OBSTRUCCIÓN DE VENA HEMIRRETINIANA (OBSTRUCCIÓN DE

CAPÍTULO 5
OBSTRUCCIÓN DE VENA
HEMIRRETINIANA
(OBSTRUCCIÓN DE VENA
HEMICENTRAL Y OBSTRUCCIÓN
DE VENA HEMISFÉRICA)
Lorenzo López Guajardo
Ana Marcos de la Huerga
Dentro de las obstrucciones de vena retinianas,
podríamos definir este grupo que reúne bajo un
mismo nombre a dos tipos de obstrucción venosa
caracterizadas ambas por un aspecto oftalmoscópico similar, apareciendo afectada una superficie
aproximada de media retina, bien sea la superior o
inferior (figs. 1 y 2) (1). De los tres tipos de obstrucciones de vena, este parece ser el menos frecuente (2,3).
dose distalmente (8,7). La obstrucción a este nivel
se traduciría en una afectación hemirretiniana
(fig. 4).
Los factores de riesgo parecen diferir según se
trate de una obstrucción hemicentral o hemisférica
(4). Así la obstrucción hemicentral aparece relacionada con hipertensión (48%), diabetes mellitus
ETIOPATOGENIA
En la patogenia de la obstrucción hemirretinana
podemos distinguir dos tipos (4-7):
a) Obstrucción venosa hemisférica: (OVHF)
La obstrucción se produce a nivel de un cruce arteriovenoso que interesa a una de las ramas principales de la vena central de la retina, que drena la mitad
de la retina, distal a su división en temporal y nasal
(fig. 3). Este cruce suele aparecer en la superficie o
próximo al borde papilar.
b) Obstrucción venosa hemicentral: (OVHC)
En un 20-25% de las personas, la vena central de
la retina aparece todavía dividida en dos troncos a
nivel de la zona anterior del nervio óptico, unién-
Fig. 2. AFG de caso foto 1: Retraso relleno venoso sector inferior (flujo laminar) frente a sector superior. Zona
avascular foveal (ZAF) relativamente indemne.
Fig. 1. Obstrucción de vena hemirretiniana inferior:
afectación hemirretiniana respetando «rafe» horizontal.
Fig. 3. Obstrucción venosa hemisférica aguda. Origen
en cruce arteriovenoso en borde papilar inferior.
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5. Obstrucción de vena hemirretiniana (obstrucción de vena hemicentral y obstrucción de vena hemisférica)
comunicado su asociación con alteraciones de la
hemostasia (10).
Como ya apuntábamos en el capítulo de la
OVCR, la obstrucción de un vaso principal (bien
OVCR u OVH) es un factor de riesgo mayor que la
presencia de una ORVR, para la aparición de una
obstrucción venosa en el ojo contralateral, estimándose este riesgo en un 13-15% en los siguientes
cinco años (3,11).
CLÍNICA
Fig. 4. Obstrucción venosa hemicentral crónica. La
vena central de la retina penetra en la papila de forma
separada. Obsérvese la comunicación vena-vena entre
hemiretina superior e inferior.
(44%) y glaucoma (44%), lo que la colocaría en la
proximidad patogénica de la obstrucción de vena
central de la retina (OVCR). En el caso de la
OVHF, la hipertensión es mucho más frecuente
(83%), lo que la situaría más en el ámbito de la obstrucción de rama venosa de la retina (ORVR).
Otros autores (1,9), tienden a no distinguir entre
estos dos tipos. Así, Sperduto las reúne bajo el epígrafe de obstrucción venosa hemirretiniana y nos
habla de un incremento de riesgo en pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus, hipertensión arterial y glaucoma.
Como ocurre en otros tipos de obstrucción
venosa retiniana, en casos concretos también se ha
Fig. 5. En casos agudos, en ocasiones, es difícil determinar inicialmente el tipo de obstrucción de vena hemirretiniana, por la gran profusión de hemorragias y edema.
Sintomáticamente, la obstrucción de vena
hemirretiniana (OVH) cursa con una alteración del
campo visual superior o inferior, junto con una disminución de la agudeza visual aguda, indolora y no
recuperable (al menos inicialmente), en la gran
mayoría de los casos —aunque se han descrito
casos que no presenta afectación macular (9)—.
En la oftalmoscopía (fig. 1) cabe distinguir un
área de afectación retiniana de aproximadamente
media retina, normalmente respetando el rafe horizontal, con engrosamiento y tortuosidad venosas,
hemorragias retinianas y edema retiniano que suele
afectar a la región macular. También podemos
encontrar exudados algodonosos. El edema de papila suele ser sectorial, coincidiendo con la región
retiniana afecta (fundamentalmente relacionada con
casos de OVHC, aunque no siempre) (5). Si atendemos a los dos tipos de OVH descritos, deberíamos poder distinguir aquellos cuyo origen se establece a partir de un cruce arteriovenoso (OVHF)
(fig. 3), de los que la obstrucción se origina en el
interior de la porción anterior de un nervio óptico
en el que penetran dos troncos venosos separados
(fig. 4). Lo cierto es que en ocasiones esta distinción es difícil, sobre todo en los estadios iniciales
(fig. 5), donde las abundantes hemorragias que
acompañan a este tipo de obstrucción junto con el
edema retiniano y papilar hacen difícil su determinación (1,7,12).
En casos ya evolucionados (fig. 6), la clínica es
mucho menos profusa, con desaparición gradual de
las hemorragias (suelen persistir las localizadas en
periferia) del edema retiniano, y el engrosamiento
vascular. El desarrollo de circulación colateral suele
seguir patrones distintos atendiendo al tipo de OVH
(5-7,9). Así, en el caso de la OVHC las colaterales
se encuentran a nivel de la papila (entre hemiretina
superior e inferior y más raramente como shunt
óptico-ciliares) y distales a los cruces arterio-veno-
5. Obstrucción de vena hemirretiniana (obstrucción de vena hemicentral y obstrucción de vena hemisférica)
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sos (AV), mientras que en el caso de la OVHF, las
colaterales pueden aparecer cerca de la papila (proximales al cruce AV responsable) o en otras localizaciones retinianas.
HISTORIA NATURAL:
COMPLICACIONES
Las complicaciones que afectan a la visión pueden agruparse en dos: el edema macular y la neovascularización.
El edema macular (fig. 7) aparece en un importante número de casos (4,5), persistiendo en estadios posteriores en un porcentaje variable en forma
de edema macular quístico con alteraciones secundarias como quiste macular, degeneración pigmentaria, agujero macular, etc., que comprometen en
importante medida la función visual.
La incidencia de isquemia significativa (fig. 8)
también parece ser distinta atendiendo a los dos
tipos de OVH (12). Así en el caso de la OVHC la
incidencia de isquemia se cifra en un 33% aproximadamente, mientras que en el caso de OVHF esta
es superior (13). La presencia de neovascularización se relaciona fundamentalmente con la extensión del área isquémica (como ocurre en OVCR y
ORVR). La localización suele ser en el polo posterior, aunque también se describe en polo anterior
(6,12,14) en un porcentaje significativo, lo que
supone que durante el seguimiento se debe realizar
una búsqueda sistemática de neovascularización en
ambas localizaciones.
Fig. 6. Obstrucción hemirretiniana superior crónica:
vasos de calibre prácticamente normal, alguna hemorragia residual y colaterales a nivel de la papila.
Fig. 7. AFG de obstrucción de vena hemirretiniana con
edema macular no isquémico.
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
En la mayoría de los casos, la observación clínica de un cuadro retiniano compatible es suficiente. Con el estudio detallado de la papila y la distribución vascular podremos determinar en un importante porcentaje de los casos la localización de la
obstrucción y así clasificar la obstrucción hemiretininana en OVHC u OVHF.
La AFG es utilizada por nosotros con mayor
frecuencia en este tipo de enfermos que en la
OVCR, pues nos ayuda en muchos casos a determinar la localización de la obstrucción (y distinguir
entre OVHC y OVHF). Ésta debe realizarse además
en el momento preciso en que exista suficiente aclaramiento de las hemorragias que permita la evaluación del lecho capilar. Así encontraremos pacientes
con áreas de isquemia variables, que permitirán clasificarlas en isquémicas o no isquémicas, aunque
como ocurre en los otros tipos de obstrucción venosa, existe un grupo de pacientes que desarrollan una
progresiva oclusión del lecho capilar, lo que puede
hacer que deban ser reclasificados de no isquémicos
a isquémicos (14).
Protocolo seguimiento
En un porcentaje variable de los casos, por las
razones expuestas anteriormente, no somos capaces
de distinguir entre las OVHC y la OVHF, sobre
todo en los estadios iniciales, por lo que solemos
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5. Obstrucción de vena hemirretiniana (obstrucción de vena hemicentral y obstrucción de vena hemisférica)
de ojo bajo dilatación buscando signos de neovascularización a nivel de papila o retina, así como un
estudio de papila con lente de Goldmann para intentar determinar el tipo de OVH.
TRATAMIENTO
El tratamiento de este cuadro se basa fundamentalmente en los resultados de los estudios multicéntricos referidos a la OVCR y ORVR, pues no
existe una abundante literatura referida específicamente a este grupo de enfermos.
Fig. 8. AFG de obstrucción de vena hemisférica con
isquemia retiniana extensa. El estudio angiográfico de
estos casos no debe limitarse al polo posterior, explorando también la periferia retiniana.
utilizar un protocolo común para todos los casos de
OVH y posteriormente, redefinir según aparecen
datos en la evolución.
Los pacientes con OVH son revisados cada 1-2
meses durante los primeros 6 meses, para posteriormente ir espaciando las visitas hasta alcanzar una
periodicidad anual. En cada visita debe realizarse la
toma de la AV, junto con una biomicroscopia pupilar minuciosa previa a la dilatación en busca de los
primeros signos de neovasos en borde pupilar y,
además, gonioscopía, pues algunos casos desarrollan neovasos en ángulo sin neovasos en iris. Tras la
toma de PIO, realizamos una exploración de fondo
OVH con edema macular (fig. 9)
No existen trabajos referidos específicamente a
este grupo de enfermos, pero el tratamiento con
láser del edema macular en la ORVR ha demostrado su eficacia gracias al BRVOS (15), por lo que
sus resultados bien podrían ser aplicables a los
casos de OVHF. En el caso de la OVCR, el láser no
ha conseguido demostrar su eficacia (16), pero en el
caso de la OVHC, que presenta la particularidad de
una afectación macular de predominio sectorial,
nosotros intentamos la fotocoagulación en rejilla de
los casos no isquémicos.
OVH con neovascularización
La presencia de neovascularización, tanto a
nivel anterior como posterior en casos de OVH,
indica la necesidad de la fotocoagulación del sector
retiniano afecto. Tanto los estudios referidos a la
ORVR como a la OVCR (17,18) apoyan este punto.
También encontramos evidencia de que la fotocoagulación sectorial de la retina consigue regresión en
casos de OVHC (7), aunque otros autores la utilizan
de forma profiláctica (14).
Los parámetros utilizados son similares a los
utilizados tanto para la obstrucción de rama como
central. En cuanto al área a tratar, para casos poco
claros utilizamos la angiografía, que nos guiará en
cuanto a los límites de la zona a tratar.
Anastomosis coriorretiniana
Fig. 9. Fotocoagulación en rejilla macular (limitada a
la zona de exudación) de paciente con OVHC. Obsérvese las colaterales papilares.
Como ya hemos comentado en los capítulos de
OVCR y ORVR, la anastomosis entre la circulación
5. Obstrucción de vena hemirretiniana (obstrucción de vena hemicentral y obstrucción de vena hemisférica)
retiniana y coroidea creada mediante impactos de
láser de alta intensidad ha sido descrita también
como modalidad terapéutica para este tipo de
pacientes (OVHC) (19). La creación de una anastomosis efectiva ha sido posible en un limitado porcentaje de casos, pero al igual que sucedía en otros
tipos de obstrucciones, pagando el precio de una
serie de efectos secundarios importantes. Por ello, y
a la espera de los resultados del ensayo randomizado anunciado por los autores, no podemos recomendar este tratamiento de forma genérica.
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