anexo 3 ficha individual - Ministerio de Salud y Protección Social

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
ANEXO 3
LINEA DE BASE - OBJETIVO 3: MEJORAR LA SALUD BUCAL
PLAN NACIONAL DE SALUD PUBLICA
FICHA INDIVIDUAL DE REGISTRO - COP D Y COP D MODIFICADO
FECHA DE EVALUACION
DIA
MES
AÑO
Zona
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
COD DPTO
COD MUNIC:
U
R
UPGD - NOMBRE DE LA INSTITUCION QUE REPORTA LA VALORACIÓN
A. INFORMACIÓN DE LA PERSONA VALORADA
Segundo Nombre
Primer Apellido
Primer Nombre
Tipo de ID*
No. De identificación
Fecha de Nacimiento
Sexo
F
Segundo Apellido
M
DIA
MES
Edad
AÑO
* Tipo de ID CC: Cedula de ciudadania CE: Cedula de extrangeria PA: Pasaporte RC: Registro Civil TI: Tarjeta de Idntidad MS: Menor sin identificacion AS: Adulto sin Identificación
NU: Número Unico de Identificación
Tipo de Usuario del SGSSS
1
Grupo Étnico
General
1
Grupo Poblacional
1
REG CONTRIBUTIVO:
3
REG EXCEPCION / ESPECIAL:
2
REG SUBSIDIADO:
4
NO AFILIADO (VINCULADO):
2
Indígena
3
2
Desplazado
4
Afrocolombiano
3
Discapacitado
5
ROM (Gitano)
Raizal
No Aplica
B. INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE
Diligenciar para niños de 12 años y para personas con discapacidad (según el instructiv o)
Nombres y apellidos del mayor de edad acudiente
Tipo de ID*
No. De identificación
C. VALORACION PARA EL COP TRADICIONAL Y EL COP MODIFICADO
1 Si
2 No
Si no cumple, por qué no cumple?
1 Condición Bucal
¿Cumple criterios de inclusión?
2
Condición Sistémica
Para cada persona evaluada, seleccionada acorde con los criterios del Documento Técnico y del Atlas (Anexo 2), y registre solo un código en cada casilla correspondiente a uno de los dientes
segín los códigos establecidos
Superior Derecho
Superior Izquierdo
Linea 1
Linea 2
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
34
33
34
35
36
37
Linea 1
Linea 2
Inferior Derecho
Inferior Izquierdo
Linea 1 (valores válidos 9 y C1)
Denominación
Codigo
Sano
Caries No Cavitaciional
No aplica
Caries Cavitacional
Linea 2 (valores válidos 0, C2, O, P y K)
Denominación
Codigo
S
Obturado po caries
O
C1
Perdido por caries
P
9
No presente por
otra razón
K
C2
Cálculo Indices COP-D y COP-D modificado
Sanos
Caries no
Cavitacional
Caries
Cavitacional
Obturados por
caries
Perdidos por Caries
No presentes por
otra razón
Total de dientes
presentes
COP
COP modificado
(S)
(C1)
(C2)
(O)
(P)
(K)
(S+C1Prima+C2+O) *
(C2+O+P) *
(C1Prima+C2+O+P) *
Ver documento técnico que explica la forma de hacer el cálculo
D. INFORMACION DEL EVALUADOR
Nombre del profesional que toma la información
Anexo 3 del Documento Técnico: Aspectos metodológicos para la construcción de la Linea de Base para el
Seguimiento a las metas del Objetivo 3 del PNSP.