Rotura uterina e imprudencia profesional

Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
ROTURA UTERINA E IMPRUDENCIA PROFESIONAL: ANÁLISIS DE SENTENCIAS
EN EL ÁMBITO PENAL.
Negre Muñoz MC
Médico forense
Profesora asociada de medicina legal.
Unidad Docente de Medicina Legal.
Universitat de València - E.G.
Dirección de contacto: carmen.negre@uv
RESUMEN
La rotura uterina constituye un peligro, un riesgo del embarazo y sobre todo del
parto, que puede tener graves consecuencias para la madre, el hijo o ambos. Aunque
su tasa de presentación es baja en nuestra sociedad, puede ocurrir y generar
conflictos judiciales: denuncias por imprudencia profesional.
Se han analizado las sentencias de una base de datos jurídica (Tirant on line)
en las que el motivo de la denuncia era precisamente la rotura uterina.
Palabras clave: rotura uterina, imprudencia médica.
1
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
ROTURA UTERINA E IMPRUDENCIA PROFESIONAL: ANÁLISIS DE SENTENCIAS
EN EL ÁMBITO PENAL.
INTRODUCCIÓN
La rotura uterina constituye un riesgo, una complicación grave del embarazo y
del parto, que puede tener graves consecuencias en la madre y el feto, incluida la
muerte, lo cual no es “aceptable” en nuestra sociedad donde la atención médica
supone una baja morbimortalidad perinatal y donde subyace la idea de que el parto
está casi exento de riesgos. Por ello, puede ser motivo de litigios tanto en el ámbito
penal como civil.
La rotura uterina consiste en una solución de continuidad de la pared del útero,
que puede ser completa o incompleta y que puede ocurrir en un útero indemne o bien
en un útero que tenga alguna cicatriz por intervenciones quirúrgicas o lesiones
traumáticas, o lo más habitual, por cesárea previa. En países desarrollados es una
situación muy poco frecuente, cuya tasa de presentación varía según los autores y
trabajos consultados. Así, Sánchez et al. (1) obtuvieron una tasa de 0.22 por 1000 tras
revisar las historias clínicas del Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz”entre 1982 y
2003; esta tasa es de 0,05 % en el estudio de Guntiñas et al. (2) que analizaron las
roturas uterinas intraparto ocurridas en el Hospital La Paz entre 1999 y 2002 y de 0, 88
por 1000 (3) según el estudio de FAINETE, Rivera y Fainete, en el que encontraron 34
roturas uterinas en 48.546 partos entre 1996 y 2006 en Hospital Dr. “Adolfo Prince
Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Las investigaciones sobre el tema, tienen interés para prevenir las
consecuencias perinatales y complicaciones maternas, en especial si se trata de
mujeres que han sido sometidas a cesáreas previas, puesto que efectivamente se ha
comprobado que el riesgo de ruptura uterina es mayor en estos casos, 67,65 % ,
según Chauhan S, et al.,(4) y también para poder abordar de forma adecuada cada
parto y, en concreto, elegir la mejor vía, tras un severo análisis de costo-beneficio (4).
Si se estudia el parto inducido, como factor de riesgo de rotura uterina, los
estudios son dispares, así, García y Molina (5) llegan a la conclusión de que el uso de
ocitócicos durante el trabajo de parto se asocia a rotura uterina, aún con el órgano
2
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
indemne, al igual que Sánchez et al (1), quienes indican en su estudio, que el factor
determinante más frecuente fue el uso de oxitócico (66.66%) mientras que Ouzounian
et al (6) concluyen que la inducción del parto no parece aumentar el riesgo de
ruptura uterina en mujeres que intentaron el parto vaginal después de cesárea.
Todos los estudios científicos sirven de base, junto con los protocolos, para
sustentar los informes periciales que deberán valorarse en casos de imprudencia
profesional, aunque muchos de estos estudios se circunscriben a una población
concreta y, por tanto, a una situación específica difícilmente extrapolable a otra con
características socioeconómicas y sanitarias distintas.
ANÁLISIS DE SENTENCIAS
En este trabajo se han revisado las sentencias dictadas en el ámbito penal de
una base de datos de jurisprudencia en España (Tirant on line). Tras una búsqueda de
sentencias en el orden penal bajo el criterio “rotura uterina” se mostraron once, si bien
sólo en cuatro de ellas el objeto de litigio era la ruptura uterina como causa de muerte
o daño en el feto-recién nacido o en la madre. Todas estas sentencias están dictadas
en Audiencias Provinciales y resuelven recursos contra aquellas de primera instancia.
Las cuatro sentencias son:
Sentencia A.P. de Toledo de 16/12/1999 (8)
Sentencia A.P. Cádiz de 29/04/2002 (9)
Sentencia A.P. Zaragoza 19/10/2007 (10) y
Sentencia A.P. de Las Palmas 02/03/2009 (11)
En dos (SAP Cádiz y SAP Las Palmas) se recurren sentencias condenatorias
para los profesionales sanitarios y en las otras dos (SAP Toledo y SAP Zaragoza) se
recurre la absolución; en todas subyace como motivo de recurso el error en la
3
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
apreciación de la prueba, en especial de la prueba pericial, de ahí el interés
medicolegal.
De todas ellas, sólo en una SAP Cádiz, se condena al profesional por
imprudencia, en el resto se absuelven, bien confirmando la sentencia de primera
instancia (SAP Toledo y SAP Zaragoza), bien estimando el recurso de apelación
contra la sentencia condenatoria dictada (SAP Las Palmas)
Antes de entrar a comentar las sentencias, cabe recordar la redacción que el
Código penal (7) español da a los supuestos punibles por imprudencia relacionados
con la rotura uterina y sus consecuencias:
Homicidio.-
Artículo 142.
1. El que por imprudencia grave causare la muerte de otro, será castigado,
como reo de homicidio imprudente, con la pena de prisión de uno a cuatro años.
2. Cuando el homicidio imprudente sea cometido utilizando un vehículo a
motor, un ciclomotor o un arma de fuego, se impondrá asimismo, y respectivamente, la
pena de privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores o la
privación del derecho a la tenencia y porte de armas, de uno a seis años.
3. Cuando el homicidio fuere cometido por imprudencia profesional se
impondrá además la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión,
oficio o cargo por un período de tres a seis años.
Aborto.-
Artículo 146.
El que por imprudencia grave ocasionare un aborto será castigado con la pena
de prisión de tres a cinco meses o multa de seis a 10 meses.
Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional se impondrá
asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o
cargo por un período de uno a tres años.
La embarazada no será penada a tenor de este precepto.
4
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
Lesiones.-
Artículo 152.
1. El que por imprudencia grave causare alguna de las lesiones previstas en los
artículos anteriores será castigado:
Con la pena de prisión de tres a seis meses, si se tratare de las lesiones del
artículo 147.1.
Con la pena de prisión de uno a tres años, si se tratare de las lesiones del
artículo 149.
Con la pena de prisión de seis meses a dos años, si se tratare de las lesiones
del artículo 150.
2. Cuando los hechos referidos en este artículo se hayan cometido utilizando
un vehículo a motor, un ciclomotor o un arma de fuego, se impondrá asimismo, y
respectivamente, la pena de privación del derecho a conducir vehículos a motor y
ciclomotores o del derecho a la tenencia y porte de armas por término de uno a cuatro
años.
3. Cuando las lesiones fueren cometidas por imprudencia profesional se
impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión,
oficio o cargo por un período de uno a cuatro años.
Lesiones al feto.-
Artículo 157.
El que, por cualquier medio o procedimiento, causare en un feto una lesión o
enfermedad que perjudique gravemente su normal desarrollo, o provoque en el mismo
una grave tara física o psíquica, será castigado con pena de prisión de uno a cuatro
años e inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar
servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos,
públicos o privados, por tiempo de dos a ocho años.
Artículo 158.
5
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
El que, por imprudencia grave, cometiere los hechos descritos en el artículo
anterior, será castigado con la pena de prisión de tres a cinco meses o multa de seis
a 10 meses.
Cuando los hechos descritos en el artículo anterior fueren cometidos por
imprudencia profesional se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para
el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de seis meses a dos años.
La embarazada no será penada a tenor de este precepto.
Faltas contra las personas.-
Artículo 621.
1. Los que por imprudencia grave causaren alguna de las lesiones previstas en
el apartado 2 del artículo 147, serán castigados con la pena de multa de uno a dos
meses.
2. Los que por imprudencia leve causaren la muerte de otra persona, serán
castigados con la pena de multa de uno a dos meses.
3. Los que por imprudencia leve causaran lesión constitutiva de delito serán
castigados con pena de multa de 10 a 30 días.
6. Las infracciones penadas en este artículo sólo serán perseguibles mediante
denuncia de la persona agraviada o de su representante legal.
1.- Sentencia dictada el 16 de diciembre de 1999 en la Audiencia Provincial de
Toledo, Magistrado ponente D. Rafael Cancer Loma,
Tanto la acusación particular como el Ministerio Fiscal recurren la sentencia
absolutoria de un médico ginecólogo, por considerar que la actuación del profesional
no fue adecuada a la “lex artis ad hoc”.
En este caso, se practicó intervención quirúrgica (cesárea) a una mujer que en
el curso de un parto vaginal, que no progresó sufrió una ruptura uterina. La acusación
basa el recurso en que se trataba de un parto de alto riesgo por tener la parturienta
6
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
antecedentes de una cesárea anterior por desproporción pélvico-cefálica y en que
hubo un retraso en la decisión de llevar a cabo una cesárea urgente, lo que, a criterio
de la acusación originó el daño en el feto y en la madre.
La sentencia analiza con detalle la imprudencia, el modo de abordarla desde el
punto de vista judicial, con especial referencia a la omisión, valoración y apreciación
de la prueba pericial practicada y finalmente, de forma ampliamente razonada, la
audiencia desestima el recurso porque indica que en este caso, la ruptura uterina era
un riesgo previsible, pero indetectable.
En el texto se recapitula sobre los conceptos:
Imprudencia: Así, se indica que no está definida, pero que el Tribunal Supremo
determina que en la imprudencia punible, se caracteriza por:
a) Una acción u omisión voluntaria, no intencional o maliciosa, debiendo estar
ausente en ella todo dolo directo o eventual.
b) Un factor psicológico o subjetivo caracterizado por una actuación negligente
o reprochable por falta de previsión de consecuencias nocivas y que dichas
consecuencias han de ser siempre previsibles, prevenibles y evitables.
c) Un factor normativo o externo, representado por la infracción del deber
objetivo de cuidado.
d) Originación de un daño, que en caso de haberse observado el deber objetivo
de cuidado que tenía impuesto y que, por serle exigible, debiera haber observado, no
se hubiera producido.
e) Adecuada relación de causalidad entre el proceder descuidado e
inobservante y el mal o resultado antijurídico sobrevenido.
f) Relevancia jurídico penal de la relación causal o acción típicamente
antijurídica, no bastando la mera relación causal, sino que se precisa, que el resultado
hubiese podido evitarse con una conducta cuidadosa, o, al menos, no se hubiera
incrementado el riesgo preexistente y que, además, la norma infringida se encontrará
orientada a impedir el resultado.
7
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
En cuanto a la delimitación entre delito o falta imprudente manifiesta el ponente
que “la línea diferenciadora entre el ilícito venial constitutivo de falta y la
tradicionalmente conocida como "Imprudencia Temeraria" es tenue y difusa, recurre al
T.S., cuya doctrina marcaba como "Imprudencia Temeraria" aquella en la que se han
omitido las precauciones más elementales o rudimentarias, infringiéndose de modo
grave el deber objetivo de cuidado y diligencia exigible, se habla de que la conducta es
propia del más completo desprecio a la vida, integridad corporal o bienes de los demás
implicados en el evento. En este sentido es subsumible el concepto a delito por
imprudencia grave.
La imprudencia simple o falta por imprudencia, estará representada por "la
omisión de la atención normal o debida, en relación con los factores circunstanciales
de todo orden que definen el supuesto concreto, representando la infracción de un
deber de cuidado de pequeño alcance, aproximándose, sin alcanzarla, a la cota
exigida habitualmente en la vida social; las omisiones acusables en el supuesto de la
más liviana de las imprudencias apuntan hacia la cautela, prudencia o precauciones
propias de las personas más cuidadosas, diligentes y previsoras"
Criterios de imputación objetiva en los delitos imprudentes:
a) El de evitabilidad, es decir, otro comportamiento ajustado a Derecho, habría
evitado el resultado.
b) El incremento del riesgo, o lo que es lo mismo, que la infracción del deber
objetivo de cuidado eleva por encima del nivel tolerado, el riesgo de lesión del bien
jurídico afectado.
c) El fin de protección de la norma, “este último constituye un criterio
complementario del anterior de modo tal que procederá la absolución cuando el
resultado causado no fue uno de los que la Ley quería evitar precisamente con el
establecimiento de ese deber de diligencia y, en sentido inverso, debería condenarse
si el resultado acaecido coincide con aquél que precisamente la norma que define el
deber de prevención o cuidado infringida se proponía evitar.”
Comisión por omisión imprudente.
8
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
Comete un “delito culposo de comisión por omisión quien, al no adoptar una
medida de precaución a la que venía obligado normativamente, desestabiliza un foco
del peligro por encima del límite de "riesgo permitido" o tolerado será responsable del
resultado lesivo”
Lex artis ad hoc:
La define como el criterio valorativo de la corrección del acto médico específico
ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales
características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del
acto y, en su caso, de la influencia de otros factores exógenos (estado e intervención
del enfermo, de sus familiares o de la propia organización sanitaria) para calificar tal
acto como conforme o no con la técnica normal requerida.
Manifiesta en la sentencia que la corrección del acto médico se valorará en la
práctica por los informes periciales, por artículos y trabajos publicados sobre la materia
y también da gran valor a los protocolos actualizados.
Añade que “no podría calificarse de antijurídica la conducta desplegada por el
facultativo que observa el cuidado del profesional medio. Como regla general el deber
objetivo de cuidado ha de medirse con referencia a unos índices mínimos de
generalidad y objetividad, de modo que, si bien han de ser tenidas en consideración
las circunstancias de todo orden concurrentes en el momento "ex ante" a la ejecución
del acto médico, también ha de ponerse en relación con la conducta que, formulando
un juicio retrospectivo, habría observado un facultativo medio en una situación pareja
con similares conocimientos y aptitudes”
Valoración prueba pericial.
Los Jueces y Tribunales apreciarán la prueba pericial según las reglas de la
sana crítica sin estar obligados a sujetarse al dictamen de los peritos, aunque para
algunos autores esta afirmación sea una aparente contradicción, puesto que la pericial
pretende aporta al Tribunal conocimientos de los que habitualmente carece.
En este caso en concreto el Tribunal recoge los argumentos de los recurrentes,
apoyados entre otros en una pericial del Instituto Nacional de Toxicología y las
consideraciones y conclusiones de las periciales de la defensa.
9
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
Del informe del Instituto Nacional de Toxicología se copian afirmaciones tales
como "es inaceptable la ausencia de monitorización en cualquier momento del
proceso..." "la actitud correcta hubiera sido practicar una cesárea urgente en el
momento en que la paciente presenta alteraciones en el registro de monitorización o
bien este registro no puede mantenerse por los motivos que sean" "la vigilancia debe
ser extrema, debiendo practicarse cesárea a la más mínima duda de sufrimiento fetal u
otra complicación, o cuando el registro no puede mantenerse por las razones que
sea".
De los informes aportados por la defensa se indica “que el antecedente de una
cesárea por desproporción pélvico-cefálica no tiene valor de pronóstico de un
embarazo para el siguiente, y no se considera un criterio de exclusión para intentar un
parto vaginal en la mujer con el antecedente de una cesárea”
Se añade también que no se cumplían criterios para calificarlo de “alto riesgo”,
“dado que el diagnóstico de la desproporción pélvico-cefálica antes de la evolución del
parto es muy limitada, estimando que el peligro de rotura uterina (sin que eso suponga
contraindicación para el parto vaginal) era de los clasificados como "bajo" frente a los
casos de "alto riesgo de rotura uterina" descrito como "dos o más cesáreas
segmentarias bajas previas, cicatriz de tipo desconocidos, cicatriz vertical baja,
embarazo general... etc".
De idéntico modo se afirma por los peritos de la defensa en sus informes que el
solo hecho de que no se pueda obtener un registro de buena calidad al realizar una
monitorización electrónica fetal, no es causa para ordenar la práctica inmediata de una
cesárea urgente cuando la utilización de los métodos clínicos de exploración indican
que el estado del feto es normal.
Se expresa que la conducción desde el instante del comienzo del parto (14,30
horas) hasta el momento en que se indica la cesárea (17,45 horas) es correcta,
existiendo constancia de un control de la evolución del mismo en ese intervalo de 3
horas y 15 minutos traducido en tres exploraciones vaginales en la historia clínica y
una anotación adicional en el momento en que se produce la rotura de la bolsa,
calificando su frecuencia como adecuada en función de la actividad uterina, paridad y
evolución del parto.
Tras el análisis, concluye que “...el accidente obstétrico ocurrido, pese a
constituir riesgo previsible y por tanto susceptible de evitar adoptando para ello las
10
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
medidas de control necesarias para mantener dicho riesgo dentro de los límites
razonables o socialmente permitido, no pudo ser detectado al no manifestarse
externamente de modo que pudiera ser interpretado por el facultativo como una
situación en emergencia y de alarma, por lo que difícilmente puede ser imputable (al
menos desde el punto de vista jurídico penal) el resultado lesivo finalmente ocurrido al
acusado, con base a una pretendida inobservancia escrupulosa de un deber
especialísimo de cuidado o de previsión, en evitación de que dicho riesgo llegara a
convertirse en un hecho real, de modo que si la dehiscencia de la cicatriz anterior y la
rotura uterina se produjeron antes de pasar la paciente al área de quirófano, ésta fue
asintomática y por lo tanto el resultado puede considerarse en concreto no prevenible
y no evitable, al no poderse vislumbrar su transformación en una consecuencia real.”
2.- Sentencia de 29 de abril de 2002, Audiencia Provincial de Cádiz, Magistrado
ponente: D. Juan Javier Pérez Pérez
En este caso se recurre la sentencia condenatoria a una matrona por
imprudencia temeraria con resultado de muerte fetal y lesiones graves (rotura uterina
de la madre)
Tras el análisis de las periciales, el Tribunal admite que la matrona no
actuó conforme a la lex artis; que existe relación de causalidad entre la negligencia y la
rotura uterina y la muerte fetal; pero no considera que la imprudencia deba calificarse
como temeraria (grave), sino como simple (leve), atendiendo a las circunstancias
concretas que fueron sobrecarga de trabajo que impedía a la matrona vigilar
constantemente a la parturienta y, por tanto, detectar el sufrimiento fetal y los signos
que hubieran permitido diagnosticar la rotura uterina.
De esta sentencia cabe destacar que en ella se diferencia claramente las
funciones periciales y testificales, que no deben confundirse por cuanto acarrean
problemas procesales: “Son peritos los propuestos y admitidos como tales, no los
testigos. Aquéllos deben declarar sobre la ciencia que dominan, y éstos sobre su
conocimiento personal de los hechos enjuiciados: y la condición procesal de éstos no
varía aunque, por su profesión, posean conocimientos relativos a la materia debatida.
Sin embargo, el examen del acta del juicio oral revela que los miembros del personal
facultativo y sanitario del Servicio de Ginecología, declarantes como testigos, fueron
interrogados sobre cuestiones de índole pericial, mezclando o confundiendo sus
11
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
funciones. Por lo tanto, la valoración probatoria de esta sentencia debe depurar tal
confusión, ciñendo la valoración de la prueba pericial a lo informado efectivamente por
los peritos.”
Por lo que se refiere a los hechos concretos, considera que ha quedado
probado que hubo signos de alarma en el trazado de monitorización, que no fueron
comunicados al médico “que a partir de dicha marca, fue precisa la intervención de
otros profesionales además de la matrona. Ésta debió dar aviso inmediato al médico, o
pasar al paritorio...
... a partir de la gráfica n° 44 se reflejaban signos de alarma que hacían pensar
en una posible rotura uterina, signos que debieron ser percibidos por la matrona, dada
la necesidad de vigilancia permanente de los monitores, y que debieron haber movido
a ésta a avisar al médico”
3.- Sentencia de 19 de octubre de 2007, Audiencia Provincial de Zaragoza
Magistrado ponente: D. Miguel Ángel López y López del Hierro.
La parte acusadora recurre la sentencia absolutoria a un ginecólogo y a un
anestesista por lesiones graves tras sufrimiento fetal y rotura uterina de la madre. Uno
de los motivos de recurso es precisamente el error en la apreciación de la prueba.
La sentencia considera probado que:
Que el ginecólogo planteó a la denunciante inducir el parto un día concreto (el
día 18 de diciembre de 1999), aceptando la denunciante, previa información verbal por
parte de dicho Médico cuyo contenido no se ha determinado.
Que se monitorizó a la denunciante y se le administraron prostaglandinas y
suero glucosado con oxitocina en dosis muy bajas. Que se evaluó el estado fetal. Que
se avisó al anestesista y al ginecólogo cuando lo solicitó la paciente. Que en un
momento dado, en el intervalo en el que la mujer no estuvo monitorizada para pasarla
a la sala de anestesia, el feto sufrió una grave bradicardia, que se detectó al reanudar
la monitorización...
Que “la actuación médica tras detectarse el sufrimiento fetal persiguió extraer al
feto lo más rápidamente posible. Al explorar el Ginecólogo a la parturienta, trasladada
12
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
inmediatamente a la sala de partos, comprobó el encajamiento fetal, observando que
se hallaba en segundo plano y tomó la decisión de acelerar el proceso expulsivo y
extraer el feto por vía vaginal, realizándose para ello maniobras depresión sobre fondo
uterino (llamadas de Kristeller) aun cuanto, en este caso, pudieron haber contribuido a
originar, verosímilmente, la rotura uterina, utilizándose el fórceps para extraer el feto
en tercer plano” .
Que el sufrimiento fetal disminuyó al progresar el parto vaginal, que el niño
sufrió asfixia perinatal grave y encefalopatía hipóxico-isquémica severa.
Que el ginecólogo exploró a la madre y suturó la episiotomía y el anestesista
detectó hipotensión, practicó ecografía y detectó hemoperitoneo, con intervención
quirúrgica urgente que puso de manifiesto la rotura uterina y que obligó a
histerectomía y anexectomía derecha.
El tribunal rebate los argumentos de la parte apelante en cuanto a la
apreciación de la prueba y considera que los hechos probados son los recogidos en la
sentencia recurrida y que no hay error en la valoración de la prueba; considera, por
tanto, que la actuación del ginecólogo y el anestesis fue adecuada a la lex artis.
4.- Sentencia dictada el 02 de marzo de 2009 en la Audiencia Provincial de Las
Palmas. Magistrada ponente Dña. Yolanda Alcázar Montero.
En este caso se recurre la sentencia condenatoria a una médico ginecóloga
adjunta, a una médico residente y al jefe de servicio por homicidio imprudente.
En primera instancia consideran que la muerte de la paciente se produjo por
una hemorragia abundante tras una rotura uterina que no fue diagnosticada ni
adecuadamente atendida, por lo que originó la muerte al tratar esta circunstancia de
forma tardía.
La Audiencia admite el recurso y en su argumento indica que la causa de la
muerte fue un embolismo por líquido amniótico, que no es posible establecer con
certeza que esta embolia se diera por la ruptura uterina y, por tanto, absuelve a los
acusados. Argumenta que se ha producido un error en la apreciación de la prueba.
13
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
En esta sentencia, al igual que en la nº 1 también se recuerdan los conceptos
de imprudencia y de la imprudencia profesional médica.
Indica que la amplia jurisprudencia “entiende que la comisión de un delito de
imprudencia exige: una acción u omisión voluntaria, la creación con ella de una
situación de riesgo previsible y evitable, la infracción de una norma de cuidado y la
producción de un resultado dañoso -hoy no de cualquiera sino del propio de alguno de
los tipos dolosos que admiten la forma culposa- derivado de aquella descuidada
conducta, de forma que entre ésta y el daño exista una adecuada relación de
causalidad.
Cuando la culpa esté relacionada con la conducta de un profesional, se es más
exigente, puesto que se incluyen reglas del conocimiento y saber específico en la
materia.
En el caso de la “culpa médica”:
No se considera tal un mero error científico o de diagnóstico, salvo cuando
constituyen un error cuantitativa o cualitativamente de extrema gravedad, ni cuando no
se poseen unos conocimientos de extraordinaria y muy cualificada especialización
Para evaluarla se deberá considerar las circunstancias de cada caso concreto,
con las dificultades que ello supone, al no ser la medicina una ciencia exacta.
Se deberá valorar “la conducta exigible a un facultativo medio normal (sin
perjuicio de la especial preparación que caracteriza a los especialistas) en función de
la situación del paciente y el resultado mortal o lesivo, dentro de la correspondiente
relación de causalidad, apreciando la intervención del profesional en el diagnóstico, en
la terapia y en sus reacciones durante el curso de la enfermedad y huyendo de
generalizaciones.”
Según la mayor o menor intensidad del quebrantamiento del deber objetivo de
cuidado se distingue una imprudencia grave, que requiere el olvido u omisión de los
cuidados y atención más elementales lo que se traduce, en el caso de la culpa médica
profesional, en impericia inexplicable y fuera de lo corriente (descuido, abandono y
omisión del cuidado exigible).
Y analiza las periciales y su valor, indicando que todas se consideran
imparciales, independientemente de si se han sido aportadas por las partes o se trata
14
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
de periciales de oficio... “lo cierto es que los informes de los Facultativos especialistas
son coincidentes entre sí y por el hecho de que hayan sido aportados por la defensa
no pueden ser tachados de parciales y sesgados, cuando están elaborados por tales
Especialistas, con experiencia profesional y que prestan sus servicios en el ámbito de
la sanidad pública. Ambos informes periciales están realizados con precisión y rigor,
respondiendo ambos peritos a las preguntas que se les hizo, no sólo por la defensa,
sino también por las acusaciones, con solvencia, claridad y rotundidad. Además, estas
periciales coinciden con los datos objetivos de la historia clínica y, asimismo, según lo
expuesto, con las testificales practicadas. Esto conlleva que este Tribunal valore el
contenido de tales informes”.
En el Juzgado de lo penal se da por probado que se produjo un sufrimiento
fetal, que simultánemente hubo una hemorragia abundante y desprendimiento
prematuro de la placenta y que a pesar de ello, a la paciente no se le examinó el útero;
que posteriormente sufrió hipotensión (70/40), “taquicardia, taquipnea, palidez de piel y
mucosas, relleno capilar insuficiente, frialdad de sudoración y extremidades, síntomas
claros de que presentaba una hemorragia sin aplicar el tratamiento adecuado”; que el
“Dr. Benito, jefe del servicio de guardia el día de los hechos, a pesar de que había sido
informado del parto, que se tenia que haber realizado con forceps, y de las
consecuencias que se produjeron después del mismo, sangrado abundante con
desprendimiento prematuro de placenta, y los síntomas que presentaba la paciente,
mantuvo a la misma en puerperio sin realizar una exploración del útero y exploración
cardiorespiratoria” y que finalmente el tratamiento adecuado, se aplicó tarde,
desencadenando en el fallecimiento de la paciente."
Sin embargo la audiencia no los acepta y los sustituye por
“El día 14 de agosto de 2001, Dª Tamara, ingresó en el Hospital Materno
Infantil de las Palmas, con la finalidad de dar a luz.
A las 23:00 horas se inicia el período de dilatación.
A las 7:10 del día 15 de agosto comenzó el periodo expulsivo del parto, siendo
personalmente atendida por las acusadas Dra Marisa, medico adjunta del Servicio de
Ginecología del Hospital Materno, y Dra Santiaga, medico residente, utilizando la
segunda con supervisión de la primera, "forceps" para la extracción del feto, debido a
que se detectó en el período de dilatación sufrimiento fetal.
15
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
A las 7:20 horas se produce el alumbramiento espontáneo con placenta
íntegra, y se aprecia una "hemorragia grave". Tras ello aparece un cuadro de atonía
uterina que cede con masaje, dejando la paciente de sangrar. Se examina el canal del
parto, encontrándolo indemne. Se deja colocado peso sobre el abdomen y se cursan
hemograma y coagulación urgentes. En ese momento la tensión arterial es de 125/75.
A las 7:30 horas la Sra Tamara es trasladada a la sala de puerperio, donde se
le toma una tensión arterial de 70/40 . Se coloca bomba de infusión pasando RL más
30 unidades de oxitocina más suero. Se cursa analítica (bioquímica más coagulación)
y se coloca a la paciente gafas nasales. Se pasa un RL más otro RL con 10 unidades
de oxitocina. Los doctores Eloisa y Luis Pablo están pendientes del estado de la
paciente mientras ésta se encuentra en la sala de puerperio.
A las 8;00 horas el también acusado Doctor Benito, Jefe del Servicio de
Ginecología y Jefe de Guardia ese día, anota que la paciente continua con una tensión
arterial de 70/40. Se observa que la misma tiene taquicardia, taquipneica, con palidez
de piel y mucosas, relleno capilar insuficiente y frialdad de extremidades más
sudoración. Se administra RL con 30 unidades de oxitocina, hemoce y RL...Se solicita
hemograma y se piden dos unidades de concentrados de hematíes. La Sra Tamara
comienza a sangrar por vía vaginal.
A las 8:03 se produce parada cardíaca. Se coloca un guedel a la paciente para
garantizar la permeabilidad de la vía aérea y se solicita sangre para trasfundir. Se
comprueba el grupo sanguíneo y se empieza a transfundir sin realizar pruebas
cruzadas previas pues no hay tiempo. Se ventila con Ambu y comienzan la RCP. Llega
el personal de reanimación que entuban, aplican desfibrilador, es decir, inician
maniobras de resucitación que no dan fruto tras una hora y cuarto, diagnosticándole la
muerte.
Practicada la autopsia judicial y los análisis complementarios se determinó que
la causa de la muerte fue un embolismo masivo de líquido amniótico. Asimismo, se
pudo constatar la existencia de una herida en el útero de siete centímetros, en su cara
lateral izquierda, que afecta a toda la pared extendiéndose hasta el cervix, de bordes
retraídos y anfractuosos. No consta acreditado en qué momento exacto, tras la llegada
de la Sra Tamara a la sala de puerperio, se produjo dicha rotura.
Así pues basa la absolución de los acusados en un error en la
valoración de la prueba; indica que la causa de la muerte fue una embolia de líquido
16
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
amniótico, según informe de autopsia. Que ésta sólo se puede diagnosticar con
certeza en una necropsia. Añade que el “diagnóstico de atonía uterina efectuado por
las ginecólogas era, en las circunstancias descritas, conforme a la "lex artis" dado que
el sangrado vía vaginal cesó con el masaje uterino y no existía indicación alguna que
hiciera prever que la paciente iba a entrar en shock.”
Así, pues se ve que el único caso en el que se ha condenado al profesional
sanitario, queda acreditado que hubo una actuación negligente, con falta de previsión
de las consecuencias (ruptura uterina y sufrimiento fetal), que se incumplió el deber
objetivo de cuidado (no se detectó el sufrimiento fetal que debía haberse detectado,
por lo cual no se avisó al médico y se siguió con la inducción al parto), todo lo cual
originó un daño evitable de haber mantenido otra conducta. Sin embargo, se aprecian
las condiciones particulares para graduar la imprudencia como leve, en este caso.
CONCLUSIONES
Las periciales son fundamentales para probar el tipo de conducta llevada a
cabo por los médicos. La valoración de tales informes y de la actuación en juicio oral
es determinante.
Las rupturas uterinas, desde el punto de vista jurídico y medicolegal se
consideran un riesgo previsible, en circunstancias tales como cesáreas previas y
partos inducidos; difícilmente evitables, pero que necesitarán mayor exigencia en el
cuidado atendiendo a las circunstancias particulares.
Cuando no es posible establecer el origen, momento, manifestaciones clínicas
propias de una ruptura uterina durante la asistencia al parto, tampoco se puede atribuir
a éste el resultado final, por lo que sin causalidad no puede haber imprudencia
punible.
17
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
BIBLIOGRAFÍA
Sánchez M, Bermúdez F, Fuenmayor L, Alvarez J, Báez D, Sandoval N,
Incidencia De Rotura Uterina En El Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz” 1982-2003.
MEDICRIT. Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica, Vol 1, N 4, 2004 en
http://www.medicrit.com.
Guntiñas A, Armijo O, Labarta E, Usandizaga R, Magdaleno F, Cabrillo E,
Rotura uterina y cesárea anterior. Revisión y casuística durante el período de 1999 a
2002 en el Hospital Universitario La Paz. Prog Obstet Ginecol 2004;47(2):69-76
FANEITE, P, RIVERA, C y FANEITE, J. Rotura uterina (1995-2006). Rev
Obstet Ginecol Venez. [online]. jun. 2007, vol.67, no.2 [citado 25 Abril 2011], p.93-98.
Disponible
en
la
World
Wide
Web:
<http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S004877322007000200005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0048-7732.
Chauhan S, Martin J, Henrichs C, Morrison J, Magan E: Complicaciones
maternas y perinatales con rotura uterina en 142.075 pacientes que intentaron parto
vaginal después de operación cesárea: una revisión de la literatura Am J Obstet
Gynecol 2003; 189: 408-17. Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago 2003.
GARCIA, J E y MOLINA R. Rotura uterina: frecuencia, factores de riesgo y
conducta quirúrgica. Gac Méd Caracas. [online]. mar. 2001, vol.109, no.3 [citado 25
Abril
2011],
p.361-366.
Disponible
en
la
World
Wide
Web:
<http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S036747622001000300009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0367-4762.
Ouzounian JG, Miller DA, Hiebert CJ, Battista LR, Lee RH, Vaginal Birth after
Cesarean Section: Risk of Uterine Rupture with Labor Induction. Am J Perinatol 2011
Mar 18.
Código penal disponible en:
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Penal/lo10-1995.html
Sentencia A.P. de Toledo de 16/12/1999 (TOL 242447 www.tirantonline.com)
Sentencia A.P. Cádiz de 29/04/2002 (TOL 212949 www.tirantonline.com)
18
Revista SIDEME. Número 8. Abril-Junio, 2011
Sentencia A.P. Zaragoza 19/10/2007 (TOL 1345384 www.tirantonline.com) y
Sentencia
A.P.
de
Las
Palmas
02/03/2009
(TOL
1623300
www.tirantonline.com)
19