Texto completo en formato PDF - Sociedad Argentina de Urología

Revista Argentina de
2
Volumen 69
Año 2004
UROLOGIA
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Revista Argentina de Urología
Vol. 69, Nº 2, año 2004
Derecho de Propiedad Intelectual
Nº 327.656/2004
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Septiembre de 2004
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Revista Argentina de Urología
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
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Rizzi, Alfredo O.
Comité de Reuniones Científicas
Comité de Defensa de los Intereses Profesionales
Director: Dr. Podestá, Miguel L.
Dr. Socolovsky, Rodolfo M.
Indice
EDITORIAL
67
Sistema Gleason: acuerdos y controversias
Dra. Gabriela Marraco
70
HISTORIA DE LA UROLOGÍA
Desarrollo y evolución del cistoscopio
Dr. Norberto Fredotovich
ARTÍCULOS
ORIGINALES
74
Factores pronósticos en carcinoma transicional de vejiga post-cistectomía radical
Dres. Chernobilsky, V.; Villalba, K.; Sabas, M.; Favre, G.; Tejerizo, J. C.; Damia O.
79
Uretroplastia en la estrechez de uretra secundaria a Balanitis Xerótica Obliterante
Dres. Giúdice, C. (h); Chernobilsky, V.; Villamil, W.; Favre, G.; Damia, O.
84
Estenosis ureteropiélica en riñones dobles
Dres. Bianco L.; Fichera M.; Cabrerizo S.; Arriola A.; Perea C.
88
Prostatectomía radical laparoscópica en modelo animal
Dres. Villamil, A.W.; Jurado, A.; Giúdice, C.; Martínez, P.; Daels, F.; Damia, O.
URGENCIAS EN
UROLOGIA
94
TÉCNICA QUIRÚRGICA
98
Recomendaciones para el manejo inmediato del trauma genital
Dres. Barros, D.; Chéliz, G.M.J.; Favre, G.; Giúdice, C.; Mazza, O.N.; Suárez, P.; Virasoro, R.
Subcomité de Cirugía Reconstructiva y Trauma de la SAU
Cistoplastia de ampliación
Dr. Gustavo Garrido
102
Adenomectomía prostática con técnica de Madigan
Dres. Borghi, M.; Cobreros, C.; Becher, E..
COMUNICACIÓN
DE CASOS
105
Recurrencia única en epiplón mayor luego de una nefrectomía laparoscópica mano
asistida por un adenocarcinoma renal
Dres. Vázquez Ávila, L. G.; Varea, S. M.; Santomil, F. M.; Verdecchia, P. D.; Fernández, M. D.
107
Infarto renal: un diagnóstico diferencial en el dolor lumbar agudo no litiásico
Dres. Rabin, G. E.; María Biaiñ; Van Wassenaar, C.; Tetamanzi, A; Rovegno, A. R.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
III
COMUNICACIÓN
DE CASOS
114
Tratamiento de fístula vésico-rectal con técnica transrectal-transesfinteriana (York-Mason)
Dres. Giúdice, C.(h); González, M.S.; Ojea Quintana, G.; Damia, O.
118
Paraganglioma vesical. Presentación de un caso y su resolución
Dres. Mansur; J. D.; Espada, J. D.; Mandarino, A.; Nakasone, A.; Mortola, J.
123
Protastectomía Radical Laparoscópica: Primeros 50 casos.
Nuestra propuesta técnica. Abordaje extraperitoneal
Dres. Santinelli, F.; Baldarena, C.; Madaria, M.; Mosso, F.; Davidzon, I.; Garaycoechea, M.
COMENTARIO DE
TRABAJOS
IV
125
127
129
131
Dr. Koren, C.
Dra. González Primomo, S.
Dr. Rozanec, J.
Dr. Ameri, C.
XV
NOTICIAS DE LA SAU
Index
EDITORIAL
67
Gleason system: agreements and controversies
Dr. Gabriela Marraco
70
HISTORY OF UROLOGY
Development and evolution of cystoscope
Dr. Norberto Fredotovich
ORIGINAL ARTICLES
74
Prognostic factors in transitional cell carcinoma of the bladder after radical cystectomy
Drs. Chernobilsky, V.; Villalba, K.; Sabas, M.; Favre, G.; Tejerizo, J. C.; Damia O.
79
Urethral reconstruction in Balantis Xerotica Obliterans
Drs. Giúdice, C. (h); Chernobilsky, V.; Villamil, W.; Favre, G.; Damia, O.
84
Pelviureteric obstruction in duplex kidneys
Drs. Bianco L.; Fichera M.; Cabrerizo S.; Arriola A.; Perea C.
88
Laparoscopic radical prostatectomy in the canine model
Drs. Villamil, A.W.; Jurado, A.; Giúdice, C.; Martínez, P.; Daels, F.; Damia, O.
URGENCIES IN
UROLOGY
94
SURGICAL TECHNIQUE
98
Recomendaciones para el manejo inmediato del trauma genital
Drs. Barros, D.; Chéliz, G.M.J.; Favre, G.; Giúdice, C.; Mazza, O.N.; Suárez, P.; Virasoro, R.
Subcomité de Cirugía Reconstructiva y Trauma de la SAU
Cistoplasty of enlargement
Dr. Gustavo Garrido
102
Prostatic adenomectomy, Madigan technique
Drs. Borghi, M.; Cobreros, C.; Becher, E..
CASE REPORTS
105
Isolated recurrence in omentum after hand assisted laparoscopic radical nephrectomy
due to renal cell carcinoma
Drs. Vázquez Ávila, L. G.; Varea, S. M.; Santomil, F. M.; Verdecchia, P. D.; Fernández, M. D.
107
Renal infarction: a differential diagnosis in the acute lumbar pain without lithiasis
Drs. Rabin, G. E.; María Biaiñ; Van Wassenaar, C.; Tetamanzi, A; Rovegno, A. R.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
V
CASE REPORTS
114
Treatment of vesico-rectal fistula with transrectal-transphincter technique (York-Mason)
Drs. Giúdice, C.(h); González, M.S.; Ojea Quintana, G.; Damia, O.
118
Paraganglioma of the urinary bladder. A case report and its resolution
Drs. Mansur; J. D.; Espada, J. D.; Mandarino, A.; Nakasone, A.; Mortola, J.
123
Protastectomía Radical Laparoscópica: Primeros 50 casos.
Nuestra propuesta técnica. Abordaje extraperitoneal
Drs. Santinelli, F.; Baldarena, C.; Madaria, M.; Mosso, F.; Davidzon, I.; Garaycoechea, M.
COMMENTARY
OF ARTICLES
125
127
129
131
XV
VI
Dr. Koren, C.
Dra. González Primomo, S.
Dr. Rozanec, J.
Dr. Ameri, C.
SAU NEWS
EDITORIAL
EDITORIAL
Sistema Gleason: acuerdos y controversias
Gleason system: agreements and controversies
Dra. Gabriela Marraco
División Patología,
Hospital Durand, Buenos Aires,
Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
El sistema Gleason es el método más difundido y aceptado en el mundo para evaluar el
carcinoma de próstata. Este método fue desarrollado por el Dr. Donald Gleason y los
miembros del V.A.C.U.R.G. (Veterans Administration Cooperative Urological Research
Group)1,2 quienes desde el año 1960 a 1975 reunieron alrededor de 5.000 pacientes con
carcinoma de próstata en un estudio clínico prospectivo randomizado. Uno de los aspectos que lo hacen único es que se fundamenta únicamente en la diferenciación glandular y el patrón de crecimiento de la neoplasia en relación con el estroma sin tener en
cuenta las características citológicas. Este modelo está representado en un diagrama
con cinco grados o patrones histológicos diferentes en el que los grados 1 y 5 representan respectivamente el mayor y menor grado de diferenciación tumoral. Estos grados
se combinan para generar un score histológico al que llamamos “Gleason combinado”
que se obtiene de la suma del patrón principal (el predominante) y el patrón secundario (el segundo más prevalente); en caso de que exista un solo patrón, éste se multiplica por dos.
En las neoplasias malignas, en general, el pronóstico está en relación con la menor
diferenciación celular o el grado más alto de malignidad histológica.
En ese sentido el sistema Gleason tiene otro aspecto que lo distingue: el pronóstico
del carcinoma prostático es intermedio entre el patrón principal y el secundario.
Este sistema es aplicable a todos los carcinomas glandulares prostáticos con excepción de los que han recibido tratamiento hormonal, ya que este tipo de tratamiento causa artefactos en el tejido que alteran su morfología y consecuentemente su adecuada evaluación.3 Tampoco se aplica en lesiones metastásicas ni en material obtenido por punción aspirativa en la que la relación epitelio-estroma no puede ser claramente evaluada.4
El patólogo desempeña un papel fundamental en la evaluación y graduación del carcinoma prostático, ya que aporta un dato crítico para los urólogos, oncólogos y radioterapeutas en la elección del tratamiento y la predicción del curso de la enfermedad.
Numerosos estudios han correlacionado el score de Gleason en material de biopsia
con aguja con el de la prostatectomía.5,6 En uno de ellos, realizado en el Johns Hopkins
Hospital,7 la correspondencia fue del 64% en tumores con un score intermedio5-6 y
87,5% en los tumores con un Gleason igual o mayor que 7. La correlación resultó notablemente menor en aquellos casos en los que se le otorgó a la biopsia un score de
Gleason bajo.2-4
Según Epstein,8 un score 2-4 no debería ser informado en material de biopsia ya que
en su experiencia, la gran mayoría de estos casos corresponden a tumores con un Gleason más alto. Estas lesiones frecuentemente son asumidas como indolentes, de bajo
grado, y podrían no definir claramente una conducta impactando en forma negativa
sobre el paciente.
La asignación de un score más alto del correspondiente en material obtenido por
biopsia también ocurre, pero es un hecho mucho menos frecuente. La interpretación
67
errónea del grado puede estar dada por diferentes motivos: la dificultad para poder apreciar un patrón de
crecimiento infiltrativo, la escasez de la muestra o la
distorsión artefactual del tejido.
El sistema Gleason considera la evaluación de dos patrones histológicos en una muestra, pero el aspecto
morfológico del carcinoma muchas veces es más heterogéneo. Existen datos que indican que entre el 14-18% de
los tumores presentan más de dos grados histológicos;9
en algunos casos se han descripto hasta cuatro grados
diferentes.10 Estos hallazgos se observan más frecuentemente en las resecciones transuretrales en las cuales se
obtiene mayor cantidad de tejido para examinar.
La presencia de un tercer patrón histológico de alto
grado,4-5 aunque represente menos del 5% de la neoplasia en una pieza de prostatectomía radical, influye sobre
el estadio patológico y la progresión tumoral;11 el score
será entonces el resultado de la suma del patrón predominante con el de más alto grado.
Si bien no hay datos exactos, cuando en las biopsias
obtenidas por aguja se observan tres patrones histológicos y el menos diferenciado no es predominante, se lo incorpora como patrón secundario, asumiendo que aunque el foco sea pequeño o limitado por las características
de la muestra, se correlaciona con una cantidad significativa de cáncer de grado alto en la prostatectomía.12
Una biopsia que incluya un foco mínimo de tumor,
representado por escasas glándulas, genera discrepancias en cuanto a la adecuada forma de evaluación.
Si bien algunos autores sostienen que en un material con estas características debería ser informado un
solo grado histológico, se ha demostrado que en aquellos casos con menos de un milímetro de carcinoma en
uno de los fragmentos de una muestra, la asignación de
un patrón primario y secundario es tan precisa como
en los casos que exhiben tumores más extensos. La información del score en esta circunstancia también evita
la interpretación errónea o la subestimación del informe por parte del urólogo.7
Otro motivo de controversia se presenta cuando
una biopsia con carcinoma incluye fragmentos con diferentes scores. En estos casos, cuando se presenta al menos un fragmento con un Gleason alto, no es recomendable realizar un score conjunto entre los diferentes
fragmentos y sí proceder a informarlos en forma independiente, ya que esta información tiene significado
pronóstico.13
Una ventaja del sistema Gleason es su relativa facilidad para ser aprendido y aplicado. Sin embargo, los sistemas destinados a evaluar a través de la morfología son
por sí mismos subjetivos, lo cual queda reflejado en las
variaciones de reproducibilidad entre los observadores.
68
La utilización del sistema combinado de Gleason ha
demostrado una reproducibilidad aceptable entre diferentes observadores y por un mismo observador con valores de concordancia del 80-90% cuando ambos grados
son bien definidos.14 Sin embargo, publicaciones más
recientes señalan diferentes resultados en estudios destinados a evaluar la reproducibilidad diagnóstica en un
grupo de patólogos especialistas en urología15 y en uno
de patólogos generales.16 Estos trabajos refieren que si
bien en ambos la reproducibilidad entre observadores es
aceptable, las causas de discordancia en los diagnósticos
son diferentes en cada grupo.
La asignación de grados histológicos más bajos que
los correspondientes en material de biopsia fue uno de
los datos más significativos en el grupo de patólogos generales que participaron en el estudio. Esta referencia
fue interpretada como un fenómeno atribuible a la diversidad de las fuentes de aprendizaje del sistema.16
El score de Gleason es uno de los factores con mayor
influencia para definir un tratamiento y un importante
indicador de pronóstico en el carcinoma prostático; se
correlaciona con todos los parámetros patológicos que
se observan en la prostatectomía radical, con la evolución de la enfermedad luego de ese procedimiento y
con el curso de la enfermedad posteriormente a la radioterapia.17,18 También se correlaciona con hallazgos
clínicos como la presencia de metástasis óseas y en partes blandas, los niveles séricos de fosfatasa ácida prostática y el dolor.19
Numerosos estudios inmunohistoquímicos, genéticos y moleculares20 se están desarrollando en la búsqueda de nuevos marcadores de pronóstico y si bien algunos de ellos son considerados en algunos laboratorios como datos adjuntos para predecir la evolución de
la enfermedad, todavía están en revisión.
Por lo tanto, hasta tanto no existan parámetros más
exactos y objetivos, el sistema Gleason, pese a las deficiencias que puedan generarse por su utilización en la
práctica, seguirá siendo uno de los más poderosos factores predictivos en el carcinoma de próstata.
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
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Kunz G, Epstein JI.: Should each core with prostate cancer be assigned a separate Gleason score? Hum Path 2003;
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Epstein JI, Partin AW, Sauvageot J, y col.: Prediction of
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Adv Anat Pathol 2002; 9(2): 115-128.
69
HISTORIA DE LA UROLOGÍA
HISTORY OF THE UROLOGY
Desarrollo y evolución del cistoscopio
Development and evolution of cystoscope
Dr. Norberto Fredotovich*
Poder ver y estudiar sitios y espacios no visibles al ojo
es un sueño casi constante de ser humano, tan viejo como la humanidad. Obviamente esto incluye también al
cuerpo humano.
Antes de 1800 sólo unas pocas cavidades pudieron
ser examinadas con la ayuda de un “espéculo”, una “valva” o un instrumento parecido a una cuchara. La boca,
la cavidad nasal, el oído, para después extenderse a la
vagina y el ano. La fuente de luz utilizada fue la luz solar o la luz de vela que podía ser reflejada por espejos.
También estaban disponibles catéteres para explorar la
uretra y la vejiga, tal como aquellos encontrados en la
“casa del médico cirujano” en las ruinas sepultadas de
Pompeya.
La palabra endoscopia según el diccionario Durvan
deriva del griego y está conformada por la unión de dos
términos, endo que significa “dentro o adentro” y scopia
que significa “mirar o alcanzar”. De igual forma cistoscopio deriva también del griego, cisto, que significa “vejiga” y scopia “mirar o alcanzar”.
Así descripta, ésta no comenzó hasta el siglo XIX
cuando Philipp Bozzini, médico nacido en 1773 en
Mainz, Alemania, desarrolló un instrumento que permitía el examen del interior de vísceras tales como la
vejiga. Su instrumento llamado “Lichtleiter” o conductor de la luz, posibilitaba mediante espéculos examinar
con aumento óptico el oído, la vagina, el útero, la uretra
y la vejiga de la mujer con la luz reflejada de una vela.
Desafortunadamente, el aparato que fue utilizado
con éxito en la Academia Médico Militar de Viena, fue
desaprobado por von Stifft, Decano de Medicina de la
Universidad de Viena “por molesto e incómodo”, además de padecer intrigas políticas y celos profesionales.
Así, el proyecto fue archivado en 1807 y luego olvidado
por la temprana muerte de su autor en 1809.
*Jefe de División Urología, Hospital Durand
70
Hoy recuperados los archivos y publicaciones así
como el instrumento utilizado por Bozzini, debemos
darle el crédito de haber tenido la idea con ayuda de la
tecnología, de explorar en forma natural (no invasiva)
las regiones profundas del cuerpo humano en lo que
hoy llamamos endoscopia.
Su invento y experimentos marcan el fin de una época, la de los diagnósticos ciegos y especulativos basados en
pálpitos, dando salida hacia las investigaciones y los diagnósticos objetivos y científicos de finales del siglo XIX.
En 1826 Segalas presentó ante la Academia Francesa de Ciencias su “espéculo uretro-vesical”, basado en
una construcción y uso más simple que el de Bozzini.
Sin embargo, la luz provenía de una vela y era insuficiente, el acercarla podía probablemente provocar quemaduras en el paciente. El físico Agustín Fresnel, le reco-
mendó reflejar la luz dentro de la vejiga por medio de
un espejo.
Antonin Jean Desormeaux presentó en 1853 ante la
Academia de Medicina de París un instrumento de su
invención que denominó “ l´endoscope “ que consistía
en un tubo rígido ensanchado en un extremo y abierto
en ambos. Este poseía una fuente de luz muy intensa
proveniente de la combustión de alcohol y trementina,
un espejo cóncavo, como reflector de la luz, un espejo
plano perforado centralmente, lentes para enfocar y
una hendidura o canal lateral que permitía la utilización de accesorios a través de la luz del mismo.
Dicho instrumento era muy pesado y difícil de manipular, molesto para el paciente. A pesar de ello Desormeaux presentó bosquejos donde se observaba el cuello
vesical, la mucosa vesical y los cálculos vesicales.
Francis Richard Cruice mejoró el aparato de Desormeaux y luego de utilizarlo en un gran número de pacientes lo presentó en 1865 en Dublín, en el “Medical
Society of the King and Queen´s College of Phisicians”. Podía examinarse con él la uretra y la vejiga. El
instrumento lumínico encerrado y aislado en una caja
cuadrada con múltiples orificios para su aireación, poseía un tornillo para regular el tamaño de la llama. El
dispositivo para examinar era introducido a ciegas por
la uretra y guiado por un dedo colocado por el recto.
Después de eso, la fuente de luz era unida al sistema. El
equipo de Cruise fue producido por Charrière en París y
por Thompson y O´Neil en Dublín.
Más tarde en 1874 Joseph Grunfeld, dermatólogo de
Viena y de Pest, comenzó a interiorizarse en las enfermedades venéreas, realizando las cromatografías de
uretras infectadas por este método endoscópico y que
mostró posteriormente en Viena, en el recientemente
creado Departamento de Enfermedades Sifilíticas y de
Organos Urinarios del que fue designado profesor.
Realizaba los exámenes en los pacientes tanto en posición de pie como sentado. Su fuente de luz era la luz
solar, de gas o de petróleo, utilizando un espejo cóncavo perforado centralmente. Uniendo lentes cóncavas y
convexas en forma individual o conjuntas pudo aumentar el campo de la visión y así observar las paredes de la
vejiga. Experimentó con diferentes fuentes de luz, pero
prefirió siempre la luz solar, sus pacientes debían estar
listos para concurrir en las horas en que mayor claridad
entraba por las ventanas del hospital.
Desde mediados de 1850 había sido utilizado un
alambre de platino incandescente para cauterizar lesiones superficiales de la piel. Debido a que desarrollaba
una intensa luminosidad, a la vez que elevada temperatura local, era difícil introducirlo por el interior de tubos
endoscópicos, sólo funcionaba en el aire. Gustave Trouve
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
construyó un “pandoscopio” y posteriormente un “poliscopio” utilizando como fuente de luz el alambre de platino incandescente. Fueron empleados ampliamente en
Francia para inspeccionar cavidades como la boca y la
vagina, resultando inservibles como uretrocistoscopio.
En esos tiempos el desafío para realizar una endoscopia exitosa requería de: una vía de acceso natural a una
cavidad del cuerpo; el poder iluminar esa cavidad y lograr transmitir la imagen dentro del ojo del observador.
Maximillian Carl Friedrich Nitze (1848-1906), médico nacido en Berlín, Alemania, fue el primero en lograr
una solución combinada de esos requerimientos y por
lo tanto se convirtió en el “fundador de la cistoscopia”.
Estudió medicina en Heidelberg y en Leipzig obteniendo su doctorado en 1874. Como asistente de cirugía trabajó en los nuevos métodos para examinar las cavidades viscerales profundas del cuerpo humano y, al
mismo tiempo, continuaba utilizando el microscopio
en el Instituto de Patología. Como él lo describió “una
afortunada circunstancia me puso en la dirección correcta”. Mientras limpiaba el polvo del objetivo de su
microscopio, lo examinó y de repente se dio cuenta,
viendo una iglesia que estaba cruzando la calle en un
diminuto cuadro, que si podía ser posible construir un
telescopio similar, se podría magnificar el interior de las
cavidades del cuerpo.
Como Bozzini en 1807 se imaginaba capaz de examinar todas las cavidades y órganos del cuerpo humano con su instrumento.
Inicialmente trabajó en Dresden con el físico Wilheim H. Deicke y con el óptico Louis Beneche. Este diseñó una óptica con un campo visual directo similar a un
telescopio terrestre, incorporándole tres lentes; para fines de 1877, Nitze había construido instrumentos capaces de ser usados en los pacientes vivos para examinar
la uretra, la vejiga y la laringe.
Durante todo este tiempo Nitze experimentó con
muchas fuentes de luz, decidiéndose por el alambre de
platino similar al utilizado por Trouve, no obteniendo el
éxito buscado. Continuó trabajando con Deicke hasta
que el 2 de octubre de 1878 Nitze demostró, frente a
los miembros del Real Colegio Médico de Sajonia en
Dresden, con su primer “Urethroskop und Kystoskop”,
que su sueño era posible.
Para ello su nuevo instrumento, el uretrocistoscopio, tenía dos grandes innovaciones, la fuente de luz se
encontraba en la punta curva del instrumento y el sistema óptico permitía examinar una gran zona magnificada del interior de la vejiga.
Apoyado por fondos del gobierno, comenzó a conversar con industriales y artesanos y siguiendo las recomendaciones de Deicke, Nitze se conectó con el artesano
71
Maximilian Nitze. Médico Alemán. 1848-1906
Philip Bozzini. Médico Alemán. 1773-1809
y constructor Joseph Leiter en Viena. Leiter trabajó afanosamente en la construcción del endoscopio, gastando
grandes sumas de dinero y en un año, en 1880 mostró
un nuevo electroendoscopio.
Más tarde publicó su famosa monografía “Instrumento Electroendoscopio. Descripción e instrucciones
para el uso del instrumento construido por el Dr. Maximilian Nitze y Joseph Leiter. Equipado para la iluminación directa de las cavidades directas del cuerpo humano utilizando un pequeño bulbo de luz eléctrica”.
Las conferencias y demostraciones en Austria y
Alemania rápidamente ganaron fama para el instrumento, particularmente por el apoyo de von Dittel en
Viena. Poco después frívolas discusiones entre los
constructores, terminaron con una dramática separación y disolución de la sociedad. A pesar del apoyo
científico, inicialmente el instrumento no encontró un
gran mercado, Dittel dejó Viena en 1879 y retornó a
Alemania.
En 1880 Thomas Alva Edison había inventado la
lámpara de luz incandescente, y posteriormente Charles
Preston en 1898 desarrolló la “Mignon Lamp”, un pequeño bulbo de bajo amperaje.
Hacia fines de los 80 la nueva lamparita estaba instalada en el cistoscopio de Leiter, haciéndolo más simple, fácil de manejar y barato. Este pequeño bulbo creó un tremendo incremento en el uso del cistoscopio siendo este
adelanto rápidamente aceptado por los médicos y adoptado en los gastroscopios, laringoscopios y vaginoscopios.
David Newman en Glasgow fue realmente el primero en utilizar una lamparita eléctrica en 1883 en un primitivo cistoscopio femenino, Nitze lo incluyó en 1887 y
a fines de ese año Leitter lo presentó en una demostración realizada por Alexander Bremer en Berlín.
Hans Goldschmidt estudió medicina en Berlín, Heidelberg, Bonn y Strasburg hasta 1877. Pasó mucho
tiempo trabajando en Inglaterra trabajando junto a Sir
72
Joseph Leiter. Fabricante Austríaco. 1830-1892
Henry Thompson, cuyo libro “Litotomía y Litotripsia “
tradujo en 1882. Esto lo condujo hacia la Urología y a
partir de comienzos de 1900 empleó todo su tiempo en
mejorar el cistouretroscopio. Falleció en 1910.
Glingar en Viena, desarrolló el cistouretroscopio
universal construido por Leiter. Fue el primero que diseño una caña oval en vez de cilíndrica de 20-26 F. El
equipo fue completado con un sistema interruptor de la
fuente de luz, un sistema de corriente continua de agua
de irrigación y un sistema de lentes ópticas.
Houssidlo en Berlín modificó el uretroscopio de
Goldschmidt; el suyo, construido en 1901 por Heinemann
mostró dos problemas, un cierre poco fiable y un ensamble dificultoso de las piezas. Un importante criterio
de calidad y aprovechamiento de los cistoscopios en esa
época era que permitiera el caterismo de los conductos
eyaculares para la inyección de medicamentos o la irrigación con propósitos terapéuticos que comenzaron
con Klots en 1895.
W. Whithehead de Manchester, como muchos otros,
había utilizado a la compañía Leiter para producir sus
instrumentos. En 1888 tenía un cistoscopio de 30 F
que utilizaba en mujeres después de una dilatación o en
hombres después de una uretrotomía perineal.
E. Fenwick en Londres modificó el instrumento fabricado por Leiter alargando la caña, acortando el pico
y mejorando los cierres, dichas modificaciones fueron
realizadas por Leiter quien además le construyó el primer cistoscopio pediátrico de 12 F en 1887.
En Francia las ideas de Bozzini, Segalas y Desormeaux
fueron mejoradas sucesivamente por el ingeniero Trouve. G. Luys y F. Cathelin, en París agregaron un canal de
aspiración al cistoscopio y más tarde popularizaron la
recolección de orina por separado de cada uréter. La
“Compañía Collin” le construyó a Cathelin un cistoscopio de aire de calibre 23 F para hombres y 26 F para
mujeres. Mientras que la “Compañía Gentile” y “Lo-
wenstein” en 1910 le agregó a su instrumento dos canales para cateterizar los uréteres.
Jean Felix Guyon había fundado en el Hospital Necker
una exitosa escuela endoscópica. Visitó a Nitze en Berlín
con el objeto de poder observar la técnica de coagulación de los tumores vesicales. Esta tradición fue mantenida y acrecentada por otros endoscopistas como Legué,
Papen y Marion quienes modificaron y mejoraron los cistoscopios de las firmas “Lowenstein” de Berlín y “Drapier”
de París.
Joaquín Albarran, sucesor del profesor Guyon, es mejor
conocido por desarrollar un “puente móvil” en el cistoscopio que mediante un “uña” permitía deflexionar el extremo del catéter ureteral para su introducción en el meato.
En Alemania y en Austria contribuyeron a mejorar
las técnicas y los instrumentos von Dittel, Werthein,
Grunfeld, Oberlander, Casper y Freudemberg. Mientras que
en los Estados Unidos se destacaron F. Cabot, H. Kelly, L.
Burguer, O. S. Lowsley y W. K. Otis, trabajaron junto al industrial Reinhold Wappler para mejorar los cistoscopios.
William K. Otis quien había visitado a Nitze en Berlín junto con Wappler comenzaron a desarrollar las posibilidades del cistoscopio. Asociados con Bausch &
Lomb, inventaron un nuevo sistema óptico que patentaron en 1902.
En 1905 Wappler introduce su óptica “gran angular”
en el cistoscopio y Leo Buerger en 1909 introduce junto
con F. Brown un uretrocistoscopio apto para utilizar con
aire o irrigación de agua, con un prisma de Wappler en el
extremo y una óptica de cero grado (panendoscopio).
Von Lichtemberg en Berlín en 1928 desarrolla un cistoscopio de 28 F con dos cánulas incorporadas para cateterizar los conductos eyaculadores.
John Tindell en 1872 en Londres demostró el principio de la reflexión interna de la luz. A partir de la utilización de “varillas de vidrio” para llevar la luz dentro de
la vejiga Coldlte lo logró en 1925 en Inglaterra y posteriormente A. Gladu y J. Vulmière en 1951 en Francia utilizando “varillas de cuarzo”.
J. L. Baird inscribió su patente, en Inglaterra en 1926
C. Hansell en Estados Unidos en 1927 y Marconi en
1928, de los haces “de fibras de vidrio”.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
Basado en la utilización de este nuevo sistema en
1930 H. Lamm es el primero en desarrollar en Alemania el sistema de fibras ópticas para la endoscopia, siendo utilizado inicialmente en gastroenterología. La empresa estadounidense ACMI fue la primera en producir cistoscopios con sistema de luz fría utilizando en
1963 haces de fibras de vidrio; ésta fue seguida por la
firma alemana R. Wolf. La fuente de luz inicialmente
fue la de un proyector de “slides” y posteriormente fueron utilizadas lámparas halógenas especiales.
En 1959 Harold Hopkins, un ingeniero de la Universidad de Leeds en Inglaterra, patentó “un sistema
óptico de microlentes” para cistoscopios rígidos, que
básicamente reemplazaba las lentes de vidrio por aire,
utilizando largos cilindros de vidrio dentro de un sistema muy delgado. Dicho sistema de lentes mejoró
de manera notable la calidad visual y el campo de los
cistoscopios.
La firma alemana K. Storz adquirió esa licencia en
1965 e introdujo en 1967 el primer cistoscopio con sistema Hopkins, años más tarde Winter & Ibe desarrollaban este sistema óptico lumínico para Richard Wolf y
Thakra lo hacia para ACMI en 1980.
En Japón, Takayasu y su discípulo Yoshio Aso, adaptaron los endoscopios digestivos de fibra de vidrio que
poseían una alta calidad técnica, para la exploración del
aparato urinario mediante endoscopios flexibles de diversos calibres (cistoscopios, ureteroscopios y nefroscopios flexibles). Sería Victor Marshal en 1960 el primero
en describir los diagnósticos vesicales y ureterales con
estos equipos.
Hoy la endoscopia no se concibe sin el trabajo mancomunado de urólogos e ingenieros constructores, para
su permanente perfeccionamiento.
Maximilian Nitze debería estar ciertamente sorprendido y orgulloso, de haber sido testigo no sólo del dramático desarrollo del cistoscopio, sino del crecimiento
en numerosos campos de la medicina, engendrados por
su instrumento. Así, a fines del Siglo XIX el cistoscopio le daba una identidad a nuestra especialidad, comenzando a diferenciarla de la Cirugía y convirtiendo a
Nitze en “un precursor” de la Urología.
73
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Factores pronósticos en carcinoma transicional de
vejiga post-cistectomía radical
Prognostic factors in transitional cell carcinoma of
the bladder after radical cystectomy
Dres. Chernobilsky, V.*;
Villalba, K.*;
Sabas, M.***;
Favre, G.****;
Tejerizo, J. C.****;
Damia O.*****
Introducción: La cistectomía radical es considerada el tratamiento de primera elección para los
pacientes afectados por carcinoma transicional infiltrante de vejiga. La evolución de la enfermedad se ve condicionada por diversos factores pronósticos como la extensión tumoral, el grado nuclear, y la presencia de adenopatías y metástasis a distancia. El objetivo de este trabajo es identificar, relacionar y evaluar las variables pronósticas en la sobrevida de los pacientes sometidos a
una cistectomía radical por carcinoma transicional de vejiga.
Material y Métodos: Sobre 216 cistectomías radicales realizadas en el Servicio de Urología del
Hospital Italiano de Buenos Aires entre enero de 1990 y junio de 2002 se seleccionaron aquellas
con diagnóstico de carcinoma transicional de vejiga, ausencia de tratamientos neoadyuvantes o
radiante, y ausencia de metástasis a distancia.
Resultados: Fueron evaluados 83 pacientes, la edad media fue 63,01 años y la sobrevida general
promedio fue 79 meses (IC 95% 63-95). El análisis multivariado de edad, grado de infiltración tumoral y existencia de adenopatías positivas evidenció diferencia significativa en la variable de infiltración tumoral (p= 0,028).
Conclusiones: Los pacientes con enfermedad que excede los límites de la vejiga, T3 y T4, presentaron una menor sobrevida a los cinco años de seguimiento.
P A L A B R A S C L AV E : Cistectomía radical; Factores pronósticos.
Servicio de Urología del Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina.
*
Jefe de residentes. Servicio
del Urología del Hospital Italiano de Bs. As.
** Residente. Servicio del Urología del Hospital Italiano de
Bs. As.
*** Jefe de residentes. Servicio
Anatomía Patológica del
Hospital Italiano de Bs. As
**** Médico de planta. Servicio
de Urología del Hospital Italiano de Bs. As.
*****Jefe del Servicio del Urología
del Hospital Italiano de Bs. As.
74
Introduction: Radical cystectomy is the gold standard for patients with invasive bladder carcinoma. The natural history is conditioned by several prognostic factors like tumoral extent, nuclear
degree, positive lymph nodes and distant metastasis. The objective of this work was to identify, to
relate and to evaluate the survival prognostic factors in patients who underwent radical cystectomy due to invasive bladder carcinoma.
Material and Methods: 216 radical cystectomy were carried out in the Service of Urology of the
Hospital Italiano of Buenos Aires between January 1990 and June 2002. We select those with diagnostic of invasive bladder carcinoma, absence of neoadyuvant or radiant theraphy and absence of
distant metastasis.
Results: 83 patients were evaluated, median age was 63 years and general survival was 79 months
(IC 95% 63-95). Tumoral extent showed significant difference (p = 0,028) in the multivariate
analysis (age, tumoral extent and positive lymph nodes).
Conclusion: Patients with desease that exceeds the limits of the bladder, T3 and T4, presented a
small survival in five years of follow-up.
K E Y W O R D S : Radical cystectomy; Prognostic factors.
I NTRODUCCIÓN
El carcinoma de células transicionales de la vejiga es, en
frecuencia, el segundo tumor maligno del tracto genitourinario, representando el 7% del total de cánceres en
el sexo masculino y el 2% en el femenino.1 Clásicamente se dividen en superficiales e infiltrantes, según respeten o no la muscular propia de la vejiga. Al momento del
diagnóstico, las neoplasias infiltrantes representan entre
el 20 y el 30% del total, requiriendo un tratamiento precoz y agresivo con el fin de controlar la enfermedad.2
Actualmente en muchos centros, la cistectomía radical es considerada el tratamiento de primera elección
en este grupo de pacientes.3 Varios autores consideran
que la evolución de esta enfermedad se ve condicionada en gran medida por diversos factores pronósticos,
como la extensión tumoral, el grado nuclear, y la presencia de adenopatías y metástasis a distancia. Estos
elementos son importantes para la evaluación e implementación de un adecuado tratamiento.1,4-7
El estudio diferido de las cadenas ganglionares obtenidas por linfadenectomía bilateral durante la cistectomía radical, constituye un procedimiento imprescindible
para la estadificación loco regional.8,9 Algunos autores
sostienen además que dicho acto, podría comportarse
como una medida terapéutica, aumentando la sobrevida
libre de enfermedad.10,11 A pesar de esto, no existe un
consenso uniforme respecto de los límites anatómicos y
número mínimo de ganglios a extraer. En una publicación reciente Stein J., Cai J., Groshen S., y Skinner D., plantean la importancia de conocer el número de ganglios
metastásicos, así como la densidad ganglionar (lymph node density). Este último y novedoso concepto, definido como el número de ganglios positivos en relación con el
número total de ganglios resecados, representaría un
nuevo factor pronóstico a considerar.12
El objetivo de este trabajo es identificar, relacionar y
evaluar las variables pronósticas en la sobrevida de los
pacientes sometidos a una cistectomía radical por carcinoma transicional de vejiga.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
En el Servicio de Urología del Hospital Italiano de
Buenos Aires, se efectuaron 216 cistectomías radicales,
en el período comprendido entre enero de 1990 y junio
de 2002. De éstos, 144 pacientes, presentaban un correcto registro histopatológico de la pieza de resección
como de la linfadenectomía pélvica bilaleral.
Con el propósito de obtener un grupo homogéneo
de pacientes, se seleccionaron aquéllos que cumplieran
con los siguientes requisitos: diagnóstico de carcinoma
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
transicional de vejiga, ausencia de tratamientos neoadyuvantes o radiante, y ausencia de metástasis a distancia en los estudios imagenológicos. De los 61 pacientes
descartados, 9 fueron perdidos en su seguimiento, 17
presentaban tumores no transicionales de vejiga y 3 patología vesical no neoplásica, 13 realizaron tratamiento
neoadyuvante, 15 terapia radiante y 4 debutaron con
metástasis a distancia.
Los pacientes fueron evaluados mediante anamnesis, examen físico completo, ecografía, laboratorio y cistofibroscopia. El diagnóstico fue confirmando en todos
los casos mediante el estudio histopatológico obtenido
por resección transuretral. Para completar su estadificación clínica, se efectuó tomografía computada y/o resonancia nuclear magnética abdomino-pelviana.
Los criterios histológicos para indicar la cistectomía
radical fueron: la existencia de un estadio tumoral T2 o
mayor, T1 GIII recidivado, y carcinoma in situ (CIS)
difuso o recidivado en más de una oportunidad.
Para su análisis, hemos dividido esta población de
pacientes en: tumor localizado a la vejiga (estadios CIS,
T1 y T2), y tumor avanzado (estadios T3 y T4), y en
bajo grado nuclear (GI y II), y en alto grado nuclear (G
III, IV y CIS).13
En todos los pacientes se realizó una cistectomía radical con linfadenectomía bilateral, que incluyó los ganglios ilíacos primitivos y obturatrices, comprendidos en
el cuadrilátero limitado entre la bifurcación de la arteria ilíaca primitiva, el borde medial de la arteria ilíaca
externa hasta el comienzo del canal femoral, y el borde
lateral de la arteria ilíaca interna por dentro, hasta visualizar el nervio obturador libre de tejidos blandos.
Las derivaciones urinarias utilizadas fueron: 26 incontinentes (23 Bricker y 3 ureterostomía cutáneas) y
57 continentes (8 Indiana Pouch, 14 Mainz II, 4 Studer, y
31 vejiga ileal Padovana), según criterio del médico interviniente y conformidad del paciente.
Todos los pacientes fueron seguidos rutinariamente cada tres meses en el primer año, de cuatro a seis meses en el segundo año, y semestralmente en los años
subsiguientes. El control incluyó examen físico, laboratorio de sangre y orina, y estudios de imágenes. La intercurrencia de complicaciones relacionadas con la cirugía o el tipo de derivación, como ser infecciones, estenosis anastomóticas, o trastornos metabólicos fueron
tratados según el caso.
El seguimiento medio fue de 79 meses (0 a 162 meses). La sobrevida fue calculada desde el momento de
efectuada la cistectomía hasta la fecha de fallecimiento.
Análisis estadístico: En las variables de edad, infiltración tumoral, grado tumoral y adenopatías metastásicas se realizaron curvas de Kaplan-Meier y comparación
75
de probabilidad estadística diferencial entre los distintos grupos dentro de la misma variable.14 Para el análisis multivariado se utilizó el modelo de regresión logística de Cox, también con test de probabilidad. La búsqueda de asociación de factores se realizó mediante
Test de correlación de Pearson. Todas estas funciones
fueron implementadas a través de software especializado
(STATISTIXR).
Sin embargo, al analizarla dividiendo a la población
en tumores localizados y avanzados, encontramos un
valor de 69,42% y 34,03% respectivamente (p 0,018).
Gráfico Nº 2.
Curva de sobrevida
R E S U LTA D O S
Fueron evaluados 83 pacientes, 74 varones y 9 mujeres.
La edad media fue 63,01 años (37-81 años, SD 10,22).
La sobrevida general promedio fue 79 meses (IC 95%
63-95). A los cinco años se encontraron vivos el 45,77%
de los pacientes. Gráfico Nº 1.
Curva de sobrevida
Gráfico Nº 2. Curvas de sobrevida según infiltración tumoral.
Grado tumoral: Tomando todos los grados tumorales
como variables independientes, la diferencia en las curvas de sobrevida entre éstos no fue significativa (p =
0,6075). Tabla Nº 2.
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Gráfico Nº 1. Sobrevida general
CIS
Casos
-
13
49
15
6
(15,66%) (59,03%) (18,07%) (7,22%)
Sobrevida
-
6
22
4
6
(47,38%) (43,96%) (26,67%) (100%)
Tabla Nº 2. Análisis según grado tumoral
Infiltración tumoral: Los resultados de la sobrevida a
los cinco años en relación con la infiltración tumoral se
muestran en la Tabla Nº 1. No hallamos diferencias estadísticas significativas entre los diferentes grupos (p
0,849).
CIS
Tl
T2
T3
T4
Casos
6
3
21
37
16
(7,22%) (3,61%) (25,3%) (44,57%) (19,27%)
Sobrevida
6
2
11
15
4
(100%) (66,67%) (56,57%) (39,63%) (23,44%)
Tabla Nº 1. Análisis según infiltración tumoral.
76
Asimismo la división en tumores de bajo grado (II)
y tumores de alto grado (III, IV), tampoco mostró diferencia estadística significativa. (P = 0,298)
Adenopatías metastásicas: Se diagnosticaron 22 pacientes con ganglios positivos (26,5%), siendo la sobrevida 31,02% a los 5 años. En 61 (73,5%) con ganglios
negativos ésta fue 51,02% (p = 0,019). La evolución en
la sobrevida se puede observar en el Gráfico Nº 3.
Con el fin de efectuar un análisis más detallado de
la influencia de este último factor, se dividió a los pacientes en forma aleatoria, en tres grupos con respecto
al número de ganglios positivos, definiendo al primero
Curva de sobrevida
Gráfico Nº 3. Sobrevida según adenopatías metastásicas
entre 1 y 4 ganglios, al segundo entre 5 y 8, y al tercero
más de 9. Se pudo observar que no existen diferencias,
siendo la sobrevida a los cinco años en el primer grupo
de 30,77%, y en el segundo y tercero de 33,33% (p =
0,925).
En esta variable, tampoco encontramos correlación
entre la sobrevida y la densidad ganglionar mediante
test de Pearson. (p = 0,195).
El análisis multivariado, con modelo de regresión
logística de Cox, de la edad, el grado e infiltración tumoral y existencia de adenopatías positivas evidenció
diferencia significativa en la variable de infiltración tumoral (p= 0,028).
DISCUSIÓN
El conocimiento de los factores predictivos de la sobrevida en el cáncer de vejiga implica un valor superlativo
con el fin de brindar una terapia óptima a nuestros pacientes. En este trabajo se realiza un análisis retrospectivo, en forma individual y multivariada de un grupo de
factores pronósticos, en una cohorte homogénea de pacientes a los que se les realizó una cistectomía radical y
linfadenectomía bilateral.
Existe el consenso que la cistectomía radical es el
tratamiento de elección para los tumores infiltrantes de
vejiga, según se concluye en trabajos con seguimiento a
largo plazo.7,15 Más discutida se encuentra esta indicación en pacientes con CIS o TI GIII recidivado, e incluso en pacientes con una infiltración de la lámina
propia, pero con un volumen tumoral menor a 3 cm.
Varios autores coinciden en que los ganglios positivos, la edad, el grado tumoral y el estadio patológico del
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
tumor primario son factores determinantes de la sobrevida.7,16
En nuestro trabajo, la cantidad de pacientes con
ganglios positivos y su sobrevida a cinco años es similar
a las grandes series publicadas en la literatura, rondando entre un 25 a 35% para ambas.16 La sobrevida es
menor en pacientes con adenopatías metastásicas. Estudios recientes, sugieren que además del número de
ganglios positivos es importante la extensión de la disección ganglionar.8-10,15-17 Leissner y cols. y Poulsen y cols.
refieren que cuando mayor es la extensión y el número
de ganglios extraídos, mejor es la sobrevida de los pacientes.9,10 El concepto de densidad ganglionar parecería tener importancia como factor pronóstico independiente, como se desprende de varias publicaciones recientes.12,18 En contraposición, un estudio del Memorial
Sloan-Kettering Center analizó 140 pacientes con ganglios positivos y concluyó que el número de ganglios
positivos influye en forma significativa en la recurrencia
de la enfermedad no trasladándose esta diferencia en la
sobrevida especifica por cáncer.6 En nuestra serie no
observamos diferencias en la sobrevida al analizar el
número de ganglios positivos, siendo sólo de valor pronóstico la existencia de los mismos. Podría inferirse que
si la carga tumoral linfática y la extensión de la linfadenectomía son variables importantes, la densidad ganglionar también debería serlo. Estudios a largo plazo
aclararán estas dudas.
El estudio del grado tumoral no mostró diferencias
en sus distintos grados. Este resultado difiere con otras
publicaciones donde este factor pronóstico se presenta
como significativo.
En el análisis estadístico de la sobrevida, tomando
como variable independiente la infiltración tumoral, se
demuestra con claridad que la progresión de la enfermedad por fuera de los límites de la pared vesical marca un pronóstico desfavorable. Resultados similares
han sido publicados en la literatura por importantes
centros.1,4
CONCLUSIONES
Los pacientes con enfermedad que excede los límites en
la vejiga, T3 y T4 presentaron una menor sobrevida a
los cinco años de seguimiento.
No se hallaron diferencias estadísticas en las curvas
de sobrevida con respecto al grado de diferenciación
celular.
La presencia de metástasis ganglionares implicó
una menor sobrevida. Sin embargo, no se evidenció correlación entre la sobrevida y el número de ganglios
afectados, ni la densidad ganglionar.
77
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Uretroplastia en la estrechez de uretra secundaria
a Balanitis Xerótica Obliterante
Urethral reconstruction in Balantis Xerotica
Obliterans
Dres. Giúdice, C. (h);
Chernobilsky, V.;
Villamil, W.;
Favre, G.;
Damia, O.
Introducción: La Balanitis Xerótica Obliterante (BXO) es una forma de liquen escleroso y atrófico
que afecta la piel genital del prepucio, el glande y el meato uretral de causa desconocida.La presentación es variable, observándose formas leves en algunos casos y en otros más severos, de evolución rápida. El objetivo del estudio es evaluar los resultados de nuestra experiencia en el tratamiento de la estrechez de la uretra anterior secundaria a BXO.
Material y métodos: Entre marzo de 1994 y marzo de 2003, fueron operados por estrechez de la uretra anterior secundaria BXO 11 pacientes. Edad promedio 59 años (rango 45 y 78). Todos los pacientes fueron evaluados con uretrografía retrógrada y miccional (UGRM) y con flujometría. Todos refirieron historia de años de dilataciones con bujías. En quienes presentaron una piel de pene de elasticidad normal y sin cambios en la coloración, se propuso el empleo de un colgajo fasciocutáneo para la reconstrucción uretral. A 5 pacientes se les ofreció la reparación con mucosa bucal. Todos los
pacientes fueron derivados por una sonda uretral. Los controles postoperatorios se realizaron con
UGRM. Se interrogó previa y posteriormente al tratamiento quirúrgico sobre el grado de satisfacción.
El análisis de los datos se hizo en forma retrospectiva lineal mediante revisión de historia.
Resultados: El seguimiento promedio fue de 41,4 meses con rango entre 12 y 88 meses. No se observaron fístulas. De los seis pacientes tratados con colgajos fracasaron 4 (66,66%), del subgrupo en los que usamos mucosa bucal, sólo uno (20%) fracasó. Los restantes pacientes evolucionan
bien. De 6 pacientes con meatos de ubicación normal fracasaron 5 (83,3%), de los hipospádicos
ninguno fracasó. Respecto del grado de satisfacción de los pacientes cinco de los considerados
fracasos por nosotros, tres están satisfechos con el tratamiento recibido. Por el contrario, dos considerados éxitos por nosotros, no están satisfechos con el tratamiento.
Conclusiones: Observamos una tendencia de mejores resultados con el empleo de la mucosa bucal respecto del uso de colgajos de piel genital y observamos una diferencia significativa a favor
de los meatos hipospádicos. Mayor número de casos y mayor tiempo de seguimiento serán necesarios para confirmar estos resultados.
P A L A B R A S C L AV E : Estrechez; BXO; Uretroplastia; Colgajos; Injertos
Servicio de Urología,
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
Introduction: Balanitis Xerótica Obliterans (BXO) is a form of lichen esclerosis and atrophy that
affects genital skin, foreskin, glans and meatus with an unknown cause. There exist many clinical
forms, light in some cases and more severe in others ones, with quick progression. The objective of
the study was to evaluate the results of our experience in the treatment of anterior urethral strictures secondary to BXO.
Material and methods: Between March 1994 and March 2003, 11 patient underwent surgery due
to anterior urethral strictures secondary to BXO. Median age was 59 years (45-78). All patients were
evaluated with retrograde uretrography, voiding cystouretrography (RUVC) and outflow. All of them
had history of years of bougie dilations.
79
In those with a normal penis skin, normal elasticity and without color changes, we used a fasciocutaneus flap. In 5 patients we used oral graft. All patients were stented with an urethral tube.
Postoperative follow-up were carried out with RUVC. Patients were interrogated after and before the
procedure to assess satisfaction.
Results: Median follow-up was 41,4 months (12-88). There were not fistula. Of the 6 patients treated with flaps 4 failed (66,66%), from those treated with oral graft only one (20%) failed. The
remaining patients had success. From 6 patients with normal placed meatus 5 failed (83,3%),
from those with hypospadic meatus none one failed. About the patients satisfaction, five of those
considered failures, were satisfied with the treatment and two considered successes, there were
not satisfied with the treatment.
Conclusions: We observed a tendency of better results with oral graft compared with genital skin
flaps and a significant difference regarding to hypospadics meatus. Bigger number of cases and
bigger time of follow-up will be necessary to confirm these results.
K E Y W O R D S : Stricture, BXO, Urethroplasty, Flaps, Grafts.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
En el Servicio de Urología del Hospital Italiano de
Buenos Aires, entre marzo de 1994 y marzo de 2003,
fueron operados por estrechez de la uretra anterior secundaria a BXO catorce pacientes. Tres de estos pacientes no se incluyen en este estudio por tener un seguimiento menor a 12 meses. La edad promedio fue de
59 años con rango entre 45 y 78 años.
Todos los pacientes fueron evaluados con uretrografía
retrógrada y miccional (UGRM) y con flujometría. La
uretroscopia no se realizó rutinariamente por imposibilidad de pasar el cistoscopio a través del meato estrecho.
Todos los pacientes refirieron historia de años (entre 3 y 60 años) de dilataciones con bujías, de frecuencia variable desde cuatro a diez sesiones anuales.
En los pacientes que presentaron una piel de pene
de elasticidad normal y sin cambios en la coloración,
se propuso el empleo de un colgajo fasciocutáneo para la reconstrucción uretral. Cuatro fueron colgajos
circulares, uno transversal ventral y uno longitudinal
ventral. El abordaje quirúrgico se realizó para los colgajos circulares y el transversal por medio de una incisión subcoronal y para el longitudinal con una incisión a lo largo del rafe medio del pene. La disección se
lleva hasta el plano inmediatamente por encima de la
fascia de Buck para movilizar el dartos y conservar la
irrigación de la piel a utilizar. Este plano es seguido
hasta la raíz del pene en los colgajos circulares. La interrupción de la continuidad cutánea debe hacerse
con cuidado para no desvitalizar la piel remanente
que cubrirá al pene. En todos los casos la uretra fue
abierta ventrolateralmente y los colgajos suturados
con monofilamento reabsorbible 5/0. En cuatro casos
la fosa navicular fue reparada y el meato llevado a su
80
posición normal. En dos casos deliberadamente se dejó el meato hipospádico por observar los glandes de
los pacientes muy afectados por el proceso y los meatos casi puntiformes.
Tres pacientes habían sido circuncidados y en dos la
piel del pene, si bien impresionaba no afectada por la
patología de base, se les ofreció la reparación con mucosa bucal, tomada en cuatro casos de las dos mejillas y en
el restante de una. A cuatro casos se los abordó por una
incisión subcoronal, movilización de la uretra, apertura
dorsal de la misma y colocación dorsal de los injertos.
En dos casos el meato fue llevado a su posición normal,
en uno de ellos por su expreso deseo de procreación y
en los tres restantes (una cirugía en dos tiempos) se optó por dejarlos hipospádicos por el mismo motivo
mencionado anteriormente. (Diagrama Nº 1)
Colgajos fasciocutáneos:
circulares: 4
long. Ventral: 1
trans. Ventral: 1
Injerto de mucosa yugal 5
Meato: hipospádico: 2
normoposicionado: 4
Meato: hipospádico 3
normoposicionado: 2
Diagrama Nº 1.
Todos los pacientes fueron derivados por una sonda uretral siliconada tipo Foley 14 o 16 French y por un
tubo suprapúbico 14 French. El tiempo promedio de
sonda fue de 19 días. Los controles postoperatorios se
realizaron con UGRM. Posteriormente los controles
fueron en los dos primeros años cada 4 meses, y luego
uno o dos por año. Los mismos se realizan con urocultivo, cistofibroscopia y flujometría.
Los pacientes fueron interrogados previa y posteriormente al tratamiento quirúrgico sobre el grado de
satisfacción con su situación, siendo estas respuestas
del tipo, satisfecho o insatisfecho.
Consideramos fracaso a cualquier maniobra realizada para mantener un calibre uretral aceptable y/o al
diagnóstico de una re-estenosis por los métodos mencionados.
El análisis de los datos se hizo en forma retrospectiva lineal mediante revisión de historias clínicas en archivo central, así como revisión de la historia clínica
electrónica única del Hospital Italiano de Buenos Aires.
El tratamiento estadístico de los resultados obtenidos fue realizado con T-test.
R E S U LTA D O S
El seguimiento promedio fue de 41,4 meses con rango
entre 12 y 88 meses. La media de seguimiento fue de 24
meses.
Las estrecheces tuvieron un promedio de 9,72 cm
(R: 2 y 14).
El flujo máximo promedio preoperatorio fue de 5,2
ml/s.
En ninguna de las UCG de control postoperatorio
se observó una fístula u otra complicación que obligara
a la prolongación del tiempo de sonda.
Edad (años)
Zona afectada
De los seis pacientes tratados con colgajos, 4
(66,66%) evolucionaron al fracaso. Uno debió ser reoperado al año y quedó con un meato peno-escrotal. Este
fue el único paciente que desarrolló un cáncer de pene a
los 6 años de operado por lo que fue penectomizado a
posteriori. Otro paciente también fue reoperado y además
uretrectomizado. Los dos pacientes restantes con seguimientos de 47 y 24 meses requieren de dilataciones semestrales. Cabe señalar que a estos 4 pacientes se les llevó el meato uretral a la posición más anatómica posible.
Dos pacientes (33,33%) de este subgrupo están en
buena evolución y ambos fueron dejados hipospádicos
ex profeso.
Del subgrupo en los que usamos mucosa bucal, sólo uno (20%) fracasó y necesita de dilataciones cada 6
meses. En este caso también colocamos el meato uretral
en su posición natural. Los restantes pacientes evolucionan bien, tres hipospádicos y uno con un meato en
posición normal (Tabla Nº 1).
La evaluación de los resultados de los colgajos vs.
los injertos, 33,33% y 80% respectivamente, no mostró
diferencia significativa.
Analizamos, independientemente de la técnica usada, los resultados obtenidos comparando meato normo
implantado vs. meato hipospádico y observamos que de
los 6 pacientes con meatos de ubicación normal fracasaron 5 (83,3%). Dos reoperados y tres en plan de dilataciones. Contrariamente, del subgrupo de los hipospádicos, ninguno de los cinco pacientes fracasó (0-0,522).
P = 0,02.
Longitud (cm)
Plástica
Meato
59
FN y Péndula
7
Colgajo
Normoposicionado
50
FN
2
Colgajo
Normoposicionado
51
FN y Péndula
12
Colgajo
Hipospádico
75
FN, Péndula y Bulbar
12
Colgajo
Hipospádico
54
FN, Péndula y Bulbar
14
Colgajo
Normoposicionado
45
FN y Péndula
11
Colgajo
Normoposicionado
78
FN , Péndula y Bulbar
11
Injerto
Hipospádico
49
FN, Péndula y Bulbar
12
Injerto
Normoposicionado
73
FN
2
Colgajo
Normoposicionado
50
FN, Péndula y Bulbar
12
Injerto
Hipospádico
66
FN y Péndula
10
Injerto
Hipospádico
FN: Fosa Navicular
Tabla 1
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
81
Respecto del grado de satisfacción de los pacientes
observamos que de cinco pacientes de los considerados
fracasos por nosotros, tres están satisfechos con el tratamiento recibido. Por el contrario, dos de los seis pacientes considerados éxitos por nosotros, no están satisfechos con el tratamiento, debido a las incomodidades
que acarrea orinar por un meato hipospádico.
DISCUSIÓN
El tratamiento de la estrechez de la uretra secundaria a
BXO es particularmente complejo, puesto que además
de lograr un buen calibre uretral, hay que minimizar los
riesgos de recurrencia. Considerando que se trata de una
enfermedad que afecta la piel del glande y prepucio es razonable pensar que esta piel no debería ser utilizada, reportándose en la literatura fracasos de hasta el 100%.6,9
Sin embargo Herschom y col., refieren sólo una recidiva empleando piel genital.10 Más recientemente Mc
Anninch da a conocer su experiencia con colgajos de piel
genital, con un 75% de éxito en una serie de 12 pacientes. Más aún luego de una uretrotomía interna los resultados satisfactorios ascienden al 90%.7
El autor destaca la importancia de una correcta evaluación de la piel a utilizar que debe estar completamente sana y del uso de antiinflamatorios tópicos en el
pre y postoperatorios. En el mismo sentido Jordan desaconseja el uso de piel depilada, pero estimula el empleo
de colgajos de piel de pene con una tasa de resultados
satisfactorios del 64%.11
En nuestra serie de 6 pacientes reconstruidos en un
tiempo con piel de pene, encontramos una tasa de fracasos del 66,6% (4 pacientes) con un seguimiento promedio de 59 meses. En dos pacientes debimos hacer resección de la uretra afectada y un meato peno escrotal
en uno de ellos. En el otro caso realizamos además un
primer tiempo con piel extragenital. El paciente se encuentra orinando bien de este modo y no desea el cierre definitivo. Mundy y colaboradores aconsejan sólo el
uso de piel extragenital, inclusive la piel retroauricular
y en dos tiempos argumentando que si bien ha observado re-estenosis éstas ocurren en menor medida.6
En los otros dos casos la recidiva fue en el meato y
permanecen en plan de dilatación. Interpretamos estas
últimas recaídas como la afectación de la piel usada en
la reconstrucción por la BXO. No pensamos que esta
piel ya estaba involucrada en el proceso sino que se
afectó posteriormente y de esta manera podría explicarse el compromiso que también se observa con el uso
de la piel extragenital.
El injerto de mucosa bucal se comenzó a popularizar en el tratamiento de la hipospadia, luego en el tra-
82
tamiento de la estrechez de uretra y posteriormente se
comenzó a usar en lesiones secundarias a BXO.12,8 Nosotros lo aplicamos por primera vez en un caso de
BXO en octubre de 2000, por eso el seguimiento de
nuestra población de injertados con mucosa en BXO es
menor que la tratada con colgajos (promedio 18,6 meses). En cuatro casos en un tiempo quirúrgico y en uno
en dos tiempos debido a lo delgado del plato uretral remanente (1 mm).
Los resultados son alentadores, con un solo fracaso
(20%) en un paciente que requiere de dos dilataciones
del meato uretral al año.
Depasquale aconseja el uso de la mucosa bucal, pero
en una cirugía por estadios y no en un tiempo quirúrgico.8 Además recomienda la resección de la uretra
afectada y su reemplazo por los injertos mencionados,
inclusive en lesiones extensas los combina con injertos
de mucosa vesical. Según los autores ésta es la mejor
manera de prevenir la recidiva.8
En nuestra experiencia dejamos algunos pacientes
hipospádicos ex profeso por presentar la zona del meato
y fosa navicular severamente afectadas por el proceso
inflamatorio. Esta posibilidad fue previamente conversada con los pacientes debido a las eventuales dificultades del manejo del chorro miccional. Esto nos dio la
posibilidad de comparar dos grupos de pacientes independientemente del tejido usado en la reconstrucción.
Así encontramos que de 6 pacientes con el meato ubicado en la punta del glande, 5 fracasaron (83,3%), en
tanto que ninguno de los 5 pacientes hipospádicos requiere de dilataciones.
Otro aspecto interesante es la pobre relación entre la valoración objetiva del equipo quirúrgico en
cuanto al fracaso y la valoración subjetiva del paciente, dependiendo esto probablemente de cada paciente
en particular.
En resumen, podemos concluir que observamos
una tendencia de mejores resultados con el empleo de
la mucosa bucal respecto del uso de colgajos de piel genital. Considerando la ubicación del meato independientemente del tejido usado, observamos una diferencia significativa a favor de los meatos hipospádicos.
Mayor número de casos y mayor tiempo de seguimiento serán necesarios para confirmar estos resultados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Laymon, C. W. y Freeman, C.: Relationship of BXO to
lichen sclerosus et atrophicus. Arch. Dermat. Symph., 49;
57, 1944.
2. Catterall, R. D. y Oats, J. K.: Treatment of Balanitis Xerótica Obliterans with hydrocortisone injections. Br. J.
Venereal Dis., 38; 75, 1962.
3. Giannakopoulos, X.; Basioukas, K.; Dimou, S. y Agnantis,
N.: Squamous cell carcinoma of the penis arising from balanitis xerotica obliterans. Int. Urol. Nephrol. 28: 223, 1996.
4. Hrebinco, R. L.: Circunferential laser vaporization for
severe meatal stenosis secondary to balanitis xerotica
obliterans. J. Urol., 156: 1735, 1996.
5. Windahl, T. y Hellsten, S.: Carbon dioxide laser treatment
of lichen sclerosus et atrophicus. J. Urol., 150: 868, 1993.
6. Venn, S. N. y Mundy, A. R.: Urethroplasty for balanitis
xerotica obliterans. Br. J. Urol., 81: 735, 1998.
7. Santucci, R. A. y Mc Anninch J.: Successful single stage
repair of urethral strictures resulting from balanitis xerótica-obliterans. Abs Nº 332; J. Urol., Nº 5, 165, 2001.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Una vez más los autores presentan su experiencia en un
campo caro a sus preferencias. Pero esta vez lo hacen
refiriéndose a una situación particular, como es la de las
Estrecheces de Uretra secundarias a la Balanitis Xerótica Obliterante.
En la introducción hacen alusión al trabajo de
Stuhmer del año 1928 en el que vincula la BXO con el
Liquen Escleroso y Atrófico, considerando que la BXO
no es más que una localización especial de esta patología, concepto que por otra parte no ha cambiado significativamente desde entonces y así vemos como Dermatólogos, Ginecólogos y Urólogos emplean distintas denominaciones para la misma afección.
Y aunque los métodos de tratamiento se han diversificado, los resultados distan –hasta ahora– de ser demasiado alentadores.
Hacen luego alusión a algunos conceptos que se han
ido agregando como el de las distintas formas de presentación, la presentación en pediatría y la relación observada
en algunos casos con el Carcinoma Escamoso del Pene.
Entran luego en el tema propio del trabajo con una
afirmación que no puede más que ser compartida cuando dicen que “el manejo de la estrechez de uretra anterior secundaria a BXO es un tema controvertido y de
difícil solución” lo que se ha traducido en las largas historias de distintos tratamientos intentados, en especial
las dilataciones, cuyos resultados han sido en general
decepcionantes.
Pasan luego al motivo del trabajo, en el que comparan los resultados de los distintos tipos de uretroplastias de sustitución, evaluando los beneficios y dificultades con cada uno de ellos, a saber colgajos fasciocutáneos e injertos de mucosa bucal; así como los resultados
obtenidos ubicando el meato de la neouretra en situación ortotópica o hipospádica.
Luego se refieren a los distintos tipos de colgajos
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
8. Depasquale, I.; Park, A. J. y Bracka, A.: The treatment of
balanitis xerotica obliterans. Br. J. Urol., Int., 86: 459, 2000.
9. Walker M.: Secrest Ch. Results of urethroplasty in balanitis xerotica obliterans. Abs Nº 333; J. Urol., Nº 165,
2001.
10. Herschon, S. y Colapinto, V.: Balanitis xerotica obliterans involving anterior urethra. Urology, 14: 592, 1979.
11. Jerior, J.; Rosestein, D. y Jordan, G.: Urethral reconstruction using skin in balanitis xerotica obliterans. Abs Nº
334. J. Urol., Nº 165, 2001.
12. Burger, R.; Muller, S., El-Damanbury y cols.: The buccal
mucosæ graft for urethral reconstruction: a preliminary
report. J. Urol., 147: 662, 1992.
fasciocutáneos empleados y si bien dan algunos detalles
técnicos que hacen al objeto de obtener buenos resultados, soslayan el relato minucioso de los mismos, lo que
se justifica tratándose de un trabajo no de técnicas sino
de comparación de resultados.
En cuanto al uso de mucosa bucal, interpretamos
que fueron llevados a ello por los buenos resultados que
obtuvieron en otras situaciones y a algunas referencias,
por cierto escasas, en la literatura.
En todos los casos justificaron la implantación de
meatos hipospádicos, cuando el estado de la región balánica y meatal hagan pensar en posibles fracasos, circunstancia aquella por cierto muy frecuente y limitaron
la reubicación normal en órganos aparentemente sanos,
cosa que en nuestro criterio no siempre es fácil de determinar por la simple observación.
Revisando todos los casos tratados, excluidos aquellos de corta evolución, que no son muchos y lo que no
es de extrañar por lo afortunadamente poco frecuente
del compromiso uretral en la BXO, llegan a la conclusión de que el empleo de la mucosa bucal tiende a dar
mejores resultados que los colgajos cutáneos y que la
ubicación del meato hipospádico –no especifican el lugar exacto de ubicación–, conlleva menor número de
complicaciones y sólo tal vez en casos muy rigurosamente seleccionados eligen la ubicación normal.
En definitiva y si bien cabría mayor número de comentarios a realizar, considero que este trabajo es un
aporte muy valioso –liminar en nuestra literatura– al
difícil tema del tratamiento de esta patología y coincido con los autores cuando concluyen que: “mayor número de casos y mayor tiempo de seguimiento serán
necesarios para confirmar estos resultados”.
Dr. Juan José Solari
Director del Comité de Residencias
Urológicas de la SAU
83
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Estenosis ureteropiélica en riñones dobles
Pelviureteric obstruction in duplex kidneys
Dres. Bianco L.;
Fichera M.;
Cabrerizo S.;
Arriola A.;
Perea C.
Introducción: La obstrucción de la unión ureteropielica es una de las patologías más frecuentes observadas en la practica de la urología pediátrica. Casi invariablemente ocurre en sistemas
renales únicos .
Objetivos: Comunicar nuestra experiencia en el tratamiento de seis pacientes con obstrucción de
la unión ureteropielica en sistemas dobles en ausencia de reflujo vesicoureteral.
Material y métodos: Revisamos las historias clínicas de 74 pacientes con diagnostico de estenosis de la unión ureteropielica, tratados en nuestro Servicio en el periodo entre 1995 y 2002.
Fueron analizados la incidencia en el total de la muestra, afectación por sexo , edades, síntomas
y forma de presentación.
Se individualiza el pielon afectado, ubicación y variante anatómica, las anomalías concomitantes,
los métodos de diagnostico, tratamiento efectuado, tiempo de seguimiento y evolución alejada.
Resultados: De un total de 74 casos de estenosis ureteropielica revisados, solo seis (8%) se presentaban en riñones duplicados. La metodología de estudio incluyó el ultrasonido, la cistouretrografía miccional, el centellograma con DMSA, el estudio funcional dinámico renal con DTPA, urograma excretor en casos dudosos y laboratorio de rutina.
Discusión: La forma de presentación de estos pacientes habitualmente es similar a los casos clásicos de riñón único. Obviamente, en general, el tratamiento estará indicado de acuerdo al compromiso funcional del hemiriñon comprometido y las variantes anatómicas en los estudios preoperatorios.
P A L A B R A S C L AV E S : Hidronefrosis; Estenosis ureteropielica; Riñones dobles.
Introduction: Pelviureteric obstruction is a frequent disorder in pediatric urology. Usually it ocurrs
in single renal units.
Objectives: To communicate our results for treatment of patients with UPJ obstruction in duplex
kidneys.
Materials and methods: We reviewed the records of 74 patients with UPJ obstruction treated
between 1995 and 2002. Incidence, sex predominance, signs and symptoms, renal moiety involved,
treatment and follow up were analyzed.
Results: We found only six cases in duplex kidneys. Renal ultrasound, VCUG, IVP, DMSA scan and
DTPA diuretic renogrham were used.
Discusion: UPJ obstruction is an uncommon disorder. Signs and symptoms are similar to UPJ
obstruction in single renal units. Treatment should be indicated according renal moiety function.
K E Y W O R D S : Hydronephrosis; Pelviureteric obstruction; Duplex kidneys.
I NTRODUCCIÓN
Urología Pediátrica
Servicio de Cirugía Pediátríca
Departamento Materno Infantil
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Buenos Aires, Argentina
84
La obstrucción de la unión ureteropiélica es una de las patologías más frecuentes observadas en la práctica de la urología pediátrica.
Casi invariablemente ocurre en sistemas renales únicos.
Se desconoce la verdadera incidencia de esta dolencia en riñones duplicados, con afectación tanto de sus
pielones superior e inferior.
De un total de 74 casos de estenosis ureteropiélica revisados, sólo seis (8%) se presentaban en riñones duplicados.
Con respecto al sexo el predominio era de 2:1 para
varones. Cuatro eran varones y dos mujeres.
Las edades de presentación oscilaban entre 5 meses
y doce años con una media de 5 años y 8 meses.
La afectación fue por igual, tres casos para el lado
derecho y tres para el izquierdo.
En los 6 casos (100%) el polo inferior resultaba
comprometido.
Con respecto a forma de presentación tres casos resultaron del seguimiento y evolución de dilataciones
prenatales, un caso de pielonefritis aguda, 1 hematuria
macroscópica y 1 con cólicos abdominales recurrentes.
La metodología de estudio incluyó el ultrasonido
(Figuras 1 y 2) que nos permite ver espesor de parénquima y características del mismo, dilatación de la pelvis y cálices y el riñón contralateral, la cistouretrografía miccional para descartar reflujo vesicorrenal y ver
funcionalidad del árbol urinario bajo, el centellograma
con DMSA, para masa renal funcionante el estudio
funcional dinámico renal con DTPA para ver curvas y
excreción renal, y laboratorio de rutina.
En todos los casos fue descartado el reflujo vesicoureteral.
Fue utilizado el urograma excretor en casos dudosos (Figuras 3 y 4) donde existían dudas de la presencia
de un doble sistema y para definición anatómica a fin
de planear la cirugía (anticipar la presencia de un doble
sistema completo o incompleto).
Un urograma descendente por punción percutánea
intraoperatorio bajo anestesia, fue necesario en el caso
1 (Figura 5), debido a la dificultad previa de definición
anatómica por la voluminosidad de la pelvis del hemirriñon comprometido.
El doble sistema fue completo en cuatro casos e incompleto en los dos restantes.
En un solo caso la hipofunción del pielon afectado llevo a la heminefrectomía (el paciente de la pielonefritis).
Los cinco casos restantes fueron resueltos con cua-
Figura 1. Ultrasonido. Doble sistema renal con ectasia hemirriñon inferior.
Figura 2. Dilatación de pelvis pielon inferior en doble sistema.
OB J ET I VO S
Comunicar nuestra experiencia en el tratamiento de seis
pacientes con obstrucción de la unión ureteropiélica en
sistemas dobles en ausencia de reflujo vesicoureteral.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Revisamos las historias clínicas de 74 pacientes con diagnostico de estenosis de la unión ureteropielica, tratados
en nuestro Servicio en el período entre 1995 y 2002.
Seleccionamos seis casos en riñones dobles.
Todos ellos con ausencia de reflujo vesicoureteral
concomitante al pielon inferior del riñón afectado.
Fueron analizados la incidencia en el total de la
muestra, afectación por sexo, edades, síntomas y forma
de presentación.
Se individualiza el pielon afectado, ubicación y variante anatómica, las anomalías concomitantes, los métodos de diagnóstico, tratamiento efectuado, tiempo de
seguimiento y evolución alejada.
R E S U LTA D O S
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
85
Figura 3. Urograma escretor mostrando estenosis pieloureteral hemiriñon inferior.
Figura 4. Urograma excretor con severa dilatación piélica en placas
retardadas.
tro pieloplastias desmembradas (Figura 6) y una pieloureteroanastomosis al uréter del pielon superior.
En este último caso al tratarse de un sistema incompleto en Y resultaba imposible realizar pieloplastia y se
optó por la derivación al otro uréter de mayor calibre.
No hemos encontrado descripta la asociación de
vasos polares en concomitancia con esta patología y
tampoco fue un hallazgo en nuestros casos.
Las patologías concomitantes fueron: una hipospadias, una displasia multiquística y un caso de ectopia
ureteral con megauréter y displasia renal.
Los hallazgos concomitantes en el caso de hidrouréter ectópico con displasia renal de pielon superior y
en el riñón multiquístico contralateral justificaron procedimientos quirúrgicos asociados, como heminefroureterectomía del pielon superior y nefrectomía contralateral respectivamente.
Con respecto al seguimiento fue de 1 a 8 años.
No hubo complicaciones mayores intra ni postoperatorias.
La función de las unidades renales permanece igual o
mejorada con respecto al status preoperatorio, observando en 2 casos persistencia de ectasia piélica no obstructiva –asumida como residual– en el segmento afectado.
Figura 5. Nefrostograma por punción percutánea.
Figura 6. Plástica pieloureteral desmembrada.
86
DISCUSIÓN
La obstrucción de la unión ureteropiélica es una de las
patologías más frecuentes observadas en la práctica de
la urología pediátrica y se presenta casi invariablemente en sistemas renales únicos.
Raramente esta afección es vista en riñones dobles e
infrecuentemente las publicaciones se refieren a la afectación del pielon inferior en sistemas dobles incompletos.
Pt.
Edad
Sexo
Lado
Polo
Síntomas
Anomalías
Cirugías
1.
4 años
M
I
Inf.
Prenatal
Displasia polo sup.
Nefrectomía
Pieloplastia
2.
12 años
F
D
Inf.
Cólicos
-
Pieloplastía
3.
12 meses
M
D
Inf.
Hematuria
Doble bilateral
Pielouretero
4.
2 años
M
I
Inf.
Prenatal
Multiquístico
Hipospadias
Pieloplastia
5.
5 meses
M
I
Inf.
Prenatal
Doble bilateral
Pieloplastia
6.
12 años
F
D
Inf.
Pielonefritis
-
Nefrectomía
Tabla 1.
La incidencia para la estenosis ureteropiélica clásica
es de 1 en 1.500 nacimientos, las duplicaciones del sistema colector y el uréter son de 1 en 125 pacientes,
mientras que se desconoce la misma en la patología que
nos ocupa.
Amar en 1976,1 publica una serie de 12 pacientes
con compromiso hidronefrótico en el hemirriñon inferior en sistemas dobles incompletos.
Osandon y colaboradores comunican en 1981,2 2 casos
de obstrucción de la unión ureteropiélica afectando el
polo inferior de sistemas duplicados.
Casos únicos aislados fueron comunicados por Jerkins en 19853 y Aaronson en 1986.4
Siete casos con afectación de ambos pielones indistintamente fueron recopilados por Ho y colaboradores en
1995.5
La forma de presentación de estos pacientes habitualmente es similar a los casos clásicos de riñón único,
es decir, con infecciones urinarias, cólicos renales, hematuria, presencia de cálculos y actualmente desde el
hallazgo por ultrasonido prenatal de dilatación de la vía
urinaria intrauterina y seguimiento de la uropatía obstructiva en la etapa postnatal.
En seis de 74 (8%) historias clínicas de pacientes
con estrecheces ureteropiélicas relevadas, se encontró
asociación con obstrucción en riñones dobles y en todos los casos, compromiso del hemirriñón inferior.
La afectación del polo inferior, impresiona como la
variedad más frecuente a encontrar dentro de la rareza
de la patología, aunque también se relata el compromiso del pielon superior.
En cuatro de los casos el hallazgo fue de sistemas
completos y en dos incompletos.
El hallazgo ecográfico durante el screening prenatal
en tres casos, hematuria macroscópica en ausencia de
trauma, pielonefritis aguda y dolor cólico lumbar res-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
pectivamente resumen las formas de presentación en
nuestros casos.
La plástica pieloureteral desmembrada en los 4 casos
de sistemas completos, una pieloureteroanastomosis al
uréter del pielon superior en uno de los incompletos y
una heminefrectomía en el otro, fueron los procedimientos realizados para la resolución de los distintos casos.
Obviamente, en general, el tratamiento estará indicado de acuerdo con el compromiso funcional del hemiriñon comprometido y las variantes anatómicas en
los estudios preoperatorios.
Las patologías concomitantes encontradas, displasia renal con hidrouréter ectópico y displasia multiquística, conllevaron a heminefroureterectomías y nefrectomía respectivamente.
En resumen, el tratamiento no difiere con respecto
al riñón sin doble sistema, pero deberá prestarse atención a la funcionalidad y afectación y recurrir a estudios
como urograma excretor o endoscopia con exámenes
contrastados retrógrados en caso de existir dudas, para
definir la mejor táctica quirúrgica.
BIBLIOGRAFIA
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duplex kidneys Urology 7: 480-485 1976.
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junction obstruction in upper and lower moiety odf duplex renal systems. Urology 45: 503-506, 1995.
87
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Prostatectomía radical laparoscópica en modelo
animal
Laparoscopic radical prostatectomy in the canine
model
Dres. Villamil, A.W.;
Jurado, A.;
Giúdice, C.;
Martínez, P.;
Daels, F.;
Damia, O.
La prostatectomía radical es un de tratamiento no exento de complicaciones entre las que se destacan el sangrado intraoperatorio, la incontinencia de orina y la disfunción eréctil. Desde el año
1998 Vallancien y col. desarrollan esta técnica rutinariamente en forma laparoscópica. Esto motivó a varios centros a su desarrollo, con el objetivo de reducir la morbilidad operatoria respetando
los mismos principios oncológicos. Nosotros realizamos este trabajo con el objeto de verificar la reproducibilidad de la técnica de prostatectomía radical laparoscópica en caninos, como paso previo a su realización en humanos.
El estudio se llevó a cabo en el Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental (ICBME) del
Hospital Italiano de Buenos Aires. Se utilizaron 10 perros adultos y en cada experiencia se registraron los tiempos de los distintos pasos quirúrgicos, la tensión arterial media, la pérdida de sangre, la indemnidad de la anastomosis uretro vesical las complicaciones intra quirúrgicas y la evolución post operatoria.
Los diez animales sobrevivieron a la cirugía y todos fueron terminados por vía laparoscópica. Luego de este trabajo podemos decir que la prostatectomía radical laparoscópica en caninos es un
procedimiento reproducible en un tiempo aceptable, con escasas pérdidas de sangre y mínimas
complicaciones intra operatorias. Y que pese a ser una cirugía más sencilla que en el hombre, podría brindar las habilidades y la confianza necesaria para su desarrollo en humanos.
P A L A B R A S C L AV E : Cancer de próstata; Prostatectomía; Laparoscopía; Modelo canino.
Servicio de Urología.
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
88
The radical prostatectomy is a procedure which is not free of possible complications such as intraoperatory bleeding, urinary incontinence and erectile disfunction. Since 1998 Vallancien et al. routinely perform this technique by laparoscopic means, this motivated its development in various medical centers with the object of reducing the operatory morbidity respecting the same oncological principles of open surgery. Our main objective in performing this study was to verify the feasibility of
reproducing laparoscopic radical prostatectomy in dogs, as previous step to its clinical application.
The study was carried out in the Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental (ICBME) of
the Hospital Italiano de Buenos Aires. Ten adult dogs were utilized and record was kept in each experience of the time taken in different surgical steps, the media blood pressure, blood loss, watertight
of the vesicouretral anastomosis, intraoperative complications and posoperative outcomes.
All ten animals survived surgery and all of them were completed laparoscopically. Concluded this
work we can say that laparoscopic radical prostatectomy in dogs can be reproduced within acceptable time limits, with little blood loss and minimal complications. Even though this surgery is much
simpler than with men, it could provide the abilities and self confidence necessary to perform the
procedure in humans.
K E Y W O R D S : Prostate cancer; Prostatectomy; Laparoscopy; Canine model.
I NTRODUCCIÓN
OB J ET I VO S
El adenocarcinoma de próstata es la neoplasia diagnosticada con mayor frecuencia en los varones representando el 20% de todos los diagnósticos de cáncer. A su
vez es la segunda causa de muerte por cáncer siendo
responsable del 11% de las mismas.1
El advenimiento del antígeno prostático específico
(PSA) ha sido asociado con un aumento de su incidencia.2 Diagnosticándose en los Estados Unidos 200.000
nuevos casos por año.3
Cuando el tumor se encuentra confinado a la glándula, en pacientes con una expectativa de vida superior
a los 10 años, la prostatectomía radical es un tratamiento de elección.4 De los pacientes sometidos a una prostatectomía radical, en estadío T1-T2 (órgano confinado) el 77-83% se encuentran libres de progresión de la
enfermedad a cinco años.5
Este es un tratamiento no exento de complicaciones
entre las que se destacan: el sangrado intra operatorio,
la incontinencia de orina y la disfunción eréctil. Esta última íntimamente relacionada con el estado de las erecciones previas a la cirugía y la correcta preservación de
las estructuras neuro vasculares involucradas en la erección, las cuales son frecuentemente dañadas durante la
disección quirúrgica.
La edad promedio de las distintas series Americanas de prostatectomía radical es hoy de 60 años. Varones activos que esperan volver rápido a sus trabajos sin
complicaciones ni dolor.3
Desde el año 1998 Vallancien y col. desarrollan esta
técnica rutinariamente en forma laparoscópica en
Francia, con resultados muy alentadores.6-7 Actualmente son varios los centros en el mundo que se encuentran desarrollando esta técnica quirúrgica.
Los objetivos de la cirugía laparoscópica son: reducir la morbilidad peri operatoria, disminuyendo el sangrado, reduciendo el tiempo de internación, permitiendo el retiro precoz de la sonda vesical y que el paciente
retorne más rápidamente a sus tareas habituales en
comparación con la cirugía convencional. Por otro lado
gracias a una mejor visualización del campo quirúrgico,
debido a la magnificación de la óptica y su maniobrabilidad permite una cirugía más precisa. Pudiendo ayudar a conservar las estructuras neuro vasculares y mejorando la anastomosis uretro vesical.8 Todo esto respetando los mismos principios oncológicos que la cirugía
a cielo abierto.
El propósito de este trabajo es verificar la reproducibilidad de la técnica de prostatectomía radical laparoscópica en caninos, como un paso previo a su realización en humanos.
1. Valorar la factibilidad del procedimiento quirúrgico.
2. Describir los tiempos de cada paso quirúrgico y las
complicaciones intra quirúrgicas derivadas del procedimiento.
3. Describir la evolución post operatoria de cada uno
de los animales.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
M AT E R I A L Y M É T O D O S
El estudio se llevó a cabo en el Instituto de Ciencias
Básicas y Medicina Experimental (ICBME) del Hospital Italiano de Buenos Aires. Previa presentación y
aprobación del protocolo de investigación experimental
Nº E/21 por parte del comité de ética de protocolos de
investigación (CEPI).
Todos los animales fueron tratados y cuidados según lo establece el Código Canadiense de Protección
de los Animales (CCPA), para garantizar el bienestar
físico y psicológico de los mismos.
Se utilizaron 10 perros adultos de peso mayor a 20
kg. que fueron intervenidos quirúrgicamente en forma
laparoscópica con una frecuencia semanal.
En los primeros seis animales se realizó la eutanasia al
finalizar el procedimiento, mientras que los cuatro restantes permanecieron vivos para su control post operatorio.
En cada experiencia se registraron los tiempos de
los distintos pasos quirúrgicos, la tensión arterial media
(TAM), la pérdida de sangre, la indemnidad de la anastomosis uretro vesical y las complicaciones intra quirúrgicas.
El tiempo de cada paso quirúrgico fue medido en
minutos con cronómetro. La tensión arterial en
mmHg. en forma invasiva mediante la colocación de un
catéter en la arteria femoral y las pérdidas hemáticas
cuantificando los mililitros del recipiente de la aspiración. La indemnidad de la anastomosis fue evaluada
por medio de la visualización directa de una prueba hidrostática al finalizar la cirugía. En los cuatro últimos
casos se realizó al decimoquinto día de la cirugía una
uretrocistografía y posterior estudio anatomopatológico de la anastomosis.
I) Procedimiento Quirúrgico:
Los animales ingresaron al ICBME el mismo día de la
cirugía. Se realizó pre medicación con acepromacina
0,01 mg/kg im. y nalbufina 10 mg. im. y luego de colocar venoclisis se realizó inducción anestésica con ketamina 5mg/kg. ev. y diazepam 0,6 mg/kg. ev. Todos los
animales fueron intubados y ventilados con O2 al
100%. El mantenimiento de la anestesia general se rea-
89
lizó con nalbufina, ketamina y diazepam variando la
dosis según el monitoreo y los signos vitales. En los últimos cuatro animales se realizó profilaxis antibiótica
con Dipenisol i.m. única dosis y Enrofloxacina i.m. durante cinco días.
El primer gesto quirúrgico fue realizar un meato
uretral perineal para permitir la introducción de un beniqué hasta la próstata durante la disección de la misma.
Se rasuró el abdomen, se realizó antisepsia con yodopovidona y se colocaron campos quirúrgicos.
Se utilizaron cuatro trocares, el primero para la cámara de 10 mm. se colocó en la línea media cuatro centímetros cefálicos al pene con técnica abierta y se insufló el peritoneo con CO2 hasta una presión de 14
mm/Hg. Los restantes se colocaron por punción bajo
visión directa. El segundo trocar de 12 mm. y el tercero de 5 mm. en la línea pararectal derecha e izquierda a
nivel del pene, para cada una de las manos del cirujano
y el cuarto trocar de 5 mm. se colocó en la fosa ilíaca derecha para el ayudante.
La cirugía comienza seccionando el ligamento umbilical que sujeta la vejiga a la pared anterior del abdomen. Una vez en la pelvis se reseca el abundante tejido
graso peri prostático para exponer la glándula y la uretra. Introducimos un beniqué a través del meato perineal que sirve de ayuda para identificar la vertiente anterior del cuello vesical, que se incide con electro bisturí. Tomamos la vertiente posterior del cuello vesical con
una pinza de Allis e incidimos la misma hasta encontrar
los conductos deferentes, tratando de preservar lo más
posible el cuello vesical. Disecamos, clipamos y seccionamos ambos conductos deferentes. Elevando ambos
conductos deferentes al cenit se exponen los pedículos
prostáticos laterales que son clipados y seccionados,
realizando una esqueletización de la próstata de base a
pico. Una vez en el ápex prostático, seccionamos la uretra con tijera fría, completando la prostatectomía. La
glándula permanece en la cavidad abdominal para ser
extraída al finalizar el procedimiento ampliando ligeramente la incisión de uno de los trocares.
En caso de ser necesario el cuello vesical fue reconstruido por medio de una raqueta posterior, con puntos
separados de poliglactina 4/0.
La anastomosis uretro vesical se realizó con cinco
puntos separados de poliglactina 2/0 y aguja SH realizando nudos intra corpóreos. La aguja fue guiada dentro de la uretra con ayuda de un beniqué ranurado. Los
dos primeros puntos se colocaron en las horas 5´ y 7´
dejando el nudo interno, para lograr una mejor aproximación entre la mucosa uretral y vesical. Los restantes
puntos se colocaron en las horas 3´, 9´ y 12´ dejando el
nudo externo.
90
Una vez terminada la anastomosis colocamos una
sonda foley 14 French a través del meato perineal, tutorizando la anastomosis y realizamos una prueba hidrostática con solución fisiológica para constatar la hermeticidad de la misma.
Terminado el procedimiento se realizó la eutanasia
en los seis primeros casos, enviando la pieza de prostatectomía para su estudio anatomopatológico. En los
cuatro restantes, se seccionó y fijó la sonda foley a nivel
del meato perineal, la cual se retiró al séptimo día post
operatorio. Al decimoquinto día se efectuó una cistouretrografía con anestesia general y posterior eutanasia
para poder realizar el estudio anatomopatológico de la
anastomosis uretro vesical.
Como medidas de resumen, las variables continuas
(tiempo quirúrgico) están expresadas como media y
rango. Para la descripción de la frecuencia de complicaciones se utilizaron proporciones.
R E S U LTA D O S
Todos los animales sobrevivieron a la cirugía y todas las
experiencias pudieron ser terminadas por vía laparoscópica. La edad promedio de los animales fue de 11
años (rango 7 a 15). El tiempo medio necesario para la
realización del meato perineal fue de 26,9 min. (rango
15 a 39), siendo el tiempo medio de la cirugía de 161,2
min. La prostatectomía se llevó a cabo en 90,5 min.
(rango 34 a 150), mientras que la anastomosis demandó 70,7 min. (rango 41 a 120). Cuadro 1
No tuvimos problemas con la presión arterial durante el estudio siendo la TAM promedio de 82,4
mmHg. El sangrado intraoperatorio solo pudo ser medido en las seis experiencias en las que se necesitó la
utilización de aspiración, siendo en éstas de 37,5 ml.
(rango 20 a 60).
Al finalizar la anastomosis uretro vesical se realizó
una prueba hidrostática observándose al alcanzar la capacidad vesical máxima una pequeña fuga de líquido en
5 animales, la cual desapareció al inflar el balón de la
sonda foley y ejercer una ligera tracción.
Del estudio anátomo patológico de las piezas de
prostatectomía radical se desprende que el peso promedio de la glándula fue de 22,3 gr. (rango 11 a 41) y
solo en el primer caso se informó un margen positivo
a nivel del cuello vesical, que fue evidenciado durante
la cirugía, resecando dicho tejido antes de realizar
la anastomosis uretro vesical. Entendiendo como
margen positivo a una lesión capsular en la anatomía
patológica.
En dos casos debimos reconstruir el cuello vesical
con dos puntos separados de poliglactina 4/0 en la ver-
Tiempo
Prueba Hidrostática
Caso
Cirugía
Prostatectomía
Anastomosis
Peso Prost.
Sangrado
1
196 min.
106 min.
90 min.
11 g
40 ml.
pierde
ok
-
2
270 min.
150 min.
120 min.
33 g
50 ml
pierde
ok
-
3
182 min.
124 min.
58 min.
10 g
20 ml.
pierde
ok
-
4
130 min.
75 min.
55 min.
16 g
30 ml.
ok
ok
-
5
165 min.
70 min.
95 min.
27 g
25 ml.
ok
ok
-
6
165 min.
105 min.
60 min.
14 g
- ml.
ok
ok
-
7
172 min.
108 min.
64 min.
41 g
60 ml.
pierde
ok
ok
8
120 min.
62 min.
58 min.
13 g
- ml.
pierde
ok
ok
9
137 min.
71 min.
66 min.
26 g
- ml.
ok
ok
ok
10
73 min.
34 min.
41 min.
32 g
- ml.
ok
ok
ok
161,2 min.
90,5 min
70,7 min.
Prom.
22.3 g
S/tracción C/tracción
CUG
37,5 ml
Pierde: Fuga del material de contraste o Sn. Fisiológica.
Ok: Ausencia de fuga del medio de contraste o Sn. Fisiológica.
Tabla l. Resultados
tiente posterior con nudos intra corpóreos. Como complicaciones intra operatorias solo podemos mencionar
un sangrado venoso a nivel del orificio inguinal profundo que fue rápidamente corregido por medio de la colocación de clips, sin repercusión hemodinámica en la
séptima experiencia.
Los últimos cuatro animales permanecieron vivos
luego de la cirugía y se les retiró la sonda vesical al séptimo día. Resulta difícil encontrar un método objetivo
para evaluar la continencia, si bien el veterinario encargado del cuidado de los animales, refiere haber visto el
chorro de orina a través del meato perineal en los días
posteriores al retiro de la sonda, en los cuatro casos y
ausencia de pérdidas continuas.
Al día quince del post operatorio se realizó una uretrocistografía en la cual se constató la ausencia de fuga
del material de contraste a través de la anastomosis y la
presencia de un cuello vesical o esfínter continente con
la vejiga llena. Se realizó luego una maniobra de credé
observándose el paso del material de contraste a la uretra posterior y al suspender dicha presión se recuperó la
continencia en todos los animales.
Debe mencionarse que durante los 15 días de post
operatorio los cuatro animales tuvieron un comportamiento y alimentación habitual.
En la laparotomía post mortem no se evidenciaron
signos de fuga de orina y el estudio anatomopatológico
de la anastomosis, evaluado con hematoxilina – eosina
y tricrómico de Masson, informó la presencia de tejido
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
fibroso laxo en relación a tejido de granulación constituido por plasmocitos, linfocitos y vasos de neofomación en ausencia de tejido prostático.
DISCUSIÓN
En este trabajo demostramos la factibilidad de la realización de la prostatectomía radical laparoscópica en el
modelo animal. Reproduciendo todos los pasos de la
cirugía a cielo abierto, en un tiempo promedio de 161,2
minutos y con un sangrado promedio de 37,5 ml. en
seis experiencia y no cuantificable o nulo en las otras
cuatro. Siendo este último punto una condición indispensable de toda cirugía laparoscópica ya que el sangrado disminuye o anula la visión, volviendo imposible el
procedimiento.
La magnificación de la óptica ofrece una excelente
visualización del campo operatorio permitiendo una
disección más precisa de todas las estructuras anatómicas. Por otro lado debido a la maniobrabilidad de la
óptica y de los instrumentos, la cirugía se desarrolló
con gran comodidad en comparación con la laparotomía exploradora que realizamos al decimoquinto día
para el estudio anatomopatológico de la anastomosis.
Debido a que trabajamos en la profundidad de una
pelvis ósea sumamente estrecha e incómoda, situación
que no habíamos advertido durante las experiencias
laparoscópicas.
La anatomía del animal difiere de la del ser huma-
91
no. Si bien la próstata se encuentra en el espacio pre peritoneal, rodeando a la uretra como en el ser humano.
La vejiga se encuentra en la cavidad peritoneal y por tal
motivo, la prostatectomía radical en el canino deber ser
realizada por vía transperitoneal.
La próstata se encuentra rodeada por abundante tejido graso. Resulta importante resecar todo este tejido
al comienzo de la cirugía ya que sino la grasa residual
interfiere con la realización de la anastomosis uretro vesical, como nos ocurrió en el primer caso.
Siempre tratamos de respetar el cuello vesical tal
como lo hacemos a cielo abierto. La mayoría de los informes al respecto sugieren un más rápido retorno al
control urinario y una menor incidencia de estenosis
del cuello vesical, sin afectar la tasa general de la continencia, la probabilidad de márgenes positivos o la tasa
de fracasos bioquímicos.9-10-11 Y a su vez, no debemos
sumar tiempo operatorio empleado en la reconstrucción del cuello vesical.
La anastomosis la realizamos con cinco puntos, colocando los dos primeros en las horas 5´ y 7´ dejando
el nudo hacia la luz uretral, tal como lo describió Guillonneau. De este modo logramos una mejor aproximación entre la mucosa vesical y uretral al bajar estos dos
nudos.
La literatura reporta un tiempo prolongado para la
realización de la anastomosis uretro vesical en las etapas iniciales de la curva de aprendizaje, incluso en animales.12 Nosotros hemos realizado la misma en un
tiempo de 70,7 min. (rango 41 a 120) realizando 5
puntos separados y nudos intra corpóreos. Este bajo
tiempo inicial de anastomosis podría deberse a la experiencia lograda por los autores en cirugía renal laparoscópica.
El complejo dorsal de los caninos es considerablemente menos desarrollado disminuyendo las posibilidades de sangrado, carece de vesículas seminales facilitando la disección a este nivel y presentan una uretra
proximal más larga que en el ser humano, lo que facilita la realización de la anastomosis uretro vesical. Si
bien esta última ventaja se compensa debido a que estamos trabajando sobre una pelvis ósea más estrecha,
que limita el movimiento de los instrumentos. Estas características anatómicas hacen que la cirugía en el ser
humano sea más laboriosa, sumado a la mayor carga de
estrés sobre el cirujano.
92
CONCLUSIÓN
La prostatectomía radical laparoscópica en caninos es
un procedimiento reproducible en un tiempo aceptable, con escasas pérdidas de sangre y mínimas complicaciones intra operatorias.
Pese a ser una cirugía más sencilla que en el hombre, podría brindar las habilidades y la confianza necesaria para su desarrollo en humanos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Begun, F.P.: Epidemiología e historia natural del cáncer
de próstata. Lepor, H.; Lawson, R. “Enfermedades de la
próstata”: 20, 311. 1993. Ed. Panamericana.
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9. Licht, M.R.; Klein, E.A.; Tuason, L; Levin, H.: Impact of
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10. Shelfo, S.W.; Obek, C.; Soloway, M.S.: Update on bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy: impact on pathologic outcome, anastomotic
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11. Lowe, B.A.: Comparison of bladder neck preservation to
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12. Price, D.; Chari,R.; Neighbors, J.( Jr.); Eubanks, S.;
Schuessler, W.; Preminger, G.: Laparoscopic radical
prostatectomy in the canine model. J. Laparoendosc Surg
1996 Dec; 6 (6): 405-412.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
La Prostatectomía Radical Laparoscópica (PRL), con la
presentación de Vallancien y Guillonneau en 1998, le dio el
impulso a la Laparoscopia Urológica que no le habían
dado las técnicas descriptas desde 1992. Algunas técnicas laparoscópicas muy efectivas, como la nefrectomía y
la adrenalectomía, no deslumbraron tanto a la comunidad urológica como la Prostatectomía radical.
El problema que enfrentaron los urólogos luego de
interesarse por la técnica fue la larga curva de aprendizaje, y que para hacer una PRL se debía tener experiencia en Prostatectomía Radical Abierta y en Laparoscopia. Pero tener experiencia en estos dos temas no acortaba mucho la curva de aprendizaje. Por ese motivo
creo que es muy importante contar con un modelo animal como el que proponen los autores para facilitar el
entrenamiento e investigar las maniobras para disminuir la morbilidad quirúrgica, manteniendo los resultados oncológicos de la cirugía abierta. Al efectuar una
PRL, dentro de las complicaciones, la incontinencia de
orina y la disfunción sexual, no deben tener una incidencia mayor que con la cirugía abierta, y éste es un tema de discusión actual.
Los autores han desarrollado un método con control estricto de los tiempos de cada paso quirúrgico y de
las pérdidas hemáticas. Los tiempos de la anastomosis
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
han sido muy adecuados, con un promedio de 70,7 minutos, y aunque la anatomía del perro es favorable, este
entrenamiento es aplicable a la cirugía en humanos. La
disminución de las pérdidas hemáticas es un beneficio
de la PRL, y es imprescindible porque con una hemorragia moderada es impracticable la cirugía; mantener
un campo sin sangre es responsable de mayor tiempo
quirúrgico. La filtración de líquido por la anastomosis
(5 de 10 animales) y el riesgo de margen positivo (1 de
10) son riesgos que enfrentamos en etapa de aprendizaje y el modelo presentado puede entrenarnos a evitarlos
cuando se efectúen cirugías en humanos.
Los autores opinan que el bajo tiempo inicial de la
anastomosis podría deberse a la experiencia lograda en
cirugía renal laparoscópica. No creo que sea así, porque
las maniobras en cirugía renal no parecen ser traspolables a la PRL. Considero que un adecuado tiempo quirúrgico se debe a: orden, instrumental adecuado, mucha paciencia y habilidad personal. Cuánta habilidad
personal se requiere para hacer PRL no está definido,
por lo que no se sabe aún si la mayoría de los urólogos
podrán dominar esta técnica.
Alberto R. Villaronga
Jefe del Servicio de Urología del
Complejo Policial Churruca-Visca
93
URGENCIAS EN UROLOGÍA
URGENCIES IN UROLOGY
Recomendaciones para el manejo inmediato del
trauma genital
Dres. Barros, D.;
G E N E R A L I DA D E S
Chéliz, G.M.J.;
a. El trauma genitourinario constituye entre el 2,2 y el 10% de las admisiones hospitalarias1-5
b. 1/3 de las mismas son traumas genitales1
c. Hasta el 35% de las heridas por arma de fuego pueden asociarse con lesiones genitales6-9
d. El 80 % de las lesiones son traumas romos y el 20% restante traumas penetrantes
e. Es más frecuente en hombres que en mujeres, siendo la edad habitual de observación entre los 15 y 40 años.
Favre, G.;
Giúdice, C.;
Mazza, O.N.;
Suárez, P.;
Virasoro, R.
Subcomité de Cirugía
1. Objetivos de la evaluación inicial
Determinar la presencia de situaciones que puedan requerir una conducta intervencionista temprana o inmediata, a saber:
Reconstructiva y Trauma
de la SAU
1.
2.
3.
4.
5.
Evaluar la presencia o ausencia de lesión de albugínea peneana
Evaluar la presencia o ausencia de lesión de la uretra
Evaluar la presencia o ausencia de dislocación testicular
Evaluar la presencia o ausencia de lesión con ruptura testicular
Evaluar la magnitud de la pérdida de sustancia de las cubiertas genitales si las hubiere.
2. Mecanismos de producción del trauma
2.1. Trauma romo
a. Trauma romo peneano
a. Pene en erección: Habitualmente durante las relaciones sexuales actividad sexual
pene en ereccion, seguidas de detumescencia y formación de hematoma, se asocia en un 10 a 20% con lesión uretral.
b. Pene fláccido: No suele provocar laceración de la albugínea siendo el hematoma
subcutáneo la observación más frecuente.
b. Trauma romo testicular
a. Puede producir: Dislocación testicular, lesión testicular con laceración de la albugínea testicular, lesión-hematoma de cubiertas y partes blandas.
b. Dislocación testicular: Orificio inguinal superficial, canal inguinal o cavidad abdominal.
c. Ruptura testicular: Hasta en el 50% de los traumatismos escrotales. El mecanismo habitual es por trauma directo o por trauma y compresión entre un elemento romo y el pubis.
94
2.2. Trauma penetrante
a. Mecanismo
a. Caída o trauma sobre elemento punzo cortante
b. Lesión directa por arma blanca
c. Lesión por impacto de arma de fuego
d. Lesión por mordedura de animal o humana
b. Lesión por impacto de arma de fuego
a. La magnitud de la lesión depende de: Masa del proyectil, velocidad del proyectil, distancia del disparo, características especiales de los proyectiles
empleados.
b. Masa del proyectil: La energía cinética absorbida
por la víctima es directamente proporcional a la
masa del proyectil.
c. Velocidad del proyectil: La energía cinética absorbida es directamente proporcional al cuadrado de
la velocidad del proyectil. Por ende, la magnitud
de la lesión es sensiblemente mayor en las armas
con proyectiles de desplazamiento supersónico
(800-1000 m/seg) sobre las armas subsónicas
(200-300 m/seg).
d. La cavidad definitiva (lesión característica por
absorción de energía cinética por la víctima) no
suele observarse en genitales por las escasas dimensiones de los mismos.
e. Los proyectiles con capacidad de fragmentación
y las lesiones por escopeta tienen características
que les son propias.
c. Recomendaciones infectológicas
a. Todas las lesiones penetrantes deben ser acompañadas de inmunización pasiva contra el tétanos.
b. En caso de mordedura por animales debe considerarse la inmunización contra la rabia.
c. Los gérmenes habitualmente hallados en mordedura de perro son: Pasteurella multicida (la más
frecuente), E. coli, Estreptococo viridans, Estafilococo dorado, Bacteroides, Fusobacterium spp.
hematoma progresivo que puede extenderse
hasta el abdomen inferior, tenso, extenso indica
la lesión de la albugínea y de la fascia de Buck.
b. Hemouretrorragia: Uretrografía retrógrada (descartar lesión uretral asociada)
c. Opcionales: Ecografía de alta frecuencia, cavernosografía,RNM: permite la identificación de la lesión
de la albugínea e incluso de uretra si la hubiere.
d. Trauma testicular romo
a. Clínica: Dolor, náuseas, vómitos, lipotimia
b. Ecografía con transductor de alta frecuencia (7
a 10 Mhz)
e. Trauma escrotal penetrante
a. UGR: Independientemente de la ausencia de hemouretrorragia.
4. Tratamiento
a. Trauma peneano romo
1. Sin lesión de albugínea: Hematoma no progresivo
de partes blandas sin lesión de albugínea: tratamiento médico.
2. Clínica sin evidencia de lesión de albugínea: Hematoma pequeño, no progresivo, postcoital, sin evidencia de solución de continuidad de la albugínea (ecografía de alta frecuencia,cavernosografía
o RNM).
3. Lesión de albugínea: Reparación primaria de la albugínea.
4. Lesión uretral asociada: Sutura primaria en lesiones mayores, cateterismo o derivación suprapúbica en lesiones menores.
3. Diagnóstico
a. La presencia de hematuria o hemouretrorragia deben hacer sospechar la lesión de uretra y o vejiga
(ver recomendaciones del manejo del trauma pelviano anterior) con Uretrografía Retrógrada (UGR) y
Cistouretrografía Miccional (CUGM) cuando fuera necesario.
b. Trauma peneano romo: La indicación quirúrgica es la
laceración de la albugínea para evitar la curva secundaria a la resolución natural de la misma.
b. Trauma peneano penetrante
1. Exploración quirúrgica con debridamiento, refección de tejido necrótico y sutura primaria
siempre que fuera posible.
2. Amputación peneana: (dentro de las 12 hs)
2.1 Sutura primaria con anastomosis microquirúrgica temprana (recomendado) con sutura
primaria de cubiertas, uretra y albugínea10
2.2 Sutura primaria de albugínea y uretra. Se
desecha cubierta distal a la sección y se sepulta en escroto.
3. Lesión uretral: Sutura primaria si fuera posible,
puesta a plano o abocamiento de cabos uretrales
si no fuera posible o el corvo fuera una consecuencia esperable del cierre primario.
c. Elementos diagnósticos:
a. Clínica: Trauma en pene erecto. La presencia de
c. Trauma testicular romo
1. Indicaciones de tratamiento quirúrgico: Hematocele,
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
95
ruptura testicular, dislocación testicular no reducible por métodos manuales.
2. En caso de lesión del parénquima testicular la
conservación aun parcial de parénquima testicular es lo recomendado.
3. Tratamiento médico: Dislocación testicular reducible manualmente, aunque la fijación quirúrgica
mediata sea la recomendación más aceptada.
d. Trauma testicular penetrante
1. La exploración quirúrgica con refección de tejidos necróticos y reparación primaria debe ser la
primera opción cuando fuere posible.
e. Pérdida de sustancia de las cubiertas genitales
1. Lesiones por avulsión peneana:
1.1 Pérdida parcial: sutura primaria, injerto de
piel parcial, colgajo escrotal
1.2 Pérdida total: injertos de piel parcial como
primera opción, si no se dispusiera de dicha
opción o en pacientes impotentes, añosos,
colgajos escrotales bilaterales o sepultamiento escrotal del pene con segundo tiempo reconstructivo con piel de escroto/injerto.
2. Lesión por avulsión escrotal: Habitualmente la
abundancia y elasticidad de la piel escrotal permite el cierre primario. Si no fuera posible, con
lecho adecuado, injerto de piel parcial. Si no fuera posible sepultamiento del o los testículos en
muslo para reconstrucción secundaria con col-
gajo deslizado de piel de muslo o injerto de piel
parcial.
L E C T U R A S R E C O M E N DA DA S
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Trauma peneano
Penetrante
Lesión uretral
Sutura primaria
Abocamiento de cabos
si el corvo es una opción
UGR: descartar lesión uretra
Exploración quirúrgica:
Debridamiento & resección
Sutura primaria
Romo
Albugínea indemne:
Expectación y tto médico
Exploración quirúrgica:
lesión albugínea
hematoma
Progresivo y/o a tensión
Ecografia de alta frecuencia
Cavernosografía/RNM +
lesión de albugínea
Uretrorragia: UGR
Expectación
Cateterismo vs derivación
suprapúbica
Reparación primaria
Manejo del trauma peneano
96
Trauma escrotal
Penetrante
Romo
Exploración quirúrgica
UGR :descartar
Lesión uretral
Ecografía c/transductor
De alta frecuencia
Resección & debridamiento
Conservación si es posible
de parénquima testicular
Cierre simple
Exploración quirúrgica:
Hematocele
Ruptura testicular
Dislocación testicular
irreductible
Manejo del trauma escrotal
Pérdida de piel de pene
Parcial
Sutura primaria
Injerto de piel parcial
Colgajo de escroto
Total
1º Injerto de piel
parcial
Sepultamiento
escrotal en dos tiempos
Colgajos escrotales
Pérdida de piel de pene
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
97
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Cistoplastia de ampliación*
Cistoplasty of enlargement
Dr. Gustavo Garrido
Resumen: En esta técnica quirúrgica luego de haber liberado la vejiga del peritoneo se realiza un
corte longitudinal sobre la misma hasta la barra intermeatal sin comprometerla. Se cateterizan
ambos uréteres, que saldrán posteriormente por contraberturas en la pared intestinal y luego hacia piel. Para la ampliacion se utiliza 20 cm de sigmoides, el cual se debutulariza en primera instancia para luego darle forma de U, y así suturarlo a la vejiga, manteniendo la forma de esferoide
de la misma. Se deja talla vesical por contrabertura del detrusor.
Figura 1a. Una vez liberada la vejiga se realiza un corte longitudinal,
desde el cuello vesical, en su porción anterior, hasta la barra intermeatal por detrás.
✃
* Fe de erratas: Se vuelve a publicar este trabajo por errores involuntarios en
Revista Argentina de Urología, Vol. 69, Nº 1, 2003.
98
Figura 1b. Con la vejiga abierta se cateterizan ambos uréteres.
Figura 2. Se aísla un segmento intestinal (en este caso se muestran
20 cm de sigmoides). Se realiza una anastomosis entero-entérica término-terminal y se cierra la brecha en el meso producida por la pediculización del segmento aislado.
Figura 3. Previo lavado del segmento intestinal con solución de iodopovidona, se introduce la cánula de aspiración como guía.
Figura 4. Sobre la cánula se realiza la detubularización del segmento
intestinal mediante la sección por su borde antimesentérico.
Figura 5. Se toma la plancha intestinal.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
99
✃
Figura 6. Se le da forma de U.
Figura 7. Uniéndola con sutura de polipropileno 2-0.
Figura 8. Luego se continúa con la unión del segmento intestinal a la
vejiga con sutura continua de polipropileno 2-0 buscando mantener la
forma de esferoide.
Figura 9. Se mantienen los catéteres ureterales que salen por sendas
contraberturas en el segmento intestinal y se deja una sonda Foley 18
Fr a modo de talla vesical, pero en este caso se recomienda hacer la
contrabertura por el detrusor, ya que tendría un cierre más rápido del
orificio una vez extraído el catéter, evitando la formación de fístulas
enterocisto-cutáneas.
100
Figura 10. Se observa la conformación final de la cistoplastia de ampliación.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
101
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Adenomectomía prostática con técnica de Madigan
Prostatic adenomectomy, Madigan technique
Dres. Borghi, M.;
Cobreros, C.;
Becher, E..
Resumen: La Técnica de Madigan ofrece en comparación con las técnicas habituales de Adenomectomía prostática (retropubiana o transvesical) la ventaja de la conservación de la uretra prostática. Por lo cual, al no abrir la vía urinaria se evitan complicaciones postoperatorias habituales
de otras técnicas, tales como hematuria, bloqueo vesical por coágulos, y anticipa la extracción de
la sonda vesical. Esta técnica tiene además como ventaja un tiempo de internación muy corto, no
necesita de lavado vesical, el tiempo de permanencia de la sonda Foley doble vía tiene un promedio de 24 a 48 horas posquirúrgicas, y un alto porcentaje de los pacientes sometidos a esta técnica conservan la eyaculación anterógrada. A medida que progresamos en nuestra casuística incorporamos modificaciones a la técnica original (descripta por Madigan en 1990).
Fig. 1. Paciente con sonda Foley doble vía 18 Fr. Luego de incisión mediana infraumbilical, se expone la cara
anterior prostática, ligando a distal el plexo venoso de Santorini y a proximal a una distancia de 3 cm (de
acuerdo con el volumen prostático) de dicho punto se coloca una hilera de puntos hemostáticos, que compromete la cápsula, pero no el tejido adenomatoso.
✃
CDU (Centro de Diagnóstico
Urológico), Buenos Aires, Argentina.
102
Fig. 2. Apertura de la cápsula prostática en dirección transversal a
una distancia media de los puntos hemostáticos, exponiendo el tejido
adenomatoso. Visualícese en el dibujo el adenoma izquierdo ya expuesto.
Fig. 3. La disección en la línea media la realizamos a unos 2 o 3 mm
(B) de lo que hemos denominado “falso plano de clivaje” (A). En nuestra experiencia el ingresar por este plano que se manifiesta como el
ideal entre el adenoma y el plano uretral significó siempre apertura
uretral.
Fig. 4. Liberado el adenoma en la línea media se prosigue con maniobras romas a la enucleación del mismo. La exteriorizacion del adenoma
se logra con una tracción suave hacia el cenit con una pinza herina. Las
maniobras intempestivas o la tracción exagerada alteran la posición
normal uretral, lo cual puede conllevar disrupción de la vía urinaria.
Fig. 5. Lecho adenomatoso izquierdo.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
103
✃
Fig. 6. De igual forma se procede con la exéresis del adenoma contralateral. Obsérvese que si bien en la línea media la porción anterior de
la uretra se visualiza de un grosor considerable, hacia posterior dicho
plano se afina de tal manera que se puede palpar la sonda Foley a través de la pared uretral.
104
Fig. 7. Finalmente se cierra la cápsula prostática en forma de “Y” con
la finalidad de elongar la uretra. Esta modificación de la técnica busca evitar la disuria y frecuencia de los primeros dias posquirúrgicos
que observamos en algunos pacientes, lo cual lo atribuimos al pliegue
de la uretra sobre sí misma (kinking). Se deja posteriormente drenaje
por contrabertura. Se mantiene la sonda Foley doble vía 18 French con
la cual se inició la cirugía. Síntesis por planos.
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Recurrencia única en epiplón mayor luego de
una nefrectomía laparoscópica mano asistida
por un adenocarcinoma renal
Isolated recurrence in omentum after hand
assisted laparoscopic radical nephrectomy due
to renal cell carcinoma
Dres. Vázquez Ávila, L. G.;
I NTRODUCCIÓN
Varea, S. M.;
La nefrectomía laparoscópica es una alternativa efectiva para el tratamiento del adenocarcinoma renal localizado.1 Sin embargo, existen factores relacionados con este método que serían causantes de diseminación e implante de células tumorales.
Presentamos un caso de recurrencia única en epiplón mayor luego de una nefrectomía laparoscópica mano asistida por un adenocarcinoma renal.
Santomil, F. M.;
Verdecchia, P. D.;
Fernández, M. D.
CASO CLÍNICO
Departamento de Urología,
Hospital Privado de Comunidad,
Mar del Plata, Argentina.
Luis Guillermo Vázquez Avila
Balcarce 3316 4º “C”, (7600)
Mar del Plata, Argentina
Tel.: 0223-4739209
E-mail: [email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
Varón de 71 años, al cual se le diagnosticó en forma incidental, por ecografía abdominal, una masa renal izquierda de 3 cm de diámetro.
La TC helicoidal mostró realce de la lesión con el contraste. No se evidenciaron
adenopatías (Figura 1a).
Se decidió realizar una nefrectomía laparoscópica mano asistida por vía transperitoneal. La misma transcurrió sin complicaciones. La pieza fue retirada sin el uso de
bolsa. La cirugía se realizó en 210 minutos y al paciente se le otorgó el alta a las 48 horas del postoperatorio.
Histológicamente fue un adenocarcinoma de células claras y granulares pT1
N0M0, grado nuclear 3 de Fuhrman.
A los 11 meses del postoperatorio se realizó TC helicoidal de control que mostró
a nivel de la fosa ilíaca derecha, por detrás del recto anterior, una imagen redondeada
hiperdensa de 5 cm de diámetro (Figura lb).
Se hizo una biopsia de dicha masa que fue positiva para metástasis por adenocarcinoma de células claras y granulares.
Se decidió efectuar una exploración laparoscópica en la que se verificó lesión sólida en epiplón mayor, única, sin adherencia a órganos vecinos. Luego se exteriorizó la
masa a través de la incisión del trocar de fosa ilíaca derecha y se completó la exéresis
de la misma, al tiempo que se tomaron biopsias del epiplón (Figura 2).
Histológicamente fue compatible con metástasis por adenocarcinoma de células
claras. En ninguna de las cuatro biopsias del epiplón se vio tumor.
El paciente actualmente se encuentra en buen estado general, sin evidencia de diseminación a distancia (TC helicoidal de tórax y abdomen y gammagrafía ósea corporal total normales) en seguimiento, a los 20 meses de la cirugía.
105
DISCUSIÓN
La diseminación de células tumorales luego de una cirugía laparoscópica es un tema largamente debatido en
los últimos años. La mayoría de estos casos aparecen en
cirugías gastrointestinales y ginecológicas, en tanto que
en Urología hay una baja incidencia de metástasis port
site y recurrencias locales.2
Tsivian y col. describen las condiciones para el implante de células tumorales en las metástasis port site
que podrían ser aplicadas para este caso: 1) agresividad
del tumor, 2) factores locales en el sitio de implante, 3)
respuesta inmune del paciente y 4) factores relacionados con la laparoscopia.3
Según nuestra opinión, los factores pronósticos de
diseminación en este paciente fueron el alto grado tumoral y el prolongado tiempo quirúrgico, siempre asociado con manipulación excesiva de la pieza. Además, el
órgano fue extraído sin bolsa, hecho que influye en la
aparición de metástasis port site y que probablemente
también haya influido en este caso.
Hasta el momento no hay suficiente evidencia en la
literatura acerca del rol del neumoperitoneo en esta
complicación.
Creemos que este caso de recurrencia única en epiplón mayor no puede ser considerado ni como carcinomatosis peritoneal ni como metástasis port site, pero estaría condicionado en gran medida por la laparoscopia.
Se necesitarán investigaciones posteriores para determinar las causas de esta rara recurrencia.
Figura l. Tomografía Computada. A, muestra una masa renal sólida de
3 cm de diámetro sin adenomegalias ni compromiso venoso. B, imagen redondeada, hiperdensa de 5 cm de diámetro en la fosa ilíaca derecha, por detrás del recto anterior.
BIBLIOGRAFÍA
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y Kavoussi, L. R.: Laparoscopic radical nephrectomy:
cancer control for renal cell carcinoma. J. Urol., 166: 2095,
2001.
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C.; Schulze, M.; Seeman, O. y Frede, T.: Oncological safety of laparoscopic surgery for urological malignancy:
experience with more than 1,000 operations. J. Urol., 169:
2072, 2003.
3. Tsivian, A. y Sidi, A. A.: Port site metastases in urological laparoscopic surgery. J. Urol., 169: 1213, 2003.
Figura 2. Pieza. Masa solitaria sólida rodeada por epiplón mayor.
106
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Infarto renal: un diagnóstico diferencial en el dolor
lumbar agudo no litiásico
Renal infarction: a differential diagnosis in the acute
lumbar pain without lithiasis
Dres. Rabin, G. E.*
I NTRODUCCIÓN
María Biaiñ**
El diagnóstico del infarto renal agudo puede ser omitido o retrasado debido a la rareza de la entidad y a que su presentación clínica es inespecífica, asemejándose a la del
cólico renal de origen litiásico. Se informan tres casos de infarto renal agudo, unilaterales y segmentarios, con su modo de presentación y etiología, con la expectativa de
que sirvan para orientar la elaboración diagnóstica frente a dolores lumbares agudos
en los que la litiasis no sea la causa etiológica.
Van Wassenaar, C.***
Tetamanzi, A****
Rovegno, A. R.*****
CASO I
* Residente de la Sección Urología. Departamento de Cirugía.
C.E.M.I.C.
** Residente de la Sección Nefrología. Departamento de Medicina.
C.E.M.I.C.
*** Médico Clínico.
**** Hemodinamista. C.E.M.I.C.
***** Médico Adscripto de la
Sección Urología. Departamento
de Cirugía. C.E.M.I.C.
Autor responsable: Gabriel E. Rabin
Servicio de Urología, Departamento de Cirugía. C.E.M.I.C., Buenos
Aires, Argentina.
Dirección: 3 de febrero 4696,
4to piso.
Teléfono: (011)4701-2520
E-mail: [email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
Hombre de 40 años, fumador de 4 cigarrillos/día desde los 25 años. Consultó al Servicio de emergencias por dolor lumbar izquierdo intenso de 3 horas de evolución, de
tipo cólico, irradiado a flanco homolateral y acompañado de náuseas. La tensión arterial al ingreso era de 140/80 mmHg. y la temperatura axilar 37,9 ºC. En el examen físico se halló dolor a la palpación profunda de la fosa lumbar izquierda con puño percusión dolorosa. La radiografía simple de árbol urinario fue normal, lo mismo que la
ecografía del abdomen, en la cual no pudo observarse dilatación de la vía urinaria. Los
exámenes de laboratorio revelaron: Glóbulos blancos 13.800/mm3, TGO: 214 UI/L,
TGP: 206 UI/L, LDH: 1119 UI/L. CPK: 610 UI/L con CPK MB y Troponina T
normales. Urea: 22 mg/dl, Creatinina: 1,34 mg/dl. Sedimento urinario: pH 5, 1-3 leucocitos, 1-3 hematíes por campo.
El dolor fue refractario a analgésicos comunes (diclofenac), lográndose el control
mediante la administración de meperidina. Internado para completar los estudios se
realizó tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso
en la que se observó un área de hipodensidad en la valva anterior del riñón izquierdo
que persistía en los tiempos tardíos. La valva posterior estaba indemne y reforzaba con
el contraste. Figura 1.
Con el diagnóstico de infarto renal, a las 36 horas del ingreso se inició la anticoagulación con heparina y se decidió completar la investigación con arteriografía renal
selectiva que puso de manifiesto la oclusión de la rama para el polo superior de la arteria renal anterior izquierda. Figura 2.
Se llevó a cabo ecocardiograma transesofágico que demostró un aneurisma del séptum interauricular a nivel de la fosa oval con foramen oval permeable. El doppler venoso de miembros inferiores no reveló patología y el triage resultó negativo. El estudio
de factores procoagulantes demostró hiperhomocisteinemia y síndrome antifosfolipídico. El clearance de creatinina era de 94,8 ml/min. Se otorgó el alta luego de 8 días
pasándose la anticoagulación a la vía oral y con enalapril 2,5 mg/día.
107
Figura 1: TAC que revela hipodensidad en valva anterior del riñón izquierdo.
Figura 2. Arteriografía renal selectiva izquierda que muestra la oclusión de la rama para el polo superior de la arteria renal anterior izquierda.
CASO II
Hombre de 33 años, fumador de 20 cigarrillos/día desde los 16, obeso (B.M.I.= 28). Había padecido 6 meses
atrás un accidente cerebrovascular transitorio que evolucionó sin secuelas y quedó sin diagnóstico etiológico
pese a una minuciosa investigación. Consultó en un
Servicio de guardia por intenso dolor lumbar y en flanco izquierdo, continuo y acompañado por náuseas y vómitos. Sin realizarse ningún estudio se interpretó el
cuadro como cólico renal y se lo dio de alta bajo tratamiento con AINEs y antiespasmódicos. Al cabo de
cuarenta y ocho horas el dolor se reagudizó asociándose con hematuria macroscópica por lo cual fue estudiado en otro Servicio de emergencias con ecografía y radiografía simple de árbol urinario que no revelaron lesiones. En el sedimento urinario se hallaron 4 a 6 leucocitos por campo con 1 a 3 hematíes por campo. Nuevamente fue dado de alta con la indicación de analgési-
108
cos, pero la persistencia del dolor lo llevó a consultar a
su clínico de cabecera quien lo estudió con una tomografía de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso en la cual se evidenció un área de hipodensidad en
la valva anterior del riñón izquierdo. Figura 3.
Internado con el diagnóstico de infarto renal luego
de 4 días de iniciado el cuadro, presentaba al ingreso
159/90 mmHg. de tensión arterial, temperatura axilar
36,7 ºC con dolor leve a la palpación de la fosa lumbar
y flanco izquierdos, siendo la puñopercusión dolorosa.
En los exámenes de laboratorio se halló: Glóbulos
blancos 12.200/mm3, LDH:344 UI/l, Urea: 39 mg/dl.
Creatinina: 0,85 mg/dl. Proteinuria: negativa. Homocisteína: 16 _Mol/l (normal: 5-15 _Mol/l), Anticoagulante Lúpico, Anticardiolipinas, Antitrombina III: negativos; otros factores procoagulantes negativos. Completada la evaluación con una arteriografía renal selectiva se halló un aneurisma de 1,8 cm en la rama lobar
Figura 3. TAC. Hipodensidad en valva anterior del riñón izquierdo.
superior de la arteria renal izquierda con falta de flujo
distal al mismo. Figura 4.
Considerando la buena evolución clínica, el tiempo
de isquemia transcurrido y los riesgos de los procedimientos desobstructivos se decidió la conducta expectante otorgándose el alta al cabo de tres días de internación con medicación antiagregante plaquetaria y tratamiento con ácido fólico para la hiperhomocisteinemia.
CASO III
Mujer de 77 años, con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con atenolol, anemia perniciosa y
fibrilación auricular paroxística tratada con atlansil _
comp./día y AAS 325 mg/día. Consultó en el Servicio
de emergencias por dolor en flanco y fosa ilíaca izquier-
da asociado con hipertermia de hasta 38ºC de 72 horas
de evolución. El dolor era continuo y moderado. Dos
días antes del comienzo del cuadro había iniciado tratamiento con acenocumarol vía oral para anticoagulación. El sedimento urinario mostraba 5 hematíes por
campo. Se decidió realizar una tomografía computada
de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso
que mostró en el riñón izquierdo un área de hipodensidad mesorrenal. Figura 5.
Internada con diagnóstico de infarto renal presentaba al ingreso tensión arterial 125-80 mmHg. y temperatura 36.5ºC. En el examen físico sólo se halló un leve dolor a la palpación profunda de la fosa lumbar izquierda y en los exámenes de laboratorio presentó:
Glóbulos blancos 8000/mm3, LDH: 300 UI/L, Urea:
30 mg/dl., Creatinina: 0,94 mg/dl, factores procoagu-
Figura 4. Arteriografía renal selectiva izquierda: aneurisma de la rama lobar superior con hipoperfusión distal.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
109
Figura 5. TAC. Área de hipodensidad mesorrenal izquierda.
lantes negativos. Con el diagnóstico de infarto renal de
causa tromboembólica, originado en la fibrilación auricular y desencadenado por el efecto protrombótico del
inicio de la anticoagulación se decidió la conducta expectante por la evolución favorable, la normalidad de
los parámetros de función renal y el riesgo del cateterismo arterial inherentes a la edad. Se continuó la anticoagulación por vía oral y se dio de alta luego de 72 horas.
C O M E N TA R I O S
Incidencia y etiología del Infarto Renal: La verdadera incidencia de los infartos renales se desconoce, aunque se presume que es baja. En dos estudios sobre poblaciones generales la incidencia fue del 0,007 % y la
edad media de 67 años (rango 30-87 años).1-2 Aunque
clínicamente es raro suele encontrarse como hallazgo
en el 1,4 % de las autopsias.3 El infarto ocurre cuando
la arteria principal, alguna de sus ramas, o una arteria
interlobar o arcuata se ocluyen en forma aguda. También puede iniciarse con la oclusión de la vena renal,
aunque esto es más raro aún.3 Los infartos renales unilaterales parciales son mucho más frecuentes que los infartos de todo el órgano. Se prefiere el término segmentario para denominar a los infartos subtotales. El tejido
afectado por la isquemia es la corteza renal, quedando
la médula usualmente preservada.
La etiología más frecuente del infarto renal es la
embolia, seguida por las trombosis sobreimpuestas a
enfermedad arterial subyacente. Los émbolos se originan usualmente en el corazón a partir de diferentes enfermedades y arritmias, en particular la fibrilación auricular.4 Los defectos en las válvulas cardíacas, asociados o no con endocarditis bacteriana, también pueden
ser origen de émbolos. En otras oportunidades, lesiones ateroescleróticas o aneurismáticas de las paredes de
110
la aorta o arterias renales pueden evolucionar a la trombosis con desprendimiento de émbolos que darán origen a oclusiones distales.5-6
El riesgo de oclusión de la arteria renal por trombos
cardíacos es bajo. En un estudio danés que informa sobre la incidencia de tromboembolismo periférico en
30.000 pacientes con fibrilación auricular, el riesgo relativo de padecer una oclusión de las arterias renales fue
del 2 %, mientras que 61% involucraba vasos de las extremidades y 29% arterias mesentéricas.7 En una serie
de 174 pacientes que pasaron por reparaciones quirúrgicas de aneurismas de la aorta torácica o abdominal se
reconocieron mediante tomografía computada un 9%
de nuevos defectos de perfusión o infartos, la mayoría
de los cuales afectaba a los riñones. La magnitud de la
afectación renal, salvo en pocos casos, fue leve.8
Existen reportes de infartos renales asociados con el
uso de cocaína, aunque dentro de los consumidores es
también una patología rara.9 El consumo de esta droga
produce vasoespasmo por estimulación adrenérgica
masiva, favoreciendo la formación de trombos mediante el incremento de tromboxano. La isquemia sería causada por la suma de estos factores.10-11
La disección espontánea de la arteria renal, si bien
es rara, debe ser tenida en cuenta como causa del infarto renal. Suele involucrar a hombres de edad media que
cursan con hipertensión arterial, y generalmente compromete a la arteria renal principal.12 Puede ser idiopática o secundaria a traumatismos o enfermedades degenerativas.13-14-15
Presentación clínica: Los pacientes se presentan con
dolor moderado a severo localizado en la región lumbar, flanco o abdomen. Es posible la asociación con
náuseas y vómitos, hematuria y/o fiebre. Otro hallazgo
frecuente es la hipertensión que puede llegar a ser seve-
ra y representar el problema clínico predominante. Dependiendo del tamaño y extensión del infarto el cuadro
varía en intensidad. Los infartos bilateral o en monorrenos son en oportunidades motivo de insuficiencia
renal aguda con anuria.
El diagnóstico temprano del infarto renal es difícil.
La primera causa de dolor lumbar agudo es la patología
litiásica. La hipótesis se descarta rápidamente ante la
ausencia de cálculos visibles y la falta de dilatación de la
vía urinaria por ecografía. Es así como los cuadros de
dolor lumbar agudo sin evidencia de litiasis o dilatación
de la vía urinaria deben estudiarse mediante una tomografía computada. Otros diagnósticos diferenciales son
la pielonefritis, el infarto agudo de miocardio, la endocarditis, la necrosis tubular aguda, el carcinoma renal, la
intoxicación digitálica y el abdomen agudo.16-17
Hecho el diagnóstico de infarto renal corresponde
proceder con una minuciosa evaluación cardiológica
tratando de hallar el probable origen de la enfermedad
tromboembólica. A esto se agregará el examen de otros
órganos, como el S.N.C. y extremidades en busca de
signos de embolización arterial y el interrogatorio dirigido a antecedentes de eventos embólicos.
Hallazgos de laboratorio: Una alteración común es la
concentración elevada de la enzima láctico deshidrogenada (LDH), que puede ser mayor de 2000 UI/L en
grandes infartos. Muchos pacientes tienen microhematuria, proteinuria moderada y leucocitosis. Puede encontrarse un bajo sodio urinario que denota hipoperfusión renal. Es posible la elevación de las transaminasas.
La excreción urinaria de alanina aminopeptidasa
(AAP) y N-acetil-D-glucosaminidasa (NAG), expresada por miligramo de creatinina excretada, se incremente 7 a 10 veces sobre el rango normal persistiendo
este aumento por 2 a 3 semanas o más.
En un estudio realizado por Domanovits y colaboradores,2 se analizaron las características clínicas de 17 pacientes con infartos renales para identificar parámetros
sugestivos del diagnóstico. Todos los pacientes presentaron dolor agudo y persistente en flanco o fosa lumbar
correspondiente, 84% cursó con elevación de los niveles
de la LDH, 82% manifestó uno o más factores de riesgo de enfermedad tromboembólica y 71% hematuria.
Otro estudio realizado por Korzets refleja que en ninguno de sus 11 pacientes analizados con infartos renales
el diagnóstico se hizo inicialmente, si bien todos presentaron dolor lumbar, hematuria, elevación de LDH y
leucocitosis.
Estudios por imágenes: La urografía por excreción en
las etapas iniciales del infarto renal muestra un defecto
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
nefrográfico focal que corresponde al área infartada
junto a fallas en el relleno del sistema colector. En etapas tardías la zona infartada ya aparece con el aspecto
de una cicatriz parenquimatosa; estas cicatrices, a diferencia de lo que se observa en las pielonefritis, no se
acompañan de alteraciones en los cálices subyacentes.
Los estudios de cámara Gamma, excepcionalmente
utilizados para el diagnóstico del infarto renal, si se realizan en los primeros momentos muestran disminución
o ausencia de flujo en el área afectada.
La exploración imagenológica con la que se detectan la mayoría de los infartos es la tomografía axial
computada con contraste. Solicitada comúnmente con
el propósito de aclarar el cuadro doloroso, revela la falta de perfusión localizada en el área correspondiente al
infarto. En muchas ocasiones se ve un signo llamado
“borde cortical” dado por la tinción de los vasos capsulares. Con el tiempo el área infartada pierde tamaño y
se transforma en una cicatriz cortical sin cambios asociados en los cálices.18
La tomografía sin contraste no muestra alteraciones
significativas en el infarto agudo. En la actualidad, la
tomografía helicoidal con contraste es el método predilecto para poner en evidencia este diagnóstico.19-20-21
La apariencia ecográfica del infarto es inespecífica.
En etapas tardías se expresa como un área hipoecogénica que progresa hacia una cicatriz. En la etapa aguda
el doppler puede mostrar la falta de perfusión en el área
correspondiente, en etapas alejadas permite valorar la
circulación colateral.22 Se ha reportado la Power Doppler
Ultra Sonography (PDUS) como una técnica promisoria
en el diagnóstico de infartos renales. La misma aumenta la eficacia del doppler mediante la utilización del medio de contraste Levovist mejorando la visualización de
la zona con isquemia.23-24
La resonancia magnética diagnostica el infarto con
distintas señales dependiendo del momento evolutivo
en que se encuentre. Inicialmente tiene señal hipointensa en T1 y T2, pero en las etapas tardías, debido al
desarrollo de necrosis de coagulación, la señal es hiperintensa.25
El diagnóstico radiológico preciso del sitio de bloqueo arterial se logra mediante la angiografía renal selectiva. La diferenciación entre isquemia embólica y
trombótica en general no es posible. Tiene la ventaja de
ser un método con capacidad terapéutica si se administran sustancias trombolíticas o si se procede con técnicas desobstructivas endovasculares.3
Tratamiento de la isquemia renal aguda: Los procedimientos endovasculares y la trombólisis intraarterial
pueden ser utilizados para remover trombos o émbolos
111
de la arteria renal o sus ramas. La mayoría de los reportes sobre estos tratamientos corresponden a series pequeñas por lo que es difícil sacar conclusiones de ellos.
Los factores determinantes del éxito en el tratamiento
del infarto renal son el tiempo de isquemia, el grado de
oclusión y el tamaño de la o las arterias ocluidas. El
tiempo de isquemia parece ser la variable principal, las
intervenciones alcanzan el éxito cuando la isquemia no
supera las 12 horas desde el comienzo del cuadro.26
Existen numerosos reportes sobre el uso de terapia
trombolítica intraarterial con estreptoquinasa, uroquinasa o activador del plasminógeno tisular (tPA). Se informan altas tasas de recanalización y adecuada perfusión renal luego de tiempos de isquemia entre 20 y 72
horas.27-28-29 La utilización de trombolíticos tiene dos
riesgos principales, la hemorragia y la embolización a
distancia.
El tratamiento desobstructivo endoluminal en caso
de obstrucciones agudas no traumáticas aún no produjo resultados óptimos, permitiendo buenas tasas de revascularizacion, pero con alta mortalidad. Lacombe30 comunica para un grupo de 20 pacientes, 5 con embolias
agudas y 15 con trombosis aguda, una tasa de éxito con
revascularización del 64% luego de las 18 horas del comienzo del cuadro, pero con una mortalidad del 15%.
Debe optarse por una conducta agresiva en aquellos
pacientes con isquemia renal aguda bilateral o isquemia
aguda en riñón único en los cuales la falta de repermeabilización determina la insuficiencia renal y la necesidad de diálisis. En pacientes con oclusión unilateral y
riñón contralateral normal debe juzgarse clínicamente
la necesidad de intervención. Si la obstrucción es incompleta y los defectos de perfusión son pequeños y no
alteran la función renal, la anticoagulación sola puede
ser la mejor terapia.
Muchos estudios describen el alivio del dolor severo luego del uso de terapia trombolítica. La mejoría en
el dolor estaría causada por la interrupción de la isquemia, sugiriendo que el dolor inmanejable podría ser
otra indicación en el uso de trombolíticos intra-arteriales independientemente del tiempo de isquemia.
En pacientes con isquemia de origen embólico debe
detectarse la fuente embolígena, requiriéndose en algunos casos anticoagulación prolongada para evitar nuevas embolizaciones a órganos vitales.
En resumen, los pacientes presentados ilustran la
necesidad de estudiar mediante tomografía computada
con contraste los casos de dolor lumbar agudo unilateral en ausencia de litiasis o dilatación de la vía urinaria
con el propósito de establecer el diagnóstico de infarto
renal, particularmente en pacientes con antecedentes
de enfermedad tromboembólica.
112
Dos de los casos presentados, sin embargo, no tenían antecedentes conocidos de enfermedad tromboembólica: en el caso I, la investigación de la fuente
embolígena detectó un defecto congénito en el séptum
interauricular y el caso II es ejemplo de un modo excepcional de presentación de aneurisma de una rama
de la arteria renal.
Aunque no considerados en esta serie, la hematuria
macroscópica, la leucocitosis y la elevación de LDH
pueden ser elementos de ayuda para establecer el diagnóstico de infarto renal.
Aún tratándose de una entidad de baja incidencia
debe enfatizarse la importancia de su diagnóstico precoz, no logrado en los casos que se presentan, debido al
beneficio que tiene en los diferentes tratamientos la
disminución en el tiempo de isquemia renal.
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113
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Tratamiento de fístula vésico-rectal con técnica
transrectal-transesfinteriana (York-Mason)
Treatment of vesico-rectal fistula with transrectaltransphincter technique (York-Mason)
Dres. Giúdice, C.(h);
I NTRODUCCIÓN
González, M.S.;
Las fístulas recto-urinarias son complicaciones poco frecuentes. En 1962, durante la
Reunión de Urólogos Cirujanos de la Asociación Británica fue motivo de discusión
entre Kilpatrick y Thompson la forma de reparación de las mismas.1
Antes de 1980 las causas iatrogénicas y accidentales sumaban el 90% de los casos y la
mayoría eran a consecuencia de una prostatectomía radical perineal o biopsia prostática.2
En el último tiempo estas fístulas han aumentado a consecuencia de radioterapia
y braquiterapia con altas dosis y a causa de prostatectomías radicales abiertas y laparoscópicas.3
Actualmente se observan estas lesiones en un 1 a 11% en prostatectomías radicales retropúbicas y perineales, y entre 0,4 y 8,8% en braquiterapia, dependiendo si ésta
es de salvataje o como primer tratamiento de cáncer de prostata.4
Las fístulas post-radiación son más complejas y suelen asociarse con complicaciones
uretrales y del esfínter anal.
Se presentan en la clínica con pérdida de orina por recto en el 90% de los casos, el
40% presentan neumaturia y fecaluria y un pequeño porcentaje tienen infecciones urinarias por múltiples organismos.
Ojea Quintana, G.
Damia, O.
D I AG N Ó S T I C O
La cistouretrografía, junto con la cistouretroscopia con examen digital rectal simultáneo
confirman la presencia y sitio de la fístula y la sigmoidoscopia localiza el nivel de la lesión rectal, descarta la presencia de otras patologías asociadas y confirma la indemnidad
del esfínter anal.
Existen varias técnicas quirúrgicas, demostrando que no existe una ideal. La técnica depende de la preferencia del cirujano, la etiología y el nivel de la lesión.
Presentamos un caso en el que se realizó la técnica transrectal-transesfinteriana
descripta por York-Mason para la reparación de estas fístulas.
CASO CLÍNICO
Servicio de Urología y Cirugía
General. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina.
114
Paciente de 63 años, sexo masculino al que se le realizó una Adenomectomía Suprapúbica por un adenoma de próstata en octubre de 2001. El paciente evoluciona con
una fístula recto-urinaria al tercer día, manifestándose por la presencia de contenido
entérico en la bolsa de orina.
A los 10 días se le realizó una colostomía e intento de reparación de la fístula por vía
transabdominal, quedando derivado con una sonda vesical y talla suprapúbica.
La fístula recidivó inmediatamente por lo que quedó con las derivaciones urinarias e intestinal hasta abril
de 2002 cuando se intentó nueva reparación por vía
transbdominal.
A los pocos días de la intervención reapareció la
fístula.
En el mes de enero de 2003 es derivado al HIBA.
Al examen físico se observaba colostomía con buen
funcionamiento, y talla vesical y sonda permeables.
Se solicitó una Cistouretrografía, en donde se observó durante el llenado vesical con contraste, el pasaje
del mismo hacia recto. (Figura 1)
Se realizó una Videouretrocistoscopia donde se visualizó una zona anfractuosa y con fibrina en la línea
media, sobre el trígono, sin compromiso de los meatos
ureterales. Durante el estudio se realizó tacto rectal logrando identificar la lesión a unos 7 cm del ano.
También se lo evaluó con Uro-Tomografía con reconstrucción 3D en donde se observó el trayecto fistuloso desde la base de la vejiga hacia el recto, sin haber
colecciones ni líquido en pelvis. (Figura 2)
Descartando la vía transabdominal por haber sido
utilizada en dos oportunidades previas optamos por el
abordaje transrectal-transesfinteriano de York-Mason.
La cirugía se realizó en mayo de 2003.
Se colocó al paciente en posición de V invertida o
Navaja. (Figura 3)
Se separaron los glúteos con cintas adhesivas y luego de antisepsia y colocación de campos se realizó una
incisión de la piel desde la articulación sacro-ilíaca izquierda hasta el orificio anal. (Figura 4) Se fue incidiendo el tejido celular subcutáneo y luego los planos
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
115
Figura 5
Figura 6
ros previamente colocados. Se cerró piel con sutura
continua reabsorbible.
El paciente permaneció internado durante 3 días
luego de los cuales fue dado de alta.
Luego de los 30 días post-procedimiento se realizó
una cistouretrografía en donde se vio buen lleno vesical
sin presencia de fugas de contraste. (Figura 6)
Se solicitó además un colon por enema observándose el lleno de la ampolla rectal y el recto sin pérdidas de
contraste. (Figura 7)
Se realizó el cierre de la colostomía en agosto de
2003. El paciente quedó con continencia completa a sólidos, líquido y gas.
El paciente se encuentra en la actualidad orinando
en forma espontánea y con continencia fecal completa.
Figura 7
DISCUSIÓN
musculares (esfínter externo y esfínter interno), teniendo la precaución de reparar los mismos para su posterior reconstrucción. Se debió seccionar el coxis para
mayor exposición. Una vez seccionados los músculos se
procedió a la apertura de la pared posterior del recto,
con lo cual se accedió con gran facilidad a la fístula. (Figura 5). Se seccionaron y resecaron los bordes de la
misma y el trayecto fistuloso y se cerró la fístula en 3
planos con puntos de Vicryl 3/0 por separado. Una vez
reparada la lesión se reconstruyó la pared rectal con sutura reabsorbible y el esfínter anal guiados por los repa-
Existen varias técnicas para la reparación de las fístulas
recto-urinarias. La elección de la misma dependerá de
la preferencia del cirujano, de la ubicación y de la existencia de intentos de reparación previos.
Esta técnica tiene la ventaja de ofrecer una rápida
exposición con un amplio espacio de trabajo y baja
morbilidad. Pero presenta como desventaja la imposibilidad de interponer tejidos entre las líneas de sutura.
Lo más importante en esta técnica es la reparación
cuidadosa de los grupos musculares del esfínter anal, ya
que esto permitirá una continencia completa.
El control de los sólidos se ve en 2-3 semanas, siendo para los líquidos y gas de 3-6 semanas.4
116
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117
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Paraganglioma vesical
Presentación de un caso y su resolución
Paraganglioma of the urinary bladder
A case report and its resolution
Dres. Mansur; J. D.;
I NTRODUCCIÓN
Espada, J. D.;
Las células derivadas de la cresta neural (neuroectodermo) se pueden encontrar principalmente en la médula adrenal y distribuidas en forma periférica en el abdomen, el
tórax y el cuello, así también en órganos como la vejiga y la vesícula biliar.1
La función de este tejido está en relación con el mantenimiento del tono vascular
y la presión arterial a través de la producción de catecolaminas.
Los paragangliomas o feocromocitomas extra-adrenales son tumores derivados de
estas células de localización retroperitoneal en su gran mayoría, siendo estimado que
5% al 10% del total de feocromocitomas son de localización extra-adrenal, siendo más
frecuentes en la niñez (20 al 25%).2 En una revisión de Fries y col. se determina que el
71% de los paragangliomas estaban localizados en el área para-aórtica superior e inferior, 12% intratorácico y 9,8% en la vejiga. Se describen casos en el cordón espermático, la próstata y uretra.3,4
La aparente benignidad de estos tumores, en contraste con su naturaleza agresiva
y la imposibilidad de determinar desde el punto de vista microscópico el tipo de tumor al que uno se enfrenta, transforma a esta patología en un interesante caso para
plantear su resolución, sea ésta conservadora o agresiva.
Mandarino, A.;
Nakasone, A.;*
Mortola, J.
CASO CLÍNICO
Servicio de Urología, Hospital J. R.
Vidal, Necochea 1035.
* Servicio de Anatomía Patológica,
Hospital J. R. Vidal.
Corrientes capital, Argentina.
Tel.: 03783-421372 - CP (3400).
e-mail: [email protected]
[email protected]
118
Paciente de sexo masculino, de 42 años, que consulta en el mes de mayo de 2003 por
episodios de tenesmo vesical y polaquiuria de cuatro meses de evolución que cedieron
parcialmente con analgésicos no esteroides acompañados de un episodio aislado de hematuria no documentado. Concomitantemente se re-interroga al paciente refiriendo
que hace dos años comienza con episodios de paroxismos nocturnos intermitentes,
con mareos, palpitaciones y dolor de cabeza luego de finalizar la micción. No presenta antecedentes familiares de importancia y se encontraba en tratamiento por su
H.T.A. desde hace más de 5 años. Al examen físico no manifestaba ningún elemento
que llamara la atención.
Se le solicita una rutina de laboratorio con un hemograma, glucemia y uremia normal, y un sedimento de orina sin alteraciones. Se le realiza una ecografía renal y vésico-prostática donde se visualizan ambos riñones normales y una gran masa paravesical derecha que invadía hacia la luz vesical a través de la pared lateral derecha. Ante este hallazgo se realiza una uretrocistoscopia donde se visualiza un abombamiento de la
pared lateral derecha de la vejiga y del hemitrígono homolateral, con visualización de
mucosa sana. Estos hallazgos llevaron a solicitar una T.C. de tórax y de abdomen y pelvis con contraste, visualizándose un engrosamiento del tracto pleuropulmonar en ba-
se izquierda de origen secuelar, una imagen cálcica en el
hígado y en pelvis se observa una imagen correspondiente a tejido sólido que compromete la pared derecha
de la vejiga con crecimiento vegetante hacia el interior
de la luz del órgano, comprometiendo parte del techo y
piso de la misma, de contornos netos, midiendo la masa 6,66 cm x 6,54 cm con pequeña área de necrosis central. Las asas intestinales estaban libres de compromiso
y no se visualizaban adenopatías retroperitoneales (Foto 1). Asimismo, se realizó centellograma óseo y Rx de
tórax los cuales fueron normales. Se decide realizar exploración quirúrgica de la masa ante la sospecha de un
tumor de pelvis que invadía la vejiga.
Bajo anestesia general y en posición de decúbito
dorsal, se realiza una incisión mediana infra-umbilical.
Se accede a la masa a través del espacio pre-peritoneal
de Retzius, con la visualización de una gran formación
de 8 x 8 cm adherida a la pared lateral de la vejiga sin
planos de clivaje, duro-pétrea que envolvía a la serosa y
a la grasa peri-vesical, envolviendo estructuras vasculares y nerviosas. Se realiza una cuidadosa disección de la
masa resecando la pared vesical que estaba adherida a la
misma. Se comprueba la indemnidad de la mucosa vesical, se decide en ese momento la realización de una
cistectomía parcial con márgenes de seguridad.
Se cateterizan ambos uréteres pudiendo realizarse
una disección exitosa. Se retiran los catéteres y se cierra
la vejiga en dos planos, dejándose una talla suprapúbica y una sonda Foley Nº 18 simple vía.
El paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio inmediato, retirándose la talla al quinto día
y la sonda Foley vesical al decimocuarto día. Previamente se realizó una uretrocistografía, visualizándose un reflujo pasivo del uréter derecho, siendo dado de alta al
día siguiente (Foto 2).
En la actualidad el paciente se encuentra clínicamente asintomático y se le realizó una cistoscopia de
control a los tres meses, la cual nos permitió visualizar
una vejiga con mucosa sana y buena capacidad.
Se encuentra en plan de control trimestral con uretrocistoscopias el primer año y semestral luego y una
T.C. semestral.
La patología de la pieza nos informó, a la macroscopia, un fragmento de 8 x 6 x 5 cm de superficie rugosa
de color parduzco con áreas amarillentas, pseudo irregular, siendo al corte el parénquima heterogéneo de color amarillento rojizo con áreas de consistencia blanda
y otras firmes (Foto 3). A la microscopia se informa con
coloración de hematoxilina eosina (Foto 4) un patrón
arquitectónico difuso con trabeculado de células tumorales con abundante citoplasma ligeramente acidófilo
con aspecto oncocítico.
Ante la sospecha de un paraganglioma extra-adrenal se realizó inmunohistoquímica para cromogranina,
siendo positiva en toda la muestra, lo que confirmó el
diagnóstico. Se lo catalogó como un pT2b.
DISCUSIÓN
Si nos interiorizamos en la literatura médica, vemos
que se han reportado menos de 200 casos sobre paragangliomas vesicales, representando el 0,05% de todos
los tumores vesicales.5 Esta patología es más frecuente
en niños que en adultos y en mujeres (relación 3/1) que
en hombres.6 Nuestro paciente es de sexo masculino y
adulto lo que nos plantea sobre si las conductas descriptas a seguir en este específico caso son las más adecuadas, visto lo infrecuente del caso.
El-dein concluye, en su serie presentada, que el diagnóstico pre-operatorio de un paraganglioma no funcio-
Foto 1. Imagen de T.C. de pelvis donde se visualiza una gran masa que compromete la pared derecha de la vejiga.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
119
nante debe ser sospechado en pacientes que presentan
hematuria asociada con hipertensión arterial y efecto
de masa ocupante en la pelvis y el retroperitoneo, conceptos que engloban completamente las características
de nuestro caso, debiéndose solicitar catecolaminas
sanguíneas y en orina.7
Para el estudio y el diagnóstico de esta patología se
han descripto distintos métodos, siendo todos ellos de
Foto 2. Imagen de uretrocistografía de control, donde se visualiza reflujo vésico-ureteral derecho, del lado donde estaba el tumor.
distinta efectividad a la hora de llegar a un diagnóstico
presuntivo. Dewan ha evaluado en una paciente de sexo
femenino de 23 años realizar en primera instancia un
dosaje de catecolaminas urinarias y sanguíneas, pero
ante lo inusual del caso creemos que sólo estaría indicado si el paciente relata cambios bruscos de presión arterial al realizar el acto miccional. Refiere, asimismo,
que el estudio que mayor sensibilidad aporta es una
T.C. con un 82%, siendo de valores similares la resonancia nuclear magnética.8 Al obtener la T.C. de nuestro paciente se nos informó de un tumor endovesical
exofítico, que no correspondió con lo visualizado en la
uretrocistoscopia.
El método de elección, según Hwang, para el diagnóstico y localización de esta patología, es la tomografía computada con metaiodobenzilguanidina (MIBG)
como marcador,9 siendo la especificidad de alrededor
del 95% y la sensibilidad del 77 al 90%.10 El problema,
en el momento de llegar a un diagnóstico presuntivo, es
si el tumor se comporta en forma benigna o si estamos
ante una patología de naturaleza agresiva.
El 5% al 10% de estos tumores presentan aspectos
biológicos muy agresivos, describiéndose hasta la actualidad menos de 20 casos de esta patología asociada con
metástasis regionales.11 Esta potencial malignidad está
dada por dos características, primero la capacidad de secretar catecolaminas en gran cantidad resultando en crisis hipertensivas severas, y el potencial maligno de su celularidad que resultan en recidivas locales y metastásicas
a distancia, generalmente refractarias al tratamiento.12
Neville describe en su trabajo que el único criterio
absoluto para la sospecha de malignidad es la presencia
de tumor en sitios donde el tejido paraganglionar normalmente no se encuentra,13 lo que nos orientaría hacia una conducta notoriamente más agresiva en cuanto
al tratamiento en comparación con la de la mayoría de
los autores.
Foto 3. Pieza de anatomía patológica donde se visualizan áreas amarillentas características del feocromocitoma, junto a tejido vesical.
Foto 4. Paraganglioma vesical coloreado con hematoxilina-eosina.
120
En la gran mayoría de casos publicados la resolución está orientada hacia una conducta netamente conservadora, desde el seguimiento estricto, pasando por la
resección endoscópica, hasta la cistectomía parcial, tanto por vía abierta cuanto laparoscópica.6,10,13,14,15,16
Kyriakidis, basándose en lo enunciado por Neville,
sugiere la realización de una cistectomía radical con derivación urinaria como tratamiento de elección en todos los casos.17
En cuanto al tratamiento a seguir, uno se enfrenta a
un tumor vesical por lo que la conducta en primera instancia se refleja en confirmar la sospecha mediante una
resección biopsia en caso que el tumor sea exofítico o
una cistectomía parcial o total con derivación urinaria
dependiendo del tamaño del tumor o de la conducta de
cada grupo urológico en particular. Este es un punto
donde uno encuentra diversos caminos.
En relación con nuestro caso se lo interpretó como
un tumor para-vesical con invasión a vejiga, por lo que
se decidió un abordaje pre-peritoneal visualizándose
una gran masa que se continuaba con la vejiga, por lo
que se procedió a la apertura de la misma y a una resección parcial, dejando amplios márgenes libres.
La predicción del comportamiento biológico de esta enfermedad, basándose en la histopatología, es notoriamente difícil. En cuanto a la morfología del tumor, éste suele encontrarse bien circunscripto, pudiendo llegar hasta los 20 cm de diámetro. El promedio de
los paragangliomas de vejiga es de 2 cm (rango 0,3 a 5
cm), siendo de menor envergadura aquellos tumores
funcionantes.18
Microscópicamente, se caracteriza por un patrón
arquitectónico difuso, con células tumorales en forma
de trabéculas o cuerdas, con inclusiones intracitoplasmáticas de glóbulos hialinos en el 47% de los casos.19
En un estudio sobre paragangliomas simpático-adrenales se propusieron cuatro factores predictivos para malignidad: localización extra-adrenal, necrosis tumoral
confluente, ausencia de glóbulos hialinos y tamaño del
tumor primario. Estos factores no fueron estadísticamente significativos en el modelo de estudio empleado.20
Lo que caracteriza a este tumor es su variado fenotipo. Se ha utilizado la inmunohistoquímica para tratar
de identificarlo, así como medir el grado de malignidad.
La inmuno-reactividad para la cromogranina es positiva en el 90% de los casos, siendo la mayoría también
positiva para serotonina. Otra sustancia muy sensible
es la proteína S-100 que se encuentra disponible en
nuestro medio. También se describen los siguientes
neuropéptidos como marcadores: la leu-encefalina,
met-encefalina, somatoestatina, péptido intestinal vasoactivo, sustancia P, ACTH, y otros.21
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
Recordemos que estas sustancias confirman un paraganglioma vesical, no nos indican el grado de malignidad, ni nos dan un pronóstico de la enfermedad.
En un interesante trabajo publicado por Cheng, 16
anatomías patológicas con diagnóstico de paragangliomas vesicales fueron revisadas. A ocho de los casos se
los examinó con inmunohistoquímica: citokeratina, vimentina, proteína S-100, marcadores neuroendócrinos
(cromogranina, enolasa neuroespecífica), proteína P-53
y MIB-1. Se determinó también la ploidía celular por
imagen digital. Todos los tumores fueron aneuploides.
Las células tumorales exhibieron inmuno-reactividad
positiva para la proteína S-100 y los marcadores neuroendócrinos en alto grado, y fueron negativas para P53 y citokeratina.6
Nosotros sólo pudimos realizar cromogranina como marcador, pero somos de la opinión de que, cuanto
más marcadores se dispongan, mayor sensibilidad vamos a obtener.
En relación con la malignidad, se ha sugerido una
concordancia entre paragangliomas agresivos y una disminución en los valores de la proteína S-100 y del neuropéptido Y, así como una disminución de la expresión
de la fracción DR del HLA en estas células dendríticas,
pero evidentemente mayor investigación es necesaria
en este campo.21,22,23
En el caso que se confirme la presencia de metástasis,
existen muy pocos datos en cuanto al tratamiento más
adecuado a seguir. Los feocromocitomas malignos frecuentemente desarrollan metástasis por vía hematógena
y linfática. Algunos de los sitios más frecuentes son: ganglios linfáticos locales, hígado, pulmón y hueso. El concepto antiguo es que no responden a la radioterapia, según algunos trabajos publicados en los años setenta, pero actualmente ante nuevos avances en este campo, se la
recomienda en un paciente con estas características.24
Resumiendo, un paciente con sospecha clínica de un
tumor vesical que se acompaña de cambios de presión
arterial al orinar y que imagenológicamente impresiona
una masa que engloba la pared de la vejiga, siempre debe ser sometido a un estudio endoscópico. En caso de
que la masa sea exofítica se debe realizar una resección
biopsia estadificante, y si la mucosa es normal debe planearse una resección lo más conservadora posible. No
creemos que la cistectomía radical sea la elección más
adecuada, dado el bajo porcentaje de malignidad y la comorbilidad que conlleva. La anatomía patológica no nos
proveyó factores pronósticos e insistimos en que un
control endoscópico trimestral el primer año y semestral luego asociado con una T.C. cada seis meses, es el
mejor elemento a la hora de evaluar la evolución de la
enfermedad.
121
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Fe de erratas: Por omisión involuntaria no se incluyó en Revista Argentina de Urología, Vol. 68, Nº 3, 2003, el Comentario Editorial
del Dr. Ricardo Nardone al trabajo de los Dres. Santinelli, F. y colaboradores. Volvemos a publicar el resumen del mismo y el correspondiente comentario realizado en la sesión científica.
Protastectomía Radical Laparoscópica:
Primeros 50 casos.
Nuestra propuesta técnica. Abordaje extraperitoneal
Dres. Santinelli, F.;
Baldarena, C.;
Madaria, M.;
Mosso, F.;
Davidzon, I.;
Garaycoechea, M.
La Prostatectomía Radical Laparoscópica (PRL) cuenta con un creciente número de adeptos en la
comunidad urológica internacional, desde que fuera descripta y difundida por los trabajos realizados en el Instituto Montsouris de Francia en 1998, por los Dres. Guillonneau y Vallancien. Esta nueva técnica aporta las ventajas de la Laparoscopia, tanto al paciente como al cirujano.
Casi la totalidad de los urólogos que realizan PRL en Europa y USA, abordan la próstata en forma
transperitoneal, marcando como diferencia variantes en el primer tiempo quirúrgico. Ejemplo de
ello sería la técnica propuesta por los Dres. Guillonneau y Vallancien, de un acceso primario a las
vesículas seminales, o la de los autores alemanes como el Dr. Rassweiler, con un acceso primario
al espacio de Retzius.
Luego de nuestra primera experiencia con 12 casos de PRL transperitoneal, a partir del 1 de diciembre de 2000, y tratando de reproducir en forma laparoscópica la vía de abordaje retropúbica
convencional, presentamos en este trabajo nuestra técnica de PRL extraperitoneal, siendo realizados a la fecha 38 casos, a partir del 9 de noviembre de 2001. Esta nueva forma de abordaje aporta el beneficio de no ingresar a la cavidad abdominal, dando como resultado una mejoría en la recuperación postoperatoria, deambulación e ingesta más temprana, y un alta hospitalaria entre las
primeras 24 a 48 horas.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Agradezco a la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología la designación para comentar el trabajo “Prostatectomía Radical Laparoscópica: Primeros 50 casos. Nuestra Propuesta Técnica. Abordaje Extraperitoneal” de los Dres. Santinelli F.;
Baldarena C.; Madaria M.; Mosso F.; Davidzon I.; Garaycoechea M.
Los autores presentan una modificación de la prostatectomía radical laparoscópica en el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado. Dicha modificación consiste en el abordaje extraperitoneal.
En la introducción resumen la historia de la prostatectomía radical laparoscópica
y ponen acento que esta técnica reproduce a la prostatectomía radical a cielo abierto.
Comenzaron con esta técnica el 9 de noviembre de 2001 e incluyeron 50 pacientes con
un score de Gleason de 2 al 10 y un APE menor entre 2 y 46,9 ng/ml. La presentación
de tablas ayuda claramente a comprender la selección de pacientes. A continuación,
desarrollan la técnica quirúrgica detallando en forma clara los pasos de la misma.
En los resultados los autores enumeran los beneficios del procedimiento:
• Ausencia de incisión abdominal.
• Ausencia de dolor postoperatorio.
• Tiempo quirúrgico de 3 horas.
• Facilidad de la realización de los pasos quirúrgicos.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
123
• Pérdida sanguínea < a 300 cc.
• Ausencia de conversiones.
• Cuidados en sala general, mínimo requerimiento de
analgésicos, rápida recuperación con deambulación
a las 6 horas.
• Corta estadía hospitalaria.
• Buen porcentaje de continencia urinaria.
• Se encuentra en evaluación la función sexual.
En las conclusiones establecen las diferencias con la
prostatectomía radical laparoscópica intraperitoneal.
• Posición del paciente.
• Evitan la posibilidad de lesión vascular o visceral.
• Facilidad en la disección de los conductos deferentes y vesículas seminales.
• Ausencia de íleo postoperatorio.
• De presentar débito por el drenaje este es extraperitoneal.
• Ausencia de compresión de grandes vasos.
Los puntos a comentar de esta presentación son las
siguientes:
• El escaso tiempo de seguimiento.
• La baja incidencia de márgenes positivos cuando
publicaciones que citan los autores la estiman en un
21 y 23,2%1y entre el 6,9 y 34% en otra serie.2
• En uno de los puntos de trabajo sugieren que la técnica es reproducible.
Este último es el punto en el cual quisiera detenerme.
¿Todas las intervenciones quirúrgicas deben ser resueltas por vía laparoscópica?
Mi respuesta es que en el momento actual no es posible. Demuestra esto la disminución de presentaciones
de varicocele laparoscópico, la suspensión vaginal laparoscópica. En cambio, la cirugía renal ha demostrado
124
una gran ventaja sobre la cirugía abierta. La curva de
aprendizaje de la prostatectomía radical laparoscópica
es muy larga para un experto laparoscopista, siendo esta cirugía la culminación de su práctica.
Con respecto a las ventajas sobre la cirugía a cielo
abierto los tiempos quirúrgicos, la pérdida sanguínea, el
tiempo de deambulación, la analgesia y el retiro de la
sonda son similares.
Sobre resultados oncológicos el presente trabajo
por el corto tiempo de seguimiento, menor a tres años,
no permite su valoración.
Como dice Patrick Walsh“los grupos que realizan esta técnica deben continuar investigando los resultados
a largo plazo (control del cáncer, control urinario y calidad de vida)”.3
Esta técnica quirúrgica debe hacernos reflexionar a
los que realizamos prostatectomía radical a cielo abierto
a mejorar la misma a fin de efectuar una incisión menos
dolorosa, menor sangrado, acortar el tiempo de cateterismo y una rápida recuperación del control urinario.
Quiero felicitar a los autores del trabajo por la presentación de una técnica de avanzada en el tratamiento
del cáncer de próstata localizado desarrollada en un
Hospital público de la Provincia de Buenos Aires.
Dr. Ricardo Nardone
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Chemotherapy and radiation: Results of a urodynamic and quality of life study
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Anthony L. Zietman, Dianne Sacco, Uri Skowronski y col. J. Urol. 170, 1772-1776, noviembre 2003.
Introducción: la resección transuretral, quimioterapia y radioterapia con cistectomía de salvataje
puede ser utilizada como alternativa a la cistectomía radical inmediata en el manejo del cáncer
invasor de vejiga. Existe interés acerca de la función de la vejiga luego de tales procedimientos.
Materiales y métodos: De 221 pacientes con cáncer de vejiga T2-T4a tratados en el Massachussets General Hospital desde 1986 hasta el año 2000 con tratamiento trimodal, 71 estaban vivos
con sus vejigas nativas y libres de enfermedad en 2001. Estos pacientes fueron consultados para
realizar un estudio urodinámico y para completar un cuestionario de calidad de vida. Un total de
69% participaron en algún componente de este estudio con un seguimiento medio desde el tratamiento trimodal de 6,3 años (rango 1,6-14,9).
Resultados: De 32 pacientes, 24 tenían vejigas con funcionamiento normal en el estudio urodinámico. La disminución de la complacencia vesical se observó en 7 pacientes. Hipersensibilidad vesical, contracciones no inhibidas del detrusor e incontinencia se presentaron en 2 mujeres. El cuestionario mostró que los síntomas de flujo ocurrieron en 6% de los pacientes, urgencia en 15% y
problemas de control en 19%. De todas las mujeres 11% utilizaban paños. El distress producido
por los síntomas urinarios fue medio, así como prevalente. La mayoría de los hombres mantenían
su potencia sexual. La calidad de vida global fue alta.
Conclusiones: La mayoría de los pacientes tratados con terapia trimodal mantenían buena función vesical. Un quinto de los pacientes tenían evidencia de disfunción intestinal.
C O M E N TA R I O
La preservación del órgano ha sido una efectiva modalidad de tratamiento desde fines
de los años 70 en tumores tales como mama, ano y laringe logrando resultados satisfactorios en cuanto a la parte funcional y cosmética se refiere, sin por ello poner en juego la sobrevida del paciente.
Este trabajo multidisciplinario en el que participan oncólogos, radiólogos y urólogos del Massachusetts General Hospital, pioneros en la conservación vesical muestran sus
resultados utilizando la resección transuretral de máxima cito-reducción, quimioterapia con platino como base de la misma y radioterapia en tumores infiltrantes de vejiga
T2-T4 documentando una alta tasa de respuesta local y curación, en una media de seguimiento de seis años comparables a los resultados con cistectomía radical como tratamiento de inicio. La conservación vesical se reservó para aquellos pacientes que en la
mitad del tratamiento presentaban respuesta completa (dos tercios del total).
Estos completaron el tratamiento de 64 a 65 Gy. De los 221 ingresados en protocolo 62 respondieron incompletamente, 159 tuvieron respuesta completa de los cuales
25 fueron cistectomizados por recurrencia, 39 murieron de metástasis y 38 por otras
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (2) 2004
125
razones, 3 están vivos con metástasis; 71 fueron dejados para este trabajo. Un tercio de
los pacientes que ingresan en protocolo preservan la vejiga manteniéndose libres de
metástasis. A pesar de los buenos resultados presentan aunque en bajo porcentaje
complicaciones, de los 32 pacientes que fueron sometidos a evaluación urodinámica 24
tenían función vesical normal, disminución de la compliance fue vista en los 7 restantes y una quinta parte presentó alteraciones del tracto gastrointestinal, como así también disfunción sexual eréctil en hombres en un 8 % de los casos, utilizando sildenafil
para mejorar los resultados.
En el cáncer infiltrante de vejiga la cistectomía radical sola no controla la enfermedad en el 50% de los pacientes, ya que estos presentan micrometástasis en el momento del diagnóstico.
La radioterapia como monoterapia controla localmente la enfermedad en un 45%
de los casos, la quimioterapia en la misma modalidad ofrece una respuesta del 27%, la
radioterapia más quimioterapia 51%, y por último el que mejor resultado de respuesta local ha sido la combinación de radio-quimio y RTU.
La trimodalidad de tratamiento con preservación vesical logra resultados similares
de sobrevida a 5 años del 40 al 63% en pacientes con similar estadio clínico y edad.
La racionalidad del uso de la combinación de quimioterapia y radioterapia tiene
dos propósitos, el primero es que quimioterápicos como el cisplatino, 5 fluouracilo y
paclitaxel son capaces de sensibilizar el tejido tumoral a las radiaciones incrementando la muerte celular en una acción sinérgica. Segundo pacientes con carcinoma con
carcinoma infiltrante de vejiga albergan metástasis en 50% de los casos y mueren a causa de ellas a pesar del exitoso tratamiento local realizado.
Con respecto a la concerniente a la alteración de la función vesical e intestinal expresada por muchos urólogos por el uso de la radioterapia no hay estudios convincentes al respecto en contra de la utilización de esta última en el esquema de la triple modalidad.
La preservación vesical puede ser factible en aquellos pacientes que respondieron a la
neoadyuvancia, resultados en fase dos son comparables a los de cistectomía radical; sin
embargo, no hay a la fecha estudios randomizados que apoyen de rutina esta indicación.
Dr. Claudio Koren
Complejo Policial Churruca Visca
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Urology. 2000; 55: 353-357. 68 Pacientes
Objetivos: Evaluar la utilidad de la electroestimulación para la incontinencia de orina (I.O.) por hiperactividad del detrusor en un estudio randomizado, a doble ciego.
Métodos: Fueron estudiados 68 pacientes (29 hombres y 39 mujeres, con un promedio de edad de
70,0 ± 11,2 años). La hiperactividad del detrusor fue definida urodinámicamente como la presencia de contracciones no inhibidas (CNI) de más de 15 cm. de H2O durante la fase de llenado.
Se utilizaron ondas de 10Hz de frecuencia con pulsos de 1 ms de duración. En las mujeres se utilizó un electrodo vaginal y uno anal o de superficie en los hombres. La estimulación eléctrica fue
aplicada en sesiones de 15 minutos, dos veces por semana, durante 4 semanas. La eficacia fue
evaluada sobre la base de una cartilla frec./vol. y un estudio urodinámico antes y después del tratamiento.
Resultados: 32 pacientes en el grupo activo y 28 en el grupo placebo completaron el estudio. Las
impresiones de los pacientes fueron muy buena o buena en el 59% y el 39% del grupo activo y placebo respectivamente (P=0,0354). En la cistometría, la capacidad vesical al primer deseo miccional y al deseo máximo aumentó significativamente (P=0,0104 y P=0,0046, respectivamente) en el
grupo activo, pero no en el grupo placebo. Siete pacientes del grupo activo y uno del placebo, fueron curados (P=0,0324); 26 pacientes (81,3%) en el grupo activo y 9 (32,1%) en el placebo, mejoraron (P=0,0001). De 17 pacientes del grupo activo, 13 permanecieron curados o mejorados por
un promedio de 8,4 meses después de completar las 4 semanas de tratamiento; en el grupo placebo, 3 de 6 pacientes fueron curados o mejorados por un promedio de 4,7 meses después de completar las 4 semanas de tratamiento.
Conclusiones: La estimulación eléctrica fue útil en el tratamiento de la incontinencia de orina por
hiperactividad del detrusor.
C O M E N TA R I O
La electroestimulación ha sido utilizada desde hace muchos años con el objeto de controlar los desórdenes del piso pelviano, pues produce una contracción del músculo elevador del ano y de los esfínteres externos anal y uretral, acompañada de una inhibición
refleja del detrusor. Esta actividad depende de un arco reflejo conservado a través del
centro sacro de la micción, pues lo que se trata de conseguir es la inhibición refleja de
las eferencias pélvicas o la activación de las hipogástricas a través de la estimulación de
la entrada de las aferencias en la raíz pudenda o sacra.
Dentro de la literatura existen varias publicaciones que consideran a la estimulación eléctrica como un método seguro y efectivo para el tratamiento de la I.O., presentando índices de éxito para la incontinencia de orina de urgencia entre el 50% y 90%.
Se considera que las frecuencias entre 5 y 20 Hz con pulsos de una duración entre
1 y 5 ms son los óptimos para inhibir la contracción del detrusor. La electroestimulación puede ser utilizada de tres formas distintas: a) percutáneamente, utilizando electrodos de aguja o de superficie; b) intraanalmente, usando electrodos anales y c) intravaginalmente, utilizando electrodos vaginales. Cualquiera de ellas fueron suficientes
para inhibir la hiperactividad del detrusor.
Este es un trabajo randomizado, a doble ciego, realizado para evaluar la utilidad de
la estimulación eléctrica para el tratamiento de la incontinencia de orina por hiperactividad del detrusor. Para mantener el doble ciego, fueron diseñados dos equipos idénticos, uno de los cuales (el activo) enviaba estímulos eléctricos, mientras que el otro (el
placebo) no lo hacía. A los pacientes se les informaba que con algunos equipos podrían
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percibir cierto grado de irritación y que con otros no. El tratamiento se llevó a cabo con
dos sesiones semanales de 15’ cada una, durante 4 semanas y se utilizaron para la estimulación, frecuencias de 10Hz con pulsos de 1 ms de duración y un máximo de 60 mA
de corriente de salida. La estimulación fue dada al máximo de la tolerancia individual.
En los hombres se utilizaron electrodos anales o de superficie, colocados éstos en la región dorsal del pene; mientras que en las mujeres se utilizaron electrodos vaginales.
Los pacientes debieron llevar una cartilla con el número de micciones, de pérdidas
y de cambio de apósitos, como así también comentar sus impresiones, grados de urgencia y completar un cuestionario de calidad de vida (score). Se realizaron estudios
urodinámicos antes y a las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento. La hiperactividad del detrusor fue definida como la presencia de CNI de más de 15 cm de H2O
durante la fase de llenado. Los cambios de por lo menos 50 ml. en la capacidad vesical,
debidos a la estimulación eléctrica, fueron considerados como una inhibición significativa de la vejiga.
La eficacia de la estimulación eléctrica fue considerada sobre la base de la cartilla
miccional y de los resultados cistométricos, considerándose “curado” cuando el paciente no reportaba episodios de I.O. y si en la cistometría no presentaba hiperactividad
del detrusor y “mejorado” si la frecuencia de los episodios de I.O. había disminuido a
más del 50% comparados con el basal o si la capacidad cistométrica había aumentado
más de 50 ml.
Los autores encontraron diferencias estadísticamente significativas en todos los parámetros estudiados, en los pacientes pertenecientes al grupo activo con respecto al
grupo placebo. No obstante, de la lectura detallada de cada uno de ellos se desprende
que en este último grupo, hubo algunas diferencias a pesar de no haber recibido estimulación eléctrica y este efecto placebo, probablemente se deba al hecho de haber tenido que confeccionar un diario miccional y a haberse sentido muy controlados, cuando en realidad lo que se estaba obteniendo era un entrenamiento vesical. El hecho de
la re-educación es considerada por muchos autores como una adaptación central con
aumento de los mecanismos inhibitorios subconscientes o disminución de la actividad
facilitadora, o ambos.
Este estudio verificó la superioridad del tratamiento activo con respecto al placebo
y demostró la eficacia de la estimulación eléctrica para el tratamiento de la I.O. producida por hiperactividad del detrusor.
Dra. Silvia González Primomo
Médica Uróloga Jerarquizada
Encargada de la Sección Urodinamia
Hospital Alemán
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Complexed prostate specific antigen improves specificity for prostate cancer
detection: results of a prospective multicenter clinical trial
Alan Partin y col.
J. Urol. 170, 1787-1791. Nov. 2003
Introducción: El antígeno prostático conjugado (cPSA) ha sido desarrollado para aumentar la especificidad del antígeno prostático específico total (tPSA) para la detección del cáncer de próstata (CP), aunque se necesitan evaluaciones prospectivas y multi-institucionales para confirmar estos hallazgos. Se ha comparado la performance clínica del cPSA y el tPSA como test de primera línea para la detección de CP y secundariamente para determinar si las variantes de PSA, llamados
porcentaje de PSA libre (lPSA) y porcentaje de cPSA puede mejorar la performance diagnóstica sobre el cPSA y tPSA.
Materiales y Métodos: Pacientes consecutivos que tenían indicada una biopsia de próstata fueron
evaluados prospectivamente en 7 centros universitarios y centros de práctica urológica. Las muestras de plasma recolectadas fueron estudiadas con Inmuno I (Bayer Diagnostics, Tarrytown, New
Cork) para cPSA y tPSA y con Access (Beckman, Inc., San Diego, California) para lPSA y tPSA.
Resultados: Un total de 831 pacientes fueron evaluados, de los cuales 313 (37.5%) tuvieron CP.
El análisis de la curva ROC realizado con los resultados de todas las muestras y con aquellas con
cPSA relevante de 1.5 a 3.2,; 1.5 a 5.1; 1.5 a 8.3 y 3.2 a 8.3 ng/ml. (tPSA 2 a 4, 2 a 6, 2 a 10 y 4
a 10 ng/ml.) indicó un aumento significativo del área bajo la curva ROC para cPSA comparado con
el tPSA (p</= 0.001). Utilizando puntos de corte que proveían una sensibilidad del 80 a 95 % para la detección de CP con un rango de cPSA entre 1.5 y 8.3 ng/ml., este proveyó un aumento significativo en la especificidad sobre el tPSA de 6.2 % a 7.9 %. Dentro del rango de cPSA entre 1.5 y
3.2 ng/ml. utilizando un punto de corte de 2.5 para el tPSA y 2.2 ng/ml. para el cPSA , este proveyó una especificidad del 21.2 % y 35% respectivamente y 85 % de sensibilidad para la detección
de CP. Las variantes de PSA no proveyeron mayores aumentos en la especificidad sobre el cPSA en
este rango de pacientes.
Conclusiones: El uso del cPSA como único test provee un aumento en la especificidad sobre el tPSA. El porcentaje de lPSA y el porcentaje de cPSA ofrece pequeños beneficios adicionales en la diferenciación entre enfermedad benigna o maligna en concentraciones de cPSA relevantes.
C O M E N TA R I O
El antígeno prostático específico ha revolucionado la detección del cáncer de próstata
y podría ser en parte responsable de la disminución de las tasas de mortalidad por ésta patología. Los problemas con este marcador se dan generalmente con valores menores de 10 ng/ml, donde la distinción entre procesos benignos y malignos de la próstata no son tan marcados. Hay estudios que indican que con valores de PSA entre 2,5 y
4 ng/ml, se detectan cánceres de próstata en un 13 a 20% de los casos biopsiados.1 Asimismo los tumores con PSA bajos son aquellos que tienen las mejores posibilidad de
curación, de allí la importancia de su detección precoz. El problema se plantea cuando
se baja el valor de corte del PSA total, ya que de esto puede resultar un número importante de biopsias prostáticas innecesarias.2 La sensibilidad del método aumenta,
pero la especificidad disminuye. Para resolver este problema han surgido una serie posibilidades complementarias, tales como la medición de la densidad de PSA, densidad
del PSA de la zona transicional, la velocidad de PSA, PSA libre, tasa de PSA L/T,
etc. Un importante estudio sugiere que pacientes con un PSA entre 4 y 10 ng/ml podrían utilizar la tasa de PSA libre/total con valor de corte de 25% para disminuir las
biopsias innecesarias en un 20% manteniendo una sensibilidad del 95%, pero con PSA
entre 2,5 y 4 ng/ml los resultados son conflictivos.3 Otro problema con el PSA libre
es su inestabilidad en el suero, el cual debe ser separado de los glóbulos rojos y conge-
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lado a -70ºC si no se procesa de inmediato. Esta inestabilidad hace que si no se sigue
estrictamente esta metodología puedan obtenerse resultados muy disímiles y no confiables.4 El PSA conjugado o ligado a proteínas, principalmente a la alfa-1 antiquimiotripsina, es aquel que se encuentra elevado en los casos de cáncer de próstata. Se ha sugerido en otros estudios que el dosaje de PSA conjugado podría ser más específico para la detección de cáncer respecto del PSA total, pero existían problemas técnicos en
el dosaje de dicho PSA. Este estudio prospectivo y multicéntrico, tuvo como objetivo
principal comparar la utilidad del dosaje del PSA total vs. PSA conjugado y secundariamente comparar las tasas de PSA L/T o PSA C/T vs. la utilidad del dosaje de
PSAc en la detección del cáncer de próstata. Se incluyeron 831 pacientes con detección de cáncer de próstata en 313 (37,5%). Se utilizó para el dosaje un nuevo inmunoensayo de Bayer diagnostics que a través de un particular anticuerpo monoclonal que
no puede ligarse al PSA libre en presencia de anticuerpos específicos para PSA libre,
detecta todas las formas complejas de PSA (PSA-ACT y formas menores) con excepción de la forma ligada a la alfa-2-globulina.5 El estudio demuestra una significativa
mejora en la especificidad del PSAc sobre el PSAtotal de 6,2% a 7,9% dentro de un
rango de PSA total de 2 a 10 ng/ml, siendo la diferencia estadísticamente significativa. En rangos de 4-10 ng/ml de PSAtotal , el uso de las tasas de PSA L/T o PSA C/T
podrían tener resultados similares al PSAc, pero no ofrece ventajas sobre el PSAc en
valores de 2,6-4 ng/ml. Los autores concluyen que el uso del dosaje del PSAc como
único test, mejora la especificidad en relación con el PSAtotal en todos los rangos de
PSAc testeados. El test es simple, con menores factores de error técnico que el dosaje
de PSAlibre, utilizable no sólo en los rangos de PSAt de 4-10, sino que es útil en rangos de 2-10 ng/ml El dosaje inicial de PSAc podría ser superior al dosaje de PSAt como test inicial para la detección de CaP e indicación de estudios complementarios.
Dr. José J Rozanec
Docente Autorizado Urología - UBA
BIBLIOGRAFÍA
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concentrations of 2,6 to4.0 ng/ml and benign prostate examination. Enhancement of specificity with free PSA measurements. JAMA, 277: 1452, 1997.
2. Catalona, W., Ramos, C., Carvalhal, G., Lowering PSA cutoffs to enhance detection of curable prostate cancer. Urology, 55: 791, 2000.
3. Roehl, K., Antenor, J., Catalona, W., Robustness of free PSA measurements to reduce innecessary biopsies in the 2,6-4 ng/ml. range. J Urol, 168: 922, 2002.
4. Piironen, T., Petersson K., Suonpaa M., In vitro stability of free prostate specific antigen
complexed to alpha 1 antichimotripsin in blood samples. Urology 1996; 48 (Suppl): 81-7.
5. Djavan B., Yan K., Mesut R., New serum and urinary markers for Prostate cancer. Detection in the new millennium. Eur Urol Suppl. 3 ( 2004) 25-32.
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Natural history of renal masses followed expectantly.
W. Kassouf, A. G. Aprikian, M. Laplante y S. Tanguay. J. Urol., Vol. 171, 111-113, enero 2004.
Introducción: con el uso de la ecografía, la tomografía computada y la resonancia magnética nuclear un número mayor de masas renales incidentales ha sido detectado. Hemos investigado la
historia natural de las masas renales incidentalmente detectadas.
Materiales y métodos: un total de 24 pacientes fueron incluidos en este análisis retrospectivo. El
promedio de edad de los pacientes fue de 68,3 años (rango 29-83). Los 16 hombres y 8 mujeres
fueron seguidos con imágenes abdominales con un seguimiento mediano y promedio de 31,6 y 24
meses, respectivamente (rango 8-86). Los pacientes fueron elegidos para ser observados en razón
de la edad, mal estado clínico o presencia de masa en un riñón solitario. La mayoría de los pacientes (22 de 24) estaban asintomáticos al momento del diagnóstico. Dos pacientes fueron seguidos
con masas renales bilaterales y dos con tumores T3b. De los 20 pacientes con masas incidentales
solitarias, 6 fueron del polo superior, 9 mesorrenales y 5 del polo inferior. La mediana del diámetro
máximo fue de 3,3 cm (promedio 2,7, rango 0,9 a 10). La tasa de crecimiento fue calculada basada en el diámetro y el volumen tumoral.
Resultados: de los 24 pacientes sólo 5 demostraron crecimiento tumoral durante el período de seguimiento. No se observó el desarrollo de metástasis en ningún paciente. La tasa promedio de crecimiento observada en 5 pacientes fue de 0,49 cm/año o 7,3 cm3/año. De los 24 pacientes, 4 sufrieron cirugías luego del seguimiento debido a aparente crecimiento tumoral o por demanda del
paciente. La patología reveló carcinoma de células renales en los 4 pacientes.
Conclusiones: el crecimiento tumoral de las masas renales es habitualmente limitado. La mayoría de nuestros pacientes no demostraron crecimiento significativo cuando fueron seguidos expectantemente. Sin crecimiento tumoral el riesgo de metástasis parece ser limitado.
C O M E N TA R I O
En el presente trabajo los autores refieren que masas ocupantes renales con un tamaño hasta 3,3 cm tienen un comportamiento no agresivo, de manera que en casos de pacientes con alto riesgo de cirugía y con un tumor de estas características se puede
adoptar una conducta expectante, la cirugía queda reservada para los casos que se compruebe un aumento en el tamaño del tumor.
La relación entre el tamaño del tumor y el pronóstico comenzó en 1950 con la experiencia de Belt y a partir de allí múltiples trabajos encontraron cierta relación entre
ambos parámetros, a mayor tamaño pronóstico más sombrío. En referencia a tumores
menores de 3 cm entre un 90 a 95% son incidentales, lo que ya marca un perfil de menor agresividad, cuando un tumor de 3 cm va a tener un comportamiento agresivo el
mismo suele manifestarse al momento del diagnóstico, generalmente con metástasis a
distancia. En mi experiencia personal sobre 30 casos de tumores de 3 cm 2 casos fueron de mal pronóstico de inicio ya que tenían metástasis y el resto fueron 27 incidentales y 1 se presentó con hematuria, que a pesar de ser sintomático evolucionó lentamente falleciendo a los 8 años del diagnóstico, los 2 metastásicos fallecieron antes del año.
Los casos de los autores fueron 24 con 22 (92%) incidentales y 2 (8%) sintomáticos, uno con hematuria y el restante con dolor, llama la atención que un tumor de 3
cm provoque dolor, generalmente ocurre con tumores de mayor tamaño.
De los 24 casos en 5 se halló aumento del tamaño tumoral de 0,47 cm por año y la
cirugía fue indicada cuando llegó a 1 cm que fue en promedio a los 2 años. Este parámetro de 1 cm de aumento tumoral para indicar cirugía fue propuesto por Bosniak.
Los autores, de los 5 casos que comprobaron incremento de tamaño, operaron a 4,
en ninguno hallaron enfermedad diseminada, el caso restante que aumentó de tamaño y no se operó no se refiere en el trabajo su evolución.
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Las experiencias publicadas de Bosniak (Radiology 197: 589; 1995) y Rendon (J Urol
164: 1163; 2000) donde en tumores menores de 3 cm controlados no aumentaron de
tamaño y los pocos casos que lo hicieron cuando fueron operados ninguno había desarrollado metástasis coincide con los autores.
Otro factor que incide a favor de una conducta expectante es que hay un 20 a 25%
de tumores benignos en masas ocupantes renales incidentales en el tamaño de 3 cm.
CONCLUSIÓN
Tumores hasta 3 cm son de comportamiento poco agresivo y puede adoptarse una
conducta expectante en casos de alto riesgo a la cirugía; si bien los autores también demuestran que los sintomáticos evolucionaron de igual forma que los incidentales, considero que sólo fueron 2 casos como para ser significativos y que la bibliografía avala
la conducta expectante solamente cuando son tumores incidentales.
Dr. Carlos A. Ameri
Servicio de Urología del
Hospital Alemán
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