VOL 79 - Nº 1 Enero-Abril de 2015 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Bioquímica y Patología Clínica Revista de la Asociación Bioquímica Argentina - Volumen 79 - Nº1 - Enero - Abril de 2015 Bioquímica y Patología Clínica Diagrama de metodologías utilizadas en el laboratorio bioquímico clínico para el estudio de proteínas en orinas. Revista de la Asociación Bioquímica Argentina. Publicación cuatrimestral. VOL 79 - Nº 1 Enero-Abril de 2015 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Bioquímica y Patología Clínica Revista de la Asociación Bioquímica Argentina SUMARIO Pág. 10 Editorial: Proteinurias: Herramientas metodológicas para su estudio Dra. Raquel Osatinsky. Pág. 11 Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria Bovone, N.S; Gastiazoro, A.M.; Fuente, M.C.; Lorenzo, S.; Vommaro, F.; Pietrobelli, P. Pág. 16 Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica Factorovich, A. Pág. 21 Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico Bovone, N.S. Pág. 26 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica De Marco, B. Pág. 32 El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores Madalena, L.; Pandolfo, M., Gasparini, S.; Alejandre, M.; Cantenys, N.; Di Carlo, M.B.; Vavich, R.; De Rosa, M. Pág. 37 Proteinuria en discrasias de células plasmáticas Crispiani, I. Pág. 41 Importancia del informe del uroproteinograma Baquio, M.; Solari, M.; Pugliessi, H. Pág. 44 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” Santoro, S.A. ByPC 2015;79(1) 4 TAPA Explicación del diagrama La foto de tapa resume las distintas metodologías que habitualmente se utilizan en el laboratorio bioquímico clínico para el estudio de proteínas en orinas. La función renal, tanto a nivel glomerular como tubular, es reabsorber la mayor cantidad de proteínas proveniente de la circulación sanguínea, esto hace que identificar pequeñas cantidades de proteínas en orina sea a veces dificultoso y que debamos recurrir a más de una técnica para evaluar el perfil proteico. En la ilustración, tratamos de mostrar algunos de los perfiles con el empleo de metodologías manuales y semiautomáticas. Las metodologías manuales se han usado hace décadas (en acetato de celulosa, gel de agarosa y gel de poliacrilamida) y todavía son útiles al momento de definir un perfil proteico por electroforesis de zona, inmunofijación e inmunoelectroforesis. Los métodos automatizados para electroforesis utilizan soporte de gel de agarosa y electroforesis capilar en medio líquido para definir el perfil proteico. En la portada, se observan perfiles mediante electroforesis de zona (separación por carga eléctrica), SDS Proteinuria (método de separación de proteínas por peso molecular), e inmunofijación con antisueros específicos para identificar proteínuria tubular y cadenas livianas libres kappa y lambda (proteina de Bence Jones). Las figuras de la portada muestran imágenes con metodologías en gel de agarosa SEBIA e INTERLAB, método manual en acetato de celulosa BIO SYSTEMS, acetato seco INTERLAB, y gel de agarosa preparado en laboratorio. Figura1 Soporte gel de agarosa de alta resolución con tinción violeta ácido (electroforesis automatizada). Sueros diluídos 1/30 (posición 1,3,5) y sus respectivas orinas concentradas (posición 2, 4, 6). Calle 2: perfil glomerular. Calle 4: perfil tubular y presencia de banda monoclonal con movilidad gamaglobulinas lenta. Calle 6: perfil glomerular. Figura 2 SDS proteinuria en gel de agarosa con tinción violeta ácido (electroforesis automatizada). Separación de proteínas según peso molecular en muestras de orinas. Calle1: Banda de albúmina. Perfil fisiológico Calle2: Bandas componentes glomerulares (baja selectividad). Calle3: Componentes glomerulares (alta selectividad). Calle4: Perfil fisiológico. Calle5: Control de PM. Figura3 Inmunofijación en orina: investigación de cadenas livianas monoclonales en gel de agarosa con tinción violeta ácido (método semiautomático). Muestra: orina concentrada: Diagrama de la ilustración de la tapa Calle 1: perfil proteico de orina. Calle 2: inmunofijación con cadenas pesada antsuero anti G, A, M. Calle 3: antisuero anti cadenas livianas kappa totales. Calle 4: antisuero anti cadena livianas lambda totales. Calle 5: antisuero anti cadenas livianas kappa libres. Calle 6: antisuero anti cadenas livianas lamda libres. Tipificación: cadenas livianas monoclonales tipo lambda (Bence Jones positiva). Figura 4 Electroforesis de suero y orina en gel de agarosa con tinción negro amido (metodo manual). Calle 1: suero control normal. Calle2: suero del paciente con hipogamaglobulinas. Calle 3: orina concentrada del paciente 2. Presencia de banda monoclonal con movilidad alfa2 globulinas. ByPC 2015;79(1) 5 Figura 5 Figura 9 Electroforesis de zona en acetato de celulosa seco con tinción plata. Sueros de pacientes 1, 3 y 5 diluidos 1/50 (corresponden a los pacientes de orinas 2, 4 y 6, respectivamente). Muestra de orinas 2, 4, 6, 7, y 8 sin concentrar Calle 2: componentes glomerulares. Escasa selectividad Calle 4: componentes glomerulares. Alta selectividad Calle 6,7,8 Perfiles fisiológicos Logo del Foro de Proteínas. Este foro se formó hace ocho años por iniciativa de algunas bioquímicas que tenían inquietudes y necesidad de compartir experiencias en el área de proteínas. Su primera reunión se concretó el 14 de noviembre de 2006, en el transcurso de la cual se intercambiaron opiniones sobre el objetivo de este grupo de trabajo. Se trató de definir las necesidades del momento. Luego, se transformaron en reuniones mensuales con la incorporación periódica de profesionales de distintos ámbitos, con la única condición de ser personas que se dedicasen al tema “proteínas”, es decir que fuese la actividad principal en su lugar de trabajo. Los participantes aportaron sus experiencias, sus necesidades y sus proyectos, a lo que se sumó el trabajo en conjunto que fue consolidando al grupo y permitió el crecimiento profesional de los integrantes en esta área, donde el criterio bioquímico es muy importante a la hora de informar un perfil proteico. Se elaboraron trabajos multicéntricos, se organizaron simposios de proteínas séricas y urinarias. En esta oportunidad, surgió la necesidad de compartir con los colegas esta presentación de estudios en orina, línea en la que se sigue trabajando con el fin de unificar y afianzar criterios de interpretación. El Foro de Proteínas agradece a las autoridades de la ABA que brindaron el espacio para realizar las actividades en forma contínua e incondicional. Figura 6 Inmunofijación en acetato de celulosa con tinción coloidal plata (método manual) para identificación de beta2 microglobulinas. Muestra de orina sin concentrar e inmunofijación con antisuero anti beta2 microglobulinas (confirma proteinuria mixta). Figura 7 O P 1 2 3 4 5 Electroforesis en acetato de celulosa suero sin diluir y orina concentrada con tinción negro de amido (método manual). SDS proteinuria (método automatizado) Calle 1: componentes glomerulares. Calle 2: componentes glomerulares y tubulares. Calle 3: trazas albumina; perfil fisiológico. Calle 4: componentes glomerulares y tubulares Calle 5: control de PM. Perfil calle 2: confirma proteinuria mixta de orina en acetato de celulosa Figura 8 Electroforesis de zona e inmunoelectroforesis de suero y orina en acetato de celulosa con coloración negro amido. S: muestra de suero sin diluir. Orina concentrada. La inmunoelectroforesis urinaria con antisuero anti beta2 microglobulinas confirma la proteinuria mixta. ByPC 2015;79(1) Dra. Nélida Esther Acastello 6 Anuncie en ByPC... Bioquímica y Patología Clínica Venezuela 1823 - Piso 3 - CP (1096) Buenos Aires - Argentina Tel/ fax: 4384-7415 - Tel: 4381-2907 e-mail: [email protected] www.aba-online.org.ar Revista de la Asociación Bioquímica Argentina Incorporada al Latindex y a la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (REDALYC) VOL 75 - Nº 2 - 2011 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 VOL 74 - Nº 1 - 2010tina Argen Ciudad de Bs. As. ISSN 1515-6761 ca Argentina - Volumen 75 Revista de la Asociación Bioquími - Nº 1 - 2011 Revista de la Asociación Bioquím ica Argentina - Volumen 75 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Bioquímica y Patología Clínica Bioquímica y Patología Clínica ica Argentina Revista de la Asociación Bioquím cas de a la Red de Revistas Científi Incorporada al Latindex y YC) España y Portugal (REDAL Caribe, el y Latina América Revista de la Asociación Bioquímica Argentina - Volumen 74 - Nº 2 - 2010 Bioquímica y Patología Clínica Bioquímica: Los Grandes Síndromes Clínic os: De la sospecha clínica al diagnóstico bioquímico molecular” VOL 74 - Nº 2 - 2010 Person ajes Destac ados: Ramón Carrillo . ica Arge ntin a iació n Bioq uím Rev ista de la Asoc de Rev ista s Cien tífic as de Red Lati nde x y a la l (RE DAL YC) al uga ada Port y rpor aña Inco y el Cari be, Esp Amé rica Lati na indd 1 Ciudad de Bs. As. Argentin a ISSN 1515-6761 69º Congreso Argentino de dd 1 Tapa Revista ABA 75-2-2011.in Bioquímica y Pato Bioquímica y Patología Clínica VI Congreso Nacional uímicos de Residentes Bioq de Hematología logía Clínica iación Bioquímica Revista de la Asoc Bioquímica y Patología Clínica en 74 - Nº 1 - 2010 Argentina - Volum ses de edad paciente de 4 me Médula ósea de Higashi iak ed Ch de me con Sindro Tapa Revista ABA 75-1-2011. VOL 75 - Nº 1 - 2011 ina Auditorio Sociedad Argent 24, 25 y 26 de Agosto 2011 - Nº 2 - 2011 Bioquímica y a Patología Clínic Bioquímica y Patología Clínica p.m. 12/08/2011 02:50:09 Bailar ines Argent inos. Ferna ndo Botero Revis ta de la Asocia ción Bioqu ímica Argen tina Incorp orada al Latind ex y a la Red de Revis tas Cientí ficas de Améri ca Latina y el Caribe , Españ a y Portu gal (REDA LYC) 18/05/2011 09:21:52 a.m. Personajes destacados: Eugenia Sacerdote de Lustig Revista de la Asociación Bioquímica Argentina Incorporada al Latindex y a la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (REDALYC) 74-2-2010.indd 1 23/07/2012 10:20:21 ByPC 2015;79(1) VOL 79 - Nº 1 Enero-Abril de 2015 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Bioquímica y Patología Clínica REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA Venezuela 1823 - Piso 3 - CP (1096) Buenos Aires - Argentina Tel/ fax: 4384-7415 / Tel: 4381-2907 e-mail: [email protected] www.aba-online.org.ar Registro Nacional de Derechos de Autor Nº 034772 Publicación cuatrimestral COMISIÓN DE REVISTA Director: Dr. Fernando Brites Secretario Científico: Dr. Jaime Kovensky Secretarios Administrativos: Sr. Gastón Goldberg Sr. Jorge Signorelli Comité Editorial Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Isabel Desimone Dra. María Laura D´Ambrosio ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA - Fundada el 3 de septiembre de 1934 COMISIÓN DIRECTIVA COMISIONES INTERNAS Presidente: Dr. Alberto Villagra Vicepresidente: Dra. María Ruggiero Secretario: Dr. Aníbal Bagnarelli Tesorero: Dra. Isabel Desimone PRENSA Y DIFUSIÓN Presidente: Dra. Viviana Osta Vocales: Dra. Graciela Astarita Dra. María Inés Urteneche. Dra. Lucia Parodi 1º Vocal Titular: Dra. Graciela Astarita 2º Vocal Titular: Dra. María José Rial 3º Vocal Titular: Dra. Patricia Otero 1º Vocal Suplente: Dra. Silvia González 2º Vocal Suplente: Dra. Viviana Osta 3º Vocal Suplente: Dr. Orlando Gabriel Carballo COMISIÓN REVISORA DE CUENTAS Titular 1o: Dr. Mario Eposto Titular 2o: Dr. Abel Pallares Titular 3a: Dra. Graciela Peluffo Suplente 1a: Dra. María Laura D’Ambrosio Suplente 1a: Dra. Claudia Ayuso CERTIFICACIÓN Presidente: Dr. Aníbal Bagnarelli Vocales: Dr. Alberto Villagra Dra. Viviana Osta Dra. María José Rial CURSOS Presidente: Dra. Silvia B. González Secretaria: Dra. María Soledad Caldirola Vocales: Dra. María José Rial Dra. Liliana Maggi Dra. Marysia Szefner Dra. María de la Paz Domínguez Dra. Leticia Yamamoto ByPC 2015;79(1) COMITÉ ASESOR CIENTÍFICO Dra. Alicia Arechavala Dra. Mónica Aixalá Dr. Ricardo Forastiero Dra. Ana María Blanco Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Silvia González Dra. Raquel Osatinsky Dra. Graciela Peluffo Dr. Jorge Rey Dra. María José Rial Dr. Otmaro Roses Dra. Sandra Rozental Dra. Nora Slobodianik Dr. Gabriel Migliarino PREMIOS Y DISTINCIONES Dr. Nestor Litwin Dr. Fernando Brites Dra. Raquel Osatinsky Dra. Alicia Blanco REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLÍNICA, REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA Bioquímica y Patología Clínica (ByPC), Revista de la Asociación Bioquímica Argentina, publica artículos relacionados con aplicaciones de la bioquímica clínica en todas sus especialidades en el campo asistencial y de investigación clínica humana, así como en bioquímica animal y vegetal. ByPC se publica cuatrimestralmente en ambos formatos, impreso y electrónico, sin costo para los autores y no posee propósitos comerciales. La Comisión de Revista de ByPC está integrada de la siguiente manera: Director: Dr. Fernando Brites Secretario Científico: Dr. Jaime Kovensky Comité Editorial Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Isabel Desimone Dra. María Laura D´Ambrosio Secretarios Administrativos: Sr. Gastón Goldberg Sr. Jorge Signorelli Los trabajos enviados a la Revista ByPC no deben haber sido publicados en otra revista u órgano de difusión científica nacional o extranjero, tanto en forma impresa como electrónica. Una vez aprobada la publicación del trabajo, ByPC retiene los derechos de su reproducción total o parcial. Quienes deseen reproducir material publicado en la revista deben solicitar permiso a ByPC. Igualmente, para incluir material de otras fuentes con derechos de autor en artículos a publicar en la revista, se debe obtener el correspondiente permiso, y adjuntar copia del mismo al artículo propuesto para publicación. Para mayor información respecto a los derechos de los autores, se recomienda consultar el documento disponible en http://www.accesoabierto.net/es/node/62 Descripción del proceso de revisión y edición La modalidad de revisión es por pares académicos a doble ciego. Específicamente, la Comisión de Revista realiza una primera evaluación del trabajo recibido y lo envía a 2 revisores, quienes deben ser especialistas reconocidos en el área de incumbencia del trabajo y no deben pertenecer a la misma institución de los autores ni guardar alguna relación conocida con los mismos. Los artículos son enviados a los revisores sin el nombre de los autores, lugar de trabajo, dirección de correspondencia, ni los agradecimientos. Los revisores reciben el trabajo completo acompañado de un formulario guía para la realización de la revisión con tópicos que la Comisión de Revista considera imprescindibles para elaborar el dictamen final. La evaluación efectuada por los revisores debe ser remitida a la Comisión de Revista dentro de los 30 días. El dictamen de los revisores es reservado, así como su identidad, y debe fundamentarse de modo explícito. En caso de discrepancia en el dictamen de los revisores, la Comisión de Revista acudirá a un tercer revisor que cumpla los mismos requisitos que los anteriores. El dictamen es decidido por la Comisión de Revista y es comunicado a los autores. Los resultados del dictamen pueden ser: a) Aceptación sin necesidad de modificaciones adicionales; b) Sugerencia de cambios mayores; c) Sugerencia de cambios menores; y d) Rechazo. Las críticas efectuadas al trabajo así como un eventual rechazo deben estar debidamente justificados. Los resultados de la evaluación son inapelables. Una vez que el trabajo ha sido aceptado y se ha efectuado la comunicación a los autores, se procede a la corrección de estilo y ortográfica del mismo. A continuación, se elabora la prueba de galera, la cual es enviada a los autores, junto con instrucciones para efectuar la corrección de la misma. Los autores cuentan con 5 días hábiles para devolver la prueba de galera corregida. Requerimientos generales 1) Los trabajos deberán ser enviados por e-mail a la dirección revista@ aba-online.org.ar. 2) El envío deberá constar de: a) Manuscrito. El manuscrito debe estar escrito en procesador de texto Word, en tamaño de página A4, con márgenes de al menos 25 mm, empleando letra Arial, tamaño 12 e interlineado 1,5. Las páginas deben estar numeradas en el extremo inferior derecho comenzando por la página que contiene el título. El archivo deberá ser nombrado solamente con el apellido del primer autor y la leyenda “y col.” si correspondiese (Ej.: Pérez y col.). b) Tablas. Todas las tablas deben agruparse en un único archivo de Word, deberán estar numeradas secuencialmente con números romanos, contener un título, aclaraciones al pie de la tabla si fuese necesario, y el archivo deberá llevar el nombre Tablas junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Tablas Pérez y col.) Al pie de cada tabla debe figurar la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. Las tablas deben ser comprensibles por sí mismas. c) Figuras. Cada figura debe adjuntarse individualmente con su número correspondiente (emplear numeración arábiga), el cual debe figurar en el nombre del archivo junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Figura 1 Pérez y col.). Las fotografías y las figuras podrán tener colores, aunque en el caso de las figuras el fondo debe ser blanco. El título de las figuras no debe incluirse en el archivo de las mismas sino en la sección “Leyendas de Figuras” en el manuscrito. En dicha leyenda debe incluirse además la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. En caso de figuras, fotografías o tablas tomadas de otra publicación, se debe citar la fuente y además enviar el permiso escrito otorgado por el propietario intelectual de dicho material para que el mismo sea publicado en ByPC. d) Carta. Carta dirigida al Director de la Revista en la cual se solicita la publicación del artículo. Debe contener el título del trabajo, categoría al cual pertenece (ver ítem 3), nombre y apellido de todos los autores, dirección, teléfonos y dirección de e-mail del autor de contacto, una dirección de e-mail alternativa, una frase con valor de declaración jurada en la que se manifieste que el artículo cumple con todos los requisitos de publicación en ByPC, y que la última versión del manuscrito ha sido leída y aprobada por todos los autores. 3) Los trabajos presentados para su publicación podrán pertenecer a alguna de las siguientes categorías: a) Artículos originales b) Casos clínicos c) Revisiones d) Cartas al Editor e) Informes 4) Los trabajos originales y los casos clínicos deben contener las siguientes secciones: En la primera página a) Título. Debe ser escrito con formato de oración, ser concreto y reflejar el objetivo principal del trabajo (Ej.: Efecto del ejercicio físico sobre el metabolismo lipoproteico en pacientes dibéticos tipo 2). b) Autores. Se debe escribir el apellido y luego, separado por una coma, la o las iniciales de los nombres con punto, lo cual debe ir seguido de punto y coma, y los datos del siguiente autor. A continuación de la última inicial del nombre, se debe colocar, a modo de superíndice, el número que haga referencia al lugar de trabajo al que pertenece dicho autor. El autor al cual debe ir dirigida la correspondencia debe ser destacado con un asterisco también a modo de superíndice (Ej.: Ramírez, J.C.1*; Benítez, L.2; Romero, M.1.). c) Lugar de trabajo. Cada lugar de trabajo debe figurar con el número asignado al autor correspondiente, debe constar el nombre del servicio, del departamento y de la institución, la ciudad, la provincia y el país (Ej.: Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA. Argentina). d) Dirección de correspondencia. Se debe colocar nombre completo del autor responsable de recibir la correspondencia, su lugar de trabajo, la dirección postal, y la dirección de e-mail. En la segunda página e) Resumen en castellano. Estructurado de la siguiente manera: introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Se deben incluir dichos subtítulos de manera explícita. En el resumen no se deben utilizar abreviaturas. Se recomienda incluir los valores correspondientes a los hallazgos más relevantes acompañados de la forma de expresión de los mismos (Ej.: Media ± D.E.) y el tratamiento estadístico si correspondiese. No debe contener más de 300 palabras. f) Palabras clave. Se deben incluir 5 palabras clave. En la tercera página g) Título en inglés británico. Debe cumplir los mimos requisitos que el título en castellano. h) Resumen en inglés británico (Abstract). Debe cumplir los mimos requisitos que el resumen en castellano. i) Palabras clave en inglés británico (Key words). Deben cumplir los mismos requisitos que las palabras clave en castellano. En las páginas subsiguientes comenzando cada sección en página aparte j) Introducción. Debe definir la razón del estudio, la naturaleza del problema, su relación con trabajos previos y el objetivo del trabajo, que debe ubicarse, preferentemente, en el último párrafo. k) Materiales y métodos. Debe describir detalladamente los sujetos experimentales, el equipamiento, los reactivos y los procedimientos utilizados, con la inclusión de las marcas registradas cuando corresponda y referencias al utilizar métodos establecidos. Indicar las consideraciones éticas que correspondan si han participado en el estudio seres humanos (Aprobación por comités de ética y obtención de consentimiento informado). Incluir una sección de “Análisis de datos” en la cual se describan las formas de expresión de los resultados y los métodos estadísticos empleados, si correspondiese. Se recomienda dividir la sección Materiales y métodos mediante el empleo de subtítulos, los cuales deben subrayarse. l) Resultados. Se deben presentar en secuencia lógica los datos generados, mediante el uso apropiado de tablas o figuras sin duplicación. También, se pueden incluir datos en el texto. Para la elaboración de las tablas, se recomienda utilizar el procesador de texto Word y seleccionar el Estilo de Tabla “Tabla básica 1”. ll) Discusión. Debe indicar las conclusiones que se extraen ubicándolas críticamente en el contexto de la experiencia anterior. Distinguir claramente entre nueva información y hallazgos previos, así como las especulaciones de los hechos. Se podrán identificar nuevos problemas emergentes del trabajo, las nuevas hipótesis que se gene- ren a partir de él y las limitaciones del estudio presentado. m)Agradecimientos. Deben indicar asistencia o ayuda científica, técnica, financiera y obsequios. n) Referencias bibliográficas. Las referencias deberán ser numeradas por orden de aparición en el texto. En el texto, las referencias deberán figurar en superíndice. (por ejemplo: “...el cual es desyodado por el organismo diariamente en un 10% a una forma libre1, 4, 11, 13 ). Se debe incluir a todos los autores y no podrán ser reemplazados por la leyenda “y col.”. Debe figurar el título completo de la publicación. Las abreviaturas del nombre de la revista deben corresponder a la lista de revistas indexadas publicadas anualmente en el número de enero del Index Medicus. Se deberá incluir año de publicación, volumen, página inicial y final. Se debe seguir estrictamente el ejemplo que figura a continuación respetando espacios y signos de puntuación: 1) Publicación en revistas: Gainer AL, Stinson RA. Evidence that alkaline phosphatase from human neutrophils is the same gene product as the liver/kidney/bone isoenzyme. Clin Chim Acta 1982;123(3):11-17. 2) Publicación en libros: Wright LA. Diagnostic Clinical Toxicology. En: Gornall AG, ed. Applied Biochemistry of Clinical Disorders. Pp. 378-388. Hagerstown: Harper & Row, 1980. 3) Para citas de trabajos publicados en INTERNET seguir las normas y recomendaciones publicadas en http://www.dominguezia.org.ar/ volumen/articulos/1615.pdf. 5) Las revisiones, cartas al editor e informes serán usualmente solicitados por el Comité Editorial de la Revista a autores considerados expertos en el campo, la disciplina o la especialidad en cuestión. Sin embargo, serán consideradas para su publicación las que fueran enviadas espontáneamente. Deberán seguir los lineamientos expuestos para la publicación de artículos originales, con la diferencia de que su texto no necesitará contar con resultados y discusión. En el caso particular de las revisiones, deben contener un mínimo de 20 referencias bibliográficas completas y actualizadas a los fines del tema tratado. 6) Ortografía y formas de expresión: a)Se debe evitar la utilización de palabras en otros idiomas y, cuando ello sea indispensable, deberán ser colocadas en itálica (Ej.: in vitro). b)El estadístico “p” debe ser escrito en minúscula. c)En la expresión de los resultados, se debe dejar espacio entre la cifras y los símbolos o las unidades (Ej.: p < 0,05; 32 ± 2 g/l). d)Unidades: se deben emplear las unidades utilizadas más frecuentemente en nuestro medio para cada analito (Ej.: glucosa, urea, ácido úrico, lípidos, lipoproteínas, apoproteínas en mg/dl). e)Las abreviaturas deben ser aclaradas la primera vez que aparecen en el texto ubicándolas entre paréntesis, a pesar de que se trate de abreviaturas ampliamente conocidas (Ej.: hemoglobina (Hb.)). A su vez, siembre deben ir seguidas de un punto. f) En la expresión de los resultados, tanto la media como la mediana deben contener la misma cantidad de decimales que sus respectivos desvíos estándar, errores, percentilos o rangos (E.: 9,25 ± 0,78). g)En la expresión de los resultados, la separación entre el entero y los decimales se debe hacer mediante comas y no con puntos lo cual es propio del idioma inglés (3,25), excepto para el resumen en inglés (Abstract), en el cual se deben emplear puntos (3.25). h)En el texto, cuando un número aparece al principio de la oración, deberá ser escrito en letras (Ej.: Veinte pacientes...). 10 EDITORIAL Proteinurias: Herramientas metodológicas para su estudio El conocimiento de la existencia de proteínas en la orina se remonta a fines del siglo XVIII, principios del XIX. El estudio de ellas es mucho más cercano. Los hitos importantes que marcaron el estudio de las proteínas en orina fueron los siguientes: En 1936, Richard Bright demostró que la excreción de albúmina en la orina indicaba una seria enfermedad renal. Señaló que la coagulación de la orina por acción del calor era un signo muy importante y podía estar presente por semanas o meses previos a la aparición de signos o síntomas de una enfermedad renal. En 1847, Bence Jones demostró que existía una proteína muy diferente de la albúmina asociada a una enfermedad conocida como mieloma múltiple. Estudió sus propiedades físicoquímicas a través de la prueba de termosolubilidad por el calor, que todavía usan algunos colegas. En 1878, Leube observó que las personas que realizaban largas marchas o trabajos con mucho esfuerzo físico presentaban proteinurias de distinta intensidad. En 1843, Lever describió la proteinuria del embarazo y, en 1878, Moxon reportó por primera vez los efectos de la proteinuria postural. En 1941, Walker y su equipo experimentaron en animales la función del glomérulo y revelaron que la filtración de albúmina a través de él era muy pequeña, llegando a la conclusión de que el glomérulo cumplía una función muy importante en el filtrado de las proteínas. A partir de la década de 1950, con el desarrollo de la metodología para el estudio de las proteínas, acompañada por las investigaciones realizadas por varios grupos en el área de las enfermedades renales, se pudo conocer la estructura y función del glomérulo, incluyendo los cambios físicoquimicos y moleculares que se producían para que las proteínas fuesen excretadas a la orina en las diversas patologías que afectan al riñón. La relación entre las proteinurias y los cambios estructurales en el riñón fueron posibles con el advenimiento de la punción biopsia renal ideada por Iversen y Brun en 1951. Los cambios patológicos fueron observados por microcospía electrónica. El análisis de las muestras de orina excretada por pacientes con distintas patologías demostró que los tipos de proteínas que se encontraban se relacionaban con la naturaleza de dichas enfermedades. En 1958, Butler y Flynn encontraron que las proteínas excretadas asociadas con la enfermedad renal tubular eran distintas de las que hallaron en la enfermedad glomerular. Estudios posteriores en esta área mostraron a la beta 2 microglobulina como marcador de la enfermedad tubular renal. El desarrollo de los métodos inmunoquímicos cuali y cuantitativos permitieron la medición de las fracciones proteicas excretadas. Al mismo tiempo, se comenzó a investigar el “mecanismo de filtración de las proteínas en la orina” y su relación con la estructura del glomérulo. Resulta claro que el riñón no es un filtro simple. Su rol como órgano catabólico que funciona para mantener la homeostasis previniendo la pérdida de aminoácidos en forma de proteínas sigue siendo muy estudiado. El riñón tiene una función compleja: mantiene la homeostasis de las proteínas por medio de una barrera molecular que retiene las proteínas de alto PM; filtra, reabsorbe y cataboliza en forma selectiva las proteínas de bajo PM. Las proteínas que se encuentran en la orina reflejan este proceso. Recién en la década del 60, se empezó a considerar que en la orina de los pacientes con enfermedad renal no solo había albumina sino que además había otras fracciones proteicas. En la década del 60-70, los nefrólogos se mostraron muy entusiasmados con los estudios bioquímicos realizados en orina de pacientes renales. La electroforesis de las proteínas séricas y urinarias ponía en evidencia la calidad de las proteínas excretadas. Se creyó que estos estudios, totalmente incruentos, reemplazarían a la punción renal. Lamentablemente, los estudios posteriores demostraron que tan sólo en el síndrome nefrótico clásico esto era relativamente cierto. Es interesante señalar que entre 1967 y 1969 se planteó la función que cumplían los podocitos y las ranuras intermedias que los unían como los elementos fundamentales en el mecanismo de la filtración glomerular. En años posteriores, se insistió en desarrollar la relación de distintos índices para evaluar esta función (albúmina/IgG; albúmina/alfa 2 macroglobulina). Como sucede generalmente en la evolución y desarrollo de las nuevas hipótesis de trabajo, quedaron en el olvido por muchos años. Ahora nuevamente y con la posibilidad de realizar estudios moleculares, se “retomaron” aquellos conceptos para poner en evidencia la función que cumple la unidad funcional renal: el glomérulo. El uroproteinograma cumple una función importante dentro de los parámetros que se solicitan para evaluar a un paciente renal. Los métodos electroforéticos que se han desarrollado permiten visualizar, evaluar e inclusive conocer el PM de las fracciones que se excretan. Por inmunofijación, además de tipificar las cadenas livianas de las inmunoglobulinas, se puede saber si una orina es de origen tubular, glomerular o mielomatosa. Ante la disparidad de criterios para informar un uroproteinograma, el Foro de Proteínas de la Asociación Bioquímica Argentina ha encarado un estudio multicéntrico para tratar de consensuar la manera de informar el mismo. No resulta fácil, para quien ha trabajado mucho y desde sus comienzos en el significado de la aparición de proteínas en la orina, analizar su mecanismo, la relación con la patología del paciente y su evolución; sintetizar en una editorial tratando de ser lo más clara posible; espero que así sea. Dra. Raquel Osatinsky. ByPC 2015;79(1) Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria 11 ARTÍCULO ORIGINAL Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria Bovone, N.S.*; Gastiazoro, A.M.; Fuente, M.C.; Lorenzo, S.; Vommaro, F.; Pietrobelli, P. Servicio de Bioquímica; Hospital Nacional A. Posadas. El Palomar; Pcia de Bs. As.; Argentina. Contacto: Bovone, N.S.; [email protected] RESUMEN La proteinuria y albuminuria son marcadores relevantes para evaluar funcionalismo y lesión renales. Su detección precoz y tratamiento previene la evolución hacia enfermedad renal crónica. El uso de tiras reactivas es un procedimiento difundido como screening y cada laboratorio deberá evaluar su desempeño para la detección de estos marcadores. Evaluar sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo para la detección de proteinuria y albuminuria de la tira reactiva para orinas iChem VELOCITY, de Laboratorios Iris. Estudio transversal. Se seleccionaron 408 orinas consecutivas de 24 hs de recolección a las que se les efectuó el dosaje de albúmina sobre volumen total y simultáneamente se ensayó la tira reactiva en alícuota separada de la 1º orina matinal. De éstas, 256 contaban también con dosaje de proteínas. La albuminuria se midió por nefelometría con instrumento Immage, de Beckman Coulter. La tira reactiva es marca iCHEM VELOCITY, de IRIS diagnóstico, sistema automatizado. Se analizó las categorías negativo, trazas y positivo una cruz (+). Para la detección de proteinuria y corte de 0,2 gr/L, establecido por el fabricante, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fueron 70,3 % (IC95 %: 53,3-87,5), 84,7 % (IC95 %: 79,7-89,7), 35 % (IC95 %: 22,3-47,7) y 96 % (IC95 %: 93,3-98,7). Para albuminuria se efectuó curva ROC obteniéndose un área de 72, 3% (IC95 %: 66,678,1). Para un corte de 3 mg/dl, la curva da sensibilidad de 39,4 % y especificidad de 83,5 %. Conclusiones: La sensibilidad en detección de proteinuria acuerda con la indicada por el fabricante (67 %) y su alto VPN indica que es adecuado para screening, su bajo VPP indica la necesidad de confirmar un resultado positivo. El procedimiento no resultó eficiente para detección de albuminuria. Palabras clave: albuminuria, proteinuria, tira reactiva, sensibilidad, especificidad. ABSTRACT Proteinuria and albuminuria are relevant markers to assess kidney injury and functionalism. Early detection and treatment prevents progression to chronic kidney disease. The use of test strips is a widespread method for screening and each laboratory should evaluate its performance for the detection of these markers. To evaluate sensitivity, specificity and positive and negative predictive values to detect proteinuria and albuminuria of dipstick for urine Ichem VELOCITY, Iris Laboratories. Cross-sectional study. Four hundred and eight (408) selected consecutive 24 hour urine collection of the who underwent the assay of albumin on total volume and simultaneously the test strip was tested on a separate aliquot of the 1st morning urine. Of these, 256 also had protein dosage. Albuminuria was measured by nephelometry with Immage instrument, Beckman Coulter. The strip belongs to Ichem VELOCITY, IRIS diagnosis, automated system. The negative, traces and positive (+) categories were analyzed. For detection of proteinuria and cut off 0.2 g / L, established by the manufacturer, the sensitivity, specificity, PPV and NPV were 70.3 % (95 % CI 53.3 to 87.5), 84.7% (95 % CI 79.7 to 89.7), 35 % (95 % CI 22.3 to 47.7) and 96% (95 % CI 93.3 to 98.7). ROC curve for albuminuria was performed yielding an area of 72.3 % (95 % CI 66.6 to 78.1). For cut off 3 mg / dl, the curve gives 39.4 % sensitivity and 83.5 % specificity. Conclusions: The sensitivity of detecting proteinuria agrees with indicated by the manufacturer (67 %) and high NPV indicates that it is suitable for screening, low PPV indicates need to confirm a positive result. The process was not efficient to detect albuminuria. Keywords: albuminuria, proteinuria, dipstick, sensitivity, specificity. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 20/05/2014. Fecha de Aceptación: 26/05/2014 ByPC 2015;79(1):11-15 12 Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria Introducción En los últimos años se ha evaluado mejor el significado de la enfermedad renal crónica (ERC) y se sabe que es un factor de riesgo para enfermedad renal terminal y enfermedad cardiovascular así como también se incrementa el riesgo de muerte por cualquier causa con respecto a la población general. Además, se conocen mejor los factores de riesgo que pueden desencadenar su progresión y sobre las prevenciones terapéuticas. La proteinuria y la albuminuria son los marcadores de lesión renal aceptados universalmente, en paralelo con las características del sedimento urinario1,2,3,4. En las últimas guías de práctica clínica para la evaluación y manejo del paciente renal crónico Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)5 sostiene las siguientes recomendaciones acerca de la valoración de estos indicadores de lesión renal: En las poblaciones en riesgo (pueden variar los criterios entre las diferentes sociedades pero en la mayoría de los casos se incluyen diabéticos, hipertensos, obesos, historia familiar de ERC y mayores de 50 años) debe realizarse búsqueda sistemática de la ERC mediante la estimación del filtrado glomerular, junto a la evaluación de la pérdida de proteína o albúmina por orina. Se recomiendan en orden descendente de preferencia y en 1º orina de la mañana en todos los casos: 1. Cociente albúmina/ creatinina, ACR (se usarán las siglas en inglés) 2. Cociente proteína/ creatinina, PCR 3. Tira reactiva para proteína total con lectura automatizada 4. Tira reactiva para proteína total con lectura manual orinas consecutivas de 24 hs de recolección a las que se les efectuó el dosaje de albúmina sobre volumen total y, simultáneamente, se ensayó la tira reactiva en alícuota separada de la 1º orina matinal. De éstas, 256 contaban también con dosaje de proteínas. Éste se efectuó por el método turbidimétrico de cloruro de bencetonio en autoanalizador COBAS de Roche. La albuminuria se midió por nefelometría con instrumento Immage, de Beckman Coulter. La tira reactiva es marca iCHEM VELOCITY, de IRIS Diagnóstico, sistema automatizado. Se analizaron las categorías negativo (NG), trazas (TZ) y positivo + (P1). Con respecto al análisis estadístico, se efectuó ANOVA de un factor y test de Tukey con significación al 5% para contrastar los niveles medios detectados en cada categoría y se construyó una curva ROC para evaluar la eficiencia de la tira reactiva en la detección de albuminuria. Se empleó el programa SPSS versión 17.0 Resultados En la tabla I se muestran las medidas resumen de cada analito por categoría de tira. Tomando las categorías NG, TZ Tabla I. Medidas resumen para las concentraciones El último consenso argentino6 sostiene que se puede iniciar el tamisaje en poblaciones de riesgo mediante tira reactiva, haciendo énfasis en el previo conocimiento del real desempeño del reactivo que el laboratorio emplee. En general, entre los diferentes consensos nacionales e internacionales7,8 no se desaconseja el empleo de tira reactiva a los efectos de cribaje inicial . No obstante, también se recomienda que todo resultado positivo por tira reactiva debe ser cuantificado con cociente ACR ó PCR en primera orina matinal ó bien proteinuria o albuminuria en orina de 24 hs. Dado que el empleo de la tira reactiva es un procedimiento muy difundido en nuestro medio, se considera necesario para una adecuada interpretación de resultados, conocer el desempeño del reactivo en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos9,10,11. Así pues, el objetivo del presente estudio es determinar los indicadores de desempeño de la tira reactiva para orinas marca iCHEM VELOCITY, de IRIS diagnóstico, sistema automatizado, que es el empleado por el laboratorio. Materiales y métodos Estudio de diseño transversal. Se seleccionaron 408 N, nº de orinas; st, estándar ByPC 2015;79(1):11-15 Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria y P1, 256 orinas en total disponían del dato de proteínas y tira reactiva simultáneamente, en tanto que 408 disponían de los valores de albuminuria y tira. El análisis se centró exclusivamente sobre los niveles NG, TZ y P1 ya que los niveles restantes corresponden a proteinurias francas que no ofrecen dudas para su interpretación y además no serán analizadas puesto que el nº de muestras dentro de cada una de estas categorías es pequeño. En la figura 1 se observa la distribución de concentraciones de proteína para las categorías arriba mencionadas. La línea punteada indica el nivel de 0,20 gr/l, indicado por el fabricante como el límite de detección para proteinuria. Se efectuó la transformación logarítmica de la variable a los efectos de comparar los niveles medios de cada categoría empleando un diseño de Anova de un factor (Tira) y test de Tukey como prueba post hoc, con significación al 5 %. Se encontró diferencia significativa entre los tres niveles, p<0,0001. Para evaluar desempeño en este nivel de detección se construyó la tabla II de doble entrada donde los valores positivos se obtuvieron colapsando las categorías de TZ y P1. También se muestran datos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos junto a sus respectivos IC95 %. Estos resultados son consistentes con los que aporta el fabricante, que define la sensibilidad como aquel valor para el cual el 67 % de las muestras dan positivas. En este caso para el valor de corte 0,2 gr/l, el 70,3 % de las muestras por encima de ese valor, fueron clasificadas como positivas . Este ensayo presentó alto VPN, en este caso se estimó en 96 %, por lo que un resultado negativo durante un screening resulta aceptable, no obstante el VPP fue bajo (35 %) por lo que es necesario efectuar la confirmación con el dosaje específico cuando la prueba de la tira da un resultado positivo para nivel de TZ ó P1 que son la categorías incluidas en este análisis. Asimismo, también se analizó la relación de estos resultados con el dato correspondiente a la proteinuria/24 hs (en lugar de la concentración) y, como era de esperar, Figura 1. Diagrama de cajas que muestra la distribución de la concentración de proteína urinaria. 13 el VPN de la prueba cae ya que las orinas con diuresis elevadas (baja densidad) son muestras diluidas que pueden dar una prueba de tira negativa, o sea con concentración por debajo de 0,2 gr/l pero que al tener en cuenta el volumen total, resultan proteinúricas. La tabla III muestra los recuentos considerando proteinuria/24hs y un valor de corte de 200 mg/24hs, que es el valor de referencia del laboratorio. También se muestran los resultados obtenidos para sensibilidad, especificidad y valores predictivos. En la figura 2 se puede observar este efecto de la densidad urinaria. Según indicaciones del fabricante, la tira detecta principalmente albúmina, y en el marco del último consenso, es deseable que el screening por tira reactiva detecte niveles de albúmina entre 30-300 mg/24 hs (20-200 μg/min). Tomando un valor de corte 30 mg/24hs que es el límite inferior del rango albuminúrico, los indicadores de desempeño se Tabla II. Arriba, recuentos obtenidos usando 0,2 gr/l como valor de corte. Abajo: indicadores de desempeño. La 2º columna representa el IC95%. Proteinuria gr/l TIRA Total < ó = 0,2 > 0,2 NG 194 8 202 POS 35 19 54 229 27 256 Total Sensibilidad (%) 70,3 53,3- 87,5 Especificidad (%) 84,7 79,7- 89,7 VPP (%) 35 22,3- 47,7 VPN (%) 96 93,3- 98,7 Tabla III. Arriba, recuentos obtenidos usando 200mg/24hs como valor de corte. Abajo: indicadores de desempeño. La 2º columna representa el IC95%. Proteinuria TIRA hasta 200 mg/24 hs >200 mg/24 hs Total NG 137 65 202 POS 23 31 43 160 96 256 Total Se observó diferencia significativa entre las concentraciones promedio de cada categoría, p: < 0,0001 en todas las comparaciones Sensibilidad (%) 32 23-41 Especificidad (%) 85,6 80-90 VPP (%) 72,1 59,1-85,1 VPN (%) 67,8 61,5-73,8 ByPC 2015;79(1):11-15 14 Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria obtuvieron a partir de los recuentos presentados en la tabla IV. Sólo se incluyeron las categorías NG, TZ y P1. Los niveles TZ y P1 se agruparon como positivos. Para este valor de corte, sólo el 38,7 % de las muestras con valores por encima de 30 mg/24 hs darán un resultado positivo. Estos indicadores no son adecuados para screening de albuminuria por lo que no deben emplearse estas tiras para tal fin sino recurrir al dosaje o a la relación albúmina/creatinina en 1º orina matinal tal como lo indica el último consenso. También se evaluó la capacidad de la tira para detectar muestras que estén dentro de este rango a través de una curva ROC obteniéndose un área bajo la curva de 72,3 % (IC95 %: 66,6 - 78,1) (Fig. 3). Este estadístico está indicanFigura 2. Diagrama de cajas mostrando la distribución de los valores de proteinuria/24 hs para la categoría negativo. D: diuresis. La Línea horizontal representa el nivel de 200 mg/24hs. Se observa que el 50 % de las orinas con diuresis mayores a 2 L son proteinúricas y dio negativo por tira Figura 3. Curva ROC para determinar la eficiencia de la tira reactiva en la detección de albuminuria. do escasa eficiencia para la detección. Tomando un valor de corte de aproximadamente 3 mg/dl, para el cual con diuresis normal, esa orina estaría en el límite inferior del rango albuminúrico, la sensibilidad es de 39,4 % y la especificidad es de 83,5 %. Estos resultados son consistentes con los presentados en la tabla IV. Discusión Un primer hallazgo es la diferencia significativa entre los niveles de proteinuria detectados por cada categoría analizada. Se explicita este resultado dado que algunas publicaciones, no encontraron en su análisis, diferencias entre los niveles TZ y P1 arribando a la conclusión de que para esa marca de reactivo no debería considerarse la categoría TZ. En este caso, el nivel TZ es un resultado que se informa. Con respecto a la sensibilidad, para el valor de corte 0,2 gr/l, el 70,3 % de las muestras por encima de ese valor, fueron clasificadas como positivas (IC95 %: 53,3-87,5), este resultado verificó la información del fabricante (sensibilidad 67 %). También hay consistencia con datos de la literatura por cuanto este ensayo presentó alto VPN, en este caso se estimó en 96 %, por lo que un resultado negativo durante un screening resulta aceptable, no obstante el VPP es bajo (35 %) y hace necesario efectuar la confirmación con el dosaje específico cuando la prueba de la tira da un resultado positivo para nivel de TZ ó P1 que son la categorías incluidas en este análisis. Según KDIGO 2013, la cuantificación puede hacerse con ACR ó PCR en primera orina matinal ó bien una proteinuria en orina de 24 hs. En nuestra experiencia, la 2º opción es la más solicitada aunque en pediatría está comenzando a tener aceptación las primeras dado que se evita la dificultad de recolección de orina de 24 hs. Otra consideración a tener en cuenta a la hora de interpretar un resultado, es la diuresis o en su defecto la densidad urinaria dado que si la orina es diluida, se puede obtener resultados falsos negativos. En la figura 2 se observa que prácticamente el 50 % de las que poseen diuresis mayor a 2 L son orinas proteinúricas con resultado negativo por tira Tabla IV. Arriba, recuentos obtenidos usando 3g/24hs como valor de corte. Abajo: indicadores de desempeño. La 2º columna representa el IC95%. albuminuria mg /24hs TIRA >30 NG 232 76 308 POS 42 48 71 274 124 398 Total Sólo se consideró las categorías NG, TZ y P1 Total <30 Sensibilidad (%) 38,7 30,1-47,2 Especificidad (%) 84,7 80,4-89 VPP (%) 67,6 56,8-78,4 VPN (%) 75,3 70,5-80,1 ByPC 2015;79(1):11-15 Evaluación del desempeño de la tira reactiva para orina en la detección de proteinuria y albuminuria reactiva. Esta situación está observada en las indicaciones del fabricante. En estos casos también lo recomendable es realizar en estas muestras una ACR ó PCR ya que estas razones precisamente cumplen con el rol de corregir la dilución ajustando por la concentración de creatinina. Finalmente, si bien el reactivo detecta principalmente albúmina, no debe emplearse para tal fin dado su escasa sensibilidad para detectar valores dentro del llamado rango albuminúrico. Referencias bibliográficas 1. Jonson D W. Mini-Review ,Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet?. Clin Biochem Rev May 2011; Vol 32 :89-95. 2. Smith E R., Cai M., McMahon L P., Wright D A. and Holt S G. The value of simultaneous measurements of urinary albumin and total protein in proteinuric patients. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1534–1541. 3. Glassock R J. Is the Presence of Microalbuminuria a Relevant Marker of Kidney Disease?. Curr Hypertens Rep (2010) 12:364–368. 4. Venkat K.K. Proteinuria and Microalbuminuria in Adults: Significance, Evaluation, and Treatment. South Med J October 2004; 97( 10): 969-979 . 5. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management Of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Supp.2013;3(1). 6. Documento de Consenso Argentino: Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la ERC. Disponible en: http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRASAN.30.08.2013.pdf 7. Montañés Bermúdez R., García S.G., Pérez Surribas D., Martínez Castelao A., Bover Sanjuán J. Documento de Consenso. Recomendacones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnostico y seguimento de la enfermedad renal crónica. Nefrologia 2011;31(3):331-45. 8. Schwedt E., Olascoaga A., Fernanda Sánchez M., Piana A., Raymondo S., De Souza N. y cols. Primer Consenso Nacional sobre proteinuria en el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad renal crónica en adultos. Disponible en: www.archmedinterna.prensamedica.com.uy. 9. Ron T. Gansevoort and Paul E. de Jong. The Case for Using Albuminuria in Staging Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 465–468. 10.Kawashima M., Wada K., Ohta H., Moriya R., Aizawa Y..Evaluation of Validity of the Urine Dipstick Test for Identification of Reduced Glomerular Filtration Rate in Japanese Male Workers Aged 40 Years and Over. J Occup Health 2012; 54: 176–180. 11.Alles A, Fraga A, García R, Gómez A, Greloni G, Inserra F, Mazziotta D, Torres ML, Villagra A. Detección de la enfermedad renal crónica. Documento multidisciplinario. Nefrologia Argentina 2010; 8: 48-54. ByPC 2015;79(1):11-15 15 Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica 16 ARTÍCULO ORIGINAL Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica Factorovich, A.M. Laboratorio de Química Clínica, Laboratorio Central, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. CABA, Argentina. Contacto: Factorovich A. M.; [email protected] RESUMEN La proteinuria es un dato relevante en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal. Las de origen renal pueden ser causadas por defectos a nivel glomerular, tubular, mixtos o mielomatosas. La manera de identificar cada uno de estos perfiles proteicos es por el Uroproteinograma, método cualitativo que permite, mediante una corrida electroforética, separar las proteínas presentes en la orina. Este método puede variar su sensibilidad cambiando los soportes de corrida y los colorantes utilizados. La b2microglobulina es una proteína marcadora de daño tubular. Comparar los tipos de proteinuria visualizados en uroproteinogramas, realizados en una población pediátrica, utilizando dos soportes: agarosa con coloración de plata coloidal y dodecilsulfato de sodio-Agarosa coloreado con violeta acido, y evaluar cuales nos brindan mayor información sobre el daño renal. Evaluar si el dosaje de b2 microglobulina es un método confirmatorio para la proteinuria de tipo tubular. Se analizaron 38 muestras de orina de 24 hs. sin concentrar, que llegaron durante un año al laboratorio central del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” con pedido de uroproteinograma. Estos se realizaron por una técnica con soporte de dodecilsulfato de sodio-Agarosa coloración violeta acido y otra con soporte agarosa con coloración de plata coloidal. Para ambos métodos se emplearon kits comerciales. Conjuntamente al uroproteinograma se realizó en 27 de las 38 muestras recibidas, un enzimoinmunoensayo de micro partículas, para el dosaje de b2 microglobulina. Cuando se trabajó con dodecilsulfato de sodio- agarosa se observó un aumento en los patrones fisiológicos, tubulares y mixtos, y una disminución de los patrones glomerulares respecto al otro método. La b2 microglobulina mostro valores elevados en 12 de las 27 muestras analizadas de las cuales sólo el 67 % se asoció con patrón tubular o mixto cuando se empleó agarosa con coloración de plata. Cuando se utilizó dodecilsulfato de sodio -agarosa el 100 % presentó estos patrones. Un 20 % de las 15 muestras, con valor de b2microglobulina dentro del rango de referencia, presentaban proteinuria tubular o mixta cuando se utilizó dodecilsulfato de sodio -agarosa. El dodecilsulfato de sodio -agarosa resultó ser una herramienta fundamental para el diagnostico de las proteinurias en especial las tubulares, pudiendo diferenciar entre completas e incompletas. El dosaje de b2 microglobulina no resultó en todos los casos ser un método confirmatorio de la tubulopatía, ya que en un 20 % de los casos se obtuvieron valores normales por presentar tubulopatías incompletas (presencia de a1 microglobulina). Palabras clave: uroproteinograma, dodecilsulfato de sodio-agarosa, coloración de plata, b2 microglobulina. ABSTRACT Proteinuria is an important piece of information for the diagnosis and follow up of renal disease. Those ones of renal origin may be caused by defects in glomerular, tubular, mixed and myeloma causes level. How to identify each one of these protein profiles is through the use of urinary protein electrophoresis, a qualitative method which allows, by electrophoretic run, to separate the proteins present in the urine. By changing run supports and the used dyes, sensitivity of this method may be varied. The b2 microglobulin is a tubular injury marker protein. To compare the types of proteinuria observed in uroproteinogramas performed in a pediatric population, using two different techniques: a) agarose colloidal silver staining and; b) sodium dodecyl sulfate - agarose, and to evaluate which one gives us more information about kidney damage. Evaluate if the measure of b2 microglobulin, confirm the tubular proteinuria. Thirty-eight samples of 24 hours unconcentrated urine were analyzed, which arrived during one year to the Central Llaboratory at Children’s Hospital “Dr Ricardo Gutierrez” with order to urinary protein electrophoresis. Those ones were performed by using sodium dodecyl sulfate ByPC 2015;79(1):16-20 Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 20/05/2014. Fecha de Aceptación: 26/05/2014 17 agarosa technique and agarose gel with colloidal silver staining. Commercial kits were used for both methods. Along with the urinary protein electrophoresis, a micro particle enzyme immunoassay was performed in 27 of the 38 received samples, for the assay of b2 microglobulin. Comparing the two methods, working with sodium dodecyl sulphate agarose, it were observed an increase in physiological, tubular and mixed patterns, and a decrease in glomerular patterns. The b2 microglobulin showed elevated values in 12 of the 27 analyzed samples of which, 67 % was only associated with tubular or mixed pattern when using agarose with silver staining. When sodium dodecyl sulfate -agarose was used, 100 % of samples presented these patterns. When using sodium dodecyl sulfate –agarose, 20 % of the 15 samples with normal value of b2microglobulina showed mixed or tubular proteinuria. Sodium dodecyl sulfate -agarose proved to be an essential tool for the diagnosis of proteinurias, specially the tubular ones, allowing to differentiate between completed and incomplete ones. The b2 microglobulin assay did not prove in all cases, to be a confirmatory method for the tubulopathy, since normal values were obtained on 20 % of cases due to incomplete tubulopathies (presence of a1 microglobulin). Key words: urinary protein electrophoresis, Sodium dodecyl sulfate -agaroseolloidal silver staining, b2 microglobulin. Introducción La proteinuria es uno de los datos más relevantes en el diagnostico y seguimiento de la enfermedad renal. En numerosas ocasiones es un hallazgo de laboratorio de gran utilidad para la intervención médica. Se la puede clasificar en fisiológica, transitoria, intermitente y persistente. Esta última es la más importante desde el punto de vista clínico. Según su origen pueden ser prerrenales, también llamadas overflow; renales, que pueden ser causadas por defectos a nivel glomerular, tubulares o mixtos, y las postrenales1,2,3,4,5. Estudios realizados en pediatría muestran que entre el 5 % y el 15 % de la población en edad escolar presenta proteinuria, pero cuando estos niños son estudiados exhaustivamente solo el 0,1 % tiene proteinuria persistente. Una vez confirmada la proteinuria es necesario determinar donde se localiza el daño renal para realizar un adecuado tratamiento5,6. El uroproteinograma es un método cualitativo que permite, mediante una corrida electroforética, separar las proteínas presentes en la orina. Es una herramienta muy rica en cuanto a la información que ofrece sobre el funcionamiento y posibles lesiones estructurales renales.7. Este método puede variar su sensibilidad cambiando los soportes de corrida y/o los colorantes utilizados. Los soportes pueden ser acetato de celulosa, agarosa, agarosa de alta resolución, dodecilsulfato de sodio-Agarosa (SDS-Agarosa), dodecilsulfato de sodio- poliacrilamida (SDS-Page). Este último es utilizado por lo general en investigación y no en laboratorios de diagnostico y seguimiento. Los colorantes posibles listados en orden creciente de sensibilidad son: Amido Schwartz, Violeta acido, Coomassie Blue y coloración con metales pesados como Plata y Oro (Tabla I). Dentro de las técnicas disponibles encontramos una diferencia fundamental en cuanto a la forma de separación de las proteínas que puede ser por su carga eléctrica o por su peso molecular. Si la separación es por peso molecular cada banda corresponde a una única proteína las cuales se ordenan de menor a mayor peso molecular dentro de la corrida electroforética. Si la separación es por carga eléctrica cada banda esta constituida por un grupo de proteínas, alguna de ellas de origen tubular y otras glomerular. Por este motivo es necesaria una persona entrenada para una correcta interpretación del resultado (Fig. 1). Las técnicas pueden realizarse en forma manual o automatizada. La muestra de orina que se utiliza para el Uroproteinograma es de 24 horas ya que la excreción de las diferentes fracciones proteicas no es pareja a lo largo del día, dependiendo esta del ejercicio, ingesta, hidratación, y otras causas1,8. Según la técnica utilizada y la proteinuria del paciente puede requerirse la concentración previa de la orina. Hay que tener en cuenta que durante este proceso se pueden perder proteínas de bajo peso molecular, lo que llevaría a un resultado erróneo. Los tipos de proteinuria que se pueden observar en un uroproteinograma son fisiológica, Glomerular, tubular, mixto y mielomatosa. La proteinuria glomerular de acuerdo a las proteínas presentes, puede clasificarse en tres tipos: alta selectividad, Tabla I. Variaciones metodológicas del uroproteinogama. Agarosa-HR, Agarosa de alta resolución; Ag, plata; Au, oro PM, Peso Molecular; Amido S: Amido Schwartz ByPC 2015;79(1):16-20 18 Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica selectividad intermedia, y escasa selectividad. En el caso de proteinurias tubulares las proteínas presentes tienen un peso molecular menor a 65000 daltons. Estas son la b2microglobulina, la proteína ligadora de retinol, la lisozima, la a1microglobulina. La presencia de cualquiera de éstas marca una proteinuria tubular. Hace unos años se incorporó el concepto de proteinuria tubular incompleta en el cual se encuentran presentes proteínas de peso molecular comprendido entre 30.000 y 65.000 Daltons y proteinuria tubular completa cuando aparecen proteínas de peso molecular comprendido entre 10.000 y 65.000 Dalton 9. En la proteinuria mixta se observan proteínas presentes cuando hay daño glomerular y tubular, con posible predominio de unas u otras. En la proteinuria mielomatosa se observan cadenas livianas monoclonales. Este perfil no se encuentra en la población pediátrica La b2microglobulina es una proteína de bajo peso molecular (11800 daltons) que es utilizada como marcador de proteinTabla II. Características comparativas los dos métodos. Ag, Plata; SDS, Dodecilsulfato de sodio; PM, Peso Molecular. uria tubular. Es inestable a pH menor a 5,5 y temperatura ambiente.10. Su detección se realiza por técnicas de inmunoensayo. Los objetivos del presente trabajo fueron: 1) comparar los tipos de proteinuria visualizados en los uroproteinogramas, realizados en una población pediátrica, utilizando dos métodos diferentes: soporte de agarosa con coloración de plata coloidal (agarosa-plata) y dodecil sulfato de sodioagaros con coloración de violeta acido (SDS-agarosa), y evaluar cuales nos brindan mayor información sobre el daño renal. 2) Evaluar si el dosaje de b2microglobulina es un método confirmatorio de la proteinuria tubular. Materiales y métodos Se analizaron 38 muestras de orina de 24 horas sin concentrar que llegaron al laboratorio central del hospital de niños “Ricardo Gutiérrez” con pedido de uroproteinograma durante un año. Tabla III. Patrones electroforéticos de las 38 muestras procesadas. SDS Agarosa, Dodecilsulfato de sodio-Agarosa; PF, Proteinuria Fisiologica; PGAS, Proteinuria Glomerular de alta selectividad; PGSI, Proteinuria glomerular de selectividad intermedia; PGES, Proteinuria glomerular de escasa selectividad; PM, Proteinuria Mixta; PT, Proteinuria tubular. Figura 1. Bandas proteicas según método de separación. Separación por carga Separación por peso molecular ByPC 2015;79(1):16-20 Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica 19 Para dicho análisis se emplearon dos técnicas. Primera técnica: agarosa-plata para la cual se utilizó n kit comercial Titan gel Silver Stain de la línea Helena Laboratorios, que se realizó en forma manual. Segunda técnica: SDS-agarosa , que se efectuó con un kit comercial Hidragel 5 Proteinurie de la empresa Sebia. El colorante empleado fue violeta acido; Utilizando un equipo Hydrasys Focusing – Sebia en forma semiautomatizada (Tabla II). El análisis de los resultados fue realizado por el mismo personal idóneo en las dos técnicas. El dosaje de b2microglobulina se realizó en 27 de las 38 muestras recibidas, en un equipo Axsym System (Abbott) con un kit de enzimoinmunoensayo de micro partículas (MEIA) de la misma empresa. Cuando las proteínas fueron separadas según su peso molecular encontramos mayor prevalencia de patrones fisiológicos, tubulares y mixtos y una menor prevalencia de patrones glomerulares (Tabla III y fig. 2). El dosaje de b2microglobulina resulto elevado en 12 (44 %) de las 27 muestras analizadas (Valor de referencia < 157 mg/ l).De estas 8 (67 %) presentaban patrón tubular o mixto utilizando agarosa – plata, 12 (100 %) presentaban estos patrones usando SDS-agarosa. En las 15 muestras con valores de b2microglobulina dentro del rango de referencia el 100% se asoció a proteinuria fisiológica o glomerular con la técnica de agarosa - plata, pero sólo 12 (80 %) se asociaron a estas proteinurias cuando se utilizó SDS-agarosa y 3 (20 %) a proteinuria tubular o mixta (Tabla IV). Resultados En las 38 muestras procesadas se encontraron patrones electroforéticos correspondientes a proteinurias fisiológicas, glomerulares (alta, media y baja selectividad), tubulares y mixtas. Al analizar en forma comparativa los patrones electroforéticos hemos visto, en algunos casos, discrepancia entre los métodos utilizados. Discusión La técnica de agarosa con coloración de plata es un proceso manual con un tiempo de coloración según el inserto de alrededor de 3- 5 minutos, hasta la aparición de bandas. Esto conlleva en algunos casos a una sobre coloración que provoca una interpretación errónea de los resultados clasificando como proteinurias glomerulares a proteinurias que son fisiológicas. Tabla IV. Valoración de 2 microglobulina. 2 microglobulina Aumentada n= 12 2 microglobulina Normal n=15 Tipo de proteinuria tubular o mixta Glomerular o Fisiologica tubular o mixta Glomerular o Fisiologica AGAROSA-PLATA 8 (67%) 4 (33%) 0 15 (100%) SDS-AGAROSA 12 (100%) 0 3 (20%) 12 (80%) Figura 2. Resultados. SDS Agarosa, Dodesilsulfato de sodio-Agarosa; PF, Proteinuria fisiológica; PGAS, Proteinuria glomerular de alta sensibilidad; PGSI, Proteinuria glomerular de sensibilidad intermedia; PGES, Proteinuria glomerular de escasa sensibilidad; PM, Proteinuria mixta; PT, Proteinuria tubular ByPC 2015;79(1):16-20 20 Comparación entre los tipos de proteinuria en una población pediátrica En esta técnica la proteína marcadora de daño tubular es la b2microglobulina y ocasionalmente aparecen la transtiretrina y/o lisozima. La falta de asociación encontrada entre el dosaje de b2microglobulina elevado con proteinuria tubular o mixta con la técnica de agarosa - plata, podría explicarse por la mayor sensibilidad de la técnica inmunológica y/ o por la inestabilidad de la b2microglobulina. Por el método MEIA se detectaron valores por encima del rango de referencia, que por su sensibilidad no llegaron a detectarse en la corrida electroforética.11 Utilizando la técnica de SDS-Agarosa se observó un aumento de los perfiles fisiológicos, tubulares y mixtos. El caso de los dos últimos perfiles, podría explicarse por la detección de un mayor número de proteínas de bajo peso molecular (b2microglobulina, Proteína ligadora de retinol, Lisozima, a1microglobulina y cadenas livianas) cuando se utiliza esta técnica. La presencia de cualquiera de ellas marcaría una proteinuria tubular o mixta. Otros autores demostraron que a mayor número de proteínas marcadoras de daño tubular se obtiene una mejor clasificación de las proteinurias y si una de las proteínas es la a1microglobulina mejoraban mucho los resultados.10.12 Esto justifica los casos en los cuales la b2microglobulina mostro valores normales y el patrón electroforético marcó proteinuria tubular utilizando SDS-agarosa. La disminución del patrón glomerular empleando esta técnica se debe en parte a una reclasificación del perfil a proteinuria fisiológica. Esto se explica por una sobrecoloración utilizando la técnica agarosa-plata. Por otra parte proteinurias glomerulares se reclasificaron como tubulares y mixtas por la detección de proteínas de bajo peso molecular distintas de la b2microglobulina sumadas a la disminución de la coloración de la albumina. Cuando se utilizó SDS-agarosa un 20 % de los pacientes mostró proteinuria tubular o mixta con valores normales de b2microglobulina. Esto se explica por la presencia de otras proteínas de bajo peso molecular. Al realizar esta técnica visualizamos un número mayor de microproteínas, lo que facilita la clasificación de patrones tubulares y mixtos. La disposición de las proteínas dentro de la corrida electroforética hace que la interpretación de los resultados sea más sencilla. La automatización la convierte en una técnica fácilmente estandarizable y reproducible. Por los resultados obtenidos observamos que por esta técnica se tiene una mejor correlación con el daño renal que empleando la técnica de separación por carga eléctrica. Debemos aclarar que al trabajar con población pediátrica estas muestras están exentas de proteinuria mielomatosa por la cual deberían hacerse trabajos para evaluar la utilidad de la técnica en adultos. El SDS-agarosa resultó ser una herramienta fundamental para el diagnóstico de las proteinurias en especial de las tubulares, pudiendo diferenciar entre completas e incompletas. El dosaje de b2microglobulina no resultó ser un método confirmatorio de la tubulopatía, ya que en un 20 % de las muestras obtuvimos valores normales por presentar tubulopatías incompletas (presencia de α1 microglobulina). Referencias bibliográficas 1. Alegre J, Alles A, Angerosa M, Bianchi ME, Dorado E, Etchegoyen MC, Fayad A, Greloni G, Inserra F, l Mazziotta D, Pennacchiotti G, Rosa Diez G, Torales S, Torres ML, Varela F, Villagra A. Documento de Consenso, Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Renal Crónica. ABA-FBA-CUBRASAN30082013.pdf 2. Escalante-Gómez C, Zeledón-Sánchez F, Ulate-Montero G. Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada. Acta Médica Costarricense.2007;49/2:83-89 3. Le Carrer D y Boucraut J. La orina, electroforesis de proteínas y la inmunofijación: Illustrated Interpretaciones. sebia. En:Hartier Diffusion ed. Paris: LEC,1994 4. Osatinsky R. Proteinuria. Bioquimica y Patologia Clinica.1993; 57:25-30 5. Verocay Murell MC, Rebori Gilene A, Velasco Suárez. Significado de la Proteinuria en el niño y adolescente. Arch. med. interna (Montevideo) 2012;34(1):12-16 6. Govantes JM y Sánchez Moreno A. Proteinuria. Asociación Española de Pediatría http://www.aeped.es/sites/ default/files/documentos 13-3.pdf 7. Tomlinson PA. Low molecular weight proteins in children with renal disease.. Pediatr Nephrol. 1992; Nov;6(6):565-71. 8. Madalena l, Pandolfo M, Facio ML, Garlatti C, Alejandre M, Bresciani P, Angerosa M, Pizzolato M. Proteinuria: lesión estructural renal y comparación de métodos. Acta Bioquím Clín Latinoam 2013; 47 (1): 85-93 9. Siede WH , Regeniter A. Proteinuria – Diagnóstico e Interpretación Mediante Proteínas Marcadoras. http://www. newscientific.com/wp-content/uploads/2013/11/CCaro_Proteinuria_ES_040601.pdf. 10. Tomlinson PA, Dalton RN, Hartley B, Haycock GB, Chantler C. Low molecular weight protein excretion in glomerular disease: a comparative analysis. Pediatr Nephrol. 1997 Jun;11(3):285-90. 11. Facio M, Madalena L, Bresciani P, Pandolfo M, Kairúz A, Alejandre ME, Fraind S, Angerosa M, Pizzolato M. Evaluación del perfil tubular renal mediante electroforesis en gel de poliacrilamida. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): 383-90 12. Madalena L, Facio ML, Bresciani P, Fraind SA, Alejandre ME, Pandolfo M, Angerosa M, Toblli JE, Pizzolato M. Excreción de proteínas de bajo peso molecular en pacientes con proteinuria a cadena liviana como marcadoras de disfunción renal. Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 17-22 ByPC 2015;79(1):16-20 Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico 21 REVISIÓN Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico Bovone, N.S. Servicio de Bioquímica, Hospital Nacional A. Posadas. El Palomar, Pcia de Bs As, Argentina Contacto: Bovone, N.S.; [email protected] RESUMEN La presente revisión tiene por objetivo resumir los estudios de laboratorio mas relevantes para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica teniendo en cuenta los avances en el conocimiento que en la última década han llevado a una re-definición de criterios y procedimientos en el abordaje de esta patología. Para ello se tuvieron en cuenta como fuente bibliográfica principal, los contenidos de cuatro documentos de consenso como lo son el español, uruguayo, argentino y el de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Autcome) publicados entre los años 2011 y 2013. Se destacan las recomendaciones acerca de la valoración de proteinuria y albuminuria y el tipo de muestra de orina a emplear tanto en la etapa de diagnóstico como en la de monitoreo de estos pacientes. Palabras clave: enfermedad renal cronica, proteinuria, albuminuria. ABSTRACT The present review aims to summarize the most relevant laboratory studies for the diagnosis and monitoring of patients with chronic kidney disease taking into account advances in knowledge in the last decade have led to a re-definition of criteria and procedures in the management of this condition. For this, was taken into account as the main source, content four consensus documents such as the Spanish, Uruguayan, Argentine and KDIGO (Kidney Disease Improving Global Autcome) published between 2011 and 2013. It highlights recommendations for the assessment of proteinuria and albuminuria and urine sample type to use both in the stage of diagnosis and monitoring of these patients. Key words: chronic kidney disease, proteinuria, albuminuria. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 20/05/2014. Fecha de Aceptación: 05/06/2014 Introducción En los últimos años se ha evaluado mejor el significado de la ERC y se sabe que es un factor de riesgo para enfermedad renal terminal, muerte por cualquier causa y enfermedad cardiovascular con respecto a población general1, 2. Asimismo, también se conocen mejor los factores de riesgo que llevan a su progresión y sobre las prevenciones terapéuticas3. Este acumulo de información puede consultarse en la literatura a través de los documentos de consenso o guías. Estas guías de práctica clínica y /o de laboratorio son documentos basados en revisiones sistemáticas de la literatura actualizada que fueron diseñados para ordenar y resumir la información científica acumulada y asistir a los profesionales en la toma de decisiones. Este artículo tiene por objetivo exponer a modo de resumen, los conceptos y sugerencias más relevantes sobre el empleo de la proteinuria y albuminuria en el diagnóstico y manejo del paciente renal crónico que han sido contempla- dos en los consensos más recientes. Para la redacción de este resumen se revisaron los siguientes consensos: • KDIGO, Kidney Disease Improving Global Autcome (2013)4 , Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease • Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico. Documento de consenso español (2011)5 • Primer consenso nacional sobre proteinuria en el diagnóstico y evaluación de la enfermedad renal crónica en adultos. Documento de consenso uruguayo (2012)6 • Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Documento de consenso argentino (2013)7 Se excluyen de este marco a la enfermedad renal asociada a discracias de células plasmáticas por entender que requiere otras consideraciones para su estudio y cuenta ByPC 2015;79(1):21-25 22 Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico además con paneles de expertos que elaboran consensos sobre diagnostico y seguimiento de estas patologías. Focalizando en los estudios de laboratorio, la gran utilidad de estos documentos es que posibilitan la estandarización de procedimientos a través de sugerencias o recomendaciones que establecen: • Marco para las indicaciones de proteinuria, albuminuria o cocientes albúmina/creatinina (ACR) y proteína/creatinina (PCR) con fines de tamizaje, diagnóstico ó monitoreo de ERC en adultos8, 9, 10 ,11. • Tipo de muestras a usar y los métodos bioquímicos para su estimación. • Cómo deben informarse estos estudios y definición de las unidades. Definición de Enfermedad Renal Crónica La ERC se define sobre la base de la existencia de • Marcadores de lesión renal : la proteinuria y albuminuria son los universalmente aceptados, en conjunto con un sedimento urinario activo dado por presencia de glóbulos rojos, cilindros, células del epitelio tubular, hematíes dismóficos, etc. • Marcadores de función renal: clearance de creatinina o índice de filtrado glomerular (FG)< 60ml/min/1,73 m2. • Alteraciones morfológicas en estudios de imágenes • Uno ó más de estos hallazgos presentes por un período mayor a 3 meses definen enfermedad renal crónica. KDIGO realizó un estudio colaborativo para examinar la relación entre FG estimado y albuminuria, con mortalidad y evolución de enfermedad renal. Fueron incluidos en este metaanálisis 45 cohortes que totalizaban 1.555.332 participantes ya sea de población general, de poblaciones de alto riesgo y con enfermedad renal. El mayor riego de mortalidad global, mortalidad cardiovascular, inicio de tratamiento sustitutivo, injuria renal aguda (IRA) y progresión de la ERC se asoció con FG estimado menor 60 ml/min y mayores niveles de proteinuria. En base a este estudio, se mantiene la actual definición de ERC basada en rangos de FG con subdivisión del estadio 3 en 3a y 3b y se agregan estadios según rango de albuminuria expresada como cociente A/C mg/g: óptimo y normal alto, alto y muy alto y nefrótico. Esto permite elaborar una tabla de estadios y de riesgo de menor a mayor (Figura 1), teniendo en cuenta ambos marcadores de ERC. Esta tabla posibilita que los parámetros de función renal y los de lesión renal sean evaluados de manera conjunta y con los resultados de ambos se sugiere de manera sistemática una orientación diagnóstica inicial que incluye pronóstico (riesgo de progresión y complicaciones) y conductas Figura 1. Estratificación del Riesgo relativo del paciente con Enfermedad Renal Crónica. Extraído de KDIGO, Kidney Disease Improving Global Autcome (2013) , Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease .Kid Int Sup 2013; 3 :5-14. Los colores indican: verde:bajo riesgo; amarillo: Riesgo moderado; naranja: alto riesgo y rojo: muy alto riesgo. Los números indican la frecuencia recomendada de monitoreo. ByPC 2015;79(1):21-25 Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico teniendo en cuenta el estadio de la ERC. Recomendaciones para la evaluación de proteinuria y albuminuria Tomando las recomendaciones de KDIGO 2013, con las que en líneas generales coinciden el consenso argentino y uruguayo, en las poblaciones en riesgo debe realizarse búsqueda sistemática de la ERC mediante la estimación del FG, junto a la evaluación de la pérdida de proteína o albúmina por orina. Se recomiendan en orden descendente de preferencia y en 1º orina de la mañana en todos los casos: 1) Cociente ACR (usaremos las siglas e n inglés) 2) Cociente PCR 3) Tira reactiva para proteína total con lectura automatizada 4) Tira reactiva para proteína total con lectura manual Con respecto a la definición de las poblaciones en riesgo, si bien puede existir alguna diferencia entre las diferentes sociedades de nefrología, la gran mayoría de ellas incluyen a los diabéticos, hipertensos, obesos, historia familiar de ERC y mayores de 50 años. El consenso argentino sostiene que puede iniciarse el tamizaje en poblaciones en riesgo con tira reactiva que tenga adecuada sensibilidad y especificidad. Es muy importante que cada laboratorio conozca el desempeño de este método si es que lo usa. Es también muy importante el criterio que define la presencia de albumnuria y/o proteinuria: • Todos los consensos sostienen que debe asumirse la existencia de proteinuria o albuminuria cuando se obtiene resultados positivos en por lo menos dos ocasiones durante un periodo mayor a tres meses. • Todo resultado positivo por tira reactiva debe confirmarse con un método cuantitativo que puede ser ACR ó PCR en 1º orina matinal, o bien dosaje de proteína/albúmina en orina de 24 hs de recolección. • Es preferible la 1º orina de la mañana que una orina al acecho, por lo que se recomienda que todo resultado positivo en esta última muestra, se repita en la 1º de la mañana. • Si una estimación más precisa es requerida medir excreción de albúmina en una orina de 24 hs u otro tiempo de recolección. La medida de excreción de albúmina debe informarse en μg/min • Todas estas estimaciones deben acompañarse con la estimación del FG • Las denominaciones microalbuminuria y macroalbuminuria deberían abandonarse, sustituyéndose por albuminuria o excreción de albúmina urinaria. De esta manera un diagnóstico positivo se obtiene mediante cuantificación con cociente PCR ó ACR en muestra de orina, requiriéndose 2 de 3 determinaciones positivas y FG estimada, para lo que se efectúa el dosaje de creatinina sérica, cuyos valores deben ser persistentes por 3 o más meses. Con estos dos parámetros se puede obtener el 23 estadío de la enfermedad (Figura 1), el cual además tiene valor pronóstico en cuanto a su evolución y respuesta al tratamiento. El seguimiento requiere los mismos estudios, es decir una determinación rápida y confiable del cociente PCR ó ACR junto con la creatinina sérica. Valores de referencia Los valores de referencia que usa KDIGO (se tomaron los valores de KDIGO aunque puede haber otras referencias) son los que se presentan a continuación: - Excreción de Alb > 30 mg/24 hs corresponde aproximadamente ACR> 30mg/g ó 3 mg/mmol - ACR en adultos jóvenes < 10mg/g ó 1 mg/mmol - ACR 30-300 mg/g o 3-30 mg /mmol, categoría A2, corresponde a albuminuria moderadamente aumentada - ACR > 300 mg/g ,categoría A3, corresponde a albumnuria severamente aumentada - ACR > 2200 mg/ o 220 mg/mmol corresponde a sindrome nefrótico Estos límites citados por KDIGO corresponden aproximadamente a valores de tira reactiva de trazas ó una cruz (+) dependiendo de la concentración urinaria. La “rationale” para la definición de estos límites se fundamenta en varios criterios. En principio, ACR>30 mg/g, corresponde a tres veces el límite normal en adultos jóvenes. Además, ocasionalmente, estos valores pueden detectarse con tira reactiva, dependiendo de la concentración urinaria. Este no es un hallazgo consistente hasta alcanzar valores de aproximadamente 300 mg/g (300 mg/24 hs de albúmina). De todas maneras, todo resultado postivo por tira reactiva debe ser confirmado. En segundo lugar, ACR> 30 mg/g está asociado a mayor riesgo de muerte por cualquier causa y por enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal aguda y progresión a enfermedad renal crónica con respecto a la población general. Es de observar que se sugiere la 1º orina de la mañana en preferencia a la orina al acecho ó la de 24 hs de recolección. Este criterio se basa en el conocimiento de los factores preanalíticos que influyen en la estimación y reproducibilidad de los analitos como albúmina y proteína total. Estos son: • Ayuno, ya que la ingesta proteica es un factor determinante de la excreción de proteínas. • Estado de hidratación, que determina orinas concentradas o diluidas alterando la concen tración final de estos analitos. • Ejercicio, que se asocia a una excreción aumentada de proteínas en la orina. • Postura, debido a la existencia de una proteinuria ligada al ortostatismo. Todos estos factores determinan la existencia de un ritmo circadiano en la excreción urinaria de estos analitos, que les confiere una alta variabilidad biológica intraindividual, lo cual sugiere en primera instancia que la muestra de orina de 24 horas sería la muestra ideal. ByPC 2015;79(1):21-25 24 Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico Sin embargo, y debido a las conocidas dificultades en la obtención de este tipo de muestras, que causan mucha inexactitud en los resultados obtenidos, se recomienda el empleo de la muestra de orina aislada, refiriendo la concentración de proteinuria o albuminuria a la de la creatininuria (ajustado por creatininuria) para que el grado de concentración o dilución de la muestra de orina no altere la concentración final de los analitos en estudio , no siendo aplicable a pacientes con masa muscular reducida. Se prefiere, a su vez, la primera orina de la mañana frente a la muestra obtenida al azar, para minimizar así el efecto de la ingesta, el ejercicio y la postura. De esta forma se ha determinado que las muestras de orina aislada (sobre todo la 1º de la mañana) presentan la menor variabilidad biológica intraindividual cuando el resultado se expresa como índice. Además este índice correlaciona significativamente con el dato de 24 hs en un amplio rango de valores, exceptuando el rango nefrótico. Consideraciones sobre las medición de albuminuria Es recomendada por sobre las medidas de proteínas totales sobre una base biológica. La albúmina es en general (para la ERC involucrada en estas poblaciones) la proteína mayoritaria y los cambios en su concentración (ajustada por creatininuria) son marcadores sensibles de lesión estructural glomerular y evolución hacia la cronicidad. De allí que su categorización en los tres estadios A1 (desde 30 mg/g) -A3 de clasificación del riesgo estaría reflejando más fielmente el espectro continuo y progresivo de lesión renal. En personas sanas se pierden pequeñas cantidades de albúmina y un incremento importante de la misma puede ocurrir sin un movimiento significativo de la proteinuria. De todas formas los métodos empleados para dosar albuminuria están afectados de una serie importante de cuestiones de índole analítica que en la actualidad se está tratando de resolver como la falta de un material de referencia y de un método de referencia. pocos días después de la desaparición del factor causante. Asimismo, la presencia de infecciones del tracto urinario o la menstruación pueden ocasionar resultados falsamente positivos. Por ello, es recomendable evitar la recogida de orina para valoración de proteinuria en estas circunstancias15. • Se recomienda que para los métodos cuantitativos de medición de proteína o albúmina, la misma sea vinculada a la concentración de creatinina en orina. Empezar a informar ACR o PCR junto con la concentración de albúmina o proteínas16,17,18,19, (también es la recomendación de KDIGO) • La expresión de resultados de albuminuria será mg/g o mg/mmol en función del tipo de unidades utilizada por cada laboratorio. Los resultados deben expresarse sin decimales si se emplea mg/g ó con un decimal en el caso de mg/mmol20. Finalmente, qué hacer cuando se sospecha la presencia de una significativa proteína “no albúmina”. Estos casos, pueden dar resultados inconsistentes cuando por ejemplo se observa proteinuria ó PCR elevadas junto a albuminuria ó ACR normales ó tira reactiva negativa ó débilmente reactiva. Debería pensarse en patologías asociadas a proteinuria tubular ó excreción de cadenas livianas libres monoclonales (proteinuria de Bence Jones) según el cuadro clínico. El procedimiento que recomienda KDIGO en estas circunstancias es el dosaje específico de proteínas marcadoras de perfil tubular como alfa1 microglobulina, cadenas livianas, beta2 microglobulina, expresadas también como índices para corregir efectos de dilución. Creo importante señalar, en este punto, la falta de mención del uroproteinograma en estos consensos, como herramienta en la valoración de los pacientes renales. Tal vez, sea el momento desde el laboratorio clínico de replantearse “el estado del arte” de esta prueba que sin duda puede ofrecer información complementaria útil, aunando esfuerzos para su estandarización y control. Consenso argentino: Sobre las muestras y los informes de laboratorio • Las denominaciones microalbuminuria y macroalbuminuria deberían abandonarse, sustituyéndose por albuminuria o pérdida o excreción de albumina urinaria. • El espécimen más adecuado para la valoración de la proteinuria y/o albuminuria es la orina matinal en adultos y niños pequeños sin control de esfínteres. • Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, se aconseja su almacenamiento a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. Para periodos de almacenamiento superiores las muestras deben congelarse a -80ºC12,13,14. Se recomienda en este caso homogeneizar las muestras antes de su medición. • La presencia de fiebre, situaciones de estrés o la realización de ejercicio físico intenso pueden producir elevaciones transitorias de la proteinuria que se resuelven Referencias bibliográficas 1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C-Y. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular events, and Hospitalization. N Eng J Med 2004; 351: 1296-1305. 2. Chronic Kidney Disease prognosis consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with allcause and cardiovascular mortality in general population cohorts.A collaborative meta-analysis. Lancet 2010; 375: 2073-81. 3. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, et al. and the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes in both general and high-risk populations. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts. Kidney Int 2011; 80(1): 93-104. ByPC 2015;79(1):21-25 Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico 4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management Of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Supp.2013;3(1). 5. Montañes Bermudez R, Gracia García S, Pérez Surribas D, Martínez Castelao A, Bover Sanjuán J. Documento de Consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2011; 31 (3): 331-345. 6. Schwedt E., Olascoaga A., Fernanda Sánchez M., Piana A., Raymondo S., De Souza N. y cols. Primer Consenso Nacional sobre proteinuria en el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad renal crónica en adultos. Disponible en: www.archmedinterna.prensamedica.com.uy. 7. Documento de Consenso Argentino: Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la ERC. Disponible en: http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRASAN.30.08.2013.pdf 8. Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, Brenner BM, Cooper ME, Parving HE, Shahinfar S, et al. Comparison of different measures of urinary protein excretion for prediction of renal events. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1355-60. 9. Houlihan CA, Tsalamandris C, Akdeniz A, Jerumes G. Albumin to creatinine ratio. A screening test with limitations. Am J Kidney Dis 2002; 39 (6): 1183-89. 10.Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of Protein: Creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria: A systematic review. Clin Chem 2005; 51 (9):1577-1586. 11.Hörbe Antunes VV, Veríssimo Veronese FJ, Morales JV. Diagnostic accuracy of the protein/creatinine ratio in urine samples to estimate 24-h proteinuria in patients with primary glomerulopathies: a longitudinal study. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2242-2246. 12.Brinkman JW, De ZD, Duker JJ, Gansevoort RT, Kema IP, Hillege HL, et al. Falsely low urinary albumin concentrations after prolonged frozen storage of urine samples. Clin Chem 2005;51:2181-3. 13.Brinkman JW, Heerspink HL, De ZD, Gansevoort RT, Bakker SJ. Urinary pH affects albumin concentrations after prolonged frozen storage. Nephrol Dial Transplant 2007;22:3670. 14.Brinkman JW, De ZD, Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, Kema IP, De Jong PE, et al. Apparent loss of urinary albumin during longterm frozen storage: HPLC vs immunonephelometry. Clin Chem 2007;53:1520-6. 15.Carter JL, Thompson CRV, Stevens P, Lamb EJ. Does urinary tract infection cause proteinuria or microalbuminuria? A systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:3031-3037. 16.Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Price C. Use of a first-line urine protein-to-creatinine ratio strip test on random urines to rule out proteinuria in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 25 2009;24:1189-93. 17.Kumar A., Kpoor S., Gupta RC. Comparison of Urinary Protein: Creatinine Index and Dipsticks for Detection of Microproteinuria in Diabetes Mellitus Patients. J Clin and Diag Res. 2013; 7(4): 622-626. 18.Lamb EJ, MacKenzie F, Stevens PE. How should proteinuria be detected and measured?. Ann Clin Biochem 2009; 46: 205–217. 19.Naresh CN, Hayen A, Craig and Steven J. Chadban SJ. Day-to-Day Variability in Spot Urine Protein-Creatinine Ratio Measurements. Am J Kidney Dis 2012;60(4):561566. 20.Sandeep Garg, Alok Kumar Gupta*, Anurag Rohtgi, SK Sharma. Evaluation of Random Urine Sample ProteinCretinine Ratio as an Index of Quantitative Proteinuria. J K Science 2004; 6 (3): 134-137. ByPC 2015;79(1):21-25 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica 26 REVISIÓN Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica De Marco, B. Laboratorio Central, Hospital Interzonal General de Agudos “Gral. San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina. Contacto: De Marco B; [email protected] RESUMEN La enfermedad renal crónica es un problema de la salud pública a nivel mundial que requiere estrategias de acción tanto para la detección temprana como para su monitorización. La proteinuria es considerada un marcador de lesión renal. En ese sentido el presente trabajo pretende evaluar desde el laboratorio clínico los aspectos metodológicos más relevantes para su valoración. Entre ellos se incluyen consideraciones de la etapa preanalítica como condiciones del paciente; tipo de muestra y su forma de conservación. Se describen los métodos de cribado y cuantitativos para proteinuria y albuminuria. Se destaca la utilidad del análisis inmunológico de proteínas marcadoras específicas para caracterizar la calidad de las proteínas eliminadas. Dada la implicancia de la medición de la pérdida de las proteínas urinarias, el laboratorio debe centrar la atención en la necesidad clínica de obtener valores precisos y claramente informados. Palabras clave: diagnóstico de enfermedad renal crónica, proteinuria, albuminuria, cociente albúmina/creatinina en orina, cociente proteína/creatinina en orina, proteínas marcadoras. ABSTRACT Chronic kidney disease is a public health problem that requires global action strategies for both early detection and for monitoring. Proteinuria is considered a marker of renal injury. In this sense, the present work evaluates the clinical laboratory from the most relevant methodological aspects for assessment. These considerations preanalytical stage as patient conditions include; sample type and form of conservation. Methods and quantitative screening for proteinuria and albuminuria are described. The usefulness of immunological analysis of specific marker proteins stands for characterizing the quality of the protein deleted. Given the implication of measuring urinary protein loss, the laboratory should focus on the clinical need for accurate and clearly reported values Key words: diagnosis of chronic kidney disease, proteinuria, albuminuria, ratio albumin/creatinine in urine, ratio protein/creatinine in urine, marker proteins. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 17/06/2014. Fecha de Aceptación: 20/10/2014 Introducción En la actualidad la enfermedad renal crónica (ERC.) constituye un serio problema que impacta en la salud pública a nivel mundial y su crecimiento ha sido reportado por distintos estudios epidemiológicos1-4. El diagnóstico precoz resulta fundamental para disminuir las complicaciones cardiovasculares responsables de la elevada morbimortalidad que presentan estos pacientes5. Las bases que apoyan el diagnóstico de la ERC comprenden al índice de filtrado glomerular como marcador de la función renal y a la proteinuria como signo de lesión del parénquima renal6,7. El aumento en la concentración de proteínas en orina puede deberse a distintos mecanismos etiopatogénicos, cada uno de los cuales se asocia con proteinurias de diferentes características tanto cualitativas como cuantitativas8-10. Existen determinadas circunstancias clínicas en las cuales resulta esencial cuantificar la pérdida proteica: en el cribado poblacional de la ERC.; en la confirmación diagnóstica de un resultado positivo del cribado; en el seguimiento y evolución de la respuesta terapéutica de quienes poseen proteinuria previamente cuantificada11. La pérdida de pequeñas cantidades de albúmina urinaria representa un marcador aceptado de lesión endotelial y constituye una variable continua de riesgo renal y cardiovascular12,13. La cuantificación de proteínas específicas en la orina contribuye al diagnóstico diferencial que permite caracterizar la calidad de proteínas eliminadas a fin de localizar el compartimiento del riñón afectado14. Dada la importancia de la detección y monitorización de la proteinuria tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad renal, este trabajo pretende revisar los aspectos metodológicos más relevantes con el propósito de plantear ventajas y limitaciones de los procedimientos disponibles en el laboratorio clínico y contribuir a la toma adecuada y oportuna de decisiones terapéuticas. ByPC 2015;79(1):26-31 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica Materiales y métodos La información que se presenta fue recopilada principalmente a partir de recomendaciones de guías y consensos de práctica clínica y otros artículos publicados en los últimos años. Evaluación de la proteinuria: consideraciones metodológicas. Antes de describir a los métodos de análisis propiamente dichos, es necesario considerar algunos aspectos de la etapa preanalítica que son fundamentales para la validación de los resultados: Condiciones del paciente La presencia de fiebre, situaciones de stress y ejercicio intenso producen aumentos transitorios de la proteinuria. Además las infecciones del tracto urinario y la menstruación pueden ocasionar resultados falsos positivos, por tal motivo se debe evitar la toma de muestra de orina para cuantificar la proteinuria en estas circunstancias15. Tipo de muestra La eliminación proteica se va modificando a lo largo del día por tal motivo la orina de 24 horas es la que homogeniza las principales condiciones de variabilidad como la ingesta proteica, la actividad física o el grado de hidratación, no obstante debido a las dificultades asociadas a su recolección es que se plantean otro tipo de muestras alternativas: primera orina de la mañana o una muestra de orina aleatoria, debiendo expresarse los resultados en relación a la creatinina urinaria. Distintos estudios han demostrado que la relación proteina/ creatinina (P/C) en una orina aleatoria representa una alternativa comparable a la excresión proteica en 24 horas16-20. En nuestro laboratorio se realizó un trabajo para establecer la correlación entre la proteinuria en la orina de 24 horas y la relación P/C y además hallar los límites de concordancia entre los cuales sería posible reemplazar la proteinuria en orina de 24 horas por la relación P/C. Los resultados obtenidos fueron comparables a los de otros autores demostrando que tanto la correlación como la concordancia fueron aceptables salvo en el caso de proteinurias correspondientes al rango nefrótico superiores a los de 2,5 g/día21. Con respecto a la relación albúmina /creatinina (A/C) diferentes estudios comprobaron que la primera orina de la mañana resulta la muestra más adecuada tanto para la detección de albuminuria como así también para su monitorización22-25. Una última consideración relativa a la etapa preanalítica es la referida a la conservación de la muestra. La orina es estable durante 7días entre 2-8 °26. Si fuera necesario conservarla por períodos más prolongados, la recomendación es hacerlo a -70°C. A temperaturas de -20°C disminuye la concentración de albúmina, afectando principalmente a aquellas muestras con valores de albúmina inferiores a los 300 mg/l 27-28. La descongelación se realiza a temperatura ambiente y se debe homogeneizar antes de la medición. Previo a la congelación 27 y del análisis se debe centrifugar la muestra para eliminar la presencia de precipitados. Métodos de cribado Tira reactiva para el cribado de proteína Cuando el objetivo que se persigue es la búsqueda de una posible pérdida proteica urinaria especialmente en poblaciones de mayor riesgo como diabéticos o hipertensos se pueden emplear tiras reactivas. Consisten en una superficie de celulosa impregnadas con azul de bromofenol a pH 3, la unión de proteínas produce un cambio de color variable dependiendo de su concentración. El resultado se interpreta por comparación visual o automatizada del color obtenido respecto a una escala cromática semicuanitativa correspondiente a diferentes concentraciones de proteínas. Se considera que existe proteinuria cuando hay cambio de color de “1+” o superior que se corresponde para la mayoría de los fabricantes a concentraciones entre 150 y 300mg/29. Las tiras son especialmente sensibles a proteínas con cargas negativa como la albúmina y menos a globulinas y proteínas de bajo peso molecular. Por este motivo en orinas con baja relación albúmina/ proteínas totales aumenta la frecuencia de falsos negativos, lo mismo ocurre en orinas diluidas. Otra limitación es la presencia de resultados falsos positivos en orinas concentradas, alcalinas, con hematuria o por interferencias debidas a fármacos y productos coloreados30. La exactitud diagnóstica de la tira reactiva se comparó con la proteinuria en orina de 24 horas en poblaciones de alta prevalencia con buenos resultados, sin embargo la sensibilidad y especificidad es variable dependiendo de la concentración proteica considerada31, 32. Por las razones mencionadas la mayoría de las guías clínicas desaconsejan su uso en el cribado y las que la incluyen recomiendan la confirmación de los resultados positivos con una prueba cuantitativa6, 33. Tiras para el cribado de albúmina Existen diferentes diseños de tiras reactivas para el cribado de albúmina, algunos son ensayos inmunológicos y otros emplean colorantes de alta sensibilidad y especificidad como la tetrabromosulfoftaleína29. El límite de detección está comprendido entre 30-40 mg/l . Existen algunos dispositivos comerciales que incorporan a la tira una zona para la medición de creatinina basada en la actividad pseudoperoxidasa de los complejos cobre-creatinina. El valor de corte es de 30 mg/g. Estos sistemas presentan buena exactitud diagnóstica tanto en población general como en pacientes con ERC, su uso está muy difundido en la detección precoz de la nefropatía diabética34, 35. Métodos cuantitativos para proteínas urinarias totales La cuantificación de proteínas urinarias presenta importantes dificultades debido a la variabilidad tanto en la composición como en la proporción de distintos tipos de proteínas, como así también por la presencia de sustancias no proteicas que pueden interferir en los procesos de medida. Si bien ByPC 2015;79(1):26-31 28 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica se han desarrollado una gran cantidad de métodos, muchos fueron abandonados por la inexactitud e impresición en los resultados que brindaban. Actualmente los métodos recomendados pertenecen a dos grandes grupos; turbidimétricos y los de fijación a colorantes. Dentro de los turbidimétricos el cloruro de bencetonio es el de uso más difundido internacionalmente y el de mayor sensibilidad, otros reactivos que pueden emplearse son el ácido tricloroacético y el ácido sulfosalicílico. La sensibilidad es de 10-20mg/l. De los métodos de fijación a colorantes, existen distintas alternativas como Ponceau-S; azul brillante de Coomassie y rojo de pirogalol. Este último tiene una sensibilidad comprendida entre 40-60 mg/l y en nuestro medio es el que presenta mayor grado de aceptación principalmente por su posibilidad de automatización. Tanto los métodos turbidimétricos como los de fijación a colorantes presentan diferente sensibilidad analítica para los distintos tipos de proteínas, reaccionando en mayor proporción con la albúmina36, 37. Los datos procedentes del Programa de Control Externo de la Calidad (FPCQLC) de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) del año 2009 indican que los coeficientes de variación oscilaron entre 7,7 y 10,5% para los métodos turbidimétricos y 4,5 y 7,7% para los de fijación al colorante rojo de pirogalol38. En Argentina, una encuesta al sector bioquímico, organizada por el Grupo Multidisciplinario conformado por la Sociedad Argentina de Nefrología, la Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina, la Asociación Bioquímica Argentina y la Fundación Bioquímica Argentina indica que los métodos utilizados se distribuyen de la siguiente manera: Rojo de Pirogalol 51.7%, Acido Sulfosalicílico 33.6%, Acido Tricloroacético 3.9% y Cloruro de Bencetonio 10.8%39. Los coeficientes de variación interlaboratorios( CV%) fueron de 26% y 28% para los métodos colorimétricos y turbidimétricos respectivamente. Esta gran variabilidad entre los resultados obtenidos en los diferentes laboratorios puede explicarse por el hecho que no existe actualmente ningún procedimiento de medida definitivo ni material de referencia para la determinación de proteína en orina. La mayor variación afecta, sobre todo, a las concentraciones bajas y es menos importante para las más elevadas, en parte debido a que estas últimas tienen una mayor concentración relativa de albúmina. Métodos cuantitativos para albúmina Los métodos más habituales para medirla son los del inmunoanálisis principalmente turbidimétricos y nefelométricos con límites de detección entre 2 y 10 mg/l, la nefelometría presenta mejor rendimiento analítico40. Se han desarrollado diversos métodos para cuantificar albúmina en orina, incluyendo radioinmunoensayo (RIA), tiras reactivas, enzimoinmunoensayo (ELISA) y cromatografía líquida de alta perfomance(HPLC). Los datos procedentes del FPCQLC de la SEQC del año 2009 muestran que el 87,8% de los laboratorios participantes determinan la albúmina en orina mediante métodos turbidimétricos, frente al 12,1% que utilizan métodos nefelométricos. Los métodos de HPLC producen valores más altos con respecto a los métodos de inmunoanálisis ya que detectan formas de albúmina no inmunorreactivas. Distintos programas de control externo de la calidad evidencian que existen diferencias entre los resultados obtenidos por distintos laboratorios y en las unidades de expresión de los mismos41. Ello es consecuencia de la inexistencia de un procedimiento analítico de referencia; de un material de referencia internacional; de la presencia en orina de diferentes formas moleculares de la albúmina, tanto en el espécimen como en los calibradores (moléculas fragmentadas, glicosiladas y formas diméricas); de albúmina degradada o no reactiva a los anticuerpos; de las uniones inespecíficas de la albúmina a los tubos utilizados para la recolección del espécimen, así como de los fenómenos de polimerización y fragmentación que se producen durante su almacenamiento y en los procesos de congelación y descongelación de las muestras42. Se está trabajando en la búsqueda de un método de referencia como un método basado en cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas por dilución isotópica como posible candidato43. La preparación de un material de referencia con propiedades bien definidas y una concentración correctamente asignada es esencial para el establecimiento de la cadena de trazabilidad de los inmunoensayos de albúmina en orina. Diagnóstico diferencial mediante proteínas marcadoras El desarrollo de ensayos inmunológicos por nefelometría para proteínas específicas en la orina, representa una herramienta adicional que contribuye al diagnóstico diferencial con el propósito de caracterizar la calidad de las proteínas eliminadas. Así se pueden organizar las proteínas en modelos que permiten identificar cuál es el compartimiento del riñón que se encuentra afectado. Los instrumentos actuales aseguran la elevada sensibilidad analítica requerida para medir correctamente las proteínas dentro del rango de referencia normal cuyo límite superior se acerca a 1mg/g de creatinina. Existen distintos algorítmos diagnósticos14, 44. En primer lugar en todas las muestras con una concentración de proteínas totales entre 100 y 300 mg/g de creatinina se deben dosar las proteínas marcadoras más sensibles y específicas para la función glomerular y tubular: albúmina y alfa-1microglobulina respectivamente. Si una de estas proteínas está elevada, es necesario profundizar con proteínas macadoras adicionales para completar la tipificación. En estos casos la proteinuria requiere la determinación de transferrina y de inmunoglobulina IgG para las proteinurias glomerulares y la de la proteina ligadora de retinol y beta-2 microglobulina para las tubulares. En muestras con hematuria se añade la determinación de alfa-2 macroglobulina para confirmar o excluir una conta- ByPC 2015;79(1):26-31 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica minación postrenal14, 45. Para el caso de proteinurias prerenales el tipo más frecuente es la aparición de cadenas livianas libres monoclonales. Esta situación puede sospecharse cuando el cociente kappa/ lambda es superior a 2.8 o inferior a 1; posteriormente será confirmada o excluída por inmunofijación urinaria46. Discusión En la valoración de las proteínas urinarias, la orina de 24 horas es el gold standard, sin embargo existe buena correlación y concordancia de los resultados obtenidos en muestras aleatorias para la relación P/C salvo para proteinurias de rango nefrótico. Los resultados positivos obtenidos mediante tiras reactivas para el cribado poblacional, requieren siempre confirmación por un método cuantitativo. Para la medición de albuminuria la primer orina de la mañana es la más adecuada tanto para el cribado como para su monitorización. Las tiras reactivas de elevada especificidad para albúmina presentan demostrada utilidad en la detección de nefropatía diabética. La gran variabilidad de los resultados entre laboratorios puede explicarse por la inexistencia de procedimientos analíticos de referencia y de un material de referencia internacional y en estos aspectos se centran las futuras líneas de investigación. En la enfermedad renal, la comprensión del mecanismo fisiopatológico junto al conocimiento exhaustivo de los métodos de análisis disponibles para su estudio, resultan esenciales para prevenir la acumulación de complicaciones responsable de la elevada morbimortalidad de estos pacientes. Agradecimientos A las Dras. Raquel Osatinsky y Nélida Acastello. Referencias bibliográficas 1. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Levey AS. Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States JAMA. 2007; 298:2038-2047. 2. Inserra F, Cornelio C, Daverio S, Diehl, S, Samarelli N, Díaz A. Frecuencias relativas de diabetes creatininas elevadas y proteinuria en análisis clínicos de Buenos Aires. Nefrología Argentina 2003; 1:53. 3. Iseki K. Chronic kidney disease in Japan. Intern.Med. 2008; 47:681-9. 4. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2007; 72: 247-59. 5. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY.Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N.Engl.J.Med. 2004; 351:1296-305. 29 6. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am.J.Kidney Dis. 2002;39: S1-266. 7. Remuzzi G, Ruggenenti P, Benigni A: Understanding the nature of renal disease progression.Kidney Int 1997; 51: 2–15. 8. Kashif W, Siddiqi N, Dincer AP, Dincer HE, Hirsch S. Proteinuria: how to evaluate an important finding. Cleve Clin J Med 2003;70: 535-46. 9. Brandt JR, Jacobs A, Raissy HH, Kelly FM, Staples AO, Kaufman E, Wong CS. Orthostatic proteinuria and the spectrum of diurnal variability of urinary protein excretion in healthy children. Pediatr Nephrol 2010; 25:1131–1137. 10. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105:1242-1249. 11. Documento consenso: Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Disponible en: www.fba.org.ar//ProteinuriaABAFBA-CUBRA-SAN30082013.pdf 12. Glassock RJ. Debate: CON position. Should microalbuminuria ever be considered as a renal endpoint in any clinical trial? Am. J. Nephrol. 2010; 31, 462-465. 13. Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D. Debate: PRO position. Should microalbuminuria ever be considered as a renal endpoint in any clinical trial? Am. J. Nephrol. 2010; 31, 458-461. 14. Regeniter A, Nickeleit V, Siede W, Scholer A.Interpreting complex urinary patterns with MDI LABLINK: a staticalevaluation. Clin Chim Acta 200; 297:261-73 15. Heathcote KL, Wilson MP, Quest DW, Wilson TW. Prevalence and duration of exercise induced albuminuria in healthy people.Clin Invest Med. 2009; 1; 32(4):E261-5. Abstract. 16. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983; 309:1543-1546. 17. Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, Fine D. Urine protein-to creatinine ratio is a reliable measure of proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol 2004; 31:15571559. 18. Xin G, Wang M, Jiao LL, Xu GB, Wang HY. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria. Clin Chim Acta 2004; 350:35-39. 19. Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of protein: creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria: a systematic review. Clin Chem 2005; 51:1577-1576. 20. Lane C, Brown M, Dunsmuir W, Kelly J, Mangos G. Can spot urine protein/creatinine ratio replace 24 h urine ByPC 2015;79(1):26-31 30 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica protein in usual clinical nephrology? Nephrology (Carlton) 2006; 11:245-249. 21. Ruiz AC, García Hoqui AC, Maydana MV, Gutiérrez A, Burón M, Migo A, Fernandez AV, Pralong C, De Marco CB, Laporte M. Evaluación del cociente Proteína / Creatinina en orina al azar como estimación de la proteinuria de 24hs: su implementación en el laboratorio. Póster presentado en la Jornada 124º Aniversario del H.I.G.A. “Gral. San Martín”. La Plata; 2009. 22. Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z, Pohl MA, Bain RP, Lewis EJ.The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy.The Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 1995; 26:904-909. 23. Marshall SM. Screening for microalbuminuria: which measurement? Diabet Med 1991;8:706-711 24. Witte EC, Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Bakker SJL, de Jong PE, Gansevoort R. First Morning Voids Are More Reliable Than Spot Urine Samples to Assess Microalbuminuria. J Am Soc Nephrol 2009; 20:436-443. 25. Lambers Heerspink HJ, Brantsma AH, de Zeeuw DBakker, SJL, de Jong PE, Gansevoort RT. for the PREVEND Study Group Albuminuria. Assessed From FirstMorning-Void Urine Samples Versus 24-Hour Urine Collections as a Predictor of Cardiovascular Morbidity and Mortality. Am J Epidemiol 2008; 168:897-905. 26. Gansevoort RT, Brinkman J, Bakker SJL, de Jong PE, de Zeeuw Dick. Evaluation of Measures of Urinary Albumin Excretion. Am J Epidemiol 2006; 164:725-727. 27. Brinkman JW, De ZD, Duker JJ, Gansevoort RT, Kema IP, Hillege HL, et al. Falsely low urinary albumin concentrations after prolonged frozen storage of urine samples. Clin Chem 2005; 51:2181-3. 28. Brinkman JW, De ZD, Gansevoort RT, Duker JJ, Kema IP, De Jong PE, et al. Prolonged frozen storage of urine reduces the value of albuminuria for mortality prediction. Clin Chem 2007; 53:153-154. 29. Lamb E, Newman D, Price C. Kidney function test. En: Burtis C, Ashwood E, Bruns D.Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.Saint Louis: Saunders Elsevier 2006 30. Scotti A, Falkenberg M. Analytical interferences of drugs in the chemical examination of urinary protein. Clin.Biochem. 2007; 40: 1074-6. 31. Ralston SH, Caine N, Richards I, O’Reilly D, Sturrock RD, Capell HA. Screening for proteinuria in a rheumatology clinic: comparison of dipstick testing, 24 hour urine quantitative protein, and protein/creatinine ratio in random urine samples. Ann Rheum Dis. 1988; 47:759-763. 32. Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:769-777. 33. Welsh Assembly Government. Designed to Tackle Renal Disease in Wales: A National Service Framework [Inter- net], 2007; [consultado el 10-9-2013]. Disponible en: http://www.wales.nhs.uk/sites3/Documents/434/Designed to Tackle Renal Disease in Wales - Eng.pdf. 34. Graziani MS, Gambaro G, Mantovani L, Sorio A, Yabarek T, Abaterusso C et al. Diagnostic accuracy of a reagent strip for assessing urinary albumin excretion in the general population. Nephrol.Dial.Transplant. 2009; 24: 1490-4. 35. Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Price C. Diagnostic accuracy of the urinary albumin: creatinine ratio determined by the CLINITEK Microalbumin and DCA 2000+ for the rule-out of albuminuria in chronic kidney disease. Clin Chim.Acta 2009;399: 54-8. 36. McElderry LA, Tarbit IF, Cassells-Smith AJ. Six methods for urinary protein compared. Clin Chem 1982; 28:356360. 37. Nishi HH, Elin RJ. Three turbidimetric methods for determining total protein compared. Clin Chem 1985; 31:1377-1380. 38. Montañez Bermudez R, Gracia García S, Perez Srribas D, Martinez Castelao A, Bover Sanjuan J. Documento de consenso: recomendaciones sobre la valoraión de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica.Nefrologia 2011; 31: 331-45. 39. Encuesta a los Bioquímicos: Evaluación de la Función Renal, uso de fórmulas y determinaciones analíticas involucradas. Grupo Multidisciplinario conformado por la Sociedad Argentina de Nefrología, Confederación Unificada Bioquimica de la República Argentina, la Asociación Bioquímica Argentina y la Fundación Bioquímica Argentina, Noviembre 2012. 40. Rui Liu, Gang Li, Xiao-Fan Cui, Dong-Ling Zhang, QingHong Yang, Xiao-Yan Mu, and Wen-Jie Pan. Methodological Evaluation and Comparison of Five Urinary Albumin Measurements. J. Clin. Lab. Anal. 2011; 25:324–329. 41. Aakre KM, Thue G, Subramaniam-Haavik S, Bukve T, Morris H, Muller M. Postanalytical external quality assessment of urine albumin in primary health care: an international survey. Clin Chem 2008; 54:1630-1636. 42. Osicka TM, Comper WD. Characterization of immunochemically nonreactive urinary albumin. Clin Chem 2004; 50:2286-2291. 43. Singh R, Crow FW, Babic N, Lutz WH, Lieske JC, Larson TS. A liquid chromatography-mass spectrometry method for the quantification of urinary albumin using a novel 15N-isotopically labeled albumin internal standard. Clin Chem 2007; 53: 540-542 44. Albadalejo Otón M, Gonzalez Cueva M, Alvarez Lopez R, Martinez Hernández P. Implantación en el laboratorio de un algoritmo para el diagnóstico diferncial de la proteinuria. An. Med. Interna 2005; 22: 461-464. 45. HofmannW, Schmidt D, Guder W, Edel H. Differentiation of hematuria by quantitive determination of urinary marker proteins.Klin Wochenschr.1991; 69: 68-75. 46. Bergón Jimenez E, Miravalles González E, Miranda I, ByPC 2015;79(1):26-31 Valoración de la proteinuria en la enfermedad renal: evaluación metodológica Pastor Perez J. Utilidad del cociente entre las excreciones de proteínas específicas y la excreción de proteína para descartar una proteína de Bence Jones. Quim Clin 2002; 21: 444-447. ByPC 2015;79(1):26-31 31 El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores 32 REVISIÓN El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores Madalena, L.1; Pandolfo, M.1, Gasparini, S.2; Alejandre, M.1; Cantenys, N.2; Di Carlo, M.B.2; Vavich, R. 3; De Rosa, M.3 1Cátedra de Bioquímica Clínica I, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA, Argentina. 2Cátedra de Bioquímica Clínica II, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA, Argentina. 3Servicio de Nefrología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Facultad de Medicina, UBA. CABA, Argentina. Contacto: Madalena L.; [email protected] RESUMEN Un panel de biomarcadores urinarios permitiría detectar insuficiencia renal aguda de manera temprana y precisa; siendo incruento para una toma de decisiones terapéuticas. Las formas más frecuentes insuficiencia renal aguda son nefritis túbulo intersticial alérgica y necrosis tubular aguda con un diagnóstico diferencial establecido mediante biopsia renal como estándar de oro. La creatinina sérica, influenciada por la función renal preexistente, no permite precisar el tiempo y la severidad de la lesión. El examen del sedimento urinario detecta células y cilindros como único signo específico de lesión tubular renal; se aumentaría su sensibilidad cuantificando proteínas y enzimas urinarias. La β2-microglobulina urinaria indica alteración de reabsorción tubular y sería superior a la N-acetil-β-D-glucosaminidasa (lisosoma) para predecir evoluciones adversas. La fosfatasa alcalina (ribete en cepillo) es liberada rápidamente por alteración del túbulo proximal. La α1-microglobulina detectaría alteración asintomática y la necesidad de establecer terapia de reemplazo. La proteína quimioatractante de monocitos-1 evidencia infiltración inflamatoria y edema intersticial. Por activación de sus genes, aumenta la proteína de injuria renal-1 (membrana tubular proximal). La gelatinasa del neutrófilo asociada a lipocalina posee valor diagnóstico y pronóstico dentro de las 6 hs. de la agresión o 24-48 hs. previas al diagnóstico. La albuminuria sería útil, puesto que la insuficiencia renal aguda activa la expresión de su gen. El perfil proteico mediante SDS-PAGE es una técnica no invasiva que permite definir glomerulopatía vs. tubulopatía, permitiendo detectar perfiles glomerulares asociados a peores evoluciones en insuficiencia renal aguda. Puesto que es difícil contar con la histopatología debido a los riesgos asociados a la biopsia renal, resultaría conveniente identificar un conjunto de biomarcadores urinarios en la injuria renal aguda, útiles como indicadores de un proceso patológico o de una respuesta farmacológica a una intervención terapéutica, tanto en su diagnóstico como en el seguimiento de su evolución. Palabras clave: insuficiencia renal aguda, biomarcadores, disfunción tubular. ABSTRACT A panel of urinary biomarkers would allow early and precise detection of acute kidney injury, thus leading to faster therapeutic decision. Acute kidney injury involves hemodynamic alterations and inflammation strongly associated with increased morbidity and mortality in critically ill patients. Renal ischemia/reperfusion results in rapid loss of cytoskeletal integrity and cell polarity as a common pathway in a variety of clinical states. A renal biopsy is indispensable to establish a diagnosis between acute tubular necrosis and allergic tubulointerstitial nephritis, the most common forms of acute kidney injury, but it cannot be performed serially because of its invasive nature. Serum creatinine, which has been traditionally used in almost all definitions of acute kidney injury, is a suboptimal marker to accurately estimate timing and severity of injury. Examination of the urine provides a readily accessible non-invasive method to detect casts and tubular cells and to confirm a tubular cell damage and death by apoptosis and/or necrosis as a hallmark of acute kidney injury in humans. Measurements of proteins and enzymes released to the urine could increase its detection. Levels of urinary β2-microglobulin indicate tubular damage in a superior way than N-acetil-β-Dglucosaminidase (lysosomal) does. Alkaline phosphatase was proposed to evaluate early proximal tubular injury (brush border membrane). Because of its higher stability in urine during storage, α1-microglobulin proved to be the most valuable parameter in early detection, renal outcome prediction and easy inclusion in routine analytical programmes. Recently, urinary monocyte chemoattractant protein-1 levels were able to identify serious interstitial edema and inflammatory infiltration. Acute kidney injury results in the activation of kidney injury molecule-1 and neutrophil gelatinase-associated lipocalin genes, in the proximal and distal tubules, respectively. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin level appears to be of diagnostic and prognostic value within 6 hours from the time of insult or 24-48 hours before the diagnosis. Albuminuria potential ByPC 2015;79(1):32-36 El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 18/07/2014. Fecha de Aceptación: 14/10/2014. 33 utility was proven because acute kidney injury induced the renal expression of albumin gene. The non-invasive SDS-PAGE with silver staining identified structural renal lesion; a glomerular profile as a poor outcome for acute kidney injury. Since human AKI is characterized by the lack of histopathology information, from the perspective of possible clinical utility, a panel of urinary biomarkers sensitive, specific and technically easy would optimize the detection of acute kidney injury produced by either a pathological process or a pharmacological response to a therapeutic intervention, at the time of the diagnoses and to follow their course. Key words: acute kidney injury, biomarkers, tubular dysfunction. Introducción y desarrollo Se describe a la insuficiencia renal aguda (IRA) como un rápida caída en la función renal, que puede llevar desde horas a días Se la identifica por el incremento en la concentración de creatinina sérica (Crs). Uno de los criterios utilizados para su diagnóstico (RIFLE) incluye de manera separada la evaluación en los cambios de la Crs, ya sea por superar los 4,0 mg/dl (350 μmol/l) o por presentar un incremento de 0,5 mg/dl (44 μmol/l) en su concentración, y, la cantidad de orina eliminada por la presentación de oliguria1. Otra definición que ha sido elaborada por la Acute Kidney Injury Network (AKIN) en el 2007 reduce la necesidad de tener un valor basal de Crs¸ pero requiere al menos de la determinación de dos valores en el lapso de 48 hs.2. Numerosas situaciones pueden producir lesión renal aguda, convencionalmente determinada mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (eGFR). Existe una variación interindividual que impide explicar las cuantificaciones aisladas y la IRA no es detectada hasta al menos 24-48 hs. luego de la agresión3. La detección de la nefrotoxicidad mediante un marcador requiere, por un lado, el conocimiento de la vía bioquímica involucrada en el mecanismo de acción y, por el otro, utilizar aquel marcador que posea una mínima capacidad invasiva con la posibilidad de identificar poblaciones en alto riesgo de desarrollar la patología4. El biomarcador debería: a) permitir la identificación del proceso patológico de una forma más temprana, fácil, precisa y útil en determinaciones frecuentes, para distinguir entre una IRA prerenal de un daño necrótico, b) ser tejido renal específico, c) elevarse rápidamente luego de la agresión, d) predecir el futuro (outcome), e) servir como un punto para la toma de decisiones clínicas, yf) ser independiente de la eGFR5. El problema de esta realidad es que los diagnósticos incorrectos llevan a decisiones terapéuticas incorrectas. Los mayores inconvenientes para superar esta situación son la falta de un estándar de oro accesible, ante la dificultad para distinguir entre un daño intrínseco que permita diferenciar entre una IRA histológica de una funcional o su coexistencia y la detección de la IRA subclínica6. La lesión renal producto de la isquemia/reperfusión involucra un compromiso en la llegada de oxígeno a la célula tubular renal, causado por una interacción de los leucocitos con el endotelio, la activación de la coagulación y el aumento en la vasoconstricción de los pequeños vasos, especialmente en la médula externa. La isquemia termina en la rápida pérdida de la integridad y polaridad celular tubular como vía común en una variedad de condiciones clínicas (depleción de volumen e hipotensión persistente, síndrome hepatorrenal no tratado, disminución en el volumen intravascular efectivo, sepsis, medicación y enfermedades vasculares)7. El epitelio tubular agredido libera citoquinas proinflamatorias y quimoquinas que aumentan el reclutamiento de células del sistema inmunológico, neutrófilos, macrófagos, etc.8. La gran asociación entre la funcionalidad renal y el túbulointersticio existe principalmente sustentada por el papel del túbulo distal en el mantenimiento del balance túbuloglomerular en los estadios tempranos de la glomerulopatía y los cambios involucran también la porción proximal del túbulo renal, con una correlación importante entre el volumen intersticial y el nivel de creatinina9.La IRA generalmente presenta alteraciones hemodinámicas e inflamación, siendo la nefritis túbulo intersticial alérgica (NTI) y la necrosis tubular aguda (NTA) las formas más frecuentes. El diagnóstico diferencial entre ambas entidades es dificultoso y el estándar de oro es el estudio histológico renal. En general, no se cuenta con la histopatología en la IRA debido a los riesgos asociados con la biopsia renal, excepto en pacientes con sospecha de lesiones parenquimatosas vasculares o glomerulares, como ser vasculitis, glomerulonefritis o microangiopatìas trombóticas. La lesión y reparación de las células endoteliales y epiteliales tubulares ocurre mediante una respuesta que es adaptativa cuando trata de restablecer la integridad epitelial o maladaptativa cuando termina en enfermedad renal crónica (ERC). La NTA presenta una alta mortalidad especialmente en pacientes que requieren terapia renal de reemplazo (TRR)10. A pesar de las clasificaciones propuestas, el diagnóstico de IRA sigue siendo problemático, puesto que permanece asociado a los cambios de Crs y al desarrollo de oliguria, cuando ambos fenómenos, de hecho, son consecuencia de la lesión más que biomarcadores en sí mismos. Recientemente, la concentración de Crs ha sido considerada como un marcador subóptimo puesto que no permite precisar el tiempo y la severidad de la lesión, y está influenciado por la función renal preexistente y el momento en que se haya realizado el ensayo luego de la agresión 11. En IRA, se han visto signos dramáticos de injuria tubular y secuelas profibróticas de lesión severa que explicarían el gran riesgo de progresión a enfermedad renal crónica (ERC), en una pato- ByPC 2015;79(1):32-36 34 El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores logía cuya tasa de mortalidad ha cambiado muy poco en los últimos años 12. Hoy en día, se ha planteado incorporar a la cuantificación de Crs a un panel de biomarcadores que permitan discriminar mecanismos y sitios anatómicos de las lesiones (glomerulares, tubulares o túbulointersticiales), en disfunciones renales leves o transitorias, que podrían estar siendo subdiagnosticadas, y que, por su relevancia en clínica, requieren de un mayor estudio. Los BMU han provisto importante información diagnóstica y pronóstica, identificando un creciente número de proteínas nuevas potencialmente útiles para identificar sitios y formas de lesión, con respuestas y cinéticas diferentes 13,14.De 236 publicaciones relevadas en Pub Med, sólo 52 trabajos han mostrado información significativa sobre el tema 15. Entre las determinaciones más importantes, el examen del sedimento urinario brinda la posibilidad de detectar células epiteliales tubulares (CET), cilindros epiteliales y granulares producto de la agresión, confirmando la existencia de un daño en la célula y muerte por apoptosis, siendo el único signo específico de lesión tubular renal 16-20. Este biomarcador permite predecir evoluciones adversas debidas a NTA o IRA prerenal y confirmar la presunción diagnóstica 21. Más aún, contrastado con la evaluación mediante biopsia renal se ha podido demostrar que la sensibilidad de la detección de desórdenes renales se incrementa al combinar el examen del sedimento con la cuantificación de proteínas urinarias (glomerulares y tubulares) 22. Numerosas proteínas y enzimas marcadoras de injuria tubular renal han sido estudiadas en la última década23. Se ha descripto que la cuantificación de β2-microglobulina urinaria (β2mur) es superior en su capacidad de predecir evoluciones adversas que la N-acetil-β-D-glucosaminidasa puesto que evidencian mecanismos fisiopatológicos diferentes,, alteración de reabsorción proteica y lesión lisosomal respectivamente (24). La fosfatasa alcalina se localiza en el ribete en cepillo y su concentración en orina se encuentra incrementada debido a su liberación por alteración de la membrana de la CET 25,26. La concentración de α1-microglobulina urinaria (α1µur) ha sido validada tanto para detectar una función tubular renal alterada asintomática como para predecir la necesidad de establecer una TTR, con una particular estabilidad a diferentes pH y un valor de corte en 15 mg/g de creatinina 27,28. También se ha hallado que los niveles urinarios de proteína quimioatractante de monocitos-1 (MCP-1) permiten evidenciar una infiltración inflamatoria y edema intersticial con mayor precisión que otros marcadores y podría potencialmente ayudar a diferenciar pacientes con NTA de los que presentan nefritis túbulointersticial29. La IRA produce la activación de los genes de la proteína de injuria renal-1 (KIM-1) y de gelatinasa de neutrófilo asociada a lipocalina (NGAL). La KIM-1 es una proteína sobreexpresada en la membrana tubular proximal frente a la injuria, cuyo ectodominio es clivado y volcado en la orina convirtiéndolo en un predictor de cambios histopatológicos en condiciones fisiopatológicas o tóxicas (rango fisiológico: 0,228 ± 0,188 (ng/mg Creatinina urinaria)30-32. La NGAL ha demostrado tener tanto valor diagnóstico, como pronóstico de desarrollar IRA (dentro de las 6 hs. de la agresión o 24-48 hs. antes del diagnóstico de IRA) (valor de corte > 150 mg/l), la necesidad de implementar TRR y la mortalidad intrahospitalaria (33). Se ha correlacionado con la presencia de atrofia tubular y una intensa acumulación en los túbulos corticales de biopsias realizadas en IRA secundaria a sepsis, isquemia o nefrotoxinas 34. Tanto la concentración plasmática como la urinaria de NGAL correlacionan significativamente con la concentración de Crs, con diez veces de incremento en su valor entre 2-6 horas luego de la cirugía por bypass cardiopulmonar en pacientes que luego desarrollaron IRA 35. Datos clínicos y experimentales han demostrado la equivalencia de la albúmina urinaria (Albur) con respecto a la NGAL como biomarcador de IRA, siendo potencialmente útil puesto que ésta condición induce la expresión del gen de albúmina, normalmente silente 36. La Albur, ya incorporada en la pesquisa de enfermedad renal crónica 37, permitiría explorar la relación con la enfermedad vascular como resultado de la pérdida del glicocalix de la célula endotelial 38. Conclusiones Podría decirse, entonces, que la mayor dificultad observada en la bibliografía consultada reside en el hecho de que la forma de expresión de la concentración de cada uno de los BMU propuestos modifica la utilidad clínica potencial de los mismos de acuerdo al outcome que se establezca. La concentración absoluta identificaría mejor el diagnóstico en la admisión, pero la expresión normalizada predeciría mejor la muerte, la necesidad de diálisis o un desarrollo posterior de IRA. Un estimado de la concentración en 24 hs. se asociaría con la severidad y para NGAL y Cystatina C con peor sobrevida 39. La utilidad de un BMU podría mejorarse estratificando la duración de la agresión y el estimado de la tasa de filtración glomerular basal 40. Como una determinación adicional, el perfil proteico (PPU) obtenido mediante SDS-PAGE permite observar lesiones en la estructura renal, siendo una técnica no invasiva se ha subutilizado en la práctica clínica, puesto que permite definir glomerulopatía vs. tubulopatía. Cuando se compararon los PPU mediante uroproteinograma electroforético (URO) y SDS-PAGE, ambos con tinción argéntica y medición por turbidimetría de las proteínas de bajo peso molecular: α1µ-ur y β2µ-ur. Se estableció la sensibilidad de la tinción argéntica en SDS-PAGE para poder utilizarla principalmente en la definición de proteinuria tubular. La relación entre la presencia de dos bandas, una de α1µ y otra de menor peso molecular (PM) en SDS-PAGE, con la cuantificación de β2µ y α1µ por encima del valor normal resultó extremadamente significativa (p < 0,0001). Se obtuvo una sensibilidad del 86 ByPC 2015;79(1):32-36 El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores y 94 %, y una especificidad del 93 y 97 %, respectivamente. El SDS-PAGE con tinción argéntica, en orinas sin concentrar, puede ser utilizado como una herramienta útil en la evaluación de daño tubular, proporcionando alta sensibilidad y especificidad 41. En IRA, esta técnica ha detectado fragmentos proteicos relacionados a respuesta inflamatoria sistémica y, en amiloidosis, ha evidenciado hallazgos morfológicos de lesión túbulointersticial y cambios durante el seguimiento. La potencial utilidad del SDS-PAGE en IRA ha sido descripta recientemente, con detección de perfiles glomerulares asociados a peores evoluciones 42-44. Aún en casos de IRA transitoria, los marcadores de daño tubular se encuentran presentes, lo que demostraría que la IRA “funcional” e “intrínseca” son probablemente aspectos de la evolución de la IRA, donde las microproteínas urinarias probablemente sean los más sensibles para detectar una lesión histológica, y los niveles de marcadores séricos lo sean para los cambios funcionales 45.La dificultad radica en predecir el momento en que se va a producir una injuria renal y en que la confirmación de la presunción clínica y de laboratorio requiere un estudio histológico renal, muchas veces difícil de indicar en estos pacientes. En resumen, numerosos esfuerzos se han realizado para encontrar biomarcadores que permitan una detección temprana, la diferenciación etiológica y el establecimiento de un pronóstico. Sin embargo, la mayoría de los resultados obtenidos necesitan ser confirmados en estudios prospectivos más completos, de manera de identificar un panel de biomarcadores útiles en la identificación precoz y el monitoreo de la progresión en IRA. Agradecimientos UBA-CYT, Biomarcadores urinarios de injuria renal aguda -detección precoz y seguimiento, 20720120200011BA. Referncias bibliográficas 1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative Workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R21. 2. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007;11:R31. 3. Moonie A, Waring WS. Earlier recognition of nephrotoxicity using novel biomarkers of acute kidney injury. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(8):720-728. 4. Porter G, Finn W. Urinary biomarkers and nephrotoxicity. Clinical Neprhotoxins 2008; 1:92-130. 5. Maisel A, Katz N, Hillege H, Shaw A, Zanco P, Bellomo R, Anand I, Anker S, Aspromonte N, Bagshaw S, Berl T, Bobek I, Cruz D, Daliento L, Davenport A, Haapio M, Hou- 35 se A, Mankad S, McCullough P, Mebazaa A, Palazzuoli A, Ponikowski A, Ronco F, Sheinfeld G, Soni S, Vescovo G, Zamperetti N, Ronco C. Biomarkers in kidney and heart disease. Nephrol Dial Transplant 2011;26(1):62-74. 6. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury. An in-depth review of the literature .Nephrol Dial Transplant 2013;28(2):254-273. 7. Bonventre J, Yang L. Cellular pathophysiology of ischemic acute kidney injury. J Clin Invest 2011;121(11):4210–4221. 8. Jang HR, Rabb H. The innate immune response in ischemic acute kidney injury. Clin Immunol 2009;130(1):41– 50. 9. Okon H. Tubulo-interstitial changes in glomerulopathy. Prognostic significance. Pol J Pathol 2003;54(3):163169. 1O. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. New Engl J Med 1996;334(22):1448–1460. 11. De Geus H, Betjes M, Bakker J. Biomarkers for the prediction of acute kidney injury: a narrative review on current status and future challenges. Clin Kidney J 2012;5: 102-108. 12. Chawla L, Eggers P, Star R, Kimmel P. Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. N Engl J Med 2014;371:58-66. 13. Barratt J, Topham P. Urine proteomics: the present and future of measuring urinary protein components in disease. MAJ 2007;177.14. Khosla N, Mathew R, Mehta R. The emerging role of renal biomarkers for diagnosing acute kidney injury.US Nephrology 2008;3(1):48-51. 15. Waring WS, Moonie A. Earlier recognition of nephrotoxicity using novel biomarkers of acute kidney injury. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(8):720-728. 16. Zuk A, Bonventre JV, Matlin KS. Expression of fibronectin splice variants in the postischemic rat kidney. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280(6):F1037–F1053. 17. Ting YT, Coates PT, Walker RJ, McLellan AD. Urinary tubular biomarkers as potential early predictors of renal allograft rejection. Nephrology (Carlton) 2012;17(1):11-6. 18. Perazella M, Coca S, Hall I, Iyanaman U, Koraishy M, Parikh C. Urine microscopy Is associated with severity and worsening of acute kidney injury in hospitalized patients. CJASN 2010;5:402-408. 19. Bagshaw SM, Haase M, Haase-Fielitz A, Bennett M, Devarajan P, Bellomo R. A prospective evaluation of urine microscopy in septic and non-septic acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2012;27:582-588. 20. Heyman SN, Rosenberger C, Rosen S. Experimental ischemia-reperfusion: biases and myths-the proximal vs. distal hypoxic tubular injury debate revisited. Kidney Int 2010;77(1):9–16. 21. Perazella MA, Coca SG. Traditional urinary biomarkers in the assessment of hospital-acquired AKI. Clin J Am Soc Nephrol 201;7:167-174. 22. Ottiger C, Savoca R, Yurtsever H, Huber AR. Increased ByPC 2015;79(1):32-36 36 El estudio de la proteinuria en la insuficiencia renal aguda: nuevos marcadores sensitivity in detecting renal impairments by quantitative measurement of marker protein excretion compared to detection of pathological particles in urine sediment analysis. Clin Chem Lab Med 2006;44:13471354. 23. D’Amico G, Bazzi C. Urinary protein and enzyme excretion as markers of tubular damage. Current Opinion in Nephrology & Hypertension. 2003;12:639-643. 24. Hofstra JM, Deegens JK, Willems HL, Wetzels JF. Beta-2-microglobulin is superior to N-acetyl-betaglucosaminidase in predicting prognosis in idiopathic membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2546-2551. 25. Guder WG, Hofmann W. Clinical role of urinary low molecular weight proteins: their diagnostic and prognostic implications. Scand J Clin Lab Invest Suppl 2008;241:95-98. 26. De Carvalho JA, Piva SJ, Hausen BS, Bochi GV, Kaefer M, Coelho AC, Duarte MM, Moresco RN. Assessment of urinary γ-glutamyltransferase and alkaline phosphatase for diagnosis of diabetic nephropathy. Clin Chim Acta 2011;412(15-16):1407-1411. 27. Yu H, Yanagisawa Y, Forbes MA, Cooper EH, Crockson RA, MacLennan IC. Alpha-1-microglobulin: an indicator protein for renal tubular function. J Clin Pathol 1983; 36(3):253-259. 28. Herget-Rosenthal R, Poppen D, Hüsing J, Marggraf G, Pietruck F, Philipp T, Kribben A. Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric acute tubular necrosis. Clin Chem 2004;50:552-558. 29. Wu H, Yang L, Tao S, Wang C, Liu G, Li XM. Pathological significance of a panel of urinary biomarkers in patients with drug-Induced tubulointerstitial nephritis. CJASN 2010;5:1954-1959. 30. Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a specific and sensitive biomarker of kidney injury. Scand J Clin Lab Invest 2008;241:78-83. 31. Han WK, Bailly V, Abichandani R, Thadhani R, Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubule injury. Kidney Int 2002; 62(1):237–244. 32. Chaturvedi S, Farmer T, Kapke G. Assay validation for KIM-1: human urinary renal dysfunction biomarker. Int J Biol Sci 2009;5(2):128-134. 33. Haase M, Bellomo R, Devarajan P, Schlattmann P, Haase-Fieltz A. Accuracy of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Kid Dis. 2009; 54: 1012-1024. 34 Mori K, Nakao K. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as the real-time indicator of active kidney damage. Kidney Int 2007;71:967-970. 35. Constantin, JM. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin is an early marker of acute kidney injury in adult critically ill patients: a prospective study. Journal of Critical Care 2011;25:176.e1-176.e6. 36. Ware L, Johnson A, Zager R. Renal cortical albumin gene induction and urinary albumin excretion in response to acute kidney injury. AJP - Renal Physiol 2011;300:F628F638. 37. Alegre R, Alles A ,Angerosa M, Bianchi M, Dorado E, Fayad A, Greloni G, Inserra F, Mazziotta D, Rosa Diez G, Torres M, Varela F, Villagra A. Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Nef Arg 2013;3(4):187-200. 38. Salmon A, Ferguson J, Burford J, Gevorgyan H, Nakano D, Harper S, Bates D, Peti-Peterdi J. Loss of the endothelial glycocalyx links albuminuria and vascular dysfunction. JASN 2012;23:1339-1350. 39. Ralib A, Pickering J, Shaw G, Devarajan P, Edelstein C, Bonventre J, Endre Z. Test characteristics of urinary biomarkers depend on quantitation method in acute kidney injury JASN 2012; 23:322-333. 40. Endre ZH, Pickering JW, Walker RJ. Improved performance of urinary biomarkers of acute kidney injury in the critically ill by stratification for injury duration and baseline renal function. Kidney Int 2011;79:1119–1130. 41. Lau Y, Woo K. SDS-PAGE is underutilized as a tool for investigating renal patients. Nephron 2002;90:227-229. 42. Facio M L, Madalena L, Bresciani P, Pandolfo M, Kairúz A, Alejandre M, Fraind S, Angerosa M, Pizzolato M. Evaluación del perfil tubular renal mediante electroforesis en gel de poliacrilamida. Acta Bioquím Clín Latinoam 2006;40(3):383-390. 43. Gai M, Cantaluppi G, Fenocchio C, Motta D, Masini S, Pacitti A, Lanfranco G. Presence of protein fragments in urine of critically Ill patients with acute renal failure: a nephrologic enigma. Clinical Chemistry 2004;50(10): 1822-1824. 44. Suhail SM, Woo KT, Tan HK, Wong KS. Sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE) of urinary protein in acute kidney injury. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:739-745. 45. Jill Vanmassenhove, Raymond Vanholder, Evi Nagler, Wim Van Biesen. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury: an in-depth review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2013;28(2):254273. ByPC 2015;79(1):32-36 Proteinuria en discrasias de células plasmáticas 37 REVISIÓN Proteinuria en discrasias de células plasmáticas Crispiani, I. Laboratorio Pérez Crispiani. La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Contacto: Crispiani, I; [email protected] RESUMEN En el estudio de la proteinuria en las discrasias de células plasmáticas, el rol central le corresponde a la proteína de Bence Jones (PBJ) y a la disfunción que provoca su depósito en diversos órganos. La PBJ puede estar presente en todos los tipos de gammpatías pero tiene particular interés en el mieloma múltiple (MM), amiloidosis AL y en La enfermedad por depósito de cadenas livianas (EDCL). Las alteraciones renales asociadas a la producción de cadenas livianas libres monoclonales (CLLm) son la nefropatía del mieloma o riñón de mieloma por daño túbulo-intersticial, AL por depósito de fibrillas amiloides y EDCL por depósito de fibrillas de tipo no amiloides. La determinación simultánea de proteinuria (PTU), uroproteinograma e inmunofijación permiten hacer el seguimiento del componente monoclonal (CM) urinario. Los perfiles urinarios varían durante la evolución de la enfermedad y presentan frecuentemente características diferentes al momento del diagnóstico para los distintos tipos de gammapatías. En el año 2012 Robert Kyle y colaboradores proponen el término gammapatia monoclonal de significado renal (GMSR) para describir trastornos hematológicos que llevan a insuficiencia renal, en estos casos debe investigarse el CM circulante por electroforesis de proteínas e inmunofijación y además demostrar su depósito en riñón y médula ósea por biopsia. Palabras clave: proteinuria, proteína de Bence Jones, mieloma múltiple, cadenas livianas libres. ABSTRACT In the study of proteinuria in plasma cell dyscrasias, the central role belongs to the Bence Jones protein (BJP) and the dysfunction caused by its deposition in various organs. The BJP may be present in all types of gammopathies but has particular interest in multiple myeloma (MM), Amyloidosis (AL) and light chain deposition disease (LCDD). The renal changes associated with the production of monoclonal free light chains (mFLC) are Myeloma nephropathy or myeloma kidney wich produces tubule-interstitial damage, AL with deposition of amyloid fibrils and LCDD with deposition of no amyloid fibril type. The simultaneous determination of PTU, immunofixation and electrophoresis allowed to monitor urinary monoclonal component (MC). Urinary profiles vary during the course of the disease and often exhibit different characteristics at diagnosis for the different types of gammopathies. In 2012 Robert Kyle and colleagues propose the term Monoclonal Gammopathy of Renal Significance (MGRS) to describe blood disorders leading to renal failure, in these cases should be investigated the CM circulating protein by electrophoresis and immunofixation and also demonstrate its deposit in kidney and bone marrow biopsy. Key words: proteinuria, Bence Jones protein, multiple myeloma, free light chains. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 13/06/2014. Fecha de Aceptación: 26/06/2014 Introducción En el estudio de la proteinuria en las Discrasias de células plasmáticas, el rol central le corresponde a la Proteína de Bence Jones (PBJ) y a la disfunción que provoca su depósito en diversos órganos. En 1845 Henry Bence Jones describe la presencia de un precipitado termolábil en la orina de un paciente con fuertes dolores óseos y fracturas espontáneas y lo relaciona con la severidad de su falla renal. Aproximadamente cien años más tarde se identifica este precipitado como cadenas livianas de inmunoglobulinas libres (CLL) en orina, constituyendo ésta proteína el primer marcador tumoral descripto.1 Aunque sigamos usando el epónimo de PBJ su definición actual refiere a cadenas livianas libres monoclonales (CLLm) que pueden estar presentes tanto en sangre como en orina. Esta determinación tiene utilidad tanto en el diagnóstico como en el pronóstico y en la evaluación del tratamiento de gammapatías monoclonales. Las CLL se presentan habitualmente como monómeros de PM medio (25000 Da) y dímeros (50000 Da) aunque también podemos encontrar formas multiméricas. La PBJ puede estar presente en todos los tipos de gammapatías: mieloma múltiple (MM) y sus variantes, macroglobulinemia de Waldenström (MGW), gammapatía monoclo- ByPC 2015;79(1):37-40 38 Proteinuria en discrasias de células plasmáticas nal de significado indeterminado (GMSI), linfomas u otros desórdenes linfoproliferativos, pero tiene particular interés en el MM, amiloidosis AL y en enfermedad por depósito de cadenas livianas (EDCL). Dentro de las GMSI se ha definido recientemente a la gammapatía monoclonal a cadena liviana, como precursor de PBJ idiopática y a ésta última como precursor del MM a cadena liviana.2 La frecuencia de hallazgo de la PBJ en las diferentes gammapatias monoclonales está determinada por la sensibilidad de la técnica usada para su búsqueda, pero aproximadamente se encuentra en 15 - 30 % de GMSI, 45 – 60 % de Mieloma IgG o IgA, 100 % Mieloma a cadena L, muy frecuentemente en Mieloma a IgD, 25 % en MGW. 3Constituye una proteinuria de tipo pre-renal o por rebasamiento, ya que al menos inicialmente, la presencia de PBJ en orina no se debe a daño renal sino a que el mecanismo de depuración de las cadenas livianas se ve desbordado por una excesiva producción por parte del tumor. El catabolismo de las cadenas livianas libres implica la ultrafiltración por parte del glomérulo de monómeros y dímeros, la reabsorción por endocitosis a nivel del túbulo contorneado proximal y su hidrólisis por parte las enzimas lisosomales que dan lugar a los aminoácidos que pasan a la circulación sanguínea para su nuevo aprovechamiento. La reabsorción a nivel tubular es casi completa, lo que determina la eliminación de escasos miligramos de cadenas livianas libres por día.). La presencia de CLLm en orina se puede deber fundamentalmente a dos causas: • Proteinuria por rebasamiento. • Proteinuria por defecto tubular primario ó secundario a la nefrotoxicidad de las CLLm. Las alteraciones renales asociadas a la producción de CLLm son: • Nefropatía del Mieloma o riñón de mieloma por daño túbulo-intersticial • AL por depósito de fibrillas amiloides. • EDCL de tipo no amiloides4 A pesar de conocerse múltiples factores que intervienen en el potencial nefrotóxico de la PBJ, como son el punto isoeléctrico, tendencia a la polimerización, isotipo kappa o lambda, la severidad de las manifestaciones renales varían de un paciente a otro. Estudios realizados con modelos animales permitirían afirmar que la proteína es el principal responsable del patrón de depósito que adopta, ya sea como cilindro, precipitado de membrana basal, cristal o fibrilla. Características estructurales propias de cada proteína determinarían su forma de depósito.5 El depósito patológico de la PBJ conduce a la disfunción de diferentes órganos pudiendo ser de tipo renal o multiorgánico. La enfermedad renal túbulo-intersticial es la patología más frecuentemente asociada con CLLm producto de su depósito intratubular. La falla renal puede ser progresiva y crónica ó aguda, siendo desencadenada por deshidratación aguda, hipercalcemia maligna o líquidos de contraste iodados. Mucho más raro es el sindrome de Fanconi asociado al MM donde la disfunción tubular puede llevar a la presencia de glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, acidosis metabólica e hipokalemia. Se caracteriza por la presencia de inclusiones cristalinas en las células plasmáticas proliferantes, en macrófagos y en células del epitelio tubular proximal. Estos cristales están formados por el depósito de fragmentos de las cadenas livianas, presentando un predominio a tipo kappa.6 Aunque estos cristales son característicos del síndrome de Fanconi, también se han observado en la forma clásica del riñón de mieloma. Los mecanismos que llevan a daño tubular son variados: • Lesiones del epitelio tubular proximal por toxicidad directa luego de la reabsorción de las CLLm con dilatación del túbulo y liberación de productos tóxicos por parte del macrófago. • Obstrucción tubular distal por la precipitación de las CLLm que forman cilindros en asociación con la proteína de Tamm-Horsfall. • Formación de cristales en túbulos proximales. La amiloidosis AL se presenta como depósitos de una sustancia homogénea hialina, frecuentemente extracelular y con características tintoriales propias y birrefringencia al Rojo Congo. La sustancia amiloide está compuesta de cadenas livianas asociada frecuentemente al componente P amiloide.7 En un 70 – 90 % de los casos se encuentran las CLLm en suero u orina de acuerdo a la sensibilidad de la técnica usada, con predominio a cadenas lambda. Las manifestaciones clínicas dependen del órgano afectado. El daño renal es primariamente glomerular, con proteinuria en el 80 % y síndrome nefrótico en el 30% de los casos aproximadamente. Pueden estar afectados otros parénquimas como miocardio, nervios periféricos, tracto digestivo, pulmón, músculos, hígado y piel. En la EDCL el material es amorfo, no fibrilar y carece de las características tintoriales del amiloide, pudiendo depositarse en riñón y otros órganos. El principal síntoma en muchos pacientes esta dado por la afectación renal, encontrándose proteinuria, hipertensión y falla renal. El depósito de CLLm (a veces asociadas a cadenas pesadas) puede afectar a otros órganos como hígado, corazón, sistema nervioso central o periférico, glándulas endócrinas o vasos sanguíneos pero de forma habitualmente asintomática, poniéndose en evidencia únicamente a través de la autopsia. El CM sérico o urinario se encuentra en el 80 % de los casos con predominio a cadenas kappa. INVESTIGACION DE PBJ Muestra: se recomienda trabajar con orina de 24hs.Se debe centrifugar la muestra antes de su análisis y se puede guardar a 4°C hasta una semana. Para períodos mayores de tiempo usar azida sódica como conservante o refrigerar a ByPC 2015;79(1):37-40 Proteinuria en discrasias de células plasmáticas – 70ºC. La metodología recomendada para la investigación CLLm en orina abarca: • Inmunofijacion urinaria: método de referencia para tipificar el CM. • Proteinuria (PTU) de 24 hs. • Electroforesis de proteínas urinarias. Se recomienda el uso de métodos que no requieran concentración previa (geles de alta resolución, coloración con metales pesados, oro o plata). Estos métodos permiten detectar bandas homogéneas que deben identificarse mediante Inmunofijación y la detección de proteínas de origen tubular, glomerular o mixto deben ser caracterizadas con métodos adecuados como filtración molecular en tampón con dodecil sultato de sodio (SDS), medidas nefelométricas específicas o Inmunofijación con antisueros apropiados. Los geles de SDS-Agarosa constituyen una herramienta muy útil para el estudio de perfiles urinarios pero no discriminan entre CLL monoclonales de policlonales. Se debe tener en cuenta el carácter monoclonal de la PBJ ya que CLL policlonales están normalmente presentes en orina (menos de 10 mg/24 hs).Pero en situaciones de estimulación antigénica intensa (procesos inflamatorios o infecciosos crónicos) o de reabsorción tubular disminuida se produce un aumento de las CLL policlonales, pudiendo presentar un perfil de multibandas en escalera o “ladder” que dificulta su interpretación. La evaluación de PTU en orina de 24 hs junto con la densitometría del uroproteinograma permiten estimar en muchos casos la excreción de proteínas monoclonales por día. Por lo tanto se recomienda la determinación simultánea de PTU, uroproteinograma e inmunofijación para poder hacer el seguimiento del CM urinario y anticiparnos a posibles cambios en el perfil urinario.8 Los perfiles proteicos urinarios que se presentan en las Discrasias de células plasmáticas varían en complejidad, pudiendo ser de tipo fisiológico, mielomatoso puro, glomerular con presencia de CM o tubular o mixto con presencia de CM. Estos perfiles varían durante la evolución de la enfermedad y presentan frecuentemente características diferentes al momento del diagnóstico para los distintos tipos de gammapatías. RECORDAR • Antiguo método de calentamiento para PBJ no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad. • Tira reactiva mide albúmina. En algunos casos es útil para ver discordancia entre PTU y resultado de tira reactiva. • Una proteinuria en rango normal no descarta la presencia de PBJ. • Se puede trabajar con geles o coloraciones de alta resolución o con métodos electroforéticos que separan proteínas por peso molecular para estudios de screening de PBJ. En estos casos se debe confirmar por inmunofijación urinaria la presencia de bandas sospechosas. 39 • La cuantificación de cadenas livianas kappa y lambda totales por nefelometría en orina puede ser usado como método de tamizaje en la búsqueda de PBJ pero también debe confirmarse por IF. • El método de cadenas livianas libres (Freelite) no se usa para orina Nuevos conceptos: gammapatía monoclonal de significado renal. La evaluación inicial de un paciente con un componente monoclonal trata de determinar la masa tumoral de ese clon B maligno y su potencial agresividad. A partir de allí se plantea el diagnóstico diferencial entre procesos malignos como el MM, MGW, Linfomas ó desordenes más frecuentes como las GMSI de malignidad dudosa. En los procesos malignos la clínica puede estar determinada por la expansión del clon o por efectos directos del CM. Sin embargo pequeños clones de células B malignos también pueden ser responsables de un grave y rápido deterioro del paciente por los efectos biológicos de la paraproteína. En el año 2006, Giampaolo Merlini describe lo que él llama “pequeños clones de células B peligrosos” que pueden producir una proteína monoclonal altamente tóxica responsable de un devastador daño orgánico.9 Define así un grupo de enfermedades relacionadas con el CM. En algunas de ellas el daño está causado por la agregación del CM y su depósito sistémico (amiloidosis AL, EDCL) y en otras por su actividad de anticuerpo (neuropatía, crioglobulinemia mixta, enfermedad por aglutininas frías). La descripción de deterioro renal en el marco de un MM está dada únicamente por una creatinina mayor a 2.0 mg/dl sin especificar el tipo de daño renal presente. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes con deterioro renal asociados a gammapatias monoclonales más compatibles con una GMSI que a un MM en términos de masa tumoral o grado de proliferación. Debido a que estos pacientes no cumplen los criterios diagnósticos de Smoldering Mieloma o MM son caratulados como “glomerulonefritis con GMSI” o Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales con GMSI”. En ellos el término GMSI es erróneo ya que el clon proliferante aunque pequeño pasa a ser significativo y se asocia a alta morbilidad y mortalidad si no es tratado. Presentan un riesgo de malignidad bajo pero una alta tasa de evolución a insuficiencia renal terminal. Tabla 1. Enfermedades asociadas a gammapatía monoclonal de significado renal. ENFERMEDADES ASOCIADAS A GMSR Amiloidosis AL Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales. Tubulopatía por cilindros. Glomerulonefritis proliferativa con depósitos de IgG monoclonal. Glomerulopatía inmunotactoide. Crioglobulinemia. Macroglobulinemia de Waldenstrom. ByPC 2015;79(1):37-40 40 Proteinuria en discrasias de células plasmáticas En consecuencia, Robert Kyle y colaboradores proponen en el año 2012 el término gammapatia monoclonal de significado renal (GMSR) y remarcan que no debe usarse el término GMSI para describir trastornos hematológicos que llevan a insuficiencia renal.10 Identificar correctamente este tipo de pacientes permite instaurar una terapéutica adecuada, que sería postergada en caso de considerarse una GMSI.(Tabla 1) En estas patologías debe investigarse el CM circulante por electroforesis de proteínas e inmunofijación y además demostrar la presencia del mismo depósito monoclonal en riñón y médula ósea por biopsia. En los casos donde el nivel de proteína monoclonal circulante es muy bajo la determinación de CLL ayuda al diagnóstico. Referencias bibliograficas 1. Bradwell AR. Serum Free Light Chain Analysis.2006 Fourth Edition ISBN 0704425297 2. Merlini G, Palladini G. Differential diagnosis of monoclonal gammopathy of undetermined significance. Hematology 2012 595-603. 3. Le Carrer D, Boucraut J. Urine Protein Electrophoresis and Inmunofixation Ilustrated Interpretacion.Laboratoires Sebia1999 ISBN 2-88467-003-3 4. Dimopoulos MA, Kastritis E, Rosinol L, Bladé J, Ludwing H. Pathogenesis and treatment of renal failure in multiple myeloma. Leukemia 2008; 22:1485-1493. 5. Solomon A, Weiis D, Kattine A. Nephrotoxic Potencial of Bence Jones Proteins. N Engl J Med 1991; 324:184551. 6. Martin Reyes G,Garcia Gonzalez I,Alferez MJ,Martinez Gonzalez JM,Frutos MA. Cristales intracitoplasmáticos y síndrome de Fanconi en un paciente con mieloma IgA Kappa.Nefrología 2001;21,2:213-216 7. Gertz M. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2013 update on diagnosis,prognosis and treatment Am.J.Hematol. 2013 88:417-425 8. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia 2009 23,3-9. 9. Merlini G, Stone M. Dangerous small B-cell clones. Blood 2066 108: 2520-2530. 10. Leung N, Bridoux F, Hutchison C, Nasr S, Cockwell P, Fermand J, Dispenzieri A, Song K, Kyle R. Monoclonal gammapathy of renal significance: when MGUS is no longer undetermined or insignificant. Blood 2012 120: 42924295. ByPC 2015;79(1):37-40 Importancia del informe del uroproteinograma 41 CASO CLÍNICO Importancia del informe del uroproteinograma Baquio, M.; Solari, M.; Pugliessi, H. Instituto de Bioquímica Clínica (IBC) Rosario, Santa Fe, Argentina Contacto: Baquio, M.; [email protected] RESUMEN El uroproteinograma consiste en la evaluación cualitativa de la composición de proteínas en la orina, complementa el examen cuantitativo y permite identificar la naturaleza de las proteínas presentes pudiendo así diferenciar el tipo de proteinuria. Lo cual permite al médico un adecuado diagnostico de la enfermedad renal, tratamiento y posterior seguimiento. El objetivo de este trabajo es a través de un caso clínico mostrar la diferencia entre informar un Uroproteinograma en forma descriptiva o tipificando la proteinuria. Caso clínico: Varón de un año y dos meses de edad con mal progreso pondoestatural, polidipsia y desarrollo neurológico normal. Un uroproteinograma con una proteinuria de 2,3 g/l y un informe descriptivo: discreta de Albumina, beta, zona alfa uno y alfa dos y tenues bandas en zona gamma. Informe que no permite al Nefrólogo definir el tipo de proteinuria. En nuestro laboratorio, realizamos un uroproteinograma en gel de agarosa con una técnica desarrollada por nosotros. Inmunofijación con antisueros específicos (anti-GAM- anti-Kappa- anti-Lambda-anti-tubulares-anti post Renal) y tinción con violeta acido. Electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio en orina concentrada y sin concentrar. Informamos perfil compatible con una proteinuria tubular. Diagnostico que coincidió con la clínica del paciente. Como conclusión podemos decir que el uroproteinograma debe definir adecuadamente el tipo de proteinuria Palabras claves: proteinuria, uroproteinograma, nefropatía tubular, inmunofijación. ABSTRACT Urinary protein electrophoresis is a qualitative assessment of the composition of protein in the urine. This study complements the quantitative examination, can identify the nature of the proteins and can differentiate the type of proteinuria. This allows the physician an appropriate diagnosis, treatment and follow-up of kidney disease. The objective of this paper is to show through a clinic case a difference between a descriptive urinary protein electrophoresis report or typifying the proteinuria. Clinic case: male of one year and two months old with bad somatic progress, polydipsia and normal neurological development. An urinary electrophoresis with a proteinuria of 2.3 g / l and a narrative report: discrete Albumin , beta , alpha and alpha one area two faint bands in gamma area. Report that does not allow the Nephrologist define the type of proteinuria. In our laboratory was performed on agarose gel an urinary protein electrophoresis with a technique developed in house. Immunofixation with specific antisera (anti-GAM-anti- Kappa-anti-Lambda- anti-tubular -anti-post Renal) and staining with acid violet. Polyacrylamide gel electrophoresis with sodium dodecyl sulphate in concentrated and unconcentrated urine. As a conclusion we can say that urinary protein electrophoresis should be performed by qualified personnel in the field, to properly define the type of proteinuria Keywords: proteinuria, electrophoresis on agarose gel, tubular nephropathy, immunofixation. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 07/06/2014. Fecha de Aceptación: 24/10/2014 Introducción La proteinuria describe una condición en la cual la orina contiene una cantidad aumentada de proteínas. La proteinuria puede ser una manifestación de una enfermedad renal crónica como de una causa benigna como fiebre, ejercicio intenso, deshidratación, alguna enfermedad aguda o estrés emocional. La proteinuria se clasifica en 3 categorías dependiendo del origen de la patología y de las proteínas excretadas en la orina: 1. Proteinuria glomerular: el filtro glomerular se vuelve más permeable a las proteínas de alto Peso Molecular como la Albumina. 2. Proteinuria tubular: el túbulo proximal puede dañarse de manera que las proteínas de bajo Peso Molecular que normalmente son reabsorbidas, continúa su paso por la orina. 3. Proteinuria por sobrecarga: en aumento marcado de las proteínas plasmáticas en la circulación lleva a que se exceda la capacidad de reabsorción del túbulo proximal pasando a orina.1,2 ByPC 2015;79(1):41-43 42 Importancia del informe del uroproteinograma Los estudios de la proteinuria se basan inicialmente en el análisis de una orina (primera de la mañana) con la prueba de la tira reactiva y el análisis microscópico del sedimento urinario. Cuantificación de la excreción de las proteínas urinarias en orina de 24 Hs. Cálculo de la relación Albumina/ Creatinina o Proteína/Creatinina en una orina ocasional u otros indices con proteínas específicas3,4,5. El uroproteinograma consiste en la evaluación cualitativa de la composición de proteínas en la orina, complementa el examen cuantitativo y permite identificar la naturaleza de las proteínas presentes pudiendo así diferenciar el tipo de proteinuria.6 Tipificar la proteinuria permite al médico un adecuado diagnostico de la enfermedad renal, tratamiento y posterior seguimiento. El objetivo de este trabajo es a través de un caso clínico mostrar la diferencia entre informar un Uroproteinograma en forma descriptiva o tipificando la proteinuria. Materiales y métodos Uroproteinograma: se realizó la electroforesis de las proteínas urinarias sin concentración previa, sobre placa de gel de agarosa y posterior tinción con violeta acido en un técnica desarrollada por nosotros. Inmunofijación con antisueros específicos Marca Sebia (anti-GAM, anti-Kappa, anti-Lambda, anti tubulares y anti pos renal) y tinción con violeta acido. Electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio (SDS-Page) en orina concentrada y sin concentrar. Marca Sebia Resultados Varón de un año y dos meses de edad con mal progreso pondoestatural, polidipsia y desarrollo neurológico normal. Según el servicio de Nefrología el paciente no presenta edemas. Presenta presión arterial normal, desnutrición crónica sin anemia, función renal normal. Ecografía renovesical donde se observa riñones de forma y tamaño conservados con imagenes medulares puntiformes sugestivos de microcalcificaciones bilaterales. Como antecedentes pediátricos presenta tres orinas completas consecutivas con proteinurias que varían de 1,14 g/l a 2,54 g/l, o sea se trata de una proteinuria persistente. Sin hematuria ni macroscópica ni microscópica, sin glucosuria Sedimento normal y urocultivos negativos Albumina y colesterol normal No se constata ni acidosis ni alcalosis metabólica Hipopotasemia leve. Buen metabolismo fosfo-cálcico Índices en orina: Proteína / Creatinina; Magnesio / Creatinina; Calcio / Creatinina ;Fosfato/ Creatinina : Normales Un uroproteinograma con una proteinuria de 2,3 g/l y un informe descriptivo: discreta Albumina, discreta beta globulina , discreta zona alfa uno y alfa dos y tenues bandas en zona gamma. Figura 1. Placa de gel de agarosa. Técnica casera sin concentración y tinción con violeta ácido. AB A Orina de 24 Hs del paciente. Proteinuria 1,54 g/l B Suero control diluido 1/10 Informe que no permite al Nefrólogo definir el tipo de proteinuria. Al paciente se lo interna para una correcta recolección de orina de 24 Hs y la evaluación de trastornos digestivos. Se le solicita una nueva batería de análisis tanto en orina de 24 Hs como en suero donde lo destacable es la aparición de: Alcalosis metabólica; Hipopotasemia leve Se realiza un nuevo Uroproteinograma, que lo realizamos en nuestro laboratorio con una proteinuria de 1,54 g/l y donde observamos un perfil compatible con una proteinuria tubular. (Figura: 1) trabajando con gel de agarosa y tinción con violeta acido. Discusión En la corrida electroforética observamos discreta banda Figura 2. Inmunofijación con antisueros específicos Marca Sebia (anti-GAM- anti-Kappa- anti Lambda- antitubulares- anti-post renal) y tinción con violeta ácido. I Calle I Calle II Calle III Calle IV Calle V Calle IV II III IV V VI Orina de 24 Hs del paciente. Proteinuria 1.54 g/l barrido con antisuero anti-GAM barrido con antisuero anti-Kappa barrido con antisuero anti-Lambda barrrido con antisuero anti tubulares barrido con antisuero anti post renal ByPC 2015;79(1):41-43 Importancia del informe del uroproteinograma correspondiente a albumina, bandas en zona alfa dos compatible con proteína ligada al retinol y alfa-1-microglobulina y la característica post beta correspondiente a beta-2microglobulina. Además dos bandas homogéneas en zona gamma. Este paciente pediátrico presenta manifestaciones clínicas compatibles con patología tubular: polidipsia, síntomas digestivos, retraso ponderoestatural, alteraciones electrolíticas, hipopotasemia leve, alteraciones en el equilibrio acido-base (alcalosis metabólica), nefrocalcinosis Se externa con el diagnóstico de proteinuria tubular lo que implica un exhaustivo estudio para definir la patología de base que llevó a dicha tubulopatía y un seguimiento del mismo en el tiempo. La proteinuria tubular descripta en gel de agarosa, fue confirmada con la técnica de inmunofijación con antisueros específicos (a-GAM, a-Kappa, a-Lambda, a-tubular y a-post renal), (Figura:2) y con una electroforesis en SDS-Page Marca Sebia. (Figura: 3)7-10 Figura 3. Electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio (SDS-Page) Marca Sebia. AB 43 Conclusiones El uroproteinograma debe ser interpretado por personal idóneo en el tema, para definir adecuadamente el tipo de proteinuria. Se recomienda siempre correr la orina en paralelo con el suero del paciente u otro suero control para establecer la correcta posición de las bandas. Si es posible confirmar por técnicas más sensibles como inmunofijación con antisueros específicos y SDS-Page de mejor resolución para tipificar los perfiles proteicos urinarios. Agradecimientos Sanatorio Corso, Laboratorio IACA. Referencias bibliográficas 1. Vanegas-Arroyave N, Arbeláez- Gomez M. Proteinuria. Medicina & Laboratorio 2007; 13:327-344 2. Escalante-Gómez C, Zeledón-Sanchez F, Ulate-Montero G. Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada 2007; AMC, vol 49(2) 83-89 3. Documento de Consenso Argentino: Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la ERC. Disponible en: http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ ABA-FBA-CUBRA-SAN.30.08.2013.pdf 4. Lamb EJ, Finlay MacKenzie and Stevens P E. How should proteinuria be detected and measured.Ann Clin Biochem 2009; 46: 205-217 5. Montero N, Soler M, Pascual MJ, Barrios C, Marquez E, Rodriguez E, Berrada A, Riera M, Coca L, Orfila MA, Pascual J. Correlación entre el ccociente proteina/creatina en orina esporádica y las proteínas en orina de 24 horas. Nefrología 2012; 32 (4): 494-501 6. Smith ER, Cai M, Mc Mahon LP, Wright D, and Hold S. The value of simultaneous measurements of urinary albumin and total protein in proteinuric patients. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1534-1541 7. Levinson SS. Urine protein electrophoresis and inmunofixation electrophoresis supplement one another in characterizing proteinuria. Ann Clin Lab Sci 2000; 30:79-84. 8. Abitbol CL, Chandar J, Onder AM: et al. Profiling proteinuria in pediatric patients. Pediatr Nephrol 2006; 21: 9951002 9. Ariceta G, Aguirre M. Tubulopatías en la infancia que progresan a enfermedad renal crónica. Nefroplus 2011;4 (1): 8-11 10. Nefrología Grupo Editorial Agenda. Disponible en: http// nefrologíadigital.revistanefrologia.com A Orina del paciente sin concentrar B Orina del paciente concentrada ByPC 2015;79(1):41-43 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” 44 CASO CLÍNICO Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” Santoro, S.A. Sector Proteínas, Laboratorio Central, H.I.G.A.Gral.San Martín. La Plata, Bs.As., Argentina. Contacto: Santoro S.A.; [email protected] RESUMEN Fisiológicamente las células plasmáticas secretan un exceso de cadenas livianas que son eliminadas por riñón. En un desorden inmunoproliferativo de células plasmáticas, se sintetizan cadenas livianas en mayor cantidad y de naturaleza monoclonal que, al eliminarse en la orina, constituyen la proteinuria de tipo mielomatosa o proteinuria de Bence-Jones -Objetivo: presentar los estudios realizados en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”, por técnicas de Electroforesis e Inmunofijación. Se utilizaron muestras de suero fresco y alícuotas de orina de 24 horas concentradas. Las electroforesis y las inmunofijaciones de las muestras de suero y orina concentradas se realizaron en soportes de agarosa, y la cuantificación de inmunoglobulinas se realizó por nefelometría. Se obtuvieron las imágenes de los estudios de electroforesis de suero y orina con presencia de Banda Homogénea, y de inmunofijaciones de suero y orina con Componente Monoclonal de las muestras procesadas. En la presentación de estos estudios se evidencia que la técnica de inmunofijación permite confirmar y tipificar la/las Bandas Homogéneas observadas en la electroforesis. Palabras clave: electroforesis, inmunofijación, banda homogénea, componente monoclonal, proteinuria de Bence-Jones. ABSTRACT Physiologically plasma cells secrete an excess of light chains that are eliminated by the kidney. In a plasma cell immunoproliferative disorder , light chains are synthesized in greater quantity and monoclonal nature, to be eliminated in the urine, proteinuria are myelomatoid type or Bence-Jones proteinuria. To show studies in serum and urine samples of patients with “plasma cell dyscrasia” by techniques electrophoresis and immunofixation. Samples of fresh serum and and 24 hour urine concentrated aliquots were employed. Electrophoresis and immunofixation of serum and concentrated urine were performed on agarose supports, and immunoglobulin quantitation was performed by nephelometry. Images of serum and urine electrophoresis with the presence of homogeneous band, and serum and urine immunofixations with monoclonar components were obtained of processed samples. In the presentation of these studies are evidence that the technique of immunofixation confirms and criminalize the Homogeneous bands observed in electrophoresis. Keywords: electrophoresis, immunofixation, homogeneos strip, monoclonal component, Bence-Jones proteinuria. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 08/09/2014 Fecha de Aceptación: 24/10/2014 Introducción Fisiológicamente las células plasmáticas secretan un exceso de cadenas livianas que son eliminadas por riñón1. En un desorden inmunoproliferativo de células plasmáticas se sintetizan cadenas livianas en mayor cantidad y de naturaleza monoclonal que, al eliminarse en la orina, constituyen la proteinuria de tipo mielomatosa o proteinuria de BenceJones2. Las cadenas libres monoclonales habitualmente se presentan como monómeros o dímeros1, pero también puede encontrárselas como multímeros. Las CLM se detectan por el uroproteinograma en gel de agarosa y se confirman e identifican por inmunofijación (IF). La IF es un método de gran sensibilidad y especificidad que permite confirmar la presencia de componente monoclonal (CM) en suero y orina, incluso las ténues bandas homogéneas como así también aquellas que migran en movilidades atípicas o solapadas con alguna de las múltiples bandas en la electroforesis (EF), y tipificarlas. El objetivo de este trabajo es presentar los estudios realizados en muestras de suero y orina de cinco pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” a células B por técnicas de EF e IF. ByPC 2015;79(1):44-50 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” Materiales y métodos Sujeto experimental: Muestras de suero fresco y orina de 24 hs.remitidas al laboratorio para su procesamiento, de pacientes con discrasia de células plasmáticas provenientes de diversos servicios del hospital (internados y consultorio externo) y derivaciones de otros hospitales. Las muestras de orina de 24 horas fueron concentradas en concentradores marca PROCHEM de acuerdo a la proteinuria de las mismas dosadas en el sector Orinas del Laboratorio (con la técnica de Rojo de Pirogalol en el autoanalizador BT 3000 plus). Equipamiento, reactivos y procedimiento: Las EF de las muestras de suero y orina concentradas se realizaron en soportes de agarosa en el equipo de electroforesis Microgel (INTERLAB, Italia), utilizando el kit comercial SEROPROTEINAS B-1/B-2. Las IF de las mismas se realizaron con el mismo equipamiento, utilizando el kit comercial IMMUNOFIJACION N.4 VIOLETA ACIDO. La cuantificación de inmunoglobulinas se realizó por Nefelometría con el equipo IMMAGE 800 (BECKMAN COULTER,USA). Las proteínas totales y albúmina séricas fueron dosadas en el sector Química del Laboratorio , con las técnicas de Biuret y Verde de Bromocresol respectivamente, en el autoanalizador BT TARGA ( WIENER LAB- ROSARIO- ARGENTINA). 45 g/l y albúmina de 35 g/l. En el proteinograma electroforético se observa una Banda Homogénea (BH) de movilidad lenta, que representa el 39 % de las proteínas totales (por densitometría) equivalente a 40g/l. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por nefelometría es: IgG 4119 mg/dl, IgA menor de 24 mg/dl, IgM menor de 18 mg/dl. Figura 1. Se realiza IF en suero confirmando la presencia de un CM IgG Kappa. Figura 2. La orina de este paciente resulta positiva + (0,3 g/l) para proteínas en la tira reactiva de orina (no se dosó la proteinuria total por métodos cuantitativos ni se cuantificaron las cadenas livianas). Figura 1. Electroforesis en suero efectuado en agarosa. Valores de referencia en suero: Para proteinas totales de 60 a 80 g/l, para albúmina de 36 a 46 g/l, para IgG de 750 a 1600 mg/dl, para IgA de 80 a 450 mg/dl, para IgM de 45 a 300 mg/dl, para kappa de 629 a 1350 mg/dl y para lambda de 313 a 723 mg/dl. Tabla I. Valores de referencia en orina: Para kappa menor a 1,85 mg/dl y para lambda menor a 5 mg/dl. Tabla II. Resultados Paciente 1: Paciente que presenta en suero proteínas totales de 98 El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 1 Figura 2. Inmunofijacion en suero efectuada en agarosa. Tabla I. Valores de referencia en suero. Proteínas totales Albúmina IgG IgA IgM KAPPA LAMBDA 60-80 g/l 36 – 46 g/l 750 – 1600 mg/dl 80 – 450 mg/dl 45 – 300 mg/dl 629 – 1350 mg/dl 313 – 723 mg/dl Tabla II. Valores de referencia en orina. KAPPA LAMBDA Menor de 1,85 mg/dl Menor de 5 mg/dl Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 1 ByPC 2015;79(1):44-50 46 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria de tipo mielomatosa. Figura 3. Se realiza también en esta muestra IF, evidenciándose cadenas livianas de tipo Kappa monoclonal (Bence Jones Figura 3. Electroforesis en orina concentrada efectuada en agarosa. positiva). Figura 4. Paciente 2: Paciente que presenta en suero proteínas totales de 65 g/l y albúmina de 36 g/l. En el proteinograma electroforéFigura 5. Electroforesis en suero efectuado en agarosa. El uroproteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 1 Figura 4. Inmunofijacion en orina concentrada efectuada en agarosa. Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del paciente 1 El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 2 Figura 6. Electroforesis en orina concentrada efectuada en agarosa. El uroproteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 2 ByPC 2015;79(1):44-50 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” tico se observan dos BH: una de movilidad gamma rápida, que representa el 16 % de las proteínas totales (por densitometría) equivalente a 10 g/l, y la otra de aproximadamente 6 % de las proteínas totales equivalente a 4 g/l con movilidad solapada con la fracción Beta-2. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por nefelometría es: IgG 1290 mg/dl, IgA 17 mg/dl, IgM 37 mg/dl. Figura 5. La orina de este paciente posee trazas de proteínas (0.1g/l) en la tira reactiva de orina (no se dosó la proteinuria total por métodos cuantitativos). La cuantificación de cadenas livianas en la misma resuta: Kappa inferior a 1.85 mg/dl y Lambda 891 mg/dl. Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria de tipo mielomatosa. Figura 6. Se realiza IF en el suero confirmando la presencia de CM IgG Lambda y cadenas livianas Lambda libre (correspondiendo a las dos BH observadas en el proteinograma electroforético) Figura 7. Se realiza también IF de la muestra de orina, evidenciándose cadenas livianas Lambda “ libres” monoclonal (Bence Jones positiva). Figura 8. 47 Paciente 3: Paciente que presenta en suero proteínas totales de 104 g/l y albúmina de 26 g/l. En el proteinograma electroforético se observa una BH de movilidad lenta que representa el Figura 9. Electroforesis en suero efectuado en agarosa. Figura 7. Inmunofijacion en suero efectuada en agarosa. El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 3 Figura 10. Electroforesis en suero y orina concentrada efectuada en agarosa. Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 2 Figura 8. Inmunofijacion en orina concentrada efectuada en agarosa. Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del paciente 2 El proteinograma (pos.21) señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 3 El uroproteinograma(pos.26)señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 3 ByPC 2015;79(1):44-50 48 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” 48 % de las proteínas totales (por densitometría) equivalente a 50 g/l. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por nefelometría es: IgG 4360 mg/dl, IgA 61 mg/dl, IgM 112 mg/ dl. Y de cadenas livianas: Kappa 420 mg/dl y Lambda 669 mg/dl. Figura 9. La orina de este paciente tiene una proteinuria total por métodos cuantitativos de 0,27 g/l. Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria de tipo mielomatosa (con presencia de dos BH). Figura 10. Se realiza IF en el suero confirmando la presencia de CM IgG Lambda.Figura 11. Se realiza también IF de la muestra de orina concentrada, observándose identidad inmunológica tanto con el antisuero antiLambda total y libre, con presencia de 2 bandas en Lambda libres (posiblemente monómero y dímero) (Bence Jones positiva). Figura 12. Figura 13. Electroforesis en suero efectuado en agarosa. Figura 11. Inmunofijacion en suero efectuada en agarosa. El proteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 4 Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 3 Figura 14. Electroforesis en orina concentrada efectuada en agarosa. Figura 12. Inmunofijacion en orina concentrada efectuada en agarosa. Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del paciente 3 El uroproteinograma señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 4 ByPC 2015;79(1):44-50 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” Paciente 4: Paciente que presenta en suero proteínas totales de 160 g/l y albúmina de 20 g/l. En el proteinograma electroforético se observa una BH de movilidad rápida que representa el 62 % de las proteínas totales (por densitometría) equivalente a 100 g/l. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por nefelometría es: IgG 193 mg/dl, IgA 11600 mg/dl, IgM 11 mg/dl. Figura 13. La orina de este paciente tiene una proteinuria total por métodos cuantitativos de 0,87 g/l. La cuantificación de cadenas livianas en la misma resuta: Kappa inferior a 1,85 mg/dl y Lambda 60.3 mg/dl. Con la orina de 24 horas concentrada se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria de tipo mielomatosa (con presencia de dos BH). Figura 14. Se realiza IF en el suero confirmando la presencia de CM IgA Lambda correspondiente a la BH observada en el proteinograma y se detectan además cadenas livianas Lambda de movilidad postBeta-2. Para caracterizar estas últimas 49 como cadenas livianas “libres”, se prueban antisueros antiD y E (no antisueros K y L free disponibles). Figura 15. Se realiza también IF de la muestra de orina concentrada, observándose Inmunoglobulina completa (IgA Lambda) + cadena liviana Lambda “libre” monoclonal. (Bence Jones positiva) Figura 16. Paciente 5: Paciente que presenta en suero proteínas totales de 51 g/l y albúmina de 17 g/l. En el proteinograma electroforético se observa una BH de movilidad lenta que representa el 40 % de las proteínas totales (por densitometría) equivalente Figura 17. Electroforesis en suero y orina efectuada en agarosa. Figura 15. Inmunofijacion en suero efectuada en agarosa. Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 4 Figura 16. Inmunofijacion en orina concentrada efectuada en agarosa. El proteinograma (pos.20) señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 5 El uroproteinograma (pos.21)señalado con la flecha roja es el perteneciente al paciente 5 Figura 18. Inmunofijacion en suero y orina efectuada en agarosa. Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del paciente 4 Izquierda::Inmunofijacion correspondiente al suero del paciente 5 Derecha: Inmunofijacion correspondiente a la orina concentrada del paciente 5 ByPC 2015;79(1):44-50 50 Presentación de estudios realizados por Electroforesis e Inmunofijación en muestras de suero y orina de pacientes con “Discrasia de células plasmáticas” a 20 g/l. El resultado del dosaje de inmunoglobulinas por nefelometría es: IgG 2600 mg/dl, IgA 26 mg/dl, IgM 27 mg/ dl. Y de cadenas livianas: Kappa 3190 mg/dl y Lambda 112 mg/dl. Figura 17. La orina de este paciente tiene una proteinuria total por métodos cuantitativos de 5,17 g/l. La cuantificación de cadenas livianas en la misma resuta: Kappa 463 mg/dl y Lambda 15 mg/dl. Con la orina de 24 horas se realiza un Uroproteinograma en agarosa, cuyo resultado es: Proteinuria de tipo glomerular con presencia de BH en región gamma. Figura 17. Se realiza IF en suero confirmando la presencia de CM IgGKappa. Figura 18. Se realiza también IF de la muestra de orina, observándose Inmunoglobulina completa (IgG Kappa) + cadena liviana Kappa “libre” monoclonal. (Bence Jones positiva). Figura 18. En este trabajo se presentaron estudios realizados en muestras de suero y orina de cinco pacientes con “Discrasia de células plasmáticas”. El primer caso se trata de una BH IgG Kappa en suero con presencia de cadenas livianas monoclonales Kappa en orina. En el proteinograma electroforético del paciente 2, se observan dos BH: una de movilidad gamma rápida y la otra con movilidad solapada con la fracción Beta-2. En la IF de suero se confirma la presencia de CM IgG Lambda y cadenas livianas Lambda libre. Y en orina presencia de cadenas livianas Lambda libre monoclonal. En el Uroproteinograma, del paciente 3 se observan dos BH. Al realizar la IF de la orina concentrada, se observa identidad inmunológica tanto con el antisuero anti Lambda total y libre, con presencia de 2 bandas en Lambda libres (posiblemente monómero y dímero). Se realiza IF en el suero del paciente 4, confirmando la presencia de CM IgA Lambda correspondiente a la BH observada en el proteinograma y se detectan además cadenas livianas Lambda de movilidad postBeta-2. Para caracterizar estas últimas como cadenas livianas “libres”, se prueban antisueros anti-D y E (no antisueros K y L free disponibles). En la IF de la muestra de orina concentrada, se observa Inmunoglobulina completa (IgA Lambda) + cadena liviana Lambda “libre” monoclonal. (Bence Jones positiva ) El resultado del Uroproteinograma del paciente 5 es proteinuria de tipo glomerular con presencia de BH en región gamma. Al realizar la IF se observa Inmunoglobulina completa (IgG Kappa) + cadena liviana Kappa “libre” monoclonal. En todos los casos se observó que la técnica de I.F. permite confirmar, tipificar y caracterizar la/las BH observadas en la EF de suero (proteinograma) y orina (uroproteinograma). 2- Gonzalez Brito G., Hernández Nieto L. Mieloma Múltiple. MEDICINE. Hematología (II): 600-612. Referencias bibliográficas 1- López Corral L, García Sanz R., San Miguel J.F. Aplicaciones del test sérico de cadenas ligeras libres en las gammapatías monoclonales.Med Clín (Barc)2010; 135(8):368-374. ByPC 2015;79(1):44-50 CURSOS ABA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA CICLO LECTIVO 2015 PROGRAMA DE EDUCACIÓN CONTINUA Informes e inscripción Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina Venezuela 1823 Piso 3 (1096) – Buenos Aires -Argentina Tel.: (011) 4381-2907 Telefax: (011) 4384-7415 - De 15 a 19 Hs. Consultas administrativas: [email protected] Nota para no socios: abonando la primera cuota social y adhiriendo al débito automático por tarjeta, podrá acceder a los cursos ABA como socio, recibiendo además todos los beneficios de la Asociación Todos los cursos otorgan créditos para la Certificación Profesional Bioquímica ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa de Educación Continua 2015 PROGRAMA DE CURSOS A DISTANCIA 2015 • CURSO TEORICO-PRACTICO DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS Comienza: 6 de abril de 2015. Duración 8 meses Director: Dr. Ricardo Forastiero • ENFERMEDADES POCO FRECUENTES Y SU SOSPECHA A TRAVÉS DEL FROTIS. Comienza 15 de junio de 2015. Duración 3 meses Directora: Dra. Claudia Ayuso • PROTEINAS DISPROTEINEMIAS y HEMOGLOBINOPATÍAS EN EL LABORATORIO BIOQUIMICO Comienza: 18 de mayo de 2015. Duración 6 meses Directoras: Dra. Raquel Osatinsk. Dra. Isabel Desimone. Dra. Isabel Crispiani • CITOMETRIA DE FLUJO CURSO POR CONVENIO: ABA- GRUPO RIOPLATENSE DE CITOM ETRÍA DE FLUJO. Comienza: 29 de junio de 2015. Duración: 6 meses Directores: Dra. Emilse Bermejo y Dra. Viviana Novoa • HEMATOLOGIA PEDIATRICA: FUNDAMENTOS E IMÁGENES Comienza 13 de abril de 2015. Duración 8 meses Directoras: Dra. Claudia Ayuso. Dra. Viviana Osta • ACTUALIZACIÓN EN DISLIPEMIAS Y BIOMARCADORES CARDÍACOS DE UTILIDAD CLÍNICA. Comienza: 20 de abril de 2015. Duración 6 meses Director: Prof. Dr. Fernando Brites. • ACTUALIZACIÓN EN MICROBIOLOGIA CLINICA Comienza: 20 de abril de 2015. Duración: 8 meses Directores: Dra. María José Rial. Dr. Jaime Kovensky • EL LABORATORIO EN PATOLOGÍAS PEDIÁTRICAS Comienza: 27 de abril de 2015. Duración 6 meses Director: Dra. Sandra Ayuso. Dra. Viviana Osta • ACTUALIZACION EN BIOQUÍMICA CLINICA POR MÓDULOS A DISTANCIA Comienza 5 de mayo de 2015. Duración 8 meses. Directoras: Dra. Raquel Osatinsky – Dra. Silvia González • • • AUTOMATIZACION E INTERFERENCIAS EN LOS RESULTADOS HEMATOLOGICOS SU INTERPRETACION A TRAVES DEL ANALISIS DE CASOS Comienza 11 de mayo de 2015. Duración 3 meses. Directora: Dra. Viviana Osta • CURSO BÁSICO DE INICIACIÓN EN TRABAJOS CIENTÍFICOS: HERRAMIENTAS PRÁCTICAS PARA SU PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO. Comienza 14 de julio de 2015. Duración 5 meses Directoras: Dra. María José Rial, Dra. Marysia Szefner LAS INSCRIPCIONES COMIENZAN A PARTIR DE FEBRERO 2015. LAS FECHAS DE INICIO DE LOS CURSOS SON ESTIMADAS Informes: www.aba-online.org.ar [email protected] CURSO INTEGRAL SOBRE LA CALIDAD ANALITICA: Herramientas prácticas para el Laboratorio. Comienza 1 de junio de 2015 Duración: 6 meses Director: Dr. Gabriel Migliarino CURSO INTEGRAL SOBRE LÍQUIDOS DE PUNCIÓN. Comienza: 8 de junio de 2015. Duración: 3 meses. Director: Dr. Luis Palaoro Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. SOLICITUD DE INSCRIPCION ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA Fundada el 3 de septiembre de 1934 Miembro Fundador: Confederación Unificada Bioquímica de la Republica Argentina (CUBRA); Coordinadora de Colegios Bioquímicos de Ley de la República Argentina; Sociedad de Bioquímica y Patología Clínica del MERCOSUR. Institución Invitada: Ente Coordinador de Unidades Académicas de Facultades de Farmacia y Bioquímica (ECUAFyB.) Miembro Adherente: Asociación Latinoamericana Patología Clínica. Integrante: Comisión Nacional de Certificación Bioquímica (COCERBIN); Comisión de Elaboración de Normas y Guías de Laboratorio del Ministerio de Salud y Acción Socia; Consejo Asesor y del Comité de Auditoria Interna Programa de Acreditación de Laboratorios de la Fundación Bioquímica Argentina. La ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA es la primera entidad Bioquímica de nuestro país, y la precursora de muchas otras en Latinoamérica. Los objetivos que llevaron a su creación, siguen vigentes en la actualidad: 1 Promover la educación continua de los bioquímicos. 2 Editar la Revista Bioquímica y Patología Clínica, que es la revista científica de la Asociación, de distribución cuatrimestral. 3 Desarrollar cursos de capacitación y actualización, en la Ciudad de Buenos Aires y el Interior del País. 4 Cada 2 años, organiza en los años pares el Congreso Nacional Bioquímico y en los años impares, las Jornadas de Actualización ABA. 5 En su sede tiene un aula docente de 30 asientos y un moderno laboratorio de trabajos prácticos. 6 Asimismo, la Asociación ha implementado el Programa de Certificación Bioquímica, mediante el cual se puede acceder a los Certificados de Especialista, y de Actualización en una determinada especialidad o en Bioquímica Clínica. 7 En la Asociación funcionan además, diferentes Comisiones Internas y las Divisiones / Secciones, encabezadas por prestigiosos profesionales, para asesoran a la Comisión Directiva y a sus socios. 8 La ABA tiene convenios de cooperación institucional con universidades nacionales, privadas y fundaciones científicas de prestigio. Los socios de la ABA gozan de aranceles preferenciales en cualquier actividad que desarrolla la Institución y reciben la Revista ByPC sin cargo adicional. ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA SOLICITUD DE INSCRIPCION Para asociarse, debe hacernos llegar esta solicitud completa en letra clara de imprenta y sin omitir ningún dato. Adjuntar una foto carnet, una fotocopia del título (anverso y reverso, tamaño 10 x 15 cm.) y -de elegir este sistema de pago- el formulario de ingreso al sistema de débito automático por tarjeta de crédito VISA o MASTERCARD ($45/mes). En su defecto deberá abonar un año por adelantado ($540/año) En el caso que usted optara por el pago anual, puede hacerlo en efectivo en nuestra secretaría o mediante cheque y/o giro postal a la orden de “Asociación Bioquímica Argentina”, completo, sin abreviaturas. Apellido y Nombre D.N.I. – L.C. – L.E. – C.I. Fecha de Nacimiento Domicilio Localidad C.P. Provincia Teléfono País e-mail Título profesional Año Otorgado por Nro. Matrícula Lugar de trabajo Domicilio Teléfono e-mail INFORMES Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. TELEFAX (011)4384-7415 - TEL: (011) 4381-2907 Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.