Es una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección

UNIVERSIDAD VERACRUAZNA
ACADEMIA DEL AREA TERMINAL
EXPERIENCIA RECEPCIONAL
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ZONA POZA RICA TUXPAN
“TRATAMIENTO DE PACIENTE CON MUCOCELE”
(CASO CLINICO)
TESINA
DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN
DIRECTOR: DR. EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ
ASESOR: DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ
POZA RICA, VER.
OCTUBRE 2011
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN
DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN, DR. EVRARISTO HERNANDEZ
QUIROZ, DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ, UNIVERSIDAD
VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA-TUXPAN
INTRODUCCION
Las glándulas salivales por lo general tienden a reaccionar ante una lesión o
cualquier tipo de obstrucción ocasionando una degeneración atrófica,
sustitución del parénquima y por ultimo una cicatriz fibrosa. Los mucoceles
orales representan la patología más usual de las glándulas salivales menores,
aparecen como unas tumefacciones de tamaño variable y de contenido
mucoide en su interior. Los distintos tipos de mucocele se diferencian por su
patogenia, hallazgos microscópicos y por sus características clínicas.
METODOLOGIA
En esta investigación se presenta el caso clínico de una paciente de 33 años
de edad que acude a la facultad de odontología de la ciudad de Poza Rica
Veracruz a revisión, después de recopilar datos en la historia clínica y realizar
un examen físico intra y extraoral nos encontramos con un diagnostico de
mucocele en el cuadrante derecho del labio inferior, para el cual se recomienda
un tratamiento quirúrgico para su remoción con pronóstico favorable. La cirugía
se lleva a cabo sin ningún contratiempo y el resultado es altamente satisfactorio
tanto para la paciente como para el cirujano dentista.
CONCLUSIONES
En esta investigación son principalmente el indudable factor de que el
tratamiento de primera elección para esta patología es y seguirá siendo la
cirugía, la cual se realiza en pasas extremadamente sencillos, que no
presentan ningún riesgo para la salud del paciente; y al realizar la cirugía de
manera adecuada lo mas probable es que la patología no vuelva a presentarse,
además el material que se utiliza es sencillo y económico, no se requiere
ningún tipo de aparatología especial y la recuperación es inmediata.
ABSTRACT
DENISSE ADRIANA TRACONIS OLGUIN, DR. EVARISTO HERNANDEZ
QUIROZ, DRA. MARILU YAMINA GALVAN DOMINGUEZ, UNIVERSIDAD
VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA-TUXPAN
The salivary glands usually tend to react to an injury or any kind of obstruction
causing atrophic degeneration, replacement of the parenchyma and finally a
fibrous scar. The oral mucoceles represent the most common disease of minor
salivary glands, appear as a swelling of variable size and mucoid content inside.
The different types of mucocele differ in their pathogenesis, microscopic
findings
and
clinical
characteristics.
This research presents the case of a patient 33 years of age who go to dental
school in the city of Poza Rica Veracruz to review, after collecting data on
medical history and physical examination intra and extraoral us faced with a
diagnosis of mucocele in the right quadrant of the lower lip, for which surgical
treatment is recommended for removal with a favorable prognosis. The surgery
is performed without a hitch and the result is highly satisfactory for both the
patient and the dentist. Findings from this research are primarily the factor that
undoubtedly the first choice treatment for this condition is and will remain the
surgery, which is made into raisins extremely simple, which present no health
risk to the patient and perform the surgery properly the chances are that the
disease does not occur again, also the material used is simple and inexpensive,
does not require any special apparatus and recovery is immediate.
INDICE
Agradecimientos
Resumen
Índice
Lista de figuras
CAPITULO I
INTRODUCCION .......................................................................................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 2
1.2 JUSTIFICACION ................................................................................................... 3
1.3 OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 4
1.3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................................... 4
1.4 PALABRAS CLAVE ............................................................................................. 5
CAPITULO II
MARCO TEORICO ....................................................................................................... 6
2.1 ANATOMIA DE LA CAVIDAD BUCAL ............................................................ 6
2.1.1 PARED ANTERIOR: LABIOS ...................................................................... 7
2.1.2 CARA POSTERIOR O MUCOSA ................................................................. 7
2.1.3 PAREDES LATERALES: MEJILLAS .......................................................... 9
2.1.4 PARED SUPERIOR: PALADAR DURO ................................................... 10
2.1.5 PARED POSTERIOR: PALADAR BLANDO (VELO DEL PALADAR) .. 11
2.1.6 PARED INFERIOR: PISO DE LA BOCA ................................................... 13
2.1.7 DIENTES ...................................................................................................... 14
2.1.8 LENGUA ....................................................................................................... 15
2.2 GLANDULAS SALIVALES ............................................................................... 19
2.2.1 ESTRUCTURA HISTOLOGICA GENERAL DE LAS GLANDULAS
SALIVALES .......................................................................................................... 21
2.2.2 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
MAYORES............................................................................................................. 25
2.2.3 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
MENORES ............................................................................................................. 27
2.2.4 HISTOGENESIS DE LAS GLANDULAS SALIVALES ............................ 30
2.3 EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES ................................... 31
2.3.1 HISTORIA CLINICA ................................................................................... 32
2.3.2 EXPLORACION FISICA ............................................................................. 32
2.3.3 ANALISIS SIALOQUIMICO ....................................................................... 33
2.3.4 PUNCION-ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) ............................ 34
2.3.5 SIALOGRAFIA ............................................................................................ 35
2.3.6 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) ................................................ 36
2.3.7 RESONANCIA MAGNETICA (RM)........................................................... 36
2.4 TRANSTORNOS DE LAS GLANDULAS SALIVALES, LESIONES
REACTIVAS .............................................................................................................. 37
2.5 MUCOCELE ........................................................................................................ 38
2.5.1 CARACTERISTICAS CLINICAS ............................................................... 39
2.5.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA ...................................................................... 40
2.6 TIPOS DE MUCOCELE ...................................................................................... 43
2.6.1 QUISTE DE RETENCION MUCOSA ......................................................... 43
2.6.2 RANULA ...................................................................................................... 44
2.7 TRATAMIENTO ................................................................................................. 46
2.8 PRINCIPIOS DE CIRUGIA ................................................................................ 46
2.8.1 POSICION Y PREPARACION DEL PACIENTE ....................................... 47
2.8.2 PREPARACION DEL CIRUJANO .............................................................. 48
2.8.3 PREPARACION DEL CAMPO QUIRURGICO ......................................... 48
2.9 INSTRUMENTAL BASICO DE CIRUGIA ORAL ........................................... 48
2.9.1 PERIOSTOTOMOS ...................................................................................... 54
2.9.2 INSTRUMENTOS ABREBOCAS ............................................................... 54
2.9.3 INSTRUMENTAL ROTATORIO ................................................................ 54
2.9.4 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR HUESO .......................................... 55
2.9.5 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR TEJIDOS BLANDOS ................... 56
2.9.6 INSTRUMENTOS DE SUTURA ................................................................. 56
2.9.7 OTRO INSTRUMENTAL ............................................................................ 57
2.10 PASOS QUIRURGICOS ................................................................................... 58
2.10.1 LAVADO DE MANOS................................................................................... 59
2.10.2 TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES ........................................ 60
2.10.3 TECNICA DE ANESTESIA (BLOQUEO MENTONIANO) .................... 62
2.10.4 INCISIONES ............................................................................................... 62
2.10.5 OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA .................................................... 63
2.10.6 SUTURA ..................................................................................................... 63
2.10.6.1 TECNICAS DE SUTURA DE HERIDAS ............................................... 64
2.11 TECNICA QUIRURGICA PARA LA REMOCION DE UN MUCOCELE .... 65
2.12 INDICACIONES Y CUIDADOS POSOPERATORIOS .................................. 65
CAPITULO III
METODOLOGIA......................................................................................................... 66
3.1 TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................. 67
3.2 ANALISIS DEL UNIVERSO .............................................................................. 67
3.3 INFRAESTRUCTURA ........................................................................................ 67
3.3.1 RECURSOS HUMANOS ............................................................................. 67
3.3.2 RECURSOS FINANCIEROS ....................................................................... 67
3.4 MATERIAL ......................................................................................................... 68
3.4.1 VESTIMENTA .............................................................................................. 68
3.4.2 INSTRUMENTAL QUIRURGICO .............................................................. 68
3.4.3 MATERIAL QUIRURGICO ........................................................................ 69
3.5 CASO CLINICO .................................................................................................. 69
3.5.1 INICIO Y EVOLUCION DE LA PATOLOGIA .......................................... 70
3.5.2 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ............................................................ 70
CAPITULO IV
RESULTADOS ............................................................................................................. 78
CAPITULO V
CONCLUSIONES ........................................................................................................ 79
RECOMENDACIONES .............................................................................................. 80
BIBLIOGRAFIA
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1 Cavidad Bucal………………………………………………………………6
Fig. 2 Partes Principales de los Labios…………………………………………….7
Fig. 3 Musculatura Relacionada con la Cavidad Bucal……………………………9
Fig. 4 Partes Principales del Paladar Duro………………………………………..11
Fig. 5 Fotografía de Vista Frontal del Paladar Blando……………………………12
Fig. 6 Fotografía del Piso de la Boca……………………………………………...14
Fig. 7 Órganos Dentarios que Constituyen la Cavidad Bucal Adulta……………..15
Fig. 8 Partes Anatómicas de la Lengua……………………………………………17
Fig. 9 Localización de las Papilas Linguales……………………………………....19
Fig. 10 Principales Glándulas Salivales……………………………………………20
Fig. 11 Corte Histológico que Muestra los Tres Tipos de Acinos…………………22
Fig. 12 Forma Aparente de los Acinos…………………………………………….23
Fig. 13 Muestra del Análisis de la PAAF………………………………………….35
Fig. 14 Muestra del Análisis de la PAAF………………………………………….35
Fig. 15 Sialo-TC que Muestra un Conducto Salival Obstruido……………………35
Fig. 16 TC Muestra Masa Quística Anterior a la G. Salival Derecha……………..36
Fig. 17 Mucocele en Labio Inferior………………………………………………..39
Fig. 18 Manifestación de Mucoceles en Niño de 7 Años………………………….41
Fig. 19 Apariencia del Hemangioma Cavernoso…………………………………..42
Fig. 20 Apariencia de Quiste de Retención Mucosa en Mejilla…………………...44
Fig. 21 Apariencia de Quiste de Retención Mucosa en Encia Superior…………...44
Fig. 22 Apariencia de Mucocele Tipo Ranula……………………………………..45
Fig. 23 Rx Oclusal que Muestra una Obstrucción de la Glándula Sublingual…….45
Fig. 24 Mango de bisturí…………………………………………………………..49
Fig. 25 Hojas de bisturí de Tamaños Diferentes…………………………………..49
Fig. 26 Pinzas de disección Tipo Adson…………………………………………..50
Fig. 27 Pinzas Mosquito…………………………………………………………...50
Fig. 28 Pinzas de Campo…………………………………………………………..51
Fig. 29 Pinzas de Anillos…………………………………………………………..51
Fig. 30 Tijeras de Metzenbaum……………………………………………………52
Fig. 31 Tijeras de Dean…………………………………………………………….52
Fig. 32 Separador de Minnesota……………………………………………………53
Fig. 33 Separador de Senn-Miller…………………………………………………..53
Fig. 34 Fresa Quirúrgica de Bola de Carburo………………………………………55
Fig. 35 Fresa Quirúrgica de Bola de Carburo………………………………………55
Fig. 36 Pinzas Gubia………………………………………………………………..55
Fig. 37 Cucharilla de Lucas………………………………………………………...56
Fig. 38 Porta agujas…………………………………………………………………56
Fig. 39 Sutura Empaquetada………………………………………………………..57
Fig. 40 Aguja que se Ocupa en Cirugía Bucal……………………………………...57
Fig. 41 Cánula de Aspiración……………………………………………………….57
Fig. 42 Uniforme Quirúrgico Completo…………………………………………….59
Fig. 43 Técnica de Lavado de Manos Para Quirófano……………………………...60
Fig. 44 Lugar de Punción Correcto Para la Técnica Mentoniana…………………..62
Fig. 45 Forma Correcta de Colocar los Dedos en una Incisión ……………………63
Fig. 46 Material e Instrumental Quirúrgico………………………………………...68
Fig. 47 Unidad Dental………………………………………………………………68
Fig. 48 Técnica de Anestesia Mentoniana………………………………………….71
Fig. 49 Palpación de la Lesión……………………………………………………...71
Fig. 50 Disección de los bordes de la herida.……………………………………….72
Fig. 51 Localización de la glándula...……………………………………………….72
Fig. 52 Presión sobre la mucosa labial……………………………………………...73
Fig. 53 Sujeción de la glándula ……………………………………………………..73
Fig. 54 Corte en la Base de la glándula..…………………………………………….73
Fig. 55 Incisión en la periferia de la glándula……………………………………….73
Fig. 56 Termino de incisión periférica..……………………………………………..74
Fig. 57 Recesion exitosa de la glándula..…………………………………………….74
Fig. 58 Palpación en busca de glándulas accesorias…………….. ………………….75
Fig. 59 Incisión para extraer la segunda glándula...………………………………….75
Fig. 60 Extirpación de la glandula accesoria………………………………………...75
Fig. 61 Glándulas removidas.………………………………………………………..76
Fig. 62 Aspecto de la Herida Después de la Cirugía……………………………….76
Fig. 63 Sutura de la Herida…………………………………………………………77
Fig. 64 Aspecto Final del Procedimiento…………………………………………...77
CAPITULO I
INTRODUCCION
Las glándulas salivales están consideradas como glándulas exocrinas, éstas
pueden ser de tipo seroso, mucoso y mixto. Estas glándulas reaccionan ante una lesión u
obstrucción lo que ocasiona una degeneración atrófica y en ciertos casos necrosis. Las
enfermedades que se consideran de naturaleza reactiva no son infecciosas, sino que
presentan respuesta a traumatismos directos o a la obstrucción del flujo salival. La
obstrucción del flujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por algún objeto
intraluminal, de la estenosis del conducto porque se estrecha la luz o de una sección del
conducto con acumulación de mucina; en los tres casos se presenta una obstrucción del
flujo ocasionando que se desarrollen patologías específicas en la cavidad oral. En esta
investigación se habla principalmente del mucocele que es una tumefacción tisular
formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto
excretor roto.
La incidencia de esta patología es alta en la actualidad y es de suma importancia
que el cirujano dentista conozca las técnicas y tratamiento adecuados para poder
eliminarla, teniendo los conocimientos necesarios que permitan diagnosticar sin
problemas la patología, diferenciándola de otras que tienen características clínicas muy
similares.
La presente investigación contiene un primer capítulo que aborda desde el
planteamiento de la problemática, los motivos por los cuales se realiza esta
investigación, hasta los objetivos a los que se busca llegar con la misma. Un segundo
capítulo contiene el marco teórico que permite identificar las particularidades de las
lesiones, la definición, características y manifestaciones clínicas de la patología, así
como las manifestaciones orales más recurrentes, su estructura macro y microscópica, la
sintomatología que le acompaña, los principios básicos de anatomía y fisiología y las
técnicas quirúrgicas que la resuelven. El capitulo III muestra la presentación de un caso
clínico en el que se realiza una técnica quirúrgica para lograr la remoción del mucocele.
El capitulo IV muestra los resultados obtenidos con esta investigación y el capitulo V
contiene las conclusiones del estudio, las recomendaciones para el paciente y la
bibliografía empleada en el marco teórico.
1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El mucocele tiene características clínicas que pueden llegar a confundirse con
patologías de alto riesgo, ya que su patofisiologia muchas veces es similar a tumores o
lesiones bucales importantes. Esto nos lleva a tener que conocer perfectamente la
etiología, desarrollo y tratamiento de la enfermedad para poder descartar cualquier tipo
de manifestación que sea peligrosa.
Esta patología en particular esta localizada en el labio inferior y es ocasionada
por cualquier traumatismo que ocurra cerca de donde desembocan las glándulas
salivales menores labiales. Estos traumatismos pueden ser resultado de un golpe,
hábitos de mordedura. La lesión se desarrolla lentamente y aunque esta no es molesta
por que no interfiere en la fonación, u otras actividades que desarrolla la cavidad bucal,
el aspecto estético es de suma importancia, y esta es la queja mas grande que se recibe
de pacientes que padecen esta enfermedad.
En base a lo ante expuesto se plantean las siguientes preguntas:
o ¿Cual es la técnica quirúrgica correcta de tratamiento para remoción del
mucocele?
o ¿Qué instrumental se requiere al momento del procedimiento?
o ¿Cuál es la etiología del mucocele?
2
1.2 JUSTIFICACION
Las glándulas salivales vierten sus productos de secreción en la cavidad bucal,
contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la boca. Estas glándulas presentan
diversas patologías que, aunque no son de gravedad, tienen una gran influencia en
cuanto al aspecto estético se trata. Quien padece alguna de estas patologías por lo
general acude al consultorio para pedir tratamiento que incluya su remoción.
Se considera de gran importancia para el cirujano dentista conocer la etiología
del mucocele debido a su frecuencia de aparición, sus variantes en la cavidad bucal y el
riego que podría llegar a presentar si no se trata a tiempo. Es una lesión que requiere de
un tratamiento quirúrgico que es fácil de realizar. Se puede llevar a cabo en el
consultorio dental sin necesidad de canalizarlo al un cirujano máxilofacial, asegurándole
al paciente que su recuperación será favorable y satisfactoria.
La relevancia de este trabajo reside en la importancia de tener información
actualizada y completa en cuanto al diagnóstico de una patología muy común que se ha
convertido en una demanda cotidiana en el consultorio dental, de manera que tengamos
una formación sólida que nos permita estar a la vanguardia en los cambios de la ciencia
y tecnología actuales, así como en el dominio de los pasos a seguir para el correcto
tratamiento quirúrgico. Además, el presente caso clínico constata el trabajo
interdisciplinario en que los estudiantes podemos participar para conocer las diferentes
disciplinas que engloban el conocimiento medico-estomatólogico, para poder
defenderse en el ámbito laboral que tanta competencia presenta en la actualidad.
3
1.3 OBJETIVO GENERAL
o Determinar la técnica quirúrgica de tratamiento para remoción del mucocele
1.3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
o Identificar que instrumental se requiere para realizar la técnica quirúrgica
o Conocer la etiología del mucocele
o Describir la clasificación del mucocele
4
1.4 PALABRAS CLAVE
CAVIDAD BUCAL: También conocida como boca, es la abertura por la que se
injieren alimentos.
GLANDULAS SALIVALES: Glándulas exocrinas, secretoras de liquido que puede
ser seroso, mucoso o mixto.
MUCOCELE: Es una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección de
mucina proveniente de una ruptura del conducto de una glándula salival, usualmente
causado por un trauma local.
RANULA: es un tipo de mucocele, es decir, una tumefacción de tejido conjuntivo,
encontrado específicamente en el piso de la boca.
MUCOSA LABIAL: es la más profunda, tiene color grisáceo y aspecto mamelonado
por las glándulas subyacentes, al nivel de la comisura se continúa con la de la región
geniana. La capa mucosa esta en contacto con la semimucosa del labio, y con la gingiva
por debajo.
ETIOLOGIA: (del griego αιτιολογία, "dar una razón de algo" (αἰτία "causa" + -λογία)1
es la ciencia que estudia las causas de las cosas.
FISIOPATOLOGIA: es el estudio de los procesos patológicos (enfermedades), físicos
y químicos que tienen lugar en los organismos vivos durante la realización de sus
funciones vitales.
5
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 ANATOMIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal representa la parte inicial del canal digestivo. Está limitada en
su parte anterior por los labios, a los lados por las mejillas, inferiormente por el suelo de
la boca y en su parte superior por el paladar duro (óseo) y el velo del paladar. En esta
región están situados los arcos palatinos (bóveda palatina) que incluyen las amígdalas
palatinas. El espacio comprendido entre las piezas dentarias o los espacios alveolares de
la mandíbula y las mejillas, o los labios, recibe el nombre de atrio bucal. El interior de
la cavidad bucal esta revestido por mucosa.1 Es una cavidad de dimensiones variables
según el estado de sus paredes y los movimientos de la mandíbula. Comunica con el
exterior por el orificio de la boca y atrás con la cavidad faringea por el istmo de las
fauces. Contiene a los dientes dispuestos en dos arcos dentales, superior e inferior y a la
lengua órgano sensorial y muscular.
Los arcos dentales dividen a la cavidad bucal en dos partes:
A. Vestíbulo bucal: es el espacio comprendido entre las mejillas y los labios
lateralmente y los arcos dentales medialmente. Es semicircular, cóncavo atrás y
comunica con la cavidad bucal propiamente dicha por los intersticios
interdentarios y por un espacio situado por detrás de los últimos molares.
B. Cavidad bucal propiamente dicha: es el espacio limitado anterior y lateralmente
por los dientes y que se extiende hacia atrás hasta el istmo de las fauces.2
Fig. 1 Cavidad bucal
1
2
Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton
Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard
6
2.1.1 PARED ANTERIOR: LABIOS
Los labios de la boca son dos formaciones músculo-mucosas situadas en la parte
anterior de la cavidad bucal. La descripción de la cara anterior corresponde a una
cutánea mucosa. Las porciones cutáneas de los dos labios en el hombre presentan
numerosos folículos pilosos. Comprende:
o El labio superior: ubicado por debajo de la fosa nasal, esta limitado
lateralmente por el surco nasolabial, excavado en la línea media por el
filtrum. Su parte mucosa presenta en la línea media el tubérculo labial.
o El labio inferior: cuya porción cutánea se encuentra unida a los
tegumentos del mentón, presenta una pequeña depresión a cuyos lados
siguen dos superficies planas o cóncavas que enfrentan al tubérculo
labial. La parte inferior esta separada del mentón por el surco
mentolabial, cóncavo hacia abajo que enmarca la eminencia del mentón.
2.1.2 CARA POSTERIOR O MUCOSA
Se relaciona con el vestíbulo y con la cara anterior de los arcos dentales y las
encías. Cuando los labios están en contacto entre si, cierran la hendidura bucal, cuyo
dibujo varia con la mímica. Esta hendidura delimita el orificio de la boca, que puede
abrirse ampliamente por la separación de los dos labios. Ambos están reunidos a la
derecha y a la izquierda por la comisura labial. Aquí la mucosa es particularmente
delgada.
Fig. 2 Partes principales de los labios
7
Los labios comprenden un revestimiento de piel y mucosa, y están sostenidos
por un armazón muscular.
La piel es espesa, rica en folículos pilosos y en glándulas sebáceas. La mucosa
reviste el borde libre y la cara posterior de los labios. Se continúa sin línea de
demarcación con la mucosa de las mejillas y las encías, formando el surco
gingivolabial, interrumpido en la línea media por un pliegue mucoso triangular, sagital
bien visible cuando se tracciona el labio hacia delante separándolo de la encia: el
frenillo labial más desarrollado en el superior.2
El plano muscular comprende el músculo orbicular de la boca, dispuesto
alrededor del orificio de la boca, es el músculo esencial de los labios. Recibe como
fascículos accesorios diferentes músculos de la cara. De todos ellos, unos se insertan en
la cara profunda de la piel de los labios y otros en la cara profunda de la mucosa, pero
hay un solo músculo que cierra el orificio de la boca: es el músculo orbicular de la boca,
todos los demás son dilatadores. Existe así mismo una capa submucosa que contiene a
las glándulas labiales (glándulas salivales menores) que a veces pueden percibirse al
tacto.
Los labios reciben arterias principales, denominadas labiales, originadas de las
arterias faciales a nivel de las comisuras; constituyen un circulo arterial completo
alrededor del orificio de la boca, por anastomosis en la línea media con las del lado
opuesto, situado cerca del borde libre de los labios, entre las capas muscular y
glandular. Las arterias accesorias proceden de las arterias infraorbitaria, facial
transversa y submentoniana. Las venas forman un plexo drenado en parte por la vena
facial y en parte por las venas submentonianas.
Los vasos linfáticos son importantes y su conocimiento interesa, pues los labios,
en especial el inferior, pueden ser asiento de canceres. Los vasos linfáticos del labio
superior contornean as comisuras y son drenados por los ganglios linfáticos
mandibulares. Los del labio inferior son drenados por los ganglios linfáticos
submandibulares o submentonianos para la parte yuxtamediana del labio.2 Los nervios
son motores, provenientes del nervio facial, y sensitivos, procedentes del nervio maxilar
(nervio infraorbitario) o del nervio mandibular (nervio mentoniano).
2
Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard
8
2.1.3 PAREDES LATERALES: MEJILLAS
La cara lateral da forma a la parte lateral de la cara, en general convexa. Es
deprimida y cóncava en sujetos delgados y los ancianos. La cara medial en su porción
media corresponde al vestíbulo bucal, donde es móvil. Cada mejilla (carrillo) esta
constituido por tres planos: cutáneo, muscular y mucoso. La piel de las mejillas Es muy
fina y se encuentra muy vascularizada en el hombre, con numerosos folículos pilosos.
Esta tapizada por un plano subcutáneo rico en tejido adiposo que rellena en la región
anterior a la fosa infraorbitaria. Mas abajo y atrás el cuerpo adiposo de la boca [bola
adiposa de Bichat] cubre al plano siguiente, mas profundo.3
Ahora bien, la estructura que compone la capa muscular está constituida por el
músculo buccinador, es un músculo cuadrilátero insertado por atrás en el rafe
pterigomandibular, que lo separa del músculo constrictor de la faringe; adelante se une
al músculo orbicular de la boca. Esta igualmente insertado, arriba y abajo, al borde
alveolar del maxilar y de la mandíbula. El músculo y la facia están atravesados por el
conducto parotídeo, que se abre en el vestíbulo bucal. Profundamente al músculo,
alrededor del conducto parotídeo, se encuentran a veces pequeñas glándulas salivales;
las glándulas molares. El músculo buccinador esta inervado por el nervio facial. La
parálisis de este nervio vuelve a la mejilla atona y flácida, tanto que se levanta con cada
movimiento respiratorio. La contractura del buccinador tira la comisura labial hacia
atrás lo que agranda el diámetro transversal del orificio de la boca. Al mismo tiempo
disminuye el diámetro transversal de la cavidad bucal. Cuando la boca esta cerrada
ayuda a proyectar el bolo alimenticio hacia atrás. Cuando esta abierta expulsa el aire
hacia adelante.
Fig. 3 Musculatura relacionada con la cavidad bucal
3
Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews
9
La mucosa constituye la pared lateral del vestíbulo bucal. Al reflejarse sobre las
encías forma los recesos mucosos superior e inferior de este vestíbulo. En el receso
frente al segundo molar, se ve el orificio del conducto parotídeo por donde sale la
secreción de la glándula parótida. Atrás, la mucosa se prolonga sobre el arco
palatogloso; adelante se continua con la mucosa de los labios. En cuanto a la
vascularizacion e innervación, las arterias provienen de la arteria temporal superficial
(arteria facial transversa), la arteria maxilar (arteria bucal) y de la arteria facial. La
arteria maxilar también aporta ramas alveolares. Todas estas arterias se anastomosan
entre si en las mejillas. Las venas son drenadas por la vena facial, por la vena temporal
superficial y por los plexos pterigoideos. Los vasos linfáticos constituyen una red
cutánea y una red mucosa. Son drenados por los ganglios linfáticos submandibulares y
los ganglios linfáticos parotideos superficiales, mientras que ciertos vasos submucosos
llegan a los vasos cervicales. Los nervios son motores, originados en el nervio facial, y
sensitivos, provenientes del nervio bucal, rama del nervio mandibular y ramas del
nervio infraorbitario, que procede del nervio maxilar. En su conjunto las mejillas
forman una pared muscular cuya contracción disminuye el diámetro transversal de la
boca y cuya distensión lo aumenta a veces de modo considerable.
2.1.4 PARED SUPERIOR: PALADAR DURO
El paladar esta formado por una parte ósea, en sus dos tercios anteriores, el
paladar duro. Su tercio posterior lo constituye el paladar blando, que se describirá en la
pared posterior de la cavidad bucal. La parte ósea esta constituida por las apófisis
palatinas de los dos huesos maxilares y por las láminas horizontales de los dos huesos
palatinos. Esta bóveda limitada anteriormente por los bordes alveolares, es cóncava
hacia abajo. Esta concavidad puede ser muy marcada, en relación con determinadas
patologías. Esta pared ósea esta tapizada por una mucosa gruesa, muy adherente al
plano periostico. No hay submucosa. En la línea media presenta un rafe fibroso que
termina en la parte anterior por la papila incisiva, que corresponde al foramen incisivo.
En su parte anterior presenta crestas transversales palatinas; en sus dos tercios
posteriores es lisa y uniforme. Muy irregular. La mucosa contiene glándulas palatinas
situadas a ambos lados de la línea media.3
3
Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews
10
Fig. 4 Partes principales del paladar duro
La mucosa esta irrigada por arterias, originadas de la arteria esfenopalatina y
sobre todo de la arteria palatina descendente. Las venas terminan en el plexo pterigoideo
o en las venas de la mucosa nasal, através del conducto incisivo. Los vasos linfáticos
anastomosados con los de las encías y el paladar blando, se deslizan entre la amígdala
palatina y el arco palatofaringeo, para terminar en los ganglios linfáticos profundos
superiores (ganglios linfáticos yugulodigastricos).
Los nervios son sensitivos y motores, procedentes del nervio palatino mayor y
del nervio nasopalatino, que dependen del nervio pterigopalatino, anexado al nervio
maxilar. Aseguran la sensibilidad de la mucosa.
2.1.5 PARED POSTERIOR: PALADAR BLANDO (VELO DEL PALADAR)
El paladar blando es una formación fibromuscular tapizada por mucosa en sus
dos caras: anterior y posterior. Prolonga hacia atrás al paladar duro. Su borde libre esta
en relación con la raíz de la lengua. Lateralmente esta unido a la faringe por los arcos
palatoglosos y palatofaringeo.
Se reconocen las siguientes partes:
o Una cara anterior: bucal, cóncava y lisa, que continúa al paladar duro.
11
o Una cara posterior: nasal, que no es visible por el orificio de la boca. Convexa,
presenta una saliente mediana levantada por los músculos de la úvula.
o Un borde anterior: que corresponde al borde posterior del paladar duro.
o Un borde inferior: libre, marcado en la línea media por la saliente de la úvula.
De la base de la úvula parten los arcos del paladar blando en numero de cuatro:
dos arcos palatoglosos [pilares anteriores] que unen al paladar blando a la raíz
de la lengua, músculos palatoglosos; dos arcos palatofaringeos [pilares
posteriores] que unen el paladar a la pared lateral de la faringe, músculos
palatofaringeos.
Fig. 5 Fotografía de vista frontal del paladar blando
Entre los arcos de un mismo lado se excava la celda de la amígdala palatina. La raíz
de la lengua. Los arcos palatoglosos y el área libre del paladar blando circunscriben el
istmo de las fauces u orificio posterior de la boca, cuya forma es muy variable y esta
limitado por formaciones musculares.2 El paladar blando esta formado por:
o Un armazón aponeurótico: la aponeurosis palatina. Esta solidamente insertada
hacia delante en el borde posterior del paladar duro y lateralmente en el área
medial del gancho de las apófisis pterigoides derecha e izquierda.
o Un aparato muscular: que asegura su movilidad. Son diez, cinco de cada lado: el
músculo elevador del velo del paladar y el músculo tensor del velo del paladar
relacionan el paladar blando con la base del cráneo; el músculo palatogloso y el
palatofaringeo solidarizan el paladar blando con la lengua y la faringe hacia
abajo; el músculo de la úvula refuerza la parte media del paladar blando.
o Un revestimiento mucoso.
2
Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard
12
La vascularizacion del paladar blando recibe las arterias que provienen de las
arterias palatina descendente (rama de la arteria maxilar), palatina ascendente (rama de
la arteria facial) y faringea ascendente (rama de la arteria carótida externa). Las venas
son drenadas por el plexo pterigoideo y por las venas de la raíz de la lengua, tributarias
de la vena yugular interna.
Los nervios son sensitivos, provienen de los tres nervios palatinos (uno mayor y
dos menores) emanados del ganglio pterigopalatino (nervio maxilar). Los motores,
aseguran la movilidad del velo del paladar, se les reconocen dos orígenes: el nervio
mandibular y el plexo faringeo. El músculo tensor del velo del paladar recibe su
innervación del nervio mandibular por una rama común para el músculo pterigoideo
medio y el músculo tensor del tímpano. En cuanto a los otros músculos, el plexo
faringeo es el que los inerva. Las fibras que los abordan provienen del nervio vago
através de la rama interna del nervio accesorio. Los estudios de Lazorthes, después de
los de Gosserez, confirmaron que el nervio accesorio era el principal responsable de la
innervación motora del velo del paladar.
2.1.6 PARED INFERIOR: PISO DE LA BOCA
La cavidad bucal esta separada de las regiones cervicales subyacentes por el
músculo milohioideo, tendido tanto a la derecha como a la izquierda desde la mandíbula
hasta el hueso hioides. Arriba de los músculos milohioideos reunidos en la línea media
por un rafe fibroso, se describe un canal ancho, cóncavo hacia arriba, ocupado:
o En la parte media y posterior por la lengua.
o En sus partes laterales y anterior, por un canal interpuesto entre el músculo y la
mucosa de la boca. Este canal cóncavo hacia atrás, dispuesto en herradura
alrededor de la raíz de la lengua, se denomina piso de la boca.
Consta de 4 paredes principales:
o Pared inferior; la forma el músculo milohioideo, cubierto medialmente por la
parte inicial del músculo geniogloso.
o Pared anterolateral; formada por la cara medial cóncava de la mandíbula.
13
o Pared medial; constituida por el macizo muscular de la lengua. La pared medial,
falta adelante donde los dos canales derecho e izquierdo se comunican entre la
mucosa y los músculos genioglosos.
o Pared superior; la mucosa de la boca se deprime entre el borde alveolar y la
lengua. En la línea media esta levantada por el frenillo lingual, a cuyos lados se
ven los orificios de los conductos submandibulares y sublinguales. Lateralmente,
la mucosa esta levantada por las glándulas sublinguales.1
Fig. 6 Fotografía del piso de la boca
2.1.7 DIENTES
Las piezas dentarias están formadas por sustancias duras (esmalte, dentina y
cemento) y partes blancas (pulpa y periodonto). Las piezas dentales están empotradas
elásticamente, en el periodonto, en los alvéolos del maxilar superior e inferior, de forma
que la presión de masticación puede ser amortiguada por el periodonto. La dentadura
definitiva esta formada por 32 piezas:
o 8 dientes incisivos en forma cortante
o 4 dientes caninos con punta
o 8 premolares con dos puntas cortantes
o 12 molares con 4 o 5 puntas masticatorias, de las que la ultima de cada
lado (terceros molares) muestra con frecuencia aspecto involutivo.2
Durante la masticación los movimientos de apertura y cierre de las mandíbulas y
los desplazamientos de fricción. Hacia delante, hacia atrás y laterales de las filas de
1
2
Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton
Anatomía Humana, Alfredo Ruiz Liard
14
dientes se consiguen con la colaboración de los 4 pares de músculos masticatorios
(masetero, m.temporales, y otros dos pares de músculos que se insertan en la base del
cráneo y en la cara interna de la mandíbula inferior.1
Fig. 7 Órganos dentarios que constituyen la cavidad bucal adulta
2.1.8 LENGUA
La lengua es un músculo recubierto por mucosa. Se distinguen en ella un dorso
lingual libremente móvil y una base de la lengua que constituye el tercio posterior de
este órgano y que forma el transito a la faringe. El dorso de la lengua posee papilas
destinadas a la percepción de sabores y sensaciones táctiles. La musculatura estriada del
interior de la lengua se distribuye en fibras de dirección longitudinal, transversal y
vertical; los músculos extrínsecos de la lengua proceden de la mandíbula inferior, el
hueso hioides y del temporal. En la superficie de la base de la lengua existe un acumulo
de tejido linfático, que junto con las amígdalas forman el llamado anillo linfático
faringeo. La lengua es un órgano impar mediano y simétrico, es una formación
muscular muy móvil, revestida de mucosa. Desempeña una acción esencial en la
masticación, la deglución, la fonación y la succión. Así mismo el órgano receptor de las
sensaciones gustativas. Cuando la boca esta cerrada, la lengua apoyada en el piso de la
boca, esta en contacto con el paladar por arriba, los arcos dentales adelante y a los lados.
1
Anatomía de Cabeza y Cuello para Odontólogos, Neil S. Norton
15
Cuando la boca esta abierta, la lengua forma por su cara superior una saliente que
sobrepasa el nivel de los dientes inferiores. La lengua, móvil, se puede levantar,
desplazar lateralmente y sobre todo, proyectar hacia delante, por fuera de la cavidad
bucal. La lengua tiene dos partes: una parte anterior móvil, y una parte posterior más
fija (raíz de la lengua).
La parte móvil esta limitada por atrás por el surco terminal [V lingual], en la
unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores. El surco terminal se ubica a
los lados del foramen ciego de la lengua, paralelo y por detrás de las papilas
circunvaladas [calciformes]. La lengua tiene forma de cono con:
o Una
cara
superior:
aplastada
transversalmente,
convexa
en
sentido
anteroposterior es el dorso de la lengua. Presenta un canal excavado en dirección
anteroposterior, el surco medio de la lengua. El dorso de la lengua esta tapizado
por una mucosa gruesa, con papilas dispuestas a ambos lados de la línea media
como las barbas de una pluma. Esta mucosa es rosa y húmeda en estado normal.
Su examen proporciona datos importantes en numerosas enfermedades: lengua
blanquecina (subdural, de enfermedades digestivas), lengua enrojecida (asada,
de loro, de las deshidrataciones y las uremias), lengua rojo vivo (barnizada, de
las hiperemias).
o Surcos congénitos: la lengua del niño es lisa, pero se le puede observar con
surcos o plegada, especialmente los surcos laterales.
o Surcos fisiológicos: sobre el surco medio se implantan surcos transversales,
estos se acentúan con la edad, y son acompañados por un engrosamiento de la
mucosa y atrofia papilar y glandular.
o Una cara inferior: menos extensa que la superior, es visible levantando el vértice
de la lengua. Esta cara se apoya sobre el piso de la boca. Esta unida a este por el
frenillo lingual, pliegue mucoso mediano, semilunar, en cuya base se abren las
carúnculas, orificios de los conductos submandibulares; puede observarse la
desembocadura independiente de los conductos de la glándula sublingual. La
mucosa de la cara inferior es delgada y transparente.
o Bordes laterales: más gruesos hacia atrás, más delgados hacia delante. están en
contacto con los arcos dentales.
o Vértice lingual: [punta de la lengua], es delgado y afilado, aplastado en su parte
media, en el se unen los surcos superior e inferior de la lengua. La continuidad
16
de ambos surcos es variable y puede dividir la lengua en dos mitades, vestigio
evidente de la bifidez que este órgano presenta en vertebrados inferiores.3
La raíz de la lengua es relativamente fija, ancha y gruesa, puede ser descubierta
principalmente por tracción del vértice la lengua o visualizarse mediante un espejo
laringoscopio. Presenta una dirección vertical, constituye la pared anterior de la
orofaringe. Su superficie esta limitada por delante por el surco terminal. El foramen
ciego esta situado en la parte media del surco terminal. Corresponde a la cicatriz
deprimida del conducto tirogloso del embrión. Por detrás del surco terminal la
superficie es irregular, la mucosa esta levantada por folículos linguales, que forman la
amígdala lingual.
La raíz de la lengua se relaciona por atrás con la epiglotis, a la que se conecta
por los pliegues glosoepigloticos medio y laterales, que a su vez limitan a las valleculas
epigloticas. La amígdala lingual es una formación linfoide mas desarrollada en el niño,
atrofiada en el adulto. Su superficie presenta los folículos linguales, que son
protuberancias cupuliformes de la mucosa, con criptas centrales, producidas por el
tejido linfoide subyacente.
Fig. 8 Partes anatómicas de la lengua
3
Anatomía, Fisiología y Patofisiologia del Hombre, Gherard Thews
17
La lengua esta constituida anatómicamente por un armazón osteofibroso, es el
soporte fibroso de la lengua insertado en el hueso hioides. Este es en forma de
herradura, el hueso esta inscrito en la concavidad de la mandíbula.
La aponeurosis fibral es una hoja fibrosa situada entre los músculos y la mucosa,
situada transversalmente. Envuelve por arriba a la masa de los músculos que forman la
lengua. El tabique lingual es una hoja fibrosa sagital en forma de hoz. Su convexidad
superior sigue al dorso de la lengua, a 3 o 4 mm. de su superficie. Su borde inferior,
cóncavo, ocupa el espacio que separa a los músculos genioglosos de ambos lados. Su
extremidad anterior se pierde entre los fascículos de los músculos del vértice de la
lengua. Dispuesto como un tabique mediano de inserción, por sus caras laterales, a las
fibras musculares.
En cuanto a la musculatura de la lengua se refiere se distingue un músculo impar
y mediano, el músculo longitudinal superior, y los siguientes músculos pares y laterales,
que son el geniogloso, el hiogloso, el condrogloso, estilogloso, el longitudinal inferior,
transverso de la lengua, vertical de la lengua y palatogloso.
Las papilas linguales son elevaciones de la mucosa de forma variable, que se
pueden diferenciar en:
o Papilas circunvaladas [calciformes]: en número de 7 a 12, están situadas delante
del surco terminal. Son voluminosas con una saliente central redondeada
(papila), rodeada por un surco circular que sepa a la papila de un rodete
circunferencial (cáliz). En el surco se hallan los receptores gustativos.
o Papilas fungiformes: su base es estrecha y el vértice, ensanchado como el
sombrero de un hongo (seta). Se cuentan de 150 a 200 diseminadas en el dorso
de la lengua por delante del surco terminal.
o Papilas filiformes: son pequeñas, cilindroconicas y presentan un vértice que
lleva un ramo de finas prolongaciones. Dibujan, por delante el surco terminal,
líneas radiadas en dirección hacia los bordes.
o Papilas foliadas: ubicadas en los bordes posterolaterales de la lengua, cerca de
la raíz, una de cada lado. Presentan pliegues verticales paralelos.
o Papilas hemisféricas: muy pequeñas semejantes a las papilas dérmicas de la
piel, se encuentran diseminadas en toda la extensión de la mucosa lingual.
18
En la masticación participan de manera coordinada, dientes, musculatura
masticatoria, lengua, mejilla, fondo de la boca y paladar. Mediante los movimientos de
lengua, mejillas y labios, el alimento es situado repetidamente entre las piezas dentarias
que, mediante movimientos de corte y trituración, reducen el tamaño de los trozos
mayores de alimento. Durante esta trituración el alimento es entremezclado
simultáneamente con saliva. Por acumulación del alimento sobre la lengua y mediante
movimientos linguales hacia atrás, en dirección a la faringe, se inicia el acto de la
deglución.
Fig. 9 Localización de las papilas linguales
2.2 GLANDULAS SALIVALES
La bioquímica de la cavidad bucal, con su particularidad orgánica, esta relacionada
con el líquido que la misma posee. El líquido bucal orgánico se incluye dentro de la
esfera exocrinologica que estudia los humores superficiales que tienen como función
principal hacer posible la relación del organismo con el medio bucal; esta relación es un
principio fundamental para los cuerpos orgánicos e inorgánicos, pequeños o grandes, los
macroorganismos, así como los microorganismos. En estas condiciones funciona el
19
humor bucal, a consecuencia de lo cual surge su carácter de superficial con que se le
distingue. 4
La cavidad bucal esta constituida por el conjunto de secreciones de las glándulas
parótidas (serosas), las submaxilares (seromucosas) y las sublinguales (mucosas) del
epitelio secretorio y de las pequeñas glándulas mucosas distribuidas por toda la mucosa
de la cavidad bucal. A este conjunto se le conoce comúnmente como saliva; sin
embargo esta denominación puede ser motivo de confusión al creerlo proveniente solo
de las glándulas salivales. En términos fisiológicos es más propio el de fluido salival,
que se asimila así a la tendencia neohipocratica de la medicina contemporánea.
Las glándulas salivales son glándulas exocrinas, con secreción merocrina, que
vierten su contenido en la cavidad bucal. Tienen a su cargo la producción y secreción de
la saliva, la cual humedece y protege la cavidad bucal. La saliva ejerce, además,
acciones anticariogenicas e inmunológicas, y participa en la deglución de alimentos y la
fonación. Las glándulas salivales se clasifican de acuerdo a su tamaño y funcionalidad
en glándulas salivales mayores y menores.
Fig. 10 Principales glándulas salivales
Las glándulas salivales principales o mayores son las mas voluminosas y
constituyen verdaderos órganos secretores. Se trata de tres pares de glándulas
4
Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris
20
localizadas fuera de la cavidad oral, que desembocan en ella por medio de sus
conductos principales. Se denominan respectivamente parótidas, submaxilares o
submandibulares y sublinguales. La estructura histológica y la secreción de cada
glándula varían y la composición de la saliva es cambiante, dependiendo de factores
como velocidad de secreción y tipo de estimulo recibido por la glándula.
Las glándulas salivales menores, secundarias o accesorias se encuentras
distribuidas en la mucosa y submucosa de los órganos del sistema bucal. Se designan de
acuerdo con su ubicación como: genianas, labiales, palatinas y linguales. Son glándulas
pequeñas y muy numerosas y se estima que el ser humano posee una cantidad de 450 a
800, todas localizadas muy próximas a la superficie interna de la boca, a la que están
conectadas por cortos conductos.
Las unidades secretoras de las glándulas salivales están representadas por
adenomeros acinosos, los cuales vierten su secreción a la cavidad bucal por medio de un
sistema de conductos excretores. Ambas estructuras, adenomeros y conductos,
constituyen el parénquima o porción funcional de las glándulas. El parénquima deriva
del epitelio bucal y esta acompañado y sostenido por tejido conectivo que conforma el
estroma, de origen ectomesenquimatico. En el estroma se distribuyen los vasos
sanguíneos y linfáticos así como los nervios simpáticos y parasimpáticos que controlan
la función glandular. En las glándulas mayores, el tejido conectivo constituye una
capsula periférica, de la cual parten tabiques que dividen al parénquima en lóbulos y
lobulillos.4
2.2.1 ESTRUCTURA HISTOLOGICA GENERAL DE LAS GLANDULAS
SALIVALES
PARENQUIMA GLANDULAR
El parénquima glandular consta de diferentes componentes:
o Adenomeros: es una agrupación de células secretoras de morfología piramidal,
las cuales vierten su secreción por su cara apical a la luz central del mismo. En
las glándulas salivales los adenomeros son acinosos o tubuloacinosos. A partir
4
Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris
21
de cada uno de ellos se origina un conducto, cuya pared esta formada por células
epiteliales de revestimiento y cuya luz es continuación de la luz del acino.
Existen tres variedades de acinos, de acuerdo a su organización y al tipo de
secreción de sus células: acinos mucosos, serosos y mixtos. Los serosos producen
una secreción liquida, rica en proteínas, parecida al suero de donde procede su
nombre de “serosos”. Los acinos mucosos son más voluminosos que los serosos y
su morfología por lo general es tubuloacinosa. Sus células están cargadas de
vesículas que contienen “mucinogeno” (mezcla de diversas mucosustancias,
especialmente proteínas que están unidas a carbohidratos llamados mucinas). Los
acinos mixtos están formados por un acino mucoso provisto de uno o más casquetes
de células serosas denominadas semilunas serosas o semilunas de Gianuzzi.
En función del predominio de uno u otro tipo de acinos en la composición de las
diferentes glándulas salivales, estas se denominan: a) serosas puras cuando están
constituidas en su integridad por acinos de tipo seroso, b) mucosas, si predominan los
acinos de este tipo, o c) mixtas, cuando exhiben diferente proporción de acinos serosos,
mucosos y mixtos. Las glándulas mixtas son las más abundantes en el organismo
humano.4
Fig. 11 Corte histológico que muestra los tres tipos de acinos
4
Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris
22
Fig. 12 Forma aparente de los acinos
o Estroma glandular: el parénquima glandular esta inmerso en un tejido
conectivo que lo divide, sostiene y encapsula. Este tejido conectivo recibe la
denominación de estroma y através de el se lleva a cabo la irrigación y la
innervación de las glándulas salivales.
En las glándulas parótidas y submaxilares la capsula de tejido denso (fibroso)
esta bien desarrollada, en cambio en la sublinguales es muy delgada. De la capsula
surgen tabiques que delimitan lobulillos y lóbulos del parénquima. En las glándulas
menores, el tejido conectivo glandular que se encuentra entre los grupos de acinos o
alrededor de los conductos se confunde imperceptiblemente con el tejido conectivo
circundante y no hay una verdadera capsula.
Además de fibroblastos el tejido conectivo estromatico contiene abundantes
plasmocitos, mastocitos, macrófagos y numerosos linfocitos que a veces migran através
del epitelio ductal. En el caso de las glándulas parótidas y submaxilar se observan
abundantes adipositos, cuyo numero aumenta con la edad. Los plasmocitos tienen a su
cargo
la
producción
de
inmunoglobulinas
(anticuerpos)
particularmente
la
Inmunoglobulina A, destinada a la saliva. La IgA es resistente a la acción enzimática y
cumple un importante papel en relación con las funciones defensivas de la saliva, pues
23
constituye la primera línea de defensa frente a una infección. Estos anticuerpos salivales
dificultan la adhesión de microorganismos a la mucosa bucal.
Las glándulas salivales tienen un sistema de vascularizacion complejo. Las
ramas principales de las arterias y venas salivales se distribuyen por los tabiques junto a
los grandes conductos excretores. Las ramificaciones vasculares más pequeñas
acompañan a los conductos de menor calibre y dan origen a una red capilar profusa que
rodea a los acinos y conductos intralobulillares. La extensa irrigación es necesaria para
la rápida secreción salival que esta compuesta por un alto porcentaje de agua.
La red de microcirculación posee sistemas de esfínteres precapilares, que tras la
estimulación nerviosa, permiten un marcado incremento del flujo sanguíneo en un
periodo de 2 a 5 segundos. El bloqueo del retorno venoso de la microcirculación hace
posible una elevación súbita de la presión capilar, que facilita la secreción de la saliva.4
La innervación cumple un papel importante ya que, el control de la secreción
salival se ejerce por el sistema nervioso autónomo. Las glándulas salivas poseen una
doble innervación secretomotora simpática y parasimpático. La salivación fisiológica es
el resultado de los efectos concertados de ambas inervaciones; si predomina una sobre
la otra, varía la composición de la saliva. A diferencia de lo que ocurre con otras
glándulas exocrinas, la actividad de las glándulas salivales se controla casi
exclusivamente por el sistema nervioso.
Las glándulas salivales mayores, en especial las parótidas y las submaxilares,
que producen la mayor parte del volumen diario total de la saliva, exhiben
principalmente una secreción discontinua que se desencadena a causa de estímulos
locales (contacto químico o mecánico sobre receptores gustativos o táctiles de la
mucosa bucal, respectivamente) o indirectos (ver, oler, pensar en una comida por
ejemplo). En el primer caso se refiere a reflejo salival incondicionado o congénito y, en
el segundo caso, de reflejo condicionado, ya que la secreción de saliva frente a
estímulos indirectos se basa en una experiencia previa.
4
Histología, embriología e ingeniería tisular, Ma. E. Campos Ferraris
24
A las glándulas salivales mayores llegan fibras simpáticas postganglionares que
proceden del ganglio cervical superior. La innervación parasimpática se realiza através
de fibras nerviosas de los pares craneales VII (facial) y XI (glosofaríngeo) que inervan
las glándulas submaxilar-sublingual y parótida respectivamente.
Existe una intima relación entre estimulo y calidad de saliva. Se ha demostrado
que existen interacciones complejas entre los nervios simpáticos y parasimpáticos, los
cuales pueden actuar de forma sinérgica, sobre las glándulas salivales, en especial
cuando los niveles de estimulación son bajos. Ambos sistemas activan la secreción
salival, sin embargo cada uno de ellos pueden provocar respuestas notoriamente
diferentes. La estimulación parasimpática provoca una secreción abundante y acuosa,
por el contrario el sistema simpático causa la secreción de un escaso volumen de saliva
espesa, viscosa, con predominio de mucoproteinas.5
2.2.2 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
MAYORES
GLANDULAS PAROTIDAS
Son las glándulas salivales más grandes, ya que alcanzan un peso promedio de
25 a 30 gramos. Las glándulas parótidas se encuentran a cada lado de la cara en la celda
parotidea, por detrás el conducto auditivo externo. El extremo inferior de cada glándula
conecta con un tabique fibroso que la separa de la glándula submaxilar. El conducto
excretor principal de la parótida, llamado de Stenon o Stensen, se abre en una pequeña
papila de la mucosa del carrillo, a la altura del primero o segundo molar superior. El
nervio facial (VII par craneal) atraviesa la glándula.
Las parótidas son glándulas acinares compuestas, y contienen únicamente acinos
de tipo seroso. La secreción salival de las glándulas parótidas es rica en amilasa y
contiene además, proteínas ricas en prolina, proteína parotidea secretora rica en leucina
y cierta cantidad de sialomucinas y sulfomucinas.
5
Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo
25
GLANDULAS SUBMAXILARES O SUBMANDIBULARES
Estas glándulas pueden pesar de 8 a 15 gramos. Se localizan en el triangulo
submandibular, por detrás y por debajo del borde libre del milohioideo, y desembocan
através del conducto de Wharton, en las cánulas sublinguales, a cada lado del frenillo
lingual. Poseen una capsula bien desarrollada, y en general, por la organización del
parénquima y el estroma son comparables con la glándula parótida.
En el estroma de las glándulas submaxilares se han encontrado adipositos, pero
no llegan a ser tan numerosos como en la parótida. La saliva producida por estas
glándulas es más viscosa que la de la parótida y contiene una cantidad considerable de
glicoproteínas sulfatadas, cistatinas y otras proteínas. En esta secreción se han
identificado factores de crecimiento nervioso y epidérmico; este último favorece la
cicatrización en caso de heridas a nivel de la mucosa bucal.
GLANDULAS SUBLINGUALES
Son las mas pequeñas de las glándulas salivales principales; su peso medio es de
3 gramos. No son, propiamente glándulas de localización extraoral por que se
encuentran ubicadas profundamente en tejido conectivo del piso de la boca, entre este y
el músculo milohioideo. Tampoco se trata solamente de un par de glándulas dado que, a
cada lado hay una glándula mayor y varias unidades más pequeñas, con sistemas
ductales propias.
El conducto excretor principal es el conducto de Bartholin, que desemboca en la
canícula sublingual muy próximo al conducto de Wharton de las glándulas
submaxilares. Existe además cierto numero de conductos excretores accesorios
pertenecientes a las unidades glandulares menores, que se abren a los lados del frenillo
lingual, entre los cuales, el mas importante es el conducto Rivinius.
De acuerdo con su estructura, las glándulas sublinguales son compuestas,
tubuloacinosas y tubulares, mientras que por el tipo de acinos y la secreción que
producen son glándulas mixtas mucoserosas. Presentan un predominio neto en los
componentes mucosos, la mayoría de los cuales son en realidad acinos mixtos.
26
2.2.3 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
MENORES
Las glándulas salivales menores están rodeadas por un tejido conectivo que
nunca llega a constituir una verdadera capsula. Algunas de ellas se encuentran
distribuidas, sin embargo, entre haces de fibras musculares, como, por ejemplo las
glándulas linguales.
A excepción de las glándulas linguales de Von Ebner, que son serosas, todas las
glándulas salivales menores restantes son mixtas, con predominio mucoso. Están
compuestas por acinos mucosos, muchos de los cuales presenta semilunas serosas. Los
casquetes serosos están poco desarrollados en las glándulas labiales, linguales
dorsoposteriores y palatinas anteriores. Las grandes vesículas de secreción, por lo
general tienen un contenido electrolucido, pero se ha descrito también la presencia de un
pequeño numero de de gránulos llenos de material filamentoso.
Se ha calculado que la secreción diaria de las glándulas salivales menores
representa solo de un 6 a 10% del volumen total de la saliva. Sin embargo, se estima
que estas glándulas elaboran mas del 70% de las mucinas de la saliva bucal y producen
cantidades importantes de IgAs, lisozimas y fosfatasas acidas salivales. Estas sustancias
participan en la prevención de caries dental, además las glándulas salivales menores
producen una secreción continua de saliva que desempeña un papel fundamental en el
mecanismo de protección de la mucosa bucal y en la conformación de la película que
recubre y protege la superficie del esmalte.
Las glándulas salivales menores constituyen un modelo biológico de gran
importancia para el diagnostico clínico, ya que se ha demostrado que estas estructuras,
se afectan al igual que las glándulas mayores por la acción de fármacos, malnutrición,
enfermedades metabólicas, consumo excesivo de alcohol, etc. Por esta razón las
glándulas salivales menores se emplean como modelo experimental para estudiar la
fisiología o fisiopatología de las glándulas exocrinas humanas.
Es considerablemente difícil estudiar por separado la secreción salival de cada
uno de los tipos de glándulas menores, para poder estimar su volumen, composición,
27
etc. Esto se ha logrado de forma relativamente satisfactoria en las glándulas labiales y
palatinas que junto con la glándula lingual de Von Ebner, han sido las glándulas
salivales accesorias mas estudiadas.
GLANDULAS LABIALES
Están constituidas por numerosos acúmulos acinares, cada uno provisto de
cordones excretores pequeños y cortos que se abren que se abren en la cara interna de
los labios. La presencia de estas glándulas confiere un aspecto granular a la superficie
labial. Las unidades glandulares mucosas o mixtas se alojan en la submucosa labial,
aunque algunas de ellas pueden estar dispersas en el músculo orbicular. En estos casos
los conductos excretores deben pasar entre las fibras musculares para llegar a la mucosa
del vestíbulo bucal.
En personas adultas se ha observado una gran variación individual en cuanto a la
cantidad de glándulas salivales labiales por área, y también, en cuanto a la cantidad de
saliva, que produce cada unidad. En general se acepta que la ubicación estratégica de
estas glándulas les permite proteger a los dientes de la acción nociva de las bacterias. La
secreción que producen limpia las caras labiales de los dientes anteriores, cuyas caras
linguales son limpiadas a su vez, por las glándulas linguales anteriores. Las glándulas
labiales aportan solo una fracción muy pequeña del volumen total de saliva, pero esa
contribución es fundamental, ya que aportan más de un tercio de la IgAs que existe en la
misma.
GLANDULAS GENIANAS
Se llaman también bucales o vestibulares y desde el punto de vista anatómico
comprenden dos grupos: las genianas o yugales (distribuidas en toda el área de las
mejillas) y las retromolares o molares (localizadas cerca de la desembocadura del
conducto de Stenon, en la región de los molares superiores).
Son masas de acinos que contienen unidades mucosas, serosas y mixtas. En la
zona molar las glándulas se ubican en la profundidad de la mucosa y algunas se mezclan
con las haces de fibras musculares de la región.
28
GLANDULAS PALATINAS
Las numerosas unidades glandulares constituyen, según su localización, tres
grupos diferentes que se ubican en la submucosa: a) paladar duro, b) paladar blando y
úvula y c) pliegue glosopalatino o pilar anterior del istmo de las fauces (glándulas
glosopalatinas).
La zona anterior y media (rafe) del paladar duro carece de submucosa y de
glándulas salivales. Estas se localizan en las zonas laterales y en la región posterior de la
bóveda palatina, alojadas entre la mucosa y el hueso e inmersas en un tejido conectivo
que se une al periostio. Los conductos excretores de estas pequeñas glándulas se abren a
cada lado del rafe palatino entre este y la encia. En el paladar blando existen glándulas
mixtas, con un importante componente seroso, que se abren hacia la superficie nasal,
mientras que las glándulas que desembocan en la mucosa oral son predominantemente
mucosas y forman masas voluminosas.
Las glándulas palatinas, como los otros tipos de glándulas menores de la
variedad mucosa, cumplen una función protectora, tanto a nivel local, como por su
aporte de mucinas a la saliva total. La saliva que producen contiene también una
considerable proporción de cistatinas y amilasa.
GLANDULAS LINGUALES
El órgano lingual se caracteriza por presentar tres grupos de formaciones
glandulares: las glándulas linguales anteriores, llamadas también Blandin y Nuhn; las
dorsoposteriores o de Weber y las glándulas serosas de Von Ebner.
o Glándulas de Blandin y Nuhn: son dos masas glandulares voluminosas,
constituidas por islotes de acinos entre adipositos y los haces musculares de la
región de la punta de la lengua, en la proximidad de la superficie ventral. Desde
el punto de vista histológico pueden compararse a las sublinguales, tanto por su
predominio de estructuras mucosas heterogéneas, como por su arquitectura en
general. Los conductos excretores pequeños y numerosos, desembocan en la
cara ventral de la lengua, en las proximidades del frenillo, la secreción de estas
glándulas cumple un papel fundamental a nivel local, para la protección de la
cara lingual de los dientes anteriores, además de aportar mucinas a la saliva
total.
29
o Glándulas de Weber: son formaciones glandulares, bilaterales, básicamente
mucosas, que se localizan en la zona dorsal de la raíz lingual. Sus conductos
desembocan en las criptas amigdalinas linguales. La secreción de estas glándulas
cumple una función mecánica y defensiva, limpia dichas criptas, evita la
acumulación de restos celulares y la proliferación de microorganismos.
o Glándulas de Von Ebner: se trata de un grupo impar de masas glandulares, que
se distribuyen en el dorso y bordes laterales de la lengua en la región de la V
lingual. Sus conductos excretores desembocan en el surco circunvalado de las
papilas calciformes y en el pliegue que separa cada papila foliada de su vecina.
Las glándulas de Von Ebner se destacan de las demás glándulas salivales
menores por sus características estructurales y funcionales: son las únicas entre
ellas constituidas exclusivamente por acinos serosos, y participan especialmente
en los procesos sensoriales, defensivos y digestivos.5
2.2.4 HISTOGENESIS DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales comienzan a formarse entre la sexta y octava semanas
del periodo embrionario. El proceso embriológico es común a todas las glándulas
salivales, si bien cada una de ellas se origina en un lugar específico de la mucosa que
tapiza el estomodeo (cavidad bucal primitiva). En primer lugar se produce un
engrosamiento del epitelio del estomodeo, en el sitio del futuro ostium, en la que la
glándula verterá su secreción a la boca. Después, el brote epitelial se elonga, originando
un cordón celular macizo que se invagina en el ectomesenquima subyacente y, mas
tarde se ramifica a partir de su extremo distal. Cada una de las ramas hijas continúa
creciendo y ramificando rápidamente. Este proceso denominado morfogénesis
ramificante, conduce a una estructura arboriforme de cordones epiteliales sólidos, con
extremos redondeados engrosados.
En una segunda fase, los cordones desarrollan una luz en su interior,
transformándose en conductos, mientras que los extremos dístales se diferencian en
acinos o unidades secretoras. Progresivamente, se producen las diferenciaciones
citologicas a nivel de las diferentes porciones ductales y de las unidades secretoras
5
Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo
30
terminales, originándose los distintos tipos celulares de acuerdo con las funciones que
deberán cumplir cada uno de ellos. Simultáneamente a la diferenciación morfológica del
epitelio que va a construir el parénquima glandular, el ectomesenquima que rodea al
mismo, da origen al tejido conectivo del estroma, que subdivide la glándula en lóbulos y
lobulillos. Este hecho tiene una importancia fundamental, ya que se ha demostrado
experimentalmente, que desde el primer momento, el desarrollo y diferenciación fetal
de las glándulas salivales esta regulado por las interacciones epitelio-mesenquima,
como ocurre también en muchos otros órganos del cuerpo humano.
En general, los diferentes autores coinciden en que las glándulas salivales
menores aparecen entre la octava y 12° semanas de vida intrauterina, en las diferentes
localizaciones topográficas que mas tarde ocupan en la cavidad bucal. Otras
investigaciones han confirmado que dichas glándulas se originan alrededor de las ocho a
diez semanas de vida intrauterina, a excepción de las glándulas palatinas, que lo hacen
después de las doce semanas.
2.3 EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Gran parte de la población ha sufrido algún proceso relacionado con las
glándulas salivales a lo largo de su vida. Puede tratarse de un proceso agudo
autolimitado como una parotiditis vírica, un proceso repetitivo como una sialodrenosis
crónica secundaria a una sialolitiasis o un tumor benigno o maligno. La presencia de
una masa periférica a una glándula salival mayor puede también simular un proceso
glandular confundiendo incluso al clínico experto. Existen distintas técnicas de
exploración de las glándulas salivales, estas deben proporcionar al clínico la mayor
información posible respecto a la etiología de la lesión, ya que condicionara el tipo de
tratamiento, medico o quirúrgico, mas o menos agresivo, y servirá para informarle al
paciente de las posibles secuelas a los que se encuentra.
Para realizar un diagnostico correcto y valorar las alteraciones que se producen
en las glándulas salivales es preciso realizar una serie de procedimientos: el primer paso
de las glándulas salivales debe ser principalmente clínico, se realizara una inspección y
31
palpación de las áreas de examen endo y exobucal, del área glandular y del orificio del
canal.5
2.3.1 HISTORIA CLINICA
La patología de las glándulas salivales puede dividirse en dos grupos: tumoral e
inflamatoria-infecciosa, cuya causa principal es la obstructiva, secundaria a litiasis o
estenosis. La historia clínica es fundamental y posee en si gran valor para poder
diferenciar entre estos dos grupos.
La patología inflamatoria-infecciosa suele cursar como una tumefacción de
aparición aguada, dolorosa a nivel de la glándula afectada. Al contrario los tumores de
las glándulas salivales suelen presentarse como masas homogéneas no dolorosas, con
excepciones. Los tumores benignos se identifican como masas únicas bien delimitadas,
consistencia gomosa, lento crecimiento, no dolorosos y no suelen acompañarse de
adenopatías cervicales asociadas. Por el contrario los tumores malignos suelen ser de
menor tamaño, consistencia dura, adheridos a planos profundos, crecimiento rápido, con
frecuencia son dolorosos y cursan con sintomatología neurológica (parálisis facial,
paresias y adormecimientos).
2.3.2 EXPLORACION FISICA
Ante la sospecha de patología inflamatoria-infecciosa la exploración física
consiste en la palpación de la zona afectada y la zona alrededor para delimitar el alcance
de la inflamación y poder establecer un diagnostico diferencial con inflamación de las
regiones anatómicas adecentes y que pueden confundirnos en el diagnostico, por
ejemplo; son los abscesos de origen odontogenico o adenopatías grandes y dolorosas
que se localizan en el triangulo de la glándula submaxilar y nos pueden confundir con
una submaxilitis aguda.
Debemos explorar la salida de los conductos excretores (conducto de Wharton a
ambos lados del frenillo lingual, en el suelo de la boca para la glándula submaxilar y
conducto de Stenon en la mucosa yugal a la altura del segundo molar superior) al
tiempo que exprimimos la glándula afecta para verificar la salida o no de saliva, que nos
5
Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo
32
indicaría una obstrucción litiasica o una estenosis del conducto, o la salida de pus que
indicaría una adenitis aguda supurada.
Se debe palpar el orificio de Stenon y Wharton, ya que pueden almacenar un
cálculo en la porción más distal, imperceptible a la vista pero no a la palpación, y ser
susceptible de evacuación mediante una pequeña incisión bajo anestesia local, que
resolvería la situación aguda rápidamente.
Las glándulas salivales menores también pueden ser asiento de mucoceles o
quistes de retención mucosa. Estos aparecen como una masa azulada, blanda y de
aspecto quístico que en el 94% de los casos aparecen en la mucosa del labio inferior,
pero pueden aparecer en cualquier lugar donde haya glándulas salivales menores; la
exploración física suele ser suficiente para establecer el diagnostico, aunque ante la
minima sospecha se debe proceder a hacer la biopsia de dichas lesiones. Ante la
sospecha de un tumor la exploración física, debe ir encaminada a su localización,
estimación de tamaño, extensión local y exploración de las cadenas ganglionares
cervicales en búsqueda de malignidad.
Se debe realizar un análisis neurológico de la cara y se ha de analizar el estado
de la dentición. La apertura oral es evaluada ya que la presencia de trismo sugiere una
naturaleza infiltrativa de la lesión. Se ha de explorar cuidadosamente el conducto
auditivo externo, la piel de la cara, el cuero cabelludo y cuello, ya que la tumoración
salival puede ser una metástasis de un cáncer de piel.
Por ultimo no debemos olvidar explorar el resto de las glándulas salivales ya
que, aunque raro, existe la posibilidad de lesiones bilaterales sincrónicas, la mayoría de
las veces correspondientes al cistoadenolinfoma.
2.3.3 ANALISIS SIALOQUIMICO
El estudio inmunoquimico de la saliva humana ha despertado en los últimos
años gran interés. La saliva ha demostrado ser un factor de interés en análisis forenses,
parece ser un indicador efectivo del estado estructural y funcional de las glándulas
salivales y una prometedora prueba para medir los niveles de determinados fármacos y
drogas. La secreción de las glándulas salivales es débilmente acida, ligeramente viscosa,
33
transparente, sin olor, neutra y es importante el mantenimiento de la homeostasis de la
cavidad bucal. La saliva esta compuesta de sustancias orgánicas e inorgánicas. Los
constituyentes orgánicos son proteínas (amilasa, albúminas, lisozimas, calicreinas,
inmunoglobulina, urea), amonio, aminoácidos, factores sanguíneos, glucosa, lactato,
citratos, algunos factores de la coagulación. Los componentes electrolíticos de la saliva
son: calcio, cloruros, bicarbonato inorgánico, tiocianato, yoduro inorgánico, además de
cantidades infinitesimales de fluoruro y magnesio.
El análisis sialoquimico consiste en la medición de los electrolitos salivares.
Estableces los valores normales para los componentes de la saliva representa el primer
paso para poder usar la saliva como medio de diagnostico. Los estudios demuestran una
gran variabilidad individual en la composición de saliva de individuos sanos. Los
electrolitos varían según alteraciones parenquimatosas de las glándulas salivales.
Estudios sialoquimicos recientes demuestran que la secreción salivar disminuye con la
edad. Las personas mayores tienen menos saliva.
2.3.4 PUNCION-ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)
La PAAF es una técnica rápida, mínimamente invasiva y esta prácticamente
exenta de complicaciones. La PAAF trata de determinar si se trata o no de un proceso
tumoral, y en este ultimo caso, determinar la naturaleza benigna o maligna de este, su
carácter primario o secundario, posibilitando así una selección adecuada de esta
patología salival en un sentido medico o quirúrgico.
La interpretación citomorfologica de la PAAF de la glándula salival, puede ser
en ocasiones bastante difícil, dada la naturaleza heterogénea y variada de su patología.
Es indiscutible que su fiabilidad esta en relación con la experiencia del histopatológico
de este campo. Se considera un diagnostico por punción verdadero positivo (VP)
cuando la citología realizo un diagnostico de malignidad confirmado por la
histopatología, por el contrario se considera un diagnostico por punción verdadero
negativo cuando la citología realizo un diagnostico de de benignidad confirmado mas
tarde por la biopsia.
No obstante, y dada la posibilidad de obtener una muestra insuficiente para diagnostico,
o bien por la aparición de citologías negativas, sobre todo en lesiones tumorales
34
quísticas, la citología no debe ser utilizado como único procedimiento para descartar
malignidad, sino establecerse en conjunción con otras técnicas de exploración,
fundamentalmente técnicas de imagen.6
Fig. 13 y 14 Muestra del análisis de la PAAF
2.3.5 SIALOGRAFIA
Consiste en la visualización del árbol canalicular mediante la inyección de
contraste através del orificio del conducto. La exploración se inicia con una radiografía
simple en el plano apropiado para la glándula a examinar, que puede demostrar la
presencia de litiasis. Actualmente se usa en conjunto con la TC, por lo que se denomina
sialo-TC.
Fig. 15 Sialo-TC que muestra un conducto salival obstruido
6
Fundamentos de medicina y patología oral, R.A. Cawson
35
2.3.6 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC)
Es una técnica que posee una excelente capacidad de discriminación anatómica y
tisular, por lo que puede demostrar muy bien los procesos patológicos de las glándulas
salivales y su relación con los distintos espacios anatómicos. Los equipos actuales de
tecnología multoplanar, permiten reconstrucciones detalladas en distintos planos. Su
principal inconveniente consiste en el uso de radiación ionizante, con sus potenciales
efectos adversos, para la obtención de imágenes. Por lo tanto permite, la detección de
lesiones y una correcta ubicación anatómica, además de una adecuada evaluación de sus
contornos, presencia de calcificaciones, necrosis, y hemorragias. Por ultimo ayuda a
determinar la extensión ganglionar regional y perineural, fundamentales para determinar
el tratamiento a realizar y pronostico.
Fig. 16 TC muestra masa quística anterior a la g. submaxilar derecha
2.3.7 RESONANCIA MAGNETICA (RM)
Es el mejor método de imagen para el estudio de la patología de la región
orofacial, incluidas las glándulas salivales. Presenta numerosas ventajas con respecto a
la TC (no usa radiación ionizante para obtener imágenes de alta calidad en distintos
planos, su capacidad de discriminación tisular es mucho mayor, define correctamente
los márgenes de las lesiones, demuestra mejor la extensión loca, etc.) pero también
algunas limitaciones (no puede demostrar calcificaciones con seguridad, consume mas
tiempo, es un método menos accesible, y por ultimo hay pacientes que presentan
contraindicaciones claras para su realización).6
6
Fundamentos de medicina y patología oral, R.A. Cawson
36
Este
método
permite
discernir
con
gran
seguridad
la
localización
intraglandular/extraglandular de la patología, definir la afectación de los espacios
profundos vecinos (desplazamiento frente a invasión), los contornos de la lesión, la
presencia de inflamación de las estructuras óseas y por ultimo su extensión. Nos permite
establecer el diagnostico diferencial y, en determinadas circunstancias, aproximarnos al
diagnostico histopatológico.
2.4 TRANSTORNOS
REACTIVAS
DE
LAS
GLANDULAS
SALIVALES, LESIONES
Las enfermedades de naturaleza reactiva representan una respuesta a
traumatismos directos o a la obstrucción del flujo salival. Las glándulas salivales
reaccionan ante una lesión u obstrucción sufriendo una degeneración atrófica y necrosis
con sustitución del parénquima por células inflamatorias y, en último termino una
cicatriz fibrosa. Por supuesto, las infecciones bacterianas o víricas de la glándula o las
reacciones inmunológicas frente a autoantígenos pueden culminar en los mismos
procesos de degeneración, necrosis y fibrosis. Las enfermedades que se consideran de
naturaleza reactiva no son infecciosas, si no que como se menciono presentan respuesta
a traumatismos directos o a la obstrucción del flujo salival. Algunas de etiología
desconocida.7
La obstrucción del flujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por un
objeto intraluminal, de la estenosis del conducto por un estrechamiento de la luz o de
una secreción de conducto, con acumulo de mucina en el tejido. En los tres casos se
produce obstrucción salival y se acumulan secreciones glandulares dentro de las haces
de los conductos, lo que ocasiona una degeneración atrófica acinar secundaria a la
presión retrograda. La degeneración progresiva de las células acinares se sigue de
obstrucción, apoptosis
y necrosis. Estos cambios degenerativos son lentos
evolucionando a lo largo de semanas o meses y generalmente carecen de signos
histológicos de necrosis franca.
7
Alteraciones de las Glándulas Salivales, Pía López Jornet
37
En su lugar las unidades secretoras en degeneración desaparecen y sus células
mueren, siendo sustituidas por un leve infiltrado inflamatorio crónico formado por
linfocitos y células plasmáticas. Cuando ya no se distinguen acinos el parénquima sufre
una fibrosis progresiva, proceso común en todas las lesiones reactivas. En las glándulas
salivales dicha fibrosis se conoce como sialodenitis esclerosante crónica. Llama la
atención que es sistema ductal es mas resistente a los procesos obstructivos, que los
acinos. Si se estudia microscópicamente tejido afectado por una sialodenitis
esclerosante crónica, los elementos ductales persisten, mientras los acinos están
completamente degenerados. Los conductos persistentes no poseen apenas capacidad de
generar productos de secreción, por lo que el flujo de secreción disminuye mucho. Esta
estasis predispone al desarrollo de infecciones bacterianas retrogradas.
2.5 MUCOCELE
Es una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección de mucina
proveniente de una ruptura del conducto de una glándula salival, usualmente causado
por un trauma local. Los mucocele tienden a ser de color azulado translúcido, y por lo
general se encuentran en niños y adolescentes. Al romperse la glándula salival, se libera
mucina hacia el tejido peri-glandular que rodea a la glándula, causando el bulto.7
Los mucoceles son quistes en la cavidad bucal, bastantes frecuentes, que por lo
general aparecen en la cara interna del labio inferior pero también puede surgir en
cualquier zona de la mucosa bucal donde existan glándulas salivares menores. Es un
saco indoloro y delgado que contiene un líquido claro y que se encuentra sobre la
superficie interior de los labios.
Los mucoceles son comunes. Son indoloros, pero pueden ser molestos debido a
que uno es muy consciente de las protuberancias presentes en la boca. Se cree que estos
quistes son ocasionados por el hecho de succionar las membranas de los labios entre los
dientes. El mucocele es una de las lesiones azuladas más comunes del labio inferior,
aunque pueden presentarse en cualquier punto de la mucosa oral. Es poco probable que
7
Alteraciones de las Glándulas Salivales, Pía López Jornet
38
se localiza en las encías o en el paladar duro anterior, dada la habitual ausencia de las
glándulas salivales menores en esas regiones.
Tumefacción tisular formada por moco cumulado tras escapar al tejido
conjuntivo a partir de un conducto excretor roto. Los quistes mucosos son inofensivos;
sin embargo, sin tratamiento, se pueden organizar y formar una protuberancia
permanente en la superficie interna del labio.8
El tipo mas frecuente de quiste salival y de los tejidos blandos es el mucocele
por extravasación de las glándulas secretorias. No se trata de un autentico quiste debido
a que no tiene revestimiento epitelial. Los quistes de retención son mucho menos
habituales. Los mucoceles afectan sobre todo a las glándulas salivales accesorias, sobre
todo de los labios.
Fig. 17 Mucocele en labio inferior
2.5.1 CARACTERISTICAS CLINICAS
Los mucoceles se localizan cerca de la superficie, aparecen como masas
azuladas, ya que la delgada mucosa subyacente permite que la masa de líquido mucoso
absorba la mayor parte de las ondas visibles, a excepción del azul, que se refleja. Por
otra parte los mucoceles profundos pueden tener color rosado mucoso normal debido al
grosor de la mucosa de revestimiento. Si un mucocele sufre irritación crónica, se
inflama su revestimiento mucoso o se cubre de una capa de queratina. El mucocele
suele ser una elevación nodular o cuculiforme, blanda, azulada que fluctúa
8
Patología bucal, Joseph A. Regezi
39
habitualmente, y se desplaza en libertad sobre los tejidos subyacentes, aunque no se
puede desplazar independiente de la capa mucosa. No es posible vaciarlo mediante
presión digital y produce a la aspiración un líquido viscoso claro y pegajoso.
Suelen ser superficiales y pocas veces superan 1 cm de diámetro. En las fases
iniciales tienen el aspecto de una tumefacción carnosa redondeada. Después tienen un
aspecto quístico evidente, hemisférico, fluctuante y azulado debido a su fina pared. Una
masa salival en el labio inferior tiene muchas posibilidades de ser una neoplasia salival.
El labio inferior es el sitio mas frecuente de extravasación de moco, pero
también son afectadas a menudo la mucosa bucal, superficie ventral de la lengua, piso
de la boca y región retromolar. Las lesiones se encuentran raras veces en otras regiones
de la boca donde se localizan glándulas salivales, tal vez por la ausencia relativa de
traumatismos en estas regiones. Dichas anomalías suelen ser indoloras y de superficie
lisa, translucidas o de color azulado en virtud de su ubicación superficial. Varían desde
unos cuantos milímetros hasta algunos centímetros de diámetro. Los adolescentes y
niños son atacados con mayor frecuencia y casi la mitad de los casos comunicados se
presenta antes de los 21 años, mas de la cuarta parte entre las edades de 11 y 20 años.
2.5.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Si un conducto salival se rompe, las células acinares siguen secretando saliva
hacia el conducto. En el punto de sección las secreciones escapan al tejido conjuntivo,
formando un depósito de moco que distiende los tejidos circundantes. Las glándulas
salivales menores del labio inferior son las más propensas a la rotura de los conductos,
por lesiones o mordeduras de la mucosa, aunque pueden también afectarse las glándulas
mucosas intraorales e incluso las laringeas. Cuando se punciona o se secciona el
conducto submaxilar principal puede producirse una extravasación masiva de moco en
las profundidades de la región submentoniana, submandibular o sublingual. Aunque los
mucoceles no producen obstrucción directa del flujo de la saliva, la cantidad de
secreción que puede extravasarse depende de la distendibilidad del tejido circundante.
Al crecer, la glándula que secreta la mucina através del conducto roto, surge compresión
y desarrolla finalmente cambios obstructivos.
La causa del fenómeno de la extravasación de moco se relaciona con el traumatismo
mecánico de los conductos de las glándulas salivales menores que corta o desgarra
40
dicho conducto. Esto da lugar al derrame o extravasación de moco en el estroma de
tejido conectivo circundante, donde precipita una reacción inflamatoria secundaria que
al principio contiene neutrófilos y después macrófagos. El tejido de granulación
presente favorece la formación de una pared alrededor de la mucina derramada. El
tejido de la glándula salival adyacente sufre una alteración inflamatoria inespecífica a
causa de la retención de moco.9
Los mucoceles suelen aparecer sobre todo en niños y adultos jóvenes, aunque
pueden hacerlo a cualquier edad. Afectan por igual a hombre y mujeres. Recordemos
que las glándulas salivales menores se distribuyen por toda la cavidad bucal, a
excepción de la porción anterior del dorso de le lengua y de la encia fija facial. Por lo
tanto pueden surgir mucoceles en cualquier localización oral que posea tejido salival
menor.10
Fig. 18 Manifestación de mucoceles en un niño de 7 años
En algunos mucoceles el traumatismo que inicio la lesión ducal o el traumatismo
continuado por la dentadura puede provocar hemorragias. Cuando la mucina
extravasada se mezcla con eritrocitos, se desarrolla un mucocele equimotico que puede
ser de color azul obscuro o morado rojizo, semejando un hemangioma cavernoso. Los
acúmulos asentados a mayor profundidad pueden manifestarse simplemente como
nódulos submucosos blandos o fluctuantes de color normal de la mucosa. Generalmente
existe un antecedente traumático en la zona, seguido por tumefacción progresiva a lo
largo de 2 a 4 días.
9
Patología Oral y Máxilofacial, J. Philip Sapp
El Diagnostico en Clínica Estomatologica, Eduardo Luis Ceccotti
10
41
Fig. 19 Apariencia de hemangioma cavernoso
A menudo los pacientes refieren oscilaciones de tamaño; no obstante, tras el
episodio traumático inicial no suelen presentar dolor. El grado de fluctuación puede ser
apenas perceptible o significativo hasta el punto de desaparecer la lesión y tardar días en
recuperar su tamaño original. En tal caso, el paciente volverá probablemente a
lesionarse la zona, permitiendo el escape de mucina através del epitelio adelgazado de la
mucosa. Cuando cicatriza la pequeña punción, vuelven a acumularse secreciones y
recidiva la lesión. En caso de traumatismos repetidos puede hacerse nodular, mas difusa
y mas firme a la palpación.
La histopatología refiere que el epitelio superficial esta distendido por el acumulo de
mucina. Esta mucina suele estar cercada por un borde de tejido de granulación, o en
lesiones de larga evolución, por colágeno denso que le confiere un aspecto encapsulado.
No existe revestimiento epitelial y el material mucinoso es basófilo o anofofilo y
contiene neutrófilos e histocitos espumosos grandes, redondos u ovalados. Las mismas
células infiltran el cerco de tejido de granulación. En ocasiones, en un corte tisular
aleatorio de la base del mucocele se observa la presencia del conducto tributario. Los
lobulillos salivales que vierten sus secreciones através del conducto tributario muestran
un grado variable de sialadentis esclerosante crónica, dependiendo de la duración del
proceso. Los mucoceles de larga evolución presentaran degeneración acinar extensa con
fibrosis y minima inflamación, mientras que las lesiones traumatizadas recientemente
presentaran infiltración mononuclear con escasa fibrosis.
42
Los mucoceles de muchas semanas de evolución o los que sufren traumatismos
repetidos permitiendo el escape de moco suelen presentar signos histológicos de
organización, que constituyen un intento reparador. La zona de la extravacion mucosa
estará infiltrada por brotes vasculares y tejido de granulación y carecerá del aspecto
encapsulado y unilocular del mucocele no complicado.9
2.6 TIPOS DE MUCOCELE
2.6.1 QUISTE DE RETENCION MUCOSA
Tumefacción causada por una obstrucción del conducto excretor de una glándula
salival, consistente en una cavidad revestida de epitelio y llena de moco.
El quiste por retención de moco es provocado por la obstrucción del flujo salival
a causa de un cálculo salival, cicatriz periductal o tumor invasivo. La mucina retenida
esta rodeada por el epitelio del conducto, lo cual da a la lesión un aspecto de quiste en el
examen microscópico. Los quistes de retención mucosa, también se denominan
mucoceles verdaderos o sialoquistes, son dilataciones llenas de moco similares a
aneurismas de los conductos salivales. Algunas de estas lesiones pueden ser también
quistes verdaderos ciegos sin continuidad con el sistema ductal. A diferencia del
mucocele, rodeado de tejido de granulación el quiste de retención mucosa esta revestido
de epitelio. Estos quistes no suelen afectar a las glándulas salivales mayores y cuando lo
hacen suelen ser múltiples. Con mayor frecuencia, los quistes suelen afectar a las
glándulas salivales orales menores, formando lesiones solitarias que suelen ser
uniloculares o multiloculares.8
Clínicamente, el quiste de retención mucosa es indistinguible del mucocele y puede
semejarse a un carcinoma mucoepidermoide de bajo grado. El quiste suele ser menos
común que el fenómeno de extravasación. Por lo general se presenta en grupos de edad
avanzada y raras veces en el labio inferior. Es común encontrarlo en el labio superior,
paladar, mejilla, piso de la boca y también en seno maxilar. El quiste por retención de
moco asume la forma de una tumefacción asintomatica, habitualmente sin antecedente
9
8
Patología Oral y Máxilofacial, J. Philip Sapp
Patología bucal, Joseph A. Regezi
43
de traumatismo. El tamaño de la anomalía varía de 3 a 10 mm. y a la palpacion es
móvil, indolora y casi siempre sin alteración inflamatoria periférica. La mucosa que lo
cubre esta intacta y posee un color normal. Las malformaciones situadas a mayor
profundidad tienden a ser más firmes y difusas.
Fig. 20 y 21 Apariencia de un quiste de retención mucosa y mejilla y encia
superior respectivamente
2.6.2 RANULA
La ranula, un término clínico que incluye el fenómeno de extravasación de moco y
el quiste por retención de moco, aparece de manera específica en el piso de la boca. Se
vincula con las glándulas salivales sublinguales o glándulas submandibulares.
El traumatismo y obstrucción del conducto ductal ocasionan este transtorno. Un
cálculo salival (o sialolito) que puede encontrarse en cualquier punto del sistema de
conductos desde el parénquima de la glándula hasta el orificio del conducto excretor
provoca por lo general la obstrucción. Los sialolitos son precipitaciones de sales de
calcio (en particular carbonato y fosfato de calcio) alrededor de un nido central de
residuos celulares o mucina condensada. El traumatismo en el piso de la boca puede ser
accidental o quirúrgico. La lesión exuda moco en el tejido intersticial circundante y
desencadena una reacción inflamatoria.9
9
Patología Oral y Máxilofacial, J. Philip Sapp
44
Fig. 22 Apariencia clínica de mucocele tipo Ranula
La ranula se desarrolla generalmente como una masa de tejido blando fluctuante
y unilateral en el piso de la boca. Evidencia aspecto típico de color azul que se ha
comparado con el vientre de una rana y de ahí viene el termino ranula. Se puede
identificar una extensa variedad de tamaños. Cuando es lo bastante grande puede
desviar a la lengua hacia arriba y en dirección medial. También puede cruzar la línea
media si el proceso de extravasación diseca transversalmente el tejido blando
subyacente. Si la anormalidad se encuentra a mayor profundidad en el tejido conectivo,
no es evidente el característico color azul traslucido.10 En caso de obstrucción por
sialolitos, la radiografía (en especial oclusal) puede revelar los cálculos. La ranula
profunda denominada ranula hendida, se desarrolla como consecuencia de la
extravasación de moco através del músculo milohioideo siguiendo los planos
aponeuróticos del cuello. En raras ocasiones puede avanzar hacia el interior del
mediastino.
Fig. 23 Radiografía olcusal que muestra una obstrucción de la glándula sublingual
10
El Diagnostico en Clínica Estomatologica, Eduardo Luis Ceccotti
45
2.7 TRATAMIENTO
El principal tratamiento para estos casos es la excision quirúrgica. La aspiración
del líquido contenido no suministra en general beneficio clínico duradero. Para
prevenir la recurrencia es necesario extirpar las glándulas salivales menores
relacionadas además del moco acumulado. Se recomienda eliminar todo elemento
glandular que se extienda hacia el interior del lecho quirúrgico para evitar el
fenómeno de la extravasación de moco después de la operación. El pronóstico es
excelente.
Se puede efectuar la marzupializacion antes de una excision definitiva tratando
de reducir el tamaño de la lesión mediante descompresión natural. Pero por lo
general se practica la técnica quirúrgica de la glándula afectada. En caso de existir
sialolitos, el cálculo debe retirarse por medios quirúrgicos o exprimirse por através
del orificio del conducto. Si la intervención quirúrgica se lleva a cabo en el conducto
es necesario tomar precauciones especiales para ayudar al proceso de cicatrización
de manera que la cicatriz sea minima en el conducto. La constricción por una
cicatriz excesiva puede ocasionar recurrencias.11
2.8 PRINCIPIOS DE CIRUGIA
Los tejidos humanos tienen propiedades que vienen determinadas genéticamente
y que hacen que sus respuestas frente a una agresión sean predecibles. En función de
esta predictibilidad los principios quirúrgicos que ayudan a optimizar el ambiente de
cicatrización de las heridas han evolucionado a lo largo del tiempo a partir de la
investigación básica a la práctica clínica.
Las necesidades básicas para una cirugía oral difieren muy poco de las que se
necesitan para desarrollar otros aspectos de la odontología, estos dos requerimientos
principales son: 1) visibilidad adecuada y 2) ayuda. Aunque suene demasiado obvio
citar la visibilidad para una cirugía, a menudo los profesionales subestiman su
importancia. Una visibilidad adecuada depende de los siguientes factores: 1) acceso
11
Diagnostico Diferencial de las Lesiones Orales y Maxilofaciales, Norman K. Wood
46
adecuado, 2) iluminación adecuada y 3) campo libre de excesos de sangre u otros
fluidos.12
Un acceso adecuado no depende solo de que el paciente pueda abrir bien la boca
son también una exposición quirúrgica. La separación de los tejidos apartándolos
del campo quirúrgico proporciona una gran parte del acceso quirúrgico. Utilizar
iluminación adecuada es otra necesidad obvia para llevar a cabo una cirugía. No
obstante el clínico olvida a menudo que un gran número de procedimientos
quirúrgicos colocan al cirujano y al ayudante en posiciones que bloquean la luz de
los equipos dentales. Para corregir este problema, el propio cirujano o su ayudante
deberán cambiar la posición de la fuente de luz en forma continua.
También es necesario un campo quirúrgico libre de fluidos para obtener una
visibilidad adecuada. La succión de alto flujo con una punta de aspirador
relativamente pequeña, puede retirar con rapidez la sangre u otros fluidos del campo
operatorio.
Como ocurre en otros aspectos odontológicos, la presencia de un ayudante
adecuadamente entrenado es fundamental en la cirugía oral. El ayudante debe estar
familiarizado con el procedimiento que se va a realizar para anticipar las
necesidades del cirujano. Llevar a cabo un procedimiento quirúrgico de forma
correcta es muy difícil si la ayuda es deficiente o esta ausente.
2.8.1 POSICION Y PREPARACION DEL PACIENTE
El paciente acudirá a quirófano cubierto con prendas específicas (campo para
cubrir el cuerpo, campo hendido para cubrir la cara y gorro deshechable). Se le
habrá informado de la necesidad de una higiene oral exhaustiva antes de la
intervención. Como norma, el paciente tributario de cirugía oral se posicionara en
decúbito supino con una extensión variable de la cabeza con respecto al cuello. En
esta fase, antes del lavado quirúrgico de las manos, el cirujano efectuara todos los
cambios de posición que considere pertinentes.12
12
12
Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, J.R. Hupp
Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, J.R. Hupp
47
2.8.2 PREPARACION DEL CIRUJANO
El cirujano y sus ayudantes entran en quirófano con prendas exclusivas de
quirófano: pijama, botas y gorro y cubre bocas deshechables. Es altamente
recomendable el uso de gafas protectoras. La preparación prequirúrgica incluye
varios aspectos. El cirujano y los ayudantes se lavaran las manos y brazos con un
agente químico desinfectante antes de ponerse la bata y los guantes. Los agentes que
se utilizan con más frecuencia son la povidona yodada, la clorhexidina y el
hexaclorofeno.
2.8.3 PREPARACION DEL CAMPO QUIRURGICO
En cirugía oral se aplicara un desinfectante de superficie a todo el área corporal
que no quede cubierto por campos estériles, los agentes más utilizados son:
o Providona Yodada
o Clorhexidina
o Hexaclorofeno
A continuación se procede a colocar campos estériles, en general se aplican dos
campos en forma de turbante bajo la cabeza y dos cruzados en el cuello, fijándolos con
pinzas de campo, el resto del cuerpo se cubre con uno especial esteril.12
El equipo quirúrgico se posiciona de la siguiente manera:
o Cirujano a la derecha del paciente (en ocasiones adoptara otras
posiciones según la intervención que se va a efectuar).
o Primer ayudante a la izquierda del paciente.
o Segundo ayudante (si esta disponible) en la cabecera del paciente.
o Instrumentista a la derecha del cirujano (o bien en la cabecera del
paciente di no se dispone de segundo ayudante).
2.9 INSTRUMENTAL BASICO DE CIRUGIA ORAL
Cualquier intervención quirúrgica necesita de un instrumental adecuado para el
procedimiento que se va a llevar a cabo. Aunque se han comercializado un gran número
de instrumentos es conveniente reducir al mínimo el arsenal de cada intervención.
12
Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, J.R. Hupp
48
Resulta útil organizar el instrumental en cajas dedicadas a cada una de las
intervenciones habituales de cirugía oral. En realidad con una caja estándar y una caja
de cirugía periapical es suficiente para la mayor parte de procedimientos intraorales.
Enseguida se describen los instrumentos que se usan con más frecuencia en cirugía
bucal, se emplean instrumentos de uno o dos extremos activos, así como pinzas y
forceps.13
o Mango de bisturí: la mayor parte de las intervenciones comienza con la incisión
de la mucosa. Para ello se utiliza el bisturí. Los mangos de bisturí se clasifican
en diferentes números según el tipo de hoja que pueden aceptar. En boca se
utilizan los mandos de bisturí de numero 15.
Fig. 24 Mango de bisturí
o Hoja de bisturí: Es el instrumento de corte realmente. Se pueden usar las hojas
10, 11, 12, 13, 14 o 15. Por seguridad, para la cirugía clásica se prefiere
únicamente la hoja 15.
Fig. 25 Hojas de bisturí de tamaños diferentes
13
Cirugía Oral e Implantologia, Guillermo Raspall
49
o Pinzas de disección: las pinzas de Gillies son pinzas largas (14-18 cm) que se
utilizan para segmentos posteriores. Las pinzas Adson son cortas (11 cm) y se
usan para los sectores anteriores. Ambas pueden estar con o sin dientes (para un
manejo de los tejidos mas atraumatico).
Fig. 26 Pinzas de disección tipo Adson
o Pinzas hemostáticas mosquito: pinzas de tamaño variable, rectas o curvas, con o
sin dientes. En boca se utilizan para sujetar vasos pequeños hemorrágicos o para
aprehender tejidos blandos en cavidad alveolar u otros tejidos que puedan haber
quedado en campo.
Fig. 27 Pinzas Mosquito
o Pinzas de Kocher: una pinza Kocher curva sin dientes es útil para aprehender
piezas dentales una vez luxadas de su alveolo sin necesidad de recurrir a fórceps,
especialmente si se ha practicado una odontoseccion.
o Pinzas de campo: pinzas cangrejo que permiten mantener en posición los
campos y sujetar instrumentos como la cánula de aspiración, el bisturí eléctrico
o el cable del motor.
50
Fig. 28 Pinzas de Campo
o Pinzas de anillos: como su nombre lo indica, presenta bocados en forma de
anillos y se utilizan para sostener torundas de antisepsia durante la limpieza de la
piel o mucosas en el campo operatorio; también sirven como pinzas de traslado.
Se presentan con ramas curvas o rectas.
Fig. 29 Pinzas de Anillos
o Pinzas portatorundas: pinzas de Pean, Allis o Kocher para aplicar la gasa con
agentes desinfectantes al campo quirúrgico.
o Tijeras de Mayo: tijeras potentes que, en general, utiliza la instrumentista fuera
del campo quirúrgico. También se emplean para cortar suturas.
51
o Tijeras de Metzenbaum: tijeras curvas de disección de 14 cm de longitud.
Instrumento multiuso que permite cortar tejidos blandos, suturas o bien disecar
planos tisulares.
Fig. 30 Tijeras Metzenbaum
o Tijeras de Dean: tijeras con un borde serrado y la parte activa acodada. Se
utilizan para cortar mucosa, siendo excelentes para eliminar excesos de mucosa
en la región del tercer molar.
Fig. 31 Tijeras de Dean
o Tijeras de Iris: tijeras de 10.5 cm de longitud, rectas o curvas, agudas o romas.
o Separador de Minnesota: instrumento en forma de “S” itálica que permite
separar simultáneamente la mejilla y el colgajo mucoperiostico.
52
Fig. 32 Separador de Minnesota
o Separador de Farabeuf: instrumento ideal para trabajar en los sectores anteriores
de la boca y como separador auxiliar en el área más posterior de la cavidad oral.
o Separador de Langenbeck: con una pala de 1 cm de longitud es especialmente
útil en pacientes que presentan una musculatura potente.
o Separador de Senn-Miller: consta de dos partes bien diferenciadas; uno de sus
extremos incluye una pala recta de longitud corta y el otro extremo consiste de
un gancho.
Fig. 33 Separador de Senn-Miller
o Ganchos o erinas: se utilizan especialmente en cirugía dermatológica con el fin
de crear tensión de forma atraumatica en los colgajos elevados.
o Depresor lingual: disponible también en varios modelos, permite retraer la
lengua y visualizar el sector interno de la cresta alveolar.
53
2.9.1 PERIOSTOTOMOS
Tras incidir la mucosa llegando hasta el hueso se procede a la elevación de un
colgajo mucoperiostico. Existen numerosos modelos de periostotomos con uno o dos
extremos y de diferente anchura y grosor de hoja. También pueden usarse como
separadores (útiles para proteger el nervio lingual durante la cordalectomia, o bien para
separar la potente fibromucosa palatina en cirugía de dicho territorio).
2.9.2 INSTRUMENTOS ABREBOCAS
Instrumento muy útil cuando se prevea una intervención de larga duración o
cuando se suponga que el paciente no va a colaborar con una amplia apertura bucal.
Además permite que el cirujano pueda aplicar mas fuerza al existir un antagonista para
la musculatura masticatoria.
o Cuña abrebocas: es un instrumento de goma en forma trapezoidal que se
introduce entre la arcada dentaria superior e inferior de lado contrario a la
intervención.
o Abrebocas de cremallera: puede emplearse en pacientes dentados y edentulos.
Permite forzar la apertura bucal en casos de trismus. Tiene el inconveniente de
su mayor tamaño, pudiendo obstaculizar el trabajo del cirujano.
2.9.3 INSTRUMENTAL ROTATORIO
o Pieza de mano: la pieza de mano quirúrgica unida al micromotor es el
instrumento básico para eliminar el hueso. Debe ser esterilizable y desmontable
para facilitar su limpieza y engrasado. Las piezas de mano no deben expulsar
aire en el campo quirúrgico para prevenir la aparición de un enfisema
subcutáneo.
o Motor quirúrgico: debe permitir altas velocidades (20.000-40.000 rpm), graduar
velocidad, tener un alto troque y ser ligero y manejable.
o Fresas quirúrgicas: las fresas quirúrgicas mas utilizadas en cirugía oral son las
fresas de carburo de tungsteno del numero 8. También puede recurrirse a fresas
54
redondas de acero inoxidable de mayor tamaño que permiten obtener un pulido
uniforme del hueso remanente.13
Fig. 34 y 35 Fresa quirúrgica de bola de carburo
2.9.4 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR HUESO
o Martillo y escoplo: el escoplo es un instrumento útil para eliminar el hueso de
los maxilares aunque de escasa difusión en nuestro medio. Es fundamental
disponer de instrumentos afilados.
o Pinza gubia: la pinza gubia se utiliza para eliminar esquirlas de hueso tras la
práctica de la intervención. Se trata de un instrumento con dos palas potentes
que se hace morder sobre el hueso sobrante. Existe en forma recta o curva.
Fig. 36 Pinza Gubia
13
Cirugía Oral e Implantologia, Guillermo Raspall
55
o Lima de hueso: la acción de pulido de hueso se puede obtener también con una lima
de hueso. Tiene una acción cortante muy conservadora con el hueso y según el
modelo se debe aplicar con movimientos de entrada o de salida.
2.9.5 INSTRUMENTOS PARA ELIMINAR TEJIDOS BLANDOS
o Cucharillas de legrado: estas curetas se utilizan para eliminar los residuos de tejidos
blandos de la cavidad alveolar después de la extracción dental. Se presentan en
modelos rectos y acodados y con diferente tamaño de cuchara.
Fig. 37 Cucharilla de Lucas
2.9.6 INSTRUMENTOS DE SUTURA
o Porta agujas: el porta agujas consta de un dispositivo de bloqueo y de una parte
activa con capacidad de aprensión. En cirugía oral se recomienda el empleo de un
porta agujas de 14 cm de longitud con punta fina.
Fig. 38 Porta agujas
o Pinzas de disección: corta o larga según el área intervenida.
o Tijeras de hilos: tijeras de Mayo potentes.
56
o Sutura: la sutura de los tejidos realmente consta de dos elementos: la aguja y el
material de sutura propiamente dicho. Respecto a la aguja, en boca se utilizan las de
½ circulo, de 1 a 2 cm de longitud y se prefiere que el material de sutura se
encuentre integrado. Las medidas mas usadas son T-5 y T-10 para perforar mucosa.
Fig. 39 y 40 Sutura empaquetada y aguja que es utilizada en cirugía bucal
2.9.7 OTRO INSTRUMENTAL
o Mango de aspirador: puede ser deshechable o metálico y esterilizable. Llamado
también eyector o cánula de aspiración. Se utiliza para mantener limpio y seco
de sangre, saliva o suero el campo operatorio. Aunque existen diferentes
modelos y de diferentes materiales se prefieren lo de Frazier llamado también
Brain y la canula de Yankawer.
Fig. 41 Cánula de aspiración
o Regla y compás: estos dos instrumentos son necesarios en procedimientos que
requieren exactitud en el posicionamiento de colgajos o en la introducción de
implantes. También útiles para demostración de dimensiones en fotografía.
o Vaso de acero inoxidable: se utiliza como recipiente de soluciones estériles,
soluciones antisépticas o como deposito provisional de material extraído o
57
retirado en el acto quirúrgico; presenta una escala en mililitros en su cara
interna.
o Jeringa de acepto: semeja una gran ámpula de cristal que tiene en la base una
perilla de goma en forma de esfera y sirve para contener solución e irrigar el
campo operatorio durante la cirugía.
o Jeringa metálica para irrigar: su aplicación es la misma que para la jeringa de
asepto, presentando la metálica grandes ventajas respecto de su manejo y
duración. Actualmente se emplean con la misma acción y efectividad las
jeringas deshechables de 20 ml.14
2.10 PASOS QUIRURGICOS
Al realizar un acto quirúrgico en la boca se deberán realizar una serie de pasos
que llevan un orden apropiado y que no se debe alterar ya que servirá para evitar
contaminar el área, tiempos muertos o repetir pasos innecesarios. A todos estos pasos
previos al acto quirúrgico se le denomina preparación. Tanto hombres como mujeres
que tengan el cabello largo deberán protegerlo por medio, de una liga y, posteriormente
cubrirlo con un gorro que podrá ser tejido, de tela de algodón o deshechable. Se deberán
retirar todo tipo de joyas: aretes, anillos, pulseras, collares, etc. Las uñas deberán ser
cortadas y despintadas.
Se deberá vestir en forma apropiada con un uniforme quirúrgico que consta de
filipina y pantalón, además de una bata de manga larga. Después se colocara el
cubrebocas que deberá cubrir también la nariz, evitando que el elástico con el que se
sujeta la parte posterosuperior de la cabeza comprima los cartílagos de las orejas, ya que
a los pocos minutos puede producir sensación de ardor o quemadura. Las botas son
importantes también ya que estas cubren los zapatos y mantienen la esterilidad del
lugar. Por ultimo se colocaran lentes protectores, gogles o careta que deberán llevar una
capa de antiempañante, en parte interna, para evitar problemas de visión durante el acto
quirúrgico y para evitar también contaminar los guantes cuando se retiren los lentes para
limpiarlos.
14
Técnicas quirúrgicas en exodoncia y cirugía bucal, Gustavo A. Sotelo y Soto
58
Fig. 42 Uniforme quirúrgico completo
2.10.1 LAVADO DE MANOS
La finalidad de este lavado es eliminar el mayor numero de posible de bacterias
de uñas, dedos, manos y antebrazos. Existen básicamente dos formas para la
eliminación de bacterias: mecánica y química. La mecánica es el cepillado con agua y
jabón; la química es después de la mecánica con la aplicación de alcohol. El lugar para
el lavado de manos se encuentra diseñado con llaves o grifos colocados a una altura
apropiada para colocar las manos y antebrazos cómodamente en la caída de agua. El
control de la apertura o cierre del agua se hace con aditamentos accionados con la
rodilla o el pie.
Los aspectos que deben considerarse durante el lavado de manos son: las manos
estarán en altura mas altas que los codos para que el agua escurra hacia abajo, no se
deben tocar llaves, grifos, lavamanos o cualquier otro elemento durante el lavado; en
caso de que ocurriera se iniciara nuevamente con el cepillado. La técnica de cepillado es
la siguiente:
o Primer cepillado: se mojan las manos y antebrazos. Se efectuara un primer
cepillado vigoroso que abarque desde las uñas y cada unos de los dedos por
todas sus caras; se continua con la palma de la mano y, posteriormente con el
dorso de la misma, se sigue con el antebrazo también por todas sus caras hasta el
codo y se enjuagan. Se realiza el mismo cepillado en el brazo contrario y se
enjuaga.
59
o Segundo cepillado: será vigoroso y tendrá que abarcar desde las uñas y cada uno
de los dedos por todas sus caras; se continua con la palma de la mano y después
con el dorso de la misma hasta llegar a la mitad del antebrazo. Se realiza el
mismo cepillado en el brazo contrario y se enjuaga.
o Tercer cepillado: también será vigoroso y esta será desde las uñas, los dedos
hasta las muñecas.
Hay que recordar que cuando se enjuaga el jabón y se secan las manos, estas se
mantendrán siempre arriba de los codos para que el agua escurra hacia abajo y así evitar
contaminar zonas lavadas y secadas. Si se considera apropiado se puede aplicar alcohol
sin frotarlo solo esperar a que se evapore. Si se ha utilizado un jabón con agente yodado
no se recomienda el uso de alcohol. El asistente circulante dará una toalla o campo
estéril para secar las manos iniciando en un lado por cada uno de los dedos, el resto de
la mano y antebrazo. No se deberá regresar el campo o la toalla a las zonas ya secadas.
Se doblara la toalla y se iniciara el secado de la otra mano en el mismo orden
descendente. Se dejara caer la toalla en el lugar adecuado sin bajar las manos y se
colocaran los guantes.14
Fig. 43 Técnica de lavado de manos para quirófano
2.10.2 TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES
14
Técnicas quirúrgicas en exodoncia y cirugía bucal, Gustavo A. Sotelo y Soto
60
El asistente circulante abre el sobre o paquete y el operador tomara el paquete
interior, lo extiende y quedan expuestos ambos guantes. Estos se presentan con los
pulgares hacia fuera y unos dobleces que facilitan agarrarlos por la parte interna sin
contaminar la externa.
Se tomara firmemente el guante derecho con los dedos índice y pulgar de la
mano izquierda por la cara interna a nivel del pulgar y se meterán los dedos de la mano
derecha iniciando con el meñique siguiendo con el anular, el medio, el índice y, por
ultimo el pulgar, para evitar que al introducir los dedos estos no estén colocados en el
lugar correcto. Este problema no se deberá corregir hasta que la otra mano este
enguantada.
Con la mano derecha enguantada se tomara el guante izquierdo pero ahora
introduciendo todos los dedos menos el pulgar por dentro del pliegue. Hasta este
momento se ajustaran todos los dedos en los guantes.
El asistente circulante podrá la mesa y la charola de mayo en posición adecuada,
colocara el instrumental cubierto y estéril y abrirá los campos. El asistente
instrumentista, junto con el primer ayudante, colocaran el instrumental en el orden
apropiado, iniciando de izquierda a derecha solicitando y colocando el material que se
deba integrar por ejemplo: las gasas, la solución antiséptica, la solución fisiológica, la
aguja dental, los cartuchos de anestesia, el bisturí y la sutura.
El segundo asistente colocara la o las radiografías en el negatoscopio en el orden
y posición adecuadas y el cirujano leerá por enésima y ultima vez la historia clínica del
paciente revisando el plan de tratamiento, la terapia que va a realizar ese día, así como
los análisis de laboratorio y gabinete. Hasta ese momento se podrá decir que se inicia el
acto quirúrgico y se podrá pasar al paciente al sillón dental. Si se considera apropiado se
pedirá al paciente que realice colutorios con una solución antiséptica.
Se realiza la antisepsia peribucal con ayuda de la pinza de anillos y torundas o
gasas exprimidas de la solución antiséptica, la cual podrá ser cloruro de benzalconio
diluido o de algún compuesto yodado iniciando de la boca a la periferia con
movimientos circulares hasta llegar a la nariz y el mentón. En este proceso no se deberá
61
regresa de la periferia al centro. Se coloca el campo hendido que deberá ser lo mas
amplio posible. Se fija la pinza de campo, se inserta la cánula de aspiración a la
manguera y se aplica el anestésico.
2.10.3 TECNICA DE ANESTESIA (BLOQUEO MENTONIANO)
Se introduce la aguja en el fondo de saco de la mucosa bucal inferior, siguiendo
al línea imaginaria y paralela entre las raíces de los premolares, llegando la aguja a 0.5
cm por debajo y entre los ápices de los premolares; se retira levemente la aguja y se
infiltran 1.5 ml de la solución anestésica.15
Fig. 44 Lugar de punción correcto para la técnica mentoniana
2.10.4 INCISIONES
En un gran número de procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales es
necesario practicar incisiones, en primer lugar debe utilizarse una hoja de bisturí
afilada y de número adecuado. Una hoja bien afilada permite que la incisión sea
limpia, sin causar daño añadido como consecuencia de cortes repetidos. La
dificultad de penetración de la hoja en el tejido determina la rapidez con que dicha
hoja se desafila. En esta sentido el hueso y los ligamentos desafilan la hoja de bisturí
con mayor rapidez que la mucosa de la cavidad oral.
El segundo principio indica que la incisión deberá realizarse con un solo
movimiento, firme y continúo. Las diferentes tentativas de cortes o su repetición
aumentan la cantidad de tejido dañado en la herida quirúrgica, así como la
hemorragia lo que afecta la cicatrización de la herida. El tercer principio establece
15
Anestesia Bucal, Adel A. Martínez
62
que el cirujano deberá evitar cortar estructuras vitales durante la realización de la
incisión. Hay que tener en cuenta que la estructura microanatomica es diferente de
un paciente a otro. Por tanto, para evitar seccionar de manera inadvertida un nervio
o vaso importante, el cirujano debe hacer la incisión a la profundidad adecuada para
discernir el siguiente plano de disección cuando dicho plano este cerca de vasos y
nervio principales.
El cuarto principio establece que las incisiones deben ser perpendiculares al
plano cutáneo para facilitar su aproximación frente al cierre. Esta angulacion de la
hoja permite obtener bordes de la herida que son más sencillos de orientar durante la
sutura, y por otro lado los hace menos susceptibles de necrosis secundaria a la
isquemia.12
Fig. 45 Forma correcta de colocar los dedos al momento de una incisión
2.10.5 OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA
Se refiere al punto central del acto quirúrgico, es el momento preciso en el que
se realiza la extracción de un diente, la remoción de un granuloma, un quiste, ápice,
lesión o tumor etc.
2.10.6 SUTURA
12
Cirugía Oral y Máxilofacial Contemporánea, James R. Hupp
63
La etapa final de la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas es la sutura de
la herida. Para favorecer una correcta cicatrización de los tejidos es esencial una
correcta técnica asociada a una correcta elección de materiales. La intención de la sutura
es el correcto afrontamiento de los tejidos para favorecer la reparación y posterior
cicatrizacion.14
Existen numerosos materiales de sutura de los tejidos vivos. Se pueden clasificar
según la capacidad del organismo para reabsorberlos, grosor de hilo tipo de aguja
empleado y numero de filamentos de hilo. En la boca se suele utilizar una sutura de 3-0
con aguja curva cilíndrica, que tiene menos probabilidad de desgarrar la mucosa. Las
cualidades de la sutura ideal se podría decir que son las siguientes:
o Resistencia a la tracción
o Fácil manipulación
o Flexibilidad
o Nudo fácil y seguro
o Uniformidad en la fuerza tensil
o Pequeño calibre y diámetro uniforme
o Escasa o nula reacción tisular
o Nula toxicidad y capacidad alergénica
o Fácil esterilización
o Comportamiento predecible
o Minima adherencia bacteriana y tisular
o Propiedades mantenidas con el tiempo
2.10.6.1 TECNICAS DE SUTURA DE HERIDAS
Las normas básicas para la sutura de heridas incluyen los siguientes puntos:
o La sutura se puede hacer de forma manual o instrumental
o La aguja debe sujetarse con el porta agujas en un punto correspondiente al
comienzo del tercio mas distante de su extremo y debe quedar perpendicular a la
superficie a suturar
o En la cirugía oral primero se hace pasar el agua por el colgajo móvil asiéndolo
suavemente con unas pinzas con dientes.
14
Técnica quirúrgicas en Exodoncia y Cirugía Bucal, Gustavo A. Sotelo y Soto
64
Las suturas se dejan en boca durante 5-7 días. Después puede causar irritación o
contaminación del tejido subyacente al ser una zona con propensión al acumulo de
placa. El punto se corta con tijeras de punta fina agua a nivel mas cercano de esta
traccionando hacia la línea de sutura.
2.11 TECNICA QUIRURGICA PARA LA REMOCION DE UN MUCOCELE
Un método consiste en aplicar anestesia local con una combinación de bloqueo
regional del nervio mentoniano seguido de una infiltración local con lidocaína y
adrenalina. A continuación se practica una incisión superficial circunferencial alrededor
de todo el quiste, pero no en su interior.
Mientras se estabiliza y se separa el labio de la lesión a ambos lados, el dedo
índice ejerce presión hacia arriba por debajo del quiste para que este emerja a modo de
bolsa. Con unas pinzas de dientes o una sutura de retracción para sujetar la mucosa
sobre el quiste, se desprende el resto de este del músculo orbicular de los labios
subyacente con unas tijeras de punta fina.
Después se cierra el defecto con una sutura enterrada reabsorbibles en caso de
existir un espacio muerto importante o se cierra sencillamente en superficie con sutura
de seda 5-0. Las suturas de seda absorben líquido y se mantienen blandas y cómodas en
la boca. Pueden retirarse al cabo de 4 o 5 dias.16
2.12 INDICACIONES Y CUIDADOS POSOPERATORIOS
Después de realizar una cirugía bucal, es conveniente medicar antiinflamatorios,
antibióticos y analgésicos, con una prescripción bien detallada de los días que durara el
tratamiento terapéutico y las horas de ingesta de los medicamentos; es importante
también programar las próximas citas de control, hasta decidir cuando es pertinente dar
de alta definitiva al paciente. También es conveniente anexar una hoja, que incluya los
datos o leyendas siguientes:
Paciente: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________
16
Consejos y Técnicas en Cirugía Dermatológica, Stuart J. Salasche
65
Usted ha sido sometido (a) a una intervención quirúrgica en boca y deberá seguir
cuidadosamente las indicaciones abajo anotadas para favorecer la cicatrización del sitio
operado, sentirse cómodo y evitar, dentro de lo posible alguna complicación.
1. Aplíquese una compresa con hielo en la parte externa de la región operada
durante ____ minutos; descanse media hora y repita el procedimiento durante las
próximas _____ horas.
2. La gasa que fue colocada retírela en _____ minutos.
3. Administre los medicamentos preescritos en la receta.
4. Si existe un poco de sangrado después del procedimiento es normal. Pero si
existe hemorragia, coloque una gasa estéril sobre la región operada y haga
presión durante media hora. En caso de persistir la hemorragia repita la
operación y comuníquese al consultorio.
5. No se enjuague la boca durante las próximas ____ horas. Su aseo bucal será
normal, incluso el cepillado si es que tiene que ser sobre la zona operada; esto se
hará al día siguiente.
6. Su dieta deberá ser blanda durante los siguientes ____ días, evitando exceso de
irritantes como: picante, condimentos, grasas, etc.
7. Sus actividades deberán consistir en un reposo relativo, evitando asolearse,
cambios bruscos de temperatura y algunos esfuerzos físicos en los próximos
____días.
8. Recuerde que toda intervención quirúrgica en boca ocasiona mayor o menor
inflamación de la cara; 48 hrs. después de operado (a) aplíquese compresas o
fomentos húmedo-calientes sobre la región inflamada durante ____ horas.
9. Sus consultas de control postoperatorio son para aseo de la herida, curaciones y,
en caso de ser necesario para retiro de puntos de sutura.
10. Si existiera alguna complicación que lo alarmara favor de comunicarse al
consultorio al tel. ______________.
CAPITULO III
METODOLOGIA
66
3.1 TIPO DE ESTUDIO
Se realizo un estudio de tipo observacional descriptivo y prospectivo.
3.2 ANALISIS DEL UNIVERSO
Esta investigación se realizo en la Facultad de Odontología siendo el universo de
estudio un caso clínico de un paciente de sexo femenino de 31 años de edad; a la cual,
se realizo la técnica correcta de remoción quirúrgica de un mucocele localizado en el
cuadrante izquierdo del labio inferior y se proporciono al paciente toda la información
adecuada en relación al tratamiento.
3.3 INFRAESTRUCTURA
Quirófano de la facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana en Poza
Rica Veracruz.
3.3.1 RECURSOS HUMANOS
o Paciente femenino de 31 años
o Equipo de cirugía
o Cirujano dentista
3.3.2 RECURSOS FINANCIEROS
Autofinanciable
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Fig. 46 Material e instrumental quirúrgico
3.4 MATERIAL
o Unidad dental
3.4.1 VESTIMENTA
CIRUJANO
o Uniforme quirúrgico
o Bata
o Cubrebocas
o Gorro
o Botas
o Guantes Deshechables
o Lentes protectores
PACIENTE
o Campo hendido
o Campo corporal
3.4.2 INSTRUMENTAL QUIRURGICO
o Jeringa
o bisturí
o Hoja #15
o Pinzas de mosquito
o Aguja
o Sutura (vicryl 5-0)
o Porta agujas
o Separador Minnesota
o Cánula de aspiración
o Pinzas de disección
68
Fig. 47 Unidad dental
o Espejo
3.4.3 MATERIAL QUIRURGICO
o Suero fisiológico
o Vasos
o Anestésico (lidocaína)
o Topicaina
o Gasas
o Jeringa deshechable de 20 ml
3.5 CASO CLINICO
NOMBRE DEL PACIENTE:
SEXO: FEMENINO
EDAD: 33 AÑOS
69
3.5.1 INICIO Y EVOLUCION DE LA PATOLOGIA
Se habla de un caso de mucocele localizado en el cuadrante izquierdo del labio
inferior. El paciente refiere que la patología comenzó aproximadamente hace 2 años
a causa de un traumatismo ocasionado por mal hábito de mordedura de labio, que,
fue desarrollado desde su infancia. Comenzó como un pequeño abultamiento en la
zona del traumatismo sin sintomatología ya que no presentaba dolor o refería
molestias. Con el transcurso del tiempo el abultamiento comenzó a crecer de manera
paulatina hasta que el tamaño que alcanzo fue de aproximadamente 1 cm de
diámetro, pero aun no presentaba síntomas. La paciente decide acudir a revisión a
las instalaciones de la facultad en donde se confirma el diagnostico de Mucocele, la
características que presenta es de una vejiga transparente con contenido salival y el
tratamiento sugerido a la paciente es un procedimiento quirúrgico para su remoción.
Lo primero que realizamos es tomarle la historia clínica medico odontológica la cual
nos permitió obtener datos personales del paciente así como antecedentes familiares
y padecimientos patológicos actuales. Después de recolectar los datos suficientes se
cita a la paciente para días próximos y así comenzar el tratamiento.
3.5.2 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Se pide a la paciente presentarse el día 29 de Septiembre del 2011 a las 18:00
hrs. para comenzar el procedimiento, se recuerda de manera anticipada que se presente
con una higiene bucal meticulosa, no son necesarios análisis de laboratorio ya que el
procedimiento quirúrgico es menor. La paciente es llevada a quirófano y colocada en la
unidad dental en posición de cubito supino, se colocan campos estériles que cubren todo
su cuerpo y un campo hendido que cubre la totalidad de la cara a excepción de la boca
que es el área en donde se llevara a cabo el procedimiento quirúrgico.
1) Comenzamos aplicando anestesia de técnica mentoniana y puntos de infiltración
en el labio alrededor de la lesión. Después se procede a desinfectar el área con
isodine bucofaríngeo, continuamos con un examen de palpación del área
afectada, la vejiga es móvil, indolora y transparente, con estos datos se procede a
realizar la incisión inicial y comenzar el procedimiento.
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Fig. 48 Tecnica mentoniana de anestesia
Fig. 49 Palpación de la lesión
2) La incisión inicial se realiza con un bisturí con hoja #15, es un corte superficial sobre
la vejiga, después con unas pinzas tipo “mosquito” se abre la herida para llegar al plano
siguiente y localizar de esta manera la capsula que esta ocasionando el problema.
71
Fig. 50 Disección de los borde de la herida
3) Una vez que se hace la apertura de la herida es claramente visible la capsula, una vez
localizada hacemos presión sobre la mucosa del labio para extraerla.
Fig. 51 Localización de la glándula
4) El paso siguiente fue sujetar la glándula expuesta con las pinzas “mosquito”, para
poder saber cual es su extensión y decidir en que lugar se harán los cortes para su
extirpación.
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Fig. 52 Presión sobre la mucosa labial
Fig. 53 Sujeción de la glándula
5) Los cortes se hacen alrededor de la vejiga para lograr poco a poco su separación de la
mucosa labial, cuidando solo abarcar el contorno de la misma; con esto se evita lesionar
tejido sano y extender la herida. Los cortes deben ser de una sola intención y con
firmeza.
Fig. 54 Corte en la base la glándula
Fig. 55 Incisión en la periferia de la G.
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Fig. 56 Termino de incisión periferica
6) Al terminar los cortes se obtiene la capsula en su totalidad, se limpia la sangre con
una gasa, la capsula extirpada se reserva para decidir si es necesario enviarla a un
examen de patología.
Fig. 57 Recesion exitosa de la glándula
7) Después de obtener la primer muestra, procedemos a revisar el tejido en busca de
más vejigas, en este caso la búsqueda dio como positivo por lo que, es necesario
removerlas todas para que no ocurra una extravasación y la patología se vuelva a
presentar.
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Fig. 58 Palpación en busca de glándulas accesorias
8) Se vuelve a seguir el mismo procedimiento anterior para lograr extirpar las capsulas
restantes, con cortes alrededor hasta lograr la separación de la mucosa.
Fig. 59 Incisión para extraer la seg, gl.ndula Fig. 60 Extirpación de la glándula a.
9) Después del procedimiento quirúrgico se obtienen las vejigas con éxito total.
75
Fig. 61 Glándulas Removidas
10) A continuación se detiene el sangrado haciendo presión sobre la herida por un
tiempo aproximado de 5 minutos, tiempo en el que irrigamos la cavidad bucal para
aspirar residuos de saliva y sangre. El siguiente paso es cerrar la incisión suturando al
paciente. La sutura elegida en este caso fue Vycril 5-0. Fueron necesarios solo dos
puntos. El procedimiento quirúrgico termino de manera satisfactoria.
Fig. 62 Aspecto de la herida después de la cirugía
76
Fig. 63 Sutura de la herida
Fig. 64 Aspecto final del procedimiento
77
CAPITULO IV
RESULTADOS
El caso clínico de mucocele que se realizo en este trabajo recepcional y que
corresponde a una paciente de sexo femenino de 31 años de edad, corresponde a la
remoción de dicha patología localizada en el cuadrante inferior izquierdo del labio.
Los resultados obtenidos de esta investigación son altamente satisfactorios para
el paciente y para el investigador.
Las técnicas para la eliminación del mucocele que fueron empleadas para el caso
clínico, cumplieron el objetivo buscado, siendo estos conocer el instrumental necesario
así como el correcto procedimiento para dicha eliminación. Se pudo comprobar que el
mucocele no es una patología de alto riesgo y su remoción es necesaria por fines
estéticos solamente.
Es importante mencionar que durante el procedimiento no se presento
complicación alguna. Los resultados obtenidos corroboran, que la técnica quirúrgica
resulto ser la mas adecuada como medio de tratamiento, además de tener ventajas tales
como:
o Fácil manejo
o No es costosa
o Ofrece resultados inmediatos
78
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Después de la revisión bibliografía y del estudio del caso clínico se llega a la
conclusión de que:
El estudio realizado es altamente satisfactorio ya que llega a cumplir con los
objetivos antes mencionados.
El tratamiento requerido para pacientes con mucocele es y seguirá siendo la
remoción quirúrgica de la glándula obstruida, ya que en caso de no hacerlo es muy
probable que la patología reincida.
La etiología del mucocele por lo general es por algún traumatismo recibido en el
área cercana a las glándulas salivales menores “labiales” lo cual ocasiona el desarrollo
de la enfermedad que aunque no presenta síntomas de dolor o molestia para los
pacientes es incomodo por la cuestión estética.
El instrumental quirúrgico utilizado, no es sofisticado ni se requiere de algún
tipo de aparatologia especial además de tener la ventaja de ser de bajo costo. La técnica
quirúrgica es extremadamente sencilla ya que es se realiza en pocos pasos y sin el mas
mínimo riesgo.
79
RECOMENDACIONES
Acudir con el odontólogo aproximadamente cada 6 meses para una revisión total
y meticulosa de la cavidad bucal.
Evaluar y controlar cada 6 meses los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal
del paciente para estar seguros de que la patología no tuvo reincidencia.
Es necesario identificar el factor traumático y hacer todo lo posible por controlar
ese hábito, ya que, de no erradicarlo es muy probable que el paciente sufra de
nuevas lesiones.
Una vez que se ha identificado el traumatismo y se ha controlado él hábito se
recomienda la extirpación total de la lesión por medios quirúrgicos.
Las muestras obtenidas se recomienda realizar el correspondiente estudio
histopatológico para obtener él diagnostico definido, y poder corroborar el
diagnostico que fue dado al paciente, así como, descartar cualquier otro tipo de
padecimiento que pueda presentarse con este tipo de lesiones. Hay que recordar
que la inspección visual es solo un diagnostico provisional.
80
BILIOGRAFIA
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ODONTOLOGOS EDITORIAL ELSERVIER MASSON, BARCELONA.
2.- ALFREDO RUIZ LIARD (2008), ANATOMIA HUMANA, 4ª ED. 6 REIMP.,
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3.- GERHARD THEWS, ERNST MUTSCHLER, PETER VAUPEL (1983),
ANATOMIA, FISIOLOGIA Y PATOFISIOLOGIA DEL HOMBRE, EDITORIAL
REVERTÉ, BUENOS AIRES.
4.- MARIA ELSA GOMEZ DE FERRARIS (2009), HISTOLOGIA, EMBRIOLOGIA
E INGENIERIA TISULAR BUCODENTAL, 3ª ED., EDITORIAL
PANAMERICANA, MEXICO.
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OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA CABEZA Y CUELLO, 2ª ED.,
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9.- J. PHILLIP SAPP, LEWIS R. EVERSOLE, GEORGE P. WYSOCKI (2006),
PATOLOGIA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORANEA, 2ª ED.,
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10.- EDUARDO LUIS CECCOTTI, RICARDO SFORZA (2007), EL DIAGNOSTICO
EN CLINICA ESTOMATOLOGICA, 1ª ED., EDITORIAL PANAMERICANA,
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11.- NORMAN K WOOD, PAUL W. GOAZ (1998), DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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12.- JAMES R. HUPP, EDWARD ELLIS III, MYRON R. TUCKER (2010), CIRUGIA
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ED., EDITORIAL PANAMERICANA, BUENOS AIRES.
14.- GUSTAVO A. SOTELO Y SOTO, JUAN JOSE TRUJILLO FANDIÑO (2010),
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16.- STUART J. SALASCHE, RONALD J. SIEGLE (2008), CONSEJOS Y
TECNICAS EN CIRUJIA DERMATOLOGICA, 1ª ED, EDITORIAL ELSIEVER
MOSBY, ESPAÑA.