infortunio y medicina laboral - trabajos dr. antonio paolasso

INFORTUNIO
Y
MEDICINA LABORAL
TOMO I
Antonio Paolasso
Médico del Trabajo
INTRODUCCIÓN
INFORTUNIO E INFORTUNÍSTICA
Nada es más fácil que tener un concepto
del accidente de trabajo. Nada es más
difícil que encerrar ese concepto dentro
de una definición jurídica.
Unsain (1916)
Para comprender el alcance de este término, es menester que previamente recordemos que
Traumatología “es la parte de la Medicina que estudia las lesiones anatómicas y funcionales, generales o
locales, que se producen en el organismo humano como consecuencia de una causa imprevista y/o violenta”.
Cuando las “causas imprevistas y/o violentas” son lesiones o accidentes, que por su naturaleza, caen
en el campo de la Medicina Legal, (la cual “es la aplicación de los conocimientos médicos a los problemas
judiciales”, debemos considerar a la Traumatología de esas lesiones y/o accidentes con implicancias legales,
como una Traumatología Médico-legal.)
En realidad, sobre todo en el campo laboral, hay que agregar el concepto de traumatismo
acumulativo (repetitivo) o microtraumatismo, para diferenciarlo del traumatismo imprevisto y/o violento, el
que debe considerarse macrotraumatismo.
Son microtraumatismos las lesiones causadas por traumatismos repetitivos menores que dañan en
forma microscópica un tejido u órgano, hasta llegar a producir un signo o síntoma macroscópico por la mera
acumulación de los pequeños traumatismos reiterados.
En la actualidad, a esta Traumatología Médico-Legal se la propone para la denominación de
Infortunística, palabra que deriva o proviene de infortunio, para darle el carácter de disciplina independiente
o, por lo menos, el de una rama particular de la Traumatología General. En general, todas las ramas de la
Medicina especializada que tienen que ver con accidentes o hechos accidentales, tienden a denominar a
dichos accidentes como infortunios.
La Real Academia Española (RAE) define al accidente, en el sentido de hecho que causa daño, como
“suceso eventual o acción de que involuntariamente resulta daño para las personas o cosas” y para la RAE,
infortunio, en el mismo sentido, es “hecho o acaecimiento desgraciado”. El vocablo infortunio es
introducido a la Medicina desde el Derecho, más que por la Medicina en sí. Los accidentes llevados a litigio
2
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
en tribunales, van conformando una especie de “derecho” dedicado a tipificar los accidentes y ahí se acuña el
término infortunio que después será incorporado al lenguaje médico. Pero el uso del mismo no está
reconocido por los diccionarios médicos todavía. De esta forma dejamos aclarado las relaciones lingüísticas
de Infortunística y el alcance de su significado como palabra. Corresponde ahora definir a la Infortunística,
desde un punto de vista estrictamente médico, como “la rama de la Medicina Traumatológica que se ocupa
de los aspectos legales de lesiones y accidentes”.
Así damos forma o cuerpo a esta nueva división de la Medicina, agregando que provisoriamente se
constituyó con dos grandes ramas:
1. Lesionología
2. Accidentología
en razón de los fines de la Medicina Legal.
Gisvert Calabuig creó en 1957 el término lesionología,1 cuyo concepto es: “rama de la Medicina
que se ocupa de los traumatismos ocurridos en el organismo humano por efecto de factores mecánicos,
físicos, químicos o fisicoquímicos” y que ahora incorporado a la Infortunística sería: “rama de la
Infortunística que se ocupa de los traumatismos ocurridos en el organismo humano por efecto de factores
mecánicos, físicos, químicos o fisicoquímicos”.
Habría una lesionología laboral que encuadra perfectamente en el concepto de la enfermedad
profesional y de las enfermedades-accidentes, dado que el significado de esta rama de la Medicina tiene a los
agentes etiológicos designados por Calabuig y que hoy debe agregarse al distrés laboral dentro de estos
agentes etiológicos.
En cuanto a accidentología, según Bonnet, es un término empleado por los estudiosos de los
accidentes y sería “la rama de la Infortunística que abarca todos los accidentes, cualquiera sea su
etiología”. En Medicina cambian un poco las definiciones generales o genéricas de las palabras para ser
adaptadas a los fines médico-legales específicos y en este caso, accidente “es todo hecho fortuito,
determinante de un daño corporal evidenciable, constituido por una lesión en el cuerpo o en la salud, o por
la muerte de una persona”.
La Accidentología, en su aspecto medicolegal de rama de la Infortunística, a su vez abarca dos
grandes ramas:
1. Accidentología Laboral
2. Accidentología Transportística
La Accidentología Laboral “estudia los traumatismos producidos directa o indirectamente en el
organismo humano, por el hecho o en ocasión del trabajo” (Bonnet). Prácticamente, esta definición nos
lleva a pensar en una traumatología laboral, por cierto, muy distinta a la traumatología médica estudiada
tradicionalmente, porque esta traumatología laboral implica la inclusión de una traumatología del SNC, de
una traumatología de tórax y abdomen, de una traumatología psíquica, que están muy lejos de los
tradicionales manuales de traumatología muy extensos en traumatología ósea y articular de miembros y
columna vertebral y que tibiamente roza la traumatología de tejidos blandos.
1
Gisbert Calabuig, J. A.: MEDICINAL LEGAL Y PRÁCTICA FORENSE, Tomo I, Edit. Saber, Valencia, España,
1957
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
3
Tanto la lesionología como la accidentología tratan dolores comunes con la reumatología y lesiones
con la traumatología. Así, artralgias, lumbalgias, cervicalgias, cervicobraquialgias y dorsalgias se juntan pero
no se mezclan. Es muy distinto el concepto de dolor reumatológico al del dolor traumático. Así una
cervicobraquialgia, una dorsalgia o una lumbalgia en una persona joven pueden ser pasajera para los
reumatólogos (salvo para reumatismo crónicos como la artritis reumatoide, la fiebre reumática o una
patología congénita, mientras que para los accidentólogos la casuística es completamente distinta, en
especial, la referida a lo laboral, donde estas algias puede ser per vitam y muy rebeldes a tratamientos,
diferenciándose formal y sustancialmente de las otras algias tradicionalmente estudiadas en reumatología.
La traspolación de conocimientos traumatológicos y reumatológicos tradicionales a la lesionología y
accidentología, lleva a conceptos equívocos que no sólo trascienden a lo médico y a lo laboral, sino que
llegan al foro judicial provocando dictámenes y sentencias injustas por la falsa creencia de que un dolor de
espaldas es siempre pasajero y, así, lo mismo con las otras algias.
Divisiones de la Infortunística
De esta manera graficaremos a la Infortunística con el esquema siguiente:
INFORTUNÍSTICA
Ramas
LESIONOLOGÍA
ACCIDENTOLOGÍA
Subramas
Subespecialidad
Lesionología Laboral
Accidentología Laboral
Accidentología
Transportística
Accidentología Terrestre
(Accidentología Vial o
Infortunística Vial)2
Accidentología Aérea
Accidentología Acuática
Hemos analizado así lo que significa la palabra infortunio, su nexo con la traumatología y el
accidente y hemos detectado dentro de la parte de la Medicina que estudia el infortunio, denominada
Infortunística, en sus ramas, una lesionología laboral y una accidentología laboral.
Accidente de trabajo
Es lógico que la definición de accidente de trabajo, que ordinariamente se aplica al accidente que
causa daño psicofísico a la persona del trabajador, sea una cuestión más propia de la medicina que de las
ciencias jurídicas. Si el Derecho debe definir qué es accidente de trabajo, debe hacerlo, desde un punto de
vista médico, de acuerdo a los fenómenos reales que se producen en ocasión del trabajo y que traen como
2
El término Infortunística Vial (Infortunística Stradale) fue empleado en 1967 por los autores italianos Merli y Umano
Ronchi
4
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
consecuencia un daño psicofísico que afecta la capacidad laboral. Por eso debe prevalecer el criterio médico
sobre el criterio semántico en este caso circunscrito y lo semántico debe estar acorde con los hechos y sus
secuelas, más que con la intención de buscar conceptos que favorezcan a una parte determinada en perjuicio
de la otra, cuando el accidente laboral genera una lite. Lo semántico debe operar sobre las cualidades
formales de los hechos reales y no sobre conceptos abstractos que dejan fuera de las definiciones a los
verdaderos hechos dañinos que ocurren en ocasión y por el trabajo mismo.
La palabra accidente es polisémica (multisignificativa) tanto en lo denotativo (diccionario) como en
lo connotativo (idea que cada uno forma de una palabra). Así se habla de accidentes de una superficie, de una
montaña, de hechos accidentales, en el sentido de involuntarios, y accidentes referidos a todo hecho brusco y
violento como un choque de vehículos, una caída desde alturas, un hecho catastrófico de la naturaleza. Por
estas circunstancias es útil conocer la etimología, la denotación y la connotación de las palabras, mediante un
rastreo semántico. Sobre el rastreo semántico de la palabra accidente está, en primer lugar, la definición de
la Real Academia Española (RAE), donde en español, accidente significa primariamente “cualidad o estado
que aparece en algo sin que sea parte de su esencia o de su naturaleza”, “suceso eventual que altera el
orden regular de las cosas”, “suceso eventual o acción de que involuntariamente resulta daño para las
personas o las cosas”.3 En el caso específico de accidente de trabajo, la RAE define: “accidente de trabajo:
lesión corporal o enfermedad que sufre el trabajador con ocasión o a consecuencia del trabajo que ejecute
por cuenta ajena”.
La Medicina Laboral contiene conceptos diversos, por ejemplo, “Accidente del trabajo: Suceso
imprevisto sobrevenido en el acto o con motivo del trabajo que produce una alteración funcional transitoria
o permanente”.4 “En su sentido más amplio, accidental significa raro o inesperado, pero el concepto puede
incluir un elemento con calidad de „repentino‟ en la causa o en el resultado. Las palabras „que surge del
empleo‟ denotan una relación causal entre el empleo y la incapacidad”. 5 Tanto La Dou como Kaplan, que
luego veremos, coinciden en que no hay un criterio médico y legal de consenso unívoco sobre la definición
de accidente y accidente laboral. Esto permite que haya diferencias entre los conceptos medicolegales, los de
medicina laboral y los textos jurídicos.
Los intereses económicos de grupos de presión (empresarios, seguros) sobre el poder político, bogan
por una definición cada vez más acotada para excluir todo hecho lesivo en ocasión del trabajo que tenga
carácter de excepcional. No obstante, la lógica y la razonabilidad nos dicen que si en ocasión o motivo del
trabajo o empleo ocurre cualquier hecho que produzca una lesión psicofísica, lo justo es considerar a esa
lesión, sobre todo si es incapacitante, como secuela del trabajo y, en este orden, el trabajo, en forma directa o
elíptica, es la causa de la misma. También, por ser suceso eventual o acción de que involuntariamente resulta
daño para las personas o las cosas, puede ser considerado accidente laboral.
No es posible definir hechos concretos en forma académica y abstracta, sino que el lenguaje, aunque
sea técnico o jurídico, debe adecuarse al fenómeno real, tanto para describirlo como para aceptarlo. El
accidente laboral real es multifacético lo que lo torna imposible de definir en un esquema muy rígido, que
no admita variables. El problema de las lesiones en ocasión o por causa del trabajo o con motivo del mismo
es si la incapacidad generada es temporal o irreversible y si debe ser indemnizada. El criterio general es que
si hay incapacidad permanente o irreversible, el damnificado debe ser indemnizado de modo conveniente y
pertinente, en forma independiente de un concepto jurídico o legal interpretado académicamente pero en total
desacuerdo con el hecho real concreto ocurrido.
3
Diccionario de la Real Academia Española, 22ª edición, Editorial Espasa, Bs. As. 2006
Diccionario Médico Salvat
5
La Dou – MEDICINA LABORAL: 24, Manual Moderno, México, 1994
4
5
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El hecho de la indemnización es lo que lleva a las partes que deben indemnizar, a polemizar sobre lo
semántico para evitar la responsabilidad de indemnizar, sin considerar el daño en sí. Esta es la causa que lleva
a la discusión y a la resistencia a aceptar términos como enfermedad profesional, microtraumatismo,
accidente laboral, enfermedad accidente. También es la causa a excluir como lesiones laborales a la
escoliosis, la artrosis postraumática, las “algias” crónicas (dorsalgias, gonalgias, omalgias, metatarsalgia,
otalgia) por considerar que el dolor no es objetivo sino un mero síntoma no objetivable (concepto médico
erróneo) y por lo tanto, no es daño autónomo resarcible.
Incluso, se insiste en que algunos dolores (lumbalgia) son conexos a determinadas patologías
anatómicas (artrosis, discopatías) y no deben indemnizarse por separado. ¿Qué ocurre, por ejemplo, en una
omalgia crónica provocada por fractura de clavícula, no detectable por EMG y la LRT no indemniza ni el
dolor en sí ni la fractura de la clavícula, si no provocan limitación funcional? Estos conceptos se generan en
el desconocimiento del dolor y de los mecanismos fisiopatológicas de determinadas lesiones que intentan
englobarse como “enfermedades degenerativas” o “síntomas no objetivables”. Sin embargo, el dolor, en la
semiología médica, es uno de los síntomas que más se pueden objetivar por la semiología principalmente,
puesto que no hay estudios complementarios de completa sensibilidad y fidelidad en relación al dolor.
El argumento de la falta de objetividad se debe a la ignorancia de la medicina o a la mala formación
médica de un profesional que arguye de esa manera. Ningún médico correctamente instruido e informado
puede decir que le es imposible objetivar un dolor. Tampoco puede minimizar un dolor que es mucho más
invalidante que una amputación, porque la amputación afecta al miembro dañado, mientras que el dolor
afecta psicofísicamente a todo el cuerpo y la persona, creando una incapacidad laboral mayor. He apelado,
en digresión, con los elementos degenerativos y dolor, porque son las secuelas más encontradas, junto con la
inflamación crónica, en lesiones ocasionadas por el trabajo, tanto por macro como por microtraumatismos
accidentales.
Kaplan6 ensaya varias definiciones para el accidente de trabajo. Arranca con conceptos de decretos
reguladores de la derogada ley 9688 definiendo “se considera accidente de trabajo todo hecho que en la
ejecución del trabajo o en ocasión, y por consecuencia del mismo, produzca lesiones corporales mediatas o
inmediatas, aparentes o no aparentes, superficiales o profundas. Se considera igualmente accidente de
trabajo, los hechos constituidos por caso fortuito o por fuerza mayor inherente al trabajo que produzcan las
mismas lesiones. Existen definiciones, ya clásicas, que admiten que el accidente constituye un hecho exterior
a la víctima, ocurrido en forma súbita e instantánea. Sin embargo, la Comisión informante en la discusión de
la ley 9688 desechó las definiciones de accidente de trabajo que lo hacen depender exclusivamente de una
acción violenta y súbita”.
Es oportuno traer a colación el trabajo de Kaplán, a pesar de su especificidad en relación a la
derogada ley 9688, porque el concepto de accidente de trabajo aún sigue fluctuando en forma imprecisa, a
pesar de que la actual Ley de Riegos del Trabajo insiste en hechos súbitos y violentos: “se considera
accidente de trabajo todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo, o
en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo, siempre y cuando el trabajador no
hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo” (art. 6, LRT).
Se comprueba así que aunque un texto provenga de una ley, la ley no tiene en sí ninguna fuerza para
cambiar la naturaleza del léxico y del fenómeno a que alude dicho léxico y, mucho menos, adaptarlo a
intereses coyunturales. Si no, se crea una discordancia en la jurisprudencia de manera tal que un hecho
6
Juan Kaplan – MEDICINA DEL TRABAJO, Editorial El Ateneo, Bs. As., 1976
6
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determinado y objetivo una vez será justicia de una forma determinada y en otra vez, el mismo hecho, por
imperio de otra ley, será injusticia. Es obvio que un mismo fenómeno no puede ser extremadamente
contradictorio a la vez (blanco o negro). Sin embargo, de acuerdo a textos legales citados, la definición de
accidente de trabajo cae en esta situación paradójica. Es evidente que no siempre las lesiones por esfuerzo
laboral son producto de hechos “súbitos y violentos” porque puede ocurrir que un movimiento anormal
forzado (flexión, extensión, rotación o combinación de los mismos) produzca una lesión que puede dar o no
un dolor repentino y agudo, o el mismo manifestarse unas horas después del hecho súbito pero no demasiado
violento.
¿Qué ocurre con los microtraumatismos que se generan por movimientos repetitivos de brusquedad e
intensidad o violencia de escala menor, pero que su repetición los transforman, en el tiempo, en altamente
dañinos? Estos casos son aprovechados por los seguros para descartar un accidente por considerar que no
hubo acción violenta y súbita. Es evidente que hubo un hecho súbito como es el movimiento anormal, el cual
puede no haber resultado violento. Acá, el vocablo violento entra en una discusión semántica, pues en el
español o castellano, para la RAE violento tiene una primera acepción de “que está fuera de su natural
estado, situación o modo” y una segunda y tercera acepción que dicen: “que obra con ímpetu y fuerza”, “que
se hace bruscamente, con ímpetu e intensidad extraordinarias”. Considerando lo lingüístico y la polisemia
del término “violento”, éste debe adecuarse debidamente cuando se esté refiriendo a un accidente laboral. En
el ejemplo del movimiento anormal es claro que violento está referido a lo que está fuera de su natural estado,
situación o modo, pues el movimiento se ha hecho más allá de los límites normales y, en este concreto caso,
es violento. Pero cuando ocurre una caída desde una altura considerable, o una máquina golpea súbita y con
gran fuerza, o un engranaje atrapa al cuerpo o parte del mismo, allí violento adquiere la denotación de que se
hace bruscamente, con ímpetu e intensidad extraordinarios. Es decir, violento puede aplicarse tanto a un
movimiento anormal como a una lesión contusa brusca y de gran intensidad. Este es el criterio justo,
razonable y lógico que evita lo arbitrario.
Esto lo define magistralmente Nerio Rojas:7 “si cierta brusquedad y la anormalidad del hecho son
caracteres esenciales del accidente, el origen externo no lo es, pues que el esfuerzo brusco productor de una
lesión debe ser y es aceptado como accidente, aunque se trata de una causa interna. Hecho anormal en el
trabajo, en su ejercicio o vinculado con él, violencia interna o externa, más o menos brusca, he ahí los
elementos constitutivos del „accidente‟ en el sentido legal. Así surge de la doctrina, de la jurisprudencia, de
las discusiones de congresos y sociedades científicas (Borri, Morgue, Thoinot, Sachet, Rameri, Unsain,
Congreso Internacional del trabajo de 1889, Congreso Internacional sobre Accidentes del Trabajo, Lieja,
1905, etc.) Accidente es, pues, la violencia externa o interna producida por un hecho anormal vinculado con
el trabajo y causante de un estado patológico”.
En consecuencia, el concepto legal de evento o hecho violento y súbito queda supeditado a la
polisemia del léxico “violento”. Incluso, el daño laboral al cuerpo humano, en lo médico y en lo legal,
reconoce tres claras instancias: 1) el accidente laboral que hemos definido y que ocasiona un hecho
traumático único y violento produciendo lesiones postraumáticas de consenso evidente (herida, amputación,
conmoción, contusión, movimiento anormal); 2) la enfermedad profesional debida a etiologías que sólo
pueden ser adquiridas en ocasión del trabajo casi exclusivamente (neumoconiosis, cáncer originado en acción
de sustancias fisicoquímicas, infecciones, intoxicaciones, envenenamiento, etc.) y 3) la lesión o dolor
crónicos producidos por hechos repetitivos o los llamados microtraumatismos. Entre la lesión accidental
violenta (amputación, herida, quemadura, fractura, etc.) y la enfermedad profesional, hay una gama de
secuelas y lesiones crónicas y desprendidas o de un accidente o de un microtraumatismo, llamadas
enfermedades-accidente.
7
Nerio Rojas – MEDICINA LEGAL; 87, El Ateneo, Bs. As., 1976
7
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El término enfermedad-accidente fue acuñado para separar a las lesiones por traumatismos de un
accidente único y sufrido por única vez considerado macrotraumatismo (como puede ser un dolor crónico o
una lesión orgánica debido a contusión, una herida, etc.), a las lesiones producidas por accidentes iterativos
(que son pequeños hechos súbitos y violentos cuya magnitud no produce por sí un daño inmediato, sino que
el daño surge con la acumulación por repetición de estos pequeños hechos súbitos y violentos) como son los
microtraumatismos que provocan las vibraciones, el ruido crónico o persistente, los microtraumatismos
articulares y tisulares por sobrecarga, sobreesfuerzo o posiciones viciosas. Ambas situaciones son
accidentales, es decir son accidentes. No así la enfermedad profesional u ocupacional (asbestosis,
intoxicación plúmbica, asma ocupacional) provocada por agentes tóxicos o irritantes, que salvo las
intoxicaciones masivas (por gran cantidad de tóxicos en una única dosis que no son hechos súbitos pero sí
sumadamente violentos) que causan muerte súbita, generan enfermedades a través del tiempo.
Juan Kaplán, define a la enfermedad-accidente de esta forma “como su situación es intermedia entre
la enfermedad profesional y el accidente de trabajo, la justicia, en las numerosas situaciones en que se ha
probado la vinculación entre el trabajo y la enfermedad, ha decidido la indemnización del daño,
denominándola enfermedad-accidente”.8
Microtrauma laboral. Enfermedad por microtrauma
El término microtraumatismo proviene de microtrauma que significa “traumatismo microscópico”.9
Es la definición etimológica denotativa (la que aparece en el diccionario) de la palabra, pero en Medicina hay
una definición connotativa dada por la clínica semiológica traumatológica: Los microtraumatismos son
pequeños traumas físicos por la realización de ciertos trabajos o deportes por causa de movimientos
repetitivos, esfuerzos excesivos, movimiento manual de cargas y posturas inadecuadas o forzadas de
articulaciones de miembros o columna vertebral. Estos microtraumatismos se deben a repetición crónica o a
la exageración o realización más allá de los límites normales de los movimientos naturales articulares:
flexión, extensión, rotación, inclinación y la combinación de los mismos. De estos movimientos
microtraumáticos surgen trastornos musculoesqueléticos con micro o macrodesgarros, microhemorragias
intramusculares, distensión de fibras o filamentos tisulares, etc. que deterioran tejidos, tendones, nervios,
músculos y vasos y articulaciones. Los microtraumatismos repetitivos actúan por presión y fricción de
articulaciones o tejidos. Los médicos e investigadores médicos han denominado a los microtraumatismos
como gestos o movimientos repetitivos, cumulative trauma disorders o CTD (trastornos por trauma
acumulativo), repetitive Strain injuries o RSI (lesiones por esfuerzos repetitivos), trastornos
musculoesqueléticos (TME) (Iñaki Galíndez – TRASTORNOS MÚSCULO – ESQUELÉTICOS, España,
2010) La palabra microtrauma es muy usada por los autores españoles.10
En Argentina, recientemente, Cibeira ha analizado la enfermedad por microtrauma. Los
microtraumatismos pueden provocar artrosis patológica proveniente del esfuerzo repetitivo laboral o
profesional u ocupacional, pero también los microtraumatismos pueden ocasionar patología de tejidos
blandos, como pueden las periartritis y las neurodocitis, hernias discales, escoliosis, espondilolistesis, entre
otras. Cada lesión por microtraumatismos, según el tejido afectado, tendrá diferentes mecanismos
fisiopatológicos.
8
Kaplan, op. citado
(Diccionario Médico Salvat-2a. edic.: 358, l974) (Ni el Diccionario de la Real Academia Española ni los
Diccionarios Médicos de habla sajona como el Melloni y el Dorland, consignan este término.)
9
10
Dres. Barceló – LA ARTROSIS
8
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Los microtraumas se refieren a los cambios bioquímicos microscópicos que operan en la
degradación de los tejidos sometidos a la acción del microtrauma. Los factores mecánicos que provocan
microtraumas serían:
presión o compresión (contusión intraarticular) continua provocadas por la hiperfunción y
sobrecarga articular.
Microtraumatismos repetitivos: vibraciones, movimientos reiterados, etc.11 El
microtraumatismo repetitivo es llamado también traumatismo acumulativo (Sheila Reid)
inestabilidad articular por tensión anormal músculo ligamentosa.
hipertensión intraarticular
En lo laboral, son lesiones que afectan las articulaciones óseas y tejidos blandos periarticulares. Son
producidas por agentes que causan: vibraciones locales o de todo el cuerpo; posiciones viciosas forzadas o
sostenidas, movimientos o gestos repetitivos de las articulaciones (mecanismo por hiperflexiones,
hiperextensiones, flexoextensiones, rotaciones, flexorrotaciones forzadas, etc., que llevan más allá del límite
normal del desplazamiento de una articulación); cargas ponderales que por sobrepeso provoquen fuerzas
axiales compresivas de huesos y tejidos (mecanismo de compresión axial). Asimismo, determinadas
contusiones o conmociones (elongamientos bruscos, sobrepesos que se cargan para transportar o sostener
pasivamente en brazos o con el cuerpo) pueden producir microtraumatismos en tejidos y órganos
(microhemorragias, microdesgarros, microelongaciones)
Se confirma experimentalmente la acción de fuerzas mecánicas en el inicio de lesiones
microtraumáticas que erosionan el cartílago. Esta erosión, según Bollet, es producida por dos procesos:
1. la degradación enzimática
2. la erosión mecánica.
Ya hemos definido que es microtraumatismo y dentro del mismo hemos catalogado al
microtraumatismo repetitivo. “Se considerarán gestos repetitivos aquellos movimientos continuos y repetidos
efectuados durante la jornada laboral en los que se utilizan un mismo conjunto osteo-mio-neuro-articular“
La tendencia moderna es hablar de esfuerzos repetitivos y sus consecuencias serían lesiones por esfuerzos
repetitivos, término que los anglosajones han denomina repetitive strain injury (RSI) (injuria por esfuerzo
repetitivo). Nosotros hemos denominado “repetitivo”12 a todo aquello que se repite varias veces, en forma
continua y en rápida sucesión. Sin embargo, hay técnicos de ergonomía que pretenden estandardizar un
criterio de repetitivo y sacan elaboradas cuentas de los tipos de movimientos y el lapso que media entre uno y
otro movimiento, para poder definir técnicamente lo que es repetitivo. Esto constituye una falacia abierta
porque un obrero que apalea material de embanque según use pala chica o pala grande tendrá variables
distintas de tamaño y peso y esto influirá en el ritmo de movimientos. A mayor peso y tamaño del
instrumento, menor ritmo de movimiento y viceversa.
Mi criterio, basado en los hechos pragmáticos y empíricos difíciles de cuantificar o colocar un
estándar, es que repetitivo debe basarse esencialmente en lo que se repite varias veces ya sea en lapsos cortos
o medianos o largos. Un obrero que hace diez paladas de material realiza movimiento repetitivo menor que el
11
Microtraumatismos reconocidos por el laudo 156/96 que reglamenta el Dcto. 658/96 de la ley 24557, lo que echa por
tierra al Dictamen de la Cuerpo Médico Forense de los tribunales Buenos Aires cuando intentó negar la existencia de
microtraumatismo como causa de artrosis
12
En castellano no existe la palabra repetitivo cuyo sinónimo es repetidamente que según la RAE es “con repetición,
varias veces”
9
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
que realiza cien paladas, pero la cantidad no influye en la calidad del movimiento, pues es repetitivo a menor
escala, sino en los resultados del movimiento. Evidentemente, quien realice más movimientos repetitivos
(cantidad) o más forzados (calidad por intensidad), tendrá lesiones en más cantidad e intensidad que el que
debe realizar movimientos menores en calidad y cantidad. Hay movimientos anormales que desplazan a las
articulaciones más allá de los límites normales en forma súbita y violenta repetitivamente y esto constituye
en su esencia verdaderos microaccidentes. El concepto de microaccidente es pertinente en cuestiones legales
cuando se intenta definir al accidente de trabajo como “hecho súbito y violento” y no se considera un
accidente laboral al hecho de lesiones repetitivas por movimientos bruscos y violentos repetidos. El vocablo
es una contraposición lingüística al término macroaccidente que sirve para designar al episodio único que no
surge de hechos repetitivos.
Los movimientos repetitivos más usuales son los que le ocurren, como ejemplos más ilustrativos, a
los que se someten a vibraciones por uso de aparatos que vibran (manejo de vehículos pesados, martillos
neumáticos o perforadoras neumáticas, el que usa martilleo o herramientas similares como son los forjadores
de metales), el dactilógrafo clásico de las máquinas de escribir o de otros tipos de teclados como es el de las
computadoras (oficinistas, telemarketer, etc.), los atletas y todo trabajo que exija realizar o repetir
reiteradamente un movimiento o esfuerzo.
También son muy importantes los movimientos continuos y por varias horas de trabajo que realizan
las amas de casas, los operadores de limpieza doméstica (servicio doméstico, ordenanzas, celadores de
escuelas, empresas de servicios de limpieza, etc.). Pasar el plumero en techos, paredes, ventanas, muebles;
barrer o trapear pisos, encerar; correr muebles o levantarlos para limpiar, lavar y secar, etc., determinan
flexorrotaciones, rotaciones y flexoextensiones forzadas de columna vertebral, flexorrotaciones, flexiones,
extensiones y flexoextensiones forzadas de los cuatro miembros y de columna vertebral. De igual modo los
obreros municipales que se encargan de la limpieza pública de calles, acequias y veredas. Los obreros de
secaderos, lavaderos, fraccionamiento y envase de frutas, verduras, etc., los obreros rurales del campo y las
viñas, los operarios de bodegas, los panaderos y empleados de panificadoras que realizan estibas de bolsas, de
canastos o envases llenos de los productos que elaboran, la manipulación de máquinas elaboradoras, cinta de
fraccionamiento y de envase, acumulación de carga o descarga en palets, carga o descarga de materiales
desde camiones o contenedores, manejo de autoelevadores o máquinas similares, etc.. Los albañiles, poceros,
operarios de perforación de todo tipo, los operarios de máquinas viales y tareas de reparación de caminos,
calles y rutas. Otras profesiones como peluqueros, operarios de viveros, petroleros, mineros, etc. A esto hay
que sumar muchos otros casos de trabajadores que realizan diferente tareas microtraumatizantes.13
Cuando una patología se va desarrollando o evolucionando en forma crónica o un proceso
degenerativo se cronifica, nace el concepto de enfermedad por microtrauma, estudiada en Argentina por el
Dr. Cibeira.
Cibeira14 divide a la patogenia por microtrauma en cuatro etapas:
1. sobrecarga anormal crónica (SAC) por irritación de las estructuras (inflamación por causa
mecánica).
2. movilidad anormal crónica (MAC) por inestabilidad o subluxación (pérdida de congruencia
funcional de la articulación por desplazamiento exagerado por movilidad anormal de sus
partes)
13
Ver Hugo F. Rostagno – LOS RIESGOS DE UN CUERPO HUMANO QUE TRABAJA, Córdoba, 1998
Cibeira, José B. – CERVICOBRAQUIALGIA – ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA: 165-207, Editorial
Panamericana, Bs. As. 2001
14
10
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
3. estabilidad anormal crónica (EAC) por rigidez: fijación autogenerada en las estructuras
mediante procesos de artrosis, fibrosis o capsulitis adhesiva.
4. sobrecarga anormal a distancia (SAD) o compensación articular a distancia
Los microtraumas actúan en dos sectores:
osteoarticular
pasajes anatómicos preexistentes (PAP): conductos de la columna vertebral, en región
toracoclavicular y en “síndromes de atrapamiento” (neurodocitis)
Según LaDou15 y Kaplan16 las innovaciones técnicas y la introducción de diversos aparatos e
instrumentos en el trabajo han ocasionado un incremento de la exposición a las denominadas vibraciones.
Este relativamente nuevo fenómeno laboral ha originado una serie de trabajos científicos y de opiniones
médicas emitidas en libros en que juega mucho el significado del vocablo vibración. Este vocablo es
polisémico o, es decir, cobra distinto significado de acuerdo al campo técnico o científico que se aplique. No
es lo mismo en física que en el sentido ergonómico.
La aplicación del término en Medicina, particularmente Medicina Laboral lo llena de connotaciones, pero
lo más razonable es apelar en primer lugar al significado que le da la Real Academia Española para la cual
vibración es “acción y efecto de vibrar” y vibrar es un movimiento trémulo, es decir, tembloroso, el cual
puede interpretarse como una “doble oscilación” (concepto aplicado a la vibración molecular). Esto obra, a
los efectos prácticos como un movimiento repetitivo (en castellano existe la palabra “repetitivo”, sino
“repetido”, que significa, más o menos, “realizado varias veces”). De ahí que convendría adoptar el criterio
de la definición del Diccionario Médico Dorland: vibración es todo “movimiento rápido de vaivén;
oscilación”. Los ergonomistas han acuñado el concepto de movimiento oscilatorio de un sistema o cuerpo
elástico. Es importante definir el sentido que se le dará a la palabra “vibración” pues de él dependerá la
interpretación de la fisiopatología, o sea, del mecanismo que produce patología o enfermedad en las partes
afectadas por las vibraciones. En forma coincidente, los autores que estudian a las vibraciones producidas por
aparatos en el trabajo, las han divido en dos grandes categorías:17
1. Las que afectan a los miembros superiores
2. Las que afectan a todo el cuerpo
Personalmente disiento con estas clasificaciones dado que de acuerdo a los ciclos/segundos con que se
mueve la máquina vibradora, estas vibraciones pueden llegar a 5.000 movimientos por minuto lo que lleva a
Kaplan a clasificar las máquinas vibradoras en dos grandes categorías:
Las que vibran a razón de 70 c.p.s. (ciclos por segundo) a las que llama herramientas
automáticas pesadas y son muy potentes (martillos neumáticos, perforadoras de hormigón o
taladro neumático, etc)
Las que vibran desde 200 a 800 c.p.s. que considera como herramientas automáticas livianas
(amoladoras y esmeriladoras de mano, perforadoras manuales, destornilladores, aprietatuercas,
afiladoras, taladradoras, astilladoras, etc)
15
Joseph LaDou – MEDICINA LABORAL: 72, Manual Moderno, Méjico, 1993
Juan Kaplan – MEDICINA DEL TRABAJO: 153-153, El Ateneo, Buenos Aires, 1976
17
(Griffin M.J. – HANDBOOK OF HUMAN VIBRATION, Elsevier, Londres, 2004) (Chaffin y col. –
OCCUPATIONAL MIOMECHANICS, 4ª edición, Wiley-Interscience, 2006)
16
11
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Si bien estas máquinas son usadas con las manos, las vibraciones no solo afectan a los miembros
superiores como afirman los especialistas en ergonomía, sino que realmente se advierte a simple vista que
las vibraciones sacuden además de los miembros superiores, al torso y, en algunos casos se transmiten a
miembros inferiores. Si bien la forma en que estas vibraciones afectan a todo el cuerpo es distinta a las
vibraciones producidas en las máquinas de conducción manual y con el operario sentado o parado en ella
(vibraciones verticales en sentido arriba-abajo), en el fondo son vibraciones de todo el cuerpo con
oscilaciones en sentido lateral u horizontal o antero-posterior. Esto confirma la aseveración de Kaplan de que
“estos efectos no se limitan a las zonas de contacto con las partes vibratorias, también se ejercen en zonas
alejadas, porque las vibraciones se transmiten por el esqueleto. Es así que se producen, sobre todo,
manifestaciones de la columna vertebral que conducen al dolor crónico invalidante”.
Lo que casi todos estos autores no han considerado en forma directa, es otro tipo de vibraciones que
determinan algunas profesiones como el picapedrero que talla la piedra a mano, el metalúrgico, el obrero de
la demolición, obreros de la construcción (albañiles), que deben usar martillos pesados o grandes mazas para
golpear el instrumento que perfora, rompe o talla. El golpe del martillo sobre el instrumento a incrustar
produce un sacudimiento o vibración que no sólo se transmite a los miembros superiores sino que llega a
“convulsionar” o temblar todo el cuerpo y cuando son golpes repetidos en forma encadenada (repetida), esas
convulsiones se transforman en verdaderas vibraciones.
Otro detalle importante para el efecto de las vibraciones, que resalta muy bien Kaplan, son las
posiciones viciosas forzadas o prolongadas (estación bípeda o sedente, semiflexión lumbar, estación en
decúbito supino o dorsal (acostado) como puede ocurrir en metalúrgicos, mecánicos de automotores, etc. Hay
un efecto sinérgico considerable en la combinación de vibraciones y posiciones viciosas. Generalmente, los
casos más comunes de las consideraciones vibraciones de todo el cuerpo, según Kaplan y LaDou ocurren en
conductores o pasajeros de vehículos, u operadores de comandos, especialmente de maquinarias pesadas
(colectivos, camiones, tractores, autoelevadores, montacargas, equipo pesado de construcción y maquinarias
de la construcción vial, grúas, etc.).
La ley 24.557 en su laudo 156/96 incluye ejemplos parciales de trabajadores que están sometidos a
vibraciones de todo el cuerpo, lo que ha llevado a las ARTs a aceptar esas lesiones únicamente en
conductores de vehículos de cargas pesadas, excluyendo a otras profesiones o trabajos que producen
vibraciones de todo el cuerpo. De igual modo, se adoptó el concepto equívoco de que el manejo manual de
maquinarias vibradoras sólo afecta a manos, cuando en la realidad se puede afectar todo el miembro superior
y la columna vertebral.
Otro concepto importante a agregar en el capítulo de las vibraciones de todo el cuerpo es el
movimiento vibratorio que se produce en vehículos de todo tipo cuando circulan por caminos cuya capa
superficial es asimétrica, como es el ejemplo de ondulaciones y estrías del pavimento o asfalto, pozos y
baches de caminos asfaltados o de tierra, caminos empedrados o llenos de piedras grandes enterradas, y,
últimamente los agregados a las rutas y calles de los llamados “serruchos”, “lomadas o lomos” y “badenes”.
O bien las aceleraciones/desaceleraciones que provoca el desplazamiento a alta velocidad que obran como
vibraciones de todo el cuerpo (caso de autobombas de bomberos, móviles policiales, ambulancias, etc.). Así,
cualquier conductor de cualquier tipo de vehículos que por razones laborales o de otra índole deba circular
por caminos irregulares durante varias horas sufrirá las mismas vibraciones de todo el cuerpo que padece un
conductor de vehículos de carga pesada o manejo de comandos en maquinaria pesada (grúa, autoelevadores,
etc.). Esto afecta a bomberos, policías, choferes de taxis o remis, transportes escolares o turísticos, etc. No
debemos olvidar las vibraciones de todo el cuerpo al estar parado en pisos que vibran (p. ej., cerca de
prensas eléctricas en una fábrica de estampar o cerca de máquinas sacudidoras en un taller de
12
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
fundición). De persistir en la tesis de que únicamente un chofer de vehículo de carga pesada padece
vibraciones de todo el cuerpo, en el caso de indemnizaciones por daño que produce incapacidad laboral, se
produce un daño jurídico irreparable al privar al trabajador afectado de la justa indemnización.
Otro aspecto importante es que la LRT sólo considera a la espondiloartrosis lumbar y a la
calcificación de los discos como producto de las vibraciones de todo el cuerpo, pero omite la lumbalgia o
lumbociatalgia que producen esas afecciones y si bien acepta la calcificación del disco intervertebral omite a
la hernia de disco encontrada en los conductores de camiones por las investigaciones de Kelsey y Hardy.18
Asimismo, la ley omite que las vibraciones también afectan a la columna cervical y dorsal y, además de la
espondiloartrosis, provocan cervicobraquialgias, cervicalgias y dorsalgias como también hernias de discos
intervertebrales.
Mecanismos fisiopatológicos
Ya adelanté que las vibraciones se transmiten a través del esqueleto, lo que significa que produce lesiones
óseas directas (microtraumatismo óseo). Kaplan cita el estudio de Desplas y Raymond que determinó que
las lesiones óseas detectadas eran de tres tipos:
1. Vacuolas o geodas por contusión y descalcificación
2. Exostosis
3. Descalcificación linear
Los estudios modernos por RMN han determinado edemas óseos y otras lesiones microtraumáticas que
llevan a la lesión del cartílago articular y degeneran en artrosis. El mecanismo de la artrosis postraumática en
el microtraumatismo se inicia con un proceso degenerativo. Mazières y cols. presentaron un trabajo
experimental que probó que el proceso de formación de artrosis por causas mecánicas sufre la siguiente
evolución “a las 48 hs. de sucedido el daño comienzan los cambios degenerativos microscópicos y
fenómenos de deshidratación y/o inflamación;los condrocitos de la capa superficial desaparecen a partir del
4° día después de comenzar la lesión; hacia el 8° día se aprecia una proliferación condrocitaria que
desaparece seguidamente al 30° día, dando lugar a una extensa degeneración celular con ulceración del
cartílago, necrosis condrocitaria y desgarro de las fibras colágenas. Después de 6 meses, las lesiones
presentan todas las características de la artrosis: eburneización, múltiples fisuras y osteofitos”.19
Telhag (Suecia) también produjo experimentalmente, la inducción mecánica de artrosis por traumatismo
y encontró que “prácticamente todos los efectos agresivos permanentes sobre el cartílago articular producen
cambios degenerativos”. Sokoloff estudió la inestabilidad articular debida a la tensión anormal músculoligamentosa (factor sostenido por Borrachero del Campo y col. y el Dr. Bollet) que produce el
desplazamiento de superficies articulares o asimetría articular en forma reiterada, como se observa también
en las profesiones con posiciones viciosas prolongadas y en actitud forzada o concentrada y en los oficios en
los que el cuerpo o miembros son sometidos a vibraciones.
En virtud de los mecanismos lesivos investigados, cobraría vigencia la teoría de Freeman de los dos
mecanismos que lesionan el cartílago:
18
Kelsey J.L.; Hardy R.W. – DRIVING OF MOTOR VEHICLES AS A RISK FACTOR FOR HERNIATED
LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC, American Journal of Epidemiology 102: 63-73, EE.UU. 1975
19
(Servicio de Reumatología C.H.U. Rangueil, Toulouse, Francia en el XV CONGRESO INTERNACIONAL DE
REUMATOLOGÍA, reunido en París el 21 de junio de 1981) (SIMPOSIO INTERNACIONAL DEL VI CONGRESO
DE REUMATOLOGÍA, SEAPAL, Japón, 1988)
13
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
“fractura de fatiga” por presión, compresión, etc.
“ploughing”20 por asimetría debida a tensión anormal músculo-ligamentosa.
La tensión anormal músculo-ligamentosa también produce tendinosis (tendinitis, tenosinovitis) que
llevan al engrosamiento tendinoso y cuando esto ocurre, por ejemplo, a nivel de la muñeca, esos
engrosamientos tendinosos producen síndromes de atrapamiento (síndrome del túnel carpiano o síndrome del
canal de Guyón). Kaplan también cita a los trabajos de Middleton, Hamilton y otros autores que advierten
en manos de trabajadores expuestos a las vibraciones una hipertonía vascular que además de afectar a la
temperatura, comprometen la irrigación ósea y conducen a una osteonecrosis aséptica o bien afectan el
trofismo muscular y producen atrofia o hipotrofia tenar.
La denominada “enfermedad de Lóriga” consistiría en una enfermedad descrita por el médico italiano
Giovanni Lóriga en 1911 y que consiste en un síndrome neurovascular similar un Raynaud profesional y que
se caracteriza por una reacción vasomotora con palidez isquémica, hormigueo, sensación de frío, disminución
de la sensibilidad o movilidad de uno o varios dedos de la mano que maneja una herramienta vibratoria. En la
columna vertebral, además de la espondiloartrosis, las vibraciones pueden conducir a la formación de hernias
discales porque los desplazamientos de ligamentos y cuerpos vertebrales, más allá de límites normales
terminan con el desgarro o fisura del anillo discal (según los trabajos científicos de investigación citados).
Hay que considerar que determinadas vibraciones irregulares constituyen desplazamientos bruscos y
violentos repetidos que dislocan los cuerpos vertebrales y lesionan los ligamentos laterales. Estos
movimientos, sumados a la posición viciosa prolongada o forzada (sedente, semiflexión lumbar o bípeda),
son los que causan la lesión del anillo del disco intervertebral que terminará con el desplazamiento del núcleo
pulposo y la formación de la hernia discal postraumática.
El microtraumatismo crónico, como las vibraciones, provoca microdesgarros y en ligamentos
microhemorragias que llevan a la calcificación del disco o de los ligamentos (ligamentos amarillos). La lesión
articular afecta a todas las partes blandas periarticulares (musculares, nerviosas, vasculares, etc.) que inducen
una periartritis (inflamación de tejidos periarticulares tales como tendinitis, bursitis, neuritis, sinovitis, etc.)
No debemos olvidar, obviamente, que la espondiloartrosis afecta columna lumbar, cervical, dorsal y provoca
del “síndrome artrósico” dolor (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia, y cuando comprime raíces nerviosas;
cervicobraquialgia, lumbociatalgia) y limitación funcional severa.
En la patogenia osteoarticular de la espondiloartrosis se discutió si la lesión primitiva era sobre el
disco o en las articulaciones interapofisarias, en el caso de la columna vertebral. Las teorías más aceptables
fueron las de Farfan21 y Putti22 que demostraron que lesiones interapofisarias. El primer signo de estas
lesiones interapofisarias es el dolor y según Valls y cols. se debería a una neurodocitis vertebral provocada
por la inflamación de los tejidos periarticulares y de las carillas articulares interapofisarias que lesionan finas
terminaciones nerviosas desarrollando un dolor neurálgico. Es lógico que haya artrosis en articulaciones
interapofisiarias porque poseen cartílago articular, en cambio en los cuerpos vertebrales, sus carillas
articulares carecen de cartílago y entre cuerpo vertebral y disco intervertebral se interpone una lámina
cartilaginosa que está adherida al disco. Por esta razón hay discartrosis en forma separada de la
espondiloartrosis. La discartrosis deforma al cuerpo vertebral y le provoca espondilitis deformante que le
20
Término inglés equivalente a ruptura
Farfan, H. F. y otros – LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC DEGENERATION, J. Bone Joint Surg (AM) 54:
492, 1972
22
Putti, V. – NEW CONCEPTIONS IN THE PATHOGENESIS OF SCIATIC PAIN, Lancet 2:53, 1927
21
14
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
lleva a la famosa osteofitosis “en pico de loro”. De ahí que muchos autores confundan a la osteofitosis del
cuerpo vertebral con espondiloartrosis.23
¿Influye la predisposición familiar en el microtrauma? El Dr. Guillermo Dambrossi, publica24 un
artículo sobre las consideraciones etiopatogénicas y medicolegales de la artrosis, descalifica totalmente la
pretendida “teoría genética” en la etiopatogenia artrósica, mientras que confirma la causa mecánica de las
llamadas artrosis secundarias y que nosotros hemos encolumnado como artrosis patológicas. En esas causas
mecánicas considera a los esfuerzos reiterados, posiciones antifisiológicas, trabajo antiergonómico, exigencia
del normal juego muscular agonista-antagonista. Sin embargo, la mayoría de los autores de libros médicos,
insisten en la predisposición genética, diátesis familiar, etc., términos generales abstractos no reflejados en
una localización genética gonadal no somática con fenotipo monogénico.
Cuando hay poligenia fenotípica, la mutación genética no es hereditaria sino adquirida y esto da la
razón a Dambrossi sobre los factores ambientales que enuncia, teoría que apoyan los genetistas en las
últimas investigaciones multicéntricas. Quedaría pendiente de comprobación fehaciente, la tesis de que
pueden existir mutaciones genéticas hereditarias que sólo se expresan por la acción constante de factores
familiares, que no son analizadas por el Dr. Dambrossi.
Lo cierto, y esto sería coherente con lo que hemos venido expresando de acuerdo a las últimas
tendencias o conceptos genéticos, es que el microtraumatismo es un factor ambiental que puede contribuir a
la mutación genética adquirida que hemos referido anteriormente. Cibeira acepta que sólo actuando sobre
una malformación congénita latente pero no manifiesta, el microtraumatismo puede desencadenar
clínicamente signos y síntomas en dicha afección haciéndola patente. Es muy difícil, una vez que la
patología se hace presente, determinar hasta dónde hay un lecho congénito patente y hasta dónde la causa
directa es el microtraumatismo que transformó lo latente en patente. Esto significa que de no mediar el
microtraumatismo, la lesión congénita latente puede permanecer así de por vida (per vitam) sin tener una
expresión clínica como signo o síntoma.25 La no aceptación de este fenómeno, induce a muchos médicos a
atribuir un cuadro clínico patológico subyacente a una malformación congénita, directamente como causada
por la malformación congénita.
Los diferentes estudios multicéntricos e investigaciones han demostrado fehacientemente que las
malformaciones congénitas de la columna vertebral no siempre tienen expresiones clínicas en sí, sino debido
a otros factores que la evidencian. Esto lleva a que muchas malformaciones sean descubiertas por causas
catastrales (al realizar un examen prelaboral o investigar un dolor), en edades adultas. Si la lesión congénita
hubiera tenido expresión clínica por sí, lo hubiera hecho desde el momento del nacimiento. El hallazgo de
una malformación congénita en un adulto, en más del 50% de los casos es catastral y ninguno de esos adultos
manifiesta o refieren tener problemas clínicos.
23
(Voss-Herrlinger – ANATOMÍA HUMANA: 52, 3ª edición, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974) (Walter B.
Greene – ORTOPEDIA, Elsevier Masson, España, 2007, reedición 2008) (Valls y cols. ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA, 1976)
24
en la Rev. EMPRESALUD
25
(Harrison – PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 111, 16ª edición, Editorial McGraw-Hill, Interamericana,
México, 2007) (Avrahami E., Frishman E. y cols. – SPINE: 12-15, 1994) (Tachdjian – ORTOPEDIA PEDIATRICA)
(Cibeira – CERVICOBRAQUIALGIAS, editorial Panamericana, Bs. As. 2001) (Del Sel y col. – ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA: 63, 2ª edición, López Libreros Editores, Bs. As. 1976)
15
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Por otro lado, es importante recordar que hoy hay conceptos distintos referidos a las variaciones
genéticas, las cuales pueden depender, en los casos no congénitos ni heredados, de factores ambientales. Una
de las causas ambientales son los microtraumatismos en general y los laborales en particular. Haré un repaso
sobre los factores ya conocidos que provocan deleciones o mutaciones genéticas y explicaré cómo es el
proceso de la deleción que llevará al cambio de las funciones de un gen que pasará a fabricar proteínas
anómalas en lugar de las que habitualmente le corresponde formar en situación normal.
Han sido referidos por diferentes estudios e investigaciones, los efectos de las radiaciones
electromagnéticas naturales y artificiales sobre el ADN y el ARN. Pero hay otros factores como los virus, que
infectando a las células alteran el genoma integrando su genoma viral al genoma humano para convertir a la
célula humana en una fábrica de proteínas virales y estas alteraciones producen graves enfermedades que van
desde la teratogénesis al cáncer. Las deleciones genéticas y otros cambios, alteran secuencias y genes y por lo
tanto cambian las funciones de los proteomas, induciendo la producción de proteínas anómalas que no
cumplirán sus funciones fisiológicas normales o bien ejercerán funciones patológicas.
Algunos investigadores y médicos que creen en el absolutismo genético manifestado por una especie
de determinismo o fatalismo genético, en el cual indefectiblemente el gen es el único responsable de todas
las afecciones humanas, independientemente de otras causas. Tal concepto, según Solari, implica un grave
error conceptual que lleva al menoscabo de factores ambientales en el desencadenamiento de la enfermedad.
Seguramente cuando se complete el estudio del genoma humano, ya no habrá dudas de que nada puede
alterarse en el organismo humano sin la participación de los genes porque es probable que esos genes o
tengan todas las secuencias necesarias para provocar todos los males o estén sujetos a una plasticidad
genética que permita una gran variabilidad mutacional para constituir una secuencia determinada bajo un
estímulo o acción diferente como puede ser un factor ambiental.
De todos modos, sea una secuencia preexistente o mutada, no hay dudas que en el caso de las células
somáticas, la expresión genética de un trastorno será por causa de un factor ambiental. Si bien el motor final
de un proceso patológico es un gen, la causa de que dicho motor entre en funcionamiento es el factor
ambiental. Si dicho factor no actúa, es poco probable la expresión por sí y esto se ha demostrado
fehacientemente en el caso del cáncer, en el cual se sabe que todo el género humano tiene oncogenes o genes
generadores de cáncer, pero sólo un porcentaje de la población generará cáncer y de estos, son de bajísima
frecuencia los de expresión congénita (que aún no se sabe si también en ellos pueden influir factores
ambientales a través de la madre). De igual modo operan genopatías que bien pueden tener expresión
inmediata al nacer o durante la infancia, o durante la adolescencia y últimamente se ha descubierto que aún
en la senectud (como puede ocurrir con el llamado rasgo talasémico y otros).
Actualmente los conceptos nuevos a la luz de la biología molecular genética, hablan de variabilidad.
El estudio del genoma humano deparó muchos datos sorpresivos y hoy la biología molecular ha aclarado que
existen varios mecanismos de cambios genéticos y algunos ya clásicamente conocidos como las deleciones,
sustituciones o transversiones pueden ser gatillados por factores ambientales, a tal punto que Solari26
concluye que las variaciones fenotípicas son producidas por: variaciones genotípicas + variaciones
ambientales. El genotipo y el ambiente tienen relaciones muy complejas que sólo ahora se van conociendo a
medida que se va develando el genoma humano.
Un ejemplo que Solari remarca es la existencia de las llamadas fenocopias que son rasgos
provocados por factores ambientales concretos (drogas, virus) que remedan los efectos de una alteración del
genotipo. Actualmente, en el estudio de las metabolopatías con expresiones genéticas como la diabetes 2, se
26
Alberto Juan Solari –GENÉTICA HUMANA, Bs. As. 1996
16
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
concluyen que los factores ambientales pueden provocar mutaciones sobre todo del ADN mitocondrial de
células somáticas (estrés respiratorio), las que alterarían sus funciones normales originando cuadros
patológicos. El estrés es uno de los factores ambientales que inducen cambios genéticos a través de los
neurotransmisores que llevan a la producción de radicales libres y éstos son la causa de las alteraciones
genéticas espontáneas.
A este tipo de variación genética se les llama provisoriamente, mutaciones genéticas adquiridas no
transmisibles. Provocan la enfermedad de un feto, un niño o un adulto, pero el defecto genético no es
transmisible por ocurrir en células somáticas. Generalmente son cuadros patológicos poligénicos (diabetes 2,
HTA, etc.) Este tema de las mutaciones genéticas adquiridas no transmisibles lo desarrollaremos en otro
parágrafo.
Las posiciones forzadas son aquellas en las que el cuerpo y sus articulaciones y columna vertebral
dejan de estar en una posición funcional normal para pasar a otra inadecuada que genera máximas
extensiones, máximas flexiones y/o máximas rotaciones osteo-mio-neuro-articulares durante la jornada
laboral. Incluso, las posiciones sedentes y las bípedas muy prolongadas en el tiempo, resulta también ser
forzadas porque afectan a la columna vertebral (deshidratación discal, sistema osteomioneuroarticular,
sistema venoso periférico). La columna vertebral es una de las regiones más afectadas por posiciones viciosas
forzadas y prolongadas que deforman sus curvaturas normales y pueden causar escoliosis, cifosis,
hiperlordosis, etc.
Politraumatismo
La Real Academia Española define a “politraumatismo como conjunto de lesiones producidas
simultáneamente por causas externas”. Curiosamente la palabra no figura en la mayoría de los Diccionarios
Médicos (Salvat, Dorland, Melloni) ni tampoco en los manuales comunes de traumatología. Es un término
muy usado en las guardias hospitalarias y salas de internación para indicar que una persona ha padecido
muchos traumatismos simultáneos, pero no se describen los mismos cuando los médicos los consideran
irrelevantes al momento de la atención primaria o porque no tienen tiempo para una descripción minuciosa.
Esta costumbre de una descripción parcializada y ambigua priva del conocimiento puntual de cada lesión
primaria en el caso de secuelas tardías, lo que es muy importante no sólo para el estudio y tratamiento del
damnificado, sino para las cuestiones legales que puedan surgir como las malas praxis por omisión de
diagnóstico y tratamiento o los juicios por indemnizaciones de lesiones traumáticas.
La falta de consignación taxativa de las lesiones traumáticas, lo que es muy común en las guardias de
hospitales y certificados médicos policiales, priva al lesionado de ser no sólo tratado sino indemnizado
debidamente causando un doble daño: la lesión y secuelas y la falta de asistencia e indemnización, lo que le
deja en completo estado de indefensión ya que jueces y abogados litigantes hacen hincapié en los
“antecedentes primarios” a pesar de la manifiesta omisión de lesiones de los mismos. Por esta razón, el perito
deberá apelar a estas condiciones particulares del diagnóstico politraumatismo para develar a través de la
anamnesis y la existencia manifiesta de secuelas compatibles con lesiones traumáticas según las
características del accidente y con evidente nexo de causalidad.
“Es fundamental, como en todo acto médico, la realización de una exhaustiva anamnesis. El 50%
del diagnóstico, dicen los clínicos clásicos, lo da la anamnesis y el otro 50% la exploración. Las pruebas
complementarias sólo deben confirmar y objetivizar los resultados. Dice Marañon que el „el mejor
instrumento de que dispone el médico ante sus pacientes es la silla para poder observarlos y escucharlos con
17
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
atención y sosiego (Marañon, 1962)”.27 Naturalmente, el perito deberá usar las técnicas semiológicas y la
Medicina de la Evidencia para descartar la mentira y la simulación, evitando emitir diagnósticos inexactos o
poco confiables o la subjetividad o arbitrariedad pericial.
Infortunio en Medicina laboral o medicina del trabajo
Toca ahora definir el otro título de este trabajo y que es el referido a la Medicina Laboral. En la
mayoría de los diccionarios médicos no hay una denotación del término Medicina Laboral, pero sí la hay de
su sinónimo o Medicina del Trabajo, la que se encuentra en el Diccionario Médico Salvat: “parte de la
Medicina que cuida de la salud, bienestar y seguridad de los trabajadores”. A fin de evitar confusiones
debemos distinguir que tanto Medicina Laboral como Medicina del Trabajo se refieren a una misma cosa y
pueden usarse indistintamente. Luego, quienes la ejercen deben ser considerados médicos laborales o
médicos del trabajo.
Del mismo modo que los diccionarios médicos obvian definir que es la Medicina Laboral, ocurre con
los tratadistas, los cuales en su mayoría no definen a esta disciplina y los manuales son incompletos y no
actualizados. Los avances de la Medicina en general y de sus ramas como la Cirugía, la Traumatología, la
Neurología y otras, ligadas a los accidentes y enfermedades laborales, han introducido nuevos puntos de
vistas que modifican muchas de las creencias y enfoques que tradicionalmente tenía la Medicina Laboral.
Este apartado de la Medicina, prácticamente nace a fines del siglo XIX y toma forma en el siglo XX. Pero los
avances serán después de la década del 50‟ y la gran transformación se opera después de la década del 70‟
con la introducción de tecnologías sofisticadas que trae nuevos problemas médicos laborales. Asimismo, la
profundidad de las investigaciones médicas y psicológicas, ponen nuevos puntos de vista sobre las afecciones
psicológicas y en manera especial, sobre la psiquiatría laboral que deberá remarcar muy particularmente los
efectos del distrés laboral y otros factores psíquicos.
Si nos atenemos a la definición del Diccionario Médico Salvat que hemos citado, el campo de la
Medicina Laboral se perfila en el siglo XXI como muy extenso y complejo, ya que no sólo debe ocuparse de
lesiones y accidentes, sino también del bienestar del trabajador, lo que involucra establecer condiciones de
trabajo dignas y que conlleven confort, estudiar los factores que provoquen malestar físico, psíquico y social.
Por último, la otra parte que es la seguridad del trabajador le impulsa a esta Medicina a poner el acento en la
prevención de riesgos, es decir, en la prevención de los factores que provocan malestar. Hay otro factor que
también es competencia de la Medicina Laboral y es el referido a las secuelas del daño laboral en general o
sea a las incapacidades laborales que genera el trabajo. Pero no sólo interesa establecer incapacidad como
secuela del daño producido por el trabajo, sino que también debe saber averiguar si existe incapacidad
preexistente en el trabajador para poder dictaminar si es apto o no, para un determinado trabajo. En el
supuesto de que se acepte a un trabajador con factores preexistentes, éstos deben ser bien delimitados para
poder dilucidar cuando un accidente o enfermedad producida por el trabajo o en el trabajo, es causada
totalmente por el mismo o la preexistencia influye para su agravamiento.
La Medicina del Trabajo de este fin de siglo se prepara para el siglo XXI introduciendo cambios
fundamentales que exigen el auxilio de varias ciencias, tanto médicas como no médicas. Hasta ahora tenía
como base o pilares a:
1. Psicología del Trabajo
2. Psiquiatría del trabajo
27
Claudio Hernández Cueto. VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL: 109, Editorial Masson,
Barcelona, 1966
18
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
3. Patología laboral (enfermedades profesionales)
4. Higiene Industrial
5. Derecho Laboral.
Pero las empresas modernas han evolucionado a niveles en que ya no solo importa cómo se produce o
qué se produce, sino que se busca la calidad total. Por lo tanto, necesita de la informática, las relaciones
públicas, la psicodinámica, el mercadeo, calidad de producto, publicidad y, especialmente, la ética laboral.
Las estructuras o infraestructuras de producción, administración y mercadeo se han “robotizado” (neologismo
que se refiere al uso de la tecnología o tecnologismo, especialmente la robótica). Las relaciones humanas
internas se han revolucionado con los conceptos de dinámica de los grupos que intervienen en lo
administrativo, fabril, financiero y en la promoción, abriendo una nueva mentalidad en las relaciones
interpersonales, los niveles de mando y de supervisión.
Por otro lado, la legislación laboral en materia de infortunios no tiene presente los factores
psicosociales, por lo que la Medicina Laboral ya los está integrando paulatinamente. LaDou es uno de los
autores avanzados que habla de ergonomía y de distrés laboral, aunque soslaya las hasta ahora llamadas
enfermedades-accidentes. Iniciaremos nuestro trabajo con esta introducción, que además de intentar definir
qué la Medicina Laboral, también se ocupará de la persona del médico laboral, del tipo de medicina que debe
desarrollar en forma humanizada y de la función de introducir la calidad en la vida ocupacional para
conseguir la salud ocupacional.
Los conceptos sobre las secuelas de los infortunios en Infortunística en general y en la Medicina
Laboral en particular, varían fundamentalmente con los conceptos de las mismas afecciones en otra rama de
la medicina. Por ejemplo, una dorsalgia, una lumbalgia o una cervicobraquialgia postraumática tiene
características y duración muy diferente a las mismas patologías tratadas en clínica, reumatología, etc. Así,
estas algias postraumáticas se prolongan en el tiempo mucho más de lo que ocurre con la misma afectación
en un dolor reumático no crónico. La dorsalgia de la clínica y la reumatología dura unos días o, a lo sumo,
unas semanas. La dorsalgia postraumática puede durar muchos años y según su etiología o tipo de tejido
lesionado, será su manifestación clínica.
El médico laboral y la calidad de vida
En el tema de calidad de vida y de salud ocupacional, es donde entra el rol del médico, más
particularmente, el del médico laboral. El médico, como tal, pasa a ser dentro de la empresa otro engranaje
que sirve al fin empresarial de producir con calidad. En virtud de esto, la formación del médico laboral
necesita conocer los puntos de vistas empresariales y no podrá intervenir eficazmente si desconoce lo que la
empresa produce y lo que se necesita para producir y promocionar el consumo. Es un asesor de salud
ocupacional, pero también debe ejercer una cierta docencia en el terreno de la psicología para ayudar a
incorporar o internalizar los nuevos postulados de una ética laboral distinta a la que hasta hoy se habían
usado.
La nueva Medicina del Trabajo, en la rama empresarial, requiere de otras disciplinas auxiliares,
completamente distintas de las que habitualmente incursionaba. Probablemente los conocimientos que había
preceptuado debe mantenerlos pero renovados y a ellos hay que agregarle la nueva temática que antes
pertenecía específicamente a la administración de empresas, relaciones humanas, mercadeo, publicidad, etc.
Estos principios de estas materias deben ser cuidadosamente incorporados a la Medicina del Trabajo,
pero adaptados a la naturaleza de la misma. Traerlos sin un proceso de homogeneización es injertar cosas
heterogéneas que pueden prestarse a confundir los roles a tal punto que un médico de repente, hable más de
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
cosas técnicas que médicas. Antes de asimilar lo nuevo, debe asegurar su pleno conocimiento de lo ya visto,
limando las asperezas e imperfecciones que en este campo había, de forma tal que se obtengan principios
claros, homogéneos y útiles, abandonando lo académico o meramente doctoral y sin aplicación práctica. Los
problemas actuales deben ser resueltos para no seguir haciendo medicina empírica. Se debe aplicar la calidad
a la medicina ya existente para poder incorporar otras cosas con mayor garantía de que son veraces, que
concretamente servirán a los fines propuestos.
Adquirir e incorporar los tópicos empresariales al campo médico, es parte de la globalización que
como fenómeno moderno afecta a todo el mundo y que intrínsecamente involucra la universalización de
conocimientos y la integración de los mismos para que una cosa sea abordada desde todos los puntos de
vista para un conocimiento total u holístico, cuya aplicación sea homogénea en todo el orbe, a fin de mejorar
la calidad de todo el quehacer humano.
La medicina globalizada exige un nuevo médico: aquél que debe aprender a ser auténtico, a estar
correctamente informado, a acceder a una formación integral que evite una medicina de partes o parcial para
ejercer con dignidad y calidad una medicina holística que abarque todo lo que corresponde a su especialidad
y es conocido y aceptado en todo el mundo. Esto es la globalización médica. El esfuerzo que esto demande
determinará una nueva personalidad y conducta en el médico, pero éste no debe perder el horizonte final de
su misión que es ser curador de males, tanto físicos como espirituales, particularmente en estos tiempos,
sociales. De otro modo se pierde la esencia médica (autenticidad).
¿Cómo conservar la autenticidad médica? :
Profundizando el conocimiento real de la enfermedad y sus causas, basándose en la
investigación formal y real y no apelando a conceptos generales académicos, más míticos
que científicos, aunque tengan consenso general.
Buscando terapéuticas integrales que no sea sólo de un signo o un síntoma, que no se base
únicamente en un comprimido o una pócima, una extirpación o amputación o el reemplazo
de un órgano, sino que englobe a toda la persona y su entorno, porque el hombre a diferencia
del vegetal no enferma por partes sino se afecta totalmente y es distinto al animal porque
tiene un sentimiento de enfermedad que lo impregna psíquica y físicamente.
Ejerciendo la docencia médica, lo que traducido quiere decir que el médico no debe ser un
diagnosticador, derivador o recetador al estilo espartano, con un laconismo que lo aleja de
sus pacientes en lugar de identificarse con ellos. Debe usar la palabra justa y medida pero lo
suficientemente extensa para enseñar las normas que tienden a preservar la salud y evitar
la enfermedad. Debe dejar la medicina del signo o síntoma para optar por la medicina
preventiva. En el nuevo rol del médico laboral, la docencia es la base de su función de
formador de la nueva ética laboral, pues tendrá que instruir a los trabajadores en la idea de
que deben tomar todos los recaudos para prevenir los daños potenciales que el trabajo
encierra para la salud, como también inculcar virtudes necesarias a su labor específica, que
lleven a adoptar un estilo de vida que busque la calidad de la misma y extender esa calidad
fuera de la exclusividad de la medicina laboral, para llevarla a la vida toda del trabajador.
En el contexto de autenticidad y calidad, el médico no es sólo un técnico que aplica lo aprendido en
forma mecánica o empírica, sino es el pensador que modifica el conocimiento adquirido para enriquecerlo y
adaptarlo a cada hombre-paciente que le toca asistir. Esto es la hominización de la medicina, en la que le toca
al médico ver a su paciente como un “otro igual a mí” que no es objeto ni sujeto, sino un ser idéntico a él, su
prójimo, destinatario de la aplicación de una ciencia pero también de un afecto caritativo. En su acción
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
docente, el médico debe tener una personalidad formada, informada, armoniosamente equilibrada, auténtica,
educada, para poder realmente ayudar a quien se lo pide, porque nadie puede formar a otro si previamente no
se está formado. No se puede transmitir lo que no se tiene. La ética médica, y junto con ella la bioética, ha
planteado una justa cuestión al tratar de definir que se entiende por “buen” médico.
Hay dos planteamientos que considerar:
1. el médico como técnico
2. el médico como hombre.
En este problema Gracia considera que también hay “dos condiciones básicas”:
corrección
bondad.
En el planteamiento del médico como técnico, decimos que un acto médico es incorrecto cuando no
está técnicamente bien realizado. La incorrección conlleva siempre una falta o falla en la aplicación de la
ciencia técnica. Luego, el médico que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta es un “mal
médico”. Contrariamente, la pericia en el arte de curar o “corrección técnica” lo trasforman en un “buen
médico”. Como hombre, el médico debe poseer la bondad humana, la cual va de la mano de la bondad ética
y ambas bondades definen lo que es un “médico bueno”. En el polo opuesto, la falta de estas bondades
establece lo que es un “médico malo”. En mérito a estas condiciones, los romanos solían definir al médico
como “vir bonus medendi peritus” lo que significa que médico era el hombre bueno, perito en el arte curar.
Por esto concluimos: un buen perito pero médico malo, no hace que sea aceptado como el “buen
médico” en el criterio popular. Si bien en la mayoría de los círculos médicos se exige y se preocupan más por
la pericia que por la bondad ética y humana, solamente un buen perito no hace el “buen médico”. Tampoco
un “médico bueno” pero mal perito, hace que se ubique como “buen médico” en el concepto popular ni en la
concepción ortodoxa que sustentaba la definición romana que hemos dado.
Gracia considera que el médico que no cumple los requisitos de pericia y bondad, con la ausencia de
cualquiera de ellos, no llena el criterio de “buen médico”. Por tanto, en todos los sentidos, será “buen
médico” el que reúna ambas condiciones: la de perito correcto y la de “médico bueno”. Este “buen médico”
es la base de la humanización de la medicina, a la que la técnica fría y el vaciamiento de valores ha
deshumanizado, especialmente en este siglo XXI y en el que le antecedió, más que en otras épocas históricas.
Medicina Tecnológica e impraxis en Medicina Laboral
Los siguientes conceptos se aplican al médico que realiza medicina asistencial, es decir, el encargado
de estudiar y tratar una patología. La Medicina tecnológica que la tecnociencia está creando, indudablemente
tiene muchísimas aristas para analizar técnica y filosóficamente y que afectan no sólo a la medicina en
general sino a la medicina laboral en particular. Aunque parezca paradójico, países como EE.UU. en los
cuales la tecnociencia está en su máxima expresión por ser un país ultradesarrollado, han llevado a problemas
impensables a los médicos que deben ejercer su práctica por medio de esta tecnociencia.
Si bien no se puede ignorar que los avances tecnológicos posibilitan mejores diagnósticos, en cuanto
a rapidez y precisión atañe, este sistema de salud tan sofisticadamente desarrollado aleja cada vez más al
médico de su paciente, al mismo tiempo que le produce una confianza ilimitada en la tecnología. Se pierde
de vista el concepto de sistema médico que promete no hacer daño (Richardson).
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
De esta confianza surge la deducción de que la ultratecnología es una especie de panacea que torna
obsoleto el concepto de que “la Medicina es un arte”, pues la tecnología o tecnociencia crea la ilusión de un
control absoluto de salud y enfermedad. Luego, un razonamiento tan “lógico” conlleva la adhesión
automática y no razonado del médico a la tecnología, provocando lo que Fernando Lasala llama
“subordinación pasiva a un sofisticado sistema de tecnología sanitaria”. Por lo tanto la “adhesión al
aparataje técnico” deshumaniza la función del trabajo del médico, perdiendo de vista la relación médicopaciente, pasando dicho paciente a ser un mero objeto de estudio y terapéutica, más en función de aparatos y
drogas, que de evaluación razonada y personal de cada ser humano que es el enfermo. La despersonalización
de la relación interpersonal conduce a una lógica automatización donde el “arte médico” se desvanece para
dejar paso libre a una relación médico-aparato-paciente.
En esta trilogía el “aparato” aleja al médico del paciente y no puede “estar junto a él” para evaluar un
diagnóstico o la acción de un medicamento. Más aún: en los casos en que el contacto “tète a tète” se evapora,
dado que el médico sólo actúa mecánicamente (por el aparato) o a través de un paramédico, va perdiendo la
valiosa práctica de razonar por sí (y no a través de computadoras o análisis complementarios altamente
tecnológicos), si los diagnósticos obtenidos son los adecuados y si las nuevas drogas realmente son efectivas.
Por este “abandono” de la medicina personalizada, se cometen graves errores de diagnósticos y terapéuticas
que sin querer conducen a esa mala praxis que causa más daño o muerte que la enfermedad en sí.
F. Lasala resume este efecto pernicioso de la tecnociencia que pone en peligro directo la vida del
paciente, con el concepto de que el “médico tecnológico” es “un médico operario reemplazado por la
máquina” y que la medicina que ejerce “consume un enfermo convertido en objeto a reparar” (...)
“Entiendo que un enfermo así manipulado, un médico convertido en la pieza más barata sustituible de una
maquinaria, pierden ambos su condición de personas”. Un “buen médico” es el que sabe usar la tecnociencia
en todo lo positivo que ésta tiene, pero sin descuidar la relación directa con su paciente y la revisación
personal que no abandona la semiotecnia, la cual a veces mejora más aún un diagnóstico tecnológico, pero
que por sobre toda consideración técnica, este contacto interpersonal permite evaluar cuánto es el sufrimiento
real de un paciente o cuál es la repercusión psicofísica de su mal. Si un medicamento realmente le beneficia.
Pero primordialmente predomina el consejo que evita la conducta mala que lleva a la enfermedad. La
“docencia médica personal” no es sustituible por ninguna máquina ni la más sofisticada tecnología y es lo que
hace al “arte médico”, el que depende de una única maquinaria biológica irreemplazable: el hombre.
A todos estos conceptos conviene agregar otro tipo de praxis médica laboral como suele ser la
ejercida por algunos profesionales de las ARTs (Aseguradoras de Riesgos del Trabajo), que por la modalidad
adoptada puede encuadrarse en una impraxis o falta de praxis médica recta. Esto se debe a un factor
económico que consiste en negar o disminuir la indemnización que correspondería dar a un trabajador por
una incapacidad laboral. De ese modo se introduce el término “inculpable” que es sinónimo de “no figura en
la ley” o “no indemnizable”. Así, por ejemplo, un profesional de la voz, generalmente un docente o un
teleoperador sufre de una disfonía y los estudios indican que hay un hiatus o una deformación de la cuerda
vocal, el médico se limita a diagnosticar la patología de la cuerda vocal y no la disfunción vocal que produce
incapacidad y que es la disfonía. Salvo los nódulos de cuerdas vocales, la ley actual (24557) no reconoce
como indemnizable otra patología de las cuerdas, pero sí es indemnizable la disfonía. Luego, diagnosticar
una lesión anatómica y omitir la disfunción con la intención de no indemnizar al damnificado no es una
práctica profesional correcta ni desde el punto de vista científico y mucho menos desde el punto de vista
legal.
Otro procedimiento de impraxis es catalogar una patología de preexistente, es decir, anterior al
hecho accidental denunciado, cuando no hay ningún documento médico (historia clínica, estudio
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
complementario) con fecha anterior al hecho denunciado, que certifique la existencia de la patología
reclamada o demandada para indemnizar. Finalmente está la deformación del examen físico como por
ejemplo realizar maniobras semiológicas no pertinente para declarar inexistente un signo o una lesión. En
este caso hay varios ejemplos: al buscar hidrartrosis se realiza la maniobra del signo del témpano que sólo
sirve para detectar masas líquidas importantes en la articulación y no se usa el signo de la ola o de
abombamiento que detecta presencia de pequeños derrames articulares. Cuando se mide la funcionalidad de
un miembro, en lugar de considerar los movimientos activos forzados que son donde el paciente presenta su
incapacidad laboral, el médico se limita a medir el movimiento pasivo forzado que es el inducido por la mano
del médico y no el que realiza el paciente, creando el médico una movilidad inexistente.
A estas prácticas hay que agregar el uso indiscriminado de expresiones médicas vacías de contenido
como “diátesis”, “predisposición”, “enfermedad degenerativa”, etc. Estos conceptos ambiguos sólo tienen
validez cuando hay una historia clínica coherente que muestra prospectivamente la evolución de una
dolencia y en dicha historia constan estudios genéticos y árbol genealógico que determina “predisposición
genética o familiar” o bien hay diagnósticos reiterados de dolencias afines que impresionan una
“diátesis”. En cuanto a enfermedad degenerativa, ésta no se diagnostica retrospectivamente sino
prospectivamente, es decir, primero hay que encontrar el origen y después demostrar el desarrollo de dicha
enfermedad, pero no considerar a un cuadro terminal como enfermedad degenerativa cuando en la historia
médica personal no hay antecedentes de ningún tipo y, en casos como la degeneración de una articulación o
un disco intervertebral, no hay estudios científicos comprobados de esa denominada “enfermedad
profesional” que avale el criterio que falsamente sostienen varios autores médicos.
Diferentes modalidades de la Medicina en Medicina Laboral
Medicina de la persona
Para mantener la calidad de la vida del hombre, es imperioso que exista calidad en la asistencia de los
profesionales de la salud. La Medicina debe ser una medicina igual para todos evitando todo tipo de
discriminación, y también debe ser preventiva, curadora o restauradora y rehabilitadora. Por esto se debe
tender a una calidad de Medicina acorde con la dignidad del hombre y “hecha a su medida” de ser inteligente
e individual. En ese carácter es una “medicina personal” o Medicina de la persona o Medicina personalizada
y como está destinada al hombre debe ser Medicina Antropológica. Nosotros hemos hablada de una Medicina
humanizada (hominizada). Esta condición de medicina de la persona exige que sea integral e individual,
dirigida a “cada persona en sí” y para esto es menester que esa Medicina recupere su función social y no sea
sólo un “medio lucrativo”. Conforme a estos principios debe obrar también la tecnociencia por lo que debe
ser una “tecnociencia humanizada” que no desborde en tecnofilia ni se anule por tecnofobia.
Por lo tanto debe cumplir esas normas de ética por las cuales venimos abogando a fin de que se
procure conseguir:
1. respetar la voluntad y autonomía del paciente
2. la acción del profesional debe ser siempre benéfica y no limitada sino libre y responsable
3. la atención de la salud es una tarea multi, inter y transdisciplinaria, lo que significa que debe
ser ejercida por un “equipo” médico eficaz y no pretender que un solo profesional conozca y
ejercite todas las ramas de la medicina bajo el pretexto de una “medicina general”,
“medicina de familia” o “medicina de cabecera”, pues esto términos de ninguna manera
autoriza a que un solo profesional sea obstetra, cirujano, clínico y pediatra a la vez.
4. la medicina debe ser proporcionada por la sociedad con espíritu de justicia, a fin de que
equitativamente beneficie todos los sectores y no discrimine ninguno.
5. evitar la “medicina de mercado”.
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Medicina de mercado
El concepto de medicina de mercado o mercado de la medicina, surge de otros aspectos de la
tecnociencia. La globalización y la expansión tecnológica llevan a las empresas a tener nuevos conceptos de
mercadotecnia o mercadeo o “marketing”, en donde impera los conceptos de “costos”, “eficiencia”,
“rendimiento”, “producto”, “cliente”, etc. Acá el “servicio médico” es el producto mientras que el enfermo
deja de ser paciente para ser cliente y así el acto médico ingresa como “bien de mercado” sujeto a “estrategias
de control” y pasible de una “atención gerenciada”. Estos conceptos, naturalmente, se intentan aplicar (o se
aplican de hecho) en diversas instituciones médicas (aseguradoras, medicina del trabajo, obras sociales e,
incluso, hospitales públicos y privados).
Antes de proseguir, debemos dejar perfectamente en claro que si el gerenciamiento de la medicina
buscar “aprovechar mejor los recursos existentes para evitar el derroche o el empleo inadecuado de una
infraestructura” “optimizar los recursos para que con la misma cantidad se presten más y mejores servicios”,
etc., demás está decir que contra esto nadie se opone. Lo que acá intentamos aclarar es el manejo negativo del
llamado “gerenciamiento médico”, de acuerdo a las circunstancias que iremos describiendo. Han aparecido
cientos de tratados que hablan del “marketing médico” del “gerenciamiento de la medicina” y se incorporan
conceptos como “productividad” que, en el caso del gobierno de Mendoza, se traduce en un ítem o plus del
sueldo para que los médicos de sus instituciones trabajen “unas horas más” aumentando el cupo de
“números” para consultas y evitando la “demanda rechazada” o no atendida, por “falta de números”.
Acá el médico pierde el concepto de ser un profesional artesanal, para convertirse en un mero
“obrero” más, que debe responder a un “rendimiento”. Pero se olvida, en el caso de la medicina gerenciada,
que el “mayor rendimiento” va contra la “calidad del servicio”. Esto no interesa mayormente al “gerente
médico” al cual sólo le “importa” que sus subordinados atiendan la mayor cantidad de enfermos en el menor
tiempo que sea posible. La imposibilidad del médico de “zafar” de este sistema, dado que necesita el empleo,
le transforma en un rehén del sistema, del mismo modo que al paciente y ambos quedan entrampados en el
“mercado” médico, el cual, a la inversa del mercado de otros productos industriales, el “mayor rendimiento”
o “eficiencia en la administración de los medios” significa menor calidad del producto ofrecido: el servicio
médico. Este tipo de medicina, reglada por la tecnociencia de la economía, provoca iatrogenias, abandono de
persona, diagnósticos y tratamientos que ponen en directo peligro, no sólo la salud, sino también la vida.
¿Cuántos casos ha publicado la prensa y otros medios de información, de pacientes que testimonian
haber acudido a uno de esos servicios “gerenciados” y un mal diagnóstico o tratamiento les ocasionó daño
irreparable e, incluso, la muerte. En estos casos del médico contratado para ejercer la medicina de mercado,
tiene una doble condición: por un lado es el profesional médico que siempre debe estar atado a la ética y a
la fidelidad hacia el paciente y por otro lado, el “empleado” o “contratado” por la “empresa médica” que
le obliga imperiosamente a una medicina de “marketing” en el sentido de rendir más en el menor tiempo y de
desatender los reclamos de los pacientes o de negarles la asistencia correcta como ocurre con las famosas
ART (Aseguradoras de Riesgos del Trabajo) (Ley 24557 de Riesgos del Trabajo), so pretexto de que
determinadas lesiones están “fuera de la ley”.
Etcheverry llama a esto la doble lealtad del médico mercadista, que para un médico ético resulta
muy traumática y deberá violar el contrato. En cambio para el médico lucrante, lisa y llanamente abandona al
paciente en aras de “mantener el cargo” siendo fiel “al que paga sus servicios”. En el caso del médico
lucrante debemos recordarle que la única lealtad posible a un médico es la sola lealtad al paciente como
excluyente de cualquier otra lealtad (Juramento Hipocrático: “¿Juráis hacer de la salud y de la vida de
vuestro enfermo la primera de vuestras preocupaciones?”).
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Un “buen médico”, naturalmente trata de oponerse “por todos los medios” a este tipo de medicina, e
igualmente, los pacientes afectados deberían iniciar su propia lucha. El esquema sólo puede ser reformado o
desechado sólo con la acción mancomunada de los dos ejes más importantes: médicos y pacientes. El médico
laboral debe alejarse del viejo esquema que tan magistralmente describe Emilio Zolá en su novela
GERMINAL al referirse a los médicos que debían atender a los obreros de la plantación y venían a consultar
por sus dolencias y el médico les decía que “no era nada” “vaya a seguir trabajando, nomás”. Esta actitud
despreciativa y falta de toda caridad, aunque parezca increíble, aún se sigue repitiendo en gran mayoría de los
médicos laborales que tienden a descreer en las afecciones del trabajador e intentan atribuirla, por todos los
medios, a causas ajenas al trabajo.
Esas creencias desarrollan en muchos médicos laborales, actitudes que van desde la franca ironía o
burla, hasta el trato agresivo del trabajador enfermo. En estas situaciones el médico laboral es de “mal genio”,
“mal educado” o “burlesco” estableciendo una relación médico-paciente deplorable por parte del profesional.
En sus argumentos figuran desde la simulación, hasta el engaño: pretender que el trabajador intenta adjudicar
al trabajo las lesiones obtenidas fuera del mismo, o que son preexistentes. Como ya analizaremos en mayor
detalle, una de las frases más comunes es la famosa “diátesis” o “predisposición familiar” o “el origen
genético” (otras veces confunden genético con congénito y dicen que un mal es congénito, como si ignoraran
que congénito es todo lo relativo a aquellas afecciones con las cuales se nace. Es decir, lo congénito es “nacer
enfermo”. Así una luxación de cadera es congénita cuando se adquiere por una mala maniobra de parto.
Obviamente son congénitas las enfermedades hereditarias (Down, osteocondrodisplasia familiar, enanismo) y
algunas patologías endocrinas (idiocia por hipotiroidismo congénito). Pero nunca una persona tendrá algo
“congénito” que aparezca o se haga patente únicamente a los 30 o 50 años de edad.
El otro grave error, como lo hemos remarcado anteriormente y ahora iteramos, es el señalado en la
citada novela de Zolá, como es minimizar los males del trabajador, por el mero nominalismo del “ya se le va
a pasar”, “vaya y siga trabajando porque esto no es nada”, etc.
El médico laboral debe ser leal con su “patrón” en cuánto se refiere a cumplir cabalmente sus
funciones, pero nunca debe confundir lealtad al patrón con la conducta de negar la asistencia debida a un
trabajador enfermo, porque aunque un mal sea congénito, heredofamiliar o preexistente, igual es enfermedad
y debe ser tratada para rehabilitar un trabajador, en lugar de dejarlo desamparado o aconsejar su despido. No
hay argumento válido para dar el “alta laboral” a un trabajador enfermo. Si está enfermo, así se debe
consignar y no tratar de meter la enfermedad dentro de una ley o una disposición patronal. Toda enfermedad
tiene prioridad, esté o no en un listado médico, y las normas escritas deben ser ajustadas al enfermo y no al
revés.
El concepto de medicina de mercado, en la práctica, está más cerca de una medicina mercantilista o
mercenaria, donde el lucro impera sobre la ética y la praxis correcta o eupraxis médica. Por esta razón, en lo
laboral, el trabajador está más expuesto a una mala praxis legal porque cuando le afecta una lesión que “no
está en la ley” (inculpable) queda a la deriva, pues no sólo sufre abandono de persona sino que es privado del
deber de cuidado que todo médico debe ejercer. Y cuando se le reconoce la “culpabilidad” de una lesión, los
servicios prestados son mínimos y llenos de defectos que rozan groseramente con la mala praxis médica,
debido a que las prestaciones están regidas por la ley de la economía. Se presta lo más barato.
Conceptos de LaDou sobre el médico del trabajo
Para LaDou las “funciones” del médico del trabajo son varias, con relación a los diversos aspectos
que implica atender a los trabajadores y las enfermedades por el trabajo (médico tratante o asistencial) Esta
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
función la puede realizar como “médico de la empresa” en forma personal o a través de un Departamento
médico específico. Además de todos los aspectos generales que hemos tratado en los puntos que anteceden,
hay que agregar que el médico laboral debe tener un amplio conocimiento de las lesiones, enfermedades y
traumatismos acumulativos a que está expuesto todo trabajador y conocer las secuelas e incapacidades que
puede emanar de esas dolencias.
Como el daño de una incapacidad debe ser indemnizado de acuerdo a mecanismos legales vigentes en
cada país en forma particular, en ese aspecto el médico laboral se transforma en un evaluador de
incapacidades según las modalidades legales. En este caso se desempeña como perito, como médico
integrante de comisiones evaluadoras, como médico de seguros o médico de parte. Por otro lado, la presencia
de riesgos del trabajo, exigen al médico laboral el conocimiento de los mismos y por esto se transforma en un
médico preventista.
Últimamente, los médicos laborales incursionan en marketing y gerenciamiento empresarial e
influyen en la formación del trabajador a través de la psicología del trabajo.
Estas nuevas actividades
profesionales abren una perspectiva a la Medicina Laboral algo distinta a la mera actividad profesional de
cuidar, curar y prevenir el daño psicofísico laboral, pues las nuevas actividades tienen mucho que ver con la
calidad del trabajo y el mejor y mayor rendimiento, tema no estrictamente médico.
Como evaluador, dice LaDou que “no debe esperarse que los médicos sean expertos en todas las
variantes de la ley de la compensación para los trabajadores. Si el médico considera que el empleo del
trabajador puede haber contribuido en más de un modo de producir la alteración que está tratando, el
asunto debe manejarse como lesión o enfermedad profesional. La determinación final respecto a la
compensabilidad, corresponderá a los ajustadores de reclamaciones, abogados del tribunal administrativo o
de la corte judicial.”
Frente a una denuncia de accidente o enfermedad por el trabajo, la empresa encarga a una persona o a
un departamento (en nuestro país a la ART) el ajuste de la reclamación. Entonces es cuando interviene el
médico para informar de una vez o periódicamente sobre el estado de salud del trabajador, progreso del
tratamiento o las lesiones que restan como secuelas. “El primer beneficio laboral, con frecuencia el único
que recibe un trabajador lesionado es la atención médica”. Éste debe ser proporcionado directamente por el
patrón o responsable de la empresa, o a través de un servicio legal, por el cual paga, para curar los efectos de
una lesión o enfermedad profesional.
En los EE.UU. el trabajador selecciona directa y libremente al médico que desea para su tratamiento.
(En Argentina generalmente le es impuesto por la empresa o por la ART). Siempre el médico tiene la
obligación de informar al patrón o al ajustador de reclamaciones, toda la historia clínica del paciente y las
incapacidades eventuales. Cuando el médico laboral trata al trabajador lesionado en su trabajo, debe tener
presente que el trabajador lesionado está sujeto a diversos tipos de estrés: mental o endógeno como puede ser
la ansiedad en relación con su estado de salud, a su situación laboral o a su familia o puede ser un estrés
exógeno que surge de relaciones interpersonales conflictivas, recomendaciones de abogados y ajustadores de
reclamos, representantes sindicales, etc. Este estrés debe ser tratado siempre, aunque sea mínimo o profundo,
porque puede tener secuelas con incapacidad crónica para trabajar.
Ante un litigio laboral, el médico laboral puede ser médico de parte (del actor o de la demandada) o
bien ser un perito designado por el tribunal. Como médico de parte se limita a informar todo lo relativo al
accidente o enfermedad laboral, aportando cuanto estudio posea o haya realizado y las certificaciones
pertinentes. Como perito, en cambio, debe someter al lesionado a una técnica especial de examen médico y el
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
informe debe específicamente ajustado al lenguaje judicial y contestar las preguntas de las partes y
determinar las conclusiones médico-legales.
En este caso debe describir los factores de incapacidad:
1. describir las definiciones anatómicas y fisiológicas de los signos (datos objetivos) de
incapacidad
2. especificar los síntomas (datos subjetivos) que limitan las funciones
3. usar baremos o tablas de incapacidades (catálogos estatales o privados) como guías de
valoración de grado de incapacidad
4. definir específicamente si la incapacidad es leve, moderada o grave en base a los datos
objetivos específicos y no guiarse por impresiones subjetivas del paciente
5. describir las características de la incapacidad (si es total o parcial, permanente o temporal,
irreversible, etc.)
6. puntualizar las limitaciones laborales (si puede levantar o no cosas pesadas, realizar o no
esfuerzos físicos, especificar el valor de la carga y el modo de hacerlo, por ejemplo, “no
cargar más de 25 Kg. en cualquier momento, no levantar de modo repetido cargas de 12.5
Kg. etc. Asimismo determinar si podrá aprobar o no un examen prelaboral)
Siempre los informes médicos deben ser por escritos y tener la mayor cantidad de datos posibles
como asimismo discriminar tipos de estudios y resultados.
Calidad de prestación del servicio médico laboral
Es menester que el médico vuelva a adquirir una formación clínica o semiológica que le permita
realizar o antelar un diagnóstico correcto. Nosotros aplicaremos reglas generales que compiten a todos los
médicos, pero que en forma particular queremos adaptar a la prestación con calidad del servicios médico
laboral. ¿Por qué esta necesidad de aprender a diagnosticar bien? Porque para curar, primero hay que saber lo
que se va a tratar. Manejarse apriorísticamente, sin profundizar la búsqueda de signos y síntomas y su
correcta interpretación, es exponerse a errar un diagnóstico o no poder hacerlo.
Tan grave es el yerro como la omisión. La no oportuna advertencia de una patología evita la
detección precoz de un cáncer o una enfermedad crónica, progresiva e invalidante. La exigencia está en que
el médico estudie exhaustivamente la semiología y la aplique en forma ortodoxa y a fondo, sin ahorrar
detalles.
Un manejo racional y bien dirigido de los medios de diagnóstico significa la supresión de exámenes
complementarios tipo catastral, con los cuales se pide sin ton ni son, en forma rutinaria. Más aún: puede
ocurrir que luego muchos de exámenes pedidos a “tiro de escopeta” no sean interpretados debidamente. Es
muy común que el médico diga al paciente “están normales” o “no tiene nada”, cuando en realidad suelen
haber alteraciones sutiles en un hemograma, en una orina, que no se integran debidamente a la clínica y pasan
inadvertidas pequeñas desviaciones que aparentemente no tienen significado patológico, pero que integradas
en conjunto pueden dar rastros muy importantes. Hay que saber en primer lugar qué se debe pedir y porqué y
después tener la habilidad de descifrar los signos en forma personalizada y no sobre la base de fórmulas
generales. El empirismo, la aplicación de fórmulas rígidas y el desconocimiento de los pequeños desvíos
fisiológicos o fisiopatológicos, puede llevar a conclusiones diagnósticas inconvenientes con explicaciones
inapropiadas.
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Un médico joven o recién recibido, puede que esté bien informado pero poco formado y peca de
academismos, haciendo gala de un conocimiento demasiado técnico o sofisticado que se puede perder en
marañas de un exceso de procedimientos o de criterios, pecando muchas veces de autosuficiencia o soberbia
al no consultar o escuchar otras opiniones diagnósticas.
Contrariamente, el médico que “está de vuelta” en la profesión, puede pecar al revés: poca
información, desactualizada, o creer que su formación práctica y experiencia le exime de profundizar un
estudio, dando diagnósticos “a ojo” o “por impresión clínica”, omitiendo una correcta semiología o
determinados exámenes complementarios.
No es infrecuente que se yerre en más o en menos. Por lógica, hay médicos novatos bien ubicados y
con una excelente predisposición que les permite ejercer con gran idoneidad, como asimismo hay médicos
con muchos años de ejercicio que manejan con ortodoxia la semiología, que se han actualizado e informado
debidamente y en forma suficiente, por lo que tienen excelente pericia.
Pero salvando las excepciones, lo normal es que un alto porcentaje de médicos en actividad (casi
2/3), no puedan, no sepan o no quieran realizar diagnósticos apropiados. En unos casos por rutina, otros por
precariedad, pero en la mayoría de los casos por desinformación. Cuando se deben “ver” varios pacientes por
día, durante mucho tiempo, el médico puede caer en un “síndrome de hastío” o aburrimiento y volverse ritual,
o derivador consuetudinario, o hacer una medicina del síntoma; o espera que el tiempo atenúe o cure una
patología.
Pero hay algo que un médico nunca debe olvidar: que es un verdadero investigador que debe
considerar a todo paciente, cualquiera sea el motivo de consulta, como un caso o enigma apasionante digno
de descifrarse. No conviene que “a priori” determine que es una nimiedad, una simulación, algo común, o una
manifestación “no registrada” en los libros de medicina, etc.
Una derivación oportuna, un síntoma que requiere intervención urgente o permitir la evolución de un
proceso que sólo requiere eso, es lícito que en estos casos el médico intervenga con un criterio rápido, pero lo
que no es lícito es que después de esa atención primaria emergente, no asesore al paciente sobre los pasos a
seguir para profundizar un diagnóstico, un tratamiento, o el control oportuno de su mal. La desidia es tan
mala como la impericia.28
¿Por qué se insiste tanto en un buen diagnóstico? Porque, además de poder orientar un tratamiento
correcto y evitar todo lo señalado, puede ocurrir un fenómeno médico-social muy común: un caso sin
diagnóstico equivale, para muchas personas, a no estar enfermo. Un paciente sin diagnóstico es un paria que
no recibe tratamiento y no es catalogado como afectado por patología.
El diagnóstico es el rótulo (label) que le da el pasaporte a la categoría de “enfermo” y esto le permite
acceder a la consideración del médico, de familiares, de superiores y también recibir un tratamiento. Pero lo
que el médico nunca debe dejar de hacer, con o sin el convencionalismo del rótulo diagnóstico, es dejar de
atender un paciente que se queja y, mucho menos, no considerarlo enfermo hasta que se demuestre lo
contrario (porque aún un hipocondríaco o un simulador pueden tener algún grado de alteración psíquica o
psiquiátrica o psicosomática).
28
Todos estos conceptos se aplican a médicos honestos que se equivocan por las circunstancias descriptas, pero no hay
que olvidar al médico corrupto que se equivoca ex profeso para beneficiar a alguien, el que generalmente le premia con
favores o dinero, el acto incorrecto o corrupto.
28
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El médico no debe prejuzgar peyorativamente a un paciente que manifieste sentirse mal. Debe
preocuparse, aún contra su voluntad o a pesar del rechazo que pueda sentir, de establecer la situación real de
un paciente en lo atinente al mal que dice padecer. Sólo después de comprobar si los reclamos son motivados
o no, puede proceder en consecuencia. El rechazo de un caso es permitido únicamente si el mismo escapa a la
competencia del médico (por ejemplo, un pediatra no puede hacer medicina del adulto, un cirujano no será un
conocedor de la psiquiatría y así sucesivamente, salvo que un profesional se haya especializado ex-profeso en
dos o más ramas de la Medicina). La confusión de roles en las especialidades de la ciencia médica, tanto por
parte del profesional como del paciente, puede generar ejercicio ilegal, impericia y otros daños.
Cada médico debe atender lo que está en su competencia, para lograr ser un buen diagnosticador y
terapeuta. Negarse a prestar un servicio para el que no está debidamente preparado, no es abandono de
persona, siempre y cuando procure derivar correcta y oportunamente al caso. En esta situación, no derivar o
no hacerlo como corresponde, es abandono de persona. El médico no debe creer en la omnipotencia de su
saber ni en la infalibilidad de sus actos porque esta soberbia le lleva al borde del error que puede ser fatal.
Debe repasar cuidadosamente sus actos antes de darlos por terminados y no dudar en pedir una opinión o
interconsulta si lo considera útil, estableciendo con este procedimiento una especie de “control de calidad”
del ejercicio de la profesión.
Hay que aceptar que un solo médico no puede abarcar, con idoneidad absoluta, todo el conocimiento
médico actual, aunque pueda operar con alguna habilidad en el campo de la práctica de algunas
especialidades o tener un conocimiento general de cada una de ellas, como ocurre con algunos médicos
generales. Esta habilidad debe ser empleada, en el mejor de los casos, para llegar a un buen diagnóstico y
derivar al paciente para un tratamiento especializado.
De ninguna manera se debe realizar un ejercicio indiscriminado de la profesión. El conocimiento
múltiple y polifacético de la medicina actual requiere de un equipo médico interdisciplinario que pueda
atender en forma holística a un paciente, frente a una especial patología. Hay extremos que deben evitarse en
la medicina moderna: el ejercicio indiscriminado como poliespecialista, por lo antepuesto, y el
superespecialista (que sólo sabe mucho de una especialidad y poco o nada de la medicina en general).
El médico clínico o de cabecera, es una especie de director de equipo cuya premisa fundamental es
saber diagnosticar para sólo tratar lo que entienda o derivar, según corresponda. En la derivación se reserva el
derecho de control de tratamiento para evitar la superposición de prácticas y orientar las medicaciones para
que no haya asociaciones inconvenientes de medicamentos, porque se da el caso de que un paciente tratado
por dos o más especialistas suelen recibir medicamentos de cada uno de ellos y no es infrecuente que se
produzcan asociaciones tóxicas o que resten eficiencia a determinados tratamientos. La relación médicopaciente hominizada es cuando el médico cumple cabalmente su función y ve en el paciente a su prójimo, un
“igual a mí” que debe ser tratado con calidad científica pero también con la calidez del afecto y no usarlo
como objeto de experimentación, lucro o abandono.
El médico no debe tomar distancia de sus pacientes sino ser un verdadero asistente o acompañante
del enfermo en el curso de su enfermedad. Además de dar un diagnóstico y un tratamiento correctos, como
antes destacamos, debe practicar la docencia médica con el consejo y las indicaciones bien detalladas de todo
lo que le favorece y le perjudica mientras padece la enfermedad, como así también lo que debe hacer para
evitarla.
Otra cuestión a tener siempre presente es el deber de asistencia por el cual el médico ejerce otro
deber: el deber de cuidado: el médico una vez que presta el servicio debe seguir al paciente en todas las
instancias que subsiguen al acto médico practicado (si es quirúrgico debe controlar que no haya hemorragias,
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
29
edemas, infecciones; si es clínico debe indagar sobre la realización de los estudios pedidos, la toma de los
medicamentos, las dietas correctas y las medidas preventivas aconsejadas. Esta relación médico-paciente
hominizada mediante la lealtad, idoneidad y amor, es el sello de calidad de la prestación.
La prevención
Finalmente he reservado una reflexión que considero fundamental, a pesar de ser reiterativa, que
atañe a lo que considero una misión muy relevante para el médico: la prevención. La preservación de la
buena salud en lo físico, es lo relativo a factores de riesgos para enfermedades. Esta preocupación por la
prevención es uno de los puntales de la Medicina del Trabajo, en la cual la prevención va dirigida
fundamentalmente, a los accidentes de trabajo, pero no descuida los factores personas de buena salud.
Dijimos que es parte de la docencia médica saber aconsejar o asesorar al paciente sobre los hábitos
convenientes a su salud, para lo cual se debe tener en cuenta:
1.
2.
3.
4.
5.
la buena alimentación e higiene
los hábitos tóxicos
el estrés
las contaminaciones
los riesgos laborales posibles
Se debe adoptar una buena alimentación y todas las reglas de higiene, mientras que se desecharán
los hábitos tóxicos, el estrés y las contaminaciones de todo tipo. Estos son los principios generales de la
prevención médica para lograr el desempeño correcto de órganos y funciones que garanticen la calidad de la
salud física en el hombre. La prevención del trabajador va en relación directa no sólo a su salud personal, es
decir, evitar que contraiga patologías prevenibles, ni tampoco a evitar el accidente laboral o la enfermedad en
ocasión del trabajo. Esa prevención no se basa en mantener dentro de “condiciones legales” el lugar del
trabajo, en darle los instrumentos y el ropaje adecuado, etc., sino que tiene que ir más allá de
convencionalismo legales o convenientes a una determinada formalidad.
Esencialmente, la protección del trabajador debe abarcar la educación en cómo desarrollar su labor
tanto técnica como en forma adecuada a su cuidado personal. Esa protección debe contemplar lo psicofísico y
la mente del trabajador es tan importante como su cuerpo. La prevención real es evitar todo aquello que
pueda dañar de alguna forma al trabajador o atentar contra los intereses de la empresa, dado que la dupla
trabajador-empresa es una relación sin la cual una parte no funciona sin la colaboración efectiva de la otra. En
esto es muy importante la correcta y completa provisión de equipos de trabajos adecuados y la enseñanza de
posiciones ergonómicas que evitan las posturas y movimientos incorrectos.
El criterio del empresario debe ser cuidar de su trabajador como el componente elemental del
desarrollo de la empresa, porque de él depende no sólo la calidad y la cantidad del producto o servicio, sino
también el progreso económico que hace posible la persistencia de la empresa como fuente de producción de
artículos necesarios a la sociedad, la rentabilidad del patrón y el justo salario del trabajador. Mantener en
condiciones óptimas estas ecuaciones económicas es parte de una prevención ortodoxa.
ACCIDENTE “IN ITINERE”
Los traumatismos por accidente “in itinere” generalmente son causados por accidentes viales o caídas
por lo que se producen secuelas postraumáticas muy distintas a las que suelen producir los accidentes
30
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
laborales típicos. Normalmente son politraumatismo, es decir, hay trauma de muchas y diversas partes del
cuerpo y de los órganos en forma simultánea.
Esta razón de lesión atípica en lo laboral es lo que ha hecho excluir de la Tabla de Incapacidades de la
LRT, lesiones postraumáticas de gran daño anatomofuncional y repercusión en la incapacidad laboral en
forma directa o indirecta, lo que además de constituir una omisión importante de la Tabla, obliga a la
indemnización con otras tablas ajenas al Dcto. 659/96. Así por ejemplo, la LRT no indemniza fracturas de
hombro, codo y antebrazo como lo hace con las fracturas de miembros inferiores.
Otro aspecto controversial del accidente in itinere es la definición que da del mismo la LRT, en su
art. 6 inc. 1 en el que menciona que se considera accidente de trabajo al ocurrido en el trayecto entre el
domicilio del trabajador y el lugar de trabajo, siempre y cuando el damnificado no hubiere interrumpido o
alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo. Es decir, la LRT aprueba sólo el accidente ocurrido en el
trayecto de la casa al trabajo y nada más. Obvia, por ejemplo, el detalle fundamental de que si el actor se
desvía un poco para cargar combustible o adquirir comida o medicamentos, no considera estos actos de
estricta necesidad y los usa para calificar como “desvío del trayecto ordinario”, cuando en realidad son
desvíos por imperio de estricta necesidad y no modifican la naturaleza del trayecto ordinario del viaje de la
casa al trabajo o viceversa. Otra cosa sería si el desvío es muy grande y por motivos innecesarios. Un desvío
mayor y sin necesidad evidente es causa de considerar que no se cumple el requisito del accidente en el
trayecto habitual de desplazamiento fuera del establecimiento donde se trabaja.
La controversia surge porque recientemente en Argentina se han promulgado las leyes 26693 y 26694
que aprueban y adoptan los convenios de la OIT y el Protocolo del 2002. Este protocolo dice en su art. 1, inc.
d) que el término accidente de trayecto (en Argentina accidente in itinere) designan todos los accidentes que
causen muerte o produzcan lesiones corporales y ocurran en el recorrido entre el lugar de trabajo y la
residencia principal en el que el trabajador suele tomar sus comidas.
A esto agrega también, el lugar en el que el trabajador suele cobrar su remuneración laboral. Desde
luego, si un trabajador que va al banco a percibir su sueldo sufre un accidente en el trayecto, la LRT no lo
indemniza, pero al estar en vigencia las leyes 26693 y 26694, la indemnización es posible. De ahí la
controversia que será principalmente en el foro judicial cuando se reclame la indemnización correspondiente.
De lo que no debe dudarse es que el accidente de trayecto o in itinere no ocurriría si el trabajador no debiera
desplazarse para asistir o salir del trabajo, es decir, es un accidente en ocasión del trabajo.
31
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
CAPÍTULO I
CONSECUCIÓN DE CALIDAD DE VIDA OCUPACIONAL
Calidad de vida ocupacional
Entre los proyectos existenciales cotidianos, el trabajo u ocupación es uno de los principales. Como
todo proyecto existencial, trabajar es una “forma de vivir” y también exige una calidad de vida, en este caso,
calidad de vida ocupacional. En lo personal, el trabajo es un medio para adquirir una renta, pero también es
una forma de realizar aquello que nos agrada y permite aplicar la creatividad. A través del trabajo se
producen bienes y servicios que hace al desarrollo de una sociedad y al bienestar del hombre.
La Medicina del Trabajo, obviamente, es la que trata la salud ocupacional y por lo tanto corresponde
a su terreno científico lo relacionado con la calidad de vida y salud ocupacional. El trabajador es, ante todo,
un hombre. Para poder formar un buen trabajador, antes es menester formar un buen hombre. En
consecuencia, todo lo que hemos introducido como concepto de calidad de vida y de salud en los capítulos
anteriores, es aplicable absolutamente a la calidad de vida y salud ocupacional. Empero, la Medicina del
Trabajo tiene un espacio individual propio que le compete y que es curar y prevenir las patologías
desencadenadas por el trabajo. Muy particularmente, los infortunios laborales.
Hasta ahora, la base de la Medicina del Trabajo ha sido la curación y la prevención de las llamadas
“enfermedades profesionales”, entendiendo por éstas a las patologías cuya única o principal causa era el
trabajo o la profesión. Así se inició en los principios esta disciplina de la Medicina, pero la evolución de la
industria y la tecnología, del conocimiento médico y la problemática social, significó un cambio radical en las
décadas ulteriores, que actualmente también compulsa a un cambio de la Medicina del Trabajo. Fue
incorporando paulatinamente no sólo enfermedades, sino también aspectos legales, psicológicos, de higiene
industrial y de contaminación ambiental juntamente con otras disciplinas.
Hoy, y en los años que vienen, como toda la Medicina presente, esta rama especializada deberá
ocuparse del hombre en forma total, holística y no por partes o de una mera patología. En esto le va lo de la
calidad de vida y salud ocupacional. No es únicamente abarcar causas de prevención de enfermedades, sino
todo el fenómeno vital del trabajador y por esto debe incorporar la problemática empresarial para poder
entender sobre la calidad de vida y salud ocupacional y por lo tanto está obligado a incursionar en la ética
laboral, las relaciones interpersonales (relaciones humanas, públicas e internas), publicidad, mercadeo y otras
disciplinas que hacen a las ciencias de la administración empresarial.
Esto dimensiona espectacularmente el área de la Medicina Laboral, transformándola en una especie
de eje fundamental de la empresa. De ella dependerá no solo la salud física sino también la espiritual y social
de todos los miembros de la empresa, y no entenderá de enfermedades y su prevención sino que va más allá
buscando la formación del trabajador para conseguir la calidad de vida personal, luego la ocupacional y
finalmente, dentro de ésta, la participación plena en la consecución de calidad de producción, porque de ella
dependerá la calidad de vida del propio trabajador y de la sociedad toda.
El médico del trabajo no será fundamentalmente un preventista de los riesgos ocupacionales, sino
también un formador de conciencia en lo atinente a la motivación y la ética laboral, induciendo conductas
adecuadas dentro y fuera de la empresa, siempre con miras a la búsqueda de la calidad total (de vida personal,
ocupacional, de la salud y de la producción). Por esto, de las ciencias auxiliares que hemos citado en general
y empresariales en particular, hay que resaltar las políticas y la sociales, sobre todo el Derecho, para que el
médico pueda participar oportuna y activamente en el marco jurídico para evitar la proyección y sanción de
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
32
leyes injustas o anacrónicas que eviten el acceso del trabajador a la adecuada y merecida calidad de vida y
salud ocupacional.
Pero, a la par, debe saber de ergonomía, de formas de retribución del trabajo, de los horarios más
convenientes, de las modalidades de ejercer el trabajo. La dirección de la labor del médico laboral
contemporáneo persigue mejorar la eficiencia y el rendimiento total del trabajador en su ocupación
específica, por lo que el médico debe entender el cómo y el para qué conseguir esos fines. En esto le va
conocer y comprender cómo se produce, se logra la calidad de esa producción, cuáles son los requerimientos
del mercado y las necesidades de los clientes, destinatarios finales de la producción. Así, con esta visión, se
cierra el ciclo de la misión de un médico laboral en la actualidad. En este parágrafo, a los conceptos generales
de calidad de vida agregaremos los conceptos específicos de la vida ocupacional.
Las premisas principales de una calidad de vida ocupacional comprenden:





conocer la propia “vocación de trabajo”
conocer el “gusto por el trabajo” que se tiene
tener una “aptitud laboral”
tener “experiencia laboral”
saber conocer los campos laborales con probabilidades de desarrollo profesional
La vocación personal de trabajo
Como toda actividad personal existencial, el trabajo exige una predisposición o “llamado” para una
determinada ocupación. Si bien potencialmente el hombre puede desarrollar cualquier actividad, para
conseguir la calidad de vida ocupacional sólo podrá concretar una profesión u ocupación correcta si se siente
atraído hacia ella. Así, de esta forma se sentirá realizado y satisfecho porque estará identificado con lo que
está “llamado a hacer”. Sin vocación ocupacional el trabajador puede “sentirse atrapado” por lo que debe
hacer sin tener inclinación y esto hace que el trabajo sea agobiante o sofocante. Cuando se está ejerciendo una
tarea vocacional, no tendrá lugar esa horrible sensación de “no poder hacer algo” respecto a la ocupación que
se tiene.
El gusto por el trabajo
Esto se refiere a tener en cuenta las propias aficiones por una ocupación o profesión. Muchas veces se
puede sentir inclinación por una ocupación, es decir, tener vocación por ella, pero puede ocurrir que algunas
circunstancias específicas resten la adhesión emocional o anímica al mismo. Por ejemplo, una empresa con
baja estabilidad, o salarios insuficientes o mala relación interpersonal, por más que ofrezca un empleo
compatible con una vocación, difícilmente logrará la adhesión (afición) al mismo. Hay otras circunstancias
que hacen al “gusto por el trabajo”.
Aptitud laboral
La aptitud laboral está relacionada con la capacitación o formación laboral lo que implica buscar y
conocer el asesoramiento y la información de las modalidades de los presuntos trabajos a realizar y adquirir
todo el conocimiento del mismo. Hay que saber realizar o hacer el trabajo que se compromete a desarrollar.
Esto evita la improvisación o las situaciones inesperadas, permite la orientación vocacional y la aprobación
de las pruebas de aptitud laboral, a las que eventualmente debiera ser sometido.
33
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Adquirir experiencia laboral
Además de capacitarse para buscar un empleo, se necesita ejercer esa capacitación o sea adquirir
experiencia laboral, lo que puede conseguirse:
 desempeñando un trabajo voluntariamente (ad honorem o una mínima retribución)
 entrevistando a los que desarrollan esas tareas y preguntando todo lo relativo a ella y de esta
manera se adquiere “buena información”
 realizando diversas actividades, porque así se adquiere mayor experiencia, ampliar las
responsabilidades y tener capacitación adicional
 estudiando permanentemente lo relativo a la ocupación que ejerce o que va a ejercer. Debe
evitarse los conocimientos o estudios generales inespecíficos para dedicarse exclusivamente
a la especialidad que se elige para trabajar.
La aptitud y la experiencia laboral constituirán la idoneidad (requisito reconocido como único en la
Constitución Nacional). En todo esto debe aceptarse la competencia como algo estimulante y no conflictivo
ni pernicioso.
Elegir un campo con probabilidades de desarrollo profesional
Además del gusto, la vocación y la aptitud laboral, necesarios para ejercer con idoneidad y calidad un
trabajo y que hace a la calidad de vida ocupacional, es fundamental saber o conocer qué probabilidades de
desarrollo profesional ofrece una ocupación. Los trabajos “sin porvenir o futuro” de desarrollo de una carrera,
no son estimulantes y con el tiempo se vuelven tediosos.
El trabajo como motivo de placer
Hemos dicho anteriormente que una de las condiciones de calidad de vida es vivir con placer. En la
calidad de vida ocupacional, el trabajo debe ser considerado como un motivo de placer y ser vivido
placenteramente. De lo contrario es el yugo bíblico, sin sentido y poco digno de vivirse. En este tema
recordaremos los conceptos de Jeremy Taylor, obispo inglés del siglo XVII, el que postuló: “Si no fuera por
el trabajo, los hombres no podrían alimentarse con tanta abundancia, ni recrearse con tanto placer, ni
dormir tan profundamente, ni ser tan saludables, productivos, fuertes, pacientes y nobles, ni permanecer tan
ajenos a las tentaciones”.
En alguna medida, todas estas cosas están vigentes hoy, sobre todo cuando el trabajador pertenece a
una empresa que le permite desarrollarse totalmente y es tratado con dignidad humana. Taylor tuvo la visión
de la dimensión del trabajo como fuente de bienes y servicios, y ambas cosas contribuyen a la felicidad del
hombre, por lo cual atribuyó al trabajo el origen de las virtudes que adosa a los trabajadores (saludables,
productivos, fuertes, pacientes, nobles, ajenos a las tentaciones). Estas consideraciones taylorianas deberían
bastar para llenar de sentido al trabajo y de motivaciones para ser considerado como un bien absoluto y en
esta tesitura, como fuente de placer.
Pero una cosa es considerar que el trabajo sea una fuente de placer y otra muy distinta es que todos
los trabajadores sean felices por trabajar. Un trabajador se siente a placer, en primer lugar, si su trabajo es
apreciado debidamente y no ignorado, o se siente sólo como un engranaje sin sentido dentro de una cadena de
ocupaciones cuyo único fin es enriquecer a la empresa o patrón para el cual trabaja, en desmedro de la calidad
del producto o del trabajo que realiza. A la estima del trabajo realizado deben existir otras ponderaciones
como es el salario justo o correcto que le permita una vida personal digna y no penosa.
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
34
Henry Ford tuvo una fórmula que revolucionó no sólo al mercado sino que fue un paradigma de
justicia social liberal. Estableció un horario de ocho horas de trabajo e hizo partícipe de sus ganancias a los
obreros. Esto significó un hito histórico para la economía y para la historia del trabajo y su evolución en la
humanidad. Tanta importancia tiene el suceso económico de la revolución fordiana, que el escritor y
sacerdote católico francés, padre R. L. Bruckberger (Orden de Santo Domingo), lo llamó LA GRAN
REVOLUCIÓN DEL SIGLO XX 29
Otro fenómeno histórico fue la “experiencia Mondragon” que pudo demostrar que la empresa ideal
sería la que maneja el propio trabajador, el cual ya no trabaja por un salario o sueldo sino que coparticipa en
pie de absoluta igualdad con todas las ganancias que la empresa proporciona y también es posible tener su
propio seguro, su propia caja de jubilación, su propio sistema de seguridad, salud y educación y la provisión
de vivienda propia. Este fue el sueño de completa felicidad que logró la empresa vasca de Mondragon.
Objetivos de la calidad de vida ocupacional
Este punto, necesariamente, implica reconocer que la calidad de vida ocupacional está
indisolublemente ligada a las condiciones de vida que se den en una estructura empresarial en la cual el
trabajador se desempeña.
Facci indica que “esto incluye aspectos del bienestar, garantía de salud y seguridad físicas, mentales
y sociales, lo mismo que la capacidad para desarrollar tareas sin riesgo y con el mejor uso posible de la
propia energía”.
A continuación señala los objetivos del Programa “Mejoramiento continuo de la calidad de vida de
los trabajadores”:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
“mayor satisfacción personal”
“mayor motivación en el trabajo”
“menos accidentes / enfermedades”
“desarrollo de una mentalidad saludable”
“mayor productividad / calidad”
“reducción de costos”.
En estas conclusiones coincidimos plenamente, ya que hemos adelantando que en general son los
objetivos de la nueva sociedad productora y de la empresa moderna, por todo lo que hemos meditado
anteriormente. También concordamos con Facci en la modalidad operativa para lograr los objetivos. Sólo
aclararemos que lo que él llama concientización nosotros lo llamamos educación para la motivación y al
estilo de vida, proyecto existencial. Estos aspectos los iremos desarrollando al tratar de la salud ocupacional,
en especial, en los capítulos de la salud espiritual y social.
Salud ocupacional
En este ítem también debemos hablar de salud física, espiritual y social, para abarcar holísticamente
el concepto de salud y dejamos sentado que todo lo que aplicamos, con anterioridad, a los conceptos de
calidad de salud en general, deben ser aplicados acá, a lo que agregaremos conceptos específicos de cada
tema.
29
Bruckberger, R. L.: LA GRAN REVOLUCIÓN DEL SIGLO XX, Revista LIFE, EE.UU., 1959
35
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Postulados para la salud ocupacional física
Empezaremos aclarando que en todo lo relativo a la salud ocupacional no abordaremos lo relativo a
enfermedades profesionales por ser una temática bien conocida y estudiada en todos los tratados de Medicina
del Trabajo, en todos los aspectos (preventivos, higiénicos, legales, riesgos, etc.). El desafío de hoy es la
incorporación de los nuevos fenómenos en la patología laboral creados en parte por la problemática
sociolaboral y en parte por los nuevos instrumentos de la tecnología electrónica. El trabajador convive o
coparticipa de dos ambientes netamente diferentes: el medio ambiente laboral y el extralaboral. Todo ocurre
de forma tal que lo que aporta desde el medio ambiente extralaboral al laboral puede ser negativo o positivo y
viceversa. Son negativos, en general, los factores de riesgos. Son positivos los conocimientos, las
motivaciones positivas y las predisposiciones al mejor desarrollo de los roles (predisposición, por ejemplo, al
mejor rendimiento y eficiencia).
El médico debe conocer a ciencia cierta los factores de riesgos extralaborales, pero mucho más los
laborales para poder ejercer con efectividad la prevención de esos riesgos. Los factores de riesgos
extralaborales son los generales que atañen a la alimentación, hábitos tóxicos, ingesta de medicamentos,
desarrollo de actividades deportivas, etc. y por esto es importante que el médico de una empresa sepa qué
comen los trabajadores y cómo lo comen, que hábitos tienen, qué medicamentos consume (tipo, dosis, efectos
colaterales) y si había patología preexistente al ingreso ocupacional. De esta forma podrá evaluar el riesgo e
incidencia de factores extralaborales en el trabajo específico que realiza para la empresa.
Examen preocupacional
La forma de averiguar cuál es el estado en que el trabajador ingresa a una empresa, es el examen
preocupacional (prelaboral, preingreso). En algunos foros actuales se discute si es conveniente o no el
examen preocupacional. Nosotros creemos que esto es una discusión bizantina porque es contundente que
una persona que ingresa a un trabajo debe ser conocida en todos sus antecedentes personales y médicos, para
evaluar la confiabilidad con que cuenta para desarrollar las tareas que se le encomendarán. No sólo debe
interesar su filiación y antecedentes sociales (instrucción escolar, buena conducta, adiestramientos para el
trabajo al cual se postula) sino también interesa lo relativo al hombre en sí como instrumento laboral. De nada
vale una herramienta con un buen envase y con un aspecto impecable, si intrínsecamente está fallada. El
examen preocupacional es un elemento imprescindible por una razón primaria: saber en qué condiciones
físicas se encuentra la herramienta humana de trabajo. Es un control de calidad de la salud preocupacional y
de las aptitudes reales. Secundariamente, en determinados países, este examen es una defensa legal cuando
hay demandas sobre presuntas patologías preexistentes y que pretenden atribuirse al trabajo realizado.
Aunque hay pautas muy definidas sobre el contenido y la forma de realizar un examen
preocupacional, generalmente por razones de costos, no se realiza debidamente y se transforma en un mero
formulario llenado ligeramente y sin profundizar exámenes y estudios. Es frecuente encontrar renglones
completos con las siglas s/p (sin particularidades) que bien puede significar que un examen ha sido
completamente normal, pero que en realidad se ha transformado en una muletilla para obviar los exámenes
semiológicos. Por esto, el examen debe contener todos los antecedentes heredofamiliares bien detallados y
determinados.
Hay que investigar todos los factores de riesgos usando todas las técnicas médicas que se conocen
para evitar la simulación de hábitos buenos o la disimulación de malos hábitos, costumbres normales,
enfermedades padecidas o qué padece y los tratamientos médicos que pueda estar recibiendo o si recibe
automedicación. El examen físico, además de exhaustivo, debe contener exámenes complementarios
36
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
mínimos, catastrales: Rx de tórax, columna vertebral y articulaciones, análisis completo de sangre y orina,
EEG y ECG, reacciones para las principales enfermedades contagiosas en portadores aparentemente sanos:
sífilis, HIV, hepatitis y para algunas regiones Chagas, brucelosis, TBC, etc.
La empresa debe conocer todo esto, no para ejercer una discriminación laboral a rajatabla impidiendo
el acceso laboral, sino para detallar en el contrato de trabajo hasta donde rendirá el trabajador y llegará la
responsabilidad de la empresa para las eventualidades que pudieran ocurrir en virtud del estado previo del
trabajador. Se debe considerar que no siempre es menester rechazar de plano un trabajador con algún
antecedente patológico, sino debe ser evaluado desde el punto de vista del trabajo a realizar, para no caer en
el craso error de negar una fuente de ingresos a un discapacitado o a determinadas patologías. Así, por
ejemplo, un HIV positivo puede trabajar en funciones que no representen peligro potencial de accidentes que
provoquen heridas abiertas, ya que sabemos que sólo un contacto directo con sangre puede contagiar la
infección. Si no tiene SIDA, el infectado puede realizar tareas de supervisión, conserjería, oficinescas,
vigilancia, etc. absteniéndose de los factores de riesgos como sería tener relaciones sexuales con otros
miembros de la empresa o sufrir accidentes cruentos que produzcan hemorragias.
Lo que corresponde evaluar en un discapacitado o en un portador de posible enfermedad es en qué
puede rendir y ser eficiente y qué posibilidades tiene la empresa de colocarlo. En los casos de infectados
potenciales (portadores sanos) debe limitarse a su control médico periódico. Un rechazo o discriminación
laboral es pertinente si hay razones absolutas de incompatibilidad (enfermedad infecciosa en pleno período de
contagio abierto, por ejemplo, una TBC, SIDA, etc.). Admitir un contagiado no enfermo no implica que la
empresa se haga cargo de la enfermedad cuando ésta se instale. Incluso, el contagio registrado o la
enfermedad registrada como preexistente, permite colocar en el contrato de trabajo una cláusula que será
aceptada sin reticencias por el trabajador, en el sentido de que la empresa no será responsable de las
agravaciones ocasionadas por el trabajo. En el caso del HIV, la aparición del SIDA es motivo de ruptura
automática del contrato laboral, no siendo la empresa responsable de la misma (salvo que la infección por
HIV se haya producido en ocasión del trabajo)
Otro de los elementos a integrar en un examen preocupacional debe ser la evaluación psicológica o
psiquiátrica, ya que la aptitud laboral depende absolutamente de la aptitud, actitud y salud mental previa.
Las enfermedades por el trabajo
Otro tema que la Medicina del Trabajo debe profundizar es el relativo a lo que se conoce como
enfermedad-accidente o enfermedad por el trabajo. Se entiende por enfermedad-accidente a aquella
enfermedad que no tiene como causa única al trabajo que, incluso, puede ser polietiológica, pero cuando es
desencadenada por un accidente de trabajo o en ocasión del mismo, se considera al trabajo como causa de la
misma. Si no median factores de riesgos individuales ajenos al trabajo, el trabajo es causa directa y, si
existen esos factores, el trabajo es causa desencadenante. Ejemplos de enfermedad-accidente pueden ser la
inoculación accidental de una infección de cualquier naturaleza; una artrosis postraumática, una flebopatía
postraumática, un síndrome postconmocional, etc. La lista es extensa y no corresponde a la naturaleza de esta
introducción, la que únicamente pretende que el médico laboral tome conciencia de que debe conocer
minuciosamente los factores de riesgos laborales, específicamente los de la empresa en forma particular, y los
mecanismos fisiopatológicos reales, para determinar con pericia si una enfermedad es causada o no por el
trabajo realizado.
Hemos dicho que la enfermedad por el trabajo es la que aparece y se desarrolla en el curso de hacer
un trabajo y en este caso obra el distrés laboral. El distrés laboral en un concepto relativamente nuevo para
expresar o abarcar todos los factores físicos y psíquicos que intervienen como riesgo de enfermedad al
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
desarrollar una ocupación o profesión. En este concepto entran las patologías por accidente directo (el de
aparición brusca e inesperada que causa un daño físico como herida, contusión, fractura, etc.), las generadas
por sobreesfuerzo, posturas viciosas, factores físicos ambientales y posiciones sedentes o de estación bípeda
prolongadas (distrés físico). Pero más particularmente hay que incorporar las enfermedades de adaptación o
psicosomáticas, propias del distrés moderno (distrés psicosocial).
Se debe incluir entre las causas de distrés, las modalidades del trabajo en lo relativo a formas y
extensión de los horarios, los conflictos interpersonales, el riesgo de muerte, la resolución de emergencias, el
exceso de trabajo (que en Japón ha generado el “síndrome de intoxicación por el trabajo”), etc. Cuando estas
patologías, que suelen ser polietiológicas, encuentran en el trabajo un factor de riesgo positivo o sea que
puede desencadenar la enfermedad, en este caso debe considerarse como causa al trabajo. En esto, el médico
laboral debe interesarse por todos estos factores de riesgos que estamos señalando con miras a una acción
preventista, más que por el efecto y la calificación legal de causa o concausa. En cuanto a la empresa debe
importarle tanto los efectos legales como los factores de lesión para un trabajador, al que necesita indemne
para que trabaje con eficiencia, rendimiento y calidad. Insistimos en estos aspectos, porque no siempre se
tienen claros y no es infrecuente que las empresas se desliguen de prevenir. Para hablar de calidad total hay
que tener presente en forma permanente que dicha calidad comprende todo: la vida del trabajador, su salud
ocupacional, el trabajo y el producto.
En cuanto a las causas patológicas, a empresa y médico laboral no debe interesar una discusión
académica sino tener comprobaciones prácticas sobre los riesgos reales. El médico debe actualizar todo lo
relativo a las patologías que los trabajadores vayan presentando en el curso del trabajo para evitar el uso de
entelequias tales como “lo constitucional”, “lo hereditario”, “lo genético”. Cuando hable de estas diátesis,
debe contar con datos precisos y bien investigados. Si habla de causas genéticas tiene que estar bien
identificado el gen que comanda la aparición de una enfermedad. Si no, no mencionar “causas genéticas”.
Igualmente debe proceder con lo constitucional y lo hereditario. Debe incorporar la idea de que una
flebopatía periférica, si hay ortostatismo se debe más a éste que a causas constitucionales o hereditarias, sobre
todo si éstas no son evidentes. En estas patologías que aparecen en ocasión del trabajo, importa más el
“gatillo” que las circunstancias virtuales o potenciales. Los conceptos “míticos” sobre las causas probables se
diluyen si el médico cuenta con la literatura especializada actualizada, conoce los últimos estudios
multicéntricos y, sobre todo, sabe interpretar lo que lee, como así también, debe saber integrar lo nuevo, al
conocimiento previo que tenga de una enfermedad. Pero por encima de esto, le conviene incorporar una
meditada experiencia personal. Esto es lo que hoy se conoce como medicina de la evidencia.
Hay una clásica figura, del médico laboral, descripto por Emilio Zolá que ya hemos presentado. Es
probable que esta posición del profesional esté originada en la creencia de que es imagen positiva para la
empresa, la del médico laboral con baja estadística de denuncias de patologías y sin ausentismo laboral. Lo
cierto es que negar una enfermedad es peor para la empresa, que procurar evitarla o tratarla, porque el daño es
mayor, tanto para la empresa como para el trabajador. El médico laboral no debe guiarse por la preocupación
de “mantener su empleo”, ni hacer “buena letra” ante exigencias patronales absurdas, ni simular que “no hay
problemas”. Antes que determinar “a priori” si hay simulación o causa irreal de enfermedad, debe estudiar a
fondo lo que el trabajador declara. Aún ante una causa irreal aparente, como médico debe conocer los cuadros
de ansiedad y pánico que la vida de hoy genera con hechos imaginarios, pero que fisiopatológicamente dan
patología aparatosa. No tiene que despreciar lo subjetivo, ya que una personalidad enferma es peor que un
baldado físico.
Esta situación exige conocer bien los nuevos aspectos de la Psicología y Psicopatología del trabajo y
del distrés laboral. Estas ramas de la Medicina, como muchas otras, actualmente avanzan día a día a pasos
agigantados haciendo que lo que hoy se conoce mañana sea obsoleto. Además, cada trabajador es un caso
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
especial que a veces puede no encuadrar en lo que se conoce tradicionalmente en medicina y por esto exige
un estudio especial. Asimismo hay que recordar que muchas patologías que se estudian, no son detectables
por los estudios por imágenes, de corrientes bioeléctricas ni de laboratorio. Esta circunstancia no debe
provocar el rechazo, desprecio o soslayo por parte del médico, de signos o síntomas. Exigir estudios cuando
no es posible, despreciando la semiología, es un criterio negativo de dispensar la medicina y no hace a la
calidad de prestación.
Los costos de los estudios
Este es un tema que también hemos rozado pero que ahora agregaremos algunos otros aspectos. Los
costos que pueden generar un estudio médico es uno de los principales escollos que enfrenta trabajador y
empresa cuando se busca un diagnóstico. Este tema queda exclusivamente en el campo del ingenio de médico
y empresa para solucionarlo, tomando medidas de prevención ante gastos eventuales. Los medios con que se
cuenta para sufragar los estudios son: el hospital público (generalmente regenteado por el Estado), la obra
social o las prestadoras particulares. A estas instituciones se puede acceder por la afiliación directa, el pago
de aranceles en cada prestación, por sistema de medicina prepaga o por un seguro por enfermedad. Otra
modalidad de financiación son las fundaciones o fondos especiales que muchas empresas han organizado
para enfrentar estos costos.
Otras formas son las cooperativas de salud que en muchas empresas organizan los trabajadores entre
sí. También algunas empresas usan la modalidad de convenios de trueque: con el hospital público o a
instituciones privadas prestatarias de salud o a obras sociales, la empresa conviene en proveerles suministros
sin cargo o a costos mínimos a cambio de los servicios para sus trabajadores, también sin cargo o a costos
mínimos.
Estas características operativas señaladas permiten concluir que:
1. los costos de los estudios son necesarios y pueden ser financiados de muchas maneras, a las
cuales hay que estudiar y acudir, a veces en forma sinérgica, es decir, reunir obras sociales,
cooperativas, fondos especiales u otra solución, para que entre todos los aportes sean menos
onerosos.
2. Otra conclusión es que en materia de estudio y prevención de enfermedades, todos los costos
se traducen en beneficios directos o indirectos. Puede constituir un problema el hecho de que
exista un costo inmediato y un beneficio mediato, pero siempre hay un beneficio para un
costo.
Prevención de riesgos
Todo lo que se diga sobre prevención nunca es redundante y siempre hay aspectos distintos a
considerar. En la prevención de riesgos y enfermedades, a todo lo conocido en higiene industrial, hay que
agregar algunos temas que no están debidamente remarcados. La viabilidad de la prevención de riesgos, en
función de la relación costos / beneficios, es uno de los problemas principales de la empresa, por lo cual
deben estudiarse adecuadamente las medidas anti-riesgos para no soslayarlas por una cuestión de costos, dado
que las consecuencias de las imprevisiones son más onerosas a veces, que la inversión en la prevención.
La aplicación de normas y reglamentos preventivos es una preocupación que debe ser permanente
para no cometer omisiones. Una empresa no puede funcionar desde su comienzo con un ambiente de alta
riesgosidad. Antes de instalarse debe incluir la premisa de arrancar con baja o nula riesgosidad, para no
complicarse después en aplicar “fomentos” que son mucho más caros que una actitud preventista. Corregir un
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
error cuesta más que evitarlo y las consecuencias de la corrección suelen ser de beneficios dudosos. Lo
realmente de bajo costo y puro beneficio es que no se produzca el error.
A los conceptos ya clásicos y conocidos de la higiene industrial y los riesgos de contaminación
ambiental, hay que agregar una nueva forma de polución: la contaminación electromagnética que genera la
nueva tecnología. En este campo especial, además de radiaciones y otros problemas, hay que considerar las
llamadas molestias psicofísicas que esta contaminación produce. Estas molestias son deletéreas en su acción
y suelen ser más perjudiciales para el trabajador y la producción que los daños orgánicos. La falta de
conocimiento médico de estos fenómenos psicoorgánicos nuevos puede hacer que pasen inadvertidos
influyendo notablemente en el rendimiento y eficiencia de la producción.
El médico debe estudiarlos primero para conocerlos, luego aprender a detectarlos y finalmente
tratarlos. Seguidamente debe proceder a ocuparse de la prevención de los mismos. Igual criterio debe seguir
con otros fenómenos psicofísicos, hasta ahora no enfocados debidamente. Como ejemplo de esto hay que
remarcar los síntomas psicoaudiopatológicos del ruido ambiental que son más dañinos que los males
otológicos conocidos para el ruido. En lo atinente al ruido patológico debe incluirse el conocimiento de los
ruidos inaudibles (infra y ultrasonido) de los equipos modernos (turbinas, refrigeradores, acondicionadores de
temperaturas, etc.).
Confort del ambiente laboral
En los conceptos modernos, conviene reflotar las teorías de Taylor (no el obispo antes nombrado,
sino un gran economista) sobre el confort ambiental del trabajo. El espacio físico dedicado al trabajo tiene
mucha influencia psíquica sobre el trabajador lo que influye directamente en el rendimiento y eficiencia de la
producción. Así hay que pensar que siempre es mejor un lugar amplio que uno apretado, que posea un grado
de intimidad y poco ruido para no ser dispersante. Pero de acuerdo a lo sugerido por Taylor también hay que
cuidar detalles de pintura, amueblamiento, luz adecuada para dar el máximo de comodidad. También hay que
agregar lo relativo a “lo agradable”: flores, música, cuadros u objetos de colores que “alegran” un lugar
tradicionalmente “frío”.
Otro aspecto siempre descuidado es el referido al baño, el cual debe estar bien ubicado con relación a
la accesibilidad de los mismos, provistos de todos los artefactos (inodoros, bidets, duchas, lavabos, espejos,
toallas descartables, papel higiénico) además de estar bien limpios e iluminados. Un baño es primordialmente
el eje del aspecto higiénico personal pero también una necesidad ineludible para la evacuación de la catarsis
vesical e intestinal. A la par de esto, es un lugar que además de la satisfacción de la higiene y la catarsis
personal, cuando son confortantes y agradables, se transforman en lugares de una satisfacción fugaz, lo que
predispone a una mejor disposición para el trabajo eficiente y rendidor.
Un detalle básico, pero frecuentemente no atendido, es la provisión de agua potable, la que debe ser
permanente, de excelente calidad bromatológica y temperatura agradable. Un trabajador necesita de dos litros
de agua como mínimo para el buen funcionamiento orgánico y una hidratación correcta, que no altere la
circulación e irrigación de órganos nobles como el cerebro. La falta de una buena hidratación puede provocar
alteraciones imperceptibles del área intelectual que provoca dispersiones o alteraciones de la memoria que
pueden inducir accidentes o errores de procedimientos o influir de otras formas en el buen rendimiento y
eficiencia. La temperatura del local de trabajo no debe caer en extremos que causen daños o molestias y aún
en los lugares de temperaturas extremas (frigoríficos, calderas) deben arbitrarse medidas que atemperen las
consecuencias de la exposición a temperaturas no adecuadas.
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Muchas empresas modernas, entre las medidas confortantes, han introducido un refrigerio ligero
consistente en una merienda (emparedado y una bebida) o servicio de té y/o café, para lo cual otorgan
“recreos” cortos de escasos minutos (10 a 15). Incluso, cuando los horarios son continuados o discontinuos,
pero con intervalos muy cortos, han introducido “comedores” especiales para aquellos empleados de horario
corrido o que tienen hogares muy alejados del lugar de trabajo y los intervalos entre horario y horario
impiden comer con tranquilidad. En esos locales destinados al refrigerio pueden tener cocina propia o un
servicio de lunch contratado o permitir a los trabajadores que lleven sus viandas personales. Hay mucho más
para decir del confort ambiental como parte de la prevención de riesgos, sobre todo del distrés, y como factor
de peso en la calidad de vida y salud ocupacional. La misión del médico laboral es trabajar en equipo con
otros expertos para elaborar procedimientos afines con la empresa en particular en que les toca trabajar, a fin
de lograr las condiciones ambientales adecuadas para la calidad de trabajo y de muy baja riesgosidad.
En la prevención de riesgos personales provenientes del mal uso del cuerpo y de sus movimientos a
realizar en un determinado trabajo, se debe impartir un entrenamiento previo, dirigido en varias vertientes:
Para evitar posturas viciosas o mejorar el impacto de un sobreesfuerzo. Debe instruirse al
personal sobre las posiciones y movimientos que convienen al realizar tareas específicas, por
ejemplo, cuando se deben agachar no flexionar la cintura dorsolumbar, sino ambas rodillas,
manteniendo el tronco en posición erecta. Tampoco hay que permanecer sentado con el
tronco o el cuello en posiciones viciosas que lesionen la columna vertebral. No realizar
movimientos de rotación de cuello o cintura de tipo oscilatorio, porque se afectan músculos
y articulaciones de la columna vertebral, etc. La lista de posiciones correctas deben
explicarse y enseñarse en cada caso particular. La idea es evitar los movimientos bruscos y
lesivos.
El personal que realiza movimientos y esfuerzos que comprometen el aparato locomotor,
previamente debe practicar ejercicios de precalentamiento. El fin de esto es que el
entrenamiento previo evite el daño osteomuscular por el sobreesfuerzo en un músculo “frío”.
Entrenamiento para ahorro y destreza en los movimientos a realizar. Debe estudiarse
concretamente cuales son los movimientos que favorecen el rendimiento y la eficiencia en
los trabajos físicos y manuales, ahorrando energía y tiempo y aumentando la producción y su
calidad.
Entrenamiento físico deportivo fuera de los horarios de trabajos. El ejercicio físico o
gimnasia, pautados, preservan al aparato osteomuscular mejorando sus funciones y
corrigiendo factores de riesgos, pues corrige la obesidad, el sedentarismo, el estreñimiento,
mejora el metabolismo, desintoxica y favorece el rendimiento muscular. Puede practicarse
aerobismo, calistenia, elongación y otros ejercicios o deportes (natación, ciclismo,
caminatas, aparatos, etc.). La empresa en lo posible debe propender al fomento de este
entrenamiento con medios adecuados: ayudando a las cooperativas de los trabajadores o
gremios que posean clubes y gimnasios, o teniendo locales propios o contratando los
servicios privados o pagando una cuota para estos fines.
Entrenamiento antidistrés. El trabajador, además de aprender técnicas de relajación de
concentración o de dispersión, según convenga, debe recibir una preparación espiritual y
cultural que le permita resolver los conflictos del distrés. Debe también conocer causas,
mecanismos y consecuencias del distrés. La prevención del distrés es una de las bases
fundamentales de la calidad de vida y de salud en general y de la ocupacional en particular.
Hay que llenar el vacío espiritual que conlleva al distrés, enseñando o dando ejemplos de
contenidos plenos de significado y motivación para vivir en paz y armonía, sin conflictos ni
violencia interior y exterior. Esto evita conflictos interpersonales, abulia o tedio laboral, el
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
sabotaje, la desaprensión y otros males, mejorando el desempeño personal e instando al
personal a motivarse positivamente para adoptar una ética humana y una laboral dirigida a la
consecución de calidad de vida, salud ocupacional y de la producción.
En el tema de la prevención de riesgos, ya se anteló que este trabajo excluye lo relativo a la higiene
industrial, como también la profilaxis de enfermedades, por suponerlos conocidos y obligatorios para la
empresa. Por esto no hablamos de vacunaciones, prevenciones en épocas de epidemias, etc.
Postulados para la salud espiritual
Probablemente lo más valioso en los nuevos conceptos de la Medicina del Trabajo es la prevención
en lo relativo a la salud espiritual. Estos nuevos enfoques proponen cambiar el hombre errático de estos días
para volverlo a todo su potencial de ser humano, por esto se habla de cambio de estilo de vida, para lo cual se
busca formar al hombre eliminado todo vacío espiritual, cultural y de formación, logrando un hombre cabal,
auténtico en general y un trabajador feliz y eficiente en lo particular. De ahí la proposición de incluir la
Psicología del Trabajo renovada con nuevos principios y experiencias, la antropología médica y filosófica y
una ética laboral depurada como nuevas disciplinas auxiliares de la Medicina del Trabajo.
Estas ciencias del espíritu tienen por fin llenar de sentido y valores a la vida del hombre, paliando o
supliendo el vacío espiritual actual, que le ha sido provocado por la vida acelerada, los cambios veloces y
sucesivos, sucesos vertiginosos que se han introducido en la sociedad de hoy y entrampan sin salida en el
distrés existencial. La mejora espiritual de este hombre alicaído es un desafío que algunos proponen como
revolución espiritual, o como un segundo Renacimiento histórico, en que el hombre vuelve a las antiguas
fuentes, a beber de viejos contenidos, pero con aspectos nuevos. Esta concepción aspectual es la que rige la
ciencia moderna, que ahora no pontifica con leyes rígidas, sino que aborda aspectos de un fenómeno para
comprenderlo mejor. A esta concepción se llega por la filosofía de la existencia y las ciencias de la
información y comunicación han mostrado fehacientemente que todo objeto que existe, todo ente, tiene
varios puntos de vista para ser contemplado. O sea, puede ser visto desde diferentes ángulos, lo que explica
que un mismo objeto, observado en el mismo lugar y tiempo (simultáneamente) entre dos o más personas que
se encuentran en distintas posiciones, sea visto de formas aparentemente disímiles. La observación desde
distintos puntos de vistas muestra a un objeto con zonas blancas, negras y grises. De acuerdo al particular
punto de vista que a cada uno le toca en la contemplación simultánea, será el aspecto que afirmará ver, tocar,
sentir y por lo tanto lo expondrá como su verdad absoluta porque así lo percibe.
Al dejarse en claro la cuestión de los “puntos de vista”, nadie puede ahora aducir que “él posee la
verdad absoluta” ya que sólo cuenta con “una verdad relativa” que necesita integrar con otras, para lograr
acercarse a la absoluta. Estas verdades relativas son los puntos de vistas o conceptos. De la conjunción de
puntos de vistas o conceptos surge un mejor conocimiento o comprensión de un fenómeno definido. Debido a
esta particular situación, el método científico que predominó hasta mediados del siglo XX era la visión rígida
de un sólo punto de vista, al cual se llegaba fijando los parámetros o condiciones en que debía realizarse una
observación, esto es, permitiendo un único punto de vista, homogéneo para todos a fin de descartar la
contradicción de principios. Cuando se escapaba a estas reglas aparecían los descubrimientos o la descripción
de nuevos aspectos, algunos en franca contradicción con lo conocido.
La formulación de la Teoría de la Relatividad y otros fenómenos científicos fueron modificando el
campo de la matemática, la física y la química que tuvieron que cambiar principios y postulados rígidos por
otros más relativos. Se elimina la aparente incongruencia de los distintos puntos de vistas en que algunos
afirmaban que un objeto era blanco, al mismo tiempo que algunos diferían viéndolo negro y otros gris.
¿Había contradicción? No. Simplemente que cada observador tenía una visión distinta de un objeto que tenía
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
facetas blancas, negras y grises. La afirmación rígida de un principio es parcialmente válida para fenómenos
“quietos” no sujetos a eventuales modificaciones, pero no ocurre lo mismo con los fenómenos “cambiantes”
en que hay modificaciones permanentes, como acontece con lo biológico. No se puede formular leyes o
principios rígidos sobre aspectos modificables en cada etapa sucesiva. Por esto las ciencias biológicas son los
que más conceptos han debido rever.
Las ciencias de la comunicación y la antropología filosófica o existencial, aconsejan rodear un
fenómeno o un ente, a fin de enfocarlo desde todos los puntos de vista posibles, haciendo esfuerzos de
empatización, hermenéuticos y de exégesis de lo observado para no quedarse estancado en un sólo punto de
vista. Esta observación debe ser permanente y dinámica para incorporar todos los aspectos y cambios reales o
posibles de una cosa o ente, objeto de un especial estudio, es decir, todos los aspectos reales o virtuales. En
esto reside la actual aceptación de aspectos (lo aspectual).
El hombre moderno tiene a su disposición un arsenal de medios tecnológicos, que al decir de Mc
Luhan, un estudioso canadiense de la comunicación contemporánea, todos estos aparatos le sirven como una
extensión de los sentidos, a los cuales potencia amplificando infinitamente su alcance (ej. un microscopio
electrónico es una extensión de la vista, los satélites artificiales permiten la extensión de la vista, el oído y la
inmediatez y la simultaneidad). Esta potenciación de los sentidos hace que el “mismo Universo de siempre”
sea aprehendido de forma distinta, segundo a segundo, y lo “ya visto” incorpora nuevos y diferentes aspectos.
El conocimiento no siempre ocurre con la celeridad que estos aspectos se ven o antelan.
El estudioso de hoy, atento como nunca y con una tecnología escalofriante a su alcance, observa
“azorado” un mundo que va desde lo micro (partículas, moléculas, átomos) a lo macro (conocimiento del
espacio y del mundo geográfico de selvas impenetrables, profundidad de mares, fenómenos meteorológicos
que se pueden predecir o seguir, etc.). No hay dimensión que no sea explorada en miles de mundos nuevos, lo
que genera una información desesperante por lo desordenada, lo abundante y lo pasajero: lo que ahora se está
aprendiendo, al segundo siguiente puede no ser tal. El campo de la información, a pesar de la globalización
informática, es cada vez más lato, más difícil de sintetizar, no fácil de conocer y si se conoce no suele
comprenderse bien y si se logra comprender no siempre es manejable u operable un conocimiento, en la
debida forma. En virtud de lo que ocurre, el médico en general y el especialista en Medicina del Trabajo en
particular, deben estar atento a los cambios e incorporarlos, en la medida de lo posible, conforme sedimenten
y sean operables.
Un científico de hoy debe estar preocupado y ocupado en la aprehensión permanente y en la rápida
asimilación y compresión de lo que aprehende y aprende, para no perderse en especulaciones académicas o
controversias estériles. Asimismo, debe ser cauto como nunca para aplicar conocimientos nuevos. Debe optar
por lo que ya es definitivamente operativo, que signifique real progreso y haga a la calidad verdadera en todo
(calidad total).Lo especulativo es atractivo pero no ayuda en la solución de problemas, salvo que las
especulaciones sean meditaciones certeras que antelan conocimientos reales. El fin de hoy, entre los
postulados de la calidad de vida espiritual es inducir el cambio para introducir los objetivos que hacen a la
calidad total. En ese sentido se habla de “cambios de estilos de vida” “nuevas motivaciones” “concientización
para el cambio” “cambios de conductas”.
Facci30 ofrece, entre las soluciones para un cambio, el ofrecimiento de “programas de concientización
en conjunto con otros programas”. Al decir de Facci, el “anticuado modelo de educación para la salud” que
30
Facci, R. UN PROGRAMA PARA LA CALIDAD DE VIDA EN EL LUGAR DE TRABAJO,
Empresalud (63): 28-31, 1996.
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
propiciaba “propaganda” a través de informativos, póster, ferias de salud, clases educacionales y consultoras
interactivas, para lograr los fines de cambios de creencias, actitudes y conocimientos, no logró un ansiado
cambio de conducta en lo relativo a la salud.
Nosotros coincidimos con Facci en lo referente a la integración de programas porque se beneficia
también la unificación de los medios. Pero creemos que este esfuerzo sólo no es todo el camino que se debe
recorrer para la “concientización”. Por eso hemos propuesto “llenar de sentido todos los contenidos” como
parte de la “motivación” necesaria para inducir el “arranque” del cambio. El primer paso para un cambio está
en que éste tenga un sentido y sea motivador. Se debe “crear” la necesidad de buscar la excelencia total como
“condición sin la cual no” es posible lograr la calidad de vida en el sentido de bienestar, satisfacción y
felicidad reales, no declamadas y nunca logradas.
El “realismo” o sentido de realidad que debe primar en la búsqueda y consecución de estos propósitos
es tener bien en claro que la vida actual no es satisfactoria para nadie, que existen soluciones probables y qué
estas se alcanzan mediante dos condiciones básicas: primero “quererlas” o “desearlas vivamente” y en
segundo término afanarse en su consecución a través de un trabajo diario, tesonero e intenso. No hay que
quedarse con meras intenciones y deseos. Del plano emotivo, hay que pasar inmediatamente al plano volitivo,
es decir, “querer y hacer”.
Calidad de ambiente laboral
El método que signa nuestro trabajo, al exponer sobre un tema determinado, es la aclaración previa de
conceptos que se utilizan, primero en lo denotativo y luego en lo connotativo. En el tópico referido a la
calidad de ambiente laboral, comenzaremos con la denotación del término ambiente. Según la Real Academia
Española, en su acepción 3, que es la ajustada a la intención de lo que acá se habla, ambiente es
“condiciones o circunstancias de un lugar, que parecen favorables o no para las personas, animales o cosas
que en él están”. La calidad de ambiente laboral se refiere, naturalmente, a las condiciones o circunstancias
del lugar de trabajo para que sean totalmente favorables a los trabajadores que en él están.
Hemos hablado algo de los aspectos físicos del ámbito laboral al tratar las sugerencias del economista
Taylor y medidas de confort. Conseguir la adecuación de un ambiente es ambientar, lo que la Real
Academia define en sus acepciones 2 y 3 como “proporcionar a un lugar un ambiente adecuado mediante
decoración, luces, objetos, etc.” “adaptar o acostumbrar una persona a un medio desconocido o guiarla u
orientarla en él”. De estas definiciones podemos ahora definir a la ambientación laboral como “el conjunto
de logros destinados al confort ambiental físico y a la adaptación del trabajador a las nuevas relaciones
interpersonales empresariales hasta ahora desconocidas o no aplicadas”.
Facci refiere la calidad de ambiente laboral como apoyo ambiental. Propone para este tema:
a. cambiar la estructura física, las políticas empresariales y la cultura de la empresa
b. implementar programas de desarrollo
c. destacar que los empleados son dueños de los programas.
Hasta acá nosotros hemos remarcado lo propuesto en el punto a) al hablar de las condiciones
ambientales físicas y las política y cultura de la empresa moderna. En cuanto a los programas de desarrollo,
cada empresa debe planear específicamente a los mismos, de acuerdo a sus posibilidades y fines. Lo único a
tener en cuenta es que todos estos programas contengan los principios generales propuestos por nosotros y
Facci.
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
La propiedad de los programas que Facci postula para los trabajadores, debe hacerse efectiva
permitiendo que los trabajadores participen en la confección de los mismos y respetando lo programado. El
acento más importante, además de lo físico, debe colocarse en las relaciones interpersonales porque es lo
humano lo que demarcará definitivamente el desarrollo de la producción. Un buen equipo con un nivel de
entendimiento y compresión mutua es el mejor instrumento para cualquier programa que se intente. En el
desarrollo de este trabajo iremos explicando todo el campo de la Medicina Laboral que abarca en este
comienzo del siglo XXI.
Hoy la Biogenética Molecular ha comprobado fehacientemente que el ambiente en general, el que
comprende el ambiente laboral, es causa de cambios genéticos (mutaciones adquiridas no hereditarias). Se ha
introducido los conceptos de genoma (conjunto de genes del hombre), ambioma (el ambiente que interactúa
con el organismo y el genoma) y el proteoma (conjunto de proteínas que elabora el genoma y que es
responsables de los procesos enzimáticos, elaboración de hormonas, neuropéptidos y otros elementos que
hacen a la función vital orgánica y celular.
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
CAPÍTULO II
DERECHO LABORAL Y LEY DE TRABAJO
El trabajo y el derecho
En el siglo XXI el concepto de Medicina Laboral o Medicina del Trabajo no tendrá, sin dudas, la
misma extensión que tuvo hasta fines del siglo XX. La evolución de las empresas, de la tecnología industrial,
el nuevo concepto de la filosofía empresarial y de mercados, de la producción, de la calidad total y de la
filosofía laboral en sí, ha sacudido todo lo sabido y tenido por costumbre, provocando un cambio rápido y
profundo, que como todos los cambios últimos, no alcanzó a ser conocido, comprendido y aceptado con
detenimiento y en la debida profundización. El arraigo de casi tres siglos de transformaciones sociales,
económicas, filosóficas e históricas que arrancan desde fines del siglo XVIII, no habilitan al hombre actual
para abarcar todos los fenómenos tecnológicos, sociales, económicos e históricos que sólo en dos décadas
(1980-2000) han provocado velocísimas transformaciones.
El hombre tuvo que trabajar desde que aparece sobre la faz terrestre y así consta en el mandato
bíblico que ha trascendido popularmente con el aforismo de ganarás tu pan con el sudor de tu frente. Este
parágrafo dedicado a los derechos del trabajador es arduo y extenso puesto que el trabajador, además de sus
roles sociales y cívicos, debe participar en su propio rol de trabajador y de miembro de un sindicato laboral.
El desenvolvimiento histórico y el actual de la actividad sindical, han mostrado algunos errores y fallas que
resultaron y resultan urticantes para el trabajador, al que sólo le importa trabajar (con diversos fines) y no
participar en forma compulsiva en una actividad sindical cuya modalidad no comparte. La necesidad de
formar una fuerza estructurada y hegemónica por parte de los trabajadores, para defenderse de los excesos o
explotación empresarial, determinó la aparición de la afiliación obligatoria y forzosa junto con el sindicato
único y las confederaciones o federaciones sindicales.
En principio, la idea era aceptable en sus fundamentos pero en la práctica degeneró en situaciones
peores que la no-existencia de un sindicato fuerte y hegemónico que defendiera a los trabajadores, pues a los
males naturales de la explotación empresarial, se sumó la expoliación sindical que consistió en:
contribuciones forzosas con cualquier pretexto
cúpulas de dirigentes sindicales despóticos, incompetentes, con falta de honradez en el
manejo de bienes y fondos sindicales
dirigentes veniales que se vendían a la patronal, en desmedro de los afiliados a quienes
representan
la posesión per vitam del cargo de dirigente gremial, con elecciones fraguadas mediante
maniobras fraudulentas o manipuleo de listas o intervenciones inventadas, que permitían el
“continuismo” o auto perpetuación de determinados dirigentes e impedían la renovación de
los mismos (dictadura sindical)
constitución de monopolios de ingresos laborales, que impedían el libre acceso de los
trabajadores a las fuentes de trabajo porque exigían el derecho de que sea el sindicato el que
aceptaría o no el ingreso de un trabajador a una empresa, previa afiliación obligatoria. Esto
provocó una sucesión de abusos que negaban el derecho de acceder libremente a una fuente
de trabajo a todos aquellos que no aceptaban las imposiciones sindicales
en ciertos países como EE.UU., algunos sindicatos cayeron en manos del crimen o delito
organizado (mafia) cometiendo diversos atropellos y delitos (mafia sindical).
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
A raíz de estos males objetivos y documentados en su existencia, la doctrina liberal sindical propugna
que los derechos del trabajador sean vistos en tres planos:
1. plano jurídico o Derecho Laboral
2. plano individual o Derechos del Trabajador
3. plano sindical o Derechos Sindicales.
Derecho Laboral
Es de orden jurídico y está dado por el cuerpo de leyes laborales que rige en cada país la
jurisprudencia respectiva, con sus tribunales, jueces y fueros especiales (fuero laboral). Es deseo de la
doctrina liberal que en todos los países del mundo esas leyes laborales se ajusten a los postulados de la
libertad, la recta justicia y el respeto absoluto de los derechos individuales en todos y cada uno de los
trabajadores. No trataremos la naturaleza, texto y contexto del Derecho Laboral, ni las leyes del trabajo, pues
no hacen a la intención de este trabajo. Por su naturaleza, corresponden al Derecho y deben ser tratadas en ese
terreno.
Derechos individuales del trabajador
Estos derechos son los postulados por la doctrina liberal siendo los deseables para cada trabajador,
dado que le aseguran el derecho a trabajar, el respeto a su persona y dignidad, a su estabilidad y al ejercicio
de otros derechos humanos y sociales. Estudiaremos estos derechos a la luz de algunos antecedentes y
propuestas de la doctrina liberal. En Argentina, la Constitución Argentina es de inspiración liberal, como la
de Estados Unidos y la de Francia. Esta Constitución fue reformada en 1949 (que históricamente fue llamada
la “Constitución del 49”) donde se incluyeron los derechos del trabajador y que por su fidelidad a la doctrina
liberal propuesta, nosotros transcribiremos para su conocimiento e interpretación. La reforma constitucional
del 49‟ falló porque un movimiento militar en 1955 llevó al poder una intervención del gobierno nacional y
provinciales y esta intervención, por decreto-ley anuló dicha reforma. Posteriormente, una Convención
Reformadora en 1957 amplió el Art. 14 y le agregó todos los postulados de esos derechos, siendo conocida
esta reforma de 1957 como el Art. 14 bis. Posteriormente la impresión de la Constitución sólo incluyó un Art.
14 que unificó los postulados de los derechos consagrados en 1853 y 1957.
La reforma de 1994 volvió a incluir Art. 14 bis. El texto de los derechos enumerados en la
Constitución del 49, incluía en el capítulo III, Art. 37º, la Declaración de derechos especiales, parágrafo I,
Derechos del trabajador y decía:
Derecho a trabajar: “El trabajo es el medio indispensable para satisfacer las necesidades
espirituales y materiales del individuo y la comunidad, la causa de todas las conquistas de
la civilización y el fundamento de la prosperidad general; de ahí que el derecho a trabajar
deba ser protegido por la sociedad considerándolo con la dignidad que merece y
proveyendo ocupación a quien la necesite”. El Art. 14 bis actual consagra el enunciado del
derecho solamente o sea que dice “derecho a trabajar” y el Art. 16 enuncia que “Todos los
habitantes (...) son admisibles en los empleos sin otra condición que la idoneidad”
Derecho a una retribución justa: “Siendo la riqueza, la renta y el interés del capital frutos
exclusivos del trabajo humano, la comunidad debe organizar y reactivar las fuentes de
producción, en forma de posibilitar y garantizar al trabajador una retribución moral y
material que satisfagan sus necesidades vitales y sea compensatoria del rendimiento
obtenido y del esfuerzo realizado”. El Art. 14 bis actual reafirma los principios de
“retribución justa, salario mínimo, vital y móvil, igual remuneración por igual tarea,
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
participación en las ganancias de la empresa”. En nuestro punto de vista, la justa
retribución, además del salario correspondiente, en el caso de las llamadas horas extras
(trabajo fuera del horario habitual), debe contemplar el pago de esas horas extras, de modo
tal que indefectiblemente ninguna empresa privada o estatal deberá usufructuar ni un solo
minuto más de trabajo fuera del horario acordado, sin la debida retribución. Debe suprimirse
la malsana tendencia de compensar el horario extra con la devolución del tiempo trabajado.
El horario extra debe pagarse y no compensarse.
Derecho a la capacitación: “El mejoramiento de la condición humana y la preeminencia de
los valores del espíritu, imponen la necesidad de propiciar la elevación de la cultura y la
aptitud profesional, procurando que todas las inteligencias puedan orientarse hacia todas
las direcciones del conocimiento e incumbe a la sociedad estimular el esfuerzo individual
proporcionando los medios para que, en igual de oportunidades, todo individuo pueda
ejercer el derecho a aprender y perfeccionarse”. Este derecho no tiene expresión directa en
el Art. 14 y 14 bis de la actual Constitución, pero puede considerarse como extensión del
derecho de enseñar y aprender, el cual está expreso en el Art. 14. La ley debe normalizar
formalmente el mecanismo para que este derecho sea efectivo, pues involucra la concesión
de permisos especiales durante la jornada laboral o reducción de horarios, que permitan al
trabajador asistir a los estudios cuando el horario de clases se superpone al horario de
trabajo. Igualmente deben otorgarse días de licencia para rendir exámenes. Otra situación a
contemplar son las posibilidades laborales que tenga el empresario, patrón o funcionario
público, de procurar otorgar horarios que posibiliten el estudio y, concomitantemente,
disminuir el ausentismo laboral, no autorizado, por estudio. Es decir, por ejemplo, si en una
empresa que trabaja de mañana (oficinas de seguros, financieras, bancos u organismos
estatales) puedan adecuar horarios de tarde o de noche, para los estudiantes. Por otro lado,
las empresas que adquieren tecnología nueva debe tener la obligación de capacitar a sus
trabajadores en el manejo de esa tecnología o en las instrucciones del mercado y
gerenciamiento de la empresa, a fin de que estén constantemente actualizados y no sean
desplazados o despedidos por no saber o comprender las nuevas reglas de trabajo
imperantes.
Derecho a condiciones dignas de trabajo: “La consideración debida al ser humano, la
importancia que el trabajo reviste como función social y el respeto recíproco entre los
factores concurrentes de la producción, consagran el derecho de los individuos a exigir
condiciones dignas y justas para el desarrollo de su actividad y la obligación de la sociedad
de velar por la estricta observación de los preceptos que las instituyen y reglamentan”. Este
derecho está en el Art. 14 bis de la Constitución que dice: “condiciones dignas y equitativas
de labor” y agrega: “jornada limitada, descanso y vacaciones pagadas” pero las
condiciones dignas de trabajo comprenden no sólo una jornada limitada (considerada como
un máximo de ocho horas diarias), el descanso (semanal y anual), salario básico suficiente
para cubrir las necesidades elementales (vestir, comer, vivienda, educación, salud y
esparcimiento) y vacaciones pagas, sino también abarcan: el trato respetuoso por parte de los
superiores, la estabilidad en el trabajo, horarios y funciones adecuados, lugar de trabajo con
buena ventilación e iluminación, temperatura agradable, asientos cómodos, higiene correcta,
etc. En estas condiciones de dignidad se incluye la estabilidad en el trabajo porque es común
que el patrón amenace a los trabajadores, con despidos arbitrarios, los cuales efectiviza a
menudo debido a que la contratación del trabajo es al margen de la ley (trabajo en “negro”) o
dentro de la ley pero en condiciones precarias (caso de los contratados en la Administración
Pública). También es necesaria la estabilidad de horarios. Hay ocupaciones como ciertos
trabajos de obreros en cuadrillas volantes, enfermeros, bomberos, policías y otros empleos
estatales y privados, en los cuales el trabajador está obligado a cumplir horarios rotativos, en
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
los que se le fijan recargos u horarios arbitrarios con la gastada frase de justificación de
presuntas “razones de servicio”. En la práctica, estas razones de servicio escudan errores de
organización, improvisación o decisiones arbitrarias del patrón o superior. En estos casos la
prestación de los servicios debe ser cuidadosamente estudiada para prevenir recargos en los
horarios de trabajo o cambios intempestivos, que lisa y llanamente significan disponer del
trabajador las 24 horas del día (dedicación full time) pero no se le da la compensación
salarial que correspondería a esta dedicación total de “todo el tiempo”. En estos casos
especiales de dedicación full time, el patrón o los “superiores” deben procurar que sean
llenados por voluntarios que presten consentimiento expreso a ese régimen de trabajo y darle
la debida compensación salarial, acorde con la categoría o profesión del trabajador. Por ende,
en lo posible, no tienen que existir horarios rotatorios y la jornada debe ser fija. Los
diferentes turnos de los servicios de 24 hs y 365 días del año, deben ser llenados con
personal ad hoc que hayan consentido trabajar permanentemente de mañana, de tarde o de
noche. Si en alguna ocasión o emergencia realmente justificada deben cambiarse los horarios
o requerir servicios extras emergentes, para eso deben estar previstas las guardias pasivas
que generen personal de reemplazo en caso de ausencias inesperadas o planificadas o cuando
haya recargo de tareas. No se puede o se debe instituir una imprevisión crónica que
desestabiliza, sin ningún tipo de garantías, la prestación de servicios del trabajador y le
ocasionaría daños físicos, morales y económicos. Por último, es necesario establecer la
estabilidad del lugar de trabajo porque es frecuente que ciertas empresas o reparticiones
estatales abusen provocando cambios, no siempre justificados, de lugares de trabajo,
originando conflictos y problemas de tiempo y dinero a los trabajadores (mayor tiempo de
desplazamiento y/o gastos de pasaje cuando deben usarse dos colectivos, trastornos de
autoestima cuando se le denigra al asignarle tareas de menor categoría que las que realizaba
normalmente). En todo caso hay que considerar el distrés laboral o tensión psicofísica que
puede llevar a la enfermedad psicosomática cuando el trabajador es sometido a rotaciones
horarias permanentemente, o se someten a cambios de trabajo que resulten lesivos o
humillantes, o se les trata y mantiene con precariedad laboral, pues la sensación de ser
manejado como una cosa (al decir de los trabajadores vejados: “como cucarachas”), sin
ningún respeto ni estima, provoca un daño psíquico importante al trabajador. Todo cambio
debe estar supeditado al consenso expreso y voluntario del trabajador o, en su defecto,
especificar en el contrato o concurso, las condiciones previas del trabajo, a fin de que el
trabajador pueda optar en tomar o no el trabajo ofrecido.
Derecho a la preservación de la salud: “El cuidado de la salud física y moral de los
individuos debe ser una preocupación primordial y constante de la sociedad, a la que
corresponde velar para que el régimen de trabajo reúna los requisitos adecuados de higiene
y seguridad, no exceda las posibilidades normales del esfuerzo y posibilite la debida
oportunidad de recuperación por el reposo”. Este derecho no está incluido explícitamente
en el Art. 14 de la actual Constitución. En el comentario del derecho que antecede hemos
abarcado parte de lo que este derecho prescribe, en lo relativo a rotación de horarios que
impiden el descanso y generan enfermedades. Las condiciones sanitarias inadecuadas del
lugar de trabajo producen enfermedades de grado diverso: desde distrés laboral crónico con
enfermedades psicosomáticas a enfermedades profesionales o enfermedades-accidente. El
trabajador debe ser preservado realmente de los riesgos del trabajo y no con leyes
inaplicables como ocurre con la Ley de Riegos del Trabajo Nº 24.557 que han generado
Aseguradoras de Riegos de Trabajo que son un fraude para el trabajador y la empresa y
Comisiones Médicas incompetentes que nunca encuentran condiciones de riesgo en las
empresas y las enfermedades consecuencias del trabajo no se consideran como tales, ya sea
porque están fuera del Listado de Enfermedades de esa Ley o de su Tabla de Incapacidades.
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Lo cierto es que con ley o sin ella se burlan todas las previsiones y derechos del trabajador y
se le somete a riesgos y humillación con condiciones indignas e indignantes de trabajo. En la
definición que la Organización Mundial para la Salud (OMS.) propone para el término salud
incluye el concepto de “bienestar físico, psíquico y social”. Esta definición es fundamental
porque engloba a “lo social” dentro de los factores que preservan la salud o la modifican.
Cuando “lo social” es negativo, es causa de enfermedad. No sólo lo físico o psíquico actúa
sobre la salud. Por esto hemos analizado que las relaciones interpersonales entre superiores y
subordinados, en la esfera de trabajo, deben ser cordiales, corteses y respetuosas. Un cargo
jerárquico da autoridad para lo laboral o administrativo, pero no para disponer
indiscriminadamente de un trabajador o dispensarle un trato despótico. Las órdenes de
trabajo deben serlo en estricta relación con el trabajo y dentro de las posibilidades de
cumplimiento racional. Las órdenes ilegales, irracionales, arbitrarias son susceptibles de ser
desobedecidas. Un ambiente social en lo laboral que sea humanizado, genera en el trabajador
energías positivas, acatamiento, contracción, salud y eficiencia. Al trabajador que contrae
una enfermedad crónica por causas laborales o extralaborales, que no le provoque
incapacidad total y deba continuar prestando servicios, se le deben asignar condiciones
laborales acordes con el estado de su salud. Si hay consejo médico en el sentido de que debe
procurársele un cambio de tareas o reducción de horarios, el jefe o patrón debe tratar, por
razones de solidaridad humana, de proveer lo aconsejado y no hostigar al trabajador
interpretando su enfermedad como un escapismo laboral o un privilegio irritante, llegando al
extremo de acusar o considerar al trabajador enfermo como un simulador. El trabajador
enfermo no debe seguir encuadrado como un bien económico o herramienta de trabajo,
sujeto a simples fórmulas de “productivo” o “improductivo”. El trabajador enfermo crónico
es un factor social a considerar desde una faz especial que no es meramente económica. No
es un trabajador improductivo total, sino un productivo parcial, por lo que debe ser
encuadrado en “tareas especiales” acordes con su capacidad física y psíquica. Estado,
sindicatos y empresas deben planificar un seguro social para enfermedad crónica, de forma
tal que estos trabajadores sigan percibiendo un salario digno que le permita sufragar los
gastos de su enfermedad y sobrevivir dignamente. La empresa pagará el salario acorde con el
trabajo que se realiza, el seguro social cubrirá, mientras dure la enfermedad, el resto del
salario que el trabajador percibía al momento de enfermarse. Un trabajador enfermo no es
“algo” que es fungible, es decir, que al momento de su enfermedad la empresa o el patrón lo
despide sin más y coloca en su lugar alguien que está completamente sano. Desde otro punto
de vista, este derecho que tratamos acá prevé que el trabajador no sea explotado con tareas
agotadoras y en el caso de sobreesfuerzo laboral deben contar con períodos de descanso
durante el horario de trabajo, como ya se preconizó, y a esto sumarse el descanso semanal y
anual previsto. Las vacaciones anuales, además de ser pagadas mediante el pago normal del
salario, deben contar con un mínimo de quince días por año trabajado y con un máximo de
sesenta días por año trabajado. Para computar el mínimo y el máximo se tendrán en cuenta el
tipo de trabajo, la edad del trabajador y la antigüedad en el empleo. A mayor esfuerzo o
desgaste laboral, a mayor edad o antigüedad, mayor cantidad de días por año trabajado.
Incluso, en las regiones con inviernos muy duros, o en los trabajos muy desgastantes, se
deben prever dos períodos anuales de descanso: el estival y el invernal.
Derecho al bienestar: “El derecho de los trabajadores, cuya expresión mínima se concreta
en la posibilidad de disponer de vivienda, indumentaria y alimentación adecuadas, de
satisfacer sus angustias, sus necesidades y las de su familia, en forma que le permita
trabajar con satisfacción, descansar libre de preocupaciones y gozar mesuradamente de
expansiones espirituales y materiales, impone la necesidad de elevar el nivel de vida y de
trabajo con los recursos directos e indirectos que permita el desenvolvimiento económico”.
50
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
La actual Constitución no contempla directamente este derecho. Está indirectamente
entendido en el pago de los salarios y las prevenciones familiares que luego estudiaremos.
Sin embargo, el hecho de que no esté citado expresamente en la Constitución, no libera al
gobierno y a las empresas a otorgarlo, puesto que la definición de Política consagra el
derecho universal al “bienestar general” que corresponde a la obra de todo gobierno
democrático y bien constituido.
Derecho a la seguridad social: “El derecho de los individuos a ser amparados en los casos
de disminución, suspensión o pérdida de su capacidad para el trabajo, promueve la
obligación de la sociedad de tomar unilateralmente a su cargo las prestaciones
correspondientes o de promover regímenes de ayuda mutua obligatoria, destinados unos y
otros a cubrir o complementar las insuficiencias o ineptitudes propias de ciertos períodos de
vida o los que resulten de infortunios provenientes de riesgos eventuales”. El Art. 14 de la
actual Constitución dice: “El Estado otorgará los beneficios de la seguridad social que
tendrá carácter de integral e irrenunciable”. En este punto, la doctrina social liberal
reconoce y acepta sin discusión el derecho a la seguridad social. Lo objetable del texto de la
Constitución del 49, que hemos trascripto, es la frase “regímenes de ayuda mutua
obligatoria”. La palabra obligatoria ha sido interpretada normalmente, como la compulsión
de la afiliación involuntaria a una obra social o a un fondo de ayuda mutua. Hay leyes que
obligan la afiliación a una determinada obra social, lo que se materializa con el descuento
compulsivo del salario, de la cuota de la obra social. Ante el caso de la ineficacia de la obra
social, el trabajador no puede renunciar y optar por otra obra social de mejor cobertura. Es
transformado en una especie de rehén obligado. En esta situación el trabajador enfrenta el
siguiente dilema: o prosigue afiliado a esa obra social obligatoria y queda sin percibir una
cobertura total de seguridad social, recibiéndola parcialmente y de mala calidad, o se ve
obligado al doble pago de obra social optando por incorporarse a una obra social de mejor
cobertura, debiendo pagar la obligatoria y la optativa simultáneamente. Esta situación va
contra los principios de libertad y de libre elección y es una compulsión que provoca daño
físico y/o económico, llevando a un malestar e inseguridad social, es decir, todo lo contrario
del espíritu de la legislación laboral y de los deseos justos del trabajador que proclama el
bienestar y la seguridad social. El Estado debe promover los regímenes de ayuda mutua u
obras sociales pero respetando el derecho de la libre elección. El resto de las consideraciones
pertinentes a este derecho, se abordaron en el derecho inmediato precedente.
Derecho a la protección de su familia: “La protección de la familia responde a un natural
designio del individuo, desde que ella se genera sus más elevados sentimientos afectivos y
todo empeño tendiente a su bienestar debe ser estimulado y favorecido por la comunidad
como el medio más indicado de propender al mejoramiento del género humano y a la
consolidación de principios espirituales y morales que constituyen la esencia de la
convivencia social”. El Art. 14 bis de la Constitución vigente prevé: “la protección integral
de la familia, la defensa del bien de familia, la compensación económica familiar y el acceso
a la vivienda digna”. Hasta ahora las únicas medidas tendientes a la protección de la familia
del trabajador era el salario familiar por esposa, hijos y familiares directos impedidos (padres
y hermanos), el pago de una suma anual por estudios primarios y secundarios de los hijos y
el acceso a la obra social de los familiares a cargo. Pero la suma que se paga en concepto de
salario familiar y por estudios es tan magra, que prácticamente no se cumple la idea de
protección integral de la familia, su compensación económica y, ni hablar, de vivienda
digna. Lo veraz es que el trabajador argentino de fin de siglo 20 y comienzos del 21 tiene un
porvenir incierto, a tal punto que la frase del ex Fiscal de Estado de Mendoza, Dr. Aldo
Giordano, que aplicó al suicidio del Dr. René Favaloro, se puede parafrasear para dicho
trabajador: no es que se sienta así “porque está mal, sino porque ha perdido la esperanza de
51
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
estar mejor”. El magro salario familiar en la mayoría de los casos no es pagado y ni
mencionar lo del acceso a la vivienda digna (“Misión Imposible”)
Derecho al mejoramiento económico: “La capacidad productora y el empeño de
superación hallan un natural incentivo en las posibilidades de mejoramiento económico por
lo que la sociedad debe apoyar y favorecer las iniciativas de los individuos tendientes a ese
fin y estimular la formación y utilización de capitales, en cuanto constituyan elementos
activos de la producción y contribuyan a la propiedad general”. Este derecho reconoce que
el trabajador puede y debe propulsar su progreso económico personal. Sería la base de todo
método o movimiento que los trabajadores organizasen para su independencia económica,
incluyendo el mutualismo y cooperativismo. Esto en cuanto a fines activos. Pero también
hay modos pasivos de defender al mejoramiento económico, como ser evitar la caída de los
salarios, solicitando salarios justos. Cuando esto no se logra por la concertación (acuerdo,
paritarias, comisiones, etc.) se debe acudir a la vía judicial apelando al derecho
constitucional de un salario digno. Naturalmente, el salario digno surgirá de una producción
acorde y de las utilidades reales que tenga la empresa. Una empresa improductiva o un
trabajo inefectivo no generan utilidades, sin ganancias no hay posibilidades de un salario
digno, ni siquiera de lograr el pago de un salario. Lo más frecuente, en el plano laboral de fin
de siglo 20 en Argentina, es que las empresas mal conducidas están al borde de la quiebra, o
sean producto de vaciamiento mal intencionado. En este caso, ninguna vía, ni la del litigio ni
de la aplicación del derecho a huelga, serán los caminos válidos para lograr el salario digno.
La única forma de un buen salario es que la empresa sea eficiente, productiva y tenga el
margen de utilidades necesario para el pago del correcto salario.
Hasta acá hemos enumerado los derechos del trabajador enumerados en la Constitución del 49 y su
correlación con la Constitución actual, tras la reforma de 1957 y la de 1994. En los derechos que
estudiaremos a continuación incluiremos el resto que figura en el Art. l4 bis de la Constitución en vigencia.
De la simple lectura de los derechos precedentes enumerados, se desprende la universalización y aceptación
por consenso general de los mismos por ser inalienables. Como toda la Constitución de la Nación Argentina,
están impregnados del espíritu y de la doctrina liberal.
Por supuesto, el liberalismo completa estos derechos con otros derechos individuales como extensión
natural de los derechos vistos, que hacen al confort (bienestar material y espiritual) del trabajador, siendo
estos derechos:
Derecho a una ocupación o trabajo grato: cada individuo tiene derecho a desenvolverse
libremente en la tarea o trabajo que más le agrade y sepa realizar, a fin de no ser
despersonalizado ni herido en su autoestima y dignidad. Es inhumano que un patrón o
funcionario, asigne por castigo una tarea humillante o una rebaja de categoría a un
trabajador. Tanto el ascenso como el descenso en la escala laboral debe ser medido por la
sola idoneidad, tal cual lo dice la Constitución y por otros factores económicos, sociales o
personales. Nunca debe rebajarse la categoría de un trabajador o darle tareas ingratas, por
conveniencias personales de una empresa o un funcionario, por capricho de los mismos, por
razones de revanchas personales o por causas de filiación o luchas internas políticas. Si un
trabajador no es idóneo (o a perdido su capacidad) para un trabajo, debe volvérsele a
preparar para esas tareas o, en su defecto, asignarle otra tarea que le sea grata y para la cual
sea idóneo. Obligar a un trabajador a realizar una actividad laboral con disconformidad del
mismo, por obligación o por algún tipo de presión, además de someterlo a un distrés laboral
crónico, es un riesgo para la productividad de la empresa y del trabajador. En estas
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
circunstancias, la empresa (pública o privada) se ve privada de la excelencia de un servicio, a
la vez que el trabajador corre el peligro de enfermar.
Derecho a disponer, en libertad, de la propiedad y bienes de consumo: este derecho
concede la libertad de uso de las propiedades y bienes personales que se apetezcan y se
puedan adquirir, siempre que los mismos sean fruto del ahorro proveniente de las ganancias
por el trabajo (licitud de adquisición) y poseídos legalmente (licitud de posesión). Este
derecho no restringe el uso en sí, en tanto y en cuanto este uso no ocasione daño al usuario o
a otras personas y no sea un abuso en detrimento del derecho ajeno. No olvidemos que el
postulado liberal principal preconiza libertad con responsabilidad y disciplina, es decir,
libertad sí, libertinaje no.
Derecho al progreso laboral individual: es un derecho que tiende a implantar una verdadera
carrera del trabajador, de manera que en todos los ámbitos de trabajo se permita, sobre la
base de merecimientos personales (experiencia, eficiencia, antigüedad, fidelidad a la
empresa, honestidad), ir escalonando posiciones superiores satisfactorias (ascensos). Sin
estímulos, toda acción continua con el tiempo aburre y sume en la frustración o
desesperanza. Por el contrario, la esperanza de gratificación con mejores horizontes, da un
porvenir de progreso, de ampliar posibilidades, estimula la acción laboral mediante el
incremento de la creatividad y el entusiasmo por hacer. Nadie acepta permanecer de buenas
ganas, en situaciones fijas o carentes de esperanzas y porvenir, so pena de caer en la rutina
demoledora de mente y cuerpo.
Derecho a la vida social y a la cultura: este derecho se basa en la condición humana de que
toda personalidad es sociable y el hombre por naturaleza tiende a buscar la cultura como
medio trascendente. Para poder ejercer esta sociabilidad es necesario poseer un tiempo-ocio,
es decir, un tiempo de no-trabajo que es distinto al tiempo de descanso. El tiempo de
descanso es un lapso también necesario por una imposición fisiológica: el trabajador debe
reposar para superar la fatiga lógica que le produce trabajar. En cambio el tiempo-ocio es un
tiempo libre en el cual no se incluye ni el ciclo de trabajo ni el de reposo. Gráficamente, si el
trabajador tiene una jornada laboral de ocho horas y una de reposo, también de ocho horas,
virtualmente le quedan ocho horas diarias para invertir en alimentación, higiene, viajes de
traslados (de casa al trabajo y viceversa) y el tiempo que resta de estas ocupaciones, sería el
tiempo-ocio, el que se incrementaría con los fines de semanas y los feriados. De acuerdo a la
modalidad de hábitos, descartadas las actividades de comer, viajar, vestirse, asearse, etc., se
estima que el tiempo-ocio diario puede ser entre una y cuatro horas. Por supuesto, al hablar
de tiempo-ocio se está automáticamente descartando la subocupación (tener dos o más
trabajos diarios en distintas empresas). En este punto hay que considerar que el tiempo-ocio
es tiempo útil para invertir en estudiar, culturizarse u otra tarea similar y no debe dársele la
connotación de tiempo de pura haraganería, de no hacer nada (como comúnmente se
interpreta al ocio). (Recordar la frase popular: el ocio es la madre de todos los vicios). En
este sentido, ocio no es un tiempo vacío sino un tiempo a llenar, un tiempo para la
creatividad. Además de conceder el espacio para el tiempo-ocio es necesario allanar el
acceso a las instituciones sociales y culturales. En la década del 50‟, el desaparecido Instituto
del Trabajo ponía en horarios nocturnos, a disposición de los trabajadores, diferentes cursos
y un bachillerato nocturno. La escuela primaria y secundaria nocturna ha sido uno de los
mejores adelantos para la cultura y la formación intelectual de los trabajadores. Defender el
tiempo-ocio del trabajador implica que en el caso de necesitar recargar un horario o solicitar
horas extras, debe pedirse el consentimiento previo del trabajador. Si éste no da ese
consentimiento, no debe obligársele bajo ningún pretexto. Naturalmente, el tiempo-ocio
requiere un cierto gasto y esto involucra un costo del mismo que el salario o sueldo debe
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
prever, porque según Alexis Carrel “el hombre está hecho para vivir, no sólo para
producir”. No es un bien económico, sino una criatura vital.31
Derecho a la vida familiar: todo trabajador debe tener momentos libres también para
dedicar a su vida de hogar, su reunión con la familia y la posibilidad de brindar su compañía
personal a la misma. Una madre que trabaja debe tener la oportunidad de asistir a sus hijos,
sobre todo cuando más la necesitan, en los períodos vitales como es el cuidado del bebé en
su primer año de vida, la asistencia de hijos menores enfermos o de un esposo o de otro
pariente que revista gravedad. En el caso de la madre que trabaja, la legislación laboral debe
contener normas expresas que reglamenten permisos especiales para amamantar y cuidar
familiares enfermos, en el tiempo que sea necesario. Para el período de amamantar, muchas
empresas han establecido una especie de guardería dentro del establecimiento donde la
madre trabaja y le permite períodos de amamantamiento durante el horario de trabajo. La ley
permite entrar más tarde y retirarse más temprano a la madre que amamanta, pero a veces
esto no es suficiente. Lo más racional es la guardería dentro de la empresa. Otro problema a
resolver es la asistencia de los niños a la escuela. O las escuelas establecen horarios
especiales para los hijos cuyos dos padres trabajan, o las empresas deben permitir que uno de
los padres lleve sus hijos a la escuela cuando no hay otra persona habilitada en la familia. De
igual modo los nacimientos de hijos, la muerte de los familiares directos, festejos familiares
relevantes, merecen un breve espacio para que el trabajador esté presente en ellos. De no
permitirse esto, los núcleos familiares se debilitan, lo que es frecuente que ocurra cuando los
horarios son absorbentes o los patrones intransigentes. Aunque una empresa tenga una
cocina y un comedor o un alojamiento cómodo para los recreos, más cómodos aún que los
que pueda tener un trabajador en su hogar, no reemplazan esos ámbitos a la afectividad de
los hogareños. Nuevamente nos dice Alexis Carrel: “Es un error creer que la burocracia
puede sustituir a los grupos naturales. Una administración será siempre inhumana. Son
indispensables los agrupamientos humanos pequeños con relación de amor y cariño. Es
preciso, pues, reconstruir la familia”
Derechos sindicales: la organización laboral contempla la inclusión de los derechos
sindicales, entre los derechos del trabajador. Hemos aludido con anterioridad a los problemas
que la sindicalización del trabajador había originado tanto en Europa como en EE.UU.,
siendo en este país mucho más graves los desvíos sindicales. En EE.UU. se estableció la
sindicalización obligatoria, no sólo para el trabajador ya establecido, sino también como el
único medio para ingresar a un trabajo. Esto creó una dictadura sindical peor que la
dictadura política de un Estado. Por lo tanto, dado que es una preocupación permanente de
todo ciudadano el ejercicio de sus derechos, en un régimen de gobierno constitucional,
democrático, liberal o de libertad, el derecho al trabajo es uno de los más importantes y
básicos. Por esto no puede ser coartado por otro derecho como es la sindicalización. Una
cosa es tener un derecho y otra cosa es confundirlo con una obligación. Así se negaba a los
trabajadores el ingreso laboral si no accedía a abonar previamente cuotas, derechos de
ingreso y diversas contribuciones obligatorias y de preingreso, a lo que se sumaba la
exigencia de someterse incondicionalmente a lo que el sindicato impusiera. Los que
disentían o se oponían a esto les significaba no obtener jamás un empleo, o perderlo si ya lo
tenía. Por esto se pidió que la regulación de las fuentes de trabajo fuese por un contrato libre
entre empresa y trabajador, o, a lo sumo, si el sindicato mediara no lo hiciera en condiciones
absolutas. El poder sindical irrestricto es tan dañino como la ausencia sindical. Tanta
corrupción y excesos sindicales, llevaron a Samuel Gompers, difunto líder obrero
31
Civera EL SINDICALISMO Introducción: 9
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
norteamericano de la American Federation of Labor, a sostener el principio de la sindicación
voluntaria, no obligatoria. Por tanto, la doctrina liberal propone algunos derechos
sindicales, que pueden ser perfectibles e incrementados con otros (29): Derecho a la
sindicación libre: la sindicación es un derecho del trabajador para ser ejercido en forma
libre, voluntaria, no obligada. Derecho a elegir autoridades sindicales mediante sufragio
universal, directo y secreto: ningún dirigente sindical puede ser tal si no es elegido por este
medio. Derecho a deponer las autoridades sindicales corruptas: toda autoridad sindical
caduca una vez que cumplió su mandato en el cargo para cual fue elegido por la votación del
derecho precedente. Cuando un dirigente no cumple cabalmente su cargo, debe ser depuesto
por una asamblea sindical, sin más trámite. En la asamblea se vota directamente por
mayoría. Derecho a la protección de los fondos sindicales: la administración de los fondos
sindicales debe ser protegida legalmente en la misma forma que se garantizan los depósitos
bancarios, financieros y de las compañías sindicales. Todos los ingresos sindicales (cuotas,
contribuciones, otros ingresos) deben ser estrictamente contabilizados y comunicarse
públicamente todo egreso, en forma detallada y con los comprobantes debidos. La rendición
pública y escrita de las cuentas debe ser mensual, semestral y anual y no en partidas globales
sino en cuentas pormenorizadas, aunque sea más engorroso. Derecho a la autonomía
regional o local de los sindicatos: en el caso de sindicatos federados o de sindicatos de
extensión nacional o provincial (que tengan filiales en todo el país o el territorio provincial),
las autoridades del orden nacional o provincial no podrán tomar posesión o intervenir las
filiales de una región o localidad sin la aprobación o pedido expreso de todos los socios de
ese sindicato regional. En estos casos, las intervenciones serán sumamente breves, muy
limitadas y en lo absolutamente necesario. Tanto el pedido como la aprobación de una
intervención debe ser por voto mayoritario de los socios. Derecho a la educación sindical:
un trabajador no debería ejercer un cargo sindical sino está previamente preparado para ello.
La conducción gremial, como todo tipo de conducción, debe fundamentarse en líderes
educados para esa función, con una formación sindical sólida y vasta. La formación sindical
debe llevarse a cabo con una escuela para dirigentes sindicales que toda organización de
trabajadores debe poseer bajo fiscalización adecuada para que en ella no sólo se enseñen
principios de Derecho y Organización sindical y laboral, basados en doctrinas auténticas y
ortodoxas, sino que también se provea una cultura adecuada a un dirigente. Esta fiscalización
debe garantizar la educación necesaria y correcta y rechazar enseñanzas de doctrinas falsas o
teñidas por intereses espurios (lavado de cerebro) que con fines extrasindicales (políticos o
económicos) atenten contra la estructura sindical democrática y libre. Estas escuelas
sindicales, además, deben procurar la educación del trabajador en sus derechos y
obligaciones y métodos para defenderlos y cumplirlos. Aprovechando la preocupación del
Papa Paulo VI por el desarrollo de los pueblos y su pensamiento social sobre las
organizaciones profesionales, transcribimos su pensamiento: “En la obra del desarrollo, el
hombre, que encuentra en la familia su medio de vida primordial, se ve frecuentemente
ayudado por las organizaciones profesionales. Si su razón de ser es la de promover los
intereses de sus miembros, su responsabilidad es grande ante la función educativa que
pueden, y al mismo tiempo deben, cumplir. A través de la información que ellas procuran,
de la formación que ellas proponen, pueden mucho para dar a todos el sentido del bien
común y de las obligaciones que éste supone para cada uno”
Derechos constitucionales de los sindicatos
La Constitución de la Nación Argentina, promulgada en 1853 y de reconocida tendencia liberal,
después de las reformas del 49 y del 57 se volvió más generosa con la incorporación de los derechos del
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
trabajador y de los sindicatos. El Art. 14° bis, ya analizado, comienza garantizando el derecho de trabajar
para seguir enunciando: “el trabajo en sus diversas formas, gozará de la protección de las leyes, las que
aseguran al trabajador: condiciones dignas y equitativas de labor: jornada limitada, descanso y vacaciones
pagadas, retribución justa, salario mínimo, vital y móvil: igual remuneración por igual tarea; participación
en las ganancias de las empresas, con control de la producción y colaboración en la dirección; protección
contra el despido arbitrario, estabilidad del empleado público”. En referencia a los sindicatos, el Art. 14
prescribe: “(...) organización sindical libre y democrática, reconocida por la simple inscripción en un
registro especial”. Este texto reafirma el concepto liberal al enunciar que se admite la organización sindical
libre y democrática. Asimismo, el criterio de libertad se consolida con la vocación atribuida al Estado, el
cual, según texto constitucional, no opondrá mayores trabas a la organización sindical, a la que reconocerá
con “la simple inscripción en un registro especial”. Es deseable que la palabra simple sea entendida por la
administración estatal de turno como el anhelo de romper toda traba burocrática para el reconocimiento de la
organización sindical.
Los derechos de los sindicatos, garantizados por el Art. 14, son los siguientes:
“concertar convenios colectivos de trabajo”
“recurrir a la conciliación y al arbitraje”
“al derecho de huelga”
También la dirigencia sindical es protegida por la legislación constitucional la que reconoce en el
mencionado Art., 14°: “Los representantes gremiales gozarán de las garantías para el cumplimiento de su
gestión sindical y las relacionadas con la estabilidad de su empleo”. Si bien el texto es muy general al
especificar cómo se desarrollará el cumplimiento de la gestión sindical, el espíritu es que no se coloquen
trabas ni inconvenientes a dicha gestión. Pero, a pesar de que algunas leyes laborales otorgan beneficios
claros como la licencia gremial (licencia para que los dirigentes gremiales puedan dirigir el sindicato
respectivo), tanto el Estado como los patrones privados tratan en forma solapada o abierta burlar estos
derechos, según sus conveniencias coyunturales. Una de las medidas contundentes y bien francas es el
despido arbitrario o caprichoso. Es frecuente que los medios de comunicación publiquen, tras determinados
conflictos laborales con obreros y empresas, éstas terminan despidiendo a los trabajadores conflictivos y entre
ellos a los dirigentes sindicales o los delegados gremiales. De este modo, el precepto constitucional es
claramente soslayado, incluso aún en los últimos textos de leyes relacionadas con el trabajo, incluyendo la
reforma laboral que incluye la flexibilización laboral (quita de todos los derechos adquiridos y
constitucionales de los trabajadores) en una abierta maniobra de “taiwanización” de los trabajadores
argentinos.
Se ha intentado definir a la flexibilización laboral como “la capacidad del sistemas de relaciones
laborales para adaptarse, en cuanto tal y en algunas de sus instituciones básicas, a los profundos cambios
experimentados en la vida social y económica de los últimos años”. Pero lo que no se dijo es que los
profundos cambios pueden ser los resultados de la ultratecnología y las fluctuaciones del mercado como así
también los conceptos de una política de economía como es el llamado neoliberalismo que postula la
“economía de mercado”. De ninguna manera esos “profundos cambios” deben significar la pérdida de los
derechos universales del trabajador y de los derechos adquiridos. Nada de eso ayuda al progreso empresarial,
salvo al “enriquecimiento a costa del costo salarial” (disminuir los salarios para ganar más y aumentar las
horas de la jornada laboral sin pagar el excedente). Por esto, las normas legales laborales deben ajustarse
estrictamente a la Constitución y no pueden existir leyes que suspendan o derogan los derechos del
trabajador, legítimos y consagrados universalmente. Las obligaciones de las empresas privadas y públicas es
mantener vigente la producción de bienes y servicios en forma óptima, evitando el desmanejo de las
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
empresas, el vaciamiento de las mismas o la producción incompetente. No se puede cerrar una empresa
aduciendo que está con déficit o no es eficaz porque paga “salarios altos” y muchos menos despedir a
trabajadores o disminuirles sus salarios con el pretexto de que no hay utilidades para pagarles, cuando la
realidad es que está en franco proceso de vaciamiento empresarial.
Es un hecho obvio que las empresas quiebran por mala administración, sobre todo las empresas
estatales. Cuando las empresas inglesas comenzaron a fundirse por la mala conducción, Margaret Tatcher,
primera ministra inglesa, obligó al cierre de las mismas y prohibió la instalación de empresas que no
estuvieran debidamente constituidas y fueran integradas por empresarios capaces (doctrina Tatcher) No es
aceptable el argumento de que los costos de producción son pocos rentables por los “altos salarios”. Un
salario es alto cuando lo percibe un incapaz para la función que tiene asignada, es alto cuando sobrepasa más
allá del salario mínimo y vital (el que alcanza para cubrir la llamada canasta familiar que consiste en la
compra de alimentos y vestidos, pago de la vivienda, costo de la salud y la educación) pero nunca es alto
cuando el trabajador lo gana ajustadamente de acuerdo a lo que produce y en concordancia con la canasta
familiar (no se puede determinar que un salario es alto porque está por encima de otros salarios que
notoriamente son bajos porque no cubren las necesidades mínimas y vitales del trabajador). Determinar la
justicia de un salario por una burda comparación es un desafío a los derechos e inteligencia de los
trabajadores.
Hemos acuñado el término de taiwanización en alusión a la tendencia actual de movimiento laboral
argentino de semejar a las condiciones de los llamados “tigres orientales” de la economía que rige en China,
Hong Kong, Taiwán, etc., en los cuales se producen bienes de baja calidad a costos irrisorios, simplemente
porque a los trabajadores se les impone jornada de tiempo completo (casi 20 horas diarias corridas) y sus
salarios no alcanzan a los cien dólares mensuales. Este fenómeno es el basamento de la llamada doctrina
neoliberal que se escuda con el pretexto de efectos económicos de la globalización o bien características de
la economía de mercado, ambas “tendencias avanzadas” que rigen la economía, el comercio y la
precarización laboral que de ahora en más debe ser un retroceso inmoral e ilegal a las condiciones de trabajo
que en el siglo 19 dio lugar a la Revolución Industrial que encabezaron los socialistas y los marxistas y que
reformó Ford en el siglo 20.
Se culpó a las conquistas sociales de los trabajadores de la ineficiencia productiva de las empresas
argentinas. Nada más lejos de la verdad. Las conquistas sociales (vacaciones, aguinaldo, descanso semanal,
obra social) y los derechos del trabajador, son derechos adquiridos a sangre y fuego que la sociedad en
general, los gobernantes y políticos de turno, las asociaciones de trabajadores y las empresas en general
(privadas y públicas), no deben avasallar. Ningún legislador de buena estirpe ni ningún juez justo y honesto,
pueden actuar en contra de los justos derechos adquiridos.
Una ley que quita justos derechos adquiridos, no es una buena ley y puede convertirse en
inconstitucional, en el caso de Argentina o en antijurídica en cualquier nación o lugar del planeta. Lo que la
ley no debe admitir es dar falsos derechos a funcionarios temporales del gobierno o a cargos altos del poder
(presidente, ministros, jueces, legisladores), creando fueros e intangibilidades irritantes para un trabajador
que no alcanza a ganar lo justo en una jornada de sol a sol, en una economía de recesión y miserias, cuando
los incompetentes que ocupan cargos del poder gozan de un status económico y social inmerecido y sus
gastos rimbombantes deben ser pagados con el sudor de los impuestos altos e injustos, confiscatorios.
No se deben confundir prebendas o privilegios irritantes con los derechos adquiridos auténticamente.
Los privilegios otorgados tradicionalmente a los políticos o a los “acomodados” por la política (nepotismo,
favoritismo, amiguismo) que ocupan cargos transitorios, se han hecho leyes mucho más firmes que las
tradicionales leyes del trabajo que protegían al trabajador de la expoliación y la explotación patronal. Se llegó
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
al caso de que un legislador se jubilara por cuatro años de actuación en la legislatura, con un sueldo que
superaba en más de diez veces el salario de un trabajador que debía esperar más de 30 años de trabajo o tener
una edad superior o cercana a los 60 años para poderse jubilar.
Las leyes no pueden manejarse caprichosamente y crearlas sólo por necesidades temporales de un
gobierno o para beneficiar o encubrir incapacidades de conducción. Una ley debe ser lo suficientemente
sólida para ser estable y vigente en todo tiempo y lugar y no estar llena de omisiones o vacíos que la tornen
obsoleta antes de ser promulgada. Las situaciones de emergencia y necesidad no son motivo de una ley. Son
campo para estudiar planes de gobierno eficientes y, a lo sumo, se acordará en un lapso prudente, ajustar la
aplicación de una ley, pero ese lapso debe tener fecha de comienzo y de fin y una promesa inmediata de
resarcimiento. Toda emergencia se supone temporal.
Toda ley, para ser tal, debe ser intrínsecamente estable, no temporal. Las medidas temporales son
materia de decretos, resoluciones, etc., pero nunca de ley. No se pueden suspender derechos otorgados por
una ley con otra ley. Las leyes se derogan o no. Pero no es de sentido común “suspenderla”. Más bien es un
hecho antijurídico. La antijuridicidad de las leyes es motivo de caos y desgobierno, de desquicio del Poder
Judicial y de las estructuras jurídico-judiciales. La incapacidad de legisladores es la base de un Poder
Legislativo inoperante y la fábrica de leyes “ilegales”, “inaplicables”, “vetables”, “inconstitucionales”, en una
palabra: leyes basura o deleznables.
Se reflota la explotación obrera mediante la precarización laboral que se esconde en el
eufemismo denominado flexibilización laboral que es lisa y llanamente volver a la jornada de sol a sol, con
salarios que no superen los 200 o 300 dólares mensuales, perder el derecho al descanso semanal, anual, al
aguinaldo, a la estabilidad laboral, a la indemnización por daño laboral (caso de enfermedad o accidente
laboral), a la pérdida del sistema de seguridad (jubilación y obra social), o bien acceder a las mismas en las
peores condiciones de bajísimas sumas previsionales que en algunos casos apenas alcanzan los 50 dólares por
mes y en otros no superan los 200 dólares, cuando el gasto de un jubilado, nada más que en salud, puede
superar los 200 dólares. Ni hablar de obras sociales que no cubren ni el mínimo imponible para estudios y
tratamiento de enfermedades, que difieren la atención de un enfermo con turnos humillantes y superiores a 30
ó 60 días o más, cuando el trabajador o un anciano necesita con urgencia ser atendido. La quiebra del trabajo
y la seguridad social en Argentina pronostican un tercer milenio de hambre, miseria, enfermedad y abandono
social de todos los habitantes, mientras la clase política y empresarial se enriquece vergonzosamente con la
corrupción y la estafa social del trabajador.
La desocupación y el abandono social del trabajador y el aumento de la pobreza no son hechos
coyunturales como se pretende explicar con estúpidos pretextos y demostrar con las pérfidas comparaciones
de lo que ocurre en la India, África y otros países miserablemente subdesarrollados o nunca desarrollados.
¿Por qué políticos, economistas y empresarios no nos comparan con los obreros de Europa o los países
norteamericanos? Allí hay estabilidad, indemnizaciones millonarias, un servicio de seguridad social a prueba
de fuego y los salarios no bajan de 1.500 a 2.000 dólares por mes. Se debe terminar con la burda teoría de que
Argentina no progresa por el alto costo de la mano de obra que impide competir con el comercio interno y
externo.
Lo que más ha hundido al país es la corrupción de los políticos que despilfarran y esquilman el erario
público y no tienen capacidad de gobernar; la ineptitud y corrupción de empresarios argentinos y la
vergonzosa y confiscatoria exacción impositiva donde la voracidad fiscal pretende crear una cultura del
impuesto para que todos paguen lo que no deben (dos o tres jubilaciones que nunca se cobrarán, doble y triple
impuesto a un mismo producto, tasas impositivas irracionales que superan el costo de un producto o las
ganancias de un trabajador, servicios públicos privatizados y monopolizados que obligan al pago de un abono
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
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que supera los 20 o 30 dólares mensuales cuando el gasto del servicio no alcanza a esa cifra, siendo un
abierto robo al usuario que pagará por un servicio que no existe).
Es decir, se debe pagar un servicio se preste o no, bajo el pretexto del “costo administrativo”, o sino
la burla mayor y más estúpida: subir un costo o una tasa o un interés porque internacionalmente ese valor
subió (en EE.UU. un medicamento común cuesta 200 dólares porque el enfermo gana dos mil dólares o más),
pero en Argentina cobrar eso con el pretexto de que los norteamericanos pagan ese precio, es una perversidad
sin límites, teniendo en cuenta que los 20 dólares que ese mismo medicamento cuesta en Argentina supera
holgadamente el 10% del haber de un jubilado o un obrero argentino, los que no alcanzan a 200 dólares. Por
todo esto las leyes argentinas deben regular el respeto del derecho con exclusión absoluta del arbitrio, tanto
de una como de otra parte. El patrón o el Estado deben observar sus obligaciones con los derechos de los
gremialistas pero también los gremialistas deberán evitar inconductas que signifiquen un abuso o desvirtúen
el sentido de sus derechos.
Obligaciones de los trabajadores
Hemos analizado algunos de los principales derechos del trabajador pero sabemos que todo derecho
crea una obligación. ¿Cuáles son las obligaciones naturales del trabajador? La primera obligación es el
cumplimiento de lo pactado en su contrato de trabajo. Es una obligación obvia. Otra obligación natural es
que debe producir lo suficiente para que la empresa para la cual trabaja tenga los fondos genuinos necesarios
y el patrón pueda pagarle lo justo. Luego, la obligación de producir es también una obligación obvia. Para
que esta obligación no sea penosa o estéril, tanto patrón como trabajador deben entender que el contrato de
trabajo debe convertir a los trabajadores en socios de la empresa, de manera tal que el esfuerzo de producir
vaya a favor de ambos al distribuirse equitativamente las ganancias. ¿En qué consiste esta obligación de
producir que tiene el trabajador?
Desde el primer minuto que comienza la vigencia del contrato de trabajo, el trabajador de cooperar
con la empresa en:
1.
2.
3.
4.
5.
el crecimiento de la eficiencia
eliminación del despilfarro
disminución del costo de producción
preservación de los instrumentos de trabajo y bienes de la empresa
mejoramiento de la calidad de producción
En otras palabras: producir más, mejor y más barato. El cumplimiento de los derechos será más
factible si hay cabal cumplimiento de las obligaciones, dado que si la empresa progresa, el patrón o
empresario podrá dar puntual ejecución a sus obligaciones patronales que, virtualmente, son los derechos del
trabajador. El convertir a los trabajadores en asociados naturales de la empresa significa hacerlos partícipes
de los crecientes frutos del esfuerzo común (utilidades o ganancias). Es decir, automáticamente el obrero será
mejor pago sin los regateos de paritarias o los vacíos o magros decretos estatales de mejoras de sueldos y
salarios, puesto que “los salarios sólo podrían aumentarse en proporción al aumento de la producción y
utilidades” La cooperación patrón-trabajador es la relación ideal para solucionar los problemas actuales del
trabajador. Esto debe ser comprendido cabalmente por patrones, trabajadores y dirigentes sindicales.
Otras formas de expresar las obligaciones naturales del trabajador se encuentran en el Decálogo que
la Liga Pro-Comportamiento Humano (una institución privada argentina) ha elaborado para el trabajador:
59
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
1. “Entender que el trabajo no es una carga ni un sacrificio sino una función que jerarquiza la
condición humana”
2. “Comprender que el capital y el trabajo no son fuerzas antagónicas sino factores
convergentes en la empresa noble de cimentar la grandeza del mundo y afirmar la felicidad
común”
3. “Deponer toda indisposición anímica y toda rebeldía sistemática en el cumplimiento de
labores específicas para que la tarea tenga el sentido de un esfuerzo consciente, fecundo y
creador”
4. “Extremar los empeños para mejorar la capacitación personal procurando la perfección de
la tarea como atributo de prestigio”
5. “Saber eludir las influencias interesadas de los profesionales de la discordia que fermentan
los antagonismos sectoriales como causas determinantes de una descomposición social”
6. “Entender que toda labor deja de ser sacrificio y carga cuando se pone en el esfuerzo la
voluntad, el anhelo de ser útil y el convencimiento de la responsabilidad compartida”
7. “Cultivar el compañerismo y la leal camaradería con los que comparten la tarea cotidiana,
deponiendo todo celo profesional y toda actitud egoísta, signos negativos para la armónica
convivencia gremial”
8. “Aspirar a una legítima seguridad económica y a una humana posición social, pero
mediante procedimientos racionales y lógicos que no trastoquen el proceso natural del
progreso general”
9. “Tratar de afirmar la propia cultura, superar la capacidad técnica y sensibilizar los
sentimientos arraigando el anhelo de actuar con probada idoneidad, espíritu constructivo y
predisposición de ánimo en la misión que le está señalada como factor gravitante en la
empresa de la grandeza nacional”
10. “Recordar que la esmerada dedicación, la corrección de procederes, la constante
aplicación y la observada puntualidad, son expresiones de una honrosa conducta humana
que enaltecen el valor ponderable de la propia dignidad”
Es necesario agregar que entre las obligaciones del trabajador, quedan tácitas:
no simular enfermedad
no simular que realiza su trabajo con eficiencia a fin de ocultar lo contrario: que no realiza
sus tareas o las realiza en forma ineficiente.
vocación de colaboración y buena voluntad en el cumplimiento de sus tareas cotidianas, a fin
de no dejar para mañana lo que puede hacerse hoy.
perfeccionarse permanentemente para adquirir mayor idoneidad o tecnología
ofrecer iniciativas o creatividad para mejorar y aumentar el rendimiento laboral
participar en la función sindical y en la organización del trabajo para aportar a la
consolidación de los derechos del trabajador.
Queremos decir con esto que a fin de lograr una relación patrón-obrero-sindicalista, o un trabajo
sindicalista auténtico, todas las partes deben deponer intereses no esenciales a los mismos y soslayar
probables enconos ancestrales. Se debe pensar en común que el bien social y económico radica en el interés
supremo de que la empresa (fuente de trabajo y riqueza para todos) sea próspera y esto garantizará el
bienestar de patrones y trabajadores, de toda la sociedad y, por ende, del país. Así, el bienestar común o
general es la meta de una nación que con trabajo y la honestidad privada y pública debe reencontrar el
camino del progreso fecundo, de la riqueza genuina, pero este trabajo propuesto debe ser ejercido con
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
libertad, responsabilidad, idoneidad y disciplina y que sus frutos sean lógicamente por el esfuerzo y no la
corrupción, la estafa y otros medios deshonestos.
Y, sobre todo, aplicar el principio constitucional de idoneidad: toda persona que ocupe un cargo
privado o público debe estar preparado y conocer a fondo lo que ese cargo necesite para ser ejercido. Si no
es así, no debe ocuparlo ni ejercerlo. De este modo, como no hay derecho sin obligación, no debe haber
trabajo sin rentabilidad.
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
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CAPÍTULO III
HACIA UNA NUEVA ÉTICA LABORAL
Ética y moral
La Medicina del Trabajo actualmente debe incursionar necesariamente en el campo de la ética que es
la “parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre” por lo que está
indisolublemente relacionada con las “buenas costumbres”, porque moral es “ciencia que trata el bien en
general y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia”. Las buenas costumbres exigen tener
ciertas virtudes o cualidades indispensables para ejercer esas normas morales sin las cuales no hay calidad de
vida, ni de trabajo, ni de vida laboral. Se sabe que toda obligación genera un derecho y viceversa, por lo que
la ética laboral se ocupa de las obligaciones morales del trabajador y, en alguna medida, de sus derechos
humanos. En el comienzo de nuestro trabajo comentamos los problemas éticos de las empresas en sus
relaciones interpersonales con el trabajador. Los cambios operados en la dinámica empresarial desplazaron
abiertamente los viejos métodos por ser anacrónicos y ocasionar serios problemas que afectaban a la calidad
de la producción, disminuyendo el rendimiento y la eficiencia.
La necesidad de contar con nuevas políticas empresariales llevó a considerar que también era
imprescindible encontrar una nueva ética que regulara las relaciones entre los distintos componentes de la
empresa, especialmente entre trabajadores y patrones. Al estudiarse estas relaciones y la conducta del
trabajador dentro de la empresa, se concluyó que era importante, en la nueva ética, incorporar otras
motivaciones y esclarecer derechos y obligaciones de todos los miembros de la empresa. En este capítulo
incluiremos parágrafos dedicados a las virtudes necesarias para lograr una conducta inherente a la calidad de
trabajo y las motivaciones principales que deben regir las buenas costumbres laborales.
Rendimiento, desinterés y tedio laboral
Un problema laboral actual y de nivel mundial, es el que ocasiona, por un lado el desinterés laboral
que en forma creciente manifiestan los trabajadores y por el otro, la búsqueda de un rendimiento eficiente que
necesitan las empresas. Es obvio que los trabajadores contemporáneos han aprendido a trabajar
rutinariamente, siguiendo rituales automáticos que le llevan a simular un buen desempeño laboral, pero lo
real es que no sienten interés en poner empeño en las tareas cotidianas que debe realizar. Esta actitud, tarde o
temprano, les aleja de sus responsabilidades laborales y terminan, no sólo dañando a la empresa, sino
perjudicando al mismo trabajador. El peligro reside cuando un trabajador se siente intimidado, antes de
empezar, por las tareas que deberá desarrollar en la jornada. Otro factor es el tedio laboral. En este estado de
intimidación y tedio, comienza a ser el típico empleado pasivo, a quien no le interesan los problemas de su
trabajo, ni los de la empresa y que, por añadidura, delegan en los demás sus responsabilidades. No les mueve
ningún incentivo, como pueden ser los ascensos, mejores sueldos, estima de sus colegas y de sus superiores,
ni siquiera su propia autoestima. Se limita a un ritual de cumplimiento estricto de horarios y tareas, en forma
despersonalizada. Actúa como un “cumple órdenes” autómata. En ocasiones pasa a las filas de los desertores
mediante el absentismo laboral, ya sea por supuestas causas de “fuerza mayor” o por fingimiento o
simulación de enfermedades. En estos casos, el trabajador parece regirse por el principio: “hago lo que
esperan de mí y no veo cual es el objetivo de hacer más. Mi trabajo no es tan importante en mi vida”. Entre
las señales de tedio laboral tenemos:
1. aburrimiento: ocurre cuando se conoce todo lo relativo a la ocupación que desempeña y
comienza a desempeñarse “automáticamente”.
62
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
2. neurosis dominical: este fenómeno fue descrito por Mira y López como una especie de
neurosis provocada por el vacío laboral del fin de semana y que algunos autores denominan
“dominguitis”. Consiste en una especie de cansancio y depresión que se siente, sobre todo, el
día domingo o feriados, que suelen aparecer con sólo pensar que al día siguiente hay que
volver a trabajar.
3. estancamiento salarial: cuando el trabajador no encuentra la forma de ganar más dinero
padece una especie de preocupación permanente que le lleva a un estado de dispersión
mental que no le permite concentrarse en el trabajo y lo hace despreocupadamente.
4. regla del 30%: el tedio acaece cuando al menos el 30% del trabajo (un tercio) que se debe
hacer, consiste en tareas que francamente se vuelven detestables.
5. el sueño dorado: este fenómeno consiste en que el trabajador comienza a pensar en lo que le
gustaría o “quisiera ser”, lo que le genera expectativas generalmente mayores en relación a
las que le despierta el trabajo habitual. La desilusión que surge de la comparación de ambas
expectativas, sume al trabajador en un desgano total.
6. vocación errada: es también una especie de desilusión pero distinta a la anterior, porque es
una sensación que comienza cuando al trabajador le dicen o piensa en lo que “debiera haber
sido”.
7. depresión constante: acaece cuando el trabajo provoca desazón y se va perdiendo no sólo las
ganas de trabajar sino también la eficiencia sino también la eficiencia; el desempeño es
insatisfactorio, no se consigue recobrar fuerzas y los demás notan el decaimiento.
8. huida emocional: cuando busca una adición o un pretexto para evadirse espiritual o
físicamente (ausentismo) del lugar de trabajo.
9. sufrimiento de accidentes frecuentes
10. incumplimiento de directivas: o mal cumplimiento o indiferencia hacia ellas.
¿Qué factores de la empresa pueden intervenir en esta actitud negativa? Estudios psicológicos
realizados en Alemania Occidental, por un grupo de expertos en Psicología del Trabajo, han determinado que
los factores negativos que inciden en el tedio laboral y el desinterés son:
1) Controles estrictos
Una supervisión demasiado estrecha, la producción bajo presión y la desconfianza, producen efectos
nocivos en la salud de los trabajadores. Los controles pueden ser buenos y necesarios, pero deben ser lo
suficientemente flexibles para que no molesten al trabajador. Aún así, la confianza da mejores resultados.
2) Una ética laboral anacrónica
En los últimos años ha cambiado un tanto el concepto de la ética puritana que sostenía que “el
trabajo es valioso en sí y debe implicar algún esfuerzo penoso”. Tal vez este concepto esté muy cerca de la
sentencia bíblica “ganarás el pan con el sudor de tu frente”, lo cual se interpretaba como que el trabajo es
castigo. En consecuencia, según estos criterios, el esfuerzo labora debe ser necesariamente penoso. Lo que la
sentencia bíblica en ningún momento dejó puntualmente aclarado, es que el sudor debe ser interpretado como
algo punitivo, en lugar de un mero esfuerzo, sin connotación de pena o castigo. Muchos políticos, sociólogos
y hombres de empresas de hoy, atribuyen la creciente descomposición de la ética laboral, a la generalizada e
imprecisa definición de valores (o la interpretación peyorativa de los mismos). Esta situación lleva a la
búsqueda imperativa de una nueva y más valorable ética laboral. Actualmente la gente trabajadora, en vez de
estar imbuida del sentido del deber, del dominio de sí misma y del esmero, como de una mayor autoestima,
se afana más por lograr lo que entiende como su realización personal. En la práctica, esto significa
actividades recreativas e indulgencia consigo mismo, pero siempre lejos de un trabajo que considera
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
rutinario y enajenante. La consecuencia de este pensamiento es un alejamiento emocional de la vida laboral
cotidiana.32 Por su parte, el sociólogo norteamericano John Naisbitt sustenta una teoría más optimista
cuando afirma que los empleados actuales han crecido en una sociedad próspera y poseen una mejor
instrucción formal que la generación precedente. Estas posiciones disímiles, sustentadas por diferentes
escuelas y sociedades laborales, han creado sendos fenómenos que llevan a cambiar las expectativas
laborales, tanto por parte de la empresa como del trabajador. Nace el concepto de una nueva ética laboral en
la cual el trabajo debe ser agradable, en lugar de penoso. Si una persona descuida su trabajo, puede ser
porque sienta un vacío existencial entre sus anhelos y el mundo real. Espera de su ocupación algo más que un
mero medio de subsistencia. Con todo, día tras día se enfrenta a una realidad que no satisface sus expectativas
y le deja huérfano de valores éticos laborales.
3) Liderazgo y comunicación laboral eficientes
Existen dificultades o técnicas incorrectas de comunicación laboral entre los líderes dirigentes y
supervisores de las empresas laborales y los niveles inferiores de ejecución. Este fenómeno ya lo hemos
analizado en nuestro trabajo. Aún los empresarios tradicionalistas comprenden que la falta de entusiasmo
laboral no puede endilgarse exclusivamente a los empleados. Los empresarios progresistas coinciden con
algunos expertos en que no es tanto que la gente y sus valores se hayan agotado o transformado; la
naturaleza misma del trabajo es lo que ha evolucionado. Las estructuras institucionales de la mayoría de las
empresas resultan ya irremediablemente obsoletas y, hasta ahora, la sociedad industrial no ha podido idear un
nuevo estilo de liderazgo. Una vez que una perspectiva sombría se arraiga, toda la fuerza laboral asume la
actitud del “me importa un bledo” (el “qué me importa”). Un empleado que no se siente en lo personal
comprometido con su empresa, abandona mentalmente su trabajo.33 Noelle Neumann y Raidt coinciden acá
en el fenómeno del abandono o alejamiento mental o emocional del trabajo. El supervisor induce a un
subordinado a perder interés por el trabajo, cuando lo pasa por alto, no le explica sus decisiones o atribuye las
fallas sólo al empleado, en tanto él se adjudica exclusivamente los méritos del trabajo bien hecho. Los
superiores que apenas se comunican o que ejercen un control excesivo, también pueden enajenar a quienes
están bajo sus órdenes. Lo que ocurre en los niveles inferiores, a menudo refleja el modo de pensar de la alta
jerarquía. (Raidt). Cuando el personal ya no recibe suficiente información y las políticas de la empresa se
modifican con frecuencia y sus objetivos no resultan claros para los trabajadores, la falta de entusiasmo cunde
en todos los niveles y esto acarrea juicios y operaciones erradas. Un liderazgo deficiente no solo causa
graves pérdidas financieras, sino que, incluso, puede llevar al derrumbe de una empresa. La razón de que
tantas organizaciones no han sabido implantar una sana política de liderazgo, es que se han aferrado a la ética
y a las estructuras institucionales propias de la era industrial, pasando por alto la transición hacia una
sociedad orientada más hacia la buena y correcta información, al trato cortés y a la confianza mutua.
Naisbitt afirma que no se incrementarán las utilidades en tanto no se aprenda a propiciar el desarrollo de las
personas. Pero no es exclusivamente la gente la que debe cambiar, sino básicamente las estructuras
empresariales. Los sistemas de jerarquía de la era industrial, deben dar paso a un ordenamiento más natural.
Las unidades de organización más pequeñas contribuyen a una mejor comunicación y a crear condiciones
de trabajo independientes. En los grupos pequeños, las personas tienden a poder identificarse mejor entre sí,
con mayor ventaja. De esta manera se advierten los cambios de conducta de un compañero y se puede
dialogar con él inmediatamente. Con esto hay menos riesgos de aislamiento, el que constituye un buen caldo
de cultivo para la falta de interés en el trabajo. Otra ventaja de los pequeños equipos de trabajo (no más de 8
personas) es que satisfacen con más facilidad el innato deseo humano de ejercer papeles de liderazgo activo,
disminuyendo el riesgo de liderazgos pasivos. De vez en cuando, aún quienes están en la cúspide, tienen la
necesidad de escuchar a alguien, pues de otra manera se agotan pronto. (Raidt).
32
33
Elizabeth Noelle Neuman - INSTITUTO DEMOSCÓPICO DE ALLENBASCH - Alemania.
Fritz Raidt, sociólogo, economista y catedrático de la Universidad de Maguncia y Coblenza
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
4) No permitir la creatividad
Si se les da la oportunidad, la mayoría de los empleados serán competentes y creativos. Al fin y al
cabo, fuera de sus trabajos deben tomar decisiones por cuenta propia. Si las aptitudes que la mayoría de los
hombres pueden aplicar sólo fuera de los lugares de trabajo tuvieran un uso más generalizado, el problema de
la falta de interés en el trabajo, probablemente, desapareciera en poco tiempo. Muy a menudo ni directivos ni
empleados se dan cuenta de los peligros inherentes a una fuerza laboral desinteresada y enajenada.
Inevitablemente el desinterés laboral de los trabajadores sofocará la creatividad, el espíritu innovador en
cualquier empresa.
5) Inestabilidad y salarios frustrantes
Cuando la empresa tiene la política de despedir sistemáticamente a sus empleados, por diversas
razones, el trabajador que ingresa o pertenece a estas empresas, ya desde el comienzo trabaja a desgano o, al
menos, sin entregarse a su ocupación totalmente. Sabe o presiente que en cualquier momento e
inesperadamente será despedido. Igualmente la empresa que paga salarios muy bajos para aumentar sus
márgenes de ganancias, cuando abona un haber que no satisface las necesidades mínimas de sus trabajadores,
inevitablemente provocará el desinterés laboral de sus subordinados, los que tenderán al menor esfuerzo y al
descuido de sus tareas, en desmedro de la eficiencia y rendimiento en la producción. En el peor de los casos,
habrá corrupción, sabotaje o el “robo hormiga” (hurto permanente de elementos, en pequeñas cantidades) u
otras formas de daño. Cuando la empresa para aumentar sus ganancias apela al pago de salarios magros, aún
cuando las intenciones de esa empresa sea mejorar la producción para una mejor competitividad, el
descontento y la insatisfacción de sus trabajadores inducen el revanchismo de los trabajadores mediante el
daño físico y moral a la empresa. Por tanto, es imprescindible que una empresa genere:
a) confianza en sus trabajadores si logra formar equipos en los que prime la buena
comunicación;
b) la convicción de que el trabajo que se realiza es útil y es reconocido así por la empresa, la
que recompensa a su personal manteniendo la fuente de empleo con estabilidad plena y con
una mejor distribución de utilidades, de forma tal que el trabajador puede subsistir económica
y socialmente en la comunidad en que le toca vivir.
Boreout
Los investigadores de la psicología laboral que ya venían advirtiendo el crecimiento del desinterés
laboral a fines del siglo pasado, de acuerdo a las investigaciones que hemos citado, en el principio de este
siglo XXI corroboran el auge y en el empeoramiento del fenómeno y crean el nombre de boreout (del inglés
bored = aburrido, harto y out = quedar fuera, estar fuera). Con este vocablo se quiere designar al cuadro que
presentan los trabajadores que hartos de sus problemas laborales ingresan a un círculo de tedio que se
manifiesta de formas diversas como fastidio, desinterés, fobia, depresión, angustia, distimias, etc. y “quedan
fuera del interés por trabajar, hartos o aburridos”. El ahora denominado “síndrome del boreout” que
describe los problemas de motivación y concentración laboral o bien un creciente temor por el avance de la
desconfianza personal hacia las propias capacidades. Es decir, este síndrome se manifiesta desde diversas
aristas: por un lado la conducta laboral del afectado, por el otro el medio laboral y los actores del mismo
(compañeros, superiores) y en otra dimensión, la propia vivencia del damnificado que puede llegar a una baja
autoestima por creer que no tiene la capacidad suficiente para realizar las tareas en que debe trabajar.
65
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Este síndrome del boreout es definido por la Dra. Garber como:34
“poner en marcha cualquier tipo de iniciativa en el trabajo cuesta demasiado esfuerzo”
“las cuestiones personales en el horario laboral ocupan la mayor parte de la jornada (chatear,
llamados, estudio, compraventa por Internet)”
“el cuerpo experimenta un gran cansancio cuando termina la jornada laboral junto con una
sensación de insatisfacción personal, frustración y tedio”
“aumenta la sensación de aburrimiento, desgano y duda, porque no se sabe qué hacer durante todo
el día”
“paulatinamente se instala el desinterés, la ausencia de identificación con la tarea”
“la falta de desafíos y metas a cumplir hace que el trabajo sea sólo un cúmulo de horas que hay que
cumplir para cobrar a fin de mes”
Es evidente que los estudios actuales confirman todos los datos de este síndrome que ya estaban
advertidos según comprobamos en los estudios antes citados. Pero a este síndrome, ya desde el punto de vista
médico, hay que agregarles la conducta ritual o repetitiva, actos de fobia laboral como es el temor de ir a
trabajar para lo cual se busca cualquier pretexto para falta, el desarrollo de una personalidad alterada
generalmente basada en el malhumor o la tendencia al menor esfuerzo esperando que otros hagan las tareas
que el afectado debe realizar (o bien, directamente las deja en manos de otros con diversas justificaciones o
simplemente “dejando de hacer lo que debe”), En algunos casos hay una especie de “insubordinación” donde
se suelen discutir las órdenes de los superiores o ignorarlas y no cumplirlas. El pretexto de “ir al baño” y
demorar irracionalmente la ausencia, o bien prolongar indefinidamente la “hora de la merienda”, son otros
datos positivos del síndrome. En otros casos, hay conflictividad permanente en las relaciones interpersonales
tanto con compañeros de trabajo como con superiores. La Dra. Garber resalta que el trabajador puede llegar
a estar más horas en su lugar de trabajo que en su hogar o ámbito social por lo que debe tenderse a lograr un
ambiente laboral “motivador, pujante y estimulante” para evitar las conductas distorsionadas y el ausentismo
que causa el síndrome estudiado. También “recuerde que la productividad aumenta de la mano de la
creatividad, de la flexibilidad y la capacidad de planificar”. La erradicación de causas que llevan al desarrollo
del síndrome de boreout evidentemente pasa no sólo en la supresión de las mismas sino en evitar esas causas
y suplantarlas por otro esquema laboral empresario. Pero también debe preverse que la empresa prepare no
sólo técnicamente a sus empleados, sino que los adiestre también en su comprensión del rol que debe
desempeñar. Es obvio que si yo doy un instrumento de manejo desconocido, el trabajador no sabrá qué hacer
con él, y de la misma manera, si el trabajador no está mentalmente motivado y preparado para conocer el
modo en que debe trabajar, los problemas que hemos venido señalando como causa de desinterés laboral no
serán solucionados porque no están bien planteados.
Bases de una ética laboral: Las virtudes laborales
La observación de buenas costumbres necesariamente debe basarse en la virtud. Según el Diccionario
de la Real Academia Española (20ª edición), virtud es una palabra que deriva del latín virtus y su significado
34
Dra. Elba Garber – BOREOUT: EL RARO SINDROME QUE APARECE CON EL ABURRIMIENTO
LABORAL, publicación efectuada en Buenos Aires, Argentina, 2012
66
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
tiene varias acepciones. La acepción 1 la define como “actividad o fuerza de las cosas para producir y
causar efectos”. Las acepciones 3 y 4 la destacan como “fuerza, vigor o valor” o “poder o potestad de
obrar”. Las acepciones 5, 6, 7, y parte de algunas de la 9, se refieren a las acepciones éticas o morales como
son “integridad de ánimo y bondad de la vida”; “hábito y disposición del alma para las acciones conformes
a la ley moral y que se ordenan a la bienaventuranza”; “acción virtuosa o recto modo de proceder”;
“hábito de obrar bien, independientemente de los preceptos de ley, por sola bondad de la operación y
conformidad de la razón natural”. En el Diccionario hay otro concepto relacionado con la virtud que es el
virtuosismo, el que se aplica a los artistas sobresalientes y que es definido como “dominio de la técnica de un
arte propio del virtuoso, artista que domina un instrumento” (“que domina de modo extraordinario la
técnica de su instrumento”). En términos políticos, Maquiavelo dio un nuevo concepto de lo que el llamó
virtù, en su libro EL PRÍNCIPE. El hombre nuevo del Renacimiento pone en acción la virtù con visión
psicológica vigorosa. Mientras que Bückhardt define a la idea de virtù como “unión de fuerza y talento”,
Gentile la interpreta “como fuerza humana, la voluntad en acción y por consiguiente, la fuerza del
talento”.35 Maquiavelo también interpreta a la virtù como la dote del príncipe o gobernante en las maneras
de adquirir algo con energía, empuje, resolución, talento, valor indómito y, si se quiere, feroz.36 Para Moore
la virtud es un placer metafísico en una conducta que opta por la bondad (por lo bueno). Por consiguiente
“nuestro deber” sólo podría ser definido como aquella acción que determine “la existencia de mayor bien en
el Universo” con relación a cualquier otra alternativa.37
Aristóteles, en sus conceptos éticos, centra a la moral como un quehacer práctico encaminado a la
felicidad y al bien. Para él hay virtudes éticas y con el nombre de virtud entiende a lo que hoy llamaríamos
valores, valores éticos o más bien, valores antropológicos. De esta manera la virtud finca en la axiología o
escala de valores. El bien moral está ligado a la felicidad en la perfecta actuación del hombre según su
actividad específica. Cada ser, cada instrumento, tiene su ser específico y su sentido: cuando cumple la
misión a que lo encadene su especie, es bueno. En estos conceptos, Moore y Aristóteles coinciden en que la
virtud es algo que “opta por lo bueno” y por lo tanto es una de las bases ideales para una ética que busca la
calidad de vida. ¿Cómo surge la ética?. Lo más conocido es la norma de conducta que, de hecho, han trazado
los hombres a lo largo de la historia, con directivas dadas a las vidas particulares. Se llega así, a la verdad por
confrontación y crítica de diversas opiniones que hay en la escala de valores que fácticamente se ha ido
formando. La ética griega es una ética de bienes y entre ellos, la virtud es un bien racional. Aristóteles
introduce la fórmula “obrar según la recta razón” para describir la acción moralmente virtuosa. Luego, la
razón es la parte del alma que obra como sede de las virtudes intelectuales. Algunas de estas virtudes
intelectuales serían:
Prudencia: o pensamiento práctico: es una virtud deliberativa para proponer y obrar con
rectitud.
Astucia y sagacidad: son virtudes auxiliares de la prudencia.
Prontitud o buen consejo: es también auxiliar de la prudencia.
Equidad y sentido de discriminación: dos virtudes para no incurrir en una justicia demasiado
estricta o errada.
Continencia: es la virtud del hombre sobrio, aquel que no conoce ni usa desbordes.
35
Juan Beneyto, HISTORIA DE LAS DOCTRINAS POLÍTICAS - Edit. Aguilar, 1964
Chevallier - LOS GRANDES TEXTOS POLÍTICOS, Edit. Aguilar, 1969
37
Mary Warnock - ÉTICA CONTEMPORÁNEA, Edit. Labor, 1968
36
67
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Otras virtudes, para Aristóteles, son: dignidad, modestia, justa indignación, magnificencia,
magnanimidad, generosidad, mansedumbre, templanza, fortaleza, urbanidad, amistad, veracidad y
justicia. A la virtud, Aristóteles38 opone el vicio. Considera como hábitos viciosos del alma a tres cosas:
1) la incontinencia. La incontinencia se manifiesta en los placeres corporales y la ira.
2) el libertinaje y
3) la bestialidad.
En el concepto aristotélico, las virtudes son “términos medios” (“La virtud es el justo medio entre
dos defectos”). La fortaleza es un sentimiento intermedio entre el miedo y la intrepidez. La templanza está
entre el libertinaje e insensibilidad en los placeres. La mansedumbre es una virtud entre la irascibilidad y la
incapacidad para irritarse (falta de espíritu). La generosidad o liberalidad ubica entre la prodigalidad
(derroche) y la avaricia y se refiere al gasto del dinero. La magnanimidad media con la soberbia y la
pusilanimidad (pequeñez de espíritu) y su campo es la honra u honor y su contrapartida, la ignominia o
deshonor. La dignidad es intermedia entre la autosuficiencia y la cortesía servil y su campo es el de las
relaciones e intercambios de la vida social. La modestia o vergüenza digna centra con la desvergüenza o
descaro y la timidez o pudor excesivo y su terreno propio son las acciones y las conversaciones (que no deben
ser zafadas). La urbanidad está entre la bufonada (patanería) y la excesiva seriedad (pesadez o solemnidad
acartonada) y su campo está en lo agudo y el humor, manejado con gusto y oportunidad. La amistad media
entre la adulación (lisonja exagerada o sin razón) y el odio (aversión o crítica inmerecida). El amigo no
atribuye elogios ni alabanzas de méritos que no existen pero tampoco disminuye los que realmente se poseen.
La magnificencia está colocada entre la ostentación (extravagancia) y la vileza (pequeñez) y su terreno es el
gasto justo o medido que no tenga exceso ni deficiencia. La justa indignación es mediadora entre la envidia
del bien y el placer del mal y su campo es la ira merecida, con fundamentos, que no se origina en una envidia
o rencor indiscriminado o como acto irracional, incontrolable, sino que es una justa capacidad de reacción
mesurada y con causa valedera (la justa causa). La veracidad es término medio entre hipocresía y jactancia y
su terreno es la conversación medida. La justicia es una virtud siempre referida a la acción frente al otro,
generalmente al respeto del derecho ajeno. Así habría una justicia natural y una convencional (la que imparte
la ley escrita). Estas virtudes intelectuales son las que debieran acompañar a todo hombre y frente a todas sus
circunstancias existenciales. Se aplican a toda la vida del hombre y son los paradigmas de una calidad de
conducta que hace a la calidad de vida.
De todo lo visto podemos deducir que virtud es la fuerza, vigor o valor que unida al talento da
poder o potestad de obrar con integridad de ánimo, hábito y disposición del alma para las acciones
conformes a la moral o buenas costumbres como recto modo de proceder, por solo la bondad de la
operación y en conformidad con la razón natural, a fin de adquirir dominio extraordinario en la
capacidad de hacer y proceder siempre buscando lo mejor o lo bueno. Con esta definición operacional
podemos aprestarnos a una conducta que tiende a la búsqueda absoluta de la calidad, tanto en la vida general
como en la laboral y en todos los actos que se deban realizar cualquiera sea su naturaleza. En relación a las
virtudes laborales, éstas básicamente comprenden a todas las virtudes que hemos comentado, pero en
particular deben buscarse aquellas virtudes que tiendan a llevar al trabajador a una especie de virtuosismo: el
dominio de modo extraordinario, de la ocupación que ejerce. En el fundamento de las virtudes laborales,
están:
1. idoneidad
2. fidelidad
38
Aristóteles - GRAN ÉTICA, Edit. Aguilar, 1968
68
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
3. contracción al trabajo
4. empeño en perfeccionarse continuamente.
Con la idoneidad tendrá pericia para realizar con calidad su trabajo. Con la fidelidad cumplirá
cabalmente sus obligaciones buscando el beneficio permanente de la empresa y de su trabajo. Con la
contracción evitará el tedio, el desinterés y tendrá un magnífico desempeño pleno de eficiencia y rendimiento.
Con la inquietud de perfeccionarse permanentemente en todo lo que signifique llegar al “dominio
extraordinario” de su ocupación, obtendrá no sólo la satisfacción personal sino que ganará la admiración y
reconocimiento de superiores, amigos y compañeros o colegas.
69
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
CAPÍTULO IV
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL LABORAL
Concepto
Hay una división fundamental entre el foro civil, el foro laboral y el foro penal en la concepción del
término “daño”. Pero no es lo mismo valorar el daño civil, como daño en sí, el daño laboral que además del
daño común produce incapacidad laboral y el daño penal que cuantifica la pena a aplicar más que el daño en
sí y la incapacidad emergente. Lo real es que en lo civil interesa sólo el daño, mientras que en lo laboral
importa más la incapacidad que surge de ese daño, además del daño en sí. En el foro civil “el problema
radica que en este fuero, en general, no se trata de valorar la capacidad laboral de un individuo, sino de
determinar el monto de una indemnización por daño”. 39 Se ha planteado en foros judiciales, especialmente
civil, el rechazo de las pericias médicas, impugnando con el argumento de que el actor o demandante no
presenta o aparenta incapacidad que justifique el porcentaje de una evaluación. En lo civil la demanda dice
claramente “por daños y perjuicios”. No se demanda incapacidad. No obstante, la jurisprudencia y los peritos
hablan de incapacidad en lugar de daño y esto es lo que provoca la confusión judicial cuando, por ejemplo, se
dice que una fractura de un hueso, que demandó algunos meses de tratamiento, recupera íntegramente (lo que
significa que consolida en eje y sin pseudoartrosis y con una arquitectura sin deformaciones), se evalúa el
daño en un 4%. La impugnación es que si no deja incapacidad, dicha fractura no es indemnizable. Es evidente
que la fractura de un hueso es un daño anatómico, pues la ruptura es una alteración anatómica importante. Si
bien está sujeta a recuperación, de ninguna manera significa que el hueso fracturado sea exactamente igual
que el hueso normal no fracturado, aunque mantenga la forma. Además, en una fractura, hay que considerar
la atrición de los tejidos blandos que rodea tal hueso y que uno de los más afectados es el paquete
vasculonervioso, pues suelen quedar neuritis residuales que aunque son esporádicas, de igual modo suelen
producir algún efecto molesto. Considerando entonces, el daño óseo y de los tejidos blandos perióseos, y las
molestias secuelares esporádicas, se deduce que hay un daño real que debe ser indemnizado.
Este conflicto de conceptos ha exigido que muchos investigadores se avoquen al estudio del
problema y se está buscando un consenso universal entre los evaluadores, a fin de dilucidar cuándo se
indemniza daño meramente, primariamente, y cuándo incapacidad. Y en qué casos, ambas cosas, pues
debemos reconocer que si bien hay daño anatómico, también hay daño funcional y la incapacidad emerge
mucho más de lo funcional que de lo anatómico (salvo que lo anatómico sea lesión irreparable, ablación de
un órgano o amputación de un miembro o parte del miembro). Comenzaremos comentando el concepto de
valoración de daño y del daño mismo, para determinar el alcance del término dentro de este trabajo.
Hernández Cueto40 define al concepto valoración del daño corporal, como “serie de actuaciones
médicas dirigidas a conocer exactamente las consecuencias que un suceso traumático determinado,
generalmente accidental, ha tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona, dirigido a
obtener una evaluación final que permita al juzgador establecer las consecuencias exactas del mismo:
penales, laborales económicas, familiares, morales, etc.”
Esta completa definición nosotros la adaptaremos para la valoración médica del daño corporal
laboral a la que daremos el concepto parafraseado de Hernández Cueto, pero completado con otras
cuestiones elementales en lo laboral y diremos: “serie de actuaciones médicas dirigidas a conocer
exactamente las consecuencias que un suceso traumático determinado, repetitivo crónico o accidental, ha
39
40
Altube-Rinaldi – BAREMO GENERAL PARA EL FUERO CIVIL: 307, Editorial García Alonso, Bs. As., 2006
en su obra VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL
70
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona, para obtener una evaluación final que
permita al juzgador establecer las consecuencias exactas del mismo: penales, laborales económicas,
familiares, morales y de todo otro orden, a los efectos de que las mismas sean reparadas con un
resarcimiento íntegro de todos los daños y perjuicios sufridos”.
Concepto de daño
Según la Real Academia Española (RAE) daño es el “efecto de dañar” y dañar es “causar
detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia. Maltratar o echar a perder una cosa”. Para Hernández
Cueto la doctrina jurídica es más precisa que la RAE porque contempla las fuentes de un daño desde dos
puntos de vista:
 como menoscabo por consecuencia de un evento determinado, que sufre una persona en sus
bienes vitales naturales, en su propiedad o en su patrimonio
 menoscabo material o moral causado por contravenir una norma jurídica y provocado a una
persona y del cual haya de responder el dañador.
Desde el punto de vista de la jurisprudencia, muchas sentencias han consagrado, desde el punto de
vista de daño corporal, los siguientes conceptos:
1. Toda alteración de la salud o enfermedad contraída, tenga o no origen traumático
2. Toda acción u omisión que genere una pérdida o disminución de la integridad corporal
humana o de la capacidad laboral, o que también cause una perturbación de la incolumidad o
bienestar corporal sin menoscabo de la salud misma, o produzca cualquier perturbación de la
salud en el sentido más laxo y que consista en un malestar físico o psíquico o social.
Desde el punto de vista médico, el daño corporal ha sido definido por algunas corporaciones
médicas. Por ejemplo, la Asociación Médica Americana (AMA), a través de su Comité de Expertos, en 1956
define a la valoración del daño corporal como “la apreciación de la naturaleza y alcance de la enfermedad o
lesión del paciente en cuanto ha afectado o alterado el estado anterior de la persona”. Hemos remarcado
los del “estado anterior” de la persona porque consideramos muy importante el hecho que después de haber
sufrido un evento dañino, una persona “no es la misma” que antes de ese hecho. El concepto de AMA fue
ampliado en Borobia, en 1985, al aclarar que una alteración del lesionado debe consistir en “una
anormalidad anatómica o disminución funcional que permanece después de una rehabilitación llevada a
cabo al máximo y cuya anormalidad o disminución funcional considera el médico como estable o progresiva
al momento de la evaluación”. Este otro concepto de “al momento de la evaluación” es muy importante
porque aclara muchos errores de considerar a un dañado mucho antes o después del momento de la
evaluación, atribuyendo el error a la evaluación y no a los estados referentes a un antes y un después de la
evaluación.
La OMS41 entiende por daño a la “pérdida o anormalidad en una estructura o función psicológica,
fisiológica o anatómica”. La Tabla de Incapacidades de la ley 24557 define a daño como “la disminución
anatómica o funcional de un órgano, un aparato o un sistema del organismo o de éste en conjunto, en
elación al funcionamiento del mismo antes de la lesión o enfermedad que lo provocó, o si esto se desconoce,
en relación con el estándar de normalidad de la población general comparable en sexo y edad”. La mayoría
de los diccionarios médicos no incluyen la definición de daño corporal. Sólo definen a lesión como sinónimo
41
en una Asamblea Mundial en Ginebra en 1976 y en su manual INTERNACIOTIONAL CLASSIFICATION OF
IMPAIRMENT, DISSABILITIES AND HANDICAPS (1980)
71
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
de daño corporal y en este sentido Hernández Cueto define como “toda alteración anatómica o funcional
causada por agentes externos o internos”. La RAE denota a lesión como “daño o detrimento corporal
causado por herida, golpe o enfermedad. Cualquier daño, perjuicio o detrimento”. El Diccionario Médico
Dorland define a lesión como “cualquier discontinuidad patológica o traumática de tejido, o pérdida de la
función de una parte”. El Diccionario Médico Salvat denota “daño o alteración morbosa, orgánica o
funcional, de los tejidos” y distingue entre lesión anatómica, orgánica o estructural (daño anatómico) “la que
afecta la constitución de tejidos u órganos”, lesión funcional (daño funcional) “trastorno de las funciones de
un órgano sin alteración perceptible de la estructura”, y lesión microscópica “la perceptible con ayuda de
un microscopio”. Desde el punto de vista de localización y/o extensión una lesión puede ser focal (precisa
y/o localizada) o difusa y diseminada (imprecisa y/o generalizada).
Hernández Cueto cita una definición médico legal de lesión: toda alteración física o psíquica
causada por agentes mecánicos, físicos, químicos o biológicos, derivados de una acción exógena de carácter
doloso o no”. Finalmente este autor cita a Gisbert (1984) el que compara el concepto medico-legal de daño o
lesión al de disfuncionalidad o funcionalidad alterada, el que a su vez significa: actividad alterada,
operatividad alterada, capacidad alterada de expansión en el ámbito social, etc. También cita a Barreda
(1983), quien considera a daño o lesión como “modificación peyorativa de una o más funciones corporales”.
La Circular N° 2/1990 de la Fiscalía General del Estado define a lesión desde el punto de vista médico-legal
“la alteración sustancial del cuerpo (bienestar físico y mental), el proceso patológico que conocemos como
enfermedad y todas las alteraciones mínimos de ese equilibrio que produzcan un malestar pero que no
precisen de atención médica, ni mecanismos curativos y que integran una mínima lesión constitutiva de
falta”. Otro concepto asimilado a daño o lesión es el de injuria que la RAE define como “daño o
incomodidad que causa una cosa”. Esta palabra deriva del latín iniuria que en el Derecho Romano eran
“lesiones personales de menor gravedad”
La determinación del daño corporal debe hacerse a la luz de una pericia adquirida con todos los
elementos médicos probatorios de una lesión. Así por ejemplo, si ha una flebopatía periférica presuntamente
originada por el trabajo, antes de dictaminar que se debe a una predisposición familiar, debe investigarse los
factores de riesgo del trabajo para el aparato vasculovenoso periférico y acudir a los estudios multicéntricos o
trabajos de investigación que hayan sido confeccionados para comprobar como una posición viciosa
determinada puede ocasionar flebopatía periférica (el caso más común es el de las “várices del peluquero” o
bien las del “afilador de cuchillos” “escardador de lana” o “curtidor de cuero. En el primer caso la estación
bípeda prolongada provoca flebopatía de miembros inferiores bilateral. En los otros casos hay flebopatía de
un solo miembro inferior que es el que maneja el pedal de las máquinas que usan y acá se debe a que la
tensión muscular permanente provoca estasis venosa). En estos casos de etiología múltiple o dudosa, en lugar
de atribuir una secuela o enfermedad a una cuestión ajena al trabajo, hay que descartar concausas y si no las
hay es evidente que la patología es desencadenada por la profesión o trabajo y en estos casos hay que buscar
lo investigado sobre el particular. Acudir a la bibliografía médica de estudios multicéntricos y de
investigaciones clínicas, es lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia.
Medicina basada en la evidencia
Según la RAE evidencia es la “certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede
racionalmente dudar de ella. Es la certidumbre de una cosa, de modo que el sentir o juzgar lo contrario sea
tenido por temeridad”. Normalmente el médico debe manejarse con más incertidumbre que certidumbre,
sobre todo cuando lo sometido al análisis clínico o pericial no encuadra tal cual en el “cuadro clínico” de una
enfermedad (etiología, evolución, estado y pronóstico). La ciencia médica en sí es pasible de ser incierta dado
que los progresos actuales de la investigación médica provocan conocimientos nuevos que a veces se
difunden rápidamente, pero en la mayoría de los casos no. Los textos médicos e incluso las publicaciones
72
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
periódicas, a pesar de ser publicados en el 2000, traen contenidos elaborados, a lo sumo, en 1999, es decir,
“lo más nuevo” no lo es tanto. ¿Por qué ocurre esto?. Porque la investigación médica necesita una casuística
(conjunto de personas investigadas) lo más numerosa posible, heterogénea (proveniente de varios centros de
estudios) y analizada en congresos o simposios, antes de ser dada a una publicación masiva y reciba el
consenso universal (universalización o aceptación universal del conocimiento médico).
No obstante, hay publicaciones periódicas, generalmente mensuales, que traen el avance de una
investigación, la que será incorporada definitivamente a los textos, cuando ésta adquiera sedimento. Los
cambios rápidos y profundos de la medicina, hacen que muchos textos o libros clásicos caigan rápidamente
en desuso. Durante años se afirmó que la diabetes era absolutamente de herencia o predisposición genética,
de modelo mendeliano: “de padres a hijo”. Hoy se sabe que pesan más los factores ambientales que lo
genético, pues para que muchos genes se expresen necesitan el estímulo ambiental. Esto hace que haya
diabetes tanto juveniles como del adulto, que si bien tienen genes o agentes ligados a la genética, muchos
árboles genealógicos han demostrado que no hay factores heredofamiliares que explican claramente un
cuadro diabético en estos momentos en que la curva de diabetes del adulto va en franco y alarmante ascenso,
de forma tal que hay más hijos diabéticos con padres sin diabetes. Éste es uno de los tantos ejemplos de
afecciones médicas que hoy merecen otra forma de enfocar y tratar.
Por esto, Navarrete y col.,42 aconsejan que el médico actual frente a este conocimiento médico
cambiante y fluctuante, debe “aprender cómo acceder a él, cómo interpretarlo y utilizarlo adecuadamente
para asumir con rigor la responsabilidad de tomar decisiones”. Estos autores llaman a esta disciplina
Medicina Basada en la Evidencia Científica (MBEC) y la definen como “el uso sensato de la mejor
evidencia científica disponible para la toma de decisiones clínicas en pacientes individuales. Se busca el
equilibrio entre el juicio clínico procedente de la experiencia y el conocimiento basado en las pruebas
procedentes de la investigación”. Esto se aplica tanto a la prevención como al diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación de las enfermedades. Nosotros postulamos a la MBEC para la Medicina Laboral
para estos puntos fundamentales:
Realizar un diagnóstico certero
Encontrar el agente etiológico más compatible con el cuadro clínico
Ambas cosas son fundamentales para evaluar a un trabajador enfermo porque el daño corporal
provocado por el trabajo es susceptible de indemnización y de no acordarse ésta por vía de acuerdo o
consenso, debe acudir a litigio y por esto debe probarse fehacientemente la causalidad o concausalidad entre
una lesión adquirida en ocasión del trabajo y la posibilidad de que esa lesión sea ajena al trabajo o
preexistente. Por eso, sobre todo en el campo de la pericia de la enfermedad o lesión laboral, el médico debe
abandonar la práctica de criterios basados en entelequias y preocuparse por ahondar la actualización
bibliográfica en busca de la forma en que el trabajo es causa o agente desencadenante de una lesión. No debe
acudir a galimatías, creencias o conceptos preconcebidos, sino proceder a analizar minuciosamente toda
circunstancia de daño corporal de origen laboral y después tratar de corroborar si existe en la investigación
médica antecedentes de que el trabajo sea el agente causante, desencadenante o concausante de una
determinada afección. No aceptar este criterio y negar una lesión “porque no está en los libros” (naturalmente
en los que conoce ese médico) o cree que es congénita, genética o por predisposición familiar, o simulación,
o preexistente, es una actitud negativa y poco científica y muy cercana a una impericia o mala praxis.
Es verdad que todo es discutible en Medicina y toda afección y cuadro clínico puede ser atribuido en
forma diferente. De no ser así no abundarían diagnósticos errados o enfoques distintos de un mismo signo o
42
Farreras – Rozman, MEDICINA INTERNA, 14ª edic., (11): 82-85, Edit. Harcourt, Madrid, 2000
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
73
síntoma. Pero la MBEC exige que antes de adoptar un criterio diagnóstico o un tratamiento, se someta el caso
a la investigación bibliográfica para obtener una mayor certeza y justificar debidamente lo hecho. Esto obliga
al médico a realizar un proceso de análisis, el cual debe ser explicado intensa y extensamente para no dejar
dudas que el criterio adoptado es el más coherente y aceptable. La MBEC tuvo origen en 1980 en la Facultad
de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster (Hamilton, Notario, Canadá) y la usaron para analizar
y usar correctamente a la bibliografía médica. Recién en 1992 fue bautizada como MBEC. Es una disciplina
que tiene adeptos entusiastas y detractores hostiles. Los que se oponen a ella la tildan peyorativamente de
“medicina de bibliografía”, como queriendo significar que se opone a la experiencia clínica el conocimiento
bibliográfico. Nada más errado. No se trata de reemplazar una cosa por la otra sino todo lo contrario: las dos
deben complementarse. Esta es la razón que debe imperar porque todo el conocimiento médico, en general, es
aleatorio y no todas las cosas son evidencias matemáticas. La relatividad evidente del acto y del conocimiento
médico, obliga a los médicos a ser cautos y profundizar lo más posible el conocimiento adquirido y el
existente, a fin de lograr un juicio más completo. Por esto hay que evitar los dogmatismos extremos: tanto el
basado exclusivamente en la experiencia clínica como la creencia exclusiva en las “guías bibliográficas”. Si
ha de aceptarse o negarse una decisión, esta conducta debe ser fundamentada en ambos casos. No puede un
médico tomar una decisión “ex cátedra” (la infalibilidad atribuida al Papa y al dogma) ni mucho menos
pronunciarse “porqué así lo ve él” o “porque no cree en determinados métodos” o “porqué ése es su parecer o
criterio”. No hay autoridad suficiente, salvo que haya realizado un estudio personal con métodos ortodoxos y
casuística indiscutible, para sostener “criterios personales” Lo mejor es basar los criterios en la evidencia
científica. Naturalmente, hay cosas que son muy importantes en toda decisión:
1. Nunca dejar de lado al “sentido común”. Hay hechos que sólo son probables a la luz del
sentido común: si una afección no existía antes de un traumatismo y aparece luego de
ocurrido el mismo, naturalmente esa lesión es postraumática. Lo que hay que probar es si la
causa es el traumatismo en sí o es una secuela por concausa.
2. Someter el diagnóstico a la probabilidad más frecuente o más aceptable
3. Escoger la hipótesis o explicación que sean más adecuadas a las manifestaciones clínicas del
paciente.
La MBEC exige que las decisiones a tomar se basen en la información surgida de dos fuentes:
1. De los datos recolectados en cada paciente con la Anamnesis y el examen físico
2. De los datos de la investigación científica que consta en la bibliografía médica avalada.
Otra forma de buscar información es:
o
o
o
Consultar con colegas especialistas del tema
Asistir a congresos, simposios y conferencias
Leer los últimos libros científicos actualizados
Así estamos en condiciones en condiciones de resumir lo que sería una estrategia de búsqueda y
elección de información y que comprendería:43
Apelar a la intuición o sentido común
Consultar los libros científicos más actualizados y aceptados universalmente (literatura sin
discusión)
Interconsulta con colegas especialistas en el tema que se investiga
43
Vázquez y cols. PROAMI, 4° Ciclo, Fasc. 4: 122-140, Edit. Panamericana, Bs. As. 1999
74
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Poseer y consultar toda bibliografía actualizada (dossier, publicaciones, revistas, anales,
informes, etc.
Fijar los objetivos de la investigación de información (reconocer la importancia de la
información que aporta la investigación científica, si la toma de decisión es adecuada o no,
reflexionar sobre la búsqueda de información y la mejor forma de obtenerla, considerar la
necesidad de analizar la calidad de la evidencia que sustenta la información científica, a
través de una lectura crítica de la literatura médica)
Realizar investigaciones propias correctamente documentadas y con casuística apropiada.
La MBEC analiza las evidencias de causalidad y de ellas surgen diversas relaciones:
1. Evidencia de causalidad y evidencia de asociación: la primera se obtiene con estudios de
intervención o estudio prospectivo y la segunda opera con estudios observacionales donde
se comparan resultados prospectivos o retrospectivos
2. Diferencia de asociaciones de causa-efecto y de efecto-causa: en esto opera el factor
temporal que en los estudios de intervención son siempre prospectivos (el desenlace es
siempre posterior a la acción del factor causal) mientras que en los estudios observacionales
puede ser prospectivos o retrospectivos (el desenlace es posterior o anterior a la acción del
factor causal). Los estudios de seguimiento cohortes consisten en el seguimiento prospectivo
de grupos de sujetos a lo largo de un tiempo determinado. El estudio de cortes transversales
consiste en la medición de las variables predictoras y de desenlace en los sujetos de estudio
en un mismo y único momento en el tiempo.
3. Diferenciando asociaciones de causa-efecto y de efecto-efecto: para esto se distingue entre
factores contundentes (causa) que son los elementos asociados a la variable predictora y a su
vez son causa de la variable de desenlace. La asociación efecto-efecto (concausa) es cuando
a la causa se suma otro factor de riesgo.
4. La relación causa-efecto se basa en la verosimilitud biológica (un golpe puede luxar una
vértebra provocando una espondilolistesis, aunque ésta puede también tener una causa
congénita. Si la espondilolistesis no es detectada antes del traumatismo ni presenta signos
clínicos y sí es detectada y presenta signos clínicos después del traumatismo, es congruente
que su causa sea el traumatismo). Otro fundamento es la fuerza de asociación (si ya hubo
estudios previos que demostraron la espondilolistesis postraumática)
Tabla 2 – Resumen de metodología de revisión sistémica de evidencia científica
1ª etapa: identificación del problema que necesita respuesta o decisión
2ª etapa: operar sobre el problema buscando eficacia, seguridad, su verdadera necesidad,
adecuación, equidad y eficiencia
3ª etapa: diseñar estrategia de búsqueda-análisis-producción de evidencia científica
4ª etapa: presentación de tablas y niveles de evidencia
5ª etapa: metaanálisis o síntesis de la evidencia científica
6ª etapa: integración directa e indirecta de la evidencia científica
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
75
Distinción de los tipos de daño corporal laboral
Es muy importante en Medicina del Trabajo saber definir cuáles son los tipos de daños
corporales atribuidos al trabajo. Toda afección adquirida en ocasión del trabajo realizado, es una afección
laboral y hay consenso en todos los tratadistas en admitir dos circunstancias bien claras, en relación al trabajo
como causa de daño corporal Incluso, el daño laboral al cuerpo humano, en lo médico y en lo legal,
reconoce tres claras instancias:
o
o
o
el accidente laboral que hemos definido y que ocasiona un hecho traumático único y
violento externo produciendo lesiones postraumáticas de consenso evidente (herida,
amputación, conmoción, contusión, movimiento anormal); o un movimiento anormal forzado
interno, único o repetido;
la enfermedad (hasta ahora considerada profesional) debida a etiologías que frecuentemente
pueden ser adquiridas en ocasión del trabajo (neumoconiosis, cáncer originado en acción de
sustancias fisicoquímicas, infecciones, intoxicaciones, envenenamiento, etc.) y la inclusión
de factores conocidos y estudiados últimamente como es el distrés laboral, hasta ahora
siempre excluido de toda ley;
la lesión o dolor crónicos producidos por hechos repetitivos (como proceso degenerativo o
inflamatorio crónico, lesión anatómica o funcional) o los llamados microtraumatismos
(microlesiones tisulares detectables sólo microscópicamente). Entre la lesión accidental
violenta (amputación, herida, quemadura, fractura, etc.) y la enfermedad profesional, hay una
gama de secuelas y lesiones crónicas y desprendidas o de un accidente o de un
microtraumatismo, llamadas enfermedades-accidente.
Habría otra cuestión o circunstancias en que el trabajo es el agente que produce una activación,
iniciación, agravamiento de un mal preexistente, de una predisposición genética o familiar o factores de
riesgos extralaborales y en este caso se habla de concausa. El concepto de concausa es que el trabajador ya
tenía comprobadamente una predisposición genética o familiar (lo genético se descarta sin lugar a dudas con
un mapa genético realizado previo al ingreso laboral y lo familiar se descarta con el estudio del árbol
genealógico, sobre todo en parientes de primer grado tanto ascendientes como descendientes y en rama
horizontal (abuelos, padres, hermanos, tíos e hijos) o una enfermedad. Si no hay preexistencia comprobada,
ésta no debe ser presupuesta. Como ya explicamos anteriormente, si en una diabetes que se presenta en
ocasión del trabajo y no tiene factores de riesgos extralaborales (obesidad, sobreingesta) ni antecedentes
heredofamiliares (no hay parientes consanguíneos diabéticos) y no se conoce el genoma o mapa genético con
genes específicos para diabetes, no se puede hablar de predisposición o de causa genética. Hoy se sabe que
muchas cosas (virus, radiaciones, proteínas especiales) pueden ser causa de cambios genéticos (deleciones,
etc.) y hacer que en un individuo cuyos padres no tenían determinados genes, aparezcan los mismos. En estos
casos, los factores ambientales pueden ser los que generan el cambio genético. Si hay genes heredados, el
factor ambiental es el activador o “gatillo” de la expresión genética o fenotipo. Por esto es importante
incorporar el estudio genético en el examen de ingreso, si hay dudas de preexistencia o predisposición de
enfermedades consideradas genéticas. De no ser así, en caso de litigio, ningún médico, perito, abogado o juez
podrá poner el sello de genético a ninguna enfermedad cuyo origen no sea exclusivamente genético, por las
razones dadas.
Por las razones que he expuesto, basado en lo científico y en el principio jurídico de justicia y
razonabilidad, deben modificarse los falaces conceptos dados interesadamente a las definiciones de
enfermedad profesional y accidente laboral, en los actuales textos legales y establecer una jurisprudencia
que evite en el futuro persistir en definiciones que causan mayor litigiosidad y empañan los dictámenes
judiciales que deben recorrer un largo camino tribunalicio para lograr, en muchos casos, que impere la
76
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
razón de la justicia y ponga en su lugar debido a las aventuras legislativas de dar textos legales no
aplicables, inconstitucionales o privados de toda razón y justicia.
La justicia sólo dice que el daño laboral se mide por la incapacidad laboral que genera. He aquí
otro concepto traído de los pelos. El daño laboral es mucho más amplio que la incapacidad laboral. Hay dos
conceptos conexos: incapacidad laboral y deshabilidad laboral. Siempre se ha usado el clásico ejemplo del
pianista que amputa algunos dedos en una o ambas manos. En este caso hay incapacidad laboral relativa,
puesto que la persona dañada puede realizar trabajos distintos al de su profesión de pianista. Así puede
fijársele, por ejemplo, una incapacidad laboral del 30% de la total obrera. Esto parece justo y racional. Pero
veamos ahora el otro lado: ese hombre centró su vida en la profesión de pianista. ¿Qué pasaría si Arthur
Rubinstein se hubiera lesionado una o las dos manos? ¿Podría dedicarse a ser vendedor, representante de
comercio, diplomático, etc.? Es evidente que no es lo mismo para el artista una cosa que la otra. La condición
social y económica sería muy distinta y dañina en lo personal, en lo económico y en lo social. La
deshabilidad laboral es muy importante en determinadas profesiones, a tal punto que es mayor que la
supuesta incapacidad laboral en relación a la total obrera. Sin embargo, lo obvio no es el criterio jurídico
para jueces e indemnizadores. Se prefiere encontrar más razonable atrincherarse en el concepto de
incapacidad laboral que aceptar la deshabilidad laboral, esgrimiendo el concepto fallido de la capacidad
laboral restante. Esta cuestión de incapacidad y deshabilidad es muy patente frente a dos hechos concretos: el
accidente laboral “in itinere” y el examen prelaboral. El primero conlleva lesiones inimaginables en un
contexto laboral exclusivo, pues se producen en condiciones ambientales totalmente ajenas al laboral. Estos
accidentes generan lesiones y secuelas que normalmente están fuera de todos los baremos laborales y de los
textos legales y jurisprudenciales. Luego, muchas lesiones y secuelas quedan en un “limbo” jurídico que no
pueden encausarlas debidamente para se indemnizadas. El examen prelaboral actual es otro concepto aparte
pues lesiones mínimas de la columna vertebral o de un miembro, o de orden psíquico, pueden dejar como
inválidos laborales per vitam a centenas de trabajadores. Así, por ejemplo, una disfonía irreversible trunca
para siempre la carrera de un docente, pero la ley cree que esto se compensa con un 15%. Una inocente
fractura de tibia que requiere un elemento metálico de por vida y que no es indemnizado actualmente por la
ley de riesgos del trabajo, deja fuera del circuito laboral también de por vida, si al intentar ingresar a un
trabajo se le realiza una radiografía. Y, así, sucesivamente. Muchos lesionados por el trabajo no
indemnizados o indemnizados magramente quedan condenados a ser desocupados de por vida o bien
obligados a desempeñar trabajos que están fuera de una preparación académica que exigió muchos años
de estudios y dedicación y de formar currículos que luego se desintegrarán. Esto, de alguna manera
denigra psíquica y económicamente a muchos. Sin embargo, el daño psicosocial y económico no está
previsto en la incapacidad laboral actual. Queda, a veces, supeditado al abstracto concepto de daño moral,
no siempre reconocido judicialmente, por lo que no es indemnizado o es indemnizado incorrectamente.
La propuesta concreta es que los legisladores y los jueces (Poder Legislativo y Poder Judicial) opten
por indemnizar el daño anatomofuncional y el daño social y económico que en forma patente deriva del
trabajo. Esto significa optar por daño laboral (incapacidad laboral + deshabilidad laboral real), en lugar de
una dudosa incapacidad laboral funcional, concepto que prima en la actual Ley de Riegos del Trabajo, lo
que la ha llevado a ser denostada en los tribunales y considerada inconstitucional en la mayoría de sus
artículos. La incapacidad laboral fijada por la Tabla del Dcto.659/96 adolece de múltiples defectos y
omisiones que han llevado a pedir su inconstitucionalidad. En ese sentido es mucho más sabia la Tabla del
Dr. Basile. Para la deshabilidad laboral el concepto actual de factores de ponderación resulta irrisorio,
incompetente y arbitrario, en la forma en que se pretende aplicar (aparte de su redacción poco clara que
genera decimales de incapacidad muy difíciles de manejar en la realidad de capacidad funcional aunque
puedan servir para cálculos matemáticos de indemnización). También, en esta cuestión, resultan más útiles
las tablas de Mc Bride.
77
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
De todo esto se desprende que tanto en lo jurídico, en lo legal y en lo médico, toda lesión producida
en ocasión del trabajo, cualquiera sea su naturaleza, debe constituir daño laboral que cuando es permanente
o irreversible comprende al daño anatómico, al daño funcional, y al daño social y económico, de manera
que abarque en forma global tanto a la real incapacidad laboral como a la deshabilidad laboral que,
independientemente de la incapacidad laboral que fija un baremo, es mucho más dañina, en el actual
contexto laboral. La incapacidad laboral reduce en algunos casos la capacidad obrera total, pero la
deshabilidad laboral transforma un trabajador con mediana capacidad en un “inválido laboral” porque no
puede aprobar un examen prelaboral y queda “desocupado” per vitam.
Lo justo, racional y real es adoptar en la ley por el concepto de daño laboral en el sentido propuesto y
descartar definitivamente aquello de enfermedad profesional, accidente laboral y enfermedad-accidente,
porque, según lo analizado, son términos puramente basados en lo semántico y abstracto que escapan a lo
real, verdadero y efectivo, en lo atinente al daño provocado en ocasión del trabajo. La definición actual de
enfermedad profesional y accidente laboral son términos totalmente excluyentes del verdadero daño laboral
psicofísico, en más de un 50% de los casos reales sometidos a juicios de indemnización. ¿Esto es justo,
racional y equitativo? ¿O es arbitrario?
Valoración de incapacidades
Otro parágrafo importante en la valoración del daño corporal laboral es la fijación de la incapacidad
laboral. Según la RAE, incapacidad es la “falta de capacidad para hacer, recibir o aprender una cosa. Falta
de entendimiento o inteligencia. Falta de preparación o de medios para realizar un acto. En Derecho:
carencia de aptitud legal para ejecutar válidamente determinados actos”. En cuanto a incapacitado es toda
persona “que no tiene capacidad o aptitud para una cosa”. Por capacidad entiende a toda “aptitud, talento,
cualidad que dispone a alguien para el buen ejercicio de algo” En los diccionarios médicos, el Dorland
define a incapacidad (en inglés disability = deshabilidad) como “falta de capacidad para funcionar
normalmente desde el punto de vista físico o mental. Todo aquello que causa impedimento. Según el
Gobierno Federal de EE.UU., es incapaz toda persona que no puede participar en cualquier actividad
sustancialmente productiva por motivo de un impedimento físico o mental que pueda precisar ser
medicamentado y que cabe esperar dure o ha durado un lapso continuo no menor de doce meses”. Es
importante destacar el concepto de incapacidad del diccionario Dorland, en especial la raíz inglesa del
vocablo que nomina como deshabilidad a la incapacidad. El concepto de deshabilidad es más preciso, en el
orden laboral, que el de incapacidad, pues en realidad se afecta una especial habilidad laboral o profesional.
Para el diccionario médico Salvat, la incapacidad es “la falta de capacidad o potencia para el trabajo
especial. Incapacidad total o absoluta: estado en que queda la víctima de una enfermedad o accidente, en
que ha perdido completamente su aptitud para el trabajo”. En el diccionario médico Melloni, incapacidad es
la “pérdida legal o civil de facultades o potencial de trabajo. Insuficiencia o cualquier disminución física”.
LaDou44 define a incapacidad laboral como “lo causado por una lesión o resultado de un daño corporal del
trabajador, relacionado con el trabajo” “una lesión en que el trabajo puede ser causa de incapacidad o el
„gatillo‟ (lo que activa, agrava, precipita, inicia o acelera, etc.) de un trastorno persistente que puede ser
compensable, sobre todo si surge durante o por el desempeño del trabajo o empleo”. (“surgir de y durante el
empleo”). El concepto de LaDou está más cerca de daño laboral que de incapacidad laboral y quizás el
concepto de daño sea el mejor para indemnizar que el de incapacidad. Rubinstein45 escribe “entendemos
por incapacidad, en el derecho del trabajo, a toda disminución física, psíquica o sensorial producida por un
accidente, por una enfermedad profesional, por una enfermedad concausal o por una enfermedad inculpable,
que disminuya en forma temporaria o permanente – y ostensiblemente – la suficiencia del obrero en su
44
45
en su libro MEDICINA LABORAL
en su libro LOS INFORTUNIOS DEL TRABAJO
78
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
trabajo, o que implique su afectación estética, con el consiguiente cercenamiento de sus posibilidades en el
campo del empleo” (a esta definición le faltó agregar, además de la enfermedad profesional, el concepto de
enfermedad-accidente, lo que probablemente por la actual tendencia ha englobado en la enfermedad
concausal o inculpable, y además del campo del empleo, debió agregar el campo del ejercicio autónomo de
una profesión u oficio) En términos generales, nosotros definimos a la capacidad obrera como “la completa
aptitud física y mental de una persona para desarrollar un trabajo determinado en forma competente y
eficiente” y capacidad obrera total “la completa aptitud física y mental de una persona para desarrollar
todo tipo de trabajo en forma competente y eficiente”. A los efectos de la evaluación de la capacidad obrera
total, ésta se considera como el 100% (cien por ciento). De este total se descontará el porcentaje de
incapacidad. Así una incapacidad de un 20% se denomina “20% de la total obrera” lo que significa pérdida
de un 20% de la capacidad obrera total.
Causas de incapacidad laboral
LaDou distingue entre lesiones, enfermedades y traumatismos acumulativos al daño corporal
laboral. Para él lesión es el daño producido por un accidente que surge de y durante el trabajo o empleo.
Nosotros hemos adoptado el criterio general de lesión o accidente y de enfermedad, pero distinguimos en
forma diferente estos conceptos. Así, lesión es todo daño provocado por un traumatismo accidental, pero al
concepto traumatismo lo distinguimos de dos formas:
1. macrotraumatismo
2. microtraumatismo
Macrotraumatismo, como ya lo definimos, es el traumatismo directo, imprevisto y violento a afecta
macroscópicamente un tejido o un órgano y es provocado por un accidente laboral único (macrotrauma o
macrolesión) El término microtraumatismo proviene de microtrauma que significa “traumatismo
microscópico” (Diccionario Médico Salvat-2a. edic.: 358, l974) (Ni el Diccionario de la Real Academia
Española ni los Diccionarios Médicos de habla sajona como el Melloni y el Dorland, consignan este término.)
El microtraumatismo en un traumatismo acumulativo por accidentes múltiples, repetitivos, de intensidad
menor (traumatismo menor) que causa primero lesiones microscópicas (microlesión) en los tejidos y que con
el paso del tiempo dan signos evidentes o macroscópicos. Las vibraciones parciales o totales del cuerpo y los
movimientos repetitivos de articulaciones y columna vertebral, el sobreesfuerzo continuo para cargar pesos,
los movimientos bruscos e intensos reiterados, etc., son microtraumatismos. Tanto macro como
microtraumatismos deben ser considerados accidente laboral, mientras que el macrotraumatismo da lesión
evidente o macrolesión y el microtraumatismo cuando se manifiesta lo hace como una enfermedad crónica.
Por esto se le considera enfermedad – accidente.
Anteriormente tratamos el concepto de accidente laboral definido por Nerio Rojas como que “se
considera accidente de trabajo todo hecho que en la ejecución del trabajo o en ocasión y por consecuencia
del mismo produzca lesiones corporales, mediatas o inmediatas, aparentes o no aparentes, superficiales o
profundas”. Luego de analizar si la causa de un accidente es interna o externa, Rojas termina su definición
de esta forma “accidente es, pues, la violencia externa o interna producida por un hecho anormal vinculado
con el trabajo y causante de un estado patológico”. Bonnet considera que accidente “es todo hecho fortuito,
determinante de un daño corporal evidenciable, constituido por una lesión en el cuerpo o en la salud, o por
la muerte de una persona”. Nosotros creemos que es importante integrar y completar estas definiciones a fin
de evitar confusiones y diremos que accidente de trabajo es todo hecho que en la ejecución del trabajo o en
ocasión y por consecuencia del mismo produzca lesiones corporales o psíquicas o en la salud en general,
mediatas o inmediatas, aparentes o no aparentes, superficiales o profundas, debido a una violencia
79
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
externa o interna causante de un estado patológico. Esta definición encierra muchos aspectos porque habla
de dos cosas importantes:
1. lesiones mediatas e inmediatas, aparentes o no aparentes
2. violencia externa o interna
y da lugar a aceptar a secuelas tardías y por su carácter de “violencia interna”, a los microtraumatismos y a
las secuelas de un distrés laboral como sería un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio y otras
enfermedades psicosomáticas. El concepto de enfermedad laboral o enfermedades relacionados con el
trabajo es muy amplio y actualmente se encuentra en discusión muchos términos, pero esta discusión, en la
mayoría de los casos, es originada por desconocimiento o ignorancia o la no aceptación de agentes
etiológicos. LaDou considera que las enfermedades relacionadas con el trabajo son:
enfermedades profesionales
otras enfermedades que surgen del trabajo
enfermedades que resultan de un lesión traumática
enfermedades preexistentes agravadas por lesiones traumáticas u otros factores relacionados
con el trabajo
La enfermedad profesional es toda enfermedad adquirida exclusivamente por la acción del trabajo e
independiente de toda otra causa. Así por ejemplo una neumoconiosis por asbestosis en un obrero que trabaja
con asbesto, es sin dudas, una enfermedad adquirida en el ejercicio de la profesión u ocupación. Esta
enfermedad surge por la exposición continua y particular de una ocupación específica. Hasta ahora era el
criterio imperante y excluyente. Pero actualmente hay corrientes que tratan de modificar estos criterios y
directamente considerar un solo tipo de enfermedad laboral que es la de cualquier enfermedad que surja del
trabajo y durante el desempeño del mismo (LaDou). Esto evitaría la superposición de los conceptos de
enfermedad profesional y de enfermedad-accidente. La enfermedad-accidente es toda afección que puede
tener otras causas distintas al trabajo, es decir, ser polietológica, pero en ocasiones la causa o agente
desencadenante, es el trabajo en sí. En este caso, es una enfermedad accidente porque puede ser la secuela de
un traumatismo directo por accidente de trabajo, como ser una artrosis postraumática, o bien desencadenada
por microtraumatismos o traumatismos repetitivos y acumulativos. Serían las enfermedades no profesionales
(otras enfermedades de LaDou, que surgen del trabajo). Acá la denominación correcta sería enfermedad
emergente por el trabajo. Dentro de este grupo, mucho más numeroso que el grupo de las enfermedades
estrictamente denominadas profesionales, hay que englobar las afecciones por causa de los factores
psicosociales, siendo algunos de ellos el distrés psicosocial o determinadas afecciones epidemiológicas como
el Chagas o el HIV, la fatiga crónica. Kalimo y cols.46 afirman que “los factores psicosociales son decisivos,
tanto en relación con las causas y la prevención de las enfermedades como respecto a la promoción de la
salud. Esto es cierto en el caso de las ciencias sanitarias en general y de la higiene del trabajo en particular,
ya que los factores psicosociales figuran entre los más importantes que influyen en la salud total de las
poblaciones trabajadoras”.
La nueva legislación laboral cada vez se aleja más del concepto de enfermedad por el trabajo o
emergente por el trabajo y se ciñe tozudamente a las denominadas enfermedades profesionales o al accidente
de trabajo por macrotraumatismo. Ni remotamente considera a los microtraumatismos ni a los factores
psicosociales u otra alternativa que no sea accidente o enfermedad profesional. Incluso ha desterrado a la
hernia inguinal que clásicamente estuvo presente en toda ley laboral y que está incorporada a la legislación
mundial como enfermedad producida por el trabajo. Hoy se tiende a reflotar la vieja y gastada teoría de la
46
FACTORES PSICOSOCIALES EN EL TRABAJO, OMS, Ginebra 1988
80
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
diátesis, la inculpabilidad, la predisposición, la preexistencia, lo congénito, etc. Naturalmente nada de esto se
prueba, simplemente se asevera y se fundamenta en creencias más que en razones científicas. O se realizan
estudios tendenciosos. Por esta razón, estas circunstancias actuales de depreciación tanto laboral como
sanitaria del trabajador hacen que la afirmación Unsain (que hemos resaltado como cita especial al iniciar la
introducción de este trabajo), como lo que confirma Rubinstein en los INFORTUNIOS DEL TRABAJO:
“creo que la legislación sobre los infortunios laborales es deficiente, parcial, de mala técnica legislativa y
que no fue analizada en profundidad, ya que fue impulsada por determinados grupos sociales con claros
objetivos económicos”, sean declaraciones muy vigentes a pesar de el primero lo dijo en 1916 y el segundo
en 1993. La reciente promulgación de la ley de flexibilización laboral puso en evidencia el presunto cohecho
denominado “coima de los senadores” porque se sospechó que los legisladores habían recibido una suma de
dinero para aprobar coercitivamente una ley que va a contrapelo contra las necesidades y la realidad del
campo laboral argentino. Además es muy sospecha la defensa acalorada que en los seminarios provinciales y
nacionales de empresarios se realiza de la flexibilización laboral, a la que se considera la panacea de todos los
males.
La verdad desnuda es que desde que comenzó a regir el concepto de “economía de mercado” y el de
“flexibilización laboral” (practicada mucho antes de aprobarse la ley), ha empeorado la economía argentina a
tal punto que además de la intensa recesión, se eleva la tasa de desocupación a niveles del casi 20%, cifra que
históricamente jamás se había alcanzado en el país. La acentuación de la pobreza amenaza en superar otras
épocas deflacionarias como la década del 30‟ al 40‟ y las vigentes a fines del siglo XIX, que llevaron al
legislador socialista Alfredo Palacios a proyectar a comienzos del siglo XX las famosas leyes laborales del
descanso dominical y la jornada máxima de ocho horas diarias (conquistas que sólo fueron puestas en
vigencia plena en la década del 50‟ durante el gobierno de Perón. Todo esto es agravado por la exacción
impositiva que no permite ejercer el cuentapropismo ni las profesiones y oficio autónomos (los que deben
realizarse “en negro” al margen de la ley). En cuanto a la “ocupación”, que realmente es “subocupación”, más
del 80% es también “en negro”, porque se realiza por contratos precarios en el gobierno (sin jubilación,
licencias ni obra social) y sin ningún tipo de contrato en las empresas y comercios privados, donde se pagan
salarios que apenas rondan los 200 dólares (o mucho menos), se trabajan más de doce horas diarias y no hay
descansos semanales, ni vacaciones, ni jubilaciones, ni obra social (y, mucho menos, estabilidad y dignidad).
Los incapacitados laborales por accidentes o enfermedades emergentes del trabajo son poco, mal, o
no atendidos por las Aseguradoras del Riesgo del Trabajo (ART), y muchas empresas no cuadran con la
actual ley de Riesgos del Trabajo (LRT), pues no contratan ART o no pagan la misma una vez asociados. Un
trabajador incapacitado es una “cosa fungible” pues al manifestar incapacidad o intentar litigar por ella, es
despedido inmediatamente y repuesto por otro candidato al puesto. Naturalmente se evade todo tipo de
indemnización. Spengler47 habla de la “traición de la técnica” por el impacto negativo en la integridad del ser
humano, y agregando que “termina por privarle al trabajador de la fuente de trabajo, cuando no está en
condiciones de adaptarse a otra actividad laboral”. De Buen48 asevera que “un nuevo derecho del trabajo,
aún no declarado formalmente, ocupa el espacio antes reservado para el juego de la justicia social. Los
nuevos principios del derecho laboral, visibles en la conducta del Estado, aunque contradigan las reglas
vigentes, podrían ser los siguientes: la transformación del principio in dubio pro operario en el principio in
dubio pro empresario. La norma más favorable se orientará hacia el empleador. El principio de
productividad inspirará la vigencia de la regla más favorable. El beneficio de la irrenunciabilidad de los
derechos, uno de los baluartes de la justicia social, se aplicará a favor del empresario, decretándose la
nulidad de cualquier concesión que le hubiese sido arrancada”. La sociedad argentina de fines del siglo XX
47
(citado por Tissembaum en su trabajo ANTOLOGÍA DEL DERECHO DEL TRABAJO Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL, Santa Fe, 1983)
48
RAZÓN DE ESTADO Y JUSTICIA SOCIAL, Edit. Porrúa, México, 1991
81
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
y comienzos del XXI, entre los accidentes viales, las víctimas de la delincuencia y los incapacitados del
trabajo, arrastra una estadística de morbimortalidad superior al cáncer y otras enfermedades que
tradicionalmente encabezaban las estadísticas de morbimortalidad. Esto significa menor cantidad de “mano
de obra”, más “indigentes sociales” que el Estado debe atender con subsidios a la pobreza y reventar a la
salud pública con el aumento de la atención de estos incapacitados en instituciones médicas públicas. Es un
país económicamente enfermo con una masa de trabajadores cada vez más ineficiente, enferma y
desposeída de todos los derechos, expoliada y tratada indignamente, humillada en su salud y en su condición
humana.
La concausa en el daño laboral
Si bien la LRT no contempla concausa, este término sigue siendo introducido por médicos laborales y
abogados del foro laboral. Para Rubinstein49 la teoría de concausa y su concepto no nace en el Derecho del
Trabajo, sino en el Derecho Penal. Según este autor, en el daño laboral “es importante considerar la relación
causalidad para fundamentar la relación jurídica”. Bosch reafirma esto: “la causa condiciona la
responsabilidad del agente y precisa la relación jurídica entre causa y daño”. La relación causal es una
relación o nexo directo entre lo que produce el daño y en daño en sí. Pero cuando al hecho directo o autor del
daño, se une un factor ajeno a él, pero que agrava sus consecuencias, al factor agregado a la causa se
denomina concausa o factor concausal.50 Rojas distingue entre:
concausa preexistente: concausa anterior al hecho e ignorada por el agente
concausa sobreviniente: es un factor agregado con posterioridad al hecho.
El concepto de concausa preexistente es todo lo que hay en el damnificado antes de ocurrido el hecho
o accidente laboral que genera una lesión o enfermedad. En especial, se habla de una disposición corporal
particular (Hoffmann, Austria). En esta concausa preexistente entran los factores de riesgo, toda enfermedad
preexistente, etc. La concausa sobreviniente es algo más difícil de explicar, pues para ser concausa tiene que
ser independiente de la causa o sea un factor agregado a la causa. Normalmente lo sobreviniente al daño
causado por el trabajo, son las secuelas mediatas o inmediatas. Las secuelas naturales no pueden ser
catalogadas como concausa sobreviniente, puesto que es lo esperable de una determinada lesión. Para ser
concausa que atenúe la culpabilidad, debe ser independiente más desde el punto de vista jurídico que médico.
Por ejemplo una sobreinfección de una herida, si no es atribuible al objeto que provocó la lesión, sino a una
mala praxis médica o a la falta de cuidado e higiene del damnificado, no podrá considerarse secuela natural
sino concausa sobreviniente. De igual modo, si el damnificado no cumple los tratamientos médicos indicados
para su afección y ésta se agrava o complica, no será secuela natural sino concausa sobreviniente. Toda
concausa es a favor del acusado y es atenuante de la obligación legal pertinente, en este caso, el grado de
incapacidad y/o monto de indemnización. Toda concausa disminuye el grado de incapacidad real, para
transformarla en incapacidad relativa o efectiva (efectiva no en el sentido de incapacidad en sí, sino en el
sentido de las consecuencias legales de la indemnización). Por esto es muy importante que el médico laboral
sepa y pueda establecer debidamente las relaciones causales y concausales. Rubinstein clasifica a las
concausas en:
1. concausa anterior, previa o preexistente: acá hace una referencia específica a una
predisposición para una afección ignorada o latente en el damnificado, que se evidencia con
el infortunio
49
50
LAS INCAPACIDADES LABORATIVAS, (8): 65, 3ª edición, Edit. Dipalma, Bs. As. 1990
Nerio Rojas, MEDICINA LEGAL, op. Cit. (5):65-66
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
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2. concausa simultánea: es la que no estaba con anterioridad al infortunio, sino se presenta en
el momento del infortunio, en forma simultánea al mismo, paralela al evento dañoso y
constituyen el típico factor concausal
3. concausa posterior o sobreviniente: son factores perturbadores para la evolución favorable
de la lesión o infortunio que se presentan después del daño consumado y constituyen un
perjuicio en la salud del trabajador
4. concausa emergente y concausa convergente: la concausa emergente es la que “tiene
responsabilidad jurídica porque se identifican con el efecto” y la concausa convergente es la
que “no tiene responsabilidad jurídica, por cuanto no es posible cargar al agente causal
con los estados morbosos del estado anterior o posterior del accidentado y porque no
mantienen los postulados de causa a efecto” .51
Rubinstein no distingue entre concausa posterior y secuela y esto es importante porque la secuela
natural no es concausa sino efectos previsibles de la causa o, a lo sumo, actuaría como concausa emergente.
Sólo es concausa convergente cuando las secuelas o la preexistencia no tienen relación directa con la causa.
El mismo autor sugiere en un apartado de su obra como acción negativa en la evolución del accidente o
enfermedad a:
1.
2.
3.
4.
5.
intervenciones quirúrgicas deficientes
altas médicas precipitadas
carencia de elementales normas de higiene en los sanatorios asistenciales
errores de la medicación
falta de suministro de medicación, etc.
Por otro lado, este autor confunde groseramente a la enfermedad – accidente a la que considera como
enfermedad concausal. Si la enfermedad o la predisposición a la enfermedad es anterior al evento dañino, lisa
y llanamente es concausa preexistente. Pero si la enfermedad surge directamente por acción del evento
dañino, acá no hay concausa sino directamente causa. El error surge de seguir considerando la distinción
entre enfermedad profesional y enfermedad emergente por causa del trabajo.
Si la enfermedad emergente no es una enfermedad propia del trabajo sino que puede ser causa por
agentes ajenos al trabajo, cuando se produce en ocasión del trabajo, se convierte lisa y llanamente en
enfermedad emergente por causa del trabajo. Un lumbago o lumbalgia puede ser producida por diferentes
agentes etiológicos, pero si la causa es el sobreesfuerzo laboral o una posición viciosa (acción
antiergonómica) o un traumatismo directo (macrotraumatismo) o repetitivo, acumulativo o
microtraumatismo, en ambos casos lumbalgia postraumática, sólo cuando se convierte en crónica, hablamos
de enfermedad accidente.
Como dijimos anteriormente, siempre hay que apelar al sentido común para interpretar un evento
dañino o infortunio: si un trabajador o profesional no presenta signos o síntomas por algo latente y lo latente
se hace patente en virtud del infortunio, guste o no, el infortunio es la causa o agente desencadenante
inmediato. Y si el infortunio se debe al trabajo o en ocasión del mismo, directamente el trabajo es la causa del
infortunio y su consecuencia (lesión o enfermedad). Pretender deslindar responsabilidades por presuntas
latencias, es convertir a la consecuencia o daño laboral en una entelequia que está con un criterio en la mente
del perito médico, con otro criterio en el responsable del hecho y su abogado defensor y puede llegar a estar
con criterios distintos a éstos, en la mente del juzgador o juez. Por esas razones lo mejor para todos es
51
Dedomenici - LA CONCAUSA EN ACCIDENTES DEL TRABAJO, Rev. de Medicina Legal y Jurisprudencia
Médica, Rosario, 1943
83
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
considerar las cosas tal cual se presentan: un damnificado antes del daño no tenía lesiones y sí las tiene
después del daño. Luego, el daño es causa directa de la lesión. Los otros factores pueden concurrir o no a
agravar el daño, pero el hecho de que estén presentes no significa que obligadamente agravan el daño y por lo
tanto eximan o disminuyan la responsabilidad sobre el daño causado.
Precisamente por creer que la concausa elimina la responsabilidad sobre la causa del daño, emerge la
teoría de la indiferencia de la concausa. Esta teoría confirma que a pesar de que el trabajador puede tener
predisposición física o psíquica para contraer determinadas afecciones, los diversos factores ambientales,
físicos, químicos, radiactivos, etc. que se generan en el trabajo, incluyendo los accidentes y las
enfermedades profesionales, pueden servir para poner de manifiesto una secuela incapacitante, ya sea que
la predisposición se mantuvo oculta o ignorada y el factor generativo fue determinante de la agravación o
aparición del estado patológico, que se hallaba latente. Acá hay algo muy importante a tener en cuenta en
los litigios que requieren la presencia de un perito médico: el juicio sobre indiferencia de la concausa es de
carácter netamente jurídico, pero la calificación de causa o de concausa es materia pertinente al médico. El
médico es quien califica de causa o concausa y el juez deberá decidir, una vez que se diagnosticó concausa si
rige o no la teoría de indiferencia de la concausa.
Dijimos que la concausa se origina en el Derecho Penal, pero se incorpora al Derecho Laboral y
también lo está en el Derecho Civil. En este sentido, la tratadista del Derecho Civil, Dra. Kemelmajer de
Carlucci dice:52 “en el derecho común, en principio, sólo se responde por el daño causado;
consecuentemente no rige la tesis de la indiferencia de la concausa. Sin embargo, la indiferencia concausal
fue sostenida, en excelente fallo, por el juez Schiffrin (...). El magistrado afirma que cuando concurren culpa
y riesgo no hay que aceptar la tesis de Llambías según la cual el culpable sólo responde de lo que a él se le
puede imputar y no de las otras consecuencias, porque esto supone una incursión en el campo de la
culpabilidad y no en el de la causalidad”.
De todos modos, aunque haya concausa preexistente, Bramante Jáuregui53 considera al trabajo
como causa ocasional eficiente o desencadenante, lo que no exime de culpabilidad a la enfermedad
emergente (es culpable y no puede hablarse de enfermedad inculpable). En este sentido De Cupis54 es
cortante cuando afirma “la distinción precedente es de fundamental importancia, ya que cuando existe
interrupción del nexo causal, la responsabilidad del agente cesa, mientras que en la hipótesis de concausa la
responsabilidad del agente subsiste, aunque ella atenuada por la presencia de causa concurrente”.
Jurisprudencia y concausa. Confusión y exclusión de enfermedades-accidente
La jurisprudencia ha considerado a la concausa por predisposición como “hecho previsible”, lo que
obliga al empleador a aumentar el esfuerzo por detectar la predisposición y, en ese caso, evitar colocar al
trabajador predispuesto, en ocasiones de riesgos para esa predisposición. No tomar este recaudo, le hace
responsable del daño emergente.55 En referencia a la enfermedad-accidente o enfermedad por el trabajo, en
autos caratulados “ARRIETA, HUGO SENON C/ MANUEL BARRADO” y “PANTOJA DARDO
ALONSO C/ MANUEL BARRADO) (Tribunal Colegiado de la Sala Décima del Trabajo) se dictamina:
Debe quedar en claro que el sistema previsto en la ley 24557 rige exclusivamente para aquellas enfermedades
del trabajo que figuran en la nómina o listado de enfermedades a que hace referencia el Art. 6 lo que no
52
Publicado en El Derecho: 5, Bs. As. 23/12/91
MEDICINA LEGAL DEL TRABAJO: 28, Edit. El Ateneo, Bs. As. 1950
54
(citado por Goldenberg en su obra LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD EN LA RESPONSABILIDAD CIVIL)
55
Rubinstein LAS INCAPACIDADES LABORATIVAS, op. cit.: 28
53
84
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
significa que aquellas enfermedades con nexo causal en el trabajo, no contempladas en dicha ley ni en su
listado, no tengan posibilidad de resarcimiento alguno por otra vía legal.
Es más, el apartado 3 del Art. 6 de referencia, al establecer el régimen de exclusiones, no contempla
esa hipótesis y además el hecho de los casos contemplados como excluidos no significa que quien se
considere perjudicado por acción u omisión de otro, o responsabilidades objetivas, no pueda ejercer las
acciones pertinentes, tal como se pretende establecer en el Art. 39, inc. 4 Resulta irrazonable sostener que
las enfermedades no contenidas en la lista no pueden ser resarcibles, resultando inconstitucional la
negación al derecho de obtener reparación de un daño que es imputable a una persona, por el hecho de
que la misma esté vinculada al damnificado por una relación de dependencia.
Resulta importante tener en claro la confusión que ha regido para muchos médicos de considerar
como concausa a enfermedades excluidas de listado y ocurre que cuando se reclama reparación del daño de
las mismas se las considera extrasistémicas, es decir, fuera del sistema contemplado por la ley 24557, por lo
que dicha ley no resulta de aplicación directa. Con las modificaciones lo que se ha acotado es que la
reparación solamente pueda ser del tipo tarifado y no de reparación integral, cuando de enfermedades del
listado se trate. Por tanto no sólo son resarcibles en forma tarifada los daños previstos en el Art. 6 de la ley
24557 sino y además los que devienen por daños en los términos del Art. 75 de la LCT. La expresión
“daños”, previstos en el Art. 6 de la LRT en modo alguno limita la posibilidad de que se reclamen daños
derivados del incumplimiento a otras leyes tales como el previsto en el Art. 75 de la LCT, por
incumplimiento de la ley de Higiene y Seguridad.
Cuando quedó probada la existencia de daño en la salud física del accionante y su relación de
causalidad existente entre el daño sufrido y la actividad laboral y no existiendo culpa de la víctima o de un
tercero, inexorablemente la demandada resulta ser imputable y responsable del daño del actor merced al
imperativo presuncional de la norma, propio de la naturaleza jurídica, de la responsabilidad objetiva y
extracontractual y son aplicables los artículos del C.C. en lo referente a la responsabilidad de quien por culpa
o negligencia ocasione un daño a otro. El daño moral debe ser receptado por resultar de las consecuencias de
las enfermedades aptas para producir inseguridad con su correlato de sufrimiento.
Toda ley que impidiese el ejercicio de las acciones para el reclamo de dichos derechos, violaría
inexorablemente lo dispuesto por los artículos 14 bis, 16, 17, 19 y 75, inc. 22 de la C.N. y de los tratados
internacionales con jerarquía constitucional, pues por una parte afectaría el derecho de la propiedad del
trabajador al impedirle el incremento de su patrimonio basado en un derecho legal y legítimo. Por otro lado,
se eximiría a la otra parte, el empleador, de responder de los daños que causare, discriminación no compatible
con los principios esenciales de la C.N. El Art. 6 de la LRT inc. 2°, párrafo final, al eximir de responsabilidad
civil a los empleadores frente a los trabajadores y los derechos-habientes, por las enfermedades no incluidas
en el listado, es inconstitucional porque viola el derecho de igualdad ante la ley e impide el acceso a la
justicia violando el Art. 18 de la C.N.
Sin embargo, la injusticia de la exclusión expresa de lesiones o enfermedades ocasionadas por el
trabajo fue tan inmensa y notoria, que en 2000 el gobierno dio un giro engañoso mediante la emisión de los
decretos 1278/00 y 410/01 donde abiertamente reconoce el error de la Tabla Dcto. 659/96 de excluir las
enfermedades accidentes y declara que las mismas son indemnizables. Pero comete una trampa perversa al
determinar que la inclusión de las lesiones ocasionadas por el trabajo sólo es patrimonio de las
Comisiones Médicas; y que dichas lesiones únicamente puede ser evaluadas por el Baremo Oficial. Si las
Comisiones Médicas no suelen reconocer las lesiones incluidas en la Tabla menos van a tender a introducir
las que están fuera de ella y así ocurre en la realidad, pues ningún dictamen de la Comisión Médica de
Mendoza incluye los Dctos. 1278/00 y 410/01.
85
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Por otro lado, el Baremo Oficial, por ley, está confeccionado para ser aplicado al régimen previsional
y da prioridad a enfermedades orgánicas más que a lesiones traumáticas. No contempla fracturas ni las
secuelas emergentes por traumatismos y microtraumatismo y, en consecuencia, como no es un baremo para
indemnizar, excluye más del 80% de las enfermedades-accidentes y, en ese sentido, es más incompleto que la
Tabla Dcto. 659/96. No obstante, los decretos 1278/00 y 410/01 tiene el valor legal de reconocer que las
lesiones y enfermedades excluidas de la tabla Dcto. 659/96 deben ser igualmente indemnizables y en ese
sentido deben emplearse para sentar jurisprudencia.
Los riesgos laborales
La RAE define a riesgo como la “contingencia o proximidad de un daño. Cada una de las
contingencias que puede ser objeto de un contrato de seguro” y contingencia es “la posibilidad de que una
cosa suceda o no suceda”. La RAE utiliza a riesgo como contingencia en el sentido de probabilidad,
posibilidad o proximidad de un daño.
Hugo Rostagno56 define a riesgo como “posibilidad o probabilidad de que ocurra un suceso que
tenga o pueda tener consecuencia adversas para algo o alguien”. A los riesgos del trabajo los define como
“contingencias producidas por diversos agentes capaces de realizar un daño a la persona que trabaja”. Para
LaDou (MEDICINA LABORAL), los riesgos profesionales “son los factores profesionales o ambientales
que pueden ser la causa de enfermedad por ser potencialmente tóxicos o peligrosos para el trabajador que se
expone a ellos en el sitio del trabajo”.
Farreras-Rozman (MEDICINA INTERNA) define a riesgo como “la probabilidad que presenta
una persona de adquirir y/o desarrollar una enfermedad (riesgo promedio, incidencia acumulada, riesgo de
incidencia) cuando se expone a un factor de pronóstico de prevalencia de enfermedad (factor de riesgo)”.
Queda así completado el concepto de riesgo y riesgo del trabajo o de la profesión en el sentido de que
es un elemento que contiene las siguientes características:
1. es toda cosa que sea contingencia en el sentido de posibilidad o probabilidad de ser
potencialmente causa de un daño (factor de riesgo)
2. que ese factor de riesgo se encuentre en el sitio de trabajo, entre los instrumentos o
herramientas que usa el trabajador o en el ambiente en que realiza el trabajo o profesión
3. que el factor conlleve un pronóstico de prevalencia de daño o enfermedad
4. que el trabajador esté en condiciones reales de exposición a ese factor de riesgo
5. que todo factor de riesgo debe ser estudiado y conocido pues es un factor previsible por su
carácter de pronosticable.
Clasificación de los factores de riesgos
Rostagno clasifica a los factores de riesgos en:
1. físicos: ruido, vibraciones, calor, radiaciones, humedad, presión, etc.
2. químicos: gases, vapores, polvillos (de origen mineral: sílice, asbesto; de origen vegetal:
bagazo de caña de azúcar, algodón, carbón vegetal), humos (metálicos, etc.), etc. que causen
efectos irritantes (ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, amoníaco, cloro, etc.); efectos
56
LOS RIESGOS DE UN CUERPO HUMANO QUE TRABAJA, Córdoba, 1998
86
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
asfixiantes (hidrógeno, nitrógeno, helio, metano, acetileno, etc.) y efectos anestésicos
(solventes orgánicos, butano, propano, aldehídos, acetonas, benceno, xileno, tolueno, etc.
3. biológicos: virus, bacterias, bacilos, parásitos y hongos
4. ergonómicos: sobreesfuerzos físicos intensos (trabajo físico pesado), levantamiento
incorrecto y transporte manual de un peso, posturas inadecuadas (posturas incorrectas y en
posiciones incómodas), control rígido de productividad, imposición de ritmos excesivos,
trabajo en turno nocturno, jornada de trabajo prolongada, monotonía, repetitividad, estrés
psicofísico, etc.
5. de accidentes: herramientas inadecuadas o defectuosas, máquinas o equipamientos sin
protección, iluminación inadecuada, electricidad, probabilidad de incendio, almacenamiento
inadecuado, etc.
A estos factores hay que agregar:
1. factores ambientales naturales (dentro de los factores físicos) como es trabajar a la
intemperie y exponerse a lluvias, frío, nieve, tormentas, aluviones, etc. Estos factores afectan
a policía, bomberos, trabajadores viales, trabajadores en mantenimiento de líneas y cauces,
guardabosques, taladores de bosques, obreros rurales, etc. La lista de los trabajadores en la
intemperie es muy larga. Sólo basta que entre los datos de antecedentes figure la constancia
del dato de que se trabaja en condiciones de intemperie (a cielo descubierto, sin techo ni otro
reparo alguno, con destemplanza o desigualdad del tiempo)
2. Igualmente deberían tenerse en cuenta dentro de los riesgos laborales o profesionales el
distrés mental o psíquico que pueden provocar:
 Las relaciones interpersonales conflictivas u hostiles con superiores y/o compañeros de
trabajo
 el riesgo de daño físico o muerte (profesiones como la de bomberos, policía, militares,
etc.) no previsible ni prevenible.
 las frustraciones laborales (salario bajo, horario extenso, falta de promoción, inestabilidad
o precariedad laboral, etc.)
 el distrés crónico que puede llegar a despertar impulsos hostiles u homicidas (el que
conduce profesionalmente vehículos en un tránsito caótico y desordenado como es el caso
de chóferes de colectivos, ambulancias, taxis, remises, etc., el trabajador afectado por
fatiga crónica por tener horarios discontinuos o tener que mantener dos o más empleos
simultáneamente, etc.)
Tipos de incapacidades laborales
Ernesto Krotoschin57 expone que las incapacidades laborativas son un tema de profundo interés
humano y jurídico y más amplio de lo que se supone. Ha sido tratado someramente en la doctrina a pesar de
las variadas referencias en la legislación anterior y actual y las múltiples consecuencias que determinan la
relación laboral y la situación del trabajador. Hay que considerar los presupuestos fácticos de las
incapacidades, sus diversas derivaciones jurídicas, de derecho laboral y de derecho civil, pero, de
sobremanera, todo lo relativo al campo de la seguridad social. Las incapacidades laborales no interesan sólo
al derecho del trabajo, sino que motivan modalidades de seguro social (jubilación o pensión por invalidez,
asignaciones familiares, etc.)
57
en el prólogo del libro del Dr. Rubinstein, LAS INCAPACIDADES LABORATIVAS
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
87
A su vez, el propio Rubinstein, en la introducción del libro, recalca que la nueva era tecnológica no
hizo desaparecer los riesgos de los infortunios laborales y de las enfermedades profesionales, razón por la
cual las incapacidades del trabajo continúan siendo un fenómeno social que repercute notablemente en el
mercado del empleo. En esto influyen causas socioculturales y ambientales donde los factores de riesgos (que
nosotros analizamos en el parágrafo anterior) tienen influencia decisiva en las incapacidades laborativas. A
pesar de las leyes de prevención que se dictan y las previsiones y estudios de las Naciones Unidas, las
condiciones y el ambiente de trabajo no mejoraron lo suficiente como para disminuir en forma ostensible el
número de incapacitados entre los trabajadores. Nuestra Constitución Nacional no menciona expresamente el
derecho a la atención de la salud del trabajador (ni de la población en general), un craso error que debe ser
corregido por los legisladores por su importancia para el resguardo de la salud de la población. Las
incapacidades laborales son parte del derecho a la atención de la salud y por eso deben figurar en todos los
planes y proyectos, la prevención de la incapacidad, la rehabilitación de la misma (a lo que nosotros
agregamos: con su correspondiente indemnización por daño, sobre todo cuando la rehabilitación no repara la
incapacidad) y la participación plena de los discapacitados en la vida social, con igualdad de oportunidades.
La clasificación de las incapacidades o tipos de incapacidades la hace Rubinstein, basado en la
clasificación de Hernáinz Márquez:
1. Incapacidad total
2. Incapacidad parcial
3. Incapacidad temporal
4. Incapacidad permanente
5. Incapacidad permanente parcial
6. Incapacidad temporal parcial
7. Incapacidades permanentes alterables
8. Incapacidades permanentes inalterables
9. Incapacidades totales o parciales continuadas o intermitentes
10. Incapacidades fisiológicas y psíquicas
11. Incapacidades instantáneas y diferidas
12. Incapacidades múltiples simultáneas monofuncionales, polifuncionales y mixtas
13. Incapacidades múltiples sucesivas
14. Incapacidad específica
15. Incapacidad genérica
Otra clasificación es la dada por Manuel Osorio:58
1.
2.
3.
4.
5.
Invalidez física
Invalidez profesional
Incapacidad de ganancia
por la importancia de la lesión o afectación: leve, grave y gravísima
por los órganos afectados pueden ser incapacidades visuales, auditivas, locomotoras,
estéticas (desfiguración de rostro) etc.
6. por su cobertura se destacan las incapacidades indemnizables y las no indemnizables.
Marc considera que las incapacidades permanentes reconocidas por legislación pueden ser:
58
MÉTODOS DE VALORACIÓN DE INCAPACIDADES POR ACCIDENTES DEL TRABAJO, Rev. de Ciencias
Económicas
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
88
1. incapacidad laboral
2. incapacidad vital o gran invalidez
Fernando Pastorino sostiene que la invalidez puede ser:
1. específica
2. genérica
Otros autores señalan sólo tres formas de incapacidad:
física
profesional
general
Borrajo Dacruz ensaya una clasificación que hace distinción de diferentes incapacidades según su
origen:
1.
2.
3.
4.
5.
incapacidad laboral por accidente de trabajo
incapacidad laboral por enfermedad profesional
incapacidad laboral por invalidez
incapacidad laboral por vejez o senilidad
incapacidad laboral por enfermedad
Incapacidad total
Sería la que priva completamente de la aptitud para realizar tareas profesionales o laborales. Dentro
de esta categoría se destacan dos tipos de incapacidad total:
1. incapacidad total propiamente dicha: que es la referida al cercenamiento completo de la
aptitud laboral para las tareas desempeñadas con habitualidad
2. incapacidad total absoluta: o restricción completa de la aptitud laboral para el ejercicio de
todo tipo de trabajo o tarea o profesión. Esta incapacidad involucra el caso particular en que
el trabajador requiere la colaboración de otra persona para desenvolverse en las necesidades
de la vida diaria. A esta incapacidad que requiere asistencia de terceros, se la denomina
también superinvalidez, invalidez agravada o gran invalidez.
Se considera incapacidad total cuando alcanza o supera al 66% de la total de la capacidad obrera.
Incapacidad parcial
Es la que limita o disminuye parte de la aptitud para el desempeño en las actividades laborales. Se
considera parcial cuando la incapacidad no alcanza al 66% de la total de la capacidad obrera, siendo inferior a
esa cifra. Tanto las incapacidades totales o parciales pueden ser continuadas o intermitentes. Son
incapacidades totales o parciales continuadas cuando no sufren ninguna modificación, alteración o cambio
con el transcurso del tiempo. Son incapacidades totales o parciales intermitentes cuando varían con el
tiempo agravando, mejorando, desapareciendo y recidivando. La intermitencia puede ser periódica o regular
89
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
cuando las variaciones son constantes y previsibles e irregulares cuando son variaciones no previsibles e
inconstantes.
Incapacidad temporal
Comprende la limitación de las funciones o capacidad laboral dentro de un lapso o tiempo
determinado, cuando la duración de la incapacidad puede ser mayor o menor que el período medio calculado
para una determinada afección o dolencia. Pero la condición ineludible es esa: la lesión siempre cura con
restitución completa (restitutio ad integro). Dentro de la incapacidad temporal podemos considerar
incapacidad temporal parcial que se produce cuando hay restricción o disminución de parte de la aptitud
laboral del trabajador y limitada en el tiempo con mayor o menor extensión en el mismo pero que termina
curando. La incapacidad temporal total es cuando hay impedimento completo de la aptitud laboral en un
tiempo limitado, de extensión variable y que cura transcurrido el mismo.
Incapacidad permanente
En la conceptuación de esta incapacidad debe tenerse muy especial cuidado en la forma en que
tradicionalmente se la ha definido: limitación de las aptitudes laborales en forma irreversible y para siempre.
¿Por qué conviene hacer una distinción entre permanente e irreversible? Porque hay lesiones que
teóricamente son consideradas temporales, pero que en algunas personas no se cumple la propiedad de
temporalidad y se extienden en el tiempo, más allá de toda previsión llegando en determinados casos a ser
irreversibles. Hasta tanto esas lesiones no sean categóricamente irreversibles pero se prolonguen por períodos
de muchos años les cabe, dentro de la concepción de la denotación de la palabra permanente, el carácter de
permanencia, sin que esto signifique irreversibilidad. Según la RAE permanecer es “mantenerse sin
mutación en un mismo lugar, estado o calidad. Estar en algún sitio durante un cierto tiempo”, permanencia
es “duración firme, constancia, perseverancia, estabilidad, inmutabilidad. Estancia en un lugar y sitio” y
permanente es lo “que permanece”. Es evidente que entre el concepto de Hernain Márquez, adoptado por
Rubinstein y las leyes laborales y el verdadero significado de la palabra, hay una diferencia fundamental
porque permanente es lo que “durante un cierto tiempo” y no lo que los tratadistas y la legislación han
tildado de “irreversible59 y para siempre”. La tergiversación de deformar el significado de permanente con la
connotación de irreversibilidad aleja a la palabra de su sentido real y etimológico. No había necesidad de
agregar la irreversibilidad al concepto de permanente, cuando lisa y llanamente se podría hablar de
incapacidad irreversible, para diferenciar la incapacidad permanente que es la que simplemente permanece
en el tiempo hasta el momento en que se evalúa, pero que de ninguna manera tiene la certidumbre de ser
temporal o irreversible, hasta que dichas condiciones se cumplan. No siempre la permanencia de una
incapacidad la hace irreversible y ésta es la excepción que invalida la pretendida regla de que permanencia es
igual a irreversibilidad.
Tan confusa ha sido la clasificación de permanente como algo irreversible, que la excepción que
hemos comentado debe obligar a los tratadistas a hablar de incapacidades permanentes alterables e
inalterables. ¿Qué es esta incongruencia? ¿No era que permanente es irreversible y para siempre? Esta
aseveración le da el atributo de irreversibilidad a una lesión, es decir, de inalterabilidad absoluta. El hecho
de admitir que una lesión “irreversible” puede mejorar “sin que ello influya en su denominación de
permanente” es una verdad relativa, pero es falsedad cuando se pretende que lo irreversible es reversible
parcialmente. La irreversibilidad no admite dicotomías: una lesión o es irreversible o es reversible (y acá se
puede hablar de reversibilidad total o parcial, es decir queda un resto de lesión permanente). Para evitar las
59
Según la RAE irreversible es lo que no puede ser reversible, es decir, lo que no puede volver a un estado o condición
anterior
90
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
“fluctuaciones” y “baches” del lenguaje, conviene volver a los criterios lógicos e incontrovertibles:
permanente es todo lo que permanece durante un tiempo, irreversible es lo que no vuelve para atrás y es para
siempre y lo reversible puede ser parcial o total. Si hay reversibilidad total se habla de incapacidad temporal,
pues se supone que al ser completamente reversible es cuestión de un determinado lapso (cantidad de
tiempo), si hay irreversibilidad se habla de incapacidad irreversible que puede ser parcial o total y si hay
incapacidad reversible parcial, se habla de incapacidad permanente. Naturalmente lo irreversible, también es
permanente pero hay que agregar lo de irreversible para concretar que el tiempo de permanencia es “para
siempre”. ¡Y lo irreversible no es alterable! (a menos que cambiemos el significado absoluto de las palabras y
armemos un lenguaje connotativo sui generi que sólo produce confusiones del tipo Babel). Debemos realizar
una aclaración muy importante: la incapacidad reversible temporal no significa que dura un corto tiempo.
Puede durar meses o años. Cuando la temporalidad se extiende en el tiempo (cronicidad) la incapacidad
laboral por el daño económico debe ser indemnizada. No puede aducirse, como lo hacen las ART que hay
que esperar que una incapacidad se consolide o cumpla su etapa temporal. Cuando ha permanecido por años,
mientras dure, debe ser indemnizada, pues priva al trabajador de ejercer su actividad laboral. Iterando, toda
incapacidad se indemniza, aún la temporal prolongada. Nerio Rojas (MEDICINA LEGAL) propone más
racionalmente, que toda lesión que se prolonga más allá de un año sea considerada permanente y su
evolución posterior le dará o no el carácter de irreversible. Nosotros proponemos que incapacidad
permanente es todo daño que disminuya anatómica o funcionalmente lo físico (órgano, aparato o sistema) y
lo psíquico, por períodos medidos en años y que supere más de un año de estancia. Ya hemos dicho que las
incapacidades permanentes pueden ser parciales o totales y debemos entender por incapacidad permanente
parcial a la incapacidad permanente que limita en parte a las funciones laborales o capacidad laboral. De
igual modo hay una incapacidad permanente total que es la que impide en forma completa la función laboral
o supresión de toda la capacidad laboral. Queda por último analizar las incapacidades permanentes
denominadas alterables e inalterables. Esto se refiere a la evolución de las lesiones incapacitantes las cuáles
pueden crónicas y progresivas. Cuando tienen estos caracteres hablamos de incapacidad permanente
alterable, las que dentro de su permanencia pueden progresar o retroceder algo en su evolución. Son lesiones
de progresos fluctuantes que pueden avanzar o agravarse o retroceder y mejorar parcialmente. Esto permite
que una incapacidad parcial se convierta en total y viceversa. La incapacidad permanente inalterable es la
que no oscila con el paso del tiempo y si es total o parcial, así queda definitivamente. Salvado con esta
digresión lo que consideramos muy importante para el uso del término permanente, seguiremos con las
clasificaciones de las incapacidades.
Incapacidades fisiológicas (funcionales) y psíquicas
Según las describe Hernáinz Márquez es una clasificación confusa porque atribuye al término
fisiológica el carácter de alteración anatómica. Según la RAE fisiológico, ca es lo “perteneciente a la
fisiología” y fisiología es “el estudio de las funciones de los seres orgánicos”. Igual sentido le atribuyen los
diccionarios médicos Dorland, Melloni y Salvat. La parte anatómica corresponde a la anatomía. Lo más
lógico es hablar de incapacidades físicas y psíquicas e incapacidades físicas pueden ser incapacidades
físicas fisiológicas o funcionales que es cuando se afectan o limitan las funciones del aparato locomotor, de
un órgano o sistema, mientras que incapacidades físicas anatómicas son las referidas exclusivamente a las
estructuras locomotoras (huesos, músculos, nervios, etc.), órganos, aparatos o sistemas. Es decir, se daña una
estructura o un tejido. Las incapacidades psíquicas son las que provocan alteraciones o trastornos de las
funciones psíquicas produciendo patologías psicológicas o psiquiátricas. No afecta a los nervios como se
afirma en el tratado de Rubinstein pues los nervios son estructuras anatómicas. Esto se debe a que
vulgarmente a los enfermos mentales o psíquicos se les tilda de “enfermo de los nervios” debido a que
presentan “nerviosismo”, pero en realidad las enfermedades físicas no alteran a los nervios en sí sino a las
estructuras mentales que residen en el sistema nervioso central (encéfalo) y a través de ellas alteran la función
periférica.
91
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Incapacidades instantáneas y diferidas
En realidad esto significaría que la incapacidad instantánea es la capacidad inmediata (incapacidad
temprana), es la que se presenta junto con la lesión, apenas ésta se produce. La incapacidad diferida es la
incapacidad mediata (incapacidad tardía) que aparece después de algún tiempo de producida la lesión y se
va manifestando lentamente a causa de las tareas realizadas. Es una incapacidad de aparición tardía.
Incapacidades múltiples
Hay dos tipos de incapacidades múltiples: las incapacidades múltiples simultáneas o conjuntas que
son las producidas por un mismo accidente o factor de riesgo y afectan varias partes distintas de una misma
región corporal o de un sistema, órgano, miembro o aparato (por ej. Afecta la cabeza y da lesiones de cráneo
o cara y lesiones psíquicas) y se denominan monofuncionales o diferentes regiones del organismo porque
afecta a más de un sistema, órgano, miembro o aparato y en este caso son polifuncionales. En cambio serán
mixtas cuando abarquen incapacidades mono y polifuncionales simultáneamente. Las incapacidades
múltiples sucesivas son las derivadas de dos o más accidentes o enfermedades ocurridas en hechos o
circunstancias distintas.
Incapacidades específica y genérica
Una incapacidad genérica es la incapacidad que involucra la total obrera en sí, es decir, es una
incapacidad para todo tipo de trabajo, que involucra cualquier clase de actividad o tarea laboral. Es la que
genera la invalidez física (Ossorio) En realidad lo que se denomina también incapacidad física, en realidad es
una incapacidad global porque no sólo afecta lo físico como engañosamente puede inducir a pensar el
término físico, sino que también comprende a lo psíquico o mental y a lo funcional y anatómico. La
incapacidad específica es la que se desarrolla expresamente para la actividad que habitualmente desarrolla el
trabajador o sea, una determinada actividad. Es asimilable a la invalidez profesional (Ossorio) pues, además,
tiene una vinculación de causa a efecto.
Incapacidad de ganancia
Es la que tiene en cuenta solamente la limitación en los ingresos del trabajador en sus tareas
habituales, sin considerar otros factores, ya sean físicos o profesionales. También se le denomina incapacidad
general cuando la gravedad es de tal envergadura y entidad que hace que el trabajador esté completamente
imposibilitado de realizar actividades para obtener ingresos o ganancias que le permitan el sustento por sí.
Grados de una incapacidad
Una incapacidad puede tener diferentes grados de gravedad y así ser:
leve: gravedad mínima o de muy tenue invalidez
leve a moderado: grado intermedio en que tiende a ser un poco más grave que la leve pero
sin ser totalmente moderada
moderada: el grado de gravedad que sigue a leve pero no es grave ni tiende a la gravedad.
Produce invalidez apreciable.
moderada a grave: grado intermedio en que la incapacidad tiende a ser un poco más grave
que la moderada pero sin ser totalmente grave
92
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
grave: es de mucha importancia y cuidado. Produce gran invalidez
gravísima: es de gravedad extrema o suma gravedad, postrante e invalidez total o absoluta
Incapacidad por deshabilidad
Mc Bride (o Mac Bright) ha empleado un método para evaluar incapacidad que involucra el
rendimiento, la eficiencia y, en algún modo, la posibilidad de tener acceso o no a una fuente laboral, según las
probabilidades de aprobar, o no, un examen de ingreso. Es decir, un trabajador puede no ser un incapaz total,
pero sí tiene afectada su eficiencia y rendimiento porque ha perdido velocidad o presteza, coordinación de
movimientos, seguridad para el trabajo, la resistencia o energía, la capacidad de vigilancia o preocupación, la
vitalidad o vigor, etc. lo que significa que está involucrada su habilidad60 la que se encuentra restringida o
disminuida sensiblemente, por lo que se dice que tiene deshabilidad para trabajar. Esta deshabilidad
contempla el rendimiento, la eficiencia, la velocidad, la destreza, etc.
Incapacidades indemnizables y no indemnizables
Una incapacidad puede merecer una indemnización o no. En el caso de que merezca ser indemnizada
o incapacidad indemnizable, esto está relacionado con lo que se ha dado en llama enfermedad o accidente
culpable, lo que significa que la incapacidad es generada por un daño atribuible al trabajo y que debe ser
indemnizado. Contrariamente la incapacidad no indemnizable, es lo relacionado con enfermedad o accidente
inculpable, que es lo que no tiene relación alguna con el trabajo realizado y por lo tanto no debe ser
indemnizada.
Determinación de las incapacidades por hechos y Derecho
En materia civil se ha definido el hecho jurídico como “un acontecimiento cualquiera” o como “una
circunstancia a la cual el ordenamiento jurídico vincula el surgimiento de consecuencias jurídicas”. En las
incapacidades laborales, la situación fáctica no nace de un acontecimiento cualquiera sino que se genera
dentro del ámbito de trabajo o de las relaciones laborales. Con excepción del accidente in itinere, los
infortunios laborales tienen:
un factor topográfico
consecuencias de ese hecho o disminución de la capacidad o aptitud laboral del trabajador
una cuestión técnica que es la determinación de la invalidez o incapacidad pero que es
regulada por normas jurídicas encargadas de encuadrar dicha incapacidad dentro de las
calificaciones legales.
la indemnización del daño o incapacidad.
Para determinar la incapacidad, las leyes laborales establecen tres etapas:
1. la ubicación exacta de las lesiones derivadas del accidente o enfermedad profesional (listado
de enfermedades)
2. la forma e intensidad en que esas lesiones o enfermedades influyen en la capacidad del
obrero para seguir desempeñándose en la profesión o trabajo habitual que desarrollaba en el
60
Según la RAE, habilidad es “capacidad y disposición para algo”. En general, al definir otras habilidades en todas
ellas la RAE resalta la destreza.
93
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
momento del infortunio o de la aparición de la enfermedad profesional. Esto se le da
categoría con la Tabla o Baremo de incapacidades
3. la conclusión de que si existe, o no, incapacidad y su calificación (si es total o parcial,
permanente o temporaria, etc.)
Como cuestión de hecho, estamos en presencia de un problema fáctico desvinculado de la aplicación
del derecho a un caso concreto. Se trata de la búsqueda de lesiones o enfermedad para su posterior estudio y
conocimiento de una eventual incapacidad laboral. Acá es primordial distinguir entre la disminución de la
capacidad o aptitud para el trabajo y la incapacidad laboral. La disminución de la capacidad es del resorte
del médico quien comprobará por examinar al afectado, el que puede observar que al problema físico o
psíquico, nacido de un infortunio determinado, se sumará a otros factores integrados de la incapacidad. Sin
embargo, la incapacidad laboral, más que una respuesta médica, es el producto de una valoración jurídica
realizada por la magistratura laboral (fuero laboral) o, en otros casos, por los órganos administrativos
competentes. Pero como la disminución física o psíquica es parte inherente de la incapacidad, constituye un
elemento esencial para su calificación, por lo que el experto médico no puede desatenderse totalmente de su
opinión acerca de la incapacidad del trabajador, independientemente del criterio que adopte en definitiva el
órgano jurisdiccional correspondiente (el dictamen del perito no es vinculativo). Pero la relación íntima entre
disminución de la capacidad e incapacidad derivada no permite un análisis parcial o por partes de las mismas,
con omisión de su conexidad, sino que contrariamente hay plena conexión entre una y otra. La disminución
de la capacidad laboral está en función de la edad, el sexo, la profesionalidad, el salario, etc. (factores de
ponderación) y de esta forma, en última instancia, disminución de la capacidad y factores de ponderación
integran el concepto de incapacidad laboral. Para poder definir si es cuestión de hecho o de derecho, hay que
aclarar que por un lado están las lesiones y enfermedades y por el otro, las secuelas de las mismas.
Bartoluzzi61 afirma que las lesiones y enfermedades son de índole mutable y evolutiva y pueden presentar las
siguientes alternativas o consecuencias:
mejoría franca hasta su completa curación
evolución favorable limitada e incompleta, sin que el individuo haya logrado sus condiciones
normales anteriores
agravamiento acelerado o lento, que puede llegar al desenlace fatal.
La secuela es siempre secundaria, es la consecuencia de la enfermedad o lesión que la genera, con
una continuidad biológica respecto del mecanismo que le da origen, pero independiente de éste si se la
considera en su proyección socio-laboral. Pero desde el punto de vista de la capacidad laboral debe
considerarse como disminución de la aptitud laboral, tanto para realizar las tareas que habitualmente
desempeñaba el trabajador antes de la lesión, como para su capacidad laboral total (total obrera). Este
concepto ubica a la secuela como incapacidad, por lo que se la involucra como factor preponderante de
calificación. Esto genera dos etapas del proceso:
1. determinación efectiva de la existencia de incapacidad
2. calificación de esa incapacidad conforme a la ley vigente.
En esto hay una aceptación plena del concepto que para fijar la incapacidad, el trabajador debe ser
considerado como un todo orgánico-funcional (incapacidad integral) y no limitarse únicamente a la lesión
sufrida. Incluso, a esto hay que agregar la ponderación sobre las tareas habituales, en forma independiente de
su posible reintegro a las mismas y de la percepción del mismo salario que recibía con anterioridad al
infortunio (recalificación laboral). El grado de incapacidad laboral es una cuestión de hecho, pero su
61
GRAVEDAD DE LA LESIÓN Y GRAVEDAD DE LA INVALIDEZ, Acta Médica de Córdoba: 12, 1964
94
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
encuadramiento en una determinada categoría (absoluta y permanente, parcial y permanente o temporal, etc.)
es una calificación jurídica, aunque tenga su origen en cuestiones fácticas que pudieran haberla precedido.
Método de valoración de incapacidades
Dictámenes médicos o pericias
Por regla general los jueces del fuero laboral determinan las incapacidades laborales conformes a las
reglas legales y de la sana crítica, aceptando o apartándose de los criterios emitidos en los dictámenes de
peritos médicos, del Cuerpo Médico Forense y de otros organismos oficiales especializados en valorar
incapacidades.
Baremos o Tablas de Incapacidades
Una de las formas habituales, es determinar las incapacidades mediante el uso de los denominados
baremos o tablas de incapacidades que constituyen verdaderos sistemas de evaluación que sirven de guía,
indicadores o como antecedentes para determinar el grado de incapacidad que corresponde a cada lesión o
secuela en forma particular. El uso de un baremo determinado hace más objetiva la evaluación de una
incapacidad y de ese modo, la tabla o baremo es el instrumento fundamental usado por el perito médico.
Dado que la peritación es un medio de prueba (Devis Echandía), el baremo se transforma en la esencia de
ese medio probatorio (Rubinstein). Aunque el juez no tenga los conocimientos científicos precisos del perito,
con sus conocimientos básicos o comunes, puede y debe realizar una correcta valoración del informe pericial,
conforme a las pautas suministradas por los adelantos científicos (medicina de la evidencia) y también por la
metodología y razonabilidad del método y proceso usado por el perito, a los cuáles se agregan los métodos
probatorios de una lesión mediante estudios complementarios, los que forman parte integral del informe
pericial en forma natural. Los estudios que el perito agrega en autos nunca constituyen una introducción de
prueba nueva, siempre y cuando estén referidos a las lesiones demandadas y sean compatibles plenamente
con éstas.
Frente a la labor pericial, el juez puede utilizar varios métodos de control, de los cuales Rubinstein
destaca tres:
1. valoración de la autoridad científica del perito
2. incorporación al patrimonio científico comúnmente aceptado de los métodos por él
empleados
3. solidez y razonabilidad de sus fundamentos y su coherencia lógica.
Se han comprobado casos en que las pericias se encontraban bien fundadas en sus principios, con
riguroso análisis científico para diagnosticar lesiones y secuelas, pero que cometieron errores groseros al
considerar el grado de incapacidad, ya sea otorgando valores exagerados o negando la existencia de
incapacidad. Ambos extremos no condicen con el principio de justicia y derecho, pues en un caso exagera la
realidad, mientras que en el otro causa un daño al no saber evaluar una incapacidad y termina negándola. Por
esto, es necesario que el perito señale concretamente el baremo utilizado y cite taxativamente el ítem que
utiliza para evaluar, a fin de que las partes del juicio (actor y demandada) y el juez tengan elementos
suficientes y claros para comprender a la pericia, formar juicio a los fines de una adecuada valoración.
Aunque doctrinariamente se ha sostenido (y se sostiene) que no existe una prueba pericial, conviene,
para no errar criterios, aceptar el otro punto de vista doctrinal que asevera que la prueba pericial es importante
en el proceso y su utilidad para las tareas del juez, por lo que debe exigirse que esa pericia se ajuste en todos
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
los aspectos a un procedimiento correcto y justo, evitando opiniones subjetivas, evaluaciones alejadas de la
realidad o usando baremos no adaptados al caso en particular que se litiga. Si bien los baremos o tablas son
elementos fundamentales de la pericia médica, de ninguna manera tienen prevalencia en sí mismas puesto
que no deben interpretarse aisladamente, sino que debe ajustarse a cada caso en particular y la evaluación,
además del baremo, debe basarse con todos los elementos del proceso. De esta forma se evitar beneficiar o
dañar una de las partes.
En caso de dudas, convendría aplicar el principio de naturaleza procesal: in dubio pro operario para
nivelar desigualdades. Este principio es válido tanto para jueces como para peritos, por lo que Vázquez
Vialard sostiene que debe determinarse el grado de incapacidad en función de la persona que sufre y no por
simple aplicación en forma abstracta de determinadas tablas. Hay diferentes clases de baremos los cuales
pueden más o menos generales o específicos, amplios o limitados, extensos o cortos, etc. Esto ocurre porque
es prácticamente imposible que un solo baremo agrupe todos los casos de incapacidades. Por esa razón, los
peritos deben usar un amplio número de los baremos aprobados en el medio judicial, e incorporados a la
jurisprudencia. En el caso de Argentina, es usual tener verdaderos manuales de baremos como los editados
por los Dres. Rubinstein y Álvarez Chávez o bien los baremos que diferentes tratadistas de Medicina Legal
o de Medicina Laboral han propuesto (Basile, Bonnet, etc.) Recientemente se ha incorporado el Baremo
General para el Foro Civil de los Dres. Altube-Rinaldi.
Cuando el perito recurre a diversos baremos en un peritaje, el criterio válido es que busca graduar una
incapacidad lo más aproximadamente posible al estado real del incapacitado, en sus condiciones de la
disminución efectiva de su capacidad orgánica y funcional, tanto en lo físico como en lo psíquico. Pero la
integración de baremos no debe dejar dudas de lo que se pretende decir o probar. El uso debe ser honesto,
racional y veraz, pero por sobre todo, completamente claro y comprensible, aún para el más lego y de forma
tal que la incapacidad no resulte de un simple cálculo frío aunque sea basado en reglamentaciones legales o
baremos reconocidos, sino que también debe considerar la realidad económica y social para su
determinación.
Por ejemplo, para la determinación del daño ótico y auditivo, las tablas o baremos de la AMA como
el método del Dr. Buniak y el Baremo de la ley federal del trabajo de Méjico, son tablas de un manejo
complicado y de cálculos muy magros que sólo reconocen incapacidades muy severas. Por esta razón el Dr.
Rubinstein no las hace aconsejables para aplicar en lo que él llama hipoacusias atípica, que son aquellas en
que el afectado tiene un daño orgánico cierto y comprobado por audiometría, pero su intensidad no es tan
grave como para privarle de la audición en forma severa sino que se transforma en una incapacidad para
tonos altos y voz cuchicheada (hipoacusia tonal en el 4000 Hz) y piden que sean evaluadas por otros
métodos.62 Esos cálculos de AMA y las otras tablas no dan incapacidad por hipoacusias leves o atípicas.
La hipoacusia por ruido provoca incapacidad funcional auditiva (IFA) pero lo hace en distintos
grados. El Dr. Basile, muy atinadamente no considera a las complicadas cuentas con los decibeles perdidos
de audición en los distintos niveles de Hz., sino simplemente considera un porcentaje de audición definible en
medios del porcentaje total (100% para audición normal) y así va considerando la capacidad auditiva que
resta del daño (capacidad auditiva residual) la cual puede mayor o menor del 50% (menor del 50% de leve a
mediana) (mayor del 50% de mediana a grave) Para terminar, como prueba contundente de la bondad de la
Tabla del Dr. Basile (uno de los más prestigiosos especialistas en incapacidades laborales del país), se
considera al daño en tres instancias: daño orgánico, daño funcional y el daño psicológico que toda
62
Dr. Rubinstein – CÓDIGO DE TABLAS DE INCAPACIDADES LABORATIVAS: 108, Editorial Depalma, Bs. As.
1996
96
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
incapacidad inevitable conlleva. Esta es la única forma de evaluar real y efectiva: real porque existe y
efectiva porque tiene algunos efectos. De otra forma no sería incapacidad
El descuento porcentual
Se ha establecido que cuando existen varias lesiones que determinan porcentajes de incapacidad
distintos y numerosos, si la sumatoria de los mismos determina una suma excesiva que supera el 100% de la
capacidad, esta situación ilógica se subsana apelando a métodos de cálculo llamados descuento porcentual
que consiste en tomar la lesión de mayor evaluación y restarla de 100 y el resto de esta cuenta se multiplica
por la evaluación de las lesiones que siguen en forma graduable. Por ejemplo, si se determina una lesión
articular que se evalúa en un 40% una lesión psíquica de un 30%, una lesión neurológica de un 20% y una
lesión orgánica de un 25%, a 100 se le resta 40 y los 60 que quedan se multiplica por la lesión que sigue en
valor decreciente, en este caso, por 30 lo que determina un 18%. Luego se adiciona este 18% al 40% inicial y
se obtiene un 58% el que se resta de 100. El 42% obtenido se multiplica por la lesión siguiente que es del
25% y el 10,5% obtenido se suma al 40 inicial, al 18% y así sucesivamente hasta agotar la sumatoria de todos
los valores. Este método directo es el adoptado por Balthazar.63 Pero Simonin sugiere una fórmula que
sostiene que los valores para lesiones de una misma región anatómica, por ejemplo, fractura de hombro que
determina periartritis y lesión muscular, ligamentosa y neurológica, la sumatoria de esas lesiones del hombro
es directa sin descuento porcentual. Las sumatorias se realizarán con lo obtenido en cada lesión regional. El
mal entendido del descuento porcentual y la presión de los intereses de las compañías se seguro, llevó a exigir
el descuento porcentual para cualquier tipo de sumatoria, lo que constituye un factor de daño irreversible para
los intereses del damnificado, puesto que puede disminuirse significativamente la indemnización al aplicarse
el descuento porcentual no pertinente. Los Dres. Altube y Rinaldi64 sostienen que si la sumatoria directa de
los porcentajes de evaluación no supera el 100% no corresponde efectuar el descuento porcentual, siendo
éste un postulado lógico, razonable y justo. Estos autores también sostienen que en el foro civil no se debe
hablar de porcentaje de incapacidad (que siempre se refiere exclusivamente a lo funcional) sino de daño, pues
la demanda civil siempre es por daños y perjuicios. En este caso se debe indemnizar el daño anatómico y el
daño funcional. Por ejemplo, si se fractura un hueso, aunque éste tenga restitución íntegra, la calidad del
tejido, la textura del hueso y las pequeñas neuralgias residuales constituyen un daño cierto aunque no
conlleven incapacidad.
La fórmula de Gabrielli establece que la incapacidad de una concausa se determina evaluando la
incapacidad de la lesión preexistente (concausa) y restando del 100%. Lo que resta de capacidad es la que
debe emplearse para aplicar la fórmula de Balthazard o de Simonin del descuento porcentual en la sumatoria
de incapacidades múltiples. La fórmula de descuento porcentual de concausa funciona así:
1. al porcentaje de la primera incapacidad se resta del 100. Lo que queda se denomina C1.
2. Después se suma el porcentaje de la primera incapacidad al de la segunda y se resta de 100.
Esto da C2
3. La fórmula es:
C1 – C2 x 100 =
C1
Descuento porcentual y capacidad restante
Muchos médicos y aseguradoras consideran que el descuento porcentual debe aplicarse siempre a
toda sumatoria de más de una incapacidad. Es un concepto irracional y erróneo dado que cuando las
63
Este autor también ha formulado una regla para efectuar descuento de incapacidades concausales
Autores del Baremo General para el Foro Civil, un baremo muy elogiado por la precisión que describe de las lesiones
a evaluar y la amplitud de lesiones que abarca, ha llenado un vacío en el foro civil
64
97
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
sumatorias son pequeñas, el descuento porcentual beneficia a quien debe indemnizar y perjudica al
damnificado porque le priva de una justa indemnización por su real incapacidad laboral (y no la creada por
una fórmula matemática mal aplicada). Incluso, la ley 24557 de riesgos de trabajo en Argentina indujo al
error de confundir descuento porcentual con la llamada capacidad restante. Ya definimos lo que se
consideraba descuento porcentual. Corresponde ahora definir qué es la capacidad restante. La capacidad
restante es la que resulta de restar del 100% de capacidad, el porcentaje de una incapacidad laboral. Por
ejemplo, si un trabajador se le asigna un 20% de incapacidad laboral, restar este porcentaje del 100% da una
incapacidad restante del 80%. El decreto que reglamenta la ley 24557 (Tabla de Incapacidades Dcto. 659/96)
en el ítem OSTEOARTICULAR, Generalidades, dice “En los pacientes afectados de invalideces múltiples
producto de lesiones anatómicas y/o funcionales en un mismo segmento corporal se procederá a la suma de
todas ellas para el cálculo de la invalidez total. El resultado final tendrá como máximo el porcentaje de la
incapacidad dado por la pérdida completa (amputación del segmento estudiado). Si el trabajador presentara
con anterioridad, limitación de los movimientos de una o varias articulaciones, se tomará como normal la
capacidad restante de esa/s articulación/es y se harán los cálculos de la nueva rigidez proporcionalmente a
dicha capacidad restante”. A pesar de la claridad contundente del texto del decreto, las Aseguradoras de
Riesgos del Trabajo (ART) han introducido, citando a este decreto, el descuento porcentual que nada tiene
que ver con la capacidad restante, pero que en la práctica se pretenden usar como sinónimos. Así,
habitualmente, al realizar sumatorias de incapacidad aplican el descuento porcentual no sólo a lesiones
osteoarticulares, como lo establece el decreto, sino a todas las afecciones laborales que impliquen el resto de
los órganos (cara, piel, garganta, nariz, oído, aparato cardiovascular, sistema nervioso, psiquiatría, aparato
digestivo, etc.). Igual criterio sustentan las Comisiones Médicas, avalando un sistema erróneo e ilegal, que en
la práctica resulta arbitrario en todo el sentido de esta palabra pues, además de irracional, se aplica por mero
voluntarismo unilateral, en forma falaz y contra el texto legal. El único fin que persigue esta arbitrariedad es
disminuir el monto de indemnización para favorecer las finanzas de las aseguradoras.
Concepto de peritaje medicolegal
Es sabido que obviamente, un abogado o un juez no están preparados en conocimientos especiales
ajenos a su formación jurídica, como puede ser determinar una cuestión que exige una auditoria contable, un
examen médico o una necropsia, un estudio técnico sobre los elementos mecánicos que intervienen en la
producción de un accidente y toda otra cuestión sometida a litis que sea completamente ajena a la ciencia
jurídica, en su naturaleza. Para resolver estos problemas técnicos no jurídicos, el abogado que inicia un juicio
y secundariamente, el juez que resuelve la litis, deben acudir al consejo, opinión o asesoramiento de
diferentes técnicos como pueden criminólogos, contadores, ingenieros, calígrafos, médicos, etc. Estos
profesionales técnicos, generalmente, especializados son convocados por diferentes medios o formas para
realizar el estudio específico de la cuestión sometida a litis y luego emitir una opinión técnica, es una
colaboración incorporada a la práctica judicial y a los textos legales y se le conoce con el nombre de peritaje
judicial porque requiere la intervención de aquellos técnicos que supuestamente más y mejor saben del tema
a juzgar, por lo que se les denomina peritos judiciales. Luego, la labor en conjunto se conoce con el nombre
de pericia judicial. La Real Academia Española (RAE) define como perito al “entendido, experimentado,
hábil, práctico en una ciencia o arte” y al perito que interviene en una cuestión judicial (perito judicial) es la
“persona que poseyendo determinados conocimientos científicos, técnicos o prácticos, informa bajo
juramento, al juzgador sobre puntos litigiosos en cuanto se relacionan con su especial saber o experiencia”.
Por ende, todas las definiciones apuntan al concepto de que un perito debe ser un entendido con
completo saber sobre la cuestión a peritar y reunir condiciones de sabio en la materia (esto es lo que se
conoce como “pericia del perito”), pues de otra forma, una formación científica o técnica parcial o un saber
“a medias” no le habilita para ser perito.
98
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
La pericia del perito
Obviamente, el perito debe ser un profesional completamente informado y debidamente preparado.
Esta condición de “preparación debida” conlleva dos fases:
1. La de ser bien preparado en la faz científica o técnica de su profesión o especialidad
2. La de estar bien preparado para la ciencia de la pericia
Una cosa es tener completa competencia técnica y científica y otra muy distinta es saber aplicar o
adaptar su ciencia o conocimiento al asesoramiento de una parte judicial. Obviamente, la ciencia no está
basada en su aplicación al foro judicial. Su aplicación judicial es un evento que surge de la necesidad de que
un juzgador judicial tenga un dato firme y verdadero de lo que ha ocurrido en una cuestión sometida a litis y
cómo ese hecho está completamente ligado o tiene plena compatibilidad con las causas que lo ocasionan
(nexo de causalidad). El otro aspecto a considerar, en el caso de que lo exija, es la evaluación judicial del
daño sobre la base de la repercusión técnica o científica del daño sobre la víctima. Acá el perito debe
determinar la cuantía del daño sobre la base de una evaluación para fijar la indemnización. Esto significa dar
el grado o porcentaje del daño.65 Ambas consideraciones pueden variar leve o completamente desde el punto
de vista técnico o científico, al someterlo al punto de vista estrictamente judicial. El arte del perito arranca
desde el saber absoluto y acertado de la técnica, la ciencia y la experiencia para desembarcar en el encuadre
de ese saber a las exigencias legales jurídicas para el caso en el que se le convoca a peritar.
El juez y los abogados deben someter a consideración plena la pericia del perito (determinar la
completa idoneidad del perito como especialista en la materia a dictaminar y como apto para saber responder
de acuerdo al contexto jurídico legal, porque es indudable que la ausencia de este requisito puede generar una
pericia fallada que lleva a una sentencia injusta o errónea. Ante la duda del valor de una pericia y de su no
probada idoneidad, conviene ordenar otras pericias, hasta lograr la que realmente tenga todos los requisitos de
minuciosidad, criterio fundamentado y aporte pruebas irrefutables. Una pericia basada en una mera opinión
sin apoyo de pruebas o criterios fundados, no es válida. Si hay citas bibliográficas, éstas deben ser precisas y
detalladas y, en lo posible, adjuntarse fotocopias de textos usados, para determinar si una cita no ha sido
sacada fuera de un contexto, de forma que se use desvirtuando lo que realmente quiere decir el texto usado.
Asimismo debe comprobarse que la bibliografía utilizada, como ya lo dijimos, sea la correcta, adecuada al
último conocimiento científico o medicolegal que tenga consenso científico universal y que sea
ajustadamente aplicable al caso concreto que se analiza. Las citas desactualizadas o usadas fuera de
contexto tampoco son válidas. Para que la “ciencia del perito” o “pericia del perito” tenga una eficacia y
calidad indudable, se debe aplicar la Medicina de la Evidencia, la cual ya hemos descripto en un parágrafo
anterior.
La honorabilidad moral del perito
Como dice Nerio Rojas,66 el perito médico no sólo necesita de la ciencia para ir en busca de la
verdad, sino que también le es imprescindible decir tal cual esa verdad, sin deformarla ni ocultarla u omitirla
o negarla: “la función pericial requiere dos condiciones en el médico; preparación técnica y moralidad. No
se puede ser buen perito si falta alguna de estas condiciones. El deber en un peritaje es decir la verdad, pero
para ello es necesario: primero, saber encontrarla, y después, querer decirla. Lo primero es un problema
65
Para un caso de lite laboral, se reemplaza el porcentaje de daño por el de incapacidad laboral.
Nerio Rojas MEDICINA LEGAL, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1976 (todas las citas en este trabajo, sobre Nerio
Rojas lo son sobre esta obra del autor)
66
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
científico, lo segundo es un problema moral”. El perito comparte con los funcionarios judiciales,
particularmente el juez, la responsabilidad de la honorabilidad. Vibert ha resaltado: “la grandiosidad de
estas funciones y de la responsabilidad que representan frente a la conciencia de todo hombre honesto”.
Según Rojas, “el perito debe actuar con la ciencia del médico, la veracidad del testigo y la ecuanimidad del
juez”.
Cuando un perito es convocado a realizar la pericia médica judicial debe dejar de lado toda
parcialidad y venialidad. En primer lugar para aceptar la responsabilidad debe tener la preparación
académica de especialista en peritaje mediante un curso postgrado.67 No cualquiera puede ejercer de perito,
como en todo trabajo técnico y científico, sino sólo aquél que se ha preparado académicamente para ejercer
con ciencia y responsabilidad. En segundo lugar, aunque la pericia se la pida quien la paga o una empresa
para la cual trabaja, la misma debe ser tan objetiva que no deforme la verdad ni omita algo para favorecer a
la parte que encomienda la tarea pericial. Tampoco debe prestarse a la venialidad del cohecho. Asimismo,
no deben influir relaciones de amistad o parentesco, ni reacciones de venganza en el caso en que la pericia
pueda ser elemento perjudicial para con quien se tiene un problema conflictivo. El perito tiene que estar más
allá de todo mal y siempre a favor del bien objetivado en la verdad absoluta. Su ecuanimidad lo coloca en un
pedestal del cual no puede descender hacia nada que no sea el ejercicio completo de la ciencia médica al
servicio de la verdad y la moral. Un solo desvío desvirtúa cualquier trabajo pericial.
Un detalle muy importante es que al aplicar una teoría, escuela, tendencia o concepto médico sujeto a
contradicción, para que éste no se transforme en dañino por no ajustarse a la verdad, debe adquirir el carácter
de consenso universal, es decir, se debe seguir el criterio que tenga más investigaciones a favor basadas en
estudios multicéntricos. Lo contrario, es adoptar negativamente un concepto o teoría que no sólo puede ser
engañosa o falaz, sino que es inmoral porque no se ajusta a lo científico estrictamente y porque daña a un
litigante, ya sea privándole de derechos, de juicio justo o provocando un daño económico al negarle una
indemnización por daño o incapacidad. Si la teoría médica discutida equivocada se introduce con una
intención expresa, esto significa malicia por parte del perito y afecta seriamente a la verdad y a la
honorabilidad del perito y de la pericia. Por esta razón, todo juez, ante la situación de escuelas médicas
contradictorias, debe exigir al perito que mediante la Medicina de la Evidencia, pruebe fehacientemente la
universalidad del concepto que usa para lo cual debe realizar citas bibliográficas ajustadas y no fuera de
contexto, citando todo lo relativo a la fuente de la bibliografía (estudio multicéntrico, autor, lugar, fecha,
página de libro, editorial, etc.). Cuando las circunstancias lo exijan, o ante la probabilidad cierta de una
duda, mejor que citar es adjuntar fotocopia del trabajo o bibliografía utilizado y probar fehacientemente
los estudios multicéntricos que dan consenso universal al concepto o escuela médica usada para justificar
las conclusiones periciales. Si así no lo hace, desde el punto de vista científico, su pericia es completamente
nula. Y al no ser totalmente respetable de principios científicos probados, queda inmersa en la nulidad legal
que formula la ley (Código Procesal, decreto, reglamento o ley específica). La honorabilidad pericial
compromete al perito no sólo con cosas estrictamente morales, sino que también involucra los criterios
científicos y técnicos. Una pericia mal estructurada desde el punto de vista formal puede inducir a confusión.
La omisión de maniobras semiológicas en un examen físico pericial no permite verificar afirmaciones
generales y sumamente sintéticas cuando un perito afirma: “examen neurológico normal o sin
particularidades”. El examen, para ser considerado normal debe ser descripto con todos los detalles que
indican la normalidad. En lo judicial es importante probar todo lo que se afirma. Si el perito no procede a
realizar la pericia con todas las formalidades científicas y legales, arriesga a la aceptabilidad científica o legal
de su pericia. La falta de aceptabilidad, tanto en lo legal como en lo científico, es lisa y llanamente la nulidad
de la pericia.
67
Este requisito se obvia si no existe el posgrado pero el Consejo Deontólico o el Colegio Médica determina
la habilidad de una especialidad por la práctica correcta comprobada de la misma
100
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Un perito que reiteradamente y en forma fehaciente demuestra ser incapaz en lo científico
y en lo legal, no puede seguir ejerciendo su función pericial por el daño que conlleva a la justicia y la
verdad de un juicio. Los juicios deben preocuparse de llevar una especie de estadísticas de las fallas
periciales, para confeccionar listas de tachas de profesionales peritos que faltan a la legalidad, la ciencia y la
honorabilidad. Debe exigir a cada perito que al aceptar el cargo de perito jure confeccionar la pericia
dentro de la responsabilidad y obligación científica, legal y moral. Haga declaración jurada escrita de que
no comprenden incompatibilidades legales o morales, que no tiene o ha tenido relaciones con las partes en
litigio que puedan afectar la imparcialidad de la pericia en lo relativo a cualquiera de las tres condiciones
fundamentales: ley, ciencia y moral.
Ciencia de la semiología
El Código Procesal Civil establece que una pericia debe llenar requisitos científicos exclusivos. De acuerdo
con el Art. 192, 2° párrafo del C.P.C. los principios científicos de una pericia se basarían en la semiología en
el examen físico clínico (anamnesis, observación, palpación, auscultación y examen neurológico), exámenes
complementarios, los postulados de la Medicina de la Evidencia, en el sentido de apoyar la compatibilidad
de las secuelas con los daños demandados, de acuerdo a estudios multicéntricos y bibliografía especializada
que consigne las investigaciones experimentales que avalan los fundamentos de la pericia; compulsa de
antecedentes presentados en autos y aceptados como pruebas o de los presentados en el curso de la pericia y
adjuntos a la misma.
La semiología fue considerada antiguamente como la ciencia de la sintomatología y era una ciencia
fenomenológica pues era la parte de la patología que estudiaba los fenómenos o síntomas de una enfermedad,
entendiendo por síntoma todo fenómeno revelador de enfermedad, es decir, toda manifestación de una
alteración orgánica o funcional apreciable por el médico o el enfermo. En este contexto, la sintomatología
abarcaba tanto a lo que actualmente se considera signo y síntoma. Pero con el transcurso del tiempo, se
perfeccionaron los conceptos y se circunscribieron los términos médicos. Así, síntoma pasó a ser “dato
subjetivo de enfermedad o situación del paciente”,68 o sea, todo fenómeno revelador de enfermedad
apreciable únicamente por el enfermo, mientras que signo es “prueba objetiva de enfermedad que
proporciona un dato perceptible al examen médico”, lo que significa todo fenómeno revelador de
enfermedad apreciable por el médico (además del paciente). La semiología pasa a ser la semiótica69 que es la
parte de la ciencia médica o patología que estudia y examina todo lo “relativo a los signos o síntomas de
enfermedad, especialmente lo patognomónico”. 70 De todas las definiciones obtenemos un concepto general
de que semiología o semiótica es la parte de la medicina que estudia signos y síntomas patognomónicos de
las enfermedades, con el fin de un diagnóstico y un pronóstico”.
Veamos ahora otros aspectos de la ciencia médica. La ciencia médica se basa en un pilar fundamental
que es la ciencia de la semiología o semiótica que fundamenta el examen físico médico. En estos
basamentos está afirmada la “certidumbre” de la ciencia médica. La semiología es el estudio acabado de
signos y síntomas que llevan a descifrar lo que el paciente padece y su aplicación reside en el examen físico,
el cual contiene todo un proceso o pasos ineludibles:
68
Diccionario Médico Dorland
La Real Academia Española la define como “parte de la medicina que trata de los signos de las enfermedades desde
el punto de vista de diagnóstico y pronóstico”
70
Definición del Diccionario Médico Dorland (patognomónico es “lo específicamente distintivo o característico de una
enfermedad o condición patológica, signo o síntoma por el cual puede establecerse un diagnóstico”)
69
101
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
1. Anamnesis: es la clave del examen pues en su aplicación el médico despliega toda su ciencia
o conocimiento médico en la aplicación práctica de la semiología que es la indagación o
recogimiento de todos los signos y síntomas del paciente. Es un interrogatorio que debe ser
hábil, minucioso y orientador del paciente en cuanto a la expresión oral o descripción de
signos y síntomas, debiendo el médico realizar el máximo esfuerzo por acomodar el lenguaje
común del paciente a la traducción en términos médicos. Así, si el paciente dice que siente
“malestar” el médico debe investigar a fondo en qué consiste tal malestar (dolor,
inestabilidad, trastorno psíquico, etc.). Igualmente si dice que es dolor, el médico debe aplicar
el algoritmo del dolor para objetivarlo en términos médicos de diagnóstico o de ubicación
como síntoma de una dolencia en particular. De no ser así, tendría validez la frase falaz que
algunos médicos esgrimen cuando afirman que la subjetividad del dolor impide saber si
existe y qué significa. Hay medios semiológicos que permiten no sólo objetivar claramente
y diagnosticar un dolor, sino saber que si es simulado o disimulado (palpación, escala
visual, características del dolor, etc.). Asimismo, si el paciente refiere “mareos” debe
averiguarse si es mareo propiamente dicho o es un vértigo o es otra afección de inestabilidad
posicional. Y, de esta forma, sucesivamente, irá desgranando cada signo y síntoma. En esto
reside “lo formidable” de la anamnesis como principal instrumento o herramienta médica
para llegar a un diagnóstico certero y que no queda en un mero diagnóstico presuntivo.
Muchas veces, la mera anamnesis permite el “diagnóstico correcto de entrada”, el que luego
se someterá al resto de las maniobras del examen físico. Permite detectar trastornos
psíquicos.
2. Observación o inspección: esta parte del examen consiste en la mera inspección visual del
paciente que permite recoger datos sobre las condiciones de la piel (color, particularidades
como lunares, pecas, etc.; cicatrices o heridas o excoriaciones, manchas, erupciones,
reacciones vasculares como palidez o rubor, sudoración, secreción grasa u otras secreciones
anormales); las facies o expresiones del rostro; la marcha; el estado general corporal
(deformaciones o posiciones anormales), la audición, la visión, el estado de ánimo
(depresivo, alegre, nervioso, agresivo, inquieto, estático, etc.), síntomas audibles (respiración,
tos, estornudos); si hay limitación funcional de movimientos activos normales y forzados y el
estado trófico del cuerpo. Un médico buen observador, sólo con la inspección puede hacer
determinado diagnósticos y saber si hay simulación o disimulación. Ayuda a objetivar
trastornos psíquicos (actitud del paciente, movimientos repetitivos como los tics, temblores,
gestos de obsesión compulsiva, etc.)
3. Palpación: consiste en la exploración manual del cuerpo, especialmente de las zonas
afectadas. La palpación puede consistir en un simple contacto táctil superficial que permite
apreciar temperatura, humedad, asperezas, deformaciones; en maniobras de compresión y
descompresión, en maniobras de percusión, en maniobras de detección de pulsos periféricos,
choque de punta del corazón, inspección manual mediante la introducción de la mano o
dedos en determinadas cavidades, determinar formas y flexibilidad de formaciones
tumorales. La palpación también acude a la antropometría o medición de las formas del
cuerpo (diámetro del cráneo, estatura, talla, perímetro y longitud de miembros, ángulos de los
movimientos activos y forzados de las articulaciones, etc.) Para esto acude a instrumentos
que miden la altura, al goniómetro y a la cinta métrica (que en lo posible debe ser metálica
para evitar el factor de flexibilidad o estiramiento de la cinta confeccionada en hule o
material plástico). La palpación exige el uso del dorso y la palma de la mano y de los dedos.
Es un método semiológico que recoge signos y objetiva síntomas como el dolor, la fiebre,
vértigos, etc. mediante determinadas maniobras. Dentro de la palpación y la observación se
ubica el examen neurológico. La palpación también es un acto semiológico que ayuda a
confirmar o descartar simulación y disimulación.
102
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
4. Auscultación: en este procedimiento semiológico el órgano principal de investigación es el
oído y los aparatos de extensión (estetoscopios, ruidos de ecografía, ruidos audibles del
cuerpo sin necesidad del uso de aparatos (borborigmos, crujidos, expulsión de gases, etc.)
Mediante el uso del estetoscopio se detectan ruidos normales o patológicos del sistema
cardiovascular (corazón y vasos), la tensión arterial (aunque ahora puede conocerse con los
nuevos tensiómetros por computadoras), ruidos pulmonares y de vías respiratorias y del
tórax, ruidos abdominales, etc. Es otro método semiológico muy certero para individualizar
ruidos normales y patológicos.
5. Estudios complementarios: son los estudios realizados por prestadores especializados en
ramas de las ciencias médicas como es el diagnóstico por imágenes (radiografía, TAC, RMN,
ecogramas, SPECT, densitometría, videos etc.); audiometría, EMG, ECG, EEG, PET, etc.;
análisis bioquímicos y químicos; biopsias y estudios anatomopatológicos; cultivos para
infecciones, exámenes invasivos (cateterismos, endoscopías, laparotomías, etc.), estudios
psicológicos o psiquiátricos (test, informes); otros estudios especializados (genéticos,
electrofisiológicos, etc.). El problema de los estudios complementarios, que atentan en
general en su confiabilidad, es: los falsos negativos o positivos, los artefactos de imágenes, el
método usado, el estado de los aparatos usados y su grado de perfeccionamiento y
actualización, el criterio de los interpretadores o informadores de resultados, si el estudio está
realizado por un paramédico o un médico especialista, etc. Por estos motivos se ha
establecido el aforismo de que “la clínica es soberana” sobre todo si hay una disociación
evidente entre el resultado del examen complementario y el resultado del examen clínico.
6. Diagnóstico: es el corolario de todo el proceso semiológico para reconocer en forma certera o
presuntiva, la enfermedad o afección. El diagnóstico debe ser claro y completo (por ejemplo,
si se diagnostica distonía neurovegetativa debe agregarse si es hipotónica o hipertónica, si es
adrenal o simpática, colinérgica o parasimpática y aclararse los estudios de descarte de otros
diagnóstico para dar la certeza y evitar la presunción), extenso (abarcar todo lo que el
paciente siente o tiene. Por ejemplo, en lugar de escribir politraumatismo deben consignarse
en qué consiste cada traumatismo, pues de lo contrario se priva al paciente de un diagnóstico
y un pronóstico y de posibles secuelas no previstas) indicar si es diagnóstico de signos y
síntomas (indica síndromes, signos o síntomas)o diagnóstico de una enfermedad o afección
puntual (da el nombre de la enfermedad o de la afección), indicar si es definitivo o
presuntivo. Precisar los métodos por los cuales se llega al diagnóstico: por clínica, por
estudios complementarios, etc. En la formulación del diagnóstico debe obligatoriamente
ejercerse el diagnóstico diferencial y usar la Medicina de la Evidencia. Ambos confieren el
grado de certeza y de confiabilidad y permiten un pronóstico adecuado. La Medicina de la
Evidencia exige establecer claramente el agente etiológico mediante el consenso universal
obtenido de estudios multicéntricos y la bibliografía especializada (libros, revistas)
reconocidos fehacientemente por los medios científicos (por ejemplo, un estudio o trabajo
publicado sólo por Internet carece de todo valor científico, a menos que sea la transcripción o
copia de un estudio certificado por un medio científico reconocido y confiable)
En relación a la anamnesis agregaremos otros conceptos que atañen a lo jurídico: La anamnesis
(palabra derivada del griego que significa “recuerdo”) son “los datos proporcionados por el paciente sobre
ambiente y el comienzo de la enfermedad hasta el momento en que comienza la exploración” (Diccionario
Médico Salvat). La Real Academia Española la define como: “conjunto de datos clínicos relevante y otros
del historial de un paciente”. También es la base de datos relevantes, en especial sintomatología, para “la
historia clínica o psiquiátrica” (Diccionario Médico Dorland). Dentro de las denominadas “bases clínicas”
(conjunto de todas las maniobras semiológicas que conforman el examen físico completo (anamnesis,
exploración física, exámenes complementarios, diagnósticos) la anamnesis es la primera y más importante
103
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
“base clínica”. “Al elaborar los antecedentes de una enfermedad es necesario incluir los acontecimientos
clínicamente relevantes del paciente. En general, debe prestarse mayor atención a los hechos recientes…
Cualquier hecho vinculado al paciente, por insignificante o distante que parezca, podría ser la clave de la
solución de su problema clínico. En términos generales… suministrarán la información completa. Unos
antecedentes informativos son algo más que una lista ordenada de síntomas. Siempre se obtendrá una
información adicional si se presta atención a la forma en que los pacientes describen su síntomas, ya que las
inflexiones de la voz, la expresión facial y la actitud proporcionan muchas veces indicios importantes para
entender el significado que tienen los síntomas para el paciente. La anamnesis generalmente permite obtener
abundante información. Los pacientes presentan grandes variaciones en la sofisticación con la que describen
sus problemas y su capacidad para recordar los hechos. Por tanto, siempre que sea posible es necesario
corroborar los antecedentes médicos… Al escuchar los antecedentes narrados por el propio paciente, el
médico descubre no solamente algo de la enfermedad, sino también algo acerca del paciente. El proceso de
anamnesis constituye una oportunidad excepcional para observar el comportamiento del paciente y valorar
diversas características que se evalúan de manera más concienzuda durante la exploración física”.
(Harrison – PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 2, 16ª edición, McGraw-Hill Interamericana,
México, 2007) Este prestigioso autor da las claves fundamentales de la anamnesis: es importante para
conocer la sintomatología (los factores subjetivos como el dolor, que el médico no puede ver ni conocer si el
paciente no lo refiere, o trastornos psíquicos, parestesias, etc.) Si el médico no pregunta jamás podrá conocer
por sí esos datos clínicos básicos. De acuerdo a los conceptos anteriores, la anamnesis es una herramienta
médica primordial, necesaria (lo que no puede dejar de ser) que la transforma en imprescindible para todo
examen médico. En la anamnesis el médico pregunta y el paciente responde. No es un relato al azar y
caprichosa o arbitrariamente ilado por el paciente, sino respuestas concretas a preguntas concretas. Esas
preguntas constituyen lo que se denomina en semiología médica, los algoritmos. El término algoritmo, según
la Real Academia Española es un conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solución de
un problema. Aplicado a un síntoma, por ejemplo dolor, consiste en preguntar dónde localiza, cómo se
manifiesta, qué lo estimula o calma, cronología, síntomas que lo acompañan, etc. Permite establecer
diagnósticos diferenciales posibles. El algoritmo es elemento de diagnóstico certero y elimina toda
posibilidad de simulación o disimulación de un síntoma (señal subjetiva de enfermedad).
Desde el punto de vista jurídico, la anamnesis aplicada a la pericia médica no es un elemento de
prueba de ningún modo. Sólo es un instrumento médico operativo ordenador y orientador para el examen
físico. Cuando relata las impotencias funcionales específicas, en especial a las referidas a tareas laborales y
habituales, relaciones sociales, sus hábitos personales, etc., son datos que deben ser corroborados por los
antecedentes en autos o por el examen físico médico y esto es indicativo y no vinculante para los jueces. en el
sentido de conocer el impacto de un daño anatomofuncional emergente de un accidente o la incapacidad
laboral en el caso pertinente. La clásica interpretación jurídica descalificante de “dichos del actor” no es
válida puesto que, por lo explicado, no son meros dichos sino datos relevantes para el perito y el juez, que
deben ser corroborados, según la definición explícita de la anamnesis. Si los datos son corroborados, dejan de
ser simples dichos para transformarse en datos relevantes, según dicha definición de anamnesis. Pedir la
supresión de la anamnesis es un acto arbitrario que desconoce la ciencia médica. Es como pedir la
supresión de la semiología y descalificar sin fundamentos los métodos del examen clínico. Como la
anamnesis tiene la obligación de consignar todo lo que el paciente dice, en lo jurídico, en primer lugar el
médico puede suplantar una descripción vulgar con un término médico (o colocar entre paréntesis cuál es el
nombre médico de lo que el paciente describe). Puede también contener datos falsos, pero para eso está la
corroboración o pruebas en autos. Si no ocurre, el dato se desestima. Una cosa es desestimar un dato falso y
otra pedir la supresión de la anamnesis. Para observar o impugnar una anamnesis, que no tiene ningún
valor de prueba ni es vinculante jurídicamente, se deben presentar pruebas fehacientes que los datos
suministrados en la anamnesis son falsos o inexistentes. Como corresponde a todo proceso de litis, toda
afirmación o acusación debe ser probada, del mismo modo que se debe probar los datos de la anamnesis. De
104
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
no hacerse, tanto lo consignado en la anamnesis como la observación o impugnación de la misma, carece de
materia y es descartable tanto para el perito como para el juez. Se insiste: los datos de la anamnesis sobre lo
estrictamente médico, se prueba en el examen físico. Los datos no vinculados a temas médicos (accidentes
ocurridos, daños no médicos, etc.) se prueban con antecedentes adjuntos en autos o testimoniales.
Cuando se solicita una pericia médica, el abogado debe estudiar si el examen físico reúne
todos los requisitos explicados y si se han usado todos los pasos pertinentes a dicho examen. La omisión de
uno de ellos es suficiente para descalificar un examen físico, especialmente si dicha omisión es referida a un
punto de pericia de valor fundamental para la evaluación pedida. Nunca un perito debe informar que la región
demandada como enferma o lesionada “es normal”. La mera expresión de examen normal sin otra
descripción o fundamentación, no es válida en una lite. El perito debe realizar un examen detallado de la
zona lesionada demandada71 y sólo después de describir todos los métodos semiológicos en detalle, recién es
posible admitir que concluya que el examen ha indicado normalidad, para lo cual debe explicar qué es lo
normal. Si se refiere a la movilidad de una articulación debe medirla con goniómetro y consignar los grados
obtenidos en los movimientos activos forzados y en los pasivos, pero debe consignar únicamente los
movimientos activos que es donde reside la real incapacidad del trabajador y no usar para evaluar los pasivos
que son los movimientos que provoca o induce la mano del médico y no los que puede realizar en sus tareas
habituales el trabajador. Si palpa un dolor no corresponde que escriba “el paciente refiere dolor” sino que
indique los signos que objetivan el dolor (escala visual, reflejo de evitación o posición antálgica). Las
referencias del paciente sólo corresponden en la anamnesis y en el resto del examen físico, es el médico
perito el que debe describir las reacciones físicas del paciente y no lo que éste dice.
Los principios científicos de la pericia
El Código Procesal Civil exige que las pericias sean efectuados bajo principios científicos rigorosos.
Esos principios se basan en a) compulsa de antecedentes; b) examen físico pericial; c) exámenes
complementarios y d) aplicación baremo o tabla vigente. Contesta las preguntas de las partes que corresponde
a la contestación de puntos de pericia, además de los puntos que contiene la demanda y que pueden estar, o
no, en las preguntas o cuestionarios a contestar. De acuerdo con el Art. 192, 2° párrafo del C.P.C. los
principios científicos serían la semiología en el examen físico clínico (anamnesis, observación, palpación,
auscultación y examen neurológico) y dentro del examen el uso de instrumentos científicos como el
estetoscopio, el tensiómetro, el termómetro, la cinta métrica, el goniómetro y otros aparatos médicos que
confirmen un dato objetivo a través de un instrumento científico, exámenes complementarios, los postulados
de la Medicina de la Evidencia, en el sentido de apoyar la compatibilidad de las secuelas con los daños
demandados y la certeza de los diagnósticos basado en evidencias médicas, de acuerdo a estudios
multicéntricos y bibliografía especializada que consigne las investigaciones experimentales que avalan los
fundamentos de la pericia; compulsa de antecedentes presentados en autos y aceptados como pruebas o de
los presentados en el curso de la pericia y adjuntos a la misma. Esos antecedentes prueban la relación laboral,
la existencia de un accidente, la realización de esfuerzos laborales irregulares, etc. El perito debe indicar
taxativamente en la pericia el método científico usado y usar instrumentos médicos para mediciones y
obtención de datos funcionales (respiración, presión arterial, ruidos patológicos, etc.) y de consignar
expresamente el uso de esos instrumentos.
71
La descripción de un examen general no tiene ningún sentido ni valor pues no interesa el estado general del trabajador,
en particular si no tiene relación con lo demandado, sino el estado de las lesiones demandadas exclusivamente. Para
evaluar una fractura no se necesita saber cómo respira (a menos que sean fracturas de tórax) el estado del abdomen,
características antropométricas, estado cardiovascular, etc. Hay algunas teorías impuestas por las aseguradoras de que
todo examen deben ser completo. Legalmente no tiene ningún valor por la falta de conexión con lo demandado. Lo que
interesa saber si hay antecedentes de preexistencia o concausa muy importante.
105
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
CAPÍTULO V
ERGONOMÍA
Concepto
Para la RAE, ergonomía (del griego ergio = obra, trabajo y nomia = tratado, normas o principios) es
el “estudio de datos biológicos y tecnológicos aplicados a problemas de mutua adaptación entre el hombre y
la máquina”. De esta definición se desprenden tres cosas importantes:
1. etimológicamente, ergonomía es el conjunto de normas, principios o tratado de lo
relacionado con el trabajo
2. estudia datos biológicos y tecnológicos aplicados a problemas del trabajo del hombre con el
uso de aparatos tecnológicos
3. estudia los problemas que acarrea el uso de máquinas, sobre todo las tecnológicas y la
“mutua adaptación” entre el hombre y su trabajo con esas máquinas, es decir, cómo el
hombre debe trabajar frente a los artefactos tecnológicos (conductas, actitudes y posturas
ergonómicas) y/o cómo éstos deben ser diseñados para ser mejor adaptados a las funciones y
formas del cuerpo humano (diseño ergonómico)
Para el Diccionario Médico Dorland, ergonomía deriva también del griego, sólo que la raíz es
identificada con ergo = fuerza y la define como “ciencia relacionada con el hombre y su trabajo que estudia
principios anatómicos, fisiológicos, psicológicos y mecánicos, relacionados con la distribución eficiente de
la energía”. Este concepto refuerza y apoya totalmente al dado por la RAE e introduce la variable de una
distribución eficiente de energía, lo que equivaldría al principio de mayor rendimiento con el menor
esfuerzo.
LaDou define a ergonomía como “ingeniería de factores humanos” y la cataloga como “estudio de
la conducta y las actividades de las personas que trabajan con máquinas y herramientas mecánicas y
electrónicas”. En esta connotación, el autor pone el acento más sobre cómo el hombre debe usar a las
máquinas, más que a factores corporales y mecánicos o la adaptación de la máquina al hombre. No obstante,
cuando desarrolla el tema sobre la función de los ergonomistas (especialistas en ergonomía), la define como
“diseñar o mejorar el sitio de trabajo, el equipo y los procedimientos de los trabajadores para proveer
seguridad, salud y logro eficaz de los objetivos personales y de la organización”. Con esta aclaración arrima
su idea de ergonomía a los aspectos tratados en los diccionarios vistos.
Por definición y etimología, ergonomía es la rama de la Medicina Laboral que se ocupa
específicamente de los riesgos que conlleva el trabajo personal del hombre o profesional con máquinas o
equipos o herramientas electrónicas, de la evaluación de los trastornos y las lesiones anatómicas,
fisiológicas y psicológicas que ese trabajo puede ocasionar, finalmente, del estudio de normas de
prevención de riesgos y de trastornos y lesiones mediante conductas, actitudes y posiciones correctas.
El Dr. Dambrossi72 dice que la ergonomía es la ciencia que ajusta el ambiente laboral al hombre lo
que permite que el operario trabaje a gusto y desarrolle sus potencialidades al máximo. Los ergonomistas
serán arquitectos, ingenieros, expertos o diseñadores que se dedicarán exclusivamente al diseño de los
72
EMPRESALUD, 7,29: 10, Córdoba, 1996
106
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
ambientes laborales, diseño o rediseño de máquinas y herramientas, para adaptarlas mejor al cuerpo y a las
funciones que deben desarrollar los operadores de esas máquinas. La ergonomía, por su naturaleza, exige un
equipo ergonómico, básicamente constituido por médico laboral, ergonomista y profesionales de la seguridad
laboral. Desde el punto de vista de la Medicina Laboral, la ergonomía sirve para explicar cuáles son los
riesgos de actitudes o posiciones viciosas y los medios para evitarlas o corregirlas. Por otro lado, la
ergonomía serviría para ahorrar los gastos exagerados (litigios, pérdida de días de trabajo por ausentismo
laboral, costos de rehabilitación, etc.) que traen aparejados las lesiones por el trabajo y las primas del seguro
de compensación para los trabajadores.
Las posturas incorrectas que se adoptan pueden agravarse debido a muebles mal diseñados o vicios
posturales del usuario. Para evitarlos deben proveerse muebles diseñados ergonométricamente y educar al
usuario en posturas correctas para el uso de los muebles adecuados. El disconfort ambiental (mala
iluminación, temperaturas extremas, aire enrarecido (por mala circulación, humos, humedad, etc.) también
ocasiona malestar físico. La provisión de elementos o herramientas y ambientes adecuados y adaptados a los
movimientos corporales y al trabajo a realizar, además de evitar los riesgos y sus secuelas, mejoran el
rendimiento laboral y la eficiencia y la relación costo/eficacia resulta provechosa, pues la prevención del
riesgo disminuye los costos de salud de empleados y de las herramientas mal diseñadas. LaDou trata el tema
del estrés físico y psíquico que implica un lugar de trabajo inadecuado y un diseño indebido o deficiente de
los equipos y herramientas. Asimismo, la iluminación del ambiente laboral es otro factor ergonómico. Los
más comunes errores de la iluminación ambiental son:
 calidad inadecuada de las fuentes lumínicas: en general son inadecuadas las luces fluorescentes no
protegidas, las luces titilantes, luces destellantes, etc.
 cantidad inapropiada de luz: tanto el exceso como la falta de iluminación para el ambiente o para leer
un texto, son perjudiciales.
 Ergonomía visual inadecuada: se refiere a la contaminación visual, a esparcir la fuente y posición de
la luz y otras fuentes de resplandor que hemos señalado, a la iluminación en especial de la tarea, luz
exterior, humedad, polvo, brillo directo o reflejado, spot, etc.
 Otros factores: calidad del monitor o de la terminal de video (calidad y fluctuación de la pantalla,
persistencia de la fluctuación y tasa de enfriamiento o renovación) y el tipo de interacción hombremáquina (práctica laboral colorimétrica, alfanumérica, constante o intermitente, prolongada o
esporádica, frecuencia de parpadeo, frecuencia de mirar lejos (preferentemente a distancias fuera del
ambiente laboral), dimensiones del lugar de trabajo, distancia entre pantalla y ojo, etc.
Reglas básicas de la ergonomía
El Dr. Hugo Rostagno73 ha publicado seis reglas básicas de la ergonomía para la organización
biomecánica del trabajo:
1. Primera regla: la forma ideal para trabajar debe ser con torsión cero: establece que
ninguna articulación debe estar en posición o postura de giro (rotación). En la práctica lo
correcto sería: a) que el cuerpo esté en posición vertical, a excepción de cuando está sentado;
b) los brazos deben estar en vertical; c) los antebrazos deben estar en vertical o lo máximo en
horizontal; d) deben ser evitadas o llevadas al mínimo las rotaciones de la columna; e) se
debe evitar trabajar con los brazos por encima del nivel de los hombros
2. Segunda regla: las bancadas de trabajo deben ser estructuradas de tal forma que el cuerpo
que trabaja esté vertical, sin encorvar el tronco y sin elevar los miembros superiores:
73
EMPRESALUD, 9,43:38-44, Córdoba, 1999
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
107
3.
4.
5.
6.
7.
8.
cuando el trabajo exige fuerza física, la bancada debe estar a la altura del pubis de la persona
que trabaja y si no exige fuerza física, la bancada debe estar a la altura del codo del
trabajador. Si el trabajo exige esfuerzo visual, la bancada debe estar a 30 cm. de los ojos.
Para lograr los ángulos y las distancias convenientes a cada tipo de trabajo o esfuerzo, se
deben dotar a las bancadas o mesas de trabajo de un mecanismo que regule altura, ancho e
inclinación.
Tercera regla: transformar fuerza en movimiento: en lo posible hay que cambiar una
situación de trabajo de manera que el trabajador, en lugar de ejecutar un esfuerzo desmedido,
ejecute mayor movimiento de mayor frecuencia y mayor amplitud.
Cuarta regla: reducir la fuerza que tiene que realizar el trabajador: en múltiples
situaciones es posible mejorar el trabajo disminuyendo la fuerzo del trabajador, con sólo
alterar las palancas, aumentando el brazo de potencia de movimiento o disminuyendo el
brazo de resistencia del mismo. Si el trabajo exige un esfuerzo muscular sostenido y de
máximo requerimiento, se debe contemplar la posibilidad de mecanizar el trabajo.
Quinta regla: eliminar los esfuerzos estáticos: en diversas circunstancias hay que disminuir
los esfuerzos estáticos haciéndolos dinámicos, para ello se deben colocar soportes que
alivien la carga de trabajo estático, o reducir el tiempo de la tarea, alternándola con otras
labores predominantemente dinámicas
Sexta regla: la altura útil de puestos de trabajos está entre el pubis y el hombro: se debe
tender a mantener las piezas a utilizar en un puesto de trabajo, en una altura que va desde el
hombro del individuo hasta el pubis, de esa manera no habrá movimientos de columna
vertebral que puedan ser perjudiciales.
Séptima regla: a las reglas propuestas por el Dr. Rostagno nosotros agregamos esta 7ª regla
que hemos desglosado de la primera: se debe escoger la mejor postura o posición de
trabajo, de acuerdo a la exigencia de cada tarea
Octava regla: el cuerpo de la persona que trabaja debe estar en “tensión cero”: también
creemos oportuno agregar esta otra regla dado que la intención final de la ergonomía es que
el trabajador realice su tarea lo más distendido y relajado posible, a fin de que dañar su
aparato osteomuscular. La única forma posible es que no esté sometido a tensiones psíquicas
ni físicas, y en este punto la ergonomía también debe estudiar los factores de distrés laboral.
Antropometría laboral
Para la RAE antropometría (del griego antropos = hombre y metría = medir) es el “tratado de las
proporciones y medidas del cuerpo humano”. Para el Diccionario Médico Dorland, antropometría (del inglés
anthropology) es la “parte de la antropología que trata de las medidas y proporciones del organismo
humano”. El Diccionario Médico Salvat es un poco más específico y define a antropometría como “el
estudio de las proporciones del cuerpo humano por procedimientos métricos”. Esta definición es mucho más
aceptable desde el punto de vista médico y es la que adoptaremos nosotros para definir a la antropometría
laboral a la que definiremos como el estudio que debe realizar el médico laboral de las proporciones del
cuerpo de cada trabajador, mediante procedimientos métricos, para consignar en la ficha antropométrica.
El vuelco de los datos métricos de cada trabajador a una ficha confeccionada especialmente ad hoc permite:
el conocimiento previo al ingreso laboral de las medidas reales del trabajador y dejar
asentadas las posibles asimetrías preexistentes para evitar que luego sean atribuidas a los
trabajos realizados
evaluar si el trabajo provoca alguna asimetría o modificación de las medidas previas al
realizar el trabajo
108
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
adaptar el moblaje y las herramientas a las medidas específicas de cada trabajador a fin de
obviar el riesgo de posiciones viciosas.
LaDou destaca que “una de las razones primarias de estrés físico en el trabajo, es la desproporción
de tamaño entre el trabajador y el lugar donde labora, el equipo o la maquinaria. Esta desigualdad puede
dar como resultado el tener que trabajar en posición de flexión con uno o ambos brazos y hombros en alto
durante largos períodos, sostener una herramienta eléctrica a cierta distancia durante mucho tiempo o
sentarse sobre un taburete o banca muy bajo o muy alto” Por ejemplo, la rotación forzada de cintura o de
cuello en forma reiterada o repetitiva termina influyendo negativamente en el aparato locomotor y, además de
lesionar músculos, tendones, paquetes vasculonerviosos y articulaciones, afecta muy especialmente a la
columna vertebral cervical y lumbar, provocando hernias de discos, discopatías, esguinces, espondiloartrosis
(y espondilosis o artrosis incipiente) y si los movimientos son muy bruscos o sobreesforzadas hay
estiramiento exagerado de tendones y desplazamiento de piezas óseas que llevan a la deformación
provocando desviaciones tales como cifosis, escoliosis, lordosis y combinaciones de estas desviaciones. Un
esfuerzo muy grande y brusco o la carga de un gran peso sobre la columna puede ser causa, en cualquiera de
los segmentos, de una espondilolistesis, un acuñamiento o una luxación, un esguince o una fractura luxación.
Todas estas características exigen que la ergonomía busque conocer dimensiones corporales de hombres y
mujeres que trabajan y que los lugares de trabajo y las máquinas se diseñen de tal forma que puedan ser
adaptadas automáticamente a cualquier medida antropométrica (muebles funcionales) para que todas las
posibilidades de la morfología corporal tengan ambientes, muebles y equipos y/o herramientas adaptados “a
la medida” para trabajar debidamente, sin riesgos de deformaciones u otras lesiones. El espacio de trabajo o
ambiente debe ser adaptado a la altura del cuerpo, en general, y ser pensado para trabajadores de gran cuerpo,
lo que obviamente permitirá desarrollar labores tanto a los que poseen cuerpo grande como mediano o
pequeño. Del mismo modo se debe adaptar a la altura de visión, localización de manos y pies, evitar
flexoextensiones o rotaciones indebidas del cuerpo, etc. los equipos y sus palancas o botones de control
manual, la altura de asientos y mesadas, los cuales deben ser graduables para cada cuerpo.
La “máquina” humana
El cuerpo humano, de la manera con que trabajan los huesos, músculos, articulaciones, nervios y
fluidos, puede ser comparado como una máquina y en el trabajo ofrece una variedad de palancas. Si
recordamos que en Física se estudian tres tipos de palancas: de primer, segundo y tercer grado, bastará
estudiar los diversos movimientos de los distintos sectores del cuerpo y se verá que algunos actúan como
perfectas palancas físicas. Por ejemplo una palanca de primer grado estaría ubicada en el área relacionada,
en función del equilibrio del cuerpo, con el cuello y su músculo esternocleidomastoideo, que ofrece la
resistencia de la cabeza que debe mantenida erguida, el apoyo en la inserción del músculo y la potencia en el
músculo en sí (palanca 1° grado: R-A-P). Una palanca de segundo grado (A-R-P) no se encuentra en el
cuerpo humano. La palanca de tercer grado (A-P-R) puede ser ubicada en el brazo, siendo el punto de apoyo
el hombro, la potencia los músculos del brazo y antebrazo y la resistencia el peso que hay que levantar. Si
bien físicamente hay semejanzas entre el cuerpo humano y una máquina, es evidente que la máquina humana
es superior a cualquier otra máquina inventada por el hombre porque su inteligencia le permite tomar
decisiones e improvisar (creatividad), cosas que la máquina mecánica o artificial no tiene. Todos los
conceptos precedentes que influyen en la postura corporal y la producción de traumatismos o
microtraumatismos que conducen a dolores crónicos, tanto en la vida cotidiana como en la laboral, surgen del
estudio de la biomecánica humana que establece las particularidades del comportamiento estático y
dinámico basado en las características anatomofisiológicas del hombre. Este estudio permite comprender la
fisiología del cuerpo, para lo cual hay que comenzar conociendo las necesidades funcionales a las que dicho
cuerpo responde y conocer cómo la propia naturaleza tiene medios para resolver naturalmente dichas
necesidades sin ocasionar daño anatomofuncional. La biomecánica humana es el instrumento para conocer el
109
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
funcionamiento fisiológico postural y locomotor normal y el patológico, lo que teóricamente permitiría
postular el origen de los movimientos y posturas problemáticas y eliminarlas en prevención de riesgos
ciertos.
La “cadena muscular”
El problema postural del cuerpo humana, a la luz de la biomecánica humana, ha permitido llevar al
estudio de los grupos musculares que intervienen en determinadas acciones y movimientos comandados por
dichos músculos. La investigación ha determinado lo que se conoce como cadena muscular. Se ha definido a
cadena muscular como “la expresión muscular de una coordinación motriz organizada para llevar a cabo
una determinada acción o función motora encaminada a un objetivo específico”. Esta definición conecta
directamente a las cadenas musculares con el origen y control regulador de movimientos y posturas
corporales. Por lo tanto, el concepto o significado de la cadena muscular es meramente funcional más que
anatómico, lo que obsta para describir o individualizar a cada músculo que constituye o interviene en la
cadena. Pero la idea de cadena no es proporcionada por el grupo muscular anatómico que obviamente
interviene, sino en la concatenación de movimientos funcionales de dichos músculos. Se ha localizado en el
hombre, un número de ocho cadenas musculares que regularían la postura corporal, teniendo por
características dichas cadenas que son predominantemente de función tónica (mantener el tono muscular).
Para esto, el grupo muscular de cada cadena actúa en múltiples planos. Las cadenas musculares reguladoras
de la postura no actúan independientemente o en forma autónoma, sino que establecen una sinergia muscular
mediante una combinación entre ellas de forma tal que permite controlar la postura en todas las partes del
cuerpo que contribuyen a la constitución de una determinada postura corporal. Esto es así porque cada
postura exige distintas acciones musculares estáticas y dinámicas, pues para contraer unos músculos otros
deben relajarse y así, alternativamente, cuando el cuerpo cambia posturalmente. No es lo mismo una postura
de apoyo bípedo que una postura sedentaria o sedente o estar agachado en genuflexión o en flexión lumbar
forzada. Es sumamente importante conocer todo lo fisiológico a lo relativo de la función de las posturas
corporales humanas, pues cuando éstas son anormales se necesita un tratamiento y corrección de dichas
alteraciones posturales, especialmente en lo relativo a una correcta alineación corporal, a fin de lograr el
restablecimiento de la normalidad (recuperación) que involucra la flexibilidad muscular, la eliminación del
dolor y la limitación funcional y reinstalar completamente la correcta función muscular y postural,
reconociendo la sinergia entre forma, estructura y función del sistema neuromusculoesquelético.
PREVENCIÓN DE TRASTORNOS DE POSTURA
Tanto si trabaja como si juega, es importante que el cuerpo mantenga posturas cómodas, no forzadas.
Ello no sólo puede afectar a la productividad general, también a la comodidad experimentada al utilizar el
equipo y puede ayudarle a prevenir trastornos MSD. Recuerde que cambiar de postura durante tareas de
larga duración también puede ayudarle a evitar la incomodidad y la fatiga. Al trabajar o jugar en el equipo,
prepare el entorno y organice el equipo informático para conseguir una postura corporal relajada y cómoda.
Puesto que cada persona tiene un entorno de trabajo y un tamaño corporal únicos, no podemos recomendar
un acondicionamiento exacto de la estación de trabajo para evitar incomodidades; no obstante, las siguientes
sugerencias pueden ayudarle a obtener un entorno cómodo.
Para apoyar la espalda:
Elija una silla que proporcione apoyo para la zona lumbar.
Ajuste la altura de la superficie de trabajo y de la silla para adoptar una postura corporal
cómoda y natural.
Para descansar las piernas:
110
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Retire los elementos que se encuentren debajo de la mesa para que las piernas se
puedan colocar y mover con comodidad.
Utilice un reposapiés si los pies no descansan cómodamente en el suelo.
Para descansar los brazos:
Coloque el teclado y el mouse o la bola de seguimiento a la misma altura; deben estar a la
altura de los codos. La parte superior de los brazos debe caer de forma relajada a ambos
lados.
Al escribir, centre el teclado con respecto al cuerpo, con el mouse o la bola de seguimiento
situada cerca del teclado.
Sitúe los elementos utilizados con más frecuencia de modo que estén cómodamente al
alcance del brazo.
Mantenga las muñecas rectas al escribir y al utilizar el mouse o la bola de seguimiento.
Evite doblar las muñecas hacia arriba, abajo o lateralmente. Utilice las patas del teclado si
le ayudan a mantener una posición recta y cómoda de las muñecas.
Escriba con las manos y las muñecas flotando sobre el teclado, de modo que pueda utilizar
todo el brazo para alcanzar las teclas distantes en lugar de estirar los dedos.
Escriba con toques ligeros, con las manos y los dedos relajados, ya que se necesita un
esfuerzo mínimo para activar las teclas del teclado. Asimismo, utilice un toque ligero al
hacer clic con el botón del mouse o al utilizar un joystick u otro dispositivo de juego.
No apoye las palmas de las manos o las muñecas sobre ninguna superficie al escribir. Si
dispone de un reposa-muñecas, sólo debe utilizarlo durante las pausas de escritura.
Relaje los brazos y las manos cuando no escriba. No descanse sobre bordes, como el borde
la mesa.
Sujete el mouse con la mano relajada. No sujete el mouse con fuerza.
Realizar pausas puede ser una gran ayuda para que su cuerpo se recupere de cualquier actividad y
para reducir el riesgo de MSD. La duración y frecuencia adecuadas de las pausas dependen del tipo de
trabajo que realice. Detener la actividad y relajarse es una forma de hacer una pausa, aunque también hay
otras formas de hacerlo. Por ejemplo, cambiar de tareas (quizás, de estar sentado escribiendo a estar de pie
hablando por teléfono) puede ayudarle a relajar algunos músculos mientras otros permanecen en acción.
Prolongue las pausas durante largos periodos de tiempo.
Utilice distintos dispositivos de entrada, como el mouse (ratón) y el teclado, para realizar la misma
tarea. Por ejemplo, para realizar una tarea de desplazamiento, puede utilizar la rueda del mouse o las
teclas de dirección del teclado.
Puede trabajar con mayor eficacia si utiliza las características del software y el hardware para reducir
el esfuerzo y aumentar la productividad. Por ejemplo, puede presionar la tecla del logotipo de
Windows para abrir el menú Inicio.
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
111
CAPÍTULO VI
DISTRÉS OCUPACIONAL
Concepto de estrés y distrés
S
e discute en ámbitos médicos y jurídicos, si el distrés debe ser considerado como causa de
enfermedad o un simple factor de riesgo, o no tener “per se” ninguna relevancia en la
etiopatogenia de algunas dolencias. Esta controversia ya ha sido analizada y los estudios
efectuados sobre esa cuestión han rebatido los conceptos que negaban al estrés jerarquía etiopatogénica. Hay
que saber distinguir las modalidades y mecanismos del estrés para comprender por qué la reacción estresante
puede ser beneficiosa o dañina. Hoy estamos en perfectas condiciones de decir que estrés es una reacción
biológica natural frente a una conmoción profunda. Esa conmoción puede ser despertada por un conflicto o
una emoción y cualquier otro estímulo externo e interno. Ya no hablamos de estímulos solamente, porque esa
palabra puede ser cualquier cosa, tanto física como espiritualmente, en cambio sabemos que emoción es una
sensación interna que es despertada, sí, por estímulos, pero tiene diferentes grados de intensidad (suave o
intensa, débil o fuerte) y matices de significación (amor u odio, placer o sufrimiento, satisfacción o
frustración, solución o conflicto). Una emoción estresante puede placentera o conflictiva. Por eso debemos
agregar al concepto de estímulo, la palabra eventos.74
En el estrés, cuando hay emoción placentera, decimos que hay eustrés (estrés correcto o bueno) y en
una emoción conflictiva encontramos el distrés (estrés incorrecto o malo), donde se plantea pero no se
resuelve el clásico dilema de lucha o huida que luego explicaremos. Como en la vida hay placer y conflictos
alternadamente, podemos decir que estrés es una reacción natural y biológica de la vida. Con lo de natural
biológica, nos referimos a que es parte de la esencia de los seres vivos, y afecta a todos ellos. Por lógica, el
estrés del ser humano tiene connotaciones propias debido a que sus emociones y estímulos son distintos a los
otros seres vivos. Originalmente, stress era la fuerza interna que se genera en un cuerpo para resistir una
fuerza que tiende a deformarlo (tensión). Este concepto físico responde un poco al concepto de que todo
estímulo activo genera una fuerza reactiva (esto es similar al principio de acción y reacción).
La idea de estrés, en un esquema interactivo de estímulo-respuesta, puede llevar a que se considere
al estrés, tanto como un estímulo que genera respuesta, o bien, como una respuesta a un estímulo. Cannon,
en 1929, habla de stress como una especie de reacción fight-flight (lucha o huida) que puede plantearse ante
un hecho amenazante o peligroso y esboza que su mecanismo depende del sistema catecolamínico del eje
simpático-adrenal (homeostasis). Otra idea sobre el origen etimológico es que el estrés significa constricción
y es factible que tenga una raíz o al menos una similitud con strictiare, término latino que se refiere a
estrechar o constreñir. Este concepto puede ser aplicable a una de las manifestaciones del estrés, en cuanto
éste provoca sensación de constricción o de limitación del entorno y de las relaciones interpersonales, pero no
al estrés en sí. Esta sensación suele expresarse como “sentir opresión o ahogo en el pecho”. Algunos autores
eligen como raíz etimológica a stringere e intentan traducirlo por “provocar tensión”. Stringere, sinónimo de
strictiare significa “apretar, comprimir”.75 Sin embargo, personalmente creo que todo lo que expresa una
74
Evento o acaecimiento es la “cosa que sucede” y en el contexto de nuestro trabajo se refiere a las cosas que suceden en
la vida como hechos cotidianos o hechos importantes que dejan una impronta o marca en nuestra mente y oficia como
estímulo de diversas sensaciones, entre ellas, las emociones. La fuente mayor de estímulos que causan estrés están en los
hechos que nos ocurren, ya sea por una acción directa de los mismos o por una interpretación equívoca de ellos
75
Diccionario Duplex Latino-Americano, Editorial Sopelsa, Bs. As, 1953. Algunos autores piensan que stringere es raíz
griega y significa provocar tensión y creen que el inglés stress deriva de esta raíz
112
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
especie de estrechamiento o constricción o sensación de “estar apretado o comprimido” está más cerca de
angustia, aunque ésta también es causa de estrés.
Es muy difícil rastrear la etimología de stress, ya que el propio Cannon y Selye, creadores del
término, no lo relacionaron con ninguna raíz latina, sino con el concepto físico que se tenía en ese momento,
de la palabra stress en inglés, o sea, como sinónimo de tensión. Pero el autor del incremento del uso de la
palabra estrés (del inglés stress = tensión), fue Hans Selye, quien definió al estrés biológico, como “una
respuesta no específica del organismo a cualquier exigencia que se le haga”. Esta concepción es clara, en la
que el estrés, por naturaleza, será siempre una “respuesta a” un estímulo, y éste, a su vez, será
permanentemente el agente estresante o estresor. Así, estrés es, en toda situación, una “consecuencia” de la
interacción de los estímulos endógenos o ambientales y la respuesta propia de cada individuo.
Estímulo o evento
conmoción psicoorgánica
tensión
estrés
reacción
adaptación
respuesta
Al referirse a distrés, en el hombre y en el animal, hay que hablar de condiciones anómalas, que
tienden a perturbar las funciones normales del cuerpo y la mente y, más específicamente en el hombre, hay
que considerar al estrés como una influencia que ocasiona desequilibrio emocional. Por lo tanto, es posible
distinguir un estrés físico y un estrés psíquico, según que el estímulo externo o interno, impacte en el cuerpo
o en la mente.
En 1986, Mason aclara que los estresores,76 que son generadores de reacciones intensas importantes
y muy dañinas, no pueden ser cosas conocidas o habituales del medio,77 puesto que éstas por ser
reconocidas y toleradas, no provocan alarma. Pero cuando hay algo desconocido que irrumpe en forma
abrupta y que el individuo afectado reconoce como conflicto o peligro, entonces se establece el estímulo
estresante (evaluación cognitivo-simbólica). Estos eventos ofician como macroestresores. Es como si la
persona afectada reconociera que el estresor no es comparable con otras circunstancias personales
experimentadas. Luego, aunque el estímulo estresor pueda tener elementos para que algunos puedan
evaluarlo como no amenazante, pasará a ser conflictivo cuando la valoración cognitiva previa lo catalogue
como tal. Es lo que ocurre con los microestresores cotidianos. No es la naturaleza del estímulo lo que
constituye un estresor, sino su evaluación cognitiva simbólica, que le da categoría de amenaza.
76
Aclaramos que en cuestiones conflictivas crónicas, agobiantes y no resueltas, toda la familia de palabras derivadas de
estrés, deben considerarse como distrés y así hablaríamos de distresores, situaciones distresantes, etc.
77
Salvo los llamados “microestresores” cotidianos (levantarse, asearse, viajar, ir al trabajo, moverse en el ruido citadino,
problemas familiares, económicos, sociales, etc.
113
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Esto funcionaría como el punto de vista desde el que se aprecia dicho estímulo. Teniendo como base
lo antepuesto, la llamada reacción de alarma de Selye, que se consideró como una cadena de reacciones
psicofísicas frente a un agente o estímulo estresante, determina que la respuesta al estresor no es específica
sino general, por lo que se propone el nombre de síndrome general de adaptación. En esta reacción hay una
fase aguda o alarma propiamente dicha, y una fase de adaptación (se huye o se lucha con el conflicto).
adaptación normal
mecanismos compensatorios
(homeostasis)
afrontamiento
escape
lucha
huída
Pero con el tiempo y la profundización de estudios, el término estrés va adquiriendo nuevas
connotaciones. Uno de estos estudios modernos es el que establece la conexión entre estrés y enfermedad: el
estrés es factor de riesgo y causa de enfermedades. Por eso, en 1974, el mismo Selye rectifica el concepto de
estrés y propone usar el término distrés como respuesta anormal, disfuncional o patológica. De esta forma, ya
no es una simple reacción de alarma (concepto de agudeza), ni un síndrome de adaptación (concepto de
cronicidad), sino que se transforma en un concepto mucho más amplio y polifacético, en el cual el hombre no
puede adaptarse al conflicto quedando entrampado en no poder luchar ni huir. Este nuevo fenómeno
abarca tanto lo agudo como lo crónico y es polisintomático y polietiológico, desde el punto de vista
fisiopatológico y clínico, resultando ser producto de causas naturales o artificiales, de cosas reales o
imaginarias y de cualquier factor de ansiedad.
En ese mismo año, Selye, contemplando las diferentes reacciones agudas y crónicas de su propuesto
síndrome general de adaptación, reconoce que hay que diferenciar dos situaciones bien concretas:
1. La reacción primaria aguda, normal o funcional, propiamente denominada estrés, y la que
comprende todos los mecanismos del sistema de respuesta funcional considerados normales
para todo conflicto o afrontamiento con que normalmente vivimos en nuestro medio habitual
y que configuran las conductas de afrontamiento (del inglés coping)78 y son los que llevan a
la lucha o a la huída.
2. La reacción anormal que es la provoca enfermedad o entrampamiento y cronifica la reacción
normal, es la que llama distrés, constituyendo un sistema de respuesta disfuncional que lleva
a la confrontación con el conflicto constituyendo las conductas de confrontamiento (del
inglés binding).79
Es decir, el estrés reconoce varias causas y ocasiona diversos síntomas en estas nuevas
connotaciones, en las que deja de ser una buena reacción para transformarse en una mala reacción, que ya
no le permite llamarse estrés sino distrés. El distrés se aleja del estrés porque mientras estrés se concibió
78
El coping deriva del inglés cope y puede ser traducido como “arreglándoselas”. En inglés la frase “to cope wit
difficulties or problems” significa hacer frente al problema o dificultad o abordarlo.
79
Deriva de bind que significa atar o sujetar y se traduciría como “ataduras”. Es sinónimo de bound que sería lo mismo
y en el distrés funciona como la frase inglesa “bound hand and foot” (estar atado de manos y pies)
114
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
como síndrome de adaptación a un conflicto, el distrés es, realmente, un verdadero síndrome de
desadaptación:
adaptación anormal
por estímulo repetitivo
(adaptación por el cambio)
respuesta patológica
(alostasis)
enfermedad
psiquiátrica
orgánica
Cuando las reacciones naturales de alarma no producen lucha o huída, el hombre queda inhibido e
inmerso en la tensión. Este término, de acuerdo con la RAE, primariamente sugiere “estado de un cuerpo
estirado por fuerzas que lo atraen”, entendiendo como una “fuerza que impide separarse unas de otras a las
partes de un mismo cuerpo, cuando se halla en dicho estado”. Es como si el estímulo ejerciera un
“estiramiento” sobre los músculos y la mente y, físicamente, aparece una contractura muscular, mientras que
mentalmente es un “estado de alerta”, todo esto manifestado por lo que lo siente, como un “estar bajo
presión”. Pero, tensión también es un “estado anímico de excitación, impaciencia, esfuerzo o exaltación
producido por determinadas circunstancias o actividades”. Los diccionarios médicos entienden por tensión
“la acción y efecto de tender o estirar y el grado de estiramiento”.80
Estas definiciones nos llevan a concebir a la tensión en el ser humano como una fuerza interior o
presión interior que se despierta ante un estímulo, que por un lado tiende a una expansión, pero por otro lado
ejerce una contención a dicha expansión. Esta aparente contradicción es, precisamente, el carácter de la
tensión estresante: es una sensación de presión u opresión interna que busca una salida o explosión, pero que
es contenida por mecanismos diversos, de forma tal que obra como un “querer sin poder”. Obviamente, esta
tensión es vivida como sufrimiento y frustración. En este sentido, puede operar sobre lo psíquico (tensión
psíquica) y llevar a la angustia y la ansiedad por distrés mental o psíquico, o bien, obrar sobre el cuerpo
(tensión física) y se manifiesta como distrés físico mediante tensión muscular (contractura), hipertensión
vascular (arterial o venosa), tensión orgánica (enfermedad psicosomática).81 El concepto de distrés como
causa de enfermedad, nace del estado de alteración psicoemocional o físico que produce efectos deletéreos
sobre el bienestar psicofísico y social de la persona. Últimamente se considera que el estrés surge como un
concepto de reacción a un estímulo y se manifiesta por cambios en la cantidad de hormonas y en la función y
tamaño de muchos órganos, como respuesta de adaptación a dicha reacción.
El estrés, como concepto de adaptación, en sí, no conlleva ninguna connotación de bueno o malo,
sino que este concepto surge de las circunstancias que conducen a una persona a sufrir una reacción de estrés
y de los efectos que éste causa. De ahí nace que en determinadas circunstancias un estrés, por sus efectos,
puede ser bueno (eustrés) y en otras malo (distrés). Ambos, eustrés y distrés, suelen ser nocivos porque una
emoción positiva de eustrés, si es muy intensa puede provocar una muerte súbita, un accidente
cerebrovascular, desencadenar una crisis asmática o hipertensora, etc., dependiendo la reacción, en casi la
80
81
Diccionarios médicos Salvat, Dorland, Melloni
También se considera distrés físico a diversos traumatismos por agentes físicos
115
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
mayoría de los casos, de la situación personal preexistente en las personas o de las tendencias o
predisposición a enfermar en determinados aparatos (órganos blancos o diana).82
La mayoría de las acciones y decisiones que hay que tomar, en referencia a los factores de estrés, en
la vida diaria, no tienen trascendencia para la supervivencia física (no ponen en peligro la vida). En
consecuencia, no sería necesario responder a la mayoría de esos factores, como si estuviera en peligro la vida
o el bienestar de la persona. Pero cuando uno de ellos es dimensionado por las circunstancias, de forma tal
que se vivencie como que constituye una amenaza real o supuesta para la supervivencia, acciona los
mecanismos que controlan la actividad física y la homeostasis, para alertar a una persona a enfrentarse con
ese conflicto y tomar la decisión de pelear (enfrentarlo) o huir (alejarse del problema o no enfrentarlo). Este
estado de alerta se ha hecho casi un hábito para el organismo del hombre actual (hipervigilancia), dado que
muy pocas personas reflexionan acerca de la realidad o verdad que cada situación encierra y sólo atinan a
reaccionar con hábitos, los cuales al no ser los adecuados, llevan a la inadaptación. 83 Todo ocurre como si el
total de las personas que conviven en una sociedad están plenamente convencidas de que la lucha por la
existencia y todos los males aparentes que ésta trae, son inevitables. Desde el día en que se produce el
nacimiento (y aun durante el embarazo, en el estado de gestación), hasta que la llegada de la muerte, el
transcurso de la vida es apreciado como una serie de conflictos de todo tipo. Según esta concepción, o forma
de vivir, la vida es un campo de batalla en el cual la derrota es más factible que la victoria (visión pesimista)
que sumerge al hombre en la inacción, le quita su condición de ser reflexivo o inteligente y le hunde en la
desesperanza, lo que lleva a más de dos tercios de la humanidad actual, a vivir en condiciones infrahumanas
(miseria, ignorancia, guerra, enfermedad, etc.).
Y, a pesar de tener instrumentos suficientes y hábiles para superar cualquier contingencia, el hombre
queda a merced de las circunstancias y de las catástrofes en una especie de actitud suicida. Pierde su
condición de pensador inteligente para transformarse en un ser irracional que vive y actúa contra toda norma
de sentido común, y no se deprime porque está mal, sino porque pierde las esperanzas de estar mejor.
Así, una relación que debiera ser tan simple como es la familia (esposo, esposa, hijos, parientes) en la
que se supone que deben primer sentimientos de afecto y amor, comprensión, buen trato, tolerancia, pasa a
ser utópica o algo inalcanzable y los grupos familiares como la relación esposo-esposa, padres-hijos,
matrimonio-parientes, constituyen grupos con personas con ideas contrapuestas, surgiendo el conflicto por
sentimientos encontrados de celos, competencia, falta de unión, intolerancia y otras emociones negativas.
Hay pugna o conflicto constante con las tres opciones que surgen entre lo qué se es, lo qué se debiera ser y lo
qué se quisiera ser.
El hombre de hoy pierde el sentido de su vida y yerra al no encontrar el equilibrio entre esas tres
opciones. A veces porque no se sabe qué se debiera ser o hacer, qué es lo correcto, qué es lo bueno; en otras
oportunidades puede saberse qué hacer pero se reniega de ellos (no quiere hacer lo que debe hacer) y, en
algunas circunstancias (las menos), realmente no puede superar el medio para adaptarse a un equilibrio entre
las tres proposiciones sobre su ser. Todo esto afecta a lo ideal, a la tradición y al futuro, puesto que lleva a la
inseguridad, a la inestabilidad y se cambian todas las reglas o normas conocidas o no se aceptan ninguna de
ellas, quedando el conflicto como principal medio de vida necesario e inevitable, como única norma de
vida, restando otras posibilidades. Al ser lo inevitable una norma, lo verdadero puede ser considerado falso y
viceversa, los valores tales como la vida, el amor, las virtudes pierden todo sentido o son despojados del
mismo, entrando en un círculo vicioso de odio, lucha, falta de afecto, irracionalidad y agresividad. “Todo el
82
AMERICAN JOURNAL PSYCHIATRY (148): 1346-1352, 1991
AMERICAN JOURNAL PSYCHIATRY (148): 1346-1352, 1991.~ PSYCHOSOMATIC MEDICINE (42): 307-321,
1980. ~ MEDICAL MAG Vol. 7, N° 64, 1996
83
116
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
mundo está en pugna con alguien”. Así, una persona que se siente inferior a otra, entrará en una lucha no
necesaria, para llegar a una cima imaginaria. Contrariamente, quien albergue sentimientos de superioridad
hacia otro, le despreciará y humillará. Por momentos, todo opera como que no hay sentimientos profundos
de amor, consideración hacia sí mismo y hacia el otro.84 Como resultado final, el temor, la soledad y la
desesperanza expresan el exterior de toda sociedad actual y aparecen como el eje de la rutina, la que se vive
como algo abrumador que frustra la vida de tantos seres humanos, convirtiéndoles en insensibles, violentos y
amargados, situación que les guía al asesinato (guerra, asalto, violación, reacción por emoción violenta) y al
suicidio. No quiere su propia vida ni respeta la ajena. O bien, desarrollan un miedo a vivir signado por la
angustia y ansiedad crónica, con picos de agudeza de las mismas, y la depresión. Y, en esta dura realidad,
finca el distrés actual, el cual funciona como una emoción más.
El distrés está, en alguna medida, en todo el ámbito cotidiano actual, el que desde un punto de vista
ecológico y vital se le denomina ambioma. Dentro de este ámbito está la vida laboral, la cual no es algo
nimio ni carente de importancia ya que el hombre que trabaja ocupa, en el mejor de los casos, un tercio de su
vida. Esto quiere decir que gran parte del distrés diario lo genera la necesidad de trabajar. Cada trabajo tiene
su distrés particular. Tanto el obrero que sufre recargo de sobreesfuerzos físicos u horarios, como el
profesional que debe enfrentar la plétora de su campo laboral, como el empresario que debe considerar todos
los problemas inherentes al mantenimiento de su empresa, padecen distrés en distintos grados y naturaleza. El
distrés se instala, desde ya, por el sólo hecho de tener que trabajar. En algunos casos, el trabajo se vive como
un sufrimiento, casi con la visión bíblica del Génesis cuando Dios pareció “condenar” al hombre al trabajo,
según el texto bíblico. Para otros es una distracción, para algunos una evasión y, últimamente, una obsesión
compulsiva. Sea cual fuere el punto de vista o la sensación que el trabajar genera en los laborantes, lo cierto y
preciso es que muy poca gente tiene plena satisfacción en trabajar. Así, el hombre que ya tiene que habérselas
con un ambioma extralaboral conflictivo, agrega el distrés laboral, dado que en el ámbito laboral todos
conllevan una personalidad desfigurada por un estilo de vida inauténtico. Este fenómeno distorsiona las
relaciones interpersonales y al distrés físico del esfuerzo corporal se suma el distrés psíquico de los conflictos
interpersonales laborales o sociopolíticos. La necesidad de aumentar el horario de trabajo involucra que
muchas personas lleguen a pasar más de la mitad de su vida en el trabajo. En otros casos, como es el de los
jubilados con magros recursos, obliga a extender la vida laboral hasta la muerte. Los vaivenes políticossociales que impactan en el trabajo (leyes injustas o conflictivas, relaciones intralaborales tensas, problemas
económicos que se traducen por sueldos o salarios insuficientes, las exigencias laborales más allá de lo
normal y prudente, etc.) aportan otros elementos distresantes. El distrés “invade” la vida laboral, ocupacional
o profesional y allí puede ser más patente que en otras situaciones vitales (vida personal, familiar, social
extralaboral). Estas son las razones que dimensionan al llamado “distrés laboral”, el que se agrava con
fenómenos que van más allá del mero trabajar, como es el fenómeno que hoy ocupa gran parte de los
conflictos del trabajo: el mobbing.85
Retomando lo relativo a los mecanismos del estrés/distrés diremos que hay interrelación entre los
estados emocionales y los cambios de funciones corporales (Cannon). Acá surge la otra acepción de estrés
(distrés): estado alterado del organismo cuando las demandas que recibe exceden su capacidad para
responder.86 Por esto la RAE define al estrés como la “situación de un individuo vivo, o de algunos de sus
órganos o aparatos, que por exigir de ellos un rendimiento muy superior al normal, los pone en riesgo
próximo a enfermarse”. La OMS dice que el estrés es un “conjunto de reacciones fisiológicas que preparan
84
AMERICAN JOURNAL PSYCHIATRY (148): 1346-1352, 1991.~ PSYCHOSOMATIC MEDICINE (42): 307-321,
1980. ~ MEDICAL MAG Vol. 7, N° 64, 1996
85
Viejo problema que hoy se actualiza al ser reconocido en los estrados judiciales, y castigado.
86
Gracilazo y Ardariz – EL STRESS, ENEMIGO SOLAPADO (PSICOSOMATISMO Y STRESS), Rev. Resp.
Científ., Bs. As. 1980
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
al organismo para la acción”. Hoy pesan en el concepto de estrés, los factores psicosociales, de forma tal
que es dable aceptar el distrés/estrés psicosocial. El estrés, básicamente como reacción ante un estímulo
determinado, es potenciado o condicionado en la sociedad actual, por las circunstancias sociales, económicas
y políticas, que cada vez más se acentúan como productores de desajustes, ante las expectativas personales o
sociales que se tienen y las que la vida en sociedad ofrece. También, estrés es “la respuesta del organismo a
toda demanda real o imaginaria que produce tensión”, con o sin adaptación. Lazarus piensa que
estrés/distrés es “el resultado de la relación entre el individuo y el entorno, evaluado por aquél como
amenazante, que desborda sus recursos y pone en peligro su bienestar”. Probablemente, Lazarus piensa más
en distrés que en estrés, pero, como dice López Mato,87 “por una cuestión de hábito” mencionamos la
palabra estrés cuando en realidad hablamos de distrés. En virtud de los conceptos repasados, hablar de estrés
es referirse a situaciones muy distintas entre sí. No debe confundirse la vía común final del mecanismo
fisiopatológico del estrés con los distintos estresantes. Lo que diferencia un estrés del otro es el estresante y
su mecanismo de acción y el efecto final del mismo (si es agudo o crónico, físico o psíquico, etc.). Estos
conceptos involucran que no hay un solo tipo de estrés, sino hay estreses (diferentes clases de estrés). Se
puede deducir, entonces, que entre las causas de estrés/distrés se debe hablar de:
1. Agentes físicos o ambientales
2. Agentes biológicos o interpersonales
3. Agentes psicoemocionales endógenos o exógenos
Consecuentemente, no es posible inferir que el estrés en sentido de distrés es algo común a todos, un
elemento natural de la vida, etc. si la intención de estas generalidades es simplificar lo que de por sí es
complejo, o restarle importancia a los fines sociales, individuales, jurídicos u otros. Quien intenta simplificar
así, equivoca los conceptos actualizados de estrés, a los cuales se ha llegado investigando con la aplicación
del formidable desarrollo tecnológico de los últimos años, lo que ha permitido la evaluación, cuantificación y
estudio de los efectos del estrés y sus consecuencias, como factor de riesgo y causa de enfermedad. Si
hablamos absolutamente de estrés como reacción natural, podemos aceptar que es un elemento biológico
común a todo ser humano y “elemento natural de la vida”, pero cuando es patológico o distrés, cambia todo.
Luego, la generalización o simplificación en la calificación del estrés, como muchos autores pretenden, es
confundir los distintos tipos y mecanismos fisiopatológicos del mismo.
En Medicina del Trabajo, hay autores que soslayan o niegan al estrés como causa en sí de
enfermedades o como factor de riesgo o agravante de enfermedades preexistentes, con el argumento
infundado de que “todos padecemos estrés”, por lo que hay que saber distinguir entre lo que se padece y la
causa por la cual se padece. Se discute el porqué de cada estrés en particular. Por eso, ahora conviene dejar
bien claro que es mejor decir distrés cuando hablamos de situaciones disfuncionales o anormales y dejar a
estrés como sinónimo de lo normal o natural. De este modo, la palabra distrés pone fin a todo tipo de
controversia. Asimismo, es verdad parcial de que el estrés “es parte natural del hombre”, como en alguna
medida lo es de toda la escala biológica. Pero debe aclararse debidamente que la reacción normal o natural de
las especies biológicas, es la dada para enfrentar el conflicto ambiental natural. Esta es la reacción descubierta
o explicada por Hans Selye como “reacción de alarma” y que planteaba dos claras opciones, según la
posibilidad de una respuesta: luchar o huir.
Hoy, la vida social ha complicado la existencia del hombre a tal punto que frente al conflicto, la
posibilidad ya no es sólo huir o lucha, y el hombre de hoy, paradojalmente, está incapacitado para luchar o
87
López Mato, Andrea, médica psiquiatra, profesora de Psiconeuroinmunoendocrinología de UBA y Universidad de
Barceló, directora del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (PBI) en el X CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN
ARGENTINA DE PSIQUIATRAS, Bs. As., Octubre 2000
118
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
huir, pues está como anonadado por la problemática social actual, de forma tal que como no puede o no
sabe luchar o huir, queda entrampado en el conflicto y se le genera angustia, ansiedad, pánico, depresión
y, finalmente, la enfermedad o la muerte. Vemos de este modo, que el concepto de stress que Selye propuso
originalmente para el Síndrome General de Adaptación, como defensa ante un factor exógeno agresor, en la
actualidad es un síndrome que se desprende de su fin natural y funciona en forma independiente y
estereotipada; no sólo ante un factor exógeno y real, sino ante cualquier factor que pueda ser endógeno o
exógeno, real o imaginario. Más aun: tampoco responde ya a una función adaptativa simple, normal y
protectora de la salud, sino que, paradójica e irónicamente, se ha convertido, como ya lo catalogamos al
llamarlo “síndrome de desadaptación”, en una “respuesta de mala adaptación” que atenta contra la
salud.88
Esta inadaptación produce alteraciones tanto psiquiátricas como orgánicas:
Alteraciones psiquiátricas
-impulso homicida
-trastornos de ansiedad
-ira – hostilidad-violencia
-depresión
Alteraciones orgánicas
-enfermedades cardiovasculares
-enfermedades respiratorias
-enfermedades gastrointestinales
-trastornos inmunitarios
-endocrinopatías
En estos términos, estrés no es sólo una ecuación simple que involucra o representa a la ecuación
fuerzas externas-tensión-cambios internos, sino que es algo más amplio y multisistémico, que afecta al
hombre como agente de enfermedades psíquicas o psicosomáticas, actuando como alterador de la persona
humana y de las funciones normales del cuerpo. Actualmente la teoría cognitiva habla de cuatro modos de
respuestas primarias:
a). dos respuestas del estrés: huída o lucha
b). dos del distrés: desmayo (faint) o parálisis (freeze)
El concepto de sideración o congelamiento, traducido por la parálisis, ya fue bosquejado por
Krestchmer.89 Las escuelas psicoanalíticas la llaman inhibición (Lacan). Actualmente Kleist y
Monchablon hablan de histerismo cuando hay desmayo, y catatonismo cuando hay parálisis.90
Metafísicamente, este fenómeno pueda extrapolarse al terreno filosófico o sociológico y deducir que los
cambios de personalidad que el distrés provoca, alteran la vida individual primero y comunitaria después,
provocando en el hombre una nueva axiología social, política, religiosa y económica, cuya ética es confusa
y muy difícil de evaluar en las circunstancias actuales. Lo único claro es que el estrés es, nítidamente, un
88
Selye, H. – STRESS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, Rev. Rassegna (3): 20-26, 1980
En su libro HISTERIA, REFLEJO O INSTINTO
90
Estos autores describen tres modos vivenciales de reacción frente al estrés: epiléptico (lucha o huída), histérico
(desmayo) o catatónico (parálisis)
89
119
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
alterador de la persona del hombre y, por esa vía, un disociador social. Por esto, el hombre, y con él la
humanidad de lo que va del siglo XXI, no es un paradigma de satisfacción en el orden universal.
Han transcurrido muchas décadas desde que Cannon (1929) y Selye (1936) hablaran de estrés. Las
grandes transformaciones de los sistemas industriales, laborales y la tecnología misma, han producido
muchos y más espectaculares cambios en los últimos sesenta años (1940-2000) que durante siglos. El hombre
no puede asimilar estos cambios con la velocidad que los mismos se producen y, en el mismo lapso, aunque
logra superar su expectativa vital (combatiendo con eficiencia la enfermedad, disminuyendo el desgaste del
envejecimiento y mejorando la calidad de vida). Empero, esta vida prolongada no ha podido imprimir a su
naturaleza (de ritmos circadianos, vida afectiva y emocional, equilibrio psíquico, metabolismo específico de
sistemas y órganos) la misma aceleración de esos cambios, lo que le lleva a un empeoramiento espiritual a
pesar de sus conquistas materiales.
En otras palabras, el aumento de la vida en mayor cantidad de años no se acompañado de una
mejor calidad de vida, en general. De ahí surgen las diversas tensiones psicosensoriales a que se encontró
sometido el hombre del siglo XX y que continúan presionando en el siglo XXI, las cuales son más, mayores
y distintas a las de sus antepasados y esto le provoca, también, un estrés diferente. (Mallion y col.) En rigor,
lo que produce estrés no son los cambios en sí, sino el número y magnitud de esos cambios, que cada uno
puede asumir en una unidad de tiempo. (Eliot y col.)
Las personas chocan, sufren y se enferman por situaciones vitales inmanejables que les producen los
cambios numerosos y, sobre todo, rápidos (Richard) Esto nunca antes había ocurrido en la humanidad.
Volviendo al tema de la negación e importancia del estrés, como causa en sí de enfermedades, criterio
particularmente sostenido por algunos autores en Medicina del Trabajo, esto ha llevado en forma
concatenada, a qué abogados y jueces se enrolen en esta opinión a fin de minimizar jurídicamente al estrés,
como causa “per se” de enfermedades. Éste es un craso error porque el distrés laboral u ocupacional existe
como entidad autónoma, independiente de otras causas cotidianas de estrés, siendo sus causas una serie de
estresantes propios del ambiente y relaciones laborales, que causan la llamada enfermedad-accidente.91
Llegando a este punto, en alguna medida convendría, para los que aún sostienen que el estrés es algo natural,
inherente a la esencia biológica del hombre, reservar el término estrés para la reacción de alarma descrita por
Selye y dejar como distrés el fenómeno laboral consignado acá, con la denominación de distrés. Esto zanjaría
definitivamente la polémica sobre si el estrés es bueno o malo.
En 1994, Bohus agregó que en el distrés confluyen dos vertientes:
1. por una, las características y tiempo de duración de un estímulo o estresor
2. por la otra, la capacidad de afrontamiento o confrontamiento que cada individuo pueda
tener en sus sistemas biológicos, para evaluar y ubicarse frente al estresor
De esta forma, si la persona es normal, decidirá por luchar o huir, según lo que sea más conveniente,
pero si sus sistemas biológicos no responden normalmente, puede colapsar su sistema vagal y tener un
desmayo o lipotimia (faint) o una muerte paradojal. Otras veces no puede luchar ni huir, ni se desmaya, pero
queda como paralizado o catatónico, es decir inhibido, siderado o congelado (freezer). La cronificación del
estrés o estado de estrés lleva a la enfermedad psicosomática o de conversión (lo psíquico afecta lo físico, o
sea, al cuerpo y la mente).
91
Patología cuya causa no depende estrictamente del trabajo en forma única, pero que es ocasionada cuando se realiza el
mismo y por factores exclusivamente ligados al trabajo
120
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El estrés natural, el que despierta un peligro, por ejemplo, o los llamados microestresores cotidianos
(despertar, viajar, programar las tareas del día, etc.) son reacciones necesarias para estimular acciones propias
del vivir diario. Estas reacciones ayudan a realizar las actividades encaminadas al desarrollo normal de la
existencia (normoestrés). No enferman. De igual modo, las emociones positivas pueden ser estresantes, pero
no dañan (a menos que estemos predispuestos por una patología subyacente). Este “estrés bueno” y necesario
para la vida es el llamado “eustrés”. No genera ninguna patología y son reacciones rápidas que pasan sin
dejar huellas. El término proviene de castellanizar el inglés eustress. La palabra se forma con el prefijo griego
eu que significa lo bueno, lo naturalmente beneficioso, lo correcto, por lo que superficialmente, puede ser
considerado como el estrés agradable o estrés saludable. Sería el estrés para desearlo y disfrutarlo porque los
estresantes son situaciones de emociones afectivas positivas, alegría, satisfacciones, etc. Según algunos
autores, serían estresantes normativos o normales, que son estímulos para la evolución. En mayor o menor
grado, sería una “compatibilidad con el entorno” (Mayor).
Puede ser identificado como el “estrés de la perfecta adaptación” o como respuestas normales a
hechos importantes de la vida, unidos a satisfacción, felicidad, alegría, placer o triunfo, por ejemplo,
enamorarse y ponerse de novio, casarse, embarazarse o nacer un hijo, comenzar o finalizar una carrera,
recibir un premio, reconciliación matrimonial, triunfo en los negocios, ascenso en la clase social. Los efectos
del eustrés son inmediatos y deseables, desde el punto de vista colectivo, con falta total de peligro psicológico
o sociológico (Selye). También, para Selye, el eustrés puede ser la “sal de la vida”, por lo que postula
“facilitar el eustrés” y “disminuir el distrés”.
Para Farreras-Rozman92 el eustrés puede ser un “despertador hormonal” favorable (caso de la
hormona del crecimiento) o bien, causar la muerte súbita (muerte paradojal) cuando la emoción es fuerte y
según genere, o no, ansiedad. De todos modos, se considera un “estrés necesario en la vida”, como generador
de alegría por estímulo positivo y asociado a actividades ligadas a la satisfacción, al esparcimiento o
diversión y a acciones emotivas de carácter grato (risa, excitación sexual, etc.). Sin embargo, en las personas
vulnerables a las emociones fuertes, un eustrés puede causarle infarto o muerte súbita.
Pero cuando un estímulo estresante es negativo, repetitivo y no está destinado a una acción útil, el
estrés que se produce queda actuando sobre el organismo sin permitir que éste se libere de su acción. Es el
estrés que entrampa, es decir, no produce ninguna reacción de lucha o huída que son las motivaciones de un
estrés ante un peligro. El estresado en estas condiciones está, en términos psicopatológicos, “freezado”: queda
congelado, paralizado, sufriendo sin poder desembarazarse del problema. Éste es el “estrés malo” que
enferma y que se le ha llamado distrés. Es un término generado también, en el inglés distress, que se forma
con el prefijo griego dis que significa lo malo, lo incorrecto. Esto sería el estrés desagradable o estrés
patógeno, el que genera insatisfacción y enfermedad. Además de ser sinónimo de estrés para la enfermedad,
es también identificado como el estrés que debe combatirse o evitarse, porque generalmente está unido a
esfuerzos excesivos de todo tipo, tanto corporales como intelectuales o psíquicos de larga duración,
contrariedades, frustraciones y estados de tensión que parecen irremediables. En oposición al eustrés, el
distrés es provocado por estresantes no normales, o anormales, que serían estímulos obstaculizadores de la
evolución normal. Por ser el distrés sinónimo de enfermedad psicosomática, es denominado estrés del
desajuste o de la falta de adaptación. Es el estrés del rechazo y el sufrimiento, asociado a reacciones de
sobrealarma y al estrés agudo fatal. De igual modo está conectado a cuando no existe la posibilidad de iniciar
la lucha o darse a la fuga (estrés de la impotencia) y en este caso, igualmente, puede sobrevenir la muerte
trivial (Richter) o síntomas de alteración psicosomática con daños permanentes.
De esas investigaciones y estudio, rescataremos estos conceptos fundamentales:
92
Farreras y Rozman – MEDICINA INTERNA, 1979
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
121
1. el estrés, como distrés, es causa de enfermedades agudas o crónicas (estas últimas como
enfermedades de adaptación o psicosomáticas), en personas sin patologías previas ni
disposición familiar (predisposición).
2. el distrés es factor de riesgo en personas con patologías previas o predisposición.
3. el distrés tiene relevancia “per se” en la etiopatogenia y no puede excluirse como agente
etiopatogénico con la mera afirmación de que “es parte de la vida”, lo que es una confusión
grosera con el estrés.
Los mecanismos de daño en el distrés
Tanto el distrés agudo como el crónico pueden provocar daño. El distrés agudo libera un tren de
catecolaminas donde la adrenalina y noradrenalina provocan una vasoconstricción tan intensa en zonas vitales
para el organismo (arterias, corazón y cerebro) que pueden llevar al ataque isquémico agudo y provocar una
importante isquemia o un infarto que dañan irreversiblemente los tejidos afectados. El distrés crónico se vale
de otros neurotransmisores siendo el principal el cortisol y provoca daños más deletéreos pero que conllevan
al mismo final: el daño tisular. Salvo que el distrés crónico afecta más al sistema
neuroendocrinoinmunológico e induce metabolopatías, enfermedades psicosomáticas y cardiovasculares.
Los principales mecanismos de daño tisular por parte del distrés son:
1.
2.
3.
4.
el estrés respiratorio
liberación de citosinas proinflamatorias (en lo inmunológico)
isquemia vasculotisular
secreción de factores de liberación (en lo endocrinológico)
Concepto de estrés respiratorio celular
El estrés respiratorio celular, llamado también estrés oxidativo celular, es un proceso intracelular
provocado por los denominados radicales libres, y está relacionado con la patogénesis de una gran variedad
de enfermedades humanas, las que se originan por defecto de las defensas antioxidantes naturales, que luego
estudiaremos. Esto ha conducido a realizar estudios sobre ese daño oxidativo y la progresión de una
enfermedad, a los efectos de investigar la forma de evitar los factores de riesgos, potenciar las defensas
antioxidantes naturales o, en su defecto, buscar suplementos, también naturales, para recuperar la eficacia de
las defensas antioxidantes naturales disminuidas. Ahora se sabe que los radicales libres son altamente
reactivos con gran capacidad de oxidar moléculas biológicas que abarcan desde las proteínas y lípidos, hasta
las membranas celulares y el ADN.
Se ha observado y detectado cantidades aumentadas de metabolitos oxidados de estos radicales, en
pacientes que sufren una extensa variedad de enfermedades. Entre estas enfermedades podemos citar:
aterosclerosis, daño por isquemia-reperfusión, trasplante, diabetes, inflamación o enfermedades inflamatorias
como artritis reumatoide, enfermedad intestinal inflamatoria, pancreatitis; cáncer, enfermedades neurológicas
(accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, trauma neurológico); hipertensión arterial, afecciones
de la medicina de cuidados intensivos (traumas, sepsis, hipoperfusión de órganos, hipoxia); enfermedades
oculares (cataratas, degeneración macular senil, fibroplasia retrolenticular); toxicidad de drogas, enfermedad
pulmonar (síndrome de distrés respiratorio de adulto y del neonato, fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis
quística), SIDA, enfermedad hematológica, ejercicio físico. Si las enfermedades o trastornos del cuerpo
humano que se han enumerado, resultan de un desbalance entre el estrés oxidativo y la defensa antioxidante,
122
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
teóricamente sería posible limitar o prevenir tal daño oxidativo, mejorando, por los medios pertinentes, la
defensa antioxidante natural. 93
El descubrimiento de los llamados radicales libres
Los fenómenos moleculares que intervenían en la respiración celular, involucraba una serie de
fenómenos debido a intercambios de electrones a nivel intracelular. Esto originó el conocimiento de los
procesos de oxidación y reducción que constituían la oxidorreducción. Era un proceso de intercambio
electrónico intracelular que una molécula cedía electrones a otra que los captaba. Las moléculas más activas
siempre fueron, en primer lugar el oxígeno, en segundo lugar el hidrógeno y entre ellos era la principal acción
oxidorreductora. El secreto era el pasaje de estas moléculas a través de las membranas celulares (exo y
endocelulares). La membrana exocelular es la membrana externa de todas las células. Las membranas
endocelulares eran las de las mitocondrias, el núcleo, etc. El proceso de oxidorreducción necesitaba de
elementos catalizadoras que eran enzimas. Normalmente, el metabolismo celular (y con él todo el
metabolismo orgánico) era consecuencia de esos proceso enzimático responsable de la oxidorreducción de la
respiración celular. El principal dador de enzimas respiratorias, era la mitocondria.
El principal formador de electrones de intercambio era el oxígeno, el elemento que se consideraba
básico para la respiración celular y con él, el mantenimiento del proceso vital. Sin oxígeno era imposible la
vida terrestre. En la década del ‟60 del siglo XX era impensable que el oxígeno fuese un elemento, en
condiciones normales de respiración, dañino. Tanto es así que por esa época un patólogo inglés lanza la
hipótesis de que el oxígeno es una amenaza potencial para el cuerpo humano.94 Por esa época comenzó a
conocer una especie de reducción parcial del oxígeno celular que originaba moléculas denominadas radicales
libres. Estas moléculas aumentaban en el envejecimiento, en trastornos respiratorios que comprometían la
oxigenación celular, en la administración excesiva de oxígeno puro con fines medicamentosos, en procesos
infecciosos e inflamatorios y en procesos isquémicos, especialmente los que comprometían las membranas
exocelulares y las endocelulares. Estos radicales se encontraban en los procesos oxidorreductores normales
de la respiración celular, pero sólo tenían una permanencia vital de microsegundos y siempre en una
concentración completamente minúscula. Las principales moléculas de la reducción parcial del oxígeno son
el llamado radical superóxido (O2-) y el radical hidróxilo (HO). Poseen una exagerada capacidad oxidativa y
la reacción a que suelen dar lugar se propaga en cadena, en forma limitada, pero produciendo daños celulares
irreversibles en las estructuras celulares en las cuales actúan.
Joe M. McCord95 descubrió la enzima superóxido-dismutasa y explicó que una pequeña fracción del
oxígeno reducido por una célula aeróbica se convierte en superóxido a través de canales metabólicos
normales. Para limitar la acción destructiva, la naturaleza equipó a las células con la superóxido-dismutasa
que resulta ser una enzima protectora que se ocupa de eliminar a los radicales libres, mediante un proceso
catalizador de una presencia excesiva de dichos radicales. Poco después, los investigadores descubrieron
otras células que intervenían en el proceso de los radicales libres, como la glutatión-peroxidasa, que eran
captadoras de radicales libres.
Si los radicales libres no fuesen eliminados o se producen en exceso, desbordando las defensas
celulares, atacan selectivamente a tres principales blancos celulares:
93
S. R. J. Maxwell – DRUGS 1995; 49 (3): 345-361, Departamento de Medicina Queen Elizabeth, Birmingham,
Inglaterra.
94
Dormandy, T. L. - ¿QUÉ HA PROVOCADO QUE EL OXÍGENO NO SEA CONSIDERADO UNA AMENAZA
POTENCIAL?, The Lancet, 1960
95
Bioquímico estadounidense
123
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
1. membranas: tanto exo o pericelulares como la endo o intracelulares (mitocondrias,
lisosomas, núcleo). Los fosfolípidos de membrana contienen ácidos grasos insaturados, los
que son muy vulnerables a la acción de radicales libres, a nivel de sus dobles ligaduras. Al
comienzo de la acción de los radicales libres, sólo se provoca una simple desorganización de
la estructura de la membrana, pero a medida que avanza la acción de esos radicales, sigue
después un defecto de fluidez de los mecanismos de intercambios y las perturbaciones se
acentúan progresivamente hasta llegar a la completa lisis de dicha membrana, debido a una
reacción en cadena.96 El ataque oxidativo de las fosfolipasas se denomina peroxidación
lipídica, fenómeno que resulta frecuentemente como resultado de la formación ion metálicodependiente de radicales hidroxilos.97
2. proteínas: las proteínas que son blanco selectivo de los radicales libres son las que tienen el
grupo sulfidrilo (SH), que cae bajo la acción modificatorio de los radicales. Las principales
proteínas ricas en sulfidrilo son numerosas enzimas celulares. Otras proteínas sensibles a los
radicales libres son las microfibrillas de colágeno y el ácido hialurónico, constituyente
esencial de la sustancia fundamental del tejido conectivo. El ataque a estas proteínas origina
esclerosis y fibrosis. Este sería uno de los mecanismos que explica la artrosis fisiológica por
envejecimiento articular. Las proteínas atacadas por los radicales libres se fragmentan,
entrecruzan o agregan y las consecuencias de esto incluyen la interferencia con los canales
iónicos y la falla de los receptores celulares o de la fosforilación oxidativa.
3. ácidos nucleicos: los radicales libres atacan a la histona, proteína que recubre los ácidos
nucleicos, a los cuales “desnuda” para actuar después directamente sobre dichos ácidos,
desnaturalizando el ADN por destrucción de las bases y de los azúcares de desoxirribosa, o
con roturas únicas o dobles de los filamentos cromosómicos (deleciones, mutaciones)98 con
graves consecuencias sobre la multiplicación, transmisión o replicación del mensaje genético
que interviene en la síntesis de proteínas (alteración del genoma y del proteoma), llevando a
la carcinogénesis y la muerte celular.99 Ataca el ADN mitocondrial fundamentalmente, y a las
enzimas respiratorias mitocondriales, produciendo hinchazón mitocondrial.
Activación del neutrófilo en la sepsis
El leucocito neutrófilo polimorfonuclear (PMN) es una de las herramientas biológicas contra la
infección, más importantes de las que dispone el sistema inmunohematopoyético. El LPS (lipopolisacárido) y
otros productos como las citoquinas son conocidos activadores del sistema enzimático acoplado a la
membrana de los fagocitos, conocido como NADPH-oxidasa. Este sistema, que toma oxígeno del medio,
produce un verdadero estallido o “burst” de oxígeno transformándolo en el anión superóxido(O-2), mediante
un sistema de citocromos que transportan electrones. El O-2 es un radical libre del oxígeno que se convierte
en peróxido de hidrógeno (H2O2) en forma espontánea o por medio de la superóxido-dimutasa (SOD). Por
otra parte, el neutrófilo cuenta con la enzima mieloperoxidasa, que utiliza el H2O2 y cloro, para formar ácido
96
Sevenian A., Hochstein P. – Mechanisms and consequences of lipid peroxidation in biological systems, ANNU REV
NUTR 1985; 5: 365-375
97
Aust S. D., Morehouse L. A., Thomas C. E. – Role of metals in oxygen radical reaction Free Radic, BIOL MED
1985; 1:3
98
Aruoma O. I., Halliwell B., Dizdaroglu M. – Iron ion-dependent modification of bases in DNA by the superoxide
radical generating system hypoxanthine-xantine oxidase, J BIO CHEM 1989; 264: 13024-13028
Birboim H. C., Kanabus-Kominska M. – The production of DNA strand breaks in human leukocytes by superoxide
may involve a metabolic process, PROC NATL ACAD SCI USA 1987; 82: 6820-6824
99
Sholes R. G. – Radiation effects on DNA, BR J RADIOL 1983; 56: 221-231
124
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
hipocloroso. Estas especies reactivas constituyen verdaderas armas letales para las bacterias por su potencia
oxidante, pero también armas de doble filo por su capacidad de causar daño sobre los tejidos. Tal como
Carreras y col. Describieron en humanos, en el momento de activación o de O2 “burst” del neutrófilo,
también se produce óxido nítrico (NO) y es sabido que al reaccionar con O-2 se convierte rápidamente en
peroxinitrito. Este producto posee alto poder oxidante (citocida de microorganismos) y puede dar lugar al
radical hidróxilo (HO) con alta capacidad de daño sobre las membranas celulares. La producción de especies
reactivas de oxígeno (anión superóxido) y nitrógeno como NO, es responsable del estado de estrés oxidativo
que ocurre en múltiples tejidos en la sepsis grave. En el pulmón parece depender de activación de neutrófilos,
pero es independiente de ellos en el músculo esquelético.100
El neutrófilo en la inflamación o necrosis tisular
De igual modo que en la sepsis, el neutrófilo opera en el estrés respiratorio en los procesos
inflamatorios y en la necrosis tisular. En esos procesos, los tejidos alterados pueden ser captados
(fagocitados) o por simple contacto (el neutrófilo se adosa al tejido inflamado) y al detectar un tejido no
normal, lo registra como tejido extraño y comienza el proceso de liberación de radicales libres como el
peróxido y el oxidrilo cuya función es destruir el tejido extraño. Cuando el tejido es fagocitado, la lisis tisular
se realiza dentro del neutrófilo, pero si el tejido no es fagocitado, el simple contacto hace que los radicales
libres liberados salgan al exterior y comiencen la destrucción del tejido extraño, en este caso, el tejido
inflamado. Eso explica porque el tejido inflamado termina con daño tisular o con necrosis. El proceso del
neutrófilo y los macrófagos en la inflamación fueron muy bien estudiados en los procesos inflamatorios
alérgicos y la producción de radicales libres es lo que explicó el daño tisular por alergia y la autoperpetuación
de un problema alérgico. Similarmente ocurrió con las autoinmunopatías que afectan diversos tejidos (piel,
músculos, huesos, articulaciones, etc.)
Vulnerabilidad de las membranas
La membrana celular es un sistema biológico elemental y simple y una forma primitiva y
fundamental de la vida. Es una película muy fina cuyo espesor es de 20 nanómetros (nm) y separa dos medios
hídricos (extra e intracelular) definiendo dos entidades diferentes. La naturaleza de su estructura condiciona
su solidez y rol funcional. En la constitución de la membrana, la unidad básica es un fosfolípido, molecular
bipolar que presenta dos polos:
1. un polo hídrico (formado por ácido fosfatídico)
2. un polo hidrófobo (formado por dos cadenas de ácidos grasos)
Estos polos se acomodan de forma tal que quedan enfrentados entre sí los polos hidrófobos formando
un doble lecho fosfolípidico que queda incluido en el interior de la membrana, mientras que los polos hídricos
enfrentarán por fuera de la célula al medio extracelular y por dentro de la célula al medio intracelular,
protegiendo del agua a los polos hidrófobos (llamados así porque el agua los daña). Cuando esta disposición
de los polos de los fosfolípidos es modificada, el sistema membranoso pierde la solidez y comienza un
número determinado de perturbaciones, siempre en relación con el grado de desorganización estructural que
se haya provocado.
¿Cómo desorganizan a la membrana celular los radicales libres?. Las dos cadenas de ácidos grasos de
los fosfolípidos son ácidos grasos insaturados que poseen dobles ligaduras de carbono-carbono, esencial para
la solidez de la estructura espacial determinada en el conjunto de la trama membranosa. Es precisamente a
100
PROAMI, 3er. Ciclo, fascículo 2, Editorial Panamericana, Bs. As. 1998
125
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
nivel de la doble ligadura carbono-carbono donde se encuentra la vulnerabilidad de la estructura membranosa
a los radicales libres. Los oxhidrilos, en especial, se combinan con los carbonos provocando roturas de
fragmentos o angulaciones diferentes (como si doblaran la cadena lipídica y esto desestructura la unión de los
polos hidrófobos y rompe la constitución membranosa provocando una discontinuidad de la misma por
pérdida de la disposición arquitectural. Esta pérdida textural provoca las denominadas brechas iónicas,
alterando el intercambio iónico normal de las células (canales iónicos de intercambio) como así también se
alteran las proteínas receptoras y transportadoras de los carriers membranosos responsables de portar
información desde el exterior al interior de la célula, puesto que estas proteínas son ricas en grupos sulfidrilos
que son blanco directo de los radicales libres. Se destruye así la denominada barrera membranosa
responsable del equilibrio intracelular en relación con el medio extracelular.
El ataque a la membrana, por parte de radicales libres es una reacción en cadena. Dicha reacción en
cadena se debe a una especie de autooxidación por la cual, cada radical libre después de alterar seriamente
una cadena lipídica, ataca a la cadena vecina, manteniendo todo su poder destructivo. Es decir, la acción de
los radicales libres no disminuye su potencialidad y le permite seguir ocasionando nuevas reacciones en
forma completa. En esta cadena de reacción se pueden distinguir tres etapas:
1. etapa de iniciación: que comienza con el “escape” de un radical libre OH que no es
neutralizado por el “sistema de seguridad” enzimático que forman la SOD, CAT y GPx.
2. etapa de propagación: el radical OH ataca la doble ligadura carbono-carbono de un primer
ácido graso y después pasa al fosfolípido siguiente y así, sucesivamente, dando lugar a una
reacción en cadena, pues su acción se repite de 10 a 12 veces produciendo una modificación
mayor de la estructura membranosa.
3. etapa de terminación: se establece cuando el radical libre encuentra otro radical libre y el
intercambio de electrones los neutraliza o bien aparece una molécula capaz de apresarlo y
guardarlo
Naturaleza bioquímica de los radicales libres
Los radicales libres provienen de las llamadas formas activadas del oxígeno: las cuales serían:
1. formas estables: oxígeno molecular (O2) que es el actúa normalmente en la respiración
celular aerobiótica
2. formas inestables:




ión superóxido (O2-), inestable
peróxido de hidrógeno o agua oxigenada (HOOH), el menos inestable
radical oxhidrilo (OH) muy inestable
oxígeno singulete (O) el más inestable
Un radical libre es una molécula o átomo que posee sobre su capa externa un electrón célibe (electrón
no apareado con otro electrón de rotación inversa sobre la misma capa orbital de un átomo. Es una especie de
electrón libre llamado también electrón impar). Es nos indica que un radical libre también puede ser definido
como cualquier especie capaz de existir independientemente y que contenga uno o más electrones célibes o
impares. Esta característica confiere al átomo una fuerte reactividad con todas las moléculas vecinas y su vida
es muy corta. Esta inestabilidad hace que sea difícil ponerlo en evidencia. También, la presencia de un solo
radical libre puede iniciar una cadena de eventos de transferencia de electrones denomina reacciones redox,
las que luego estudiaremos como una reacción en cadena. Son radicales libres propiamente dichos el ión
superóxido y el radical oxhidrilo. El peróxido de hidrógeno y el oxígeno singulete son moléculas de oxígeno
126
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
tóxicas pero no son radicales libres en sentido estricto. En el proceso de oxidorreducción celular incompleto,
los radicales libres son formas activadas del oxígeno por ganancia del electrón célibe. Es como si atraparan
un electrón más, al cual no pueden inactivar con otro de rotación inversa y al quedar libre se vuelve tóxico.
Por ser un electrón excedente, es lo que provoca su gran inestabilidad.
El metabolismo aeróbico (aerobiosis celular) propio de las células que actúan en aerobiosis, actúan
sobre el oxígeno y la glucosa principalmente mitocondrial y originan superóxido, el cual bajo la acción de la
SOD (enzima superóxido-dismutasas), es llevado a peróxido (H2O2) (agua oxigenada) con producción de
radicales oxhidrilos libres (OH). Sobre el peróxido actúa una enzima que es la catalasa-peroxidasa y
transforma el peróxido en agua (H2O) sustancia inocua para la célula. El sistema catalasa-peroxidasa esta
formado por dos enzimas: la catalasa (CAT) y la peroxidasa o glutatión-peroxidasa (GPx) que transforman
los radicales OOH en radicales OH y esto permite formar agua. Tanto la SOD como la CAT y la GPx
constituyen un verdadero sistema fisiológico antioxidante. Las enzimas SOD son metaloproteínas
(polipéptidos constituidos por una cadena de aminoácidos que encierran dos átomos metálicos que son cobre,
zinc o manganeso), existentes sólo en las células con sistemas aeróbicos (no existen en los sistemas
anaeróbicos). Para ser efectivas, las SOD deben estar necesariamente acopladas a las catalasa-peroxidasa que
evitan la acumulación de peróxido y oxhidrilos. Si los sistemas de defensa enzimáticos son desbordados por
hiperproducción de radicales libres, habrá defecto de eliminación y la consiguiente acumulación de
superóxido, peróxido y presencia de oxhidrilos (elemento no fisiológico para el que no está prevista la
defensa enzimática natural), acentuándose la propagación en cadena en forma ilimitada y gran daño celular a
nivel de membranas, proteínas y ácidos nucleicos). Todo el sistema opera como verdadera carrera de
velocidad entablada entre las enzimas protectoras y la tasa o nivel de radicales libres. Cuando la velocidad de
catalización enzimática es superada por la masa de radicales libres, se produce la descompensación con el
daño consiguiente. Recordemos que los factores que favorecen la hiperproducción y fallas en el sistema
enzimático de eliminación, son el envejecimiento, las infecciones, las inflamaciones y otros procesos de
destrucción celular. Ayuda a la neutralización de radicales libres, en el caso de desborde, otros elementos
celulares como son las membranas, ácidos nucleicos, alfa tocoferol, ácido ascórbico. Pero la actuación de las
membranas y ácidos nucleicos será con el costo de su integridad morfológica y funcional (según vimos, lisis
membranosa y deleciones genéticas)
Síntesis fisiológica de radicales libres
Existe una especie de síntesis fisiológica101 de radicales libres en las siguientes circunstancias:
1. cadena respiratoria mitocondrial: en el proceso de respiración celular mitocondrial,
mediante un proceso de óxido-reducción, el oxígeno que ingresa es reducido a agua, por la
intervención de aporte energético que realiza el adenosintrifosfato (ATP). Esta reacción, que
consiste en un intercambio de electrones, los electrones son desplazados de una molécula a
otra por pares. Pero, ocurre en muy escasa medida una reacción incompleta de óxidoreducción en la que una molécula recibe sólo un electrón (electrón célibe) y se produce un
radical activo. Normalmente, la interreacción metabólica entre oxígeno y glucosa determina
como resultado final un 95% de agua, pero queda un 5% de moléculas de oxígeno libres. Éste
es el oxígeno responsable de la formación de moléculas activas de oxígeno que darán origen
a los radicales que antes estudiamos, de los cuales surgirán los radicales libres. Todo el
proceso de metabolización respiratoria intracelular se denomina cadena respiratoria. Produce
un transporte mitocondrial de electrones debido al escape de superóxidos producido por la
ineficiente reducción del oxígeno. La presencia de iones de metales de transición como el
101
Que se forman en condiciones normales y se compensan homeostáticamente
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
127
2.
3.
4.
5.
cobre y el hierro, dentro del citosol mitocondrial, interactúan con el superóxido y dan lugar a
la producción de radicales hidroxilos muy reactivos y dañinos.
síntesis de prostaglandinas: ocurre a nivel de membranas que ricas en ácido araquidónico.
Cuando hay liberación de dicho ácido a partir de los fosfolípidos de membrana, debido a la
intervención de una enzima fosfolipasa, inmediatamente otra enzima, la ciclooxigenasa,
comienza la degradación del ácido araquidónico formado las prostaglandinas (tromboxano
A2, prostaciclina). En el proceso de producción o síntesis de prostaglandinas hay una
generación fisiológica de radicales libres debido a la acción de la ciclooxigenasa.
fagocitosis realizada por leucocitos: frente a una bacteria (acción bactericida) o toda
sustancia extraña, los leucocitos (polinucleares neutrófilos, macrófagos, monocitos) realizan
una invaginación de su membrana para envolver y aislar el germen o sustancia extraña y de
esa forma dan origen a una especie de vacuola o bolsa que introducen en el citoplasma
(fagosoma). Este proceso se conoce como fagocitosis por leucocitos. Dentro de la bolsa
formada, la membrana origina ión superóxido el cual es transformado por la enzima
mieloperoxidasa en peróxido cuya función es destruir al intruso. En la reacción también
interviene el NADPH que produce NADP. El superóxido no utilizado por el fagosoma es
neutralizado formando agua. Este mismo mecanismo leucocitario también se encuentra en los
procesos inflamatorios y en las enfermedades autoinmunitarias, en las cuales los radicales
libres son liberados por la actividad fagocitaria.
efecto de irradiaciones: los radicales libres se forman cuando hay radiaciones o irradiaciones
ionizantes normales como ocurre con la luz natural o artificial con irradiaciones ultravioletas
(U.V.) y también con otras radiaciones del espectro visible de la luz. Los tejidos más
expuestos a estas radiaciones normales son la piel y el ojo (cristalino y retina) primero por ser
los más expuesto y, segundo, por tener un metabolismo celular muy intenso. Las
irradiaciones transforman el oxígeno intracelular normal en iones superóxido. Las
irradiaciones artificiales, como ocurre con la exposición a Rayos X también producen
radicales libres. Ciertos humos, como el humo del cigarrillo, desprenden en su fase gaseosa,
una gran cantidad de radicales libres.
procesos tisulares anormales: ciertas enzimas del sistema mitocondrial, como la xantinooxidasa, al producirse la reperfusión de tejidos isquémicos, liberan superóxidos. El reingreso
de sangre y oxígeno en tejidos previamente isquémicos promueve la liberación de radicales
libres provenientes del oxígeno.102 El metabolismo de algunas drogas como el paracetamol o
el paraquat liberan productos intermedios que favorecen la liberación de radicales libres.
En este tema es fundamental saber como los radicales libres interfieren en la cadena de degradación
de fosfolípidos a prostaglandinas. Dijimos que en una primera instancia la fosfolipasa degrada un fosfolípido
a ácido araquidónico. Sobre éste actúa posteriormente una ciclooxigenasa y se originan las prostaglandinas
tromboxane A y prostaciclina. En el curso de ciertas etapas de la síntesis de prostaglandinas existe una cierta
producción de radicales libres que pueden llegar a inhibir la acción de la ciclooxigenasa. Esto ocurre cuando
un exceso de esos radicales modifica las orientaciones metabólicas y disminuye, de esta forma, en modo
esencial, la síntesis de la prostaciclina que es la prostaglandina que interviene en el ciclo antiagregante. De
esta familia surgen los eicosanoides, especie de mediadores intra o intercelulares. La intervención de los
radicales libre sobre el comportamiento de los elementos sanguíneos circulantes y de la pared vascular se
produce a varios niveles, que originan las hipótesis siguientes:
102
McCord J. M. – Oxygen-derived free radicals in post-ischaemit tissue injury, N ENGL MED 1985; 312: 159-163
128
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
 Deformación y alteración de la membrana celular, pérdida de la elasticidad, modificación
eléctrica de las plaquetas y del endotelio vascular, por ejemplo, en la denominada fase de
llamado de la agregación o adhesividad
 Por la presencia de radicales libres se libera en la membrana una fosfolipasa denominada
fosfolipasa A2 que origina un ácido araquidónico modificado
 La intervención directa sobre la cascada del ácido araquidónico, disminuiría la relación
sustancias antiagregantes/sustancias proagregantes.
 Las modificaciones de los flujos transmembranas, en particular del calcio al nivel de los
gránulos y del sistema tubular denso.
Los radicales libres, en su intervención en la síntesis de las prostaglandinas, bajo la acción de los
hidroperóxidos se forman los leucotrienos, agentes proinflamatorios. Los radicales oxhidrilos serían los
responsables de la inhibición de la prostaciclina y de la ciclooxigenasa.
Envejecimiento y estrés
El envejecimiento es un proceso natural de todos los seres vivos. Hay varias causas y la cronología de
edad que nos lleva a envejecer. Entre las causas del envejecimiento hay dos muy particulares, de las cuales, la
primera, es una síntesis de todo lo que hemos expuesto sobre estrés respiratorio:
1. el estrés oxidativo celular provocado por los radicales libres, especialmente el superóxido,
que se generan en las mitocondrias. Las mitocondrias son verdaderas usinas generadoras de
energía y enzimas respiratorias, que asimilan el oxígeno llevado por la sangre desde los
pulmones, para realizar los procesos oxidativos que intervienen en el metabolismo celular.
Este proceso oxidativo “inyecta vida” a nuestras células y les permite mantenerse en
funcionamiento, pues mediante la oxidación el 95 por ciento de los alimentos se transforman
en energía combustible que genera fuerzas vitales para los músculos y todos los otros órganos
y tejidos. Pero, en el proceso oxidativo normal, las mitocondrias pierden electrones que
quedan libres y se les denomina radicales libres, los que se dispersan dentro de las células
afectadas y al unirse a distintas moléculas intracelulares generan un proceso anormal de
oxidación, el cual es dañino porque el blanco de su acción es el DNA, en especial el
mitocondrial que se hallan en todas las células somáticas. El exceso de radicales libres genera
una especie de contaminación intracelular que daña especialmente el DNA provocando
mutaciones genéticas adquiridas no hereditarias, que son las responsables del cáncer y otras
afecciones y, en particular, del envejecimiento y la muerte celular. Hay un círculo vicioso:
los radicales libres provocan envejecimiento y el envejecimiento aumenta los radicales libres
y de esta forma aumenta el daño genético y celular.
2. El estrés psicofísico, mediante la secreción de catecolaminas, especialmente adrenalina y
cortisol y otros neurotransmisores, altera todo el sistema cortico-hipotalámico-hipofisiariohormonal y que actúa sobre tiroides, adrenales y otros órganos, produciendo un trastorno
psiconeuroendocrinoinmunológico que lleva a enfermar todo el cuerpo y a trastocar el
sistema inmunitario permitiendo enfermar a todos los órganos con enfermedades
psicosomáticas que conllevan el envejecimiento.
De este modo, ambos tipo de estrés, el celular y el psicofísico conllevan al envejecimiento y la
enfermedad. El mecanismo final es el mismo: el estrés psicofísico, a través del sistema nervioso, altera al
sistema endocrino e inmunológico y acelera el estrés oxidativo celular. Algunos investigadores (Bruce Ames,
129
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Judith Campisi y otros)103, además de establecer en 1990, por investigaciones presentadas en congresos
científicos y publicadas en revistas científicas, demostraron el nexo esencial entre la oxidación celular, la
mutación del DNA y la edad. Se dedicaron a estudiar sustancias que pudieran aminorar el estrés oxidativo
celular y encontraron dos de ellas, en 1999:
ALCAR (acetil-L-carnitina)
Ácido alfalipoico (antioxidante)
La combinación de ambas parece disminuir la concentración de radicales libres en las células. Otros
investigadores han encontrando diversas sustancias, algunas de ellas fitoquímicos (sustancias químicas que se
hallan en determinados vegetales) como el licopeno de los tomates, el betacaroteno y otros más, que junto a
algunas vitaminas (A, E, C, B) parecen tener una gran acción antioxidante unidas a oligominerales.
Últimamente, se investiga a la capsaicina, principio encontrado en la cáscara de la pimienta negra y los ajíes
picantes, especialmente el chile.
Luego, una adecuada ingesta de nutrientes o sustancias antioxidantes, una conducta antiestrés o
profilaxis del estrés psicofísico y una vida con adecuado entrenamiento físico que evite el sedentarismo,
parecen ser el secreto de longevidad o aumento de la edad para vivir.
La teoría Ames es que las células envejecidas y acosadas por el estrés oxidativo no producen el
envejecimiento por muerte celular, sino porque pierden la capacidad de reproducirse. Esto, aparentemente,
favorecería la formación de tumores, especialmente cáncer. Pero ocurre que la alta tasa de DNA dañado por
el estrés oxidativo sí puede generar células capaces de reproducirse en forma irregular, es decir, formar
tumores cancerígenos. El secreto estaría en prolongar la juventud celular, previniendo el estrés oxidativo
celular.
Concepto de distrés ocupacional
Se denomina distrés ocupacional (laboral o profesional) al distrés provocado en ocasión del trabajo,
ocupación o profesión. LaDou define como estrés profesional al “desequilibrio percibido entre las
demandas profesionales y la capacidad de la persona para llevarlas a cabo cuando son importantes las
consecuencias del fracaso”. Esta definición, en apreciación del mismo autor, se refiere a la percepción
individual y de esa manera transforma a la reacción del profesional en algo subjetivo, factor que deforma a
todo reclamo judicial por lesión por estrés en una valoración de menor cuantía que otros daños físicos.
Pero en realidad esta definición no es global sino parcial, pues sólo considera la reacción del
trabajador frente a determinadas demandas estandardizadas, como aclara después, especialmente referidas a
una cantidad determinada de producción. Cuando el trabajador no alcanza el estándar fijado o presupuesto,
puede generar ansiedad o angustia estresante. La definición de LaDou parece no involucrar el distrés físico
(contusión, ruido, etc.) que también genera ansiedad estresante. Tampoco dimensiona adecuadamente las
reacciones normales y universales de todo hombre, independiente de su condición social de trabajador, frente
a una acción interpersonal violenta (acoso laboral o mobbing), por ejemplo, el maltrato de un superior. Esta
escapa a una mera percepción individual, pues es una reacción natural espontánea, independiente del grado de
sensibilidad individual. Lo individual podrá graduar la reacción (en más o en menos), pero la regla es que
toda persona, cualquiera sea su susceptibilidad personal, reaccionará indefectiblemente ante el agravio o el
trato violento.
103
Bruce Ames es científico profesor de bioquímica de la Universidad de California, Berkeley, EE.UU. y Judit
Campisi es una bióloga molecular, colaboradora de Ames
130
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
En el tema distrés laboral no se modifica el esquema general de estrés/distrés propio del cualquier
ser humano, sino que cambian los tipos de estresores. Así una carga horaria excesiva es distresante, un
salario bajo, los horarios rotativos, la precarización laboral, el riesgo profesional (policía, bombero, médico,
etc.), el trabajo de esfuerzo psicofísico excesivo, etc. son factores de distrés laboral u ocupacional. Estos son
los detalles que la definición LaDou soslaya.
De todos modos, en la cuestión del distrés ocupacional hay dos polos indiscutibles: el trabajador y el
medio ambiente laboral y de la interacción de esos dos polos surge la relación distresante. La relación
distresante puede ser considerada bajo diferentes modelos y, de hecho, los investigadores del distrés
ocupacional han formulado diversos modelos.
En este punto coincidimos con LaDou en que uno de los modelos más acertados para graficar los
mecanismos del distrés ocupacional, es el modelo de ajuste ambiental de Person. Este modelo contempla el
enfrentamiento o confrontamiento objetivo entre ambiente y persona (trabajador) y de este contacto con la
realidad (ambiente objetivo y ambiente subjetivo) surge una precisión de autovaloración entre lo objetivo y
lo subjetivo de la persona. De acuerdo al resultado de ajuste en la interacción de ambiente y persona,
surgirán las tensiones causantes o desencadenantes de enfermedades.104
Las manifestaciones clínicas causadas por el distrés laboral, presentan una elevada incidencia en
ciertas profesiones que se desarrollan en medios muy competitivos u opresivos (reglamentos con muchas
obligaciones y ningún o pocos derechos), y llevan a un deterioro de la capacidad laboral afectando la calidad
de vida de los aquejados (Nieri). El distrés laboral adviene cuando los conflictos o estresantes que se
desarrollan en el trabajo o profesión u ocupación, se convierten en enfermedades psicosomáticas o de
adaptación (fenómeno de conversión) (Cortes Arboleda) 105
Es importante, entonces, en el distrés ocupacional, considerar:
el distrés emocional o el psicosocial como el ocasionado por las malas relaciones
interpersonales,
pero también influye muy particularmente el distrés físico provocados por traumatismos y
factores ambientales (ruido, contaminación, humedad o temperaturas extremas, no
confortantes).
el distrés psíquico crónico causado por factores ambientales que permanentemente inciden
negativamente sobre el estado de ánimo del trabajador o profesional, causándole diferentes
síndromes de estrés crónico.
Queda así nítidamente mostrado, que tanto el distrés crónico como el agudo, en ocasión del trabajo,
es causa de enfermedad o muerte. El distrés emocional que acabamos de analizar, es parte del distrés
psicosocial, un distresante importante en el trabajo u ocupación, que además de las relaciones interpersonales
conflictivas, es provocado por otras situaciones como puede ser la inestabilidad económica.
Los estudios han demostrado que los ejecutivos de nivel medio sufren más distrés que los ejecutivos
de nivel alto. Pero debemos destacar que diferentes instituciones han elaborado estudios sobre el impacto de
determinados trabajos y profesiones. La Fundación Europea para el Desarrollo de las Condiciones del
Trabajo señala que entre los trabajadores más alterados física y psíquicamente se encuentran los profesores de
104
105
Joseph LaDou - MEDICINA LABORAL - Edit. Manual Moderno, Méjico, 1994.
Cortes Arboleda - PSICOLOGÍA DEL TRABAJO - QUORUM T. 14, 1987.
131
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
enseñanza primaria y secundaria. De ellos, sólo un 64% reconoce vivir estresado y de sufrir distrés. Le siguen
en orden al nivel de estrés, los camioneros, de los un 50% padecen y enferman por estrés. Sucesivamente
están los trabajadores manuales con un 46% de afectados y le siguen los médicos y enfermeras con un 44%.
Kerman y Kertész consideran que la profesión médica es muy distresante “principalmente en toda
especialidad que deba enfrentar casos muy graves y/o muy rápidas”.106 Según estos autores, en el ambiente
laboral, son distresantes los factores de ambigüedad de roles y los juegos de poder.
El Instituto de Ciencia y Técnica de la Universidad de Manchester (Inglaterra) coloca con los índices
mayores de estrés, en el orden siguiente, a mineros, policías, trabajadores de la construcción, pilotos aéreos,
conductores de transportes públicos, periodistas, médicos y odontólogos.107
El distrés físico afecta de muchas maneras en el trabajo y existen, además de los enunciados por la
Universidad de Manchester, otros trabajos, ocupaciones y profesiones distresantes. Un ejemplo es el
levantamiento de un objeto pesado. Todo esfuerzo físico como distrés en el trabajo, puede provocar cualquier
tipo de descompensación cardiovascular, desde un angor, arritmias o hipertensión arterial hasta un accidente
cardiovascular (infarto, paro, etc.)108 Otros distresantes físicos pueden ser las posiciones prolongadas: sedente
(sentado) o estación bípeda (de pie). Como distresantes físicos en el trabajo, se han catalogado a los factores
ambientales como el calor, frío (tanto en sus valores extremos, como en la condición de alternar situaciones
de calor con frío), la humedad, los contaminantes y el ruido. Existen también las posiciones viciosas o
antiergonométricas que son las adoptadas forzadamente en estados de flexión, extensión rotación,
inclinación o desvío del cuerpo para realizar tareas diversas (el obrero agachado, el oficinista con el cuello
flexionado al máximo o rotado hacia un costado, el dactilógrafo de computadora o máquina de escribir que
tiene el teclado demasiado alto, el metalúrgico, albañil, pintor de obras, viñatero, podador, obrero rural,
obrero municipal, etc. que para ejercer su trabajo debe adoptar posiciones forzadas como las que exigen el
trabajo de pico y pala, levantar pesos enormes, manejar palancas, levantar y transportar carretillas cargadas,
trabajar sobre escaleras, sostener máquinas que hacen vibrar todo el cuerpo, etc.)
La cantidad de distresantes ocupacionales es muy extensa y de matices diversos, algunos
aparentemente inocuos, pero que pueden producir importantes alteraciones irreversibles, sobre todo
cardiovasculares (Gilmore). Todas estas situaciones investigadas y comprobadas en estudios multicéntricos
regresivos o prospectivos, demostraron que el trabajo, ocupación o profesión puede ser causa de distrés agudo
o crónico.
Por tanto definiremos que distrés laboral, ocupacional o profesional, es el distrés agudo o crónico
causado por el trabajo, ocupación o profesión, por distresantes físicos, emocionales y psicosociales que
pueden producir afecciones invalidantes diversas, enfermedades psicosomáticas y muerte súbita.
La condición de factor de enfermedad física o mental o muerte, lleva a la OIT (Organización
Internacional del Trabajo) a considerar al distrés laboral como “peligro para las economías”, tanto de países
industrializados como en vías de desarrollo, porque “resiente la productividad”. En consecuencia aconseja a
las empresas a organizar al trabajo y al ambiente laboral de forma tal que ayuden a hacer “frente al estrés”,
“en función de aptitudes y aspiraciones humanas”, lo que facultaría a una empresa a ser más competitiva.
Éste es un criterio más económico que médico y no pone el acento en el trabajador afectado sino en su
incidencia en la productividad, alejando al concepto distrés laboral del criterio de protección del obrero o
trabajador. El estudio del distrés laboral debe llevar a un concepto epidemiológico de prevención de factores
106
Kerman y Kertész - El manejo del stress, 1985
Los datos de la Fundación Europea y del Instituto de Manchester han sido difundidos en el 2005
108
Selye H. – STRESS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, Rev. Rassegna (3): 20-26, 1980
107
132
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
de riesgos, que consiste, lisa y llanamente, en la supresión de los mismos, para evitar que una ocupación
cualquiera enferme a quien la ejerce por razones distresantes. No es lo mismo suprimir que “ayudar a hacer
frente”, ya que este último concepto involucra que el factor de distrés persiste y sólo se buscaría adiestrar al
trabajador para que no se enfrente con él. Naturalmente es prácticamente imposible determinar que esta
actitud por sí, eliminaría los efectos del distrés laboral, pues implica en alguna medida uniformar las
reacciones individuales diversas. Es más coherente el consejo que la misma OIT hace en el sentido de
“reacondicionar el lugar de trabajo” pues esto, concretamente, significa empezar a evitar o eliminar factores
de distrés laboral.
En referencia a la denominada globalización que aplicada a la economía e industrialización con la
denominada economía de mercado, esto significó un factor psicosocial de distrés laboral porque en muchos
países el proceso de globalización económica-industrial-comercial significó un receso y condiciones de
trabajo penosas para una gran masa de trabajadores de países subdesarrollados, no desarrollados y aquellos
cuya economía se regía con pautas socialistas y que entraron en crisis en la década del 90‟ (Rusia, Finlandia,
Suecia, países europeos bajo la férula comunista que fueron liberados como Yugoslavia, Alemania Oriental,
Polonia, Hungría, etc.) Estos países con graves problemas económicos que inciden en forma inmediata y
preponderantemente sobre el trabajador, aumentan el distrés laboral, especialmente con trastornos o
desórdenes psico-mentales que llevan a la OIT a decir que en los países industrializados, uno de cada diez
trabajadores sufre por causa de problemas laborales, depresión, ansiedad, fatiga crónica y distrés. En los
países con los problemas que hemos comentado, esta situación afecta a más del 50% de los trabajadores. El
proceso distresante no es privativo de países desarrollados o subdesarrollados, sino de los países con
conflictos laborales permanentes como es la desocupación laboral que trajo aparejada la globalización. Esto
ocurre principalmente en países latinoamericanos. El IV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA
DEL TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD109 destacó que la precarización laboral que significaba la
inestabilidad en los puestos de trabajo y los despidos permanentes para no crear derechos adquiridos de
antigüedad o por razones de fluctuaciones de la producción y el comercio de los productos, ha creado una
nueva forma de tensión o distrés laboral que se le ha denominado el estrés o distrés de la cornisa (el
trabajador se encuentra como en el borde de una cornisa con el temor constante de perder el puesto de
trabajo. Jorge Solanas, fundador del Centro de Psicodrama Psicoanalítico, describe a este síndrome de estrés
crónico como “el estrés del pre-despido, también llamado estrés de la cornisa, aqueja a aquellas personas
que tienen empleo pero advierten el peligro de perderlo”.
Volviendo al tema de la negación e importancia del estrés, como causa en sí de enfermedades, criterio
particularmente sostenido por algunos autores en Medicina del Trabajo, esto ha llevado en forma
concatenada, a qué abogados y jueces se enrolen en esta opinión a fin de minimizar jurídicamente al estrés,
como causa “per se” de enfermedades. Éste es un craso error porque, como luego veremos, el distrés laboral
u ocupacional existe como entidad autónoma, independiente de otras causas cotidianas de estrés, siendo sus
causas una serie de estresantes, propios del ambiente y relaciones laborales, que causan la llamada
enfermedad-accidente.110
Distrés laboral crónico
El distrés laboral crónico ha sido definido por la Comisión Europea en el 2002, como el “conjunto de
reacciones cognitivas, emocionales, fisiológicas y del comportamiento a ciertos aspectos adversos o nocivos
del contenido, la organización o el entorno del trabajo. Es un estado caracterizado por altos niveles de
109
reunido en Buenos Aires, 2000
Patología cuya causa no depende estrictamente del trabajo en forma única, pero que es ocasionada cuando se realiza
el mismo y por factores exclusivamente ligados al trabajo
110
133
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
excitación y de angustia con la frecuente sensación de no poder hacer nada frente a una situación laboral
adversa”. La OMS ha catalogado al distrés laboral crónico como la “epidemia global” mayor responsable del
ausentismo laboral y el único riesgo laboral que puede afectar a la totalidad de los trabajadores porque altera
la salud, a la vez que disminuye el rendimiento y aumenta las enfermedades y accidentes por el trabajo o en
ocasión del trabajo. Según la OIT esta epidemia global (pandemia), económicamente causa gastos que
involucran un 4% del PBI mundial. Los factores de distrés laboral más reconocidos son la deshumanización
de la relación laboral, la precarización contractual (inestabilidad laboral por contratos de corto lapso o
trabajo “en negro”), el falso concepto de que “un cierto grado de estrés e inseguridad laboral mejora la
productividad” y otros eufemismos que encubren nuevas formas de explotación irracional del trabajador
originan el reconocimiento como patología laboral del acoso o mobbing y del propio distrés laboral.
El distrés laboral es una entidad hasta ahora omitida o ignorada no sólo por la Medicina Laboral, la
Ley de Riesgos del Trabajo, sino también por los propios médicos laborales de las empresas y ARTs que
desdeñan al distrés como factor de riesgo de patología laboral y no tienen la más mínima noción de los
mecanismos del distrés laboral en los síndromes metabólicos (hiperlipemia, obesidad, hipertensión arterial y
diabetes II) en la endocrinopatías y en los trastornos inmunológico de autoinmunidad (autoanticuerpos que
provocan enfermedades autoinmunes) y, obviamente, los trastornos psíquicos y psicofícos (enfermedades
psicosomáticas dermatológicas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, etc.). La Asociación Americana de
Psicología (APA) realizó un estudio mediante encuestas denominado “APA 2007” que demostró que la
tercera parte de la población de EE.UU. vive en distrés extremo siendo las causas principales del mismo, en
primer lugar el empleo, seguido por el dinero. El University College de Londres presentó en enero del 2008
el resultado del estudio denominado Whitehall II (prolongación del Whitehall I iniciado en 1967), realizado
en una población de 10.000 funcionarios empleados en la administración civil británica. El estudio demostró
que los participantes con empleos más bajos y menos posibilidades económicas, tenían mayores
probabilidades de morir prematuramente, en relación con aquellos que se desempeñaban en empleos más
cualificados. El estudio incluyó ambos sexos y distintos niveles jerárquicos (desde jefes de alto nivel a
simples mensajeros). Contempló los factores de morbimortalidad: cómo se sentían en su trabajo, nivel de
distrés laboral, etc. El estudio se realizó con el monitoreo de las siguientes variables: frecuencia cardíaca,
tensión arterial y concentración de cortisol en sangre (cortisolemia), datos de dieta, consumo de alcohol,
hábito de fumar y actividad física. En este estudio, mediante un seguimiento de 12 años, se comprobó
fehacientemente que la asociación de distrés laboral crónico con enfermedad coronaria era, estadísticamente,
más importante entre hombres y mujeres de menos de 50 años, que en los de edad de retiro. Los
investigadores concluyeron también que si bien el estilo de vida es un factor clave en la prevención de las
coronariopatías, los resultados de esta medulosa investigación parecen demostrar que los desequilibrios
inducidos por el distrés crónico en el sistema neurovegetativo, juegan un rol fundamental en el distrés laboral
crónico y enfermedad coronaria. Este sistema neurovegetativo con sus sistemas transmisores, acetilcolina y
adrenalina y sus amplias conexiones con el sistema neuroendocrino, al ser afectado en su conjunto por el
distrés laboral crónico, explica las alteraciones en el control de la actividad del corazón y su ritmo, así como
en los muy estresados en presencia de niveles elevados de cortisol (hormona del distrés crónico) por la
mañana.(University College de Londres, Whitehall II, Nov. 2008) Diversos estudios realizados a fines de
2008 (algunos de ellos reportados on line) sobre la base de una encuesta de 250.000 trabajadores, han
demostrado que el mal trato patronal a sus empleados, no sólo hace que el trabajo sea distresante sino que
aumenta el riesgo de enfermedades, principalmente cardíacas, y que existe una sensación subjetiva en
muchos empleados de que tienen menos saludad por razones personales.111 En Medicina ya está acuñada la
definición de estrés como “tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones
psicosomáticas y trastornos psicológicos a veces graves” (definición adoptada por la Real Academia
111
Bernardo Boskis – ESTADO ACTUAL DEL ESTRÉS PSICOSOCIAL Y SUS CONSECUENCIAS
CARDIOVASCULARES, Federación Internacional de Cardiología, agosto 2009
134
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Española). Con esto termina la antigua idea de que el estrés, por ser un elemento natural de la vida, no podía
causar enfermedad.
En las neurociencias y la psiquiatría se ha preferido optar el nombre de distrés, para diferenciar el
estrés fisiológico (reacción de alarma de Hans Selye) del estrés que enferma. Así el estrés natural de la vida
es el eustrés (estrés bueno) mientras que distrés es el estrés patológico (estrés malo). Alexander postula que
los factores externos actúan como estresores (agentes causantes de estrés) a causa de las singulares
experiencias psicológicas del individuo, de tal forma que el estresor libera una ansiedad abrumadora, la cual
es resuelta al dirigirla hacia un sistema de órganos específicos, que son los más vulnerables. El efecto del
estímulo psíquico sobre un órgano se ha denominado somatización y al proceso conversión somática. La
conversión somática originó la rama de la Medicina llamada Medicina Psicosomática, la cual ha demostrado
incuestionablemente que el asma, la úlcera gástrica, gastritis, coronariopatía, hipertensión arterial, infarto de
miocardio, enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, dermatopatías (neurodermatitis), colon
irritable, dispepsias, progeria, síndrome metabólico, están completamente asociadas a la tensión psíquica
crónica. Hoy se está estableciendo con mayor precisión la relación entre el estrés (distrés) crónico y la
patogenia de enfermedades como la migraña familiar, la diabetes mellitus II, la obesidad, la hiperglucemia
(tríada del llamado síndrome metabólico la tensión premenstrual y algunas endocrinopatías que involucran a
la tiroides y al sistema inmunitario, el que además de enfermedades autoinmunes juega un rol estratégico en
algunos cánceres.112 Incluso las neurociencias están demostrando cómo el distrés actúa como factor mutante
genético y ocasiona mutaciones genéticas adquiridas no transmisibles.
Esta rama de investigación científica médica se ha denominado Psiconeuroinmunoendocrinología,
siendo las neurociencias la herramienta especial de trabajo. Por lo tanto, el término estrés puede significar las
fuerzas externas que actúan sobre el organismo, o los cambios corporales que resultan de la acción de esas
fuerzas externas. Es decir, el estrés es una respuesta con ansiedad a influencias externas que origina
patogénesis de las llamadas enfermedades psicosomáticas. La autoperpetuación de un estresor o distresor
(cronicidad) puede ser por diferentes variables: la persistencia del estímulo distresante, o bien, una vez
desarrollada la enfermedad psicosomática genera un fuerte estímulo distresante que ayuda a la perpetuación
del cuadro.113
Distresantes ocupacionales
Las causas de distrés ocupacional (distresantes ocupacionales) han sido estudiadas por diferentes
autores y en estudios multicéntricos, donde se han destacado algunos de los principales distresantes laborales
u ocupacionales. La lista es muy larga y heterogénea en razón de las situaciones diversas en que estos
distresantes se generan, por lo que no hay posibilidad inmediata de confeccionar un catálogo completo hasta
tanto no se sistematicen todas las variables, lo que se logrará con la investigación permanente y nuevos
enfoques etiopatogénicos. Provisoriamente relevaremos tres grandes categorías de distresantes ocupacionales:



112
distresantes físicos;
distresantes psicosociales;
distresantes emocionales, psíquicos o mentales.
A. Martínez Pina – PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA: 171 Fascículo II, Bs. As. 1976
(Malcom Lader – ANSIEDAD, ESTRÉS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS, Universidad de Londres,
Reino Unido, 2000) (Yehuda Shoenfeld & Gisele Zandman-Goddard – ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES- Separata Química Montpellier: 36, Bs. As. 2003)
113
135
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Distresantes físicos
1) sedentarismo (trabajo sedente o en posición sedente prolongada); factores ambientales
(ruidos, temperaturas extremas, inadecuadas o no confortantes, aislamiento o
hacinamiento)114
2) Cambios bruscos de funciones; prisas y horarios (prolongados o jornadas excesivas por horas
extras (sobrecarga laboral), cambiados bruscamente, alternantes: rotatorios o discontinuos);
tránsito denso, desordenado o prolongado 115
3) levantar objetos pesados (esfuerzo físico); límites de tiempo para realizar una tarea por
“razones de servicio” que obliga a prescindir de las necesidades fisiológicas o postergarlas
en forma inconveniente, con disminución progresiva de la reserva funcional de su
organismo; exceso de trabajo,116 ruido industrial 117
4) estado crónico de vigilancia (controladores de tránsito aéreo, estado policial); conducción de
vehículos en forma profesional (viajantes, camiones, ómnibus); tránsito urbano. (Estudio
Aptecar) 118
5) fatiga física 119
6) Situaciones de peligro o muerte probable (baleo, lucha cuerpo a cuerpo con armas,
situaciones de alto riesgo como grandes incendios, derrumbamientos, catástrofes naturales
como inundaciones, terremotos, aludes etc. o catástrofes públicas como guerras, motines,
manifestaciones, etc.) que se dan en agentes de la seguridad pública (policías, bomberos,
militares, gendarmes, guardabosques y otros). Inseguridad y amenaza física permanente ante
la alta incidencia de agresiones y asaltos (especialmente en horas de la noche) como ocurre
con los chóferes de micros y taxis, lo que genera un estado de “alarma orgánica” permanente
(León Cohen)
7) posiciones viciosas, estación bípeda prolongada, vibraciones que se transmiten a todo el
cuerpo.
8) otros distresantes físicos (contaminación ambiental, contagio infeccioso, alteración del ritmo
circadiano, etc.) (días de descanso que se trabajan para incrementar el salario)(Cohen)
9) acosamiento o agobio tecnológico (sobrecarga de tecnología): el exceso de aparatos
tecnológicos (computadoras, bips, teléfonos y/o celulares) agotan con los excesos de
llamados o gran cantidad de e-mail. A esta sobrecarga se le denomina depresión digital.120
Distresantes psicosociales
preocupaciones laborales de todo tipo: conflictos, rivalidades interpersonales, trato descortés
por superiores (von Eiff)
frustraciones laborales (salarios bajos, falta de promociones o ascensos, tareas no acordes
con la capacidad laboral, no reconocimiento de méritos, sanciones disciplinarias justas o
114
(Del Mancini - CARDIOPATÍA ISQUÉMICA) (A. W. von Eiff - SEELISCHE UND KOPERLICHE STORINGEN
DURCH STRESS)
115
H. Schaeffer - STRESS ALS GESELLSCHAFLICHES PROBLEM
116
Tanto los “límites de tiempo” como el exceso de trabajo constituyen un síndrome de abrumación (agobio y molestia,
sensación de peso intolerable)
117
Selye, H. - Stress y enfermedad cardiovascular - RASSEGNA (3): 20-26, 1980
118
Stress e hipertensión - FRONTERAS EN CARDIOLOGÍA, Vol. 3 N° 6, 1986.
119
Cortes Arboleda - PSICOLOGÍA DEL TRABAJO
120
Término acuñado por Daniel Stamp, empresario de Vancouver, EE.UU.
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
136
injustas) (Cortes Arboleda). La flexibilización laboral que implica inestabilidad, despido sin
indemnización, jornadas laborales extensas y bajos salarios es gran causa de frustración.
cambios bruscos de vida: traslados laborales a lugares no satisfactorios, despido laboral
tensiones121y amenazas resultantes de las relaciones interpersonales, querellas violentas con
los superiores (Selye). Decisiones inconsultas de los superiores: cambio brusco de turno sin
notificación previa, aumento de tareas sin ninguna compensación económica o de horarios.
Inseguridad y temor frente a represalias laborales (temor o amenaza de despido) (Cohen).
Acoso sexual como violencia laboral (UNIÓN PERSONAL CIVIL DE LA NACIÓN Argentina)
ambigüedad de roles, juegos de poder, inestabilidad económica, enfrentamiento de
situaciones graves que requieren soluciones rápidas (urgencias) (Kerman y Kertész) Escasa
protección frente a imprevistos que debe resolver sólo sin apoyo (Cohen).
mobbing
Estos conceptos se relacionan con la tensión psicológica que significa tener responsabilidades muy
altas, sobre todo al tener que tomar decisiones de peso (responsabilidades variables y en gran número, pedido
de adaptación a situaciones nuevas o inestables, búsqueda de eficacia en marcha contra el reloj, inseguridad
laboral, etc.)
Distresantes emocionales o mentales
1.
2.
3.
4.
tensión emocional (Del Mancini)
presiones psíquicas (Schaeffer) (Garcilaso y Ardariz)122
competitividad profesional (Nieri)
esfuerzo emocional: situaciones o incidentes laborales que provocan ansiedad o
resentimientos (Selye)
5. insatisfacción global con el trabajo (N. Kaplan)123 (Cortes Arboleda) (síndrome del
trabajo a disgusto)
6. falta de influencia y control del ambiente laboral por disminución de los sentimientos de
competencia y autoestima, como ocurre cuando hay desprestigio del puesto de trabajo,
trabajos miserables, falta de confort laboral, cargos ínfimos, etc. (Cortes Arboleda)
7. monotonía, aburrimiento, fatiga mental, rutina por falta de estimulación o por estimulación
escasa, (Cortes Arboleda) 124
8. trabajo intelectual excesivo o tensión psíquica crónica
9. Alejamiento de la familia (trabajos de tiempo completo o en lugares distantes del hogar, o
que exigen desplazamiento por largo tiempo)
10. distrés generado por el trato con personas (síndrome de Tomás de Maslach y Jackson,
1976)125
Clasificación LaDou
LaDou clasifica los distresantes ocupacionales en seis categorías, de acuerdo al cuadro siguiente:
121
Rahe - J. PSYCHOSOM. RES. 11:213, 1967
Garcilazo y Ardariz: El stress, enemigo solapado - PSICOSOMATISMO Y STRESS- Resp. Científ., Buenos
Aires, 1980
123
Kaplan, N. - Hipertensión clínica I, 1991
124
Cortes Arboleda - PSICOLOGÍA DEL TRABAJO - QUORUM T. 14, 1987.
125
Ricardo Sardi y Horacio Fisher – EL SÍNDROME DE TOMÁS. ¿UNA NUEVA ENFERMEDAD?, 1994
122
137
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
1. organizacional
cambio
falta de comunicación
conflicto interpersonal
conflicto con objetivos de la organización
2. desarrollo profesional
falta de oportunidad promocional
nuevas responsabilidades que superan la capacidad
desempleo
3. función
conflicto de funciones
ambigüedad de funciones
falta de recursos para cumplir con el trabajo
falta de autoridad para cumplir con el trabajo
4. tarea
sobrecarga cualitativa y/o cuantitativa
trabajo escaso cuantitativo y/o cualitativo
responsabilidad de la vida y bienestar de otros
escasa libertad para formular decisiones
5. ambiente de trabajo
estética inadecuada
exposiciones físicas
problemas ergonómicos
ruido
olores
riesgos de seguridad
6. rotación de turnos de trabajo
Debe quedar bien claro y en forma definitiva: el estrés crónico o agudo profesional u ocupacional
es factor de enfermedad como agente causante o desencadenante y sus mecanismos quedan plenamente
clarificados a través de la acción de los neurotransmisores.
El acoso laboral como distrés laboral
Concepto de acoso laboral
Cuando se estudia el distrés laboral (estrés crónico producido por el trabajo o en ocasión del trabajo),
actúan los llamados distresantes psicosociales, los cuales acabamos de analizar. De ellos destacamos una
forma de acoso laboral que era el acoso sexual. A continuación nos explayaremos sobre todas las formas de
acoso laboral.
138
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El acoso laboral es, entonces, un distresante psicosocial crónico provocado por una persecución sin
tregua ni reposo dentro del ámbito laboral, de un empleado u obrero o trabajador de cualquier naturaleza y
sexo, al se le apremia, importuna con molestias, requerimiento o medidas abiertamente hostiles y agraviantes.
Las causas persecutorias son diversas como veremos luego.
El acoso laboral tiene variaciones lingüísticas. En español, la RAE define a acosar como un término
que deriva del antiguo castellano cosso que significaba carrera y le asigna las acepciones de “perseguir sin
darle tregua ni reposo a un animal o a una persona, o, perseguir, apremiar importunar a alguien con
molestias o requerimientos”. Esta última acepción, asociada a persecución sin tregua ni reposo, es la que se
adapta al criterio del acoso a un ser humano como acoso laboral, el cual es parte del acoso social. El acoso
social es una especie de violencia o terror social que la sociedad o un grupo social determinado ejerce sobre
una persona o un grupo de personas. Si bien algunos estudiosos creen que el acoso es por un problema de
envidia o de oposición a que alguien brillante triunfe y se imponga socialmente sobre el grupo (acción
competitiva), también es usual que el acoso social sea una discriminación abierta hacia un individuo o un
grupo de individuos. Asimismo, acosar puede ser una mera acción de “ejercicio de poder” similar a la que
ejercían los amos de los antiguos esclavos, a los cuales aterraban o castigaban como una manera de ejercer y
hacer reconocer su poder. Quizá este motivo sea uno de los que actualmente predomina cuando un superior
acosa a un inferior. Finalmente, entre las causas probables del acoso o violencia social debemos incluir a
diferentes factores como la frustración, el sentimiento de agresión inmotivada (la naturaleza violenta) o el
producto de bajos instintos o de pasiones ocultas. Acá analizaremos el mobbing o acoso laboral En inglés
(Inglaterra) se ha denominado mobbing (del inglés to mob = atacar, agredir, maltratar)126 en donde el acoso
laboral es una especie “ataque laboral” consistente en maltrato perverso y sistemático al que se somete al
empleado de una empresa, ya sea por parte de jefes o superiores o bien por parte de compañeros de trabajo.
Los norteamericanos prefieren llamarlo bullying (viene de bully = matón, matona)127 y que también puede
entenderse como intimidar. Tanto el mobbing como el bullying128 constituyen el denominado psicoterror
laboral y constituyen un método clandestino (pues nunca se realiza en forma abierta, directa y pública sino en
privado o en formas tan sutiles que no dejan ver la verdadera intención de una actitud o de una acción).
Este método clandestino degrada la vida personal y laboral de muchas empresas y es una estrategia
intimidatoria muy extendida, pero poco conocida debido a su carácter rastrero y solapado de ocultamiento y
clandestinidad. Afecta vejando a un número creciente de empleados y constituye un factor de socavación de
la capacidad productiva. Es ejercido por diferentes motivos que van desde el interés personal de empresarios
o dirigentes de empresas para lograr la renuncia o el despido de determinados empleados, a sentimientos
desleales de competencia o de celos profesionales, a pasiones sexuales, al abuso de autoridad o a la simple
maldad personal contra quien no “cae simpático” o “no pertenece al grupo”. Por todos estos caracteres,
básicamente el mobbing es, en el ámbito laboral, una acción o conducta hostil (hostigamiento laboral) hacia
un trabajador, desde una posición jerárquica superior o desde un grupo de iguales. Dicha conducta tiene
característica de reiterativa y persistente en el tiempo y suele tener como objetivo adoctrinar al acosado, o
quebrarlo psicológicamente u obligarlo a renunciar.
126
En inglés, acoso puede harassment que deriva de harasned que significa agobiado, presionado. El acoso sexual se
designa harassment sexual. También acoso puede designarse como relentless pursuit que significa caza o persecución
cruel y despiadada. Finalmente, hay otra forma de designar el acoso con la palabra hounding que se refiere a persecución
o acoso, especialmente a la realizada como caza con jauría de perros.
127
El término bulling fue aplicado en la década del „60 por Konrad Lorenz para definir el comportamiento agresivo de
los escolares con sus pares, pero Leymann lo introdujo en el entorno laboral y lo asimiló como mobbing, pasando a ser
el mobbing una especie de bulling laboral. La última tendencia es que mobbing se reserve para lo laboral y bulling para
lo escolar, según el empleo histórico de ambos términos
128
Mobbing, bulling y psicoterror son los términos introducidos por el psicólogo sueco Heinz Leymann, en el Congreso
de Higiene Laboral y Seguridad en el Trabajo, Hamburgo, 1990
139
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Leymann, originariamente había definido a mobbing como “el encadenamiento, en un período
bastante corto, de intentos o acciones hostiles consumadas, expresadas o manifestadas por una o varias
personas hacia una tercera: el objetivo”. En este caso, el objetivo es el acosado. Esta definición no deja muy
claro lo relativo a “período bastante corto”, en el sentido de si es usada para referirse al tiempo que media
entre una y otra acción acosadora o a la duración del acoso. Nosotros preferimos interpretarla como el tiempo
que media entre una y otra acción acosadora, dado que la realidad ha mostrado que la duración de un acoso es
“persistente en el tiempo”, es decir, tiene el carácter de crónico.
La dimensión del acoso laboral, fenómeno que ha existido “desde siempre” como el resto de los
acosos sociales, creció geométricamente en los siglos XX y XXI a tal punto que lo llevó a la “eclosión”
actual de hacerlo notoriamente público, tratarlo en el marco legal y buscar su represión y anulación. La
magnitud del problema lo ha llevado a ser un problema que sale a luz y la OIT ya lo ha tratado y lo ha
incorporado como un factor negativo en las relaciones laborales. La sociedad ha comprendido mejor sus
derechos humanos, su respeto por la vida y dignidad personal y lucha por ellos con más empeño y mejor
información. El mejor y mayor conocimiento han desintegrado viejos conceptos y mitos de las estructuras de
poder y del ejercicio maléfico de éste. A pesar de los hechos injustos e inhumanos que siguen ocurriendo en
el mundo como es la esclavitud, el trabajo infantil, el maltrato violento de niños y mujeres intrafamiliarmente
y las opresiones políticas de gobiernos dictatoriales, la humanidad ha reaccionado tomando conciencia de la
impostura de estos hechos y cada vez se los condena y denuncia más, en forma pública. Sin embargo, si bien
las acciones abusivas públicas que cercenan la libertad y agravian la dignidad personal se reconocen y
combaten en muchos frentes, los moldes sociales ocultan los abusos privados personales, que sólo salen a
luz cuando son muy graves o reiterados y degradan o privan de la vida. Estos abusos propios de parejas,
miembros de familia y del ámbito laboral son la materia del mobbing y del bullying.
La agresión acosadora no siempre llega a la violencia del golpe o paliza física sino que finca
normalmente en una acción dirigida a lo psicológico, si bien se basa en hechos físicos concretos. Es una
violencia invisible que no deja rastros testimoniables por lo que el acosado rara vez puede tener “pruebas
irrefutables” del acoso. Pero la acción acosadora es igualmente dolorosa e insufrible y sus secuelas pueden
invertir mucho tiempo en borrarse y lograr la recuperación, más allá de lo previsible o esperable. Muchas
expresiones acosadoras se basan en el desmerecimiento sutil o explosiones de ira, la indiferencia glacial o la
prepotencia, el sarcasmo burlón o el reproche silencioso y son los elementos más comunes, además de los que
se agregan cuando hay acoso sexual laboral. Generalmente, el acoso laboral es propio de empresas cuya
organización es de tipo cerrado y carácter conservador y se ve favorecido por un estilo de mando autoritario
abusivo que presiona abiertamente a los trabajadores. No obstante, el acoso laboral puede producirse en
cualquier tipo de empresa que originen mala organización, pobreza en el manejo y resolución de conflictos y
relaciones interpersonales intraempresariales que afectan la armonía entre jefes y empleados, entre los
mismos empleados o entre los mismos funcionarios de la empresa. Es decir, el acoso puede ser entre los
propios compañeros de trabajo, entre los trabajadores y sus jefes y supervisores o bien los propios jefes y
supervisores pelean entre ellos por diferentes motivos.
Según Rosa Montero129 este maltrato es “ruin, con el fin de comerte la moral, volverte paranoico y
deteriorarte de tal manera que te pueden quitar de en medio fácilmente”. Esta autora da como cifra
promedio, para España, de un 11% a un 16% de casos de acoso laboral. A su vez, legisladores españoles
socialistas instaron al gobierno a que promueva un plan de información y divulgación entre empresarios y
trabajadores, sobre los riesgos del mobbing laboral y consecuencias negativas para la salud. También
solicitaron que dentro de los objetivos de la Inspección de Trabajo y de Seguridad Social se incluyan
129
Nota publicada el 21/10/02
140
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
funciones y programas de actuación ordinaria de ese organismo para que controlen la existencia de prácticas
laborales determinantes de acoso laboral y para que difunda entre los médicos responsables de la atención de
trabajadores y del sistema de salud español, las secuelas del acoso laboral, a fin de estar en condiciones de
diagnosticarlas adecuadamente, considerarla como “enfermedad originada por el trabajo” y proceder a su
denuncia y tratamiento. Además, muchos fallos judiciales españoles han considerado al mobbing como
“accidente de trabajo”.
En un estudio realizado en 1996 en los quince estados de la Unión Europea y que abarcó 15.800
entrevistas, arrojó que cerca de 12 millones de trabajadores fueron víctimas de malos tratos psicológicos
(8,1% de la población trabajadora). La Tercera Encuesta Europea sobre Condiciones de Trabajo publicada
por la Organización Internacional del Trabajo en el año 2000 indicó que se habían detectado ya 13 millones
de víctimas de mobbing (9% de los trabajadores). Portugal es el primer país que trata en forma organizada y
pública el psicoterrorismo laboral y en diciembre de 2001 presenta un proyecto de ley sobre terrorismo
psicológico. Uno de sus artículos dictamina que “los comportamientos dolosos de los empleadores,
conducidos por la entidad patronal y/o sus representantes, sean ellos superiores jerárquicos, colegas y/o
cualquier otra persona con poder de ipso para tal efecto en el local de trabajo y que comporten contenidos
vejatorios y por la finalidad persecutoria y/o de aislamiento y que se traducen en consideraciones,
insinuaciones o amenazas verbales y en actitudes que provoquen la desestabilización psíquica de los
trabajadores, con el fin de provocar el despido, la dimisión forzada, el perjuicio de las perspectivas de
progreso en la carrera, el retiro injustificado de tareas anteriormente atribuidas, la despromoción
injustificada, serán penados con prisión de uno a tres años o al pago de una sanción de cincuenta millones
de escudos. Toda la organización empresarial y los superiores jerárquicos de los autores materiales de los
actos de terrorismo psicológico incurrirán solidariamente en las sanciones previstas, cuando estuvieren de
algún modo envueltos en tal estrategia, de forma activa, como ejecutores; o en forma pasiva, teniendo
conocimiento de los actos y no habiendo hecho nada para impedirlos”.
En EE.UU., la Universidad de Michigan realizó en el 2001 un estudio sobre 1.110 trabajadores, y
constató que el 71% de ellos padeció o padecía maltrato laboral psicológico y que el bullying o mobbing se
está convirtiendo en la primera causa de baja laboral en EE.UU., con graves conflictos en la productividad y
daño de la salud mental de los trabajadores. El estudio Michigan señaló que prevalecían situaciones de
prepotencia o condescendencia empresarial con las conductas directamente rudas en los lugares de trabajo.
También se determinó que dos de cada tres empleados que ofrecieron resistencia al maltrato denigrante
sufrieron represalias laborales, algunas de ellas como pérdida de promoción o como ostracismo social. En
Argentina no se han realizados estudios cuantitativos ni cualitativos, pero hay demandas judiciales y protestas
sindicales que acreditan la existencia del fenómeno con rasgos plenamente identificables de acoso laboral.
Modos o formas de acoso laboral
Los efectos del mobbing son especialmente cualitativos en lo laboral, y no se ven signos físicos
violentos (golpes, moretones, heridas, ojos morados o fracturas óseas, ni elemento físico para analizar como
es el semen) como ocurren en las abuso sexual o violaciones o en el maltrato físico violento, generalmente
propio entre parejas. Como no hay signos físicos visibles, la calidad de la experiencia traumática del mobbing
en la experiencia personal de la víctima, define el grado de abuso moral.
El acoso, por ser solapado y clandestino, sólo es percibido por el acosado, la mayoría de las veces.
Adopta diferentes disfraces o formas de acción o actitudes que rebajan sistemáticamente la autoestima de la
persona maltratada, la que es socavada repetitivamente por la violencia encubierta. El mobbing, además de
ser síntoma de problemas personales, se suma a otros problemas globales y culturales que se originan en el
141
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
abuso de poder. Algunos de los efectos de esos problemas paradigmáticos de “vida conflictiva”, son la
contaminación ambiental, la potencial aniquilación del planeta, el hambre, el desamparo, la guerra, el
prejuicio y la tiranía, como degradaciones de la dignidad humana y de la calidad de vida.
En el contexto actual de auge de la violencia social en general, se puede afirmar que “todos tenemos
algo de acosadores” y que la liberación irrefrenable de la prepotencia, la anulación de la humillación, la
arrogancia, la oposición, la discriminación, la intolerancia, la crítica mordaz y la intimidación en todas sus
formas son aceptados por muchos como “parte del juego del poder”. El poder perverso se basa en la idea de
denigrar a una persona para reducirla a una condición humana humillante que permita dominarla. La
denigración es, así, un instrumento de poder para afirmar el dominio sobre otra persona.
Dijimos que las formas del acoso laboral son múltiples, pero en general, se pueden considerar las
siguientes:
1. sexual (tanto por parte de compañeros como de superiores)
2. trato indigno y humillante por parte de superiores que incluyen agresiones verbales (gritos,
insultos, tratos con evidente mal modo), desmedro público ante sus compañeros del trabajo o
labor realizada (acción de superiores sobre subordinado)
3. maledicencia o rumores por parte de los compañeros, mediante cargos infundados
(acciones entre pares) o que tanto superiores como compañeros hagan correr rumores mal
intencionados sobre su persona.
4. denuncias falsas que le adosen culpas en forma injustificada o hagan cargo de tareas o
situaciones en las que el acosado evidentemente no participó
5. informes internos empresariales que no reflejan la realidad de la capacidad y eficiencia del
acosado, desprecien el esfuerzo laboral y minimicen el resultado del mismo ocultándolo o
negándolo, o dando méritos a otros por la labor realizada por el acosado
6. impartición de ordenes no pertinentes en forma verbal para después desprestigiar la acción
cometida negando dichas órdenes
7. acciones solapadas de tortura psicológica: amenaza solapada o directa de despido o ante
reclamos decir “si no le gusta, renuncie”, trato basado en hablarle en voz alta y con modales
intimidantes, amenazas continuas con tomar medidas disciplinarias que no corresponden
8. control excesivo, personalizado, agobiante e intencionado tanto sobre las tareas como otras
acciones del acosado, por ejemplo, control de cuánto tiempo demora en ir al baño o contestar
una llamada telefónica laboral o personal. Este control no se ejerce en otros empleados.
9. ataques a la víctima con medidas de organización del trabajo: no darle tareas específicas,
ocultar o negarle herramientas, formación de enredos y trampas que simulen una mala
conducta del acosado, asignación de tareas sobrecargadas o no acordes con la jerarquía
social y empresarial del acosado o imposibles de realizar, horarios rotativos, cambios
continuos de lugares de trabajo, modificación continua de un plazo para entregar o ejecutar
una tarea, cambio continuo de tareas, etc.
10. aislamiento laboral: prohibir que hable con compañeros u ordenar a sus compañeros que no
hablen con él, le nieguen medios de comunicación como hablar por teléfono, le retiren el
saludo o no le permitan participar en reuniones laborales
11. ataques a la vida privada de la víctima con críticas, terrorismo telefónico (mensajes
anónimos, llamadas a altas horas de la noche sin hablar y colgar apenas se contesta el
llamado) mofa o burla de los familiares, especialmente si presentan discapacidades evidentes
o carencias sociales o educacionales.
12. ataques discriminativos que involucren creencias religiosas, políticas o ideas personales, su
raza o nacionalidad, su contextura física, etc.
142
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
13. acciones de los subordinados contra un superior: surgen de sentimientos diversos en los
subordinados hacia un superior, ya sea por la exigencia justa de un rendimiento laboral
efectivo; porque el superior es un controlador exigente; sentimientos de envidia, frustración
o competitividad cuando un compañero es promovido a jefe, o cuando dicho compañero es
promovido debido a una actitud servil o artera de su parte (acomodado) como es utilizar
recomendaciones y no posee la capacitación para el cargo; cuando el superior nombrado es
ajeno al grupo laboral que tiene normas grupales de carácter informal y este grupo intenta
que el nuevo jefe se adapte a dichas normas (sometimiento o “domesticación” del jefe), etc.
Las acciones del o de los superiores en contra del subordinado son frecuentes en el empleo público o
administración gubernamental. Se ocasiona por situaciones de carácter político (porque el subordinado
pertenece a una fracción o partido político distinto al de los superiores) o por un cambio de la jerarquía
administrativa (normalmente ocasionada por la asunción de equipo de gobierno de signo político distinto al
saliente) y que exige un grupo administrativo “colaborador” o “de confianza” por lo que se intenta desplazar
a los “empleados o funcionarios de carrera” que ejercen un puesto o cargo por “derecho adquirido” en el
ejercicio de la carrera administrativa.
En el orden privado, se da cuando una empresa sufre embates económicos (baja de ventas o de la
producción) que le provoca déficit y necesita desprenderse de personal, o bien, cuando considera
“conflictivo” a un empleado u obrero, por diversas circunstancias. En todos los casos, ocurre el acoso cuando
se intenta desplazar a alguno de un cargo que se desea para otra persona del agrado de los superiores
(situación provocada por nepotismo o el llamado “acomodo” o situación de favor personal o de parientes).
Andrea Mc Donald, abogada argentina, tipifica a los acosadores como personas seductoras y en
apariencia afables. Cree que pueden actuar por envidia o por sentirse amenazados por una probable situación
de sensación de inferioridad respecto al acosado. Estas personas suelen actuar sutilmente más que en forma
directa y lo hacen tratando de conseguir adeptos en el entorno para realizar el mobbing oculto y, sobre todo,
obtener el silencio sobre las conductas acosadoras. Asimismo, sostiene que por lo general “las víctimas de
mobbing son personas elegidas por su brillantez, por su deseo de crecer y por su inteligencia y eso es lo que
el hostigador no quiere aceptar de algunas personas”. De nuestra parte aceptamos que hay las situaciones
descritas por la investigadora, pero que el mobbing tiene causas más amplias y diversas, algunas sin una clara
explicación ni interpretación.
Todas las formas consideradas en el mobbing, pueden sintetizarse en los grupos siguientes:
acoso físico: como puede ser el acoso sexual, asignación de tareas que afecten lo
físico por falta de preparación (ejemplo rotación de horarios, horas extras, etc.), la
agresión verbal o física y todo acto directo de palabras o golpes (que veremos luego
como acoso por maltrato).
acoso moral:130 cuando se atenta contra costumbres, ideas, creencias o se discrimina,
se hace dudar de la integridad o de la idoneidad. La Subsecretaría de Trabajo de la
Provincia de Mendoza, considera acoso moral a la existencia de una presión
psicológica por parte de una empresa o patronal hacia los trabajadores, con el fin
de obligarlos a hacer algo. Ese algo es que renuncie. La necesidad de mantener un
130
Término introducido por la psiquiatra francesa Marie France Hirigoyen y lo define como todo lo que “tiene que ver
con lo que nosotros aprobamos y no aprobamos, con lo que es correcto y con lo que no es correcto y además por la
necesidad de ponerle a la perversión una denominación diferente para hacerla penalizable en el ámbito de la Unión
Europea”. Esta autora da así un marco teórico desde el punto de vista legal para la penalización del mobbing.
143
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
trabajo en una época de escasez de puestos laborales, hace que las víctimas toleren el
acoso hasta llegar al extremo de la enfermedad, por temor a “perder el puesto” o
“perder el trabajo”. Es muy común el acoso moral que se aplica a las mujeres que se
embarazan durante el trabajo. La otra forma de acoso moral es el acoso psicológico
acoso psicológico: se ejerce estrictamente como una acción trastornadora de lo
psíquico, de forma tal que socave la mente y la trastorne, especialmente con un
sentimiento de terror. Consiste, entre acciones sutiles, en la invención de situaciones,
denigración individual, rumores infundados. En este acoso, la empresa inventa
“causas de despido” que son inexistentes. El acoso por indiferencia es también una
forma de acoso psíquico.
Acoso por maltrato: en esta forma, directamente, el empleado u obrero es objeto de
agresiones verbales, insultos, malos gestos o groserías que constituyen un maltrato
personal degradante. El acoso por maltrato debe ser constante y sistemático y debe
tener una duración no menor de seis meses
Acoso por indiferencia: si es acción de superior a inferior, se le brinda un trato frío e
impersonal, en relación al trato dado a otros subordinados; si es acción entre pares,
consiste en no hablar o colaborar con el acosado; si es acción de subordinado a
superior, es aplicar un trato irrespetuoso o ignorar o desvirtuar las indicaciones u
órdenes, atribuyendo el defecto al superior.
El informe Lusverti131 considera a estos acosos como distrés laboral que se genera en la mayoría de
los casos, especialmente cuando el resultado afecta físicamente como puede las presiones por exceso de
trabajo a través del régimen llamado “horas extras” o de “recargos compensatorios” o “ a compensar” (el día
o las horas trabajadas de más se recompensan con licencias especiales). El régimen de “horas extras” viola el
régimen obligatorio de doce horas de descanso diario. El pago de las horas extras o su compensación con
licencias no exime al empleado del daño físico y psíquico que el régimen le provoca. Estas circunstancias
producen en el acosado un gran estrés que generan enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos que
como antes advertimos, en algunos países europeos se consideran accidentes de trabajo siendo, los mismos,
responsabilidad directa de la empresa y por lo tanto deben ser atendidos por las ART (aseguradoras de riesgos
del trabajo). Este informe da el dato de que las denuncias en Mendoza, por acoso laboral, constituyen un 20%
de todas las denuncias de irregularidades laborales, pero son difíciles de probar por falta de testigos u otros
elementos probatorios.
Cuando el acosado intenta defenderse, por lo general hay una conspiración de silencio, pues nadie lo
acusa ni defiende públicamente, pero mediante acciones ocultas llevan a cabo o favorecen el desarrollo del
acoso. Naturalmente, a la hora de tener testigos, nadie se compromete a declarar a favor del acosado, por
diversas causas, entre ellas el temor de caer en la lista de los acosados o, directamente, ser despedido de la
empresa, si el acoso es por parte de superiores. Esta indefensión del acosado no le permite llevar el caso a la
justicia. Cuando reúne elementos y puede formalizar una acusación y juicio, generalmente la justicia lo apoya
y se le indemniza.
Generalmente, los estudios realizados sobre los casos conocidos de hostigamiento, los acosadores
laborales son personas envidiosas, con una mediocridad en su capacidad intelectual y laboral. Sin embargo,
hay situaciones especiales como la relatada por Peter Perl132 sobre el caso de Marta Bradley en EE.UU. en
el que su amabilidad con los compañeros de trabajos, debido a su belleza física, creó en uno de ellos una
131
Realizado por el abogado laboralista Dr. Marino Lusverti, abogado y asesor de la Subsecretaría de Trabajo de la
Provincia de Mendoza, y publicado el 19/6/05
132
¡ACOSADA!, artículo publicado en Octubre de 2002
144
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
obsesión morbosa que no sólo significó acoso en el ámbito laboral, sino que llegó a dañar el domicilio y la
familia de la acosada. Fue otro caso resonante llevado a los estrados. Incluso, también sobre acoso sexual
laboral, fue filmada una película con los actores Michael Douglas y Demi More. Tanto en el caso Bradley
como en la trama de dicha película, las maniobras acosadoras adquirieron sesgos violentos y de una saña
tenaz.
Rosa Montero escribe: “sin duda, el malestar laboral, el abuso sistemático y el pisoteo de la
dignidad personal es algo de lo más común dentro del mundo del trabajo en esta bonita sociedad
neocapitalista en la que vivimos. Basta con llevar algún tiempo como asalariado para haber conocido
alguna vez presiones de este tipo”.
Pero indudablemente, no sólo en la empresa neocapitalista hay acoso. La denuncia pública de la
Unión de Personal Civil de la Nación, fue publicada en Mendoza, donde el personal femenino es víctima de
acoso sexual permanente, y a las mujeres asalariadas o que necesitan de algún trámite personal en la
administración pública, generalmente se le pide “favores sexuales” a cambio de otorgar lo que necesita o
merece. Este acoso es tanto en las dependencias públicas de toda naturaleza como en las otras instituciones
estatales de los tres poderes. Lógicamente, al no poderse comprobar los acosos efectuados muy hábilmente,
no es posible hacer una denuncia formal y la impunidad alienta a los acosadores. Más aun: cuando alguien
insinúa una situación de acoso, hay una reacción inmediata del acosador pidiendo que se pruebe tal hecho o
se amenaza con una acción judicial por injurias y calumnias. La dificultad extrema para probar
fehacientemente un acoso es lo que causa un gran distrés laboral para el acosado. El acoso laboral es más
denunciado y probado en el ámbito laboral del empleo público o gubernamental que en el empleo privado.
Desde nuestro criterio, habría que incluir el llamado “acoso laboral institucional” como es el trabajo
precario, no sólo el tradicional “en negro” sino el instituido por muchas empresas, tanto pequeñas como
multinacionales o transnacionales que han tomado como hábito no permitir que un trabajador cumpla un ciclo
de un determinado lapso que va desde un mes a pocos años (generalmente no más de tres), lo cual es fuente
de ansiedad o angustia laboral, de saber que se está trabajando en forma inestable y que certeramente puede
ser despedido en cualquier momento, sin que medie causa alguna (incluso, el despido es sólo para un mero
cambio de un trabajador por otro, puesto que en forma inmediata al despido se contrata otro trabajador para
igual tarea).
Esto ha creado en las empresas actuales el criterio de trabajador fungible (el que puede ser eliminado
y repuesto por otro sin que haya causa evidente para esto). El mayor factor de “fungibilidad” suele ser la edad
y la apariencia física. Muchas empresas se desprende de trabajadores que superen los 40 años de edad y no
aceptan nuevos empleados con esa edad o mayor de ella. Algo similar ocurre con un trabajador con signos de
envejecimiento (canas, arrugas) o de pérdida de estética física (obesidad, adelgazamiento extremo, falta de
pulcritud, etc.). Se tiende a tener empleados jóvenes, de buena presencia y cuidado extremo de su presencia
personal (vestimenta, peinado, etc.)
XIII Congreso Argentino de Medicina del Trabajo
II Congreso Internacional de Seguridad y Riesgos del trabajo
(Mendoza, junio 2004)
Este Congreso fijó las claves del acoso psicológico laboral:
1. aislamiento físico del trabajador
2. hostigamiento y falta de comunicación
3. propagación de conceptos peyorativos
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
145
4.
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13.
14.
asignación de tareas humillantes o vergonzantes
dar tareas de muy difícil realización
retarlo en público, agraviarlo o menoscabar su imagen
cambio constante y arbitrario de las formas de trabajo
trabajo en condiciones antiergonómicas (posiciones viciosas) sabiendo que esto constituye un
daño para cualquier persona
acusar y culpar injustamente por hechos que le son ajenos
utilizar técnicas para sabotear sus tareas
molestar e interrumpir los trabajos que intenta realizar
insultarlo y ridiculizarlo
intentar agredir físicamente al trabajador
impedir que utilice los sanitarios para sus necesidades fisiológicas
El “ataque laboral” produce situaciones muy humillantes para el trabajador, el cual no sólo está
expuesto a un sufrimiento moral sino también a adquirir enfermedades psicosomáticas o padecer un grave
shock que le lleve a un infarto o a la muerte súbita. Estas condiciones pueden convertir al acoso laboral en un
verdadero estrés de la indignidad, puesto que el acoso laboral afecta sensiblemente la dignidad humana del
trabajador, al ser tratado en forma indigna.
El hostigamiento laboral va desde un hostigamiento verbal (insultos, retos, palabras peyorativas,
amenazas verbales, trato interpersonal despreciativo o humillante, etc.), hostigamiento institucional (negación
de vacaciones, salarios bajos o falta de concesión de aumentos otorgados por convenios laborales o leyes,
incumplimiento de leyes laborales o de protección contra riesgos laborales, trabajo en negro, cambio de tareas
para las cuales fue contratado específicamente a otras de menor jerarquía); a un hostigamiento físico (tareas
con posiciones viciosas antiergonómicas, tareas penosas de gran sobreesfuerzo físico, exceso de horas extras,
cambios intempestivos de horarios, horarios inadecuados u horarios rotativos, falta de elementos de trabajo
que prevengan los riesgos laborales, especialmente los contaminantes, ambientes laborales inadecuados por
falta de espacio, temperaturas desagradables o insalubres, ruido ambiental, etc.; negación del uso de
sanitarios para necesidades fisiológicas, etc.)
El acosador usa del no compartir, contradecir, humillar, hacer bromas que encubren el problema,
bloquear y desviar, acusar y culpar, juzgar y criticar, amenazar, insultar, olvidar, ordenar, negar y actuar con
ira. Son muchas las formas y se dan con diferente intensidad en las relaciones interpersonales. Algunas son
notorias y experimentan una escalada con aumento de la intensidad, frecuencia y variedad. En una relación
debe haber más que un mero intercambio de información. Patricia Evans133 explica que aunque dos personas
no siempre se entiendan, la incapacidad de compartir una relación es decisiva. Es lo que ocurre entre
acosador y acosado. En tanto, contradecir es la respuesta dominante del acosador y una de las más
destructivas de las relaciones porque impide toda posibilidad de discusión y niega la realidad de la víctima.
Cuando se humilla, se subestima; cuando son bromas las que asoman, se oculta el problema; quien bloquea y
desvía información controla la comunicación interpersonal. El acosador trivializa y socava. Trivializar es
decir con muchas palabras lo que la víctima ha hecho o dicho negativamente en forma insignificante; y
viceversa: cuando ha producido un acto importante o trascendente, se minimiza con el silencio o se comenta
con pocas palabras. Mientras que al socavar no sólo se retira el apoyo emocional, además, se erosiona la
confianza y la determinación. Quien insulta y demuestra su ira no anda con sutilezas. El mobbing no es una
lucha de dos por el poder, sino el poder dominante indebido que uno ejerce sobre el otro, quien no compite
con nada, sino es sólo la víctima de un psicópata o de un explotador.
133
Psicóloga conductora de talleres de entrenamiento profesional, EE.UU., trata del abuso verbal y el psicoterror del mobbing
146
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El trabajador no conoce prácticamente nada sobre acoso laboral, ni las instituciones sindicales lo
asesoran ni protegen y por eso soportan situaciones muy humillantes. Incluso lo sufren mucho los
profesionales universitarios, a los cuales el famoso “pago de derecho de piso” puede constituirse en una
verdadera ofensa laboral que configure un acoso. Las formas del maltrato son a través de un menoscabo
soterrado. La elección de la víctima es astuta, ya que el blanco es generalmente alguien que demora en darse
cuenta de lo que es víctima. Esto ocurre así en las relaciones laborales (pero también es parte del acoso
familiar de la pareja o de algunas relaciones sociales o presuntamente “amistosas”). La cosa es que el agresor
o agresora fuente del acoso, aparezca en sociedad como una “persona corriente”, incluso de “buenos
modales” y, de cierto modo, con tendencia a mostrarse como si buscara una empatía especial. En el momento
de realizarse el ultraje acosador del otro, el maltratador se las ingenia para que el acosado aparezca como
culpable de faltas inexistentes, inventadas por el perverso deseo del acosador de lastimar a su víctima. Todo
ocurre de forma tal que si el acosado se enoja, el acosador intenta sacarlo más de casillas con todo tipo de
artimañas, especialmente con amenazas tácitas y veladas. De ese modo aprovecha “su poder” sobre la víctima
basado en una jerarquía superior o porque goza de la confianza de sus jefes y compañeros, más que la
víctima. El acosado, por temor a perder su trabajo, no reacciona más abiertamente y permite, de algún modo,
que se acentúe el acoso. También el acosado, frecuentemente, calla el acoso por miedo de ser sojuzgado por
sus compañeros y que hagan llegar (denuncien) sus protestas ante los jefes.134 Algunos de los medios usados
por el acosador para que el acosado pierda la estabilidad moral, es burlarse de sus convicciones, no dirigirle
la palabra, ridiculizarlo, no dejarle expresar sus ideas, insistir o remarcar sus defectos o fallas, minimizar los
méritos, referirse despectivamente o en forma desagradable sobre el accionar del acosado o dudar de su juicio
y resolución. Como una reacción paradójica, puede ocurrir que el acosado se sienta depresivo y angustiado
por las humillaciones que recibe tan solapadamente que parecen “invisibles”. Es como no poder demostrar
tales humillaciones y esto lo vuelve impotente. Puede llegar a creer que realmente sus acciones son pésimas o
culpables y de esto se vale el acosador. El damnificado tarda en darse cuenta de que es completamente
inocente, y lo hace mucho tiempo después de instalado el acoso.
Hay casos en que intentan congraciarse con el acosador, creyendo que la actitud acosadora puede ser
fruto de un trato indebido que él ocasionó. Esto permite que el acosador se afirme más y empeore el acoso. El
empleado sometido así, aumenta la pérdida de autoestima y crece en inseguridad hasta el punto de cometer
equivocaciones u errores reales. Naturalmente, esto “envalentona” más al acosador que aprovecha esos
errores para justificar su conducta agresiva. Para salir de este círculo vicioso de maltrato psicológico, el
acosado debe buscar apoyo en los compañeros que han advertido su situación, en el apoyo de amigos y la
familia. Si es posible, ellos pueden “testificar” el maltrato y la verdadera calidad humana del maltratado. Se
deberá trabajar muy profundamente para erradicar todo miedo o vacilación y adquirir el empuje suficiente
para contrarrestar el acoso o maltrato laboral. No se debe tratar de minimizar o ignorar el daño, hasta el punto
de negarlo, sino, por el contrario, tratar de ponerlo en evidencia. No debe olvidarse que los acosadores,
cuando advierten el dominio que ejercen sobre el acosado, se transforman en un personaje pernicioso que
busca alcanzar el éxito en diversos niveles sociales, “a costa” de “desmerecer” a otros y logra sus objetivos la
mayor de las veces, porque todo ocurre en una sociedad que es indiferente a las emociones está carente de
espiritualidad. Por otro lado, un compañero de trabajo que niega el apoyo al acosado, permitiendo que el
acoso se “institucionalice”, se convierte en una víctima potencial de presunto futuro acosado, porque una vez
que el acosador se afirma y gana la contienda, estará al acecho de otra víctima. Tampoco es infrecuente que
las víctimas sean varias simultáneamente.
El miedo de que el acoso le lleve a renunciar o sea despedido, hace que en muchos casos el acosado
tenga una conducta de tolerancia. Esta tolerancia puede ser aparente o real. Es tolerancia aparente cuando el
134
Marie France Irigoyen – EL ACOSO MORAL. EL MALTRATO PATOLÓGICO EN LA VIDA COTIDIANA,
Francia, 1999
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
147
acosado aparentemente acepta el acoso y no se queja pero aprende a realizar acciones para eludir el acoso o
se “la desquita” con alguna acción de sabotaje (trabajo lento, robo hormiga, destrucción de los elementos de
trabajos, etc.). La tolerancia real es cuando el acosado adopta una conducta de resignación total donde
soporta pasivamente todo tipo de acoso. En otros casos, el acosado se defiende activamente provocando una
conducta de rebelión pues contesta agravios mediante denuncias o notas donde destaca los hechos
denigrantes del acoso. Luego veremos en detalle las formas de defensa del acoso.
Mondelli traza el perfil siguiente de un “acosador común”, en general: “suelen ser personas que se
desarrollan exitosamente en su carrera profesional y con apariencia de „realización plena‟ en su vida
personal; mediante una carencia de escrúpulos, de sentimientos de culpa y de responsabilidad sobre las
consecuencias de sus actos, todo les facilita el abuso de las personas que les rodean especialmente aquellas
que se encuentran en un lugar de subordinación. Una vez que el líder-perverso comienza los ataques y el
desprestigio hacia la víctima, el resto del grupo también le va haciendo el vacío hasta que lo convierten en el
chivo expiatorio de todos los acontecimientos frustrantes del grupo”. Alejandro Castro Santander135
describe a acosadores y acosados de este modo: “el agresor tiene una tendencia a la personalidad antisocial,
baja autoestima y altos niveles de ansiedad. En el caso de las víctimas, la investigación muestra tres tipos: la
clásica, físicamente débil, con pocas habilidades sociales, pocos amigos y, en consecuencia, menos
protección de compañeros y más probabilidades de ser rechazado; la provocadora que contribuye a la
conducta de acoso por presentar diferencias físicas (estatura, color de piel), culturales (ropa) o maneras de
pensar propias (mística) que difieren con el grupo; el agresor-víctima que por una parte es victimizado por
algunos compañeros y, a su vez, victimiza a otros. En general, tanto víctimas como victimarios tienen un
déficit en sus habilidades sociales” Este autor sostiene la tesis de “muchos de aquellos que fueron acosados
en la escuela, hoy sufren mobbing laboral convenidos que ése es el rol que les toca en los grupos” (rol de
víctima).
Fases del acoso laboral136
En líneas generales, muchos investigadores consideran que el acoso laboral implica un proceso de
varias fases y se han insinuado las siguientes:
1º.
2º.
135
Fase de comienzo o fase de conflicto: el roce interpersonal, en toda sociedad o grupo, genera
amores u odios por distintas razones. En una empresa existen los mismos problemas
interpersonales, especialmente en lo relativo a la competencia, celos profesionales o envidia,
que se suman a los factores normales que generan simpatía o antipatía hacia determinadas
personas. El factor sexual es universal, pero se transforma en conflicto cuando hay factores
de poderes o complacencia social que permiten y ocultan el acoso sexual directo. La
instalación de un conflicto irremediable marca el comienzo de esta etapa, la que produce un
cambio repentino en relaciones hasta ese momento consideradas neutras o relativamente
positivas o sin signos negativos. Una o varias de las posibles causas (envidia, competición,
promociones no otorgadas u otorgadas indebida o inmerecidamente a otros o la inclusión de
nuevas personas con algunas preferencias) inicia la relación acosadora y la víctima para a ser
criticada, aislada, reprendida o cambiada de trabajo, etc.
Fase de de estigmatización: a la concreción de actitudes o actos acosadores comienza una
especie de cruzada de estigmatización a través de una verdadera campaña de hostigamiento
personal en la que interviene una o varias personas en contra de un determinado empleado
Psicopedagogo especializado en Gestión Educativa, en la UCA (Universidad Católica Argentina), autor de los libros
DESAPRENDER LA VIOLENCIA, LA VIOLENCIA SILENCIOSA EN LA ESCUELA.
136
PSICOTERROR LABORAL, Revista EMPRESALUD, N° 55; 36-45, octubre-noviembre 2001, Córdoba, Argentina
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
148
3º.
4º.
(acosado). Es la fase invisible o subterránea porque por una parte, como mecanismo
psicológico de defensa, el acosado “trata de ignorar” el hecho realizado una evasión psíquica
como evitación o negación de la realidad, mientras que los compañeros que no participan se
muestran indiferentes a lo que ocurre y los jefes, directivos o supervisores o desconocen o se
hacen los distraídos con la situación. Los sindicatos, al no recibir una denuncia formal, no
intervienen. Esta fase, además de los hechos, está marcada por la imposibilidad absoluta por
parte del acosado de probar tal acoso y las carencias del sistema judicial. Por otro lado, la
cruzada de estigmatización ya “creó un clima” de desprestigio personal del acosado
ofendiendo la reputación de la víctima mediante calumnias, exposición al ridículo, negación
de la comunicación y de la expansión, ocultación de tareas o sabotaje de las mismas, trampas
tendidas para hacer aparecer al acosador como infractor (por ejemplo, ocultar la tarjeta de
horario para que no marque o marque tarde y no reconocer el “extravío” de la tarjeta
aduciendo que nadie comprobó la ausencia de la misma al momento de marcar); alteración
de maquinarias para que fallen al momento en que el acosado las maneje, etc. Las formas de
estigmatización son múltiples. Finalmente, el golpe peor es cuando se aplica una sanción
indebida por las situaciones falseadas o supuestas o se le asignan tareas insignificantes o
humillantes en relación con las que habitualmente desarrollaba.
Fase de intervención desde la empresa: La empresa puede intervenir negativa o
positivamente. Negativa es cuando sanciona al acosado por la “conducta indebida” creada o
inventada por los acosadores. En este caso, las medidas van desde las bajas médicas
sucesivas hasta el despido del trabajador afectado o la pensión por invalidez permanente. El
caso llega a conocimiento del servicio de personal y los colegas descalifican a la víctima
argumentando que la causa principal del problema proviene de su personalidad y minimizan
al cual extremo cualquier factor acosador que puede atribuírseles. En cambio, la empresa es
positiva es cuando dependiendo del lugar, legislación y cultura de la empresa, ésta toma
medidas desde algún sector empresarial (departamento de personal, departamento médico o
la misma dirección de la empresa) encaminadas a la resolución positiva del conflicto
(cambio de funciones a puestos más dignos y menos expuestos a factores de acosos, castigo
de acosadores, cursos de buen trato interpersonal entre todos los miembros de la empresa,
etc.)
Fase de marginación de la vida laboral: es la fase terminal o culminante del proceso. El
empleado acosado compatibiliza su trabajo con largas temporadas de baja, o queda excluido
definitivamente del mundo laboral con una pensión de incapacidad, cuando el acosado queda
enfermo mentalmente en forma irremediable. Esto contribuye no sólo al castigo del acosado
sino que aumenta las cargas económicas y sociales del Estado. En esta situación, el acosado
convive con diversas patologías (fallas de la memoria, depresión, apatía, agresividad,
inseguridad, sudoración, palpitaciones e insomnio u otras alteraciones del sueño), todas ellas
secuelas del psicoterror laboral sufrido. Así, la víctima queda aislada o marginada de la vida
laboral en forma transitoria o definitiva, según la gravedad de la lesión mental que le
produce un período de malestar general signado con alteraciones del equilibrio socioemotivo y psicofisiológico (que puede somatizar con enfermedades orgánicas como gastritis,
coronariopatías, hipertensión arterial y otras enfermedades psicosomáticas). Ante esta
situación sin retorno, hay un mobbing consumado y con severos trastornos secuelares.
Mobbing como secuela de la globalización. Teoría Leymann
En 1984 Heinz Leymann fue el primer investigador en encontrar en Europa el fenómeno del acoso
laboral. La consideró como una “comunicación hostil, direccionada de forma sistemática, por uno o varios
individuos, sobre una persona o grupo de personas que es llevada a posición de disminución o flaqueza
149
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
psicológica”. Para Leymann esta práctica se acentúa en los países ricos y constituye una maniobra
empresarial para que determinados empleados se desgasten psicológicamente para disminuir su eficacia y
conseguir así la autoexclusión o la creación de situaciones que justifiquen un despido o baja laboral. Se trata
de una técnica de intimidación propia de empresas que no quieren o no pueden proceder al despido, por lo
que utiliza el poder de la superioridad jerárquica para hostigar al subalterno elegido hasta acabar por
inutilizarlo, después de un lento proceso de desgaste con métodos que no dejen huellas aparentes (bajos
salarios, horarios extensos, cambios súbitos y numerosos de turnos, reducción de los períodos de descanso,
anulación de las vacaciones anuales, negación de derechos laborales y económicos, amenaza de despidos o
suspensión laboral, etc.). Según el estudio realizado por psicólogos en muchas víctimas del mobbing, el
acosado termina en muchos casos en una especie de confusión mental en la que llega a creerse responsable de
lo que le ocurre por piensa “algo hago mal” o “no sirvo para nada”. Esto deteriora su capacidad productiva y
de autoestima. Si esto se prolonga por varios meses (algunos estiman más de seis meses), si el acosado
aumenta su labilidad psíquica llega al trastorno mental o a la enfermedad psicosomática (algunos
investigadores que el distrés laboral puede favorecer determinados cánceres, el vuelco a las adicciones de
tabaco, drogas o alcohol o a depresiones extremas que pueden llegar al suicidio o al infarto súbito en el acto
de maltrato). La ubicación precisa del fenómeno (época, tipo de empresas y causas del acoso), en nuestra
opinión, es fruto de la economía neoliberal conocida como globalización que involucró en forma especial a la
economía y al mercado produciendo un deterioro laboral. En Argentina, especialmente, se derogaron las leyes
laborales consideradas como conquistas de justicia social y dignidad personal del trabajador, para dar lugar a
un régimen legal de dudosa constitucionalidad y de efectos tan perniciosos que demolió la organización
industrial y productiva en general, con la “flexibilización laboral” que permitía el despido sin causas y con
bajas o nulas indemnizaciones y el no reconocimiento de las enfermedades y accidentes producidos por el
trabajo, negando indemnizaciones o tratamientos adecuados por la incapacidad laboral generada por la
precarización laboral.
El mobbing fue uno de los mayores instrumentos de esta globalización perversa que destruyó al
trabajo en todo mundo, pero especialmente en los países pobres o subdesarrollados, siendo la principal fuente
de pobreza, distribución desigual de la riqueza con hambre y enfermedad. Leymann interpreta a esto que “en
todas las sociedades altamente industrializadas de Occidente, el lugar de trabajo es el único campo de
batalla que queda donde la gente puede matar a otro sin correr el riesgo de enfrentar a los tribunales”. La
expresión de este autor es muy gráfica cuando un empleado pierde su vida “en ocasión del trabajo” pero la
ley le niega el derecho a que su muerte sea reconocida por “causa laboral” y generalmente se atribuye a
“causas extralaborales” o “factores de riesgos personales” o a “concausas no laborales” o son enfermedades
“inculpables”. Así, el caso del obrero que le da un infarto en el momento de ser insultado soezmente por su
capataz, el chofer que padece un infarto tras un viaje agotador, el que se suicida por una depresión laboral, el
que muere por un cáncer por causas laborales pero que al no ser un cáncer reconocido como “enfermedad
profesional” se niega lo laboral, las enfermedades psicomáticas letales que causa el distrés laboral, etc.
Hay decenas de casos que ilustran literalmente la afirmación de Leymann. Las mañas empresariales
y los vacíos legales son lo que permiten que el mobbing y otras causas de riesgo o descuido laboral que llevan
a la muerte sean olímpicamente desconocidos por la justicia y la sociedad, negados cuando se conocen e,
incluso, se fabrican hábiles argumentos de inocencia e impunidad, que terminan generalmente, en perjuicio
del trabajador, al cual el mobbing ya se encargó de que fuera prejuzgado como culpable. El mobbing quedó
enraizado en nuestra cultura empresarial con el fenómeno de la globalización y la precariedad laboral
establecida en la década del ‟90 por las leyes argentinas. Dicha precariedad y las luchas políticas sectoriales
dividieron a la hegemonía sindical, y los sindicatos perdieron su poder regulador y defensor de los derechos
del trabajador, los cuales fueron menoscabados tanto por las leyes como por las empresas. La única víctima
de todo este proceso, fue el trabajador que perdió todos sus derechos, las fuentes laborales y se hipotecó el
150
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
futuro económico del país, perdiéndose mano de obra especializada y creció la pobreza a expensas de la falta
de fuentes laborales (desempleo).
El acoso sexual laboral137
El estudio Hodges, que abarca una serie de estudios o investigaciones realizados por Jane
Aeberhard-Hodges,138 define al acoso sexual como:
1. un comportamiento de carácter sexual no deseado por la víctima
2. la víctima lo percibe como algo que se ha convertido en un elemento habitual en sus
condiciones de trabajo
3. ha gestado un entorno laboral hostil, intimidatorio y humillante, creando un terror psíquico o
constituyendo un factor de agresión física
El acoso sexual puede adoptar diferentes formas:
contactos físicos no buscados ni deseados, perturbantes y molestos
proposiciones o insinuaciones sexuales indecentes
comentarios o chistes de contenido sexual degradante
exhibición de material pornográfico humillante
comentarios fuera de lugar y no deseados sobre determinadas partes anatómicas de
la víctima o aspectos de su persona
miradas o gestos mortificantes de contenido sexual
Generalmente la víctima del acoso sexual son las mujeres, pero también pueden serlo los hombres. La
OIT ha demostrado que el acoso sexual laboral va en aumento y hoy es un problema bien conocido y definido
puesto que se llega a los estrados judiciales y los jueces deben examinarlo bajo otros aspectos distintos a la
forma en que tradicionalmente se consideraban a estos problemas y en el orden judicial deben saber los
jueces en qué consiste puntualmente el acoso, que reglas deben aplicarse y cuáles son los límites que
establece la categoría de acoso sexual. Las víctimas mujeres son generalmente jóvenes de cierta belleza o
atractivo físico o mujeres en condiciones vulnerables por su estado social (viuda o separada, de edad mayor y
con dificultad para ingresar a trabajos o carencia de estudios y preparación suficiente). En estos casos, el
acosador supone que la acosada o necesita del empleo y esto le obliga a aceptar sus insinuaciones, o está en
una situación de carencia de afectos o de insatisfacción de deseos o instintos e intenta aprovecharse de esas
carencias, proponiendo un medio de suplirlas.
En otros casos hay condicionamientos o factores sociales propiciadores (timidez, escasos medios
económicos, deseos de escalar o lograr una determinada situación económica o social). La acosada no tiene
suficiente valor para rechazar u oponerse al acoso o bien, sus expectativas o necesidades económicas la hacen
susceptible de ceder al acoso aparentemente. Cuando la mujer es muy atractiva, especialmente por atributos
físicos anatómicos, esto exacerba los instintos primarios sexuales del acosador y lo excita a tal punto de no
medir ni los medios ni las consecuencias del acoso. Sólo piensa en lograr satisfacer sus desmedidos deseos a
cualquier precio. En algunos medios, el acoso sexual es tolerado y aceptado ya sea para conseguir, mantener
un empleo u obtener ascensos o posiciones socioeconómicos superiores. La falta de denuncia puede deberse a
137
EL ACOSO SEXUAL EN EL LUGAR DE TRABAJO, Revista Empresalud , N° 53:22-23, junio-julio 2001,
Córdoba, Argentina
138
Miembro del Servicio de Coordinación de Igualdad y Derechos Humanos de la Organización Internacional del
Trabajo, Ginebra, Suiza
151
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
muchos factores, especialmente, insisto, el miedo a perder el empleo o por la carencia de pruebas que impida
demostrar la existencia de tal acoso. El crecimiento del fenómeno y la cuantía del daño que produce tanto en
lo psíquico, como en lo físico (enfermedad psicosomática o daños por intentos de violación o el uso de
prendas inadecuadas para evitar la atracción de miradas o resalto de partes anatómicas) han llevado a la
sociedad a preocuparse para evitar o detener tal práctica nociva. Para ello ha contribuido la constitución de
instituciones tales como asociaciones femeninas en defensa de la mujer, las organizaciones no
gubernamentales, especialmente de derechos humanos y personalísimos y las organizaciones sindicales.
También la ONU lo trató a través de la CUARTA CONFERENCIA MUNDIAL SOBRE LA MUJER,
realizada en Pekín en 1995. Asimismo, la OIT se ha preocupado a través del Servicio de Coordinación de
Igualdad y Derechos Humanos, como lo demuestra el estudio Hodges. Las denuncias de casos de acoso
sexual es abordado en EE.UU. por la Comisión para Igualdad de Oportunidades de Empleo de los Estados
Unidos (EEOC) que desde 1980 viene observando un aumento de las denuncias que pasan de seis anuales de
esa época a quince mil anuales en 1996. Hasta 1980 no existían muchas normativas específicas sobre el acoso
sexual. Pero a partir de esa época hay normas que ya consideran ilícito el acoso sexual en los lugares de
trabajo. En muchos países están insertas en los Códigos Laborales. Internacionalmente hay pocas normas,
pero fue reconocido tal acoso en la Recomendación General de 1992 adoptada en el marco de la Convención
de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Discriminación Contra la Mujer. La OIT ha elaborado el
Convenio 111 sobre el marco de la discriminación por razón de sexo y de hecho prohíbe el acoso sexual,
especialmente el ejercido en mujeres indígenas. El estudio Hodges trata de que se instale una legislación
explícita para que regule, por ejemplo, el Código Deontológico de la Comisión Europea sobre el acoso sexual
en el lugar de trabajo, pero resalta que son de aplicación las normativas sobre igualdad de oportunidades
laborales (discriminación, de derechos humanos, de legislación laboral, las normas de responsabilidad civil
extracontractual, e incluso la legislación penal vigente.
Prácticas defensivas del acoso laboral
Una vez que se toma la decisión de dejar de ser “un acosado”, se puede recurrir a diversas medidas
defensivas:
emplazamiento extrajudicial: pedir en forma directa o escrita (presentación de nota
administrativa, carta documento) el cese de las formas de acoso, detallando las
mismas; denuncia ante el gremio o sindicato; denuncia ante las autoridades
laborales (dependencias del Ministerio del Trabajo)
abstención del débito laboral (suspensión indirecta individual): bajo asesoramiento
legal debe presentar ante las autoridades empresariales o dueño de la empresa laboral
un comunicado diciendo que no va dar su prestación normal de trabajo hasta que no
se solucione el problema
Certificación del daño de salud: en caso de daño físico o psíquico, acudir a un
profesional médico para que certifique dicho daño y certifique su causa por acoso o,
al menos, su compatibilidad con acoso laboral.
Reunión de pruebas: Si hay pruebas materiales (notas, memorandos, testigos
dispuestos a testificar) debe hacerse acopio de estas pruebas de algún modo
(fotocopias, copias de la notificación, etc.)
Negación a notificarse bajo firma: Negarse a firmar o firmar bajo protesta las
notificaciones de tareas indebidas, aceptación de órdenes o condiciones de trabajos
que no estén de acuerdo con lo estipulado o resulten humillantes. Esto significa no
prestar consentimiento escrito a ningún acto laboral indebido. Denunciar por escrito
la condición de indebido de lo solicitado verbalmente o por escrito.
152
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Desvinculación personal: Si el acosador es evidentemente un psicópata, lo primero
es desvincularse totalmente de él, sobre todo, cuando el daño es muy grande
Rechazo de altas médicas indebidas: Cuando la empresa o la ART pretende darle el
alta indebida por una lesión o enfermedad causada por el trabajo y no se encuentra
en condiciones de desarrollar sus tareas habituales, debe rechazarse dicha alta no
firmando su aceptación. La falta de asistencia, la negación de enfermedad o la
inculpabilidad presunta de afecciones producidas por el trabajo, por parte de la
patronal o el servicio médico empresarial o la ART es otro modo del mobbing
laboral debido a la alta frecuencia con qué ocurre y deja desprotegido al trabajador
realmente enfermo por el trabajo.
Prevención del acoso
El acoso laboral puede ser susceptible de prevenirse o, al menos, una vez instalado tender a
neutralizarlo o registrarlo como hecho evidente. Para esto, algunos especialistas aconsejan tomar las
siguientes medidas:
1. Instituir organismos sindicales especializados: que cuenten con investigadores, equipos de
profesionales adiestrados (médico, abogados, psicólogos, trabajadores sociales, etc.). A esos
organismos sindicales especializados no sólo recibirán las denuncias puntuales o anónimas o
de terceros, sino que se dedicarán a investigar metódicamente la existencia del mobbing,
asistirán y defenderán al acosado, tratarán de inhibir al acosador hasta eliminarlo o dejarlo
completamente inactivo.
2. Formación de los directivos empresariales y empresarios: para que no caigan en la
“victimización” del trabajador evitando o no produciendo el acoso laboral. Estos empresarios
o directivos empresariales deben estudiar y conocer y distinguir dos tipos de acciones: las
preventivas para atenuar o evitar el mobbing y las correctivas: establecer mecanismos para
detectar el mobbing e inmediatamente erradicarlo de la empresa. La formación de
empresarios y directivos empresariales debe ser de contenidos específicos y claros sobre la
naturaleza, formas o tipos del mobbing y los perjuicios que causa al trabajador y a la
empresa
3. legislar leyes específicas y puntuales sobre la prohibición y castigo de acciones acosadoras
laborales: se pueden tomar como base las leyes existentes en otros países y realizar estudios
específicos del medio laboral argentino para saber cuál debe ser el contenido de las leyes a
realizar. Las leyes deben ser amplias para no dejar resquicios legales y lo suficientemente
bien articuladas para evitar su aplicación mediante artilugios legales (libertad de empresa, de
comercio, de trabajo, inconstitucionalidad, etc.) propias de los abogados que defienden
intereses empresariales espurios, especialmente el de las empresas evasoras de todo régimen
legal en lo relativo a la prevención del riesgo laboral y de los derechos de los trabajadores..
Las leyes deben reconocer específicamente las figuras del acosador y del acosado (victimario
y víctima) para lograr erradicar esa práctica propia de los empresarios argentinos,
especialmente de las empresas y pymes unipersonales, que utilizan el mobbing para no dejar
derechos adquiridos en cuanto a antigüedad y estabilidad laboral. De ese modo, van
renovando al personal que se harta de maniobras acosadoras (bajo sueldos, exceso de horas
de trabajos, no reconocimiento de derechos del trabajador y el maltrato físico y psicológico,
entre otras prácticas anormales e inhumanas). Es común que se acepte personal de empresa o
trabajadores “en negro”, fuera de todo régimen laboral, para someterlos a estas vejaciones. O
asignarle carácter temporal que en realidad no es tal, porque inmediatamente que se despide
un empleado es remplazado por otro, lo cual descarta la “temporalidad” o “precariedad” del
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
153
4.
5.
6.
7.
139
puesto laboral. El trabajo temporal es el que se realiza en una determinada temporada. Por
ejemplo, el de cosechadores, el de las fábricas envasadoras de alimentos naturales productos
de una época determinada (frutas, verduras, etc.). Una empresa de ventas de determinados
productos puede necesitar reforzar el personal ante fechas puntuales (navidad, reyes, fiestas
recordatorios o época de turismo), pero un supermercado no está sujeto a esos vaivenes,
puesto que vende artículos necesarios los 365 días del año y por lo tanto debe organizar el
personal para satisfacer la demanda. Si la demanda crece por un factor especial y debe
recargar el trabajo, hay formas legales para compensar al trabajador recargado: pago de
horas extras, reposición de períodos de descansos, vacaciones programadas, no exceder un
número razonable de horas de trabajo etc. a fin de evitar la expoliación del trabajador y su
agotamiento psicofísico. Un trabajador remunerado adecuadamente es estimulado a un mejor
rendimiento y a una jornada mayor de trabajo. El desahogo económico le incita a producir
más. Pero si se intenta un mayor rendimiento laboral a un costo menos y a una remuneración
insuficiente que no cubre ni siquiera los costos de más viajes, comidas fuera del hogar,
gastos de higiene, etc. se crea una injusticia laboral y una explotación abierta. Esto es parte
del mobbing.
Técnicas de evasión: cuando hay acosos, por ejemplo, que provienen de gente de mal
carácter, gruñona, hostil y mal educada, hay que buscar la forma de evitar los contactos o
bien, darle la razón o no contestar sus agravios. Para no enfurecer más al acosador con un
desprecio evidente, la evasión debe ser realizada con sutileza de forma tal que el acosador
crea que ha logrado su cumplido.
Confrontación: cuando las circunstancias lo permiten hay que poner en evidencia al acosador
o intratable, destacando en voz alta las maniobras acosadoras ante el resto del personal o de
los superiores, según corresponda el caso. Otra forma de confrontación es el llamado “frente
común”, el que se realiza con el resto de los compañeros de trabajo, ya que todos pueden y
deben comprender que tarde o temprano, cualquiera de ellos puede ser víctima de los
acosadores de la empresa. Cuando un acosador se encuentra con una “defensa de grupo”
suele retroceder o disminuir la cantidad de acosos o las formas de acoso. Esta técnica es
aconsejada por Marilyn Noble.139 El “frente común” consiste en no permitir que la víctima
quede sola frente al acosador, a fin de que no pueda defenderse ni testificar el acto de acoso
(presencia de testigos) y, también, de defenderlo frente al acto de acoso (intervención de
moderadores)
Técnicas de persuasión y disuasión: ya adelantamos que la conducta rebelde puede ser una
forma de disuadir al acosador para que ponga fin a la conducta acosadora. La rebelión
abierta, el frente común, la denuncia, etc. son formas de disuasión directa. El sabotaje de
funciones o trabajos impertinentes es una forma indirecta. Otra forma de disuasión, más
difícil pero eficaz, es el uso del tacto social oportuno donde hay que buscar las formas y
situaciones en que el acosador no pueda realizar su acción. Si la situación es íntima y sin
testigos, el recuerdo de las leyes o marcar las consecuencias del acoso, por parte del acosado,
puede ser una forma de remediarlo (marcar límites)
Acción de denuncia: en lo posible todo trabajador debe instruirse en sus derechos y cuando
advierta una situación de mobbing debe buscar asesorarse para efectuar la denuncia ante un
organismo pertinente. En primer lugar debe encontrar un abogado ducho en el tema e iniciar
la denuncia legal (juicio a la empresa por mobbing). Esta denuncia es pertinente en las
provincias donde existen leyes antimobbing. Otra opción es la denuncia social ante el
sindicato u ONG como la constituida por Denuncias de Violencia Laboral con sede en la
Investigadora de la violencia y el maltrato en el trabajo y codirectora de un equipo de estudio de la Universidad de
Nueva Brunswick, EE.UU.
154
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Capital Federal, o ante el Ministerio de Trabajo en las comisiones ad hoc. Mendoza tiene la
Subsecretaría de Trabajo donde se pueden denunciar las situaciones de trabajo en negro u
homologar otras situaciones generadas por riesgos del trabajo como los accidentes laborales
o bien exigir la aplicación de las leyes de seguridad e higiene del trabajo para evitar el riesgo
laboral, o denunciar el incumplimiento de las disposiciones que regulan el pago de un
salario.
8. Mantenerse alerta y aprender a reaccionar: mantenerse alerta es usar las técnicas de
evasión, de disuasión, de confrontación y denuncias, a fin de evitar que el acoso avance o se
institucionalice. Cuando el problema es potencial, si plantear directamente el efecto acoso de
determinadas conductas y actitudes, no hace que el acosador cese su actitud, se pasa a la
etapa de denuncia a los superiores o ante el ente gremial. La prevención el mejor remedio. 140
En plena coincidencia con este lema, Kenneth Wethues141 afirma: “cuando vamos a
trabajar, todos los empleados nos subimos al mismo barco. Somos responsables del
bienestar de los demás, y cuando uno de nosotros es víctima o testigo de un ejercicio
injustificado de poder de una persona sobre otra (sea de colega a colega, de jefe a
subordinado, o de subordinado a jefe) nos convertimos en parte del problema. Soy un
partidario convencido de la responsabilidad colectiva en el lugar de trabajo para que las
cosas marchen bien y los empleados se respeten”. La mejor defensa es aprender a reaccionar
cuando:
Hay encuentros con personas que siempre culpan a otros, incluido a uno: hay que
hacerlas conscientes de esa actitud haciéndole ver que la culpa no es sólo de otros
Existen personas que apropian de ideas o méritos ajenos, hay que evitar tal cosa
haciendo que todo trabajo o idea sea efectuada en un marco de identificación real y
efectivo a fin de que no queden dudas de la autoría. Cuando se trata de una idea no
escrita, inmediatamente que es birlada hay que invertir la situación demostrando o
haciendo ver que la idea es de uno y no del plagiador. Si se trata de escritos hay que
estampar la firma en ellos y presentarlos con el sello propio.
Hayan personas cuya manía consisten en interrumpir en forma permanente lo que uno
hace o dice, no hay que tolerarle y decirle directamente y en tono cortante que espere
a que uno termine lo que está haciendo o diciendo para que él intervenga
Existen individuos que siempre tratan de ridiculizar a otros. Hay que ponerlos en
evidencia en forma directa (“parando el carro”) o en forma irónica, demostrando
públicamente la conducta de burla
El problema es la gente que no cumple con sus deberes y afecta a sus compañeros o
superiores, lo mejor es pedirle directamente que corrija su actitud o, en su defecto,
denunciar que perjudica a compañeros y superiores.
El conflicto en la propagación de chismes y rumores, hay que poner en evidencia
públicamente la calidad del chisme
Se produce la agresión verbal sobre temas como el sexo, la edad o la condición social
de las personas, de forma tal que se procede permanentemente a malinterpretar
cuando uno hace o dice, aún en la esfera privada o íntima. A este acosador se le como
“policía de alcoba” o “censor”.142
140
Afirmación o recomendación de Francine Martel-Vaillancourt, directora general de la Comisión de Normas
Laborales de Québec, Canadá. Canadá es uno de los pocos países que en junio del 2004 promulgó la ley antiacoso
laboral
141
Profesor de Sociología y estudioso del conflicto laboral ambiental, Universidad de Waterloo, EE. UU.
142
Gerry Smith – Shaun Belding – CÓMO TRATAR CON GENTE DIFÍCIL EN EL TRABAJO, EE.UU.
155
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El mobbing como factor de riesgo laboral
Ya hemos definido qué es el riesgo en general y el riesgo laboral en particular en un parágrafo
anterior. Queda así completado el concepto médico de riesgo y riesgo del trabajo o de la profesión en el
sentido de que es un elemento que contiene las siguientes características:
1. es toda cosa que sea contingencia en el sentido de posibilidad o probabilidad de ser
potencialmente causa de un daño (factor de riesgo)
2. que ese factor de riesgo se encuentre en el sitio de trabajo, entre los instrumentos o
herramientas que usa el trabajador o en el ambiente en que realiza el trabajo o profesión
3. que el factor conlleve un pronóstico de prevalencia de daño o enfermedad
4. que el trabajador esté en condiciones reales de exposición a ese factor de riesgo
5. que todo factor de riesgo debe ser estudiado y conocido pues es un factor previsible por su
carácter de pronosticable.
Estos conceptos médicos de riesgo laboral clarifican el sentido de considerar al mobbing como riesgo
laboral, el cual sería originado por los siguientes factores:
 factor de riesgo psicosocial: patente en las acciones originadas desde el superior al
subordinado, acciones entre pares o acciones de subordinados hacia el superior
 factor de riesgo por la organización del trabajo: consiste en todas las acciones concretas que
alteran el ritmo normal de trabajo del acosado y que hemos venido analizando
 factor de riesgo por conflictos interpersonales: naturalmente se refiere a los conflictos
creados y no naturales del trabajo, especialmente de superiores con los inferiores o entre
pares.
El mobbing como daño laboral
Hemos aclarado a riesgo laboral desde el punto de vista médico. Ahora debemos hacerlo con el
concepto de daño laboral. Según la RAE daño es el “efecto de dañar” y dañar es “causar detrimento,
perjuicio, menoscabo, dolor o molestia. Maltratar o echar a perder una cosa”.
Desde el punto de vista de la jurisprudencia, muchas sentencias han consagrado, desde la perspectiva
de daño corporal, los siguientes conceptos:
a. Toda alteración de la salud o enfermedad contraída, tenga, o no, origen
traumático
b. Toda acción u omisión que genere una pérdida o disminución de la integridad
corporal humana o de la capacidad laboral, o que también cause una
perturbación de la incolumidad (estado de sano, sin lesión ni menoscabo, o sea,
bienestar corporal sin pérdida de la salud misma, o produzca cualquier
perturbación de la salud en el sentido más laxo y que consista en un malestar
físico o psíquico o social).
Generalmente, la situación de acoso laboral genera:
1. Daño personal en el acosado: daño psicofísico (enfermedad psicosomática o trastorno
psíquico), social (muchas empresas tienen en cuenta el legajo personal de un despedido de
156
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
otras empresas y sus antecedentes. Luego, si una empresa, en virtud del mobbing crea en el
ámbito empresarial la idea de que el despedido tiene defectos laborales, se abstendrán de
atender un pedido de ingreso (este caso es común entre los agentes de propaganda médica
(APM). Cuando un laboratorio despide un APM por presunto desempeño laboral defectuoso,
ningún otro laboratorio lo contrata); y daño moral (sufrimiento)
2. Daño en la organización del trabajo: las acciones acosadoras afectan tanto al acosado como
a los acosadores pues en ambos provoca falta de atención concentrada en el trabajo lo que
lleva a una disminución del rendimiento. Los conflictos interpersonales general problemas
de comunicación y “clima sociolaboral” peyorativo. Por parte del acosado aumenta el
ausentismo laboral y la infortunística laboral (accidente laboral)
3. Daño social: aparte del daño personal y del entorno familiar del acosado, la sociedad sufre
porque la alteración en la organización del trabajo y la consecuencia del despido o renuncia
trae como secuela inmediata la pérdida de potencia laboral. Por otra parte la enfermedad del
damnificado ocasiona aumento del gasto social a través de la asistencia médica de sus
enfermedades o de la pensión por invalidez, el aumento de la tasa de desocupación,
precarización laboral, etc.
Trastornos por acoso laboral143
El acoso laboral, como distrés, es fuente o causa de alteraciones psicosomáticas o afecciones que se
despiertan como consecuencia o secuela de la tensión psíquica, el desgaste o sufrimiento espiritual y la
ansiedad surgida del “estado de humillación” provocado por lo que hemos llamado el “distrés de la
indignidad”. Al lesionarse la dignidad144 con un trato que está por fuera de toda consideración, se provoca un
estado de angustia que altera los mecanismos fisiológicos normales y el cuerpo responde con una serie de
signos y síntomas que abarcan lo orgánico y lo mental. Diferentes investigadores han estudiado los efectos
del distrés del acoso y en nuestro medio, los psicoanalistas han detectado una serie de alteraciones, según el
esquema siguiente:
1. Efectos cognitivos e hiperreacción psíquica: trastornos de atención y memoria, irritabilidad,
ansiedad, depresión, sentimientos de inseguridad
2. Síntomas psicosomáticos de estrés: cefaleas, alteración del apetito y trastornos intestinales,
llanto, aislamiento, sensación de nudo en la garganta
3. Síntomas de desajuste en el sistema nervioso: sudoración, ahogos, palpitaciones,
hipertensión
4. Síntomas de desgaste físico producido por estrés crónico: lumbalgia, cervicalgia,
cervicobraquialgia, polimialgias, poliartralgias, enfermedades psicosomáticas (gastritis,
úlcera péptica, angina de pecho, infarto, coronariopatías, etc.)
5. Trastornos del sueño: dificultad de conciliación, insomnio, hipersomnia, somnolencia,
pesadillas, sueño entrecortado
6. Trastornos de la dinamia: astenia psicofísica, sensación de debilidad, desmayos, temblores,
fatiga crónica o cansancio crónico, estado de agotamiento
A esta lista hay que agregar dos secuelas preponderantes:
1. el síndrome depresivo
143
María Adela Mondelli, psicoanalista argentina
Entenderemos por dignidad a la “excelencia o realce de lo que corresponde a una persona, proporcionado al mérito
y condición de ser humano”
144
157
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
2. una fobia específica situacional: “fobia al ámbito laboral”
Además de todos los signos y síntomas de la depresión (como es el estado de ensimismamiento,
tristeza, ideas de ruina, llantos, aislamiento, ideas de muerte, disminución de la autoestima, imposibilidad de
superar el decaimiento), se instala un estado de aprehensión que consiste en una especie de “resistencia a
asistir al trabajo”. El afectado siente una especie de repulsa por el ámbito de trabajo y crea una verdadera
“conducta de evitación” que le impulsa a buscar todos los medios posibles para no concurrir a trabajar. Ir al
trabajo le provoca un terror inconmensurable y un malestar intenso. Si debe concurrir “por fuerza mayor”, el
malestar general se traduce por sensación de ahogo u opresión, palpitaciones, sudor profuso, temblores, etc.
Éste es el cuadro clasificado por el DSM IV como fobia específica situacional, en este caso, para asistir al
trabajo, constituyendo una verdadera “fobia laboral”.145
PSICOPATOLOGÍAS POR DISTRÉS LABORAL (ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
PSICOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Distrés ocupacional como causa de hipertensión arterial (HTA)
Ofreceremos una serie de citas de autores que han investigado al distrés ocupacional como causa de
HTA. “Las condiciones de trabajo estresantes y la insatisfacción global con el trabajo fueron factores
significativos de hipertensión diastólica”.146 “El hipertenso (...) es sujeto que inhibe y controla
constantemente sus reacciones emocionales (...). La inhibición consciente y voluntaria de la tensión
emocional, que tiene por base la agresividad y ansiedad laboral o profesional, hace que éstas no encuentren
una salida o solución aceptable para el sujeto”.147 “Es ciertamente habitual observar (...) una estrecha
relación entre crisis hipertensiva y stress ocupacional”.148
En 1989 los suecos investigaron la correlación entre el ruido industrial y la HTA. Este trabajo fue
posteriormente verificado en Italia por el Proyecto Augusta, en 10.000 empleados de empresas del Grupo
Augusta, donde se comprobó que el “estrés por ruido”, después de los 80 a 85 db de intensidad, provocaba
hipertensión lábil (cesaba al terminar el ruido).
Sin embargo, un proyecto similar, el Programa Ford Motor Company realizado en Norteamérica,
determinó que con el tiempo y sin tratamiento médico adecuado, un 90% de los estresados por ruido,
terminan con la instalación definitiva de una HTA. “Lo cierto es que los enfermos comienzan por sufrir
labilidad tensional ocupacional y acaban con la hipertensión permanente”.149
“La HTA está asociada al sedentarismo con distrés laboral”. (N. Kaplan, op. cit.) “La hipertrofia
ventricular izquierda por HTA, tiene una correlación mucho más estrecha con los roles tensionales, medidos
ambulatoriamente en situaciones de estrés laboral” (Devereux, 1989). Los trabajos e investigaciones citadas
145
La American Psychiatric Association publicó su Manual de Diagnósticos y Estadísticas de Trastornos Mentales,
conocido como DSM (Diagnosis Statistic Manual) y proporcionó una nueva perspectiva en la clasificación de trastornos
psicológicos y psiquiátricos. Esta nueva clasificación definió con mayor precisión los subtipos de trastornos y esta nueva
sistematización dio mayor operatividad a los criterios diagnósticos. Por su parte, la Internacional Clasificación of
Diseases, 10ª edición (ICD-10) da pautas y criterios diagnósticos para la investigación, basándose en el principio de
operatividad en la definición de trastornos mentales. Se publicaron sucesivas ediciones del DSM hasta llegar a la actual:
el DSM IV (Editorial Masson, España 1995) con una puesta al día en todo lo relativo a la clasificación y estadística de
los trastornos mentales, incluyendo los trastornos de ansiedad.
146
Kaplan, N. - Hipertensión clínica I, 1991
147
Delteil y Gerbeaux, 1966, citado en N. Kaplan
148
Camera y Mayorga - PSICOSOMATISMO Y STRESS - Resp. Científ., Buenos Aires, 1980.
149
Martínez Pina - Patología Psicosomática, 1979
158
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
han sido experimentados sobre la relación entre distrés ocupacional e HTA, juntamente con otros científicos,
los cuales no citamos por razones de brevedad. Los métodos usados en la investigación han sido
semiológicos, clínicos y por alta tecnología, aplicados a personas en estudios multicéntricos recesivos y
prospectivos.
Las condiciones para determinar que una HTA se debe a distrés ocupacional, son las mismas que se
aplica a toda enfermedad-accidente u ocupacional:
que el trabajador no tenga HTA al ingreso laboral (HTA preexistente)
debe carecer de antecedentes heredofamiliares en absoluto
en el trabajo realizado tienen que estar presentes los distresantes laborales que causan HTA.
Es decir, que para atribuir al distrés ocupacional la causa absoluta de la HTA en un trabajador, deben
concurrir las condiciones antes enumeradas, sin excepción alguna. En el caso de que el trabajador no cumpla
una o varias de estas condiciones, el distrés ocupacional no será causa, sino factor de agravamiento
(concausa) de HTA. Por ejemplo, si existen factores personales de riesgos como tabaquismo, obesidad, etc.
Mecanismos fisiopatológicos de HTA por distrés ocupacional
El trastorno fisiopatológico central de la HTA es el aumento crónico de la resistencia periférica. Este
aumento puede producirse por:
1) fenómenos humorales (noradrenalina, angiotensina II, mineralcorticoides, otros péptidos). La
noradrenalina activa el sistema renina-angiotensina.
2) estímulos neurogénicos del sistema nervioso simpático (Camera y Mayorga, op. cit.)
Al estudiar los mecanismos fisiopatológicos del estrés, hemos visto la activación del sistema
simpático-adrenal, por la cual aumenta la actividad automática del corazón y por lo tanto, la frecuencia
cardiaca, el inotropismo y, consiguientemente, la descarga sistólica, circunstancias que tienden a elevar el
volumen minuto. Por otra parte, acentúa la contractilidad del músculo liso vascular produciendo
vasoconstricción y aumento de la resistencia periférica total por lo que se elevan las presiones arteriales
sistólica, diastólica y media.
El cerebro, a través de neurotransmisores (sustancias que transmiten el impulso nervioso, tales como
las catecolaminas), actúa sobre el sistema nervioso autónomo (el que no depende de la voluntad y rige las
funciones automáticas de los órganos), provocando el desequilibrio funcional por alteración del tono
(distonía). La hipertonía adrenal (aumento del tono) desatada por la hipersecreción de catecolaminas en el
distrés laboral, afecta al aparato cardiovascular. Cuando opera sobre las arterias periféricas provoca primero,
en forma funcional, una vasoconstricción y eleva la tensión arterial en forma lábil.
Pero si persiste el factor estresante, el sistema de catecolaminas, sobre todo el generado en las
suprarrenales por acción de la ACTH, actúa sobre la mácula densa del riñón y libera renina a través de la vía
del receptor -adrenérgico (operada específicamente a través de la noradrenalina). La suba exagerada de la
presión por acción de catecolaminas (pico hipertensivo o crisis hipertensiva), si altera la presión arterial en
los vasos preglomerulares del riñón aumentando la misma, activan otra vía de la mácula densa para producir
renina: vía del barorreceptor intrarrenal. De esta manera se activa el sistema renina-angiotensina y si el
159
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
proceso cronifica, por acción distresante sostenida, se llega a la HTA crónica.150 Los más afectados por el
sistema de renina son los poseen personalidad A, especialmente la H, de ahí que los factores estresantes que
llevan a un desfasaje emocional provocando enojo o ira que bien podríamos llamar estado de furibundia, que
es la propensión a entrar en estado de furia, enojo o ira.
El estudio de la HTA por distrés ocupacional y sus mecanismos fisiopatológicos, se ha realizado
multicéntricamente con:
1) medición bioquímica de los niveles sanguíneos de las hormonas que intervienen en el
distrés;
2) sistema Holter de dos y tres canales, por 24, 48 o más horas;
3) Doppler en reposo y esfuerzo;
4) Tomografía por emisión de positrones (PET);
5) Cinecoronariografía standard y/o cuantitativa;
6) historias clínicas y exámenes catastrales periódicos.
Estudios epidemiológicos recientes, que incluyen a la mayoría de los países de Europa, han registrado
una disminución en las expectativas de vida, en los últimos diez años en Europa Oriental en comparación con
los países de Europa Occidental. Esto se atribuyó al brusco cambio de vida al que se vieron sometidos con la
caída del régimen comunista.
El aumento de eventos se destacó en la población masculina de 40 a 60 años. Esta franja de la
población fue la que tuvo que adaptarse a la economía de libre mercado sin estar preparada para ella.
Igualmente importante fue el cambio de dieta y el aumento de consumo de cigarrillos que se dio
simultáneamente con el cambio económico, especialmente las condiciones laborales nuevas, con alta
exigencia de rendimiento y competencia, adquisición de tecnología, etc.
Enfermedad cardioisquémica por distrés ocupacional
Los últimos estudios médicos multicéntricos mundiales, indican que en la mayoría de las personas,
los estresores psíquicos, mentales o emocionales, contribuyen al desencadenamiento de cardiovasculopatías
mucho más que los agentes etiológicos de índole somática. De estos estresantes, uno de los más importantes,
es el psicosocial y emocional y dentro de éste, los desarrollados en el ámbito del trabajo, ocupación o
profesión.151 Los principales estudios e investigaciones se hicieron con alta tecnología (Holter, Doppler, PET,
cinecoronariografía, etc.) y a través de:
a) experiencias en modelos animales apropiados;
b) en humanos, con observaciones clínico patológicas y clínica cardiológica retrospectiva,
prospectiva y experimental.
Los principales cuadros de enfermedad isquémica cardiovascular a estudiar en el distrés ocupacional,
son: muerte súbita, infarto por coronariopatía isquémica o ateroesclerótica, coronariopatía isquémica. El
estudio Cleveland152 demostró en las coronariopatías una mutación del gen MEF2A (ligada al aumento del
150
(Boskis, B.: Stress, reactividad y aparato cardiovascular - Buenos Aires, 1990) (Goodman & Gilman - LAS
BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA, Vol. I, 9ª edic., México, 1996)
151
Selye, H. - Stress y enfermedad cardiovascular - RASSEGNA (3): 20-26, 1980
152
Cleveland Clinic, USA, 2003
160
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
riesgo de padecer un infarto) Dada la relación entre estrés y enfermedad coronaria e infarto de miocardio, es
probable que sea una mutación genética adquirida por factores distresantes.
El Dr. Néstor Vita153 destaca al estrés crónico como factor de riesgo de la enfermedad coronaria y
cardiovascular en general. El estrés crónico y la hostilidad están asociados con un aumento de reactividad de
las plaquetas y del fibrinógeno que incrementarían el riesgo de infarto. Kazucmi y col. estudiaron los
cambios en la TA, viscosidad sanguínea, fibrina y funcionamiento endotelial en 1995. Los grupos que
tuvieron un algo grado de estrés mostraron los cambios más significativos del inhibidor t-PA (PAI). Maseri y
col. publicaron hallazgos similares en un grupo de pacientes con síndromes coronarios agudos comparados
con un grupo de control de igual edad y factores de riesgo, detectando en el 85% de sus pacientes, altos
niveles de distrés psicológico en las semanas previas a la internación.
Los extremos emocionales tienen valor clínico en la capacidad de afrontamiento al estrés y la
vulnerabilidad de los pacientes. En el estrés crónico es posible vislumbrar la interfase mente-cerebro y, aún,
mente-cerebro-cuerpo. En los últimos años un creciente cuerpo de evidencias científicas y estudios
prospectivos han proporcionado elementos de gran soporte científico que permiten considerar al estrés como
uno de los factores de riesgo que el cardiólogo clínico debe diagnosticar, evaluar, cuantificar, tratar y
prevenir.
La vida es un sistema de alto dinamismo, con cambios permanentes y, como ocurre actualmente,
estos cambios pueden ser numerosos y rápidos y no permiten adaptarse correctamente a ellos. Para esto, la
vida moderna debe tratar de mantenerse en equilibrio, en continuo conflicto con las noxas que le acechan y de
las cuales debe auto preservarse. Precisamente, se llama allostasis a la habilidad de adquirir la estabilidad a
través del cambio debido. Esto ocurre porque la estabilidad es crítica en la sobrevida y en la búsqueda de ella,
el sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal interactúan con los sistemas
cardiovascular, inmune y metabólico, en respuesta al estrés agudo o crónico, externo o interno.
Hasta ahora, la medida apropiada de esta respuesta es lo que ha permitido al hombre ser una de las
especies que mejor ha soportado los cambios del ambiente o medio en el cual habita. Pero desde mediados
del siglo XX y, ya francamente, en el comienzo del siglo XXI es donde se presenta el máximo desafío ante la
mayor divergencia entre el estrés y su reacción de “huida o lucha” y la inmovilización frente al estrés físico y
mental, más especialmente frente al mental, en los cuales la respuesta al desafío no se puede corporizar o
manifestar como “huida o lucha” y entonces aparece el conflicto que lleva a la enfermedad psicosomática.
En muchas situaciones, el estrés mental crónico o agudo gatilla una serie de respuestas del sistema
circulatorio que, cuando son exageradas y no limitadas por los propios servo sistemas, pueden determinar,
incluso, la muerte del paciente.
El estrés agudo es el más reconocido y fácil de comprender porque gatilla en forma evidente una
sucesión de respuestas de adaptación para la lucha. El incremento de la frecuencia cardiaca (pulso o latido) o
taquicardia y la tensión arterial (hipertensión arterial), acompañan a la liberación de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) con aumento del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica. Ambos efectos se
producen porque la intención es buscar un aumento de flujo sanguíneo a cerebro y corazón, ambos órganos
importantes para decidir la lucha o la huida. En el plano mental, estos fenómenos se acompañan de agitación,
ansiedad y angustia.
153
Presidente de la Federación Argentina de Cardiología, en su trabajo EL ESTRÉS COMO FACTOR DE
VULNERABILIDAD CARDIOVASCULAR (publicación de Información Científica: 9-13 Gador, Bs. As. 2.000)
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El médico y el cardiólogo regularmente reconocen la taquicardia, la hipertensión y los cambios
simpáticos de temperatura (hipertermia) y humedad de la piel (transpiración) y su vasodilatación que se
traduce como rubor intenso, todos estos signos secundarios a la potente y rápida descarga adrenérgica. Todo
esto ocurre normalmente en un hombre sano.
Yeung ha demostrada por cinecoronariografía que en el endotelio enfermo previamente por episodios
frecuentes de estrés agudo o por un estrés agudo intenso, se produce vasoconstricción en el ámbito coronario.
Estos enfermos, la mayoría de las veces se consideran sanos porque padecen lesiones silentes (silenciosas)
que no provocan signos o síntomas apreciables (y si los hay no son tan importantes como para reparar en
ellos) Anecdóticamente, la gente cuenta estas situaciones conflictivas con frases tales como “muerto de
miedo”, “se preocupó hasta la muerte”, “se me parte el corazón”, etc. La literatura médica informa que
episodios de estrés agudo producidos por los combates de guerra, las catástrofes naturales (terremotos,
tormentas, aluviones, inundaciones, etc.) provocan un claro aumento en el número de infartos agudos de
miocardio y muerte súbita. Esto se comprobó fehacientemente en el estudio hecho por Meisel y col. en la
ciudad de Tel Aviv (Israel) durante el ataque de mísiles en la Guerra del Golfo. Comparando el año del
ataque con las muertes por infarto del año anterior, se concluyó claramente que el número de infartos de
miocardio fue mayor durante el ataque de los mísiles, sobre todo cuando se escuchaba la sirena que
anunciaba dicho ataque.
Jain y col. ha investigado la isquemia gatillada por estrés, que estaría mediada por una disminución
del aporte debido a la vasoconstricción general, con un menor doble producto cardiaco produciendo una caída
en la fracción de eyección (FE). Midieron en 21 pacientes simultáneamente, la resistencia periférica, el gasto
cardíaco, la contractilidad y la elastancia arterial y ventricular. Este estudio detectó un efecto constrictor
periférico, observado durante el estrés mental y no durante el ejercicio físico, el cual contribuía a la reducción
de la FE en los pacientes estudiados.
Pepine y col. realizaron el estudio PIMI sobre 196 pacientes con enfermedad coronaria y encontró
una relación inversa entre FE y la resistencia periférica (a mayor resistencia, menor FE). En esta reacción
interviene la liberación brusca de epinefrina en presencia de un sustrato isquémico y esto sería la causa
inductora de arritmias ventriculares frecuentes.
Hay profesiones u ocupaciones que son altamente distresantes tanto agudas como crónicas y una de
las más afectadas es la relativa a la seguridad policial o la de los bomberos. En la Policía de Mendoza, el Dr.
Marcelo Buttani estimó que más de 121 policías tienen trastornos mentales siendo un 50 % de ellos
depresivos y el 50%, la gran mayoría es distrés. Dicho funcionario afirma que aún así el porcentaje de
afectados detectados “es bastante bajo teniendo en cuenta la situación de permanente distrés a la que están
sometidos. Los exámenes de ingreso son cada vez más estrictos porque el crecimiento poblacional lleva a
que tengamos más presiones y más distrés, por eso las evaluaciones se vuelven tan importantes”.154 En
referencia al bajo porcentaje de afectados detectados, puede deberse en parte, a que hay “portadores sanos”
de lesiones, como es el caso de la isquemia silente que antes comentamos.
Buttani asevera que se han realizado más de 1.200 encuestas y análisis de sangre para determinar el
riesgo cardiovascular en la policía porque el tipo de actividades que la misma desarrolla, que además de
estrés provoca otras dolencias debido a la gran cantidad de horas de patrullaje y que debe de permanecer
parado. El artículo hace referencia a las persecuciones con disparos de armas de fuego, a la lucha cuerpo a
154
declaraciones a Diario UNO 21 de noviembre 2000, Mendoza cuando ejercía como director de la División Sanidad
Policial.
162
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
cuerpo, a los proyectiles de motines y levantamientos, etc., que además de estrés agudo provocan magullones
y heridas por armas blancas y de fuego.
Muerte súbita (símil a infarto de miocardio agudo fatal)
Los investigadores Skirmer (American College of Cardiology) y Eliot, ambos en EE.UU.; Baroldi
(Bolonia) y Rossi (Milán) en Italia; y Milei en Argentina, experimentaron sobre muerte súbita en animales e
investigaron por necropsias a personas fallecidas por muerte súbita. Estos autores (y otros), encontraron que
la dramática respuesta de la activación aguda e intensa del sistema simpático-adrenomedular, producía
muerte súbita.
En los animales de laboratorio encontraron que, a los pocos minutos de un bolo de isoproterenol
(equivalente químico de las catecolaminas), había severas corrientes electrocardiográficas de lesión,
fibrilación y muerte. La autopsia de estos animales mostró la existencia en el músculo cardíaco, de una
miocitólisis degenerativa (degeneración miofibrilar). Es un tipo de necrosis hiperquinética o por
sobreactividad miocárdica, caracterizada por rexis de las miofibrillas, con banda de contractura, aunque al
principio, sin daño nuclear. Las bandas de contracción transversal, irregulares y anormales, variables en
tamaño y forma, están constituidas por coagulación de sarcómeras hipercontracturadas (esto debe explicarse
como si fuera una coagulación de las proteínas de las fibras musculares cardíacas). La miocitólisis
coagulativa (muerte de las células musculares cardíacas por coagulación de las fibrillas) es signo
patognomónico (típico) de muerte súbita por distrés emocional u ocupacional.
En los cadáveres humanos, en que el distrés ocasionó muerte súbita, se encontraron las mismas
lesiones, con coronarias normales y sin valvulopatía. El 50% de los cadáveres humanos estudiados en estas
circunstancias, presentaban agrandamiento cardíaco y fibrosis miocárdica, sugiriendo lesiones crónicas por
injuria catecolamínica, anteriores a la muerte súbita y que no fueron fatales en su oportunidad. Esta muerte
súbita, clínicamente, suele confundirse con el infarto de miocardio. Para hacer un diagnóstico correcto, en
todos los casos, debe hacerse autopsia y estudio anatomopatológico microscópico.
Infarto por coronariopatía aterosclerótica
Se ha explicado que el distrés crónico desencadena un proceso metabólico que, entre otros efectos,
eleva el azúcar sanguíneo (hiperglucemia), los ácidos grasos (hipertrigliceridemia) y las lipoproteínas
portadoras de colesterol (hiperlipoproteinemia e hipercolesterolemia). Asimismo, ese distrés por otros
mecanismos, lesiona la pared de los vasos. La lesión de los vasos y el alto nivel de colesterol, en forma
crónica, por diversos mecanismos, forman placas de ateroma (depósito de colesterol en la pared arterial).
Cuando este proceso se da en las arterias coronarias, se desarrolla la aterosclerosis coronaria o ateromatosis
coronaria. Si una de estas placas crece mucho o se desprende, hay oclusión u obstrucción coronaria que en
casos graves desencadenan un infarto de miocardio.
Vita y col.155 comprueban que el estrés crónico puede ocasionar alteraciones metabólicas que
originan o aceleran la aterosclerosis coronaria. El estudio KUOPIO relacionó la exagerada respuesta presora
durante el estrés mental crónico en 901 hombres entre 42 y 60 años. Los pacientes hiperreactores al estrés
tiene un significativo aumento de la aterosclerosis luego de tomar en cuenta otros factores de riesgo, siendo el
grosor promedio de la íntima en la carótida interna, estadísticamente mayor que en la población control no
155
presidente de la Federación Argentina de Cardiología, en su trabajo EL ESTRÉS COMO FACTOR DE
VULNERABILIDAD CARDIOVASCULAR (publicación de Información Científica: 9-13 Bs. As. 2.000)
163
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
reactora. La Teoría Carruthers156 postulaba el fundamento del impacto del estrés como uno de los orígenes
de la aterosclerosis. Este autor sugiere que el estrés aumenta la actividad simpática produciendo movilización
de ácidos grasos libres del sistema adiposo que, en ausencia de demanda metabólica, se convierten en
triglicéridos. Esta respuesta es mucho mayor en los obesos y en personas con vida sedentaria. Los ácidos
grasos convertidos en triglicéridos recirculan tendiendo a depositarse en la pared arterial. Existiría una
correlación lineal entre las catecolaminas y el aumento de ácidos grasos. La norepinefrina es liberada durante
los estados de agresividad en tanto que la epinefrina aumenta con el miedo y la ansiedad. Ambas tienen como
vía final común la lesión endotelial, la liberación de triglicéridos y el cortisol.
Mediante estos cambios, el estrés mental no sólo intervendría como gatillos de eventos agudos, sino
que también jugaría un rol en la progresión de la aterosclerosis.
Coronariopatía isquémica
La vasoconstricción arteriolar provocada por catecolaminas puede dar un ataque isquémico
transitorio que clínicamente se traduce como colapso pasajero y/o arritmias e HTA (hipertensión arterial). En
ocasiones puede haber angor (precordialgia), pero lo más común es que curse sin dolor (isquemia silente).
Cuando el ataque isquémico es prolongado o crónico, se produce una importante disminución de la luz
arterial (estenosis), llegando en casos graves (agudos o crónicos) a provocar obstrucción arterial estenótica
completa, con producción de un infarto por isquemia. La isquemia prolongada afecta primero a las coronarias
y luego al músculo cardíaco. (Boskis, op. cit.) El distrés produce un incremento en los niveles de
catecolaminas circulantes tales como la adrenalina, noradrenalina, serotonina y bradikininas. Estas sustancias
pueden causar daño endotelial directo, aglutinación de plaquetas e hipercontracción del músculo liso
arterial.157
Hay conexión importante (85% de casos), entre distrés emocional e isquemia miocárdica
(Freeman)158 El estrés psicológico (mental) exacerba la isquemia miocárdica, la cual se presenta
frecuentemente asintomática (isquemia silente) y asociada a la tensión emocional crónica o sostenida.159 El
estrés emocional (psíquico, mental) crónico, además de la ACTH, endorfinas y hormona del crecimiento,
eleva la liberación de neuropéptidos en el eje hipotalámico-hipofisiario. Entre estos neuropéptidos se
destacan:
1) beta-endorfinas (factor supresor del dolor; muy elevadas en las isquemias silentes).
2) CRF: factor estimulante de liberación de ACTH (efecto ansiógeno).
3) NPY: neuropéptido Y (factor isquemiante).
El NPY está asociado a obstrucción distal localizada en los pequeños vasos (efecto
predominantemente arteriolar) que sugiere un nuevo tipo de isquemia primaria (en otros casos de angina).
Datos recientes establecen un vínculo entre isquemia silente y el estrés mental, en presencia de enfermedad
coronaria. El monitoreo ambulatorio (Holter), la prueba ergométrica graduada y estudios ecocardiográficos y
radioisotópicos, tanto en reposo como en el esfuerzo, permiten observar objetivamente que la mayoría de
156
publicada en THE LANCET alrededor de 1980
Merck & Co., EE.UU., Inc. 1981
158
Deanfield y Tzivoni -CONGRESO EUROPEO DE CARDIOLOGÍA, Viena, 1988 Mazzuero y Tavazzi CONGRESO MUNDIAL DE REHABILITACIÓN CARDIACA, Brisbane, 1988 Wawachi y col. -CIRCULATION
(90): 2225-2229, 1994 (Selye, op. cit.)
159
(Freeman y col. -PSYCHOLOGICAL STRESS AND SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA - Am. Heart J. (114):
477-482, 1987) (Boskis, op. cit,)
157
164
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
episodios de isquemia transitoria son asintomáticos (ausencia de dolor de pecho o angor). Estos episodios
isquémicos silentes cursan con:
a) frecuencia cardiaca relativamente baja;
b) con dos picos de ritmo circadiano: uno desde la hora 6 AM hasta el mediodía y otro
vespertino;
c) vinculación con la actividad mental del paciente.
El estudio de estos episodios se hacía con control de la reactividad psicofísica de cada paciente
(RHESSI = Reactividad Hemodinámica y Electrofisiológica al Stress Simulado). En los pacientes
coronariopáticos con desnivel isquémico, en la Prueba Ergométrica Graduada (PEG) se encontró:
1) arritmia extrasistólica polifocal;
2) bigeminismo o trigeminismos;
3) mayor aumento de betaendorfinas en el distrés mental.
Todos los cambios fisiopatológicos, demostrados por tecnología adecuada ya descripta, indican que
son los mismos para la isquemia silente como para la isquemia sintomática.. La isquemia silente puede cursar
con HTA, arritmias, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte súbita. Incluso los hallazgos clínicos, tanto
en el IAM como en otras lesiones, suelen ser fortuitos (generalmente por exámenes catastrales). En la
isquemia silente el paciente desarrolla su actividad normal (cotidiana y ocupacional) sin acusar dificultades.
Sólo siente síntomas incapacitantes cuando hay lesiones severas en dos o tres vasos, o infartos múltiples.
Generalmente estas lesiones son tan severas que se debe recurrir a la cirugía (by pass o trasplante cardíaco)160
Por su carácter de silente, esta isquemia se suma a la diabetes y a la HTA, en el carácter de asesinos
silenciosos. Finalmente queda un interrogante: ¿la isquemia es silente para todo signo y síntoma o sólo para
el dolor? Los estudios experimentales han demostrado que en el curso de la isquemia silente se detectan
arritmias extrasistólicas, HTA, frecuencia cardiaca relativamente baja, si bien no había dolor.
Tanto la HTA, como la arritmia y la frecuencia baja son elementos que no expresan síntomas, sino
son signos que únicamente aparecen en el examen físico con el estudio mediante instrumentos médicos. Si el
paciente no acude a consulta médica por no tener síntomas, evidentemente no se detectan estos signos. Pero
puede ocurrir que realmente vaya a la consulta y que el médico registre su HTA, su arritmia y su baja
frecuencia, pero como éstos no son signos patognomónicos de isquemia, suelen ser interpretados como no
indicadores de la misma. Por esto sería conveniente que cuando un médico encuentre estos signos, oriente la
anamnesis a buscar factores de estrés emocional y los estudios hacia una posible isquemia. Probablemente
estos signos den algunos síntomas como palpitaciones, sensación disneica o malestares intranscendentes
asociados a la HTA (mareos ligeros, cefaleas leves y pasajeras, sensación opresiva en tórax etc.).
Pero estos síntomas son interpretados por la mayoría de los pacientes como pocos alarmantes y no
acuden al médico. Y si van a la consulta y los refieren al médico, éste tampoco los relaciona con isquemia. En
nuestra experiencia personal, por estudios regresivos en 10 pacientes, a través de la historia clínica, se
advirtió que los signos y síntomas se conocían pero no se asociaron con isquemia, hasta que un hallazgo
fortuito de infarto o lesión coronaria o miocárdica en isquemias silentes (sin signos patognomónicos de
isquemia), puso en la pista, tardíamente, de la lesión isquémica.
160
Boskis, B.: Stress, reactividad y aparato cardiovascular - Buenos Aires, 1990
165
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Generalmente, en la clínica práctica, sólo se asocia a la isquemia, el dolor precordial o el trazo
electrocardiográfico que la indica, siendo éstos los elementos más comunes de diagnóstico. La inexistencia de
estos signos y síntomas lleva a conclusiones que descartan el proceso isquémico. Pero acá, el silencio
predominante es el del dolor. Por esto pensamos que lo silente está más referido al dolor que a otros signos y
síntomas.
Como corolario, debemos concluir que ante casos de síntomas aparentemente banales como las
palpitaciones, cefaleas, sensación disneica que se acompañan de signos de bradicardia relativa, arritmias
extrasistólicas e HTA lábil, conviene profundizar por Holter, radioisótopos, Doppler, PET y
cinecoronariografía, a fin de poder detectar precozmente el daño isquémico y no permitir su avance a lesiones
irreversibles. Luego, tampoco el solo hecho de hallar daño isquémico grave sin dolor, debe llevar a extender
el concepto de silente a la ausencia de todo signo y síntoma, sino limitarlo única y principalmente a la
inexistencia del dolor y secundariamente a la de signos electrocardiográficos.
Síncope por estrés
El síncope (pérdida pasajera del conocimiento por flujo cerebral inadecuado) se debe a una
vasodepresión por lo que se le suele llamar síndrome vasodepresivo161 o síncope vasodepresor o síncope
vasomotor psicógeno.162 Ocurre en diferentes situaciones de una gran conmoción emocional estresante. Una
de estas situaciones es cuando la persona se encuentra bajo emoción fuerte o situación de peligro.
Tras una primera fase rápida de tensión muscular y aflujo sanguíneo (acaloramiento y sudación), los
mecanismos neurofisiológicos fallan y sucede el fracaso del tono arterial (vasodepresión), con pérdida del
conocimiento por isquemia cerebral transitoria. Esto se debe a una hipotensión vagal (por hipertonía vagal) y
el síncope constituye una lipotimia en términos médicos o un “desmayo” en términos vulgares (Massie y
Solow). Otra situación se da en ocasiones de estrés, dolor intenso o pánico bajo la forma de fobias
(claustrofobias, hematofobias, etc.). Por esto, se le llama síncope vasomotor psicógeno.
Depresión, estrés y enfermedad cardiovascular
Un estudio argentino163 realizado por Taragano mostró que la depresión es factor de riesgo
cardiovascular, de menor incidencia en personas sanas, pero muy importante en pacientes con enfermedad
cardiaca previa. Este estudio comprobó que: pacientes con posIAM tienen a los 6 meses de sobrevida, 4 veces
más riesgo de morir si padecen depresión.
En un año, con puntajes de Beck de 19 o más, aumenta en 7 veces el riesgo de mortalidad
cardiovascular. Los pacientes con angina inestable tiene seis veces más riesgo de sufrir un ataque cuando
tienen un puntaje de Beck mayor de 9. Si tienen una fracción de eyección menor del 46%, la probabilidad de
riesgo de un ataque es 4 veces mayor. En personas sanas, el estrés y la depresión están relacionados con la
isquemia, la hipertensión, la agregación plaquetaria, la retención hidrosalina y las arritmias. Estos factores
aumentan el riesgo de IAM y muerte súbita.
El estudio Framingham identificó dentro de los factores de riesgo cardiovascular a los factores
psicosociales de depresión, ansiedad y estrés crónico.
161
Martínez Pina, op. cit.
Tierney y col. – DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO, 34ª edición, editorial Manual Moderno, 1997
163
presentado en el XX Congreso Nacional de Cardiología, Córdoba, Argentina, mayo 2001
162
166
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El estudio Precursor Hopkins demostró que un solo evento depresivo aumenta el riesgo
cardiovascular y lo mantiene aumentado por los siguientes 10 años. Otros factores identificados como riesgo
cardiovascular fueron el carácter irascible y el aislamiento social. De este modo, la depresión es un factor de
riesgo y factor de pronóstico negativo cardiovascular para el enfermo cardíaco.
Tanto la depresión leve, como la ansiedad y el estrés crónico concurren por separado o
concomitantemente a constituir factores de riesgo o de pronóstico negativo, por lo que deben estudiarse en
todos los casos clínicos y cardiológicos y, detectados, deben ser tratados inmediatamente.
PSICOPATOLOGÍA METABÓLICA
Diabetes y distrés ocupacional
En 1993, McEwen, en un estudio sobre estrés-enfermedad, afirma que el estrés acelera el inicio de la
diabetes tipo I e interviene en el curso o aparición de la diabetes tipo II.164
En la diabetes del adulto o tipo II no insulinodependiente, la producción del déficit insulínico
reconoce diversos mecanismos, entre ellos la insulinorresistencia. Entre los mecanismos de
insulinorresistencia están los antagonistas prerreceptores de la acción insulínica y entre estos antagonistas
se encuentran los antagonistas hormonales (GH, cortisol, glucagon, catecolaminas y hormonas tiroideas). Si
recordamos el mecanismo fisiopatológico del estrés crónico, éstas eran las hormonas secretadas por el eje
hipofisocorticosuprarrenal.165 “Las catecolaminas (adrenalina-noradrenalina) aumentan la glucogénesis y la
lipólisis en el adipocito y pueden tener una acción directa sobre los tejidos sensibles. Algunos estudios hacen
referencia a la acción inhibidora sobre la actividad de la quinasa del receptor insulínico y del transporte de
glucosa. Desde el punto de vista clínico, en la situación de estrés, la hipersecreción de catecolaminas puede
inducir una situación de insulinorresistencia”
Estas reflexiones de los investigadores abre el interrogante de como una hiperglucemia por estrés,
debidamente sostenida si el estrés es crónico, puede desencadenar una diabetes por antagonismo prerreceptor
de catecolaminas, acción hiperglucemiante directa de glucagon y cortisol y glucotoxicidad, aunque el apoyo
genético no sea claramente específico, pero sí sospechado.
Otra hormona que aumenta sensiblemente en el estrés, es el glucagon. La respuesta hiperglucémica es
más importante con el glucagon que con las catecolaminas, debido a la intensa acción glucogenolítica
hepática.166 Se ha reconocido que la diabetes tiene un componente psicofisiológico en algunas personas y que
probablemente los factores ocupacionales puedan contribuir a su patogenia. Hay manifestaciones sugestivas
de que los controladores de tránsito aéreo tengan proporciones más altas de diabetes no dependiente de
insulina.167
No se ha comprobado un gen específico para diabetes II sino un grupo de genes (enfermedad
poligénica) asociados a la diabetes del adulto, grupo que ha medida que se profundizan los estudios se van
modificando y hay diferencia genética muy importante entre una diabetes infantojuvenil (diabetes I) y una
diabetes del adulto (diabetes II), existiendo para la diabetes I un determinismo genético marcado para la
164
Bruce McEwen -ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE, 1993
De Marco y col. -DIABETES MELLITUS: 2l-30, 1993
166
Jadzinsky - ARTERIOSCLEROSIS (5): 5-6, 1982. Goldawa y col. - Stress and anxiety - STRESS DISEASES (6):
35l, 1979
167
LaDou MEDICINA LABORAL (35): 634, México, 1993
165
167
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
autoinmunidad, porque probablemente el factor genético HLA juega un papel más preponderante en ella que
en la diabetes II.
“Pero en cualquier caso, lo que probablemente puede heredarse es la susceptibilidad para
desarrollar la enfermedad, cuya realización va a depender de factores ambientales” 168
Es decir, una predisposición diabética genética (genotipo), sólo tendrá expresión fenotípica si existe
un factor ambiental que actúa como causa desencadenante del síndrome diabético y uno de estos factores
ambientales es el estrés emocional o psicosocial tanto agudo (que actúa por catecolaminas y produce la crisis
diabética) como el crónico que actúa a través del cortisol y el glucagon.
Únicamente en los casos en que hay una historia familiar comprobada en padres y consanguíneos, se
puede considerar a la predisposición genética como factor de riesgo en la diabetes II. 169 Estas reflexiones de
los investigadores abren el interrogante de como una hiperglucemia por estrés, debidamente sostenida si el
estrés es crónico, puede desencadenar una diabetes por antagonismo prerreceptor de catecolaminas, acción
hiperglucemiante directa de glucagon y cortisol y glucotoxicidad.170 En este caso existe un fenómeno
genético que es la mutación genética por factores ambientales, como explicaremos a continuación.
De todos modos, hemos visto anteriormente, en la acción del estrés sobre el sistema inmunológico,
que el estrés puede ser causa de mutaciones genéticas y por lo tanto generar genes específicos para una
patología, lo que deja abierta la puerta a que las deleciones genéticas por acción de agentes ambientales o por
intervención de los neurotransmisores, den origen a genes reguladores de diabetes, lo que explicaría el
aumento de los casos de diabetes II sin existencia de factores de predisposición genética previos (inexistencia
de antecedentes heredofamiliares).
Estas deleciones operarían por acción de radicales libres y peróxidos a nivel del DNA mitocondrial y
provocaría las mutaciones genéticas adquiridas no transmisibles. Ocurren en células somáticas, y causan
trastornos poligénicos no transmisibles, como puede ser HTA, diabetes, hiperlipemias, etc.171
Hiperlipidemias y distrés ocupacional
En el distrés crónico, por mediación del eje hipofisocorticorrenal hay, repetimos, aumento de
secreción de GH, cortisol, glucagon, catecolaminas y hormona tiroidea. Sobre esta base neuroendocrina se
elevan las concentraciones circulantes en la sangre de lipoproteínas.172 El aumento de glucagon en el distrés
ejerce acción sobre la lipólisis, similar a las catecolaminas, porque en forma idéntica es mediada por la lipasa
hormonosensible, desencadenando hiperlipoproteinemia. El cortisol, también aumentado sensiblemente en el
distrés crónico, estimula la lipólisis acompañándose con cetogénesis y neoglucogénesis y como respuesta
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia.173
El distrés psíquico “a través de las manifestaciones metabólicas derivadas de la presencia de
catecolaminas, tales como la lipólisis, la hiperglucemia, el freno a la secreción de la insulina, etc.,
168
De Marco y col., op. cit.; Martínez Pina, op. cit.
De Marco y col. op. cit.: 35
170
La diabetes por estrés es siempre de tipo II
169
171
Solari A. J. – GENÉTICA HUMANA, editorial Panamericana
172
(Krupp-Chatton - DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO: 799, 1986)
(Jadzinsky, op. cit.) (Goldawa, op. cit.)
173
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
168
circunstancias que producen una serie de situaciones biohormonales (...) que llevan a una elevación de los
lípidos séricos”. 174
La incidencia porcentual de los factores de riesgos en las hiperlipidemias es: 175
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
diabetes: 6,9%
antecedentes familiares: 10,9%
hipertensión arterial: 17.3%
sedentarismo: 44.8%
tabaquismo: 35%
sobrepeso (obesidad): 40,9%
estrés psicosocial: 49,5
Como notablemente se aprecia, el estrés
hiperlipoproteinemias que los otros factores de riesgo.
pesa mucho más
en la
producción
de
OTRAS PSICOPATOLOGÍAS
Cáncer y distrés laboral
El cáncer profesional u ocupacional tiene como origen mecanismos oncogénicos debidos
fundamentalmente a factores ambientales: mutación genética adquirida no transmisible, depresión
inmunológica y la activación de oncogenes (genes promotores de cáncer).176 Entenderemos por
contaminación ambiental genética a todos los factores ambientales que producen mutaciones genéticas,
llamadas mutaciones genéticas adquiridas (las que luego estudiaremos en detalles), las cuales pueden ser no
heredables cuando afectan células somáticas o heredables cuando afectan a células gonadales. No se
transmite ni la enfermedad ni la predisposición genética.177 Estos factores ambientales, reconocidos y
señalados por diferentes investigadores y estudios multicéntricos son:





factores virales
radiaciones ambientales naturales o artificiales
estrés
alimentos
otros (drogas, tóxicos químicos, minerales o vegetales, factores ocupacionales o laborales,
etc.)
Luego referiremos los efectos de las radiaciones electromagnéticas naturales y artificiales sobre el
ADN y el ARN. Entre los mecanismos que intervienen en la producción de cáncer por trastornos mentales, se
encuentra especialmente el estrés y en este caso, el distrés laboral, el cual a través de una excesiva secreción
de corticoides (catecolaminas y cortisol) y la cadena de las citocinas, actúa sobre los linfocitos T, B, y K y
174
(Dres. Smud y Sermikslis - ARTERIOSCLEROSIS: l8-l9) (Mesa 5 FORUM ARGENTINO EN DISLIPIDEMIAS,
Córdoba, 1993) ( Mosso SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ATEROSCLEROSIS, Bs. As., 1983) (FarrerasRozman- MEDICINA INTERNA, Vol. II, 13ª edición, Editorial Mosby/Doyma libros, Sec. 19: 2636-2654, Madrid,
España, 1995)
175
(Estudio sobre 462 personas presentado en MESA REDONDA DE ACTUALIZACIÓN SOBRE REPERCUSIÓN
CLÍNICA DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS, Córdoba, l98l).
El mecanismo de oncogenes lo explica Joseph LaDou – MEDICINA LABORAL: 231-264, Editorial
Manual Moderno, Méjico, 1995
176
177
Solari – GENÉTICA HUMANA, 2ª edición, editorial Panamericana, Bs. As. y otros autores
169
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
sobre componentes tímicos, originando depresión inmunológica (Riley) (Canónico) (Santos Moreira) con
pérdida de las capacidades de:
1. reconocer los elementos propios del organismo (autoinmunopatías)
2. anular las células malignas, originando neoplasias (oncogénesis por falla inmunológica)
La relación de las catecolaminas con el cáncer fue revelada por el estudio Glaser178el que comprobó
que la noradrenalina que estimula los oncogenes y favorece el desarrollo de tumores. Una vez que éstos se
forman, la noradrenalina favorece la producción de citosinas procancerosas, agrupadas en tres tipos de
sustancias, dos de las cuales contribuyen a movilizar las células cancerosas y dar metástasis y la tercera ayuda
a formar nutrientes que favorecen el crecimiento tanto los tumores originales como las metástasis.
Enfermedad ulceropéptica por distrés
La enfermedad ulceropéptica por estrés es una “enfermedad producida por estrés”, gastrointestinal
con gastritis, duodenitis y úlcera gastroduodenal y trastorno mental por estado depresivo (Di Doménica).
El estrés profesional, ocupacional o laboral es una entidad ampliamente reconocida en la actualidad
por todos los tratadistas de Medicina del Trabajo. “Los estudiosos del estrés profesional intentan clarificar su
relación con enfermedad (...) hay varias pruebas epidemiológicas que lo relacionan con muchas
enfermedades (...). La repuesta al estrés se ha relacionado con diversas alteraciones fisiológicas que se
pueden postular como mediadores en el desarrollo de enfermedad. Con frecuencia el eje hipotalámicohipofisario, el sistema nervioso autónomo y la respuesta a catecolaminas, son sensibles a estrés. Estos y
otros sistemas neurológicos y endocrinos pueden ser actores importantes en la cadena de sucesos que
inducen trastornos cardiovasculares, gastrointestinales, endocrinos y otros relacionados con estrés. (...) la
úlcera péptica, desde hace mucho se ha relacionado con estrés y alteraciones emocionales. (...) Existen
varios mecanismos fisiológicos que originan la relación de estrés con úlcera. La actividad del sistema
nervioso autónomo participa en gran parte en la secreción de ácido gástrico. Las concentraciones de
pepsinógeno sérico a menudo están a menudo elevadas en personas predispuestas a úlcera. La secreción de
ácido gástrico en respuesta a la estimulación por catecolaminas también puede ser un factor
contribuyente.179
Hipertiroidismo y distrés
Los mecanismos que inician y controlan la respuesta autoinmunitaria contra el R-TsH y otros
autoantígenos tiroideos (tiroglobulina, tiroperoxidasa-TPO) en la enfermedad Graves-Basedow (y las
tiroideopatías autoinmunitarias en general) siguen sin conocerse a pesar de haberse investigado en detalle.
Existen datos que sugieren que intervienen en la patogénesis tanto las alteraciones a nivel del propio
tejido tiroideo (expresión excesiva de moléculas de HLA y de moléculas de adhesión, de citocinas y
quimiocinas que inducen la infiltración linfocitaria) como las disfunciones en los mecanismos centrales que
mantienen la tolerancia.180 Los mecanismos de citosinas y quimosinas son gatillados por el estrés, así como
las disfunciones en los mecanismos centrales, según la biofisiopatología del estrés.
Volpé sugiere que el
factor básico para el desarrollo de la enfermedad de Graves es un defecto órgano-específico de la función de
178
Efectuado por Ronald Glaser en el Centro Médico de la Universidad Estatal de Ohio y publicado en la Rev. Cancer
Research, en noviembre de 2006
179
LaDou - MEDICINA LABORAL (35):632-634, México, 1993
180
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 2342-2343, editorial Harcourt, Madrid, 2000
170
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
los linfocitos T supresores, genéticamente inducido y en relación con el sistema HLA. 181 La acción de
factores precipitantes (estrés, infección, drogas, trauma, etc.) lleva a una reducción generalizada de la
función de los T supresores, que se suma a las anormalidades antígeno-específicas de los T supresoras.182
El estrés como agente etiológico de patología tiroidea está también presente también en los hechos
traumáticos, razón por la que un trauma puede producir daño directo o indirecto en la función de tiroides.
Hay ciertos aspectos orgánicos que desde nuestro punto de vista son estrictamente psicosomáticos también
(incluye una larga lista de enfermedades psicosomáticas y entre ellas el bocio)183 El estrés psicológico
también se relaciona con las enfermedades autoinmunes. Las exacerbaciones y su remisión son
características de las enfermedades autoinmunes.184
ENFERMEDAD MENTAL POR DISTRÉS LABORAL
Clasificación
Los cuadros desencadenados por el distrés laboral afectan tanto lo físico como lo psíquico. En lo
psíquico, el distrés laboral produce patologías que se van identificando en diversos estudios en la medida que
las mismas se producen y se detectan. El estudio estadístico y la investigación multicéntrica han permitido
clasificar varias entidades nosológicas de “enfermedad mental” causada por el distrés laboral.
De la misma forma que Cía y otros autores citados, LaDou especifica que los efectos del estrés en la
salud mental “se presentan de manera continua y pueden ser síntomas subjetivos que ejercen un efecto
relativamente discreto en la vida diaria, hasta enfermedad psiquiátrica significativa con deterioro
funcional”.
Propone el siguiente cuadro, para agrupar las afecciones mentales por distrés:
1. subjetivas leves
ansiedad
tensión
enojo o ira
depresión
concentración disminuida
irritabilidad
2. conductuales leves
disminución de la participación familiar
discordias maritales
reducción de actividades sociales
arriesgarse excesivamente (esto conlleva riesgos de accidentes laborales)
181
Volpé R. – AUTOINMUNITY CAUSING THYROID DISFUNCTION, Rev. Endocrinol. Metab. Clín. North Am.
1991; 20:565-587
182
Ricardo Güell – ENFERMEDADES DEL TIROIDES: 90, editorial Permanyer Publications, Barcelona, 1998
183
A. Martínez Pina – PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA: 171 Fascículo II, Bs. As. 1976
184
Yehuda Shoenfeld & Gisele Zandman-Goddard – ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES- Separata Montpellier: 36, Bs. As. 2003
171
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
3. trastornos psiquiátricos
trastornos de ajuste
trastornos afectivos
trastornos de ansiedad (toda la gama descripta en el DSM IV)
trastornos somatoformes y psicofisiológicos
exacerbación de trastornos médicos y psiquiátricos preexistentes
abuso de sustancias.
Síndromes de estrés mental crónico ocupacional
Estrés o distrés del pre-despido o de la cornisa
Ya dijimos que este nuevo tipo de distrés ha cobrado especial jerarquía por la cantidad de pacientes
que afecta en los últimos años (desde 1995 en adelante) a trabajadores latinoamericanos, en forma particular a
los argentinos, cuya causa principal es el temor de perder el empleo o cuando se advierte el peligro de un
despido inminente.
La forma clínica del síndrome de distrés de la cornisa o pre-despido dependerá de distintas variables:
1. edad de sujeto: a mayor edad, mayor estrés
2. nivel cultural: cuanto menos preparación intelectual o escolar se tenga, mayor será la
reacción distresante
3. la personalidad de base
4. la contención afectiva en el seno familiar
5. en general, el lugar que ocupa el trabajo en la vida social de cada persona y en los términos
de satisfacción personal
En casi todos los casos, el síndrome básicamente implica una reacción depresiva (cuadros depresivos
reactivos), a la cual acompañarán otras afecciones psicosomáticas de acuerdo a las variables que acabamos de
analizar.
Solanas asevera que “el miedo es, en estos casos, el emergente más significativo, que se traduce en
una gran desorientación acompañada de síntomas psicosomáticos de lo más variados, que se confunden con
trastornos funcionales, aunque no son sino la derivación al área corporal de los propios miedos ligados al
riesgo del desempleo”.
Roberto Pinto, presidente de la Sociedad Argentina de Medicina del Trabajo agrega que, más allá
del riesgo eventual de un despido, todas las actividades comparten una misma respuesta al distrés, el cual es
“una reacción fisiológica natural del organismo frente a factores tensionantes. Si la consecuencia de estas
reacciones se produce con frecuencias cada vez más cortas, se llega al distrés, que condiciona al cuerpo a
sufrir diversas enfermedades.”
Las afecciones más comunes son aquellas que afectan el funcionamiento vascular (hipertensión
arterial severa, infartos), el aparato digestivo (aparición de gastritis crónicas y úlceras gastrointestinales,
colon irritable, hemorroides, hemorragias digestivas, trastornos del esófago), la piel (alergias) y otros órganos
y sistemas. Incluso, Pinto remarca que otro capítulo especial merece aquellas enfermedades consideradas
psicosomáticas (que se inician por tensión o estrés mental y luego se manifiestan con signos y síntomas de
enfermedades orgánicas o somáticas) que involucran trastornos del sueño y la libido y pueden, en situaciones
172
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
graves o extremas, disparar un desequilibrio en el sistema endocrino-inmunológico, capaz de originar
infecciones severas, discrasias sanguíneas y hasta cáncer.
En el III CONGRESO MUNDIAL DE ESTADOS DEPRESIVOS, Mendoza 1997, se presentaron
tres trabajos sobre las reacciones depresivas por los cambios estructurales y la inestabilidad laboral. Santiago
Wallace en su trabajo afirma: “En la sociedad argentina los cambios estructurales y en el mercado de
trabajo estarían provocando transformaciones en el valor y en el sentido que el trabajo ha tenido
históricamente para los trabajadores. Los cambios de la situación objetiva, peso social, valoración y
prestigio del trabajo darían lugar a la desestructuración de las viejas identidades laborales”.185 Ricardo
Angelino en su investigación informa: “Se estudia la prevalencia de trastornos mentales en población del
Gran Buenos Aires utilizando una amplia muestra de trabajadores durante los últimos diez años y el
concepto de depresión y su incidencia en una muestra de atenciones en el Servicio de Salud Mental para
primer y segundo cordones del Gran Buenos Aires y los últimos datos (sobre casos de depresión reactiva) se
relacionan con los conceptos de precarización laboral, sobre todo a partir de 1995”.186 Daniel Cieza, en su
estudio concluye: “Se analiza la relación entre el aumento del desempleo y los cambios en los procesos de
trabajo con el aumento de trastornos depresivos en comunidades laborales del Gran Buenos Aires. La
inseguridad laboral, el aumento de los ritmos de trabajo y de la jornada y el autoritarismo en el proceso
organizacional serían factores de riesgo para el desarrollo de trastornos depresivos”.187
Síndrome de la rotación de turnos de trabajo
Analizaremos este último punto de la rotación de turnos de trabajos, por ser una situación obligatoria
para personal de seguridad y de salud y de todos los servicios de prestación continua (las 24 horas del día y
los 365 días del año), pero también últimamente, con la flexibilización laboral que modifica sensiblemente la
modalidad de trabajo en casi todos los medios, especialmente los comerciales, donde se ha prolongado
notoriamente la jornada. De ocho horas, tradicionalmente trabajadas en dos turnos de cuatro horas cada uno,
se ha pasado a un régimen de horario continuo, de doce o más horas que exigen diferentes turnos, sobre todo
si el trabajo se extiende a feriados y domingos. Esta modalidad de horarios corridos iguales o superiores a
doce horas y extendidos a todos los días de la semana (sin distinguir hábiles de feriados ni días domingos),
trajo el problema de horarios rotatorios.
LaDou, acertadamente, hace notar que los horarios rotativos alteran en forma importante los ritmos
circadianos o reloj biológico natural, conformado en principio por un ciclo de 24 horas (destacando LaDou
que en realidad el ciclo circadiano es de 25 horas, provocando el calendario y el reloj un desfasaje de una
hora entre el ciclo biológico real y el marcado por el tiempo del calendario y el reloj). La rotación de horarios
hace que el trabajador deba levantarse más temprano o acostarse más tarde y esto obliga a atrasar o adelantar,
según correspondan, el horario interno del ritmo natural.
La Cronobiología ha destacado la importancia del ciclo luz / sombra (reflejado en la sucesión día /
noche). Lo normal y natural es que se trabaje con luz del día y se descanse en la oscuridad de la noche. La
alteración de este ritmo implica anormalidad. Si el cambio rotatorio es permanente, es decir, se sucede
ininterrumpidamente un cambio a otro, esto provoca un desfasaje evidente de los ritmos propios de cada
persona. Esto es más evidente cuando se rota de horarios nocturnos a diurnos y viceversa. Pero también altera
185
Santiago Wallace - LA VIVENCIA SUBJETIVA DEL TRABAJO EN UN CONTEXTO DE CAMBIOS
ESTRUCTURALES
186
Ricardo Angelino - PROBLEMÁTICA LABORAL Y SALUD MENTAL: DEPRESIÓN
187
Daniel Cieza - DESEMPLEO, PRECARIZACIÓN Y SALUD MENTAL
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
173
el ritmo circadiano trabajar “de corrido” (cumplir el horario laboral de una vez) sólo de mañana o de tarde
hasta la noche, pues los esquemas de comidas y reposo son gravemente perturbados.
En los trabajos de turnos obligados de rotación (seguridad y salud), los dirigentes responsables de
fijar los turnos deben concordar con cada trabajador, cuál es el turno que mejor sobrelleva y cuáles serían las
modalidades de rotación. LaDou aconseja que los cambios sean lentos y que medie, por lo menos, cinco días
entre uno y otro. Se preocupa también que para considerar la rotación de turnos se tengan en cuenta los
factores del lugar de trabajo que posiblemente aumenten el riesgo para trabajadores por turno, los cuales
serían:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
calendarización de turnos
localización y transporte
exposiciones físicas (calor, otros)
exposición a elementos químicos
factores de seguridad (ej. alumbrado)
disponibilidad de alimentos
ambiente social
acceso a atención médica
En este último punto referente al acceso a atención médica, que de acuerdo a la nueva Ley de Riesgos
del Trabajo es obligatoria, LaDou aconseja exámenes de seguimiento de trabajadores que rotan turnos y
que consistirían en controlar:
salud y funcionamiento en el trabajo
sueño: calidad y cantidad
ambiente durante el sueño (ruido, etc.)
fatiga crónica, siestas
enfermedades gastrointestinales
uso de medicamentos
consumo de alcohol, cafeína, tabaco o drogas
problemas psicológicos
problemas sociales y familiares
En forma coincidente con nuestras apreciaciones en las enfermedades por estrés, LaDou detalla que
la rotación de turnos es un riesgo real para las siguientes afecciones:
1.
2.
3.
4.
trastornos del sueño
enfermedades gastrointestinales
afecciones cardiovasculares
enfermedades crónicas.
Entre los factores que aumentan el riesgo están:
edad avanzada
problemas psicológicos
problemas familiares y sociales.
174
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Los trastornos del sueño primariamente afectan la calidad y la cantidad del mismo (sueño
entrecortado, pesadillas, insomnio, sueño liviano, sueño pesado, despertar desagradable o con diversas
afecciones que abarcan cefaleas, pesadez, confusión, dolores, fatiga, etc.). Cuando se intenta descansar en
horarios que habitualmente son para la actividad del entorno familiar y vecinal, se agrega un factor acuciante
como es el ruido familiar y/o el ruido urbano. Los trastornos gastrointestinales van desde algunas molestias
(dispepsias) a síndrome de intestino irritable, enfermedad ulceropéptica (gastritis, úlceras, etc.). Motivan
estos trastornos en parte, el modo y el tipo de alimentación, el agregado de factores de riesgo (tabaquismo,
cafeinismo) que conllevan turnos extensos o en determinados horarios. Los trastornos cardiovasculares
pueden ir de simples molestias pasajeras (taquicardias, palpitaciones, sensación disneica) a trastornos
gravitacionales (edemas o estasis) hasta trastornos isquémicos (anginas, infartos) o de tensión arterial
(generalmente hipertensión arterial). Estas afecciones pueden ser pasajeras o crónicas y todas ellas traen
aparejados algún grado crónico de trastornos psiquiátricos o enfermedades psicosomáticas crónicas, de las
descriptas oportunamente, según sea el órgano blanco sensible en el afectado.
El estudio Boston188 reveló que un grupo de mujeres que habían trabajado por lo menos tres turnos
nocturnos al mes durante 15 años, se volvieron propensas al cáncer. El estudio se realizó con un grupo testigo
que trabajó exclusivamente de día. Del grupo de trabajadoras nocturnas un 51% fue más propensa al cáncer
de recto con relación al grupo que trabajaba de día, mientras que un 32 de las trabajadoras nocturnas fueron
propensas al cáncer de colon. Se explicó este fenómeno por la disminución de la concentración de melatonina
que sufren los que no duermen de noche y se encuentran en ambientes iluminados. Se comprobaron tasas
bajas de melatonina en las propensas al cáncer. Este estudio confirmó uno anterior que también encontró
relación entre el trabajo nocturno, el cáncer de mama y las tasas bajas de melatonina. Se ha investigado si los
complementos de la hormona son seguros y de confirmarse con nuevos estudios futuros, la solución a la
propensión al cáncer en trabajadoras nocturnas, sería la administración preventiva de complementos de
melatonina cuando deban trabajar de noche. La propensión al cáncer por los niveles bajos de melatonina se
explicaría por las acciones de la misma sobre el sistema endocrinoinmunitario y su efecto antioxidante.
Seguidamente, analizaremos afecciones importantes, desencadenadas por el distrés ocupacional,
coincidentes o independientes de los factores de predisposición. Sobre este particular se ha intentado
relacionar el estrés con la enfermedad y a pesar de tener certeza de la clara relación de los cuadros
psicosomáticos con el estrés, so pretexto de no conocer los mecanismos, se insistía en que el estrés es
inespecífico, como factor ambiental, para producir enfermedades, dado que éstas dependían más de factores
predisponentes o genéticos, factores personales de condicionamiento y herencia.
Lo cierto es que el estudio de los neurotransmisores y sus efectos específicos dan categoría al estrés,
en muchas circunstancias, como agente causante o desencadenante de la enfermedad, independiente o
coincidentemente con factores de predisposición familiar. De todos modos, una predisposición familiar
podría no haber tenido expresión patológica de no mediar el estrés. En este caso, el estrés es un factor
desencadenante pero extrínsecamente funciona como causa inmediata o “gatillo” de la predisposición
subyacente. Este concepto es fundamental sobre todo en el distrés laboral, dado que el daño que ese distrés
cause, conlleva un litigio judicial en busca de una indemnización, la que es indiscutible cuando el distrés es
por causa de una mala política u organización empresarial.
Síndrome del estado crónico de vigilancia (hipervigilancia)
Otra situación distresante ocurre en las personas sometidas a un “estado crónico de vigilancia”
como, por ejemplo, sucede en los controladores de aeropuertos y los que trabajan en “estado policial”
188
Realizado por oncóloga Eva Chemhammer en el Hospital Brigham, Boston, EE.UU. 2003
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
175
(fuerzas de seguridad: policiales, militares, investigadores, gendarmes, etc.), en los cuales la incidencia de
cardiopatías e hipertensión arterial es muy elevada. El Estudio Aptecar de Argentina, confirmó la
importancia del estrés crónico en el estado de permanente vigilancia, como factor de riesgo o causa
importante para accidentes cardiovasculares. Este estudio demostró que los chóferes o conductores
profesionales de vehículos, especialmente de ómnibus, padecían más afecciones cardiovasculares que los
ejecutivos que toman importantes decisiones industriales o financieras.189
Síndrome del trabajador quemado o síndrome del desgaste profesional
El síndrome del trabajador quemado fue descrito por primera vez en 1974 por el psiquiatra
norteamericano Herbert Freudenberger que le observó en sus colegas que estaban sometidos a trabajos
agotadores y desgastadores. Lo denominó en primera instancia burnout syndrome (que en inglés significa
“síndrome del quemado”).
En 1976, la psicóloga social Cristine o Christina Maslach lo acuña como nombre de un síndrome
de estrés crónico aplicable a todos los profesionales a los cuales el agotamiento por el ejercicio profesional
angustiante les conduce gradualmente a una pérdida de la responsabilidad profesional y desinterés (casi
cínico) tanto en sus relaciones con colegas profesionales como con las personas a las que debían atender en
función de su profesión. En este caso se denomina síndrome de estrés crónico del profesional. Consiste en
un “estado de agotamiento mental, físico y emocional producido por involucrarse en forma crónica y
desmedida en el trabajo con situaciones emocionalmente demandantes”. Es autora del Test de Maslach para
establecer la existencia del burnout y establecer el grado del mismo. El Test consta de 22 preguntas pero se
puede aplicar un test de Maslach abreviado, con las siguientes cuestiones:
1. cansancio emocional: a) me siento deshecho al final de la jornada; b) tengo fatiga cuando me
levanto; c) trabajar con gente es para mí una gran tensión; d) me siento “quemado”; e) me
siento frustrado con mi trabajo
2. despersonalización: a) trato a la gente como objetos; b) estoy más insensible; c) no me
importa lo que les pase a las personas que atiendo; d) me preocupa que me esté endureciendo
emocionalmente
3. logro profesional: a) no puedo comprender con facilidad lo que sienten mis pacientes; b) no a
bordo de forma efectiva los problemas; c) no siento que influya positivamente; d) no he
conseguido cosas valiosas en mi trabajo
Posteriormente Francisco Alonso-Fernández,190 psiquiatra español, ha precisado que el síndrome
del trabajador quemado abarca a todos los trabajadores (aunque algunas ocupaciones tengan más riesgos que
otras) que por las presiones psíquicas crónicas y desgastadoras empezaron a padecer signos y síntomas
similares entre sí y es un trastorno de adaptación que padece un trabajador por agotamiento profesional, en
el que confluyen factores de personalidad y factores ambientales.
Tanto Alonso-Fernández como José Carlos Mingote, establecen como factores estresantes de este
síndrome a los siguientes:

189
190
estrés de la competitividad: afecta mayormente a empresarios, directivos de empresas,
profesionales de profesiones competitivas, etc.
Stress e hipertensión - FRONTERAS EN CARDIOLOGÍA, Vol. 3 N° 6, 1986.
Francisco Alonso-Fernández – PSICOPATOLOGÍA DEL TRABAJO
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
176









estrés de la creatividad: ocurre cuando la creatividad disminuye o no se hace presente y es
propio de escritores, artistas, investigadores y otras ocupaciones que necesitan de la
creatividad
estrés de las relaciones: ocurre en todas las ocupaciones que exigen un contacto directo con
las personas: médicos, abogados, profesores, funcionarios, vendedores, supervisores, etc. El
trato constante con personas ansiosas, enojadas, estresadas o traumatizadas colma al cerebro
de emociones negativas y activa los centros del estrés. Igualmente la relación con superiores
difíciles.
estrés de la responsabilidad y entrega: está presente en las ocupaciones que exigen un
servicio de entrega personal y a su vez exige una alta responsabilidad. Es propio de médicos,
enfermeros, cuidadores de maternidades y de geriátricos, etc.
estrés de la prisa: aparece en las profesiones que determinan un resultado rápido o urgente
por lo que se instala en médicos de emergencias o guardias, en periodistas, en salvavidas o
rescatadores y bomberos, etc.
estrés del miedo o terror: se presenta en las ocupaciones que enfrentan situaciones de peligro
para la integridad física o la vida, tales como militares en guerra, policías que deben luchar
directamente contra los delincuentes, ya sea cuerpo a cuerpo o mediante el uso de armas,
agentes de la seguridad que actúan en el fragor de una catástrofe natural o artificial
estrés del aburrimiento o tedio: es propio de las profesiones sometidas a trabajos rutinarios y
monótonos y del mismo tenor.
Estrés de la organización autoritaria y alienante: es el síndrome de las ocupaciones que por
exigir obediencia y acatamiento incondicional a superiores déspotas, autoritarios e injustos
produce el estrés crónico y la enfermedad subsiguiente o, incluso, la muerte súbita (por
colapso, infarto, etc.). Es una especie de mobbing. El distrés emocional en el trabajo afecta en
las “querellas violentas con los superiores” (Selye). Un hecho de esta naturaleza puede llegar
a niveles tan violentos que causen la muerte de un trabajador. Como ejemplo fehaciente de
esto, fue el ocurrido en Posadas, Misiones (Argentina), en diciembre de l993, cuando el
obrero llamado Carlos Verdura, fue “reprendido en muy duros términos por el jefe de
mantenimiento”. El “capataz que fue agredido de palabra por un superior en presencia de
varios operarios, falleció víctima de una descompensación cardiaca”. Los compañeros de
trabajo testificaron que el jefe profería voces “prácticamente irreproducibles”.191
estrés del desplazamiento penoso desde el hogar al trabajo: cuando el trabajador vive muy
distanciado del lugar de trabajo o no hay medios de transportes eficientes, el traslado o
desplazamiento desde su hogar al trabajo resulta tan penoso que al producirse todos los días
constituye un estrés crónico importante que determina un agotamiento invalidante. El
traslado es penoso si: debe tomar dos o más vehículos para viajar, usar un vehículo agotador
como la bicicleta o un motociclo, sobre todo cuando debe hacerlo con climas destemplados;
viajar parado; en vehículos vibrantes o llenos de humos intoxicantes; ruidos molestos;
hacinamiento; en transportes con horarios o frecuencias inseguras, etc.
estrés de la cornisa: es parte del síndrome del quemado cuando obliga al exceso laboral para
evitar el despido.
El síndrome del quemado nace de la observación del trabajo médico agotador. Por lo tanto,
las profesiones que más frecuentemente se ven afectadas por el síndrome son las que exigen entrega,
implicación, idealismo y servicio a los demás.
191
Diario LOS ANDES, edición del 6 de diciembre de l993, Sección Policiales, página l3, Mendoza, Argentina
177
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
En EE.UU. se cree que afecta al 10% de los médicos. Los estudios psiquiátricos y
psicológicos posteriores determinaron que este síndrome, siguen en importancia estadística, en
paramédicos (enfermeros), luego en maestros y profesores, personal de seguridad (equipos de rescate,
policías, bomberos), trabajadores sociales y, en menor escala, en otras profesiones.
Los signos y síntomas del síndrome son:
1. sensación subjetiva de falta de realización personal, con minusvalía de su trabajo, falta de
ilusiones e ideales y actitudes pesimistas, niveles bajos de autoestima
2. desmotivación
3. carencia de expectativas de promoción
4. agotamiento físico y mental (astenia psicofísica) que no desaparece con el descanso habitual
que se caracteriza por una progresiva pérdida de energía vital y una desproporción creciente
entre el trabajo realizado y el cansancio experimentado. El afectado se vuelve irritable,
insatisfecho y quejumbroso.
5. sensación permanente de frustración
6. riesgo doble de suicidio con relación a la población general 192
7. bajo rendimiento laboral por inadecuada adaptación al trabajo, desmotivación, hastío y
desinterés
8. aumento del absentismo laboral
9. mayor tendencia al divorcio por las relaciones conflictivas con la familia (el trabajador lleva
el conflicto laboral al hogar)
10. trato cínico: el trabajador afectado debe simular un trato cortés o afable cuando en el fondo
detesta lo que está haciendo. Esto ocurre cuando debe simular optimismo frente a un cuadro
terminal.
11. síncope o muerte súbita por colapso, infarto, etc.
12. enfermedades de desadaptación crónica o enfermedades psicosomáticas (hipertensión
arterial, coronariopatías, cefaleas, alteraciones gastrointestinales, trastornos metabólicos con
hiperglucemias, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hipertrigliceridemia, alergias de piel,
aparato respiratorio, gastrointestinales, etc.)
13. manifestaciones físicas de distrés: dificultad de concentración, déficit de memoria, aumento
de la susceptibilidad, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia diurna con insomnio
nocturno, sueño sobresaltado, etc.)
14. despersonalización o deshumanización que se traduce como labilidad emocional con
manifestaciones de irritabilidad o agresividad que configuran conductas negativas, agresivas
y de insensibilidad hacia las personas receptoras de servicios. Trastornos de ansiedad y
depresión (depresión anérgica) y alternación de la depresión con la hostilidad
15. trastornos o inhibición del deseo sexual
16. tendencia a las adicciones (alcohol o drogas)
Muruaga y Colombo193 consideran que los signos guiones del síndrome del Burnout (del inglés bur
nout = quemarse, agotarse) son tres:
1. agotamiento emocional
2. falta de iniciativa laboral
3. despersonalización
192
193
THE LANCET, 1994
Mónica Muruaga y Daniel Colombo – PREPARADOS, LISTOS… ¡OUT!, Buenos Aires, 2006
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
178
El agotamiento emocional puede operar como desgano laboral (sensación de no tener ganas de ir a
trabajar) o desmotivación laboral (no encontrarle sentido al trabajo) o desmotivación espiritual (no
encontrarle sentido a la vida). La falta de iniciativa laboral es una sensación que se percibe como no estar
cumpliendo expectativas propias y ajenas ni obtener logros tanto en lo laboral como en la vida personal, en
especial, en determinados momentos de la vida.
La despersonalización consiste en una especie de síntoma que no sólo opera sobre el afectado sino
que modifica la conducta de todas las personas de su entorno porque despersonalizarse significa adoptar
conductas irritables con el medio o gente que le rodea, o desarrollar conductas negativas o tener muy baja
tolerancia a la frustración. Estos síntomas pueden acompañarse de cefaleas, insomnio, problemas digestivos,
alteraciones en el apetito, problemas respiratorios, alergias, etc.
Según Muruaga, el perfil del candidato al síndrome del Burnout es una persona que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
es perfeccionista y exigente
se propone metas inalcanzables
es extremadamente controladora
tiene gran dificultad para aceptar el error propio y ajeno
sufre enojo porque las cosas le salen o pueden salirle mal
tiene dificultades en delegar responsabilidades
quiere abarcarlo todo
no sabe negociar
al enfrentar un problema o crisis da respuestas rápidas, impensadas y sin haber evaluado si es
la respuesta correcta, porque le cuesta mucho “tomar tiempo” para encontrar una respuesta
adecuada
10. se siente excesivamente omnipotente
11. se empeña en alcanzar sus objetivos a cualquier precio, sin medir las consecuencias
psicofísicas o sociales
12. vive conectado al celular
Para estos autores, los factores desencadenantes del síndrome del Burnout son
*
*
*
*
*
*
*
*
estructura de la personalidad
escala de valores, creencias y mandatos familiares
falta de autoconocimiento
la profesión y el tipo de trabajo
la organización de la empresa donde se desempeña
las condiciones laborales
el grupo familiar en el que vive
la red afectiva pobre o mal constituida
Muruaga y Colombo creen que las situaciones que generan síndrome del Bournout más
frecuentemente, son:
1.
2.
3.
4.
mobbing
jornadas de trabajo excesivamente largas
trabajo en negro
deterioro del salario real
179
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El síndrome es estrictamente de origen laboral y puede darse en personas que dependen de una
empresa o que realizan trabajos por sí mismos, en forma independiente y es muy común en los que están
sobrepasados de trabajo. Esto ocurre normalmente a profesionales y ejecutivos sometidos a alta presión de
exigencias profesionales, policías, médicos, enfermeras, en los cuales sus objetivos no se alcanzan
plenamente o se obtienen con gran agotamiento parecido al síndrome del agotamiento vital.
Rosa Sender194 sostiene, con relación a los médicos, que el síndrome aparece debido a una presión
psicológica generada en la misma personalidad del médico. En consecuencia, sufren más los médicos que
tienen “una personalidad perfeccionista, con un alto grado de autoexigencia, idealista y con gran tendencia
a implicarse en el trabajo”.
José Luis Caballero195 atribuye la aparición del síndrome, tanto en médicos como en docentes, una
especie de vulnerabilidad a este trastorno de adaptación. Considera que las decepciones y desilusiones en el
trabajo deben irse reciclando y adaptando a un estilo de vida en el que las expectativas no superen la realidad,
puesto que, de lo contrario, el punto final es la depresión. El trabajador que se siente desgastado
profesionalmente tiende a neurotizarse, a rumiar constantemente su problema y se lo lleva a todas partes, por
lo que nunca se desconecta del mismo. Por lo tanto, su vida gira alrededor del trabajo y de la profunda
insatisfacción que le produce e interfiere de lleno en su vida cotidiana, no sólo laboral, sino también familiar
y social.
En España un estudio realizado por el catedrático Jesualdo Masia Alamar concluye que es la
principal psicopatología laboral en el ámbito jurídico.
Manuel Fernández196 considera que es una patología psiquiátrica laboral que tiene una duración
media de 103 días (una vez iniciado el tratamiento y suspendida la causa del síndrome). Representa un 1/3 del
20% de las bajas laborales por problemas psicológicos.
Para Jesús Vicenç197 el síndrome del “burnout” desarrolla una incapacidad total para volver a
trabajar. Entre los profesores provoca un 30% de bajas laborales, de igual modo que en el personal sanitario,
asistentes sociales y trabajadores que desempeñan cargos sindicales. Agrega que se trata de personas que
ejercen su vocación, les gusta su trabajo, pero sienten que no pueden realizarlo por problema de
macroorganización. Es una enfermedad ocupacional que afecta a los profesionales cuya labor está basada en
la relación con otras personas, ya sean clientes, o personal de la empresa al mismo u otro nivel jerárquico. 198
El profesor Pedro Mondelo expresa que por deficiente estructuración del horario y tareas del trabajo,
esta patología es fruto de “una negligencia en la organización del trabajo por parte de la empresa”.
Unzeta199 destacó que es un problema creciente en lo últimos años y que afecta a la mayoría de
países europeos por lo que debería desarrollarse programas concretos destinados a prevenir el síndrome,
194
profesora titular de la cátedra de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona, España
psiquiatra del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, España
196
Médico y director del Departamento de Salud Laboral de Correos y Telégrafos de España
197
Psicólogo y profesor de la Universidad de Barcelona
198
también puede afectar a personal subalterno, según vimos anteriormente
199
Subdirector general de Seguridad y Condiciones de Salud en el Trabajo de la Generalitat
195
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
180
como así también incluirlo como enfermedad profesional, moción en la que coinciden diversos expertos
europeos en materia laboral y sanitaria.200
Síndrome de intoxicación por el trabajo (laboradicción)
Fue estudiado por primera vez en los trabajadores japoneses y a pesar de ser muy similar al síndrome
del trabajador quemado, se diferencia de éste porque la intoxicación por el trabajo es debido a una
compulsión voluntaria del trabajador para dedicarse a trabajar de lleno la mayor parte del día, a tal punto que
puede superar más de 20 horas diarias de trabajo y trabajar los 365 días del año.
Se debe a una compulsión perfeccionista del trabajador que encuentra en el trabajo una especie de
pasión que le absorbe la vida, a tal punto de trastornarlo y ocasionarle enfermedad y muerte201 por el estrés
crónico, tanto mental como psíquico que le produce su trabajo.
Se han denominado laboradictos a los adictos al trabajo y el perfil de los mismos, según AlonsoFernández202 y Rosa Sender203 es el de una persona:
1.
2.
3.
4.
5.
hiperambiciosa: habituada a la lucha despiadada para imponer sus proyectos profesionales
competitiva: necesita supremacía sobre los demás
culpabilizada: asume la sobrecarga de trabajo para aliviar sus necesidades de revivir castigos
insegura: busca en la aprobación de los superiores una mayor autoestima y autoafirmación
aislada y solitaria: sin amistades y familiares de solidez, sólo hayan en el entorno
profesional la ansiada interacción con los demás. No actúa en equipo.
6. hostil, prepotente, despectivo, e impaciente
7. controladora: no comparte responsabilidades y es recelosa de evaluar los éxitos de los
demás, autoritario, muy exigente y tiránico con sus colaboradores. Cree que nada saldrá bien
si escapa a su control
8. da preeminencia al éxito social (gran receptividad a los logros obtenidos y buscan el éxito a
corto plazo) y a la búsqueda de bienes materiales
9. hiperactiva: tiende a la productividad extrema (alto nivel de actividad)
10. con estilo de vida anárquico e irregular
11. se medica únicamente para poder seguir sosteniendo el tren de hipertrabajo
12. sufre de alguna forma de vacío existencial al que llena con el exceso de trabajo
Distrés del chofer
El manejo de vehículos pesados como camiones, colectivos y maquinarias agroindustriales, además
de las lesiones físicas, configuran un factor de distrés laboral condicionado por la llamada “tensión del
volante”. Esta tensión se genera y acentúa cuando el manejo de un vehículo es rutinario y conlleva el manejar
con tránsito denso en zonas urbanas, o bien, transitar largas distancias en condiciones de soledad, que llevan a
la fatiga psicofísica.
200
Artículo SÍNDROME DE “ESTAR QUEMADO” publica por la revista EMPRESALUD, N° 53, Córdoba, Argentina,
Junio-Julio 20001
201
La muerte ocasionada por el exceso de trabajo se denominó en Japón problema social de Karoshi, que afecta en un
95% a hombres
202
Francisco Alonso-Fernández – PSICOPATOLOGÍA DEL TRABAJO, Madrid, España. Es autor también de LAS
NUEVAS ADICCIONES
203
Investigadores de la Universidad Complutense de Madrid, España
181
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El distrés laboral por manejo de vehículos pesados, fue estudiado por León Cohen204 en chóferes de
colectivos. De ese estudio pueden extraerse conclusiones más o menos generales para todo chofer de vehículo
pesado como son los camiones.
Los factores psicopatógenos laborales en chóferes, entre otros, son:
 Jornada excesiva de trabajo: generalmente los chóferes de vehículos de carga y de pasajeros
suelen desarrollar recorridos muy extensos, los que le insume jornadas que superan las 12
horas diarias o más y esto puede ocurrirle de dos a tres días seguidos o más, según el
kilometraje desde la salida (partida) hasta la llegada del vehículo a punto de destino. Tanto
camioneros como colectiveros de larga distancia, generalmente apenas llegan a destino
tienen algunas horas de descanso y vuelven a retomar el servicio para cumplir con horarios y
frecuencias de los viajes
 Horarios rotativos: generalmente los chóferes de camiones y de carga y de colectivos de
larga distancia, tienen horarios rotativos en que una vez les toca conducir de día y otra vez de
noche y el esfuerzo de adaptación que esto implica exige a las glándulas suprarrenales un
sobreesfuerzo debido a las variaciones del ritmo nictemeral orgánico.
 Exigencias de cumplimiento de horarios: se basan en razones de servicios y de rendimiento
empresarial. Generalmente afecta a las necesidades fisiológicas del chofer (dormir lo
suficiente, comer con tranquilidad, manejo inadecuado de esfínteres con retención intestinal
o vesical). Esto conduce al estado de fatiga por disminución progresiva de la reserva
funcional de su organismo Escasos días de descanso, en especial, si hay necesidad de realizar
viajes continuos
 Escasa protección frente a los imprevistos: debe resolver solo los problemas de imprevistos
como desperfectos del vehículo, accidentes, malestares físicos personales, etc.
 Inseguridad física permanente: sobre todo en las últimas décadas del siglo XX y lo que va
del XXI, frente a los continuos asaltos o el ataque de los llamados “piratas del asfalto”. Esto
crea el estado de hipervigilancia en vista de la amenaza física permanente por la alta
incidencia de agresiones y asaltos (especialmente en horas de la noche o lugares solitarios)
que genera un estado de “alarma orgánica” permanente.
 Temor a las represalias patronales: especialmente cuando hay determinada exigencia y la
posibilidad de despidos. El temor a perder el puesto o a que le reduzcan el trabajo, y con ello
el salario, o recibir otras sanciones, lleva al conductor a no presentar partes de enfermo, a
pesar de sentirse mal, particularmente cuando padece una patología que implica crisis de
enfermedad seguidas y largas. Desarrolla tolerancia a las razones de fuerza mayor
presentadas como razones de servicio. Asimismo, tolera con fuerte impacto mental y
angustia reprimida, los acosos laborales, las reprimendas injustas y cualquier divergencia
que surja de la relación interpersonal entre patrón-empleado
 Posiciones viciosas del cuerpo: la sola condición de estar sentado (posición sedente
prolongada) durante más de 6 a 8 horas, ya produce un gran distrés físico, sobre todo debido
a las vibraciones del vehículo, la fatiga física y la tensión muscular, la congestión pelviana,
etc.
 Exposición a factores geográficos y climáticos: los trayectos a recorrer por empresas de
cargas o pasajeros involucran geografías de altura (cruce de cordilleras), de temperaturas
extremas (sur patagónico o norte o noroeste argentino), exposición a frentes meteorológicos
204
León Cohen – STRESS EN CHÓFERES DE COLECTIVOS, Rev. De la Sociedad de Medicina del Trabajo de la
Provincia de Buenos Aires, N° 62, enero-marzo 1996
182
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
cambiantes (vientos como la sudestada, zonda, bajas temperaturas alternadas con altas
temperaturas) que además de la carga iónica ambiental, actúan como agentes físicos que
provocan enfermedades (hipoxia, frío, golpe de calor, etc.) La carga iónica ambiental surge
de vientos calurosos como el zonda o de calor sofocante y produce cambios neuroquímicos
similares al estrés.
El distrés laboral del chofer, además del distrés físico, es un distrés mental
fundamentalmente. Es una de las víctimas del distrés por rotación de horarios. Otra situación distresante
ocurre en las personas sometidas a un “estado crónico de vigilancia” El Estudio Aptecar de Argentina,
confirmó la importancia del estrés crónico en el estado de permanente vigilancia, como factor de riesgo o
causa importante para accidentes cardiovasculares. Este estudio demostró que los chóferes o conductores
profesionales de vehículos, especialmente de ómnibus, padecían más afecciones cardiovasculares que los
ejecutivos que toman importantes decisiones industriales o financieras.205
En el distrés del chofer profesional hay que considerar los factores del tránsito:
 Tránsito denso y anómico: cuando se circula a determinadas horas las rutas suelen
estar atestadas de vehículos, los cuales realizan maniobras antirreglamentarias o
bruscas, lo que exige al chofer de vehículos de carga a poner máxima concentración
dado lo difícil que es frenar bruscamente un vehículo de gran peso o realizar una
maniobra abrupta de esquive.
 Ruido vehicular: el ruido de bocinas, de escapes de motores y otros que provocan los
vehículos que circulan por la ruta, tienen una cierta intensidad, cantidad y calidad
que suele provocar gran inquietud a quienes lo perciben en forma repetitiva y esto
conduce al distrés. También es causa de hipoacusias laborales
 Circulación nocturna: manejar de noche tiene muchos inconvenientes porque las
rutas suelen ser oscuras, sin iluminación, con indicaciones escasas o nulas o
deterioradas y a la sombra crepuscular, se suman los encandilamientos y ello
provoca la angustia y ansiedad que conlleva al distrés. Cuando se circula por rutas
oscuras, la falta de luz aumenta la secreción de melatonina y aparece una
somnolencia muy difícil de combatir. En este caso, mantenerse despierto es muy
distresante.
 Factores climáticos: como vientos, lluvias intensas, inundación de la ruta, etc.
dificultan tanto el tránsito que aumenta la tensión y elevado el grado de distrés.
Pueden inducir enfermedades respiratorias crónicas (EPOC).
También en el distrés del chofer profesional hay factores psicosociales más específicos:
 Relaciones interpersonales conflictivas: generalmente se establece entre patrón y
empleado, pero puede suceder que también se presenten dificultades con compañeros
de trabajo u otras personas con las cuales el trabajador debe relacionarse en ocasión
de su trabajo, en el caso de micros, con los pasajeros; tensiones206 y amenazas
resultantes de las relaciones interpersonales, querellas violentas con los superiores,
compañeros o pasajeros agresivos (Selye).
205
206
Stress e hipertensión - FRONTERAS EN CARDIOLOGÍA, Vol. 3 N° 6, 1986.
Rahe - J. PSYCHOSOM. RES. 11:213, 1967
183
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
 presiones psíquicas (Schaeffer) (Garcilaso y Ardariz)207 especialmente con las
ausencias prolongadas del hogar que relajan o debilitan las relaciones con esposa e
hijos y otros parientes, creando una inestabilidad de los vínculos familiares y
conyugales
 monotonía, aburrimiento, fatiga mental, rutina por falta de estimulación o por
estimulación escasa, etc. Esto puede ocurrir en chóferes de larga distancia o en
aquellos que después de muchos años de una misma rutina caen en apatía (tedio del
volante) (Cortes Arboleda) 208
Conclusiones sobre el distrés laboral crónico
Vistos los cuadros anteriores del distrés laboral crónico, muchos investigadores o expertos en salud
laboral concluyen en que estos fenómenos de distrés que conllevan la fatiga o el cansancio profesional, se
debe en gran parte a la nueva visión del trabajo que se tienen en las empresas modernas, sobre todo en el
nivel gerencial. Todo sucede como que el propósito central es un ritmo frenético de actividad por las
distintas motivaciones que hemos analizado en parte. Como consecuencia de ese ritmo (impuesto para
algunos miembros de la empresa por ellos mismos, como ocurre en los estratos gerenciales; otras veces
impuestos a los obreros o profesionales subalternos por necesidades de la empresa), se trabaja con horarios
extensos y ausencia práctica de períodos de ocio o de descanso y de vacaciones. No se alterna la jornada de
trabajo con espacios de ocio útil. Por eso, en la década del „70, Bertil Gardell encontró un síndrome del ocio
desperdiciado signado por el síntoma-guión del cansancio o fatiga psicofísica crónica. Esto ocurría, según
Gardell porque esos trabajadores sobrecargados de horarios y tareas, no tomaban en el curso de la jornada un
lapso reparador y cuando regresaban a sus hogares no atinaban a realizar actividades regocijantes y/o
relajadoras y sólo querían dormir, pero con esto no obtenían el descanso o la relajación suficiente, pues no
existía un “desenchufe” o desconexión total de su rutina laboral. Eusebio Rial-González 209 estima que la
decisión de los gerentes de empresas de auto imponerse una jornada laboral extensa se debe porque esa
gerencia cree que esta acción serviría como ejemplo para presionar a los otros niveles empresariales menores
para que imiten esta conducta que supuestamente se ve como modelo de progreso empresarial. Pero los
grados de alta tensión que esa conducta involucra, a los postres terminan demoliendo el organismo, aun de los
más resistentes. La seudo sensación de poderío que invade a los que determinan trabajar intensamente, hace
creer que son invulnerables al cansancio y por esto pierden la óptica del verdadero riesgo. Cuando se ha
llegado a un grado intenso de distrés y fatiga, Rial-González ha establecido que en ese momento se impone,
por lo menos, más de dos semanas de total distensión con desconexión profunda de la rutina laboral.
Luis Risco210 ha descrito tres etapas o grados de cansancio o fatiga crónica por distrés laboral
crónico:
1. Primera etapa o Grado 1: comienza con una falsa euforia manifestada por una sensación de
energía, sobre todo en aquellos gerentes o trabajadores que recién ingresan a la empresa o en
aquellos que buscan el perfeccionamiento del trabajo y rendimiento empresarial. Esa seudo
euforia se plasma en un exagerado entusiasmo por el trabajo. Para Risco, en la intención o
propósito, esta sensación de gran energía laboral es positiva para el buen rendimiento
empresarial, pero la conditio sine qua non es que debe realizarse por un corto período,
207
Garcilazo y Ardariz: El stress, enemigo solapado - PSICOSOMATISMO Y STRESS- Resp. Científ., Buenos
Aires, 1980
208
Cortes Arboleda - PSICOLOGÍA DEL TRABAJO - QUORUM T. 14, 1987.
209
experto en salud laboral de la Universidad de Nottingham, Inglaterra
210
profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile
184
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
intercalando períodos efectivos de descanso y modulando la actividad laboral para
mantenerla por más tiempo.
2. Segunda etapa o Grado 2: si no se planifica así, las consecuencias de esta primera etapa es un
distrés laboral de grado 2 que consiste síntomas incipientes de cansancio físico, estado de
alerta permanente, reducción lenta de la energía general y de la capacidad de memorizar
(almacenar) datos y hechos. Claus Behn211 remarca que cuando una persona está bajo fuerte
distrés no puede aprender porque se deterioran las funciones del aprendizaje. Risco refuerza
este concepto aludiendo a que también disminuye la velocidad del pensamiento.
3. Tercera etapa o Grado 3: según Risco se ha superado la etapa segunda de los signos
incipientes, para caer en un síndrome franco de fatiga o cansancio donde hay decaimiento
psicofísico importante, trastornos del sueño, obsesión por el trabajo y la resolución de los
problemas del mismo. Esto se acompaña de cefaleas, hiperestesia sensorial que se traduce
por intolerancia a los ruidos y luces e incapacidad para soportar estímulos. Aparece el
síndrome del fin de semana en el cual el último día laboral de la semana (viernes o
mediodía de sábado) el afectado se encuentra sin energías, pero el domingo en la noche tiene
muy leve recuperación en los primeros estadios de esta etapa, teniendo la sensación de estar
más animado para enfrentar la jornada que viene. Si en este momento el afectado no toma
unas vacaciones o descanso prolongado y opta por la terapéutica correcta, seguir su rutina le
producirá un agotamiento extremo del cual no podrá recuperarse. La etapa final del Grado 3
es el colapso total con la mente en blanco, imposibilidad de levantarse de la cama por la
mañana y no tendrá la recuperación del fin de semana. Suele aparecer ataques o crisis de
pánico y un desbalance general de hormonas, hay mayor grado de enfermedad y la ausencia
total de la resistencia psicofísica.
Esto nos lleva a finalizar postulando que para evitar caer en el distrés laboral crónico hay que:
 Buscar resolver los conflictos laborales inmediatos (“tomar el toro por las astas”)
 Planificar la rutina evitando el exceso laboral e intercalando períodos de ocio útil
(desconexión total por un instante del problema y tarea laborales, recrearse con algo y
reencontrarse consigo mismo, tomar una colación reconfortante, etc.)
 Ante los primeros síntomas de cansancio por distrés laboral crónico, tomar dos o más
semanas de vacaciones, alejándose física y espiritualmente de toda conexión laboral
El diagnóstico de distrés en la pericia laboral
Es común que muchos abogados impugnen la idoneidad del médico laboral, y de los médicos no
psiquiatras en general, para efectuar diagnósticos psiquiátricos o de trastornos mentales. La labor pericial no
involucra, como acto médico, ser médico personal del actor, ni especializado, sino simplemente establecer
diagnósticos. El perito realiza diagnósticos únicamente y para esto está habilitado sólo por poseer el título de
médico, puesto que la carrera implica abarcar todas las especialidades médicas y todo egresado está,
tácitamente, habilitado para ejercer cualquier rama de la medicina para la cual se haya optado y entrenado. En
el caso del diagnóstico psiquiátrico o de enfermedad mental, el médico general no psiquiatra utiliza el manual
denominado DSM IV. La American Psychiatric Association publicó su Manual de Diagnósticos y
Estadísticas de Trastornos Mentales, conocido como DSM (Diagnosis Statistic Manual) y proporcionó una
nueva perspectiva en la clasificación de trastornos psicológicos y psiquiátricos suprimiendo los viejos
conceptos de neurosis y psicosis y hablando sólo de trastornos o desórdenes. Esta nueva clasificación definió
con mayor precisión los subtipos de trastornos y sistematizó con mayor operatividad a los criterios
211
médico experto en fisiología del cansancio
185
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
diagnósticos. Por su parte, la Internacional Clasificación of Diseases, 10ª edición (ICD-10) da pautas y
criterios diagnósticos para la investigación, basándose en el principio de operatividad en la definición de
trastornos mentales. Se publicaron sucesivas ediciones del DSM hasta llegar al DSM IV (Editorial Masson,
España 1995) con una puesta al día en todo lo relativo a la clasificación y estadística de los trastornos
mentales, incluyendo los trastornos de ansiedad. Está en marcha el DSM V. En su Introducción, el Manual
dice textualmente: “Uno de los objetivos más importantes del DSM IV es proporcionar criterios diagnósticos
para aumentar la fiabilidad de los juicios diagnósticos. El clínico desea disponer de un manual apropiado...
que sólo contenga la clasificación del DSM IV y los criterios diagnósticos”.
El diagnóstico de trastornos mentales es muy variado en la patología laboral. Las causas de trastornos
mentales en el trabajo conllevan una asociación con hechos traumáticos físicos o psíquicos. Sin embargo, la
Tabla de Incapacidades de la ley 24.557 es magra en el capítulo de psiquiatría para reconocer cuadros de
trastornos psíquicos originados por el trabajo y pretenden únicamente aceptar trastornos que surjan de
enfermedades profesionales o accidentes de trabajo. Pero, paradójicamente aclaran que en el caso de coexistir
dos patologías psiquiátricas de distintas naturalezas, sólo indemnizarán la de mayor incapacidad. Este criterio
insólito, arbitrario e injusto desconoce que la conmorbilidad (conjunción de dos o más patologías) causa
mayor incapacidad que una sola afección. Por otro lado, si el trabajo es fuente de más de una afección, el
criterio justo es que deban indemnizarse todas las lesiones, pues el daño emergente no está sujeto a criterios
de economía (ahorro de indemnizaciones) sino al imperio del derecho que postula que todo daño probado
debe indemnizarse. La exclusión de daños no es criterio sujeto a la voluntad del indemnizador, ni de leyes
mal redactadas que van contra principios fundamentales del derecho, y son abiertamente inconstitucionales e
inaplicables.
La pésima confección e inclusión de afecciones de la Tabla de Incapacidades de la ley 24.557 tuvo
que ser revocada con dos decretos posteriores (1278/00 y 410/01) que reconocieron abiertamente las falencias
de la Tabla y aceptaron que las patologías producidas por el trabajo, cualquiera fuera su naturaleza, debían ser
indemnizadas. Lamentablemente, el error de esos decretos eran peores que los contenidos en la Tabla. En
primer lugar designan como autoridad competente para reconocer a patología originada en el trabajo a la
Comisión Médica específica. Dicha Comisión ha sido abiertamente impugnada en los estrados judiciales por
los groseros errores cometidos al no reconocer ni las propias patologías contenidas en la Tabla (ej. Hernias de
discos intervertebrales, neuropatías postraumáticas). Luego, la tendencia es no reconocer ninguna patología
fuera de la Tabla, a pesar de los decretos mencionados, bajo el mote de “inculpable”. El segundo error
grosero de los decretos mencionados es imponer que las patologías reconocidas fuera de la Tabla sean
evaluadas por el Baremo Oficial. El Baremo Oficial es sólo para el foro previsional y no reconoce fracturas,
rupturas de tendones o músculos, determinadas patologías psiquiátricas, minimiza las lesiones de la columna
vertebral, etc. Otro criterio del Baremo Oficial que perjudica notablemente al trabajador lesionado es la
obligación del descuento porcentual lesión por lesión, lo que disminuye notablemente el grado real de
incapacidad llevándolo a términos ridículos e irrisorios. Es de completa inutilidad pues contiene los mismos
errores de la Tabla de la Ley 24.557, a la vez que es más fuertemente excluyente de patologías específicas
como enfermedades accidentes. De todos modos, los decretos aludidos tienen un valor legal inapreciable
como es haber reconocido abiertamente las falencias de la Tabla de Incapacidades de la ley 24.557 y en
ese sentido deben ser aceptados, apartándose de los errores mencionados. En cuanto a los errores de la
Tabla de Incapacidades ley 24.557 en el orden de los trastornos psíquicos es el uso de un lenguaje médico
obsoleto.
El término de reacción vivencial anormal neurótica (RVAN) ha sido suprimido en los diagnósticos
médicos, siendo la tendencia moderna hablar de trastornos y no de reacciones. De igual modo procede con los
términos neurosis y psicosis, que han sido debidamente remplazados por otra terminología más moderna,
menos difusa en sus significados y más precisa con la descripción y sentido de las patologías a las cuales se
186
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
refieren. Así, la tabla menciona las depresiones, las fobias, el trastorno obsesivo compulsivo, las
manifestaciones psicosomáticas, las manifestaciones histéricas y las manifestaciones hipocondríaca, los
estados paranoides, la depresión psicótica y la neurosis de renta. El histerismo, la hipocondría y la neurosis de
rentas son estados patológicos ocasionados por una percepción subjetiva personal del afectado que agrava
una presunta patología efectiva existente. Sin embargo, entre las contradicciones de la Tabla encontramos que
indemnizan al histerismo y la hipocondría, pero no a la neurosis de renta, la cual es reconocida e indemnizada
en el Baremo Oficial.
Salvadas algunas de las objeciones importantes que contiene el actual sistema de indemnizaciones
por daño emergente de patologías ocasionadas por el trabajo, transcribiré algunas de las patologías contenidas
en dicha Tabla y otras afines, que conllevan la particularidad de ser conmórbidas con el distrés laboral, es
decir, acompañan o emergen de dicho distrés. Emplearé y describiré las particularidades (signos y síntomas)
que hacen a su diagnóstico y etiología, de acuerdo a criterios diagnósticos del DSM IV y de bibliografía
especializada, según normas de la Medicina de la Evidencia.
Otros trastornos psíquicos emergentes del distrés laboral
Ansiedad
El trastorno de ansiedad generalizada (F 41.1; 300.02. DSM IV) se caracteriza por: A) ansiedad y
preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades
(como el rendimiento laboral) que se prolongan por más de 6 meses; B) al individuo le resulta difícil
controlar este estado de constante preocupación; c) la ansiedad y preocupación se asocian a tres o más de los
síntomas siguientes: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, dificultad para concentrarse o tener la mente
en blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño como dificultad para conciliar el sueño o
mantener el sueño o sensación al despertarse de sueño no reparador. D) estos síntomas no deben ser
provocados por otros trastornos psíquicos (crisis de angustia, fobias, trastorno compulsivo-obsesivo, ansiedad
por separación, anorexia nerviosa, trastorno de somatización, hipocondría, estrés postraumático). E) la
ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F) estas alteraciones no se deben al
uso de drogas ni a enfermedades como el hipertiroidismo, psicopatías.
Trastorno por estrés postraumático (TEP)
El trastorno por estrés postraumático (DSM IV – F43.1-309.81) ocurre cuando una persona ha
experimentado un acontecimiento caracterizado por amenaza para su integridad física o la de los demás y ha
respondido con un temor intenso. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través
de una o más de las formas siguientes: recuerdos recurrentes del acontecimiento que provocan malestar;
sueños de carácter recurrente que producen malestar; sensación de que el acontecimiento está ocurriendo
(episodios de flash back) (reexperiencia); malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o
externos que recuerdan aspectos del acontecimiento traumático; respuestas fisiológicas al exponerse a esos
estímulos. A esto lo acompaña una conducta de evitación persistente para evitar pensamientos, actividades o
bien, reducir la participación en actividades significativas. Este trastorno se acompaña de uno o más de los
siguientes síntomas: dificultades para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultades
para concentrarse, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto o ataques de pánico. Estas
alteraciones se prolongan más allá de un mes (por tiempo indefinido) (tendencia a la cronicidad) y provocan
malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo. TEPT ocurre con grandes accidentes mientras se viaja en medios de transportes (autos, aviones,
buques, trenes, etc.), participación en acciones de guerra, cuando se sufre con catástrofes naturales o
provocadas (terremotos, aludes, inundaciones, caída de rayos, explosiones violentas, derrumbes de edificios,
187
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
caída dentro de un ascensor, etc.), pero puede instalarse con cualquier hecho traumático que impacte a la
mente. Otros hallazgos neurológicos son: anomalías en la reactividad del SNA, alteraciones de la función
adrenérgica, alteraciones del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, alteraciones de la función tiroidea,
definiciones inmunológicas, volumen reducido del hipocampo y alteraciones electrofisiológicas. En casos
graves hay severas alteraciones de la memoria, en los procesos abstractivos y la orientación espaciotemporal
lo que permite desde un punto de vista clínico ser considerado como un cuadro de “pseudodemencia” por los
déficits cognitivos y algunos fenómenos disociativos. La intervención farmacológica o tratamiento por
psicofármacos (ansiolíticos y antidepresivos), el tratamiento intensivo en lo cognitivo, psicológico y social, si
son realizados dentro de los dos o tres años después de sucedido el evento traumático es una chance probable
de una mejor recuperación, que si estos tratamientos se demoran por más del tiempo indicado.212
El DSM IV (Manual de Diagnósticos) marca los siguientes criterios diagnósticos para el TEP:
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido:
1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de
los demás
2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso. Nota: en
los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamiento desestructurados o
agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una o más
de las siguientes formas:
1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que
se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto
puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos
del trauma
2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento que produce malestar. Nota: en
los niños pueden haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flash back, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños puede reescenificar el
acontecimiento traumático específico
4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad
general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los
siguientes síntomas:
1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumático
212
(Goleman, DSM IV (F 43.l - 309.81 - 211); (Renato Alarcón en el SIMPOSIO DE ANSIEDAD Y DEPRESION A
LAS PUERTAS DEL TERCER MILENIO y otros autores)
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
188
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar
una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma),
tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1)
2)
3)
4)
5)
Dificultades para conciliar o mantener el sueño
Irritabilidad o ataques de ira
Dificultades para concentrarse
Hipervigilancia
Respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de un mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo
El cuadro es:
1. Agudo: si los síntomas duran menos de tres meses
2. Crónico: si los síntomas duran tres meses o más
3. De inicio demorado: cuando pasan, como mínimo, 6 meses entre el acontecimiento
traumático y el inicio de los síntomas
De esto se deduce que el estrés postraumático es el estado distresante producido por un gran
traumatismo que pone en peligro la vida produciendo un gran horror. El recuerdo reiterado del episodio
traumático (memoria del horror), acompañado de signos y síntomas de una especie de ataque de pánico, es
lo que se llama trastorno por estrés postraumático.
Epidemiología
El Dr. Stephen J. O’Brien, médico norteamericano, ha investigado que el estrés
postraumático, característico de exposición a situaciones extremas que pueden ser breves en duración (el más
común es un accidente vial) o prolongado, es padecido por cuatro de cada diez personas en EE.UU. a lo largo
de la vida. Un 25% de estos casos es debido al hecho de haber presenciado un episodio traumático, por lo
que también pueden desarrollar otros trastornos de angustia o depresión (conmorbilidad del TEP). Los
individuos que padecen estrés postraumático, en un 50%, de no ser tratados debidamente o no responder a la
medicación, pueden sufrir este padecimiento por décadas. El TEP fue reconocido en 1980 por Asociación
Psiquiátrica Americana (APA) y consideró que era una entidad diagnóstica independiente y con este criterio
lo incluyó en el DSM. La diferencia en los casos de predisposición o no-predisposición, no reside en que
sufra, o no, TEP sino que en los predispuestos el TEP es más intenso y más difícil de superar y puede afectar
de por vida. No así en los no-predispuestos que es de menor intensidad y puede recuperarse en semanas o
pocos meses. La predisposición explica por qué algunas personas tienen una reacción de TEP en mayor o
menor grado, pero no es la causa o concausa del TEP, el que sólo reconoce como etiología al hecho
189
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
traumático. Sin trauma no hay TEP. Los no-afectados por TEC en un mismo evento traumático,
generalmente, es porque: tuvieron una experiencia de distinta calidad y duración (en relación con los que
padecieron TEP) o son resilientes. Por esto es importante comprobar frente a un afectado o no-afectado si
estamos en presencia de casos de vulnerabilidad y de resiliencia. Esta observación es muy importante para
tener en cuenta como opera el evento traumático para provocar, o no, TEP. Otro hecho importante a destacar
en el diagnóstico de TEP, son tres cosas importantes:
1. el “gatillo” del trauma es un evento traumático que oficia de estrés agudo intenso
2. en su evolución se transforma en un estrés crónico
3. se manifiesta, esencialmente, con ataques de pánico frente al flash back
Esto permite diferenciar al TEP de un estrés crónico y de los ataques de pánico o de episodios de
recuerdos repetitivos de hechos no traumáticos (trastorno compulsivo-obsesivo). Es incontrovertible que el
proceso de TEP se instala en horas, pero no sabemos si consolida en días o meses. A veces un TEP es
diagnosticado varios meses después de instalado. Las víctimas, biológicamente, pueden no ser nunca más las
mismas que eran antes del TEP. El hecho de que se vayan incorporando nuevas formas y causas de TEP no se
debe a una modificación del concepto de TEP, sino porque cada vez se profundiza más el fenómeno, se
conocen nuevos aspectos y el DSM ha ayudado a reconocer los cuadros. Finalizaremos este tema del TEP
que la forma de estudiarlo siempre es retrospectiva, pues se necesita el trauma y la instalación del cuadro para
investigarlo. No es posible en seres humanos realizar estudios prospectivos. La existencia de estudios
preexistentes al trauma y que detecten atrofias encefálicas e hipercortisolemia u otras secreciones exageradas
o disminuidas de neurotransmisores, insistimos, no indica que esto sea la causa del TEP. Si en estudios muy
inmediatos al trauma aparecen lesiones encefálicas y otros trastornos, debemos recordar que pueden ser
producidas por el estrés agudo intenso que cronifica, o ser preexistentes. Dentro de la epidemiología del TEP
es necesario repasar un poco lo referido a la “victimología” desde el punto de vista médico. Es un fenómeno
que sufre la persona que es sometida a la acción de un trauma psicológico y que está causada por la
vulnerabilidad humana a los desastres naturales y los hechos malvados de seres humanos. Luchar o correr son
extremos de la ecuación de la supervivencia, la que permite a un individuo adaptarse a las condiciones
imperantes en el medio en el cual vive. Sin embargo, hay una zona gris entre ambos extremos y es cuando
hay situaciones prácticas en las cuales no es posible ninguna alternativa: ni correr, ni luchar. Es en esta zona
donde se produce el trauma psíquico. La vida cotidiana expone a las personas a experiencias para las cuales
no existe un entrenamiento o educación posibles en las actuales condiciones de vida social del hombre. Esa
falta de educación para enfrente las circunstancias horribles de orden natural o humano es la que lleva al
hombre en dificultades al límite de su capacidad de adaptación. Hay un espectro de desórdenes traumáticos,
extendidos desde los efectos de un solo acontecimiento abrumador, a los efectos más complicados de un
abuso prolongado y repetido. El perpetrador de la victimización puede tener mil caras que van desde las
catástrofes naturales, los accidentes personales, a los desastres políticos del Estado, a las relaciones familiares
violentas y a los hechos violentos individuales cometidos por terceros. La presencia de los afectados por los
perpetradores, crea el fenómeno de la víctima. Mordechal Benyakar ha publicado un libro213 donde trata la
ocurrencia de hechos disruptivos, y propone que las personas afectadas por los mismos no sean llamadas
víctimas sino más bien damnificados, pues esta palabra denota mejor las secuelas que las disrupciones dejan
en el tejido social y cultural de la humanidad. Damnificado, en la denotación de la Real Academia Española
(RAE) es lo que “dícese de la persona o cosa que ha sufrido grave daño de carácter colectivo”. Esto nos
muestra que la definición de damnificado encierra lo colectivo, pues el daño disruptivo es siempre colectivo,
mientras que víctima, según la RAE es la “persona que padece daño por culpa ajena o por causa fortuita”,
es decir, el término es más personal y general, pues comprende tanto las causas que pueden ser disruptivas
como cualquier otro fenómeno dañino, incluyendo las catástrofes naturales. Circunscribimos así el término de
213
Benyakar, Mordechal – LO DISRUPTIVO, Editorial Biblos, Bs. As., 2003
190
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
víctima a cada afectado en particular, y no colectivamente, por un daño provocado por una acción culposa
ajena o por una causa fortuita, ya sea accidental o natural. Esto da origen a una nueva ciencia que es la
victimología que trata el rol del médico y otras estructuras sociales que asisten a las víctimas. La condición
de toda víctima es la impotencia frente al hecho traumático, frente a la cual se encuentra en situación de
pasividad porque no puede desarrollar una actividad defensiva. En los hechos traumáticos, la impotencia
siempre es la condición imperante, mientras que la pasividad puede ser una ocurrencia natural o una
estrategia adoptada por la víctima para sobrevivir. El proceso de victimización, por parte del victimizador,
consiste en poner a la víctima en una posición de impotente frente al perpetrador, hasta que la víctima adopta
un comportamiento pasivo y obediente impulsado por el sentimiento de preservar su vida (Anne Jones).
Etiología (causas)
De acuerdo a las situaciones o agentes estresores que lo producen, el estrés postraumático ha recibido
diferentes nombres: Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) y cuando se debe a situaciones dramáticas como
guerra, rapto, violación o abuso deshonesto, también se ha denominado “corazón de soldado”, “fatiga de
combate”, “neurosis de guerra”, “síndrome de Da Costa”, “síndrome post-Vietnam”, “síndrome
posviolación”, “síndrome de abuso infantil”, “síndrome traumático del rapto”, “disturbio circunstancial
transitorio”, “síndrome de la Guerra del Golfo”, “síndrome post-Malvinas”. Los trastornos del estrés
postraumático, en la opinión de algunos autores, constituyen una “enfermedad de estrés postraumático” y los
traumas que lo ocasionan más frecuentemente entre los varones serían: exposición a un combate bélico (en
Argentina ocurrió con los ex-combatientes de la Guerra de las Malvinas); haber sido testigo de un ataque a
alguien que fue malherido o asesinado. Entre las mujeres: el acoso o la violación sexual (Kessler y col.).
Otros autores consideran causas tales como:
Catástrofes naturales violentas (terremotos, inundaciones, vientos)
Víctimas de torturas o ataques físicos reiterados e intensos
Víctimas de terrorismo (Cía)
Pérdida de varios seres queridos en forma inmediata o continuada (Cía)
Incendio de la vivienda (Cía)
Atracos, asaltos o secuestros. (Cía)
Accidentes automovilísticos (Goleman) (accidente vial)
Hay que diferenciar la naturaleza de los hechos traumáticos que conducen al TEP:
1. El accidente automovilístico es, frecuentemente, causa de estrés postraumático (Goleman).
En nuestra experiencia, sobre más de 50 casos de accidentes viales, hemos comprobado la
existencia del TEP que, en este caso, afecta mayoritariamente a mujeres y en las
circunstancias en que han sido accidentes muy importantes, en los cuales los actores han
tenido la impresión intensa de “muerte inminente”.
2. Cuando los hechos traumáticos que producen TEP son consecuencias de un trauma
biopsicosocial que surge de tener que superar abruptamente situaciones sociales como las
que ocurren al pasar de niño a adolescente y de este estado al de adulto; en que las personas
de cualquier edad, condición y sexo terminan con el molde de una cómoda vida de
dependencia económica y social para pasar a tener que automantenerse y sostenerse por sí
mismo, tanto económica y socialmente, como así también en las vivencias psíquicas, este
hecho produce un trauma psíquico equivalente a TEP y que algunos autores denominan
“reacción de ajuste a la vida adulta”.
191
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
3. Los actos violentos son más dañinos que las catástrofes naturales porque las víctimas de la
violencia, a diferencia de las de un desastre natural, quedan con la sensación de “haber sido
seleccionadas” como blancos del azar o de la maldad del acto violento que en particular les
tocó vivir. En estos casos, el mundo social se convierte en un lugar peligroso, en donde la
gente ha perdido la credibilidad de la honradez y es una amenaza potencial a la seguridad. La
huella que el horror deja en la memoria, y la consecuente actitud de hipervigilancia, puede
durar toda una vida. Este fenómeno se estudió en víctimas del Holocausto que, cincuenta
años después, seguían recordando las atrocidades vividas. El TEP representa un peligroso
descenso del punto nervioso donde se asienta el estado de alarma, lo que hace que la
persona reaccione ante los momentos corrientes de la vida, como si fueran emergencias, en
tanto y en cuanto, esos momentos puedan recordarle el horror que sufrió. El TEP oficia
como horror congelado en la memoria. El recuerdo está en relación directa con la
brutalidad: cuánto más horrendo y brutal sea el episodio, más indeleble es el recuerdo.
En consecuencia, el TEP puede resumirse en los siguientes caracteres:
ser provocado primaria y principalmente por un hecho intensamente perturbador que crea
una situación que escapa a todo control por parte del damnificado, sobre todo cuando hay
peligro de muerte inminente, que causa trauma, herida o injuria mental o cerebral. Esto es
muy importante de tener en cuenta porque evita la creencia de que el síndrome TEP pueda
ser causado por otros agentes. Sin hecho traumático, no hay TEP. Es decir, si hay un
síndrome TEP provocado por una circunstancia traumática, es el trauma la única causa de
TEP y no otra cosa.
Queda grabado en forma indeleble el recuerdo de un hecho perturbador, el que permanente
vuelve a la conciencia, reproduciendo todo mecanismo de alarma, pero con características de
hipersecreción (mayor secreción que la ocurrida en una reacción normal)
Provoca una reacción exagerada ante un nuevo hecho inocente y totalmente carente de
peligro, pero que por sus características puede despertar la sensación de estar viviendo el
episodio gatillo del TEP
Puede darse en personas normales o en personas hiperreactivas e hipersecretoras de las
hormonas del estrés (catecolaminas, CRF, acetilcolina y endorfinas)
Mecanismos fisiopatológicos del TEP
El TEP se basa en una profunda alteración química del cerebro, puesta en marcha por una única
muestra de terror abrumador. Cualquier estrés incontrolable puede tener el mismo impacto biológico, sobre
todo cuando se está a punto de perder la vida o vivir un incidente como que amenaza gravemente a la vida.
La impotencia ante un acontecimiento traumático es lo que hace que el mismo sea subjetivamente
abrumador. La sensación de que “no nada que hacer para escapar a ello”, es lo que provoca el cambio
bioquímico del cerebro.
Los cambios bioquímicos se producen en el circuito límbico y se concentran en la amígdala
(Start). Estos cambios ocurrirían en forma diferente, por lo cual se han asociados en cuatro grupos:
4. Primer grupo: los cambios claves se produce en el locus ceruleus que regula la secreción de
catecolaminas, las que actúan frente a una emergencia. La misma catecolamina es la que
graba los recuerdos con especial intensidad. En el TEP, el sistema de catecolaminas se
vuelve hiperreactivo y segrega dosis elevadas en respuesta a situaciones de poca o ninguna
192
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
amenaza, pero en alguna manera recuerdan el trauma original. El locus ceruleus y la
amígdala están relacionados íntimamente, junto con el hipocampo y el hipotálamo, de
manera tal que el circuito de catecolaminas se extiende hasta la corteza. El cambio de esos
circuitos provoca ansiedad, temor, hipervigilancia, quedar fácilmente perturbado o excitado,
la disposición para el ataque o la fuga y la indeleble codificación de intensos recuerdos
emocionales.
5. Segundo grupo: otros cambios se producen en el circuito de la región límbica, con la
glándula pituitaria que regula la liberación de CRF, principal hormona del estrés, cuya
secreción en exceso, sobre todo en la amígdala, el hipocampo y el locus ceruleus, alertan
indebidamente al organismo para una emergencia que no existen en la realidad. Demasiado
CRF hace que el individuo reaccione excesivamente (Nemeroff) Ante un sobresalto
cualquiera se desata una secreción CRF que permite una rápida reacción. Cuando el
sobresalto se repite, normalmente va disminuyendo la secreción de CRF y las reacciones son
cada vez de menor intensidad. Pero ante un hiperreactivo, hipersecretor de CRF, las
reacciones siempre serán de igual o mayor intensidad ante el mismo sobresalto, o solo el
amago de él. Por este mecanismo, se segrega el cortisol que sube en una primera instancia y
luego, por regulación en baja, viene un descenso del mismo. Cuando el proceso estresante es
de cierta intensidad y muy sostenido, puede perderse la regulación en baja y queda una
hipercortisolemia crónica, que lleva a la atrofia de estructuras de la amígdala. En este
grupo el estrés crónico predispone, pero no causa el TEP.
6. Tercer grupo: los cambios se producen en el sistema opioide del cerebro, productor de
endorfinas, hormonas que embotan la sensación del dolor, aumentando el umbral de
tolerancia al mismo. Este circuito nervioso involucra a la amígdala con una región de la
corteza cerebral. Ante una hipersecreción de opioides, éstos actúan como poderosos agentes
paralizantes. En el TEP, la hipersecreción de endorfinas provoca un entumecimiento de
ciertos sentimientos, lo que explica los síntomas psicológicos negativos del TEP: anhedonia
(incapacidad de sentir placer), paralización emocional general con la sensación de estar
escindido de la vida o la despreocupación por los sentimientos de los demás. Los que viven
cerca de una persona que padece TEP, pueden considerar esta indiferencia como una falta de
empatía (incapacidad para conectarse o comunicarse con los demás). Asimismo, las
endorfinas pueden provocar disociación que se manifiesta como incapacidad para recordar
minutos, horas e incluso días cruciales del traumático acontecimiento (esto también puede
provocar la llamada amnesia retrógrada postraumática)
7. Cuarto grupo: estaría siendo investigado por Hermona Soreq214 en las ratas, donde ha
encontrando que colocando en animales en situación de estrés traumático, producen en su
cerebro una ACE (enzima o proteína acetilcolinesterasa) responsable de la degradación de la
acetilcolina (AC). El estrés traumático induce la secreción de una proteína anómala 215 de
ACE lo que lleva a un aumento de nivel cerebral de AC y que produce un nivel de
hipersensibilidad por despolarización sostenida de la membrana celular con la secuela de
altos niveles de actividad eléctrica sostenida que duraron semanas. Es probable que esto
pueda estar relacionado con las proteínas del estrés. Explicaría la exacerbación de la
memoria, que presenta el TEP. Coincidiendo con esto, Jean-Marie Meunier y Alexandre
Shvaloff describen la existencia de falsos transmisores colinérgicos.216
Por todo lo expuesto, hemos observado la existencia de un sistema cuádruple compuesto por:
214
Investigador de la Universidad Hebrea. Publicó el trabajo en la Rev. Science, enero 2002
Desde la década del ‟60 se vienen describiendo casos de hormonas y enzimas “biológicamente inactivas”
216
Meunier-Shvaloff – NEUROTRANSMISORES: 89, Editorial Polemos, 2 a edic., Bs. As. 1999
215
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
193
1.
2.
3.
4.
catecolaminas
CRF
endorfinas
acetilcolina
que actúa normalmente en toda reacción de estrés postraumático. Si bien, parte de los elementos del sistema,
también están presentes en la reacción normal de estrés que prepara al organismo para actuar con rapidez y
decisión de huir o pelear ante un peligro o sensación de peligro, en el TEP nos encontramos con otras
situaciones que nos puede llevar a:
una reacción anormal y exagerada
un recuerdo imborrable de un hecho traumático
un síndrome específico.
Hay investigadores que encuentran en los afectados por TEP diversas alteraciones como ser atrofias
en las estructuras límbicas (atrofia dendrital de células piramidales del hipocampo) y descenso del cortisol,
alteraciones en la secreción y cantidad de CRF. Esto es correcto, como lo explica la biofisiopatología del
estrés, ya que el estudio Jones encontró en estrés crónico atrofias de estructuras límbicas y variaciones en los
niveles de cortisol. Halbreich estudió las diferencias entre estrés crónico y el TEP, encontrando en el TEP
ausencia de hipercortisolemia, lo cual lo diferencia de la depresión y del estrés crónico. Yehuda evidenció la
disminución de receptores Gc en el TEP y aumento de los mismos en la depresión y estrés crónico. Esto
involucra el concepto de que hay hiposensibilidad al feedback de Gc en la depresión e hipersensibilidad al
feedback en el TEP o PTSD. En la depresión o estrés crónico predomina el aumento del CRH, en el TEP
generalmente hay disminución, pues la secreción tiene variaciones cíclicas. Ya analizamos y citamos a Mc
Ewen,217 quien demostró con estudios de RMN que el estrés agudo también atrofia neuronas de la región CA3
del hipotálamo, lo que cronifica el impacto emocional agudo.
Los principales estudios sobre TEP son el Estudio de Kulka (1990) (Trauma and the Vietnam War
Generation) sobre veteranos de la guerra de Vietnam, el Estudio de Mac Farlane sobre víctimas de desastres
naturales, el Estudio de Veteranos de la Segunda Guerra Mundial (1997); el Estudio Cañibe (Grupo de
Albuquerque), sobre la base de estudios de neuroimágenes (RMN) y electrofisiológicos
(magnetoencefalograma y EEG) encontraron anomalías en la reactividad del sistema nervioso autónomo,
alteraciones de la función adrenérgica y glándulas suprarrenales (hipertrofia) y el volumen reducido (atrofia)
del hipocampo. En los casos de traumas por ruidos sostenidos (explosiones) se realizaron estudios de
potenciales evocados auditivos. En este estudio intervino el Grupo de Pache donde los afectados de TEP
mostraban patrones anormales de actividad auditiva evocada según un patrón que llamaron paradigma de
aumento y reducción. Sobre los estudios neuroanatómicos de atrofias de hipocampo, queda por determinar si
las mismas son preexistentes y determinan el desenlace en un TEP o sin son provocadas por el TEP.
El TEP puede ser considerado, en opinión de algunos autores, como la memoria del horror, porque
los momentos terroríficos vividos se convierten en recuerdos grabados en el circuito emocional. El centro
del temor y del horror ubicaría en la amígdala y sus conexiones. En los casos en que se presenta el TEP,
pareciera preexistir una amígdala excesivamente excitada o hiperreactiva, que impulsa los recuerdos vividos
en un momento traumático, inmiscuyéndose en la memoria. Así los recuerdos traumáticos se convierten en
verdaderos gatillos emocionales dispuestos para provocar el disparo de alarma al menor indicio real o irreal
(imaginado), de que el espantoso momento está a punto de producirse nuevamente. Este fenómeno del gatillo
217
Catedrático investigador de la Universidad Rockefeller, de los efectos del estrés en el cerebro.
194
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
emocional es patognomónico de todo trauma emocional. El gatillo del horror se instala cuando la situación
que lo genera es incontrolable. Cientos o miles de personas en el año padecen diferentes clases de
traumatismos o desastres y muchas de ellas, la mayoría, quedan con “herida emocional” (injuria) que deja en
el cerebro la huella de la memoria del horror. Por esta razón, el Grupo de Albuquerque plantea una serie de
preguntas y tiene en mente estudios futuros orientados a ver qué tipos de anormalidades estructurales
preceden o suceden al TEP (sobre todo en el hipocampo) y el papel que juegan los mecanismos
neurofisiológicos de la memoria en la producción del TEP.
Diferencias entre TEP y otros trastornos de ansiedad
Vamos a analizar ahora, la particular situación que se plantea en relación el TEP y el estrés crónico y
la susceptibilidad para padecer TEP. Ya describimos que el TEP aparece siempre que tenga como
antecedente un hecho traumático. Esto desvirtúa la concepción de que el TEP se debe a lesiones previas en el
circuito cerebral y no al trauma en sí. Para apoyar esta teoría, tiene que existir un claro antecedente, en todos
los casos, de que dicha lesión existe antes de la vivencia traumática. Puede darse el caso de que las lesiones
cerebrales encontradas en el TEP sean preexistentes debido, por ejemplo, a un estrés crónico, pero sin
síndrome TEP o haber sido provocadas en la faz crónica del TEP. Para descartar esto hay que realizar
estudios inmediatos anteriores y posteriores al TEP. Cuando hay lesiones preexistentes sin TEP y el hecho
traumático provoca TEC (traumatismo encefalocraneano), el síndrome no se debe a la lesión previa, la cual
favorece la instalación del cuadro, pero no la provoca, porque el gatillo, según vimos, es el hecho traumático.
Sin hecho traumático, dijimos, no hay TEP. La tesis de que el trauma no es causa de TEP es defendida y
alentada por las compañías de seguros de EE.UU. que pagan o costean programas de investigación de los que
padecen TEP y, a pesar haber comprobado la lesiones cerebrales, no han presentado un estudio de
comprobación rigurosa de preexistencia de la misma ni si son secuelas de la cronicidad del TEP
(recordemos que hay TEP agudo y uno crónico) pues los estudios no indican si fueron realizados
inmediatamente al diagnóstico de TEP. De todos modos hay un hecho incontrovertible: antes del hecho
traumático no hay TEP y éste aparece después del hecho. Esto es una prueba lapidaria de que el trauma es el
gatillo o desencadenante del síndrome, lo que quiere decir que es la causa directa. Las lesiones similares
del estrés crónico se deben al entrampamiento y la imposibilidad de escapar de una situación estresante que
acosa en forma permanente, sea real o irrealmente. Pero acá no hay síndrome TEP (recuerdo imborrable de
un hecho traumático que aparece reiterativamente y desencadena una crisis de pánico). El estrés crónico
produce fobias (fobias específicas, social y agorafobia) pero la fobia sólo se desata frente a lo que la causa
exclusivamente. También hay otros desórdenes como ataques de pánico u otros trastornos de ansiedad o un
trastorno de ánimo como es la depresión, pues todos estos trastornos, al tener una vía común
neuropsicofisiopatológica (que luego estudiaremos), se encadenan naturalmente y se entremezclan junto con
los trastornos somáticos, configurando una reacción en bloque, donde es muy difícil distinguir una cosa de
otra. Consecuentemente, es la fuente de las graves alteraciones homeostáticas que llevan a enfermedades
psicosomáticas descritas. Insistimos en que el TEP fue descrito primariamente para los afectados por eventos
traumáticos. El fenómeno de la existencia de cuadros similares al TEP, sin evento traumático, no significa,
bajo ningún punto de vista que el TEP pueda ser causado sin hecho traumático. En el caso de existencia de un
cuadro similar al TEP pero sin suceso traumático habría que darle una nomenclatura distinta a TEP. Que el
trauma afecte a unos y a otros no, no es una observación válida para concluir que sólo tendrá TEP “quien
pueda pero no quien quiera”.
La aparición de TEP en algunas personas que participan de un mismo hecho traumático y la falta de
aparición en otras, se debe:
1. Al grado de estrés sufrido. Quien padece mayor intensidad de estrés, tiene mayor
probabilidad de tener un TEP. Por ejemplo, en un choque de tren o de auto, el conductor y su
195
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
acompañante suelen ser los más damnificados si el accidente afecta la parte delantera del
vehículo, mientras que los que viajan en otros compartimientos y no presencian directamente
el impacto o no son afectados por lesiones, tienen menos posibilidades de ser afectados por
TEP. De los heridos, quien queda atrapado entre hierros mucho tiempo o sufre heridas de
mayor consideración tiene mayor posibilidad de sufrir TEP que quienes sólo padecen heridas
de menor grado. Luego haber presenciado directamente el impacto (ver que el otro vehículo
“se me viene encima” o ver como el vehículo rueda en caso de descarrilamiento) y sufrir
lesiones graves o situaciones angustiantes que lo ponen al borde de la muerte es lo que causa
mayor estrés y favorece el desarrollo de un TEP.
2. Las personas que tengan susceptibilidad de padecer TEP son los hiperreactivos que ya
describimos. Pero también están los que padecen vulnerabilidad (que se deben a factores
ambientales o al haber padecido traumatismos en edades tempranas). Frente a ellos están los
no-hiperreactivos y los resilientes (aquellos que padecieron y sufrieron traumatismos en
edades tempranas pero adquirieron la capacidad de resistir las secuelas por haber adquirido
una especie de fortalecimiento ante hechos traumáticos)
3. El TEP se puede injertar sobre un estrés crónico u otro trastorno o desorden de ansiedad o del
ánimo, preexistentes, dando que el estrés crónico, la ansiedad y la depresión están
universalmente instalado en la sociedad
Fobia específica
La fobia específica, tipo situacional (antes fobia simple) según el DSM IV (F 40.00) (300.29) tiene,
en términos generales, las siguientes características de diagnóstico clínico: A) temor acusado y persistente
que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación
específicos (p. ej.: volar, precipicios, viajar, animales, visión de sangre, etc.). B) la exposición al estímulo
fóbico provoca invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis
de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. C) la persona reconoce
que este miedo es excesivo o irracional. D) las situaciones fóbicas se evitan o soportan a costa de una
intensa ansiedad o malestar. E) los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar
provocados por las situaciones temidas interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. F) la
ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones
específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (obsesivo-compulsivo,
estrés postraumático, otras fobias o trastorno de angustia). En la fobia específica tipo situacional, el miedo
hace referencia a situaciones también específicas como transportes (públicos o privados) túneles, puentes,
ascensores, aviones, aparatos de estudios por imágenes (TAC, RMN)), etc.
Mèlennec describe como secuelas de accidentes viales, fobias específicas para la conducción de
vehículos, a atravesar calles o viajar en vehículos, especialmente trenes.218 Cuando no se puede evitar la
situación que provoca fobia, estar colocado en ella, además del terror, otros de los signos principales son
palpitaciones o taquicardia, temblores, sudoración, ahogo, sensación de vacío o dolor de estómago, etc. La
fobia para manejar vehículos se denomina amaxofobia (del latín amaxo = vehículo y fobia = miedo) y ataca
218
(Mèlennec, L – AFECCIONES PSIQUIÁTRICAS POSTRAUMÁTICAS: 57-66 (Affections psychiatriques
posttraumátiques), Editorial Masson, París, 1983) (Hernández Cueto, Claudio – VALORACIÓN MÉDICA DEL
DAÑO CORPORAL: 286-290, Editorial Masson, Barcelona, 1995)
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
más a las mujeres que a los hombres. Alfredo Cía cita a los accidentes viales que dejan secuelas físicas y
psíquicas como una de las causas principales de la amaxofobia.219
Trastorno somatomorfo
El trastorno somatomorfo indiferenciado, clasificado en el DSM IV como F 45.1 y 300.81, se
caracteriza en el actor por a) por uno o más síntomas físicos (fatiga, pérdida de peso, síntomas
gastrointestinales, síntomas urinarios); b) (1) en el examen los signos y síntomas no se deben a abuso de
drogas ni enfermedad previa al accidente (enfermedad conocida) (2) estos signos y síntomas provocan
deterioro social y laboral excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica; c) los
síntomas provocan malestar clínico significativo y deterioro social y laboral y en otras áreas importantes de la
actividad del individuo; d) la duración del trastorno es mayor de 6 meses; e) la alteración no se debe a otro
trastorno mental; f) los síntomas no son simulados.
Trastorno distímico
El trastorno distímico (clasificado por el DSM IV en los ítems F34.1 y 300.4) caracteriza a este
trastorno como: A) un estado de ánimo crónicamente depresivo, la mayor parte del día de la mayoría de los
días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años (o más). B) presencia,
mientras está depresivo, de dos (o más) de los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, insomnio o
hipersomnia, falta de energía o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones, sentimientos de desesperanza.
En otros puntos el DSM IV fija las pautas de diagnóstico diferencial con los episodios depresivos
mayores, episodios maníacos o hipomaníaco o mixto, que el estado distímico no se debe a esquizofrenia o
trastorno delirante, que no se deben a la ingesta de sustancias o una enfermedad concomitante. Los síntomas
deben causar un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo. El trastorno es temprano si se inicia antes de los 21 años de edad y es tardío si
aparece después de los 21 años.
Trastorno depresivo mayor recidivante
Es lo que clásicamente se conoce como depresión con sentido de enfermedad crónica. El trastorno
depresivo mayor recidivante (DSM IV F.33.x /296.3x) se caracteriza por la presencia de dos o más episodios
depresivos mayores. Según el Manual de Diagnósticos DSM IV (Editorial Masson, España, 1995) un
episodio depresivo mayor se destaca por la presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un
período de 2 semanas que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe
ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Los síntomas son: 1)
estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto o la
observación realizada por otros (ej. llanto); 2) disminución acusada del interés o de la capacidad para
placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día o casi cada día; 3) pérdida importante de
peso sin hacer régimen o pérdida del apetito casi cada día; 4) insomnio o hipersomnia casi cada día; 5)
agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día; 6) fatiga o pérdida de energía casi cada día; 7)
sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados; 8) disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse o indecisión cada día; 9) pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin
un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. No se explican mejor por
219
Hernández Cueto, Claudio – VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL: 286-290, Editorial Masson,
Barcelona, 1995
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
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presencia de otro trastorno psicótico y no se han producido episodios maníacos. Los síntomas melancólicos
son: pérdida de placer en todas o casi todas las actividades, falta de reactividad a los estímulos
habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno),
estado de ánimo depresivo (tristeza, llanto, idea suicida, pérdida de la autoestima), la depresión es
habitualmente peor por la mañana, Hay despertar precoz, enlentecimiento o agitación psicomotores,
anorexia significativa o pérdida de peso, culpabilidad excesiva o inapropiada.
Test de Beck
El test de Beck, específico para depresión, identifica un número de pacientes que no fueron tomados
como depresivos por otros scores, por lo cual hay varios estudios que no presentan iguales resultados, de lo
cual el test de Beck resulta ser el test más específico para diagnosticar depresión. Es posible que un score
elevado del Test de Beck pueda ser predictor a futuro de depresiones en pacientes quienes no encontraron un
criterio estándar para depresión mayor.220
Neurosis de renta
Los resultados de algunos estudios sobre esta afección son los que han hecho dudar de los mismos,
creyéndose que se deben a simulación o a una pretensión de indemnización (neurosis de renta, neurosis por
accidente, neurosis de compensación por daño) La neurosis de renta es un cuadro descrito en 1908 por
Brisaud como parte del síndrome postconmocional y este autor lo define como “Estado mental particular de
algunos individuos siniestrados o accidentados, que exageran la impotencia funcional, prolongan
anormalmente la incapacidad laboral, acentúan (exageran) las secuelas objetivas, a menudo mínimas, con
otras subjetivas y emprenden una actividad paranoide creciente en busca de una indemnización máxima”
La neurosis de renta, según se describe, tiene las siguientes características
1. aparece en accidentes viales e industriales o en las personas que tienen un seguro, y en los
afectados predomina un interés inusitado por la indemnización
2. rara vez se da en personas normales y es más común en las que tienen un fondo psíquico
alterado o en psicopatías previas al traumatismo (personalidad pretraumática)
En los conceptos psiquiátricos actuales se tiende a sustituir los nombres de neurosis y psicosis por los
de trastornos o desórdenes. Los nuevos manuales de diagnósticos como el DSM IV no emplean la palabra
neurosis. Para diagnosticar la supuesta “neurosis de renta” se tiene que:
1. tener antecedentes fehacientes de la personalidad pretraumática
2. una constancia clínica de la exageración de secuelas
3. la insistencia del afectado para ser indemnizado con la mayor cantidad posible de dinero.
Si no hay probanza de estos tres elementos no puede hablarse de neurosis de renta basado, por
ejemplo, en que el litigante posee una situación económica mala. El signo guión de la llamada neurosis de
renta es el reclamo expreso y continuo de una indemnización y la evidencia de simulación o exageración
evidente de síntomas y signos. El DSM IV no habla de neurosis de rentas sino de problemas médicos por
simulación a los fines de obtener una indemnización.) Miller habla de una “neurosis por accidente”. “Sin
embargo, los datos más recientes apoyan el concepto de que estos síntomas tienen una base orgánica,
aunque normalmente desaparecen con rapidez; sólo en algunos casos persisten síntomas y aparece
220
Bevacqua, Raúl, Hospital Ramos Mejía, Bs. As., julio 1997
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depresión o ansiedad secundaria” “El desarrollo de un síndrome debido a influencias secundarias, ya sean
somáticas o motivadas por consideraciones de éxito en un litigio, sólo debería ser objeto de sospechas
cuando los síntomas parecen desproporcionados en grado y duración respecto a la gravedad de la lesión o
cuando las quejas aparecen de nuevo después de un período de recuperación satisfactoria”.221
La sospecha de simulación o exageración es procedente cuando el quejoso está en litigio:
1. los síntomas referidos no son claros o coherentes, no responden a un algoritmo propio de
síntomas postraumáticos de TEC
2. son desproporcionados en grado y duración respecto a la gravedad de la lesión inicial
3. las quejas aparecen de nuevo, después de un comprobado período de recuperación
satisfactoria
Esto implica que el médico que debe estudiar y comprobar el síndrome postraumático de TEC debe
ser debidamente entrenado para ello y conocer a fondo las características de signos y síntomas y su
correlación con estudios multicéntricos y bibliografía (investigación de actualización bibliográfica) según
postulados de la Medicina de la Evidencia (nueva disciplina médica que obliga a buscar la certeza de un
diagnóstico no sólo sobre la base del examen clínico, sino con la correlación etiológica descrita en trabajos de
investigación multicéntrica y bibliografía fehaciente y debidamente aceptada como tal). Deben descartarse
estudios publicados únicamente por Internet y no avalados por estudios multicéntricos certificados
debidamente. Esto deja de lado a la impericia médica de errar un diagnóstico o aceptar la simulación o
exageración de síntomas sin la debida comprobación. La estimación de existencia de un problema basado en
el interés de litigar por indemnización del daño sin fundamentos patológicos puede deberse a un
desconocimiento médico del síndrome postraumático del TEC. “Nuestra conclusión es que el daño que
acarrean y los síntomas que subsiguientemente se sufren después de traumatismo craneales leves con
frecuencia se subestiman. A ello contribuyen varios factores. Uno es que muchos de los médicos de hospital
que tratan a pacientes con lesiones leves no están al día de los estudios realizados en este campo, y en
cualquier caso no están acostumbrados a hacer frente a las quejas, principalmente subjetivas, que
constituyen el rasgo característico de incapacidad persistente en estos pacientes. Por otra parte, los que
están acostumbrados a tratar casos graves de traumatismo craneal suelen considerar al paciente cuya
contusión es leve, como afortunado por haber escapado a una lesión grave, lo cual constituye una
comparación de escaso significado para el paciente. Parece existir grandes dudas de que los síntomas de
estos pacientes pueden intensificarse y prolongarse porque sus médicos no prestan la debida atención”.222
Obviamente, si los médicos “no prestan la debida atención” habrá diagnóstico errado y tratamiento indebido
o ausencia de tratamiento. El Baremo Oficial, recomendado por el decreto 1278/2000 y su agregado 410/01
para patologías no evaluadas por la Tabla de Incapacidades Ley 24557, Dcto. 459/96, establece que la
neurosis de rentas posee tres estadios o grados según su gravedad:
1. Leve o Grado I: síndrome postconmocional, por traumatismos leves, en caracteropatía
histérica o “necesitada de estima” de K. Schneider, personalidades psicopáticas y débiles
mentales leves o disarmónicos. El comportamiento general frente a las pruebas patológicas
muestra a modo de ejemplo: test de Bender: distorsión, perseveración, sustitución de puntos
por líneas, inversión, omisión, algunas figuras “fuera del contexto esperado” según los
antecedentes médicos y la personalidad de base: el tiempo se halla lentificado, no
correspondiéndose con el ritmo del pensamiento, etc. Test de Rorschach: evitación de
221
Brian Jennet y Graham Teasdale - DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 280, Editorial Salvat, Barcelona, 1986
222
Brian Jennet y Graham Teasdale, op. cit
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Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
respuestas populares y/o reticencia en las láminas III-IV-VIII-X u otras (las que deberán ser
encuestadas), que no condicen con la sintomatología que aduce ni el juicio de realidad, que se
encuentra conservado. Las respuestas suelen ser arbitrarias, no concordando con lo percibido
ni con ningún otro cuadro clínico. Test PMK: inhibición, expansión, evitación en los
lineogramas, discordante con las perturbaciones afectivas reales y compatible con psicopatías
constitucionales, etc. La actitud frente a los entrevistadores es siempre patética, ya sea
expresiva, florida o de aparente inhibición, es coherente con el terreno de personalidad
anterior, influenciable, susceptible de mejoría con los cambios ambientales, y proporcional al
grado de beneficio secundario. Incapacidad: 0%
2. Moderada o grado II: el terreno es siempre una personalidad anormal, más frecuente en
caracteropatías como los “necesitados de estima” e “inseguros de sí mismos” de K.
Schneider. En éstos puede haberse injertado alguna situación vital previa, que el traumatismo
puso de manifiesto, una “vivencia de pánico agudo” por el accidente o factores iatrogénicos
en el período inmediato de atención. Incapacidad: 5 a 10%
3. Severa reversible o grado III: en personalidades anormales severas, marcadamente
paranoides, depresivas o hipocondríacas pueden desarrollarse la “psiconeurosis emotiva de
Dupré” con fobias y obsesiones o reacciones vivenciales anormales paranoides, “pasibles de
curación” con tratamiento adecuado. La evolución hacia una psicosis duradera, propia de
personalidades litigantes, una neurosis grave o un síndrome “neurasténico hipocondríaco
depresivo” grave o irreversible. Incapacidad: 30 a 40%
DISTRÉS Y CONTAMINACIÓN ELECTROMAGNÉTICA
Contaminación electromagnética
Entenderemos por contaminación electromagnética a la llamada contaminación electromagnética o
de campos magnéticos, tanto naturales como artificiales. A pesar de que algunos autores le llaman smog
eléctrico y la generalidad contaminación electromagnética, en realidad es contaminación por campo
magnético propiamente dicho. Por que “estrictamente hablando no hay campos electromagnéticos sino un
efecto de fuerza electromagnética que es la suma de un campo eléctrico y un campo magnético. La potencia
del campo eléctrico se mide en voltios por metro, mientras que la densidad del flujo magnético que induce un
campo magnético, se mide en Teslas”.223 Hasta 1950, la Física Biológica (ciencia que estudia los efectos de
los fenómenos físicos en los seres vivos), distinguía dos tipos de radiaciones:
a) radiación ondulatoria electromagnética referida principalmente a los campos magnéticos
generados por emisoras de corrientes alternas y ondas radiofónicas (cortas, medianas y
largas), a las que se agregaba el espectro de la luz solar (rayos infrarrojos, de luz visible y
ultravioletas) (rayos visibles e invisibles).
b) radiación corpuscular: originada en fuentes de emisión de corpúsculos libres o partículas
materiales en movimiento: rayos alfa, beta y gamma; radiación Roentgeniana (Rayos X) y
cuerpos radiactivos (uranio, radioisótopos, bomba atómica y similares)224
Pero a partir de esa década, los conocimientos físicos aplicados hasta entonces en el área militar,
como era el radar (microondas), son llevados a las áreas industriales y juntamente con la aplicación de tubos
de rayos catódicos y otros avances tecnológicos, a manera de “boom”, aparecen la televisión, los hornos
223
Bengt Knave - LAS CONSECUENCIAS DE LOS CAMPOS ELÉCTRICOS Y MAGNÉTICOS EN LA SALUD,
Salud Ocupacional, diciembre 1995
224
Wernicke CURSO DE FÍSICA BIOLÓGICA, 1955
200
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
microondas, la luz fluorescente y otras aplicaciones de tecnología avanzada, como la comunicación satelital.
A partir de la década del 70 el mercado se inunda con televisores y asoman las computadoras personales
(PC). Con el origen de las computadoras, se inicia la llama “era de las pantallas”. Paralelamente se propaga la
comunicación satelital y empiezan a sumarse a las antenas de televisión y radio, las antenas satelitales y de
microondas. Finalmente aparecen los artefactos inalámbricos y se popularizan los micrófonos, teléfonos, etc.
hasta que en la década del 90 surge el teléfono celular. La industria de electrodomésticos inunda las áreas
residenciales, industriales, comerciales y administrativas y el área urbana ocupa más del 95% de su superficie
con miles de millones de artefactos eléctricos que trabajan con la radiación electromagnética. En el comienzo
del siglo XXI, contamos con edificios totalmente computarizados, y esta computarización abarca el área
residencial, comercial, industrial, militar, gubernamental, es decir, prácticamente todo lo que el hombre actual
maneja. La demanda de energía eléctrica creció en forma geométrica y esto obliga al tendido de líneas de alta
tensión interconectadas que pasan por áreas rurales y urbanas, en apretadas redes. Junto al crecimiento del
uso de artefactos que generaban radiación electromagnética (EM), comienzan a conocerse comunicaciones
aisladas o denuncias personales, de alteraciones sufridas por el cuerpo humano, en personas que estaban
trabajando muchas horas con estos aparatos generadores de radiación EM, o, especialmente, en los moradores
que residían bajo o hasta un radio menor de l50 metros de torres y redes o tendidos de líneas de alta tensión
que llevan o superan los 100.000 voltios o 700.000 vatios.225
Se perfeccionan nuevos “detectores de radiación” en diferentes rangos y grados de sensibilidad, para
medir con precisión la contaminación electromagnética. Pero, salvo los efectos de la luz visible por sus rayos
infrarrojos y ultravioletas, no se conocían efectos de las radiaciones electromagnéticas no ionizantes, sobre
todo, la de origen artificial. Esta radiación, motivo de este estudio, aparecerá con la proliferación desmedida
del uso eléctrico y de artefactos eléctricos que generan campos electromagnéticos no ionizantes.
Los primeros estudios fueron en la década del 60 en la Unión Soviética y en las décadas del 70 al 80 en
Estados Unidos se conformaron otras investigaciones. En lo que va de la década del 80 al 90, desde países
escandinavos y europeos, se efectúan estudios más normalizados sobre los efectos nocivos de la radiación
electromagnética no ionizante artificial. Probablemente existen variables en cada investigación que llevan a
conclusiones aparentemente contradictorias. Esas variables pueden ser: tamaño y tipo de población estudiada;
diferencias en los campos electromagnéticos, particularmente de los estudios a “cielo abierto”, ya que en ellos
intervienen las variables meteoropáticas. Finalmente deben considerarse factores personales como la
sensibilidad a la electricidad, que luego estudiaremos.
De todos modos no hay dudas sobre los puntos siguientes:
La contaminación electromagnética artificial existe y va en aumento
Es nociva para la salud de humanos y animales
se superpone y potencia a otras contaminaciones.
225
Estas observaciones y fenómenos se presentaban en forma errática como efectos estocásticos (debidos al azar) y
muchos de ellos ofertaron hallazgos que por su naturaleza debían considerarse como serendepidad (“suerte para hallar
cosas valiosas por accidente o azar”) La palabra inglesa serendepity, que el español adecuó como serendepia o
serendepidad fue acuñada por el británico Horace Walpole. Con ella se alude, sobre todo en investigación, a los
hallazgos de respuestas a enigmas, o de documentaciones importantes, que se hacen en forma aparentemente casual. De
todos modos, despiertan el interés en muchos países para ser estudiados y así diferentes grupos de investigadores
comienzan a realizar estudios en diferentes sectores (trabajadores que manipulan electricidad y artefactos que generan
campos electromagnéticos, sectores que residen en la vecindad de las líneas de alta tensión, usos de electrodomésticos,
etc.)
201
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Naturaleza de las ondas EM
Las ondas electromagnéticas propiamente dichas, son originadas por los circuitos que conducen
corrientes oscilantes (campo eléctrico cambiante) de alta frecuencia y que radian energía en forma de dos
campos: uno eléctrico y otro magnético, tendiendo cada uno de ellos a mantener al otro. Asimismo, un campo
magnético cambiante da lugar a la formación de un campo eléctrico.
La radiación EM consiste en ondas electromagnéticas que viajan a velocidad luz (300 Km./seg.). La
relación entre onda EM y luz la establece Maxwell diciendo que ambas eran de la misma naturaleza (teoría
Maxwell). Esta teoría es confirmada experimentalmente por Hertz y sus experimentos facilitarán la aparición
de la radio y la televisión. Por esto, a las ondas EM se les llama también ondas hertzianas, que se clasifican
en:
1. macroondas: (longitud entre 2.000 a 50 metros) que se subdividen ondas cortas, largas e
intermedias (ondas RF = radiofónicas)
2. microondas: (longitud entre 30 cm. a 1 mm.)
3. ondas de luz: infrarrojos, visible, ultravioleta.
4. ondas ionizantes: Rayos X, gamma y otros.
Según el espectro de la radiación EM, las radiaciones de los campos eléctricos y magnéticos son de
baja frecuencia. Sabemos que con frecuencia baja y longitud de onda mayor de 200 nm, hay radiación no
ionizante.
Efectos biológicos de las radiaciones EM
¿Cómo actúan las radiaciones EM en el hombre? Un campo eléctrico induce corrientes en el cuerpo
humano de mayor intensidad que la generada en un campo magnético. El campo magnético induce una
corriente aún más débil que la actividad bioeléctrica normal generada en los tejidos y células nerviosas y
musculares, especialmente en el cerebro y músculo cardíaco. A esta inducción de corrientes por campos
eléctricos y magnéticos se suman los efectos ionizantes y no ionizantes descriptos.
Cuando se crea un campo magnético, la inducción de un campo se mide en el Sistema Internacional
de Unidades (SI) como Tesla (T), siendo el valor de un Tesla igual a 100.000 G.226 El SI es el aplicado en la
práctica para el estudio de las radiaciones magnéticas y sus efectos en la salud del cuerpo humano, en su
acción patológica. Las subunidades del T son: el miliTesla (mT), el microTesla ( T) y nanoTesla (nT).
¿Cuales serían los mecanismos de acción de las radiaciones no ionizantes?. De lo expuesto
anteriormente, hay mecanismos bien comprobados como son:
efecto térmico: la energía fotónica produce un efecto térmico importante que a su vez es mecanismo
de un efecto secuelar: la coagulación proteica. La alteración proteica por coagulación desnaturaliza
las proteínas que a su vez, según las teorías no comprobadas de algunos investigadores, estas
proteínas desnaturalizadas podrían ocasionar por dos circunstancias: proteínas desnaturalizadas
exógenas (las cocinadas en hornos microondas y/o las proteínas de las propias células radiadas en el
cuerpo humano.)
formación intratisular de cristales de magnetita: esto es un hallazgo por azar y aún no se conoce
una significación patológica exacta, pero teóricamente la formación de cristales en los tejidos
226
Galloni - FÍSICA, 1985
202
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
provoca inflamación y otras alteraciones. La formación de cristales en el oído interno puede alterar la
mecánica del equilibrio (mareos) y la alteración de la cóclea (hipoacusias).
Alteración psicomental y neuroendocrina: está comprobada la acción de las radiaciones EM como
estimulantes para la secreción de catecolaminas, ACTH, serotonina e histamina (hormonas del estrés
y la alergia), como asimismo la disminución de la melatonina nocturna. Estas disfunciones de la
secreción neuroendocrina provocan efectos en el S.N.C y en el SNP o autónomo, responsables de los
síndromes neurovegetativos y neuroconductuales y de la desincronización de los “relojes internos”.
alteración del sistema inmunológico: la alteración leucocitaria y dentro de ella particularmente la
linfocitaria, traen aparejados cambios fisiopatológicos de la defensa inmunológica y de la serie
blanca, que pueden ser la causa de discrasias sanguíneas (leucemia) y tumores linfáticos.
defectos en la síntesis de ADN y ARN.
Estos mecanismos interjuegan un rol importante para provocar estos defectos celulares oncogénicos:
1. cambios en la superficie celular y de su membrana, afectando receptores y el transporte de
iones de calcio
2. interrupción de la comunicación celular
3. la modulación del crecimiento celular
4. la activación de secuencias específicas de genes por la trascripción modulada de ARN
5. la modulación de la actividad de decarboxylasa ornitina
6. posible interrupción del control antitumoral del sistema hormonal e inmune.
Últimamente llama la atención de los investigadores la depresión de la melatonina, la que se ha
denomina “pista de la melatonina”. En animales se ha estudiado un efecto oncostático de esta hormona. Es
también un importante eliminador de radical hidroxilo, el cual daña el ADN. Luego la disminución de la
melatonina favorecía la oncogénesis y haría más sensible el ADN al ataque oxidante del radical hidroxilo.
(Knave).
De todos estos elementos nosotros rescatamos la acción neuroendocrina de las radiaciones EM que es
la que tiene relación con el estrés, especialmente el estrés crónico y como veremos más adelante con el
llamado “tecnoestrés”.
Factores de riesgos para la contaminación EM
Se han comprobado como factores de riesgo para los efectos nocivos de la contaminación EM, a los
siguientes:
1. edad: son más afectados los grupos etarios extremos (especialmente niñez)
2. ocupación: son más afectadas las ocupaciones o profesiones que están en contacto directo
con artefactos eléctricos o trabajan con electricidad, particularmente de alto voltaje
(“profesiones eléctricas”)
3. sexo: es más afectado el sexo femenino
4. tiempo de exposición: existe una relación proporcional directa entre riesgo y tiempo de
exposición: a mayor tiempo, mayor riesgo y viceversa.
203
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
5. estado metabólico previo: por regla general, los efectos de agentes físicos sobre el
organismo, se toleran mejor durante la fase de reposo en la que el anabolismo supera al
catabolismo, en un metabolismo globalmente lentificado.227
6. fuentes contaminantes: en las fuentes contaminantes el riesgo estará con relación a los
siguientes factores: si son residenciales u ocupacionales, la cantidad de las mismas y la
proximidad entre sí, el uso simultáneo de las mismas en un mismo ambiente (sumación de
fuentes), la proximidad a las mismas y la calidad de contaminación (ionizante o no
ionizante).
7. condiciones ambientales previas: si en el medio ambiente hay factores de contaminación
ambiental natural o artificial que potencien la contaminación EM
8. ritmo circadiano: es importante los factores luz / sombras en los efectos de la contaminación
EM, por que, por ejemplo, la luz favorece el daño por IR y UV. La sombra exige el uso de
luz artificial y, por ejemplo, si la misma es fluorescente se aumenta el riesgo de acción UV.
El sueño (reposo) da menor riesgo que la actividad.
9. superación de los límites de radiación-exposición
10. hipersensibilidad a la electricidad (alergia a la electricidad): reacción de sensibilidad
personal que luego estudiaremos.
11. estado de estrés previo
Condiciones de la situación ambiental que favorecen la contaminación EM
En el entorno habitual del biotipo humano, hay una contaminación natural y una contaminación
artificial. La contaminación natural proviene de agentes físicos que dependen de las variaciones,
suficientemente intensas, en los parámetros habituales del biotipo humano. Entre estos agentes encontramos:
un flujo energético, básicamente solar, caracterizado por luz visible, rayos infrarrojos,
ultravioletas y radiaciones ionizantes (radiaciones cósmicas)
un campo gravitatorio dado por el desplazamiento de la masa terrestre alrededor de su eje y
del sol. Este campo es de naturaleza magnética, que asegura la coherencia de los elementos
terrestres, afecta a los seres vivos y permite la existencia de una atmósfera favorable a la
biogénesis y al desarrollo de fenómenos biológicos.
las variaciones atmosféricas o ritmo cosmoclimático que determinan la climatología. Las
variaciones irregulares, naturales y caóticas del clima se manifiestan en las variaciones del
estado del tiempo, que determinan la meteorología.
Todos estos agentes físicos adquieren poder patógeno a través de las variaciones de la iluminación,
temperatura, ionización, presión atmosférica global y presiones parciales de oxígeno o vapor de agua
(humedad). La contaminación artificial, mucho más importante que la natural desde el punto de vista
fisiopatológico, es originada por las actividades del hombre a través de:
la tecnología que permite al hombre desplazarse en el espacio físico y variar bruscamente de
longitud o de latitud geográficas, variando también en forma brusca, el horario solar y la
sucesión de estaciones (síndrome del jet). La variación de altura o altitud a través del
montañismo, la aeronavegación o el submarinismo. Asimismo la tecnología introduce la
comunicación satelital y la radiofónica y telefonía celular operada por microondas a través
227
Battestini Pons ENFERMEDADES POR AGENTES FÍSICOS, Sección 19 de MEDICINA INTERNA de FarrerasRozman, 1995
204
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
de antenas monumentales que contaminan el ambiente y son fuentes de trastornos
psicofísicos por la “radiación microonda”.
la actividad industrial añade agentes químicos y físicos potencialmente patológicos que
provocan smog, poluciones térmica, lumínica, radiactiva, acústica y electromagnética, por
exceso de cargas eléctricas o de fuentes de radiaciones.
los vehículos actuales sean aéreos o terrestres que, además de la contaminación que surge de
sus motores, pueden desplazarse a grandes velocidades y así pasan de la supergravedad a la
microgravedad y de las aceleraciones angulares a desaceleraciones instantáneas, según sea
aeronavegación espacial o militar, de un bólido de Fórmula 1, una motocicleta o de un
modesto viaje en autopista.
Esta contaminación artificial causa “estado de estrés”228 lo que se manifiesta por alteraciones del
sueño, descompensaciones cardiovasculares (arritmia, hipertensión arterial), alteraciones gastrointestinales
(dispepsias gástrica, intestinales o gastrointestinales, gastritis, etc.), alteraciones del aparato respiratorio
(disnea, exacerbación de las alergias respiratorias tanto de las vías respiratorias altas como el asma),
alteraciones del sistema nervioso (agitación excitación, molestias psicofísicas, mareos o vértigos, cefaleas,
etc.). Los agentes físicos, a pesar de su carácter de externos, inducen cambios de índole bioquímica y
fenómenos fisiopatológicos, debido a su frecuencia e intensidad (Battestini Pons). De esta forma una
contaminación natural por luz visible, infrarrojos o ultravioletas, debido al “agujero del ozono” provocado
por la acumulación de gases artificiales en la atmósfera, ha determinado un “efecto invernadero” que aumenta
la temperatura ambiental con un calor mayor. A determinadas horas del día (de l3 a l8 PM) en que la
intensidad solar es mayor, en el verano la temperatura puede elevarse tanto que se torna bochornosa e
intolerable. El efecto más común de la hipertermia meteorológica es el “golpe de calor” y la deshidratación
(que puede causar el “calambre por calor” o el “colapso por calor”). Pero la luz solar visible también actúa a
través de rayos UV, con efectos nocivos y una exposición prolongada a ella, en determinados horarios (de 11
AM a 17 PM) y provoca un estrés físico:
1. trastornos visuales: los rayos UV afectan la conjuntiva, la retina y el cristalino, provocando
conjuntivitis, queratoconjuntivitis, retinitis y cataratas. La luz reflejada aumenta la acción
UV y así, por ejemplo, si la reflección es en la nieve, produce la queratoconjuntivitis
actínica. La exposición crónica y agresiva a radiación UV de determinada potencia, puede
producir pterigión y carcinoma epidermoide de conjuntiva.
2. trastornos de piel: en la piel la radiación UV provoca desplazamiento de melanina
(hiperpigmentación), reacción de fotosensibilidad y deshidratación. Los efectos térmicos o
de calor de rayos UV producen coagulación proteínica y necrosis tisular con efectos agudos
al comienzo (“quemadura o eritema solar”) y con exposición reiterada o crónica, da
“envejecimiento acelerado de la piel” con pérdida de la elasticidad que lleva a la formación
de pliegues (arrugas), hiperpigmentación que da manchas melánicas (pecas), telangiectasias
y, finalmente, cáncer de piel.
Otros trastornos por luz visible son los trastornos cronobiológicos o alteración del ritmo circadiano,
debido a cambios que provocan alteración de la alternancia luz / oscuridad y en este concepto están las
depresiones estacionales (invernales y estivales), desajustes del ritmo sueño-vigilia, trastornos por trabajo de
turnos rotados y el síndrome de los husos horarios (jet lag). En nuestro caso particular, hemos hecho una
observación personal sobre 200 empleados administrativos de la Municipalidad de la Ciudad de Mendoza,
que trabajaban exclusivamente con luz fluorescente (luz blanca fría). En 1981, el Departamento de Sanidad,
228
El estado de estrés opera como todos los períodos de estado de una enfermedad, la cual ya está instalada con todos el
cortejo de síntomas y signos y éstos se reiteran o recidivan crónicamente.
205
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
encargado de la salud ocupacional de empleados y obreros, comenzó a recibir consultas por conjuntivitis
crónicas y molestias psicofísicas (fatiga, hipersomnia, cefalea, irritabilidad o agresividad) en empleados que
trabajaban con luz fluorescente en jornada de 7 hs. diarias (de 7 a l4 hs.). Se comprobaron 40 casos de
empleados administrativos, 12 casos de personal nocturno (serenos, maestranza, seguridad) y 26 casos de
empleados del centro de cómputos. Se estudiaron factores de riesgos como ser conflictos interpersonales,
estrés no laboral, ingesta en la jornada de trabajo, hábitos tóxicos, patologías preexistentes. Descartados los
factores de riesgos (se corrigieron hábitos tóxicos de tabaquismo y cafeinismo, ingesta de grasas e ingesta
excesiva de hidratos de carbono tales como golosinas, facturas, frutas, lácteos, consumo de azúcar común
excesivo, relaciones conflictivas) y no hubo gran mejoría ni disminución de casos (menos del 6%).
En forma azarosa se averiguó (por anamnesis) que los síntomas y signos cedían al terminar la jornada
laboral y recidivaban en la jornada siguiente, sobre todo al promediar la misma. Entonces se comenzó una
rotación de personal. Los que fueron a oficinas con luz natural o mezcla de luz natural y artificial, mejoraron
sensiblemente y en un 69% de casos cedió completamente. Los empleados que siguieron con predominio de
luz fluorescente, atenuaron muy poco el síndrome. Al proponer colocar tubos de luz mezcla (luz amarillenta)
o tratar de arbitrar medios para que se mezclase luz natural con artificial, los cuadros cedieron sensiblemente.
Nosotros llamamos a este cuadro “síndrome del estrés UV del oficinista”. Los empleados del centro de
cómputos y otras áreas que usaban aire acondicionado, agregaron al síndrome, hipertensión arterial (8 casos)
y trastornos obstructivos de las vías respiratorias superiores (rinitis, faringitis, laringitis, traqueítis o la
combinación de estos cuadros). El “síndrome UV” se agravó cuando se instalaron terminales de pantallas de
vídeo y se agregaban otros síntomas, que años después fueron estudiados como “síndromes de las terminales
de pantallas de videos” pero que en esa época no se habían difundido los estudios sobre el particular. 229
Contaminación eléctrica
La electricidad, dentro de la contaminación EM, actúa a través de dos mecanismos:
1. acumulación de cargas estáticas, es decir, acumulación inmóvil de simples electrones o de
núcleos rodeados por órbitas incompletas (iones)
2. corriente eléctrica propiamente dicha o flujo de electrones.
El organismo humano puede ser afectado por dos tipos de corrientes eléctricas:
corriente eléctrica natural que actúa como acumulación de cargas estáticas en el ambiente
por fenómenos meteoropáticos (vientos secos y calientes), polvo ambiental, humedad o bien
provenientes de frentes tormentosos que luego provocarán relámpagos y rayos
corriente eléctrica artificial, representada por torres y tendidos de cables de alta tensión o el
uso excesivo de electrodomésticos y que también pueden actuar por acumulación de carga
estática iónica o bien, por descarga directa (golpe de electricidad), cuya gravedad variará
según sea corriente residencial (bajo voltaje) de alta tensión.
¿Cómo actúa la acumulación de carga estática o sobrecarga iónica?. Los iones ambientales de las
cargas estáticas pueden ser iones positivos (cationes) o iones negativos (aniones). La acumulación excesiva
de esos iones pueden generar una sobrecarga catiónica o una sobrecarga aniónica. La sobrecarga catiónica
aumenta con el aire acondicionado, moquetas con fibras artificiales, pantallas de TV u otros videos, otras
229
Nuestra observación personal llevó a publicar en 1982 el trabajo CONTAMINACIÓN ELECTROMAGNÉTICA ACCIÓN NOCIVA en la Revista de la Cruz Roja - Filial Mendoza.
206
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
fuentes de electricidad estática, el smog que lleva iones positivos (humos y gases industriales) y elementos
naturales como los vientos secos y calientes, polvo ambiental o polvo del desierto, hipertermia meteorológica,
estados previos a frentes tormentosos.
Según la Escuela de Salman estos cationes provocan alteración de los neurotransmisores,
especialmente serotonina e histamina, incrementando su descarga a un nivel de sinapsis y torrentes
sanguíneos y esas descargas generan una auténtica cascada de reacciones bioquímicas que abarcan desde un
aumento de la agregación plaquetaria, discrasias sanguíneas, hasta espasmos de la musculatura lisa vascular,
bronquial, intestinal o de vías urinarias. Por otro lado, determinan reacciones psíquicas diversas, en las que
predominan los estados depresivos. Algunos de los síntomas que provoca la sobrecarga catiónica son:
malestar general, cansancio, migraña, congestión laríngea e hipoxia renal y hepática (riesgos de esteatosis)
(Battestini Pons). Por este mecanismo de alteración de los neurotransmisores es el punto principal que
sustenta el fenómeno observado de cómo la radiación EM causa o predispone al estrés. Este estrés puede ser
estrés agudo si las condiciones de contaminación son muy violentas y duran poco, o puede ser estrés crónico
si la radiación no es de gran magnitud pero dura un tiempo determinado, generalmente prolongado.
La sobrecarga aniónica está representada por aniones del tipo oxiones que están relacionados con el
oxígeno monoatómico que se desprende de la fotosíntesis vegetal o después de la descarga de una tormenta
(efecto ozono). Estos oxiones actúan estimulando la corteza suprarrenal y determinando un aumento en la
descarga de catecolaminas, principalmente noradrenalina y, por otro lado, potencia los procesos oxidativos.
Luego, tienen acciones broncodilatadoras que alivian procesos obstructivos pulmonares (asma, bronquitis,
alergias) porque restaura la ventilación pulmonar por mecanismo de broncodilatación y activación de cilias
respiratorias. Además deprimen la secreción de serotonina e histamina y otras secreciones endocrinas.
Regulan el sistema neurovegetativo dando predominio al tono vagal produciendo bradicardia y regulación de
la presión arterial. De esta forma también resuelven trastornos funcionales (HTA, disendocrinias, ansiedad,
cefaleas, miopatías, dispepsias) y trastornos orgánicos (cicatrización de heridas). En la esfera psíquica dan
sensación de euforia lo que mejora el humor, levanta el ánimo, produce mayor rendimiento laboral y da
efectos de sedación.
Para producir los efectos biológicos en el hombre, los oxiones alcanzan las estructuras neurológicas a
través del bulbo olfatorio (pasaje directo) o bien atravesando la membrana alveolocapilar y alcanzando la
circulación general. Los oxiones aumentan en determinados microclimas (efecto Lenard), como lluvias,
cascadas, surtidores de agua, oleaje y mares. Disminuyen con la polución atmosférica y el aumento de
electricidad estática (sobrecarga estática).
El mecanismo de acción, entonces, de la acumulación de
iones en la sobrecarga estática, es a través del sistema neurovegetativo y endocrino, ambos regulados por
catecolaminas, serotonina, histamina, ACTH y melatonina, estos dos últimos elementos también alterados por
la sobrecarga iónica. Esta particular acción es lo que ensambla a la contaminación EM directamente con el
estrés. Por este mecanismo la contaminación EM se suma a la larga lista de agentes estresores. Pero por otro
lado, la acción de los oxiones posibilita usar un “factor antiestrés” puesto en práctica con el uso de aparatos
ionizadores de ambientes, que producen los oxiones necesarios para disminuir o anular un estado de estrés.
Con este estudio de las radiaciones EM y la contaminación EM sabemos que de acuerdo a la modalidad o
naturaleza de esas radiaciones, la acción sobre el estrés puede ser positiva o negativa, pero de ninguna
manera es posible negar que la contaminación EM tiene efectos sobre el estrés.
Fenómeno de “efectos diferidos”
Battestini Pons, estudiando al fenómeno de atracción de cargas estáticas que esos campos
magnéticos generan y forman auténticas nubes de gases ionizados, con predominio de cargas positivas, que
207
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
pueden superponerse o no a elementos meteoropáticos crónicos, describe lo que llama “efectos diferidos”
(otros autores lo consideran efectos tardíos) que se refieren a los efectos nocivos sobre la salud humana. En
relación con estos efectos y fenómenos se realizaron diversos estudios en diferentes países que detallaremos a
continuación. Estudio Marino: a fines de la década del 70, Andrew Marino230 realizó un estudio, remedando
en el laboratorio las condiciones de contaminación electromagnética que generan campos magnéticos, como
ocurre con las líneas de alta tensión, y los aplicó a seres humanos voluntarios. El estudio Marino comprobó
las siguientes reacciones en las personas:
a) sensaciones subjetivas: hormigueos (parestesia), inquietud o nerviosismo, agotamiento físico
y nervioso, cefalea, somnolencia (hipersomnia)
b) alteraciones orgánicas específicas:
1. cambios hematológicos en la composición de la sangre y leucocitosis en un 50% por
encima de los valores normales
2. arritmias cardíacas
3. hipertensión arterial
4. disfunción sexual
5. erección del cabello o vello de la piel (“piel de gallina”).
Estudio Suecia: en la década del 80 los suecos estudiaron fenómenos que se daban en operadores de
terminales de pantallas de vídeo, en los que se encontraron síntomas moderados no específicos de piel.
Estudiando estas enfermedades de la piel, se encontraron factores de riesgos tales como el sexo
(predominaban en el femenino), carga laboral y factores psicosociales. La medición de campos eléctricos
dio valores más altos en los lugares en que se daban estos casos de enfermedad. Desde 1990 se estudió un
grupo reducido de operadores de terminales de pantallas de vídeo que presentaban síntomas más severos de
piel, pero combinados con afectación del sistema nervioso, órganos de los sentidos, tracto respiratorio
superior, tracto gastrointestinal y otros órganos. Estos mismos síntomas fueron encontrados por los suecos,
además de los operadores de terminales de pantallas de vídeo, en gente que habitaba en vecindad a líneas de
distribución de energía eléctrica de alto voltaje y, a veces, en campos generados por motores y máquinas
eléctricas, electrodomésticos y similares. Según folleto de la Powertronics la tensión de la red aérea de los
trolebuses oscila entre 400 a 700 Vcc. con un valor promedio de 600 Vcc. Es decir que los conductores de
trolebuses, además de la exposición a motores eléctricos (los que pueden estar trabajando con corrientes
eléctricas de 220 Vcc o más) están expuesto indirectamente a la alta tensión de la red de distribución y
directamente a la contaminación de los motores eléctricos descriptos por los diferentes investigadores de la
contaminación electromagnética (EM) en los trabajadores con equipos electromagnéticos. Estos factores se
potencian con la contaminación o polución ambiental que pueden sumar factores meteorológicos (vientos,
humedad, radiaciones), gases de caños de escapes, otras fuentes de contaminación electromagnética (líneas
de alto voltaje, uso de motores electromagnéticos, como ocurre con equipos que realizan trabajos en la vía
pública, etc.). Los hipersensibles a la electricidad que conducen trolebuses pueden ser afectados de:
trastornos del ánimo (depresión), trastornos cardiovasculares (HTA), discrasias sanguíneas, etc.
Pero los conductores de trole también están expuestos a otros factores distresantes no
electromagnéticos, que anteriormente hemos estudiados (estrés físico por rotación exagerada de columna
lumbar por el uso del volante, posición sedente prolongada, tensión por el tránsito anómalo o desorganizado,
interrelaciones personales conflictivas con pasajeros, compañeros de trabajo o supervisores de la empresa,
etc.) En estas circunstancias, los mismos afectados por estos fenómenos, auto definieron su condición como
230
biofísico del Centro Médico de la División de Ex-Combatientes, Syracuse, Nueva York, Estados Unidos
208
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
de “hipersensibles a la electricidad” y las condiciones que provocaban esos signos y síntomas tienen el
denominador común de cercanía a elementos eléctricos.
El síndrome de hipersensibilidad a la electricidad abarca los siguientes signos y síntomas:
trastornos difusos de piel, principalmente en la cara: enrojecimiento, rubor, calor, sensación
de escozor (picaduras), dolor, tirantez, hormigueos (parestesias)
trastornos del sistema nervioso: cefalea, vértigo, fatiga, debilidad, escozor o picadura en las
extremidades (acroparestesia), falta de aliento o disnea, palpitaciones, sudor profuso
trastornos neuroconductuales: depresión, dificultades en la memoria.
Distrés mental
Si bien se le ha llamado “hipersensibilidad a la electricidad”, su origen es más polifactorial, es decir,
puede deberse tanto a campos eléctricos como magnéticos y a condiciones especiales personales, dado que
esos hipersensibles poseen niveles mayores de “hormonas del estrés”, que las personas testigos o no
sensibles a la electricidad. A este fenómeno de exceso hormonal se le denominó “tecnostress” (“tecnoestrés”
o estrés de la tecnología) y es propio en operadores de terminales de pantallas de vídeo. La hipersensibilidad
a la electricidad es un fenómeno recientemente descrito a partir de 1986. Estos efectos encontrados en forma
azarosa en estudios empíricos fuera de laboratorios, llevaron a los investigadores a realizar experiencias
pautadas en laboratorios, con personas voluntarias, totalmente sanos y con niveles hormonales normales en
todas sus hormonas. Estas personas recibieron una exposición combinada de un campo eléctrico (9 Kv . m-1)
y de un campo magnético (20 T).
Los resultados de estas experiencias fue la producción de los siguientes cambios fisiológicos:
disminución del ritmo cardíaco (bradicardia)
cambios en los componentes últimos
electroencefalográficos).
de
potenciales
cerebrales
(cambios
Estudio Adey: Los fenómenos provocados por la radiación en los ritmos circadianos fueron
analizados, en parte, por W. Ros Adey.231 Este investigador realizó un experimento cronobiológico con
monos.232 Según la teoría Adey, los ritmos biológicos están sincronizados con el campo magnético natural
creado por la Tierra y otros campos naturales, factores que también varían cíclica y rítmicamente durante las
24 horas del día, obligando al organismo a adecuar en forma continua y permanente, los relojes internos. Los
fotobiólogos han llamado a este nuevo tipo de estrés tensión lumínica, en la que actuaría el “mecanismo de
231
en el Instituto de Investigación Central de la Universidad de California, Los Ángeles, EE.UU. 1973
La Cronobiología es una ciencia auxiliar de la Medicina que estudia los procesos rítmicos que presentan una
periodicidad diaria (ritmo circadiano) y que regula las funciones corporales en general, pero especialmente estudia la
actividad psíquica, cardiaca, estudios de vigilia y sueño, sentido del transcurso del tiempo (distinción entre día y noche),
la presión arterial, la temperatura corporal y el metabolismo. Todo esto configura el biorritmo (ritmo biológico) que se
ajusta a un reloj o cronómetro interior (“relojes internos”) para regular los ritmos circadianos (ritmo propio o “tempo” de
cada función que en el conjunto trabaja coordinada y coherentemente para mantener la armonía o equilibrio funcional
orgánico conocido como homeostasis). Estos “relojes internos” marcan la sucesión temporal durante las 24 horas del día
y constituyen una especie de “sentido del tiempo” que indica la vigilia diurna, el reposo nocturno y regulan el despertar,
los estados de vigilia y otros procesos unidos al tiempo biológico. Los fotobiólogos alemanes consideran a la luz
eléctrica artificial como un nuevo tipo de estrés capaz de producir en el organismo humano cambios iguales o mayores a
los que provoca el estrés psicofísico al alterar la armonía, equilibrio y sincronización de los “cronómetros biológicos
internos”.
232
209
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
las hormonas del estrés”. Adey experimentando en laboratorio con monos, reprodujo una atmósfera con
sobrecarga eléctrica adecuada y observó que los monos expuestos sufrían:
alteraciones del comportamiento (alteraciones neuroconductuales)
cambios en los ritmos circadianos.
Por lo tanto, de acuerdo a sus experimentos, postuló para su teoría, que las radiaciones parásitas de
fuentes de contaminación EM artificiales constituyen un subcampo magnético artificial dentro del campo
natural y trastocan a ese magnetismo natural, induciendo trastornos funcionales en los organismos animales,
incluyendo al hombre. La cronificación de esos disfuncionalismos por exposición prolongada a radiaciones
no ionizantes, provoca daño orgánico.
Estudio Argentina: la Universidad de la Plata, Buenos Aires, realizó un trabajo sobre efectos
biológicos de campos eléctricos o magnéticos y sus conclusiones son:
cambios de funciones celulares y tisulares
disminución de la hormona melatonina
alteraciones del sistema inmunológico
aceleración del crecimiento tumoral
cambios del biorritmo
cambios de la actividad bioeléctrica cerebral
alteración de la frecuencia cardiaca
cambios en el flujo del calcio en membranas celulares
efectos en la síntesis del ADN y ARN
efectos en neurotransmisión y células secretoras de hormonas.
Contaminación por microondas y radiofrecuencia
Las microondas son el último “boom” en el tema de la contaminación EM, ya que el uso primario en
el área militar (radar) fue trasladado al uso civil, primeramente en electrodomésticos (horno a microondas),
luego a aparatos terapéuticos y, finalmente, al campo de las comunicaciones (micrófonos y teléfonos
inalámbricos, antenas satelitales y teléfonos celulares). Los efectos dañinos de las microondas comenzaron a
ser comunicados anecdóticamente por los operadores de radar expuestos en forma esporádica al flujo o foco
de ondas emitidas y consistían en episodios de quemaduras y hematomas. Esto da origen a estudios que
culminan con el descubrimiento del efecto térmico y la consecuente degradación proteica (coagulación). Este
fenómeno se debe a que las microondas tienen oscilaciones electrónicas (de electrones) más rápidas que las
otras ondas de radiofrecuencia. Las lesiones por efectos térmicos se producen a una exposición aguda a
elevados niveles de radiación por microondas. Los efectos no térmicos se deben a la exposición crónica a
bajos flujos de radiación y se han comprobado en estudios con animales pero su significado en seres humanos
aún no está muy claro, aunque se cree que pueden estar relacionados con los efectos de las otras radiaciones
EM no ionizantes. La radiación por radiofrecuencia (RF) no posee suficiente energía para causar ionización
molecular, pero causa vibración y rotación de moléculas, en especial de aquellas que tienen distribución
asimétrica de su carga o son de estructura polar. La absorción de la radiación por RF es dependiente de la
orientación del cuerpo en relación con la dirección de la onda EM.
Los factores que afectan la conducción de la radiación RF dentro del organismo, son:
1. espesor de los tejidos
210
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
2. distribución y contenido de agua de los mismos. La elevación del contenido acuoso tisular
aumenta la absorción de la energía radiante RF, particularmente con microondas y se
exacerba el efecto térmico.
La radiación RF se modula con la amplitud (AM) y la frecuencia (FM) y puede ser generada en
forma continua o por pulsos. Las ondas pulsátiles se consideran más peligrosas para la salud humana y las
reacciones biológicas. Los factores de riesgos de lesión aumentan con:
intensidades más altas de radiación
proximidad más cercana al foco de emisión
humedad o temperatura ambiental: a mayor valor de estos parámetros, mayor lesión
conexión a tierra: sin aislamiento suficiente, la conexión a tierra facilita la lesión
sensibilidad tisular: puede deberse a aumento de vascularidad, hipersensibilidad a la
hipertermia (ejemplo: testículos),carencia de barreras anatómicas a la radiación externa
(ejemplo: ojo)
exposición más allá del tiempo límite, provoca desfasajes en los ritmos biológicos,
hipertrigliceridemia con riesgo consecutivo de afecciones cardíacas. Los operadores de
equipos con FEB (ELF) tuvieron dificultades para operaciones matemáticas, incluso resolver
sencillas cuentas de suma y resta (trastornos de memoria y atención). Esto configura el
“síndrome de estrés de operadores de equipo”.
La exposición aguda a altas dosis provoca: (LaDou)
percepción de tibieza en la zona expuesta, seguida por sensación de calor o piel quemante
sensación de chasquido o de zumbido durante la exposición
molestias psicofísicas: irritabilidad, cefalea, sensación de mareo o vértigo, anorexia
signos o síntomas tales como lagrimeo y/o conjuntivitis, disfagia, cólico abdominal y
nauseas
dolor en el sitio de exposición
síntomas tardíos: aparecen varios días después de la exposición y consisten en masas
localizadas que se deben a edema intersticial y necrosis por coagulación. En algunos casos
hay hipertensión arterial después de 1 a 54 meses de la exposición.
en piel hay eritema e induración (piel quemada) o vesiculación y ampollas
elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK)
Trastorno Por Estrés Posconmocional (TPET): se presenta muy raramente y cursa con
labilidad emocional e insomnio persistente hasta un año después de la exposición.
“Efecto celular”
El uso en aumento de los teléfonos celulares u otros artefactos microfónicos que emiten microondas
en un rango mínimo y que teóricamente, por sí, estas microondas no dañan al hombre, pero en la realidad el
uso prolongado en el tiempo y períodos de tiempo extensos (que superan los diez o quince minutos),
empiezan a ser objetos de comunicaciones de diversos medios que están atentos a los efectos de las
microondas, especialmente las microfónicas de celulares y similares. En una observación personal hemos
constatado la presencia de tres fenómenos que se han dado en algunos telefonistas y usuarios compulsivos
de celulares:
211
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
1. fenómeno de la “oreja colorada”: consiste en dolor, eritema y calentamiento o rubor del
pabellón de la oreja después del uso prolongado de auricular y aparatos celulares. No se
debe, como lo atribuyen los damnificados a la presión o compresión de la oreja por el
auricular, sino al efecto térmico por radiación débil debido a la extrema cercanía a una fuente
de escasa emisión
2. hipoacusia microfónica: ha sido comprobado en estudios prospectivos en demandas
judiciales laborales, en telefonistas que ingresaron sin hipoacusia y al cabo de meses o años
egresan con una levísima hipoacusia. Describen sensación leve de aturdimiento o
ensordecimiento después de una jornada de trabajo. También se ha observado en usuarios
compulsivos, que “charlan” varios minutos y gran cantidad de veces en el día a través de
celulares. No se ha establecido una certeza de causa por no contar con estudios prospectivos.
Sólo se ha trabajado sobre la base de estudios retrospectivos y con la tesis de probabilidad
por factor de riesgo (no se manifiesta otro factor de riesgo que no sea el uso compulsivo del
celular).
3. síndrome de fonoadicción: este síndrome no tiene por causa la radiación RF por
microondas, pero se ha observado en varios cientos de usuarios de celulares que exageran,
sin necesidad, el uso del celular (uso patológico). Realizan llamadas continuas y charlas
prolongadas sin motivo aparente o banal. Piden a sus amigos y familiares que le llamen a
una hora determinada y llama a los mismos para que coloquen en sus agendas, el número del
celular. Este fenómeno puede deberse a varias causas: esnobismo (fenómeno de “estar a la
moda”, “hacer pinta” a tal punto que muchos usan celulares de juguete); afición lúdica (el
celular es un juego) o trastorno por obsesión compulsiva. El síndrome de fonoadicción y
más particularmente la adicción al teléfono celular, por nosotros advertida desde 1990, a
principios de este siglo XXI ya constituye una verdadera “plaga social” que castiga a sus
usuarios con una verdadera marginación institucional (por lo que algunos autores llaman a
estos compulsivos adictos leprosos sociales). Muchas instituciones públicas y privadas han
prohibido o reducido expresamente el uso de celulares en su ámbito por diferentes razones,
siendo las principales:
evitar interferencias en los sistemas electrónicos: todas las instituciones con aparatos
o sistemas electrónicos aconsejan no usar dentro de los edificios o instalaciones que
tengan esos sistemas, los celulares. Las interferencias electromagnéticas interrumpen
los sistemas de computación y los aparatos electrónicos usados en medicina como los
marcapasos. Por eso se aconseja no usar celulares en bancos, supermercados,
hospitales, etc.
ruido molesto: el tintineo o las musiquillas de los celulares, a veces lo suficientemente
intensos para romper el silencio de una sala que lo necesita, ha llevado a la
prohibición del uso de celulares dentro de teatros, salas de conferencias y medios
judiciales (tribunales)
razones de seguridad: se dividen en dos categorías, las razones de seguridad para
evitar la contaminación electromagnética que supone la concentración de microondas
cuando funcionan varios celulares al mismo tiempo en un lugar relativamente poco
espacioso y por otro lado, la probable comunicación entre delincuentes para pasar
“datos” desde una institución al exterior para informar sobre portadores de grandes
sumas de dinero o planificar un asalto ubicando a los puntos de control o vigilancia
para neutralizarlos o eludirlos.
Invasión de la privacidad ajena: a veces la mala recepción de estos aparatos obliga a
quien lo usa a hablar en voz alta molestando visiblemente a otras personas a quienes
212
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
alteran la voz casi gritada. Otras veces la calidad del lenguaje no es del todo aceptable
para ser expresada a voz viva o el tenor de conversaciones insulsas que molestan a
quienes conversan temas de cierto interés.
Estas circunstancias descriptas han planteado la objeción de que se tiene derecho a la libertad de
comunicarse. Es cierto. Pero toda libertad y derecho conlleva la responsabilidad de no vulnerar la libertad y el
derecho ajeno. Luego, implícitamente, todo derecho personal queda restringido cuando lesiona el derecho
personal de otro. El ejercicio de la libertad con responsabilidad y disciplina es un requisito inexcusable para
vivir correctamente en sociedad. Lo contrario nos transforma en verdaderos marginados sociales. Otro
fenómeno de la fonoadicción es el uso desmesurado del teléfono como un sustituto de las relaciones
interpersonales directas por las relaciones intertelefónicas. Muchas amas de casa, amigas o amigos u
hombres de negocios, profesionales, etc., usan varias horas del día el teléfono, con o sin razón, con necesidad
o sin ella y gastan tantos minutos que una conversación puede llegar a la hora y rebasarla.
El teléfono no es ya un instrumento de comunicación instantánea de un hecho necesario, sino el
medio de descargar vanidades o banalidades personales o comunes (comentar una moda, un evento político,
deportivo o delictivo, un conflicto socioeconómico, un chimento familiar o vecinal, una película o telenovela
o “sacar el cuero” a alguien, etc.) No es usar el teléfono por algo necesario, sino simplemente hacer una
especie de catarsis telefónica del tedio o del vacío espiritual, del aburrimiento existencial que no causa el
aislamiento social, la alineación y otras cosas que nos afectan espiritualmente.
Con los fenómenos mediáticos y telefónicos descriptos nos convertimos en el hecho espectacular de
constituir una “vasta red de personas aisladas que interactúan con datos falsos” y no se comunican directa
y personalmente unos con los otros. Esta conducta colectiva, irracional y autómata nos transforma en una
especie de borregos de un ganado, o abejas de un panal que desarrollan conductas fijadas por un molde
inmutable y que encasilla a cada uno en un rol determinado y con un destino fatal, predeterminado, el que no
puede cambiar de ningún modo. Esto es la despersonalización, la alienación, la estupidización, la
deshumanización producto de esta contaminación ambiental (tanto en lo electromagnético como en lo mental
o espiritual) mental o espiritual que tratamos de destacar y esclarecer para poder prevenirla y protegernos de
sus efectos, recuperando el uso auténtico y esencial de la inteligencia propia del hombre para aplicarle tal cual
es inherente a nuestra esencia de seres inteligentes, afectivos y volitivos.
Sobre el efecto celular, la primera pista de que un uso continuo y prolongado de teléfonos celulares
por largos períodos puede tener efectos dañinos y duraderos sobre la salud, fue dada por Colin Blakemore.233
El efecto Blakemore fue llamado por este observador “vacío de conciencia” al que explicaba como una
“sensación de vacío cognitivo mientras se usa el celular”, pues no “no se tiene conciencia de lo rodea al
usuario en ese momento”. Estos efectos duran hasta diez minutos después de finalizada una comunicación.
El Estudio Bristol Royal Infirmary (Instituto de Inglaterra) fue una de las primeras investigaciones
científicas sobre los efectos del uso prolongado del teléfono celular. Consistió en un conjunto de 36
voluntarios de iguales edades y condiciones físicas y psíquicas, al que dividieron en dos grupos de 18
voluntarios. Al primer grupo se le hacía hablar por períodos de media hora, varias veces al día, en los
celulares que normalmente están en venta actualmente en todo el mundo. El segundo grupo no fue expuesto a
la acción de las microondas de celulares. Terminado el experimento, los 36 voluntarios fueron sometidos a
los testes comunes de exámenes psicológicos que se usan para medir el grado de actividad de las funciones
intelectuales (Rorscharch, Weschler, etc.). Los 18 voluntarios sometidos al uso prolongado de celulares
233
profesor de Psicología en la Universidad de Oxford, Inglaterra y consejero del National Radiological Protection
Board, entidad inglesa que controla el uso en el sector de teléfonos móviles
213
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
tuvieron notables alteraciones de la memoria (pérdida de memoria y de concentración) lo que incidía en los
mecanismos del aprendizaje. Por los fenómenos descriptos y otros que aún no se conocen, el uso prolongado
de celulares implica varios riesgos.
Uno de esos riesgos, muy común en esta época del furor del uso de celulares mientras se conduce un
vehículo, es que el conductor que habla por un celular mientras viaja:
no presta atención al tránsito
si disminuye la marcha entorpece la circulación
al disminuir el efecto conciencia, tiene mayores posibilidades de un accidente.
Lo que más preocupa a los investigadores es la contaminación electromagnética por el “efecto
celular” dado que esto se explicaría por el uso de los aparatos telefónicos que deben adosarse directamente a
la oreja, sin antena ni auriculares, los que absorberían un 50% más de energía radiante que emiten las
microondas. Los investigadores de países norteamericanos y europeos insisten en que el 79% de la radiación
electromagnética que emiten los teléfonos celulares móviles, es absorbida por el cerebro. Esa circunstancia
sería un factor etiológico latente para un tumor cerebral, ya que según distintas investigaciones han
confirmado la alteración del ADN, lo que sería causa probable del desarrollo de células oncógenas
(cancerígenas) por activación de oncogenes. La labilidad del cerebro por su alta permeabilidad a la radiación
electromagnética le hace un órgano especialmente sensible para el desarrollo de esos tumores. Tampoco hay
que descartar la fisiopatología en el S.N.C. que se ha comprobado en la alteración de los neurotransmisores,
en modo particular la “cascada de las catecolaminas”.
No está excluido otro mecanismo a través de neurotransmisores distintos de las catecolaminas,
especialmente la serotonina o sus derivados, como está indicado en la llamada “pista de la melatonina”.
Esta investigación, como ya se afirmó, ha tenido efectos estocásticos, debido a que no se han
unificado las técnicas y los parámetros de investigación, en el sentido de la selección de población, cantidad y
tipo de radiación a usar, criterios de unificación, etc. Pero la profusión de estudios multicéntricos, las
estadísticas acumuladas en casuística muy puntual y la coincidencia de resultados, dan pie firme a aceptar los
riesgos señalados como posibles.
Contaminación por electrodomésticos
Los electrodomésticos, de acuerdo a la distancia que se encuentran, generarán campos magnéticos de
diferentes valores, algunos muy poderosos cuyos valores y riesgos varían en razón inversa a la distancia: a
menor distancia mayor valor y riesgo, a mayor distancia menor valor y riesgo. Otro concepto importante es
que el riesgo suele ser mínimo porque la exposición frente a electrodomésticos suele ser breve (salvo con TV
o PC). De todos modos, la permanencia prolongada en un ambiente donde pueden estar funcionando
simultáneamente varios artefactos electrodomésticos como ser un equipo de aire acondicionado, un televisor,
un microondas, tubos fluorescentes, etc., esta exposición cuando se prolonga por varios minutos u horas,
pueden provocar el “síndrome de estrés del ama de casa” que consiste en:
un estado de excitación psicofísica
otros signos de estrés físicos (cefaleas, vértigos o mareos, malestar general, conjuntivitis, o
sensaciones o signos de disfunción orgánica en los diferentes aparatos orgánicos que oficien
como “órganos dianas” del estrés).
214
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
relaciones interpersonales conflictivas con los miembros de la familia debido a un estado de
irritabilidad.
Todo esto, cuando se debe específicamente al síndrome de estrés del ama de casa por causa de un
exceso de exposición a radiaciones EM, cede inmediatamente hay recuperación total una vez que cesa dicha
exposición.
Nuevos conceptos de contaminación por radiación
Concepto de geobiología
Se ha investigado y averiguado que hay nuevas formas de contaminación por radiación,
especialmente la que provendría de la tierra. Este tipo de contaminación es de efectos deletéreos y sólo
cuando hay una exposición muy puntual puede llegar a afectar a las personas. Es importante conocer estos
datos recientes para poder evaluar la posibilidad de exponerse a este tipo de radiación por cuestiones
laborales, ya sea porque el edificio del ámbito laboral o el suelo sobre el cual se trabaja puede estar siendo
una fuente radioactiva.
La palabra geobiología es un neologismo que proviene del griego geo = Tierra y bios = vida, pero no
se refiere al estudio de la vida sobre la Tierra, sino a la contaminación de las radiaciones que actúan sobre la
corteza terrestre que provienen de fuentes naturales (cósmicas, terrestres) o artificiales (radiaciones de la
tecnología, de campos eléctricos y electromagnéticos formados por aparatos tecnológicos, especialmente las
microondas) y que afectan a los seres vivos. Estudia las relaciones entre los seres vivos y las energías que
emanan de la tierra misma, por efectos de las radiaciones cósmicas y las que generan la actividad humana. La
tensión geopática es originada en el interior de la tierra y son radiaciones naturales que en una zona
determinada son modificadas cuando en el subsuelo hay corrientes de aguas subterráneas, fracturas
geológicas, bolsas de aire, masas de minerales o cambios en la composición telúrica. Se trata de alteraciones
telúricas. Las fallas o fracturas son producidas por ruptura de los estratos y bóvedas que originan un
hundimiento. Entre estas capas más permeables puede circular agua. Sobre estos lugares, de acuerdo con las
características de la perturbación geofísica, suele haber no sólo variaciones del campo magnético, sino otras
de distinta índole, tales como: variaciones de la electroconductividad del terreno, de los niveles de
radiactividad, mayor ionización positiva, condensación de gas radón, modificaciones de la radiación de
infrarrojos, especialmente los provenientes de la luz solar. También las microondas afectan estos terrenos.
Como es sabido, la tierra tiene su propio magnetismo. Con las radiaciones procedentes del suelo, forma una
trama llamada malla o Red Hartmann234 que está constituida por una red electromagnética que envuelve a la
Tierra como una malla, y que tiende a disminuir su entramado yendo hacia los polos. Su radiación telúrica
consiste en una débil radiactividad natural que parece ascender desde el suelo hasta grandes alturas. Los rayos
telúricos no son perjudiciales en sí mismos; los trastornos que provocan cuando se permanece en un mismo
sitio durante un tiempo prolongado se deben al cruce de sus radiaciones, que siempre originan perturbaciones
importantes. Para que las radiaciones telúricas produzcan alteraciones de la salud deben constituir lo que se
llama nudo geopatógeno que es el punto de la corteza donde confluyen las corrientes de aguas subterráneas o
los bolsones de gas, las fallas rocosas o los yacimientos minerales y se conjugan con otras radiaciones para
tener los efectos adversos.
Concepto de geopatogenia
La Geopatogenia es una rama de la geobiología que estudia los mecanismos y los efectos que las
radiaciones telúricas combinadas con las de la tecnología y las cósmicas producen sobre la salud de los seres
234
Llamada así por ser descubierta por Ernst Hartmann, médico alemán de la Universidad de Heidelberg, Alemania.
215
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
vivos, especialmente en el hombre. La acumulación de artefactos que son fuentes de radiación, en un
ambiente cerrado como puede ser el dormitorio, la denota Elba Vercellini. Esta contaminación
electromagnética que produce la “tecnovida” (vida moderna sustentada por el confort de aparatos producidos
por la tecnología o tecnociencia), se suma a la contaminación telúrica y cósmica y origina muchas afecciones.
La Geobiología es también una ciencia que estudia la prevención de los efectos dañinos de estas
radiaciones y trata temas muy amplios como:
Examen del terreno a edificar
Correcta elección de los materiales de edificación, evitando usar aquellos que
produzcan radioactividad, revistan cierta peligrosidad a corto o medio para los
moradores de una vivienda
El diseño de las viviendas, las que deben tender a un mayor confort biológico
La ubicación de muebles, especialmente la cama, dentro de la vivienda para orientar
la disposición del cuerpo en el sentido benéfico, o sea, evitar las “malas ondas” de la
radiación.
Debido a esto, la Geobiología se relaciona con la geología, la geofísica, la biología, la biofísica, la
bioingeniería, la arquitectura y el diseño o decoración interior de la vivienda. Es un conocimiento
interdisciplinario aplicado a cualquier rama de la ciencia. En Argentina esta nueva ciencia es estudiada por la
Asociación de Estudios Geobiológicos (GEA), que es una institución mundial pero tiene su rama argentina.
No constituye una carrera de grado, pero sí existen cursos de postgrado que se dictan en varios países. En
España, República Checa, México, Rusia y Brasil, es una asignatura incluida en varias carreras universitarias.
Esta expansión se debe la pretensión final de esta ciencia: todo aquello del medio o ambiente que
afecta al ser humano es campo de aplicación de la geobiología. “Sería una necedad negar los rayos cósmicos,
la radiación terrestre, los materiales radiactivos, sea cual fuera su causa de emisión”235
LESIÓN EMOCIONAL POSTRAUMÁTICA O TRASTORNOS PSÍQUICOS POSTRAUMÁTICOS
Daño psíquico o emocional (daño moral)
Es común que después de un hecho traumático surja un cuadro de angustia, el que es desatado por la
sensación de peligro. Según la RAE, peligro es “riesgo o contingencia inminente de que suceda algún mal”.
Según Weiss236 comúnmente se considera como peligro a “cualquier amenaza a la integridad o al bienestar
del individuo”. En condiciones normales todas las personas poseen mecanismos mentales o físicos que
constituyen verdaderas barreras de defensa (en alemán Reizschutz) y por esa razón, cuando existe la
sensación de peligro u ocurre un hecho peligroso, el organismo tiende a defenderse y mantener un equilibrio
en sus funciones. Este equilibro se denomina instable, en oposición a estable. No es un equilibrio “siempre
igual” sino que varía constantemente para mantener al cuerpo en condiciones estables de funcionamiento.
Algunos conceptos médicos describen a la homeostasia u homeostasis como la “tendencia a la estabilización
en estados corporales normales del organismo”, es decir, una estabilización referida al medio interno. La
RAE da la primera acepción desde el punto de vista de la Biología, como “conjunto de fenómenos de
autorregulación, conducentes al mantenimiento de una relativa constancia en las composiciones y las
235
Juan Carlos Russo, profesor miembro de GEA delegación argentina y de la Unión Científica Internacional de Radiestesia y de la
Asociación Argentina de Radiestesia.
236
Edoardo Weiss – LOS FUNDAMENTOS DE LA PSICODINÁMICA, Editorial Psiquis, Bs. As., 1957
216
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
propiedades del medio interno de un organismo”.237 Pero la homeostasis no sólo es la barrera defensiva de lo
somático o corporal sino también de la mente. Hay una homeostasis psíquica o mental. La tensión nerviosa
es permanente modificada por estímulos y alteraciones propios del proceso de la vida, ya sea en lo interno
como en lo externo (entorno o medio). Cuando todo cambio de esa tensión nerviosa es advertido por el
cuerpo como anormal, especialmente todo aumento tensional por encima del nivel normal, la actividad vital
tiende a restablecer la tensión al nivel anterior al estímulo. Este principio de estabilidad constituye la
homeostasis psíquica o mental. Cuando el cambio de la tensión nerviosa es anormal, hay dolor en lo físico y
angustia en lo psíquico.
Weiss centra en el yo el mecanismo de percepción del peligro y afirma que ese yo no percibe
sensación de amenaza de peligro cuando puede disponer de defensas adecuadas. En este caso hay
homeostasis psíquica o mental. En sentido contrario, cuando el yo “percibe el peligro” es porque siente que
sus defensas no son adecuadas para la situación que debe enfrentar. Ante las circunstancias que ese yo no
puede dominar, se desata la angustia. Esto se debe a que hay situación de peligro que “expondría el aparato
mental a una estimulación tan ingobernable que la homeostasis no podría mantener más. Tal ruptura de la
homeostasis se denomina trauma”.238 Weiss da acá, la interpretación de que trauma es lo que causa la
ruptura de la homeostasis. La medicina considera como trauma a cualquier herida o lesión traumática de
origen físico o psíquico. Al trauma psíquico se le denomina “choque emocional” que produce una impresión
duradera en la mente, sobre todo en el subconsciente. Mientras las escuelas sajonas se resisten a aceptar los
términos de lesión o injuria emocional o mental o psíquica, las escuelas psicoanalistas no dudan de su
existencia. Igualmente, algunas escuelas médicas tratan de diferenciar entre trauma y traumatismo, siendo el
trauma la herida o lesión directa mientras que traumatismo es el estado que resulta del trauma. Nosotros
preferimos no distinguir entre trauma y traumatismo y los utilizamos como sinónimos. Etimológicamente
trauma viene del griego y significa herida y la RAE tampoco distingue entre trauma y traumatismo aceptando
que son una misma palabra.
Retomando el trauma psíquico, al cual Weiss distingue meticulosamente del trauma físico que afecta
a las estructuras anatómicas, habíamos definido a sensación de peligro como un tren de estímulos que llegan
al cerebro y superan sus barreras defensivas. Cuando debemos hacer referencia a lo subjetivo, evitaremos a
Weiss y no hablaremos del yo, sino que lo reemplazaremos por conciencia, mente, cerebro etc. aunque de
ninguna manera esto significa que sean equivalentes al yo. Las neurociencias han probado actualmente que
los traumas psíquicos alteran la neuroquímica neuronal y por ese mecanismo, y la alteración del sistema
endocrino-inmunitario, se lesionan circuitos cerebrales que alteran la mente. Siendo la mente y el cerebro el
sostén de todas las funciones psíquicas, naturalmente una alteración neuroendocrinoinmunitaria neuronal
induce una disfunción psíquica. Lo que interesa a este trabajo es el mecanismo psíquico por el cual se
produce angustia y se llega al trauma psíquico. Se toma como base la teoría de Weiss del tren excesivo y
anómalo de estímulos.
237
Homeostasis nace de la teoría de Fechner basada en el “principio de estabilidad” de todos los procesos
fisicoquímicos en general. Según ese principio, la tensión inherente a dichos procesos, tiende siempre a permanecer en el
mismo nivel y el sistema nervioso reacciona constantemente ante cada aumento de tensión determinado por un estímulo,
de modo de restablecer el nivel que existía anteriormente (principio de irritabilidad de la Biología). En fisiología
Claude Bernard llamó equilibrio instable del medio interno al principio de estabilidad y Cannon (LA SABIDURÍA
DEL CUERPO) lo aplicó a todos los fenómenos fisiológicos y denominó homeostasis. Weiss considera a la homeostasis
como una “expresión general del instinto de conservación, ya que tiende a permanecer constante aquel grado de tensión
que es el más favorable al principio de la vida. El medio interno es el elemento fisiológico constituido por los elementos
químicos de la sangre y la linfa (Bernard le llamó miliex interne y Cannon fluid matriz) y es el eje principal de la
homeostasis por sustentar el “principio de constancia”. La pérdida del nivel normal del medio interno lleva a la
enfermedad y a la muerte (desequilibrio ácido-base, composición química y presión osmótica, tensión de gases)
238
El yo utilizado por los psicoanalistas equivale a la palabra conciencia
217
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
¿Qué sucede cuando llega a la conciencia un tren de estímulos (exceso de estímulos)? Weiss
expresa que la mente pone la barrera defensiva e impide que ese tren llegue a provocar una sobrecarga de
estimulación (mecanismo de homeostasis). Pero si la barrera es traspasada, se instala el trauma (ruptura de la
homeostasis) y entonces aparecen otros medios defensivos.239 Esos medios defensivos secundarios a la
barrera primaria sobrepasada, aparecen, según lo describe Weiss, cuando las excitaciones son “contenidas” o
“ligadas”, lo que significa aisladas y soportadas. Este mecanismo de aislamiento y soporte del tren de
estímulos es el mecanismo previo que se instala para darle tiempo a la mente a que busque “metas definidas e
inmediatas a través de las vías de descarga disponibles, con objeto de establecer un nuevo estado de
equilibrio sano... por la continua esperanza por parte del individuo de hallar una solución de su problema y
de descubrir un medio para escapar del trauma mismo”.
Sin embargo, ni los mecanismos primarios ni los secundarios pueden evitar que la estimulación
excesiva de la mente, especialmente proveniente de un hecho traumático físico o mental, produzca un estado
de shock en la persona afectada. Esta estimulación excesiva proviene normalmente de grandes o violentas
catástrofes, tanto naturales (terremotos, aluviones, inundaciones, etc.) como las provenientes de accidentes
producidos por máquinas o armas (guerra, descarrilamientos, accidentes viales, etc.). En estos casos, Weiss
explica: “La abrumadora excitación consiste no sólo en fuertes estímulos sensoriales, sino también en la
comprensión, o repentina intuición, de la gravedad de una situación que el individuo no puede dominar”.
Equivale a decir que no sólo está presente el estímulo sensorial sino que se agrega una especie de
interpretación (comprensión) que abarca la sensación que despierta el estímulo sensorial (dolor, lesión
anatómica) y el “tomar conciencia” o darse cuenta de que se está atravesando una situación grave que
compromete a la integridad física y psíquica y a la vida misma. Esta “apreciación del peligro” (sensación de
peligro) es la que despierta la crisis de angustia y se suma, al estímulo sensorial, el estímulo emocional (tren
de estímulos)240
Freud llama “señal de angustia” a lo primero que el individuo siente ante posible situación
traumática. Esta señal constituye una forma leve de angustia que no altera la mente sino la prepara para obrar
rehuyendo o previniendo el peligro. Sería como una primera barrera defensiva contra estímulos amenazantes,
para actuar en forma adecuada en el afrontamiento con lo peligroso. Cuando el grado de angustia avanza a
niveles medianos o graves, se produce la paralización del individuo ante el peligro, pues la situación escapa a
su control y no puede actuar de ninguna forma. Es consecuencia del “ataque de angustia” que paraliza el
sistema motor y las funciones mentales y emotivas. Pero desencadenan reacciones fisiológicas excesivas.
Freud ha descripto a las palpitaciones, temblores, dificultades respiratorias y otras actividades fisiológicas
intensificadas como “manifestaciones fisiológicas de la angustia”. Hoy, este cuadro se describe en varios
239
Weiss habla en términos psicoanalíticos donde emplea las palabras catexia y contracatexia. La catexia (traducción
inglesa – cathexis- de la Besetzungenergie de Freud) sería una especie de concentración consciente o inconsciente de la
energía mental, en una persona, cosa u objeto. Es la capacidad de la energía mental para alcanzar una meta. Aunque las
catexias difieren en cualidad, sea cual sea su origen, por regla general, varias catexias pueden ir dirigidas hacia un
determinado objeto o una determinada meta La mente, frente al trauma recurre a una barrera defensiva secundaria a las
normales y que denomina contracatexia porque impide que el individuo trate de concentrarse en los estímulos que
recibe. Sigue la teoría de Freud en el sentido de que la concentración en un estímulo dañino produce “aumento enorme
de catexia localizada” y “el yo pierde el control de sus propias reacciones” haciendo que el individuo sufra un colapso
que puede ir desde un simple desmayo a un estado de shock, de acuerdo a la gravedad o intensidad del estímulo
240
En este punto, Weiss distingue que un mismo hecho despierta igual trauma psíquico tanto en la víctima (efecto
directo) como en el espectador. El espectador no sufre daño directo pero al observar la gravedad de una catástrofe de
cualquier naturaleza participa primero por la identificación por resonancia (se identifica con la situación de la víctima y
la vive como propia) o en segundo lugar hay una reacción aprensiva apriorística: “puede darse cuenta de que él mismo
podría ser víctima de la misma suerte”
218
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
trastornos psíquicos, pero en el caso del trauma físico o psíquico se considera como parte del “estrés agudo”
o “ataque de pánico”, según sean sus características y causas (fuentes de peligro).
Weiss remarca que “las fuentes de peligro difieren entre sí” y distingue entre fuentes de peligros
reales e irreales. Así, la angustia puede ser desatada por un peligro externo real y constituye un “miedo de
algo existente en la realidad” (Real-Angst de Freud). Este estímulo real proveniente del “mundo exterior”,
de lo objetivo o peligro real pueden afectar a las defensas mentales y provocar un “trauma emotivo” debido a
la ruptura de la protección dinámica externa. Si la intensidad del peligro o daño es leve, sólo genera una
reacción de defensa y queda como una especie de “memoria del peligro o fuente de trauma” y esta defensa
le sirve a la persona para que cuando se encuentre nuevamente con la misma o similar fuente de peligro, sepa
que es dañina y traumática y huya o evite confrontarla. Pero si el trauma es muy intenso y lesivo, lo que
queda es la llamada “memoria del horror” que acosa a la persona afectada con el recuerdo iterativo del hecho
traumático (compulsión de repetición de Freud). El cuadro se conoce hoy como “trastorno por estrés
postraumático”. Pero el nombre de estrés postraumático se asocia a una serie de trastornos psíquicos que
llevan a confundir cuando se titulan como estrés postraumático a cuadros diversos. El DSM IV ha reservado
el nombre de estrés postraumático únicamente para el estrés desatado por un trauma físico o psíquico que se
recuerda en forma repetitiva y se acompaña de ataque de pánico (miedo intenso y manifestaciones
fisiológicas de angustia).
La angustia, primordialmente, es un sentimiento. Puede ser despertado por varios factores
etiológicos o agentes causales. El trauma es uno de ellos. Pero existe una valla lingüística que ha generado
escuelas filosóficas, psicológicas y médicas sobre conceptos diferentes, confusos, e, incluso, equívocos. Para
dejar una idea clara es preciso desmadejar primero la palabra o vocablo angustia desde su etimología.
Proviene del latín, de tres raíces: angor, ango, angustiæ. Ango es oprimir, atormentar, llenar de pena. Angor
es congoja, aflicción y tristeza. Angustiæ (etimología elegida por la RAE) es estrechez, angostura, escasez,
penuria, falta, dificultad y apuros. Las tres palabras están referidas a la angustia y comparten el criterio de
congoja. La RAE define a congoja como “aflicción del ánimo”. Luego, el sentimiento de angustia es un
sentimiento de aflicción del ánimo que deja una sensación de opresión, atormenta y provoca pena o tristeza.
La aflicción es un estado de molestia o sufrimiento físico que causa tristeza o sufrimiento moral, por lo que
conlleva preocupación e inquietud. La aflicción es sentimiento que percibe sufrimiento físico o pesadumbre
moral. La etimología y denotaciones de la palabra angustia nos determinan claramente un cuadro puro en el
que predomina la parte sentimental, es decir, lo que se siente, se percibe.
Es un sentimiento de sufrimiento, de dolor, de aflicción del ánimo, referido tanto a lo físico como a
lo psíquico y a lo moral. Se despierta frente a la falta de algo necesario, o una dificultad o un factor que causa
apuro. Cuando se transforma en la emoción angustia produce efectos como el miedo o pánico con todos los
trastornos psíquicos y físicos descriptos en el estado de angustia. Es muy importante distinguir entre el estado
de sentimiento (estado pasivo) y el estado de emoción (estado activo). En el sentimiento sólo se siente o
percibe algo pero no mueve a nada. Cuando el sentimiento es el motor de una acción o efecto determinado,
pasa a ser una emoción. Si no distinguimos esto claramente, en el caso específico de la angustia no podremos
comprender todos los fenómenos que en torno a ella se describe desde varios puntos de vista (filosofía,
psicología, psiquiatría, religión, etc.). El angor filosófico es un sentimiento puro, la angustia de la psiquiatría
y la medicina es una emoción de angustia.
El concepto médico queda claramente expresado en los autores siguientes: Muñoz Martín y Feduchi
Canosa conceptúan a la angustia como “una emoción: la emoción de angustia”, la cual se caracteriza por
“fenómenos de orden fisiológico y psicológico”.241 Nosotros adelantamos en las definiciones denotativas de
241
Martín-Canosa – LA ANGUSTIA INFANTIL, España, 1986
219
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
la Real Academia Española que angustia era “aflicción, congoja”; “temor opresivo sin causa aparente” y en
las definiciones connotativas médicas como “temor morboso ante un peligro imaginario”; “estado afectivo
exacerbado en los psicópatas, combinación de disgusto y tensión interna, sensación de inquietud y espera de
sucesos dolorosos” o “estado de aprensión, intranquilidad y temor desproporcionado a la amenaza real, la
principal característica de la neurosis, acompañados de síntomas somáticos”. La angustia está al fondo de la
cuestión de la salud mental, pues figura entre las causas de enfermedad mental, la cual está muy ligada a la
“comprensión del origen, manifestaciones y transformaciones de la emoción de angustia”.
Cualquier estado de emoción o afecto tiene la posibilidad de ser apreciado por quien lo vivencia
como “un estado de excitación de su organismo”. El poder concienciar los estados de excitación o tensión
que eventualmente afecten al organismo, se debe a factores madurativos y del desarrollo, que están tanto en
lo biológico como en lo psicológico. La exposición previa a un estado de tensión es la condición para que se
presente una emoción. Muñoz Martín y Feduchi Canosa resaltan que “muchos autores han querido ver en
estos estados de tensión y en las modificaciones correspondientes del organismo, el fundamento y el
prototipo de las manifestaciones emocionales que caracterizan la vida del ser humano”.
Estos autores piensan que la angustia es una de esas manifestaciones emocionales, a la que
consideran fundamental por su importancia en la organización del mundo. Este concepto lo subrayamos al
repasar la escuela existencialista. En consecuencia, la angustia está en relación tanto al desarrollo intelectual
y a la maduración afectiva, normales, como al proceso del desequilibrio mental. Como nota fundamental de
la esencia humana, tiene un correlato anatómico y fisiológico muy específico que es la zona cerebral de la
emoción ampliamente estudiada a través del sistema límbico y sus conexiones, y el locus ceruleus. Dentro de
este centro de emociones está inmersa la angustia por lo que muchos autores sostienen la “prefiguración de la
angustia” a manera de “existencia de un componente constitucional presente desde el nacimiento”.
Vistos estos conceptos podemos resumir que la angustia como emoción normal o patológica es algo
inseparable de la existencia humana y se despierta como “sentimiento de peligro inminente”, tanto en lo
orgánico como en lo psíquico y trastoca profundamente la personalidad, ocasionando un desequilibrio que
puede llevar a la despersonalización, sobre todo en la angustia crónica (la que se prolonga en el tiempo).
Angustia y angor tiene una raíz común con angina. Angor y angina, en lo orgánico, se refiere a un “dolor
constrictivo”, a sensación de opresión y estrechamiento (estrechamiento psíquico, no físico o estenosis).
Probablemente la angustia esté emparentada con el angor y la angina por la sensación de opresión que
produce.
Sin embargo, esto no es tan simple, por lo que vale la afirmación de Ajuriaguerra de que “las
manifestaciones neurovegetativas y las vivencias emocionales, el malestar fisiológico y el sufrimiento
psíquico, se entrelazan de tal manera que resultan muy difícil, si no imposible, de identificarlos por
separado”. En este terreno conviene tener bien claro que hasta ahora, angustia se relaciona, corresponde o
refiere a acontecimientos imaginarios, no reales, es decir, fantasía inconsciente sin origen en la realidad,
mientras que miedo es una reacción de defensa o respuesta en forma de huida o inmovilización frente a un
peligro real y presente. La angustia es así un sentimiento que se despierta ante “algo desconocido”,
difícilmente identificable con un objeto concreto. En este estado produce pánico. Cuando se identifica con
algo concreto, se transforma en fobia, como miedo irracional, absurdo, a determinadas cosas.
El miedo se experimenta siempre “ante algo conocido y peligroso” (acontecimientos claramente
identificables y fatales, en forma inmediata, para la integridad del individuo que los afrenta). Cuando una
persona se altera profundamente y no puede distinguir entre lo real y lo irreal, e indistintamente reacciona con
angustia en forma de miedo o temor, estamos ante una reacción fóbica. Por estos conceptos, la ciencia
220
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
médica incluye actualmente a la angustia dentro de los trastornos de la ansiedad, como pánico y fobia.
Mantiene la relación indisoluble entre angustia y ansiedad, que siempre van unidas en grados distintos.
Conclusiones
De todo lo que hemos expuesto hay una nítida conclusión: los traumas o traumatismos, sean físicos o
psíquicos, dañan la mente o psiquis y dejan como primera huella la emoción de la angustia. A ella, de
acuerdo al tipo de trauma, calidad e intensidad, se sumarán otros factores como el miedo o pánico y las
secuelas de estos (amnesia postraumática, trastorno por estrés postraumático). En forma independiente de los
trastornos psíquicos postraumáticos, queda en la mente del traumatizado un sentimiento de angustia que
frente a otros conflictos físicos, psíquicos o morales, exacerba y despierta a la emoción angustia. Es una
especie de sentimiento crónico de angustia que se perpetúa o autoperpetúa ante otros estímulos distintos al
trauma original o a nuevos traumas. Hay que separar el sentimiento postraumático de angustia (daño
psicológico) de la emoción de angustia (trastorno psíquico). Si bien ambos, sentimiento y emoción operan
sobre lo psíquico, el sentimiento, iteramos, es un sufrimiento pasivo, subjetivo, mientras que la emoción se
hace objetiva a través de signos y síntomas físicos.
Las cefaleas, los mareos, las fobias, el estrés postraumático, la amnesia, la memoria del horror,
palpitaciones y miedo, etc., son efectos de lesiones o alteraciones neuronales microscópicas producidas por
lesión de la neurona o por alteración de los neurotransmisores. En cambio el sentimiento de angustia es sólo
una sensación que abarca todo el complejo de sensaciones descriptas en la etimología de la palabra, pero no
se relaciona con daño anatómico ni fisiológico sino con el daño psíquico. Esto es el matiz de diferencia entre
el daño psicológico y lo que hemos llamado trastorno psíquico. “El sufrimiento psíquico, que tal vez sea el
mayor sufrimiento que puede experimentar el ser humano, se agrava y profundiza con la soledad, con la
incomunicabilidad, con lo inefable e incompartible”.242 Con estas palabras la escritora española quiere
significar que el daño o sufrimiento psíquico es más terrible que el daño físico porque moralmente aísla al
que lo padece, debido a que no puede expresar lo que siente.
Se sufre en sí mismo y no se puede compartir con otros. Es un sufrimiento invisible porque no es
apreciable por los sentidos. En esto comparte el concepto de moral que la Real Academia Española da en la
segunda acepción del vocablo moral: “que no pertenece al campo de los sentidos por ser de la apreciación
del entendimiento o de la conciencia”. En este estado, el sufrimiento psíquico afecta al “estado de ánimo
individual” (séptima acepción de la RAE de moral). Éste es el principal fundamento médico del daño moral.
Pero puede suceder, y de hecho sucede, que muchas veces sea discutida la existencia de este daño, pues como
también lo define la RAE, suele considerarse “que no concierne al orden jurídico, sino al fuero interno o
respeto humano”. De esta forma, el daño moral es del fuero interno y sólo puede ser reconocido por el
“respeto humano” como una obligación de ser considerado para ayudar a quien lo padece y resarcirlo por las
causas que lo provocaron. Incluso algunos dictámenes judiciales243 en la que se acepta la figura de “aflicción
espiritual” dan lugar a la indemnización por el daño moral como sufrimiento psíquico o emocional que causa
aflicción espiritual.
OTROS TRASTORNOS PSIQUICOS EN RELACION CON EL TRABAJO
Síndrome post-vacaciones: distrés del retorno laboral
Cuando por alguna razón (enfermedad, licencia o vacaciones) se produce un ausentismo laboral
prolongado, al regresar a las tareas habituales es común sentir una serie de signos y síntomas que conforman
242
243
Rosa Montero – LA VERDADERA LOCURA ES NO SER VISTO, artículo publicado el 5 de noviembre de 2006
Corte Suprema de Justicia de la Nación, caso Mario Nicolás Tortorelli – confusión de identidad con un homónimo
221
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
un distrés del retorno laboral y que en el caso de vacaciones, se le ha designado síndrome post-vacaciones o
postvacacional. Consiste en trastornos del sueño (como insomnio o hipersomnia o estado somnoliento),
sensación de debilidad generalizada, trastornos del apetito (normalmente anorexia o pérdida de apetito),
intolerancia a las tareas habituales (desgano o desidia para realizarlas o hastío al hacerlas), otros trastornos
psicofísicos. Este fenómeno se da en un 35% de las personas que retornan al trabajo tras un período más o
menos largo de ausencia. Es frecuente en personas mayores de 30 años y predomina en el sexo masculino,
especialmente en individuos vulnerables.
Los factores es el traslado de una realidad cotidiana a otro escenario o realidad, que en el caso de las
vacaciones, oficia como una “realidad ideal” o deseada. Es sabido que salvo algunas excepciones, la mayoría
de los trabajadores sufren una especie de fastidio laboral por la rutina de sus labores, al que se suma la
frustración de no alcanzar determinadas metas de autoestima laboral como puede ser una buena posición
dentro de la empresa, ejercer un cargo, tener promociones económicas o jerárquicas, gozar del respeto de
compañeros y superiores. La conflictividad con las relaciones interpersonales con superiores o compañeros
por trato descortés, acoso laboral, falta de apoyo o negación de medios son elementos cotidianos que
producen displacer y rechazo por las tareas a realizar. Si a esto se suma horarios inadecuados, sueldos o
salarios magros, falta de infraestructura, imprevisión de riesgos laborales con obligación de realizar tareas
riesgosas sin la protección debida, etc., los actos laborales son microestresores que al sucederse diariamente
producen el estado de furibundia. Se concurre a trabajar por obligación o por temor a sanciones o al despido.
La resignación y el cumplimiento automático de tareas producen el rito cotidiano del trabajo como
sufrimiento más que placer. La “realidad laboral” no siempre es una realidad a la cual se aspire y se desee
vivir día a día. No es una “realidad ideal”. Todo lo que representa lo contrario al fastidio laboral cotidiano
conforma la realidad aspirada como un ideal.
El ausentismo (absentismo) laboral, por sí, aleja al trabajado disconforme de su realidad y lo traslada
a otro escenario de la realidad en el cual no están los elementos laborales que le producen angustia y
ansiedad. No debe cumplir horarios, recibir órdenes, realizar tareas aburridas o esforzadas, etc. No le rodea el
entorno humano que le puede ser hostil. El porcentaje de trabajadores que “sufren” su profesión, oficio o
trabajo es alto. El resto de los trabajadores pueden estar en una atmósfera laboral agradable, gratificante y
sumamente placentera. Naturalmente, el ausentismo puede afectarlo o no. En el caso de los trabajadores
afectados los factores que intervienen en el cambio producido por el absentismo, son:
1. variación del ritmo circadiano: al no cumplir horario obligado, cambia sus horarios de ocio,
sueño, comidas, etc.
2. períodos de ocio y esparcimientos
3. cambios de las relaciones interpersonales
4. mayor contacto con la familia y amigos
Si el síndrome de retorno laboral o postvacacional se prolonga más allá de lo esperado y no se logra
la integración plena a las tareas habituales, puede llegar a convertirse en un trastorno crónico del ánimo o de
ansiedad, que lleva a la enfermedad psicofísica o psicosomática. Dentro de los trastornos del ánimo puede
surgir una depresión e instalarse un estado de melancolía o tristeza crónica de diferentes grados, ideas de
ruina, apatía, desvitalización o adinamia (como falta de fuerzas) etc. y otros signos o síntomas propios del
síndrome depresivo. Los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad general, fobias, pánico, etc.) se
acompañan de signos y síntomas preocupantes o alarmantes como puede ser arritmias (con taquicardia y
palpitaciones), hipertensión arterial, temblores, sudoración profusa, cefaleas, mareos o vértigos, disnea o
sensación de sofocamiento, opresión precordial, desasosiego o intranquilidad, etc.
222
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Naturalmente, el grado de levedad o gravedad del síndrome dependerá si la persona afectada es
vulnerable o resiliente. A mayor vulnerabilidad, mayor repercusión. Luego, habría que tratar de tomar
medidas preventivas o, de ser necesario, realizar tratamiento psicofísico de readaptación.
Entre las medidas de prevención hay que saber:
el síndrome tiene un tiempo de duración relativamente corto
se debe evitar que la frustración y el hastío del regreso laboral se transforme en una
obsesión compulsiva bajo el pensamiento: “tengo que esperar once meses para volver
a vacacionar” o como pretextar una nueva licencia
concentrarse en los aspectos positivos del trabajo, minimizando los negativos
buscar la regulación de los trastornos de sueño, apetito y ansiedad en forma gradual y
no permitir que la angustie y la preocupación induzcan el deseo vehemente de una
solución rápida
intentar renovar la rutina o transformarla creativamente para evitar sus efectos y
permitir un crecimiento personal en lo laboral
evitar decisiones apresuradas sobre un cambio laboral, como es renunciar o buscar en
forma inmediata otros trabajos que no garantizan un futuro mejor. Si hay necesidad
de tener otro horizonte o lugar de trabajo, esto debe ser planificado y estudiado de
forma tal que sea un proyecto mediato para evitar nuevas frustraciones que serían
peores que las actuales
encontrar tareas de esparcimiento o placer fuera del horario de trabajo que obren
como “minivacaciones” diarias, de forma tal que se encuentre gran placer fuera del
trabajo para compensar la frustración o tedio laboral.
Ejercitar técnicas de “desenchufe” laboral si es posible, dentro y fuera del horario
laboral. Cuando se egresa del ámbito laboral, no “llevar a cuestas” los problemas y
las anécdotas laborales, recordando aquella frase vulgar de “no llevar al hogar los
problemas de la oficina” (o la profesión o cualquiera sea el trabajo que se realice)
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
223
BIBLIOGRAFÍA ESTRÉS/DISTRES
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225
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
CAPÍTULO VII
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR LABORAL
FLEBOPATÍA VARICOSA OCUPACIONAL
Concepto de flebopatía varicosa ocupacional
Sabemos que la flebopatía varicosa tiene varias. Pero cuando una de esas causas es el trabajo u
ocupación, estamos frente a una flebopatía ocupacional. Las condiciones para ser considerada, estrictamente,
una flebopatía causada por el trabajo u ocupación son cuatro: que
1. el afectado no registre en el examen prelaboral una flebopatía varicosa (preexistente)
2. no posea antecedentes heredofamiliares
3. no tenga factores personales de riesgo o factores predisponentes (obesidad, trastornos endocrinos
o metabólicos, medicación flebopatógena, embarazo, alcoholismo, prendas de vestir ajustadas o
impropias, etc.)
4. el trabajo realizado tenga uno o más factores de riesgo o factores desencadenantes o causales:
ortostatismo, sedentarismo, esfuerzo, traumatismo o distrés laboral.
En el caso de que haya patología previa o preexistencia, factores de riesgos predisponentes o
predisposición heredofamiliar y durante el ejercicio de la ocupación el cuadro preexistente se agrava o se
manifiesta una flebopatía no preexistente, en este caso el trabajo u ocupación pasa a ser concausa, factor
desencadenante o factor de agravamiento, si el trabajo ejercido tiene los factores de riesgo para flebopatía.
Factores laborales de riesgo para flebopatías
Los factores de riesgo del trabajo que pueden provocar flebopatía varicosa son, de acuerdo a un orden
de importancia:
1. ortostatismo (posición de pie prolongada);
2. sedentarismo (posición sedente (sentado) prolongada);
3. sobreesfuerzos que generen presión hidrostática en miembros o presión intraabdominal o
torácica;
4. traumatismos
directos o propiamente dichos,
indirectos por agentes físicos (temperaturas ambientales excesivas tanto de frío como
calor; humedad excesiva; radiaciones que provoquen radiodermitis) o por agentes
químicos (ácidos o álcalis);
5. trombosis por distrés laboral 244
Estos factores son tan agresivos que provocan flebopatías independientemente de que si hay o no
predisposición familiar. Los alarmantes índices de absentismos laborales por enfermedad varicosa y la
244
(de Parades -GUIDE PRATIQUE DE PHEBOLOGIE) (Coget-Merlen - GAZ. MED. FRANCE 187 (24): 31443150, 1980).
226
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
situación social en general, de los varicosos, han llevado a ciertos autores a calificar a las várices como
enfermedad social.
En EE.UU. se pierden 5.900.000 jornadas laborales por año a causa de las várices.245 Citaremos
algunos de los autores que sean ocupados de investigar las causas laborales de flebopatías. Las várices
inciden “preferentemente en varones que permanecen la mayor parte del día, de pie (camareros, vigilantes,
guardias, peluqueros)”. 246
En Argentina se realizó el estudio Cinelli-Ciffoniello que luego citaremos. “Los períodos de presión
venosa alta al estar de pie por tiempo prolongado o levantar objetos pesados son factores contribuyentes
(para flebopatía)”.247 El ortostatismo profesional, el calor excesivo y los traumatismos favorecen la
patología venosa.248 La estación bípeda prolongada por jornadas laborales excesivas no sólo afectan al
aparato muscular y al sistema nervioso, sino también al vascular, especialmente al venoso y al linfático.
Las tareas laborales de pie o sentado (estación sedente prolongada) provocan patología venosa. 249 En
la enfermedad varicosa por causa laboral hay gran variedad o complejidad etiopatogénica en la que cobran
importancia los factores mecánicos y los factores físicos.
Entre los factores físicos tenemos las profesiones que se desempeñan en ambientes con altas
temperaturas o humedad (fogoneros, fundiciones, cocinas, etc.). Entre los factores mecánicos están los
estáticos, de los cuales los exógenos tiene fuerte expresión en profesiones en que hay actividad con extensas
estaciones bípedas (ya citamos algunas) o inmovilidad (personal de guardia fija), o que desarrollan esfuerzos
que generen empujes hipertensivos abdominales o torácicos (estibadores, cargadores de depósitos o
vehículos, levantadores de pesos, etc.) y que eleven la hipertensión gravitacional ortostática, o las
profesiones con sedentarismos prolongados (oficinistas, modistas, etc.).250
El ortostatismo y el sedentarismo prolongado de muchas profesiones, especialmente el manejo
prolongado de automotores u otros vehículos, generan patología venosa. 251
En la patología venosa de miembros inferiores intervienen factores profesionales tales como el uso
prolongado de automotores, el calor excesivo y la posición erecta prolongada. 252 En las ocupaciones con
esfuerzos que lleven al aumento de la presión intraabdominal y torácica y los traumatismos con presiones
directas, provocan lesiones de pared venosa y trombosis que llevan a la enfermedad varicosa. En la
insuficiencia crónica profunda intervienen las trombosis venosas agudas.253
El estrés, y en especial el distrés laboral, se genera por diversos factores tales como conflictos
psicosociales, tensión nerviosa o choques emotivos, ruidos, traumatismos, esfuerzos y diferentes
contaminantes ambientales que “alteran la homeostasis y provocan alostasis por trastornos
neuroendocrinos y reguladores interactivos como las prostaglandinas que afectan la hemostasia y generan
245
Varicose Veins-Rowden Foote, EE.UU.
Farreras-Rozman MEDICINA INTERNA I(2): 598, 1979
247
Tierney y cols. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO (10): 409, 1994
248
(Zweitach AMERICAN 200: l, 1959) (Folkow TRIÁNGULO 8: 3, 1968).
249
Altenkämper-Eldenburg FARBATLAS DER PHLEBOLOGIE (1): 9, 1993
250
del Campo PATOLOGÍA VENOSA (1): 13, y (2): 27-32
251
Rimpler DT. APOTHE. ZGT. 11 (43): 1711-1715, 1970
252
Zsotér-Cronin CANAD. MED. AS. J. 94: 1293, 1966
253
Pietravallo – FLEBOPATÍAS SUPERFICIALES Y PROFUNDAS (1): 11-13 y (5): 180, 1995
246
227
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
trombosis” (trombosis por distrés).254 Las trombosis venosas en miembros superiores “se observan
vinculadas a esfuerzos físicos, muchas veces banales o habituales y responde a la existencia de
compresiones extrínsecas de los vasos en el desfiladero toraco-cervico-axilar” (thoracic outlet síndrome o
síndrome de la desembocadura torácica).255
Los mecanismos fisiopatológicos de la flebopatía varicosa ocupacional se debe a la presión
hidrostática venosa por el simple peso de la columna sanguínea venosa (ortostatismo) o por compresión u
obliteración de troncos venosos por esfuerzos que generen hipertensión intraabdominal o torácica, o
vasodilatación extrema por calor, o vasoconstricción extrema por frío; lesiones de la pared venosa por
factores químicos, radiaciones, traumatismos, etc. La hipertensión venosa hidrostática provoca estasis con
dilatación de venas, vénulas y capilares.
La alteración capilar, por cualquiera de los factores etiopatogénicos, lesiona la pared capilar por
isquemia y se liberan los mediadores de la inflamación (histamina, acetilcolina, bradikininas, serotonina,
etc.) que producen dolor e inflamación o flebitis. Estos procesos acentúan la estasis venosa del esfuerzo o
lesión primaria y aumenta la presión capilar y se instalan el edema, la anoxia y la trombosis, iniciando un
círculo vicioso.256 Con el tiempo, la estasis crónica y pronunciada lleva a la insuficiencia valvular, a la
distensión y elongamiento de las y se producen deformaciones o várices por alargamiento y tortuosidad
(várices serpenteadas o sarmentosas) o agrandamientos saculares (golfos o várices sacciformes).
Clasificación de flebopatías superficiales o varicosidades
Las flebopatías superficiales se clasifican, según su ubicación, en:
1. varicosidades dérmicas o varículas257
2. varicosidades de venas periféricas o várices propiamente dicha
Las varículas se clasifican en:
1. varicosis dérmicas (varículas propiamente dichas)
2. telangiectasias
Las varicosidades dérmicas cobran importancia patológica y dan incapacidad laboral cuando:
se complican con variculorragia intensa postraumática (formación de colecciones hemáticas)
o con ulceración y sangrado externo o variculoflebitis (inflamación de la varícula)
hay trastornos funcionales asociados: edemas, parestesias (ardor, calambres, hormigueos),
dolor punzante o urente, sensación de pesadez
De acuerdo a su gravedad, las várices se clasifican en:
1º. grado: trayecto venoso dilatado, palpable únicamente
2º. grado: trayecto venoso dilatado, elongado y procidente. Se palpa y se ve.
254
(Pavlovsky-Carreras MEDICINE (18): 1400-1413, 1979) (Drouet LE QUOTIDIEN DU MEDICINE 2072 (35):
45-49, 1983) (Eliot) (Bridges)
255
del Campo op. cit. (4): 108
256
de Parades, op. cit.
257
del Campo, op. cit.
228
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
3º. grado: trayecto venoso dilatado, elongado, procidente y con tortuosidades (corresponde a
várices fusiformes: serpenteadas o sarmentosas y sacciformes o golfos)
Cuadro de clasificación de flebopatías varicosas (FV) (modificado, extraído de Pietrovallo
I – Flebopatías varicosas superficiales o periféricas
1. congénitas (factores genéticos)
a) sin insuficiencia del sistema profundo
b) con insuficiencia del sistema profundo
2. adquiridas
A) várices primarias o idiopáticas
a) por predisposición familiar
b) por factores de riesgos predisponentes
B) várices secundarias
a) por factores endógenos: obstrucción, trombosis
b) por factores exógenos:
1) estáticos: sedentarismo, ortostatismo
2) mecánicos: traumatismos, esfuerzos
3) físicos: frío, calor y humedad excesivos, radiaciones
4) químicos: ácidos, álcalis
5) psicofísicos: distrés
II – Flebopatías varicosas profundas
A) congénitas (factores genéticos): defectos genéticos: agenesia, atresia
hipoplasia valvular, estenosis tronculares,
otros defectos parciales de desarrollo
B) adquiridas: trombosis y otras etiopatogenias
Flebopatía y predisposición o herencia
Actualmente hay autores que siguen considerando a las flebopatías varicosas de miembros inferiores
como producto de una predisposición heredofamiliar obligatoria, pero no aportan estudios ni pruebas para
esa aserción. Diversos estudios multicéntricos señalan que no todos los casos de várices son por
predisposición familiar. Farreras-Rozman acepta predisposición sólo en un 50% de casos y deja otro
amplio 50% sin predisposición. Otros autores como Lue-Pratt elevan la predisposición a un 70 u 80% de
casos, dejando un margen entre un 20 y un 30% sin predisposición. Coget-Merlen no realizan ningún
estudio ni aportan pruebas, pero afirman sólo por creencia que “sin herencia no hay insuficiencia venosa”.
Lo cierto es que los porcentajes varían según la población investigada y de acuerdo al sexo, edad y factores
personales o de riesgos.
Cuando los estudios se realizan en poblaciones de sexo femenino, de edades promedio (20-40 años),
los factores endocrinos, la medicación anticonceptiva o los embarazos, elevan el número de patología y en
estos casos hay más probabilidades de que a la descendencia de esas mujeres, a pesar de que la flebopatía no
es hereditaria, se les considere con predisposición familiar. Actualmente los conceptos nuevos a la luz de la
229
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
biología molecular genética, hablan de variabilidad. El estudio del genoma humano deparó muchos datos
sorpresivos y hoy la biología molecular ha aclarado que existen varios mecanismos de cambios genéticos y
algunos ya clásicamente conocidos como las deleciones, sustituciones o transversiones pueden ser gatillados
por factores ambientales, a tal punto que Solari258 concluye que las variaciones fenotípicas son producidas
por variaciones genotípicas + variaciones ambientales.
El genotipo y el ambiente tienen relaciones muy complejas que sólo ahora se van conociendo a
medida que se va develando el genoma humano. Un ejemplo que Solari remarca es la existencia de las
llamadas fenocopias que son rasgos provocados por factores ambientales concretos (drogas, virus) que
remedan los efectos de una alteración del genotipo. Actualmente, en el estudio de las metabolopatías con
expresiones genéticas como la diabetes 2, se concluyen que los factores ambientales pueden provocar
mutaciones sobre todo del ADN mitocondrial de células somáticas (estrés respiratorio), las que alterarían sus
funciones normales originando cuadros patológicos. El estrés es uno de los factores ambientales que inducen
cambios genéticos a través de los neurotransmisores que llevan a la producción de radicales libres y éstos son
la causa de las alteraciones genéticas espontáneas. A este tipo de variación genética se les llama
provisoriamente, mutaciones genéticas adquiridas no transmisibles.
Provocan la enfermedad de un feto, un niño o un adulto, pero el defecto genético no es transmisible
por ocurrir en células somáticas. Generalmente son cuadros patológicos poligénicos. (diabetes 2, HTA, etc.)
Vulnerabilidad genética
(por predisposición o adquirida)
Factores ambientales
(factores personales de riesgo)
(factores predisponentes laborales)
Fenotipo vulnerable
Flebopatía varicosa
La creatividad médica para plantear viejos problemas con nuevos puntos de vistas, lleva a utilizar
palabras nuevas (neologismos) para viejos problemas. Todos sabíamos de aquellas personas que parecen ser
“hechas con un molde determinado” al que tradicionalmente llamábamos predisposición o, en términos
médicos, diátesis. Siempre se suponía, en la base de todos estos términos, un esquema genético ligado con lo
heredofamiliar. Se es así porque “se viene de familia”. O bien aquellos a los cuales, si bien no tenían
antecedentes heredofamiliares o genéticos presumibles o demostrables, se les consideraba idiopáticos o
idiosincrásicos o primarios.
Nosotros preferimos llamarlo misterio ontológico (al que nace barrigón es al ñudo que lo fajen) y
seguir con una pregunta abierta a nuevos puntos de vista para dilucidar las cuestiones indescifrables. Sin
dudas que siempre habrá un inquieto que quiera plantear la cuestión de lo indescifrable y nuevas
postulaciones traen las nuevas palabras. Así aparecen hoy neologismos tales como: vulnerabilidad.
258
Alberto Juan Solari –GENÉTICA HUMANA, Bs. As. 1996
230
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
En nuestro idioma español, vulnerabilidad era la condición del “que puede ser herido, o recibir
lesión física o moralmente”, pero el neologismo médico adquiere otra connotación. Juan Carlos Stagnaro259
afirma: “El término vulnerabilidad ha sustituido al de diátesis. Se refiere explícitamente a una
predisposición en el ámbito genético, ambiental y fenotípico. Pero se puede ir más allá en el análisis de este
concepto y pensarla no como defecto sino como potencia. En otros términos, la vulnerabilidad puede ser
definida como una disposición innata expresada en función de lo adquirido, en diversos momentos de la
vida, aún muy tempranos; a un determinado desarrollo fenotípico, es decir, una capacidad, y no un destino
irremediable e irreversible. Esta perspectiva para entender la vulnerabilidad le otorga al concepto una
fructífera utilidad, ya que permite articular los datos provenientes del patrimonio genético de un individuo
con los determinantes ambientales, ya fueran estos precoces, durante la etapa del desarrollo, o más tardíos.
El término vulnerabilidad así entendido, significa que una persona tiene una aptitud fenotípica para
desarrollar patologías específicas en ciertas condiciones. Se despeja así el riesgo de caer en determinismos
rígidos y se puede analizar cada caso en sus aspectos etiopatogénicos, pronósticos y terapéuticos,
combinando factores en una ecuación dinámica y plástica a la vez”.
En esta cita, el autor deja claramente señalada la conveniencia de que se enfoquen aquellos aspectos
médicos que se creían irreversiblemente condicionados por factores genéticos, especialmente en lo fenotípico
(expresión física de acciones genéticas), con un punto de vista más relativista y menos absolutista, a fin de
que se considere la reversibilidad o la prevención de esos fenotipos a cuya expresión contribuyen factores
ambientales.
Frente a la excesiva aceptación incondicional del determinismo genético, el Dr. Alberto J. Solari260
considera que existe “menoscabo de los factores ambientales en la enfermedad: el excesivo protagonismo de
la Genética puede oscurecer los factores dietarios, infecciosos, tóxicos y ocupacionales de la enfermedad”.
Esto significa que la vulnerabilidad, si bien puede tener fenotipias que se relacionen con lo genético, es
indudable que el agente más poderoso es la acción de los factores ambientales. Luego el conocimiento de
esos factores puede ayudar a frenar, revertir o prevenir a la vulnerabilidad.
Para que una varicopatía sea considerada como predisposición familiar pura debe existir un claro
árbol genealógico donde la transmisión de padres a hijos sea clara en ambos sexos, además de abuelos, tíos,
etc. padezcan la enfermedad y en todos ellos haya poco o ningún factor exógeno o personal, de riesgo.
¿Cuándo se habla de herencia genética absoluta?. Cuando se nace con o falla congénita del sistema vascular
venoso (atresia, hipoplasia, insuficiencia infanto-juvenil, etc.). En los demás casos de genealogía varicosa,
pero sin fallas congénitas, no se hereda la enfermedad sino la predisposición a enfermar.261 Cuando no hay
genealogía ni falla congénita, es cuando la flebopatía se debe absolutamente a una causa ambiental.
En el caso de la flebopatía varicosa ocupacional, la causa, repetimos, es el trabajo u ocupación o
profesión. Las flebopatías ocupacionales ocurren sin predisposición previa. Cuando existe esa predisposición
las flebopatías aparecen más tempranamente y con una gravedad absoluta.262. La investigación moderna
multicéntrica, realizada en poblaciones mixtas y, muy especialmente, en ambientes laborales, ha demostrado
259
Subdirector de Carrera de Médico especialista en Psiquiatría y Jefe de Trabajos Prácticos de Salud Mental y del
Instituto de Historia de la Medicina (Universidad de Buenos Aires) autor de VULNERABILIDAD AL ESTRÉS,
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN, trabajo presentado en el X CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE
PSIQUIATRAS, Bs. As., octubre 2000 y presentado por Publicaciones Gador, Bs. As., 2001
260
Investigador Superior del CONICET, autor de la obra GENÉTICA HUMANA y uno de los mayores especialista
argentino en Genética
261
Altenkämper, Pietravallo, otros autores
262
del Campo - PATOLOGIA VENOSA (1):13 y (2):27-32
231
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
los cuadros varicosos sin predisposición y con causas directas claras. Esto invalida la generalización de
Coget-Merlen. Folkow determinó en un estudio importante que ciertos individuos tendrán várices y otros no,
a pesar de estar sometidos a factores de riesgo iguales. Esto da la razón a los autores que aseveran que hay un
gran porcentaje (del 20 al 50%) que no tiene factores familiares o de predisposición para tener várices.
Luego, cualquier persona, tenga o no predisposición familiar, puede desarrollar várices si está sometida a
determinados factores ambientales causales o desencadenantes. Las várices inciden preferentemente en
varones que permanecen la mayor parte del día, de pie.263 La magnitud de la patología venosa en medios
laborales es alta.264 Además de la presión ortostática por estar de pie influye en la patología venosa el hacer
sobreesfuerzos que aumenten la presión intraabdominal, como es levantar pesos o estar mucho tiempo de pie
y agachado.265
Las flebopatías ocupacionales pueden ser uni o bilaterales, dependiendo de cual miembro reciba más
presión ortostática.266 En los litigios por flebopatía varicosa ocupacional, existe en medios jurídicos, médicos
laborales y algunos tratadistas de Medicina Laboral, la idea de que las várices tienen que ser bilaterales para
ser indemnizables. Sin embargo los flebólogos investigadores han demostrado que sólo el del 50 al 60% de la
flebopatías en general, incluidas las laborales267 Luego, estadísticamente, un poco menos del 50% son várices
unilaterales. En nuestro caso, en 27 pacientes hemos observado que ocupacionalmente las várices unilaterales
son producidas por posiciones especiales, como ocurre cuando uno de los miembros debe aumentar y
mantener la contracción muscular o la posición ortostática. El primer caso ocurre en el chofer de larga
distancia que debe mantener por varias horas apretado el acelerador del colectivo o camión. En los
conductores de vehículos puede ocurrir que las várices sean bilaterales (la mayor frecuencia), pero en algunos
conductores se observa la predominancia de la gravedad, en caso de bilateralidad, o directamente la
unilateralidad de la várice del miembro inferior derecho (pie del acelerador). Contrariamente, en los
afiladores de cuchillo u obreros de curtiembre o hilanderos que manejan instrumentos o amoladoras o ruecas
a unipedal, el miembro inferior izquierdo que debe sustentar el peso del cuerpo y realizar la contrafuerza, es
que el padece con más frecuencia várices unilaterales. De todos modos, aunque médicos laborales, abogados
y jueces piensen que la várice unilateral no es indemnizable, los tratados médicos y los baremos demuestran
lo contrario, pues los primeros afirman la existencia de la várice unilateral y los segundos la incluyen para ser
indemnizadas.
Flebopatía ocupacional y LRT
Como otras enfermedades accidentes, las flebopatías ocupacionales no están contempladas en la LRT
ni en la Tabla de Incapacidades de la misma y por lo tanto es otro daño laboral, que como las hernias
inguinales, han quedado fuera de la ley por información médica errónea o preconceptos no debidamente
comprobados. La experiencia demuestra que los argumentos esgrimidos para la exclusión de hernias y
flebopatías y otras enfermedades accidentes, no tienen ningún asidero científico y dejan sin indemnización a
los trabajadores damnificados por el trabajo. Es una injusticia que debe ser corregida y permita ser
catalogadas estas enfermedades accidentes como culpables. La nueva reglamentación (decretos 1278/00 y
410/009 reconoce abiertamente la falencia de la Tabla de Incapacidades y de la propia ley en cuanto a la
omisión de todas las lesiones producidas en ocasión del trabajo y que deben ser indemnizadas, pero ha dejado
supeditada a las Comisiones Médicas el criterio de admisión de las enfermedades accidentes. Pero si esas
263
Farreras-Rozman MEDICINA INTERNA 1 (2):598, 1979
Cinelli-Ciffoniello- IMPORTANCIA DE LA PRESION VENOSA AMBULATORIA EN EL MEDIO LABORAL Rev. Arg.. Fleb. (5): 273-278
265
Tierney y cols. DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO (10): 409, 1994
266
Pietrovallo - FLEBOPATIAS SUPERFICIALES Y PROFUNDAS (1): 11-13 Y (5): 180, Bs. As. 1995
267
del Campo, op. cit.
264
232
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Comisiones son las que juzgan en lo médico a la LRT y aún no reconocen a las enfermedades incluidas en la
misma como la artrosis ocupacional y la hernia de disco no operada, menos van a reconocer lo que
tradicionalmente han querido rechazar como son las enfermedades accidentes. Este tipo de patología laboral
debe ser incluida taxativamente dentro de la ley, en su listado de enfermedades y en la Tabla de Incapacidad.
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR LABORAL Y ESTRÉS
El estrés como factor de vulnerabilidad cardiovascular
En el parágrafo anterior sobre estrés/distrés labora vims que Néstor Vita,268 destaca al estrés crónico
como factor de riesgo de la enfermedad coronaria y cardiovascular en general. En ese capítulo estudiamos las
isquemias silentes, la ateroesclerosis coronaria, la hipertensión arterial, las coronariopatías, etc. Ahora
estudiaremos otros cuadros vasculares patológicos desencadenados por estrés/distrés.
Depresión, estrés y enfermedad cardiovascular
Un estudio argentino realizado por Taragano (presentado en el XX Congreso Nacional de
Cardiología, Córdoba, Argentina, mayo 2001) mostró que la depresión es factor de riesgo cardiovascular, de
menor incidencia en personas sanas, pero muy importante en pacientes con enfermedad cardiaca previa. Este
estudio comprobó que: pacientes con posIAM tienen a los 6 meses de sobrevida, 4 veces más riesgo de morir
si padecen depresión. En un año, con puntajes de Beck de 19 o más, aumenta en 7 veces el riesgo de
mortalidad cardiovascular. Los pacientes con angina inestable tiene seis veces más riesgo de sufrir un ataque
cuando tienen un puntaje de Beck mayor de 9. Si tienen una fracción de eyección menor del 46%, la
probabilidad de riesgo de un ataque es 4 veces mayor. En personas sanas, el estrés y la depresión están
relacionados con la isquemia, la hipertensión, la agregación plaquetaria, la retención hidrosalina y las
arritmias. Estos factores aumentan el riesgo de IAM y muerte súbita. El estudio Framingham identificó
dentro de los factores de riesgo cardiovascular a los factores psicosociales de depresión, ansiedad y estrés
crónico. El estudio Precursor Hopkins demostró que un solo evento depresivo aumenta el riesgo
cardiovascular y lo mantiene aumentado por los siguientes 10 años. Otros factores identificados como riesgo
cardiovascular fueron el carácter irascible y el aislamiento social. De este modo, la depresión es un factor de
riesgo y factor de pronóstico negativo cardiovascular para el enfermo cardíaco. Tanto la depresión leve, como
la ansiedad y el estrés crónico concurren por separado o concomitantemente a constituir factores de riesgo o
de pronóstico negativo, por lo que deben estudiarse en todos los casos clínicos y cardiológicos y, detectados,
deben ser tratados inmediatamente.
Síncope cardíaco
El síncope cardíaco ha sido calificado como enfermedad-accidente ocasionada por el trabajo por
Tissembaum Se considera indemnizable.269 Puede ser por distrés agudo o crónico, intoxicaciones o
contusiones.
Síncope por enfermedad del seno
Se presenta como disfunción del nódulo sinusal y una de las formas es la enfermedad del nodo.
Cuando las arritmias conllevan incompetencia cronotrópica auriculoventricular la enfermedad puede ser
268
EL ESTRÉS COMO FACTOR DE VULNERABILIDAD CARDIOVASCULAR (publicación de Información
Científica: 9-13 Gador, Bs. As. 2.000
269
Juan Kaplan – MEDICINA DEL TRABAJO: 312, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 1976
233
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
causada o desencadenada por esfuerzo físico o un estrés emocional.270 Esto constituye una respuesta sinusal
inadecuada al ejercicio o al estrés.271 El síncope, especialmente el síncope situacional, también puede ser
producido por el síndrome del seno carotideo y la enfermedad del seno aórtico.
La existencia de un elevado tono vagal y la ausencia de daño cardiovascular evidente pueden
provocar síncope en situaciones de ansiedad.272
Taquicardia supraventricular sinusal de origen auricular
La taquicardia supraventricular sinusal de origen auricular que se manifiesta por taquicardia auricular
nodal y que se acompaña de extrasistolia auricular y fibrilación auricular es una arritmia que se de a esfuerzos
físicos y trastornos de ansiedad o emocionales (distrés mental o psíquico) porque se presentan en personas
con corazones sanos. Cuando son auriculares afectan más al sexo femenino. Algunos casos pueden ser
tratados con radiofrecuencia y suelen ser refractarios a tratamiento con antiarrítmicos. Se detectan por ECG,
PEG y Holter.273
TRAUMATISMOS CARDIACOS
Traumatismos cardiacos no penetrantes
Michael H. Crawford ha investigado dos tipos básicos de traumatismos cardíacos no penetrantes:
mecánicos y eléctricos. Las lesiones mecánicas que pueden afectar el corazón son las lesiones de
desaceleración, como las que se producen en accidentes de tránsito, lesiones de aceleración, como las que se
dan en las explosiones, golpes y lesiones de aplastamiento torácico. Las lesiones eléctricas se deben a rayos o
descargas de corriente eléctrica doméstica. Excepcionalmente, la electricidad provocada por el motor de un
automóvil (dínamo o alternador o distribuidor) (corrientes alternas no rectificadas de aproximadamente 80
voltios) puede causar lesiones importantes. De igual modo ocurre con otros motores que generen corrientes
eléctricas en el ámbito laboral.
Tipos frecuentes de traumatismos cardíacos no penetrantes
Lesiones por contusión
Las lesiones más frecuentes del corazón son las de contusión.274 La contusión da lugar a un
hematoma y necrosis hística. Las contusiones leves pueden no producir ningún problema y cicatrizar sin
secuelas. Las contusiones más graves pueden producir rotura miocárdica, que puede afectar a la pared libre,
los músculos papilares o el tabique interventricular. Estas lesiones pueden dar lugar a trombos intracavitarios
y a la formación de aneurismas, tanto verdaderos como seudo aneurismas. Las lesiones por contusión pueden
manifestarse por un taponamiento pericárdico debido a la presencia de sangre en el pericardio, por un infarto
de miocardio o por una insuficiencia cardiaca debida a una lesión ventricular. Además, la contusión puede
causar arritmias importantes, tanto auriculares como ventriculares, que pueden ser la manifestación de una
presentación inicial. Los traumatismos y trombosis de las arterias coronarias son poco frecuentes.
270
MKSAP 10, American College of Physicians, MEDICINA CARDIOVASCULAR, Vol.1 Nº 2, publicado por
Americana de Publicaciones S. A., Bs. As., 1997
271
PROAMI, Cuarto Ciclo, Fascículo 3, Editorial Panamericana, Bs. As., 1999
272
PROAMI, Cuarto Ciclo, Fascículo 1, Editorial Panamericana, Bs. As., 1999
273
Farreras, Rozman – MEDICINA INTERNA: 575-580, 14ª. Edición, Editorial Harcourt, España, 2000
274
(Fabian-Cicala-Croce y col. J. TRAUMA, 1991, 31:653-660) (Foil-Mackersie-Furst y col. AM. J. SURG 1990,
160: 638-642)
234
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Rotura de estructuras cardiacas
Otro trastorno frecuente en los traumatismos mecánicos es la rotura de estructuras cardíacas.275 El
pericardio puede romperse lo que da lugar a una herniación del corazón.276 Puede producirse una rotura de las
valvas y de las cuerdas tendinosas, que dé lugar a una disfunción valvular aguda. Esto es especialmente
frecuente en las válvulas auriculoventriculares, mientras que es raro en las semilunares. Puede producirse una
laceración de la aorta, que cause una rotura manifiesta o un aneurisma disecante. Los traumatismos aórticos
se producen con frecuencia en la raíz aórtica o en la zona de unión del ligamento arterioso. La laceración de
una arteria coronaria es poco frecuente. Si se produce una laceración de arterias y venas, puede formarse una
fístula arteriovenosa.
Concusión cardiaca (conmoción cardiaca)
El tipo menos frecuente de traumatismo mecánico del corazón es la concusión cardiaca (commotio
cordis). Esta lesión se de a un golpe súbito en el tórax, que puede causar una lesión pequeña o nula en el
tórax o el corazón. Sin embargo, la onda de concusión causa taquiarritmias o bradiarritmias ventriculares que
pueden provocar una muerte súbita.277 Se ha descrito este tipo de muerte súbita como consecuencia de golpes
producidos por pelotas de béisbol, discos de hockey sobre hielo u otros objetos similares en el tórax. La
muerte súbita por concusión cardiaca es rara, aunque importante causa de muerte súbita puesto que suele
producirse en individuos jóvenes sanos.
Lesión eléctrica
La importancia de una lesión eléctrica depende de la cantidad de corriente y la duración del flujo de
ésta en el organismo. Los rayos producen una corriente muy intensa, pero durante un período de tiempo muy
breve. (Algo similar ocurre con las corrientes de alta tensión que pueden afectar por accidente de cortes de
cables o a los operarios que trabajan en estas líneas). Así pues muchas de las descargas producidas por rayos
(o fuentes de alta tensión) no llegan a penetrar en el cuerpo, pero dejan quemaduras cutáneas significativas.
Cuando un rayo (o descarga de alta tensión) llega al corazón, suele causar asistolia. La corriente eléctrica
doméstica, a pesar de que el contacto con los polos se produzca antes de la reducción del voltaje a niveles
existentes en los hogares, tiene una intensidad muy inferior a los rayos. Sin embargo, los accidentes que se
producen con esta corriente implican a menudo una exposición más prolongada, y por lo tanto, una mayor
probabilidad de que la corriente llegue al corazón. La corriente doméstica suele causar una fibrilación
auricular o ventricular.278 Según la intensidad y duración de la exposición del miocardio a la corriente, puede
inducir una necrosis miocárdica o un infarto claro de grosor completo. Ello puede dar lugar a arritmias
después de finalizado el contacto con la electricidad.279 La exposición prolongada a la corriente alterna
doméstica puede causar una considerable producción de calor que puede provocar también lesiones del
corazón. Por último, muchos pacientes que tienen contacto con la corriente sufren heridas causadas por las
caídas asociadas. Otro factor que determina la lesión cardíaca es el tipo de corriente. La corriente directa es
mucho menos peligrosa que la alterna. A su vez, la corriente alterna de alto voltaje con una gran cantidad de
ciclos por segundo (Hertz, Hz) puede ser menos grave que un voltaje bajo con pocos ciclos por segundo. Así,
con corrientes alternas de 25 a 300 Hz., los bajos voltajes (menos de 220 Hz) suelen producir fibrilación
ventricular y los altos voltajes (más de 1000 Hz.) insuficiencia respiratoria. Los voltajes intermedios (de 200
275
Baxa ANN EMERG. MED.1991, 20: 902-904
Fulda-Rodríguez-Turney-Cowley J. CARDIOVASC. SURG. (Turín) 1990, 31:525-530
277
Link - N. ENGL. J. MED. 1998, 38: 1805-1181
278
Chandra-Siu-Munster - CRIT. CARE MED. 1990, 18:293-297
279
Cunningham - MIL. MED. 1991, 156:254-255
276
235
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
a 1000 Hz) producen ambas. Por acuerdo general, más de 100 mA de corriente doméstica (AC) de 110 volts a
60 Hz es peligrosa porque puede causar fibrilación ventricular. Asimismo, es más probable que el contacto
con la corriente DC cause asistolia. Las lesiones por rayos difieren de las lesiones por choque eléctrico de alto
voltaje, en que las primeras implican voltajes más altos pero una duración de contacto más breve por lo que
suelen producir asistolia en vez de fibrilación ventricular, daño al sistema nervioso central y afección
patológica multisistémica. El riesgo de daño cardíaco es mayor cuando la corriente del electrochoque sigue
una vía transtorácica (mano-mano o mano-pie).280
El paro cardiorrespiratorio es relativamente común en personas que han recibido descargas de alto
voltaje. Se puede producir por fibrilación ventricular, por asistolia, o bien es secundario a paro respiratorio.
Inmediatamente después o durante las horas posteriores al accidente o durante las horas posteriores al
accidente pueden aparecer arritmias cardíacas. Los efectos sobre el miocardio incluyen trastornos de la
conducción y del ritmo y necrosis miocárdica. Ésta puede corresponder a lesión tisular directa o a accidente
coronario agudo.281
Se emprendió un estudio prospectivo para determinar la incidencia de posibles daños del miocardio
consecutivos a una lesión eléctrica. Dieciséis pacientes con injurias por choque eléctrico se evaluaron
utilizando electrocardiogramas seriados consecutivos a las lesiones eléctricas, determinaciones de la
creatinkinasa (CK) y de la isoenzima MB-CK, escaneo con pirofosfato de tecnecio 99m y monitoreo con
Holter de 24 horas. Los resultados mostraron que cinco pacientes (31%) tienen ECG anormal, nueve
pacientes (56%) tenían elevaciones de la isoenzima MB-CK y un paciente tenía anormalidades transitorias en
el Holter. Ningún paciente tenía anormal el escaneo con pirofosfato de tecnecio. De los nueve pacientes con
elevación de los niveles de MB-CK, sólo dos tenían ECG anormal. Ninguno de los pacientes tenía evidencia
clínica de disfunción cardíaca. Estos resultados indican una correlación pobre de la elevación de los niveles
de MB-CK con ECG anormales y demuestran una relativamente baja incidencia de daño del miocardio en
asociación con lesiones eléctricas.282 Este estudio realizado en EE.UU. se ha hecho sobre la base de casos
sometidos a corrientes alternas de 110 voltios, menores que los usado en otros países como Argentina que es
de 220 voltios y con la características de baja seguridad en las instalaciones lo que da una exposición mucho
más prolongada. En EE.UU. hay mayor sistema de seguridad que asegura exposiciones menores y a esta
situación y el bajo voltaje relativo, puede inducir resultados como los observados en este estudio.
Durante los años 1980-1990, 49 pacientes (38 hombres y 11 mujeres) fueron tratados en este
Departamento por diferentes lesiones eléctricas. La edad del promedio era 27 años (2-78 años). Treinta y
nueve casos habían sufrido accidentes por bajo voltaje (menos que 1000 voltios) y diez casos habían sufrido
accidentes por alto voltaje (más de 1000 voltios). Como resultado se ha informado la incidencia y tipo de
paro cardíaco, pérdida de conciencia en la escena del accidente, mioglobinuria, fasciotomías agudas,
intervenciones quirúrgicas, amputaciones, complicaciones cardiovasculares. El hallazgo más importante era
que no se observaron anormalidades cardíacas con los pacientes que clínicamente presentaron paro cardíaco
primario. A pesar de este hallazgo, a 18 de los pacientes se le trajeron inicialmente a este departamento
médico para un monitoreo electrocardiográfico. Esto podría retardar claramente una intervención quirúrgica,
aunque no pareció afectar las consecuencias finales (con algunas reservaciones). Se concluyó que sólo en los
280
Tierney Jr. y cols. – DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO: 1499-1500, 35ª. Edición, Editorial Manual
Moderno, México 2000
281
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 3045, 14ª edición, Vol. 2, Editorial Harcourt, Madrid, 2000
282
Housinger T. A. y cols – J. Trauma 1986 jul; 26 (7):659
236
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
casos de ECGs anormales se debe indicar el monitoreo electrocardiográfico. Por otra parte una lesión
eléctrica es materia quirúrgica.283
La electricidad y los rayos pueden causar lesión de varias maneras, y algunas de estas lesiones
pueden quedar ocultas a un médico confiado hasta que es demasiado tarde. Se debe aplicar la resurrección en
forma rápida y prolongada lo que es necesario y de un beneficio probado. Se debe prestarle particular
atención al paciente que sufre lesión por alto voltaje, y no se deben excluir quemaduras electrotérmicas
profundas con daño en órganos vitales. Con cierta frecuencia se ven secuelas tardías por lo que tales
pacientes requieren cuidado apropiado.284
ENFERMEDAD DE LAS MONTAÑAS
Se pueden producir en trabajadores que deben realizar obras en alta montaña, en militares, en guías
turísticos y otras profesiones que eventualmente deban trabajar en alturas montañosas considerables. Se
producen por la falta de tiempo suficiente para la aclimatación, el incremento en la actividad física y los
grados variables de salud, son los responsables de las alteraciones agudas, subagudas y crónicas que se
producen por hipoxia a alturas mayores de 2.000 metros.285
Los efectos nocivos de la altitud se deben a que la presión barométrica disminuye a medida que
aumenta la altura en forma exponencial. Varía también con la temperatura y la latitud terrestre. Las grandes
altitudes (2.000 a 5.000 metros sobre nivel de mar) repercuten sobre la mayoría de los órganos y el
rendimiento físico máximo. Se produce la denominada hipoxia hipobárica y su aparición depende del grado
de altitud, rapidez de ascenso y tiempo de permanencia. Existe un riesgo por encima de los 2.000 metros
donde generalmente, la saturación arterial de oxígeno cae por debajo del 90%. El ejercicio o trabajo físico
incrementa la hipoxemia e hipocapnia.286 La enfermedad de las montañas afecta a la circulación cerebral
(edema cerebral) y a la circulación pulmonar.
Enfermedad aguda de las montañas
Los síntomas iniciales de la enfermedad aguda de las montañas son: cefaleas (el síntoma más grave y
persistente), mareos, vértigos, disnea, cianosis, náuseas y vómitos, palidez facial. En un grado más tardío o
avanzado hay rubor facial, vértigos, mayor disnea, debilidad por el ejercicio físico, insomnio, irritabilidad,
aumento de la cefalea (por edema cerebral), palpitaciones, taquicardia, trastornos respiratorios y otros
síntomas.287 Pueden ser sufridas por los que ejercen profesiones en las montañas: militares, guías turísticos,
personal de hoteles, toda personal que eventualmente deba trabajar en grandes alturas.
Enfermedad subaguda de las montañas
La enfermedad de las montañas puede presentarse en grandes alturas y personas no aclimatadas con
signos como hematocrito elevado y ECG y radiografía de tórax con hipertrofia de ventrículo derecho. El
283
Partoft S. y cols. MONITOREO CARDÍACO EN LESIONES POR ELECTRICIDAD (Hospital Hvidore) Ugesdr
Laeger 1997 Dec 1: 159 (49): 7316 – 8 Related Articles, Books
284
Jain s., Bandl V. (Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Ben Taud General Hospital, Baylor College
of Medicine, Houston, Texas, USA) Crit Care Clin. 1999 Apr; 15 (2):319-31 Related Articles, Books, LinkOut
285
Tierney Jr. y colaboradores – DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO:1504 –1505, Editorial Manual
Moderno, México, 2000
286
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA, Vol. II: 3020-3021, Editorial Harcourt, Madrid, España, 2000
287
Tierney Jr. y colaboradores – DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO: 1504 –1505, Editorial Manual
Moderno, México, 2000
237
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
tratamiento consiste en reposo, administración de oxígeno y retorno a alturas menores.288 Corresponde a un
cor pulmonale cuyas manifestaciones clínicas aparecen tras varios meses de permanencia en alturas extremas.
En los niños produce cardiopatía congestiva grave que puede conducir a la muerte.289
Contraindicaciones para grandes alturas
Son contraindicaciones para grandes alturas: insuficiencia respiratoria y renal, las cardiopatías
isquémica y congestiva y la hipertensión pulmonar. La hipertensión arterial no compensada. La obesidad
altera los mecanismos de aclimatación.290
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
Etiología de ACV isquémico
“En función del síndrome clínico y del resultado de pruebas complementarias el AVC isquémico se
clasifica en los siguientes subtipos: arteriosclerótico de gran vaso, cardioembólico, arteriosclerótico de
pequeño vaso, secundario a otras causas y de etiología incierta. El AVC arteriosclerótico de gran vaso es el
asociado a una estenosis arterial superior al 50%... Los síntomas se deben preferentemente a la formación
de trombos murales en la placa estenosante que al desprenderse ocluyen ramas distales de la circulación
cerebral (embolia arterio-arterial). El AVC cardioembólico representa un tercio aproximadamente de los
AVC isquémicos y puede ser secundario a un nutrido grupo de enfermedades cardíacas de riesgo embólico…
El AVC arteriosclerótico de pequeño vaso (infarto lacunar)… representan el 20% de AVC isquémicos y la
anomalía arterial subyacente más frecuente es una placa de microateroma asentada en el origen o tercio
proximal del vaso perforante. El AVC secundario a otras causas puede asociarse a un largo listado
etiológico, especialmente en adultos jóvenes sin factores de riesgo. Destacan por su relativa frecuencia la
disección arterial, la displasia fibromuscular, la dolicoectasia y el síndrome antifosfolipídico. El AVC de
etiología incierta en un 30/40%, obedecen a una causa no identificada a pesar de realizar un estudio
diagnóstico completo. La incerteza diagnóstica puede también deberse a la detección en el mismo paciente
de más de una etiología. Se ha sugerido que los infartos de causa incierta recurren con menor frecuencia”.291
Etiología de ACV hemorrágico
La mayoría de los casos de hemorragia intracerebral (HIC) (45-65%) ocurren como resultado de los
efectos de la hipertensión arterial. La hipertensión arterial crónica da lugar a la formación de lesiones en las
pequeñas arterias de la sustancia cerebral (arterias perforantes), las cuales pueden romperse, presumiblemente
coincidiendo con elevaciones agudas de la presión arterial. Estas lesiones vasculares son los microaneurismas
de Charcot y Bouchard y áreas de degeneración hialina de la pared arterial. Tales cambios vasculares tienden
a ocurrir en arterias de las zonas profundas de los hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco cerebral… Otras
causas de HIC son: angiopatía cerebral amiloidea, malformaciones vasculares, tumores cerebrales, uso de
anticoagulantes, agentes fibrinolíticos, fármacos simpaticomiméticos, vasculitis”.292
En cuanto a la etiología de la hipertensión arterial: la causa de la elevación de la presión arterial se
desconoce en la mayoría de los casos, y la prevalencia de la hipertensión de etiología conocida (hipertensión
288
Tierney Jr. y colaboradores – DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO: 1504 –1505, Editorial Manual
Moderno, México, 2000
289
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA, Vol. II: 3020-3021, Editorial Harcourt, Madrid, España, 2000
290
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA, Vol. II: 3020-3021, Editorial Harcourt, Madrid, España, 2000
291
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 1640, Editorial Harcourt, 14ª edición, Madrid, 2000
292
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 1640, Editorial Harcourt, 14ª edición, Madrid, 2000
238
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
secundaria) varía de unos centros a otros, aunque puede cifrarse en el 1-15% de todos los hipertensos y
alrededor del 6% entre los varones de edad mediana. La hipertensión de causa desconocida se denomina
primaria, esencial o idiomática y a ella corresponde la gran mayoría de pacientes hipertensos (80 a 95% de
todos los casos) Entre los factores de la epidemiología de la hipertensión arterial encontramos a los factores
ambientales. Se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión. También
se han implicado el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, factores dietéticos, etc. Algunos
estudios sobre poblaciones rurales han demostrado cifras de presión elevadas, incluso superiores a las de
poblaciones urbanas genéticamente similares. La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales
adversos pueden ser importante y originar hipertensión permanente, con independencia del área rural o
urbana. La prevalencia de hipertensión es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo.
Los factores de personalidad son importantes y entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la
depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la suspicacia y la agresividad.293
TRAUMATISMOS VASCULARES
Traumatismo arterial venoso y linfático
El traumatismo vascular ocurre tanto en el sistema arterial y venoso como en el linfático. En el 80 a
90% de los casos ocurre en las extremidades (miembros superiores y miembros inferiores). Clínicamente
pueden presentar isquemia o hemorragia y suelen asociarse a lesiones osteoarticulares y/o neurológicas de las
extremidades como secuela del traumatismo vascular. Las causas más frecuentes de estos traumatismos son el
accidente de tráfico, el accidente laboral, el accidente doméstico y la iatrogenia. En determinados casos, la
causa es la violencia civil o el accidente por el manejo de armas tanto de fuego como blancas. Pero, alrededor
de una tercera parte de los traumatismos vasculares son iatrogénicos, por causa de exploraciones
hemodinámicas y de procedimientos endovasculares o por una inyección intravascular muy traumatizantes,
generalmente debido a impericia del que introduce la aguja o la gran dificultad de encontrar un vaso para
canalizarlo.
La iatrogenia por cirugías o exploración endoscópica es menos frecuente. Otra causa de traumatismo
vascular punzante ocurre en los drogadictos en los se complican con la infección o las drogas inyectadas. La
caza puede producir traumatismos vasculares por las astas punzantes de algunos animales o las armas de
caza. En general, los traumatismos vasculares representan una baja frecuencia en el orden general de los
traumatismos, estando alrededor de un 3% del total de los traumatismos. La herida de un vaso puede ser por
punción o por contusión. La herida punzante producidas por instrumentos punzantes o cortantes, lesionan la
piel y provocan sobre el vaso la lesión de algunas o varias de sus capas. El signo más frecuente es la
hemorragia.
Según el grado de afección de la pared arterial se distinguen cuatro tipos de lesiones arteriales:
laceración, sección, falso aneurisma y fístula arteriovenosa. La laceración es producida por una herida
transversal o longitudinal que puede afectar las capas superficiales o bien todas las capas del vaso. En la
sección hay división de las tres capas de la arteria y puede afectar parcial o totalmente a la circunferencia
arterial. Se habla de falso aneurisma cuando la lesión arterial queda encubierta por proliferación de tejidos
vecinos y se manifiesta como una tumoración formada por el hematoma que cohíbe la hemorragia. La fístula
arteriovenosa consiste en la comunicación entre y una vena.
En las lesiones contusas, el traumatismo no produce solución de continuidad en la piel, la que se
observa indemne pero se transmite al vaso según la intensidad con que actúa el agente traumático. El signo
más frecuente de una contusión es la isquemia. Se debe distinguir tres tipos de lesiones vasculares contusas:
293
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 667-668, Editorial Harcourt, 14ª edición, Madrid, 2000
239
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
espasmo arterial, contusión y trombosis. En el caso de la contusión puede asociarse a falso aneurisma. El
espasmo arterial, sin lesión orgánica, se produce por una contracción de la musculatura lisa de la capa media.
Es más frecuente en niños. La contusión y trombosis se deben a una rotura de la capa media o íntima del vaso
lo que lleva a que se forme una lengüeta en la cavidad luminar del vaso a la que se añade una trombosis
consecutiva. La contusión y el falso aneurisma están provocados por el debilitamiento de la pared arterial,
secuela del traumatismo que le hace perder su elasticidad. Cerca de un 20% de casos de traumatismo arterial
no presentan clínica de inmediato y desarrollan posteriormente un falso aneurisma, una fístula arteriovenosa o
una isquemia crónica.
El mecanismo de las lesiones venosas es muy similar al de la lesión arterial. Los traumatismos del
sistema venoso profundo se asocian en el 90% de los casos a un traumatismo arterial. Las lesiones venosas
pueden presentar hemorragia venosa, o trombosis, la que origina edema crónico de extremidades. Asimismo
puede coexistir una flebitis postraumático o una tromboflebitis postraumática. La causa más frecuente del
traumatismo linfático es la cirugía, especialmente las radicales que exigen gran extirpación de tejidos o bien a
un accidente quirúrgico que secciona algún ganglio, tronco o conducto linfático. El traumatismo linfático
puede presentar linforragia externa o interna o bien encapsularse dando origen a un linfocele.294
Equimosis y hematoma postraumáticos
Cuando hay lesiones postraumáticas en tejidos blandos se producen equimosis y hematomas. Si se
provoca una extravasación difusa de sangre en el interior de un tejido se llama equimosis y se reconoce en
piel y mucosas por una coloración violácea o mancha violácea no elevada, mayor que una petequia, en el
tejido celular subcutáneo y que generalmente es producida por ruptura de capilares. Cuando la ruptura acaece
sobre capilares, vénulas o venas propiamente dichas o arteriolas o arterias, puede formarse una colección
hemática de sangre coagulada y en este caso se denomina hematoma,295 el cual además de la coloración
violácea forma una masa tumoral y presenta signo de flogosis. Se denomina equimoma a la tumefacción
causada por una magulladura y formada por extravasación subcutánea de sangre.296 Cuando hay excoriación
en la zona de contusión, puede haber puerta de entrada de gérmenes y el hematoma puede formar abceso.
Igualmente ocurre cuando la piel lesionada queda con trastornos tróficos.
Edemas localizados postraumáticos
Los edemas localizados afectan a territorios del organismo con una localización preferente en
extremidades. Su distribución suele ser asimétrica y apenas se modifican con los cambios posturales. Se
producen por un aumento de la permeabilidad capilar debido a procesos inflamatorios y pueden deberse a
traumatismos o quemaduras, entre otras causas.297
Traumatismos vasculares periféricos
El traumatismo vascular ocurre tanto en el sistema arterial y venoso como en el linfático. En el 80 a
90% de los casos ocurre en las extremidades (miembros superiores y miembros inferiores). Clínicamente
pueden presentar isquemia o hemorragia y suelen asociarse a lesiones osteoarticulares y/o neurológicas de las
extremidades como secuela del traumatismo vascular. Las causas más frecuentes de estos traumatismos son el
294
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 796, Editorial Harcourt, 14ª edición, Madrid, 2000
Hematoma es la “acumulación de sangre en un tejido por rotura de un vaso sanguíneo” (Diccionario Médico
Dorland)
296
Diccionarios Médicos Salvat y Dorland
297
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 2078, Editorial Harcourt, Madrid, 2000
295
240
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
accidente de tráfico, el accidente laboral, el accidente doméstico y la iatrogenia. En determinados casos, la
causa es la violencia civil o el accidente por el manejo de armas tanto de fuego como blancas. Pero, alrededor
de una tercera parte de los traumatismos vasculares son iatrogénicos, por causa de exploraciones
hemodinámicas y de procedimientos endovasculares o por una inyección intravascular muy traumatizantes,
generalmente debido a impericia del que introduce la aguja o la gran dificultad de encontrar un vaso para
canalizarlo.
La iatrogenia por cirugías o exploración endoscópica es menos frecuente. Otra causa de traumatismo
vascular punzante ocurre en los drogadictos en los se complican con la infección o las drogas inyectadas. La
caza puede producir traumatismos vasculares por las astas punzantes de algunos animales o las armas de
caza. En general, los traumatismos vasculares representan una baja frecuencia en el orden general de los
traumatismos, estando alrededor de un 3% del total de los traumatismos.
La herida de un vaso puede ser por punción o por contusión. La herida punzante producidas por
instrumentos punzantes o cortantes, lesionan la piel y provocan sobre el vaso la lesión de algunas o varias de
sus capas. El signo más frecuente es la hemorragia. Según el grado de afección de la pared arterial se
distinguen cuatro tipos de lesiones arteriales: laceración, sección, falso aneurisma y fístula arteriovenosa. La
laceración es producida por una herida transversal o longitudinal que puede afectar las capas superficiales o
bien todas las capas del vaso. La laceración arterial es la lesión vascular más frecuente y consiste en una
lesión parcial de la circunferencia arterial. El sector en la pared que permanece intacto impide la retracción y
la trombosis de los sectores lesionados, por lo que generalmente la hemostasis no se realiza. El sangrado
puede ser, entonces, externo cuando hay una solución de continuidad de partes blandas o constituir un
hematoma difuso o cerrado.
El hematoma difuso puede ser arterial o venoso. Corresponde frecuentemente a heridas punzantes o
perforantes, especialmente por armas de fuego. En este tipo de lesión, la piel y planos musculares se obliteran
tras la perforación retracción elástica, originándose el hematoma. Éste puede comprimir otros elementos
venosos y arteriales colaterales, produciendo una isquemia secundaria, que agrava la sintomatología. Cuando
el sangrado arterial se da dentro de un compartimiento próximo a espacios anatómicos bien delimitados,
como el triángulo de Scarpa, hueco poplíteo o pliegue del codo, puede producir un hematoma capsulado. El
hematoma capsulado aumenta su tamaño hasta que su presión se equilibra con la tensión arterial. y
permanece en comunicación con la luz arterial.298
Esta comunicación la luz arterial permite la embolización distal de pequeños coágulos contenidos en
el hematoma (microémbolos) que en sentido centrípeto van obliterando progresivamente su luz. Se forma un
hematoma pulsátil conocido como falso aneurisma, o seudoaneurisma traumático. Se habla de falso
aneurisma cuando la lesión arterial queda encubierta por proliferación de tejidos vecinos y se manifiesta
como una tumoración formada por el hematoma que cohíbe la hemorragia. Según Del Sel, luego de dos a tres
semanas de producido el hematoma capsulado, su contenido se licua por un proceso de fibrinólisis. Los
estratos periféricos de fibrina se mantienen y forman la pared del seudoaneurisma o falso aneurisma, que
mantiene la comunicación con la arteria y ésta le transmite su latido.299 En la sección vascular hay división de
las tres capas de la arteria (rotura completa de la pared arterial) y puede afectar parcial o totalmente a la
circunferencia arterial llevando a la desvinculación de ambos segmentos, proximal y distal. En estos casos los
298
Del Sel y col. – ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 53, 2ª edición, Editorial López Libreros Editores, Bs. As.,
1976
299
Del Sel y col. – ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 53, 2ª edición, Editorial López Libreros Editores, Bs. As.,
1976
241
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
segmentos arteriales, generalmente, sufren espasmo con retracción de la íntima y trombosis con disminución
del sangrado. La fístula arteriovenosa consiste en la comunicación entre y una vena.
En las lesiones contusas, el traumatismo no produce solución de continuidad en la piel, la que se
observa indemne pero se transmite al vaso según la intensidad con que actúa el agente traumático. El signo
más frecuente de una contusión es la isquemia. Se debe distinguir tres tipos de lesiones vasculares contusas:
espasmo arterial, contusión y trombosis. En el caso de la contusión, especialmente con formación de
hematoma intramural, éste puede resulta de un golpe directo o el efecto contusivo de una bala. Este
hematoma puede estrechar u ocluir la pared arterial o incluso debilitarla pudiendo asociarse a falso
aneurisma. El espasmo arterial, sin lesión orgánica, se produce por una contracción de la musculatura lisa de
la capa media. Es más frecuente en niños. La trombosis se debe a una rotura de la capa media o íntima del
vaso lo que lleva a que se forme una lengüeta en la cavidad luminar del vaso a la que se añade una trombosis
consecutiva. La contusión y el falso aneurisma están provocados por el debilitamiento de la pared arterial,
secuela del traumatismo que le hace perder su elasticidad. Cerca de un 20% de casos de traumatismo arterial
no presentan clínica de inmediato y desarrollan posteriormente un falso aneurisma, una fístula arteriovenosa o
una isquemia crónica. Independientemente del mecanismo lesional, la interrupción brusca del flujo arterial
determina isquemia del miembro. Esto se genera por un disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno a
los tejidos. El tejido nervioso es particularmente sensible a la isquemia por su elevado requerimiento
energizante y, por tanto, los nervios periféricos son los que primero se manifiestan. El músculo tolera mejor
la isquemia hasta un período de seis horas sin sufrir lesiones irreversibles.
Dentro de la contusión vascular se debe considerar la lesión de la íntima arterial que puede darse por
la tracción de un vaso debido a una luxación o fractura ósea o por el efecto expansivo de una bala. Este tipo
de lesiones generalmente conduce a la disección intimal distal y la trombosis que se propaga en sentido
proximal y distal. El mecanismo de las lesiones venosas es muy similar al de la lesión arterial.
Los traumatismos del sistema venoso profundo se asocian en el 90% de los casos a un traumatismo
arterial. Las lesiones venosas pueden presentar hemorragia venosa, o trombosis, la que origina edema crónico
de extremidades. Asimismo puede coexistir una flebitis postraumática o una tromboflebitis postraumática.
Las lesiones venosas también pueden ser muy variables, desde laceraciones pequeñas hasta secciones
completas. Los sangrados por lesiones venosas pueden producir hematomas importantes pero no
seudoaneurismas. La trombosis distal, secundaria a lesiones venosas, generalmente es mayor que la
secundaria a lesiones arteriales. Esto es debido al régimen circulatorio más lento del sistema venoso; por otra
parte, la trombosis puede conducir a la formación de edema por congestión venosa del miembro.
En la lesión de aquellas venas mayores, con escasa colateralidad (como la vena poplítea), la
trombosis y el edema es particularmente importante, lo que lleva al enlentecimiento e incluso a la obstrucción
del flujo e hipertensión venosa. La causa más frecuente del traumatismo linfático es la cirugía, especialmente
las radicales que exigen gran extirpación de tejidos o bien a un accidente quirúrgico que secciona algún
ganglio, tronco o conducto linfático. El traumatismo linfático puede presentar linforragia externa o interna o
bien encapsularse dando origen a un linfocele.300
En las heridas por proyectiles las características físicas y dinámicas del proyectil son importantes
para determinar el tipo y grado de lesión. Mientras que las armas de fuego de baja velocidad provocan daño
por acción directa, las de alta velocidad no sólo producen lesión por acción directa, sino especialmente por la
300
(Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 796, Editorial Harcourt, 14ª edición, Madrid, 2000) (Juambeltz,
Machado y Trostchansky, TRAUMA: 658, Editorial Arena, Uruguay, 2005)
242
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
onda expansiva que generan. Es así que se produce lesión en tejidos que están alejados de la trayectoria de
la bala, generando desvitalización tisular con lesión de la circulación colateral. También pueden existir
lesiones por los llamados proyectiles secundarios (fragmentos del propio proyectil o fragmentos óseos en el
caso de que se afecte un hueso).
Asimismo, se genera una cavidad temporal como resultado de las fuerzas radiales de la bala que
resulta en un efecto de aspiración de restos de ropas y partículas del ambiente; y pueden llegar a constituir un
síndrome compartimental (aumento de la presión en un espacio limitado que compromete la circulación y la
función de los tejidos en dicho espacio. En los casos que produce edema y hemorragia provoca injuria de
tejidos blandos). Estas lesiones, por tanto, son graves, complejas, con gran destrucción de partes blandas,
generalmente con lesiones osteoarticulares asociadas y contaminación infecciosa.301
301
Juambeltz, Machado y Trostchansky, TRAUMA: 658, Editorial Arena, Uruguay, 2005
243
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
CAPÍTULO VIII
TRAUMATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
LESIONES NEUROLÓGICAS
LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS
Tipos de lesiones
Los tipos más frecuentes de lesiones de los nervios periféricos son la laceración, la contusión, la
elongación y la compresión, con ruptura o sin ella. Macroscópicamente pueden comprobarse cinco tipo de
lesiones: sección completa del nervio, división parcial del nervio, inflamación de un segmento del nervio sin
ruptura, lesiones en que el nervio conserva un aspecto relativamente normal y transformaciones fibrosas
tardías. Las causas de estas lesiones pueden ser: a) instrumentos: navajas, trozos de vidrio, otros instrumentos
punzocortantes; b) agentes que producen lesiones relativamente localizadas: disparo de arma de fuego:
desprende una fuerza que se distribuye por las zonas adyacentes.
Los fragmentos de proyectil rara vez lesionan o seccionan al nervio directamente sino que al pasar
por tejidos adyacentes producen un efecto cavitario y causa al nervio una lesión por elongación y contusión;
c) daño de segmentos largos del nervio por elongación por dislocación de una extremidad; d) comprensión,
aplastamiento o contusión que generalmente son el resultado de accidentes automovilísticos, aunque algunas
veces son causados por objetos romos; e) comprensión causada por inflamación que puede ocurrir debajo de
un molde o vendaje rígido o que obedece a una contusión; fracturas que producen contusión o elongación del
nervio, o ambos, o que provocan aplastamiento del nervio por encierro en el callo óseo; g) inyecciones mal
colocadas.
Microscópicamente las lesiones son: a) neurotmesis que es el corte de un nervio con sección de
axones; b) neuropraxia: cuando los axones conservan su continuidad pero pierden la función y no hay
degeneración walleriana; c) axonotmesis: el tejido conectivo que sirve de sostén de los nervios sigue
inalterado pero la lesión es tan grave que los axones se rompen o fragmentan y aparece una degeneración
walleriana delante de la lesión.302
Traumatismo por heridas cortantes o ruptura de nervios periféricos
Una lesión de un nervio periférico puede provocar neurotmesis. La neurotmesis es la lesión nerviosa
que cursa con solución de continuidad del axón, de la membrana basal y del tejido conjuntivo del perineurio,
de tal modo que la regeneración no es posible si no se procede a una reparación quirúrgica. El diagnóstico se
establece a partir de las manifestaciones clínicas y de resultados de la electromiografía (EMG) y neurografía.
El tratamiento de una sección traumática de un nervio periférico debe intentarse con la anastomosis
quirúrgica término-terminal o, si ésta no es posible, con la implantación de un injerto homólogo.303 Las
302
303
NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS: 125-127, Organización mundial de la Salud, Ginebra, Bs. As., 1980
Farreras – Rozman, MEDICINA INTERNA: 1753, Editorial Harcourt, Madrid, 2000
244
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
lesiones de los nervios periféricos pueden evaluarse por regla de cálculo para lesiones de nervios periféricos
de la Tabla de Incapacidades ley 24557, Dcto. 659/96 publicada por el Dr. Rubinstein.304
Neuropatías compresivas
La enfermedad por microtrauma como causa de neuropatías compresivas
La enfermedad por microtrauma puede provocar neuropatías compresivas. Un movimiento brusco de
rotación o movimientos rotatorios reiterados que fuerzan a la articulación más de los límites normales,
provocan lesiones que llevan a la distensión de un músculo o ligamento. El traumatismo acumulativo ocurre
a fuerza de adoptar posturas incorrectas y hacer malos movimientos durante mucho tiempo (meses o años)
(Sheila Reid). Las lesiones por esfuerzos repetitivos o repetitive strain injury (RSI) pueden causar
deformaciones postraumáticas que llevan a la inflamación crónica primero y a la fibrosis después.
El RSI o microtrauma produce la enfermedad por microtrauma en cuatro etapas: primero
inflamación, luego inestabilidad, le sigue la rigidez y finalmente la compensación a distancia. Se localiza en
dos sectores: el osteoarticular y en pasajes anatómicos preexistentes donde causa los mal llamados
“síndromes por atrapamiento”.
Cualquiera de las dos localizaciones se complica por compresiones de nervios, médula o vasos. Las
neurodocitis es la consecuencia más común de estas lesiones. En ese sector, tanto las malformaciones como
las deformaciones postraumáticas tienen el factor mecánico como común denominador para el progreso
(malformación) o causa (deformación postraumática).
En la primera etapa pueden actuar fuerzas por hiperpresión anormal (mantener posturas anormales de
una articulación en rotación o flexoextensión forzadas muchas horas) o esfuerzos repetitivos (rotaciones
forzadas repetidas, o flexoextensiones forzadas repetidas, vibraciones, etc.). El microtrauma genera irritación
de los receptores osteomusculares en estas articulaciones durante los esfuerzos de la vida cotidiana y esto
provoca cambios musculares y metabólicos que llevan al espasmo o contracción sostenida de los músculos
regionales y el primer estadio son los síndromes miofasciales o síndrome por sobrecarga anormal crónica
(SAC). Esto hace perder congruencia funcional de la articulación por desplazamiento anormal de tejidos
periarticulares y los huesos y lleva a una subluxación o entorsis articular. Esto se debe a que el SAC y la
inflamación consecutiva producen elongación ligamentaria por sí misma o el esfuerzo producen
desplazamientos como se explicó.
Aparece el síndrome de movilidad anormal crónica (MAC) que lleva a una inestabilidad articular y es
la segunda etapa de la enfermedad por microtrauma.
En la tercera etapa de la enfermedad por microtrauma se produce fijación autogenerada en las
estructuras dañadas y lleva a una aparente “estabilidad” que es totalmente anormal y debida a que los tejidos
inflamados y desplazados cobran rigidez por procesos de artrosis, fibrosis o capsulitis adhesiva y hay “inercia
ligamentaria” que lleva al síndrome de estabilidad anormal crónica (EAC).
En la cuarta etapa o estadio de la enfermedad por microtrauma. La fijación espontánea o quirúrgica
soluciona la inestabilidad en el sector afectado directamente pero genera por acción vicariante un nuevo
proceso en otro lugar (a distancia). La estabilización no es solución porque produce descompensación
articular a distancia. Así la capsulitis lleva a la artrosis. La capsulitis adhesiva provoca dolor e impotencia
304
Dr. Rubinstein – CÓDIGO DE TABLAS DE INCAPACIDADES LABORATIVAS:, Editorial Depalma, Buenos
Aires, 1996
245
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
funcional. Es una disfunción compensadora por el movimiento perdido. Se produce el síndrome por
sobrecarga anormal a distancia (SAD). En esta última etapa se produce periartritis crónica.305
Concepto de neurodocitis
La neurodocitis es la inflamación de los conductos óseos, fibrosos o aponeuróticos por los que pasa
un nervio con el correspondiente síndrome neurálgico (Diccionario Médico Salvat).
La neurodocitis provoca neuritis que afecta a los nervios regionales.306 La neurodocitis abarca un
amplio espectro de afecciones que comprenden las llamadas neuropatías compresivas o síndromes de
atrapamiento.
Neurodocitis vertebral
Después de los 30 años de edad, las carillas o facetas articulares presentan alteraciones como
consecuencia de esos esfuerzos. Además de las carillas articulares, se lesionan inflamándose las partes
blandas (musculares y ligamentosas) y los nervios regionales, conformando todo esto un cuadro que es la
neurodocitis, “base anatómica del dolor”.307 La neurodocitis vertebral puede provocar cervicalgias,
dorsalgias y lumbalgias.308
Neurodocitis del cubital en el codo (síndrome del túnel epitrocleaolecraniano)
La neurodocitis del cubital en el codo o síndrome del túnel epitrocleaolecraniano es una neuropatía
compresiva que tiene varias causas como artrosis del codo, osteocondromatosis, secuelas de fracturas y
microtraumatismos repetitivos por esfuerzo. Produce primero una neuritis con dolores e hiperestesia en el
territorio cubital, luego un déficit neurológico con hipoestesia cubital y finalmente, sino se trata, lleva a una
parálisis que afecta al antebrazo, pero mucho más a la mano (garra cubital). El mal se caracteriza por
debilidad progresiva del antebrazo y mano y atrofia de mano, dolor y parestesias. El tratamiento es quirúrgico
pero sus resultados son erráticos. La recuperación posquirúrgica, sino tiene secuelas, es muy lenta y demora
muchos años.309
Neurodocitis del mediano en el canal carpiano (síndrome del túnel carpiano)
La etiología de la neurodocitis del mediano, también llamado síndrome del túnel carpiano (STC),
está referida a las variaciones en el contenido o continente del canal y en esas causas están los
microtraumatismos repetitivos, fracturas de muñeca, luxaciones (especialmente del semilunar) y las
inflamaciones como las tenosinovitis. El síndrome se manifiesta por dolores, hipoestesia, parestesias en el
territorio del mediano, las que se agravan por la noche (acroparestesia nocturna de Schultze). Los trastornos
de la sensibilidad pueden llegar a la anestesia y acompañarse de atrofia de los músculos tenares. El
tratamiento es quirúrgico.310 Se considera enfermedad del trabajo en Finlandia y reconocida por la OIT.311
305
Cibeira, José B. – CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA:165-209, Editorial Panamericana,
Buenos Aires, 2001
306
Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1976
Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (29):399-400, 1976
308
PROAMI, Editorial Panamericana, Segundo Ciclo, Fascículo 2: 166, Bs. As. 1997
309
Del Sel y cols. – ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, Editorial López Libreros: 190, Bs. As., 1976) (PROAMI,
Editorial Panamericana, Segundo Ciclo, Fascículo 2: 166, Bs. As. 1997)
310
Del Sel ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 190-191 Editorial López Libreros, Bs. As. 1976
307
246
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
El STC es común pero su diagnóstico no siempre es oportuno, lo que impide que se adopten medidas
terapéuticas, pero, sobre todo, preventivas. En el caso del STC asociado a causas ocupacionales (más del 50%
de STC). Esto sería prevenible con modificaciones ergonométricas de las condiciones laborales, es decir, de
confort en el trabajo. Quizá como un reflejo de la inatención que se le presta dentro del marco de la educación
a la Medicina Ocupacional, los médicos le dan poca importancia a los factores ambientales laborales de la
enfermedad.
El Instituto de Salud Ocupacional de los EE.UU. da entre los criterios de diagnóstico, los
antecedentes laborales de uso reiterado de la mano (microtraumatismos o traumatismo repetitivos). Las
ocupaciones que predisponen al STC tienen como común denominador el uso reiterado de las manos en
trabajos en los cuales hay acción repetida de asir, apretar, agarrar, empuñar u oprimir, en especial cuando la
mano está en una posición incómoda o cuando se manejan instrumentos vibrátiles como los martillos
neumáticos. Entre los trabajadores con alto riesgo, se encuentran las modistas, los carniceros, los
mecanógrafos, dactilógrafos o digitadores, los músicos, los empacadores, los cocineros y los carpinteros, las
amas de casas posmenopáusicas y otras profesiones afines. Un 47% de estos casos constituyen una
“enfermedad profesional”. En ciertas industrias, el 15% de los trabajadores resultan afectados por el proceso,
cuando sólo 0.1% de la población general lo sufre por causas no laborales.312
Neurodocitis del cubital en la muñeca (síndrome del canal de Guyón)
Es poco frecuente y generalmente suele deberse a la presencia de un ganglión en la zona, pero
también puede ser provocado por microtraumatismos repetitivos e inflamaciones como tenosinovitis. Los
signos y síntomas son neuralgia y parestesia de la rama sensitiva dorsal y signos motores como parálisis de
interóseos con garra cubital. El diagnóstico por EMG localizará exactamente la parte del recorrido del nervio
afectado. El tratamiento es quirúrgico.313
Síndrome de compresión nerviosa en traumatismo y atletas
En la literatura médica contemporánea se pueden encontrar muchas comunicaciones de síndromes de
compresión nerviosa. Los traumatismos agudos (macrotraumatismos ocasionados por un traumatismo
contuso o desgarrante único) y, especialmente, los microtraumatismos repetidos son elementos
desencadenantes de estas afecciones muy particularmente sufridas por los atletas y que producen el síndrome
de la desembocadura torácica que es provocado por compresiones nerviosas en cualquiera de estos tres
niveles:
1º. triángulo interescalenos,
2º. espacio costoclavicular,
3º. e inserción del pectoral menor al nivel de la apófisis coracoides.
También afecta al codo, principalmente al cubital, a la muñeca (generalmente debido al cubital), en el
talón por compromiso del nervio peroneo que queda atrapado al nivel de la salida de la fascia profunda, 12
cm. por encima del maléolo lateral externo y que provoca dolor al caminar o correr.314
311
Revista EMPRESALUD N° 54: 24-25, Córdoba, setiembre 2001
(LANCET I: 393-395, febrero 1990) (Annals of Internal Medicine 112: 317-327, marzo 1990) (Morbidity and
Mortality Weekly Report 38: 485-489, julio 1989)
313
Del Sel y col. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 191, Editorial López Libreros, Bs. As. 1976
314
Pécina, M; Bojanic, I. Y Markiewitz, A. – A. CLIN. J. SPORT MED. 3: 36-43, 1993
312
247
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Tenosinovitis estenosante (enfermedad de De Quervain)
Es un proceso degenerativo de las vainas tendinosas que produce estenosis de la vaina del extensor
corto y abductor largo del pulgar e impide el deslizamiento de esos músculos lo que da dolor, tumefacción y
dificultad para la extensión activa de los dedos de la mano, especialmente el pulgar. Signo de Filkenstein:
intenso dolor al desviar la mano pasivamente hacia el borde cubital. A veces hay un relieve redondeado o en
forma de pequeños nódulos duros. Entre las causas predisponente pueden ser anomalías tendinosas en forma
de tendones supernumerarios, pero la causa desencadenante de la tenosinovitis son los microtraumatismos
repetitivos por esfuerzos como ocurre en las lavanderas profesionales y otras profesiones que impliquen la
rotación bajo presión de la mano y muñeca. El tratamiento es quirúrgico. 315 Es una lesión producida por
tensión repetida relacionada con la ocupación debido al abuso crónico de la muñeca o la mano o un
traumatismo directo de muñeca. Suele asociarse con el síndrome del túnel carpiano o el dedo o pulgar en
gatillo.316
Neuropatías postraumáticas diversas
Contusión del trigémino
La contusión traumática del trigémino da neuralgia oftálmica, conjuntivitis, neuralgia dental, otalgia
y dolor facial 317
Neuritis intercostal postraumática
El fundamento de la neuritis intercostal crónica postraumática es el magullamiento de tejidos blandos
con lesión de las terminaciones nerviosas finas (filetes nerviosos). Se debe a una atrición de los tejidos
blandos en traumatismo torácicos cerrados o abiertos, a intervenciones quirúrgicas o a sobreesfuerzos
musculares. Es un dolor agudo, punzante que va desde la parte del tórax hasta la espalda y que se acentúa con
la inspiración profunda y el sobreesfuerzo muscular. Se origina en las fibras musculares intercostales
provocado por un trauma que produce, además de la atrición, distensión o desgarramientos musculares.318
La neuralgia intercostal por neuritis residuales postraumáticas se deben a lesiones de terminaciones
nerviosas finas. Provocan el dolor meteorológico que ocurre con los cambios del estado del tiempo,
especialmente los frentes fríos.319 Los aspectos que caracterizan al dolor neurogénico son su persistencia y, en
general, su mala reacción a las medicaciones analgésicas.320 La neuritis intercostal postraumática un dolor
con un componente muscular en el cual participa, entre otros, el músculo serrato que inerva el torácico largo
y otros músculos torácicos dañados por la atrición o magullamiento por contusión torácica.321
Dolor torácico muscular postraumático
Acompaña, generalmente a la neuritis intercostal postraumática un dolor muscular en el cual
participa, entre otros, el músculo serrato que inerva el torácico largo y otros músculos torácicos dañados por
315
316
317
Del Sel y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 191, editorial López Libreros, Bs. As. 1976
John H. Klippel, Paul A. Dieppe – REUMATOLOGÍA PRÁCTICA, Editorial Mosby, Bs. As. 1998
Fustinoni O. -SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO, 1974
Pare, Peter y Fraser Robert – ENFERMEDADES DEL TÓRAX: 123, Editorial Interamericana, México, 1985
319
Solís, Horacio Daniel - ANALGESIA 2001, Fasc. I, Bs. As. abril 2000
320
Adams y cols.- PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 126, Editorial McGraw-Hill-Interamericana, Méjico, 1999
321
Pare, Peter y Fraser Robert – ENFERMEDADES DEL TÓRAX: 123, Editorial Interamericana, México, 1985
318
248
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
la atrición o magullamiento por contusión torácica. El dolor también puede deberse a una miositis o fibrositis
de músculos de la pared torácica.322 En los traumatismos torácicos la inervación del hueso costal que padece
contusión es causa de dolor.323
Parálisis postraumática del cubital
El nervio cubital transcurre por la cara interna del brazo, alcanza la epitróclea y a la altura de la
extremidad superior del cúbito cruza a la cara anterior del antebrazo donde alcanza la cara anterior de la
muñeca en la parte interna, y ahí se divide a nivel del pisiforme en dos ramas. Su parálisis suele ser
provocada por traumatismos como heridas en general (cuchillada, bala u otro instrumento cortante), fracturas
de la epitróclea o del cúbito, luxación del codo y afectan el trayecto del nervio con una mononeuritis
postraumática.324
PATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA DEL S.N.C.
Hemiparesia/hemiplejía facial postraumática
La hemiparesia facial postraumática se debe a lesiones muy pequeñas en la zona motriz cortical y es
una monoparesia.325 En un traumatismo puede deberse a dos causas: una funcional debido a la emoción fuerte
producida por un accidente o una orgánica debida a pequeñísimos hematomas.326 Son lesiones cerebrales
focales que suelen aparecer en los traumatismos por golpes no punzantes sin heridas de cuero cabelludo y sin
fractura craneal, pero que se acompañan de un período de inconsciencia. 327
Vértigo postraumático
El vértigo es una alteración del sentido del equilibrio caracterizada por una sensación de inestabilidad
y de un aparente movimiento rotario (giratorio) del cuerpo o de los objetos que lo rodean. Puede ser originado
en causas auriculares (síndrome de Menière), por lesiones cerebrales, por patología del laberinto (síndrome
laberíntico), por patología ocular (parálisis de músculos oculares), causas vertebrales cervicales (síndrome
vertebro-basilar), insuficiencia cerebrovascular, por cinesis (movimientos de barcos o aviones), etc.
Concomitantemente con el vértigo, la persona experimenta trastornos del mantenimiento del equilibrio, de
grado variable, desde la imposibilidad de mantenerse de pie o de marchar sin caer irremediablemente; puede
sufrir zumbidos de oídos (acúfenos, tinnitus), movimientos oculares involuntarios (nistagmus), palpitaciones,
náuseas, sudor frío, etc. En este caso constituye un síndrome vertiginoso. 328 Los exámenes neurootológicos
de pacientes que no presentan signos anormales en el examen clínico habitual, han revelado una alta
incidencia de disfunción vestibular y de pérdida asimétrica de la audición de altas frecuencias. Esto explicaría
los mareos, síndrome de vértigo e hipoacusia, como quejas más comunes de los que padecen TEC. La
disfunción vestibular puede manifestarse en forma de vértigo o ataxia o de ambos. En muchos pacientes
puede demostrarse una disfunción vestibular después de lesiones bastantes leves, sin que medie fractura
322
Pare, Peter y Fraser Robert – ENFERMEDADES DEL TÓRAX: 123, Editorial Interamericana, México, 1985
Benichou y colaboradores – GUÍA CONTRA EL DOLOR: 104, España, 1999
324
Osvaldo Fustinoni – SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO: 429, Editorial El Ateneo, Bs. As., 1974
325
Fustinoni, Osvaldo – SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO: 127, 9ª edición, Bs. As. 1974.
326
(Fustinoni: op. cit.: 156-157)
327
(Jennet, Bryan y col. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 106, editorial Salvat, España, 1986)
328
(Fustinoni, Osvaldo – SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO, Editorial El Ateneo, Bs. Aires,1976) (AdamsVictor-Ropper – PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA, Editorial McGraw-Hill-Interamericana, 6ª edición, Méjico, 1999)
323
249
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
petrosa. Estas anormalidades puede persistir durante un año o más, lo cual constituye un indicio que apoya la
base orgánica de daño cerebral no registrado por imágenes ni otros estudios.329
Barr y Ralston han realizado estudios donde encontraron que en un 25% de traumatizados, el vértigo
dura casi 4 años.330 El vértigo siempre es un síntoma y no una enfermedad y se produce por una alteración del
sistema vestibular.
Hay dos clases de vértigo:
1. el vértigo periférico ocasionado por alteración del laberinto o del nervio vestibular y es el
auténtico vértigo. El paciente sufre bruscamente sensación de giro del entorno que le rodea, o
de ser él mismo el que se desplaza. Se suele acompañar de cortejo vegetativo como náuseas,
vómitos, palidez y sudoración. El paciente permanece postrado e inmóvil y con los ojos
cerrados. Puede ser intermitente y agudizarse con los cambios de posición. Suele cursar en
forma crónica y se acompaña de pérdida de la audición, acúfenos y sensación de presión en
los oídos. El vértigo posicional paroxístico benigno causa en el paciente temor a mover la
cabeza o el cuello y puede producirle incapacidad para desarrollar su vida cotidiana y laboral.
Se caracteriza por episodios temporales de vértigo súbito asociado al típico nistagmus
posicional. Suele acontecer tras un traumatismo craneal o servicial. Su aparición puede
retrasarse durante semanas después del traumatismo o aparecer en unos días.
2. El vértigo central es por una lesión traumática o patológica de cerebelo, tronco o cortex
central. No es de origen abrupto sino de inicio poco preciso y de larga duración y no empeora
con la postura. Las manifestaciones vegetativas no son tan intensas y pueden empeorar con
los ojos cerrados. No se acompaña de acúfenos ni de hipoacusia. Puede presentar visón doble
o sincopal (nublamiento instantáneo de la vista), disartria, disfagia, hipo, parestesias, pérdida
de fuerza en extremidades, trastornos de coordinación y afectación sensitivo-motora de la
cara.331
Maniobras para investigar vértigo posicional paroxístico benigno:
1) maniobra de Hallpicke-Dix: consiste en colocar al paciente sentado y con las piernas
extendidas sobre la camilla. Sujetándole la cabeza, se le mueve rápidamente de esta posición
a la de acostado y al mismo tiempo se le gira la cabeza hacia un lado, colocándola fuera de la
camilla y con el oído explorado más bajo de la superficie. La maniobra se hace hacia ambos
lados para determinar cuál es la posición de provocación. Con esta maniobra podemos
establecer el período de latencia y la fatigabilidad en la aparición de los síntomas.
2) Maniobra de Nylen-Bárány: es la misma maniobra de Hallpicke-Dix pero fijándose
únicamente en la aparición del nistagmus provocado por la inclinación de la cabeza a unos
180°, a uno y al otro lado.
Estas maniobras dan las siguientes características del vértigo posicional paroxístico benigno:
existencia de un tiempo de latencia entre la realización de la maniobra y la aparición del vértigo; duración del
329
Jennet, Bryan y col. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 301, Editorial Salvat, España, 1986
330
Cávense, W. E. – ONSET AND CESSATION OF FITS FOLLOWING CRANIOCEREBRAL TRAUMA, J.
Neurosurg. 20: 570 – 583, 1963
331
Mur de Frenne, L. y cols – VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO, Interconsulta, Vol. 10, Nº 5,
1996
250
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
cuadro inferior a un minuto; el nistagmus es lineal-rotatorio y se observa colocando al paciente gas de
Frenzel; puede haber inversión del nistagmus y del vértigo al sentar de nuevo al paciente; fatigabilidad: al
repetir varias veces las maniobras se produce disminución de síntomas.
Síndrome vértebro-basilar
Biemond y DeJong han descrito una clase de nistagmo y vértigo que se origina en las raíces
cervicales superiores y en los músculos y ligamentos que inervan y que es el llamado vértigo cervical (al que
muchos autores denominan también vértebro-basilar). Se cree que el espasmo de los músculos cervicales,
traumatismos de cuello e irritación de las raíces sensitivas cervicales superiores producen estimulación
espinovestibular asimétrica y, por tanto, evocan al nistagmo acentuado, vértigo e incapacidad postural en los
casos de lesión paramediana al nivel de la unión craneocervical.
El vértigo cervical se ha atribuido también a insuficiencia circulatoria en el territorio vértebro-basilar.
Toole y Tucker demostraron flujo reducido por estos vasos, cuando se giraba o hiperextendía de la cabeza.
En ocasiones ocurre vértigo que dura unos cuantos minutos como preludio de una migraña basilar (Grad y
Baloh) Aunque las lesiones de corteza cerebral, ojos, cerebelo y músculos cervicales puedan originar vértigo,
no son los orígenes frecuentes de este síntoma. Para todas las finalidades prácticas, el vértigo indica un
trastorno de los órganos vestibulares terminales, la división vestibular del octavo nervio o los núcleos
vestibulares en el tallo cerebral y sus conexiones inmediatas. 332
Traumatismo encéfalocraneano (TEC)
Concusión y contusión craneana
La Real Academia Española define a concusión como “conmoción violenta, sacudimiento”. A
conmoción la describe como “movimiento o perturbación violenta del ánimo o del cuerpo”. A conmoción
cerebral da la acepción de “estado de aturdimiento o de pérdida de conocimiento, producido por un golpe en
la cabeza, una descarga eléctrica o por los efectos de una explosión violenta” Por otro lado, define a
contusión como “daño que recibe alguna parte del cuerpo por golpe que no causa herida exterior” De esta
manera, queda aclarado en el idioma español que se entenderá por concusión cerebral y qué por contusión
cerebral. La concusión cerebral es el producto de un sacudimiento o conmoción violenta del cráneo que
puede producir un estado de aturdimiento o la pérdida de conocimiento. Mientras que contusión cerebral es el
daño del órgano en sí, o sea, un daño cerebral. En realidad, cualquier traumatismo de cabeza más o menos
violento produce algún tipo de daño cerebral, lo que ha sido comprobado por necropsias de cadáveres de
personas que fallecieron por traumatismos que aparentemente no habían afectado mayormente al cráneo. Pero
el estudio anatomopatológico microscópico reveló que había daño axonal y alteración de sinapsis y de
membranas neuronales. Éste es el caso de la concusión o conmoción cerebral. Pero en la contusión el daño es
macroscópico. Las contusiones provocan lesiones puntuales en la sustancia gris; las conmociones provocan
lesiones difusas de la sustancia blanca. Para la escuela médica anglosajona, contusión y conmoción,
lingüísticamente, es lo mismo. Pero en el idioma español hay una diferencia de graduación, pues mientras la
concusión o conmoción consiste en un sacudimiento o movimiento violento del cráneo a causa de un golpe u
otro traumatismo, la contusión es cuando hay daño orgánico cerebral. En cuanto a los Diccionarios Médicos,
los españoles, como el Diccionario Médico Salvat, distinguen un poco a conmoción de contusión, pero las
definiciones no son precisas. En cambio, los diccionarios Médicos ingleses como el Diccionario Médico
Dorland, directamente no habla de conmoción y a contusión la definen como “herida por golpe”.
332
Adams-Victor-Ropper – PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA, Editorial McGraw-Hill-Interamericana, 6ª edición,
Méjico, 1999
251
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Uso del término Traumatismo encéfalocraneano (TEC)
Incluso, el término TEC (traumatismo encéfalocraneano) o TCE (traumatismo craneoencefálico) es
utilizado en forma ambigua. Para la OMS (ICD-9) el término incluye categorías diagnósticas múltiples que
van desde la fractura craneal hasta las lesiones cerebrales más graves. Este criterio lleva a muchos autores a
considerar como TEC o TCE únicamente a la fractura craneal y a las lesiones del órgano cerebral. Pero otro
grupo de autores, especialmente los de la escuela médica española, entre los cuales se encuentra la obra de
Farreras-Rozman,333 consideran a TEC o TCE tanto a las lesiones traumáticas que afectan a los tejidos
blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneofacial o al encéfalo, independientemente de que presenten, o
no, afecciones o daños neurológicos.
En la edición de 1995, Farreras-Rozman334 diferencia netamente la conmoción o concusión cerebral
de la contusión cerebral. La conmoción sería una lesión cerebral benigna sin daño orgánico evidente y que
puede ser reversible. Mientras que la contusión provoca laceración cerebral y dan daño orgánico no reversible
y se caracterizan por fracturas craneales, y colecciones hemorrágicas. Adams-Víctor-Ropper distinguen
entre conmoción cerebral y TEC graves. En el caso de conmoción cerebral hablan de lesiones invisibles y
reversibles. Otros autores consideran lesiones latentes y patentes. Lawrence Tierney y cols.335 también
diferencian la concusión de la contusión cerebral, en el mismo sentido que hemos venido aclarando. Estos
autores incluyen como complicaciones tardías a la cefalea postraumática y a la epilepsia postraumática.
Jennett y Teasdale336 hablan de lesiones por impacto y las categorizan como fracturas de cráneo,
contusiones cerebrales y lesiones difusas de sustancia blanca, las que se correlacionan con la contusión
cerebral (fractura y daño de sustancia gris o contusión cerebral) y con la conmoción cerebral (lesiones difusas
de sustancia blanca). Por otro lado, la interacción entre los mecanismos cerebrales normales y los
mecanismos trastornados, así como los factores intra y extracraneales, puede resultar compleja, lo que
dificulta la identificación del problema primario en una determinada situación clínica concreta.
Conmoción o concusión cerebral con pérdida de conocimiento
Cuando se produce TEC con pérdida de conocimiento, pero sin hemorragia cerebral ni lesión grave
de masa encefálica tales como desgarros o atrofia cerebral y tampoco con fractura de cráneo, se habla de
concusión de cráneo. En estos casos, el efecto de la concusión es inmediato y puede durar segundos,
minutos, horas o más tiempo (por lo que no se puede establecer un límite de duración a la pérdida de
conocimiento para declararla como conmoción o concusión. La presencia por sí de la pérdida de
conocimiento es signo de conmoción) pero las complicaciones o secuelas suelen ser tardías y graves en
muchos casos. La explicación fisiopatológica de estas lesiones se basa en mecanismos traumáticos que
provocan, por golpe y contragolpe, el desplazamiento violento de la masa cerebral, la que golpea contra las
paredes óseas del cráneo, lesionando células corticales (con mayor frecuencia en lóbulos temporales,
frontales y occipitales) pero sin provocar necrosis importantes, que no son detectables con los medios
clásicos o modernos para estudio por imágenes (Rx, TAC, RMN, etc.). Además de la onda de presión
originada por el impacto y de las fuerzas lineales de aceleración y desaceleración (estas últimas al chocar
contra un objeto físico, situación muy frecuente en los accidentes de tránsito), la cabeza se ve sometida a
fuerzas angulares o rotatorias originadas por los movimientos de flexo extensión o lateralización cervical
333
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 1700-1707, Editorial Harcourt, Vol. II, Madrid, 2000
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 1445-1449, Editorial Mosby/Doyma Libros, Madrid, 1995
335
Lawrence Tierney y cols. – DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO: 976-977, Editorial Manual Moderno,
Méjico, 2000
336
Bryan Jennett; Graham Teasdale – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS, Editorial Salvat, Barcelona, España, 1986
334
252
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
(contusión por latigazo). El cerebro, anclado en su base por el tronco y los nervios craneales, es relativamente
libre en la convexidad (superior) y no sigue al cráneo en sus desplazamientos debido a su mayor inercia por
lo que sufre fuertes deformaciones e impactos contra algunas estructuras rígidas y prominentes del cráneo.
Estas lesiones por concusión cerebral provocan estado de conmoción cerebral por inflamación y edema
cerebral transitorios.337 La lesión anatomopatológica es magullamiento con lesiones microscópicas por
cromatólisis, estiramiento o disrupción de axones del área lesional (en este punto Strich sugiere que si se
estiran las fibras nerviosas en vez de desgarrarse, las lesiones pueden ser reversibles), fenómenos isquémicos
o hipóxicos que desencadenan infartos locales microscópicos, micro hemorragias y disturbios en la actividad
normal de neurotransmisores. Estos datos neuropatológicos fueron investigados por Strich, Nevin, Adams y
cols. y Gennarelli y cols., quienes les llamaron lesiones axonales por degeneración desigual y difusa de la
sustancia blanca cerebral. Fotz y Schmidt demostraron que la actividad eléctrica de la formación reticular
medial es la que queda más deprimida por un tiempo más prolongado y a nivel más grave que la de la corteza
cerebral. Estas microlesiones, sólo detectables por biopsia cerebral (método cruento e invasivo que
provocaría mayores lesiones que el accidente) se manifiestan con complicaciones tardías como cefalea
postraumática crónica o el síndrome postconmocional que puede ser subjetivo o más grave con alteraciones
electroencefalográficas. 338
Amnesia retrógrada postraumática
Bruce McEwen (científico de la Universidad Rockefeller, EE.UU.) estudió los efectos del estrés
agudo y crónico. Descubrió que un estrés agudo importante y sumamente impactante en lo emotivo, lesiona
el hipotálamo en forma irreversible y afecta, entre otras cosas, la memoria verbal y particularmente en la
memoria del contexto, el tiempo y el lugar donde se producen los hechos que más impactan emocionalmente.
Este es el mecanismo provocado por un traumatismo craneal ya sea como contusión o concusión y que
cuando hay pérdida de conocimiento, al recuperarse éste se padece de amnesia retrógrada inmediata
postraumática. Si el estrés agudo es muy intenso puede provocar lesiones de atrofia en ciertas neuronas de la
región CA3 del hipotálamo lo que perpetúa en el tiempo el trastorno de la memoria. Testifican estos estudios
y conclusiones, las imágenes obtenidas con RMN por McEwen en personas que han sufrido enfermedades
relacionadas con el estrés agudo. El mecanismo de amnesia retrógrada postraumática también es mediado por
endorfinas. Cuando el estrés físico es muy severo o impresionante, la liberación de endorfinas es mayor y
esto embota la atención selectiva, lo que altera el proceso de la memorización de los acontecimientos que en
esos momentos ocurren. Esto explicaría la “amnesia por shock” que sufren la mayoría de los individuos
sometidos a grandes accidentes (viales, terremotos, derrumbamientos, etc.), tanto en los casos de
traumatismos con conmoción cerebral, como en los que ésta no existe. Es muy frecuente escuchar en la
anamnesis de estos traumas, la frase “no sé qué pasó” “no recuerdo qué ocurrió”, etc., o bien se efectúa
relatos imprecisos o indefinidos. El tiempo de recuperación de la amnesia está en relación con la gravedad del
traumatismo.339
TEC sin pérdida de conocimiento
El TEC sin pérdida de conocimiento es común en los traumatismos de intensidad menor, razón por la
que se le ha llamado traumatismo craneoencefálico menor. En términos generales se pueden reconocer dos
337
(Maguire y col. JAMA 15:2041, 1986).(Farreras-Rozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995) (AdamsVictor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 762 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999)
338
(Aminoff DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO, 21ª edición de Krupp-Chatton y col. (17): 622, 1986)
(Farreras-Rozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995) (Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE
NEUROLOGÍA: 762 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999).
339
Adams-Víctor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 780 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
253
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
grados de trastorno de la función dentro de esta categoría: en uno de esos grados el paciente no perdió el
conocimiento sino sólo sufre aturdimiento momentáneo y suele referir que “vio estrellas”. Esta lesión, en
principio o sea al momento del accidente se juzga insignificante en términos de vida o muerte (no afecta a la
vida) y de lesiones encefálicas (no hay hemorragia inmediata). Pero siempre existe la posibilidad de que haya
fracturas (especialmente fisuras o diastasis de huesos craneales) y desarrollo ulterior de un hematoma
epidural o subdural. El traumatizado está expuesto a un síndrome postraumático complejo consistente en
cefalea, mareos, fatigabilidad, insomnio y nerviosismo que puede aparecer poco después del traumatismo o
en los pocos días que siguen (este síndrome postraumática es equivalente a un síndrome postconmocional
subjetivo). En otro grado puede haber una muy ligera y superficial pérdida de conocimiento, similar a una
obnubilación (conciencia estuporosa con ojos abiertos pero visión borrosa y falta fugaz de claridad de
conciencia). En los casos en que el traumatizado tenga mente clara al momento del accidente, puede llegar a
experimentar algún grado de amnesia de los sucesos que precedieron al accidente y/o siguieron de inmediato
al traumatismo. Acá también hay síndrome postconmocional subjetivo por lo que se considera que hay algún
grado de conmoción o concusión.340
La explicación fisiopatológica de estas lesiones, del mismo modo que en la concusión, se basa en
mecanismos traumáticos que provocan, por golpe y contragolpe, el desplazamiento violento de la masa
cerebral, la que golpea contra las paredes óseas del cráneo, lesionando células corticales (con mayor
frecuencia en lóbulos temporales, frontales y occipitales) pero sin provocar necrosis importantes, que no son
detectables con los medios clásicos o modernos para estudio por imágenes (Rx, TAC, RMN, etc.). Además de
la onda de presión originada por el impacto y de las fuerzas lineales de aceleración y desaceleración (estas
últimas al chocar contra un objeto físico, situación muy frecuente en los accidentes de tránsito), la cabeza se
ve sometida a fuerzas angulares o rotatorias originadas por los movimientos de flexo extensión o
lateralización cervical (contusión por latigazo). El cerebro, anclado en su base por el tronco y los nervios
craneales, es relativamente libre en la convexidad (superior) y no sigue al cráneo en sus desplazamientos
debido a su mayor inercia por lo que sufre fuertes deformaciones e impactos contra algunas estructuras
rígidas y prominentes del cráneo. Estas lesiones por concusión cerebral provocan inflamación y edema
cerebral transitorios.341
La lesión anatomopatológica es magullamiento con lesiones microscópicas por cromatólisis,
estiramiento o disrupción de axones del área lesional (en este punto Strich sugiere que si se estiran las fibras
nerviosas en vez de desgarrarse, las lesiones pueden ser reversibles), fenómenos isquémicos o hipóxicos que
desencadenan infartos locales microscópicos, micro hemorragias y disturbios en la actividad normal de
neurotransmisores. Estos datos neuropatológicos fueron investigados por Strich, Nevin, Adams y cols. y
Gennarelli y cols., quienes les llamaron lesiones axonales por degeneración desigual y difusa de la sustancia
blanca cerebral.
Fotz y Schmidt demostraron que la actividad eléctrica de la formación reticular medial es la que
queda más deprimida por un tiempo más prolongado y a nivel más grave que la de la corteza cerebral. Estas
microlesiones, sólo detectables por biopsia cerebral (método cruento e invasivo que provocaría mayores
lesiones que el accidente) se manifiestan con complicaciones tardías como cefaleas, trastornos de memoria,
cambios de la personalidad, confusión o lentitud. Por su naturaleza microscópica Adams-Victor-Ropper los
340
Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 765 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
(Maguire y col. JAMA 15:2041, 1986).(Farreras-Rozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995) (AdamsVictor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 762 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999)
341
254
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
denominan cambios invisibles y reversibles subyacentes a la conmoción.342 En la mayor parte de los casos de
esta clase hay poca necesidad de consulta neurológica, y no se requiere hospitalización en tanto se cuente con
un familiar o persona responsable de un control en el domicilio.
Pérdida de conocimiento tardía después del TEC
La pérdida de conocimiento tardío después del TEC puede ocurrir cuando el lesionado, en forma
inmediata al accidente se ve lúcido, camina y se ve normal, pero luego súbitamente se pone pálida y cae sin
conocimiento, el que suele recuperar en segundos a muy pocos minutos. En este caso, de no mediar
hemorragias o lesiones cerebrales graves, se considera un síncope vasodepresor relacionado con el dolor o el
estado emocional trastornado postraumático.
Pero el colapso postraumático retrasado de Denny-Brown ocurre cuando tras un breve período de
atolondramiento o aturdimiento o de obnubilación, el traumatizado pierde el conocimiento. Pueden ocurrir
dos cosas: si hay hemorragia o lesión grave queda en estado de coma. Si las lesiones cerebrales son benignas
(conmoción simple) el trastorno deja de evolucionar más y tras un breve período de inquietud, vómitos y
cefalea, el paciente se recupera por completo en cuanto al estado de conciencia. No obstante puede quedar
con un síndrome postconmocional de distintos grados. Denny Brown sugiere que esto podría deberse a una
contusión del bulbo raquídeo. 343
Lesión auditiva en TEC
Los traumatismos encéfalocraneanos pueden ocasionar lesiones a todos los niveles del sistema
auditivo. No toda fractura del hueso temporal produce pérdida de conciencia, ni es preciso que exista fractura
ósea para que resulte dañado el oído interno. La lesión puede ser por concusión laberíntica (fístula laberíntica,
laberíntitis, lesión laberinto membranoso), o disrupción de la cadena osicular o lesiones cerebrovascular o
neuronitis postraumáticas o hemotímpano. La característica es que el TEC produce trastornos agudos de la
audición (hipoacusia súbita o sordera súbita). 344
Contusión cerebral
La contusión cerebral es más grave que la conmoción e indica que hay macrolesiones, además de las
microlesiones (cromatólisis, disrupción de axones del área lesional, fenómenos isquémicos o hipóxicos que
desencadenan infartos locales microscópicos, microhemorragias y disturbios en la actividad normal de
neurotransmisores. Estas microlesiones, sólo detectables por biopsia cerebral método cruento e invasivo que
provocaría mayores lesiones que el accidente), tales como fracturas, hemorragias, laceraciones, etc. Aunque
pueden cursar sin pérdida de conciencia, los focos de contusión cerebral indican una mayor intensidad del
traumatismo por lo que auguran una recuperación más lenta y una posible persistencia de secuelas
neurológicas. Las fracturas lineales de la bóveda, en el lugar del impacto, se asocian en riesgo elevado a
hemorragias epidurales o subdurales. En las complicaciones tardías de la lesiones de la cabeza, aún en casos
de lesiones triviales, las manifestaciones clínicas constituyen el síndrome postcontusional pueden consistir
en alteraciones mentales como lentitud, somnolencia, cefalea, confusión, trastornos de la memoria, cambios
342
(Aminoff DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO, 21ª edición de Krupp-Chatton y col. (17): 622, 1986)
(Farreras-Rozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995) (Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE
NEUROLOGÍA: 762 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999)
343
Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 765 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
344
Aguilà Artal, Mañós-Pujol y Romero Maura TRASTORNOS AGUDOS DE LA AUDICIÓN, Rev. Interconsulta,
Bs. As. 1998
255
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
de personalidad e incluso demencia. También pueden haber déficits neurológicos focales motores o
sensitivos. Otras complicaciones tardías pueden ser trastornos convulsivos postraumáticos y cefalea
postraumática. La cefalea postraumática, en ocasiones, va seguida por síntomas que persisten por meses y su
terapéutica es difícil. La cefalea puede acompañarse de otros síntomas.345
TEC por golpe y contragolpe intracraneal (aceleración y desaceleración)
Los traumatismos cervicales o faciales leves o graves, producen movimientos de la cabeza, debido a
que cabeza y cuello son entidades anatómicamente contiguas. La cabeza comprende cara y cráneo. De esta
forma todo movimiento brusco que provoque desplazamiento de cuello y cabeza produce fuerzas axiales que
hacen desplazar al encéfalo dentro de la caja ósea craneana rígida. Estos desplazamientos se denominan por
aceleración/desaceleración y producen contusiones del encéfalo y/o tallo encefálico que de acuerdo a la
intensidad del desplazamiento (tanto lateral como en sentido anteroposterior). Estas contusiones pueden ser
de la misma naturaleza que las producidas por un golpe directo en el cráneo. Por esta razón, este traumatismo
corresponde denominarlo TEC por aceleración/desaceleración y es de carácter indirecto.346
No hay necesidad de que existan traumatismos cervicales o faciales graves para que haya secuelas
por TEC. Además de la onda de presión originada por el impacto y de las fuerzas lineales de aceleración y
desaceleración (estas últimas al chocar contra un objeto físico, situación muy frecuente en los accidentes de
tránsito), la cabeza se ve sometida a fuerzas angulares o rotatorias originadas por los movimientos de flexo
extensión o lateralización cervical (contusión por latigazo). El cerebro, anclado en su base por el tronco y los
nervios craneales, es relativamente libre en la convexidad (superior) y no sigue al cráneo en sus
desplazamientos debido a su mayor inercia por lo que sufre fuertes deformaciones e impactos contra algunas
estructuras rígidas y prominentes del cráneo. Estas lesiones por concusión cerebral provocan estado de
conmoción cerebral por inflamación y edema cerebral transitorios.347
Otras secuelas posTEC
Síndrome postconmocional en accidentes laborales
El motivo de este tema tratado en particular, es la confusión que hay con el concepto del síndrome
tanto en los textos médicos, como en los baremos y en la LRT. Naturalmente, en los litigios con TEC y
síndrome postconmocional, al no estar claros los conceptos, se discute: primero si existe o no el síndrome
como entidad invalidante que merece evaluación y segundo ¿cuál es la evaluación que corresponde?.
Nosotros, sobre la base de nuestra experiencia personal y en más de 86 casos en los que hemos intervenido
tanto como médico laboral como perito, hemos acudido a la Medicina de la Evidencia (antecedentes, estudios
multicéntricos, trabajos de investigación, estudios complementarios) y en una actualización bibliográfica,
más lo observado en la casuística propia, arribamos a las conclusiones de este trabajo. Nosotros ya
estudiamos la concusión cerebral o conmoción cerebral y las microlesiones que se producían en el cerebro.
345
(Tierney y col. DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 29ª edic. (17): 622, 1994) (Aminoff
DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO, 21ª edición de Krupp-Chatton y col.(17):622, 1986) (FarrerasRozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995).
346
(Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA - Edit. Panamericana, Méjico, 1999) (Brian Jennet y
Graham Teasdale - DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS,
Editorial Salvat, Barcelona, 1986)
347
(Maguire y col. JAMA 15:2041, 1986) (Farreras-Rozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995) (AdamsVíctor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 762 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999) ).(Bryan Jennett,
Graham Teasdale – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS,
Editorial Salvat, Barcelona, 1986)
256
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Síndrome postconmocional y síndrome poscontusional
Algunos autores confunden a síndrome postconmocional con síndrome postcontusional o usan
indistintamente ambos síndromes. Otros prefieren inclinarse por síndrome postconmocional exclusivamente y
algunos por síndrome postcontusional. Lo cierto es que ambos síndromes comparten síntomas y esto es lo que
ha provocado confusiones. También es cierto que el síndrome postconmocional, como su nombre lo indica es
propio de la conmoción cerebral, mientras que el síndrome postcontusional lo es de la contusión cerebral. En
la conmoción los daños cerebrales, generalmente, son microscópicos. En la contusión hay daños
macroscópicos y graves (fractura de cráneo, hemorragias cerebrales, pérdida de masa cerebral, etc.) y las
secuelas son más graves (hemiplejías, epilepsias, etc.)
Adams-Víctor-Ropper348 lo llaman síndrome postconmocional y lo consideran como una
inestabilidad nerviosa postraumática. Aclara que también se le llama síndrome postraumático, cefalea
postraumática, neurastenia postraumática (Symonds) y psicastenia traumática (Mapother). Esto se debe a que
la cefalea postraumática es el signo guión o signo principal y pueden acompañarse de mareos o sensación de
aturdimiento. Comparte con el síndrome postcontusional los trastornos de memoria. Pero estos trastornos
pueden ser leves o difusos y temporales lo que ha llevado a postular que no está alterada la memoria. Sin
embargo, hay autores (Leininger) que comprobaron la alteración de la memoria (situación comprobada en
otros estudios multicéntricos pero que Adams-Víctor-Ropper descreen en ellos mas no dan una razón
probatoria ni estudio valedero. Simplemente se limitan a criticar los estudios efectuados).
La lista de síntomas incluye intolerancia al ruido, a la excitación emocional y los aglomerados de
gente. Se agrega el estado de tensión psicofísica, inquietud, incapacidad para concentrarse, nerviosismo,
fatiga y estado de preocupación, intolerancia al alcohol. No obstante las dudas que puedan tener algunos
autores sobre el síndrome postconmocional, debe aceptarse que este síndrome complica tanto a TEC leves
como graves. Una vez establecido puede persistir por meses o incluso por años y tiende a resistir todas las
variedades de tratamiento. Los síntomas acaban por mitigarse y en algunos casos a desaparecer. Si esto
ocurre por años causan algún grado de incapacidad. En resumen: el síndrome postconmocional puede durar
horas, días, semanas o años. Depende de la intensidad de las lesiones, y es provocado por lesiones
microscópicas del cerebro349 razón por la que no se detectan por ningún tipo de estudios complementarios,
salvo la biopsia cerebral o la necropsia con estudio microscópico del cerebro. Pero la biopsia es un método
imposible de realizar sopena de causar mayor daño que el TEC.
En cuanto al estudio de Mittenberg y colaboradores que consistió en una simple encuesta, carece de
valor científico pues depende de la selección de muestras o grupos de personas, pero en general, las preguntas
realizadas son de respuesta automática por razones lógicas (ej. si me golpeo la cabeza es obvio que habrá
dolor y posiblemente mareos o aturdimiento). Esto no confiere carácter de elaboración psicológica de los
síntomas que sienten los traumatizados, que fueron catalogados (estudiados multicéntricamente y en una
población variable, en forma objetiva) de casos concretos de traumatismos y no extraídos de meras respuestas
subjetivas.
Jennett y Teasdale denominan indiscriminadamente como síndrome poscontusional, tanto a los
síntomas de los TEC leve o conmoción como a los de los TEC grave o contusión. Basan su elección dado que
los últimos estudios han comprobado fehacientemente que en todos los TEC con secuelas hay lesión cerebral
348
Adams-Victor-Ropper – PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA:774, Editorial McGraw-Hill/Interamericana, Méjico,
1999
349
Investigación realizada en humanos mediante necropsias y estudios microscópicos por los investigadores S. J. Strich,
Nevin, J. H. Adams- D. E. Mitchell, D. I. Graham, Jellinger y Seitelberger
257
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
(contusión) ya sea microscópica (latente) o macroscópica (patente). Esto descartaba la tesis de que los
traumatismos leves o menores considerados como conmoción sólo provocaban trastorno funcional transitorio.
Estos autores confirman los síntomas del llamado síndrome posconmocional y los signos y síntomas del
síndrome poscontusional y echan por tierra las presunciones de que el síndrome postraumático por TEC es
una cosa banal y transitoria. Interpretan a los síntomas como elementos señaladores de recuperación, y
explican que su perpetuación es variable de acuerdo al grado de daño y la intervención de factores
psicológicos no es lo determinante sino lo accesorio, puesto que los síntomas tienen una base orgánica
indudable.
El hecho de que en algunos casos desaparezcan con rapidez y en otros persistan no depende de
factores psicológicos, sino del grado de afección orgánica y del tratamiento oportuno. Los mejores tratados y
en forma rápida evolucionan mejor y más rápidamente. La perpetuación de síntomas o la agregación de los
mismos pueden depender de un tratamiento inicial incompleto o no eficaz. En los estudios prospectivos
(donde se conocen la situación del traumatizado antes y durante el accidente, se han descartado la posibilidad
de simulación, o la intervención de factores psicológicos o de personalidad previa. Los que han presentado
duda son los estudios retrospectivos (los realizados después del accidente)
Síndrome postconmocional subjetivo
La cefalea postraumática es un síntoma inespecífico que acontece en las lesiones de la cabeza que se
acompaña de otros síntomas neurológicos que persisten por meses o años. Son difíciles de diagnosticar por
los medios convencionales de imágenes y su terapéutica es difícil o frustrante.350 El síndrome
posconmocional subjetivo es el compuesto por síntomas únicamente y también se conoce como inestabilidad
nerviosa postraumática, psicastenia traumática de Mapother o neurastenia traumática de Symonds. Consiste
en cefalea, mareos o aturdimiento o inestabilidad de la marcha o sensación de desmayo, vértigos,
inestabilidad nerviosa porque no tolera ruidos, presenta excitación emocional o le molesta las aglomeraciones
de gente. Hay estado de tensión permanente, inquietud, incapacidad para concentrarse, sentimientos de
nerviosidad, fatiga, preocupación, aprensión. A veces, en lugar de síntomas de ansiedad, puede haber
trastornos depresivos.
En contraste con estos síntomas subjetivos invalidantes y múltiples, las otras funciones intelectuales
tienden a ser normales en las pruebas psicométricas. Igualmente no hay lesiones orgánicas en los estudios
complementarios (TAC, Rx, EEG, mapeo, etc.). El síndrome posconmocional complica a todos los tipos de
TEC, tanto leves como graves. Una vez establecido puede persistir por meses o años y resistir todo tipo de
tratamiento.351
Mèlennec considera el síndrome subjetivo caracterizado por cefaleas, vértigos o mareos, dificultades
en la atención, concentración y memoria (trastorno cognoscitivo postraumático), fatiga visual, insomnio,
ansiedad, ideas depresivas, etc.352
El síndrome postconmocional o postcontusional después de un traumatismo craneal leve comprende
dolor de cabeza, mareos, mala concentración, pérdida de memoria o trastorno cognoscitivo, fatiga e
irritabilidad. “Esta constelación de quejas subjetivas resulta sorprendentemente fundada en diferentes
350
Tierney col. DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO, 29ª edic., 1994
Adams-Víctor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 774 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
352
(Mèlennec, L – AFECCIONES PSIQUIÁTRICAS POSTRAUMÁTICAS: 57-66 (Affections psychiatriques
posttraumátiques), Editorial Masson, París, 1983) (Hernández Cueto, Claudio – VALORACIÓN MÉDICA DEL
DAÑO CORPORAL: 286-290, Editorial Masson, Barcelona, 1995)
351
258
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
pacientes, aunque se aprecia una gran variación en el grado y duración de estas quejas, así como en la
extensión con la que resultan incapacitantes... La opinión de que tienen estos síntomas una base orgánica
descansa en dos vías principales de evidencia. Una es el concepto revisado de contusión, que se ha
desarrollado como resultado de los nuevos descubrimientos sobre el sustrato neuropatológico del
traumatismo craneal y de los estados detallados de la función neurootológica y psicológica después de las
lesiones leves.
La otra clase de evidencia procede del interrogatorio de series de pacientes, sin excluir a cuantos no
presentan quejas residuales, acerca de los síntomas que han sufrido durante las primeras fases después de
los traumatismos craneales... Los patólogos han podido demostrar ahora lesiones en los pacientes que han
fallecido después de haber recuperado de una lesión leve. En la actualidad se acepta que incluso una
contusión breve suele comportar un cierto daño estructural del cerebro... Nuestra conclusión es que el daño
que acarrean y los síntomas que subsiguientemente se sufren después de traumatismo craneales leves con
frecuencia se subestiman. A ello contribuyen varios factores. Uno es que muchos de los médicos de hospital
que tratan a pacientes con lesiones leves no están al día de los estudios realizados en este campo, y en
cualquier caso no están acostumbrados a hacer frente a las quejas, principalmente subjetivas, que
constituyen el rasgo característico de incapacidad persistente en estos pacientes. Por otra parte, los que
están acostumbrados a tratar casos graves de traumatismo craneal suelen considerar la paciente cuya
contusión es leve, como afortunado por haber escapado a una lesión grave, lo cual constituye una
comparación de escaso significado para el paciente.
Parece existir grandes dudas de que los síntomas de estos pacientes pueden intensificarse y
prolongarse porque sus médicos no prestan la debida atención.353 Los TEC graves son los que producen
mayor trastorno de la memoria y otros defectos cognoscitivos, lo que con cambios de personalidad. Éstas
pueden ser las únicas secuelas duraderas. Según Jennett y Bond, estos cambios mentales y de la
personalidad son una invalidez de mayor magnitud que los neurológicos focales en lo que respecta a la
adaptación social.354
Clasificación o tipos de síndrome postconmocional
A los efectos legales de fijar la incapacidad, conviene distinguir, en nuestro criterio, de acuerdo a la
duración del síndrome, dos grandes categorías:
1. temporal: sería el que no deja secuelas y que habitualmente se inicia con una interrupción
funcional momentánea de la conciencia debido a una concusión de cráneo. Hay memoria del
momento del traumatismo y de unos instantes previos al mismo. El período de inconsciencia
es momentáneo o breve. La recuperación suele ser rápida o completa en término de días,
semanas o meses que no llegan al año. El cuadro se caracteriza por cefaleas, mareos, falta de
concentración y memoria.
2. permanente: es el cuadro que permanece más allá de un año y puede ser estable y no
presentar variaciones o inestable y presentar períodos de mejoría con peoría. Puede estar
presente durante varios años o ser per vitam. En este caso la concusión presenta una pérdida
prolongada de conciencia que puede ser de varios minutos a varias horas. El paciente puede
despertar súbitamente o pasar por un período de obnubilación de la conciencia y confusión.
Hay amnesia retrógrada postraumática. La recuperación funcional de los síntomas primarios
353
Brian Jennet y Graham Teasdale - DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 280-286, Editorial Salvat, Barcelona, 1986
354
Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 780 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
259
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
(pérdida de conciencia, confusión, obnubilación y amnesia retrógrada) es completa, pero
quedan secuelas con trastornos de la personalidad y que clínicamente puede presentar
cefalea, mareos o vértigos (generalmente mareos), hipersensibilidad a estímulos o
enlentecimiento de respuestas, irritabilidad o agresividad. En algunos casos hay apatía,
desgano y/o depresión. En otros casos hay cuadros de angustia. A esto se agregan, de
acuerdo a la gravedad del cuadro, trastornos de la memoria, del sueño, de la afectividad. En
casos graves se agregan síndromes convulsivos o epilepsia y/o demencia.
De acuerdo a la gravedad, los síndromes postconmocionales pueden ser:
1. leve (sólo síntomas subjetivos) (síndrome postconmocional subjetivo)
2. mediano: síntomas subjetivos y EEG con alteraciones leves
3. grave: síntomas subjetivos, EEG con alteraciones y síntomas psiquiátricos (convulsiones,
demencia, trastornos graves de personalidad postraumáticos, es decir, hay que descartar que
no sean previos al traumatismo)
Síndrome postconmocional y L.R.T.
El síndrome postconmocional subjetivo, tal cual, no está contemplado en la ley 24.557. La Tabla de
evaluación de incapacidades laborales de la L.R.T. 24.557 determina únicamente el desorden mental
orgánico postraumático, es decir, el síndrome que corresponde a una contusión de cerebro o síndrome
cerebral postcontusional. Para este desorden mental determina cuatro grados, de los cuales el Grado I y el
Grado II, corresponderían a un síndrome postconmocional, en el primer caso (Grado I) a un síndrome
temporal y en el segundo caso (Grado II) a un síndrome permanente, pues se refiere a todo cuadro que se
ajuste a la siguiente definición “el traumatismo provoca una pérdida de conciencia desde una a varias horas.
El paciente puede despertar súbitamente o pasar por un período de obnubilación de la conciencia y
confusión. Hay amnesia postraumática. La recuperación funcional de los síntomas es completa, se acompaña
con frecuencia de un trastorno de la personalidad moderado, que se denomina SÍNDROME POST
CONTUSIONAL O ESTADO NEURÓTICO POSTCONTUSIONAL. El cuadro clínico se caracteriza por
angustia, cefalea y vértigo, hipersensibilidad a los estímulos, apatía y desgano. Las exploraciones
neurológicas, tomográficas y electroencefalográficas no son significativas. Las pruebas psicométricas
arrojan elementos moderados de organicidad.”. Por este síndrome la Tabla fija un 20% de incapacidad. En
este caso habría que cambiar lo de síndrome postcontusional por síndrome postconmocional permanente y
suprimir la organicidad que se pide de las pruebas psicométricas porque corresponde a la contusión cerebral.
También es necesario tener en cuenta los casos en que no hubo pérdida de conocimiento o la hubo
fugazmente y que tiene todos los síntomas del Grado I, pero coparticipan del síndrome postcontusional y se
acompañan de EEG anormales. En estos casos, hay que considerar que el daño orgánico es grado I-II y se
evalúa con la mitad entre 0% y 20% que fija la Tabla de la LRT: un 10%.
Criterios para fijar la incapacidad en el TEC
Un problema legal y jurídico es la evaluación de secuelas del TEC en lo relativo al llamado síndrome
posconmocional y el síndrome poscontusional, en especial cuando se habla indiscriminadamente de los
mismos confundiendo uno con otro. Un criterio de evaluación es que los daños deben ser indemnizados si
hay secuelas crónicas (prolongadas en el tiempo) aunque éstos sean sólo sintomáticos y de carácter subjetivo
como pueden ser una cefalea, trastornos cognitivos, trastornos de conducta, imposibles de ser detectados por
estudios objetivos pero detectables por semiología y pruebas psicométricas.
Otro criterio es que sólo debe
indemnizarse el daño orgánico patente y emergente.
260
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Siguiendo la tesis de Jennet-Teasdale, tanto lo subjetivo como lo patente tienen un daño orgánico de
distinta graduación, es aceptable la indemnización de todo TEC con secuelas. La diferencia de la evaluación
será si el cuadro de secuelas es leve, mediano o grave. A mayor gravedad, mayor indemnización y viceversa.
Pero bajo el pretexto de que las secuelas leves no generan incapacidad no puede rechazarse una
indemnización, la cual es procedente por el daño más que por la incapacidad residual. La evaluación de
incapacidad es válida cuando realmente el dañado ha dejado de ejercer una determinada función como
trabajar, estudiar o ha perturbado su vida cotidiana en las relaciones sociales (aislamiento, evitación de
reuniones, intolerancia al ruido ambiental por hiperacusia, etc.) La evaluación legal y jurídica lo es sobre la
base de baremos y tablas de evaluación de incapacidades. Así tenemos baremos y tablas usadas en el foro
civil que sólo evalúan síntomas y no daño orgánico patente (tablas o baremos del Dr. Basile, Baremo de Bs.
As., Baremo de Francia, Tabla de Méjico, Tabla de Costa Rica, Baremo Neuropsiquiátrico de Castex-Silva,
Tabla del Ejército Argentino para personal civil, etc.) mientras que otras tablas como el llamado Baremo
Oficial (aplicable sólo al orden previsional) o la Tabla de Incapacidades de la ley 24557 (que sólo evalúa
enfermedades profesionales y accidentes de trabajo) que contemplan únicamente el daño orgánico patente,
desdeñando la incapacidad funcional por síntomas. Incluso, la Tabla ley 24557 ignora al síndrome
posconmocional por no considerarlo como secuela y lo describe en dicha tabla con el agregado de “sin
secuelas” atribuyendo cero por ciento de incapacidad. Esto constituye un grave error o contradicción porque
los síntomas en sí son secuelas. La Tabla parece querer introducir un nuevo concepto de “secuelas de
secuelas”, cosa no probada en el TEC.
En el caso particular del Baremo Oficial y de la Tabla ley 24557, nuestra consideración es que no son
aplicables en el foro civil por razones obvias: el Baremo Oficial sólo evalúa con criterio previsional (otorgar
incapacidad por invalidez total) y descarta el dolor, las fracturas y otras lesiones psicoorgánicas
postraumáticas. La Tabla ley 24557 sólo es aplicable en enfermedades profesionales y accidentes laborales
como lo estipula taxativamente la ley y por ello indemniza únicamente daño orgánico. El daño psíquico lo
evalúa si hay intoxicación cerebral o trauma psíquico al que equivocadamente llama reacción vivencial
anormal neurótica, términos inexistentes en la actual clasificación de trastornos psíquicos o mentales (según
DSM IV). La denominación de reacción vivencial anormal, neurosis y psicopatía no se usan más y sólo se
habla ahora de trastornos y desórdenes, existiendo una clasificación taxativa de los mismos, los que no
pueden englobarse en forma general como reacción vivencial anormal, neurosis o psicosis. Ninguna de estas
tablas evalúa fracturas en general (sólo algunas puntuales), dolor ni síntomas, las que son usuales en la
demanda en el foro civil. Es una tabla incompleta, obsoleta y probablemente, desde el punto de vista legal,
sea declarada, como la ley, inconstitucional, por privar del justo resarcimiento del daño. Los criterios pueden
resumirse así:
1. Para el caso del síndrome postconmocional temporal la incapacidad es 0%.
2. Para el caso del síndrome postconmocional permanente leve o discreto, o síndrome
postconmocional subjetivo, casi todos los baremos están de acuerdo en fijar entre un 8% a un
10%. Es el más frecuente.
3. Para el caso del síndrome postconmocional permanente moderado, se puede asimilar al
grado II de la Tabla de Incapacidades de la LRT y algunos baremos (Neuropsiquiátrico de
los Dres. Castex-Silva, de Méjico, de Costa Rica, etc.) y la incapacidad estaría entre un 15%
y un 20%. Es medianamente frecuente.
4. Para el síndrome postconmocional permanente grave o acentuado, de acuerdo a la mayoría
de los baremos (Méjico, Costa Rica, Castex-Silva) se puede estimar de un 30% a un 40%.
Este cuadro clínico grave o acentuado es infrecuente
5. (Baremo Internacional de Incapacidades Postraumáticas de Mèlennec: hasta un 15%). A
mayor cantidad de síntomas, mayor afectación.
261
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Cabe la salvedad de que la mayoría de los baremos hablan de síndrome postconmocional pero lo
hacen con una terminología antigua, en que se confunde conmoción o concusión con contusión cerebral
(fractura de cráneo, hemorragia cerebral, otras lesiones anatómicas de cerebro). Por eso los rangos son muy
dispares. Nosotros hemos elaborado un rango intermedio y dejamos aclarado bien los conceptos para que se
pueda asimilar parcialmente el síndrome postconmocional con otros términos de los baremos o tablas como
síndrome cráneo-encefálico. Los baremos de Francia y del Dr. Basile son los únicos que incorporan la figura
propia de síndrome postconmocional subjetivo, es decir, en referencia al caso leve. Pero omiten los grados de
mediano y grave o acentuado.
Teoría freudiana de la “compuerta”:
En el concepto moderno de síndrome postconmocional, extraído de estudios multicéntricos reglados,
hay que descartar la teoría psiquiátrica de que los síntomas del síndrome se deben a un trastorno previo de la
personalidad, el cual es “liberado” por el traumatismo, el que actúa como levantando la “compuerta” que
contenía a los trastornos previos de personalidad. Esta teoría es fácilmente rebatible puesto que las cefaleas,
los trastornos de memoria, mareos, irritabilidad, etc. que presentan casi todos los casos estudiados, no
pertenecen a un modelo de personalidad previa, sino son signos y síntomas compatibles con el daño
neurológico. Otros trastornos de personalidad que no están descritos universalmente en los signos y síntomas
básicos del síndrome postconmocional, son los que deben investigarse como trastornos previos cuando
conllevan características paranoides, esquizoides, ciclotimia, etc., sobre todo, los cuadros de demencia y de
epilepsia. Otro caso a tener en cuenta es la neurosis de renta que puede magnificar síntomas o simular los
mismos. En todos los casos a verificar hay que realizar maniobras semiológicas para descartar simulación.
Cefalea postraumática
Es secuela de los TEC en general, cualquiera sea el grado de los mismos (leves, medianos, graves)
con o sin pérdida de conocimiento. La cefalea postraumática, en ocasiones, va seguida por síntomas que
persisten por meses y su terapéutica es difícil. La cefalea puede acompañarse, en el inicio, de otros síntomas
(mareos, náuseas, vómitos).355 La cefalea primariamente aparece en el lugar del golpe, traumatismo o
contusión. La cefalalgia postraumática crónica aparece como secuela tardía de la conmoción o contusión
cerebral. Aparece tiempo después del traumatismo craneal y se prolonga durante largos períodos y, a veces,
años.356 Luego suele extenderse como una banda alrededor de la cabeza, con frecuente localización en
regiones occipital y frontoparietal. No es frecuentemente una cefalea continua o permanente, sino que suele
presentarse en forma esporádica o episódica, espontánea o ante determinados estímulos (maniobra de
Valsalva, inclinación del cuerpo y excitación emocional). Es descripta de diversas maneras como las
variantes del dolor sordo, terebrante, pulsátil, penetrante, opresivo, a manera de banda y su variabilidad es
notable. Es un dolor que resiste a los analgésicos. Afecta a una quinta parte de pacientes recuperados de TEC.
Estas cefaleas pueden constituir un obstáculo de primera importancia para la convalecencia. Se estima que la
cefalea postraumática puede aparecer en cualquier momento, a las semanas o a meses o años de ocurrido el
trauma.357. La persistencia de la cefalea va desde dos años (24% de casos según Cartlidge – POST
CONCUSSIONAL SÍNDROME, Scot. Med. J. 23:103, 1977) a 4 años (35% de casos según Barr y Ralston –
HEAD INJURIES IN A PERIFERAL HOSPITAL, Lancet: 519-522, 1964) o más de cinco años (12% de
355
(Tierney y col. DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 29ª edic. (17): 622, 1994) (Aminoff
DIAGNOSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO, 21ª edición de Krupp-Chatton y col.(17):622, 1986) (FarrerasRozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995)
356
Hernández Cueto, Claudio – VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL: 158, Editorial Masson,
Barcelona, 1995
357
Adams-Víctor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 774 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
262
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
casos según Steadman y Garham – HEAD INJURIES: AN ANÁLISIS AND FOLLOW-UP STUDY, Proc.
R. Soc. Med. 63:23-28, 1970). La cefalea postraumática puede estar relacionada con los traumatismos de
tejidos blandos que recubren al cráneo, neuralgias postraumáticas o bien por lesiones endocerebrales.358 Para
objetivar una cefalea postraumática se usa el siguiente algoritmo: 1) momento de aparición: es referido el
TEC y en la mayoría de los casos no hay preexistencia de cefaleas; 2) localización: primero en el lugar del
golpe y luego irradia “en banda” localizando en diferentes lugares del cráneo; 3) duración: variable (de
algunas horas, días o meses a varios años). Generalmente la cefalea postraumática inmediata (dolor en el
lugar del golpe) es la que suele ceder en corto tiempo. Pero los TEC que complican macro o
microscópicamente al encéfalo, dan cefaleas crónicas de varios años de duración 4) exacerbación: por
diferentes estímulos como factores meteorológicos, maniobra de Valsalva, inclinación del cuerpo y
excitación emocional 5) no cede con ningún tipo de analgésicos o anticefaleicos. 6) en algunos casos se
acompaña de mareos, vértigos, náuseas, vómitos, visión sincopal (nublamiento de la vista momentánea).359
Cuestión medicolegal del TEC. Neurosis de renta
Nosotros ya estudiamos en el capítulo de distrés ocupacional la neurosis de renta y allí aludimos a
que una de sus causas principales era el TEC. En esta cuestión, lo primero a determinar, según se explicó
anteriormente, es si hay, o no, simulación. En el caso de que no la haya, correspondería indemnizar el
síndrome de neurosis de renta como una secuela importante del traumatismo laboral, de acuerdo a criterios
explicados en el capítulo respectivo.
Trastornos de memoria por hechos traumáticos
TEC con amnesia, síndrome postconmocional subjetivo y estrés postraumático
Bruce McEwen (científico de la Universidad Rockefeller, EE.UU.) estudió los efectos del estrés
agudo y crónico. Descubrió que un estrés agudo importante y sumamente impactante en lo emotivo, lesiona
el hipotálamo en forma irreversible y afecta, entre otras cosas, la memoria verbal y particularmente en la
memoria del contexto, el tiempo y el lugar donde se producen los hechos que más impactan emocionalmente.
Este es el mecanismo provocado por un traumatismo craneal ya sea como contusión o concusión y que
cuando hay pérdida de conocimiento, al recuperarse éste se padece de amnesia retrógrada inmediata
postraumática. Si el estrés agudo es tan intenso que lleve al trastorno de estrés postraumático, puede provocar
lesiones de atrofia en ciertas neuronas de la región CA3 del hipotálamo lo que perpetúa en el tiempo el
trastorno de la memoria. Testifican estos estudios y conclusiones, las imágenes obtenidas con RMN por
McEwen en personas que han sufrido enfermedades relacionadas con el estrés agudo. El mecanismo de
amnesia retrógrada postraumática también es mediado por endorfinas. Cuando el estrés físico es muy severo
o impresionante, la liberación de endorfinas es mayor y esto embota la atención selectiva, lo que altera el
proceso de la memorización de los acontecimientos que en esos momentos ocurren. Esto explicaría la
“amnesia por shock” que sufren la mayoría de los individuos sometidos a grandes accidentes (viales,
terremotos, derrumbamientos, etc.), tanto en los casos de traumatismos con conmoción cerebral, como en los
que ésta no existe. Es muy frecuente escuchar en la anamnesis de estos traumas, la frase “no sé qué pasó” “no
recuerdo qué ocurrió”, etc., o bien se efectúa relatos imprecisos o indefinidos. El estudio Zúrich consistió
en realizar un análisis en dos etapas sobre un grupo de hombres cuyas edades ubicaban entre los 20 y los 40
años. En la primera etapa se les pidió que memorizaran 60 sustantivos, para lo cual debían mirar cada
sustantivo durante 4 segundos. Luego se les tomaba una evaluación inmediata que consistía en escribir todos
358
Brian Jennet y Graham Teasdale - DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 283-285, Editorial Salvat, Barcelona, 1986
359
Hernández Cueto, Claudio – VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL: 158 y 234, Editorial Masson,
Barcelona, 1996
263
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
los sustantivos que recordaran. Después de 24 horas volvía a repetirse la evaluación. En una segunda etapa
los investigadores administraron a los mismos voluntarios del grupo en estudio, 24 horas antes de la
evaluación, una dosis de cortisona en tabletas (la cortisona al metabolizarse se transforma en cortisol, el
glucocorticoide que se secreta en el estrés crónico). Después de esta ingesta, en la evaluación inmediata no
hubo efecto sobre la memoria. En la evaluación tardía, a las 24 horas subsiguientes a la prueba, se
encontraron fallas en las respuestas, que demostraron la afectación de la memoria. El glucocorticoide afecta
el proceso de evocación o recuerdo de la memoria y es el mecanismo que se suma a las lesiones del
hipotálamo y acción de las endorfinas, para alterar el proceso de la memoria en situaciones de estrés. Estas
conclusiones son importantes en situaciones cotidianas como en hechos traumáticos, o los que han sufrido
catástrofes. La acción distresante aumenta el cortisol y endorfinas y esto causa la alteración de la memoria.
Esta situación lleva al estudio a aseverar que “sobre la base de los resultados parece probable que los niveles
elevados de glucocorticoides, inducen desequilibrios de memoria en situaciones tensas”. (Estudio Zurich
realizado por Dominique de Quervain en la Universidad Zúrich (Suiza), juntamente con científicos de la
Universidad de California (EE.UU.) (Snyder y cols. Hospital J. Hopkins, EE.UU. 1970) Los cambios
bioquímicos asociados al estrés traumático se producen en el circuito límbico y se concentran en la amígdala
(Start). Estos cambios ocurrirían en forma diferente, por lo cual se han asociados en tres grupos:
8. Primer grupo: los cambios claves se produce en el locus ceruleus que regula la secreción de
catecolaminas, las que actúan frente a una emergencia. La misma catecolamina es la que
graba los recuerdos con especial intensidad. En el TEP, el sistema de catecolaminas se
vuelve hiperreactivo y segrega dosis elevadas en respuesta a situaciones de poca o ninguna
amenaza, pero en alguna manera recuerdan el trauma original. El locus ceruleus y la
amígdala están relacionados íntimamente, junto con el hipocampo y el hipotálamo, de
manera tal que el circuito de catecolaminas se extiende hasta la corteza. El cambio de esos
circuitos provoca ansiedad, temor, hipervigilancia, quedar fácilmente perturbado o excitado,
la disposición para el ataque o la fuga.
9. Segundo grupo: otros cambios se producen en el circuito de la región límbica, con la
glándula pituitaria que regula la liberación de CRF, principal hormona del estrés, cuya
secreción en exceso, sobre todo en la amígdala, el hipocampo y el locus ceruleus, alertan
indebidamente al organismo para una emergencia que no existen en la realidad. Demasiado
CRF hace que el individuo reaccione excesivamente (Nemeroff) Ante un sobresalto
cualquiera se desata una secreción CRF que permite una rápida reacción. Cuando el
sobresalto se repite, normalmente va disminuyendo la secreción de CRF y las reacciones son
cada vez de menor intensidad. Pero ante un hiperreactivo, hipersecretor de CRF, las
reacciones siempre serán de igual o mayor intensidad ante el mismo sobresalto, o solo el
amago de él. Por este mecanismo, se segrega el cortisol que sube en una primera instancia y
luego, por regulación en baja, viene un descenso del mismo. Cuando el proceso estresante es
de cierta intensidad y muy sostenido, puede perderse la regulación en baja y queda una
hipercortisolemia crónica, que lleva a la atrofia de estructuras de la amígdala.
10. Tercer grupo: los cambios se producen en el sistema opioide del cerebro, productor de
endorfinas, hormonas que embotan la sensación del dolor, aumentando el umbral de
tolerancia al mismo. Este circuito nervioso involucra a la amígdala con una región de la
corteza cerebral. Ante una hipersecreción de opioides, éstos actúan como poderosos agentes
paralizantes. En el TEP, la hipersecreción de endorfinas provoca un entumecimiento de
ciertos sentimientos, lo que explica los síntomas psicológicos negativos del TEP: anhedonia
(incapacidad de sentir placer), paralización emocional general con la sensación de estar
escindido de la vida o la despreocupación por los sentimientos de los demás. Los que viven
cerca de una persona que padece trastornos postraumáticos, pueden considerar esta
indiferencia como una falta de empatía (incapacidad para conectarse o comunicarse con los
264
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
demás). Asimismo, las endorfinas pueden provocar disociación que se manifiesta como
incapacidad para recordar el traumático acontecimiento (esto también puede provocar la
llamada amnesia retrógrada postraumática)
Discordancia de diagnósticos
Es muy frecuente que el relato del actor varíe en relación con los diagnósticos de guardia de hospital
o del médico policial, puesto que se puede referir pérdida de conocimiento, pero los diagnósticos de guardia
consignan que no hubo pérdida de conocimiento. Esto ocurre porque la obligación del médico de guardia es
consignar sólo lo que observa. Si el actor llega a la guardia con el conocimiento recuperado, queda a criterio
del médico consignar o no ese detalle (TEC con recuperación de conocimiento). Normalmente se consigna
“sin pérdida de conocimiento” si el actor llega lúcido a la guardia. Esta discordancia entre el relato del actor y
los diagnósticos de guardia lleva a confusión a peritos, abogados y jueces, estableciendo un principio de
duda. Una de las formas de poder confirmar la pérdida de conocimiento es la amnesia retrógrada
postraumática, en que el actor no puede recordar detalles del accidente, o los recuerda en forma muy confusa.
De todos modos, es irrelevante si hubo, o no, pérdida de conocimiento en un TEC, porque lo que vale son las
secuelas que el TEC deja. Esta circunstancia resta todo valor a la pérdida de conocimiento como detalle
significante. La pérdida de conocimiento, generalmente, acompaña a la contusión pero no siempre a la
concusión de cerebro. La concusión es cuando no hay lesiones cerebrales ni fracturas. La contusión implica
fracturas y/o lesiones cerebrales (hemorragia, hematomas, pérdida de masa cerebral o herida cerebral). La
concusión, con o sin pérdida de conocimiento produce síndrome postconmocional. La contusión produce
síndrome postcontusional.
Alteraciones psiquiátricas posTEC (enajenación mental traumática de Meyer)
Después de los traumatismos de cráneo (TEC) suelen presentarse alteraciones psiquiátricas que
alteran los Ejes I (trastornos clínicos) y II (trastornos de la personalidad). Los criterios de inclusión de
alteraciones psiquiátricas post-TEC son: un criterio mayor (cefalea postraumática y náuseas de una semana
de duración como mínimo) y criterios menores: pérdida de conocimiento por un minuto o más, amnesia
postraumática de 30 minutos o más, síntomas neurológicos (excluidos los del criterio mayor), hallazgos
neuro-radiológicos de daño cerebral o alteración del lóbulo frontal. Se necesitan de uno a dos criterios
menores para completar el diagnóstico de alteraciones psiquiátricas post-TEC. Se ha comprobado que el 48%
de los afectados por un TEC tienen una alteración del Eje I y que el 61% desarrolló al menos una alteración
del eje I durante sus vidas. Las alteraciones más comunes del Eje I son: la depresión mayor (26%),
alcoholismo (11%), ataques de pánico (incluyendo el estrés postraumático) 8%, fobias específicas (8%) y
alteraciones psicóticas (6%). Las alteraciones del Eje II comprenden un 23% de los afectados por TEC y las
más frecuentes son: la evitativa (15%), la paranoide (8%) y la esquizoide (6%). Los síndromes orgánicos de
personalidad se observaron en el 15% de los pacientes. Conclusión: los traumatismos de cráneos aumentan la
incidencia de psicopatologías en las personas. Este efecto se observa a los largo del tiempo por lo que debe
realizarse el seguimiento de los pacientes. Las alteraciones más frecuentes son la depresión y las alteraciones
de la personalidad. Afectan todas las edades: los niños tiene cambio de carácter. Los adolescentes y adultos
manifiestan falta general de inhibición e impulsividad y las personas mayores sufren alteraciones de las
funciones intelectuales. Todos estos síntomas tienden a desaparecer con lentitud aunque no por completo. 360
360
(Estudio Turku, realizado en el Hospital Universitario de Turku, Finlandia en período 1950-1971 y publicado en el
Am. J. Psychiatry 159: 1315-1321, agosto 2002) (Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 776-777
- Edit. Panamericana, Méjico, 1999)
265
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Entre los trastornos psicóticos postraumáticos361 se encuentran cuatro secuelas importantes: 1)
esquizofrenia postraumática, 2) psicosis maníacodepresivas, 3) delirios y 4) demencias y estados deficitarios.
Entre los estados deficitarios encontramos el llamado síndrome frontal, que puede presentar las siguientes
características:
Síndrome frontal muy incompleto: lenguaje un poco enlentecido con ligeros problemas en la memoria y
discretos fenómenos de perseverancia (Baremo Internacional de Incapacidades Postraumáticas de Mèlennec:
hasta un 15%)
Síndrome frontal incompleto: con problemas de la memoria inmediata y lentitud global (Baremo
Internacional de Incapacidades Postraumáticas de Mèlennec: 15%)
Síndrome frontal moderado: dificultad en la retención de palabras, problemas moderados en la memoria de
fijación y evocación y juicio conservado: 15-20%
Síndrome frontal con labilidad: labilidad emocional y de humor, logorrea, excesiva familiaridad, problemas
de juicio y actividad social conservada: 20%
Síndrome frontal con problemas importantes: en la memoria inmediata, el carácter y el comportamiento, sin
confusión ni deterioro: 35%
Síndrome frontal grave: problemas en el control de esfínteres, trastornos importantes de memoria, carácter y
comportamiento (moria, viscosidad, irritabilidad, adhesividad), trastornos de juicio y pérdida del sentido
simbólico de las palabras. Con persistencia y afectación de la vida cotidiana: 60-80%
Síndrome frontal muy grave: deterioro del lenguaje, pérdida de iniciativa, ausencia de actividades sociales o
familiares con conservación de ciertos automatismos (asearse, peinarse, etc.): 80%
Afasia leve: lenguaje claro y sin problemas de lengua interior con funciones intelectuales superiores
conservadas: (Baremo de Steinbach: inferior o igual al 5%
Afasia de Broca completa: con aislamiento: 35%
Afasia masiva: con problemas de todas las funciones intelectuales superiores: 60-80%
Trastorno de memoria leve: discreto déficit mnésico, ligera torpeza en la comprensión, sin problemas de
juicio y sin pérdida de la función simbólica y vida normal: inferior o igual al 5%
Trastorno de memoria leve a moderado: discretas dificultades de la memoria inmediata con pequeña lentitud
de las respuestas, asociadas a una pequeña alteración de la emotividad o pequeño incremento de la
irritabilidad: de 10 a 15%
Trastorno de memoria moderado: dificultades de la memoria inmediata, con atención, razonamiento y juicio
conservados: 15%
Trastorno de memoria de moderado a grave: dificultades de la memoria inmediata a causa de los cuales el
sujeto no tiene la misma facilidad para el estudio: 15 al 20%
Trastorno de memoria grave con amnesia anterógrada, con indiferencia relativa, fatigabilidad, lentitud, con
autonomía conservada: 30%
Neumocefalia, aerocele
Si se desgarra la piel sobre una fractura de cráneo y sucede lo mismo con las meninges subyacentes,
habrá peligro de que entren bacterias en la cavidad craneal, con meningitis o abscesos resultantes. A menudo
se produce acumulación de aire en la cavidad craneal (aerocele) después de las fracturas de cráneo. Suele
encontrarse por TAC en los espacios subdural o epidural, sobre las convexidades de los hemisferios. Además
del peligro de infección descrito, la acumulación importante de aire en la cavidad craneal puede actuar como
361
(Mèlennec, L – AFECCIONES PSIQUIÁTRICAS POSTRAUMÁTICAS: 57-66 (Affections psychiatriques
posttraumátiques), Editorial Masson, París, 1983) (Hernández Cueto, Claudio – VALORACIÓN MÉDICA DEL
DAÑO CORPORAL: 286-290, Editorial Masson, Barcelona, 1995)
266
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
si fuera una lesión que ocupa espacio (masa ocupante) y producir deterioro clínico después de la lesión
(neumocráneo a tensión) 362
Diastasis craneana
La diastasis es una separación de huesos unidos sin una articulación propiamente dicha y sin
luxación. “Las lesiones primarias (en el TEC) se deben a la absorción de energía mecánica por el cráneo en el
momento del impacto. El cráneo absorbe la energía deformándose.363 El autor explica que esta deformación
puede ser sin consecuencias o cuando el traumatismo es muy intenso puede llegar a producir fracturas. La
diastasis es una lesión intermedia ya que no reviste carácter de fractura pero es indicio de un impacto muy
violento.
Lesiones postraumáticas de pares craneales
Las fracturas de etmoides provocan lesiones del I Par craneano o nervio olfatorio provocando
alteraciones del olfato como la disminución (hiposmia) o la falta de olfato (anosmia). Los traumatismos
craneanos son causa de lesiones del IX Par craneano o glosofaríngeo alterando el gusto con disminución
(hipogusia) o desaparición (agusia)364
Hidrocefalia postraumática
Es una complicación poco frecuente de los TEC. Las manifestaciones iniciales consisten en cefaleas,
vómitos, confusión y somnolencia de ocurrencia intermitente. Más tarde sobrevienen embotamiento mental,
apatía y retraso psicomotor y en ese momento la presión del LCR puede haber disminuido hasta un nivel
normal (hidrocefalia a presión normal). Es posible que algunos de los mecanismos que intervienen para
producir la hidrocefalia postraumática sea el bloqueo del cuarto ventrículo y del acueducto por un coágulo de
sangre y/o fibrosis meníngea basilar. La derivación ventriculoperitoneal puede dar reacciones
impresionantes.365 La disponibilidad de la exploración por TAC (y RMN) está facilitando el conocimiento de
la frecuencia y extensión de la dilatación ventricular después de varios tipos de traumatismo craneal, así
como el curso de la historia natural de esta condición. La información de la que en la actualidad se dispone es
incompleta, por lo que las opiniones sobre la importancia clínica del hidrocéfalo postraumático son
discutibles. No obstante, está claro que existen tres tipos: el provocado por la pérdida de sustancia blanca
después de una lesión importante (ex vacuo); el provocado por la deficiencia circulatoria de LCR debida a la
presencia de adhesiones en las vías de circulación, probablemente secundarias a una hemorragia
(obstructiva); y el hidrocéfalo comunicante (presión normal). El hidrocéfalo obstructivo es raro, aunque
manifestará su presencia por el desarrollo de síntomas propios del aumento de presión intracraneal, la cual
podrá aliviarse mediante una operación de derivación. El problema real consiste en distinguir entre las otras
dos formas de hidrocéfalo. Es probable que sólo se establezca un diagnóstico en firme de hidrocéfalo de
presión normal cuando un paciente que ya se ha recuperado en un grado considerable de la lesión desarrolla
nuevos síntomas (dificultad mental y trastorno del porte); el diagnóstico depende estos rasgos clínicos
característicos y de la evidencia de retraso de la circulación de LCR. Igual que cuando esta condición ocurre
de forma espontánea, solamente una proporción de pacientes responden favorablemente a la derivación y no
existen criterios para identificar con seguridad cuáles son estos pacientes. En un estudio importante de todo
362
Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 761 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
Farreras-Rozman - MEDICINA INTERNA (12): 1445, 1995
364
Osvaldo Fustinoni – SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1974
365
(Zander y Foroglou) (Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 775 - Edit. Panamericana,
Méjico, 1999)
363
267
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
tipo de hidrocéfalos consecutivos a traumatismo craneal, sólo una cuarta parte de los diagnosticados como
hidrocéfalos de presión normal respondieron bien a la derivación.366 La hidrocefalia de presión normal es una
condición poco conocida y que cada vez se detecta con mayor frecuencia y en algunos casos el traumatismo
es el agente precipitante.367
Trastornos extrapiramidales y cerebelosos
Los TEC pueden alterar el cerebelo y el sistema extrapiramidal y provocar una ataxia cerebelosa
postraumática con signos extrapiramidales denominado seudosíndrome parkinsoniano postraumático. Es
una ataxia a menudo unilateral (puede ser bilateral) y resulta de la lesión del pedúnculo cerebeloso superior.
La ataxia de la marcha puede estar unida a la presencia de una hidrocefalia comunicante. Es diferente al
síndrome tipo parkinsoniano que forma parte del síndrome “punch-drunk” que afecta a pugilistas con la
denominada “demencia pugilística”. En realidad correspondería llamarlo temblor postraumático. Los
temblores postraumáticos son temblores patológicos adquiridos por causas traumáticas. Puede ser simple si
afecta un solo grupo muscular o compuesto si afecta a varios músculos. Es temblor estático o de reposo si se
produce estando en reposo o temblor locomotor o cinético si lo produce el movimiento muscular. El temblor
de reposo puede atenuarse, detenerse o bien aumentar con los movimientos, no se controla con la voluntad,
puede cesar con el sueño. Ubica de preferencia en diferentes segmentos de miembros superiores y en la
cabeza. Más infrecuentemente afecta a miembros inferiores o al tronco. Puede ser localizado o generalizado.
Se clasifica en rápido (8 a 12 oscilaciones por segundo), mediano (5 a 7 osc./seg.) o lento (4 o menos
osc./seg.).
Puede ser temblor fino (pequeñas oscilaciones apenas imperceptibles o visibles) o temblor grueso o
grosero (grandes oscilaciones). Puede ser rítmico o arrítmico. Puede deberse a lesiones de nervios periféricos
o a lesiones subcorticales o cerebelosas. Se estudia con EMG que revela estallidos rítmicos de descargas de
unidades motoras.368
Quistes aracnoideos o subaracnoideos
Se deben a quistes hemorrágicos formados por membranas fibrosas (seudomembranas) que crecen a
partir de la duramadre. Rabe y colaboradores han demostrado que el factor más importante en la acumulación
de líquido subdural es la permeabilidad patológica de los capilares de las seudomembrana exterior. Los
elementos sanguíneos dan productos de desdoblamientos en el coágulo que provocan reacción inflamatoria
que sirve de estímulo adicional para la formación de neomembranas (seudomembranas).369
TEC e hipertensión arterial postraumática
Es frecuente que en muchos casos de TEC se detecte una hipertensión arterial postraumática
inmediata. Se debe a una reacción simpáticoadrenal y normalmente desaparece en forma espontánea en
cuestión de unas horas o algunos días. A menos que la elevación de la presión arterial sea grave (por arriba de
366
(Brian Jennet y Graham Teasdale - DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 303, Editorial Salvat, Barcelona, 1986) (Zander, E., and Foroglou, G: POSTTRAUMATIC HYDROCEPHALUS, Handbook of clinical Neurology, Vol. 23, North Holland Publishing Co,
Ámsterdam, 1976)
367
Brian Jennet y Graham Teasdale - DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 45, Editorial Salvat, Barcelona, 1986
368
Osvaldo Fustinoni – SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO: 281-282, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1974
369
Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 771 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
268
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
180/95 mm Hg) se puede dejar sin ninguna medida durante la fase temprana.370 La causa de la reacción
simpáticoadrenal es el estrés causado por el trauma. Si el estrés produce otros trastornos mentales
postraumáticos, la HTA puede instalarse en forma permanente por autoperpetuación a través de un
mecanismo disparado por el trastorno mental postraumático que suelen acompañar a los TEC.
Encefalomalacia o infarto cerebral localizado
La encefalomalacia es el reblandecimiento cerebral.371 La encefalomalacia es el infarto cerebral que
resulta de la suspensión del riego sanguíneo en una zona localizada.372 Desde hace tiempo se conocen ciertos
tipos de lesión cerebral isquémica: el infarto focal en la inmediata vecindad de contusiones. Más
recientemente se ha sabido que después de un traumatismo craneal suele apreciarse en el cerebro necrosis
neuronal dispersa y otros tipos de infarto. Un 66% de estas lesiones se hallaban en el córtex.373
370
Adams-Victor-Ropper - PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA: 779 - Edit. Panamericana, Méjico, 1999
Diccionarios médicos Salvat y Dorland
372
Stanley L. Robbins – TRATADO DE PATOLOGÍA: 1272, Interamericana, 3ª edición, México, 1967
373
Bryan Jennet, Gram. Teasdale – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS: 39, Salvat Editores, España, 1986
371
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
269
CAPÍTULO IX
CÁNCER PROFESIONAL U OCUPACIONAL
Etiología y patogenia del cáncer ocupacional
El cáncer profesional u ocupacional tiene como origen dos mecanismos oncogénicos debidos
fundamentalmente a factores ambientales: mutación genética adquirida no transmisible y la activación de
oncogenes (genes promotores de cáncer).374 Entenderemos por contaminación ambiental genética a todos los
factores ambientales que producen mutaciones genéticas, llamadas mutaciones genéticas adquiridas, las
cuales pueden ser no heredables cuando afectan células somáticas o heredables cuando afectan a células
gonadales. No se transmite ni la enfermedad ni la predisposición genética.375
Estos factores ambientales, reconocidos y señalados por diferentes investigadores y estudios
multicéntricos son:





factores virales
radiaciones ambientales naturales o artificiales
estrés
alimentos
otros (drogas, tóxicos, factores ocupacionales o laborales, etc.)
Hemos referidos ya los efectos de las radiaciones electromagnéticas naturales y artificiales sobre el
ADN y el ARN. Pero hay otros factores como los virus, que infectando a las células alteran el genoma
integrando su genoma viral al genoma humano para convertir a la célula humana en una fábrica de proteínas
virales y estas alteraciones producen graves enfermedades que van desde la teratogénesis al cáncer. Las
deleciones genéticas y otros cambios, alteran secuencias y genes y por lo tanto cambian las funciones de los
proteomas, induciendo la producción de proteínas anómalas que no cumplirán sus funciones fisiológicas
normales o bien ejercerán funciones patológicas.
Según Solari,376 el estudio del genoma humano traerá beneficios indudables como el desarrollo de
métodos de diagnósticos más exactos, comprensión de la patogenia de las enfermedades, posibilidad de una
medicina predictiva al individualizar a las personas de alto riesgos de enfermedades genéticas y a establecer
una nomenclatura racional de las enfermedades. Por otro lado, el PROYECTO GENOMA HUMANO
conlleva los perjuicios patentes377 de algunos investigadores y médicos que creen en el absolutismo genético
manifestado por una especie de determinismo o fatalismo genético, en el cual indefectiblemente el gen es el
único responsable de todas las afecciones humanas, independientemente de otras causas.
Tal concepto, explica Solari, supone un grave error conceptual que lleva al menoscabo de factores
ambientales en el desencadenamiento de la enfermedad. Seguramente cuando se complete el estudio del
374
El mecanismo de oncogenes lo explica Joseph LaDou – MEDICINA LABORAL: 231-264, Editorial Manual
Moderno, Méjico, 1995
375
(Solari – GENÉTICA HUMANA, 2ª edición, editorial Panamericana, Bs. As. y otros autores).
376
Genetista argentino Investigador Superior del CONICET, autor de la obra GENÉTICA HUMANA y uno de los
mayores especialista argentino en Genética
377
al desprecio de los factores ambientales se suma la discriminación genética tanto laboral como para las compañías de
seguros y la pérdida de privacidad de los datos genéticos, en países como el nuestro que no cuenta con legislación
acorde con los nuevos derechos que deben surgir del conocimiento del genoma y su manipulación por la tecnociencia.
270
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
genoma humano, ya no habrá dudas de que nada puede alterarse en el organismo humano sin la
participación de los genes porque es probable que esos genes o tengan todas las secuencias necesarias para
provocar todos los males o estén sujetos a una plasticidad genética que permita una gran variabilidad
mutacional para constituir una secuencia determinada bajo un estímulo o acción diferente como puede ser un
factor ambiental. Si bien el motor final de un proceso patológico es un gen, la causa de que dicho motor entre
en funcionamiento es el factor ambiental. Si dicho factor no actúa, es poco probable la expresión por sí y esto
se ha demostrado fehacientemente en el caso del cáncer, en el cual se sabe que todo el género humano tiene
oncogenes o genes generadores de cáncer, pero sólo un porcentaje de la población generará cáncer y de estos,
son de bajísima frecuencia los de expresión congénita (que aún no se sabe si también en ellos pueden influir
factores ambientales a través de la madre).
Anteriormente dijimos que el estudio del genoma humano ha aclarado que existen varios mecanismos
de cambios genéticos y algunos ya clásicamente conocidos como las deleciones, sustituciones o
transversiones pueden ser gatillados por factores ambientales, a tal punto que Solari concluye que las
variaciones fenotípicas son producidas por variaciones genotípicas + variaciones ambientales. A este tipo
de variación genética se les llama provisoriamente, mutaciones genéticas adquiridas no transmisibles.
Provocan la enfermedad de un feto, un niño o un adulto, pero el defecto genético no es transmisible por
ocurrir en células somáticas. Generalmente son cuadros patológicos poligénicos.
Las condiciones puntuales para que un cáncer pueda ser catalogado como profesional (causado por el
trabajo, ocupación o profesión) son:
1. que en la fuente laboral haya factores cancerígenos comprobados
2. que no exista predisposición familiar ni antecedentes heredofamiliares francos o ampliamente
comprobados
3. que no existan factores de riesgos personales (hábitos tóxicos) o ajenos al trabajo
4. que el cáncer no sea preexistente
5. que se desarrolle después de una exposición laboral cierta
Si hay un cáncer incipiente al ingreso laboral y en el trabajo factores cancerígenos que aceleren el
desarrollo de ese cáncer, se habla de agravación. Si el trabajador tiene factores de riesgos personales o
factores ajenos al trabajo, pero la existencia de los factores cancerígenos en el trabajo desarrollado ayudan a
la manifestación de un cáncer durante el desempeño laboral, el trabajo es factor desencadenante eficiente.378
Los agentes cancerígenos ocupacionales se dividen en: 379
iniciadores (son genotóxicos o mutagénicos, pueden actuar con una sola exposición
o exposición única, tiene acción electrolítica y un umbral no verificable). Se
denominan así porque son causa directa del cáncer
promotores (no genotóxicos, son epigenéticos porque activan los oncogenes, no son
electrolíticos, necesitan una exposición crónica o exposiciones repetitivas, tienen un
umbral probable de verificar). Se denominan así promueven o causan indirectamente
el cáncer y son coadyuvantes de los iniciadores.
completos: son iniciadores y promotores a la vez
378
379
Rubinstein – LOS INFORTUNIOS DEL TRABAJO: 25-29, Depalma, Bs. As. 1993
(LaDou, op. cit)
271
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
Los agentes cancerígenos del cáncer profesional son sustancias tóxicas de diversas naturaleza (física,
química, polvos, etc.) y actúan por contacto (vía dérmica), por ingestión (vía digestiva) o por inhalación (vía
respiratoria).
Las sustancias cancerígenas por exposición laboral son:
:
1. de acción oncogénica fehaciente: el humo del tabaco (tabaquismo pasivo); arsénico y sus
compuestos inorgánicos,* asbesto,* cromo; clorometileter (bis [clorometil] eter (BCME)* y
éter dimetil clorometil [CMME]); resinas de alquitrán de hulla; alquitranes y benzopirenos:
aceites minerales; gas mostaza; níquel (como óxido y sulfuro); radon; hollín; talio y cloruro
de vinilo*.
2. Hay otros cancerígenos probables de cáncer profesional de pulmón: acrilonitrilo,* berilio;
cadmio; sílice cristalino y epiclorhidrina
Las sustancias con asterisco requieren vigilancia médica. Estos agentes cancerígenos ha sido
extraídos pero modificados, de LaDou, op. cit. Para LaDou las causas más frecuentes de cáncer pulmonar
ocupacional son la exposición a asbesto, radón y clorometileter. Pero, en general, la exposición a diferentes
sustancias químicas puede provocar cáncer de pulmón ocupacional.380 Las bases diagnósticas del cáncer
pulmonar profesional son: exposición a factores cancerígenos en el ámbito laboral; clínica con tos
hemoptoica, disnea y pérdida de peso, nódulo pulmonar y/o atelectasia y/o adenopatía hiliar o mediastínica y
estudios complementarios citológicos o biopsia que certifique presencia de células oncológicas. Las formas
anatomopatológicas del cáncer pulmonar profesional pueden ser carcinomas o adenocarcinomas, ambas con
todas sus variedades. En algunos adenocarcinomas hay ubicación pulmonar periférica.
Cáncer de pulmón profesional (ocupacional o laboral)
Las sustancias cancerígenas por exposición laboral son:
:
1. de acción oncogénica fehaciente: el humo del tabaco (tabaquismo pasivo); arsénico y sus
compuestos inorgánicos,* asbesto,* cromo; clorometileter (bis [clorometil] eter (BCME)* y
éter dimetil clorometil [CMME]); resinas de alquitrán de hulla; alquitranes y benzopirenos:
aceites minerales; gas mostaza; níquel (como óxido y sulfuro); radon; hollín; talio y cloruro
de vinilo*.
2. Hay otros cancerígenos probables de cáncer profesional de pulmón: acrilonitrilo,* berilio;
cadmio; sílice cristalino y epiclorhidrina
(las sustancias con asterisco requieren vigilancia médica) (Estos agentes cancerígenos ha sido
extraídos pero modificados, de LaDou, op. cit.).
Las bases diagnósticas del cáncer pulmonar profesional son: exposición a factores cancerígenos en
el ámbito laboral; clínica con tos hemoptoica, disnea y pérdida de peso, nódulo pulmonar y/o atelectasia y/o
adenopatía hiliar o mediastínica y estudios complementarios citológicos o biopsia que certifique presencia de
células oncológicas. Las formas anatomopatológicas del cáncer pulmonar profesional pueden ser carcinomas
380
LaDou, Joseph – MEDICINA LABORAL: 256-259, Editorial El Manual Moderno, México, 1994
272
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
o adenocarcinomas, ambas con todas sus variedades. En algunos adenocarcinomas hay ubicación pulmonar
periférica.
Cáncer de pulmón por exposición al humo del tabaco
El tabaco desempeña un papel extraordinariamente importante en la EPOC y el cáncer de pulmón
dado que del 80 al 90% de los fumadores (activos y pasivos) tienen exposición al humo del cigarrillo. El
humo del tabaco, que contiene diversos tóxicos, entre ellos el benzopireno de carbono y el monóxido de
carbono (a los que se agrega el anhídrido carbónico espirado junto al humo mezclado con aire pulmonar)
daña la barrera epitelial y facilita la exposición de las terminaciones bronquiales nerviosas aferentes y los
receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las células epiteliales
también participan en la inflamación bronquial liberando productos derivados del ácido araquidónico y
estimulando las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). La inflamación
bronquiolar es la anomalía morfológica más constante y temprana de la vía aérea de los fumadores. La
inflamación bronquiolar también desempeña un papel importante en la destrucción de tabiques alveolares
peribronquiales y del centro del ácino, hechos característicos del enfisema centrolobulillar. A este
desequilibrio también puede contribuir la inactivación de la 1-antitripsina, oxidada directamente por el humo
del cigarrillo. A los mecanismos ya señalados, cabría añadir el efecto de los radicales libres de oxígeno,
moléculas contenidas en el humo de tabaco que tiene acción mutagénica. El humo de tabaco también inhibe
la lisiloxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno y altera el
proceso de reparación tras la lesión del tejido pulmonar.381 En varios estudios se ha señalado que la
exposición pasiva a humo de cigarrillo puede presentar riesgos de salud. En adultos la exposición pasiva a
humo de tabaco produce deterioro de la función de vías respiratorias pequeñas. La exposición a humo de
cigarrillo en el sitio de trabajo puede ser significativa, y contacto pasivo se puede relacionar con el deterioro
de la función respiratoria, así como aumento del riesgo de cáncer pulmonar en no fumadores. Varios estudios
han señalado que la exposición pasiva a humo de cigarro es riesgo cierto para enfermedad pulmonar. El sitio
de trabajo debe considerarse riesgoso en caso de que el ambiente laboral se comparta con fumadores. El
riesgo es más importante cuando el número de fumadores es muy alto y el área laboral mal ventilada y se
comparte con no fumadores. Aún con sistema de aire acondicionado central de buena ventilación, se
encuentran en los lugares de trabajos con fumadores, importantes concentraciones de monóxido de carbono y
otras partículas del humo de tabaco.382 En Mendoza, los trabajadores más expuestos al tabaquismo pasivo son
los empleados del Casino, de billares u otros juegos, donde fuman mucho a la vez y saturan el ambiente con
el humo espirado, más el humo que se desprende directamente del cigarrillo.
Cáncer pulmonar profesional por polvo ambiental de arena o arenisca
La arena o arenisca es un producto mineral proveniente de la corteza terrestre por disgregación
natural de rocas y otros minerales del suelo. Suele contener sales calcáreas, sílice o cuarzo, níquel (como
óxido o sulfuro), cromo, arsénico inorgánico y otros minerales del suelo y las rocas. El polvo que se
desprende tanto en el proceso de selección primaria (extracción del material y zarandeo del mismo) como en
su transporte y carga al aire libre o su uso en la construcción o en el proceso de industrialización (uso
industrial) es un contaminante ambiental que adquiere relieve patológico cuando se encuentra en gran
cantidad (polvareda densa), no se usa protección respiratoria adecuada (máscara) y hay exposición
prolongada (muchas horas en el día y por varios años consecutivos). Su efecto cancerígeno surge de una
exposición densa y muy prolongada en el tiempo, cuyo término medio es de 7 años y los extremos ubican
entre 3 y 10 años o más. Los componentes de ese polvo, estudiados aisladamente, tienen acción cancerígena
381
382
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA, Editorial Harcourt, 14ª edición, Cap. 93: 848-851, España, 2000
Joseph LaDou – MEDICINA LABORAL, Editorial Manual Moderno, Cap. 32: 598-601, Méjico, 1993
273
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
comprobada por estudios multicéntricos. El óxido de calcio es un tóxico profesional383 que actúa a niveles
ambientales de una concentración cuyo valor límite como tóxico es de 5 mg/m3 (escala USA.) Su mayor
concentración es en la cal viva y en el cemento,384 pero el polvo del suelo la contiene en menores
concentraciones. Su actuación en la carcinogénesis probablemente se deba a una acción por irritación e
inflamación de las vías respiratorias que llevan a la proliferación celular y actuaría como si fuera un factor
promotor, pues por sí solo no es cancerígeno. Es intensamente alcalino y cáustico.385 El sílice cristalino
proviene del silicio un elemento muy abundante en la corteza terrestre y sus compuestos, afectan al pulmón
(silicosis y asbestosis) porque son muy irritantes. En la arena y arenisca se encuentra como -cuarzo. Es
fibrogénico y en forma de partículas es irritativo porque es fagocitado por macrófagos cuyos lisosomas se
lisan y potencian la acción irritante. W. R. Parkes estudió la relación entre silicosis y la TBC y cáncer del
pulmón.386 La acción carcinógena de la exposición a polvos de cromo (en su estado oxidativo de Cr [VI]) es
fundamentalmente pulmonar-bronquial, sobre todo, si se asocia a polvos de sílice fibrogénico. El nivel
máximo de estos compuestos de cromo, para ser cancerígenos, es de 25 g/cm3.387 El níquel es muy
abundante en la corteza terrestre (99 ppm) y se encuentra como óxidos / silicatos o sulfuros. La acción
cancerígena del Ni se explica por la formación de complejos de proteínas, a las que se une como hapteno. Los
únicos compuestos cancerígenos de Ni, son el óxido y el sulfuro, los que en su forma cristalina actúan como
el sílice. Otro factor que explica la acción del Ni como cancerígeno pulmonar, sobre todo los compuestos
insolubles, es su permanencia prolongada en el tejido.388 El arsénico está contenido en la corteza terrestre en
una proporción de 5 gr. por tonelada, aunque en Argentina la concentración puede ser superior. Existe la
exposición a polvos de arsénico que pueden ocasionar en forma aguda neumonitis y en exposición crónica, el
cáncer pulmonar.389
Cáncer postraumático
El cáncer o tumor postraumático o de origen mecánico ha sido admitido por Velpeau, Verneuil y
otros autores. Hay trabajos médicos que establecen la relación entre traumatismo y tumor. El traumatismo es
causa desencadenante.390 El oncogen (gen del cáncer) está normalmente presente en las células de todas las
personas normales, pero no se expresa fenotípicamente como cáncer debido a una fuerte regulación de su
actividad. Pero cuando esa regulación es afectada o estimulada o anulada por diferentes agentes conocidos,
tanto endógenos, como exógenos (factores ambientales), el oncogen se activa y convierte a células normales
en células cancerosas. Un oncogen sólo se expresa espontáneamente cuando hay fuerte predisposición
heredofamiliar en el árbol genealógico.391 Experimentalmente se han provocado tumores cancerosos por
agentes promotores locales externos.392 Según Segond hay principios para tipificar la etiología traumática de
un tumor:
a. Principio 1): “la región traumatizada debe ser previamente sana” (no tener tumor
preexistente ni lesiones precancerosas).
383
Mencionado por Kaplan – MEDICINA DEL TRABAJO: 195, editorial El Ateneo, Bs. As. 1976
Hugo Rostagno – LOS RIESGOS DEL CUERPO QUE TRABAJA:56
385
Ladron de Guevara-Moya Pueyo – TOXICOLOGÍA MÉDICA (Laboral): 97, editorial Interamericana, Madrid,
1995.
386
(En su monografía OCUPATIONAL LUNG DISORDERS, Buttenworht, Londres, 1982) (Ladron de Guevara, op.
cit.: 222; Kaplan, op. cit.)
387
Ladron de Guevara, op. cit.:115
388
Ladron de Guevara, op. cit.:144; LaDou, op. cit.
389
(Ladron de Guevara, op. cit.:275-276; LaDou, op. cit.)
390
Kaplan MEDICINA DEL TRABAJO: 178, Bs. As. 1976
391
JOURNAL OF THE NATIONAL CANCER INSTITUTE, agosto 1991
392
MEDICAL MAG (2) Edición Especial, 1991
384
274
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
b. Principio 2): “el traumatismo debe haber existido realmente y ser de gran intensidad”.
c. Principio 3): “el tumor canceroso debe aparecer después de ocurrido el traumatismo y en la
misma región u órgano traumatizado”.
d. Principio 4): “es necesaria la confirmación objetiva del diagnóstico del tumor canceroso”.
393
Tumor testicular postraumático
El tumor canceroso testicular, en general, es de frecuencia bajísima: 5% para tumores de células de Leydig
(intersticiales) y de Sertoli.394 Para células intersticiales únicamente, la frecuencia es del 1%.395 Esta baja
frecuencia, los antecedentes estudiados y los principios enunciados, son prueba a favor de una causa
traumática cuando en el testículo traumatizado se instala un cáncer.
Cáncer de labio
El epitelioma espinocelular Grado I (clasificación Broders) tiene más del 75% de las células bien
diferenciadas y constituyen las formas menos malignas. El grado II tiene un poco menos de células bien
diferenciadas. Las formas más diferenciadas (grado II y especialmente Grado I) son la de menor
radiosensibilidad. Este concepto debe ser tenido en cuenta en la conducta terapéutica de dichos epiteliomas.
396
Según la nomenclatura del sistema internacional (SI), la unidad de radiación es el gray (Gy) y suele
utilizarse el cGy que equivale a 0.01 Gy. Dosis corporales totales por arriba de 3.000 cGy causan daño
vascular. La extensión del daño por exposición a la radiación depende de la cantidad de radiación que recibe
el cuerpo, así como de la dosis, los órganos expuestos, el tipo de radiación, duración de la radiación y
transferencia de energía de la onda o partícula radiactiva al tejido expuesto. La radiación de piel y mucosas
causa eritema y epidermólisis.397La dosis utilizadas en carcinomas de radiosensibilidad alta es de 65-75 Gy
(6500 a 7500 cGy), con técnicas complejas que permitan una dosis homogénea tumoral con adecuada
protección de tejidos sanos. 398
Linfomas pulmonares por antígenos bacterianos
Linfomas del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT)
La mayoría del tejido linfoide extraganglionar lo constituye el MALT que es un sistema de defensa
frente a antígenos en contacto directo con mucosas. Son verdaderos linfomas, aunque algunos autores lo
consideran seudolinfomas (simple cúmulo de linfocitos en mucosas). Aparece normalmente en zonas donde
hay MALT (placas de Peyer en intestino) pero también puede aparecer en zonas donde en condiciones
normales no hay MALT pero que éste se adquiere como consecuencia de estímulos antigénicos bacterianos o
inmunológicos. Entre estas localizaciones no gastrointestinales están las localizaciones bronquiales. Si bien
estos linfomas suelen ser de bajo grado de malignidad y se comportan como enfermedad localizada, con
buena respuesta a tratamientos locales o quimioterapia, pueden también transformarse a linfomas de alto
grado más agresivo.399
393
Kaplan - MEDICINA DEL TRABAJO: 178, Bs. As. 1976
Fitzgerald - DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO (22): 955, México, 1994
395
Robbins - PATOLOGÍA:991, Bs. As. 1967
396
Gatti – Cardama – MANUAL DE DERMATOLOGÍA: 269, 6a edición, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1973
397
Lawrence M. Tierney, Jr. y cols. – DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO: 1500-1501, 35ª edición,
editorial Manual Moderno, Méjico, 2000
398
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA:1324, Vol. I, 14ª edición, editorial Harcourt, España, 2000
399
Farreras-Rozman – MEDICINA INTERNA: 1986, Vol. II, 14ª edición, editorial Harcourt, Madrid, España, 2000
394
275
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
CAPÍTULO X
DOLOR
Concepto de dolor
La Real Academia Española define a dolor como palabra derivada del latín dolor, oris y que significa
“sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”. Los diccionarios
médicos definen a dolor como “sensación más o menos localizada de malestar, molestia o aflicción,
resultante de la estimulación de terminaciones nerviosas especializadas”.400 “Impresión penosa
experimentada por un órgano o parte que es transmitida al cerebro por los nervios sensitivos”.401
La Asociación Internacional para Estudio del Dolor (IASP = Internacional Association for Study of
Pain) define al dolor como “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o
potencial de los tejidos o descrito en términos de tales daños”.
A todas estas definiciones le faltó agregar el ingrediente de síntoma invalidante para todo trabajo u
ocupación. Soslayar o pretender desconocer este aspecto fundamental para la Medicina Laboral, es lo que
lleva a muchos médicos a considerar que el dolor no es un “motivo” para dejar de trabajar y lo tratan
despectivamente al quejumbroso por dolor con frases tales como “no es nada, ya se le pasará” “vaya a
trabajar que eso lo calmará” y otras cosas por el estilo. La Medicina Laboral, como el resto de la medicina,
suele no estudiar más profundamente los dolores, debido al “costo”, el “tiempo que lleva” estudiar el dolor y
lo que hemos llamado el “miedo semiológico” que despierta la pretendida subjetividad del dolor, como si
fuera algo intangible y misterioso, de conocer causas y terapéutica.
La Medicina siempre tuvo en claro algunas cosas sobre el dolor:
1º. es percepción sensitiva a través del sistema nervioso, que comienza con el estímulo de
receptores específicos o finas terminaciones nerviosas, se transmiten por las fibras nerviosas
sensitivas específicas (vía termoalgésica), que lleva estímulos a la medula espinal y por ésta,
el estímulo doloroso llega a los centros nerviosos del cerebro. Anatómicamente hay
receptores, fibras nerviosas o nervios periféricos (sistema nervioso periférico) y centros
nerviosos cerebrales (sistema nervioso central) que procesan la percepción del dolor.
2º. la percepción del dolor tiene diferentes graduaciones en cada persona y esto se denomina
umbral del dolor (limen) y se creado una unidad de dolor que es el limen y una fracción
denominado dol. Esto significa que el dolor es mensurable.
3º. es un síntoma, esto es, algo subjetivo. Esto hace que sea imposible su detección por estudios
por imágenes.
La Medicina, tradicionalmente, se enfrentó con algunos problemas frente al dolor:
1. la subjetividad del dolor. No obstante, siempre la Medicina tuvo elementos llamados
semióticos o semiológicos para detectar, clasificar y determinar si hay dolor, qué tipo es,
probable etiología y terapéutica. La semiología del dolor se recoge mediante una técnica
400
401
Diccionario Médico Dorland
Diccionario Médico Salvat
276
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
denominada algoritmo.402 Incluso, hay técnicas de medición que originaron la algometría
que determinaba la medición de la sensibilidad a estímulos dolorosos. Hoy se ha diseñado el
palpómetro digital que consiste en adicionar a la muñeca del palpador una almohadilla
provista de un mecanismo registrador de presión y se captan ondas que van a una pantalla de
computadora permitiendo visualizar la aparición del dolor y su grado de intensidad. La
palpometría junto con otros elementos de estimulación (estímulo eléctrico, punción,
temperatura, etc.) permite detectar los puntos dolorosos. El algesímetro es un instrumento
empleado para medir la sensibilidad al dolor al pinchar con una punta afilada. En síntesis: el
dolor no es signo objetivo pero es un síntoma objetivable. Otros métodos son las escalas,
especial la visual (escala visual análoga o VAS) y la escala facial de Wong
2. el umbral personal del dolor: cada individuo percibe de un modo diferente un mismo dolor.
Así hay personas sensibles (captan el dolor con umbral normal), hipersensibles (aprecian al
dolor con mayor intensidad con bajo umbral), hiposensibles (perciben el dolor con baja
intensidad con umbral mediano), insensibles (no manifiestan un dolor por tener un alto
umbral). El umbral del dolor está correlacionado con experiencias previas, estado psíquico al
momento del dolor, indemnidad de las vías sensitivas, control mental y posición personal
(tolerancia o intolerancia), el grado de gravedad de una lesión o enfermedad, zona anatómica
donde asienta el dolor. Antes de determinar la gravedad del dolor, el médico no debe estar
prejuiciado, sino examinar atentamente al paciente y sus antecedentes y el algoritmo del
dolor
3. el proceso del dolor. No se profundizó demasiado sobre los diferentes tipos de dolor, su
evolución y su impacto sobre la vía nerviosa y el sistema nervioso en general. Esto llevó a
formar algunos “mitos” médicos como el “dolor central”, “dolor histérico” y en general, a
descreer mucho sobre el impacto personal y social del dolor, en parte por la impotencia
diagnóstica y quirúrgica y en parte por admitir que no es objetivable. Incluso, hay
profesionales con grandes dificultades para determinar si hay simulación o disimulación del
dolor, cuestión que se supera profundizando el estudio de técnicas semiológicas. La
exageración del dolor por bajo umbral o trastorno psíquico o ganancia secundaria (cobro de
indemnización) es otro problema que se debe determinar muy bien para no caer en errores de
apreciación. Un dolor exagerado no deja de ser dolor. Lo que el médico debe estimar es el
grado verdadero del dolor y no desestimarlo en general.
4. impotencia terapéutica. Hasta ahora, el dolor siempre fue un problema médico grave, sobre
todo en pacientes con dolencias crónicas (reumatismo, cáncer, neuritis, cefaleas, artralgias,
etc.). Hay pacientes muy rebeldes a toda terapéutica.
Situación actual de la Medicina frente al dolor
A pesar de ser el dolor el signo guión que produce la mayor cantidad de consultas, hasta la década del
„70 del siglo XX, la Medicina no se preocupó mayormente del mismo y sólo se concentró en técnicas
semiológicas y descriptivas. A partir de esa década comienzan a surgir teorías del dolor, como la teoría de la
compuerta. Algunos fisiólogos, como Guyton, empezaron a estudiar los “trenes de estímulos”, similares a la
reclutación motora, que viajaban por las vías nerviosas y descubrieron que estímulos a contracorriente del
estímulo doloroso podía anular al mismo. Esto explicaba la acupuntura y la digitopuntura que estimulaba con
agujas o dedos determinados puntos nerviosos y anulaba el dolor. Algo similar ocurre con las llamadas
402
Procedimiento mecánico para la resolución de ciertos tipos de problemas matemáticos pero que se ha aplicado a
medicina como método paso a paso de resolución de un problema o la realización de un diagnóstico. El algoritmo
permite dilucidar tipo de dolor, etiología probable y realizar diagnósticos diferenciales, posturas antálgicas y probable
terapéutica. La base del algoritmo es la anamnesis.
277
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
posturas antálgicas. De igual modo, un estímulo doloroso parece “reclutar” fibras nerviosas sensitivas a
medida que se mantiene o aumenta y esto explica como un dolor cronifica o agrava. El impacto psíquico o
emocional sobre la percepción del dolor fue demostrado fehacientemente por los expertos del control mental
como los clásicos faquires de circo o los maestros yogas o budistas. Frente a estos fenómenos comienza una
nueva inquietud médica por conocer mejor al dolor.
Mary Murray403 realiza un estudio en la década del ‟90 repasando algunos avances médicos sobre el
estudio y tratamiento del dolor y destaca que hasta ese momento, la medicina consideraba al dolor como una
faceta desagradable de la vida que no valía la pena prevenir ni curar, si para esto había que realizar grandes
esfuerzos técnicos y económicos. Se prefería adoptar una vieja actitud basada en el proverbio popular de “a
mal tiempo, buena cara” y se acuñó el aforismo “al dolor, ajo y agua” (frase elíptica que significaba “a
joderse”404 y “aguantarse”). Muchos pacientes con dolores crónicos o postraumáticos o posquirúrgicos debían
esperar a que el dolor se volviera insoportable para que recibieran medicamentos analgésicos o
antinflamatorios. La creencia médica era que el uso abusivo e incontrolado de drogas analgésicas,
especialmente las opioides, producían adicción. Por esto evitaban la prescripción de uso continuo de drogas.
Pero la realidad era otra. Al recibir al paciente con alto grado de dolor debía prescribir dosis altas y esto era lo
que encerraba el riesgo de adicción y secuelas colaterales.
El titubeo médico de prescribir analgésicos hizo que muchos pacientes vivieran una verdadera
“agonía del dolor”. John Liebskind, psicólogo norteamericano de ese momento, comentó: “antes
recomendábamos a los enfermos que no se preocuparan por el dolor, pues éste no lo mataría. Hoy tenemos
una opinión distinta. Se ha comprobado que, en algunos casos, el dolor mata”. Efectivamente, un dolor muy
agudo e intenso puede provocar colapso, o en el caso de un dolor intenso crónico, como la neuritis del
trigémino, ha inducido el suicidio. Muchos cancerosos terminales o cuadros terminales acompañados de dolor
intenso no controlable por terapéuticas, lleva a los pacientes a solicitar el “suicidio asistido” o, directamente,
a pedir que “lo maten”.
Pero a partir de la década del „90 los investigadores médicos descubrieron muchas cosas:
1. el uso correcto de analgésicos no causa adicción: así una morfina aplicada a baja dosis en el
momento en que se inicia el dolor, no importa la cantidad de veces que se aplique, atenúa el
dolor y no produce adicción. Esto permitió un concepto nuevo del llamado “botón de
cabecera” donde el paciente se conectaba a una especie de “bomba de morfina”
computadorizada que trabaja a intervalos de minutos, que era un aparato graduado para
liberar bajas dosis de morfina y se conectaba a una botonera que el paciente manejaba
cuando comenzaba a sentir el dolor. Este método se llamó “analgesia controlada por el
paciente” (ACP). La bomba es portátil y puede ser usado en el domicilio por enfermos
crónicos o terminales
2. la adición de psicofármacos: siempre el dolor produce depresión y ésta agrava al mismo. El
uso de antidepresivos atenúa dolores artrálgicos crónicos (artritis, reumatismo); los
ansiolíticos, especialmente el diazepam, ayudan a relajar los músculos y por esa vía alivian
las contracciones musculares, sobre las cuales los miorrelajantes clásicos actúan poco o con
grandes efectos colaterales indeseadas.
3. la administración de estímulos antiálgicos: acupuntura, digitopuntura, kinesioterapia,
temperatura como calor o frío (según etiología del dolor), láser, etc.
403
404
Mary Murray - REVOLUCIONARIOS AVANCES EN LA LUCHA CONTRA EL DOLOR, EE.UU., mayo 1993
El verbo joder está empleado en su acepción de fastidio (fastidiarse)
278
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
4. el uso de nuevas drogas analgésicas: la clonidina antes de una intervención quirúrgica
atenúa el dolor de la misma, el sumatriptán como anticefaleico, fentanilo etc. Estas nuevas
drogas actúan neutralizando neurotransmisores que intervienen en el dolor
5. la anestesia local: el uso de pomadas con anestésicos locales como la combinación de
lidocaína y prilocaína, o el uso de la bupivacaína. Últimamente se utiliza la capsaicina, un
principio extraído del ají chile, para el dolor neurítico herpético.
6. combinación de técnicas: la combinación de medicamentos en dupla o tripletes de drogas y
medios de aplicación (oral, inyectable o aplicación dérmica por cremas o parchas bombas
que liberan gradualmente el analgésico), junto con kinesioterapia (calor, ejercicios,
relajación con bioretroalimentación, psicoterapia y otras técnicas, han disminuido o curado
muchos dolores crónicos
7. descubrimiento de nuevos procesos y mecanismos neurológicos: el conocimiento de
receptores, centros de dolor, neurotransmisores y otras sustancias intermediarias del dolor: el
dolor no tratado debilita el sistema inmunitario y acelera el crecimiento de tumores. En el
cerebro, los impulsos se procesan en la corteza cerebral, que es el centro del pensamiento
consciente. Algunas neuronas envían una señal rápida que provoca la primera sensación del
dolor y desata el reflejo de defensa. Otras neuronas transmiten impulsos menos rápidos y son
las que prolongan un dolor. Ciertas sustancias químicas o mediadores sensibilizan los
nociceptores (receptores del dolor) e intervienen en los circuitos neuronales. El dolor se va
intensificando si no se le alivia, porque la repetición de impulsos que pasan por las fibras
nerviosas hace que los nervios “aprendan” a sentir más dolor. Los traumas que lesionan
terminaciones nerviosas finas y algunos nervios periféricos desatan un proceso de reparación
o neurogénesis que genera nuevas fibras nerviosas que constituyen vías alternativas de
conducción de estímulos motores, pero también de los sensitivos. Esas vías no restituyen a
pleno el nervio original pero permiten recuperar algunas funciones. Otras veces son causas
de “neuritis residuales” que provocan neuralgias “per vitam”
8. cirugía correctiva: muchos síndromes dolorosos se pueden curar con determinadas técnicas
quirúrgicas: liberación de nervios atrapados, pinzados o simplemente supresión de vías
sensitivas.
A partir del comienzo del siglo XXI (2000 y 2001) todos esos nuevos conceptos y descubrimientos
han permitido un nuevo enfoque del dolor y, aunque parezca paradójico, es ahora que los médicos están
aprendiendo a conocer, apreciar y manejar el dolor, en forma más efectiva. A continuación citaremos
textualmente algunos de los trabajos actuales y conceptos que hoy se manejan.
Los dolores como cefaleas, artralgias y lumbalgias hacen perder a la sociedad millones de horas de
trabajo. Esto demuestra que el dolor, por sí solo, es fuente de incapacidad laboral. El hecho de que un dolor
no pueda detectarse objetivamente por aparato tecnológico, no motiva que deba ser menospreciado por los
evaluadores de incapacidad laboral. Un dolor da tanta o más invalidez que la amputación de un miembro.
Mientras la amputación genera incapacidad de una parte del organismo, el dolor invalida a todo el cuerpo,
dado que es un fenómeno bipolar: por un lado es sensación (dolor físico) y por otro lado es una emoción de
sufrimiento (dolor moral). La subjetividad del dolor no le quita validez como síntoma invalidante. La
semiología tiene métodos bien sistematizados para localizar, describir e interpretar un dolor, incluso, para
descartar simulación.
Para definir un dolor lo mejor es el aforismo “dolor es todo lo que el paciente dice que es” y esta es
la mejor definición porque es la que el médico recoge en la anamnesis (interrogatorio médico) y por los
dichos del paciente desenrolla el ovillo fisiopatológico que lo lleva a localizar y traducir lo que el dolor
significa y cuál es la magnitud del mismo. Su mejor herramienta para el trabajo de diagnosticar un dolor son:
279
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
1. La anamnesis (conjunto de las preguntas claves o interrogatorio) donde se averigua cómo
es el dolor, dónde ubica, con qué calma, qué lo origina, formas de presentación, si irradia o
no, si tiene horarios, con qué se relaciona, etc. Esto constituye el algoritmo del dolor y es
técnica clave tanto para el diagnóstico como para descartar simulación o disimulación. Es una
de las formas de “objetivar” el dolor para perder “el miedo semiológico” de su diagnóstico
certero. La anamnesis es una excelente metodología semiológica para el diagnóstico
diferencial.
2. las palpaciones y maniobras exploratorias (examen físico y neurológico) que
metódicamente deben realizar. La exploración de la sensibilidad con monofilamento es un
método muy útil para detectar zonas de anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
3. el uso de escalas de autoevaluación (escala visual análoga o VAS, escala facial de Wong,
4. estudios complementarios: EEG para cefaleas, EMG para dolores musculares y neuropáticos,
estudios por imágenes, electrofisiología, RMN, etc.
5. Medicina de la Evidencia: es la nueva rama de la Medicina que tiende a lograr un
diagnóstico certero en lugar de diagnósticos presuntivos. Es la que establece el nexo causal o
etiología certera de un dolor. Sus métodos consisten en elegir y cotejar estudios
multicéntricos y bibliografía cuya calidad científica sea irreprochable (lo que descarta los
trabajos publicados en Internet, salvo que sean reproducciones fieles de trabajos científicos
reconocidos o bibliografía excelente). El criterio fundamental de la Medicina de la Evidencia
es que la aceptación debe ser únicamente de criterios universales científicamente
comprobados.
Todos estos elementos semiológicos que sirven para detectar las modalidades de los dolores, pues no
todos los dolores son iguales. Aunque el dolor presenta básicamente un significado biológico orientado a la
detección de alguna anomalía orgánica, relacionada con el daño tisular, no siempre hay proporción entre la
magnitud de la lesión y la intensidad del dolor percibido.
Dolor como daño resarcible
Hasta el presente, una corriente médica laboral, algunos peritos y las aseguradoras que deben
indemnizar un dolor, sostienen que el dolor es subjetivo y no objetivable. Esto lo hemos rebatido en varios
parágrafos de este trabajo. Hemos advertido que el dolor es siempre objetivable por la semiología, pues de no
ser así la base de la Medicina temblaría dado que la mayoría de las consultas por un dolor. La falacia de que
un dolor no es objetivable es insostenible pues que ocurriría con un paciente de unos de esos médicos que
sostienen la imposibilidad de objetivar un dolor, cuando a su consultorio cae una consulta por dolor. ¿Se
limita a informar al paciente que no tiene medios de diagnosticar su dolencia y lo deja con dolor? ¿O le
administra un calmante sin revisarlo? Todo médico sabio y perito en medicina sabe que el dolor se comienza
a objetivar con el llamado algoritmo que consiste en preguntar por las características del dolor. Después
mediante la palpación y alguna maniobras semiológicas determina la ubicación del dolor y su naturaleza (si
es somático o neurológico, o de otra naturaleza). Es de público conocimiento que un dolor crónico,
permanente, refractario al tratamiento o irreversible es un elemento sumamente invalidante, porque como
hemos dicho anteriormente, un dolor es más incapacitante que una amputación: la amputación afecta
únicamente al miembro amputado mientras que un dolor afecta a todo el cuerpo y la mente. El Dr. Santiago
Rubinstein ha escrito un trabajo donde se prueba definitivamente, desde lo científico y legal, como el dolor
280
Antonio Paolasso – INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL
no es una banalidad sino la más importante causa de incapacidad laboral y que debe ser resarcido como daño
autónomo (por sí mismo), sin ningún otro agregado.405
Tipos de dolores y dolor agudo
El dolor agudo molesta por su intensidad y la aparición, a veces brusca, y es un dolor nociceptivo
(dolor fisiológico) que provocan los receptores normales del dolor ante un agente lesivo o patógeno. Es un
dolor somático cuando duele una estructura corporal no visceral como son los huesos, músculos y otros
tejidos blandos y es dolor visceral cuando está referido a una víscera: corazón, estómago, intestino, páncreas,
hígado, vesícula, vejiga, etc. Es provocado por un evento postraumático inmediato, un postoperatorio o el
aparato osteoarticular. Dijimos que puede ser lacerante o agudo, sordo o pulsante o cólico. Pero responde
bien a miorrelajantes, antiespasmódicos, opiáceos y AINEs. A veces cronifi