Presentación de PowerPoint - Complejo Hospitalario Universitario

DIAGNÓSTICO GENÉTICO
PREIMPLANTACIONAL
Carmen García Garrido. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Comisión Regional de Reproducción Asistida.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
¿QUÉ ES EL DGP?
Estudio genético de los embriones antes de ser
transferidos al útero materno
Selección de embriones
Opción reproductiva para progenitores con alto riesgo
de transmisión de patologías hereditarias
DGP frente al Diagnóstico Prenatal
Evitar la decisión de interrumpir el embarazo , en
parejas con riesgo de transmitir un defecto genético
particularmente severo
Primer caso
Nature. Vol. 344. 19 Abril 1990
Se ha perfeccionado gracias a los avances producidos
en dos campos específicos:
- Las técnicas de reproducción asistida (FIV-ICSI).
- La biología molecular, que permite la detección de
anomalías génicas y cromosómicas en una única
célula.
LEY 14/2006 DEL 26 DE MAYO SOBRE
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA
ORDEN MINISTERIAL NOVIEMBRE 2014
CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD
ORDEN MINISTERIAL NOVIEMBRE 2014
CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD
INDICACIONES
• Enfermedades hereditarias graves, de
aparición precoz, no susceptibles de
tratamiento curativo posnatal con arreglo a
los conocimientos científicos actuales, y con
alto riesgo de recurrencia.
• Disponer de una prueba fiable para detectar
la alteración genética, y que ésta determine
la afectación clínica.
INDICACIONES
1.
Enfermedades monogénicas :
- Autosómicas:
- Dominantes : enfermedad de Huntington, distrofia
miotónica de Steiner , neurofibromatosis tipo I, etc
- Recesivas: fibrosis quística, beta talasemia, anemia
falciforme , atrofia muscular espinal, etc
- Herencia ligada al cr. X : Sd del X frágil, hemofilias A y
B, distrofia muscular de Duchenne , adrenoleucodistrofia,
Sd Lesh-Nyhan, etc
INDICACIONES
2. Portadores de anomalías cromosómicas
2.1. Anomalías estructurales
- Translocaciones
- Recíprocas
- Robertsonianas
- Inversiones
2.2. Anomalías numéricas para los cromosomas sexuales
INDICACIONES
3. Tipaje de los antígenos de HLA
COMISIÓN NACIONAL
REPRODUCCIÓN HUMANA
ASISTIDA
• Tres representantes designados por el Gobierno de la Nación
(Ministerio de Sanidad y Política Social, Ministerio de Justicia y
Ministerio de Igualdad).
• Una persona designada por el Comité de Bioética de España.
• Una persona designada por la Organización Nacional de Trasplantes.
• Cinco representantes designados por las siguientes sociedades
científicas de ámbito estatal: Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Fertilidad (SEF), Sociedad
Española de Andrología (ASESA), Asociación para el Estudio de la
Biología de la Reproducción (ASEBIR) y Asociación Española de
Genética Humana (AEGH).
• Representantes del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos,
del Consejo General de Colegios Oficiales de Biólogos y del Consejo
General de la Abogacía.
• Un representante designado por el Consejo de Consumidores y Usuarios
INDICACIONES
4. Predisposición a determinadas enfermedades:
- Enfermedades degenerativas (Atrofia muscular espinal,
Esclerosis lateral amiotrófica)
- Predisposición genética al cáncer (BRCA1, BRCA2)
COMISIÓN NACIONAL DE REPRODUCCIÓN HUMANA
ASISTIDA
Enfermedades que no requieren
autorización de la Comisión Nacional de Reproducción
Humana Asistida (CNRHA) (ASEBIR-2009)
Enfermedades hereditarias
Alport, Síndrome de
Ataxia de Friedreich
Ataxias espinocerebelosas
Atrofia Muscular Espinal
Charcot Marie Tooth, Enfermedad de
Distrofia facioescapulohumeral
Distrofia Miotónica (Steinert)
Distrofia Muscular de Duchenne y de Becker
Fibrosis Quística
Hemofilia A y B
Huntington, Enfermedad de
Incontinentia Pigmenti
Marfan, Síndrome de
Miopatia miotubular
Osteogenesis imperfecta
Poliquistosis renal (autosómica dominante y recesiva)
Retinosis Pigmentaria
Talasemias
Wiskott Aldrich, Síndrome de
X Frágil, Síndrome
Enfermedades metabólicas hereditarias
con mutaciones definidas
Adrenoleucodistrofia
Gaucher, Enfermedad de
Gangliosidosis
Hunter, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo II)
Hurler, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo I)
Lesch Nyhan, Síndrome de
Síndromes de Cáncer hereditario
Ataxia Telangiectasia
Poliposis adenomatosa familiar
Síndrome de Bloom
Anemia de Fanconi
Carcinoma gástrico difuso
Síndrome de Li Fraumeni
Neoplasia endocrina múltiple (Tipo 1, 2ª, 2B)
Neurofibromatosis 1 y 2
Esclerosis Tuberosa 1 y 2
Síndrome de Von Hipplel-Lindau
Tumor de Wilms familiar
Xeroderma Pigmentosum
SCREENING DE ANEUPLOIDÍAS
PGS: preimplantational genetic screening
DGP para seleccionar embriones euploides, procedentes de progenitores con
cariotipo normal, en aquellos grupos de pacientes en los que se sospecha un
mal pronóstico reproductivo, dentro de los programas de FIV-ICSI.
-Mujeres de edad avanzada ( ≥38 años)
- Fracasos repetidos de implantación ( ≥3 fallos previos)
-Aborto recurrente de causa desconocida ( >2 abortos previos)
- Factor masculino severo (anomalías meióticas o incremento de
anomalías cromosómicas en espermatozoides)
INDICACIONES PGS
Mujeres de edad avanzada
1, 13, 16, 17, 18, 21, X and Y
INDICACIONES PGS
Fracaso de implantación
INDICACIONES PGS
Abortos de repetición
INDICACIONES PGS
Factor masculino severo
ETAPAS DEL PROCESO
- Evaluación previa de la pareja
- Fecundación in vitro
- Biopsia embrionaria
- Técnicas de análisis genético
- Cultivo embrionario y transferencia
EVALUACIÓN DE LA PAREJA
Revisión de los criterios de inclusión genéticos y asesoramiento:
- Diagnóstico genético técnicamente posible y
o alteración cromosómica conocida).
fiable (mutación
- Sea aceptable hacer el tratamiento, según tipo de enfermedad,
grado de afectación y riesgo de recurrencia.
-
Detallar aspectos científicos, legales y éticos de las diferentes
opciones.
- TRA: complejo, laborioso, disponibilidad limitada , % éxito.
EVALUACIÓN DE LA PAREJA
Valoración de las características reproductivas, tanto de la mujer
como del varón:
- Edad
- Antecedentes familiares y personales
- Estudio genital femenino (ecografía pélvica y analítica
hormonal, reserva ovárica)
- Serologías
- Seminograma
- Ausencia de contraindicaciones para la FIV y para la
gestación
FIV
Estimulación ovárica controlada
FIV
Punción Folicular
Captación de los ovocitos mediante la punción y aspiración
de los folículos ováricos.
Fecundación
FIV/ ICSI
CULTIVO EMBRIONARIO
El cultivo embrionario
no selecciona embriones
BIOPSIA EMBRIONARIA
Estadio:
- Día 1
- Día 3
- Día 5/6
Depende:
- Origen de la anomalía (materna o paterna)
- De su naturaleza (genética o cromosómica)
- Técnica utilizada para llevarla a cabo
TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO
FISH
X, Y, 18
Alteraciones cromosómicas y selección de sexo
TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO
PCR
- Lisis y amplificación del genoma completo
- Reacción en cadena de la polimerasa
Termociclador
Enfermedades monogénicas
TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO
Arrays de CGH (Hibridación genómica comparada)
Anomalías numéricas de todos los cromosomas
23 pares cromosomas
Aumento nivel de detección
- 15 % en >40 años
- >20-25% en AR y FI
En ≤40 años, si existe factor masculino
severo adicional a FI o AR:
44,4% embriones NO detectables con FISH
Aumento tasa de embarazo e
implantación
TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
Selección embrionaria
Vitrificación de embriones sobrantes
Transferencia
LIMITACIONES DEL DGP
- Enfermedades poligénicas
- Imposibilidad de conocer el haplotipo de riesgo:
- No hay familiares
- De novo
- Mosaicismo
- Nº de ovocitos y embriones obtenidos y la posibilidad de llegar a
blastocisto
- Embriones sin diagnóstico
- No transferencia
- Tipo técnica:
- Embrión degenera o queda bloqueado su desarrollo
- Análisis de un nº limitado de cromosomas
- Pérdida de ADN durante la hibridación
- Fallo de amplificación
- Contaminación
REGISTRO SEF 2013
ESHRE PGD
-
-
16 a 57 centros (1997-2007)
27000 ciclos con recuperación de ovocitos
5187 embarazos
4140 partos
5135 RN
- 3182 únicos
- 921 dobles
- 37 triples
61 % screening de aneuploidías
17 % monogénicas
16% anomalías cromosómicas
4 % enfermedades ligadas a X
2 % selección de sexo social
RESULTADOS SEF
2013
DGP
• 25% Enfermedades genéticas y moleculares
• 41% Edad materna avanzada
• DGP: 2.943 PF y 1.431 Transfer
• FIV-ICSI: 34.362 PF y 26.234 Transfer
RESULTADOS DGP
SEF (2013)
•
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•
•
•
•
•
Punción/Ciclo iniciado: 84%
Transfer/Ciclo iniciado: 37%
Gestación/Ciclo iniciado: 17%
Gestación/Punción: 20%
Gestación/Transfer: 46%
Parto/Ciclo iniciado: 12%
Parto/Punción: 14%
Parto/Transfer: 33%
PRESTACIONES DEL SESCAM EN
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Ley 14/2006, 26 de Mayo sobre técnicas de
Reproducción Humana Asistida.
Comisión Regional de Reproducción Asistida y
técnicas Afines del SESCAM. Marzo de 2013.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
TÉCNICAS REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Parejas sin hijos en común: hasta 3 ciclos
(FIV-ICSI / DGP).
Edad de la mujer
18 a 39 años
Edad del varón
< 55 años
CRITERIOS EXCLUSIÓN
Esterilización
voluntaria:
ligadura tubárica o
vasectomía
Esterilidad secundaria
(al menos un hijo sano
en común)
Mujeres con
mala reserva
ovárica
Si existe contraindicación
médica para el tratamiento
o la gestación
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN
Ginecología-Reproducción Asistida:
- Estudio básico de Esterilidad
- Cita con Genetista, para Asesoramiento
- Comisión Regional FIV y Técnicas Afines
- Centro Sanitario Concertado
I-DGP
•
Pareja en estudio por esterilidad primaria
- Mujer 32 años: Sin antecedentes de interés.
- Eco pélvica : Utero normal. Ovarios con 8 FA cada uno.
- AMH: 2,7 ng/mL.
- Serologías negativas; Rb inmune.
- Varón 32 años.
- Qca ductus cardiaco.
- Serologías negativas.
- Seminograma: 2,6 millones/mL; motilidad PR 10%.
- Cariotipo 46 XY con traslocación recíproca para el par 11,12.
• Genética: > riesgo de aborto y alteraciones cr en descendencia.
* Semen de Banco (DONANTE)
* Gestación FIV con Dx Prenatal
Caso II- DGP
- Varón 37 años.
• Seminograma: Normozoospermia.
• Serologías (HB, HC, HIV, Sífilis) negativas.
• No hijos.
- Mujer 34 años. Nuligesta
• Eco pélvica: Útero normal. Ovarios con 6 FA cada uno.
• AMH: 2 ng/mL.
• Serologías negativas; Rb inmune.
• AF: Sd Cáncer Gástrico Difuso Hereditario (13 casos de ca
gástrico difuso con células en anillo de 33-46 años) asociado al
cambio c.635G>A, p.G212E en el gen CDH1. Mayor riesgo de ca
mama.
• AP: Controles periódicos endoscópicos Digestivo y RNM mama.
• Genética: Portadora de dicho cambio genético.
III- DGP
- Mujer 29 años: Miopatía distal de Laing.
• Eco pélvica : Utero normal. Ovarios con 5 FA cada uno.
• AMH: 1,7 ng/mL.
• Serologías negativas; Rb inmune.
- Varón 33 años.
• Seminograma: Normozoospermia.
• Serologías negativas.
• Genética: mutación en el gen MYH7 (14q11)
Enfermedad no grave. Debilidad temprana y selectiva del dedo
gordo del pie y de los dorsiflexores del tobillo. Curso clínico
progresivo muy lento. La esperanza de vida es normal.
IV-DGP
- Varón 37 años.
• Seminograma: Normozoospermia.
• Serologías negativas; Rb inmune.
• No hijos.
- Mujer 37 años. Nuligesta .
• Eco pélvica: Útero normal. Ovarios 6 FA cada uno.
• AMH: 2 ng/mL.
• Serologías negativas; Rb inmune.
• AF: 1 hermano Sd Marfan.
• AP: Sd Marfan. Informe cardiológico normal.
• Genética: Portadora de la mutación c.1468+5G>A en el gen FBN1
(región cromosómica 15q21).
Autosómica dominante, con riesgo de transmisión a su descendencia del
50%. Riesgo añadido durante embarazo y parto de disección aórtica;
precisará evaluación multidisciplinar (embarazo de alto riesgo).
MUCHAS GRACIAS