PsiMed-T18a- comunicación

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2014
LA COMUNICACIÓN
José María Pelayo Terán
GENERALIDADES
• Quejas de los usuarios de consultas médicas:
• Trato DISTANTE
• Falta de Tiempo
• Lenguaje TÉCNICO, poco comprensible
• COMUNICACIÓN:
• Actitud empática, gestión de afectos
• Comunicación EFECTIVA, flujo RECÍPROCO
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25/03/2014
RECLAMACIONES MÁS FRECUENTES
Análisis y benchmarking del tratamiento de reclamaciones y sugerencias en el Sistema Nacional de Salud 2008
ACTO MÉDICO
• ENCUENTRO entre 2 seres humanos
• Enfermo: que necesita ayuda
• Profesional: quiere y puede ofrecer ayuda
ENFERMO
MÉDICO
ENTREVISTA CLÍNICA
RELACIÓN
HUMANA
RELACIÓN
HUMANA
Y HABILIDADES CIENTÍFICO‐
TÉCNICAS
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
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25/03/2014
COMUNICACIÓN: VARIOS NIVELES
RECIPROCA
MENSAJE
EMISOR
RECEPTOR
MENSAJE
EMPATÍA: RESONANCIA AFECTIVA
COMPONENTES DE LA COMUNICACIÓN
• ESTRUCTURA FORMAL
• Comunicación Verbal (30%)
• Comunicación PARAverbal (tono‐timbre)
• Comunicación No verbal (70%)
• MENSAJE:
• IDEA (Pensamientos): discurso racional
• HUMOR (sentimientos): afectos
LA COMUNICACIÓN TIENE ACCIÓN TERAPÉUTICA
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PROCESO DE TRANSFERENCIA
TRANSFERENCIA
MÉDICO
ENFERMO
CONTRATRANSFERENCIA
Y CONTRATRANSFERENCIA
• TRANSFERENCIA
• Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico (sentimientos negativos ó positivos) • un sujeto transfiere inconscientemente y revive, en sus vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos infantiles reprimidos
• POSITIVA (DEBIL=terapéutica o HIPERINTENSA=erotizada, es como negativa)
• NEGATIVA: hostilidad, enojo
• CONTRATRANSFERENCIA
• Reacciones emocionales del médico hacia el paciente ( y su transferencia)
• Relacionada con experiencias previas del profesional y figuras relevantes previas
• DEBE Analizarse y tenerse en cuenta
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25/03/2014
EMPATÍA
• Técnicas de autocontrol emocional (Desgaste emocional a partir de 5 años de ejercicio)
• Permanecer en nuestra “sintonía emocional”
• Reconocer las emocionas negativas y “metabolizarlas”
• Eliminar la respuesta emocional negativa: oponerle una creencia o pensamiento (COGNICIÓN)
• Personal (distinto para cada profesional)
• Características de la entrevista clínica
• Calidez: proximidad afectiva  amabilidad, contacto visual
• Empatía: capacidad para solidarizarse y comprender pensamientos y emociones del paciente
• Concreción
• Asertividad
• Influencias del entorno
La empatía
ENTREVISTA CLÍNICA
CENTRADA EN EL PACIENTE CENTRADA EN EL MÉDICO
EMPATÍA: RESONANCIA AFECTIVA
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25/03/2014
La empatía
ENTREVISTA CLÍNICA
CENTRADA EN EL PACIENTE CENTRADA EN EL MÉDICO
EMPATÍA: DISTANCIA AFECTIVA
EMPATÍA: RESONANCIA AFECTIVA
ADAPTACIÓN DEL LENGUAJE AL RECEPTOR
• CANALES DE COMUNICACIÓN
• Tipos
• Comunicación Verbal
• Comunicación paraverbal
• Comunicación NO Verbal
• NIVELES
• Consciente
• Inconsciente
• REGISTROS
• Visual
• Auditivo
• Cinestésico
• ESTILOS
• Empático, asertivo, flexible, respetuoso
• Autoritario, paternalista, sacerdotal
• Pasota, hipersensible, cálido, amigo
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LA BUENA COMUNICACIÓN
• Permite el buen entendimiento y una relación saludable
• Evita Tensiones, suspicacias y tensiones
• Facilita la comprensión de la enfermedad
• Mejora la ADHERENCIA e implicación en el tratamiento
• Aumenta la SATISFACCIÓN
• Disminuye litigios y aumenta la aceptación del clínico
• Permite progresión en citas sucesivas
• Condiciona la EFICIENCIA del clínico
DIMENSIONES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA
• D HUMANA Y SOCIAL
• Encuentro breve para plantear problemas y necesidades
• Limitaciones del entorno
• D TÉCNICA
• Fase exploratoria
• Anamnesis y escucha
• Exploración
• Fase Resolutiva
• Información e implicación en cuidados
• Negociación, persuasión y motivación
• Verificación de la comprensión
• Toma de precauciones
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ENTREVISTA CLÍNICA
• OBJETIVOS A CUBRIR EN LA ENTRVISTA:
•
•
•
•
Identificar motivo de consulta
Reconocer la demanda real del paciente
Abordar los objetivos asistenciales del profesional
Contemplar el mayor número de necesidades del paciente
• TIEMPOS DE LA ENTREVISTA:
Tiempo medio reconocido por entrevista de 10‐15 min.
•
•
•
•
•
Espacio verbal del paciente
Espacio verbal del médico
Espacios de elaboración
Silencios funcionales
HABILIDADES DE ENTREVISTA
• NIVEL ATÓMICO (PRIMER NIVEL)
HABILIDADES DE ESCUCHA
• Actitud general de ESCUCHA (disposición a recibir información
• Manifestaciones físicas
• Expresiones y comunicación no verbal
• Postura: Ángulo 90º, inclinado hacia delante, apertura, contacto visual
• Actitud interna (silencio intrapsíquico, suspensión del juicio
• Atención a lo NO EXPLÍCITO (lo que se dice y lo que no)
• Atención a lo no verbal
• Atención a la respuesta propia (manejo contratransferencia)
HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE ACTIVIDAD NARRATIVA DEL PACIENTE
• Facilitadores no verbales/intervención verbal mínima
• Parafrasear
• Reflejar empáticamente: paráfrasis + aseveración (relación con emoción)
• Recapitular
• Preguntas abiertas y cerradas
• Clarificar (aclarar el significado)
• Silencio
HABILIDADES GENERATIVAS
• Interpretar (asignar un significado nuevo para el paciente)
• Confrontar (poner de manifiesto contradicciones)
• Informar
• Dar instrucciones (con feed‐back
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HABILIDADES DE ENTREVISTA
• NIVEL MOLECULAR (SEGUNDO NIVEL)
• Amoldar la conversación a las necesidades del paciente
• Adoptar ritmos y énfasis adecuados
• ACOMPASAMIENTO Y GUIA
• NIVEL MOLAR (TERCER NIVEL)
• Co‐creación de narrativas alternativas entre médico y paciente
• Intervenciones psicoterapéuticas
• Lenguaje capaz de evocar experiencias sin interferir
• Detectar oscilaciones de receptividad del paciente
• Establecimiento y evolución de relación M‐P
LEYES DE EFICIENCIA
• LEY DEL ESTRATEGA • Objetivo solucionar problema del paciente
• LEY DE VASOS COMUNICANTES • Implicación de todo el EAP
• LEY DEL CORRECAMINOS • Solapar fases de entrevista
• LEY DEL PARSIMONIOSO • La demora en decisiones puede ser favorable
• LEY DEL LADRON DE MOMENTOS • Minimizar las transiciones 9
25/03/2014
REACTIVIDAD
• CONTROL DE LA REACTIVIDAD: RITMO DE LA ENTREVISTA
• Baja reactividad en los entrevistadores muy rápidos: No llegan al fondo
• Alta reactividad en los gestores ingenuos: Dan más tiempo al paciente
• VERSATILIDAD EN REACTIVIDAD: CALIDAD DE LA ENTREVISTA
• Saber parar, cerrar la entrevista
• Saber agilizar
• Saber diferenciar aquellas tareas que APOYOS NARRATIVOS
• BAJA REACTIVIDAD: dejar hablar
• SINTONIZAR: participar del momento emocional (empatía)
• FACILITAR: ayudar con el relato • Repetir frases: Reorientar
• SEÑALAR reforzar puntos de interés
• CLARIFICAR: verbal y no verbal
• Permitir silencios: reflexión, descarga emocional
• Evitar distanciamiento: abordar los sentimientos y no evitar
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25/03/2014
REFLEXIÓN Y PARÁFRASIS
• REFLEXION: indica escucha activa y necesidad de comprender
• PARÁFRASIS: explicación del contenido para aclararlo en todos sus aspectos y facilitar su comprensión
• Desarrollo de vocabulario de sentimientos y facilitar significados
MENSAJES
• VERBALES: LO QUE SE DICE (contenido)
• PARAVERBALES: Como se dice (tono, fluidez, acento)
• Puntualizar
• Progresar
• Interpelar
Orientar
Aplazar
• NO VERBALES: cómo se expresa/estado emocional
•
•
•
•
Mirada: contacto
Gestos: movimientos faciales y corporales
Posición corporal
Proxémica: percepción y uso del espacio social
¿CÓMO INFORMAR?
• ELEMENTOS FORMALES
•
•
•
•
Frases CORTAS y CLARAS
Vocabulario Neutro
Dicción y entonación adecuados
Contacto visual/táctil SIN INCOMODAR
• TÉCNICAS DE INFORMACIÓN
•
•
•
•
Enunciar el problema (según estilo propio)
Desmontar falsas creencias/averiguar conocimientos
Ejemplificar como refuerzo
Racionalizar, identificar causas, posible evolución
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25/03/2014
PLAN de ACCIÓN – Ofrecer confianza
• Sólo un 50% se recuerda. Obligación de detallar
• Definir PACTO y explicar objeticos
• Informar oral y por escrito
• Aclarar: posología, pauta, vías, procedimiento, tiempo, frecuencia
• Advertir de efectos secundarios y precauciones (no disminuye confianza)
• Prepararse ante interacciones y olvidos
• BUEN PROCEDER: MAYOR CONFIANZA EN EL MÉDICO
CIERRES
• Refuerza la relación médico‐paciente
• Refuerza la alianza terapéutica
• Minimiza riesgos al abordar todas las precauciones • Ayuda a regular la carga asistencial y el seguimiento
• Ayuda a los que no saben despedirse
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25/03/2014
DIFICULTADES CON EL TIEMPO
• Dificultades para el uso eficiente del tiempo de consulta
• Demanda de más disponibilidad de tiempo
• La relación asistencial médico‐paciente se afecta por exigencias en la productividad
• Falta de tiempo (absoluto y relativo) / Repercusiones:
•
•
•
•
•
Anamnesis incompleta
Incumplimiento de protocolos preventivos
Se eluden aspectos psicosociales
Disminuye la satisfacción del paciente
Aumenta el desgaste del profesional
PACIENTES DIFÍCILIES
• AUTOCONTROL emocional
• Reconocer emociones negativas propias  control
• Evitar manifestar emociones negativas
• Contrabalanceo emocional
• Escucha relajada, clima emocional seguro
• Esfuerzos en sintonizar
• Aceptar responsabilidad propia
• Expresar sentimientos de malestar generados
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25/03/2014
HOSTILIDAD ‐ DINÁMICA
CONFLICTO
FRUSTRACIÓN
FRUSTRACIÓN
DEPRESIÓN
AGRESIÓN
CULPA
DEPRESIÓN
AGRESIÓN
CULPA
RUPTURA DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
NEGOCIACÍON
• En diagnóstico con 2º nivel: comunicación entre iguales • En tratamientos con pacientes, pactos con EAP, pactos con el área
• En incapacidad laboral con el paciente, nivel secundario •
•
•
•
•
•
•
•
Sobrecarga emocional y organizativa, complican la gestión
Subjetividad de profesional y del paciente dificultan el pacto
Accidente laboral grave se añade factor económico
Perdida de confianza en el paciente ante sospecha de abuso
Valorar los riesgos de ruptura de la relación asistencial
Conocer técnicas básicas de negociación en I.L.
Firmeza y seguridad ante la decisión de alta médica
Posibles ayudas/ inspectores, otros especialistas / EAP
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INTERFERENCIAS Y BARRERAS EN LA COMUNICACIÓN
• Ruidos del entorno – Recepción, sala, decoración, interrupciones
• Interferencias cognitivas – Creencias
• Interferencias emocionales – Historia previa, posicionamiento
• Interferencias socioculturales
• Prejuicios
• Falta de tiempo
• Cansancio / médico quemado
• Habituación a la población, rutina
• Inseguridades
SE SUPERAN CON:
EMPATIA, ASERTIVIDAD, FLEXIBILIDAD, CORDIALIDAD
MALAS NOTICIAS
• Aquellas con impacto negativo en las expectativas de la persona o familiares
• Diagnósticos ominosos o con repercusión negativa (salud o estilo de vida)
• Resultados no deseados de intervenciones, efectos secundarios, complicaciones, cambios no esperados…
• ¿Por qué es difícil? (sólo 37% de médicos de hospital discuten el pronóstico de forma franca con el paciente: Lancet, 2004)
•
•
•
•
inseguridad
Molestar reconocer el no saber como darlas
Asociado al fracaso
MIEDO: • A la reacción del paciente
• A no saber manejar esa reacción
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MALAS NOTICIAS: FACTORES
• Factores DEL PACIENTE
• Edad
• Personalidad (agresividad, impulsividad, litigante, no cooperador…)
• Situación social, cultural, intelectual, religión
• Factores DEL PROFESIONAL (Temores)
•
•
•
•
•
•
•
•
A causar dolor
Al fracaso
Legal
A expresar propias limitaciones
A enfrentarse al paciente(familiar
A ser responsable del daño, muerte
Miedo a muerte
Culpa
¿CÓMO?: Dónde, cuándo, etc.
• Evitar pasillos y habitaciones compartidas
• Personalmente (evitar teléfono)
• Que estén acompañados
• Evitar horas nocturnas
• Tomar en consideración circunstancias personales, familiares, edad
• Debemos:
• Evitar llamadas telefónicas
• Ofrecer TIEMPO y de calidad
• Sentarse junto o enfrente del paciente y usar mirada: • Estoy aquí para contarle lo que le pasa y ayudarle en todo lo que pueda
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25/03/2014
HABILIDADES
• ¿Qué y Cómo?
•
•
•
•
Lenguaje verbal, paralenguaje y no verbal coherentes
Frases cortas, vocabulario neutro
Bidireccionalidad
Resumir al final, momento para dar esperanza e información positiva disponible y NO MENTIR
• Silencio
• Escucha activa
• Permitir expresión de emoción
• No interrumpir
• Empatía
• Asertividad: Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y se sienta respetado en sus opiniones
ERRORES a evitar
• Formales
•
•
•
•
•
Lenguaje inaudible, atropellado o retórico
Párrafos largos sin pausas
Jerga médica
Palabras con alto contenido emocional
Justificar decisiones innecesariamente
• Conceptuales
•
•
•
•
•
•
•
•
No informar orientación diagnostica
El cumplimiento terapéutico requiere sucesivas visitas: PROCESO
No trabajo en equipo
Pobre seguimiento
Información no adaptada a necesidades del paciente
Decir lo que otros profesionales deben hacer
Hablar de hipótesis
Falsas esperanzas
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25/03/2014
ESTRATEGIAS (BUCKMAN, 1992)
• 6 ETAPAS RECORRIDAS EN ORDEN (ritmo del paciente)
• ETAPA 0 (PREPARAR EL TERRENO)
• Advertencia necesidades pruebas (confirmar diagnóstico)
• “necesitaría un escáner para confirmar si el hueso está afectado”
• A través de preguntas preparar para realidad que creemos se aproxima
• “¿Ha pensado en la posibilidad de que tras la RMN salga algo mal?”
• ETAPA PRIMERA (Preparar el ENTORNO)
•
•
•
•
Primero: certeza del diagnóstico (aunque no hay certezas en medicina)
Entorno: lugar, hora, momento, apoyos de familia
Preparar lo que se va a decir: esquema
Reunir información y pruebas (No vale: “Espere que voy a buscar los análisis”)
ESTRATEGIAS (BUCKMAN, 1992)
• ETAPA SEGUNDA (¿QUÉ SABE?)
• AVERIGUAR CON PREGUNTAS ABIERTAS Y TECNICAS DE APOYO NARRATIVO:
• ¿Qué le han dicho en el hospital?
• ¿Está preocupado por la enfermedad?
• ¿Qué piensa del dolor?
• ETAPA TERCERA (¿QUÉ QUIERE SABER?)
• AVERIGUAR QUE DESEA SABER: “¿Quiere que le comente algo acerca de su enfermedad?
• Aceptar silencio, evasivas, negativas a ser informados. Ofrecer nueva posibilidad “Veo que ahora no desea hablar, si otro día quiere me tiene aquí”
• Etapa difícil: al paciente le cuesta decidir si quieren saber o no cosas 
varias entrevistas
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ESTRATEGIAS (BUCKMAN, 1992)
• ETAPA CUARTA (COMPARTIR INFORMACIÓN)
• GRADUAL:
• “verdad soportable?: ritmo del paciente en deseo y capacidad para ser informado, aceptación de ilusiones y esperanzas sin fomentarlas
• Después de informar, hacer resumen, comprobando lo que ha entendido y enfatizando posibilidades (terapéuticas, curativas)
• ETAPA QUINTA (RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS DEL PACIENTE)
• Reacciones más frecuentes: ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación, ambivalencia. Respetarlas
• Si no se facilita expresión de miedo a no curarse, etc… no se puede acompañar al paciente ni familia  soledad
• ETAPA SEXTA (PLAN DE CUIDADOS)
•
•
•
•
Compromiso de apoyo, alivio de síntomas, compartir preocupaciones y miedos
Concretar seguimiento, frecuencia, etc
Asegurar disponibilidad. Acceso telefónico
Explorar síntomas de depresión, dolor, ansiedad, insomnio, etc.
DIFICULTADES
• Atención a las emociones de pacientes y familias
•
•
•
•
Angustia extrema
Sentimiento omnipotencia
Minimización
Ira/enojo
• Una vez invadidos por la emoción, ya no se asimila más información
• ERRORES A EVITAR:
• No escuchar sentimientos y evitar responder a ellos
• Reasegurar o confortar antes de mostrar entendimiento
• No tratar de entender porque no le cae bien o nunca tuvo experiencia similar
• Manejarse con emociones
•
•
•
•
Reconocerla (y si no, preguntar  verbalizar y expresar)
Detenerse y reflexionar sobre lo que pasa
Reconocer sentimientos propios
Empatizar (distinto de estar de acuerdo)
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FASES DEL DUELO
SHOCK Y NEGACIÓN
IRRITACIÓN ENFADO
NEGOCIACIÓN
DEPRESIÓN
ACEPTACIÓN
Manejar la desconfianza
• La falta de desconfianza no siempre es por uno
• Investigar más acerca de intereses, valores, creencias
• Empatizar y tratar el tema abiertamente
• Contener enojo o sentimientos negativos (no ponerse a la defensiva)
• No evitar discutir el problema pro falta de confianza (o por sentirlo como embarazoso)
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CONCLUSIONES
• Prestar atención a la forma de comunicar
• Adoptar lenguaje sencillo, claro y acorde con las circunstancias del paciente
• Ofrecer disponibilidad y confianza para lograr compromiso y adherencia
• Ser receptivos a la comunicación del paciente
• Ser respetuosos con la exploración física
• Buscar la oportunidad para abordar los puntos conflictivos
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