causas de trauma abdominal penetrante

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
CAUSAS DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Y SU
MANEJO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL
DR. ABEL GILBERT PONTON DESDE ENERO 2014 A MAYO 2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL GRADO DE:
MEDICO
AUTOR: ANA CRISTINA OSCUEZ MAYORGA
TUTOR: DR. CARLOS MARLON BENITES ORDINOLA
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015
1
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Esta tesis cuya autoría corresponde a ANA CRISTINA OSCUEZ MAYORGA, ha sido
aprobada luego de la defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de
Grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de
MEDICO.
__________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
2
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CAUSAS DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Y
SU MANEJO EN EL HOSPITAL GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTON”
DESDE ENERO 2014 A MAYO 2015
AUTOR/ ES: ANA OSCUEZ MAYORGA REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad De
FACULTAD: Ciencias Medicas
Guayaquil
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: junio 2015
Nª DE PÁGS: 50
ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGIA
PALABRAS CLAVE: TRAUMA PENETRANTE
RESUMEN:
El 53% de pacientes tuvieron entre 20 a 40 años. El 81% era de sexo masculino. El 66% ocasionado
por arma cortopunzante, causado por riñas sucedidas en la calle 44%, intento de homicidio 31%,
asaltos en 8% siendo menos frecuente por intento de suicidio 2% y accidentes domésticos 2%. En el
intraoperatorio el 86% no presento complicaciones. El 98% su manejo fue quirúrgico siendo el
procedimiento aplicado fue la laparotomía exploratoria llamando la atención la afectación o trauma
de intestino delgado a nivel de yeyuno 20,4% y en menor frecuencia ciego 1%. El tiempo
quirúrgico promedio en ser intervenido fue 2 horas. Se reportó 4% de mortalidad en esta patología.
Conclusiones: El traumatismo de abdomen penetrante se considera una emergencia el cual una
buena historia clínica y examen físico es la piedra angular del diagnóstico. El tiempo en ser
intervenido el paciente registrado nos concuerda con la mayor parte de pacientes llega
hermodinámicamente estables sin signos de irritación peritoneal. Sin embargo el 98% de los
pacientes se realizó laparotomía exploratoria.
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E-mail: www.ug.edu.ec
3
DEDICATORIA
A Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto, haberme dado salud para lograr mis
objetivos, además, por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi
soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.
Mi madre, por creer en mí y porque siempre me apoyaste. Mamá gracias por darme una
carrera para mi futuro, todo esto te lo debo a ti.
Mis hermanas por estar conmigo y apoyarme siempre, las quiero mucho.
Todos aquellos familiares y amigos que no recordé al momento de escribir esto. Ustedes
saben quiénes son.
A mis amigos, que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación profesional, que hasta
ahora, seguimos siendo amigos y hemos compartido buenos y malos momentos.
Ana Oscuez Mayorga
4
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital Abel Gilbert Pontón me dio la oportunidad de formarme como interno rotativo,
de donde han egresado profesionales y que continua permanentemente formando médicos
con un profundo conocimiento científico que los destacan tanto nacional e
internacionalmente.
A todos los profesionales de los diferentes servicios del Hospital Guayaquil que se destacan
por su docencia y me brindaron las oportunidades necesarias para mi proceso de
aprendizaje y formación como Medico.
Ana Oscuez Mayorga
5
RESUMEN
Antecedentes: La cavidad abdominal contiene gran cantidad de órganos vitales, que por
su ubicación se encuentra expuesta a lesiones. Por lo tanto su afectación constituye una
verdadera emergencia.
Objetivos: Causas del trauma abdominal penetrante y su manejo en el área de emergencia
del hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón de enero 2014 a febrero 2015.
Método: Se realizó reporte de 100 casos de trauma abdominal penetrante atendidos entre
enero de 2014 a de mayo del 2015 en el área de emergencia del hospital “Abel Gilbert
Pontón”, para lo cual fueron revisadas historias clínicas, 008 y protocolo operatorio.
Análisis Estadístico: Se utilizaron porcentajes, frecuencias simples.
Resultados: El 53% de los pacientes tuvieron entre 20 a 40 años. El 81% era de sexo
masculino. El 66% de los pacientes fue un trauma penetrante por arma cortopunzante,
causado este como consecuencia de riñas sucedidas en la calle 44%, intento de homicidio
31%, asaltos en 8% siendo menos frecuente por intento de suicidio 2% y accidentes
domésticos 2%. En el intraoperatorio el 86% no presento complicaciones; del resto de
pacientes la complicación más frecuente fue el shock hipovolémico 7%. El 98% su manejo
fue quirúrgico. El procedimiento quirúrgico aplicado en el paciente con trauma de abdomen
fue la laparotomía exploratoria llamando la atención la afectación o trauma de intestino
delgado a nivel de yeyuno 20,4% y en menor frecuencia ciego 1%. El tiempo quirúrgico
promedio en ser intervenido fue 2 horas. Se reportó 4% de mortalidad en esta patología.
Conclusiones: El traumatismo de abdomen penetrante se considera una emergencia el cual
una buena historia clínica y examen físico es la piedra angular del diagnóstico. El tiempo en
ser intervenido el paciente registrado nos concuerda con la mayor parte de pacientes llega
hermodinámicamente estables sin signos de irritación peritoneal. Sin embargo el 98% de
los pacientes se realizó laparotomía exploratoria.
Palabras clave: TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN. CIRUGÍA.
6
ABSTRACT
Antecedents: The abdominal contains a big aument of vital organs; which by its location is
exposed to lesions. Therefore its effect constitutes a true emergency.
Objectives: causes of the penetrating abdominal trauma and its usage in the area of
emergency of the hospital of Guayaquil Abel Gilbert Ponton from January 2014 to May
2015.
Method : it was held a report of the hundred cases of penetrating abdominal trauma
between January of 2014 and May 2015 in the area of emergency of Abel Gilbert Ponton
hospital, for wich clinical histories were checked , 008 and operative protocol.
Stadistical analysis: it was used percentages simple frequencies.
Results: the 53% of patients had between 20 and 40 years old the 81% was of male sex.
The 66% the patients was a penetrating trauma by shop weapon; caused thise as
consequence of fights succeeded in the streets 44%, attempt murder 31%, assaults in 8%
being less frequent by suicide attempt 2% and domestic accidents 2%. In the intraoperative
the 86% had not complications; of the rest of patients the complication more frequent was
the hypovolemic shock 7%. The 98% it is age was surgical.
The surgical procedure applied in the patient with trauma of abdomen was the exploratory
laparotomy calling the attention the affects or trauma of the small intestine to level of
jejunum 20,4% and lers frequency blind 1%. The average surgical time of being operated
was 2 hours. It was reported 4% of mortality in this patology.
Conclusions: the traumatism of penetrating abdomen is considered a emergency which a
good clinical history and physical test is the diagnostic corner store. The time of being
operating each registered patient is agreeing with the most part of patients come stables.
Without signs of peritoneal irritation. However the 98% of patients was held exploratory
laparotomy
7
INDICE
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
1.2 Justificación
1.3 Delimitación del problema
1.4 Formulación del problema
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo general
1.5.2 Objetivos específicos
2
4
4
4
5
5
5
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Definiciones
2.1.1 Traumatismo
2.1.2 trauma de abdomen
5
5
5
2.2 Etiopatogenia
2.3 Historia
5
6
2.4 Clasificación y Características
2.4.1 según el estado de piel
2.4.2 según el tipo de lesión
7
7
7
2.5 Epidemiologia
8
2.6 Anatomía
2.6.1 Anatomía externa del abdomen
2.6.1.1 Abdomen anterior
2.6.1.2 Costado
2.6.1.3 Espalda
2.6.2 Anatomía interna del abdomen
2.6.2.1 Cavidad peritoneal
9
9
9
9
9
9
9
8
2.6.2.2 Cavidad pélvica
2.6.2.3 Espacio retroperitoneal
9
10
2.7 Fisiopatología
10
2.8 Métodos de diagnóstico
2.8.1 Radiografía simple
2.8.2 Lavado peritoneal diagnostico
2.8.3 Ultrasonido
2.8.4 Tomografía computarizada
2.8.5 Laparoscopia diagnostica
10
11
11
11
11
11
2.9 Manejo del paciente con trauma abdominal penetrante
2.9.1 Evaluación primaria
2.9.2 Valoración secundaria
2.9.2.1 Manejo no quirúrgico
2.9.2.1 Manejo quirúrgico
2.9.2.1.1 Hígado y vesícula biliar
2.9.2.1.2 Bazo
2.9.2.1.3 Estomago e intestino delgado
2.9.2.1.4 Duodeno y páncreas
2.9.2.1.5 Colon y recto
2.9.2.1.6 Vasculatura abdominal
2.9.2.1.7 Aparato genitourinario
2.9.2.1.8 Control de daños
12
12
12
14
14
14
15
16
17
17
18
18
19
2.10 Complicaciones postoperatorias del trauma
2.10.1 Lesiones inadvertidas
2.10.2 Peritonitis y abscesos
2.10.3 Infección de las heridas
2.10.4 Hemorragia postoperatoria
2.10.5 Síndrome compartimental
20
20
20
21
21
22
2.11 Criterios de alta y seguimiento
22
2.12 Pronostico
23
9
CAPITULO III
3. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1 Material y métodos
3.1.1 Tipo de estudio
3.1.2 Población
3.1.3 Universo
3.1.4 Criterios de inclusión
3.1.5 Criterios de exclusión
25
25
25
25
25
25
3.2Operacionalizacion de las variables
26
3.3 Operacionalización de los instrumentos de la investigación
28
3.4 Metodología de la investigación
28
CAPITULO IV
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Análisis e interpretación de resultados
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
32
45
46
57
BIBLIOGRAFÍA
10
INTRODUCCION
Se denomina trauma abdominal cuando este compartimento sufre la acción violenta de
agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad sean estas en la pared,
vísceras o ambas a la vez.
El trauma penetrante de abdomen constituye una de las primeras causas de muerte e
invalidez a nivel mundial, muriendo cada año 5 millones lo que representa en América
latina el 11% de la población total. (Vasquez Rios, 2012)
Este constituye un problema de salud pública siendo la principal causa de muerte durante la
primera mitad de la vida y la cuarta causa para todos los grupos de edad, tomando en cuenta
que la mortalidad es más alta en aquellos que sufren trauma cerrado. (Tapia Gonzalez,
2010)
Según estudios realizados el trauma abdominal penetrante se presenta predominantemente
en sexo masculino (65%), entre la segunda y tercera década de vida, el órgano afectado más
frecuente es intestino delgado (21,28%). (Vasquez Rios, 2012)
El índice de presentación del trauma abdominal ha ido aumentando, directamente
proporcional al aumento en el índice de delincuencia. Considerando un factor de riesgo en
la seguridad ciudadana.
La mayor causa de ingresos al área de emergencia son por trauma penetrantes; entre ellas
las heridas por arma blanca más frecuentes que las heridas por arma de fuego, pero son
menos mortales por la baja energía que transmiten, mientras que las heridas por proyectiles
de alta velocidad transfieren más energía cinética a las vísceras abdominales, causando
lesiones adicionales en su desviación y fragmentación.; además ponen en riesgo la vida de
los pacientes porque se asocian a shock hemorrágico. (Morena, 2014)
Las lesiones por arma blanca lesionan vísceras adyacentes; mientras que por su mayor
energía cinética las heridas por arma de fuego presentan más lesiones, ya que se basa en la
trayectoria en el cuerpo y posibilidad de rebotar en estructuras óseas y crear misiles
secundarios; estas involucran según estudios al intestino delgado en un 50%, colon 40%,
hígado 30%, otras estructuras vasculares 25%. (Morena, 2014)
La evaluación y estabilización de los individuos con lesiones abdominales es la acción más
importante en la urgencia, ya que el paciente muchas veces no es capaz de proveer una
historia clínica, o la exploración física puede ser no confiable debido a cambios al estado de
11
conciencia o la necesidad de llevar a cabo una intubación de emergencia; por otra parte, los
estudios de imagen pueden ser ambiguos o negativos . (Vasquez Rios, 2012)
Por lo tanto, la evaluación y manejo es todo un desafío, ya que existen grandes variaciones
en cuanto a la letalidad y energía cinética de los agentes lesivos, el habito de las víctimas ,
las características anatómicas de las subdivisiones abdominales, las reacciones fisiológicas
a la lesión, el sensorio y estado mental de las víctimas. (Alfonso Pinedo & Onofre, 2006)
El manejo anestésico y quirúrgico de heridas penetrantes con objetos in situ es complejo
debido a la inhabilidad y dificultad de posicionar al paciente y ocurra una hemorragia
repentina con descompensación hemodinámica. (Morena, 2014)
La selección de pacientes, para el manejo no operatorio, depende de la estabilidad
hemodinámica y ausencia de peritonitis. por lo que se debe evaluar cuidadosamente al
paciente, evitar recibir información en fragmentos, para no errar en diagnosticar al paciente.
Las altas tasas de laparotomías no terapéuticas y la morbilidad no asociada luego de la
laparotomía no exploratoria para el manejo de heridas penetrantes, han llevado a la
selección de manejo no quirúrgico. Solo un shock hemorrágico o un síndrome peritoneal
siguen las indicaciones para laparotomía de urgencia. (Morena, 2014)
Sin terapia antimicrobiana, a pesar de operación inmediata, más de la mitad de los pacientes
con trauma abdominal penetrante desarrolla infección superficial de la herida o profunda
(intra-abdominal). (Sepsis Abdominal)
Dentro de las complicaciones relacionadas al procedimiento se encontró un 32,98% de
casos de infecciones del sitio quirúrgico y absceso de pared.
12
CAPITULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trauma en el área de emergencia representa un numero alto de pacientes con dicho
diagnostico sea por arma blanca o por arma de fuego; considerándose un problema de salud
pública. Es la primera causa de morbimortalidad e invalidez en el mundo.
Sus principales causas son debido al aumento de la violencia delictiva, interpersonal,
intrafamiliar, por factores socioeconómicos; accidentes domésticos por problemas de
alcohol, accidentes laborales.
Mueren 5 millones de personas en el mundo por lesiones, representando en América un
11% de las muertes con esta causa.
En España alrededor del 53% de los centros hospitalarios con residentes de cirugía reciben
10 o más pacientes con trauma de abdomen por mes, y de acuerdo a la percepción global de
los residentes en cuanto a su preparación respecto al manejo de este tipo de pacientes lo
consideran buena. 14
El abdomen ocupa el primer lugar como sitio lesionado por trauma en Estados Unidos. 15
Ciudad Juárez es una de las ciudades más violentas de México, tan sólo en el 2008
ocurrieron 1,604 homicidios violentos en esta comunidad. El trauma penetrante torácico y
abdominal se ha convertido en uno de los servicios con más demanda y es una prioridad en
los hospitales, más del 60% de los pacientes con trauma penetrante tiene afección
abdominal. 15
Colombia es uno de los países más violentos de Hispanoamérica y del mundo. Siendo el
trauma abdominal abierto el más frecuente, por consiguiente la laparotomía exploratoria es
el procedimiento más realizado, siendo el compromiso de intestino delgado, hígado y bazo
los órganos más afectados lo cual concuerda con diversas literaturas nacionales e
internacionales. 11
El trauma abdominal en Colombia y en la costa atlántica ha venido en aumento con la
violencia y con los accidentes de tránsito, siendo el trauma abdominal gran causa de
lesiones de vísceras sólidas y huecas. 11
La mortalidad secundaria al trauma se relaciona con el arma agresora, el número de
órganos lesionados, el tipo de órgano lesionado, la severidad de la lesión, la presencia de
lesiones extra abdominales, la longitud del tiempo quirúrgico, el estado hemodinámica
13
inicial, el déficit de base inicial, la edad, y las comorbilidades o enfermedades
preexistentes.
Todos los heridos por arma de fuego y fundamentalmente de alta velocidad deben operarse.
La mortalidad global reportad a en estos casos es aproximadamente el 12 % si no se tratan
adecuadamente. En esta situación, el 25 % de los pacientes tienen lesionado un solo órgano;
el 33 %, dos órganos; el 20 % tres órganos y el 10 %, cuatro. La mortalidad aumenta con la
complejidad de las lesiones y el número de órganos lesionados, y alcanza un máximo de 75
%, cuando están afectados 5 -7 órganos
El manejo adecuado del trauma abdominal penetrante debe ser evaluado y decidido por el
cirujano estableciendo y determinando que pacientes ameritan laparotomía exploratoria y
no un diagnostico preliminar de lesiones específicas o tratamiento conservador.
JUSTIFICACION
El trauma abdominal penetrante considerando una lesión importante en el paciente en el
área de emergencia y urgencia del hospital Gilbert.
El abdomen es el primer órgano afectado en el trauma penetrante, considerando que el
manejo adecuado de dicha patología debe ser el adecuado ya que la falta de tratamiento y
mal manejo representa morbimortalidad elevada.
Por lo tanto nos lleva a decidir que el manejo de esta patología debe ser el adecuado para
beneficio del paciente jugando un rol importante el profesional de la salud; y los métodos
de diagnóstico.
Para el hospital Guayaquil este trabajo es de importancia ya que brindara los datos
estadísticos y a su vez presentar propuestas para el tratamiento de esta patología. Además
decidir que pacientes ameritan tratamiento quirúrgico o conservador.
Este trabajo nos permitirá profundizar nuestros conocimientos en este campo, de esta forma
hacer un debido diagnóstico diferencial de las lesiones que puede presentar un paciente con
trauma penetrante de abdomen y así evitar que el paciente se agrave con consecuencias
fatales actuando a tiempo.
La meta es realizar un trabajo y consciente y valedero para las futura generaciones en el
cual puedan consultar. Así mismo orientar, concientizar a la sociedad sobre la gran
problemática socioeconómica que vive el país reflejándose en el índice de violencia tanto
interpersonal como intrafamiliar.
14
DELIMITACION DEL PROBLEMA
Servicio de Cirugía General
Área de emergencia
Trauma abdominal penetrante
Hospital de especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las causas más frecuentes de trauma abdominal penetrante en el área de
emergencia del hospital de especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert pontón” durante el
periodo enero del 2014 a enero del 2015?.
¿Cuál es el tipo y el porcentaje de intervenciones quirúrgicas que se realizan en pacientes
con trauma abdominal penetrante?.
¿Es posible especificar las complicaciones más frecuentes y el pronóstico de este grupo de
estudio?
15
OBJETIVO GENERAL
Determinar las causas del trauma abdominal penetrante y el índice de intervenciones
quirúrgicas, complicaciones y pronóstico en el hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert pontón
en el periodo enero 2014 a enero 2015.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer las causas más frecuentes de trauma abdominal penetrante en el área de
emergencia de hospital Abel Gilbert pontón y sus respectivas características
epidemiológicas.
Identificar el tipo de intervenciones quirúrgicas que se realizan a pacientes con trauma de
abdomen penetrante.
Especificar las complicaciones más frecuentes y el pronóstico de las intervenciones
quirúrgicas
16
CAPITULO 2
MARCO TEORICO
Definiciones
Traumatismo
Se define como la alteración causada por un intercambio de energía con el entorno que es
superior a la resistencia corporal. 19.
Trauma abdominal
Se entiende como traumatismo abdominal la acción de cualquier noxa externa, no
infecciosa, que a través de la piel o de la luz intestinal provoca daño en cualquiera de los
tejidos, órganos o aparatos de la región.21
Etiopatogenia:
Por arma de fuego 26%.
Por arma blanca 45%
Otros 2%: empalamientos, perforaciones endoluminales del tubo digestivo (frecuentemente
iatrogénicas durante exámenes endoscópicos), estallidos y desgarros (en general accidentes
laborales industriales).21
Historia
Hasta antes de 1900 el trauma abdominal penetrante fue manejado de forma expectante,
con elevadas tasas de mortalidad14 lo que cambio en la primera guerra mundial en donde el
manejo quirúrgico reemplazo el manejo expectante, y se adoptó como la conducta estándar
de las heridas penetrantes del abdomen15. En 1960 Shaftan defendió el tratamiento
expectante frente a la laparotomía mandatoria en el manejo de las lesiones penetrantes de
abdomen y fue reforzado en 1969 por Nance y Cohn. (22)
Shaftan en New Orleans publica el primer protocolo de manejo conservador de heridas
penetrantes abdominales por arma blanca, basado en el examen físico y estudios
diagnósticos seriados demostrando una reducción en el porcentaje de laparotomías
17
negativas en un 42 % y en la morbilidad global en casi un 15%. Es el primer indicio de que
la laparotomía no es el mejor método de tratamiento de las heridas penetrantes de abdomen.
Nance en 1974 publico la mayor experiencia en heridas penetrantes de abdomen, la cual fue
una revisión de 2212 pacientes delineando las indicaciones de laparotomía en pacientes con
heridas penetrantes por arma blanca. A su vez confirma el alto porcentaje de laparotomías
innecesarias asociadas a una mayor morbilidad y mayor tiempo de hospitalización(23). Por
otra parte los primeros pacientes manejados de forma conservadora por heridas por
proyectil de arma de fuego fueron por Nance en 1974, la publicación incluía 52 heridos,
citando un porcentaje de lesiones intraabdominales del 81% y solo un 13 % fueron
exploraciones negativas. Estos resultados hacen pensar que el enfoque conservador no tiene
lugar en las heridas por proyectil de arma de fuego.
En 1990 aparece el primer estudio prospectivo de manejo conservador de heridas por arma
de fuego publicado por Muckart, es una serie de 111 pacientes de los cuales el 20% fueron
tratados exitosamente. Luego Demetriades, en un análisis prospectivo de 146 pacientes
selecciono 42 pacientes para observación inicial, de los cuales 7 requirieron posteriormente
laparotomía lo interesante de este estudio es que ninguno de estos pacientes con cirugía
diferida, presento complicaciones ni mortalidad asociadas a esa demora en la cirugía.
Velmahos presenta un trabajo de 1850 pacientes con heridas por proyectil de arma de
fuego, fueron seleccionados para observación inicial 792 pacientes, de ellos el 38 % fueron
manejados de forma no operatoria y el 10 % requirieron una laparotomía diferida. Otro
hallazgo relevante en este estudio fue que ningún paciente observado inicialmente y que
requirió cirugía diferida presento síntomas luego de las 24 horas, por lo que se fijó este
intervalo de seguridad, y quienes permanecieran asintomáticos luego de este periodo fueron
dados de alta.
A pesar de todos los estudios mencionados anteriormente en la actualidad las heridas por
proyectil de arma de fuego son manejadas de forma exploratoria; La razón de esta conducta
es la alta incidencia de lesiones intraabdominales.
Clasificación y Características
Según el estado de piel:
Abiertos: (heridas 35%) penetrantes si afectan el peritoneo, y perforantes si hay lesión
visceral.
Cerrados: (contusiones 60%) víscera lesionada más frecuentemente 1ero. Bazo 2do.
Hígado.
Según el tipo de lesión:
18
Parietales:
De la pared: siendo más frecuente el hematoma del musculo recto o su vaina.
Del diafragma: posterior a una contusión violenta, más frecuente su lesión en lado
izquierdo.
Viscerales:
De víscera maciza: siendo las más frecuentes bazo 30%, hígado 25%, riñón 15%. Si se
presenta ruptura capsular, se va a producir hemoperitoneo y síndrome hemorrágico. Si la
capsula se encuentra integra dará lugar a un hematoma subcapsular con el riesgo de poder
romperse tras un intervalo libre.
De víscera hueca: vejiga, intestino delgado, colon, estomago, los cuales dan lugar a
peritonitis.
Vasculares:
En caso de afectación en órganos retroperitoneales la sintomatología puede ser anodina,
porque no se produce irritación peritoneal. (18).
Epidemiologia
El abdomen es uno de los primeros lugares en ser lesionado por un trauma. Se coloca como
causa líder de muerte y discapacidad en el mundo. Mueren 5 millones de personas en el
mundo por lesiones, representando en América un 11% de las muertes con esta causa.
(Vasquez Rios, 2012)
Los traumatismos constituyen la tercera causa de muerte en países desarrollados. En Cuba
ocupan el cuarto lugar y el primero en menores de 50 años. En el 2009 se notificaron 5414
defunciones y en el 2010, 5218, para una tasa de mortalidad por cada 100 000 habitantes de
26,3 % y 25,0 %, respectivamente, causadas por accidentes y agresiones, cifras que
muestran la situación actual y prioritaria de la atención al traumatizado. (16)
Los traumatismos en general, y los abdominales en particular, han aumentado en la vida
civil de manera importante. Esto se debe al incremento de los accidentes de tránsito,
laborales y domésticos, así como al aumento de la violencia en la sociedad actual que
provoca lesiones por armas blancas y proyectiles de armas de fuego que anteriormente solo
se veían en conflictos bélicos. (17)
El trauma de abdomen de acuerdo a su mecanismo puede ser abierto y cerrado. El trauma
abierto por su profundidad puede ser penetrante si existe perdida de continuidad de
peritoneo parietal, y no penetrante si la herida no atraviesa o llega a peritoneo.
19
El dolor y la rigidez muscular refleja debido a la irritación del peritoneo indican la
presencia de sangre, bilis, líquido intestinal, pancreático, etc. Las heridas se examinan
digitalmente o con una sonda rígida para medir la profundidad de la lesión, pero sin
realizarlas en heridas toracoabdominales, se puede provocar un neumotórax.
ANATOMÍA. Esquemáticamente el abdomen se lo divide en tres compartimentos: cavidad
peritoneal, espacio retroperitoneal y pelvis.(21)
Para su mejor estudio dividiremos su anatomía en:
ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN:
ABDOMEN ANTERIOR
Es el área localizada entre una línea que cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la
sínfisis del pubis como línea inferior y las líneas axilares anteriores lateralmente.
COSTADO
Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio intercostal
hasta la cresta iliaca. La musculatura de esta región, actúa como barrera parcial de las
heridas penetrantes, particularmente las producidas por arma blanca.
ESPALDA
Localizada detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escapula, hasta las
crestas iliacas. De igual forma, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales
actúan como barrera de las heridas penetrantes.
ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN:
Incluyen la cavidad peritoneal, el espacio retroperitoneal y la cavidad pélvica. La cavidad
pélvica incluye la cavidad peritoneal y espacios retroperitoneales.
CAVIDAD PERITONEAL
Se divide en dos partes, superior e inferior.
La superior cubierta por la parte inferior del tórax óseo, e incluye a diafragma, hígado,
bazo, estomago, y colon transverso. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto
espacio intercostal es una espiración total, fracturas de las costillas inferiores o heridas
penetrantes por debajo de la línea del pezón pueden lesionar vísceras abdominales.
20
La cavidad peritoneal inferior contiene el intestino delgado, partes del colon ascendente y
descendentes, colon sigmoidea y, en la mujer los órganos reproductivos.
CAVIDAD PELVICA
La cavidad pélvica, rodeada por los huesos pélvicos, es esencialmente la parte inferior de
los espacios retroperitoneal e intraperitoneal.
ESPACIO RETROPERITONEAL
Este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen, y contiene
la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los
riñones y uréteres, partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes
retroperitoneales de la cavidad pélvica. (CIRUJANOS, 1997)
FISIOPATOLOGIA
Las heridas por arma blanca y las producidas por arma de fuego de baja velocidad causan
daño al tejido por laceración o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad
transfieren mayor energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional
de cavitación temporal, y además causan lesiones adicionales en su desviación y
fragmentación. Las heridas por arma blanca lesionan vísceras adyacentes, más comúnmente
el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%).
Las heridas por arma de fuego provocan más lesiones intraabdominales, basadas en la
longitud de la trayectoria del cuerpo, como así también por su mayor energía cinética y la
posibilidad de rebotar en las estructuras óseas, creando misiles secundarios. Las heridas por
arma de fuego involucran comúnmente al intestino delgado (50%), colon (40%), hígado
(30%) y estructuras vasculares abdominales (25%).
Su diagnóstico se realiza mediante la historia de la agresión y su examen físico. Debe
obtenerse información sobre el tipo de arma que ocasiono el trauma como proyectil,
perdigón, punzocortante etc.
En caso de heridas por arma de fuego, si comprometemos vísceras huecas, al daño
perforativo debe sumarse el efecto de contusión provocado por la energía cinética
dispersada por el proyectil (cono de Mach), cuya magnitud será directamente proporcional
a la velocidad de este.(21)
METODOS DE DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA SIMPLE.- Método que ayuda a determinar la trayectoria de las bandas
con marcadores radiopacos, ubicar el proyectil si no hay salida, detectar neumoperitoneo,
fractura de columna, neumo o hemotórax.
21
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO.- Con una sensibilidad del 95,9 % y
especificidad 98%. Autores consideran que su sobre sensibilidad induce laparotomías
innecesarias.
Indicaciones de lavado de peritoneal en el paciente estable y sin indicación de laparotomía
exploradora: (12)
• Paciente inconsciente con sospecha de trauma abdominal.
• Hallazgos clínicos y radiológicos no concluyentes toracoabdominales, en caso de heridas
por arma blanca.
• Dos o más heridas por arma blanca en abdomen.
• Paciente politraumatizado con trastornos del sensorio.
• Paciente con trauma abdominal y antecedente de lesión medular.
• Heridas por arma blanca en abdomen posterior.
Contraindicaciones de lavado peritoneal.
• Absolutas: Paciente con indicación de laparotomía exploradora (debe ser realizada por el
cirujano de mayor experiencia).
• Relativas: Paciente con múltiples laparotomías previas, obesidad, embarazo en el segundo
y tercer trimestre, discrasia sanguínea, distensión abdominal, cirrosis avanzada, paciente
agitado o con alteraciones del sensorio. (12)
ULTRASONIDO.- De uso controversial. Su utilidad para examinar pacientes estables es
mínimo; considerado útil en pacientes en estado de ebriedad con examen físico no
confiable.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.- De uso común debido a mayor definición de
imágenes y rapidez del estudio, pero requiere estabilidad del paciente.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA.- Tiene ventajas como visualización del órgano
lesionado y factibilidad de realizar acciones terapéuticas. Disminuye la estadia hospitalaria,
detecta lesión peritoneal, pero tiene como desventaja que requiere anestesia general, tiene
mayor costo, y hay necesidad de equipo adiestrado en la técnica. (7).
Así como no está indicada en pacientes inestables dado que alarga el tiempo terapéutico, es
necesario un entrenamiento laparoscópico, es difícil valorar el retroperitoneo, puede
22
producirse un neumotórax a tensión si hay lesión diafragmática y podría darse un
embolismo aéreo en caso de lesiones vasculares. (13)
Su uso resulta posible en aquellos hospitales que cuenten con el equipo y personal
adecuado, recomendándose su uso para descartar injuria del diafragma en lesiones
penetrantes por debajo del quinto espacio intercostal (previo a la realización de
toracotomía) y para descartar penetración abdominal en lesiones tangenciales por arma de
fuego.(12)
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico
preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe o no la necesidad de
una laparotomía inmediata.(21)
EVALUACION PRIMARIA
Se realiza con el objetivo de descartar o evidenciar lesiones siguiendo el protocolo del
Colegio Americano de Cirujanos, empleando la nemotecnia del ABCDE.
a. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical.
b. Asegurar una correcta ventilación/oxigenación.
c. Control de la circulación, evaluando el estado hemodinámico como reflejo de hemorragia
interna o externa. La hipotensión debe sugerir pérdida sanguínea importante, y motivar a la
hemoclasificación y pruebas cruzadas al momento de canalizar vía periférica, con finalidad
de alertar a banco de sangre sobre el tipo sanguíneo y la disponibilidad en caso de que
requiera hemoterapia. El retraso en el tratamiento quirúrgico en un paciente con shock
hemorrágico aumentara las posibilidades de morir del paciente.
d. Breve valoración neurológica.
e. Exponer completamente al paciente y se previene la hipotermia. La inspección debe ser
meticulosa y sistemática con paciente completamente desnudo para identificar número de
heridas, localización, características y posibles orificios de entrada y salida. (CIRUJANOS,
1997)
VALORACION SECUNDARIA
Anamnesis: Una vez corregida la amenaza inmediata para la vida, se procede a realizar una
anamnesis amplia y exploración sistemática del paciente.19
23
En los traumatismos penetrantes, el tipo de arma, tamaño de la hoja si era un cuchillo,
cantidad de puñaladas. Si se trata de un arma de fuego, calibre de esta, distancia del
disparo, cantidad y dirección de los impactos, cantidad de sangre en el lugar, etc. Asi estos
datos nos ayudaran a tener una idea aproximada de la gravedad potencial de las lesiones, asi
como sospechar otras posibles dadas las circunstancias. (21)
Se debe realizar un interrogatorio al paciente y personas cercanas para obtener una historia
AMPLE (Alergias, Medicamentos, Patologías previas o embarazo, Libaciones y Eventos
relacionados con la lesión). (19)
Se realiza una exploración física con especial atención detallando la lesión en el lugar que
corresponde realizando un diagnostico topográfico.
Pruebas complementarias:
Analítica: bioquímica hemograma, tiempo de coagulación, pruebas cruzadas, niveles de
alcoholemia, y análisis de orina.
EKG, monitorización constante de signos vitales.
Identificada la región, el tercer paso es definir si la herida es penetrante o perforante.
Considerando penetrante aquella que atraviesa peritoneo y perforante aquella que lesiona
alguna víscera y la perfora.
Paciente hemodinámicamente inestable con signos de irritación peritoneal debe ser
sometida a laparotomía urgente.
Paciente inestable sin signos de irritación peritoneal, realizar exploración de orificio de
entrada del arma para comprobar si la herida es penetrante. Si la herida no penetra en
cavidad abdominal, el paciente se quedara ingresado 24 horas y será dado de alta si tiene
una buena evolución.
Paciente con herida penetrante se puede realizarse exploraciones complementarias, seguida
de una laparotomía urgente. Así, en pacientes estables sin irritación peritoneal ni evidencia
de anomalías en TAC, podremos realizar manejo conservador, dando paso a una cirugía
urgente en el momento que presente alguna manifestación clínica, radiológica o analítica.
La mayoría de las heridas por arma de fuego requieren laparotomía inmediata,, pero en
ocasiones se encuentran heridas que han penetrado solo la pared, sin ingresar a cavidad
peritoneal. En este caso se debe identificar el tracto subcutáneo del paso del proyectil y
comprobar la situación mediante radiografías de abdomen en dos proyecciones.
Varios grupos de trabajo han utilizado lavado peritoneal seguido de análisis de líquido
obtenido, sin tener resultados favorables.
24
Larson fue de los primeros en documentar que el 50% de las laparotomías exploradoras por
heridas por arma blanca penetrantes eran negativas y no terapéuticas. Ivatury y Salvino
pusieron de manifiesto la utilidad de la laparoscopia en el paciente con traumatismo
penetrante.(13)
Manejo no quirúrgico
Son candidatos a este manejo pacientes con trauma penetrante de órganos sólidos,
confirmado por métodos de imagen, los cuales continúan siendo evaluables clínicamente,
que tengan estabilidad hemodinámica y no presenten clínica de peritonitis. La mayoría de
estos pacientes que son candidatos a manejo no quirúrgico tienen heridas localizadas en
región toracoabdominal derecha, región lumbar o flancos.(20)
El protocolo de manejo no quirúrgico incluye monitoreo de signos vitales no invasivo,
control de hemoglobina y examen abdominal periódico. En caso de aparición de
inestabilidad hemodinámica o de signos de peritonitis son indicaciones de laparotomía.20
Cerca del 50% de las heridas por arma blanca pueden ser abordadas de manera no
operatoria en una unidad de cuidados intensivos monitorizados adecuadamente.
La utilización del TAC se ha asociado a un aumento en el manejo no quirúrgico de heridas
penetrantes de hígado. Solo un tercio de pacientes se realiza TAC al ingreso en la
emergencia lo cual predice un manejo no operatorio. El éxito radica en la realización de
exámenes seriados, estabilidad hemodinámica, determinación de hemoglobina hematocrito
y glóbulos blancos y seguimiento con ultrasonido o TAC, lo cual da como resultado
disminución de estadía hospitalaria y morbilidad en comparación con el manejo quirúrgico.
Manejo quirúrgico
Se observara el paciente durante 24 horas, si durante este período se desarrolla hipotensión,
taquicardia, fiebre o dolor a la palpación abdominal se configura la indicación quirúrgica.
Al momento de realizar la intervención quirúrgica, una vez en la cavidad abdominal, el
orden de prioridades a seguir es: Control de la hemorragia, control de la contaminación y
por último el manejo definitivo de cada una de las lesiones encontradas. Si el paciente se
encuentra hemodinámicamente inestable y las heridas son de gran magnitud se realizará
tempranamente cirugía de control de daños, posponiendo el manejo definitivo de las
heridas 24 a 48 horas después.(20)
Tratamiento quirúrgico
Hígado y vesícula biliar
25
El gran tamaño hace que sea el más susceptible al traumatismo cerrado, y con frecuencia es
afectado en heridas penetrantes del torso. El tratamiento no quirúrgico se intenta en
pacientes hemodinámicamente estables sin manifestaciones claras de peritonitis u otras
indicaciones de peritonitis. Factores como lesiones graves, hemoperitoneo voluminoso,
extravasación de medio de contraste o seudoaneurismas pueden predecir complicaciones o
fracaso del tratamiento no quirúrgico.
En más del 10% de los pacientes la laparotomía de urgencia es obligatoria cuyo objetivo es
detener la hemorragia. El control inicial de la hemorragia se realiza mediante taponamiento
perihepático y compresión manual. Se eleva el borde costal derecho y se colocan compresas
quirúrgicas en forma estratégica sobre y alrededor del sitio de la hemorragia.
Las lesiones del hilio hepático deben corregirse de inmediato, se tolera la ligadura del
tronco celiaco a nivel de la arteria hepática común, en la rama arterial gastroduodenal, por
la presencia de abundantes colaterales, pero debe repararse la arteria hepática propia.
Si se liga la arteria hepática derecha, se debe realizar colecistectomía.
Las lesiones penetrantes que atraviesan el lóbulo hepático son en particular difíciles de
tratar, por la dificultad para visualizar la totalidad de la lesión. Las opciones terapéuticas
incluyen taponamiento intraparenquimatoso con catéter de Foley u oclusión con globo.
Si el taponamiento es exitoso, el globo permanecerá inflado por 24 a 48 horas seguido de
descompresión del globo y este se retirara en una segunda laparotomía.
En ocasiones es necesaria realizar hepatotomia con técnica con fractura del tejido hepático
entre los dedos, con ligadura individual de los vasos hemorrágicos. Por lo cual la
angioembolizacion es un método auxiliar para estos casos y se debe considerar en etapa
temprana del tratamiento. (19)
Complicaciones: la hemorragia es la complicación más temida, se puede presentar
hemobilia consecutiva a necrosis e infección; la bilirragia suele aparecer en el
postoperatorio inmediato como consecuencia de lesiones inadvertidas de los conductos
biliares, ocasionándose un coleperitoneo sino se dirige mediante drenaje hacia el exterior.
Puede aparecer ictericia en el transcurso de los días como consecuencia de la compresión
de los hematomas, iatrogenia durante la cirugía o sepsis.(21)
Bazo
La identificación de extravasación del medio de contraste es un factor d riesgo para fracaso
del tratamiento no quirúrgico, que ha dado origen al uso liberal de la angioembolizacion.
26
La hemorragia tardía o rotura del bazo puede ocurrir hasta semanas después de lesión. Las
indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio de hemotransfusion en las primeras 12
horas e instabilidad hemodinámica.
El tratamiento quirúrgico consiste en esplenectomía, esplenectomía parcial o reparación
esplénica, la cual depende de la lesión y estado fisiológico del paciente.
La esplenectomía está indicada para destrucción del parénquima, lesión del hilio, cualquier
lesión grado II , paciente con coagulopatía o múltiples lesiones.
La hemostasia en la esplenorrafia puede realizarse con métodos tópicos (electrocauterio,
coagulación con haz de argón, esponja de espuma con gelatina empapada en trombina,
pegamento de fibrina u otros adhesivos quirúrgicos), rodeando el tejido con una malla y
puntos de sutura con empleo de soportes.
Después de la esplenectomía se observa incremento inmediato en el recuento de plaquetas y
leucocitos; en ocasiones después del 5to día posoperatorio se observa recuento de
leucocitos >15.000/mm3 y una razón de plaquetas/leucocitos <20 sugiere septicemia la cual
es indicación para búsqueda de infección. (19)
Complicaciones:
La complicación inmediata y mas temida es el hemoperitoneo. Existe riesgo de pancreatitis
y o fistulas, por lesión de la cola pancreática al clampear o movilizar el hilio esplénico. Hay
una alta frecuencia de sepsis postesplenectomia sobre todo en pacientes pediátricos
apareciendo con repentinas nauseas, vomitos, confusión y a menudo muerte en pocas horas
hasta en un 70 a 75%. (21)
Estomago e Intestino delgado
Las heridas gástricas deben repararse con material de sutura con punto continuo, en un
plano, o bien, cerrarse con resección/anastomosis con grapado.
Para detectar una posible lesión, debe ocluirse el estómago a nivel del píloro mientras se
instila solución salina teñida con azul de metileno a través de una sonda nasogástrica.
Puede ser necesaria la gastrectomía parcial para lesiones destructivas, con resecciones de la
porción distal del antro o del píloro con reconstrucción con procedimiento Billroth I o II.
Las lesiones destructivas o penetrantes múltiples que se encuentran cercanas son tratadas
con resección segmentaria seguida de anastomosis terminoterminal con material de sutura
de polipropileno 3-0 en un plano. Las lesiones mesentéricas son obligadas la resección
porque pueden producir isquemia.
27
Complicaciones: absceso de pared, absceso intraabdominal, sepsis, hemorragia por sonda
nasogástrica, deshicencia de sutura con peritonitis y fistula, empiema y neumopatia.
Duodeno y páncreas
Las lesiones encontradas van desde hematomas, perforación (laceraciones por objetos
punzocortantes o lesiones por proyectil de arma de fuego) y lesiones pancreatoduodenales
combinadas.
Las perforaciones o laceraciones pequeñas pueden tratarse con reparación primaria con un
punto continuo con material de sutura monofilamentos de calibre 3-0. La herida se debe
cerrar en dirección donde se permita mayor diámetro de la luz intestinal.
El tratamiento optimo del trauma pancreático depende del sitio donde se encuentre el daño
del parénquima y si la vía biliar, y conducto pancreático permanecen intactos; ya que la
lesión ductal requiere intervención quirúrgica para prevenir formación de fistula
pancreática o ascitis.
Complicaciones: fistula duodenal y sepsis que obliga a su inmediata reintervención para su
cierre o drenaje adecuado. A nivel de páncreas están las relacionadas con el conducto de
wirsung que marca la gravedad del daño; las inmediatas son fistulas pancreáticas, abscesos
intraabdominales, compromiso respiratorio, sepsis y falla multiorganica.(21)
Colon y recto
Se utilizan tres métodos para el tratamiento: reparación primaria, colostomía terminal,
reparación primaria con ileostomía de derivación.
Las reparaciones primarias incluyen suturas lateral o segmento dañado de reconstrucción
con ileocoloanastomosis o colocoloanastomosis.
Las ventajas del tratamiento definitivo se deben comparar la posibilidad de dehiscencia de
anastomosis si las líneas de sutura se crean bajo condiciones óptimas.
Estudios prospectivos y retrospectivos demostraron en forma clara que la reparación
primaria es segura y eficaz en todo paciente con herida penetrante. La colostomía es
indicativa en unos cuantos pacientes, pero existe el dilema de seleccionar que paciente
requiere someterse al procedimiento.
Los individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan, cirugía de
control de daños elegibles para colostomía temporal.
28
Complicaciones: son directamente proporcionales a la demora entre la injuria y el
tratamiento quirúrgico, lo cual determina mayor contaminación y diseminación bacteriana.
Las más frecuentes son abscesos, peritonitis o sepsis.
Vasculatura abdominal
Los traumatismos penetrantes afectan de manera indiscriminada todos los vasos
sanguíneos.
Los pacientes con herida penetrante de aorta que sobreviven para llegar a la sala de
operaciones frecuentemente tienen un hematoma contenido en retroperitoneo. Por falta de
movilidad de la aorta abdominal, pocas lesiones son susceptibles de reparación primaria.
Las perforaciones laterales pequeñas pueden controlarse con material de sutura con
polipropileno 4-0 o con parche, pero la anastomosis terminoterminal con interposición de
injerto es la reparación más común.
Las heridas penetrantes a la arteria mesentérica superior suelen encontrarse en las
exploraciones por herida por proyectil de arma de fuego; la necrosis intestinal y el
hematoma supramesocolico son datos patognomónicos.
Las lesiones cerradas o heridas penetrantes a través de la pelvis con fracturas pélvicas
asociadas son escenarios comunes para lesiones de arterias iliacas.
Los resultados después de lesiones vasculares con a.) Éxito técnico de la reconstrucción
vascular y b.) Lesiones asociadas a nervios y tejidos blandos.
Las lesiones de la vena mesentérica superior tratadas con ligadura o bien con trombosis
después de la venorrafia producen edema intestinal notable; la reanimación con líquidos
debe ser intensiva y se vigila de manera sistemática la presión abdominal en estos
pacientes.
Aparato Genitourinario
La mejor estrategia es explorar todas las heridas penetrantes a los riñones cuando se realiza
una laparotomía. Las lesiones del parénquima renal se tratan con hemostasia y
reconstrucción, similares a las utilizadas para lesiones hepáticas y esplénicas: métodos
tópicos (electrocauterio, coagulación con haz de argón, aplicación de esponja con gelatina
empapada en trombina, pegamento de fibrina y otros adhesivos quirúrgicos) y la reparación
con material de sutura con mecanismos de soporte.
En el trauma penetrante se realiza tratamiento con agentes antimicrobianos de 24 horas,
siendo satisfactorio, independiente del grado de injuria o extensión de contaminación. La
duración apropiada depende del tiempo transcurrido después de la injuria. La duración que
29
ha demostrado ser efectiva es de 12 horas, y varios autores han demostrado que no existe
diferencia entre 12 horas y 5 días. Sin embargo la mayoría de autores continua el
tratamiento durante 5 a 7 días debido a la incidencia en estas circunstancias de infección es
alta. (Sepsis Abdominal)
Control de Daños
Intervención quirúrgica donde se efectúan maniobras rápidas y simples para controlar la
hemorragia y lesiones viscerales que originan peritonitis, seguidas de cierre inmediato de
laparotomía.
Indicada en pacientes que por urgencia extrema son llevados a cirugía en situaciones
críticas o después de haber sido sometidos a procedimientos de reanimación y reposición
volémica, presentando en el preoperatorio o intraoperatorio alguna se las siguientes
situaciones: hipotermia (temperatura de 35° C o menos), coagulopatía ( tiempo de
protrombina de 16” o mayor, KPTT mayor de 55” ), acidosis (Ph menor de 7.30), lesión
masiva imposible de reparar en forma primaria, transfusión de más de 10 unidades y/o
arritmia severa intraoperatoria; situación de necesidad por falta de medios o experiencia del
equipo actuante.
Etapas del procedimiento:
Primera etapa: (control de la hemorragia y de la contaminación) realizada la laparotomía se
recurre al taponamiento y/o clampeo, con cierre inmediato de la laparotomía.
Segunda etapa: (resucitación en la unidad de cuidados intensivos) corregir y compensar
hermodinámicamente al paciente lo cual puede requerir entre 24 a 72 horas. Y reoperar al
paciente lo antes posible una vez compensado.
Tercera etapa: (tratamiento definitivo de las lesiones). Se retiran taponamientos y se
controla la hemostasia, completando el tratamiento mediante resecciones, anastomosis o
colostomía según corresponda.
Complicaciones se presentan entre el 35% - 45%. Las causas más frecuentes son el
resangrado, los abscesos intraabdominales, las necrosis hepáticas parciales por isquemia,
fistulas biliares o entéricas, síndrome compartimental y obstrucción abdominal.(21)
Complicaciones postoperatorias del trauma abdominal penetrante
Lesiones inadvertidas
La revisión sistemática y ordenada de la cavidad abdominal, nos evitara el peligro de dejar
una lesión inadvertida, poniendo énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones, estas son
la unión cardioesofágica, pared posterior del estómago proximal, diafragma, árbol biliar
30
sobre todo en el segmento retroduodenal, duodeno en su pared posterior a lo largo del borde
mesentérico, páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la
valoración preoperatoria tiene vital importancia.(20)
Peritonitis y formación de abscesos
Estas complicaciones casi siempre están en relación con contaminación excesiva,
dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su
frecuencia en la primera intervención quirúrgica, ya que la cavidad peritoneal es menos
capaz de tolerar una segunda o tercera agresión, como por ejemplo una fuga anastomótica.
Generalmente estas complicaciones se presentan antes del quinto día postoperatorio,
debemos tener atención con los drenes que no funcionan y eliminarse para evitar la siembra
de bacterias, los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención
de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados.(20)
Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal se presenta rara vez en la primera semana del postoperatorio,
frecuentemente estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones
intestinales, con eliminación de gases y heces, incluso toleran una dieta líquida durante 24
horas antes de presentar distensión abdominal, vómitos y estreñimiento.(20)
Infección de heridas
Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de
seis horas de retraso para operar), contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de
retraso en operar), o limpias-contaminadas (todas las demás).
Utilizando este sistema de clasificación, señalo cifras de infección de 3.2% para heridas
limpias, 8.1% para limpias-contaminadas, 24.6% para contaminadas, en una serie de 1054
pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal. Estos datos son
comparables a las cifras de infección de herida señaladas para intervención quirúrgica de
elección en las mismas categorías.
En este estudio, el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario
con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no
resultó alentador. Las cifras aumentaron hasta 21.7% para el primero y 24% para el
segundo en pacientes del grupo de herida limpia-contaminada.(20)
Hemorragia postoperatoria
Es la complicación más frecuente que se presenta en las primeras 24 horas que siguen a la
laparotomía, generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en
31
áreas previamente disecadas. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio
relativamente seco al terminar la intervención, porque la presión sanguínea es insuficiente
para causar hemorragia franca en vasos no controlados, los mismos que presentaran
sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial.
Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexistente, para esto nos es de
utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la
coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria), se debe considerar
también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores.
Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada
por completo en la primera cirugía, por lo que requerirán de taponamiento, ocurre sobre
todo en las lesiones masivas de hígado, o fracturas de pelvis con hemorragia
retroperitoneal, debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde
para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia.(20)
Síndrome compartimental abdominal (SCA)
Se denomina al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfunción progresiva de los
distintos órganos y sistemas por aumento agudo de la presión intraabdominal.
Es causa frecuente la hipertensión por colocación de taponamientos en las lesiones
hepáticas severas o hemorragias retroperitoneales por fracturas pélvicas. La dilatación
intestinal severa por grandes colecciones sépticas también lo puede provocar. La mayoría
de veces se presenta en trauma abdominopelvianos severos.
Generalmente el primer signo clínico es la oliguria, presentándose muchas veces en
pacientes con tensión arterial y PVC normales que no responden a medidas diuréticas;
posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a la falla respiratoria, cardiaca
y de otros órganos.
Tratamiento: se efectúa laparotomía descompresiva, explorando la cavidad para identificar
y tratar las diferentes causas de la hipertensión abdominal. Se deja el abdomen abierto
colocando malla sintética fijada a la pared abdominal, para contener las vísceras. En los
días siguientes a la descompresión, si el paciente presenta mejoría se comienza
aproximación progresiva de los bordes de la herida, al tiempo que se realiza medición de la
presión abdominal para evitar repetición de la hipertensión.(21)
CRITERIO DE ALTA Y SEGUIMIENTO.
Para indicarle al paciente su egreso, debe asegurarse de:
• Se ha restablecido el tránsito intestinal, con tolerancia oral.
32
• No hay manifestaciones clínicas de un foco infeccioso oculto (distensión abdominal,
rebote, fiebre, taquicardia, leucocitosis). (1)
PRONOSTICO
La sobrevida global se correlaciona con el número de órganos lesionados; el riesgo de
morir se duplica con cada órgano lesionado adicional, y la sobrevida cae cuando cuatro o
más órganos están lesionados.
VARIABLE INDEPENDIENTE
Trauma abdominal penetrante
VARIABLE DEPENDIENTE
Causas del trauma abdominal penetrante con sus respectivas características
epidemiológicas y su manejo en el área de emergencia del hospital Abel Gilbert pontón.
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
El estudio se desarrollara en la zona 8. Prov. Del Guayas, Cantón Guayaquil, hospital Abel
Gilbert.
UNIVERSO
Pacientes ingresados en el servicio de emergencias con diagnóstico de trauma abdominal
penetrante y que cumplieron criterios de inclusión y exclusión de los cuales se tomara 100
pacientes como muestra.
VIABILIDAD
El estudio es viable porque la institución me permite trabajar, tenemos acceso a la
información de del departamento de estadística, y el tutor me guía y ayuda.
POBLACION
Pacientes ingresados en el servicio de emergencia del hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert
pontón los cuales están registrados en el departamento de estadística.
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes ingresados con diagnóstico de trauma abdominal penetrante de todas las edades.
33
Historia clínica con datos necesarios del manejo y conducta seguida.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Paciente que tenga alguna condición que imposibilite su seguimiento.
Paciente transferido o con alta solicitada.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
MECANISMO LESIÓN conjunto de fuerzas y resistencia que producen una lesion Arma
de Fuego Arma Cortopunzante Otros
CAUSAS fundamento o comienzo de una situacion determinada Intrafamiliar Riña Asaltos
Accidente de Transito Accidentes Domésticos intento de Suicidio intento de Homicidio
SEXO caracteres que diferencian la sexualidad Masculino Femenino
EDAD tiempo transcurrido a partir del nacimiento 1 - 20 20 - 40 40 - 60 60 - 80
FRECUENCIA DE
TRAUMA (Periodo
2014 - 2015) frecuencia de presentación en cada mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo
Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero febrero Marzo Abril
Mayo
MANEJO quirúrgico conservatorio
TIPO DE INTERVENCION QUIRURGICA tratamiento quirurgico que recibio rafia de
pared abdominal rafia de íleon rafia de yeyuno rafia de estomago nefrectomía
esplenectomía rafia de hígado rafia de mesenterio ligadura de vasos epiploicos colostomía
Ileostomía
PRINCIPAL
ORGANO DE
LESION órgano que recibe mas lesiones en orden de frecuencia Yeyuno Íleon Colon Ciego
Recto Estomago Higado Bazo Riñon Mesenterio Vasos Epiploicos Útero Vagina Vejiga
TIEMPO QUE
34
DEMORO EN SER
INTERVENIDO tiempo de espera desde el ingreso hasta la cirugía Menor a 1 hora 1 a 3 3 a
6 Mayor a 6 horas
ESTANCIA
HOSPITALARIA
(Dias) días que permanece hospitalizado el paciente 1 - 5 5 - 10 10 - 20 20 - 30
COMPLICACIONES alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica
del paciente Shock Hipovolémico Riesgo de Lesiones Inadvertidas Ninguna
PRONOSTICO predicción respecto al futuro desarrollo de la salud de una Bueno
Reservado
persona Malo
MORTALIDAD personas que fallecen en determinado periodo de tiempo SÍ NO
Operacionalización de los instrumentos de investigación
Fichas de historias clínicas.
En la investigación se realizó revisión de las historias clínicas, protocolos operatorios y 008
recolectando datos una ficha.
Fichas bibliográficas
Para esta investigación se utilizaron recursos literarios de varios autores recogidos en
artículos, revistas y libros los cuales aportaron al desarrollo del trabajo de investigación.
Tipo de investigación
El estudio es descriptivo, prospectivo, de corte transversal y observacional con un enfoque
de análisis cuantitativo y cualitativo.
Recursos humanos y físicos Humanos
Colaboración del personal del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Dr.
Abel Gilbert Pontón”
Tutor de trabajo de titulación
35
Investigador
Institucionales
Hospital de especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad de Guayaquil.
Económicos.
Los gastos generados para la realización de la investigación, como transporte, alimentación,
internet, copias e impresiones fueron, solventados en su totalidad por el investigador.
Instrumentos de evaluación o recolección de datos
Con la colaboración del personal del departamento de estadísticas se obtuvo las historias
clínicas las cuales fueron revisadas cada una considerando los criterios de inclusión y
exclusión y se fue recopilando los datos necesarios para el estudio.
Metodología para el análisis de resultados
Se tabularon los resultados por medio del programa de computación Excel, obteniendo
frecuencia y porcentaje de cada variable. Además se elaboraron gráficos en barras
estadísticas para realizar el respectivo análisis e interpretación y poder emitir las
conclusiones y recomendaciones
BIBLIOGRAFIA
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Rev. Medica de la Extensión Portuguesa. ULA. Vol. 4 /núm. 2/2010
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fuego, Hospital Universitario Municipal “San juan de Dios”. Rev. Med-Cient “luz y vida”.
2012;3(1): 16-20.
3. Javier Alfonso Pinedo-Onofre y Col. Trauma abdominal penetrante. Cir Ciruj 2006;
74:431-442 Volumen 74, No. 6, noviembre-diciembre 2006.
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36
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38
Datos del Hospital Gilbert Pontón
Edad
1 - 20
20 - 40
40 - 60
60 - 80
total
Frecuencia
16
53
29
2
100
Porcentaje
16,00%
53,00%
29,00%
2,00%
100,00%
EDAD
60
50
40
30
20
10
0
Series1
1 - 20
16
20 - 40
53
40 - 60
29
60 - 80
2
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 1._ Edad de los pacientes con trauma abdominal penetrante.
ANÁLISIS
Del número de casos estudiados se deduce que la mayoría de los pacientes tenían una edad
promedio de tienen de 20 a 40 años encontrándose en segundo lugar de presentación los
pacientes 40 a 60 años.
39
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 2._ Sexo de pacientes ingresados por trauma abdominal penetrante.
Generalmente los pacientes que ingresaron al hospital Abel Gilbert Pontón fueron de sexo
masculino en un 83% , evidenciando mayor prevalencia en relación al sexo femenino que
se presentó en un 17%.
40
Mecanismo de Lesion
Frecuencia
porcentaje
arma de fuego
31
31,00%
arma cortopunzante
66
66,00%
otros
3
3,00%
total
100
100,00%
Mecanismo Lesión
70
60
50
40
30
20
10
0
Arma de Fuego
Arma Cortopunzante
Otros
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 4._ Mecanismo de lesión del trauma.
Se evidencio que el 68% de los pacientes con trauma abdominal penetrante la lesión fue
ocasionada por arma cortopunzante.
41
Causas
Riña
Homicidio
Accidentes domesticos
Asaltos
Violencia Intrafamiliar
Suicidio
Accidente de Transito
total
Frecuencia
44
30
8
8
6
2
2
100
Porcentaje
44,00%
30,00%
8,00%
8,00%
6,00%
2,00%
2,00%
100,00%
Causas
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
44
31
6
Intrafamiliar
8
Riña
Asaltos
2
8
2
Accidente Accidentes intento de intento de
de Transito Domesticos Suicidio Homicidio
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 5._ Principales causas del trauma abdominal penetrante
La causa por la que mayormente se presenta el trauma es debido a la violencia en riñas
callejeras. Llama la atención que el intento de homicidio sea la segunda causa de trauma lo
que pone de manifiesto el alto índice de inseguridad.
42
Frecuencia de Trauma (2014 - 2015)
Mayo
Abril
Marzo
febrero
Enero
Diciembre
Noviembre
Octubre
Septiembre
Agosto
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Enero
0
2
4
6
8
10
12
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 6._El trauma penetrante de abdomen se presentaron en enero , marzo y julio del
2014; durante el 2015 la incidencia bajo en enero y marzo pero sigue siendo alta su
frecuencia en relación con los otros meses.
43
10
14
12
10
8
6
4
2
0
Tipo de Intervencion Quirurjica
12
rafia de ileon
10
8
5
5
2
6
5
3
3
1
3
rafia de yeyuno
rafia de estomago
rafia primaria de colon
nefrectomia
esplenectomia
rafia de higado
rafia de mesenterio
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 7._ Tipo de intervención quirúrgica
El procedimiento realizado debido a la localización de la lesión fue rafia de yeyuno e íleon.
44
Lesion
Higado
Bazo
Riñon
Estomago
Yeyuno
Ileon
Colon
Ciego
Recto
Mesenterio
Vasos Epiploicos
Utero
Vagina
Vejiga
total
Frecuencia
5
7
4
9
25
15
15
1
1
15
19
1
1
4
122
Porcentaje
4,10%
5,74%
3,28%
7,38%
20,49%
12,30%
12,30%
0,82%
0,82%
12,30%
15,57%
0,82%
0,82%
3,28%
100,00%
Principal Órgano de Lesión
25
4
Estomago
Higado
Bazo
Riñon
1
1
4
Vejiga
7
Vagina
5
Útero
9
19
Vasos…
1
Mesenterio
1
Recto
15
Ciego
Colon
Íleon
15 15
Yeyuno
30
25
20
15
10
5
0
Series1
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 8._ Principal órgano de lesión.
Generalmente el órgano lesionado es el yeyuno evidenciándose en un 20.56% seguido de
las lesiones en vasos epiploicos.
45
Tiempo en ser
intervenido
< de 1 Hora
1 a 3 horas
3 a 6 horas
> de 6 horas
total
Frecuencia
19
52
13
16
100
Porcentaje
19,00%
52,00%
13,00%
16,00%
100,00%
52
60
50
40
30
19
13
20
16
10
0
Menor a 1 hora
1a3
3a6
Mayor a 6 horas
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 9._Los pacientes que fueron intervenidos, el tiempo de espera a la cirugía fue 1 a 3
horas el 52%.
46
Dias
1-5
5 - 10
10 - 20
20 - 30
total
Frecuencia
41
31
15
13
100
Porcentaje
41,00%
31,00%
15,00%
13,00%
100,00%
Estancia Hospitalaria (Dias)
20 - 30
10 - 20
5 - 10
1-5
0
Series1
10
1-5
41
20
5 - 10
31
30
10 - 20
15
40
50
20 - 30
13
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 10._ Estancia hospitalaria.
Los pacientes ingresados la mayoría permanecieron en el hospital entre 1 a 5 días.
47
Complicaciones
Shock Hipovolemico
Lesiones Inadvertidas
Ninguna
total
Frecuencia
7
7
86
100
Porcentaje
7,00%
7,00%
86,00%
100,00%
Complicaciones
100
50
0
Shock
Hipovolemico
Riesgo de
Lesiones
Inadvertidas
Ninguna
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 11._ Complicaciones intraoperatorias.
El 86% de los pacientes no presento complicaciones durante el intraoperatorio; el resto
reporto complicaciones como shock hipovolémico y riesgo de lesiones inadvertidas.
48
pronostico
bueno
reservado
malo
total
frecuencia
87
6
7
100
porcentaje
87,00%
6,00%
7,00%
100,00%
Pronostico
100
80
60
40
20
0
Bueno
Reservado
Malo
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 12._ Pronostico al momento del alta.
El pronóstico que se dio a los pacientes al momento del alta fue bueno en un 87% de la
muestra.
49
mortalidad
si
no
total
frecuencia
4
96
100
porcentaje
4,00%
96,00%
100,00%
Mortalidad
SÍ
4%
NO
96%
Fuente: historias clínicas del departamento de estadísticas del Hospital Guayaquil “Abel
Gilbert Pontón”
Autor: Ana Oscuez Mayorga
Grafico 13._ mortalidad por traumatismo abdominal penetrante entre los pacientes
incluidos en este estudio.
Los datos demuestran que la mortalidad que se presentó entre los pacientes fue de un 5%.
50
DISCUSION
En los datos recogidos de la investigación obtenemos que del número de casos estudiados
se deduce que generalmente los pacientes que ingresaron al hospital Abel Gilbert Pontón
fueron de sexo masculino en un 83% , evidenciando mayor prevalencia en relación al sexo
femenino que se presentó en un 17%, la mayoría de los pacientes tenían una edad promedio
de 20 a 40 años encontrándose en segundo lugar de presentación los pacientes 40 a 60 años.
Se evidencio que el 68% de los pacientes con trauma abdominal penetrante la lesión fue
ocasionada por arma cortopunzante.y la causa por la que mayormente se presenta el trauma
es debido a la violencia en riñas callejeras. Llama la atención que el intento de homicidio
sea la segunda causa de trauma lo que pone de manifiesto el alto índice de violencia en
nuestro entorno.
El trauma penetrante de abdomen se presentaron en enero, marzo y julio del 2014; durante
el 2015 la incidencia bajo en enero y marzo pero sigue siendo alta su frecuencia en relación
con los otros meses.
El procedimiento realizado debido a la localización de la lesión fue rafia de yeyuno e ileon.
Generalmente el órgano lesionado es el yeyuno evidenciándose en un 20.56% seguido de
las lesiones en vasos epiploicos. Los pacientes que fueron intervenidos, el tiempo de espera
a la cirugía fue 1 a 3 horas el 52%.
Los pacientes ingresados la mayoría permanecieron en el hospital entre 1 a 5 días. El 86%
de los pacientes no presentó complicaciones durante el intraoperatorio; el resto reporto
complicaciones como shock hipovolémico y riesgo de lesiones inadvertidas. El pronóstico
que se dio a los pacientes al momento del alta fue bueno en un 87% de la muestra. Los
datos demuestran que la mortalidad que se presentó entre los pacientes fue de un 5% .
51
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se informa en el presente estudio realizado en el Hospital Abel Gilbert Pontón con una
muestra de 100 pacientes ingresados con diagnóstico de trauma abdominal penetrante
durante un periodo de 16 meses consecutivos, que es una patología que se presentan con
mayor frecuencia en adultos jóvenes entre 20 a 40 años en un 53% , siendo el sexo
masculino en la presente investigación, como el más afectado 81%. Los pacientes que
llegaban al área de emergencia provenían principalmente de la ciudad de Guayaquil sector
Sur donde se encuentra el establecimiento de salud.
Se evidencio que en los meses de enero, marzo y julio hubo una mayor presentación de esta
patología según los registros.
Las pacientes llegaron con lesiones abdominales causadas principalmente en riñas
callejeras en un 44% seguidas de pacientes con lesiones causadas por intento de homicidio
en un 31%, siendo menos frecuente por suicidio y accidentes de tránsito presentándose en
un 2%.
Se acaba de informar que el traumatismo por arma corto punzante como el principal
mecanismo de este tipo de lesiones 66%. Cuando se analizaron los pacientes que
requirieron ingreso reporto que el intestino delgado a nivel de yeyuno en un 20% es el
órgano que sufrió lesión en este grupo de estudio, vasos epiploicos 19 % Esto sobre todo
porque es una zona anatómica muy expuesta.
En el estudio el 52% de los pacientes demoraron entre 1 a 3 horas en ser intervenidos
quirúrgicamente. , la mayoría de los casos se trataron mediante cirugía laparotomía
diagnóstica-terapéutica, siendo la ileostomía el procedimiento quirúrgico más realizado.
El 86% de los pacientes intervenidos no presento complicaciones durante la cirugía, siendo
el shock hipovolémico lo que presentaron el resto de pacientes, el tiempo de hospitalización
fue de 1 a 5 días en el 41%, con un pronóstico bueno al alta de87% de los pacientes. La
mortalidad fue de 4% siendo la principal causa el shock hipovolémico..
52
CONCLUSIONES
Se puede concluir según los resultados que el trauma de abdomen penetrante, según las
características, en el hospital “Abel Gilbert Pontón”, El estudio evidencia que hay un alto
índice de violencia interpersonal en nuestro entorno social y debiéndose a esto la
principales causas son las riñas y el intento de homicidio y en menor frecuencia accidentes
de transito e intento de suicidio; se presenta más frecuente en varones de 20 a 40 años.
Generalmente es tratado de manera quirúrgica mediante laparotomía exploratoria
realizando rafia primaria de intestino en la mayoría de los casos debido a que es el órgano
lesionado más frecuente 20%, con una baja tasa de mortalidad determinada posiblemente
por el buen manejo en soporte postquirúrgico que se le realiza a este tipo de casos.
El 86% de los pacientes no presento complicaciones, siendo las complicaciones reportadas
en el resto de pacientes el shock hipovolémico 7% y lesiones inadvertida 7%.
Se estableció que el criterio indicativo de cirugía vs tratamiento conservador fue la
inestabilidad del paciente que muestra y refleja 2%.
53
RECOMENDACIONES
Se recomienda capacitar al personal de salud pública para la atención exclusiva del trauma,
siendo oportuno en los meses donde hay un alto índice de ingresos.
Se recomienda formular y seguir el protocolo de trauma y cirugía de control de daños y
riesgos.
Sería necesario coordinar con autoridades y hacer concientizar a la ciudadanía sobre la
violencia interpersonal que se presenta en nuestra población.
54
ETAPAS
MESES
SEMANAS
Jul
3 4
1 2 3 4 1
Agos
2 3
Sept
4 1
2
3
Oct
Ene
4 1 2 3 4 1 2 3 4
Feb
1 2 3
4
Marz
1 2 3
Abr
4 1 2 3 4 1
May
2
Juni
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Elaboración del tema
Presentación del tema
Diseño del trabajo
Aprobación del tema
Presentación de
anteproyecto
Recolección de datos
Tabulación de datos
Corregido con
presentación de tesis
Presentación de tesis
corregida
Sustentación
55