MALTRATO INFANTIL LESIONES POR SOBREUSO SERGIO CAMACHO R4 GENERALIDADES Problema social Implicaciones medicas Discapacidad Muerte GENERALIDADES Entendimiento de los aspectos que conforman el problema Sociales Epidemiológicos Médicos PAPEL DEL ORTOPEDISTA Fracturas son la 2a forma de presentación mas común 1/3 de los niños maltratados consultan inicialmente con el ortopedista ANTECEDENTES HISTORICOS 1860 Tardieu: lesiones características 1883 Sociedad inglesa para la prevención de la crueldad a niños 1944 Ingraham y Matson: hematomas subdurales y fracturas craneales 1946 Caffey: fracturas de esquina metafisiaria 1962 Kempe: instituye el termino de Síndrome de niño maltratado ANTECEDENTES HISTORICOS 1989 se aprueba la Convención sobre los Derechos de la Niñez en la ONU 1990 se ratifica por México 2000 reforma al articulo 4° Constitucional promulgándose la Ley de protección de niños, niñas y adolescentes www.unicef.org/mexico LEYES EN MEXICO Niñas, niños, y adolescentes tienen el derecho a ser protegidos contra actos u omisiones que puedan afectar su salud física o mental, su normal desarrollo o su derecho a la educación La obligación de familiares, vecinos, médicos, maestros, trabajadores sociales, servidores públicos, o cualesquiera persona, que tengan conocimiento de casos de niñas, niños o adolescentes que estén sufriendo la violación de los derechos consignados en esta ley, en cualquiera de sus formas, de ponerlo en conocimiento inmediato de las autoridades competentes, de manera que pueda seguirse la investigación correspondiente. Ley para la proteccion de los derechos de niñas. niños y adolescentes,C5 Art 13 y 21 LEYES EN MEXICO Las entidades federativas tienen la facultad de adecuar sus legislaciones Actualmente esto se encuentra en proceso en la mayoría de los estados El código penal del Estado de Nuevo León aun no contempla el maltrato infantil como delito www.derechosdelosniños.org DEFINICION Maltrato infantil : Cualquier acto u omisión que resulte en riesgo inminente de daño físico, emocional, explotación o abuso sexual de un menor por padre o tutor o cualquier otra persona ala que se le confiera el cuidado de este Child Abuse Prevention Act, Public Law 104-235 secc 111;42 TIPOS DE MALTRATO INFANTIL Abuso físico Abandono/Negligencia Abuso sexual Abuso emocional EPIDEMIOLOGIA EE.UU.. 15-49 por 1000 en 1995 Abandono/Negligencia 52% Abuso físico 25% Abuso sexual 13% Maltrato emocional 5% National Center on Child Abuse and Neglect EPIDEMIOLOGIA 50% menores de 7 años 26% menores de 4 años Masculino 52% Femenino 48% National Center on Child Abuse and Neglect EPIDEMIOLOGIA En México la información es poco precisa Entre 1990 – 2000 hubo 2939 muertes por homicido en niños menores de 4 años 39% son menores de 1 año, mas frecuente sexo masculino Ahorcamiento y ahogamiento (1) Sumersión (2) Lesiones internas y otras no especificadas (3) Lesiones por arma de fuego (4) www.inegi.org HALLAZGOS CLINICOS Generalidades Difícil diagnostico Influencia de factores: Sociales Económicos Culturales Trabajo en equipo: Pediatras Cirujanos/Neurocirujanos Trabajo Social HALLAZGOS CLINICOS HOGARES EN RIESGO NIÑOS EN RIESGO CLINICA HOGARES EN RIESGO Problemas familiares Hijo no deseado Separación Divorcio Desempleo 2.8 veces mas Padres victimas de abuso Abuso de sustancias Madre soltera Violencia familiar 30% son madres maltratadas NIÑOS EN RIESGO Menores de 3 años : 78% Menores 1 año: 50% Primogénitos Prematuros Discapacitados Adoptados HISTORIA CLINICA Critica para realizar el diagnostico Evitar ambiente caótico de sala de urgencias Lugar tranquilo Padre y madre por separado Paciente solo HISTORIA CLINICA Padres Como ocurrió la lesión? Entorno Quién la presencio Cuando se dieron cuenta Cuando acudieron al hospital HISTORIA CLINICA Paciente Como ocurrió la lesión? Comparar con versión de padres Tabla rockwood DOCUMENTACION Nota clara y detallada Quien da la informacion Estado emocional del individuo al escuchar o responder a alguna pregunta Tabla 7-2 rockwood EXPLORACION FISICA Evaluación musculoesqueletica inicial Exploración sistematica de pies a cabeza HALLAZGOS NO ORTOPEDICOS Lesiones de tejidos blandos son la forma mas comun de presentacion 50-92% Contusiones Hematomas Escoriaciones Cicatices Quemaduras 10-25% HALLAZGOS NO ORTOPEDICOS Altamente sugestivas: contusiones en region glutea,perineo y genitales Torac: pocas veces son accidentales Evaluar forma y patron de objeto utilizado HALLAZGOS NO ORTOPEDICOS Trauma craneal es la causa mas frecuente de mortalidad Resultado de trauma directo Sacudidas Desaceleración Hemorragias subaracnoideas o conjuntivales HALLAZGOS NO ORTOPEDICOS Lesiones viscerales Poco comunes Mortalidad 50% Resultado de trauma directo Nausea, vomito, distencion abdominal Laceraciones esplenicas,hepaticas y renales HALLAZGOS ORTOPEDICOS Las fracturas son la 2a causa mas comun de presentacion 1/3 de los pacientes requieren tratamiento ortopedico HALLAZGOS NO ORTOPEDICOS Las fracturas son mas comunes en niños pequeños Propiedades mecanicas y estructurales disminuidas Indefensos, incapaces de comunicarse Fracturas en pacientes no ambulatorios tienen mas posibilidades de ser inflingidas que accidental HALLAZGOS ORTOPEDICOS 85% de los niños maltratados menores de 3 años presentan fracturas 56% de los niños menores de 1 año con fracturas son maltratados 43% de los niños menores de 3 años con fracturas son maltratados Akabarnia B, Manifestations of the Battered Child Syndrome;JBJS 1999 HALLAZGOS ORTOPEDICOS 50-70% de los nbiños tienen multiples fracturas en varios estadios de consolidacion 30-50% se presenta con una fractura unica HALLAZGOS ORTOPEDICOS Frecuencia Humero Tibia Fémur Costillas 2-5% Compresión AP o Lateral Clavícula 80% debajo de 1 año son maltratados Poco común 2-7% Manos/Pies HALLAZGOS ORTOPEDICOS Fracturas fisiarias son raras Traslocacion humero distal niños menores de 1 año Resultado de traccion o rotacion Callo exuberante Puede ser necesario utilizar artrograma,ultrasonido o RMN HALLAZGOS ORTOPEDICOS Lesiones metafisiarias tambien son poco comunes Alta especificidad ensanchamiento metafisiario Avulsion periostica Hemorragia VALORACION RADIOGRAFICA Academia Americana de Radiologia Pediatrica Area afectada Sospecha realizar escaneo oseo Todos los casos menores 2 años Individualizar 2-5 años Arriba 5 años poca utilidad AP bilateral brazo AP bilateral antebrazo AP bilateral manos AP bilateral muslo AP bilateral pierna AP y lateral de esqueleto axial y tronco VALORACION RADIOGRAFICA Gamagrafia Uso controversial Alta sensibilidad Fracturas costales Fracturas no desplazadas de huesos largos Alto costo Exposición a radionuclidos Falta de especificidad TRATAMIENTO Establecer el diagnostico Tacto/No estigmatizar 30-50% vuelven a sufrir abuso 5-10% de muerte TRATAMIENTO Establecer o sospechar el diagnostico Reportar casos sospechosos a la autoridad TRATAMIENTO Enfoque multidisciplinario Pediatra Trabajo social Especialidades TRATAMIENTO Internamiento Manejo especifico de las lesiones PAPEL DEL ORTOPEDISTA Realizar/Sospechar el diagnostico Instituir tratamiento para las lesiones Informar a las autoridades competentes LESIONES POR SOBREUSO GENERALIDADES 30-50% de atletas esqueleticamente inmaduro preesentan lesiones por sobreuso Mas común en deportes que requieren movimientos repetitivos 15% futbol 60% natacion Tardan mas tiempo en sanar MECANISMO DE LESION Cargas repetitivas submaximas Microtraumatismos Tienden a desaparecer con los periodos de reposo El efecto acumulativo causa lesiones por estres SITIOS DE LESION El sitio de la lesion depende de las áreas de estrés que se presenten durante las actividades especificas en la practica de un deporte Gimnasia: muñeca Natacion: hombro Atletismo: tobillo DIAGNOSTICO Historia clínica Tipo de deporte practicado Duración y frecuencia Lesiones previas Utilizacion de equipo nuevo o técnica diferente a la usual DIAGNOSTICO Exploración física Localizar sitio de dolor maximo Tuberosidad tibial Tendon de aquiles Fascia plantar Buscar problemas de malaineacion Antetorsion femoral Torsion tibial externa DIAGNOSTICO Determinar la interaccion entre los padres y el paciente Exigentes Dificiles de complacer Determinar la actitud del paciente hacia la actividad física realizada Evitar actividad No pasar a la banca DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Por lo general el diagnostico no es dificil Dolor cede con el reposo y se exacerba con la actividad Fracturas por estrés se presentan en sitios especificos Si las manifestaciones son atipicas puede estar indicado realizar otros estudios TAC VSG PCR TRATAMIENTO Descanso : modificar actividaes o en casos necesarios inmovilizar con ferulas o yesos Modificacion de los factores que contribuyen a la lesion Intrinsecos Extrinsecos Regreso a las actividades