G UÍA DE APELACIONES PARA PARTICIPANTES EN PLANES DE

NÚMEROS DE CONTACTO
CÓMO USAR ESTE PANFLETO
l Departamento de Salud llevó a cabo
E
De acuerdo con la ley, existen dos tipos de
una encuesta entre los participantes de
apelaciones: quejas (*complaints) y querellas
organizaciones de mantenimiento de salud
(*grievances).
y encontró que los participantes están
generalmente complacidos con sus planes
administrativos de salud.
La ley define una querella (*grievance) como la
negación de cobertura basada en la necesidad
médica y lo adecuado del servicio de salud. El
Sin embargo, si por alguna razón usted no está
proceso de revisón incluirá opiniones de médicos
contento(a) con su plan adminstrativo de cuidado
o sicólogos de la misma o especialidad similar
de salud, he aquí algunas cosas que usted puede
que rutinariamente prestan o administran el
hacer para resolver su problema.
mismo servicio médico que se ha negado. Para ser
Primero revise su contrato de membrecía o guía
para participantes para ver lo que el plan cubre o
querella, el servicio de cuidado de salud tiene que
ser un beneficio cubierto por el plan.
lo que no cubre. Luego llame al departamento de
Una queja sería virtualmente cualquier otro tipo
servicios para participantes de su plan (los
de problema que usted podría tener y el proceso
números de teléfono se encuentran al principio de
de revisión de una queja no incluye las opiniones
este panfleto) y explíqueles la naturaleza de su
de médicos o sicólogos. El proceso para revisar
problema para darles la oportunidad de resolver
una queja o una querella incluye dos niveles de
el problema. Generalmente el personal del plan
revisión por el personal del plan y luego un tercer
podrá resolver su problema por teléfono.
nivel de revisión externa. El período de tiempo
Si usted no consigue la resolución que desea, el
segundo paso es registrar una queja o querella
formal con su plan.
Nombre del Plan
Health Partners of Philadelphia, Inc.
Coventry Health Care of PA, Inc.
AmeriChoice of Pennsylvania, Inc.
CIGNA HealthCare of Pennsylvania, Inc.
Aetna Health, Inc.
Geisinger Health Plan
Health Net of Pennsylvania, Inc.
HealthGuard of Lancaster, Inc.
First Priority Health
One Health Plan of PA Inc.
AmeriHealth HMO, Inc.
Keystone Health Plan East, Inc.
Keystone Health Plan Central, Inc.
Gateway Health Plan, Inc.
Three Rivers Health Plans, Inc.
UPMC Health Plan, Inc.
Keystone Health Plan West, Inc.
HealthAmerica Pennsylvania, Inc.
Número de Llamada Gratis
(800) 553-0784
(800) 727-9951
(800) 321-4462
(800) 320-0251
(800) 872-3862
(800) 447-4000
(800) 441-5741
(800) 822-0350
(800) 822-8753
(888) 999-8036
(800) 877-9829
(888) 227-3114
(800) 622-2843
(800) 392-1147
(800) 414-9025
(888) 876-2756
(800) 547-9378
(800) 788-8445
Número de Teléfono Local
(215) 991-4063
(302) 995-6100
(215) 832-4500
(302) 797-3700
(484) 322-6250
(570) 271-5555
(267) 675-4742
(717) 560-9049
(570) 200-6521
(215) 832-1020
(215) 241-2015
(215) 241-2175
(717) 302-0200
(412) 255-4640
(412) 858-4000
(412) 454-7500
(412) 544-7000
(717) 540-4260
GUÍA DE APELACIONES PARA
PARTICIPANTES EN PLANES DE
ADMINISTRACIÓN DE CUIDADO
DE SALUD DE PENNSYLVANIA
para cada nivel de una apelación es igual para
quejas y querellas.
Departamento
de Salud
En Busca de la Buena Salud
NÚMEROS DE CONTACTO
CÓMO USAR ESTE PANFLETO
l Departamento de Salud llevó a cabo
E
De acuerdo con la ley, existen dos tipos de
una encuesta entre los participantes de
apelaciones: quejas (*complaints) y querellas
organizaciones de mantenimiento de salud
(*grievances).
y encontró que los participantes están
generalmente complacidos con sus planes
administrativos de salud.
La ley define una querella (*grievance) como la
negación de cobertura basada en la necesidad
médica y lo adecuado del servicio de salud. El
Sin embargo, si por alguna razón usted no está
proceso de revisón incluirá opiniones de médicos
contento(a) con su plan adminstrativo de cuidado
o sicólogos de la misma o especialidad similar
de salud, he aquí algunas cosas que usted puede
que rutinariamente prestan o administran el
hacer para resolver su problema.
mismo servicio médico que se ha negado. Para ser
Primero revise su contrato de membrecía o guía
para participantes para ver lo que el plan cubre o
querella, el servicio de cuidado de salud tiene que
ser un beneficio cubierto por el plan.
lo que no cubre. Luego llame al departamento de
Una queja sería virtualmente cualquier otro tipo
servicios para participantes de su plan (los
de problema que usted podría tener y el proceso
números de teléfono se encuentran al principio de
de revisión de una queja no incluye las opiniones
este panfleto) y explíqueles la naturaleza de su
de médicos o sicólogos. El proceso para revisar
problema para darles la oportunidad de resolver
una queja o una querella incluye dos niveles de
el problema. Generalmente el personal del plan
revisión por el personal del plan y luego un tercer
podrá resolver su problema por teléfono.
nivel de revisión externa. El período de tiempo
Si usted no consigue la resolución que desea, el
segundo paso es registrar una queja o querella
formal con su plan.
Nombre del Plan
Health Partners of Philadelphia, Inc.
Coventry Health Care of PA, Inc.
AmeriChoice of Pennsylvania, Inc.
CIGNA HealthCare of Pennsylvania, Inc.
Aetna Health, Inc.
Geisinger Health Plan
Health Net of Pennsylvania, Inc.
HealthGuard of Lancaster, Inc.
First Priority Health
One Health Plan of PA Inc.
AmeriHealth HMO, Inc.
Keystone Health Plan East, Inc.
Keystone Health Plan Central, Inc.
Gateway Health Plan, Inc.
Three Rivers Health Plans, Inc.
UPMC Health Plan, Inc.
Keystone Health Plan West, Inc.
HealthAmerica Pennsylvania, Inc.
Número de Llamada Gratis
(800) 553-0784
(800) 727-9951
(800) 321-4462
(800) 320-0251
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(800) 447-4000
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(888) 999-8036
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(888) 227-3114
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(215) 991-4063
(302) 995-6100
(215) 832-4500
(302) 797-3700
(484) 322-6250
(570) 271-5555
(267) 675-4742
(717) 560-9049
(570) 200-6521
(215) 832-1020
(215) 241-2015
(215) 241-2175
(717) 302-0200
(412) 255-4640
(412) 858-4000
(412) 454-7500
(412) 544-7000
(717) 540-4260
GUÍA DE APELACIONES PARA
PARTICIPANTES EN PLANES DE
ADMINISTRACIÓN DE CUIDADO
DE SALUD DE PENNSYLVANIA
para cada nivel de una apelación es igual para
quejas y querellas.
Departamento
de Salud
En Busca de la Buena Salud
s mejor enviar una queja o querella al plan
E
Si usted no está de acuerdo con la clasificación
a carta que contiene la decisión le dirá
L
Quejas de Tercer Nivel – Usted tiene 15 días
por escrito. El plan tiene que aceptar una
que su plan ha hecho de su apelación, como
cómo apelar si no está satisfecho(a) con la
calendario a partir del día que recibe la carta
queja verbal pero es sólo requerido aceptar una
queja o querella, usted puede ponerse en
respuesta del plan. IMPORTANTE – Usted tendrá
que contiene la decisión tocante a la queja de
querella verbal si usted no puede escribir o si
contacto con el Departamento de Salud de
sólo 15 días calendario desde el día que reciba la
segundo nivel para enviar la carta de apelación de
existe un problema de idioma. Enviar su
Pennsylvania de lunes a viernes de las 8 a.m. a
carta con la decisión para hacer una apelación de
tercer nivel al Departamento de Salud de
En 48% de los casos, el plan revoca le negación previa.
apelación por escrito es la mejor manera de
las 5 p.m. al 1-888-466-2787 (llamada gratis) o al
tercer nivel.
Pennsylvania o al Departamento de Seguros de
10% de las quejas de primer nivel se apelan al segundo nivel de apelación.
garantizar que sus problemas se hayan documen-
717-787-5193 (local solamente.) El Departamento
tado en sus propias palabras. Asegúrese de incluír
investigará el caso y tomará una decisión si su
en su carta las medidas que usted quiere que el
apelación debe clasificarse como una queja o
plan tome para resolver su problema.
como una querella.
Querellas de Tercer Nivel – Cuando usted quiere
hacer una querella (*grievance) de tercel nivel,
debe notificar al personal del plan administrativo
de cuidado de salud. El plan puede cobrarle a
El plan le enviará a usted una confirmación de
En el primer nivel su apelación será revisada
usted una quota de hasta $25.00. El plan luego
que ha recibido su apelación y el plan le dirá en
por el personal del plan dentro de 30 días del
notificará al Departamento de Salud de
su carta de confirmación si su apelación se ha
calendario. El plan tiene 5 días laborales para
Pennsylvania. El Departamento asignará el caso a
clasificado como una queja o como una querella
enviarle una decisión por escrito. La carta que
una de nueve compañías certificadas por el
(*grievance). El hecho de que algo sea
contiene la decisión le informará a usted cómo
Departamento para procesar querellas de tercer
médicamente necesario para usted no necesaria-
hacer una apelación de segundo nivel si usted no
mente hace que su apelación sea una querella.
Existe una querella cuando hay un desaceurdo
sobre lo que es médicamente necesario y apropiado para su condición y esta es la razón por la cual
un médico o un sicólogo participa en el proceso
de revisión. Una queja es cuando no existe ningún
desacuerdo sobre lo que es médicamente
necesario para usted sino sólo si el plan tiene que
cubrir el servicio deseado.
Department). Las dos agencias pueden procesar
quejas y nosotros coordinamos nuestros esfuerzos
para que su caso sea revisado por la agencia
más apropiada. No importa a qué agencia usted
Se reciben en todo el estado un promedio de 13,650 quejas cada año.
En 43% de los casos, el plan revoca la negación de segundo nivel.
En 2001, el Departamento de Salud de Pennsylvania procesó 137 quejas de tercer nivel.
23% de las quejas de tercer nivel se decidieron completamente o parcialmente a favor del
participante en el plan.
envíe su queja, nosotros transferiremos el caso
si es necesario y le notificaremos a usted.
Usted recibirá una decisión por escrito del
QUERELLAS
Departamento dentro de 60 días calendario.
Se reciben en todo el estado un promedio de 6,320 querellas de primer nivel cada año.
nivel. La compañía que revisa la querella enviará
Quejas Aceleradas – Si su salud estado de
En 37% de los casos, el plan revoca la negación previa.
está satisfecho(a) con la decisión del primer nivel
el archivo de su caso a un médico o sicólogo
capacidad de recuperar máxima función está en
de su plan.
independiente para revisión. En este nivel, no hay
peligro y su médico lo afirma por escrito, usted
audiencias vistas, reuniones, o discusiones. La
puede pedir una apelación acelerada de parte
En 43% de casos, el plan revoca la negación de segundo nivel.
persona que revisa su caso tomará en consid-
del plan de salud. En el caso de una apelación
En 2001, había 165 querellas de tercer grado.
eración la documentación enviada por usted y el
acelerada, existe sólo un nivel de revisión y esto
plan. Si usted tiene nueva información que desea
ocurre dentro de 48 horas. Las apelaciones
agregar para la revisión, usted tiene que enviarla
aceleradas se han diseñado para personas que se
al plan primero y el plan lo enviará a la compañía
encuentran en situaciones de peligro de vida y
de revisión de querellas para su consideración.
este tipo de apelación debe utilizarse sólo en
Usted recibirá una decisión por escrito de la
circunstancias muy serias.
La apelación de segundo nivel le dará a usted la
oportunidad de asistir a una audiencia vista para
presentar su problema al comité de revisión.
Usted puede asistir a esta vista en persona o
através de conferencia telefónica. El comité
escuchará su punto de vista y los miembros del
comité posiblemente le harán a usted preguntas.
Por ejemplo, el número de visitas de terapia
Cualquier documentación que usted quiere que el
física es limitado, pero el participante desea
comité considere debe enviarse al plan antes de la
más visitas.
audiencia para que los miembros del comité
El plan de salud consideraría la apelación de una
Pennsylvania (*Pennsylvania Insurance
QUEJAS
puedan leerla antesde la audiencia.
queja porque el miembro está pidiendo más
El plan tiene 45 días calendario para ofrecer la
cobertura de la proporcionada por el plan.
audiencia y otros 5 días laborales después de la
vista para enviarle la carta con su decisión.
compañía de revisión de querellas dentro de
60 días calendario.
13% de las querellas llegan al segundo nivel de apelación.
42% de las querellas de tercer nivel se decidieron completamente o parcialmente
a favor del participante del plan.
s mejor enviar una queja o querella al plan
E
Si usted no está de acuerdo con la clasificación
a carta que contiene la decisión le dirá
L
Quejas de Tercer Nivel – Usted tiene 15 días
por escrito. El plan tiene que aceptar una
que su plan ha hecho de su apelación, como
cómo apelar si no está satisfecho(a) con la
calendario a partir del día que recibe la carta
queja verbal pero es sólo requerido aceptar una
queja o querella, usted puede ponerse en
respuesta del plan. IMPORTANTE – Usted tendrá
que contiene la decisión tocante a la queja de
querella verbal si usted no puede escribir o si
contacto con el Departamento de Salud de
sólo 15 días calendario desde el día que reciba la
segundo nivel para enviar la carta de apelación de
existe un problema de idioma. Enviar su
Pennsylvania de lunes a viernes de las 8 a.m. a
carta con la decisión para hacer una apelación de
tercer nivel al Departamento de Salud de
En 48% de los casos, el plan revoca le negación previa.
apelación por escrito es la mejor manera de
las 5 p.m. al 1-888-466-2787 (llamada gratis) o al
tercer nivel.
Pennsylvania o al Departamento de Seguros de
10% de las quejas de primer nivel se apelan al segundo nivel de apelación.
garantizar que sus problemas se hayan documen-
717-787-5193 (local solamente.) El Departamento
tado en sus propias palabras. Asegúrese de incluír
investigará el caso y tomará una decisión si su
en su carta las medidas que usted quiere que el
apelación debe clasificarse como una queja o
plan tome para resolver su problema.
como una querella.
Querellas de Tercer Nivel – Cuando usted quiere
hacer una querella (*grievance) de tercel nivel,
debe notificar al personal del plan administrativo
de cuidado de salud. El plan puede cobrarle a
El plan le enviará a usted una confirmación de
En el primer nivel su apelación será revisada
usted una quota de hasta $25.00. El plan luego
que ha recibido su apelación y el plan le dirá en
por el personal del plan dentro de 30 días del
notificará al Departamento de Salud de
su carta de confirmación si su apelación se ha
calendario. El plan tiene 5 días laborales para
Pennsylvania. El Departamento asignará el caso a
clasificado como una queja o como una querella
enviarle una decisión por escrito. La carta que
una de nueve compañías certificadas por el
(*grievance). El hecho de que algo sea
contiene la decisión le informará a usted cómo
Departamento para procesar querellas de tercer
médicamente necesario para usted no necesaria-
hacer una apelación de segundo nivel si usted no
mente hace que su apelación sea una querella.
Existe una querella cuando hay un desaceurdo
sobre lo que es médicamente necesario y apropiado para su condición y esta es la razón por la cual
un médico o un sicólogo participa en el proceso
de revisión. Una queja es cuando no existe ningún
desacuerdo sobre lo que es médicamente
necesario para usted sino sólo si el plan tiene que
cubrir el servicio deseado.
Department). Las dos agencias pueden procesar
quejas y nosotros coordinamos nuestros esfuerzos
para que su caso sea revisado por la agencia
más apropiada. No importa a qué agencia usted
Se reciben en todo el estado un promedio de 13,650 quejas cada año.
En 43% de los casos, el plan revoca la negación de segundo nivel.
En 2001, el Departamento de Salud de Pennsylvania procesó 137 quejas de tercer nivel.
23% de las quejas de tercer nivel se decidieron completamente o parcialmente a favor del
participante en el plan.
envíe su queja, nosotros transferiremos el caso
si es necesario y le notificaremos a usted.
Usted recibirá una decisión por escrito del
QUERELLAS
Departamento dentro de 60 días calendario.
Se reciben en todo el estado un promedio de 6,320 querellas de primer nivel cada año.
nivel. La compañía que revisa la querella enviará
Quejas Aceleradas – Si su salud estado de
En 37% de los casos, el plan revoca la negación previa.
está satisfecho(a) con la decisión del primer nivel
el archivo de su caso a un médico o sicólogo
capacidad de recuperar máxima función está en
de su plan.
independiente para revisión. En este nivel, no hay
peligro y su médico lo afirma por escrito, usted
audiencias vistas, reuniones, o discusiones. La
puede pedir una apelación acelerada de parte
En 43% de casos, el plan revoca la negación de segundo nivel.
persona que revisa su caso tomará en consid-
del plan de salud. En el caso de una apelación
En 2001, había 165 querellas de tercer grado.
eración la documentación enviada por usted y el
acelerada, existe sólo un nivel de revisión y esto
plan. Si usted tiene nueva información que desea
ocurre dentro de 48 horas. Las apelaciones
agregar para la revisión, usted tiene que enviarla
aceleradas se han diseñado para personas que se
al plan primero y el plan lo enviará a la compañía
encuentran en situaciones de peligro de vida y
de revisión de querellas para su consideración.
este tipo de apelación debe utilizarse sólo en
Usted recibirá una decisión por escrito de la
circunstancias muy serias.
La apelación de segundo nivel le dará a usted la
oportunidad de asistir a una audiencia vista para
presentar su problema al comité de revisión.
Usted puede asistir a esta vista en persona o
através de conferencia telefónica. El comité
escuchará su punto de vista y los miembros del
comité posiblemente le harán a usted preguntas.
Por ejemplo, el número de visitas de terapia
Cualquier documentación que usted quiere que el
física es limitado, pero el participante desea
comité considere debe enviarse al plan antes de la
más visitas.
audiencia para que los miembros del comité
El plan de salud consideraría la apelación de una
Pennsylvania (*Pennsylvania Insurance
QUEJAS
puedan leerla antesde la audiencia.
queja porque el miembro está pidiendo más
El plan tiene 45 días calendario para ofrecer la
cobertura de la proporcionada por el plan.
audiencia y otros 5 días laborales después de la
vista para enviarle la carta con su decisión.
compañía de revisión de querellas dentro de
60 días calendario.
13% de las querellas llegan al segundo nivel de apelación.
42% de las querellas de tercer nivel se decidieron completamente o parcialmente
a favor del participante del plan.
s mejor enviar una queja o querella al plan
E
Si usted no está de acuerdo con la clasificación
a carta que contiene la decisión le dirá
L
Quejas de Tercer Nivel – Usted tiene 15 días
por escrito. El plan tiene que aceptar una
que su plan ha hecho de su apelación, como
cómo apelar si no está satisfecho(a) con la
calendario a partir del día que recibe la carta
queja verbal pero es sólo requerido aceptar una
queja o querella, usted puede ponerse en
respuesta del plan. IMPORTANTE – Usted tendrá
que contiene la decisión tocante a la queja de
querella verbal si usted no puede escribir o si
contacto con el Departamento de Salud de
sólo 15 días calendario desde el día que reciba la
segundo nivel para enviar la carta de apelación de
existe un problema de idioma. Enviar su
Pennsylvania de lunes a viernes de las 8 a.m. a
carta con la decisión para hacer una apelación de
tercer nivel al Departamento de Salud de
En 48% de los casos, el plan revoca le negación previa.
apelación por escrito es la mejor manera de
las 5 p.m. al 1-888-466-2787 (llamada gratis) o al
tercer nivel.
Pennsylvania o al Departamento de Seguros de
10% de las quejas de primer nivel se apelan al segundo nivel de apelación.
garantizar que sus problemas se hayan documen-
717-787-5193 (local solamente.) El Departamento
tado en sus propias palabras. Asegúrese de incluír
investigará el caso y tomará una decisión si su
en su carta las medidas que usted quiere que el
apelación debe clasificarse como una queja o
plan tome para resolver su problema.
como una querella.
Querellas de Tercer Nivel – Cuando usted quiere
hacer una querella (*grievance) de tercel nivel,
debe notificar al personal del plan administrativo
de cuidado de salud. El plan puede cobrarle a
El plan le enviará a usted una confirmación de
En el primer nivel su apelación será revisada
usted una quota de hasta $25.00. El plan luego
que ha recibido su apelación y el plan le dirá en
por el personal del plan dentro de 30 días del
notificará al Departamento de Salud de
su carta de confirmación si su apelación se ha
calendario. El plan tiene 5 días laborales para
Pennsylvania. El Departamento asignará el caso a
clasificado como una queja o como una querella
enviarle una decisión por escrito. La carta que
una de nueve compañías certificadas por el
(*grievance). El hecho de que algo sea
contiene la decisión le informará a usted cómo
Departamento para procesar querellas de tercer
médicamente necesario para usted no necesaria-
hacer una apelación de segundo nivel si usted no
mente hace que su apelación sea una querella.
Existe una querella cuando hay un desaceurdo
sobre lo que es médicamente necesario y apropiado para su condición y esta es la razón por la cual
un médico o un sicólogo participa en el proceso
de revisión. Una queja es cuando no existe ningún
desacuerdo sobre lo que es médicamente
necesario para usted sino sólo si el plan tiene que
cubrir el servicio deseado.
Department). Las dos agencias pueden procesar
quejas y nosotros coordinamos nuestros esfuerzos
para que su caso sea revisado por la agencia
más apropiada. No importa a qué agencia usted
Se reciben en todo el estado un promedio de 13,650 quejas cada año.
En 43% de los casos, el plan revoca la negación de segundo nivel.
En 2001, el Departamento de Salud de Pennsylvania procesó 137 quejas de tercer nivel.
23% de las quejas de tercer nivel se decidieron completamente o parcialmente a favor del
participante en el plan.
envíe su queja, nosotros transferiremos el caso
si es necesario y le notificaremos a usted.
Usted recibirá una decisión por escrito del
QUERELLAS
Departamento dentro de 60 días calendario.
Se reciben en todo el estado un promedio de 6,320 querellas de primer nivel cada año.
nivel. La compañía que revisa la querella enviará
Quejas Aceleradas – Si su salud estado de
En 37% de los casos, el plan revoca la negación previa.
está satisfecho(a) con la decisión del primer nivel
el archivo de su caso a un médico o sicólogo
capacidad de recuperar máxima función está en
de su plan.
independiente para revisión. En este nivel, no hay
peligro y su médico lo afirma por escrito, usted
audiencias vistas, reuniones, o discusiones. La
puede pedir una apelación acelerada de parte
En 43% de casos, el plan revoca la negación de segundo nivel.
persona que revisa su caso tomará en consid-
del plan de salud. En el caso de una apelación
En 2001, había 165 querellas de tercer grado.
eración la documentación enviada por usted y el
acelerada, existe sólo un nivel de revisión y esto
plan. Si usted tiene nueva información que desea
ocurre dentro de 48 horas. Las apelaciones
agregar para la revisión, usted tiene que enviarla
aceleradas se han diseñado para personas que se
al plan primero y el plan lo enviará a la compañía
encuentran en situaciones de peligro de vida y
de revisión de querellas para su consideración.
este tipo de apelación debe utilizarse sólo en
Usted recibirá una decisión por escrito de la
circunstancias muy serias.
La apelación de segundo nivel le dará a usted la
oportunidad de asistir a una audiencia vista para
presentar su problema al comité de revisión.
Usted puede asistir a esta vista en persona o
através de conferencia telefónica. El comité
escuchará su punto de vista y los miembros del
comité posiblemente le harán a usted preguntas.
Por ejemplo, el número de visitas de terapia
Cualquier documentación que usted quiere que el
física es limitado, pero el participante desea
comité considere debe enviarse al plan antes de la
más visitas.
audiencia para que los miembros del comité
El plan de salud consideraría la apelación de una
Pennsylvania (*Pennsylvania Insurance
QUEJAS
puedan leerla antesde la audiencia.
queja porque el miembro está pidiendo más
El plan tiene 45 días calendario para ofrecer la
cobertura de la proporcionada por el plan.
audiencia y otros 5 días laborales después de la
vista para enviarle la carta con su decisión.
compañía de revisión de querellas dentro de
60 días calendario.
13% de las querellas llegan al segundo nivel de apelación.
42% de las querellas de tercer nivel se decidieron completamente o parcialmente
a favor del participante del plan.
NÚMEROS DE CONTACTO
CÓMO USAR ESTE PANFLETO
l Departamento de Salud llevó a cabo
E
De acuerdo con la ley, existen dos tipos de
una encuesta entre los participantes de
apelaciones: quejas (*complaints) y querellas
organizaciones de mantenimiento de salud
(*grievances).
y encontró que los participantes están
generalmente complacidos con sus planes
administrativos de salud.
La ley define una querella (*grievance) como la
negación de cobertura basada en la necesidad
médica y lo adecuado del servicio de salud. El
Sin embargo, si por alguna razón usted no está
proceso de revisón incluirá opiniones de médicos
contento(a) con su plan adminstrativo de cuidado
o sicólogos de la misma o especialidad similar
de salud, he aquí algunas cosas que usted puede
que rutinariamente prestan o administran el
hacer para resolver su problema.
mismo servicio médico que se ha negado. Para ser
Primero revise su contrato de membrecía o guía
para participantes para ver lo que el plan cubre o
querella, el servicio de cuidado de salud tiene que
ser un beneficio cubierto por el plan.
lo que no cubre. Luego llame al departamento de
Una queja sería virtualmente cualquier otro tipo
servicios para participantes de su plan (los
de problema que usted podría tener y el proceso
números de teléfono se encuentran al principio de
de revisión de una queja no incluye las opiniones
este panfleto) y explíqueles la naturaleza de su
de médicos o sicólogos. El proceso para revisar
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una queja o una querella incluye dos niveles de
el problema. Generalmente el personal del plan
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podrá resolver su problema por teléfono.
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formal con su plan.
Nombre del Plan
Health Partners of Philadelphia, Inc.
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Geisinger Health Plan
Health Net of Pennsylvania, Inc.
HealthGuard of Lancaster, Inc.
First Priority Health
One Health Plan of PA Inc.
AmeriHealth HMO, Inc.
Keystone Health Plan East, Inc.
Keystone Health Plan Central, Inc.
Gateway Health Plan, Inc.
Three Rivers Health Plans, Inc.
UPMC Health Plan, Inc.
Keystone Health Plan West, Inc.
HealthAmerica Pennsylvania, Inc.
Número de Llamada Gratis
(800) 553-0784
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de Salud
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