Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FORMACIÓN CONTINUADA Formación acreditada Epiduroscopia M. Avellanal Unidad del Dolor. Hospital de Madrid. Hospital Sanitas. La Moraleja. Madrid Epiduroscopy Abstract Epiduroscopy is a minimally invasive diagnostic and therapeutic technique used in patients with chronic low back pain with or without radiculopathy. Epiduroscopic procedures are particularly indicated in cases of failed spinal surgery. This review discusses the indications, contraindications, and complications of the technique, describing in detail the sacral (caudal) and interlaminar approaches and noting their advantages and disadvantages. Practical recommendations are made, along with an attempt to assess future prospects for epiduroscopy. Keywords: Epiduroscopy. Spinal endoscopy. Chronic pain. Radiculopathy. Epidural fibrosis. Resumen La epiduroscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica mínimamente invasiva indicada en pacientes con dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía, especialmente en los casos de cirugía fallida de columna. En este artículo se revisan las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la epiduroscopia, se describen con detalle las dos técnicas (sacra o caudal e interlaminar) con sus ventajas e inconvenientes, y se intenta presentar las perspectivas de futuro del procedimiento, así como algunas recomendaciones prácticas. Palabras clave: Endoscopia espinal. Dolor crónico. Radiculopatía. Fibrosis epidural. INTRODUCCIÓN INDICACIONES La epiduroscopia (periduroscopia, epiduraloscopia, extraduroscopia o endoscopia espinal) es una técnica mínimamente invasiva desarrollada a partir de los años 90 en un intento por acceder a información más directa sobre el espacio epidural lumbosacro1,2. Se trata de una herramienta diagnóstica y terapéutica para pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía que no responden a tratamiento convencional. El desarrollo de las nuevas tecnologías de imagen, en especial la fibra óptica, ha permitido reducir muy considerablemente el calibre de los instrumentos de endoscopia, accediendo a estructuras impensables hace pocos años. El abordaje convencional se realiza a través del hiato sacro empleando un introductor de unos 4 mm de díámetro externo (8,5-9 F), por el que se hace pasar un endoscopio flexible de punta móvil con un calibre algo menor de 3 mm. Es fácilmente comprensible que, a pesar de lo reducido del calibre, este abordaje presente, en la práctica, importantes dificultades técnicas, especialmente en pacientes operados de columna lumbar o con estenosis de canal. Más recientemente se ha introducido una nueva técnica que reduce un 50% el calibre de los dispositivos empleados permitiendo el abordaje interlaminar directo. De esta forma la técnica resulta más sencilla y menos cruenta, pero todo ello a costa de perder alguna de las prestaciones del epiduroscopio convencional. La indicación fundamental de la epiduroscopia es el diagnóstico y tratamiento (cuando es posible) de las lumbalgias crónicas con o sin radiculopatía que no responden al tratamiento convencional y no son susceptibles de tratamiento quirúrgico. Tiene un papel específico diagnóstico y terapéutico en los síndromes de cirugía fallida de columna (failed back surgery syndrome)3,4 que no responden a la secuencia de tratamientos habituales, incluyendo bloqueos epidurales o radiculares y epidurolisis5,6. En estos casos, su eficacia diagnóstica es indiscutible, permitiendo discriminar entre distintas etiologías que en muchas ocasiones no se ponen de manifiesto en su real magnitud en los estudios convencionales, como son la resonancia magnética (RM), y la tomografía axial computarizada (TAC): adherencias-fibrosis, aracnoiditis, radiculitis, tejido fibroinflamatorio, estenosis global o de recesos,…7. Como herramienta terapéutica permite realizar una epidurolisis mucho más eficaz liberando la fibrosis y adherencias próximas a las raíces mediante hidrodistensión o manipulando directamente con la punta del epiduroscopio. También se pueden introducir bajo visión directa balones de Fogarty, catéteres, etc.8-12, así como administrar fármacos directamente sobre la raíz afectada (corticoides, hialuronidasa, clonidina, suero salino hipertónico)13,14. En nuestra experiencia con pacientes multintervenidos, en los que el Aceptado para su publicación en julio de 2011. Correspondencia: M. Avellanal Calzadilla. C/ Sagasta, 16, 4º izqda. 28004 Madrid. E-mail: [email protected] 426 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Epiduroscopia dolor persistía pese a todos los intentos un año después de la cirugía, casi un 40% consigue una evolución muy satisfactoria y permanente tras la realización de la epiduroscopia, mientras que en un tercio de los casos no se obtiene ningún tipo de mejoría (generalmente casos de aracnoiditis o de fibrosis muy organizadas); estos casos son a los que proponemos tratamiento paliativo con estimulación medular o en último caso implantes epidurales o intratecales para la administración de analgésicos. En los casos restantes en los que la respuesta es pobre y transitoria probablemente estaría indicado repetir el procedimiento15. Otras indicaciones descritas de la epiduroscopia son: – Colocación de catéteres para la administración de fármacos bajo visión directa. – Implante de electrodos epidurales bajo la visión directa en casos de especial complejidad técnica. – Toma de biopsia en el espacio epidural16. – Punción y aspiración de quistes epidurales. – Retirada de cuerpos extraños (p. ej. fragmentos de catéter). – Estudio anatómico del espacio epidural, subdural e intradural17,18. – Asistencia para la cirugía mínimamente invasiva, en especial para visualizar el espacio epidural anterior en busca de material discal sin tener que comprimir o desplazar la duramadre. CONTRAINDICACIONES Considerar las comunes a cualquier anestesia epidural y en especial: – Trastornos de coagulación o administración de antiagregantes o heparinas que deben ser retirados como en cualquier técnica epidural electiva siguiendo los criterios más estrictos. – Infección, tumoración o tatuaje en la zona de punción. – Malformación sacra o cirugía previa a ese nivel que impida la punción (sólo para el abordaje caudal). – Trastorno neurológico motor o incontinencia en evolución. – Alergia a contrastes yodados (se puede prescindir de las epidurografías de control, pero limita mucho el estudio). – Alergia a anestésicos locales o a las sustancias a administrar en caso de epidurolisis (corticoides, hialuronidasa). – Anestesia general. – Embarazo. – Insuficiencia renal o hepática severas. – Quistes meníngeos o pseudomeningocele postquirúrgico. – Glaucoma. La mayoría de los autores incluyen como contraindicación absoluta la incapacidad del paciente para tolerar el decúbito prono durante un periodo de 60 minutos. Sin embargo, tanto el abordaje caudal como el interlaminar pueden realizarse perfectamente con el paciente en decúbito lateral, y en muchos casos resulta preferible porque resulta más cómodo para el paciente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC–, obesos). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433 COMPLICACIONES Las complicaciones suelen ser escasas y de poca trascendencia. No obstante, aparte de las comunes a toda técnica epidural, conviene destacar las siguientes: – Dolor persistente en la zona de punción. Es bastante común que el paciente refiera dolor sacro durante varios días tras el abordaje caudal clásico, dónde se emplean introductores y dilatadores de un calibre importante. Conviene dejar una pauta de administración de antiinflamatorios durante 4-5 días después12. – Lesión nerviosa directa. La fibrosis suele impedir visualizar fácilmente las raíces nerviosas, que además, en ocasiones, se encuentran hipotróficas, presentando un aspecto difícil de distinguir de un tracto fibroso más. De ahí la importancia de realizar el procedimiento con el paciente despierto o con sedación ligera, quien en estos casos referirá descargas de dolor radicular al aproximar el epiduroscopio a la estructura que nos ofrezca dudas. – Punción dural. Su incidencia es mayor en pacientes multiintervenidos. Puede producirse con la aguja de punción como en cualquier técnica epidural o con el epiduroscopio u otros catéteres empleados al intentar liberar adherencias. En caso de ocurrir, con el epiduroscopio la imagen cambia radicalmente, observando una imagen muy nítida de las raíces nerviosas que parecen flotar en una cavidad oscura. Dado el grosor de los dispositivos empleados lo normal sería que la punción se acompañara de una cefalea postpunción dural persistente durante días, sin embargo, en los pacientes con fibrosis por cirugías previas sorprende la baja incidencia de cefalea postpunción (15% en nuestras series). Probablemente la propia fibrosis impide la salida libre del líquido cefalorraquídeo. Es la complicación más frecuente en la mayoría de las series11,13,15. – Infección. Extraordinariamente rara8. No todos los autores realizan profilaxis antibiótica. – Hemorragia retiniana y trastornos neurológicos transitorios. Se han descrito casos de pérdida transitoria de visión e incluso hemorragias retinianas tras la administración de fluidos por vía epidural o tras epiduroscopias. La mayoría de los casos se resolvieron espontáneamente. Los incrementos de presión en el espacio epidural al administrar suero salino se transmiten a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) al nervio óptico, comprimiendo su vasculatura y pudiendo dar lugar a isquemias retinianas transitorias y hemorragias por éstasis venoso18. Más común resulta en nuestra práctica la aparición de trastornos neurológicos transitorios como cefalea o hipoacusia de muy pocos segundos de duración, coincidiendo con la administración de bolus de suero fisiológico15. Ello puede ocurrir incluso con muy pequeños volúmenes de líquido, especialmente en casos de estenosis de canal severa o en fibrosis muy organizadas que impiden la difusión craneal o caudal del líquido. Por tanto, se debe controlar no sólo el volumen total administrado, sino también la presión con que se administra cualquier sustancia en el espacio epidural. – Inyección intravascular: Muy rara al contar con visión directa y control de Rx con soluciones de contraste19. 427 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. Avellanal El modelo Storz presenta un fibroscopio integrado sin material fungible similar a los que conocemos para fibrobroncoscopia. Tiene algo menor capacidad de giro, pero ofrece pinzas para biopsia y pinzas de agarre específicas de calidad, se ofrece en dos longitudes útiles de 40 y 70 cm. El modelo Myelotec es el más empleado en el mundo y el que lleva más tiempo en el mercado. Sin embargo, no está comercializado en nuestro país (existen distribuidores en Italia y Reino Unido). Técnica caudal Figura 1. Diversos modelos de epiduroscopios. a) Epi-C Polyscope. b) Epiduroscopio Storz. c) Epiduroscopio Resascope. EPIDUROSCOPIA CAUDAL Se trata del abordaje clásico y es el más descrito y comúnmente empleado hasta la fecha. Existen varios modelos de epiduroscopio disponibles en el mercado (Myelotec, Myelotec Inc, Roswell, Georgia, EEUU; Epi-C PolyScope, PolyDiagnost GmbH, Pfaffenhofen/Ilm, Alemania; Storz, Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Alemania; Resascope, MRT S.r.l., Boara Pisani, Italia. Figura 1 a, b y c) con pequeñas variantes. La técnica de introducción es la misma, requiriendo todos un introductor de calibre 8-9 F para poder pasar el endoscopio con diámetros de 2,4 a 3,3 mm (Tabla 1). Todos cuentan con al menos tres canales para (a) fibra de vidrio, (b) irrigación de suero o medicación y (c) canal de trabajo, que según los modelos permite introducir una fibra láser o de radiofrecuencia, balones, micropinzas, etc., así como punta móvil dirigible en 180º. El modelo Resascope ofrece cuatro canales dedicando dos de ellos a trabajo para poder pasar su sonda de radiofrecuencia específica (Resaflex, MRT S.r.l., Boara Pisani, Italia20). Es el de mayor calibre y su manejo es similar al Myelotec. El modelo Epi-C Polyscope presenta también una gran capacidad de giro en la punta, acompaña con pinzas de biopsia adaptadas y presenta un catéter desechable que aísla la fibra óptica, evitando tener que reesterilizarla en cada procedimiento. Sin embargo, esta ventaja puede hacer que en ocasiones se empañe con más facilidad. Tabla 1 Diferencias de calibre entre los diversos modelos de epiduroscopio Modelo epiduroscopio Diámetro externo (mm) Myelotec Resascope Epi-C Polyscope Storz Sistema interlaminar 2,7 y 3 3,2 2,4 2,8 1,35 428 Previo al estudio debemos contar con una RM (o al menos un TAC) de columna lumbosacra reciente, electromiograma de miembros inferiores y una analítica que incluya hemograma y coagulación. Se coloca al paciente en decúbito prono sobre la mesa de quirófano o sala de Rx con una almohada bajo el abdomen para minimizar la lordosis lumbar. Canalizamos una vía venosa periférica y administramos 2 g de cefazolina iv como profilaxis, si bien no todos los autores realizan profilaxis. Tras esterilizar el campo se localiza por palpación el hiato sacro y se localiza el espacio epidural caudal con una aguja de Tuohy 18 o 17 G (según el modelo de epiduroscopio) con una técnica de pérdida de resistencia. Con el tubo de fluoroscopia en posición lateral se comprueba la posición de la aguja y se inyectan 4-8 ml de contraste yodado apto para mielografía y de la menor concentración disponible para comprobar que se obtiene un epidurograma normal. A continuación se introduce una guía flexible, se retira la aguja de Tuohy, y se avanza un introductor del 8-9 F montado sobre su correspondiente dilatador empleando la técnica de Seldinger. Tras cada paso conviene realizar comprobaciones con Rx. Una vez retirada la guía y el dilatador queda el introductor libre para poder introducir el epiduroscopio conectado a una cámara y visualizar el procedimiento en pantalla (la mayoría de las torres de laparoscopia son compatibles) con la ayuda de una fuente de luz. Se puede grabar el procedimiento en DVD o en un ordenador personal. Antes de introducir el dispositivo se debe realizar contraste de blancos y ajustar el enfoque sobre una gasa. El epiduroscopio se avanza lentamente deteniéndonos ante cualquier sensación de dificultad para el avance. Para asegurar la visión debe administrarse suero fisiológico a través del canal de lavado del epiduroscopio (algunos administran de forma continua conectándolo a un presurizador, otros preferimos administrar un bolo con jeringa cuando es necesario, controlando también la sensación de presión en el émbolo). Aunque existen muchas pautas, no se recomienda administrar a lo largo de un procedimiento más de 60 mL de suero fisiológico y nunca a más de 1mL/1-2 s. Teóricamente la presión del espacio epidural no debería superar los 60 mmHg para no alterar la presión de perfusión cerebral. Algunos autores conectan sistemáticamente un transductor de presión a la línea de lavado a través de una llave de tres pasos para controlar mejor este aspecto. Una vez alcanzado el nivel deseado comprobando la progresión del epiduroscopio con Rx, y en proyección anteroposterior, se repite la inyección de contraste para localizar Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Epiduroscopia las raíces nerviosas e intentar dirigirnos hacia la raíz afectada. En caso de aparecer adherencias o fibrosis se intenta liberar inyectando pequeños bolos de suero, o con pequeños movimientos de la punta del epiduroscopio, repitiendo la inyección de contraste para comprobar si hemos conseguido mejorar la difusión. En caso que la fibrosis ofrezca mucha resistencia no conviene forzar el avance por riesgo de realizar una punción dural. Algunos autores emplean fibras láser y de radiofrecuencia introducidas por el canal de trabajo del epiduroscopio para liberar adherencias. La literatura es escasa en este punto y no tenemos experiencia. Si el paciente refiere disestesias o dolor radicular debemos detenernos, administrar la medicación deseada, casi siempre combinaciones de anestésico local, corticoide depot e hialuronidasa (por lo general, 4 a 10 mL de solución de bupivacaína 0,0625-0,25% o lidocaína 1% con 40-80 mg de acetónido de triamcinolona y 600-1.200 UI de hialuronidasa). Algunos añaden clonidina 100-150 mcg12,13. Si la epidurografía control revela difusión por la raíz afectada existen muchas posibilidades de mejorar la clínica del paciente, siempre y cuando no encontremos otras causas como una aracnoiditis o una estenosis severa del canal o de los recesos. Una vez terminado el procedimiento pasamos al paciente a la Unidad de Recuperación Postanestésica durante al menos dos horas, tras lo cual pasa a una Sala de Adaptación al medio hasta comprobar que deambula con normalidad. Recomendamos 48 h de reposo en casa antes de reiniciar la vida normal. EPIDUROSCOPIA INTERLAMINAR Las dificultades técnicas que presenta el abordaje clásico vienen determinadas por el calibre de los dispositivos empleados, desmesurado para las características del espacio epidural, especialmente si este espacio es patológico, lo que hace al procedimiento técnicamente imposible por limitación de espacio en el canal sacro, y especialmente cruento y doloroso para el paciente. Quizás por esta razón, después de diez años de su introducción en terapia del dolor, no haya prosperado como técnica de uso común. En los últimos cinco años hemos realizado múltiples combinaciones con los aparatos de visión disponibles hasta conseguir desarrollar un procedimiento que nos permite introducir un epiduroscopio flexible protegido un 50% más fino que los empleados hasta la fecha y que puede introducirse en el espacio epidural a través de una aguja epidural del 14 G (Sistema Epiduroscopia Interlaminar, Oyasama, Madrid, España). Todo esto, con la misma calidad de visión, puesto que la fibra óptica es la misma, permitiendo administrar suero y medicamentos a distancia. Evidentemente, la reducción de tamaño también ocasiona contrapartidas, como la pérdida del canal de trabajo o la capacidad de mover la punta del dispositivo 180º. Nosotros pensamos que las ventajas resultan muy superiores a los inconvenientes. Más adelante se discuten los pros y contras de cada técnica. Hasta la fecha se había empleado el abordaje interlaminar en contadas ocasiones y con finalidad investigadora, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433 Figura 2. Aguja epidural 14 G RX COUDÉ (Epimed) empleada para abordaje interlaminar con nuestra técnica. introduciendo tan sólo una fibra de vidrio desnuda de 0,5 a 0,9 mm de diámetro a través de una aguja de Tuohy, sin poder administrar suero simultáneamente para mejorar la visión ni inyectar los medicamentos21. Técnica interlaminar15 Las consideraciones respecto a preparación del paciente, profilaxis, administración de suero, fármacos y contraste yodado, son las mismas que empleamos con el abordaje convencional, por lo que sólo se describen los aspectos diferenciales de la técnica. Se coloca al paciente indistintamente en decúbito prono o decúbito lateral según las circunstancias. Con el fluoroscopio en proyección antero-posterior se localiza el espacio intervertebral L5-S1 para iniciar el procedimiento. Tras anestesiar la piel se introduce una aguja epidural 14 G RX COUDÉ (Epimed, Johnstown, NY, EEUU) (Figura 2) ligeramente desviada hacia el lado de la radiculopatía o, en cualquier caso, hacia el lado que queramos estudiar en primer término. Se localiza el espacio epidural con el método de pérdida de resistencia con suero salino y se inyecta solución de contraste yodado para confirmar la colocación de la punta y dejar “marcadas” las raíces nerviosas a estudiar. A continuación se avanza a través de la aguja epidural un fibroscopio flexible de 0,77 mm de diámetro y 150 cm de longitud (PolyScope) introducido en un catéter de angiografía de calibre 4 F (calibre externo 1,35 mm, calibre interno 0,97 mm) y punta en stick de hockey (Cordis, ver 135º, Cordis Corporation, Miami, FL, EEUU) conectado a un adaptador en Y (Merit Medical Systems, UT, EEUU) que permite la inyección lateral de suero o medicación, o conexión a un transductor de presión mediante llave de tres pasos. El adaptador en Y es de suma importancia, puesto que fija la fibra óptica dentro del catéter una vez que está colocada justo en la punta del mismo mediante su tornillo proximal. Este dispositivo evita que se mueva la fibra sin dañarla, e impide a su vez el flujo retrógrado de suero o medicación pericatéter. La cámara, la conexión a la pantalla y la fuente de luz son similares a los dispositivos caudales. Avanzando cuidadosamente el epiduroscopio y con un control periódico de Rx se exploran sistemáticamente los compartimentos dorsal y dorsolateral del espacio epidural, que asciende hasta el nivel de la patología conocida por las pruebas complementarias. La aguja epidural empleada presenta su extremo distal en ángulo de unos 30º, lo que permite que con pequeños giros de la aguja pueda modificarse la dirección de entrada del fibroscopio en el espacio 429 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. Avellanal medial, hasta conseguir una zona libre para avanzar. En este sentido, la epidurografía control inicial es muy útil para localizar las zonas de mayor fibrosis o las estenosis de canal y recesos. A los 60 minutos de inicio damos siempre por finalizado el procedimiento. De hecho, el tiempo medio empleado actualmente es inferior a los 50 minutos. Pros y contras Figura 3. Epiduroscopia interlaminar con el paciente en decúbito prono. Figura 4. Epiduroscopia caudal. epidural. Si se encuentra fibrosis, puede intentar liberarse mediante pequeñas emboladas de suero y manipulando suavemente con la punta del catéter hasta visualizar la raíz nerviosa correspondiente. En caso que sea preciso administrar una medicación o solución de contraste, se hace siguiendo el mismo protocolo que el usado en el abordaje caudal. La disposición de la punta del catéter permite que si giramos el mismo, cambiemos el ángulo de visión, si bien éste es mucho menor que el alcanzado en los dispositivos empleados por vía caudal. Si se considera imprescindible introducir un catéter de epidurolisis, pinzas o un balón de Fogarty se realiza una segunda punción epidural bajo control de Rx, con la punta próxima a la anterior, y se avanza el dispositivo bajo visión directa. Se puede realizar el procedimiento con otras agujas epidurales tipo 14 G, como las agujas tipo bayoneta empleadas para el implante de electrodos, o las usadas en los reservorios epidurales. No obstante, preferimos la tipo COUDÉ porque la angulación de la punta nos permite redirigir el fibroscopio sin necesidad de repetir la punción epidural. Cuando no es posible realizar el abordaje a nivel L5-S1, o la fibrosis impide el avance del epiduroscopio, podemos repetir el procedimiento en un nivel más craneal o más 430 El abordaje interlaminar permite reducir en más de un 50% el calibre de los dispositivos empleados, lo que en nuestra experiencia hace a la técnica mucho más sencilla de realizar para cualquier profesional con experiencia en abordaje epidural, ya que nos devuelve a la dimensión de los abordajes realizados con agujas 14 G empleadas en otras muchas circunstancias (electrodos, reservorios, DuPen). Además, permite avanzar el dispositivo en pacientes con fibrosis o estenosis de canal donde no pueden penetrar los dispositivos de más calibre. Pero sin duda la gran ventaja es que resulta una técnica mucho menos invasiva y mucho más tolerable para el paciente. Puede emplearse igualmente por vía caudal si queremos explorar el canal sacro, y permite también el abordaje retrógrado en sentido cráneo-caudal. La limitación más reseñable es la pérdida de la capacidad de mover la punta del dispositivo 180º, posibilidad que ofrecen los sistemas de más calibre. En el abordaje interlaminar podemos ampliar el campo de visión con pequeños giros del catéter y de la aguja COUDÉ, pero sobre todo, podemos asegurar que exploramos todos los compartimentos que nos interesan, porque en último término, podemos realizar nuevos abordajes más mediales o laterales, o en otros niveles más craneales. Con el abordaje caudal es más difícil redirigir el epiduroscopio. Otro sacrificio inherente a la reducción de calibre es la pérdida del canal de trabajo. En este caso se trata de un mal menor en la mayoría de los casos, ya que en la práctica, este canal se usa en contadas ocasiones. Ya comentamos que se puede suplir con un segundo abordaje simultáneo para introducir los instrumentos de trabajo, aunque en ocasiones puede ser complicado. Por tanto, si se trata de tomar biopsias o utilizarlo como adyuvante en la cirugía mínimamente invasiva, seguimos considerando más indicado utilizar los sistemas de mayor calibre por vía caudal. En definitiva, las dos técnicas pueden y deben coexistir (Figuras 5 y 6). Probablemente el abordaje interlaminar anime a más profesionales a incorporar la epiduroscopia en su arsenal diagnóstico y terapéutico, y los sistemas de mayor calibre puedan ganar terreno en la cirugía mínimamente invasiva. Mini-epiduroscopia Recientemente hemos iniciado un protocolo para la realización de epiduroscopias diagnósticas a la vez que realizamos bloqueos epidurales selectivos sobre una raíz dañada (fundamentalmente en hernias discales foraminales, o de Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Epiduroscopia Figura 7. Imagen intradural de una raíz lumbosacra con su característico vaso longitudinal. Arriba visión interna de la duramadre. trauma al procedimiento, y al mismo tiempo comprobar su recuperación, o no, tras repetir el procedimiento. Figura 5. Epiduroscopia interlaminar con doble acceso y paciente en decúbito lateral. Figura 6. Imagen endoscópica de una raíz lumbar entrando en una zona de fibrosis muy organizada. recesos y estenosis de recesos localizadas en un mismo nivel). Realizamos el abordaje epidural con la aguja de Tuohy del 16 G dirigida hacia la raíz afectada y comprobamos con solución de contraste su proximidad. A continuación conectamos el adaptador en Y a la aguja epidural e introducimos el fibroscopio flexible de 0,77 mm de calibre sin llegar a sacarlo del extremo distal de la aguja. El adaptador nos permite administrar simultáneamente suero fisiológico para mejorar la visión. De esta forma se puede obtener, en muchos casos, información complementaria sobre las raíces dañadas que suelen aparecer con diversos grados de inflamación, congestivas e incluso deformadas, sin añadir mayor riesgo o Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433 PERSPECTIVAS DE FUTURO Buena parte de la etiología dolorosa a nivel de la columna radica en la patología desarrollada en el espacio epidural: fibrosis, aracnoiditis, inflamación..., y estas alteraciones son las que podemos tratar de forma conservadora. Cuando nos acostumbramos a ver es difícil renunciar a esta posibilidad y volver a trabajar a ciegas. La epiduroscopia no debe ser una técnica de inicio a la hora de abordar la patología de columna, pero hay que reconocer su utilidad para aclarar el diagnóstico en casos complejos y su potencial terapéutico en las condiciones que hemos señalado. La mini-epiduroscopia por su nula agresividad puede ser una buena herramienta para iniciarse en la técnica y en la exploración del espacio epidural. El desarrollo tecnológico permitirá fabricar en los próximos años equipos de menor calibre y mayor calidad de visión y movimiento. La exploración de la patología dorsal y cervical es posible con estos dispositivos más finos, y el abordaje puede realizarse a distancia. El empleo de catéteres guías semejantes a los que ya se emplean en la radiología intervencionista puede facilitarnos el acceso al espacio epidural anterior y comprobar en directo el efecto de la patología discal sobre las raíces nerviosas y el saco dural en su región anterior. A nivel lumbar bajo es muy difícil, pero a nivel lumbar alto y dorsal es relativamente sencillo. Recientemente hemos empezado a realizar abordajes retrógrados desde niveles lumbares altos y medios con resultados prometedores. De esta forma, contamos con un recurso más para acceder a las raíces nerviosas afectadas por fibrosis o estenosis de recesos o foraminal, siendo más fácil seguir su curso completo. 431 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. Avellanal RECOMENDACIONES – Requiere un alto hábito de manejo de la técnica epidural en todas sus variantes. Conviene iniciar el entrenamiento en cadáver fresco e irse familiarizando in vivo con la mini-epiduroscopia. – Tanto el abordaje caudal como el interlaminar pueden realizarse con el paciente en decúbito lateral. Disminuye la congestión venosa y mejora la tolerancia en ciertos pacientes (p. ej. broncópatas). Además, suele hacer más fácil el abordaje y la progresión del epiduroscopio en los casos de estenosis severa del canal. – Intentar realizar el procedimiento con dosis mínimas de sedación. – Recordar la “regla del 60”: no más de 60 mL de suero, no más de 60 mmHg de presión y no más de 60 minutos de procedimiento. – Las epidurografías inicial y durante el procedimiento son fundamentales para localizar las raíces nerviosas afectadas, e interpretar la patología del paciente. – Hay que intentar llegar a visualizar la raíz o raíces nerviosas afectadas siempre que sea posible. – Cuando se encuentra fibrosis o tejido fibroinflamatorio su extensión suele ser mucho mayor de la que se observa en las pruebas de imagen como la RM con la administración de solución de contraste. – También existen adherencias y fibrosis en pacientes no intervenidos. La exploración del espacio epidural correspondiente estaría justificada en dolores radiculares sin un diagnóstico claro. – En pacientes operados de patología lumbar pueden encontrarse auténticas cavidades cerradas en el espacio epidural que no permiten la difusión del contraste ni la progresión del epiduroscopio. Rara vez son fuente de patología por lo que conviene repetir el abordaje para obviarlas y no intentar atravesarlas. ANEXO I UNIDAD DEL DOLOR CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE EPIDUROSCOPIA INFORMACIÓN Se le ha propuesto la práctica de una epiduroscopia con la finalidad de diagnosticar, e incluso tratar si es posible, el dolor que padece y que se piensa que está originado por una patología que afecta a algunas de las estructuras contenidas en el canal vertebral. La epiduroscopia consiste en introducir una muy pequeña cámara de vídeo flexible en el llamado espacio epidural, alrededor de la membrana que rodea el canal medular. Se realiza mediante una punción entre dos vértebras en el nivel deseado (casi siempre lumbar) con una aguja especial. En ocasiones el abordaje se realiza por vía caudal (a nivel sacro). Previamente se lava la zona a inyectar con una solución antiséptica y se infiltra la zona de la punción con anestesia local. La técnica la lleva a cabo un médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Se practica en condiciones de asepsia en quirófano o en sala de bloqueos y se utiliza aparato de Rx y contraste (epidurografía) para comprobar el nivel o facilitar el procedimiento. Se suele administrar suero fisiológico para mejorar la visibilidad y un antibiótico profiláctico. Una vez finalizada la técnica será trasladado a una sala de recuperación u hospital de día hasta que abandone el hospital. RIESGOS TÍPICOS Su índice de complicaciones es muy bajo. No obstante, pueden presentarse los siguientes: – Dolor de cabeza, si la aguja o el catéter penetran involuntariamente en el espacio por donde circula el líquido cefalorraquídeo. Es la complicación más frecuente pese a su baja incidencia. Generalmente es observada por el médico que le propondrá el tratamiento para prevenirla y tratarla o incluso puede recomendar su ingreso para un mejor tratamiento hospitalario. 432 – Síncope o mareo durante la realización de la técnica. Más frecuente en varones jóvenes. Hipotensión que suele ser asintomática y transitoria. – Dolor en la zona de punción, dolor radicular por irritación de una raíz nerviosa. Son poco frecuentes y suelen desaparecer en pocos días. – Dificultad para la micción que puede requerir sondaje vesical transitorio. Es rara con las dosis de anestésico que se emplean, pero puede aparecer especialmente en pacientes de edad avanzada. – Meningitis por contaminación de la solución o de la aguja. Es excepcional. – Hematoma o hemorragia a nivel de la zona de punción o en la zona epidural. Es muy raro y suele asociarse a trastornos de coagulación ignorados. – Las complicaciones por lesiones neurológicas con parálisis irreversibles como consecuencia de infecciones, hemorragias o daño directo en las estructuras nerviosas son excepcionales. RIESGOS PERSONALIZADOS Están relacionados con el estado de salud previo del paciente. Toda técnica invasiva lleva implícitas una serie de complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios y que pueden agravarse por su situación médica actual (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, obesidad, entre otras). Incluyen___________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________. DECLARO que he sido informado por el médico de las complicaciones de la técnica, en qué consiste y sus posibles alternativas. He comprendido la información recibida, he podido formular las preguntas que he estimado convenienRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Epiduroscopia Anexo 1 (Continuación) UNIDAD DEL DOLOR CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE EPIDUROSCOPIA tes y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. Por tanto, DOY MI CONSENTIMIENTO para que me sea realizada la epiduroscopia. Firma del paciente o Firma del Médico representante legal* D/Dñª___________________ Dr. __________ ________________________ ______________________ (*Nombre, apellidos y DNI del representante legal en caso de incapacidad del paciente con indicación del grado de parentesco: padre, madre, hijo/a, esposo/a, hermano/a, tutor.) Madrid, a ____ de ______________ de 2___ ANEXO II Algoritmo de tratamiento en cirugía de columna con dolor persistente (Failed Back Surgery Syndrome). BIBLIOGRAFÍA 1. Waldman SD. Epiduraloscopy. En: Waldman SD, ed. Atlas of interventional pain management. 2a ed. Philadelphia: Saunders; 2004. pp. 568-72. 2. Schütze G. Epiduroscopy-Spinal Endoscopy. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2008. 3. Slipman CW, Shin CH, Patel RK, Isaac Z, Huston CW, Lipetz, JS, et al. Etiologies of failed back surgery syndrome. Pain Med 2002;3:20014. 4. Schofferman J, Reynolds J, Herzog R, Covington E, Dreyfuss P, O’Neill C. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J. 2003;3:400-3. 5. Koes BW, Scholten RP, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: A systematic review of randomized clinical trials. Pain. 1995;63:279-88. 6. Watts RW, Silagy CA. A meta-analysis of the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of sciatica. 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