Fasc. 2 - Núm. 43 - Octubre 2010
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VOL. 17 • FA S C . 2 • NÚM. 43 • OCTUBRE 2010 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 17 - FASC. 2 - NÚM. 43 - OCTUBRE 2010 Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer Secretarios de Redacción: Dr. Alejandro Espejo, Dr. Albertino Amigo Fernández JUNTA DIRECTIVA ACTUAL CONSEJO DE REDACCIÓN Presidente: Dr. Sergi Massanet José Dr. Luis Munuera Martínez Dr. Joaquín Cabot Dalmau Dr. Ramón Cugat Bertomeu Dr. Juan José Rey Zúñiga Dr. Enrique Galindo Andújar Dr. Javier Vaquero Martín Dr. José Achalandabaso Alfonso Dr. Antonio Estévez Ruiz de Castañeda Dr. Manuel Díaz Samada Dr. José María Altisench Bosch Vicepresidente: Dr. Joan Carles Monllau García Secretario: Dr. Rafael Canosa Sevillano Tesorero: Dr. José Luis País Brito Vocales: Dr. Ricardo Crespo Romero Dr. Manuel Leyes Vence Dr. Rafael Otero Fernández Copyright de los textos originales 2010. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados. Simplicidad, Poder y Control SISTEMA DYONICS™ RF La radiofrecuencia en artroscopia • Sistema de protección de ópticas • Control de potencia desde pedal • Succión óptima U0912 Dyonics Anunci 21x28 Or.indd 1 07/10/09 16:25 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 17 - FASC. 2 - NÚM. 43 - OCTUBRE 2010 SUMARIO Editorial ........................................................................................................................... 7 Influencia del morfotipo en la incidencia de lesiones asociadas a la rotura aguda del ligamento cruzado anterior M. Leyes, C. Bravo, C. Flores, M.ª González ........................................................................ 8 Efecto de la tenotomía de la porción larga del bíceps en la reparación del manguito rotador. Análisis clínico-radiográfico J.M. Silberberg, R. Sánchez Hidalgo, A. Bartolomé, J. Moya Angeler ................................... 14 Tenodesis intraósea artroscópica del tendón largo del bíceps mediante tenosuspensión Á. Calvo, P. Golanó, J. Sarasquete, Á.A. Martínez, A. Herrera ............................................. 21 Tratamiento artroscópico intraarticular de la epicondilitis J.L. Ávila Lafuente, C. García Rodríguez, C. Selas González, J.M. García Pequerul, Ó. Jacobo Edo ....................................................................................... 31 Sutura artroscópica de la lesión del complejo fibrocartílago triangular A. Fernández Bretón, G. López Graña, J. Truchuelo Lago .................................................... 37 ¿Cuánto cuesta la participación de un traumatólogo como profesor en las actividades formativas? R. Arriaza Loureda .............................................................................................................. 42 Noticias ............................................................................................................................ 47 Agenda ............................................................................................................................. 49 Premios ............................................................................................................................ 50 Normas para la presentación de manuscritos ............................................................... 51 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 5 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 17 - FASC. 2 - NO. 43 - OCTOBER 2010 CONTENTS Editorial ........................................................................................................................... 7 Influence of morphotype in lesions associated to acute rupture of the anterior cruciate ligament M. Leyes, C. Bravo, C. Flores, M.ª González ........................................................................ 8 Effect of the long head biceps tenotomy in the rotator cuff repairs. Clinical and radiographic anylisis J.M. Silberberg, R. Sánchez Hidalgo, A. Bartolomé, J. Moya Angeler ................................... 14 Suspensory fixation for arthroscopic long head of the biceps tenodesis Á. Calvo, P. Golanó, J. Sarasquete, Á.A. Martínez, A. Herrera ............................................. 21 Intraarticular arthroscopic treatment for lateral epicondylitis J.L. Ávila Lafuente, C. García Rodríguez, C. Selas González, J.M. García Pequerul, Ó. Jacobo Edo ....................................................................................... 31 Arthroscopic suture of triangular fibrocartilage complex injury A. Fernández Bretón, G. López Graña, J. Truchuelo Lago .................................................... 37 How much does it cost to be a lecturer in orthopaedic teaching activities? R. Arriaza Loureda .............................................................................................................. 42 News � 47 Agenda ............................................................................................................................ 49 Awards ............................................................................................................................. 50 Instructions for authors ................................................................................................. 51 6 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 EDITORIAL C on esta nueva entrega de CUADERNOS DE ARTROSCOPIA llega hasta vosotros no sólo la ilusión y el trabajo de todo el equipo editorial, sino también una recopilación de trabajos de gran calidad. Afortunadamente, la revista tiene ya “solera”, y los trabajos de nuestros compañeros artroscopistas llegan de forma continuada a la editorial, habiendo quedado atrás la época en la cual la principal preocupación de este director era conseguir completar cada uno de los números. Muchas gracias, una vez más, a todos por pensar en CUADERNOS DE ARTROSCOPIA para dar a conocer vuestra labor. Como podéis ver en el “Sumario”, en este fascículo predominan los trabajos sobre las técnicas artroscópicas a nivel del hombro. Uno de ellos, el firmado por el Dr. Silberberg y colaboradores, fue merecedor del Premio a la Mejor Comunicación en nuestro último congreso de Granada. Hace ya algún tiempo que el estudio de la rodilla ha perdido posiciones respecto al del hombro y, en el caso concreto de la comunidad artroscópica española, la razón es doble, en mi opinión. En primer lugar, la introducción de la artroscopia de hombro es mucho más reciente, y la investigación en este campo está menos “trillada”. Por otro lado, en nuestro país tenemos la suerte de contar con excelentes artroscopistas que se han dedicado de forma preferente a esta articulación, estudiando sus resquicios anatómicos o aportando innovaciones técnicas que han alcanzado el reconocimiento dentro y fuera de nuestras fronteras. Finalmente quiero destacar el trabajo del Dr. Arriaza por su originalidad y su valentía. En estos tiempos en los que la industria nos agobia con sus normas de compliance, es importante que, una vez más, los artroscopistas hayan sido los primeros en elevar la voz para mostrar el enorme esfuerzo y sacrificio que los médicos realizamos cuando participamos en actividades formativas, a cambio de una escasa compensación. Os recomiendo su detenida lectura, y me ofrezco a publicar vuestras reflexiones sobre este u otro artículo como “Cartas al editor”. Prof. Javier Vaquero Martín Director de CUADERNOS DE ARTROSCOPIA Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 7 Influencia del morfotipo en la incidencia de lesiones asociadas a la rotura aguda del ligamento cruzado anterior Manuel Leyes, Christian Bravo, César Flores, María González Clínica CEMTRO. Madrid Correspondencia: Dr. Manuel Leyes Clínica CEMTRO. Avda. del Ventisquero de la Condesa, 42. 28035 Madrid Correo electrónico: [email protected] Objetivo: Evaluar la influencia del ángulo frontal de la articulación de la rodilla en las lesiones asociadas con la rotura del ligamento cruzado anterior. Material y métodos: Estudio observacional en 63 pacientes, 53 varones y 10 mujeres, con 37 años de edad media (rango: 16-59 años). El mecanismo de lesión se produjo en 35 casos jugando al fútbol, 9 esquiando, 5 jugando al baloncesto y 5 por caída de moto. Efectuamos una medición del ángulo, en el plano frontal de la rodilla, con un goniómetro en bipedestación. Todos los pacientes fueron diagnosticados clínicamente de rotura de LCA, lo cual se confirmó con RM. Se describieron en cada uno de los casos los hallazgos intraoperatorios. Resultados: De los 53 varones, 21 presentaron un varo de rodilla, y 32 un valgo, mientras que las mujeres tenían 2 varos y 8 valgos. De las rodillas varas, el 86% tenía lesiones meniscales, por igual del menisco externo e interno, el 9% presentaba lesiones condrales, y un 34% presentaba edema óseo en el compartimento externo. De las rodillas en valgo, el 72% presentó lesiones meniscales, un 30% mostraban lesiones condrales, un 62% imagen de edema, y un 30% lesiones del ligamento lateral interno. Conclusión: El eje de la rodilla se relaciona con las lesiones asociadas a la rotura del LCA. Influence of morphotype in lesions associated to acute rupture of the anterior cruciate ligament Aims and purposes: To assess the influence of the frontal angle of the knee joint in lesions associated to the rupture of the anterior cruciate ligament. Material and methods: Observational study in 63 patients, 53 males and 10 females, with a mean age of 37 years (range, 16-59 years). The lesional mechanisms occurred in 35 cases while playing soccer, in 9 while skiing, in 5 while playing basketball, and in 5 in the course of motorbike falls. The angle in the frontal plane of the knee was measured in bipedestation with a goniometer. All the patients had a clinical diagnosis of ACL rupture, which was confirmed by MR imaging. The intraoperative findings were reported and described in each case. Results: Among the 53 males, 21 presented varus knee and 32 valgus knee, while the females evidenced 2 varus and 8 valgus cases. Among the varus knees, 86% had meniscal lesions, equally distributed to the external or internal meniscus; 9% evidenced chondral lesions, and 34% had osseous oedema in the external compartment. Among the valgus knees, 72% evidenced meniscal lesions, 30% chondral lesions, 62% an oedema-compatible image, and 30% lesions of the internal lateral ligament. Conclusions: The axis of the knee joint correlates with the lesions associated to ACL rupture. Palabras clave: Rodilla. Ligamento cruzado anterior. Menisco. Edema óseo. Valgo. Varo. Key words: Knee. Anterior cruciate ligament. Meniscus. Osseous oedema. Valgus. Varus. 8 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 .-FZFTFUBM */530%6$$*»/ -BSPUVSBEFMMJHBNFOUPDSV[BEPBOUFSJPS-$" FTVOBMFTJØOGSFDVFOUF1SÈDUJDBNFOUFEPTUFS DJPT EF MBT MFTJPOFT EFM -$" UJFOFO VO PSJHFO EFQPSUJWP QPS MP RVF BGFDUBO QPS MP UBOUP B VOBQPCMBDJØOKPWFOZBDUJWB"EFNÈTTVQSF WBMFODJBFTBMUBBMSFEFEPSEFIBCJ UBOUFTZB×PFOMBQPCMBDJØOHFOFSBM NÈTFMF WBEBFOMPTEFQPSUFTEFDPOUBDUPZFOMPTRVF HJSBOBQPZBOEPTPCSFVOQJFDPNPPDVSSFFO FMGÞUCPMFMCBMPODFTUPPFMFTRVÓ -BTNVKFSFTEFQPSUJTUBTUJFOFOFOUSFZWF DFTNÈTSPUVSBTEF-$"RVFMPTIPNCSFTRVF QSBDUJDBO MPT NJTNPT EFQPSUFT &OUSF MBT QPTJ CMFTDBVTBTEFFMMPTFIBOTF×BMBEPMBTEJGFSFO DJBTFOFMÈOHVMP2MBNPSGPMPHÓBEFMBBSUJDV MBDJØOEFMBSPEJMMBMBTEJNFOTJPOFTQÏMWJDBTFM FOUSFOBNJFOUP Z FM FTUBEP IPSNPOBM EVSBOUF FM DJDMP NFOTUSVBM 5BNCJÏO TF IB DPOTJEFSBEP MB NFOPS QSPUFDDJØO RVF FKFSDFO MPT NÞTDVMPT TPCSFMPTMJHBNFOUPTEFMBSPEJMMB -BSFMBDJØO FOUSFMBFMPOHBDJØOEFM-$"ZMBGMFYJØOBSUJDV MBSFTUÈJOGMVJEBQPSMBDJOFNÈUJDBQBSUJDVMBSEF MBBSUJDVMBDJØOQPSMBNPSGPMPHÓBEFMBTTVQFS 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Leyes et al. BIBLIOGRAFÍA 1. Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML. The incidence of knee ligament injuries in the general population. Am J Knee Surg 1991; 4: 43-8. 2. Wojttys EM, Huston LJ, Schock HJ, Boylan JP, Ashton-Miller JA. Gender differences in muscular protection of the knee in torsion in size-matched athletes. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85A: 782-9. 3. Durselen L, Claes L, Kiefer H. The influence of muscle forces and extemal loads on cruciate ligament strain. Am J Sports Med 1995; 23: 129-36. 4. Kwan MK, Lin THC, Woo SLY. On the viscoelastic properties of the anteromedial bundle of the anterior cruciate ligament. J Biomech 1993; 26: 447-52. 5. Fukubayashi T, Torzilli PA, Sherman MF, Warren RF. An in vitro biomechanical evaluation of anterior-posterior motion of the knee. Tibial displacement, rotation and torque. J Bone Joint Surg (Am) 1982; 64-A: 258-64. 6. Galway RD, Beaupere A, MacIntosh DL. Pivot shift: a clinical sign of symptomatic anterior cruciate insuffiiciency. J Bone Joint Surg (Br) 1972; 54-B: 763-71. 7. Piziali RL, Seering WP, Nagel DA, Shurman DJ. The function of the primary ligament of the knee in anterior-posterior and medial-lateral motion. J Biomech 1980; 13: 777-84. 8. Inoue M, McGurk E, Hollis JM, Woo SLY. Treatment of the medial collateral ligament injury. Am J Sports Med 1987; 15: 15-21. 9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, Arendt EA, Dick RW, Garrett WE, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. JAAOS 2000; 8: 141-50. 10. Krosshaug T, Nakamae A, Boden BP. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury in basketball – video analysis of 39 cases. Am J sports Med 2007; 35: 359-67. 11. Yamazaki J, Muneta T, Ju YJ, Sekiya I. Differences in kinematics of single leg squatting between anterior cruciate ligament-injured patients and healthy controls. Knee Surg Sports Traumatol Arthroc 2010; 18: 56-63. 12. Codesido P, Leyes M, Forriol F. Relación entre el mecanismo de producción y las lesiones concomitantes en las roturas de ligamento cruzado anterior. Rev Esp Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Cir Ortop Traumatol 2009; 53: 231-6. 13. Goldstein J, Bosco JA 3rd. The ACL-deficient knee: natural history and treatment options. Bull Hosp Jt Dis 2001-2002; 60 (3-4): 173-8. 14. Granan L-P, Bahr R, Lie SA, Engebretsen L. Timing of anterior cruciate ligament reconstructive surgery and risk of cartilage lesions and meniscal tears. A cohort of study based on the Norwegian National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med 2009; 37: 955-61. 15. Levy AS, Meier SW, Approach to cartilage injury in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Orthop Clin North Am 2003; 34: 149-67. 16. Noyes FR, Butler DL, Paulos LE, Grood ES. Intra-articular cruciate reconstructions. 1: Perspectives on graft strength, vascularization and immediate motion after replacement. Clin Orthop Rel Res 1983; 172: 71-6. 17. Shelbourne KD, Gray T. Results of anterior cruciate ligament reconstruction based on meniscus and articular cartilage status at the time of surgery: five to fifteenyear evaluations. Am J Sports Med 2000; 28: 446-52. 13 Efecto de la tenotomía de la porción larga del bíceps en la reparación del manguito rotador. Análisis clínico-radiográfico José M. Silberberg1, Ricardo Sánchez Hidalgo1, Alicia Bartolomé2, Joaquín Moya Angeler1 1 Unidad de Miembro Superior; 2 Departamento de Radiología. Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid) Correspondencia: Dr. J.M. Silberberg Hospital FREMAP. Ctra. Pozuelo, 61 28220 Majadahonda (Madrid) Correo electrónico: [email protected] Objetivo: Evaluar los resultados clínico-radiográfico de los pacientes intervenidos mediante reparación artroscópica de lesiones de manguito rotador asociado a tenotomía del bíceps. Material y métodos: estudiamos prospectivamente 41 pacientes intervenidos por lesiones de manguito rotador con una edad media de 57 ± 10 años. En 20 de ellos, se asoció tenotomía del bíceps. Todos los pacientes fueron evaluados clínica –aplicando la escala de Constant– y radiográficamente por un observador independiente tras un seguimiento medio de 19 meses. Resultados: 36 pacientes quedaron satisfechos con el resultado final. Según la escala de Constant modificado, el resultado promedio preoperatorio pasó de 38,3 a 63,5 puntos postoperatoriamente (p < 0,001). Se observó un Constant mayor en pacientes con ausencia de degeneración grasa o atrofia de supraespinoso. La distancia acromio-humeral disminuyó 1,1 mm en los pacientes con re-ruptura. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en relación con los resultados clínicos. Conclusiones: La tenotomía del bíceps asociado a la reparación de lesiones del manguito ofrece buenos resultados objetivos, con un alto índice de satisfacción por parte de los pacientes. Effect of the long head biceps tenotomy in the rotator cuff repairs. Clinical and radiographic anylisis Objective: Evaluate the clinical and radiographic findings of the effect of biceps tenotomy in the rotator cuff repair. Material and methods: Prospective study of 41 patients whounderwent arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps with attempt at rotator cuff repair. The mean age was 57 ± 10 years. In 20 of 41 patients, biceps tenotomy was associated. All patients were clinically –with the Constant score– and radiographically evaluated at a mean follow-up of 19 months. Results: 36 patients were satisfied. The modified Constant score improved from 38.3 to 63.5 points (p < 0.001).Two factors appeared to be negatively more influential over the postoperative Constant modified score: fatty infiltration and supraspinatus muscle atrophy. The acromio-humeral interval decreased by a mean of 1.1 mm in the re-tear group. There was no clinical difference between both groups. Conclusion: Biceps tenotomy in association of rotator cuff repair yields good objective improvement and a high degree of patient satisfaction. Palabras clave: Manguito rotador. Bíceps. Reparación artroscópica. Re-rotura. Infiltración grasa. Key words: Rotator cuff. Biceps tendon. Arthroscopic repair. Re-tear. Fatty infiltration. Comunicación premiada en el XXVIII Congreso de la AEA de 2010 14 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 J.M. Silberberg et al. INTRODUCCIÓN El tratamiento de lesiones medianas y grandes del manguito rotador no sólo sigue siendo un desafío para los cirujanos artroscopistas sino que es una de las causas más frecuentes de disfunción del hombro. El tratamiento conservador presenta tasas de buenos resultados en un porcentaje situado entre el 40% y el 82% de los casos; sin embargo, la disminución del espacio acromio-humeral ocurre en el 75% los pacientes a los 5 años(1-5). El manguito rotador impide la migración superior de la cabeza humeral(6-10), lo que explica que en lesiones importantes del manguito se incremente el traslado superior, anterior y posterior del extremo cefálico y, como consecuencia final, la patogénesis de la artropatía por lesión de manguito(11-13). Por otra parte, la función de la porción larga del bíceps (PLB) en el hombre sigue siendo controvertido. Las lesiones del bíceps se asocian frecuentemente a lesiones de manguito rotador que provocan dolor e incapacidad funcional del hombro, por lo que la tenotomía o la tenodesis de la PLB permite mejorar el dolor y, secundariamente, la movilidad activa y la función articular(14,15), aunque el tendón de la PLB tiene una función estabilizadora glenohumeral al generar fuerzas de compresión que disminuyen el traslado gleno-humeral en todas las direcciones(16-18). El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados clínico-radiográficos a corto plazo de aquellos pacientes intervenidos mediante reparación de lesiones medianas y grandes de manguito rotador en relación con la lesión del bíceps y su tratamiento. PACIENTES Y MÉTODOS Efectuamos un estudio prospectivo clínico-radiográfico, con 41 pacientes diagnosticados de lesión completa de manguito rotador constatado por resonancia magnética nuclear (RMN) preoperatoriamente. Los criterios de inclusión fueron pacientes con síntomas y signos de lesión de manguito rotador, sin respuesta al tratamiento conservador (antiinflamatorios no esteroideos, reposo laboral y tratamiento rehabilitador) al menos durante 3 meses, con evidencia, por RMN, de lesión completa póstero-lateral de tamaño moCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 derado a grande, según los criterios de Davidson et al.(19). Los criterios de exclusión fueron pacientes con cirugía previa de manguito rotador del hombro afecto o contralateral, lesión parcial o irreparable de manguito (> 32 mm en plano coronal) y una lesión que comprometiera el tendón del músculo subescapular, pacientes con signos de inestabilidad gleno-humeral, lesión labral, artrosis acromio-clavicular (AC) sintomática y signos de artropatía por lesión de manguito de rotadores o reparaciones quirúrgicas incompletas (tipo III o IV de Yoo)(20). La edad media fue de 54 años (47-64 años) y el sexo masculino predominante, con un 66% (27/14) de casos. En relación con el desempeño de actividad laboral, el 86% de los pacientes realizaba un trabajo manual de moderado a pesado (34/41). El hombro derecho estuvo afectado en un 73% de los pacientes (30/41), y el lado dominante en un 80% de los mismos. Los pacientes fueron evaluados clínica y radiográficamente por un observador independiente (RSH) tras un seguimiento medio de 19 meses (14-23 meses). La valoración clínica comprendió criterios subjetivos, mediante la escala visual analógica (EVA), y criterios objetivos, mediante la escala de Constant modificado (máximo: 75 puntos). Los pacientes fueron divididos en dos grupos según tuvieran o no patología de la PLB (Lafosse: grado 0: normal; I: mínima lesión; II: lesión que compromete más del 50% de su diámetro(21). En el grupo I (21 pacientes), se realizó la reparación del manguito de rotadores, y en el grupo II (20 pacientes), se realizó la reparación del manguito asociado a tenotomía articular de la PLB. Todos los procedimientos han sido efectuados por un mismo cirujano (Dr. J.M. Silberberg) mediante la reparación estándar de manguito rotador. Durante el procedimiento quirúrgico, se documentó la localización, la configuración, el tamaño y el grado de retracción de la lesión, incluyendo sólo las lesiones póstero-laterales de manguito de rotadores. En relación con la configuración, las lesiones se clasificaron como en “C”, “L”, “L” invertida, en “V” o en “U”(22). Con respecto al tamaño de la lesión preoperatoriamente, se clasificaron según los criterios de Davidson et al. e intraoperatoriamente, según los criterios de Post: lesión pequeña: < 1 cm; mediana: 1-3 cm; grande: 3-5 cm; y masiva: 15 Efecto de la tenotomía de la PLB […] A B Figura 1. Método de valoración de distancia acromio-humeral según van de Sande. A: En proyección ántero-posterior de hombro. B: En RMN corte coronal oblicuo en T2. > 5 cm(23). La retracción fue valorada según Patte(24): 1: no retraído; 2: retraído a cabeza humeral; 3: retraído a glena. Para la valoración radiográfica se empleó el método de van de Sande et al.(25) en radiografía convencional ántero-posterior (AP) de hombro y en imágenes coronales T2, para determinar el espacio acromio-humeral (Figura 1). A su vez, mediante las imágenes de RMN se evaluó el grado de degeneración grasa según los criterios de Fuchs et al.(26) (grado 0: no infiltración grasa; grado 1: estrías grasas; grado 2: más músculo que grasa; grado 3: misma cantidad de grasa que músculo, y grado 4: menos músculo que grasa). El grado de atrofia del tendón del músculo supraespinoso fue evaluado en las imágenes sagitales (imagen en “Y”) trazando una línea desde la coracoides a la espina de la escápula y según los criterios descritos por Warner et al.(27) como la incidencia de re-rotura del manguito reparado. PROTOCOLO POSTOPERATORIO Colocamos un cabestrillo, en rotación interna, durante 6 semanas, comenzando con los ejercicios pendulares al día siguiente de la cirugía. Los pacientes comenzaron con ejercicios pasivos y activos asistidos a la semana y a la sex16 ta semana poscirugía, respectivamente. Dependiendo de la recuperación individual y del tipo de trabajo que desarrollasen los pacientes, se les permitió integrarse a su actividad entre 5 y 6 meses después de la intervención. RESULTADOS Hubo 23 lesiones de tamaño moderado (56%) y 18 de tamaño grande (44%), con un tamaño medio de 28,3 ± 11,1 mm, en el plano coronal, y 25,0 ± 12,5 mm, en el plano sagital oblicuo. La distribución, en relación con el tipo de lesión y con la posibilidad de reparación por grupo, fue semejante en ambos grupos. En todos los casos se consiguió una reparación completa, Yoo I en 26 casos y Yoo II en 15 pacientes. Tras un seguimiento medio de 19 meses (1423 meses) se evidenció una mejoría significativa subjetiva y funcional. En relación con el dolor, de un EVA preoperatorio de 5,7 ± 2,2 se pasó a un EVA de 1,22 ± 1,49, no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos (p > 0,05). La escala de Constant modificada, sobre un máximo de 75 puntos, mejoró de 38,3 ± 8,9 en el preoperatorio a 62,9 ± 1,46 en el postoperatorio (p < 0,001). Durante el seguimiento, y respecto a la distancia media acromio-humeral, ni en la radioCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 J.M. Silberberg et al. grafía simple AP de hombro ni en el corte coronal T2 obtuvimos diferencias significativas entre la distancia preoperatoria ni entre los grupos (Tabla 1). Los resultados de la degeneración grasa tendinosa se muestran en la Tabla 2, y el signo de la tangente fue positivo en 12 casos (grupo I: 1 paciente; grupo II: 11 pacientes). La RMN evidenció una reparación completa del manguito, después de la cirugía, en 28 casos (83%) y una re-rotura en 7 casos (17%), todos los cuales correspondieron al grupo II. En 5 casos fue por una lesión aislada del tendón del supraespinoso, y en los 2 casos restantes se extendieron al infraespinoso. Sin embargo, el tamaño de la re-rotura de estos 7 pacientes fue menor que la preoperatoria inicial (Tabla 3). La distancia acromio-humeral, en la radiografía convencional, en el grupo de re-rotura, disminuyó de un preoperatorio medio de 6,7 mm a 5,5 mm (p < 0,001). DISCUSIÓN Los resultados de la reparación artroscópica de las lesiones grandes y masivas del manguito rotador son buenos, suponen un alivio del dolor y permiten el desarrollo de las actividades de la vida diaria. A pesar de ello, sigue existiendo una alta incidencia de re-roturas (entre el 25% y el 94% de los casos)(28-30). Aunque la presencia de los defectos es muy alta en este tipo de lesiones, los resultados clínicos no se correlacionan con los resultados anatómicos(28,31,32), mientras que la integridad del manguito tiene una relación directa con los resultados funcionales(33-35). Sin embargo, la integridad de la reparación está influenciada por diferentes variables preoperatorias como la edad, la duración de los síntomas, el tamaño de la lesión y la calidad tendinosa(28,34,36,37). Siguiendo los criterios de Yoo et al.(38), tanto en la valoración de las imágenes preoperatorias de RMN del manguito rotador como en la evaluación de la degeneración grasa en los cortes sagitales oblicuos, solamente se podría prever una reparación incompleta de las lesiones en los casos de una retracción tendinosa mayor de 32 mm con una degeneración grasa de grado III (Figura 2). El manguito rotador es fundamental en la cinemática gleno-humeral, por la propiedad de concavidad-compresión(39) o como fulcro(40), Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Tabla 1 DISTANCIA ACROMIO-HUMERAL SEGÚN CRITERIOS DE VAN DE SANDE Grupo I Rx AP Manguito íntegro 6,6 Grupo II RMN Rx AP RMN 6,4 6,7 Re-rotura 6,4 5,5 Tabla 2 DISTRIBUCIÓN DE LA DEGENERACIÓN GRASA TENDINOSA Grupo I Grupo II Goutallier I-II 18 ptes. 4 ptes. Goutallier III-IV 3 ptes. 16 ptes. ptes.: pacientes Tabla 3 TAMAÑO DE LA LESIÓN EN LAS RE-ROTURAS Plano coronal Plano sagital Tamaño 28,3 ± 11,1 mm 25,0 ± 12,5 mm preoperatorio Tamaño 23,5 ± 8,9 mm 20,7 ± 11,7 mm postoperatorio para evitar la migración proximal de la cabeza humeral, mientras que la PLB disminuye significativamente los traslados AP y superior de la misma(40). Walch(41) y Nové-Josserand(42), en sus series, a medio plazo, han demostrado que, en la rotura espontánea o la tenotomía de la PLB en las lesiones masivas de manguito irreparables, la cabeza humeral no migra hacia arriba ni afecta al espacio acromio-humeral. En estudios in vitro, coincidiendo con nuestros resultados, aunque la tenotomía o tenodesis de la PLB proveen un alivio sintomático en hombros con lesión de manguito rotador, pueden alterar la biomecáni17 Efecto de la tenotomía de la PLB […] A B Figura 2. Criterios de reparabilidad preoperatorios en RMN (Yoo). A: Retracciones mayores de 32 mm en plano sagital con degeneración grasa superior a Goutallier II no nos permitirán una reparación completa. B: La tenotomía de PLB provocaría cambios mecánicos a nivel gleno-humeral que afectarían a la reparación del manguito, especialmente en grados avanzados de degeneración grasa. ca gleno-humeral, sobre todo en lesiones con infiltración grasa mayor de un Goutallier II. La tenotomía del músculo bíceps braquial, en lesiones que comprometen más del 50% de su diámetro, asociadas a la reparación de lesiones medianas y grandes del manguito rotador, ofrece resultados clínicos y funcionales favorables que no han evidenciado una migración humeral superior. Al igual que en algunos estudios biomecánicos, nuestros resultados evidencian que la tenotomía de la PLB tiene una repercusión biomecánica en la articulación gleno-humeral, especialmente en lesiones de manguito con degeneración grasa superiores a Goutallier II. CONCLUSIONES La tenotomía de la PLB en lesiones que comprometen más del 50% de du diámetro asociadas a reparaciones de lesiones medianas y grandes de manguito rotador provee un alivio sintomático en hombros con lesión de manguito rotador, aunque no deja de ser un gesto quirúrgico que puede alterar la biomecánica gleno-humeral. BIBLIOGRAFÍA 1. Bokor DJ, Hawkins RJ, Huckell GH, Angelo RL, Schickendantz MS. Results of nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res 1993; 294: 103-10. 2. Caroit M, Rouaud JP, Texier T, et al. Le devenir des ruptures et des perforations complètes de la coiffe des rotateurs de l’épaule non opérées. Outcome of rupture 18 and complete perforation of the unoperated rotator cuff of the shoulder. Rev Rhum Mal Osteoartic 1989; 56: 815-21. 3. Hawkins RH, Dunlop R. Non operative treatment of rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1995; 321: 178-88. 4. Itoi E, Tabata S. Conservative treatment of rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1992; 275: 165-73. 5. Itoi E, Kuechle DK, Newman SR, Morrey BF, An KN. Stabilizing function of the biceps in stable and unstable shoulders. J Bone Joint Surg 1993; 75 Br: 546-50. 6. Su WR, Budoff JE, Luo ZP. The effect of anterosuperior rotator cuff tears on glenohumeral translation. Arthroscopy 2009; 25: 282-9. 7. Mura N, O’Driscoll SW, Zobitz ME, et al. The effect of infraspina- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 J.M. Silberberg et al. tus disruption on glenohumeral torque and superior migration of the humeral head: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 179-84. 8. Wiley A. Superior humeral dislocation. Clin Orthop Relat Res 1991: 135-41. 9. Yamaguchi K, Sher JS, Andersen WK, et al. Glenohumeral motion in patients with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9: 6-11. 10. Budoff JE, Nirschl RP, Guidi EJ. Debridement of partialthickness tears of the rotator cuff without acromioplasty: Long-term follow-up and review of the literature. J Bone Joint Surg 1998; 80A: 733-48. 11. Hsu HC, Luo ZP, Cofield RH, An KN. Influence of rotator cuff tearing on glenohumeral stability. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: 413-22. 12. Neer CS II, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 1232-44. 13. Burkhart SS. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears. Arthroscopy 1994; 10: 4-19. 14. Szabo I, Boileau P, Walch G. The proximal biceps as a pain generator and results of tenotomy. Sports Med Arthrosc 2008; 16: 180-6. 15. Boileau P, Baque F, Valerio L, Ahrens P, Chuinard C, Trojani C. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg 2007; 89A: 747-57. 16. Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, Torzilli PA, Altchek DW. Effect of lesions of the superior portion of the glenoid labrum on glenohumeral translation. J Bone Joint Surg 1995; 77A: 1003-10. 17. Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, Torzilli PA, O’Brien SJ. Role of the long head of the biceps brachii in glenohumeral stability: a biomechanical study in cadavera. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 255-62. 18. Youm T, ElAttrache NS, Tibone JE, McGarry MH, Lee TQ. The effect of the long head of the biceps on glenohumeral kinematics. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: 122-9. 19. Davidson JF, Burkhart SS, Richards DP, Campbell SE. Use of preoperative magnetic resonance imaging to predict rotator cuff tear pattern and method of repair. Arthroscopy 2004; 20 Suppl 1: e37. 20. Yoo JC, Ahn JH, Koh KH, Lim KS. Rotator cuff integrity after arthroscopic repair for large tears with less-than-optimal footprint coverage. Arthroscopy 2009; 10: 1093-100. 21. Lafosse L, Reiland Y, Baier GP, Toussaint B, Jost B. Anterior and posterior instability of the long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification based on arthroscopic observation. Arthroscopy 2007; 23: 73-80. 22. Burkhart SS, Danaceau SM, PearceCE Jr. Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair techniquemargin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy 2001; 7: 905-12. 23. Post M, Silver R, Singh M. Rotator cuff tear. Diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res 1983: 78-91. 24. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res 1990; 254: 81-6. 25. van de Sande MA, Stoel BC, Rozing PM. Subacromial space measurement: a reliable method indicating fatty infiltration in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 2006; 451: 73-9. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 26. Fuchs B, Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Gerber C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 599-605. 27. Warner JJ, Higgins L, Parsons IM IV, Dowdy P. Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 37-46. 28. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg 2004; 86A: 219-24. 29. Lichtenberg S, Liem D, Magosch P, Habermeyer P. Influence of tendon healing after arthroscopic rotator cuff repair on clinical outcome using single-row Mason-Allen suture technique: a prospective, MRI controlled study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1200-6. 30. Anderson K, Boothby M, Aschenbrener D, van Holsbeeck M. Outcome and structural integrity after arthroscopic rotator cuff repair using 2 rows of fixation (minimum 2-year follow-up). Am J Sports Med 2006; 34: 1899-905. 31. Liu SH, Baker CL. Arthroscopically assisted rotator cuff repair: correlation of functional results with integrity of the cuff. Arthroscopy 1994; 101: 54-60. 32. Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, Switzerland Z. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg 2000; 82A: 304-14. 33. Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? J Bone Joint Surg 2005; 87A: 1229-40. 19 Efecto de la tenotomía de la PLB […] 34. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 2000; 82A: 505-15. 35. Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, Moriishi J. Repair integrity and functional outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair. A prospective outcome study. J Bone Joint Surg 2007; 89A: 953-60. 36. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 550-4. 37. Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, Moriishi J. Functional and struc- 20 tural outcome after arthroscopic full-thickness rotator cuff repair: single-row versus dual-row fixation. Arthroscopy 2005; 21: 1307-16. 38. Yoo JC, Ahn JH, Yang JH, Koh KH, Choi SH, Yoon YC. Correlation of arthroscopic repairability of large to massive rotator cuff tears with preoperative magnetic resonance imaging scans. Arthroscopy 2009; 25: 573-82. 39. Yu J, McGarry MH, Lee YS, Duong LV, Lee TQ. Biomechanical effects of supraspinatus repair on the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14: 65S-71S. 40. Su WR, Budoff JE, Luo ZP. The Effect of posterosuperior rota- tor cuff tears and biceps loading on glenohumeral translation. Arthroscopy 2010; 26: 578-86. 41. Walch G, Edwars TB, Boulahia A, Nové-Josseran L, Neyton L, Szabo I. Arthroscopic tenotomy of the long head o the biceps in the treatment of rotator cuff tears: Clinical and radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14: 238-46. 42. N o v é - J o s s e r a n d L , L e v i g n e C, Noël E, Walch G. L’espace sousacromial: étude des facteurs influençant sa hauteur. The acromiohumeral interval. A study of the factors influencing its height. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1996; 82: 379-85. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Tenodesis intraósea artroscópica del tendón largo del bíceps mediante tenosuspensión Ángel Calvo1, Pau Golanó2, Juan Sarasquete3, Ángel A. Martínez1, Antonio Herrera4 Unidad de Hombro y Codo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 2 Profesor de Anatomía. Departamento de Ciencias Morfológicas. Universidad de Barcelona 3 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona 4 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 1 Correspondencia: Dr. Ángel Calvo Unidad de Hombro y Codo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Po. Isabel La Católica, 1-3. 50009 Zaragoza Correo electrónico: [email protected] Nuestro objetivo ha sido desarrollar una nueva técnica artroscópica para la tenodesis de la porción larga del bíceps. Para ello, nos hemos basado en las técnicas de tenosuspensión ampliamente usadas en la reconstrucción de los ligamentos cruzados de la rodilla. El implante utilizado que proporciona esta fijación se denomina ToggleLocTM (Biomet, Warsaw, IN), diseñado para fijarse en la cortical ósea una vez que ha atravesado el túnel óseo, proporcionando una fijación rígida. Este sistema incorpora suturas de alta resistencia y la tecnología ZipLoopTM, que permite acortar los bucles del dispositivo tirando de uno de ellos, lo que produce la entrada del tendón en el túnel y su autobloqueo. Este dispositivo evita las mediciones, ya que el mismo dispositivo se adapta a cualquier tipo de paciente, lo que facilita el almacenamiento y referenciado en los hospitales. Creemos que la tenosuspensión artroscópica del bíceps es una técnica fácil y reproducible que proporciona una excelente fijación intraósea y evita los inconvenientes de los tornillos interferenciales como la lesión o rotura del tendón durante su introducción. Suspensory fixation for arthroscopic long head of the biceps tenodesis Our objective has been to develop a new arthroscopic technique for long head of the biceps tenodesis. We have used a suspensory fixation system frequently used in the knee to reconstruct cruciate ligaments. We have used the ToggleLocTM implant (Biomet, Warsaw, IN), designed to capture the cortical bone once pulled through the tunnel, providing an excellent fixation. This system incorporates high strength sutures and the ZipLoopTM technology that allows pulling from the sutures, shortening the loop that transports the tendon and pulling the tendon into the tunnel. This device can be accommodated to a wide range of patients because the length of the device can be adjusted to the individual size of each patient. Hospitals need to stock only one device, eliminating inventory issues with multiple sizes of implants. We think that the suspensory fixation of the biceps is an easy and reproducible technique and it avoids the damage of the biceps tendon that can happen with the interference screw. Palabras clave: Bíceps. Tenodesis. Tenotomía. Hombro. Artroscopia. Key words: Biceps. Tenodesis. Tenotomy. Shoulder. Arthroscopy. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 21 Tenodesis intraósea artroscópica del tendón largo del bíceps […] INTRODUCCIÓN Tradicionalmente se atribuye a la porción larga del bíceps (LHB) un papel importante en la etiología del dolor anterior del hombro, tanto de forma aislada como asociada a las roturas del manguito rotador. También con frecuencia, se responsabiliza a la LHB del dolor postoperatorio tras la reparación de roturas del manguito rotador. Es por ello por lo que cada vez con más frecuencia se realizan gestos quirúrgicos a nivel de la LHB. No obstante, también existen numerosas controversias al respecto que todavía no han sido aclaradas: desde las peculiaridades y variantes anatómicas que pueden observarse en esta zona y que pueden estar relacionadas con la patología de la LHB(1) hasta la elección del mejor tratamiento, pasando por concretar cuál es la función primordial de la LHB. Recientemente, Dierickx et al.(2) han propuesto una nueva clasificación de 12 tipos de variaciones congénitas de la porción intraarticular del bíceps, con el objetivo de poder conocer si éstas tienen una relación con la patología. Respecto a la función, a la LHB se le otorga un papel estabilizador de la cabeza humeral, una acción supinadora y, más recientemente, una importante función en la propiocepción del hombro(1). El tratamiento de las lesiones de la LHB mediante tenotomía ha sido el más ampliamente empleado. La tenotomía reduce el dolor, y su tiempo de recuperación es breve. La deformidad de Popeye se produce en relativamente pocos casos(3), y se han descrito técnicas sencillas para evitarla, si bien parece estar relacionada con la existencia y resistencia de vincula tendinis(4) y con el estado biológico de la LHB. Ahmad(5) ha demostrado en estudios cadavéricos que los tendones enfermos, hipertrofiados y aplanados tienen menor tendencia a la migración. Las técnicas de tenodesis han obtenido gran auge en los últimos años, quizá motivado por el desarrollo de técnicas artroscópicas. La teórica disminución de la repercusión estética de la tenotomía y el mantenimiento de la fuerza de supinación en atletas y trabajadores manuales han sido los principales motivos que han hecho que muchos cirujanos prefieran la tenodesis a la tenotomía. Todas las técnicas de tenodesis de la LHB tratan de obtener una sólida fijación primaria del tendón, a la vez que buscan su sencillez, reproducibilidad y la posibilidad de realizarla mediante artroscopia. Las más empleadas en la actualidad son la tenodesis con anclajes óseos(6), la 22 tenodesis intraósea transfixiva con tornillo interferencial(7), la técnica percutánea transtendinosa (PITT)(8), la técnica en cerradura (keyhole), la transferencia de la LHB al tendón conjunto(9) y técnicas intraóseas no transfixivas con túnel ciego y tornillo interferencial(10) o sistemas mixtos de anclaje y tornillo(11). Nuestro objetivo en el desarrollo de esta técnica ha sido conseguir una tenodesis artroscópica de la LHB fácil, reproducible y que proporcione una fijación máxima intraósea, evitando el posible daño del tornillo sobre el tendón. Para ello nos hemos basado en los sistemas de tenosuspensión usados frecuentemente en la rodilla para la reparación de los ligamentos cruzados. TÉCNICA QUIRÚRGICA Implante Las técnicas de tenosuspensión se han utilizado ampliamente para la fijación intraósea de tendones a nivel de diversas articulaciones. Su empleo más frecuente ha sido para la sustitución de los ligamentos cruzados de la rodilla. También se ha descrito para la fijación intraósea en roturas del bíceps distal. De entre todos los disponibles, nosotros hemos seleccionado el implante ToggleLoc™ (Biomet, Warsaw, IN), diseñado para capturar la cortical ósea una vez que ha atravesado el túnel creado, proporcionando una fijación excelente. Este implante lleva incorporada la sutura de alta resistencia MaxBraid™ PE (Biomet, Warsaw, IN) y su gran innovación es la tecnología ZipLoop™ (Biomet, Warsaw, IN), que permite, tirando de una de las suturas, acortar el bucle que transporta los tendones adaptándose a la longitud del túnel, dando la tensión adecuada al tendón, maximizando el contacto entre el tendón y el hueso y autobloqueándose cuando se ha conseguido la longitud adecuada. De esta forma, se evitan las mediciones innecesarias y disponer de diferentes tamaños del implantes. Posición del paciente Si bien puede ser realizada en decúbito lateral, preferimos la posición en silla de playa, ya que facilita el acceso confortable a la parte anterior y posterior del hombro; además, permite efectuar la rotación externa al brazo, lo que nos puede facilitar la exposición de la corredera bicipital en algunos momentos de la intervención. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Á. Calvo et al. línea recta hacia el portal posterior. Desde este portal se realiza el túnel óseo y la introducción del implante. Éste es el único portal en el que emplazamos una cánula de 8 mm. 4. Portal antero-anterolateral (AAL) o anterior accesorio: en el punto medio entre el portal anterior y el portal anterolateral. Su función principal va a ser exteriorizar el bíceps, aunque en algunos momentos también es portal de visión, ya que proporciona una excelente vista del túnel. Figura 1. La aguja espinal penetra a través del intervalo rotador fijando temporalmente el tendón del bíceps siguiendo su dirección, lo que es importante para poder mostrar luego el lugar donde encontrar la corredera bicipital. Figura 2. Con el artroscopio en el portal anterolateral procedemos a la apertura de la corredera bicipital desde el portal anterior accesorio. Portales Para la realización de la técnica empleamos cuatro portales: 1. Portal posterior estándar, que se realiza en el soft spot, entre los músculos infraespinoso y redondo menor. Es el portal inicial de visión. 2. Portal anterolateral (AL): en línea con el borde anterior del acromion. Desde aquí se realiza la acromioplastia y se introduce el artroscopio para exponer la zona de la corredera bicipital. 3. Portal anterior: en la zona anterior del hombro. Debe permitirnos poder trazar una Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Técnica quirúrgica Con el artroscopio introducido por el portal posterior realizamos una exploración articular completa y evaluamos las lesiones de la LHB. Introducimos percutáneamente una aguja espinal por el intervalo rotador y preferentemente por la corredera bicipital atravesando la LHB con la aguja cerca de su inserción (Figura 1). Esta aguja es necesaria para prevenir la retracción de la LHB tras seccionarla y es importante para poder encontrarla con facilidad en el espacio subacromial. Algunos cirujanos prefieren pasar una sutura a través de la aguja. Nosotros preferimos realizarlo con una aguja espinal, ya que luego es más fácil encontrarla en el espacio subacromial y sufre menos daño que la sutura durante la disección. Es importante que la aguja penetre por el intervalo rotador para evitar lesionar los tendones durante la localización y liberación de la LHB. Una vez la LHB está marcada y fijada, procedemos a su sección mediante un electrodo de radiofrecuencia cerca de su inserción en el tubérculo supraglenoideo superior. Manteniendo el artroscopio en el portal posterior accedemos al espacio subacromial. Desde un portal anterolateral realizamos la bursectomía y la acromioplastia si es necesario. Es importante obtener un ambiente limpio en esta zona anterior del hombro. Establecemos un portal anterior, tal como se ha descrito previamente, colocando en él una cánula de 8 mm. También establecemos el portal AAL. El siguiente paso es localizar la corredera bicipital. Para ello exponemos la aguja que marca la LHB. También resulta fácil localizar la inserción del tendón subescapular y del tendón supraespinoso. Entre estas dos inserciones se encuentra la corredera bicipital. Cuidadosamente abrimos la corredera y el intervalo rotador con el bisturí o con un electrodo de radiofrecuencia desde el portal AAL (Figura 2). Es necesario completar 23 Tenodesis intraósea artroscópica del tendón largo del bíceps […] Figura 3. Realización del túnel óseo en la corredera bicipital con broca de 7 mm de diámetro consiguiendo una longitud de túnel de 30-35 mm. El artroscopio se encuentra en el portal anterolateral o en el portal anterior accesorio, mientras que la instrumentación se realiza desde el portal anterior. la sección del ligamento transverso para poder exteriorizar la LHB por el portal AAL. Para estas maniobras una ligera rotación externa del brazo puede resultar de gran ayuda. Una vez hemos exteriorizado la LHB, procedemos a realizar una sutura de tracción de tipo Krackow en el extremo libre con un hilo de alta resistencia n.º 2. Comenzamos la sutura a 30 mm del extremo libre de la LHB, con lo cual tendremos una marca perfecta de la longitud de bíceps que se encuentra dentro del túnel óseo. Pasamos el artroscopio al portal AAL (el mismo por el que sale la LHB). Desde aquí se nos ofrece una visión inmejorable de la parte anterior del espacio subacromial y de la corredera bicipital. Desde aquí seleccionamos el punto de inicio del túnel en la cabeza humeral en la parte alta de la corredera, al menos a 1 cm del cartílago articular. Desde este punto, a través del portal anterior, pasamos una aguja guía con ojal que atravesará desde lo anterior a lo pos24 Figura 4. Perforación de la cortical posterior de la cabeza humeral con la broca de 4,5 mm. terior la cabeza humeral buscando su salida en el portal posterior por el que inicialmente se introdujo el artroscopio. Si este portal es seguro para entrar, también lo es para salir. No utilizamos ninguna guía para este paso, pero puede ser útil emplear la misma guía que en la técnica descrita por Boileau(7). Figura 5. Visión del interior del túnel desde el portal anterior accesorio, comprobando la integridad de las paredes. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Á. Calvo et al. Figura 6. El implante ToggleLocTM penetra en el túnel mediante la tracción suave de la sutura guía desde la parte posterior del hombro. Una vez la aguja está colocada, desde el portal anterior realizamos un túnel de 30 mm de longitud con una broca de 7 mm (Figura 3) y perforamos el fondo del túnel y la cortical posterior con la broca de 4,5 mm (Figura 4). Desde el portal AAL podemos comprobar la correcta posición y la integridad de las paredes del túnel. Recomendamos alisar el borde más inferior de la entrada del túnel con el shaver, ya que en esta zona puede producirse fricción entre el tendón y el hueso (efecto parabrisas) (Figura 5). Enhebramos la sutura de tracción del ToggleLoc™ en la aguja guía y tiramos de ella hasta hacer salir la sutura por la parte posterior del hombro (Figura 6). La sutura de tracción del tendón y la LHB se encuentra en el portal AAL, y debemos pasar dicha sutura al portal anterior para anudarla al bucle doble del ToggleLoc™, dejando libre el tercer bucle. Continúamos tirando de la sutura de tracción del ToggleLoc™, vemos introducirse en el túnel el implante metálico y podemos notar perfectamente cómo el implante atraviesa la cortiCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Figura 7. La tracción alternativa de ambos cabos del tercer bucle del sistema ZipLoopTM acorta los otros dos bucles, lo que produce la introducción del tendón en el túnel. cal posterior. En este momento, con una suave tracción del tendón o de la sutura, el implante gira y se bloquea en la cortical posterior del cuello quirúrgico del húmero. Finalmente, sólo es necesario ir tirando suavemente de la sutura ZipLoop™ del tercer bucle, lo que produce el acortamiento de los otros dos bucles, y ver cómo el tendón se introduce en el túnel, y podemos ajustar la tensión deseada (Figura 7). Con el gancho de exploración comprobamos la adecuada estabilidad y tensión de la LHB y cortamos la sutura del sistema ZipLoop™. DISCUSIÓN Aún existe controversia sobre si es preferible la tenotomía o la tenodesis en el tratamiento de la patología de la LHB. A la tenotomía se le atribuye una recuperación más rápida, pero también mayor probabilidad de defectos estéticos y de pérdida de fuerza de supinación. Los estudios 25 Tenodesis intraósea artroscópica del tendón largo del bíceps […] Figura 8. Vista anterior de la tenodesis intraósea del bíceps mediante tenosuspensión en cadáver y en modelo de plástico. La posición del túnel es correcta y podemos observar cómo respeta el manguito rotador. biomecánicos al respecto no son concluyentes. Algunos de ellos no han encontrado diferencias significativas en la fuerza de flexión y supinación entre ambas técnicas. A pesar de ello, sigue existiendo tendencia a elegir la tenodesis en pacientes jóvenes, atletas o que requieran mantener completamente la fuerza de supinación. Wolf et al.(12) han estudiado en cadáveres la migración distal del bíceps tras tenotomía o tenodesis. Han observado mayor riesgo de migración distal en los casos de tenotomía aplicando menor fuerza y con ciclos repetidos de flexoextensión del codo sin cargas, por lo que sugieren que la tenodesis debe ser considerada en los pacientes en que el perjuicio estético o funcional resultante de la migración distal del bíceps resulte importante. La elección de la técnica de tenodesis también es otro punto de desacuerdo. La búsqueda de una fijación primaria estable y la sencillez del procedimiento son los objetivos que debe cumplir cualquier técnica. Se han realizado al respecto algunos estudios biomecánicos. Ozalay et al.(13) realizaron un estudio comparativo en ovejas usando cuatro técnicas diferentes (bone tunnel, interference screw, suture anchor y ke26 Figura 9. Vista posterior de la tenodesis intraósea del bíceps mediante tenosuspensión en cadáver y en modelo de plástico. Se muestra la posición del implante en el área desnuda de la cabeza humeral, un lugar seguro y suficientemente alejado del nervio axilar. yhole technique). Sus resultados sugieren que la técnica de túnel óseo con tornillo interferencial obtiene propiedades biomecánicas superiores, lo cual puede mejorar los resultados clínicos. Richards et al.(14) también han realizado un estudio comparativo en cadáveres entre las dos técnicas más populares: fijación con tornillo interferencial y fijación con anclaje de doble sutura. El modo de fallo en los bíceps fijados con tornillo interferencial ha sido variable, mientras que el grupo de fijación con anclaje óseo fallaba en el anclaje o en el ojal. La resistencia a la tracción en el grupo de tornillo interferencial resultó superior. Basados en estos resultados, concluyen que la tenodesis de la LHB usando un tornillo interferencial proporciona mayor fijación que las que usan el anclaje de doble sutura. Nuestra preferencia hasta ahora ha sido realizar una tenodesis intraósea con fijación con tornillo interferencial, tal como ha sido descrita por Boileau(7), en pacientes jóvenes, en atletas y en trabajadores de altos requerimientos físicos con sus brazos. Si bien es una técnica reproducible, no deja de ser altamente demandante desde el Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Á. Calvo et al. praescapular se encuentran suficientemente alejados de este portal. La fijación en la cortical posterior del cuello quirúrgico del húmero es muy sólida. Las pruebas de tracción sobre el bíceps no consiguieron hundir la parte posterior de la cabeza ni romper la sutura. La tracción máxima ejercida sólo hizo que la sutura de Krackow comprimiera en tendón, con lo que aumentó la longitud de la sutura y, por lo Figura 10. Imagen radiológica convencional que muestra la posición postope- tanto, se observó la salida de un ratoria del implante. parte del tendón del túnel óseo (Figuras 8 y 9). La comprobación radiológipunto de vista técnico. Los principales problemas ca postoperatoria ha mostralos hemos encontrado a la hora de introducir el do una correcta posición del implante en una tornillo interferencial, ya que éste puede lesionar zona segura de la parte posterior de la cabeel tendón de la LHB y provocar su ruptura. za humeral (Figura 10), y las RM postoperatoTratando de cumplir con los objetivos de facirias muestran una correcta orientación del túnel lidad, reproducibilidad y fijación estable, pensaóseo y su ocupación por un tendón del bíceps mos en utilizar la fijación suspensoria tal y como que mantiene su integridad durante el proceso se ha venido utilizando en la rodilla. La cortical de rehabilitación (Figura 11). posterior del cuello humeral proporciona una Sin embargo, son necesarios estudios biomeexcelente resistencia a la tracción. cánicos más completos que confirmen la imLa técnica descrita se ha realizado en cadávepresión de que posiblemente se trate de la fijares que posteriormente han sido disecados por el ción más sólida y menos lesiva para la tenodesis Prof. Pau Golanó en el Departamento de Ciende la LHB. cias Morfológicas de la Universidad de Barcelona, concluyendo que la transfixión de la cabeza humeral por la aguja guía es segura cuando CONCLUSIONES la salida de la aguja se realiza por el portal posterior estándar de visión. Los nervios axilar y suLa fijación suspensoria proximal del bíceps proporciona una fijación sólida y segura. La técnica artroscópica desarrollada es fácil y reproducible, evitando las lesiones en el tendón que pueden producirse por los tornillos interferenciales y por el paso de suturas múltiples a través del tendón. RELEVANCIA CLÍNICA Figura 11. Imagen RM postoperatoria que muestra la dirección del túnel óseo y la integridad del tendón del bíceps dentro del túnel óseo. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Creemos que la suspensión de la LHB puede ser la técnica de elección para la tenodesis del bíceps cuando se requiera un alto grado de fijación, pues favorece la rehabilitación precoz. 27 ������������� Meniscal Cinch ™ � Cerrando el espacio en la fijación del LCA ���������������������������� ������������������������ ������������ Revolucionario sistema ajustable de fijación cortical que permite mayor contacto entre el injerto y las paredes del túnel • No es necesario realizar mediciones. Un tamaño de implante que se ajusta a todos los pacientes • Permite rellenar totalmente el túnel femoral Ideal para túneles femorales más cortos • Fuerte mecanismo de bloqueo de cuatro puntos. No requiere nudos Ventajas del Meniscal Cinch: Mecanismo de bloqueo de cuatro puntos Páselo, Ajústelo, Córtelo . . . ����������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������� �������������������������� � ����������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������� � �������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������ ������������� � ������������������������������������������������������������� �������������������������� 1 1 2 3 Pase el botón del ACL TightRope Tire de los cabos distales de las suturas para avanzar y ajustar el injerto Corte las suturas, y la fijación femoral ya está completa Para mayor información diríjase a: http://tightrope.arthrex.com © 2010, Arthrex Inc. All rights reserved. ����������������������������� ��������������������� � ���������������������������� ����������������������������� �������������������� ���������������������������������� http://meniscalcinch.arthrex.com ©Copyright de Arthrex Inc, 2009. Todos los derechos reservados. 3 �������������������������� ����������������������������� ���������������������������� ������ www.arthrex.com …tecnología al día a sólo un clic de distancia Tenodesis intraósea artroscópica del tendón largo del bíceps […] BIBLIOGRAFÍA 1. Ghalayini SRA, Board TR, Srinivasan MS. Anatomic variations in the long head of biceps: contribution to shoulder dysfunction. Arthroscopy 2007; 23: 1012-8. 2. Dierickx C, Ceccarelli E, Conti M, Vanlommel J, Castagna A. Variations of the intra-articular portion of the long head of the biceps tendon: a classification of embryologically explained variations. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18 (4): 556-65. 3. Osbahr DC, Diamond AB, Speer KP. The cosmetic appearance of the biceps muscle after long-head tenotomy versus tenodesis. Arthroscopy 2002; 18: 483-7. 4. Gothelf TK, Bell D, Goldberg JA, Harper W, Pelletier M, Yu Y, Walsh WR. Anatomic and biomechanical study of the biceps vinculum, a structure within the biceps sheath. Arthroscopy 2009; 25: 515-21. 30 5. Ahmad ChS, DiSipio C, Lester J, Gardner TR, Levine WN, Bigliani LU. Factors affecting dropped biceps deformity after tenotomy of the long head of the biceps tendon. Arthroscopy 2007; 23: 537-41. 6. Gartsman GM, Hammerman SM. Arthroscopic biceps tenodesis: operative technique. Arthroscopy 2000; 16: 550-2. 7. Boileau P, Krishnan SG, Coste JS. Arthoscopic biceps tenodesis: a new technique using bioabsorbable interference screw fixation. Tech Shoulder Elbow Surg 2001; 2: 153-65. 8. Sekiya JK, Elkousy HA, Rodosky MW. Arthroscopic biceps tenodesis using the percutaneous intra-articular transtendon technique. Arthroscopy 2003; 19 (10): 1137-41. 9. Verma NN, Drakos M, O’Brien SJ. Arthroscopic transfer of the long head biceps to the conjoint ten- don. Arthroscopy 2005; 21 (6): 764.e1-764.e5. 10. Kim SH, Yoo JC. Arthroscopic biceps tenodesis using interference screw: end-tunnel technique. Arthroscopy 2005; 21 (11): 1405. e1-1405.e5. 11. Klepps K, Hazrati Y, and Flatow E. Technical note arthroscopic biceps tenodesis. Arthroscopy 2002; 18 (9): 1040-5. 12. Wolf RS, Zheng N, Weichel D. Long head biceps tenotomy versus tenodesis: a cadaveric biomechanical analysis. Arthroscopy 2005; 21 (2): 182-5. 13. Ozalay M, Akpinar S, Karaeminogullari O, Balcik C, Tasci A, et al. Mechanical strength of four different biceps tenodesis techniques. Arthroscopy 2005; 21 (8): 992-8. 14. Richards DP, Burkhart SS. A biomechanical analysis of two biceps tenodesis fixation techniques. Arthroscopy 2005; 21 (7): 861-6. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Tratamiento artroscópico intraarticular de la epicondilitis José Luis Ávila Lafuente1, Carmen García Rodríguez2, Carlos Selas González1, José Manuel García Pequerul1, Óscar Jacobo Edo1 1 2 Unidad de Cirugía de Hombro y Codo. Servicio de Traumatología. Hospital MAZ. Zaragoza Servicio de Traumatología. Hospital Xeral-Cíes. Vigo (Pontevedra) Correspondencia: Dr. José Luis Ávila Lafuente Unidad de Hombro y Codo. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital MAZ. Avda. de la Academia General Militar, 74. 50015 Zaragoza Correo electrónico: [email protected] Para el tratamiento de las epicondilitis se han descrito varias técnicas, una de ellas mediante abordaje artroscópico intraarticular. Como ventajas, presenta la posibilidad de diagnóstico de otras lesiones intraarticulares asociadas, la no agresión de la fascia extensora ni del complejo ligamentario lateral del codo, el que es una técnica menos invasiva y que obtiene buenos resultados con bajo índice de complicaciones. Se presenta nuestra experiencia en el ámbito laboral y se describen minuciosamente los detalles técnicos. Intraarticular arthroscopic treatment for lateral epicondylitis Many procedures have been described for treating lateral epicondylitis. One of them is the intraarticular arthroscopic approach. The advantadges of this technique are to address intraarticular pathology, not violating the extensor aponeurosis or the lateral ligamentous complex, being a less invasive technique obtaining good results with a low rate of complications. It’s reported the experience in our hospital for workers and there are described some technical aspects. Palabras clave: Artroscopia. Epicondilitis. Codo. Key words: Arthroscopy. Lateral epicondylitis. Elbow. INTRODUCCIÓN tendinitis, como frecuentemente se consideraba(1-3). El tratamiento conservador (medicación, medidas físicas, fisioterapia e infiltraciones) es efectivo en más del 90% de los pacientes(4). Sin embargo, en los casos rebeldes, es necesaria la cirugía. Se han descrito y comparado varios procedimientos terapéuticos con buenos resultados(5). La artroscopia, como método mini-invasivo e intraarticular, tiene sus ventajas en manos experimentadas. Se conoce como epicondilitis la patología caracterizada por el dolor en la zona de inserción en el epicóndilo del aparato tendinoso extensor de muñeca y mano, que genera pérdida de fuerza e impotencia funcional de la extremidad. Aparece fundamentalmente en el medio laboral (enfermedad profesional) como consecuencia de movimientos de repetición, en el ámbito deportivo, como la práctica del tenis, y de forma traumática en ocasiones. El tendón más implicado es el del músculo extensor carpi radialis brevis (ECRB). Histopatológicamente se corresponde con un fenómeno de tendinosis (hiperplasia angiofibroblástica) y no de MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo, consistente en la valoración de los resultados clínicos Póster premiado en el XXVIII Congreso de la AEA de 2010 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 31 Tratamiento artroscópico intraarticular de la epicondilitis y en cuanto a cifras de baja laboral obtenido con esta técnica artroscópica intraarticular en epicondiltis. Se recogen 20 pacientes operados entre el 1 de octubre 2008 y el 31 de julio de 2009. Se les practicó por vía artroscópica una sinovectomía anterior, capsulectomía lateral parcial y exéresis de la inserción del ECRB. En 14 casos se asoció también una epicondiloplastia con fresa motorizada, y en 5 pacientes resección y/o apertura de plica sinovial condilo-radial. En 1 cirugía se practicó una condroplastia de una lesión osteocondral del capitellum. En 2 pacientes se infiltró corticoide intraarticular al final de la artroscopia por presentar una sinovitis muy llamativa. Todos los pacientes provenían del medio laboral (enfermedad profesional o accidente de trabajo) y eran trabajadores manuales. El diagnóstico se llevó a cabo mediante anamnesis, exploración, radiología simple y resonancia magnética (RM) del codo. La indicación quirúrgica se estableció tras al menos 3 meses de tratamiento conservador (medicación, medidas físicas, rehabilitación, infiltraciones cortico-anestésicas y ondas de choque) sin éxito. El seguimiento en consulta se prolongó 6 meses tras la cirugía. Se cuantificó el tiempo transcurrido, en semanas, desde la cirugía hasta el alta laboral. Para la valoración subjetiva del dolor, la escala analógica visual (EAV) –puntuando entre 0 (sin ningún dolor) y 10 (máximo dolor)– se tuvo en cuenta inmediatamente antes de la cirugía y 6 meses después de ésta. La escala clínica de medición de resultados utilizada fue la de An- Figura 1. Colocación del paciente en decúbito lateral con codo en prono. 32 drews-Carson(6). Ésta tiene en cuenta la valoración subjetiva entre 20 y 100 puntos (dolor, inflamación, presencia de bloqueos o resaltes y la limitación en la actividad), la valoración objetiva entre 10 y 100 puntos (déficit de extensión de codo, arco de movimiento en flexoextensión de la articulación y balance en prono-supinación) y la valoración total, suma de las anteriores, entre 30 y 200 puntos. Considera los resultados de la siguiente forma: < 120: malo; 120-159: regular; 160-179: bueno, y 180-200: excelente. TÉCNICA QUIRÚRGICA ARTROSCÓPICA Se trata de una técnica artroscópica convencional de codo. Los pacientes se colocaron en decúbito lateral o decúbito prono con el codo siempre en prono (Figura 1). Se usa el torniquete durante la cirugía y una óptica convencional de 4,5 mm y 30º. Habitualmente sólo se trabaja en el compartimiento anterior del codo. El portal de visión es el medial proximal, y el portal de trabajo, el antero-lateral (Figura 2). Se usa un sinoviotomo agresivo pequeño, una fresa motorizada redonda pequeña y un vaporizador bipolar con un terminal a 50 o 90º. Igualmente, es necesaria una bomba de infusión a presión continua de suero a 40 mm de mercurio. No suele ser necesario el uso de cánulas ni otros instrumentos adicionales. Se establece profilaxis antibiótica con ceftriaxona 2 g endovenosos monodosis justo antes de la colocación Figura 2. Detalle de las referencias anatómicas dibujadas en el codo, el portal medial proximal con el artroscopio en su interior y el portal anterolateral de trabajo con el sinoviotomo introducido. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 J.L. Ávila et al. Figura 5. Imagen de una plica sinovial condilo-radial y su apertura/resección. Figura 3. Distensión articular con suero a través del portal lateral directo. Figura 6. Al realizar la capsulectomía lateral, se pone de manifiesto la lesión tendinosa subyacente. Figura 4. Detalle de la dirección de introducción de la vaina del artroscopio a través del portal medial proximal al inicio del procedimiento. del torniquete al comienzo de la cirugía. La alternativa para alérgicos es vancomicina 1 g. Una vez preparado el campo operatorio y dibujadas las referencias anatómicas más importantes (epicóndilo medial, septo fibromuscular medial, nervio cubital, tendón del tríceps, olécranon, epicóndilo lateral y borde lateral supracondíleo del húmero, cabeza del radio y capitellum) así como los portales medial proximal, anterolateral y lateral directo (en el triángulo blando posterolateral del codo), a través de este último se introduce suero fisiológico (entre 20 y 40 cm3) para distender la articulación y favorecer el acceso (Figura 3). La introducción de la vaina del artroscopio a través del portal medial proximal se debe reaCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 lizar con la precaución de atravesar anterior y muy próximo al septo fibro-muscular medial y en dirección a la articulación, posterior y distalmente para evitar lesionar, respectivamente, el nervio cubital y el paquete vasculo-nervioso anterior del codo (nervio mediano y arteria y vena humerales) durante el abordaje (Figura 4). Se explorará completamente el compartimiento anterior del codo en busca de lesiones condrales, sinoviales, cuerpos libres, osteofitos, plicas sinoviales o cualquier otra y se tratarán mediante condroplastia, sinovectomía, resección y exéresis o apertura, respectivamente (Figura 5). Con una aguja espinal de fuera a dentro decidiremos el punto exacto para colocar el portal anterolateral de trabajo. Desde él, el primer gesto será la capsulectomía parcial lateral con el motor y/o el vaporizador hasta obtener una visión satisfactoria del ECRB (Figuras 6 y 7). Posteriormente, y con la ayuda de 33 Tratamiento artroscópico intraarticular de la epicondilitis Figura 7. Tras la capsulectomía, se localiza el tendón del ECRB que tenemos que resecar. ambos instrumentos, se practicará una resección y desbridamiento de la inserción del ECRB en el epicóndilo y de todo el tejido degenerativo tendinoso reconocible hasta comprobar que no quedan restos patológicos (Figura 8). No se debe temer por la integridad del complejo ligamentoso lateral, puesto que desde el portal de visión medial proximal y con la óptica de 30º no llega a visualizarse éste(7). Es recomendable finalizar la cirugía con la práctica de una decorticación o cruentación del área ósea epicondílea (epicondiloplastia), que se llevará a cabo con una fresa motorizada redonda pequeña, con el objeto de extirpar el periostio y las partes blandas y de exponer el hueso esponjoso (Figura 9). La técnica artroscópica finaliza con el cierre cuidadoso de los portales y el vendaje algodonado y compresivo, sin que sea necesario el uso de drenaje. Se colocará un inmovilizador simple de forma discontinua durante 10 días hasta retirar las suturas. Se permite la flexoextensión activa suave sin dolor de forma inmediata. La rehabilitación comienza a las 3 semanas (fisioterapia pasiva, activa asistida y activa no resistida), demorando la actividad contra-resistencia y la potenciación hasta la séptima semana postoperatoria. Es una técnica quirúrgica no compleja que se realiza en un tiempo medio de unos 40 minutos, con bajo índice de complicaciones y sin precisar un sofisticado aparataje. Es una técnica de nivel 3 de experiencia en artroscopia de codo(8). RESULTADOS Figura 8. Aspecto del área epicondílea tras la completa capsulectomía lateral y exéresis del ECRB lesionado. Figura 9. Imagen de la epicondiloplastia con fresa motorizada y el aspecto final del epicóndilo tras su realización (flecha). 34 Se revisaron 20 casos de epicondilitis tratados por artroscopia, 15 hombres (75%) y 5 mujeres (25%), con una edad media de 43 años (3058). El lado afectado fue el dominante en 13 casos (65%). Se hallaron lesiones intraarticulares asociadas en todos los casos (20; 100%): sinovitis profusa anterior en los 20 pacientes (100%), plica sinovial condilo-radial en 5 casos (25%), lesiones osteocondrales en 3 pacientes (15%), las 3 localizadas en el capitellum. No aparecieron complicaciones derivadas de la técnica artroscópica: 0 casos (0%). El alta laboral tras esta técnica fue posible en 17 casos (85%), a las 12,83 semanas de media (622). Tres pacientes (15%) precisaron una reintervención por falta de mejoría en cuanto a dolor y pérdida de fuerza, que no permitían la vuelta a su Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 J.L. Ávila et al. trabajo habitual. En los 3 casos, se realizó posteriormente cirugía abierta (técnica clásica de Boyd y revisión del túnel radial), con mejoría en todos ellos. En 1 caso (5%) apareció una recidiva clínica, consistente en sensación subjetiva igual o parecida a la previa a la cirugía tras 6 meses desde la misma y tras el alta laboral. Este caso no precisó nueva cirugía ni ningún tratamiento específico. Los resultados subjetivos obtenidos en cuanto a dolor según la EAV fueron: el valor medio antes de la cirugía: 7,79 (5-10); a los 6 meses de la artroscopia: 3,29 (0-7); constatándose una mejoría media en los valores de la EAV de 4,50 puntos. La medición de resultados clínicos (escala de medición de Andrews-Carson) en el momento del alta laboral (17 casos) o de la decisión de reintervención (3 casos) puso de manifiesto para la valoración subjetiva 83,50 puntos (60-95), que suponen el 75% (15/20) de resultados buenos o excelentes. La valoración objetiva fue de 98,25 puntos (85-100), el 100% de buenos o excelentes, y la valoración total, suma de las dos anteriores, 181,75 puntos (150-195), lo que significa que en el 90% de los casos (18/20) los resultados fueron buenos o excelentes. DISCUSIÓN Aunque la epicondilitis es una patología habitualmente bien controlada con tratamiento conservador convencional(4), en ocasiones no se soluciona siquiera con otras terapias más sofisticadas como la radiofrecuencia, el láser, las ondas de choque, la inyección de sangre autóloga o de factores de crecimiento, neurotoxina botulínica, técnicas percutáneas u otras(9-12). En esos casos rebeldes, la cirugía es la solución. Se han descrito numerosas técnicas abiertas con las que se obtienen buenos resultados(3), si bien la mínima invasividad, la no agresión a la fascia extensora y la posibilidad de objetivar lesiones intraarticulares asociadas hacen de la artroscopia un arma ventajosa(13). Las técnicas endoscópicas para el tratamiento de la epicondilitis fueron descritas hace tiempo, tanto extraarticulares(14) –que minimizan la agresividad local pero sin controlar las lesiones articulares– como las intraarticulares(13,15). Estas últimas se han demostrado efectivas, reproducibles y seguras(16). En el 100% de los casos revisados, aparecieron otras lesiones intraarticulares asociadas. Si no Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 tuviéramos en cuenta la sinovitis del compartimiento anterior del codo, las lesiones osteocondrales (3 casos) y la plica sinovial (5 casos), son lesiones importantes, que precisan tratamiento para la mejora de los síntomas, que se ven beneficiadas de la técnica artroscópica intraarticular y no se pueden controlar de forma correcta con las técnicas abiertas convencionales(17). En esta serie revisada no han aparecido complicaciones derivadas de la técnica (neuroapraxia, infección articular, infección de herida, fístula sinovial, inestabilidad ligamentaria, etc.). En la bibliografía se recogen igualmente tasas mínimas de complicaciones(5,7,16). Volvieron a su actividad laboral previa 17 de los 20 pacientes tras esta técnica. En los 3 que no lo hicieron el motivo se atribuyó a que se trataba de cuadros de epicondilalgia mixta (epicondilitis y síndrome del túnel radial), que son los más rebeldes al tratamiento en cualquiera de sus aproximaciones(18). El tiempo medio hasta la reincorporación al trabajo es algo superior al de las series publicadas, dado que en la bibliografía apenas se han estudiado series en trabajadores manuales de esfuerzo(7). En cambio, estos datos son semejantes o mejores que los de los casos tratados con cirugía abierta convencional(5,19). Los resultados clínicos globales (alta) y cualitativos (escalas de medición) fueron favorables. Los resultados de la valoración subjetiva de la epicondilitis, es decir, el dolor y la sensación de pérdida de fuerza, en el medio laboral, siempre son peores que en otros medios como el deportivo, debido a la compensación económica y a las ventajas que pueden obtener los trabajadores, como un cambio o modificación de puesto de trabajo. Si analizamos las cifras obtenidas con la escala de medición de Andrews-Carson, llama la atención cuál es la moda (los datos más frecuentemente obtenidos): 9/20 casos (45%) con resultados subjetivos de 90 puntos, objetivos de 100 y totales de 190. Ello traduce unos resultados muy satisfactorios de la técnica, con exploración objetiva perfecta e impresión subjetiva de mínimas molestias, que generan una leve o muy leve pérdida de fuerza. El tratamiento artroscópico intraarticular de la epicondilitis rebelde incluye la exéresis del tejido afectado mediante resección del ECRB sin posterior reparación de éste y sin alterar el complejo ligamentoso lateral, decorticación del epicóndilo, y diagnóstico y tratamiento de otras lesiones articulares asociadas, de forma mínimamente in35 Tratamiento artroscópico intraarticular de la epicondilitis vasiva. Se observa que es una técnica que obtiene buenos resultados, con un índice muy bajo de complicaciones, de manejo preferente en este tipo de pacientes, habitualmente hallados en el medio laboral, donde fundamentalmente aparece este tipo de patología. AGRADECIMIENTOS Al personal de Enfermería de Quirófano del Hospital MAZ por su constante implicación en el desarrollo de nuevas técnicas y por la ilusión, la colaboración y el constante interés en la preparación de nuevos proyectos. BIBLIOGRAFÍA 1. Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 259-78. 2. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the “tendinitis” myth: Painful, overuse tendon conditions have a non-inflamatory pathology. Br Med J 2002; 324: 626-7. 3. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 832-9. 4. Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg Am 1973; 55: 1177-82. 5. Szabo SJ, Savoie FH, Field LD, Ramsey JR, Chad D, Hosemann BA, Gastonia NC, Jackson MS. Tendinosis of the extensor carpi radialis brevis: an evaluation of three methods of operative treatment. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 721-7. 36 6. Andrews JR, Carson WG. Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1985; 1: 97-107. 7. Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral epicondylitis. Arthroscopy 2001; 17 (6): 582-7. 8. Savoie FH. Guidelines to becoming an expert elbow artrhoscopist. Artrhoscopy 2007; 23 (11): 1237-40. 9. Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections for refractory lateral eicondylitis. J Hand Surg (Am) 2003; 28: 272-8. 10. Haake M, Konig IR, Decker T, Riedel C, Buch M, Muller HH. Extracorporeal shock wave therapy clinical trial group. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis: a randomized multicenter trial. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1982-91. 11. Hoens AM. Low intensity Nd: YAG laser irradiation for lateral epicondylitis. Clin J Sport Med 2001; 12: 55. 12. Altay T, Günal I, Öztürk H. Local injection treatment for lateral epicondylitis. Clin Orthop 2002; 398; 127-30. 13. Baker CL, Jones GL. Current Concepts: Arthroscopy of the elbow. Am J Sport Med 1999; 27: 251-64. 14. Brooks-Hill AL, Regan WD. Extra-articular arthroscopic lateral elbow release. Arthroscopy 2008; 24: 483-5. 15. Baker CL, Cummings PD. Arthroscopic management of miscellaneous elbow disorders. Oper Tech Sports Med 1998; 6: 16-21. 16. Kuklo TR, Taylor KF, Murphy KP, Islinger RB, Heekin RD, Baker CL. Arthroscopic release for lateral epicondylitis. A cadaveric model. Arthroscopy 1999; 15: 259-64. 17. Nirschl RP. Tennis elbow. Orthop Clin North Am 1973; 4: 787-800. 18. Sarhady NS, Korday SN, Bainbridge LC. Radial tunnel syndrome: diagnosis and management. J Hand Surg 1998; 23A: 617-9. 19. Cohen M, Romeo A. Lateral epicondylitis: open and artrhoscopic treatment. J Am Soc Surg Hand 2001; 1: 172-6. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Sutura artroscópica de la lesión del complejo fibrocartílago triangular A. Fernández Bretón1, G. López Graña2, J. Truchuelo Lago3 Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Incoma. Madrid. Departamento de Traumatología y Ortopedia. IBERMUTUAMUR. Madrid 2 Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. IBERMUTUAMUR. Madrid 3 Jefe de Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. IBERMUTUAMUR. Madrid 1 Correspondencia: Dr. Arturo Fernández Bretón Departamento de Traumatología y Ortopedia. IBERMUTUAMUR c/ Ramírez de Arellano, 27. 28043 Madrid Correo electrónico: [email protected] El CFCT es una estructura cartilaginosa y ligamentosa de la muñeca que desempeña un papel importante en su biomecánica. Se lesiona con frecuencia en traumatismos en hiperextensión de la muñeca y con movimientos de pronosupinación repetidos y/o con peso. La artroscopia de muñeca permite ver la anatomía intraarticular sin alterar la cápsula sinovial ni los ligamentos. Se presenta una serie de 10 casos, resueltos mediante sutura (todo dentro) por vía artroscópica. Los puntos principales son: un buen diagnóstico de la lesión y una buena elección de los portales artroscópicos. Esta técnica es poco invasiva y reproducible, y aporta resultados satisfactorios. Arthroscopic suture of triangular fibrocartilage complex injury The TFCC is a ligament-cartilage structure that plays and important role in wrist biomechanics. Frequently injured in hyperextension traumatisms and pronosupination axially loaded wrists, or by a distraction force to the ulnar aspect of the forearm or wrist. Arthroscopy provides the capability of treat and examine intraarticular abnormalities directly. Arthroscopy enables detection and simultaneous treatment of writs injuries. We present a series of 10 cases artroscopically solved with an all-inside suture (procedure). This is a minimally invasive and reproductible technique with satisfactory results. Palabras clave: Fibrocartílago triangular. Muñeca. Sutura artroscópica. Diagnóstico. Portales. Key words: Triangular fibrocartilage. Wrist. Arthroscopic suture. Diagnosis. Portals. INTRODUCCIÓN El complejo fibrocartílago triangular (CFCT) es una estructura fibrosa que tiene su origen en la escotadura sigmoide del radio y se inserta en la base del 5.º metacarpiano. Discurre horizontalmente con conexiones en la fóvea cubital, estiloides cubital, semilunar, piramidal y ganchoso. La parte central, horizontal, el fibrocartílago propiamente dicho, se une, mediante los ligamentos ulnoulnar y ulnotriquetral, a la periferia, a los ligamentos radio-cubital dorsal y palmar y a la vaina del extensor carpi ulnaris (Figura 1). El CFCT es una compilación de ligamentos, menisco y vainas tendinosas, que sirven para la estabilización de la articulación radio-cubital distal y de la carpo-cubital. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Figura 1. Anatomía. 37 Sutura artroscópica de la lesión del CFCT Tabla 1 CLASIFICACIÓN DE PALMER Tipo I: lesiones traumáticas Tipo II lesiones degenerativas A Perforación central B Avulsión del borde cubital con/sin fractura de estiloides cubital C Avulsión distal D Avulsión del borde radial, con/sin fractura A Desgarro del CFCT B Desgarro del CFCT y condromalacia del semilunar o cabeza cubital (o ambas) C Perforación del CFCT, condromalacia del semilunar o cabeza cubital (o ambas) D Igual que C más perforación del ligamento lunotriquetal E Igual que D, más artrosis cubitocarpiana Los autores se guían por la clasificación de Palmer(1,2) (Tabla 1). El mecanismo de producción, sin incluir las fracturas de radio distal, suele consistir en una compresión axial del carpo en extensión y pronación. Otro mecanismo de producción, menos frecuente, resulta de la aplicación de una fuerza extrínseca con una carga sobre la zona cubital. El diagnóstico de dolor de muñeca en compartimento cubital requiere: historia y mecanismo de lesión, investigando si el dolor es insidioso al inicio o de naturaleza no traumática, su relación con otras articulaciones o con enfermedades metabólicas, o bien de naturaleza traumática por cargas axiales o caída en extensión. La exploración objetiva incluye maniobras de provocación, para precipitar síntomas, signos y el rango de movilidad, tanto pasiva como activa. Finalmente, se practican pruebas complementarias como la radiología convencional y la resonancia magnética (RM), artrografía o artrorresonancia, como otros autores sugieren. Los autores se han basado únicamente en las imágenes obtenidas por RM simple. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la RM tiene una sensibilidad de un 90% para lesiones radiales y centrales y disminuye la precisión en la desinserción periférica (3,4). El propósito de este artículo es mostrar detalladamente la técnica quirúrgica empleada para la reparación del CFCT. 38 TÉCNICA QUIRÚRGICA Una vez efectuado el diagnóstico, se indica el tratamiento quirúrgico. Actualmente está generalmente aceptado practicar un desbridamiento en las lesiones traumáticas (tipo I), lesiones IA y IC, y sutura artroscópica en las lesiones IB y IC(5). Bajo anestesia locorregional o general, con isquemia preventiva sobre el miembro a intervenir, en decúbito supino, se realiza el procedimiento artroscópico. Se utiliza la torre de tracción de Whipple, con contratracción de 5 kg (Figura 2). Figura 2. Torre de tracción. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 A. Fernández Bretón, G. López Graña, J. Truchuelo Figura 3. Se visualiza la rotura desde el portal 3-4 con la aguja desde 6R, señalando la lesión. Figuras 4 y 5. A través del portal 6R, se introduce un palpador, para determinar la lesión, localización y tipo. Se dibujan las estructuras anatómicas dorsales, con lápiz de tinta indeleble, radio, cúbito, tubérculo de Lister, primer y segundo radial externo, extensor largo del pulgar, extensor coCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Figura 6. Regularización con terminal específico de sistema motorizado. mún de los dedos, extensor propio del 2.º dedo, extensor del 5.º dedo, y cubital posterior. Se inicia el procedimiento mediante la irrigación con suero salino en la articulación a través de los portales 6R y 3-4 con agujas de cono verde, asegurándose de su ubicación intraarticular mediante el reflujo por una de las agujas. Se aborda a través del portal 3-4, para inicio del procedimiento artroscópico y diagnóstico. En la Figura 3, se visualiza la rotura desde el portal 3-4 con la aguja desde 6R, señalando la lesión. A través del portal 6R, se introduce un palpador, para definir la lesión, su tipo y localización. (Figuras 4 y 5). Una vez establecido el diagnóstico y el tipo de lesión, se introduce a través del portal de trabajo creado un terminal específico de sistema motorizado, alternando con otro de radiofrecuencia, con intención de preparar la zona lesionada para su reparación (Figura 6). A continuación se usa una aguja espinal, para localizar el lugar óptimo de abordaje de la reparación, y se crea un nuevo portal de trabajo, que suele ser el 4-5, siguiendo los mismos pasos anteriores, incisión con bisturí y disección roma de tejidos blandos, hasta la cápsula. Se atraviesa la cápsula y el CFCT con un instrumental específico precargado con un lazo de sutura (Figuras 7 y 8). Se caza el lazo de sutura a través del otro portal de trabajo con una pinza de tipo grasper (Figura 9). Se extrae el lazo de sutura para introducir el hilo que se pasará a través del fibrocartílago mediante control artroscópico (Figura 10). 39 Sutura artroscópica de la lesión del CFCT Se extrae todo el terminal utilizado con la sutura, para proceder a pasar nuevamente el terminal con el lazo de sutura a una nueva ubicación (Figura 11). Se caza el otro extremo del hilo, se evalúa la colocación y tensión de los cabos fuera de la cápsula, y se procede a su anudado (Figura 12). Figura 10. Paso del hilo a través del fibrocartílago mediante control artroscópico. Figuras 7 y 8. Se atraviesa la cápsula y el FCT con un instrumental específico precargado con un lazo de sutura. Figura 9. Se caza el lazo de sutura con una pinza de tipo grasper. 40 Figura 11. Se pasa nuevamente el terminal con el lazo de sutura a una nueva ubicación. Figura 12. Visión artroscópica, una vez anudada la sutura. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 A. Fernández Bretón, G. López Graña, J. Truchuelo Si se demuestra que el montaje es insuficiente y susceptible de ser mejorado, se coloca una sutura adicional y se repite el procedimiento. La intervención termina con sutura de la piel, inmovilización del miembro superior operada con férula antebraquial y colocación de un cabestrillo. POSTOPERATORIO Se mantiene inmovilizado el miembro operado, durante 2 o 3 semanas, vigilando la evolución del mismo en consulta una vez por semana, y se pasa posteriormente al departamento de rehabilitación. RESULTADOS En la serie estudiada, se han intervenido 8 varones y 3 mujeres, el 100% de los casos sobre el miembro dominante. En 8 casos se localizó en el lado derecho y en 3 casos en el izquierdo. La edad media fue de 36 años (rango: 27-48). En 2 casos (peluqueros) la lesión fue por movimientos repetidos con peso; el resto fue por traumatismo laboral, caída con apoyo directo, torsión con carga de la muñeca o fuerza con rotación. Sólo en 1 caso la rotura fue degenerativa, y se realizó una sinovectomía parcial y regularización del fibrocartílago. El tiempo medio desde el inicio de la baja laboral hasta el momento de la cirugía fue de 2,75 meses (rango: 0-5), y el tiempo medio desde la intervención hasta el alta laboral fue de 3,5 meses (rango: 6-2), con una media total en baja laboral de 6,25 meses (rango: 9-3). Sólo en 1 caso aparecieron, como complicación, disestesias de la rama sensitiva cubital. Se han reincorporado, sin secuelas, todos los pacientes a su vida laboral, y tan sólo en 1 caso ha existido un dolor residual en la extensión de la muñeca. DISCUSIÓN Las roturas del fibrocartílago articular son susceptibles de reparación, específicamente las periféricas traumáticas. Esto es debido a la capacidad de cicatrización que existe en esta zona. Con la reparación artroscópica, se requieren periodos más cortos de inmovilización y se obtiene mayor rango de movilidad y fuerza en la articulación de la muñeca(6,7). CONCLUSIÓN La lesión del CFCT es de indicación quirúrgica. La técnica artroscópica y la instrumentación actual permiten la sutura de la lesión, con menor riesgo de fibrosis, menos dolor postoperatorio y mayor rapidez de recuperación funcional, con retorno a una actividad laboral exigente. Todo ello convierte este procedimiento quirúrgico en una buena alternativa terapéutica. BIBLIOGRAFÍA 1. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am 1989; 14: 594-606. 2. Palmer AK. Triangular fibrocartilage disorders: entry patterns and treatment. Arthroscopy 1990; 62: 125-32. 3. Skahen JR, Palmer AK, Levinsohn EM. Magnetic resonance imaging of de triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg 1990; 15 a: 552-7. 4. Osterman AL. Wrist arthoroscopy: operative procedures. En: Green DP. Operative Hand Surgery. 4.ª ed. Churchill Livingstone; 1998. p. 207-22. 5. De José Reina C, Del Cerro Gutiérrez M, Ríos Luna A, et al. Tratamiento artroscópico de las lesiones tipo 1B del fibrocartílago Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 triangular. Cuadernos de Artroscopia 2004; 11: 24-34. 6. Trumble TE, Gilbert M, Vedder N. Isolate tears of the triangular fibrocartilage: management by early arthroscopic repair. J Hand Surg 1997; 22 A: 57-65. 7. Hanker GJ. Diagnostic and operative arthroscopy of the wirst. Clin Orthop 1991; 263: 165-73. 41 ¿Cuánto cuesta la participación de un traumatólogo como profesor en las actividades formativas? Rafael Arriaza Loureda Vicepresidente de la Asociación Española de Cirujanos Ortopédicos Correspondencia: Dr. Rafael Arriaza Loureda Rúa Barreira, 12. 15172 Perillo (La Coruña) Correo electrónico: [email protected] Objetivo: Conocer el valor de mercado justo a asignar al tiempo y el lucro cesante de los profesionales que participan en las actividades docentes fuera de su centro de trabajo (cursos, congresos, etc.). Material y método: Se realizó un estudio prospectivo, a lo largo del año 2008, entre 14 traumatólogos, para recabar los días perdidos de trabajo, el número de pacientes no atendidos en esos días, y las horas de preparación que dedicaron a las actividades docentes a lo largo del año. Se valoraron dichas horas de acuerdo con una estimación media sobre las tarifas existentes en España. Resultados: Se pudieron utilizar los datos de 11 de los 14 traumatólogos encuestados. El número de actividades en que participaron fue de 106, con una media de 9,6 (rango: 3-16), lo que supuso ausentarse de su trabajo un total de 187 días (37,4 semanas laborables). Para la preparación de las actividades, se requirieron un total de 1.091 horas, lo que supone 155,8 jornadas laborales de 7 horas (31,2 semanas). Sumando los dos apartados, se obtiene un total de 342,8 jornadas de trabajo. El valor total asignado a las consultas no realizadas fue de 91.182 €, y el de las cirugías no realizadas fue de 112.000 €, lo que alcanza un total de 203.182 €. Conclusiones: El “valor de mercado justo” con el que se debería remunerar la participación de los docentes en las diferentes actividades sería de aproximadamente 1.876 € por actividad. How much does it cost to be a lecturer in orthopaedic teaching activities? Purpose: To find the fair market value and the income losses of the proffessors who participate in teaching activities in the field of orthopaedic surgery outsider their working centres (in courses, seminars, congresses, etc.). Material and methods: A prospective study was made, along the year 2008, among 14 orthopaedic surgeons, to find the number of days lost from work, the number of patients who were not attended during those days, and the number of hours spent in the preparation of the courses and activities. Those hours were evaluated following an estimation according to the surgeon’s fees in Spain. Results: Data from 11 out o f the 14 surgeons could be analized. The number of activities in which they participated was 106, with an average of 9.6 (range: 3-16), with a total number of days lost from work of 187 (or 37.4 working weeks). For the preparation of the different activities, 1,091 hours were required, representing another 155.8 working days (7-hours working days, for a total of 35 hours a week), or 31.2 weeks. Adding preparation and displacement times, a total of 342.8 workind days are obtained. Total value of the lost outpatient consultations was 91,182 €, and total value of the lost surgeries was 112,000 €, for a total amount of 203,182 €. Conclusions: The “fair market value” to compensate proffessors and lecturers in orthopaedic activities should be approximately 1,876 € per activity. Palabras clave: Docencia posgraduada en Cirugía Ortopédica. Valor de mercado. Tiempo perdido de trabajo. Key words: Postgraduate teaching in Orthopaedics. Market value. Time loss from work. INTRODUCCIÓN ro de técnicas quirúrgicas y de materiales e instrumentaciones específicas que el traumatólogo tiene que dominar se ha multiplicado, la formación de los especialistas –fuera del periodo de residencia– ha sido tradicionalmente abandonada por las Aunque la Cirugía Ortopédica es una de las especialidades médicas que han sufrido un avance más evidente en los últimos 30 años, y el núme42 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 R. Arriaza administraciones sanitarias(1). Existen evidencias de que el nivel de formación de los especialistas es uno de los factores que influyen en el coste de la asistencia a los pacientes, a través de los tiempos de cirugía y complicaciones secundarias(2), pero no hay datos publicados sobre el coste que supone dicha mejora de la formación, ni para los profesionales docentes, ni para los discentes. Las sociedades científicas, por una parte, y la industria, por otra, son actualmente los motores de esta formación. Al patrocinar los cursos, las diferentes casas que fabrican los implantes o instrumentos a utilizar compiten para que los cirujanos prueben los materiales en modelos plásticos o en especímenes anatómicos y puedan conocer las técnicas de la mano de los “líderes de opinión” e incluso discutan sus características, ventajas (muchas), inconvenientes (pocos, o casi ninguno) y resultados (excelentes) con ellos en reuniones monográficas, congresos o cursos más o menos dirigidos, lo que origina una pléyade de actividades que resultan generalmente muy atractivas. Por otra parte, en los últimos años se ha producido un movimiento que aboga por una relación transparente entre los profesionales de la Medicina y la industria, uno de cuyos puntos de conflicto o zonas grises es el de la docencia: la sociedad demanda cada día más una ética de comportamiento a los actores del sector sanitario, que debería incluir a los pacientes, y no sólo a los profesionales, la industria farmacéutica y la administración sanitaria(3). La proliferación de cursos y congresos ha resultado en una sobrecarga de actividad para organizadores, profesores y ponentes, sobrecarga cuya repercusión es difícil de calcular, pero que debemos conocer para racionalizar los recursos. El Código Ético de Interacción con los Profesionales Sanitarios de las compañías farmacéuticas(4) establece que cualquier compensación o reembolso hecho a un profesional de la medicina debido a un acuerdo de consultoría o como presentador/ profesor debe ser razonable y basado en el valor de mercado justo. Aquí aparece otro problema: ¿cómo calculamos el “valor de mercado”? MATERIAL Y MÉTODO Para intentar responder a esta pregunta, se realizó un estudio prospectivo, a lo largo del año 2008, entre 14 miembros de la Asociación Española de Artroscopia que actúan habitualmente como proCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 fesores en los cursos que organiza dicha asociación y en otras actividades generales. En ese estudio se recogieron el coste de tiempo (tanto en preparación, revisión de vídeos, etc., como de días perdidos de trabajo), el número de pacientes no atendidos durante las jornadas de ausencia, tanto en consulta como en quirófano, y las compensaciones (monetarias y en forma de regalos) que su participación en eventos de formación les supusieron. Se consideraron aquellos eventos en los que la participación de los profesores o docentes se realizó por invitación, excluyendo aquellas (como la redacción de artículos científicos, presentación de comunicaciones, etc.) que se realizaron por voluntad propia. Se pudieron utilizar para el estudio los datos de 11 de los cirujanos, por no cumplirse el protocolo completo de recogida de información en los 3 casos restantes. Para el cálculo del tiempo empleado en la preparación y presentación de las actividades y en los viajes, se asimilaron 7 horas a una jornada laboral, y 5 jornadas laborales (o 35 horas), a una semana laboral. Para el cálculo de los gastos (o lucro cesante) generados por las actividades docentes, se empleó una media entre las tarifas que utilizan las compañías de seguro libre –de tráfico y laborales– y las que cobran los profesionales a los pacientes privados, por la imposibilidad de calcular cada caso individualmente. RESULTADOS La edad media de los cirujanos era de 45 años (rango: 39-51). Dos trabajaban sólo en una práctica privada, 2 lo hacían por cuenta ajena y los otros 7 tenían una fuente de ingresos mixta. Las actividades en que participaron fueron en total 106, y oscilaron desde cursos de formación o reuniones patrocinadas por la industria de manera más o menos directa (40 eventos) hasta la redacción de capítulos de libros para los manuales de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) u otros (9 capítulos), pasando por congresos nacionales (en 8 ocasiones) o de una sociedad científica (24 ocasiones), etc. (Tabla 1). El número de eventos en los que participaron osciló entre los 3 y los 16 a lo largo del año (Figura 1). Debido a la participación en las actividades, estos 11 traumatólogos se ausentaron de su trabajo habitual un total de 187 días, lo que equivale a 37,4 semanas laborables. Para la preparación de 43 ¿Cuánto cuesta la participación de un traumatólogo como profesor […]? Tabla 1 DESGLOSE DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS 11 CIRUJANOS A LO LARGO DE 2008 Cursos de formación patrocinados por la industria 40 Reuniones y congresos de sociedades científicas 24 Congresos internacionales 12 Redacción de capítulos de libros, etc. 9 Congresos nacionales 8 Reuniones locales (patrocinadas por hospitales o entidades asistenciales) 7 Congresos regionales 6 dos o similares), y el resto, pacientes de compañías de seguros de salud o mutuas de baja remuneración. Para 15 los pacientes quirúrgicos, se calculó un 10% de pacientes de alta remu10 neración, y un 90% de pacientes de menor rentabilidad. Se asignó una 5 tarifa de 120 € por consulta privada, que probablemente sea correcta 0 en muchas ciudades, pero que pue1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 de resultar incluso baja en las granFigura 1. Número de actividades docentes realizadas por los 11 participantes a des capitales, y de 18 € por consullo largo de 2008. tas de bajo valor. Se calculó un valor de 2.000 € en concepto de honoralas actividades, se requirieron un total de 1.091 rios para las cirugías privadas, y de 500 € para las horas, lo que supone 155,8 jornadas laborales de bajo valor. El resultado total correspondiente a de 7 horas, o bien 31,2 semanas. Sumando los las consultas no realizadas fue de 91.182 €, y el dos apartados, se obtiene un total de 342,8 jorde las cirugías no realizadas fue de 112.000 €, lo nadas de trabajo dedicadas a preparar y desarroque ofrece un total de 203.182 €. llar estas actividades docentes o, lo que es lo A cambio de la participación en las actividades mismo, 68,6 semanas. Así pues, los resultados indocentes realizadas, los 11 cirujanos recibieron un dican que, entre todos, permanecieron fuera de total de 15.154,99 € en metálico, a los que hay su puesto de trabajo para realizar las actividades que añadir 7 libros, 8 dispositivos auxiliares de orel equivalente a más de 9 meses. Si sumamos el denador, 1 maletín, 4 plumas/bolígrafos y 1 reloj. tiempo empleado en la preparación, se obtiene más de un año laboral de un cirujano: 17 meses. La participación activa de los profesionales en DISCUSIÓN las actividades científicas se concretó en 88 horas de presentaciones y moderación de mesas, Este trabajo tiene la ventaja de tratarse de un esy 81 horas de cirugías o participación como instudio prospectivo, realizado en una muestra repretructores de cirugía. sentativa de los traumatólogos que actúan como El número de pacientes no asistidos (consultas) profesores, ponentes o –en general– docentes de por los docentes fue de 2.374, y el número de cimuchos de los cursos y congresos de nuestra esrugías que dejaron de realizar fue de 173. La especialidad. La representatividad queda confirmada timación económica del gasto se hizo calculando por la variedad de actividades realizadas a lo largo que un 20% de los pacientes asistidos en consuldel año estudiado, ya que se pretendía escapar de ta fuesen pacientes de alta remuneración (privauna muestra que seleccionara a aquellos cirujanos 20 44 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 R. Arriaza especialmente ocupados o –por decirlo de alguna manera– “de moda” por ser los líderes de opinión de alguna técnica puntera o de la que existiese una demanda especial de formación que los obligase a multiplicar sus compromisos. Partiendo de la base de que se trata de un tema espinoso, sobre el que no existe bibliografía consultable, y de que hay multitud de variables que hacen que la práctica de un profesional no sea igual a la de otro, se ha realizado un esfuerzo para poder calcular el coste de las horas invertidas tanto en la preparación como en los viajes necesarios para desarrollar las actividades docentes. Hay que tener en cuenta que generalmente los profesores son profesionales de prestigio, con consultas privadas saneadas, o puestos de responsabilidad en sus centros –públicos o privados– de trabajo. El trabajo que un cirujano no hace por estar viajando para asistir a un curso, congreso o reunión debe quedar aplazado o –más raramente, puesto que ello significaría que existe una hipertrofia de la plantilla– ser realizado por otro colega, al que se sobrecargará en su actividad. Para poder tener una estimación de costes, se consideró tan sólo una proporción del 20% de los pacientes de alta rentabilidad en las consultas, y del 10% en las cirugías, lo que probablemente sea una estimación a la baja, puesto que muchos de los cirujanos realizan cirugías de alta complejidad y de grupos altos de valor, por su estatus profesional y por tratarse muchas veces de profesionales de referencia para ciertas patologías. Hay que considerar además que la preparación se realizó habitualmente fuera del puesto de trabajo, por lo que el tiempo empleado es tiempo robado al ocio o a la vida familiar y es muy difícil de valorar monetariamente: ¿cuánto valor le damos a ese rato que no pasamos con nuestra familia o nuestros amigos, a esa partida que no pudimos ir a jugar por preparar una charla? Como aproximación, se le dio el mismo valor a todas las horas, puesto que, al fin y al cabo, se trata de un trabajo (aunque sea agradable y se realice de buena gana), y debería ser remunerado o, al menos, considerado y agradecido. El sumatorio (aplicando un valor similar al obtenido por el trabajo no realizado) sería de 147.768 €, que habría que añadir al coste directo de las jornadas de trabajo perdidas. Se obtiene una suma total de 350.950 €. Se podría argumentar que es una cifra de ingresos muy elevada para un profesional español, pero se debe tener en cuenta que el plazo al que corresponde es de 17 meses de trabajo actiCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 vo y, por lo tanto, no se tienen en cuenta los periodos no productivos del año, como las vacaciones, festivos, etc., ya que, si se considerasen, y tomando como base el calendario laboral español, en el que como máximo se trabajan 10 meses al año, esos 17 meses de trabajo activo se convierten en más de un año y medio de trabajo (20 meses), y los ingresos serían de 234.000 € al año, a los que habría que aplicar los correspondientes impuestos, seguridad social, IRPF, etc. Desde hace unos años las actividades en las que la industria tiene presencia se celebran predominantemente entre semana, para no aumentar las horas de trabajo de los delegados, representantes y demás profesionales de las casas comerciales, y permitirles concitar la vida laboral con la profesional de una manera más razonable, por lo que el tiempo que le dedican los profesores es tiempo de trabajo que podríamos denominar “productivo”. Probablemente, cualesquiera de los profesores que participaron en este estudio tienen algún grado de lista de espera en sus actividades, por lo que habrían podido emplear también el tiempo de preparación para realizar un trabajo económicamente productivo. Así pues, la respuesta a la pregunta sobre el “valor de mercado justo” con el que se debería remunerar la participación de los docentes en las diferentes actividades sería de aproximadamente 1.876 € por día requerido por la actividad en cuestión. Como elemento de comparación, la cantidad declarada en el año 2009 por Merck Sharp & Dome en EE UU como remuneración a los ponentes en charlas y conferencias formativo-promocionales del campo musculoesquelético ronda los 3.000 $ por actividad(5). El resultado de comparar lo que se dejó de percibir con lo que se recibió como compensación es tremendamente desproporcionado: 203.182 € a cambio de 15.154,99 €, ya que los 7 libros, 8 dispositivos auxiliares de ordenador, el maletín, las 4 plumas y el reloj no tienen gran valor material, y la experiencia nos dice que, en muchas ocasiones, no se utilizan o se regalan a un hijo o familiar al volver a casa. Si se añade el tiempo de preparación y su valoración, la desproporción es aún mayor. Podría argumentarse que la presencia de los profesores en estas actividades de formación puede tener un retorno sobre su actividad profesional, que podría ser económico o en forma de mejora de su currículum de cara a oposiciones, plazas –que pueden ser docentes o no–, etc., pero lo cierto es que la 45 ¿Cuánto cuesta la participación de un traumatólogo como profesor […]? seguridad, se podría lograr una reducción significativa del coste de las activi30.000 dades docentes, algo que puede resultar 25.000 imprescindible en el entorno económico que se vive actualmente en España. 20.000 Si extendemos el cálculo a lo que su15.000 pondría para el número total de profe10.000 sores que participan en las actividades 5.000 docentes del ámbito de la Cirugía Orto0 pédica y la Traumatología anualmente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 en España, se hace evidente la imposibiFigura 2. Ingresos no percibidos por los 11 profesores durante la reali- lidad de sostener la situación. En conjunzación de las actividades docentes a lo largo del año 2008 (en euros). to, y aunque los datos son sólo de 11 personas, pueden dar una idea del coste que mayor parte de estas actividades no tienen valor supone la docencia anualmente para las personas en las escalas empleadas hoy en día, en las que (o las instituciones y empresas para las que trabapriman sobre todo las publicaciones en revistas jan) a las que se invita a participar en la multitud de impacto. Respecto a la posible repercusión de actividades que se desarrollan en España. Es la económica positiva de su presencia en estas actipunta de un iceberg –otro más– que nos debe havidades, la opinión de los participantes en el escer reflexionar: por una parte, como organizadores tudio es que es nula o prácticamente nula. de eventos, hay que tener en cuenta lo que supone Se debe tener en cuenta que el coste reseñapara cada profesor la “invitación” que se le hace, do en este trabajo es el precio por disponer de y la compensación que se debería buscar por el eslos profesores tan sólo durante 169 horas activas. fuerzo realizado y, por otra parte, como asistentes Realizando el mismo tipo de cálculo empleado y discentes, deberíamos sentir un profundo agrapara valorar el coste, ello supone 24,1 jornadas decimiento por nuestros docentes, por su altruista laborales, 4,8 semanas o 1,2 meses, lo que arroy continuada implicación (Figura 2). ja una proporción de aproximadamente 1/14,3 entre el tiempo real de “ejecución” en las actividades científicas en directo y el tiempo de prepaCONCLUSIONES ración, desplazamiento, etc. Desgraciadamente, no se ha podido analizar el coste de los desplazaLa participación en actividades formativas supone mientos, estancias y manutención durante las acuna media de 1,7 días por cada actividad, y la pretividades, pero ello supone otro gasto añadido, paración supone aproximadamente 10 horas por que podría llevar a la reflexión sobre la necesidad cada actividad. El trabajo no realizado supone un de incorporar las nuevas tecnologías a los modelucro cesante muy elevado, que sumado al tiemlos clásicos de congresos, cursos, etc., y ofrecer po de preparación de cada actividad, hace que se las mesas redondas, seminarios y cursos en fordebiera compensar –objetivamente– la participama on line, en los llamados “webinarios”. Con ción de los profesionales en 1.876 € por día. 35.000 BIBLIOGRAFÍA 1. Hamblen DL. Educating orthopaedic surgeons: the art of the impossible. J R Coll Surg Edinb 2000; 45: 387-91. 2. F a r n w o r t h L R , L e m a y D E , Wooldridge T, et al. A comparison of operative times in arthroscopic ACL reconstruction between orthopaedic faculty and residents: the financial impact of orthopaedic sur- 46 gical training in the operating room. Iowa Orthop J 2001; 21: 31-5. 3. Gómez Córdoba AI, Latorre Santos C, Nel Carreño N. Dilemas éticos en las relaciones entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud. Persona y Bioética 2007; 11: 23-38. 4. PhRMA Code on Interactions with Healthcare Professionals; 2009. p. 6. 5. Merck & Co., Inc., Disclosure of Payments to U.S. Speakers for Promotional (non-CME) Medical Education Activities conducted in 3Q and 4Q 2009. Bajado de la página: http://www.merck.com/ corporate-responsibility/docs/ business-ethics-transparency/ 3Q09-Transparency-Report, el 24/7/2010 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 /PUJDJBT1PS+PTÏ."MUJTFODI 45&1)&/#63,)"35 &TUFB×PUVWFFMQMBDFSEFDPOPDFSB4UFQIFO#VSLIBSUHSBOBS USPTDPQJTUBZNFKPSQFSTPOB&OSFQSFTFOUBDJØOEFOVFTUSPQSF TJEFOUF 4FSHJ .BTTBOFU MF IJDF FOUSFHB EFM QJO EF QMBUB EF OVFTUSBTPDJFEBE.FDPNFOUØRVFBHSBEFDÓBFMEFUBMMFZRVFMP MMFWBSÓB DPO QMBDFS $VÈM GVF NJ TPS QSFTBDVBOEPEPTNFTFTEFTQVÏTFO "SUISP.JBNJ MP WJ JNQBSUJFOEP VOB DPOGFSFODJBDPOOVFTUSPQJOFOMBTP MBQB $VBOEP GVJ B TBMVEBSMF MP QSJ NFSPRVFNFEJKPGVF{IBTWJTUPMP RVFMMFWPFOMBTPMBQB $ØNPOPMP JCBBWFS .«45&36/*7&34*5"3*0&/"35304$01*" &TUFB×POVFTUSB"TPDJBDJØO&TQB×PMBEF"SUSPTDPQJBIBCSÈSFBMJ[BEPDVS TPTEFGPSNBDJØOFODBEÈWFSEFNJFNCSPTVQFSJPSDBEFSBZNJFNCSPJOGFSJPS 2VFSFNPTBHSBEFDFSFMFTGVFS[PRVFTVQPOFUBOUPQBSBMPTEJSFDUPSFTEFM DVSTPDPNPQBSBMPTQSPGFTPSFTJOUFSSVNQJSTVTPCMJHBDJPOFTQBSBTFHVJSDPO OVFTUSBGJMPTPGÓBEFFOTF×BSMPQPDPPNVDIPRVFTBCFNPTBMBTOVFWBTHFOF SBDJPOFT&TUFDPNQSPNJTPEPDFOUFFTFMRVFJNQVMTBBMBKVOUBBDUVBMBDPOUJOVBSDPOFMQSP ZFDUPEFOVFTUSP.ÈTUFS6OJWFSTJUBSJPFO"SUSPTDPQJB:BRVFEBQPDPQBQFMFPQFOEJFOUFZ TFHVSPRVFOVFTUSPQSFTJEFOUF4FSHJ.BTTBOFUZOVFTUSPWJDFQSFTJEFOUF+VBO$BSMPT.PO MMBVNBUFSJBMJ[BSÈOFMQSØYJNPB×PFTUFQSPZFDUPFOFMRVFUBOUBTJMVTJPOFTZUSBCBKPIFNPT WPMDBEP 7JTJUBMBQÈHJOBXFC EFOVFTUSBTPDJFEBE XXXBFBSUSPTDPQJBDPN $VBEFSOPTEF"SUSPTDPQJB7PMGBTDOPDUVCSF /PUJDJBT $0/(3&40"&"(3"/"%"$3*4*48)"5$3*4*4 'FMJDJUBDJPOFTBMQSFTJEFOUFEFM$P NJUÏ0SHBOJ[BEPS.BOVFM;BCBMB QPSFMÏYJUPUBOUPDJFOUÓGJDPDPNP EF QBSUJDJQBDJØO BMDBO[BEP FO FM 997*** $POHSFTP EF MB "TPDJBDJØO &TQB×PMBEF"SUSPTDPQJB"&" DF MFCSBEP FO (SBOBEB TFHVJNPT MB MÓOFB BTDFOEFOUF EF MPT ÞMUJNPT DPOHSFTPT )FNPT BVNFOUBEP FM OÞNFSP EF QBSUJDJQBOUFT EFM B×P BOUFSJPSBTÓDPNPMBTTPMJDJUVEFTEF OVFWPTTPDJPT -BBSUSPTDPQJBDPOUJOÞBFOBM[B Z EFCFNPT TFHVJS FO MB MÓOFB EF TFSJFEBEDBMJEBEZDSJUFSJPDJFOUÓ GJDPRVFIBDBSBDUFSJ[BEPUPEPTOVFTUSPTDPOHSFTPT"IPSBMFQBTBNPTFMUFTUJHPB+PTÏ-VJT1BJT QBSBRVFFOFO5FOFSJGFTFTJHBIBDJFOEPNÈTGVFSUFOVFTUSBRVFSJEB"&" 4PDJFEBEJOWJUBEB 4PDJFEBE"MFNBOBEF"SUSPTDPQJB 3OCIEDADINVITADA3OCIEDAD!MERICANADE!RTROSCOPIA YDEMAYO 4PMJDJUBEPFMSFDPOPDJNJFOUPEFJOUFSÏTTBOJUBSJPBM.JOJTUFSJPEF4BOJEBEZ1PMÓUJDB4PDJBM *$6340%&"35304$01*"%&.6º&$" %&-)041*5"-%&4"/$&-0/* 4FIBDFMFCSBEPDPOHSBOÏYJUPEFQBS UJDJQBDJØOFM*$VSTPEF"SUSPTDPQJBEF .V×FDBEFM)PTQJUBMEF4BO$FMPOJ)B TJEPVODVSTPDPOHSBOOJWFMUBOUPDJFO UÓGJDPDPNPEPDFOUF-PNÈTEFTUBDB EPIBTJEPRVFFSBVODVSTPEFBSUSPT DPQJB QBSB DJSVKBOPT EF MB NBOP 7FS FMEJTUJOUPQVOUPEFWJTUBFOUSFFMDJSV KBOPZFMBSUSPTDPQJTUBNFIBSFDPSEB EPMPTEFCBUFTEFDVBOEPFNQF[BNPT DPOMBSPEJMMB)BTJEPNVZHSBUJGJDBOUF DPNQBSUJSMPTDPOPDJNJFOUPTEFBSUSPT DPQJTUBT EF NJFNCSP TVQFSJPS DPNP "MFY#BEJBFOFMOVFWP$FOUSPEF'PS NBDJØO.ÏEJDBEF"SUISFYFO.VOJDI EPOEFDPNQSPCBNPTRVFMBBSUSPTDP QJBFTWJBCMFQBSBSFBMJ[BSMBNBZPSQBSUFEFMBTUÏDOJDBTRVJSÞSHJDBTEFNV×FDBZNBOP $SFPRVFFTUBGØSNVMBEFSFVOJSOPTBSUSPTDPQJTUBTDPODJSVKBOPTDMÈTJDPTQBSBDPOUSBTUBSFT VOBCVFOBNBOFSBEFJODSFNFOUBSOVFTUSPTDPOPDJNJFOUPTZWFSVOBBSUJDVMBDJØOEFTEFUPEPT MPTQSJTNBTZRVFEBMVHBSBEFCBUFTJOUFSFTBOUFT'FMJDJUPB"OUPOJ4BMWBEPSQPSMBEJSFDDJØOEF FTUFDVSTPZMFBOJNPBRVFTJHBDPOFM**)4$8SJTU"SUISPTDPQZ$PVSTF $VBEFSOPTEF"SUSPTDPQJB7PMGBTDOPDUVCSF "HFOEB &-$"35¶-"(0)*"-*/05*104%&-&4*0/&4:53"5".*&/50"$56""4&1&:0.BESJE EFOPWJFNCSFEF 4FDSFUBSÓBCF,'BSNB(SVQP7JBKFT5FMG 5)&"35)304$01*$"440$*"5*0/0'/035)".&3*$" ."45&34&91&3*&/$&$0634&4)*1 0SUIPQBFEJD-FBSOJOH$FOUFS3PTFNPOU*-&&66 EFOPWJFNCSFEF XXXBBOBPSH *$6340%&$*36(¶""35304$»1*$"#«4*$" :**$6340%&$*36(¶""35304$»1*$""7"/;"%"$"%&3" )PTQJUBM%POPTUJB4BO4FCBTUJBO EFOPWJFNCSFEF $PSSFPFZPMBOEBUPSSFTBSUSPTDPQJB!ZBIPPFT *$6340*/5&/4*70%&"35304$01*"1"3"3&4*%&/5&4 %&-"$-¶/*$"$3&6#-"/$" #BDFMPOPBEFOPWJFNCSFEFXXXDSFVTQPSUDPNDVSTPBSUSPTDPQJBIUNM $0/(3&4"/6&-%&-"40$*&5&'3"/$"*4&%"35)304$01*& (SBOE5IÏBUSFEF1SPWFODF"JYFO1SPWFODF'SBODJB EFEJDJFNCSFEF XXXTPGBSUISPPSH$PSSFPFNDPDPOHSFTDPN 99*9$0/(3&40"/6"-%&-""40$*"$*»/&41"º0-" %&"35304$01*" 4BOUB$SV[EF5FOFSJGFNBZPEF $PSSFPFDPOHSFTPTNBESJE!BDDJPONFEJDBDPN $VSTPTEFMB"&" '&$)" PDUVCSF -6("3 %*3&$503 6#BSDFMPOB (([ÈMF[(ØNF[ EFM«MBNP OPWJFNCSF 67BMMBEPMJE 30UFSP .EFM$FSSP $VBEFSOPTEF"SUSPTDPQJB7PMGBTDOPDUVCSF 410/403 "35*$6-"$*»/ $0/.&%5. -*/7"5&$ 3PEJMMBIPNCSP 4503;Z"&" 3PEJMMBNV×FDB Premios COMUNICACIONES ORALES, PÓSTERS Y TRABAJOS PREMIADOS EN EL XXVIII CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (GRANADA, 5-7 DE MAYO DE 2010) Y XVIII CURSO DE ENFERMERÍA Mejor comunicación Efecto de la tenotomía de la porción larga del bíceps en la reparación del manguito rotador. Análisis clínico-radiográfico J.M. Silberberg, R. Sánchez Hidalgo, A. Bartolomé, J. Moya-Angeler Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid) Mejor comunicación de Enfermería Mosaicoplastia con Trufit® más factores de crecimiento plaquetarios. Instrumentación y técnica M.ªÁ. Castellanos Tejero, R. Pinar Lorente, R. Crespo Romero Complejo Hospitalario La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real) Mejor póster I Reposición anatómica Bankart 2 niveles (AQM) J. Vilaró, J. Gutiérrez, M. Gabarra, J.M.ª Badia, X. López de Vega, A. Ruiz-Cotorro Hospital de Mataró. Mataró (Barcelona) Mejor póster II Tratamiento artroscópico intraarticular de la epicondilitis. Resultados en el medio laboral J.L. Ávila Lafuente1, C. García Rodríguez2, C. Selas González1, J.M. García Pequerul1, Ó. Jacobo Edo1 1 Hospital MAZ. Zaragoza. 2 Hospital Xeral-Cíes. Vigo (Pontevedra) Mejor póster de Enfermería Actuación quirúrgica de enfermería en la artroscopia de muñeca A. Pérez Caballero, E. Peñataro Pintado, M. Castilla Sierra, M.ªJ. Arch Pinto, M.ªM. Flores González, J.E. Borràs Mondragón Hospital de Terrassa. Terrassa (Barcelona) Mejor trabajo original publicado en la revista CUADERNOS DE ARTROSCOPIA Sutura meniscal con dispositivo FasT-Fix en lesiones meniscales crónicas: resultados a corto-medio plazo D. Popescu1, S. Sastre Solsona1, J.W. Kim Lee2, E. García Oltra1, L.M.ª Lozano Lizarraga1, F. Maculé Beneyto1, S. Suso Vergara1 1 Hospital Clínic. Barcelona. 2 Hospital Valentín Gómez Farias. ISSSTE. Guadalajara (México) Beca para proyectos de investigación I Estudio piloto de evaluación de la utilidad de internet para mejorar los autocuidados médicos y de rehabilitación de pacientes intervenidos mediante artroscopia C. Molano Bernardino Beca para proyectos de investigación II Efecto del cultivo celular normal y del enriquecido con factores de crecimiento (ITS) en la red colágena meniscal y en la expresión de glicosaminoglicanos P.E. Gelber Ghertner 50 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Normas para la presentación de manuscritos La revista CUADERNOS DE ARTROSCOPIA es el órgano de expresión de la Asociación Española de Artroscopia (AEA), que edita 3 números al año. Este documento recoge los principios éticos básicos e instrucciones dirigidas a los autores en relación con la escritura, preparación y envío de manuscritos a la revista. En sus líneas maestras, estas indicaciones se basan en los Requisitos de Uniformidad del Grupo de Vancouver, cuya versión oficial puede consultarse en www.icmje.org. PROCESO EDITORIAL • Todos los trabajos serán valorados por el Consejo de Redacción. 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NORMAS PARA LA PRESENTACIÓN DE MANUSCRITOS • Se remitirán por correo electrónico y una copia en papel, o bien dos copias impresas por correo ordinario o mensajería. • Los archivos digitales tendrán las siguientes características: – Texto: preferiblemente en formato RTF, Open Document o Microsoft Word®. – Imágenes (ver también apartado “Figuras”): 1. Formato TIFF, EPS o JPG 2. Resolución mínima: 350 ppp 3. Tamaño: 15 cm de ancho Toda imagen que no se ajuste a estas características se considera inadecuada para imprimir. En determinados casos es conveniente indicar la orientación (vertical o apaisada). • Las copias impresas, en formato DIN-A4, deben ir mecanografiadas a doble espacio, en el tipo de letra Times New Roman del cuerpo 11 y debidamente numeradas. Se pueden acompañar fotografías de 13 × 18 y diapositivas, y también dibujos o diagramas cuyos elementos se detallarán con claridad. Las microfotografías de preparaciones histológicas deben llevar indicada la relación de aumento y el método de coloración. No se aceptan fotocopias. 1. Primera página La primera página incluirá los siguientes datos identificativos: • 1. Título completo del artículo en castellano y en inglés. Se sugiere redactarlo de forma concisa y evitar las siglas. • 2. Autoría: – Nombre completo de cada autor. – Centro de trabajo de cada uno de ellos. Si éste desarrollase actividad clínica, indicar servicio, hospital y localidad; si se ocupa sobre todo de labores docentes de nivel universitario, precisar departamento universitario, facultad y localidad. • 3. Direcciones postal y electrónica del autor a quien pueden dirigirse los lectores. • 4. Número de tablas y figuras. 51 Normas para la presentación de manuscritos 2. Resumen La segunda página incluirá un resumen del trabajo (con una extensión máxima de 200 palabras) y una recopilación de dos a cinco palabras clave (a ser posible, que figuren también en los Descriptores de Ciencias Médicas, o MSH (Medical Subjet Headings), del Index Medicus, así como su versión en inglés. 3. Cuerpo del informe • En la tercera página comenzará el artículo, que deberá estar escrito en un estilo preciso, directo, neutro y en conjugación verbal impersonal. • Para abreviaciones se utilizarán criterios convencionales. La primera vez que aparezca una sigla debe estar precedida por el término completo al que se refiere. • Se evitará el uso de vocablos o términos extranjeros, siempre que exista en castellano una palabra equivalente. • Las denominaciones anatómicas se harán en castellano o en latín. Los microorganismos se designarán siempre en latín. Se usarán números para las unidades de medida y tiempo (8 pacientes, 6 cm, 40%, 7 años y 2 meses), excepto al inicio de la frase ([…]. Cuarenta pacientes…). • Para estructurar las comunicaciones científicas, es habitual –aunque no preceptivo– organizar las secciones según el denominado esquema IMRD (Introducción, Materiales y métodos, Resultados y Discusión), si bien pueden añadirse epígrafes adicionales. 3.1. Introducción Expondrá el estado actual de los conocimientos sobre el tema tratado y el propósito del trabajo. 3.2. Material y métodos • Se describirán claramente los sujetos sometidos a observación o a ensayo. Se identificarán metodologías, implantes y procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Se mencionarán otras técnicas ya desarrolladas. En cuanto a las nuevas o modificadas sustancialmente, se justificará su utilización y se valorarán sus límites. Deben anotarse igualmente el tipo de análisis el intervalo de confianza estadístico escogido. • De todos los fármacos deben citarse nombre genérico, dosis y vía de administración. Los nombres comerciales de los medicamentos se anotarán entre paréntesis. • Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas se adecuarán a los estándares internacionales. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se expresarán en unidades del sistema métrico decimal. La temperatura, en grados Celsius, y la presión arterial, en milímetros de mercurio. 52 3.3. Resultados Se recogerán de forma clara, preferiblemente en gráficas y tablas, con referencia concisa en el texto. 3.4. Discusión • Los resultados obtenidos se comentarán y se compararán con los de otros autores que hayan empleado las mismas técnicas o métodos. • Debe definirse su importancia en la práctica clínica y en la investigación experimental. • La argumentación lógica debe ser rigurosa y ajustada a los datos experimentales. 3.5. Conclusiones Si se decide exponerlas, serán concretas, destacando los aspectos originales más trascendentes del estudio. 3.6. Agradecimientos Si se desean formular agradecimientos, figurarán tras las Conclusiones. 4. Bibliografía • Se presentará diferenciada del resto del texto y escrita en minúscula. • Numerar las referencias de forma consecutiva según el orden de aparición en el texto. • No pueden emplearse observaciones no publicadas ni comunicaciones personales ni las comunicaciones a Congresos que no hayan sido publicadas en el Libro de Resúmenes. • Los manuscritos aceptados pero no publicados se incluyen “en prensa”. Formato de las citas bibliográficas • Los campos, y el signo de puntuación final de cada uno de ellos, para las citas bibliográficas de artículos de revista son: a) apellido/s e inicial/es del nombre de pila (sin punto abreviativo) del cada autor. Si son más de tres, se citan los tres primeros y se añade la locución latina abreviada “et al.”. punto. b) título completo del artículo en la lengua original. punto. c) nombre abreviado de la revista y año de publicación. punto y coma. d) número de volumen. dos puntos. e) separados por guión corto, números de página inicial y final (truncando en éste los órdenes de magnitud comunes). punto. • Si se trata de un libro, los campos autor y título se transcriben igual que en el caso anterior, y después de éstos: c) nombre en castellano, si existe, del lugar de publicación. dos puntos. d) nombre de la editorial sin referencia al tipo de sociedad mercantil. punto y coma. e) año de publicación. punto. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 Normas para la presentación de manuscritos f) abreviatura “p.” y, separados por guión corto, números de página inicial y final (truncando en éste los órdenes de magnitud comunes). punto. EJEMPLOS • Artículo de revista: Abudu A, Carter SR, Grimer RJ, et al. The outcome and functional results of diaphyseal endoprotheses after tumour excision. J Bone Joint Surg 1996; 78: 652-7. • Capítulo de libro: Eftekhar NS, Pawluk RJ. Role of surgical preparation in acetabular cup fixation. En: Abudu A, Carter SR (eds.). Manuale di otorinolaringologia. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1980. p. 308-15. • Libro completo: Rossi G. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1987. • Tesis doctoral: Marín Cárdenas MA. Comparación de los métodos de diagnóstico por imagen en la identificación del dolor lumbar crónico de origen discal. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza; 1996. • Libro de Congresos: Nash TP, Li K, Loutzenhiser LE. Infected shoulder arthroplasties: treatment with staged reimplatations. En: Actas del XXIV Congreso de la FAIA. Montréal: Peachnut; 1980: 308-15. Formato de las remisiones bibliográficas • Todas las referencias recogidas en la bibliografía deben reseñarse en el texto principal. Dichas remisiones se numerarán consecutivamente según su orden de aparición en el cuerpo del informe. • Los números se escribirán entre paréntesis, inmediatamente después de la última palabra y antes del signo de puntuación si lo hubiera, y en formato superíndice. Por ejemplo: Recientemente, varios estudios clínicos han confirmado la utilidad de la navegación sin escáner(9,11,13-16). Sin embargo, aún no se dispone de pruebas experimentales que prueben […]. TABLAS Se entiende por tabla la recopilación de cifras, datos clínicos u otra información recogida en forma de filas y columnas. • Se presentarán después e independiente de la bibliografía, una por página. • Irán numeradas consecutivamente en números arábigos en el mismo orden con el que son citadas por primera vez en el texto. • Para las alusiones desde el texto se empleará la palabra Tabla seguida del número correspondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los términos ver, véase, etc. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 2, n.º 43, octubre 2010 • Serán presentadas con un título de cabecera, a ser posible, conciso. Las observaciones y explicaciones adicionales, notas estadísticas y desarrollo de siglas se anotarán al pie. • Todas las tablas deben ser citadas en el texto. FIGURAS Todo material gráfico que no sea tabla (fotografías, gráficos, ilustaciones, esquemas, diagramas, reproducciones de pruebas diagnósticas, etc.) será recopila dentro de esta categoría y se numera correlativamente en una sola serie. • Se adjuntará una figura por página después de las tablas si las hubiera, e independientemente de éstas. • Irán numeradas consecutivamente en números arábigos en el mismo orden con el que son citadas por primera vez en el texto. • Para las alusiones desde el texto se empleará la palabra Figura seguida del número correspondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los términos ver, véase, etc. • Serán presentadas con un título de cabecera, a ser posible, conciso. Las observaciones y explicaciones adicionales, notas estadísticas y desarrollo de siglas se anotarán al pie. • Las leyendas interiores deben escribirse como texto, no como parte de la imagen. DIRECCIÓN DE ENVÍO Y COMUNICACIÓN EDITORIAL Los trabajos irán dirigidos se remitirán la Secretaría de Redacción del Departamento de Publicaciones de Grupo Acción Médica: Archivos digitales: [email protected] indicando en el asunto la ref. “Revista Cuadernos de Artroscopia”. (En caso de que su servidor de correo imponga restricciones en la transferencia de archivos voluminosos, pueden remitirse en soporte CD junto con la copia impresa.) Copias impresas: Grupo Acción Médica Departamento de Publicaciones Secretaria de Redacción (a/a: Srta. Carmen González) c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta 28003 Madrid También tienen a su disposición un número de teléfono para cualquier consulta o petición de información: 91 536 08 14 53 3PONSORS/RO 3PONSORS0LATA 3PONSORS"RONCE ¶OEJDFEFBOVODJBOUFT -"#03"503*0 130%6$50 1«(*/" .JUFL '.4¥OF9USB¥ *OUFSJPSEFQPSUBEB 4NJUI/FQIFX 4JTUFNB%ZPOJDT3' "SUISFY "$-5JHIU3PQF¥ .FOJTDBM$JODI5. $PO.FE -JOWBUFD 4IPVMEFS3FTUPSBUJPO4ZTUFN $POUSBQPSUBEB 3FEBDDJØOZQVCMJDJEBE(SVQP"DDJØO.ÏEJDB D'FSOÈOEF[EFMB)P[FOUSFQMBOUB."%3*% %JSFDDJØOHFOFSBM+BWJFS#BHMJFUUP 3FEBDUPSBKFGF$FMFSJOB3BNÓSF[ 5GOPt'BY 3FEBDDJØO.BNFO(ØNF[%BOJFM%PSSFHP $PSSFPFMFDUSØOJDPQVCMJDBDJPOFT!BDDJPONFEJDBDPN 3PTBOB+JNÏOF['FMJQF$POUSFSBT&TUFS$BSSBTDP %JSFDUPSEFBSUF%PNJOHP3PMEÈO D#BMDFMMTCBKPTPGJDJOB#"3$&-0/" %JTF×PZNBRVFUBDJØO/VSJB.BSUÓOF[ "HVTUÓO4ÈODIF[-PMB7È[RVF[ %FQMFHBM.t47t*44/ 4FDSFUBSJBEFSFEBDDJØO$BSNFO(PO[ÈMF[ $VBEFSOPTEF"SUSPTDPQJB7PMGBTDOPDUVCSF 3OCIEDADINVITADA3OCIEDAD!MERICANADE!RTROSCOPIA YDEMAYO
