Solicitud de alta, baja y modificación
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Formulario ABM Frente Solicitud de alta, baja y modificación RNOS 1-2210 Promotor Delegación INGRESO Plan al que se adhiere: Beneficiario titular Monotributo Beneficiario titular en Relación de Dependencia Alta Baja Modificación Clásico Básico Especial Plus Beneficiario titular Adherente Ganancia de Plan EN CASO DE BAJA DEL TITULAR Renuncia Despido Fallecimiento Otros: DATOS DEL BENEFICIARIO TITULAR CUIT Apellido - - CUIL Nombres F Estado Civil Tipo Doc. Fecha de Nacimiento N° Documento Nacionalidad M Sexo Domicilio Particular Calle Número Localidad Provincia Teléfono Fax Domicilio Postal Piso Dpto Código Postal Piso Dpto Código Postal e-mail (Solo adherentes y ganancia de plan) Calle Número Localidad Provincia Incorpora grupo familiar primario? Si No DATOS DE LA EMPRESA - CUIT Sueldo bruto sujeto a aporte Razón Social Otras Empresas en las que trabaja - CUIT Razón Social Sueldo bruto sujeto a aporte Razón Social Sueldo bruto sujeto a aporte - CUIT En caso de trabajar en más de tres (3) empresas llenar una planilla adicional con los datos de las otras empresas para las que trabaja SUMA DE APORTES CON CÓNYUGE - - - CUIT Aporte a cargo del Cónyuge CUIL Aporte a cargo del titular Nº de CUIT de la empresa si si Alta Ganancia de Plan CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA EMPLEADORA no En mi carácter de ...................................... de la empresa............................................................................................ acepto retener los adicionales correspondientes y el posterior depósito de los mismos a la Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Argentina en tiempo y forma. Certifico que los datos personales, familiares, laborales y firma del empleado coinciden con los registrados en esta empresa. Firma y aclaración Sello de la empresa La firma que antecede debe ser certificada por entidad bancaria, policía o escribano público Declaro bajo juramento que los datos consignados en la solicitud son verdaderos y que conozco y acepto las condiciones generales de afiliación, y los servicios prestacionales de la OSVVRA, según cartilla que recibo, de acuerdo al plan elegido y la región de mi domicilio. O.S.V.V.R.A. AN.PL-solabm / 0902 v2rei Firma del beneficiario titular Uso Interno Observaciones Fecha de Solicitud Fecha Control A.M. Fecha Ingreso AFIL Fecha Alta AFIL Fecha inicio de cobertura Formulario ABM Dorso DATOS DEL GRUPO FAMILIAR Marcar con una X lo que corresponda Alta Baja Modificación F Apellido SI NO Tipo Doc. - N° Documento - Fecha de nacimiento SI NO Discapacitado Estudiante Nacionalidad Parentesco CUIL/CUIT Alta Baja Modificación F Apellido SI NO - N° Documento - CUIL/CUIT Fecha de nacimiento SI NO Discapacitado Estudiante Nacionalidad Parentesco Alta Baja Modificación F Apellido SI NO - N° Documento - Fecha de nacimiento SI NO Discapacitado Estudiante Nacionalidad CUIL/CUIT Parentesco Alta Baja Modificación F Apellido SI NO - N° Documento - Fecha de nacimiento SI NO Discapacitado Estudiante Nacionalidad Parentesco CUIL/CUIT Alta Baja Modificación F Apellido SI NO - N° Documento - Fecha de nacimiento M Sexo Nombres Tipo Doc. M Sexo Nombres Tipo Doc. M Sexo Nombres Tipo Doc. M Sexo Nombres Tipo Doc. M Sexo Nombres SI NO Discapacitado Estudiante Nacionalidad Parentesco CUIL/CUIT En caso de no alcanzar este espacio se utilizará una planilla adicional SOLICITUD DE DÉBITO AUTOMÁTICO Completar sólo en caso de monotributista con ganancia de plan y adherente Débito por cuentas bancarias Débito por tarjetas de crédito Tipo de cuenta Nombre de Tarjeta Número de Cuenta Titular de Tarjeta Banco Número de Tarjeta Sucursal Vencimiento Banco emisor C.B.U. CONDICIONES GENERALES: 1. La recepción de la solicitud no significa su aceptación; podrá ser aceptada o rechazada por la Obra Social una vez analizada, conforme a las pautas aplicables a cada caso. 2. El solicitante y su grupo familiar serán beneficiarios con derecho a los servicios prestacionales de la Obra Social, desde la fecha en que le sea notificada la aceptación de la solicitud, previo pago de la primera cuota mensual. 3. La condición de beneficiario titular se pierde por: a. Fallecimiento. El cónyuge supérstite tendrá derecho a ocupar su lugar cumpliendo las obligaciones que a aquel le correspondieren. b. Renuncia. Comunicada por escrito con una antelación de 30 días corridos a hacerla efectiva. c. Aplicación del Régimen de penalidades. 4. La pérdida de la condición de beneficiario titular implica la pérdida de la condición de beneficiarios familiares de todo su grupo, salvo el caso contemplado en el punto 3.a. 5. Penalidades: Serán dados de baja automáticamente los beneficiarios titulares que incurran en uno o más de los actos previstos a continuación: a. La omisión o falsedad total o parcial de los datos aportados en la solicitud y en las declaraciones juradas de cada uno de los integrantes del grupo familiar, sin perjuicio de las sanciones legales que puedan derivar de su accionar, inclusive, exigírsele la restitución de los gastos realizados indebidamente por la Obra Social. b. Inconducta en el uso de los servicios por sí o por cualquier integrante del grupo familiar. c. Comisión u omisión de los actos que hubieran producido perjuicio a la Obra Social o la hubieran colocado en situación de sufrirlo. d. Falta de pago de dos cuotas mensuales, operando la mora de pleno derecho sin necesidad de interpelación previa judicial o extrajudicial alguna. e. Pago incompleto de dos cuotas mensuales, sin depositar el remanente faltante, dentro del plazo que la Obra Social le otorgue al respecto mediante notificación fehaciente. 6. Jurisdicción: En caso de controversia las partes se someten a la Jurisdicción de los Tribunales Federales de la Capital Federal, renunciando expresamente a todo otro fuero o jurisdicción . 7. Los beneficiarios titulares se obligan a comunicar fehacientemente a la Obra Social todo cambio producido respecto a lo informado en las declaraciones juradas que haya presentado, dentro de los diez (10) días corridos desde que se produzca el cambio. 8. El cambio o ganancia de plan solicitado por un beneficiario titular, implica el cambio de todo su grupo familiar al nuevo plan elegido. 9. Los beneficiarios titulares se obligan en caso de incorporar nuevos beneficiarios familiares, a presentar toda la documentación y cumplir todos los requisitos establecidos por la Obra Social al efecto. El nuevo postulante tendrá derecho a los servicios prestacionales de la Obra Social, una vez que su incorporación haya sido aprobada. Declaro bajo juramento que los datos consignados en la solicitud son verdaderos y que conozco y acepto las condiciones generales de afiliación, y los servicios prestacionales de la O.S.V.V.R.A., según cartilla que recibo, de acuerdo al plan elegido y la región de mi domicilio. Firma del beneficiario titular Observaciones O.S.V.V.R.A.
