Creeping fasCial

CREEPING FASCIAL:
TERAPÉUTICA FASCIAL Y CONCEPTO OSTEOPÁTICO
Dr. François Ricard, Ph.D., D.O., F.T.
Dr. Andrea Turrina, D.O., F.T.
Creeping fascial:
Terapéutica fascial y concepto osteopático
LISTA DE LAS OBRAS PUBLICADAS POR EL AUTOR
Dr. François Ricard. Lésions ostéopathiques de l’articulation temporomandibulaire (prix des auteurs en Médecine ostéopathique
1986). 2 tomes. Atman/Deverlaque, 1986.
Dr. François R icard. Traitement ostéopathique des algies lombopelviennes (lumbagos, hernies discales et radiculalgies de
type sciatique et crurale). 2 tomes. Deverlaque, 1988.
Dr. François Ricard. Traitement ostéopathique des algies d’origine
crânio-cervicale. Deverlaque, 1990.
Dr. François Ricard y Pierre Therbault. Les techniques ostéopathiques et chiropractiques américaines. Frison-Roche, 1991.
Dr. François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas y ciáticas. Mandala/EOM: 1.ª ed., 1993; 2.ª ed., 1996 (2 tomos); Panamericana: 2.ª ed. del tomo 2, 1998.
Dr. François Ricard y Jean-Luc Sallé. Traité de Médecine ostéopathique. Roger Jollois, 1994.
Dr. François Ricard, Jean-Luc Sallé y Ginés Almazán. La Osteopatía:
un método de curación natural. Mandala, 1994.
Dr. François Ricard y Jean-Luc Sallé. Tratado de Osteopatía teórico
y práctico. Robe, 1996.
Dr. François Ricard. Tratado de radiología osteopática del raquis.
Panamericana, 1999.
Dr. François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen craneocervical: cervicalgias, tortícolis, neuralgias cervicobraquiales, cefaleas, migrañas, vértigos. Escuela de Osteo­
patía de Madrid, 2000.
Dr. François Ricard y Jean-Luc Sallé. Trattato di osteopatia. UTET,
2004.
Dr. François Ricard. Tratado de osteopatía craneal: Análisis ortodóntico. Diagnóstico y tratamiento manual de los síndromes
craneomandibulares. Panamericana: 2.ª ed., 2005.
Dr. François Ricard. Tratado de Medicina Interna Osteopática (3
tomos: Sistema cardiorespiratorio, Sistema digestivo, Sistema urogenital). Panamericana, 2007.
Dr. François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias del raquis torácico. Panamericana, 2007.
Dr. François Ricard. Traitement ostéopathique des lombalgies et
lombosciatiques par hernie discale. Elsevier France, 2008.
Dr. François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical (Cervicalgias, hernias discales, tortícolis, neuralgias cervicobraquiales, cefaleas, migrañas, vértigos). Panamericana, 2009.
Dr. François Ricard. Traité de médecine ostéopathique du crâne
et de l’articulation temporomandibulaire. Elsevier France,
2010.
Dr. François Ricard. Médecine ostéopathique et traitement des algies du rachis dorsal. Elsevier France, 2011.
Dr. François Ricard. Colección de medicina osteopática. Miembro
superior, tomo 1: cintura escapular y hombro. Editorial Escuela de Osteopatía de Madrid, 2011.
Dr. François Ricard. Colección de medicina osteopática. Miembro
inferior, tomo 1: pie y tobillo. Editorial Escuela de Osteopatía
de Madrid, 2012.
Dr. François Ricard. Colección de medicina osteopática. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por
hernias discales. Medos Edición: 2.ª ed., 2013.
Dr. François Ricard. Tratado de radiología osteopática del raquis.
Medos Edición, 2013.
Dr. François Ricard. Tratado de osteopatía craneal. Articulación
temporomandibular. Medos Edición, 2014.
Dr. François Ricard y Jean-Luc Sallé. Tratado de osteopatía. Mandala: 1.ª ed., 1991; 2.ª ed., 1996; Panamericana: 3.ª ed., 2003; Medos Edición: 4.ª ed., 2014.
Dr. François Ricard. Osteopathic Treatment of Low Back Pain and
Sciatica Caused by Disc Prolapse. Medos Edición, 2015.
Dr. François Ricard y Dr. Elena Martínez. Osteopatía y pediatría. Panamericana: 1.ª ed., 2005; Medos Edición: 2.ª ed., 2015.
EN LA MISMA COLECCIÓN
Dr. Elena Martínez Loza. Tratamiento osteopático de la mujer: infertilidad funcional, embarazo y postparto. Medos Edición, 2012.
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Terapéutica fascial y concepto osteopático
CREEPING FASCIAL: TERAPÉUTICA FASCIAL Y CONCEPTO OSTEOPÁTICO
Autores: Dr. François Ricard, Ph.D., D.O., F.T.
Dr. Andrea Turrina, D.O., F.T.
Editorial: Medos Edición S. L.
El autor de esta obra ha verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que esta sea completa y acorde
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© 2015, DR. FRANÇOIS RICARD
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Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas
recuperables, ni transmitidos de ninguna forma o de ningún otro medio, ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras,
grabaciones o cualquier otro sin el permiso previo de la Escuela de Osteopatía de Madrid y Medos Edición.
ISBN: 978-84-943215-7-3
Depósito legal: M-39744-2015
Impreso en España, Enero 2016
Un agradecimiento muy especial a la Dra. Carla Stecco por aportar ciertas ilustraciones, ya
que este libro no habría sido posible sin las fotos tan claras del tejido fascial en cadáveres
frescos de una de las mejores especialistas en anatomía de la fascia.
Les agradecemos a Dña. Laura Predomo y a la Dra. Elena Martínez Loza sus colaboraciones.
1
EL TEJIDO CONECTIVO
Y LAS FASCIAS
La existencia del tejido conectivo es fundamental para
el sostén, la organización y la regulación de todos los sistemas del aparato locomotor. Por este motivo, es indispensable referirse a los elementos contráctiles, óseos
de soporte, vasculares y neurológicos anatómicamente
relacionados con el tejido conectivo, ya sea en el interior
del músculo o en la fascia profunda que lo recubre1.
Las fascias están constantemente solicitadas: Transmiten y amortiguan las fuerzas generadas por el trabajo
muscular, contribuyen a optimizar las relaciones anatómicas entre los tejidos, garantizan el equilibrio de presiones en los distintos compartimentos y proporcionan
un flujo adecuado y constante de informaciones exteroceptivas y propioceptivas a los segmentos medulares y a
las áreas corticales.
Este último aspecto es perfectamente aplicable
al principio de la facilitación metamérica explicado
por Irwin Korr y, por tanto, se debe tener en cuenta en
la medicina osteopática. De hecho, el esclerotoma, el
angiotoma y el miotoma forman parte de la organización metamérica del cuerpo que, embriológicamente y
desde un punto de vista arquitectónico, están sosteni-
dos y unidos por la presencia del tejido conectivo organizado en fascias.
No existen textos que aborden de manera exhaustiva
la anatomía de las fascias. Aunque presenta características constantes, el sistema fascial ofrece muchas variables anatómicas, dada la unicidad de cada individuo.
Esto ha determinado una gran variedad de descripciones que aparecen en los distintos tratados de anatomía y
en los textos de los autores que han dirigido su atención
hacia el tratamiento de los tejidos blandos.
Para mayor practicidad del terapeuta, intentaremos
resumir las características del tejido fascial según su
localización:
• Dentro de los vientres musculares.
• Fuera de los músculos.
• En relación con los vasos y los nervios.
BIBLIOGRAFÍA
1.Gerlach UJ, Lierse W. Functional construction of the
superficial and deep fascia system of the lower limb in
man. Acta Anat (Basel), 1990. 139(1):11-25.
1
2
EMBRIOLOGÍA
MIOFASCIAL
2.1. EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA
MUSCULOFASCIAL
El tejido conectivo recubre todas y cada una de las fibras
contráctiles del músculo y se desliza en su interior sin
solución de continuidad, reuniendo y conectando las
miofibrillas entre sí. Se organiza en membranas de distintas dimensiones y se prolonga hacia otros elementos en
el exterior de los vientres. Es el medio a través del cual los
vasos y nervios alcanzan el interior del músculo. Además
de organizar con precisión las fibras musculares, alberga
los propioceptores que regulan su actividad y su tono.
Origen
embriológico
común
Células
descen­dientes
Tipo de tejido
conjuntivo
resultante
Subclases
En el exterior de los vientres musculares, este tejido
se organiza en fascias, conocidas con diferentes nombres según su localización anatómica. Estas fascias se
continúan con otros elementos conectivos que, generalmente, son relegados a una función de segundo
orden, como los tabiques intermusculares, los tractos
neurovasculares o los retináculos.
Para comprender mejor todo este sistema, es necesario estudiar el desarrollo embriológico del aparato locomotor (Ver figura 2.1).
Mesénquima
Fibroblasto
Condroblasto
Osteoblasto
Célula hematopoyética
Fibrocito
Condrocito
Osteocito
Célula sanguínea/macrófago
Tejido conjuntivo
Cartílago
Hueso
Sangre
1. Tejido conjuntivo laxo 1. Cartílago hialino
2. Fibrocartílago
3. Cartílago elástico
Tipos:Areolar
Adiposo
Reticular
1. Hueso compacto
2. Hueso esponjoso
2. Tejido conjuntivo
denso
La formación y la
diferenciación de las
células sanguíneas es
un asunto complejo.
Tipos:Regular
Irregular
Elástico
Figura 2.1. Origen embriológico de los tejidos.
3
CREEPING FASCIAL: TERAPÉUTICA FASCIAL Y CONCEPTO OSTEOPÁTICO
2.2. MIOGÉNESIS
La miogénesis es un proceso largo que incluye la formación de los músculos, con su inervación e irrigación, y su
conexión con los tendones y con los elementos óseos
del esqueleto. Cada etapa se guía por el tejido conectivo,
que se desarrolla en paralelo al muscular.
Las fibras musculares y el tejido conectivo denso derivan del mesénquima1 y se desarrollan de forma paralela.
Este proceso es similar en todos los mamíferos, aunque
su duración es diferente, siendo sin duda más largo para
el hombre2.
Si se estudia el desarrollo embrionario desde el punto
de vista morfológico, en la 3.ª semana comienza un proceso en el que las células producen abundantes moléculas
proteicas, destinadas a formar las tres hojas embrionarias
que darán inicio a la organogénesis. El ectodermo y el
endodermo son las primeras en desarrollarse. De la primera, tomarán forma principalmente los órganos digestivos,
los respiratorios y las glándulas, y de la segunda fundamentalmente la piel, el sistema nervioso y los receptores.
Progresivamente, entre estos dos estratos se forma
el mesodermo, donde se distinguen dos láminas que se
alejan de la línea media: el mesodermo paraxial y la placa
lateral (Ver figura 2.2).
I
B
C
D
A
H
G
E
F
A – Ectodermo.
B – Mesodermo.
C – Mesodermo paraxial.
D – Mesodermo intermedio.
E – Porción somática del mesodermo (placa lateral).
F – Porción esplácnica del mesodermo.
H – Notocordio.
I – Tubo neural.
Figura 2.2. Hojas embrionarias.
El mesodermo es la lámina que determina la formación de los elementos del aparato locomotor. De la
4
región paraxial, se desarrollarán el miotoma, el esclerotoma y el dermatoma, mientras que de la placa lateral
se formarán las estructuras no musculares de las extremidades y el mesénquima, donde se origina el tejido
conectivo denso para todo el aparato locomotor3.
En la lámina paraxial aparecen en la 3.ª semana segmentos compuestos por estratos concéntricos de células mesodérmicas, los somitómeros, que permanecen
próximos al eje central del embrión. De ellos, se desarrollan los somitas que a nivel cervical, dorsal y lumbar
formarán los elementos del esqueleto axial.
En esta fase, el desarrollo está dirigido por una estructura flexible, que se coloca inmediatamente por debajo
del tubo neural. Nos referimos a la notocorda, que actúa
como una guía para la maduración de la columna vertebral y de los elementos anexos a ella.
2.3. DESARROLLO Y DISPOSICIÓN
DE LAS FIBRAS MUSCULARES
El diseño que se seguirá para la formación de los músculos viene determinado por el tejido conectivo denso,
en el que migran células progenitoras especializadas, es
decir, los mioblastos. La fusión y la especialización de las
fibras musculares, así como su localización, se deben a la
presencia del tejido conectivo denso y a la función paracrina de los fibroblastos que hay en él4.
Citológicamente, en la primera parte de la miogénesis, las fibras primarias producidas por los mioblastos son de grandes dimensiones, caracterizadas en su
interior por la presencia de proteínas específicas (MyHC:
Myosin Heavy Chain Isoform).
El cuádriceps, por ejemplo, presenta fibras primarias
entre la 6.ª y la 8.ª semana que son capaces de desarrollar una contracción lenta (slow isoform). En esta primera fase del desarrollo, la miogénesis ocurre incluso en
ausencia de inervación, impulsada por la actividad de
los mioblastos. De la 8.ª a la 18.ª semana, aparecen fibras
más especializadas, capaces de generar una contracción
rápida (fast isoform)5.
Morfológicamente, los mioblastos se multiplican
durante el desarrollo del embrión. Se disponen de manera alineada, fundiéndose por sus extremos, y forman los
miotúbulos.
De esta manera, se constituyen las fibras musculares
primarias6, que son cadenas de células paralelas, alargadas en la dirección de la extremidad o del tronco, que
establecen la forma y localización del vientre. Estas fibras
se unen a numerosas placas motrices a la vez. Al analizar
este proceso en detalle, se observa que (Ver figura 2.3):
• Desde la 1.ª semana a la 10.ª, los mioblastos fusiformes caracterizados por un gran núcleo central y
CAPÍTULO 2 ¡ EMBRIOLOGÍA MIOFASCIAL
pocas cadenas de sarcómeros se distribuyen en serie para formar los miotúbulos primarios, constituyendo estructuras longitudinales para el desarrollo
de los músculos.
A
B
• A partir de la 10.ª semana, otros miotúbulos se apoyan en la superficie lateral de los primarios, dando
lugar al miotúbulo maduro, que se distingue por la
presencia de una sutil lámina basal a su alrededor.
C
Figura 2.3. Desarrollo de las fibras musculares estriadas según Fidziańska, 1980: A – mioblastos; B – miotúbulos primarios; C – fibras
musculares secundarias.
A continuación, se van formando las fibras secundarias que se distribuyen sobre la superficie de las primarias en relación con los lugares de inervación. Las secundarias se multiplican rápidamente y después, se separan
de las primarias. A partir de la 16.ª semana, se desarrollan
las fibras musculares inmaduras, aún desvinculadas de
la inervación. La estructura de la lámina basal en torno
a estas formaciones se refuerza. Esta hoja está presente
en todos los lugares de unión entre un tejido conectivo
y cualquier otro tipo de tejido (por ejemplo, entre la fibra
muscular y el endomisio o el tendón). A partir de aquí, las
fibras musculares no pueden asociarse más en paralelo,
dado que la lámina basal las aísla.
Entre las futuras fibras musculares, permanecen otras
células diferenciadas, a partir de las cuales se desarrolla-
rán los fibroblastos del tejido conectivo intra y extramuscular, en relación con la lámina basal de cada elemento
contráctil.
Los músculos se conectarán posteriormente a los
tendones, formados también por células de la somatopleura, que se desarrollan independientemente sin la
presencia de las fibras contráctiles.
A partir de los miotúbulos, se originan las células musculares maduras, caracterizadas por la presencia de filamentos proteicos de distintas dimensiones a los que se
asocian células que garantizan el correcto funcionamiento y la integridad de la fibra muscular, reparando las partes que se dañan fisiológicamente (los mioblastos) o por
solicitaciones de diversa intensidad (las células satélite)7
(Ver figura 2.4).
5
CREEPING FASCIAL: TERAPÉUTICA FASCIAL Y CONCEPTO OSTEOPÁTICO
Figura 2.4. Desarrollo del colágeno endomisial en el cerdo según Fang et al., 1999: A – Fibras colágenas desorganizadas en el nacimiento;
B – Fibras colágenas que forman la célula endomisial a los 6 meses; C – La arquitectura de las células endomisiales no madura en el nacimiento;
D – La misma estructura madura a los 6 meses.
En el nacimiento, las fibras musculares están inerva­
das por varias motoneuronas a la vez y con el paso del
desarrollo, se observa una disminución de las sinapsis,
hasta llegar a una relación unívoca entre una fibra y una
sola motoneurona. Este proceso, que no puede ser aleatorio, está dirigido por el tejido conectivo denso que se
encuentra en el interior del músculo8. El conectivo se
modifica con la evolución del músculo, ya que conduce
la disposición y la alineación de las fibras (endomisio),
organizándolas en fascículos (perimisio) y conteniendo
a las mismas en una túnica (epimisio o fascia profunda)9.
Por lo tanto, es comprensible que en el interior de los
músculos podamos encontrar fibras en serie, que recorren toda la longitud del vientre, mientras que otras más
cortas se superponen lateralmente. En ambos casos, la
fibra muscular de los mamíferos presenta proteínas capaces de transmitir a lo largo de toda la superficie interna
del sarcolema10 la fuerza generada por la contracción.
Independientemente de la longitud y de la ubicación, las
fibras musculares pueden cooperar y sumar las fuerzas
que producen, gracias al tejido conectivo intramuscular.
Esta organización necesita medios de transmisión
longitudinal de la fuerza (fundamentalmente, el perimisio y los tendones) y vías de comunicación lateral entre
las miofibras (endomisio, perimisio, epimisio y fascia
profunda).
2.4. DESARROLLO DEL COMPLEJO
MUSCULOFASCIAL DEL TRONCO
Los músculos del tronco se generan a partir de metámeras únicas o de la fusión de varias metámeras. Mientras
los primeros tienen una inervación segmentaria, los
segundos están controlados por varios niveles radiculares. Los músculos pluriarticulares presentan signos de
esta fusión en las láminas de tejido conectivo que separan los diferentes fascículos en el interior de su vientre.
6
La musculatura del tronco se dispone en hojas conectivas superpuestas, relativamente independientes.
En la 4.ª semana del desarrollo, las porciones ventral y medial de los somitas rodean la notocorda para
formar los esclerotomas, de los que evolucionará el
mesénquima, el principal componente del tejido conectivo embrionario. Mientras los esclerotomas producen
los elementos óseos de la columna, otras estructuras
específicas para los músculos (los miotomas) se disponen lateralmente al tubo neural. Migran ventralmente
para después separarse en una porción dorsal y otra ventral, que son inervadas por las ramas posteriores y anteriores de los nervios espinales, aún en formación:
• A partir del fragmento dorsolateral de los miotomas, se formarán las células para los músculos de
las extremidades y de la porción ventral del tronco.
• De la porción dorsomedial, se desarrollarán las células para los músculos segmentarios del tronco.
Al nivel de la cintura escapular y pélvica, los miotomas se organizan en brotes, en los que se localizan los
futuros mioblastos que van a desarrollar a continuación
la musculatura de las extremidades11.
Los músculos de la cabeza y parte de los del cuello,
diferenciados según las fibras nerviosas que los acompañan, evolucionan de los miotomas de los arcos branquiales, típicos de la zona cefálica de los vertebrados12:
• Los músculos masticatorios del primer arco, iner­
vados por la tercera rama del trigémino.
• Los músculos de la mímica y el platisma del segundo arco, inervados por el nervio facial.
• Del tercero, cuarto y quinto arco nacen los músculos de la faringe y de la laringe (controlados por el
nervio glosofaríngeo) y el esternocleidomastoideo
con el trapecio superior (inervados por el nervio accesorio o espinal).
CAPÍTULO 2 ¡ EMBRIOLOGÍA MIOFASCIAL
Los músculos posteriores monoarticulares se localizan en la parte más profunda del complejo paravertebral, adheridos a la columna. Nacen de cada miotoma (y,
por tanto, del mesodermo) y mantienen una disposición
metamérica precisa.
Los músculos restantes del dorso (epiaxiales) se disponen en zonas adyacentes de la columna, dando lugar
a fibras de diferentes longitudes. En estas formaciones,
no es posible distinguir una metámera, dado que cada
vientre está compuesto por unidades más pequeñas
desarrolladas de miotomas distintos, que se unen y
fusionan durante el desarrollo del feto (Ver figura 2.5).
Los músculos epiaxiales del adulto reducen su sección porque están comprimidos en canales óseos rígidos, delimitados por las apófisis transversas y espinosas,
que proporcionan a las fibras contráctiles lugares donde
insertarse. En el hombre, esta musculatura puede subdiA
vidirse en tres grupos principales, a pesar de sus numerosas inserciones:
• Los músculos iliocostales.
• El músculo dorsal largo.
• Los músculos tranversoespinosos.
Los músculos ventrales (hipoaxiales) pueden clasificarse en:
• Estrato subventral (que se continúa en el músculo
transverso del abdomen).
• Complejo intermedio de los músculos superpuestos (los oblicuos y las expansiones del transverso).
• Musculatura ventral propia (formada por el recto
anterior del abdomen). El diafragma podría considerarse una expansión de este músculo, dada su
inervación cervical.
B
Epímero
Rama primaria posterior
Septo intermuscular
Médula
Músculos espinales
Ganglio espinal
Hipómero
Aorta
dorsal
Rama primaria anterior
Capas musculares
interna y externa
del hipómero
de la pared
torácica y
abdominal
Cavidad celómica
Columna rectal
Figura 2.5. Desarrollo de los músculos epiaxiales e hipoaxiales, acompañados del nervio en relación: A – Quinta semana embrionaria;
B – Siguiente fase.
Los estratos superficial y medio de la musculatura
del raquis (incluidos los intertransversos) nacen de la
porción ventral, migrada dorsalmente e inervada por
ramas anteriores de los nervios espinales, que forman
los plexos cervical, braquial, lumbar y lumbosacro. El
músculo dorsal ancho recibe al nervio toracodorsal, los
romboideos dependen del nervio dorsal de la escápula
y los músculos glúteos están controlados por los nervios
glúteos13.
Los músculos infrahioideos y el diafragma se originan también en la porción ventral de los miotomas.
Mientras los músculos profundos tienen una organización metamérica (músculos monoarticulares epiaxiales y transverso del abdomen hipoaxial), los más superfi7
CREEPING FASCIAL: TERAPÉUTICA FASCIAL Y CONCEPTO OSTEOPÁTICO
ciales del raquis y los de las extremidades son, sin duda,
el resultado de la fusión de numerosos miotomas, con el
objetivo de garantizar funciones complejas. Este desarrollo, reconocible también en el adulto, está guiado por
la estructura conectiva intra y extramuscular, que delimita distintos fascículos en el interior del mismo músculo,
con funciones e inervaciones diferentes.
Por ejemplo, en el embrión humano se distinguen
ya en la 12.ª semana el vientre esternal y el clavicular
del esternocleidomastoideo, divididos a su vez en más
entidades que se mezclan, superponiéndose de manera
variable para dar forma al músculo que conocemos en
el adulto14. Ubicados en el estrato muscular inmediatamente más profundo, el esplenio de la cabeza y del cuello presentan características de desarrollo similares al
esternocleidomastoideo: Sus fibras se disponen más en
dirección craneal en el feto de 14-25 semanas, respecto al neonato y al adulto, y tienen una superficie amplia
que se va reduciendo con el desarrollo, determinando
una mayor oblicuidad de los elementos contráctiles,
para facilitar los movimientos de rotación del cuello. En
algunos embriones, las fibras de los esplenios están en
contacto con la fascia toracolumbar15.
En paralelo al desarrollo y maduración de los vientres
musculares, los husos neuromusculares aparecen en la
12.ª semana y aumentan de manera exponencial hasta
la 16.ª, disponiéndose de forma preferente en la parte
central de los músculos y cerca de la porción externa del
vientre16. Los husos, junto a otros receptores, garantizan
un constante flujo de información desde las formaciones
musculares, compuestas por fibras dispuestas en paralelo, tal como se indica anteriormente.
Los músculos del tronco se continúan hacia la cabeza
y la parte proximal de las extremidades, lo que permite
comprender que, aunque el esqueleto óseo está compuesto por elementos bien diferenciados, el sistema
muscular (directamente o a través del conectivo que lo
caracteriza) no tiene solución de continuidad en el aparato locomotor.
Los distintos nombres con los que se diferencian
los vientres musculares tienen validez desde el punto
de vista de la localización topográfica, pero no siempre
tienen un significado funcional. En muchos de ellos, las
fibras fásicas de contracción rápida se encuentran en
las láminas musculares más externas, enfatizando que
la función de los elementos contráctiles, que se han originado a partir de masas comunes, está más asociada
a su orientación y disposición en el músculo que a su
inervación17.
8
2.5. DESARROLLO DEL COMPLEJO
MUSCULOFASCIAL DE LAS
EXTREMIDADES
Los músculos de las extremidades nacen de la fusión de
varias metámeras y contienen en su interior fibras con
funciones e inervaciones diferentes.
Las extremidades nacen a partir de brotes especializados, que se organizan al nivel de la cintura escapular y pélvica. Bajo el ectodermo, en la parte dorsal de
los somitas, se mezclan células precursoras epiteliales y
musculares, los dermomiotomas18.
Desde un punto de vista morfológico, distinguimos
una primera fase en la que las células musculares migran
a la somatopleura del embrión, preparándose para infiltrarse en el mesénquima de las futuras extremidades:
Se forman masas premusculares ventrales y dorsales,
cada una procedente de metámeras distintas como en
el tronco19. En los distintos segmentos de los miembros,
estas aglomeraciones se dividen además en estructuras
superficiales y profundas, a partir de las cuales se formarán los grupos musculares. Los futuros músculos serán
contiguos en sentido transversal a otras formaciones,
pero se originan a partir de estructuras concatenadas
longitudinalmente ya desde la fase embrionaria. Este
dato refuerza la importancia de una visión funcional
del aparato locomotor, que va más allá del concepto de
vientre muscular único.
Para las extremidades superiores:
• Los músculos de las cintura escapular nacen de dos
esbozos diferentes, uno dorsal para el subescapular y redondo mayor, uno ventral para el deltoides y
los demás músculos del manguito de los rotadores.
• En la porción humeral, también se distinguen estos dos esbozos, delimitados por un tejido no muscular que formará los tabiques intermusculares. El
brote dorsal se continúa visible en los futuros músculos del antebrazo.
• En el antebrazo, se pueden observar ambos grupos
subdivididos, además en una parte superficial y
otra profunda.
• En la mano, la eminencia tenar e hipotenar tienen
dos esbozos propios. Los lumbricales nacen de la
porción más profunda del antebrazo, mientras que
los interóseos se originan de una masa común.
Para las extremidades inferiores:
• En la cintura pélvica, se observa un esbozo para el
iliopsoas y los músculos anteriores del muslo, otro
para el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata y
CAPÍTULO 2 ¡ EMBRIOLOGÍA MIOFASCIAL
otro para los músculos posteriores (glúteos menor
y medio, piramidal y obturadores).
• En el muslo, se distinguen brotes para los músculos
anteriores, para los mediales (aductores) y para los
posteriores.
• En la pierna, el esbozo anterior y el de los peroneos
derivan directamente del brote lateral del muslo.
El posterior se diferencia en una parte superficial y
otra profunda.
• En el pie, encontramos un esbozo común para el
pedio y el extensor corto del pulgar, mientras que los
otros grupos poseen un esbozo específico para cada
uno, de acuerdo con su localización topográfica.
Por lo tanto, en las extremidades, los músculos em­
brionarios migrarán hacia los distintos compartimentos
y tomarán contacto con los huesos en formación a través
de los tendones, acompañados por sus propios nervios.
Cada vientre se modelará según la forma de los huesos y
de las articulaciones, estimulados por las contracciones
que caracterizan la fase fetal, sin perder nunca su relación metamérica con el SNC, que es casi lineal para el
tronco y más complicada para las extremidades, dadas
las modificaciones provocadas por las rotaciones que
sufrirán para adaptarse a las necesidades de la locomoción o de la prensión.
Además de los vientres musculares, las distintas
masas determinan la aparición de compartimentos
musculares definidos por los tabiques intermusculares
y las láminas de conectivo que acompañan a los vasos
y nervios, que se aprecian perfectamente en el aparato
locomotor del adulto.
Estos compartimentos musculares se diferencian
sobre todo en la periferia, más que proximalmente, al
multiplicarse los huesos distalmente a partir del codo y
de la rodilla. Por eso, en el adulto es más fácil localizar con
la palpación las porciones terminales de los músculos
en la muñeca que en la articulación glenohumeral. De
la misma manera, los síntomas referidos por el paciente
en cuanto a la localización de una aferencia nociceptiva
(dolor) son más claros en el codo, en la muñeca o en la
mano, en comparación con el hombro, dado que en este
segmento todos los músculos confluyen hacia lo que
serán las tuberosidades del húmero.
En el nacimiento, el desarrollo de las fibras musculares no está completo. En los primeros meses de vida, las
fibras contráctiles continúan su desarrollo por procesos
de hipertrofia e hiperplasia20. Los sarcómeros se adaptan
al estiramiento de los huesos y se diferenciarán progresivamente (gracias a la inervación y al uso, según parece)
en fibras tónicas de contracción lenta y posteriormente
en fibras fásicas de acortamiento rápido. En las unidades
motoras del adulto, se distingue la presencia de ambos
tipos de fibras, que pueden estar en contacto directo o
no, pero siempre conectadas por el tejido endomisial. La
separación entre las fibras contráctiles de la misma unidad motora se explica por los fenómenos de hipertrofia
e hiperplasia, propios de las diversas fases del desarrollo
embrionario explicadas en el párrafo anterior. Después
de una organización inicial en serie, las fibras musculares
se superponen de forma paralela a lo largo de la evolución fetal, uniéndose radial y longitudinalmente con el
tejido conectivo de los tendones. Por medio del tejido
conectivo, se acumulan para transmitir la fuerza concentrada de manera predominante en los tendones de origen e inserción.
Es plausible plantear la hipótesis de que las fibras
contráctiles destinadas a mover un hueso en una misma
dirección pueden localizarse en distintas regiones del
músculo, para sumar la fuerza y el acortamiento producido a lo largo de todos los grados articulares, facilitando
los cambios de volumen y de longitud de los músculos
en los distintos gestos. Este tipo de disposición convierte
a la estructura del músculo en una estructura absolutamente funcional, pero necesita un tejido conectivo que
reúna anatómicamente todos los elementos que se contraen, dejando al resto en su longitud en reposo.
De la misma manera, es razonable pensar que en el
interior de cada esbozo las fibras sinérgicas se dividen
para colocarse en vientres diferentes, con el fin de garantizar la funcionalidad que acabamos de mencionar. Los
músculos sinérgicos deben, por tanto, poseer medios
de conexión para hacer converger sus acciones en una
dirección bien precisa.
De este modo, el hecho de que los esbozos proximales sean el punto de origen de los distales justifica la
presencia de fibras contráctiles conectadas anatómicamente e inervadas por la misma metámera en músculos dispuestos en una sucesión longitudinal, situados
en compartimentos diferentes, pero participando en la
misma porción de tejido conectivo denso que los recubre y conexiona por medio de expansiones tendinosas
directas o aponeuróticas.
Un claro ejemplo de la mezcla de elementos contráctiles de distintos tipos y orígenes es el cuádriceps:
• El recto anterior del cuádriceps se desarrolla a partir de la fusión de dos bandas musculares, que se
originan en la espina ilíaca anteroinferior (la superficial) y en el acetábulo ilíaco y cápsula articular de
9
CREEPING FASCIAL: TERAPÉUTICA FASCIAL Y CONCEPTO OSTEOPÁTICO
la cadera (la profunda). Con el paso de las semanas,
las inserciones musculares se transforman en tendinosas y es común descubrir una fusión del recto
con los vientres adyacentes.
• El vasto lateral se dispone en dos láminas, cuyas
expansiones forman el tendón que se inserta en el
borde lateral de la rótula y en su retináculo externo.
• El vasto medial nace de las estructuras óseas del fémur, pero también de los tendones del aductor largo
y mayor, con una conformación bilaminar que termina dipuesta de forma especular a la del vasto lateral.
• El vasto intermedio está recubierto por el recto,
con el cual comparte el tendón terminal.
Durante el desarrollo embrionario de la 9.ª a la 36.ª
semana, el cuádriceps se divide en varias láminas por
la presencia de vasos y nervios que transcurren por las
membranas de tejido conectivo que delimitan su contorno y los fascículos dentro de cada vientre21.
Esta disposición se conserva también en el adulto.
Tomemos como ejemplo el vasto medial del cuádriceps,
en el que se reconocen dos porciones:
• Una formada por fibras longitudinales, con una angulación de 15-18º respecto al eje del fémur.
• Otra parte con fibras que nacen del aductor mayor
y se dirigen a la porción medial de la rótula, orientadas con un ángulo de 50-55º respecto a la diáfisis
del fémur.
A
Placa neural
La primera porción es la más profunda y se caracteriza
por la gran concentración de fibras musculares tónicas,
destinadas a soportar las grandes cargas que acompañan a la extensión de la rodilla. En cambio, la parte oblicua es relativamente independiente de la anterior, con
fibras contráctiles que reposan sobre las longitudinales
y con características fásicas para controlar la posición de
la rótula en el canal de los cóndilos femorales y para contribuir a la rotación interna de la rodilla. Ambas porciones
están inervadas por fibras eferentes distintas22.
2.6. NOCIONES SOBRE EL DESARROLLO
DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO Y DE SUS RECEPTORES
Los receptores se forman junto a los otros tejidos del aparato locomotor, manteniendo una estrecha relación con
las fibras contráctiles, a las que están unidos por el tejido
conectivo intramuscular y la fascia. Contribuirán de forma automática e involuntaria a regular la activación de
las fibras musculares sinérgicas en el interior de los compartimentos o en los elementos conectados en serie.
Durante el desarrollo, el tejido conectivo denso
organiza en el espacio los distintos elementos del aparato musculoesquelético, permitiendo una autonomía23
relativa de las estructuras y garantizando la conexión
de los elementos músculo-vasculonerviosos con origen
metamérico idéntico (Ver figura 2.6).
Dorsal
C
Epidermis
B
Células
de la
cresta
neural
Tubo neural
Notocordio
Ventral
Figura 2.6. Fases siguientes que caracterizan el desarrollo del tubo neural y de las células del tubo neural: A – Principio de la tercera semana
de gestación; B – 18.º día de gestación más o menos; C – Desde el 25.º día de gestación más o menos.
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CAPÍTULO 2 ¡ EMBRIOLOGÍA MIOFASCIAL
Mientras las fibras musculares se van formando, en
el ectodermo se inicia el proceso de neurulación, o sea,
la formación del tubo neural y, por tanto, de la médula
espinal, en la que se alojarán las segundas motoneuronas y las interneuronas, de forma variable en contacto
con las fibras aferentes del sistema somatosensorial.
Durante la neurulación, comienzan a diferenciarse del
pliegue neural las células de la cresta neural, de las que
se originarán los ganglios de las raíces posteriores, los
ganglios del sistema neurovegetativo ortosimpático y
las células de Schwann24.
En la estructura organizada de forma metamérica del
embrión, el esclerotoma constituirá la porción ósea de
la vértebra. Cada vértebra se forma de la fusión de dos
esclerotomas adyacentes, cada uno de los cuales deja-
rá pasar (a la altura de su ecuador) un tronco nervioso
formado por la raíz anterior, que emerge del asta anterior de la médula y la raíz posterior, que se desarrolla a
partir de la cresta neural. La raíz formada al nivel de cada
metámera se mantiene unida a las otras estructuras,
que se desarrollan en el mismo nivel y que migran a las
demás regiones del cuerpo. En particular, el recorrido de
la fibra nerviosa transcurre a través de porciones del tejido conectivo denso, en las que el mesénquima es pobre
en elementos característicos del propio tejido conectivo
denso, en particular de ácido hialurónico (Ver figura 2.7).
Por lo tanto, de cada metámera se originan los elementos nerviosos que permanecen en contacto con los
músculos y las fascias que se mezclan en la periferia.
Tubo neural
Vértebra
Nervio espinal
Nervio
A
Esclerotoma
Miotoma
B
C
Músculo
Figura 2.7. Fases siguientes que caracterizan el desarrollo de la vértebra y el paso de los nervios espinales a partir de la cuarta semana de
gestación: A – Las células del esclerotoma se organizan en torno a la notocorda para formar los cuerpos vertebrales; B – Cada somita se divide
para dejar pasar la raíz espinal; C – En torno a los 56 días, se pueden contar las estructuras cartilaginosas de todos los cuerpos vertebrales.
En el embrión, los axones no tienen mielina y están
organizados de forma preferente en fascículos y asociados a células de Schwann. Solamente el perineuro
comienza a tener una estructura propia, mientras que el
endoneuro y el epineuro finalizarán su desarrollo en las
primeras fases de la vida postnatal. Es necesario subrayar
que el tejido conectivo de los troncos nerviosos de las
extremidades se origina directamente del mesénquima
de las mismas25, reforzando la hipótesis de la importancia del tejido conectivo denso en el desarrollo del aparato musculoesquelético.
Los receptores periféricos se encuentran en el tejido
conectivo denso: los husos neuromusculares preferentemente en el perimisio26, los órganos musculotendinosos
de Golgi en las uniones miotendinosas y mioaponeuroticas27,28 y las terminaciones libres en cada lámina fascial29.
El huso neuromuscular presenta una cápsula de derivación perineural30, directamente en contacto con el
tejido conectivo denso intramuscular y completamente
formada en la 14.ª semana. Las fibras contráctiles intrafusales se desarrollan de manera distinta a las restantes,
precisamente por la presencia de la cápsula, por la cerca-
11
CREEPING FASCIAL: TERAPÉUTICA FASCIAL Y CONCEPTO OSTEOPÁTICO
nía con la fibra aferente 1a y por la particular disposición
de los núcleos31. Una vez formado, el huso neuromuscular comienza a enviar señales a la médula (Las primeras
contracciones en el feto se perciben ya en la 10.ª semana, antes del desarrollo completo del tracto corticoespinal). Es importante observar cómo la inervación eferente
llega a estos receptores de manera completa solo en la
fase postnatal. La función propioceptiva es, por tanto,
primaria respecto a la eferente.
La presencia de fibroblastos en el embrión determina la diferenciación de las fibras musculares en oxidativas. En caso de contracción, el aumento del flujo no tiene lugar según las unidades motoras activadas, sino más
bien de manera regional32.
Precisamente en relación con las fibras oxidativas33
es donde se localiza el mayor número de husos neuromusculares. Por lo tanto, el tejido conectivo guía la disposición de las fibras contráctiles en el interior del propio vientre, asocia las unidades motoras sinérgicas, les
proporciona la vascularización y dispone con precisión
los receptores.
Los órganos musculotendinosos de Golgi también
se desarrollan completamente solo después del nacimiento34. En la fase prenatal, se observan fibras 1b ramificadas en una estructura compuesta por fibroblastos,
fibras colágenas y miotúbulos en relación con la zona de
inserción ósea. La cápsula, de origen perineural, retrasa
el desarrollo de las fibras contráctiles, de manera que los
miotúbulos dejan lugar al colágeno (Uno de los múltiples ejemplos de la importancia del tejido conectivo
denso) (Ver figura 2.8).
En torno a la 17.ª semana, el tracto corticoespinal
comienza a crecer y definirse en la médula espinal35. Las
fibras aferentes que llegan de los músculos atraviesan el
asta posterior en la 7.ª semana y llegan para contactar con
las segundas motoneuronas en la 9.ª semana. El hecho
de que este proceso suceda de manera ordenada y precisa parece depender de que los músculos en cuestión
induzcan la producción de varios «factores», que controlan la expresión de moléculas de reconocimiento entre
células, que a su vez permiten la correcta unión entre las
aferencias musculares y las segundas motoneuronas.
Figura 2.8. Fases siguientes que caracterizan el desarrollo del órgano musculotendinoso de Golgi en las primeras fases de la gestación y en la
fase postnatal (última imagen a la derecha) en la rata, según Zelena (1977).
Las fibras aferentes atraviesan las láminas de Rexed
del asta posterior de la médula, sin tomar ningún contacto hasta que alcanzan el cuerno anterior. Allí, los
axones se ramifican para unirse con las células directa o
12
indirectamente36. Sorprende que esto tenga lugar antes
de que las segundas motoneuronas reciban las expansiones del tracto corticoespinal. Es la motilidad de la
periferia, las aferencias que tal fenómeno desencadena,