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D E
L O S
A N T E O J O S A L A
R E F R A C T I V A
C I R U G Í A
Autor: ROGELIO HERREMAN
http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/menu.htm
Cooperación en armado de Alicia Noel
Wilde Prov. Bs, Aires
COMITÉ DE SELECCIÓN
EDICIONES
AGRADECIMIENTO.
I. INTRODUCCIÓN
II. ESTRUCTURA DEL SISTEMA VISUAL
III. EFICIENCIA ÓPTICA
IV. AMETROPÍAS PRIMARIAS
V. AMETROPÍAS SECUNDARIAS
VI. CORRECCIÓN DE LAS AMETROPÍAS SIN ANTEOJOS
VII. CORRECCIÓN DE LAS AMETROPÍAS CON ANTEOJOS
VIII. CORRECCIÓN DE LAS AMETROPÍAS CON LENTES
...DE CONTACTO
IX. PSEUDOFACOS O CRISTALINO ARTIFICIAL
X. TRASPLANTE DE CÓRNEA
XI. CIRUGÍA REFRACTIVA: QUERATOTOMÍA RADIADA
XII. ASTENOPIA
XIII. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
CONTRAPORTADA
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C O M I T É
D E
Dr. Antonio Alonso
Dr. Gerardo Cabañas
Dr. Juan Ramón de la Fuente
Dr. Jorge Flores Valdés
Dr. Leopoldo García-Colín Scherer
Dr. Tomás Garza
Dr. Gonzalo Halffter
Dr. Raúl Herrera
Dr. Jaime Martuscelli
Dr. Héctor Nava Jaimes
Dr. Manuel Peimbert
Dr. Juan José Rivaud
Dr. Julio Rubio Oca
S E L E C C I Ó N
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Dr. José Sarukhán
Dr. Guillermo Soberón
Coordinadora
María del Carmen Farías
E D I C I O N E S
Primera edición (La Ciencia desde México), 1989
Tercera reimpresión 1995
Segunda edición (La Ciencia para Todos), 1997
Se prohibe la reproducción total o parcial de esta obra
—incluido el diseño tipográfico y de portada—,
sea cual fuere el medio, electrónico o mecánico,
sin el consentimiento por escrito del editor.
La Ciencia para Todos es proyecto y propiedad del Fondo de
Cultura Económica, al que pertenecen también sus derechos. Se
publica con los auspicios de la Secretaría de Educación Pública y
del Consejo Nacional de la Ciencia y Tecnología.
D.R. © 1989 FONDO DE CULTURA ECONÓMICA, S. A. DE C. V.
D.R. © 1997 FONDO DE CULTURA ECONÓMICA
Carretera Picacho-Ajusco 227, 14200 México, D.F.
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ISBN 968-16-5347-5
Impreso en México
A G R A D E C I M I E N T O .
El autor tiene especial interés en agradecer al diseñador ARTURO
TREJO la elaboración de las ilustraciones.
I .
I N T R O D U C C I Ó N
EL TÍTULO de la obra que nos ocupa señala los extremos de una
larga cadena de logros científicos y técnicos encaminados
esencialmente a la corrección óptica de los trastornos de
refracción del ojo. Basta con salir a la calle o asistir a cualquier
espectáculo para percatarnos de que el uso de anteojos es una
necesidad cotidiana para muchos seres humanos.
Si miopías, hipermetropías y astigmatismos son sumamente
frecuentes en la población en general, sin importar edad o sexo,
la edad adulta se acompaña forzosamente de presbicia (vista
cansada). Lo anterior explica la inquietud que ha tenido el
hombre, por siglos, de encontrar el o los recursos óptimos para
corregir estas situaciones y, de ser posible, prevenirlas. Su
trabajo no ha sido en vano. Conforme recorramos las páginas que
siguen veremos cómo, poco a poco, el ingenio y la tenacidad del
hombre han logrado vencer uno por uno todos los escollos,
permitiendo así no sólo que la corrección de los trastornos ópticos
de la vista sea cada vez más precisa, sino que esté al alcance de
todos.
Este libro no está destinado a especialistas en la materia: es al
público en general a quien va dirigido. Tarde o temprano todos
tendremos algún trastorno visual atribuible a problemas ópticos:
ésta es una regla que no admite excepciones. Por ello
consideramos de suma importancia que el lector encuentre la
información necesaria para entender en qué consisten los
trastornos de la refracción, cómo se corrigen y cuáles son las
indicaciones específicas en un caso en particular. El oftalmólogo y
el optometrista llevan a cabo, en el tema que nos ocupa, una
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función social asistencial bien definida. Quienes acuden a ellos en
busca de consejo deben ayudarlos para que cumplan lo mejor
posible su trabajo. Entre más amplia sea nuestra información, la
acción médica redundará en mayores beneficios para nosotros
mismos.
Las gafas o anteojos han sido usados por siglos y, sin embargo, el
público carece de una clara información sobre sus aplicaciones y
restricciones. Las dudas aumentan cuando se trata de lentes de
contacto. En las últimas décadas los trasplantes de córnea, la
cirugía refractiva y las lentes intraoculares han rebasado
ampliamente el ritmo de asimilación informativa del público, y
han sido, a veces, pasivamente aceptados como una
manifestación científica incomprensible al entendimiento común y
en otras como una moda importada cuyos beneficios son más
ficticios que reales.
Hablar de los trastornos de la refracción y la manera de
remediarlos implica adentramos aunque sea mínimamente en la
descripción del ojo, del mecanismo de la visión y en nociones
elementales de óptica, pues de otra forma sería imposible abordar
el tema. Que el lector no se atemorice: lejos de complicar la
exposición estas nociones, elementales por cierto, serán de gran
ayuda para comprender los temas que nos ocupan.
En primer término hablaremos de la estructura del sistema visual,
es decir de cómo los ojos, nervios ópticos y cerebro forman un
todo conocido genéricamente como sentido de la vista. Nuestra
exposición se limitará a los aspectos ópticos de este sistema que
pueden, en ocasiones, no funcionar en la forma adecuada. Valorar
y medir la eficiencia óptica del sistema visual es imprescindible
para poder establecer normas que servirán como patrón de
comparación para definir y evaluar lo inadecuado de una función
cuando esto ocurre. Así, ha sido posible establecer, dentro de los
funcionamientos ópticos inadecuados de los ojos, cuadros
característicos que se conocen, en la jerga médica, como
ametropías. Miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia o
vista cansada son las ametropías que trataremos más adelante,
mencionando sus principales características.
De lo anterior, el lector se habrá hecho ya una idea de los
trastornos ópticos a que esta expuesto. El siguiente punto a tratar
es la forma como tales trastornos pueden remediarse o
atenuarse. De los profesionales de la salud, son los oftalmólogos
y optometristas quienes tienen la preparación necesaria para
aconsejarnos sobre la mejor solución de los problemas de la vista.
Las soluciones, como veremos más adelante, son muy variadas;
algunas son en apariencia sencillas, otras posiblemente muy
complicadas. Sea cual fuere el camino a seguir, quien requiere de
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ayuda debe estar informado sobre las diversas técnicas utilizadas,
sus fundamentos, sus características y limitaciones. Lejos está la
medicina de poder ofrecer soluciones universales. Es necesario
individualizar
cada
caso,
valorar
profundamente
las
particularidades, requerimientos, recursos y otros factores del
individuo para poder brindarle la respuesta óptima a su problema
específico. En medicina, como en muchos otros renglones de la
ciencia, las soluciones no pueden ser impositivas. La cooperación
por parte del individuo que solicita la ayuda del médico es
fundamental para optimizar las soluciones deseadas. Esta
cooperación será siempre más fructífera si se basa no sólo en la
confianza sino igualmente en el conocimiento.
En la actualidad, la cirugía refractiva y los lentes intraoculares son
dos grandes novedades médicas de las que todo mundo habla sin
contar con una información veraz al respecto. Con todas las
innovaciones siempre ha ocurrido lo mismo. ¿Quién no ha
utilizado una calculadora electrónica, alimentada con celdillas
solares incluso, sin tener la menor idea de cómo funciona? Lo
mismo podríamos decir del horno de microondas, la computadora,
el tornamesa de láser o la videocassetera. Todas ellas son
innovaciones técnicas más o menos recientes. ¿Pero qué decir de
sus antecesores inmediatos? ¿Acaso todos los usuarios de una
estufa de gas, de una máquina de escribir, de un tornamesa de
aguja o de un televisor conocen, aun superficialmente, los
fundamentos físicos en que se basa su funcionamiento?
Lo mismo ocurre en el campo de la medicina en general, y en el
campo de las ametropías, que es el tema que nos ocupa, en
particular. Las encuestas salen sobrando. Preguntemos a
cualquier individuo portador de gafas que nos indique qué
ametropía tiene, en qué consiste esa ametropía y cómo actúan los
anteojos que utiliza con el fin de corregirla para convencernos, si
no lo estamos ya, de que prácticamente todos utilizamos cosas
sin saber cómo y por qué lo hacemos. Anteojos, lentes de
contacto, lentes protectoras y de unos años a la fecha lentes
intraoculares, trasplantes de córnea y queratotomías son todos
recursos de uso común en la corrección de las ametropías.
Se ha dicho, y con cierta razón, que cuando existen muchos
recursos para solucionar un problema es que ninguno de ellos es
bueno ya que, de lo contrario, sólo éste existiría. Al hablar de las
diferentes soluciones para corregir las ametropías veremos cuán
cierto es esto. La solución ideal sería impedir que los trastornos
de refracción aparezcan; por el momento no existe el menor
indicio de que esto sea factible. Sin embargo, cada recurso
aislado o la combinación de dos o más de ellos ha permitido ir
resolviendo paulatinamente más y más problemas, lo que de
ninguna manera es despreciable. Tan es cierto lo anterior que,
además de corregir los trastornos ópticos, la investigación se ha
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abocado igualmente a la solución de otros problemas que, no por
ser colaterales, son menos importantes. Comodidad, seguridad,
confiabilidad, estética son rubros que el público demanda con la
misma insistencia que la mera corrección óptica.
En todo este proceso la prudencia deberá erguirse como
moderador intransigente para evitar excesos, modas peligrosas,
entusiasmos irracionales. Ante toda innovación científica o técnica
el público tiende a reaccionar en formas extremas: con un recelo
que puede tomar forma de rechazo abierto o bien con una
aceptación incondicional que puede rayar en ciega entrega. La
historia de la medicina está pletórica de ejemplos tanto de unos
como de otros. La vacunación contra la viruela que ha salvado
tantas vidas requirió de muchos años para ser aceptada, mientras
que la automedicación indiscriminada, tan frecuente en nuestro
medio y que ocasiona tanto daño, no ha podido ser erradicada.
Dentro de los muchos recursos posibles para optimizar la correcta
utilización de los avances científicos y técnicos, la información
juega un papel prioritario. Si el profesionista tiene la obligación de
dominar el terreno que pisa, el público tiene igualmente todo
interés en conocer, por lo menos en forma superficial, los
fundamentos de los beneficios que demanda, no sólo para
disfrutar al máximo de ellos sino también para justificar en un
marco de lógica elemental sus pretensiones.
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E S T R U C T U R A
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S I S T E M A
V I S U A L
ESTRUCTURA ÓPTICA DEL OJO
Importancia de los sentidos
EL HOMBRE, al igual que la mayoría de los animales, cuenta con el
sentido de la vista. Otros sentidos son el olfato, el oído, el gusto,
el tacto y el equilibrio. Todos ellos son necesarios para poder
llevar a cabo una vida plena y productiva; sin embargo, la
ausencia o el mal funcionamiento de alguno tiene muy distintas
repercusiones en el individuo. En otras palabras, es muy diferente
la valoración de uno u otro de los sentidos. Es difícil imaginar la
vida de un individuo que no se ubica en el espacio, que no tiene
capacidad de saber en qué posición están sus brazos y sus
piernas, que percibe el mundo que lo rodea en constante
movimiento y que no puede mantenerse en ninguna posición.
Quienquiera que haya tenido un vértigo prolongado puede
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atestiguar la sensación de desamparo e impotencia totales ante
esta situación. Muy distinta trascendencia tiene, por ejemplo, la
anosmia o ausencia de olfato, ya que quien la padece vive en un
mundo sin olores y si bien esta situación es muy molesta, no es
tan incapacitante como la pérdida de equilibrio.
La falta de equilibrio, olfato, gusto o tacto son raras, por lo que
no se piensa mucho en ellas. No es el caso de los trastornos de
refracción, los cuales son sumamente frecuentes. Se presentan a
cualquier edad y abarcan una gran variedad de alteraciones que
van desde una visión levemente defectuosa hasta una
francamente deficiente. Esta última es incapacitante y en caso de
presentarse produce una carga emocional importante. Como si
esto no fuera suficiente, la presbicia o vista cansada (visión
cercana defectuosa del adulto) es una condición irrenunciable,
que todo adulto sufre después de la cuarta década de la vida.
Lectura, escritura, trabajo fino de todo tipo se ven seriamente
entorpecidos por esta situación que, hasta la fecha, la humanidad
entera ha tenido que soportar por no poder evitarla. Para el
adulto y el anciano, renunciar a los lentes es renunciar al mundo
visual inmediato. Si a lo anterior agregamos que el promedio de
vida ha aumentado sustancialmente, por lo cual más personas
tienen la posibilidad de ser adultos y ancianos y que la vida
moderna requiere cada vez más de una adecuada visión cercana,
no es difícil concluir que la presbicia es un problema universal.
Todo lo anterior ha hecho que, de los órganos de los sentidos, sea
la visión la que haya recibido mayor atención por parte de los
médicos. En las ciencias, si se pretenden corregir los errores es
imprescindible conocer a fondo el sustrato, es decir, las
condiciones y mecanismos por los cuales dichos errores se
presentan. Por lo tanto, es necesario conocer qué es y cómo
funciona el sistema visual para poder pretender corregir o evitar
sus alteraciones, defectos o limitaciones.
Los primeros estudios sobre los ojos y su relación con el cerebro
se remontan a los trabajos de Alcméon de Crotona en el siglo VI
a. C. Probablemente, Herófilo de Alejandría (300 a. C.) fue quien
describió por primera vez la retina. A partir del Renacimiento
surgen los grandes anatomistas y con ello el conocimiento del
sistema visual se profundiza. Con la aparición de los microscopios
en el Barroco, la estructura del sistema visual en general y del ojo
en particular va cediendo paulatinamente sus secretos. En cuanto
al funcionamiento óptico del ojo, no podemos dejar de mencionar
el famoso Handbuch der Physiologischen Optik del berlinés
Hermann von Helmholtz (1821-1894) y los trabajos del sueco
Allvar Gullstrand (1862-1930).
Semejanzas entre el ojo y la cámara fotográfica
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La visión, o sentido de la vista, es una función sumamente
compleja, en la que intervienen numerosas estructuras. Para las
personas en general, ojos y visión son sinónimos. Este concepto
es erróneo, ya que los ojos son sólo parte de un amplio sistema
que se extiende a la porción más posterior del cerebro.
Si analizamos las obras de divulgación científica vemos que
tradicionalmente el ojo se ha comparado a una cámara
fotográfica. La comparación es afortunada ya que ambas
estructuras tienen amplias semejanzas.
Figura 1. Semejanzas entre el ojo y la cámara fotográfica.
Detengámonos momentáneamente en la figura 1 y comparemos
los componentes ópticos del ojo y de la cámara fotográfica.
Indudablemente, lo primero que llama la atención es que forma y
tamaño son distintos. Ello no debe extrañarnos, ya que existe una
gran variedad de cámaras y, si bien estamos acostumbrados a los
formatos de uso familiar, las hay de todos tipos y tamaños, según
sus aplicaciones y campos de utilización.
La lente de la cámara y la córnea del ojo cumplen objetivos
semejantes. Ambas son lentes positivas cuya función es la de
hacer que los rayos de luz que inciden en ellas enfoquen en un
solo punto, película fotográfica o retina respectivamente. Para que
córnea y lente trabajen en forma óptima deben ser perfectamente
transparentes y tener las curvaturas adecuadas. De no ser así, la
imagen proporcionada será defectuosa o no enfocará en el sitio
debido.
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Detras de la lente fotográfica se halla el diafragma, que no es otra
cosa que un dispositivo que regula la cantidad de luz. Es sabido
que las películas fotográficas tienen distintas sensibilidades (ASA)
a la luz. Esta sensibilidad es función directa del tipo de emulsión
con la que están fabricadas, por lo cual las que son poco sensibles
(números de ASA bajos) requieren tiempos de exposición
prolongados y gran cantidad de luz, mientras que las altamente
sensibles (números de ASA elevados) requieren poca luz y
tiempos de exposición breves. Si el obturador regula el tiempo de
exposición, el diafragma controla la cantidad de luz que debe
llegar a la película. Existen incluso películas fotográficas sensibles
a radiaciones no visibles por el ojo humano, como los rayos X o
las radiaciones infrarrojas. A diferencia de la película fotográfica,
la retina cuenta con una sensibilidad luminosa muy reducida
(limitada sólo al espectro visible). En el ojo, el iris, estructura
muscular perforada en su centro (pupila), es el responsable del
control de la luz. Así, a poca luz, el iris se dilata creando una
pupila muy grande, mientras que si la luz es intensa el iris se
contrae cerrando al máximo la pupila.
Figura 2. Acomodación.
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Acomodación
Un proceso de suma importancia desde el punto de vista óptico es
la capacidad de enfoque o acomodación. Pasemos brevemente a
la figura 2 para entender este proceso. Al diseñar una cámara
fotográfica el poder y la posición de la lente deben calcularse de
tal suerte que los rayos paralelos de luz que la incidan enfoquen
exactamente sobre la película fotográfica. En tal caso decimos
entonces que el sistema está en foco. Sin embargo, si la fuente
de luz se acerca a la cámara, los rayos de luz ya no son paralelos
sino divergentes, por lo que la lente, cuyo poder es fijo, ya no
puede traerlos en foco a la misma distancia sino detrás de la
película fotográfica, tanto más lejos de ella cuanto más cerca esté
el objeto por fotografiar. El sistema está entonces fuera de foco.
En este caso, basta con alejar la lente de la película fotográfica la
distancia necesaria para que el foco caiga nuevamente sobre la
película. El sistema está nuevamente en foco. En las cámaras
fotográficas esto se logra mediante un fuelle, un sistema de
cremallera o un sistema de tornillo que permiten alejar la lente de
la película. Con estos sistemas la cámara fotográfica cuenta con la
posibilidad de enfocar la imagen.
En el ojo, el proceso de enfoque existe aunque el mecanismo es
distinto. Inmediatamente detrás del iris se encuentra una
estructura en forma de lente biconvexa (lupa) llamada cristalino.
Este cristalino es, al igual que la córnea, perfectamente
transparente pero, a diferencia de ella, es sumamente elástico en
condiciones normales. En toda su periferia el cristalino está sujeto
al ojo por unas fibrillas conectadas a un músculo circular
(músculo ciliar). Cuando el cristalino está en reposo el sistema
óptico del ojo que corresponde a la suma óptica de los poderes de
la córnea y del cristalino hace que el ojo esté enfocado al infinito,
es decir, a la visión lejana. Cuando el objeto se acerca, los rayos
luminosos que llegan al ojo ya no son paralelos sino que
paulatinamente se hacen cada vez más divergentes, por lo que el
ojo tiene que modificar su fuerza en el músculo ciliar para poder
enfocarlos en la retina. Como ya se mencionó, en la cámara esto
se obtiene alejando la lente de la película fotográfica. En el ojo, el
mismo resultado se obtiene modificando las curvaturas del
cristalino, es decir, haciéndolo más y más convexo conforme el
objeto observado se acerca. Para ello el músculo ciliar se contrae
relajando la tensión a la que está sometido el cristalino, y éste se
abomba aumentando por consiguiente su poder óptico. A este
fenómeno se le conoce como acomodación y es el que nos
permite poder ver con nitidez los objetos cercanos.
Fijación de la imagen
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Volvamos nuevamente a la figura 1. En la cámara fotográfica la
imagen del objeto llega a la película y se imprime en ella, es
decir, ocasiona cambios físicos y químicos en la emulsión, que
serán tratados ulteriormente en el laboratorio para dejar fija en el
celuloide de la diapositiva o en el papel la imagen fotografiada. En
el ojo, el equivalente de la película es la retina. La retina recibe
entonces la imagen en foco gracias a las propiedades ópticas de
la córnea y del cristalino, con la intensidad luminosa óptima
determinada por el iris. Esta imagen se "fija" en la retina,
ocasionando cambios físicos y químicos. La gran diferencia es que
esta imagen es transformada por la retina en impulsos químicos y
eléctricos que viajarán posteriormente hasta los centros visuales
del cerebro para hacer que la imagen sea "vista" por el individuo.
De esto nos ocuparemos más adelante.
El interior del ojo
Finalmente debemos agregar algunas palabras sobre la caja de la
cámara fotográfica o el ojo en sí. Al colocar el rollo fotográfico
dentro de la cámara hemos visto que la caja de ésta es negra por
dentro. Ello tiene como finalidad evitar que la luz que entra a ella
produzca reflejos e imágenes parásitas que se imprimirían
también sobre la película. El ojo, al igual que la cámara, es negro
por dentro. Existe sin embargo una gran diferencia. El interior de
la cámara está lleno de aire mientras que el interior del ojo
contiene en su mayor parte un gel transparente (humor vítreo)
que ocupa todo el espacio comprendido entre el cristalino y la
retina, y un líquido igualmente transparente (humor acuoso) que
llena la pequeña cavidad comprendida entre el cristalino y la
córnea.
En resumen, vemos que cámara fotográfica y ojo son similares ya
que ambos cuentan con un sistema óptico potente que permite
hacer converger los rayos de luz (lente vs. córnea y cristalino);
un sistema de enfoque (fuelle o similar vs. acomodación por el
cristalino); un sistema regulador de la cantidad de luz
(diafragma/obturador vs. iris) y un sistema de registro de la
imagen (película vs. retina).
Más adelante veremos que si el fotógrafo tiene problemas para
obtener fotografías de buena calidad, el ojo tiene igualmente
problemas para proporcionar imágenes de buena calidad sobre la
retina. Estos problemas se conocen con el nombre genérico de
trastornos de refracción o ametropías.
VÍAS Y CENTROS VISUALES
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En el inciso anterior comparamos al ojo con una cámara
fotográfica, lo que nos permitió obtener una idea clara de cómo
funciona un ojo desde el punto de vista óptico. Claro está que
esta descripción es sumamente simplista, ya que, como podrá
imaginar el lector, las cosas no son tan sencillas como parecen. A
pesar de ello y siendo nuestro objetivo la divulgación,
consideramos que lo expuesto cumple perfectamente su objetivo.
Semejanzas entre el sistema visual y un sistema de vídeo
Siguiendo con las comparaciones, veamos ahora ya no la cámara
fotográfica y el ojo, sino el sistema visual completo. El hombre no
ve con los ojos sino a través de los ojos. El ojo es simplemente la
primera etapa de un sistema sumamente complejo. La visión es
una función del sistema nervioso central, es decir es una función
cerebral. Para explicar este punto recurriremos a una nueva
comparación.
Imaginemos ahora que en lugar de contar con una cámara
fotográfica, tenemos una cámara de vídeo. El vídeo, como el cine,
registra el movimiento, por lo que se parece más al ojo ya que
éste además de registrar forma, tamaño y color, registra el
movimiento. Con nuestra cámara de vídeo registramos una
escena familiar cualquiera, por ejemplo, la fiesta de cumpleaños
de uno de nuestros hijos. Si no cometimos errores al filmar y la
cámara de vídeo funciona adecuadamente, tendremos registradas
en la cinta las imágenes de la fiesta. Hasta aquí los hechos son
semejantes a lo expuesto para la cámara fotográfica. Sin
embargo, para tener acceso a la información, es decir, para ver el
vídeo, necesitamos de otro equipo. Analicemos ahora la figura 3.
Para ver el vídeo es necesario llevar la información registrada en
la cinta a una videocassetera en donde se procesa la información
y se envía a un monitor (aparato de televisión) que traduce esta
información en imagen. Sólo contando con el equipo completo
podremos ver las imágenes de la fiesta.
El sistema visual es en todo semejante al anterior. El ojo
corresponde a la cámara de vídeo.
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Figura 3. Semejanzas entre el sistema visual y un sistema de vídeo.
Los nervios ópticos transportan, en forma codificada, toda la
información registrada en la retina a los centros analizadores del
sistema nervioso en el cerebro para que el sujeto pueda ver lo
que registran sus ojos. De esta forma, los centros nerviosos
corresponden a la videocassetera y al monitor. El sistema visual
cuenta además con otras conexiones dentro del mismo sistema
nervioso que amplían enormemente sus potencialidades,
permitiendo al individuo interpretar la información recibida,
conectando ésta con la información de otros sistemas sensoriales,
con la memoria, etcétera.
Las vías visuales son entonces los nervios que parten del ojo
llevando la información visual a los centros cerebrales, y los
centros visuales son aquéllos localizados en la corteza occipital
del cerebro y son los encargados de decodificar la información y
traducirla en una percepción visual que el individuo pueda
interpretar.
En resumen, podemos decir que la visión es una función compleja
en la que intervienen los órganos receptores de las imágenes (los
ojos), un sistema que transporta la información (las vías visuales
o nervios ópticos) y un centro de análisis de la información en el
cerebro. Este sistema no está aislado sino que cuenta con
múltiples conexiones con otros centros del sistema nervioso,
permitiendo así que la visión forme parte activa e importante de
la actividad cerebral del hombre.
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E F I C I E N C I A
Ó P T I C A
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DIJIMOS que el sistema visual está formado por los receptores
(ojos), sistema de transmisión (nervios) y centros de
interpretación (cerebro). Las propiedades ópticas de dicho
sistema sólo se aplican a la primera porción, es decir, a los ojos,
puesto que no intervienen ni en los nervios ni en el cerebro.
Los trastornos de refracción o ametropías son todas aquellas
situaciones en las que, por mal funcionamiento óptico, el ojo no
es capaz de proporcionar una buena imagen. Claro está que
existen muchas otras circunstancias en que la imagen a nivel de
la retina es defectuosa, pero que no dependen directamente de
un mal funcionamiento óptico.
Si ponemos algunos ejemplos el lector podrá entender mejor
estas diferencias. Si un individuo es miope, ve mal. Si se corrige
esa miopía con lentes, su visión vuelve a la normalidad. Éste es
un caso típico de trastorno de refracción o ametropía. Si un
segundo sujeto tiene una catarata (este problema será descrito
con todo detalle más adelante) su visión es igualmente
defectuosa pero no es susceptible de ser corregida con
aditamentos ópticos, por lo que no corresponde a una ametropía.
Una vez operado de su catarata, la visión se mantiene defectuosa
pero ahora sí es factible corregirla con anteojos u otros
dispositivos ópticos, por lo que un ojo operado de catarata, si no
tiene otras alteraciones, puede y debe considerarse como un ojo
con una ametropía. Finalmente, un tercer individuo tiene un
desprendimiento de retina que determina que su visión esté
seriamente alterada. Esta situación no es susceptible de ser
corregida con lentes y, por lo tanto, no corresponde a una
ametropía. Si el individuo es operado con éxito la visión se
restituye parcial o totalmente sin necesidad de recurrir a
dispositivos ópticos, por lo que el desprendimiento de retina no
corresponde en ningún momento a una ametropía.
Las tres situaciones anteriores tienen una característica común: la
visión defectuosa. La miopía, por ser una ametropía, se corrige
con lentes. La catarata sólo se corrige con cirugía, pero el ojo
operado de catarata se transforma en un ojo con una fuerte
ametropía que deberá ser corregida con lentes. Por último, el ojo
con desprendimiento de retina sólo puede mejorar mediante una
operación. Ni la catarata, ni el desprendimiento de retina son
ametropías, si bien el ojo que ha sido operado de catarata sí
presenta una.
Una vez aclarados estos conceptos, conviene mencionar
brevemente qué se entiende por agudeza visual y cómo se mide
ésta.
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FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA PERCEPCIÓN VISUAL
Cuando hablamos de ametropías nos referimos a aquellas
situaciones que se traducen en una visión deficiente,
específicamente una agudeza visual defectuosa. ¿Significa esto
acaso que visión deficiente y agudeza visual defectuosa no son
sinónimos? La respuesta es no. Líneas arriba mencionamos la
visión deficiente o visión defectuosa, ya que en lenguaje común
es así como nos expresamos. Lo correcto hubiera sido decir
agudeza visual deficiente o defectuosa. Tratemos de diferenciar
una y otra.
Visión es un conjunto de funciones. Salgamos a caminar a la calle
y analicemos detenidamente la información que nos proporciona
la vista. Lo primero que llama nuestra atención es que vemos
formas. Además de las formas vemos colores y movimientos.
Podemos igualmente, sólo con la vista, hacer juicios de tamaño,
distancia, incluso consistencia de los objetos que nos rodean.
Asimismo nuestra visión se extiende en el espacio no sólo hacia el
frente, sino también en sentido horizontal y vertical. Sin embargo,
aunque esto parezca una verdad de perogrullo, nosotros no
tenemos visión hacia atrás. Podemos hacer juicios sobre la
intensidad de la luz, los contrastes, la precisión con la que vemos
los detalles y la capacidad inmediata de pasar de la visión lejana
a la cercana y viceversa sin ninguna dificultad. Finalmente, todo
lo que vemos tiene un significado definido y una carga emocional
que son propios para cada uno de nosotros. Todas estas
cualidades constituyen la visión.
De todas ellas, sólo el sentido de las formas se toma como
parámetro en la medición de la agudeza visual. Cuando el médico
mide la agudeza visual de un individuo, mide su capacidad para
distinguir formas independientemente de que las demás
cualidades de la visión sean o no normales. Si la agudeza visual
es anormal y ésta puede corregirse íntegramente con dispositivos
ópticos (anteojos, lentes de contacto u otros) la situación
corresponde a una ametropía.
Para catalogar como ametropía o trastorno de refracción cualquier
situación que invariablemente se traduce en una agudeza visual
defectuosa, debemos tener siempre en mente dos parámetros:
que el trastorno corresponda efectivamente a una disminución de
la agudeza visual, es decir, exclusivamente al sentido de las
formas, y que éste sea susceptible de corregirse mediante medios
ópticos. Por supuesto que existen igualmente trastornos de la
visión que no afectan la agudeza visual, como serían, por
ejemplo, una reducción del campo visual o una pérdida del
sentido cromático y que, por lo tanto, no son trastornos de la
agudeza visual. También existen alteraciones de la agudeza visual
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que no son ametropías, como las ocasionadas por una catarata,
una nube en la córnea, un glaucoma o un daño del nervio óptico,
ya que ninguna de ellas es susceptible de ser corregida con
medios ópticos puesto que su causa no es un trastorno de la
refracción del ojo.
AGUDEZA VISUAL
Para estudiar la eficiencia óptica de un ojo (su agudeza visual), es
decir, la capacidad que tiene de enfocar una imagen nítida en la
retina, se han ideado numerosas pruebas. Todas ellas presuponen
que las demás porciones del sistema visual son normales y que el
único parámetro anormal es un trastorno en la refracción, es
decir, un trastorno óptico.
Todos hemos visto que para determinar la agudeza visual de un
individuo, el médico coloca frente a él a una distancia fija una
cartilla con letras o figuras impresas que tiene que reconocer
visualmente. Las letras o figuras tienen distintos tamaños y el
médico registra hasta qué renglón o hilera pudo reconocer el
individuo examinado. ¿Qué significado tiene esta prueba?
En 1862 Herman Snellen, de Utrecht, Holanda, describió la
prueba que se sigue utilizando en nuestros días para determinar
la agudeza visual con base en el principio de que "el menor
ángulo bajo el cual objetos de tamaño y forma conocidos pueden
percibirse, determina el ángulo de agudeza visual".
Snellen calculó matemáticamente cuál era, en condiciones
normales, la mínima separación entre dos objetos que podía ser
reconocida a una distancia determinada y con base en ello
elaboró unas tablas de letras de distintos tamaños que debían ser
leídas, por un ojo normal, a diferentes distancias. Así, cuando un
médico determina la agudeza visual de su paciente, lo que está
registrando es la distancia a la que el paciente puede leer las
letras o reconocer las figuras impresas o proyectadas, tomando
como punto de referencia la distancia normal establecida.
Si la agudeza visual no corresponde a lo aceptado como normal
se puede inferir que el trastorno se debe a un defecto de
refracción, siempre y cuando todas las demás estructuras del
sistema sean normales, ya que, como se vio anteriormente, la
disminución de la agudeza visual puede corresponder a otras
alteraciones que no son de índole óptica.
Una vez establecido que se trata de una alteración óptica, el
médico se abocará a definir cuál es el trastorno en particular y la
18
mejor manera de corregirlo. Esto nos lleva a hablar de lo que son
las ametropías.
Hemos revisado brevemente el concepto de agudeza visual,
concepto esencial en el tema que nos ocupa, ya que es la piedra
angular sobre la que se apoya el diagnóstico y el tratamiento de
los trastornos de refracción. Al hablar de ametropías
mencionaremos no sólo las ametropías primarias, es decir,
aquellas que se presentan en ojos por lo demás sanos, sino
también las ametropías producto de otros trastornos oculares,
extraoculares o que se producen como consecuencia de un
tratamiento quirúrgi
I V .
A M E T R O P Í A S
P R I M A R I A S
LÍNEAS arriba hemos definido los trastornos de refracción como
aquellas condiciones en las cuales, por razones ópticas, el ojo es
incapaz de enfocar una imagen nítida a nivel de la retina. Estos
trastornos
se
traducen
en
condiciones
perfectamente
establecidas, conocidas con el nombre de ametropías y que se
denominan miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia.
Todos estos trastornos serán descritos con detalle en el presente
capítulo.
Estos nombres son sólo nombres técnicos que probablemente
nada le digan al lector. Sin embargo, conforme vayamos
avanzando en la exposición se verá que lo único que indican son
situaciones ópticas del ojo, sumamente sencillas, que nada tienen
de excepcional y que, nada raro sería, el lector reconocerá en sí
mismo, en algún familiar o en algún amigo.
AMETROPÍAS ESFÉRICAS
La miopía, hipermetropía y presbicia son ametropías esféricas.
¿Por qué? Simplemente porque corresponden a situaciones
ópticas que se corrigen con lentes esféricas. ¿Y qué es una lente
esférica?
Lentes esféricas
Una lente esférica puede definirse como una lente que tiene el
mismo poder (o la misma curvatura) en todos sus meridianos. Si
tomamos una esfera y la cortamos a la mitad, obtenemos dos
19
lentes esféricas que tienen ambas una superficie plana (la
superficie de corte) y una curva, convexa, que corresponde a la
hemiesfera.
Cuando las lentes esféricas tienen una o dos superficies convexas
se conocen como lentes convexas o positivas. El ejemplo que
todos conocemos de una lente de este tipo es la lupa. Las lentes
positivas hacen converger los rayos de luz que las inciden en un
punto denominado foco. Cuanto mayor sea el poder de la lente,
más cerca de ella estará el foco. Si analizamos la figura 4 vemos
cómo la lente A, que es débil, enfoca los rayos lejos de ella
mientras que la lente B, que es mucho más potente, los enfoca
muy cerca de su centro.
Ahora bien, si una lente tiene una o dos superficies cóncavas se
conoce entonces como lente cóncava o negativa y tiene la
propiedad óptica de hacer diverger los rayos de luz que la inciden.
Figura 4. lentes esféricas convexas o positivas.
20
Figura 5. lentes esféricas cóncavas o negativas.
Imaginemos un tabique de plastilina sobre el cual presionamos
fuertemente una esfera de metal. Al retirar la esfera, la huella
que ésta haya dejado en la plastilina es una superficie esférica
cóncava. Al igual que las anteriores, entre más potente es una
lente cóncava o negativa, más hará diverger los rayos de luz que
la inciden. En la figura 5 vemos dos ejemplos de lentes cóncavas.
La primera (A) es débil y apenas hace que los rayos de luz que la
inciden diverjan, mientras que la lente B, muy potente, tiene un
gran poder de divergencia sobre los rayos de luz.
Una vez que hemos entendido qué son y cómo funcionan las
lentes esféricas, debemos explicar qué son y cómo se corrigen las
ametropías esféricas.
Miopía
La miopía es, sin lugar a dudas, la ametropía más conocida,
simple y sencillamente porque es la que se presenta con más
frecuencia. Cuando una persona es miope ve muy mal de lejos
aunque de cerca vea perfectamente.
¿Qué es lo que ocasiona la miopía? A decir verdad, son muchas
las causas que en forma aislada o combinada determinan que un
ojo sea miope.
Si volvemos al símil de la cámara fotográfica será más fácil
entender el problema.
21
En primer lugar dijimos que para que la lente enfoque la imagen
sobre la película, esta última deberá estar exactamente en el foco
de la lente. Si por algún error de construcción la caja de la
cámara es más grande que lo estipulado, la película quedará por
detrás del foco de la lente y, al tomar la fotografía, ésta estará
fuera de foco. Por lo anterior, una primera causa de miopía
consiste en que el ojo es más grande que lo normal en el sentido
anteroposterior, o sea que la distancia entre la córnea y la retina
es mayor que la normal, lo que hará que la retina esté por detrás
del punto donde normalmente la córnea y el cristalino deben
enfocar la imagen.
Otra causa habitual consiste en que la córnea o el cristalino
tengan un poder óptico mayor al que debían. Si la córnea o el
cristalino (que son lentes positivas convexas) tienen una mayor
convexidad que la normal, harán que los rayos de luz enfoquen
por delante de la retina aunque el tamaño del ojo sea normal. El
resultado es el mismo que el anterior: el punto de enfoque está
por delante de la retina.
Por lo anterior, cuando un ojo miope ve al infinito (visión lejana),
la luz que lo incide llega en forma de rayos paralelos que enfocan
por delante de la retina, por lo que el ojo ve borroso. Cuando este
mismo ojo ve un objeto cercano, los rayos de luz que lo inciden
son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia
atrás, cayendo sobre la retina: el ojo miope ve en foco los objetos
cercanos.
Las figuras 6 y 7 nos explican gráficamente la condición óptica del
ojo miope. En la figura 6 vemos un ojo miope que ve al infinito.
Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder
óptico de la córnea y cristalino o por un diámetro anteroposterior
mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por
delante de la retina. La imagen que se forma en la retina está
fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto más cuanto mayor sea
la miopía. En la figura 7 el mismo ojo fija un objeto cercano, por
lo que los rayos de luz que lo inciden son divergentes. El poder
óptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se desplaza
hacia atrás, acercándose a la retina o superponiéndose a ella.
22
Figura 6. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante
de la retina.
Figura 7. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la
retina.
La imagen que se forma en la retina está en foco o prácticamente
en foco: el sujeto ve una imagen nítida.
¿Cuáles son entonces las molestias que tiene un sujeto miope? En
primer lugar, la visión lejana es defectuosa, tanto más cuanto
mayor sea la miopía. Para mejorar su visión lejana, el miope
tendría que aplanar al máximo su cristalino con el fin de desplazar
su foco hacia atrás, para acercarlo lo más posible a la retina. Sin
embargo, hemos visto que el cristalino o está en reposo —en
cuyo caso está lo menos convexo posible (posición de mirada al
infinito)— o bien está abombado por contracción del músculo
ciliar (lo más convexo posible) para la visión cercana. Por lo
tanto, el ojo humano NO tiene la posibilidad de aplanar el
cristalino. Esto hace que el miope no pueda esforzarse para ver
mejor de lejos. La visión cercana es normal en el miope, y llega a
ser óptima a una determinada distancia, que corresponde
justamente a aquella en que el foco se proyecta exactamente
sobre la retina. Cuanto mayor sea la miopía menor será esta
distancia y por ello quienes tengan una miopía muy aguda
deberán acercarse mucho a los objetos que deseen ver con
claridad.
La miopía puede aparecer en cualquier individuo aunque es más
frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del
sujeto. Habitualmente la miopía se inicia desde la infancia y
progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse
en la adolescencia. Hasta la fecha no existen formas de impedir
que aparezca y progrese una miopía.
23
Hipermetropía
La hipermetropía es mucho menos frecuente que la miopía y, por
lo tanto, se le conoce menos. Utilicemos nuevamente el símil de
la cámara fotográfica para entender el mecanismo de esta
ametropía. Al construir la cámara, su lente fue calculada de tal
forma que pudiera enfocar los objetos que están al infinito sobre
la película, y se diseñó de tal forma que esta lente pudiera
desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos.
Imaginemos ahora que el constructor cometió uno de tres errores
al construir la cámara. En primer lugar, hizo que la caja fuera mas
corta, por lo que la película está más cerca de la lente de lo que
debiera. Enfocada al infinito, la lente formará la imagen detrás de
la película, por lo que la fotografía estará fuera de foco. Otra cosa
que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamaño
adecuado, colocara la lente un poco por detrás de su posición
normal, lo que se traducirá en una situación en todo semejante a
la anterior. Finalmente, siendo tamaño de caja y posición de lente
los adecuados, el fabricante pudo haber equivocado el Poder de la
lente colocando una mucho menos potente que la debida. Esta
lente hará que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrás
del foco teórico calculado, es decir, por detrás de la película. En
todos los casos la imagen se formará detrás de la película
haciendo que la fotografía esté fuera de foco. Al fotografiar un
objeto cercano el problema no desaparece ya que la falla está en
la relación potencia de la lente /posición de la lente/ posición de
la película.
¿Qué ocurre entonces en el sujeto hipermétrope? Pues bien, el
hipermétrope, al igual que el miope, ve mal de lejos pero ve
igualmente mal de cerca. Las figuras 8 y 9 nos explican
gráficamente esta situación.
Figura 8. Ojo hipermétrope en visión lejana. La imagen se enfoca por
detrás de la retina.
24
Figura 9. Ojo hipermétrope en visión cercana. La imagen se enfoca
también por detrás de la retina.
La hipermetropía se presenta esencialmente bajo dos formas. Si
un ojo es ligeramente más corto que lo normal, la imagen
enfocada por la córnea o el cristalino caerá por detrás de la
retina. De igual forma, el ojo puede ser de tamaño normal pero la
córnea puede ser más plana de lo normal o el cristalino menos
curvo de lo debido, por lo que el poder óptico de estas estructuras
será menor y no podrán hacer que los rayos de luz enfoquen en la
retina sino detrás de ella. En la figura 8 se ejemplifica la condición
óptica del ojo hipermétrope para la visión lejana. El ojo tiene
capacidad de enfocar los rayos de luz que lo inciden, pero ésta es
insuficiente, por lo que el foco cae por detrás de la retina: la
visión, por lo tanto, es defectuosa. En la figura 9 el mismo ojo
observa un objeto cercano. Si normalmente en la visión cercana
el ojo tiene que acomodar para enfocar correctamente (abombar
más el cristalino), el ojo hipermétrope tiene que hacerlo aún más
que el normal, lo cual no siempre es posible. Esto ocasiona la
visión borrosa cercana.
Las molestias del hipermétrope difieren de las del miope por la
sencilla razón de que el hipermétrope sí cuenta con un
mecanismo para intentar ver mejor: la acomodación, es decir, el
esfuerzo del músculo ciliar para abombar el cristalino, dar con ello
mayor poder óptico al ojo e intentar así enfocar la imagen sobre
la retina. Ésta es la razón por la cual el hipermétrope que ve mal
de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que
constantemente intenta corregir su problema mediante un
esfuerzo de la acomodación. Esto se traduce en malestar e
irritación ocular, e incluso en cefaleas (dolores de cabeza).
Un dato interesante consiste en que los niños muy pequeños son
habitualmente hipermétropes, pero esta situación se corrige
espontáneamente conforme el niño crece, ya que los ojos crecen
también. La hipermetropía es hereditaria, por lo que los hijos de
hipermétropes tienden a ser igualmente hipermétropes. Al igual
25
que para la miopía, no existe en la actualidad forma de evitar que
aparezca y se desarrolle.
Presbicia
La presbicia es lo que popularmente se conoce como vista
cansada. En páginas anteriores mencionamos que para ver
objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la
curvatura de su cristalino para hacerlo más convexo y poder así
enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en él en forma
divergente (Figura 2). Se dijo igualmente que esto se logra con la
contracción del músculo ciliar, que libera la tensión del cristalino
permitiendo que éste se abombe gracias a su elasticidad propia.
Para entender mejor este fenómeno, comparémoslo a lo que
ocurre con un globo de látex. Inflemos un globo: su forma final es
la de una esfera. Tomemos con ambas manos dos puntos
opuestos del globo y comprimámoslos, el globo se aplana: ésta es
la posición de reposo del cristalino para la visión lejana. Relajando
paulatinamente la compresión que ejercemos sobre el globo, éste
adquiere poco a poco su forma esférica original: éste es el
proceso de acomodación.
Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde
elasticidad. Si bien el músculo ciliar al contraerse lo relaja, la
pérdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar así su
poder de refracción. El cristalino ya no escapaz de abombarse lo
suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la
retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visión
lejana, presenta una visión cercana defectuosa. Este fenómeno
ocurre, en todo mundo sin excepción, después de los cuarenta
años de edad.
Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermétrope, es
fácil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que él ve
bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el
hipermétrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar
en exceso para ver de cerca.
¿Cuáles son entonces las manifestaciones de la presbicia? El
sujeto nota que tiene dificultad para leer letras pequeñas, con
frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos
mejor. El ama de casa se queja de no poder ensartar las agujas.
Conforme avanza el problema la situación se torna más
incapacitante. De todos es bien conocida la expresión: "ya no
alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por más que se
aleje el objeto de la vista, la visión sigue siendo defectuosa.
AMETROPÍAS ASTIGMÁTICAS
26
El astigmatismo es una situación óptica tan frecuente como la
miopía pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe
seguramente a que en la vida cotidiana tenemos más contacto
con lentes esféricas que con lentes cilíndricas, por lo que nos es
más difícil entender el comportamiento óptico de las últimas.
Lentes cilíndricas
La figura 10 nos será de gran ayuda, más que las palabras, para
describir una lente cilíndrica. Imaginemos un cubo de vidrio que
cortamos siguiendo la línea continua.
Figura 10. Lentes cilíndricas.
El resultado serán dos estructuras que tienen, siguiendo el plano
de corte, dos superficies, una plana y una curva.
Veamos la estructura A. En sentido vertical, la superficie de corte
es plana, por lo que no tiene poder de refracción sobre la luz. En
sentido horizontal la superficie es curva, cóncava como la de una
lente esférica cóncava o negativa, por lo que esta superficie si
tiene poder de refracción sobre la luz y se comporta como una
lente cóncava. La estructura A es un cilindro negativo que sólo
actúa ópticamente sobre la luz que lo incide siguiendo el plano
horizontal (haciendo diverger los rayos) sin modificar los rayos de
luz que lo inciden, siguiendo el plano vertical que es plano.
La estructura B es similar excepto que su superficie curva es
convexa y se comporta como una lente convexa o positiva. La
estructura B es entonces un cilindro positivo que no modifica los
27
rayos de luz que lo inciden en sentido vertical, pero hace
converger los rayos de luz que lo inciden en sentido horizontal.
Las lentes cilíndricas son entonces lentes que sólo modifican los
rayos de luz que las inciden sobre su cara curva.
Astigmatismo
El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condición
óptica en la que la córnea o el cristalino dejan de ser lentes
esféricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto
cilíndrico. ¿Cómo puede ocurrir esto? Un nuevo símil ayudará a
entender la situación.
Para entender la forma de una córnea normal basta con imaginar
un balón esférico al que se le secciona una porción cualquiera.
Esta porción es una sección de esfera cuyos meridianos tienen la
misma curvatura (Figura 11).
Figura 11. Córnea como lente esférica.
28
Figura 12. Lente astigmática.
Tomemos ahora una llanta de automóvil y hagamos un corte
paralelo a uno de sus diámetros (Figura 12). Esta porción de
llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, más plana,
corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda,
más acentuada, corresponde a la sección de la llanta
perpendicular al sentido del rodaje. Si esta sección de llanta fuera
una lente óptica sería una lente astigmática, ya que no tendría el
mismo poder de refracción en todos sus meridianos. Los más
planos funcionarían como una lente esférica poco potente, los
más curvos como una lente esférica muy potente. El resultado
óptico se deduce fácilmente. Si una lente esférica enfoca la luz en
un solo punto, una lente astigmática lo hace en parte en un punto
correspondiente a los meridianos más planos y en parte en un
segundo punto correspondiente a los meridianos más curvos, por
lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en
foco.
Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones
en la forma de la córnea aunque igualmente pueden deberse a
trastornos del cristalino. Este dato es de suma importancia para
comprender el funcionamiento de los lentes de contacto, como
veremos más adelante.
Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con
una miopía o una hipermetropía. Todas las combinaciones son
posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, ésta se
añade al astigmatismo previo (en caso de que éste existiera),
complicando aún más la condición óptica del ojo.
Otro médico holandés, Frans Cornelis Donders, fue quien aplicó al
estudio ocular los conocimientos que ya se tenían sobre el
fenómeno óptico del astigmatismo. La descripción del
29
astigmatismo ocular de Donders data de 1864, sin embargo, ya
en 1670 Newton había descrito la deformación astigmática de los
rayos oblicuos y de la luz. Young, en 1801, logra medir por
primera vez el astigmatismo de un ojo humano y en 1819 Fresnel
describe las lentes cilíndricas para obtener líneas luminosas.
¿Qué manifestaciones tiene el astígmata? Para responder a ello
debemos entender perfectamente cómo funciona el ojo con
astigmatismo. Volvamos a nuestro esquema mental del ojo al que
se le ha reemplazado la córnea esférica por una córnea
astigmática. Recordemos que la cornea astigmática, como la
sección de la llanta, tiene dos grupos de meridianos de distinta
curvatura. Para facilitar la exposición hablaremos de dos
meridianos principales, uno más plano, otro más curvo,
perpendiculares entre sí, considerando al primero vertical y al
segundo horizontal. A título de ejemplo exclusivamente,
supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano
vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser más
curvo, enfocará por delante de ella. El resultado será que el
sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera
de foco los tres trazos horizontales. Si por el contrario es el
meridiano horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano
vertical enfocará por detrás de ella (ya que es más plano). El
sujeto verá entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y
el trazo vertical fuera de foco. Igual puede ocurrir que los dos
meridianos estén fuera de foco con respecto a la retina.
Si el astigmatismo es leve, la visión no se deteriora mucho, pero
si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante.
Mediante un esfuerzo de la acomodación, el sujeto con
astigmatismo trata de mejorar la imagen visual. Si volvemos al
ejemplo anterior de la letra E, el sujeto con astigmatismo, al
enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de foco los trazos
horizontales, mientras que si enfoca éstos, desenfoca el trazo
vertical. Si la distancia óptica entre ambos no es mucha, el
constante juego con la acomodación le permite deducir, al sumar
mentalmente las dos imágenes, que se trata efectivamente de
una letra E. Esta acomodación/relajación constante cansa, por lo
que el astígmata, además de ver mal, tiene constantes molestias
debido al constante esfuerzo por acomodar.
V .
A M E T R O P Í A S
S E C U N D A R I A S
30
EN EL capítulo anterior hemos estudiado las diferentes ametropías
primarias, haciendo énfasis en la forma en que se presentan y en
las causas que las ocasionan. Para tener una idea clara y
completa de estos problemas es menester hablar, así sea
brevemente, de algunas situaciones oculares que se traducen en
ametropías muy especiales, ya sea por la causa que las origina, la
forma como se presentan o la magnitud que adquieren.
ANISOMETROPÍA.
Al hablar de miopía, hipermetropía y astigmatismo, por
considerarla obvia no mencionamos una característica común a
todas ellas, y es el hecho de que en un mismo individuo la
ametropía habitualmente es igual o semejante en ambos ojos.
Para que un sujeto vea en forma adecuada, tiene que superponer
en su cerebro las imágenes proporcionadas por ambos ojos con el
fin de obtener una sola imagen estereoscópica. Para ello es
imprescindible, entre otras cosas, que las imágenes sean
semejantes tanto en forma como en tamaño. Existe un margen
de tolerancia aceptable por el cerebro en cuanto a tamaños de
imagen; más allá de este margen el cerebro percibirá sólo una de
ellas, eliminando la otra.
Las ametropías no sólo hacen que la imagen sea borrosa, sino
que modifican también su tamaño. De todos es sabido que las
lupas, por ejemplo, tienen distintos poderes de magnificación. Del
mismo modo, la imagen retiniana en una ametropía leve tiene
distinto tamaño que en una ametropía elevada, considerando que
ambos ojos observan el mismo objeto. El poder de las lentes se
mide en dioptrías. Una dioptría es el poder de una lente que tiene
su foco a un metro de distancia. Una dioptría, ya sea positiva o
negativa, determina un cambio en el tamaño de la imagen en una
proporción del 1.8%. Cuando la diferencia de tamaños de las
imágenes de cada ojo sobrepasa esta cifra, aparecen molestias
tales como cansancio ocular e irritación en los ojos. Si la
diferencia llega a proporciones del 5% o más el sujeto ve doble o
bien suprime la imagen más anormal, perdiendo entonces la
visión binocular. No es excepcional que en un mismo individuo el
grado de ametropía de un ojo difiera sustancialmente del grado
de ametropía del otro, e incluso que sea completamente distinto.
El caso más exagerado en este sentido sería un sujeto con miopía
en un ojo e hipermetropía en el otro. Para ejemplificar esta
situación basta pensar un momento en unos binoculares. Si
utilizamos correctamente los binoculares, la imagen obtenida se
aprecia de mayor tamaño y más cerca que la realidad. Si, por el
contrario, giramos los binoculares, veremos la imagen más
pequeña y más alejada. Supongamos ahora que partimos por la
mitad los binoculares y colocamos frente al ojo derecho una de
31
las partes en su posición normal, mientras que frente al ojo
izquierdo colocamos la otra parte invertida. El resultado final
ejemplificaría aproximadamente una anisometropía severa.
La anisometropía presenta grandes
corrección, como veremos más adelante.
dificultades
para
su
QUERATOCONO
El queratocono es una enfermedad, no una ametropía, pero se
manifiesta entre otras cosas con serios trastornos de la
refracción. Veamos qué ocurre en este padecimiento.
Por razones hasta la fecha desconocidas, la córnea sufre cambios
en su estructura haciendo que paulatinamente se vaya
deformando. Esta deformación es en forma cónica (de ahí su
nombre) y progresiva.
Figura 13. Queratocono. Ópticamente se traduce en miopía y
astigmatismo irregular elevados.
La traducción óptica de este padecimiento es la de una miopía
elevada y progresiva que se acompaña invariablemente de un
fuerte astigmatismo. La deformación cónica de la córnea aumenta
sustancialmente el eje anteroposterior del ojo, lo que determina
la miopía, y al perder su forma esférica ocasiona un astigmatismo
que tiene como característica el ser irregular, es decir en el que
todos los meridianos son distintos, encontrándose diferencias de
curvatura marcadas incluso en un mismo meridiano. Inútil es
mencionar que la visión, en estos casos, está seriamente
afectada.
En la figura 13 se muestra en forma esquemática el trastorno
óptico del queratocono. La córnea se ha abombado y su superficie
32
se ha vuelto irregular, y el resultado es una miopía y un
astigmatismo elevados.
El queratocono, por regla, es bilateral aunque no simultáneo, lo
que quiere decir que la presentación y progresión del daño
corneal puede ser diferente en ambos ojos.
AFAQUIA
La afaquia, como el queratocono, no es una ametropía sino el
resultado de una intervención quirúrgica que se traduce, entre
otras cosas, en una ametropía elevada. Veamos brevemente en
qué consiste esta situación.
Se mencionó ya que el cristalino es una estructura que se
encuentra dentro del ojo, inmediatamente detrás del iris, que se
comporta como una lente positiva biconvexa, es decir, como una
lupa potente que, junto con la córnea, tiene como función la de
enfocar los rayos de luz que inciden el ojo a nivel de la retina.
Otra función primordial del cristalino es la acomodación que en él
se lleva a cabo merced a cambios en la convexidad del mismo, lo
que permite modificar el poder óptico global del ojo con el fin de
enfocar los objetos cercanos.
El cristalino es una estructura viva formada por una multitud de
fibras
que,
en
condiciones
normales,
son
totalmente
transparentes. En ocasiones, y por muy variadas razones, el
cristalino pierde su transparencia parcial o totalmente. Esta
condición se conoce con el nombre de catarata.
La catarata puede definirse como la pérdida de transparencia del
cristalino. Sus causas son múltiples: puede deberse a una edad
avanzada, o bien producirse como consecuencia de una
enfermedad ocular del tipo de las infecciones o del glaucoma, a
traumatismos oculares, a enfermedades que afectan a distintos
órganos y sistemas como es el caso de la diabetes, a
intoxicaciones
y
a
diversas
causas
hereditarias.
Independientemente
del
factor
que
las
origina,
las
manifestaciones se reducen esencialmente a una pérdida
progresiva de la visión hasta llegar a la sola percepción de bultos.
La catarata es una enfermedad frecuente que puede afectar uno o
ambos ojos y que no respeta edades, sexos o razas. Esta
enfermedad se conoce desde la más remota antigüedad y los
médicos han intentado para su curación todo tipo de recursos. El
único eficaz hasta la fecha es la operación quirúrgica. Sin entrar
en detalles, la operación consiste en extraer el cristalino opaco. El
resultado final es el libre paso de la luz hasta la retina. Sin
embargo, la condición óptica del ojo ya no vuelve a ser la misma.
33
El poder óptico del ojo está dado por la suma de dos lentes
potentes: la córnea y el cristalino y al extraer el cristalino sufre
una gran reducción ya que, si se extrae el cristalino de un ojo que
previamente no padecía ninguna ametropía, los rayos de luz
enfocarán muy por detrás de la retina, es decir, el ojo se habrá
vuelto fuertemente hipermétrope. Esta hipermetropía resultante
de la cirugía será menor si el ojo era previamente miope (ya que
ambos defectos se compensan parcial o totalmente) y mayor aún
en un ojo previamente hipermétrope. Como quiera que sea, un
ojo operado de catarata es un ojo con muy mala agudeza visual
hasta que no se corrija el defecto óptico resultante. A ello
debemos agregar que, al extraer el cristalino, también se pierde
en forma definitiva el poder de acomodación.
En la figura 14 se compara el funcionamiento óptico de un ojo
normal y de uno operado de catarata (áfaco). Nótese que el ojo
áfaco se ha vuelto fuertemente hipermétrope, por lo que el foco
cae por detrás de la retina.
Figura 14. Condición óptica de un ojo operado de catarata. (a) ojo
normal, (b) ojo áfaco.
MIOPÍA DE LA DIABETES
Cuando hablemos de la corrección de las ametropías con anteojos
haremos referencia al índice de refracción, que no es otra cosa
que la propiedad que tienen los cuerpos transparentes de
refractar la luz. El aire, el agua, el vidrio tienen distintos índices
de refracción, por lo que al pasar la luz de uno a otro modifica su
trayectoria. En el ojo todas las estructuras transparentes tienen
un determinado índice de refracción.
34
En la diabetes, enfermedad de todos conocida que se caracteriza,
entre muchas otras cosas, por cantidades elevadas de azúcar en
la sangre, puede ocurrir que un fuerte incremento de la glucosa
ocasione cambios en el índice de refracción de alguno de los
medios transparentes del ojo, aumentando su poder, lo que se
traduce en una miopía transitoria. Es transitoria ya que al
disminuir el exceso de azúcar en la sangre la condición óptica del
ojo se normaliza automáticamente.
No es raro entonces que ciertos sujetos diabéticos que presentan
cambios importantes y bruscos en sus niveles de azúcar en la
sangre tengan periodos de visión borrosa, que corresponden a
una miopía transitoria determinada por cambios en los índices de
refracción del ojo.
V I .
C O R R E C C I Ó N D E L A S A M E T R O P Í A S
S I N A N T E O J O S
EL TÍTULO del presente capítulo es equívoco, ya que da la falsa
impresión de que las ametropías pueden corregirse sin lentes. En
realidad no es así. Las ametropías, como veremos más tarde, sólo
pueden corregirse con el uso de lentes o modificando de alguna
forma las estructuras anatómicas del ojo que funcionan como
tales: la córnea y el cristalino. Sin embargo, sí existen algunos
recursos que permiten mejorar la visión y condiciones que
afectan, a favor o en contra, la agudeza visual. Antes de
adentramos en la corrección propiamente dicha de las
ametropías, consideramos prudente tratar estos temas para
aclarar al máximo los conceptos sobre visión normal y
ametropías.
ILUMINACIÓN
En la retina existen dos tipos de células receptoras de los
estímulos visuales: los conos y los bastones. Las primeras
proporcionan la visión fina (de detalle) y cromática (percepción de
los colores), y requieren para su buen funcionamiento niveles
altos de iluminación del objeto. Las segundas son las encargadas
de la visión gruesa y acromática, y trabajan mejor en condiciones
de baja iluminación. La agudeza visual depende esencialmente de
las primeras. Hagamos unas observaciones para aclarar mejor
estos conceptos.
Supongamos que vamos conduciendo un automóvil en una
carretera y nos acercamos a un cruce. En ese momento fijamos la
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vista sobre los letreros de señalamiento para averiguar qué ruta
seguir. La lectura de estos letreros se hace con la porción central
de la retina, en donde predominan los conos. Si no padecemos
una ametropía, distinguimos todos los detalles de forma y color
del letrero en cuestión. Al mismo tiempo percibimos el medio que
nos rodea: otros autos que cruzan, la presencia de árboles y
construcciones al borde de la carretera, el peatón que se apresta
a cruzar el camino. Todo ello lo percibimos sin quitar la vista del
letrero, sin embargo, nuestra percepción es difusa. No podríamos
indicar la marca o el color del vehículo que acaba de cruzar,
menos aún los detalles de la ropa del peatón. Esta visión
"periférica" está dada esencialmente por las porciones periféricas
de la retina, en donde predominan los bastones. El ejemplo se
acentúa, todos lo sabemos, en el crepúsculo, cuando la
luminosidad ambiente disminuye notablemente, y se hace tajante
por la noche. Un paseo de noche por el parque sólo muestra
figuras difusas, incoloras.
Todo lo anterior nos indica que la agudeza visual es directamente
proporcional al grado de iluminación hasta un límite en donde el
deslumbramiento impide toda visión. Por ello, y en términos
generales, la visión mejora cuando se mejora simultáneamente la
iluminación.
En relación íntima con la iluminación está el contraste, ya que
formas y colores contrastados se aprecian mejor que los no
contrastados.
PROFUNDIDAD DE FOCO. EFECTO ESTENOPEICO
Observemos ahora con cuidado el objetivo (lente) de una cámara
fotográfica. Hemos enfocado la cámara a tres metros de distancia
y queremos saber qué saldrá en foco y qué fuera de foco. Para
ello debemos fijarnos en el diafragma. Si como apertura de
diafragma colocamos el número 2 (totalmente abierto), la cámara
enfocará de 2.75 a 3.25 metros aproximadamente, es decir, que
todo aquello que esté por delante y por detrás de estas medidas
saldrá fuera de foco en la fotografía. Si por el contrario,
colocamos el diafragma en 16 (máximo cierre), las distancias se
modifican a 2 y 8 metros: nuestro campo de foco se ha ampliado
en forma considerable. El diafragma de la cámara es el
responsable de la profundidad de foco, es decir, de la amplitud de
la zona en que la imagen se mantiene en foco. Ello se debe en
esencia a que al hacer pasar rayos de luz a través de un orificio
pequeño se eliminan todos los rayos periféricos que son oblicuos,
permitiendo así solamente el paso de los centrales. En lenguaje
óptico, se dice "paso de rayos paraxiales", que disminuyen las
aberraciones. A este fenómeno se le conoce como efecto
estenopeico y significa, en el tema que nos ocupa, que un sujeto
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con ametropía incremente notablemente su visión si se le hace
ver a través de un orificio estenopeico. La experiencia es muy
fácil de llevar a cabo. Quienquiera que padezca una ametropía,
perfore con una aguja una tarjeta de visita y observe a través del
orificio: su agudeza visual habrá mejorado notablemente.
El uso del efecto estenopeico con el fin de mejorar la visión se
conoce de tiempo atrás. En 1623, en Sevilla, Daza de Valdés
diseñó unos anteojos con una serie de orificios estenopeicos
colocados horizontalmente. Estos anteojos fueron aplicados más
tarde en la corrección de las ametropías por Serre en París (1857)
y por Donders en Londres (1864). Si bien la mejoría visual es
innegable con dichos anteojos, el campo visual se reduce
notablemente, por lo que su utilidad se limita sobre todo a la
lectura. Los anteojos estenopeicos no tienen ninguna propiedad
curativa, como se les ha querido atribuir ocasionalmente.
El efecto estenopeico nos explica ciertos fenómenos relacionados
con la iluminación. El equivalente al diafragma de la cámara
fotográfica en el ojo es el iris, por lo que su función es regular la
cantidad de luz que llega a la retina. Cuando la luz ambiente es
intensa, el iris cierra la pupila, llegando incluso a hacerla
puntiforme. Una pupila puntiforme equivale a un orificio
estenopeico, por lo que quien padece ametropía ve mejor en
condiciones de iluminación ambiental elevada, ya que sus pupilas
se contraen y aumenta proporcionalmente su profundidad de
foco. Al bajar la iluminación, la dilatación pupilar disminuye el
efecto estenopeico, aumentan las aberraciones ópticas y
disminuye la agudeza visual. En otras palabras, la disminución de
agudeza visual vespertina y nocturna es mucho mayor en quien
padece una ametropía que en quien no la padece.
ACOMODACIÓN
Finalmente, otro factor que debe tomarse en cuenta es la
acomodación. El miope ve bien de cerca, el hipermétrope requiere
de menor esfuerzo en la visión lejana, el astígmata cuenta con
distancias en que mejora su visión. Cada uno de ellos, al utilizar
en forma óptima su acomodación (distancia) podrá mejorar
sustancialmente su visión.
En resumen, si bien las ametropías no pueden corregirse con
recursos que no sean ópticos, sí existen condiciones que permiten
mejorar, parcialmente por lo menos, la visión. De éstas las más
importantes son una buena iluminación y una adecuada distancia
de trabajo.
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V I I . C O R R E C C I Ó N D E L A S
A M E T R O P Í A S C O N A N T E O J O S
EN 1267 el fraile Roger Bacon escribía: "Si cualquiera examina
letras u otros objetos pequeños a través de un medio de cristal o
vidrio u otra sustancia transparente, si éste tiene la forma del
segmento pequeño de una esfera con su lado convexo dirigido
hacia el ojo, el ojo estando en el aire verá las letras mucho mejor
y le parecerán aún más grandes."
UN POCO DE HISTORIA
Si las lentes convexas se conocían ya desde hacía tiempo tanto en
la antigua Grecia como en Roma y en el mundo árabe, es en el
Opus Majus de Roger Bacon en donde encontramos la primera
descripción de lentes para corregir ametropías (presbicia). Ésta y
muchas otras descripciones científicas le ocasionaron al fraile
inglés varios años de encarcelamiento por no acatar las
enseñanzas de la Iglesia. De la misma época se tiene el reporte
de Marco Polo en la corte de Kublai Khan, en donde menciona la
utilización de lentes para lectura utilizados en China
aparentemente desde el siglo X. Es a Che Hang, carcelero chino, a
quien se le atribuye la invención de los Ai-Ti o lentes de cristal de
roca. Promotores del uso de estos lentes en Europa fueron
Salvino d'Armati y Alesandro di Spina, ambos italianos.
Si el uso de gafas para lectura fue visto por la iglesia medieval
con franco desagrado por ir en contra de los designios divinos,
pronto el mundo científico y la sociedad no sólo lo aceptó sino que
difundió su uso, llegando a ser incluso una manifestación de
dignidad. Así, como ejemplos, tenemos como primeras
manifestaciones pictóricas el retrato de Hughes de Provence por
Tomaso da Modena (Treviso 1352) y la pintura de San Jerónimo
de Domenico Ghiraldajo (1480), en donde destaca el uso de
anteojos convexos. El cuadro de San Jerónimo hizo que éste se
volviese más tarde patrono de los constructores de lentes.
En los primeros anteojos se utilizó el cuarzo y el agua marina,
pero conforme aumentó la demanda fue necesario elaborar vidrio
óptico. Los principales centros de manufactura del vidrio óptico
fueron Nuremberg y Venecia. El vidrio óptico ha sido
perfeccionado debiéndose mencionar las contribuciones de Ernest
Abbe y Otto Schott (1855) basadas en los trabajos de Michael
Faraday (1791-1867), para llegar al crown glass y al flint glass
que se utilizan actualmente.
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El vidrio óptico puede romperse, por lo que constituye un peligro
inminente para el sujeto que utiliza anteojos. Buscando siempre
la mayor protección para el usuario, se ha diseñado un cristal
endurecido que resiste, hasta cierto punto, los impactos. Desde
hace varios años a la fecha se ha utilizado con gran éxito el
plástico para la fabricación de anteojos, ofreciendo así un menor
peso además de una mayor protección.
CARACTERISTICAS DE LAS LENTES
Antes de seguir adelante es imprescindible mencionar algunas
características de las lentes ópticas para comprender su
funcionamiento.
Ya hemos mencionado las diferencias existentes entre las lentes
esféricas y las cilíndricas. Las primeras enfocan la imagen en un
solo punto, las segundas en una línea. Tanto las primeras como
las segundas pueden ser convexas (positivas), es decir, las que
hacen que la luz que las incide converja, o cóncavas (negativas)
las que hacen que diverja.
El poder de una lente se mide en dioptrías, término acuñado por
el francés Monoyer en 1872. Una dioptría es el poder de una lente
que enfoca los rayos paralelos a 1 metro.
La fórmula matemática para la dioptría es:
D=1/F
en donde D expresa las dioptrías y F la distancia focal de la lente.
Por lo tanto, si la distancia focal es de 50 cm, la lente tendrá un
valor de 2 dioptrías, mientras que si es de 4 metros, su valor será
de 0.25 dioptrías. Las dioptrías, claro está, pueden ser positivas o
negativas.
Otro factor que modifica el poder de una lente es su índice de
refracción, es decir, la capacidad que tiene de refractar la luz.
Todos recordamos el experimento escolar de la regla y el vaso de
agua. Si introducimos una regla en un vaso de agua, ésta se ve
partida, ya que la porción sumergida se desplaza hacia la vertical.
El fenómeno se explica porque el aire y el agua no tienen el
mismo índice de refracción. El vidrio óptico tiene un índice de
refracción de 1.523, aunque en ocasiones se utiliza con índice de
1.69.
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Las lentes utilizadas en la corrección de las ametropías ocasionan
igualmente un efecto prismático y una magnificación.
Los prismas desvían la luz que los incide hacia su base, tanto más
cuanto mayor sea el poder óptico del prisma. Este poder se mide
en dioptrías prismáticas, descritas por Charles F. Prentice en
Nueva York en 1890. Prentice definió la dioptría prismática como
el poder de un prisma que ocasiona una deflección de 1 cm a 1
metro de distancia (Figura 15). Las lentes convexas se comportan
como prismas adosados por su base, mientras que las cóncavas lo
hacen como prismas adosados por sus vértices (Figura 16). Ahora
bien, la desviación prismática depende esencialmente de la
distancia focal de la lente y de la distancia en centímetros a la
que se encuentra el rayo de luz incidente en relación al eje óptico
de la lente (fórmula de Prentice).
La fórmula de Prentice se expresa entonces de la siguiente
manera:
d = cF
en donde d es la desviación en dioptrías prismáticas, c es la
distancia del rayo de luz al eje óptico de la lente, y F es la
distancia focal de la lente.
Este efecto prismático, como veremos más adelante, tiene gran
trascendencia en la tolerancia a los anteojos,
Figura 15. Efecto de un prisma sobre la luz.
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Figura 16. Efecto prismático de las lentes.
ya que si éstos no están perfectamente centrados en relación a
los ojos del sujeto producirán un efecto prismático sumamente
desagradable consistente en una sensación de visión doble.
Finalmente, la magnificación es un fenómeno inherente a todas
las lentes. La magnificación depende de dos factores: el primero
es el poder de la lente y su posición respecto al ojo, el segundo es
la forma en que está tallada la lente (poder del vértice posterior).
Sin entrar en detalles matemáticos, podemos decir que entre más
se aleja una lente del ojo más aumenta su magnificación, y
mientras más convexa sea la cara que mira al ojo del sujeto
mayor será igualmente su magnificación.
Los datos anteriores son aplicables a todo tipo de lentes, por lo
que debe tomárseles en cuenta en la corrección de cualquier
ametropía.
Veamos ahora aspectos prácticos de la corrección con anteojos de
las distintas ametropías.
MIOPÍA
En la miopía, la imagen del objeto se forma por delante de la
retina. Basta colocar entonces una lente esférica negativa
(cóncava) frente al ojo, cuyo poder sea equivalente a la distancia
entre el foco del ojo y la retina, para corregir el problema.
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Cuando la miopía es muy elevada la periferia de la lente es muy
gruesa, por lo que induce aberraciones que no son otra cosa que
deformaciones de la imagen producidas por la lente misma. Esto
hace que un miope, cuando no vea por el centro de sus lentes
sino por la periferia, perciba las imágenes deformadas.
La miopía puede presentarse desde los primeros años de vida y,
si es elevada, puede ser incapacitante. En los niños miopes que
no han sido corregidos, el entorno visual se ha reducido a unos
cuantos metros. Esto interfiere seriamente con su aprendizaje
tanto en el núcleo familiar como escolar. La falta de estímulos
visuales ambientales crea igualmente un cambio de personalidad
en el miope, que con frecuencia se vuelve retraído, rehúye la vida
al aire libre, los espectáculos y los deportes, y se consagra a la
lectura o a actividades que pueda desarrollar sin problemas. Por
todo lo anterior es necesario corregir la miopía cuanto antes,
pidiendo al sujeto que utilice sus lentes constantemente. Durante
la infancia y la adolescencia la miopía puede sufrir incrementos ya
que el individuo prosigue su desarrollo. Por ello es importante que
todo miope en esta edad sea revisado por su médico
periódicamente, para modificar la graduación cuantas veces sea
necesario.
HIPERMETROPÍA
El sujeto con hipermetropía leve no sufre grandes trastornos en
su agudeza visual, pero por tener que modificar constantemente
su acomodación, sí sufre numerosas molestias, como pueden ser
irritación de ojos, cansancio visual y dolores de cabeza. Quien
tiene una elevada hipermetropía no padece molestias ya que no
se esfuerza por corregir su defecto, pero en cambio ve mal.
Ambas hipermetropías deberán corregirse con lentes, las leves no
tanto para mejorar la visión del individuo que puede ser incluso
normal sino para eliminar las molestias, y las elevadas para
corregir su visión.
La hipermetropía se corrige con lentes esféricas positivas o
convexas (lupas) que, por ser gruesas, producen una
magnificación importante y aberraciones en su periferia, por lo
que no siempre son bien toleradas. No es raro entonces que el
médico se vea forzado a ordenar graduaciones menores a las
requeridas con el fin de mejorar su tolerancia aun a expensas de
no corregir totalmente la visión.
En los niños hipermétropes la revisión periódica se impone ya
que, como se mencionó anteriormente, la hipermetropía puede
ser regresiva en los primeros años. Si un niño utiliza anteojos
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sobregraduados para hipermetropía, se convierte en un miope
con todas las desventajas que esto le acarrea.
ASTIGMATISMO
Las lentes para corregir el astigmatismo son lentes cilíndricas o
bien una combinación de cilíndricas y esféricas. La primera
aplicación médica de estas lentes se debe al astrónomo inglés sir
George Airy, director del Observatorio de Greenwich, quien
fabricó unos anteojos para corregir su propio astigmatismo en
1827.
Un astigmatismo no corregido produce una baja en la agudeza
visual y también, como en el caso de la hipermetropía, ocasiona
molestias que pueden llegar a ser importantes. Esto se debe a
que el sujeto no corregido tiende inconscientemente, mediante la
acomodación, a corregir su defecto sin lograrlo nunca.
Recordemos el ejemplo de la E en donde probablemente el sujeto
pueda, mediante un esfuerzo de acomodación, ver con nitidez los
trazos verticales u horizontales de la letra en cuestión en cuyo
caso, al lograr enfocar unos, desenfoca aún más los otros. Los
astigmatismos pueden ser muy pequeños, por lo que sólo un
estudio minucioso por parte del médico puede detectarlos.
PRESBICIA
La presbicia se corrige muy fácilmente: basta con poner frente a
los ojos lupas de distinto poder hasta encontrar aquella con la que
el individuo pueda ver claramente letras u objetos pequeños. Este
sistema de adaptación había sido ya descrito en la antigua China
por Suen Seumiao (581-682) en su Tratado de Oftalmología (Yinhai tsing-wei). Incluso en la actualidad vemos cómo en
numerosos establecimientos comerciales de autoservicio existen
estantes de anteojos a los que llega el sujeto a probarse aquel
con el que mejor ve.
Distinta es la situación cuando el sujeto en cuestión usa ya lentes
para corregir la visión lejana. En estos casos la graduación para
ver de cerca deberá calcularse en función de la graduación para
ver de lejos.
En la corrección óptica de estos casos existen dos posibilidades.
En primer término, al sujeto pueden medírsele dos pares de
anteojos, unos para lejos y otros para cerca. Esto es poco práctico
ya que el individuo deberá cambiar constantemente de anteojos,
dependiendo de la distancia a la que quiera ver con claridad.
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La segunda posibilidad es el uso de bifocales. ¿Qué son los
bifocales? En 1784 Benjamin Franklin diseñó unos anteojos que le
permitieron corregir tanto su visión lejana como cercana. En una
carta dirigida a George Wathley fechada el 23 de mayo de 1785,
Franklin describe claramente su descubrimiento: "Tengo dos
pares de anteojos (para lejos y cerca) que intercambio con
frecuencia. En virtud de que encuentro estos cambios molestos y
no siempre los realizo con la rapidez deseada, he cortado los
lentes por mitad juntando la mitad de cada uno en el mismo
armazón. Con ello, ya que llevo mis anteojos puestos
constantemente, sólo requiero mover mis ojos hacia arriba o
abajo si deseo ver con nitidez de lejos o de cerca..." Más adelante
añade para enfatizar lo práctico de su descubrimiento: "así los
anteojos que me son más adecuados en la mesa para ver lo que
como, no son los más propios para ver las caras de aquellos que
me hablan del otro lado de la mesa..." Cien años más tarde se
construyen bifocales pegando a la lente la lupa requerida para la
visión cercana. En 1908 J. L. Borsch, de Filadelfia, construye los
primeros bifocales fusionados, fusionando térmicamente dos
lentes talladas por separado. Finalmente en 1910 Bentzon y
Emerson en Inglaterra logran, sobre una misma lente, tallar dos
curvaturas distintas corrigiendo así tanto la visión lejana como la
cercana.
Las lentes bifocales son entonces una lente común en la que se
ha tallado la corrección para la visión lejana, a la que se talla, en
la porción inferior y ligeramente interna, una curvatura distinta
equivalente a la lente convexa requerida para la visión cercana.
Esta porción es visible, generalmente, en forma de una media
luna, y el sujeto que utiliza dichos lentes percibe un salto óptico
cuando pasa de una a otra porción de su lente. Para las personas
que requieren, por sus actividades, de una posición intermedia de
visión fina entre la posición lejana y la de lectura, se han
diseñado lentes trifocales. En la actualidad existen lentes bifocales
llamados de visión continua, en los que el paso de la graduación
para ver de lejos a la graduación para ver de cerca no es brusco
sino progresivo. Dichos bifocales tienen más un valor estético que
práctico ya que adolecen de numerosas aberraciones.
ANISOMETROPÍA
Recordemos que por anisometropía se entiende aquella situación
en la cual el defecto óptico de un ojo difiere sustancialmente del
defecto del ojo contralateral. Si recordamos lo dicho sobre el
efecto prismático de las lentes, sobre todo en lo que respecta a su
magnificación, podremos deducir con facilidad que los anteojos no
pueden corregir satisfactoriamente esta situación. Al corregir con
anteojos una anisometropía, la visión aislada de cada uno de los
ojos puede ser satisfactoria; sin embargo, la visión binocular se
verá muy alterada por el distinto tamaño de las imágenes. En
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estos casos el cerebro opta generalmente por eliminar la imagen
más anormal, con lo que obligamos al sujeto a ver con un solo
ojo. Si esto no es posible, el sujeto puede ver doble y tener
tantas molestias que termina por rechazar la graduación. Ambos
resultados son, a todas luces, inadecuados. Como veremos en el
siguiente capítulo, las lentes de contacto han venido a resolver
dicha situación.
QUERATOCONO
El queratocono, como explicamos antes, consiste en una miopía
progresiva y un astigmatismo irregular también progresivo.
Cuando el queratocono se inicia, los anteojos pueden corregir su
manifestación óptica. Sin embargo, conforme avanzan miopía y
astigmatismo, los anteojos son insuficientes para corregir el
defecto: la visión se deteriora progresivamente. Como en el caso
anterior, veremos que las lentes de contacto han permitido
modificar drásticamente el pronóstico de esta enfermedad y que
el trasplante de córnea se constituye como el último recurso en
los casos muy avanzados en donde las lentes de contacto,
además de ser difícilmente toleradas, no logran ya corregir la
visión del sujeto.
AFAQUIA
La extracción de una catarata determina una afaquia, es decir, la
ausencia del cristalino. Se mencionó que el ojo áfaco se vuelve un
ojo fuertemente hipermétrope, por lo que la corrección con
anteojos es en todo semejante a la de una hipermetropía elevada.
Ya que también se pierde el poder de acomodación, el áfaco
deberá utilizar bifocales constantemente.
Si en un sujeto los dos ojos están operados de catarata, la
solución con anteojos es factible, incluso adecuada, aunque no
hay que olvidar las molestias que ocasionan unos lentes potentes
para hipermetropía. Sin embargo, hay muchas personas que son
operadas de una sola catarata, es decir, individuos en los cuales
un ojo es áfaco y el otro normal o con una ametropía cualquiera.
Esta situación corresponde a una anisometropía muy marcada,
imposible de corregir con anteojos convencionales. En otras
palabras, el sujeto operado de catarata de un solo ojo no puede,
con anteojos, tener visión binocular.
Hemos visto brevemente el uso de los anteojos en las distintas
ametropías. Cuando un individuo requiere usar anteojos
graduados y no los usa, echa mano de los recursos antes
mencionados para mejorar su visión: se acerca a los objetos,
aumenta la luminosidad ambiente, busca el mayor contraste. En
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la presbicia, aleja paulatinamente los objetos buscando la
distancia en la que no requiere acomodar. Común denominador a
todas las ametropías es el buscar el efecto estenopeico con el fin
de aumentar la profundidad de foco. Ello se logra guiñando los
ojos, ya que al entrecerrar los párpados se reduce el tamaño de la
pupila y mejora la visión.
Es importante tener siempre en mente la posibilidad de que un
niño pequeño padezca una ametropía. El niño con ametropía
desconoce cuál debe ser la visión normal, por lo que rara vez se
queja de ello. Un estudio minucioso por el médico al nacimiento y
al iniciar la edad escolar evitará pasar por alto ametropías que
pueden ocasionar serios problemas de desarrollo.
Finalmente, hemos visto también que en ciertos casos los
anteojos son insuficientes o inadecuados para corregir una
ametropía. En tiempos pasados, muchas personas tenían que
conformarse con correcciones parciales, difícilmente tolerables.
Debemos señalar que existen también limitaciones e incluso
contraindicaciones para el uso de anteojos. Tomemos algunos
ejemplos para ilustrar este punto.
La edad del sujeto puede ser determinante en el uso de anteojos.
Los niños muy pequeños y algunos ancianos son sujetos difíciles
en este sentido. La falta de cooperación es otro factor que deberá
de tenerse en mente. Son muchos los individuos que por
ignorancia, ideas erróneas preconcebidas o vanidad se resisten al
uso de anteojos. Finalmente, algunas enfermedades constituyen
un serio impedimento para el uso de anteojos. Demencia,
epilepsia, enfermedades, cicatrices o mutilaciones en la cara
hacen que el uso de anteojos sea peligroso o incluso imposible.
Las actividades del sujeto pueden igualmente ser un factor
decisivo en el uso de anteojos. Si bien en ciertos trabajos el uso
de anteojos permite además brindar protección al individuo (es el
caso de los dentistas, torneros, soldadores, carpinteros, etc.) ya
que los protegen contra golpes o incrustaciones de rebabas, en
otros su uso constituye un problema. Cuando el sujeto trabaja en
un ambiente con vapor de agua los anteojos se empañan
constantemente, mientras que en el buceo difícilmente pueden
utilizarse. Esta última situación nos lleva finalmente a las
actividades deportivas, en donde también existen limitaciones de
uso o francas contraindicaciones. Box, lucha, fútbol, natación, son
sólo algunos ejemplos de actividades deportivas en donde el uso
de anteojos es simplemente imposible.
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Por último, debemos reconocer que en algunas actividades se
considera el uso de anteojos como una limitación de tipo estético:
por ejemplo, en
V I I I . C O R R E C C I Ó N D E L A S
A M E T R O P Í A S C O N L E N T E S D E
C O N T A C T O
INDUDABLEMENTE, la corrección de las ametropías con anteojos dista
mucho de ser la ideal, ya que obliga a traer un armazón sobre la
cara. Las lentes producen aberraciones, en especial en las
ametropías elevadas, y no todas las situaciones pueden corregirse
en forma adecuada. Si a ello agregamos el factor estético que
puede ser altamente trascendente para muchos individuos, así
como las limitaciones que el uso de anteojos tiene en los deportes
y ciertos trabajos, estaremos de acuerdo en que otras soluciones
podrían ser mejores.
Si recordamos los problemas y limitaciones inherentes a los
anteojos entenderemos fácilmente cuáles han sido los principales
puntos en que se ha orientado el esfuerzo de la investigación
óptica.
1) Los anteojos con lentes gruesas producen numerosas
aberraciones, especialmente si el eje visual utiliza la periferia de
dichas lentes. Si recordamos la forma de las lentes esféricas,
tenemos que si el sujeto mira a través del centro de una lente
fuertemente negativa verá a través de dos prismas adosados por
sus vértices, mientras que si mira a través de la periferia verá a
través de un prisma grueso, y la línea de visión será oblicua con
respecto al eje del prisma. La deformación de la imagen en esta
última posición es mucho más acentuada que en la primera.
Al reducir el grosor de la lente y al hacer que ésta se mueva
siguiendo los movimientos del ojo se reducirían o desaparecerían
las aberraciones.
2) La magnificación de una lente está dada esencialmente por la
distancia a la que se encuentra del ojo, por lo que si se logra
disminuir dicha distancia al máximo se reducirá en proporción la
magnificación, pudiendo entonces corregir anisometropías sin
importar su magnitud.
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3) La mayoría de los astigmatismos son de origen corneal. Si la
lente utilizada logra uniformizar la curvatura corneal haciéndola
esférica, se corregirá automáticamente el astigmatismo sin tener
que recurrir a lentes cilíndricas.
Las lentes de contacto han venido a solucionar satisfactoriamente
dichos problemas aunque, como veremos más adelante, han
ocasionado otros que no existían con los anteojos.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Las lentes de contacto se utilizan en forma rutinaria desde
principios de siglo. Para remontarnos a sus orígenes, sin
embargo, tenemos que llegar hasta el Renacimiento.
En el Códice sobre el ojo (ca. 1508) Leonardo da Vinci describe
minuciosamente un dispositivo para eliminar los vicios de
refracción del ojo (astigmatismo). El dispositivo consistía en un
tubo sellado por una lente por uno de sus extremos que, lleno de
agua, se colocaba sobre el ojo. El agua, al uniformizar la
superficie corneal, eliminaba el astigmatismo. La misma
observación óptica fue hecha años más tarde por Renato
Descartes en su Discurso del método, en donde señala que al
inmergir un ojo en el agua se anula la refracción corneal.
Desafortunadamente los comentarios de Da Vinci y Descartes
fueron olvidados hasta 1845, año en que aparece la Encyclopedia
Metropolitana, en la que John F.W. Herschel sugiere el uso de una
lente de gelatina para la corrección de los astigmatismos. La
forma de dicha lente debía obtenerse gracias a un molde tomado
directamente del ojo.
El primer lente utilizado con éxito se debe a F.G. Muller en
Wiesbaden, Alemania. Muller fabricaba prótesis oculares y tuvo la
brillante idea de fabricar una cuya córnea fuera transparente (de
vidrio). Esta la aplicó a un colega médico suyo para protegerle su
único ojo, cuyos párpados habían sido destruidos por un tumor.
Ya con fines ópticos, en especial en casos de queratocono, el
suizo Eugen Fick reporta en su famoso artículo Eine contactbrille
el uso de lentes de contacto fabricados con vidrio soplado (1887).
Por esas fechas los trabajos de Helmholtz (1856) y de Javal y
Schiotz (1881) permiten calcular ópticamente las curvaturas de la
córnea, por lo que se desecha el uso del molde para fabricar las
lentes de contacto.
En los años siguientes se realizan numerosas mejoras que
terminan con las lentes utilizadas hoy día, entre ellas la utilización
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de plástico (por la firma Farben en 1936), de metacrilato (Obrig,
1938), las lentes ventiladas (Bier, 1943), microlentes (Dickinson,
Sohnges y Nell, 1954), lente de contacto bifocal (Collins, 1958) y
las lentes hidrofílicas o blandas (Wichterlé, 1964). ¿Cómo actúan
las lentes de contacto? ¿Qué ventajas y qué limitaciones tienen?
Veamos punto por punto estos aspectos.
CÓMO ACTÚAN LAS LENTES DE CONTACTO
Volvamos rápidamente a la figura 1. La córnea, junto con el
cristalino, son las lentes del ojo. La córnea está en contacto con el
medio ambiente, protegida por los párpados y por las lágrimas.
Las
lágrimas
cubren
constantemente
a
la
córnea,
humedeciéndola, limpiándola, protegiéndola
químicamente,
lubricándola y permitiéndole la respiración (intercambio de
oxígeno con el aire ambiente).
La lente de contacto es una lente en todo semejante a la de los
anteojos, sólo que su tamaño es muy reducido y su superficie
posterior debe amoldarse perfectamente a la córnea para evitar
dañarla. De hecho, la lente de contacto no se apoya directamente
sobre la córnea sino sobre la película lagrimal que la cubre: así la
lente de contacto "flota" sobre la lágrima que cubre a la córnea,
adhiriéndose a ella por un mecanismo de ventosa.
Para adaptar una lente de contacto es necesario entonces conocer
perfectamente la curvatura de la córnea y la ametropía del ojo. La
curvatura se calcula mediante aparatos especialmente diseñados
para ello y el poder se mide de la misma forma que para los
anteojos convencionales. Con los datos anteriores la lente se
fabrica en el laboratorio dándole la curvatura y el poder
necesarios. Por lo anterior, una lente de contacto no puede ni
debe ser utilizada sobre otro ojo para el cual no fue medida.
Con las lentes de contacto se obtienen entonces las siguientes
ventajas:
Al colocar una lente perfectamente esférica sobre una córnea
irregular (astigmatismo), la lágrima que se intercala entre la lente
y la córnea corrige estas irregularidades de la misma forma como
funcionaba el tubo con agua de Da Vinci: el astigmatismo corneal
desaparece. En la figura 17 vemos la ilustración del proceso. La
córnea es irregular, lo que determina un fuerte astigmatismo. Hay
que notar que la irregularidad se asienta en su superficie, siendo
su cara posterior normal. Entre la lente de contacto y la córnea
está la lágrima que viene a "regularizar" la superficie corneal. El
resultado final es una lente cuya superficie anterior es la cara
anterior de la lente de contacto, la superficie posterior es la cara
49
posterior de la córnea, formada por tres elementos distintos que
son la lente, la lágrima y la córnea. Al haber neutralizado la
irregularidad corneal, se ha neutralizado igualmente el
astigmatismo.
Figura 17. Corrección del astigmatismo corneal mediante una lente de
contacto.
En caso de existir además un astigmatismo cristaliniano, será
necesario tallar sobre la lente la corrección cilíndrica (lentes
tóricos) o, si éste es muy elevado, utilizar además anteojos para
su corrección.
La distancia entre la lente y el ojo es prácticamente nula, por lo
que se reduce al máximo la magnificación. Ello hace de las lentes
de contacto el método idóneo para corregir anisometropías.
Finalmente, ya que la lente se desplaza con el ojo, la corrección
óptica es la óptima, independientemente de la posición de la
mirada. Se evitan así todo tipo de aberraciones.
TIPOS DE LENTES DE CONTACTO
Existen esencialmente dos tipos de lentes de contacto: las duras y
las blandas o hidrofílicas.
Las lentes duras son pequeñas y rígidas, y corrigen tanto miopías
como hipermetropías y astigmatismos. Por su tamaño se colocan
y retiran fácilmente de la superficie de la córnea. El periodo de
50
adaptación es prolongado ya que, por ser rígidas, constituyen un
cuerpo extraño al que el ojo debe habituarse.
Las lentes blandas o hidrofílicas son mucho más grandes
(diámetro mayor), y son sumamente blandas (pueden doblarse o
enrollarse), por lo que no son útiles para corregir astigmatismos
corneales elevados, ya que se amoldan a la superficie corneal. Por
lo anterior, su uso se restringe a miopías, hipermetropías y
astigmatismos leves. Por su mayor tamaño su manejo es más
complicado, aunque por su consistencia su tolerancia es mucho
mayor.
Algunas lentes de contacto blandas son tan delgadas y tan
permeables al oxígeno que pueden ser utilizadas por largo tiempo
en forma ininterrumpida.
Los cuidados de las lentes difieren igualmente. Las lentes duras
requieren sólo de un aseo cuidadoso y una desinfección periódica,
mientras que las blandas requieren mantenerse siempre
húmedas; de lo contrario, pierden sus propiedades ópticas y se
rompen, y deben ser desinfectadas constantemente ya que, por
su estructura porosa, acumulan todo tipo de basuras y bacterias.
Existen igualmente lentes cosméticos que permiten modificar el
color de ojos. Su uso está limitado ya que, para cumplir con su
objetivo, dichas lentes son gruesas y, por lo tanto, mal toleradas.
INDICACIONES DE LAS LENTES DE CONTACTO
¿Qué aplicaciones o indicaciones tienen entonces las lentes de
contacto? De hecho, cualquier sujeto que requiere de anteojos es
un candidato a lentes de contacto. Candidato sí, aunque no
forzosamente la lente de contacto le resolverá su problema.
Por lo dicho líneas arriba, las principales aplicaciones de las lentes
de contacto pueden resumirse como sigue:
Las lentes de contacto, duras o blandas, son ideales para corregir
ametropías elevadas, especialmente la miopía y los astigmatismos
con las lentes duras, ya que la visión obtenida es mucho mejor
que con anteojos por eliminarse la magnificación y las
aberraciones. En la afaquia, la lente de contacto evita tener que
usar lentes sumamente gruesas y, en caso de tratarse de afaquia
en un solo ojo, permite la corrección total sin importar la
anisometropía. En todo tipo de anisometropías el uso de lentes de
contacto es el indicado ya que prácticamente elimina la diferencia
51
de tamaños de las imágenes, permitiendo así una excelente visión
binocular. Finalmente, en los astigmatismos elevados e
irregulares, de los que el queratocono es el prototipo, estas lentes
constituyen la solución óptima. Hay que recordar, sin embargo,
que en estos casos sólo son útiles las lentes de contacto duras.
Las lentes de contacto son igualmente de gran utilidad en ciertas
situaciones en las que el uso de anteojos está limitado o
francamente contraindicado. Por su tamaño, las lentes blandas se
sujetan en su sitio no sólo por el mecanismo de ventosa sino
igualmente por presión de los párpados. Por ello dichas lentes
pueden utilizarse en los deportes sin peligro de perderlas u
ocasionar daño al ojo. Las lentes de contacto pueden aplicarse a
niños, incluso muy pequeños, siempre y cuando los familiares se
adiestren en la técnica de uso para poder colocarlas y retirarlas.
En todos los casos, las lentes de contacto funcionan como un
material extraño sobre el ojo y esto nos obliga a hablar de las
limitaciones y contraindicaciones de su uso.
LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS LENTES
DE CONTACTO
Si bien las lentes de contacto representan un gran esfuerzo
técnico por corregir mejor las ametropías, proporcionando una
solución a problemas para los que los anteojos poco o nada
podían ofrecer, no sólo se han obtenido ventajas de ellas. Existen
limitaciones en su uso y francas contraindicaciones, y en
ocasiones ellas mismas producen trastornos que no se
presentaban con el uso de los anteojos.
Los anteojos no tienen limitación de uso en cuanto a horario se
refiere. Las lentes de contacto deben retirarse diariamente por la
noche para permitir que la córnea se oxigene en forma adecuada,
ya que de lo contrario puede dañarse. Por estar en contacto con
el ojo, debe darse especial cuidado a la limpieza de estas lentes, y
es necesaria su esterilización periódica. Por ello, con excepción de
las de uso prolongado, no es prudente dormir con ellas. La
irritación ocular con el enrojecimiento consiguiente se presenta si
se las usa durante demasiado tiempo, puesto que tanto las duras
como las blandas actúan como un cuerpo extraño. Este
enrojecimiento se acentúa en ambientes contaminados, como
ocurre en las ciudades y en ciertos ambientes laborales.
Algunos sujetos tienen intolerancia a las lentes de contacto. Hay
unas cuantas personas que reaccionan a la presencia de la lente
de contacto mediante una reacción de intolerancia. El lagrimeo, la
52
hipersensibilidad a la luz, el malestar físico, dolor inclusive,
impiden la utilización de éstas.
En otros casos se trata de córneas sensibles a la disminución de
la oxigenación. Si bien en la mayoría de los casos las lentes son
permeables al oxígeno, la respiración corneal se ve afectada por
el uso de la lente. No es raro que el uso excesivo o incluso normal
de lentes de contacto en estos sujetos ocasione ulceraciones
sumamente dolorosas que pueden limitar o contraindicar su uso.
En numerosas enfermedades de la córnea o de la conjuntiva (la
conjuntiva es la mucosa que cubre al ojo ) el uso de lentes de
contacto es imposible, ya que produce dolor, ocasiona graves
molestias o agrava la enfermedad misma. En estos casos el uso
de anteojos es la única solución óptica al problema. Lo mismo
sucede en sujetos portadores de lentes de contacto que sufren
alguna infección ocular. En estos casos las lentes deberán
retirarse hasta que ceda el problema infeccioso ya que, de lo
contrario, éste puede agravarse y prolongarse.
Finalmente, como en el caso de los anteojos, intervienen en
forma decisiva la motivación del sujeto, su edad y su coordinación
motora. Si el sujeto no está seriamente motivado, no tolerará las
molestias iniciales propias a las lentes de contacto y no acatará
los cuidados que debe proporcionarles. Los niños pequeños o los
ancianos pueden ser igualmente malos candidatos para el uso de
lentes de contacto y difícilmente podrá manejarlas una persona
torpe en sus movimientos.
Desde el punto de vista laboral, pocas son las condiciones en que
es imprudente o contraindicado utilizar lentes de contacto. Como
ejemplos, mencionemos a los químicos, quienes están expuestos
a vapores o soluciones que, en combinación con las lentes de
contacto, pueden ocasionar un daño muy severo a la córnea, y a
los pilotos, a quienes les está prohibido utilizar lentes de contacto
ya que éstas pueden desplazarse en cualquier momento,
propiciando así un accidente.
En los deportes, el uso de lentes de contacto duros está
restringido ya que con facilidad se desprenden del ojo con los
movimientos bruscos. Por su tamaño y mayor adherencia, las
lentes blandas son las indicadas en estos casos. Tanto las duras
como las blandas no pueden utilizarse en el buceo puesto que
pierden su adherencia.
Como vemos, las lentes de contacto han aportado numerosos
beneficios a los sujetos con ametropías. Día con día mejoran
materiales para buscar mayor tolerancia y se instrumentan
53
nuevas técnicas para optimizar sus características ópticas. Sin
embargo, su uso no está exento de limitaciones y puede incluso
llegar a ocasionar accidentes graves.
I X .
P S E U D O F A C O S O C R I S T A L I N O
A R T I F I C I A L
EN EL capítulo V hablamos de la afaquia o ausencia del cristalino.
La afaquia corresponde a una situación anatómica y óptica que
puede deberse a varias causas. La principal de ellas, por su gran
frecuencia, es la que se debe a una operación de catarata. Se
mencionó igualmente que la incidencia de esta enfermedad es
alta, por lo que la cantidad de personas que ha sido operada o va
a serlo en algún momento es enorme.
Desde el punto de vista óptico, un ojo áfaco determina una serie
de cambios cuyos principales exponentes son:
a) Una hipermetropía elevada. Para que un ojo en condiciones
normales pueda enfocar en la retina la imagen que proviene del
infinito, requiere un poder óptico de 62 dioptrías (el ojo mide
aproximadamente 2.5 cm de profundidad). De estas 62 dioptrías,
la córnea proporciona 43 y el cristalino 19, por lo que un ojo
normal operado de catarata se transforma en un ojo
hipermétrope de 19 dioptrías. Claro está que esta situación se
modifica con el estado óptico previo del ojo. Así, por ejemplo, si el
ojo tenía previamente una hipermetropía de 5 dioptrías, el mismo
ojo después de operado de catarata tendrá una hipermetropía de
19 + 5 = 24 dioptrías. Si, por el contrario, el ojo era miope de 6
dioptrías, el resultado final después de la operación sería de 19 6 = 13 dioptrías de hipermetropía. Existe entonces el caso
hipotético (que se da ocasionalmente) de un sujeto miope de 19
dioptrías que se opera de catarata y que después de la Operación
no requiere corrección óptica, ya que 19 - 19 = 0 dioptrías.
b) Pérdida irreversible de la acomodación, es decir de la
capacidad del ojo para enfocar objetos a diferentes distancias, en
especial de cerca. La acomodación es función del cristalino, por lo
que al extraerse éste, la capacidad de acomodación se pierde.
c) Se dijo igualmente líneas arriba que para operar un ojo de
catarata era necesario llevar a cabo un corte del ojo por el cual se
extrajese el cristalino. Habitualmente este corte se lleva a cabo
en la periferia de la córnea o cerca de ella. Al cicatrizar esta
herida la córnea se retrae ligeramente, ocasionando un
54
astigmatismo más o menos importante, por lo que a la
hipermetropía ocasionada por la pérdida del cristalino habrá que
añadir la presencia de un astigmatismo inducido por la operación
misma.
d) La corrección de la afaquia con anteojos es factible, dado que
fue por muchos años la única solución óptica a esta situación. Sin
embargo las aberraciones, el peso de los anteojos, y la
imposibilidad de corregir anisometropías hace que dicha
corrección no sea la ideal. Las lentes de contacto modificaron
sustancialmente el panorama. La corrección óptica con ellas es
óptima pero es necesario recordar dos aspectos importantes. Si
un individuo tiene operados ambos ojos de catarata, colocarse la
primera lente de contacto es difícil, ya que hemos dicho que la
visión del áfaco es muy deficiente. En otras palabras, el sujeto
tiene que ver con un ojo áfaco la forma de ponerse el lente de
contacto sobre su otro ojo igualmente áfaco. Esto no siempre es
fácil. En segundo lugar, se ha dicho que la gran mayoría de los
operados de catarata son adultos, y fundamentalmente ancianos.
Con sus frecuentes excepciones, los ancianos tienen en general
una mala coordinación motora, por lo que se les dificulta la
colocación de las lentes de contacto.
Por lo anterior vemos que la afaquia, aun corregida con lentes de
contacto, no deja de ser una situación molesta, sin llegar a ser
incapacitante.
¿Cuál sería entonces la solución ideal a dicho problema? En la
imposibilidad total de prevenir la aparición de cataratas, el
tratamiento quirúrgico sigue siendo la única alternativa. Pero si en
lugar de corregir el trastorno óptico inducido por la operación
mediante anteojos o lentes de contacto pudiéramos colocar una
lente de todo semejante al cristalino dentro del ojo, la corrección
óptica seria la ideal. Para lograr esto fue necesario que se
conjugaran varias circunstancias. Veamos cómo ocurrió.
HISTORIA DEL PSEUDOFACOS
El uso de materiales ajenos al organismo para corregir problemas
médicos es de todos conocido. A éstos se les llama implantes o
prótesis y desde hace muchos años se han utilizado con diversos
resultados. ¿Quién no ha oído mencionar los clavos y tornillos
para consolidar fracturas, las válvulas cardiacas, los injertos de
tubos para reemplazar arterias o venas dañadas y el marcapaso?
Todos ellos son sólo algunos de los implantes que, en forma
rutinaria, han venido al cabo de los años a resolver serios
problemas que antaño era imposible atender. Los implantes, por
su lado, deben llenar ciertos requisitos indispensables para poder
55
ser utilizados, sobre todo el de que sean tolerados por el
organismo, que cumplan adecuadamente sus funciones, que no
ocasionen daño tanto en el sitio en donde se encuentran como a
distancia y que no se degraden con el tiempo.
Ya que la operación de catarata se practica desde los primeros
tiempos de la historia del hombre, la inquietud por resolver sus
consecuencias ópticas es igualmente tan antigua como la
operación misma. Debemos recordar al lector que las primeras
descripciones de operación de catarata se encuentran en el papiro
de Carlsberg redactado en el antiguo Egipto entre los años 1900 y
1200 a. C., en el código de Hammurabi encontrado en Susa en
1901 y fechado en 2000 a. C., mientras que en la India tanto el
Ayurveda como los textos médicos de Sushruta mencionan la
técnica de esta operación. Ambos textos están fechados
aproximadamente en el año 1000 a. C. En el código de
Hammurabi puede leerse: "si (el médico) ha abierto la nube
(catarata) de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el
ojo del hombre..." a lo cual sigue la descripción de honorarios a
que tiene derecho el cirujano.
Como mencionábamos líneas arriba, sin duda la mejor corrección
óptica de la afaquia se obtiene con una lente que tenga las
mismas características ópticas del cristalino colocada en el mismo
sitio que éste. Los intentos por colocar dicho implante se
remontan al año de 1795 en que Casaamata, médico de la corte
de Dresde, colocó por primera vez un implante de vidrio con
pésimo resultado, ya que por su peso se desplazó de inmediato
hacia el fondo del ojo.
Mucho tiempo más tarde, en 1940, Marchi fracasa con sus lentes
de cuarzo con asas de platino; éstas, unidas al lente, tienen como
función mantener la lente en su sitio apoyándola sobre la cara
interna del ojo. En 1949, en Inglaterra, Harold Ridley se convierte
en el precursor de los implantes de cristalino artificial (lentes
intraoculares) al colocar con éxito el primer implante. Ridley
utilizó,
en
la
manufactura
de
sus
implantes,
un
polimetilmetacrilato (perspex) como el que se utilizaba en los
parabrisas de los aviones y que había demostrado en más de una
ocasión su excelente tolerancia en heridas oculares y prótesis
ortopédicas. Para la colocación del implante, Ridley llevaba a cabo
dos operaciones. En la primera retiraba la catarata.
Posteriormente determinaba el poder óptico del ojo para calcular
la lente que debía implantar. En una segunda operación colocaba
ya definitivamente el implante. Los resultados inmediatos fueron
alentadores, por lo que numerosos cirujanos adoptaron la técnica.
Sin embargo pronto aparecieron las complicaciones, severas en la
mayoría de los casos. Las dificultades técnicas y las numerosas
complicaciones llevaron a los cirujanos a buscar la colocación del
implante en otro sitio que no fuera el sitio original del cristalino.
56
Es así como en 1952 Baron inicia la época de los implantes por
delante del cristalino, con lo que se reducen las complicaciones
aunque sin llegar a desaparecer.
A partir de 1970 se mejora notablemente el equipo para esta
cirugía, es posible calcular el poder de la lente antes de llevar a
cabo la operación mediante la ultrasonografía, por lo que se
coloca la lente inmediatamente después de extraer la catarata.
Con ello se reducen al máximo las complicaciones y se obtienen
resultados ópticos altamente satisfactorios.
CÓMO SE LLEVA A CABO UNA OPERACIÓN DE CATARATA
CON COLOCACIÓN DE UNA LENTE INTRAOCULAR
Al igual que para cualquier otra cirugía, el paciente deberá estar
en las mejores condiciones de salud. Por ello, el médico tendrá
especial cuidado en solicitar una serie de estudios para
determinar si existe o no alguna enfermedad agregada y, en caso
afirmativo, curarla o controlarla lo mejor posible. Si se tiene en
mente colocar una lente intraocular, cuyas indicaciones y
limitaciones veremos más adelante, el médico solicitará
igualmente un estudio de ultrasonografía.
La ultrasonografía o ecografía es un método de exploración que
utiliza ondas sonoras, muy semejante al radar. Las ondas sonoras
de alta frecuencia se dirigen al ojo. Estas ondas atraviesan los
diferentes tejidos sin dañarlos, y algunas de ellas son reflejadas
en relación directa a la impedancia (resistencia) acústica de los
tejidos. Las ondas reflejadas son captadas por un micrófono que
las transforma en una corriente eléctrica. Este impulso eléctrico
es entonces transformado por un osciloscopio, y proporciona la
imagen del ojo.
Con esta imagen (semejante a una radiografía) se pueden
calcular las distancias a las que están colocadas las diferentes
estructuras del ojo y, por lo tanto, determinar su poder óptico.
Con ello el médico puede calcular con un grado de precisión
asombroso el poder de la lente que será colocada en el sitio del
cristalino una vez extraído éste.
Las lentes intraoculares son pequeñas lupas de distintos valores
ópticos, fabricadas por laboratorios especializados. Los cirujanos y
los hospitales tienen habitualmente en existencia toda una gama
de dichas lentes para poder ser utilizadas de inmediato. Las
lentes tienen igualmente unas asas que, al apoyarse sobre el
interior del ojo, les permiten mantenerse firmemente en su
posición.
57
Una vez extraída la catarata, el cirujano coloca la lente específica
para el caso particular y se da por terminada la operación. El
resultado es asombroso. En pocos días el sujeto operado de
catarata, sin necesidad de anteojos o lentes de contacto, recupera
su visión normal.
Es importante indicar al lector que los resultados ópticos de esta
operación no son siempre los esperados. ¿Por qué? Sencillamente
porque con frecuencia los ojos que padecen de catarata tienen,
además, otras alteraciones que pueden afectar en grado variable
su visión. Líneas arriba hemos mencionado que la catarata es una
alteración frecuentemente atribuible a la edad, pero que se
presenta también como complicación de otras alteraciones, como
infecciones, golpes, diabetes, glaucoma, etc. Todas estas
enfermedades suelen dañar al ojo no sólo a nivel del cristalino
sino a nivel de la retina o del nervio óptico. En estos casos,
aunque la operación de catarata sea un éxito, la recuperación
visual puede verse seriamente mermada como resultado del daño
ocular preexistente.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El entusiasmo con que ha sido aceptada esta técnica novedosa de
corrección óptica de la afaquia se debe esencialmente a los
múltiples beneficios que proporciona. Si bien para el cirujano
implica una mayor destreza y un dominio absoluto en el uso del
equipo requerido, en el enfermo proporciona enormes ventajas
que no pueden subestimarse.
Todos los trastornos ópticos inducidos por el uso de anteojos o
lentes de contacto desaparecen con la lente intraocular. Efecto
prismático, magnificación, aberraciones de todo tipo desaparecen
o se reducen a límites perfectamente tolerables. El individuo
operado, al tener su lente fija, no requiere manipular anteojos o
lentes de contacto, lo que representa igualmente una gran
ventaja, en especial tratándose de individuos con limitaciones
motoras y psicomotoras. En algunas situaciones laborales la
superioridad del lente intraocular frente a los demás recursos es
obvia, como ocurre con pilotos, mineros o marinos. Lo mismo
puede decirse de los deportes y otras actividades en las que los
anteojos y lentes de contacto han demostrado presentar serias
limitaciones.
Desafortunadamente, la colocación de una lente intraocular tiene
numerosas limitaciones. Son muchos los casos en los que no es
posible utilizarlas ya que no lograrían su objetivo o bien
ocasionarían un daño severo o agravarían una enfermedad ocular
ya existente. Queda también la posibilidad, aunque remota, de
58
que el ojo no tolere la lente intraocular. Esta situación no es
exclusiva del ojo sino que se aplica a todo el organismo. Es bien
sabido que, en ocasiones, el organismo reacciona frente a un
implante, cualquiera que éste sea, y tiende a rechazarlo. En este
caso el único recurso es operar nuevamente al paciente y retirarle
el implante con todas las consecuencias que esto pueda
ocasionar. Lo mismo ocurre en el ojo. En caso de haber un franco
rechazo, el cirujano deberá intervenir nuevamente y retirar la
lente intraocular. De esta posibilidad deberán estar perfectamente
conscientes tanto el cirujano como el enfermo.
Como puede verse con lo arriba expuesto, la lente intraocular es
otra posibilidad para la corrección óptica de la afaquia, posibilidad
que ofrece grandes ventajas sobre los sistemas tradicionales
(anteojos y lentes de contacto). Sin embargo, no es una panacea,
ya que no es aplicable a todo individuo con catarata, y puede
acompañarse de ciertas complicaciones.
X .
T R A S P L A N T E
D E
C Ó R N E A
LAS lentes del ojo, lo hemos repetido en varias ocasiones, son la
córnea y el cristalino. Hemos visto cómo se corrigen con anteojos
o con lentes de contacto los astigmatismos corneales y cómo, tras
una operación de catarata, se restituye el poder óptico del ojo
mediante distintas lentes que pueden ser anteojos, lentes de
contacto o una lente intraocular.
Para que el funcionamiento óptico de la córnea sea el correcto, es
imprescindible que ésta tenga una curvatura y tamaño
adecuados, pero es igualmente indispensable que sea
perfectamente transparente. Si retomamos el símil de la cámara
fotográfica, podemos entender sin dificultad que, aun cuando la
cámara esté perfectamente construida, si su lente está sucia o
manchada, la fotografía obtenida será defectuosa. Cualquier
opacidad o pérdida de transparencia de la lente hará que los
rayos de luz sean detenidos o desviados.
Si la catarata es la opacificación del cristalino, la nube o leucoma
(leucos = blanco) lo es de la córnea. Cuando la córnea pierde su
transparencia el daño visual que ocasiona es en todo semejante al
producido por una catarata, es decir, la agudeza visual disminuye
en grado variable, pudiendo llegar al extremo de que el individuo
sólo perciba luz y bultos. ¿Qué ocasiona una nube o leucoma?
¿Con qué recursos cuenta la medicina para solucionar estos
problemas? Veamos uno por uno estos puntos.
59
CAUSAS DE LOS LEUCOMAS O NUBES
En el papiro de Ebers (Egipto, ca. 1500 a. C.) se menciona la
opacificación de la córnea como un padecimiento frecuente y se
recomienda la aplicación de sulfuro de plomo o de bilis de tortuga
mezclada con miel para su tratamiento. Con toda seguridad dicho
tratamiento jamás logró su objetivo, ya que de ser así se seguiría
utilizando.
Muchas son las causas que determinan que una córnea se opaque
parcial o totalmente. La cicatrización producida por heridas,
quemaduras, úlceras o infecciones severas invariablemente se
traduce en la formación de un tejido opaco, que si bien es
beneficioso en cuanto a la conservación del ojo, es terriblemente
nocivo en cuanto a la función óptica. En otras palabras, el tributo
que paga la córnea por salvar al ojo es su pérdida de
transparencia. En otros casos, como en el queratocono ya
mencionado, a la deformación sigue la presencia de leucomas
centrales que vienen a dañar aún más la de por sí deteriorada
visión del ojo. Cualquiera que sea la causa, el resultado final es el
mismo: pérdida de la transparencia corneal con la consiguiente
pérdida de la visión.
Es lógico suponer que en estos casos, anteojos y lentes de
contacto no tienen aplicación alguna ya que el problema reside no
en un manejo inadecuado de los rayos de luz sino en una barrera
infranqueable. Si a ello añadimos que no existen medicamentos
que restituyan la transparencia de los tejidos opacificados,
tendremos que aceptar que el único recurso viable consiste en el
reemplazo de la córnea dañada por otra transparente. Esto es lo
que se llama el trasplante de córnea.
EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE DE CÓRNEA
Reemplazar la córnea dañada puede lograrse, por lo menos
intentarse, mediante dos recursos sustancialmente distintos. El
primero, como en el caso del cristalino artificial, consiste en
utilizar cualquier material que tenga propiedades semejantes a la
córnea. En este caso hablamos de implante o prótesis. El segundo
utiliza la misma estructura obtenida de otros seres vivos y se
denomina entonces injerto o trasplante. En este caso existen tres
opciones. El trasplante que proviene de una especie animal
distinta se denomina trasplante heterólogo; si es de la misma
especie se llama trasplante homólogo, y si proviene del mismo
individuo se denomina autólogo. Pongamos unos ejemplos.
Si se pretende reemplazar la córnea por una lente de vidrio, se
trata de un implante. Si la córnea humana dañada se reemplaza
60
por una de un animal cualquiera, se habla entonces de un
trasplante heterólogo. Si la córnea proviene de otro humano se
considera al trasplante homólogo y, finalmente, si la córnea
proviene del mismo individuo (por ejemplo de su otro ojo), es
entonces un trasplante autólogo.
Figura 18. Transplante laminar de córnea.
Revisemos ahora la figura 18, que se refiere a un trasplante
laminar de córnea. En A ejemplificamos una córnea con una nube
en su porción anterior. En B la línea punteada indica el corte que
lleva a cabo el cirujano, dando como resultado la imagen de C.
Para pasar de B a C se han retirado las capas superficiales de la
córnea (las láminas anteriores), y por ello se llama laminar a esta
operación. Finalmente, en D se ejemplifica la colocación del
injerto trasparente que corresponde perfectamente al lecho
preparado con anterioridad. Esta operación es útil sólo en
aquellos casos en que la opacidad es superficial. En caso contrario
se requiere de un trasplante perforante o total.
61
Figura 19. Transplante perforante o total de córnea.
En la figura 19 ejemplificamos el proceso. En A vemos una córnea
totalmente opaca en su centro. En B la línea punteada indica el
corte que llevará a cabo el cirujano y que dará como resultado el
señalado en C, es decir, se ha retirado toda la porción central. En
D se aprecia el resultado final, una vez que el cirujano ha
colocado un botón de córnea sana sobre la córnea receptora.
Tanto en el trasplante laminar como en el perforante, el injerto se
fija con suturas, es decir, cosiendo el injerto a la córnea
receptora.
Una vez revisados estos datos podemos evaluar mejor los
innumerables escollos que debieron vencer los médicos en su
afán por restituir la visión de quienes padecen leucomas.
En 1789 Peltier de Quengsy sugiere reemplazar la córnea opaca
por una lente convexa; sin embargo, las limitaciones técnicas
hicieron totalmente irrealizable dicho proyecto. En 1824 Reisinger
intenta trasplantes en gallinas y conejos sin resultados
satisfactorios. Los primeros trasplantes laminares se deben a
Muhlbauer y Konigshofer, por esas mismas fechas. Nuevos
intentos de trasplantes totales se llevan a cabo por Dieffenbach
en Berlín (1830), sin lograr éxito.
En 1844 Kissam lleva a cabo el primer trasplante heterólogo que
tuvo éxito durante un lapso de seis meses. Sin embargo, fracasos
sucesivos hacen que se abandone todo intento en los siguientes
62
diez años. En 1853 Nussbaum y Dimmer intentan, sin éxito,
reemplazar la córnea por cristal y celuloide. Un avance importante
de tipo técnico se debe a Von Hippel, quien en 1886 inventa el
trépano, con lo que se facilita enormemente la operación. El
trépano no es otra cosa que un cuchillo circular. Hacia 1894 Fuchs
opera treinta casos y alcanza éxito en once de ellos. A partir de
1905 los trabajos de Zirm sientan las bases para el desarrollo de
esta técnica, preconizando ante todo que los trasplantes deben
ser homólogos. Finalmente, hacia 1930 Filatov utiliza con éxito
córneas de cadáver.
LA OPERACIÓN EN LA ACTUALIDAD
¿Cómo se lleva a cabo en la actualidad un trasplante de córnea?
Por el carácter meramente informativo de este libro, nos
limitaremos en el presente capítulo a dar sólo ciertos lineamientos
generales ya que, como el lector podrá entender, la explicación de
este tema implica emplear numerosos tecnicismos que en nada
nos ayudaría exponer.
Los trasplantes de córnea se llevan a cabo en los principales
centros oftalmológicos del mundo entero desde hace ya varios
lustros. La experiencia que se ha acumulado en todos estos años
es enorme y, si bien no todos los problemas se han resuelto en
forma satisfactoria, se tiene a la fecha una idea muy clara de las
condiciones óptimas en que debe llevarse a cabo esta operación.
Para comenzar, diremos que la operación implica un ojo receptor
(al que se le va a hacer el trasplante) y un ojo donador (el que
cede la córnea).
Los ojos donadores se obtienen de sujetos que, en forma
altruista, han donado sus ojos específicamente para ser utilizados
con fines de trasplante. Al fallecer dichos sujetos, una
organización médica especializada (Banco de Ojos) es quien se
encarga de obtener las córneas y prepararlas para su inmediata o
futura utilización. Los diferentes hospitales están en contacto
constante con el Banco de Ojos con el fin de poder utilizar las
córneas en el momento óptimo.
La importancia de los donadores altruistas es, a todas luces, de la
mayor trascendencia, ya que si no existieran sería imposible
llevar a cabo dicha operación.
Los médicos encargados del Banco de Ojos, junto con el personal
paramédico altamente especializado, se encargan entonces de
analizar las córneas con el fin de descartar aquellas que por
63
distintas causas no conviene que sean utilizadas. Este
procedimiento es indispensable ya que la buena voluntad de los
donadores no garantiza que sus córneas sean idóneas para el
procedimiento. Algunas
de las
condiciones
que están
contraindicadas para el uso de las córneas son: muerte por causa
desconocida, algunas enfermedades virales, rabia, hepatitis,
algunos tumores y SIDA. De no utilizarse de inmediato, lo cual es
lo ideal, las córneas son conservadas para su manejo ulterior.
Las
indicaciones
de
un
trasplante
de
córnea
son
fundamentalmente cuatro: óptica, cuando se pretende restituir la
visión; tectónica, si el trasplante va encaminado a reparar una
lesión; terapéutica, si se trata de buscar solución definitiva a una
enfermedad corneal que no ha podido ser controlada con otros
medios, y cosmética, que no pretende corregir ningún defecto
visual. Sólo la primera, la óptica, nos interesa en este capítulo.
Para que un sujeto sea candidato a esta cirugía es imprescindible
tener la certeza de que el deterioro visual del individuo se debe
exclusivamente o prioritoriamente al daño corneal ya que, de no
ser así, la operación tendrá poco o nada que ofrecer. Ello implica
una valoración muy cuidadosa por parte del médico, quien
decidirá, una vez terminados todos los estudios, si el sujeto es
candidato a la operación.
En
términos
generales
los
resultados
dependen
fundamentalmente del daño corneal que presenta el paciente. Así,
si el daño es central y las orillas de la córnea están sanas, el
resultado deberá ser muy superior al obtenido en casos con
grandes lesiones corneales, ya que en estos últimos el injerto
deberá sostenerse en dichos tejidos.
La operación se hace en el momento en que existe una córnea
utilizable, por lo que tanto enfermo como cirujano deberán estar
disponibles desde el momento en que se ha decidido llevarla a
cabo. Bajo anestesia general y mediante un trépano circular el
cirujano retira del paciente la porción de córnea dañada y coloca
en su sitio la porción equivalente de la córnea donante. Esta
última se cose en su sitio con nylon u otro material sumamente
delgado.
La vigilancia después de la operación deberá ser muy estrecha
para evitar y controlar cualquier complicación. Habitualmente el
médico indicará el uso de gotas de antibióticos y cortisona por
algún tiempo para evitar infecciones y reducir al máximo la
inflamación. Es obvio que cualquier actividad física brusca estará
proscrita hasta la total cicatrización de la herida, es decir por
varios meses.
64
Los resultados visuales son lentos y en ocasiones es necesario
esperar de seis a nueve meses para evaluar definitivamente el
resultado final.
Como en otras operaciones, el trasplante de córnea está sujeto a
numerosas complicaciones que pueden, en su mayoría, prevenirse
o tratarse. Una de las complicaciones más temidas es el rechazo,
ya que, debemos recordar, la córnea injertada es un tejido ajeno
al individuo aunque provenga de su misma especie. El organismo
receptor tiene una serie de mecanismos de defensa (sistema
inmunológico) que le permiten hacer frente a numerosas
agresiones del medio externo. Cuando este sistema falla, como en
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el sujeto
carece de defensas en contra de las agresiones y fallece víctima
de ellas. Al injertar un tejido extraño en un individuo, el sistema
inmunológico puede reaccionar frente a esta intromisión tratando
de eliminar dicho tejido: ésta es una reacción saludable para el
individuo, aunque tratándose de injertos cuya finalidad es la de
resolver un problema de salud, constituye más un problema que
un beneficio. En el caso de la córnea el problema existe y,
ocasionalmente, la reacción de rechazo es tan severa que el
injerto se opacifica y pierde por lo tanto su transparencia, dando
como resultado el fracaso absoluto de la operación. Si bien existe
tratamiento para esta situación, con base en la cortisona y
sustancias inmunosupresoras, el pronóstico es reservado por la
posible pérdida de transparencia.
Hemos incluido al trasplante de córnea dentro de las posibles
alternativas para restaurar la visión ya que, en los casos en que la
córnea ha perdido su transparencia, permite restituir la
permeabilidad a la luz y el paso de las imágenes hasta la retina.
Como veremos más adelante, existen muchas otras cirugías que
se llevan a cabo sobre la córnea, ya no para restituir su
transparencia sino para modificar sus características ópticas y
corregir así las ametropías.
X I . C I R U G Í A R E F R A C T I V A :
Q U E R A T O T O M Í A R A D I A D A
LOS ANTEOJOS, las lentes de contacto e incluso las lentes
intraoculares son dispositivos artificiales que vienen a resolver las
ametropías mediante la corrección de los factores ópticos que las
desencadenan. Así, por ejemplo, el miope con anteojos o lentes
de contacto tiene una agudeza visual normal siempre y cuando
utilice unos u otros, pero en el momento en que retira su
corrección óptica la visión vuelve a ser defectuosa.
65
Se antoja entonces que el objetivo ideal en la corrección de las
ametropías debería consistir en encontrar una solución definitiva,
una acción que, una vez realizada, resuelva para siempre el
problema óptico del ojo sin tener que recurrir a ayudas de otro
tipo.
Recordemos que la causa principal de la miopía consiste en una
elongación del eje anteroposterior del ojo o de cambios que
equivalen, ópticamente hablando, a dicha situación. De esta
manera, la imagen se forma por delante de la retina. Si se logra
aplanar la córnea en su porción central, que es la porción útil
desde el punto de vista óptico, lograríamos reducir el eje
anteroposterior del ojo y, con ello, neutralizar definitivamente la
miopía. Debemos igualmente recordar que en el interior del ojo
existe una presión de la cual es responsable el humor acuoso,
líquido que ocupa la porción comprendida entre la córnea y el
cristalino.
Revisemos la figura 20. En ella mostramos solamente la porción
anterior del ojo. Las flechas llenas nos señalan la dirección en que
se ejerce la presión intraocular. Para entender cómo actúa la
cirugía correctora de la miopía, imaginemos por un momento lo
que ocurre con una pelota de hule. Tomemos una pelota grande
de hule o de plástico y cortémosla por la mitad. Metamos ambas
manos a la pelota y ejerzamos presión hacia los lados. Con ello
haremos que la convexidad de la pelota se aplane en su centro
(Figura 21). Lo mismo ocurre con la córnea. Volvamos a la figura
20. Si logramos debilitar la periferia corneal en forma controlable,
ésta se abombará bajo el influjo de la presión intraocular
haciendo que su centro se aplane proporcionalmente, reduciendo
así su convexidad (y por ende su poder óptico) y reduciendo
simultáneamente el eje anteroposterior del ojo.
66
Figura 20. Al debilitar la porción periférica de la córnea, ésta se abomba
bajo el defecto de la presión intraocular, aplanándose en su centro.
Figura 21. Al ejercer presión hacía los lados aplanados del centro de una
pelota de hule.
En estos principios se basa la técnica original preconizada por
Sato, quien publicó a principios de los años 50 en el American
Journal of Ophthalmology un artículo titulado "A new surgical
approach to myopia" (Un nuevo enfoque quirúrgico de la miopía),
en el que vierte su experiencia de diez años en el manejo
quirúrgico de la miopía, en especial del queratocono. Los trabajos
de Sato proporcionaron resultados no muy alentadores debido en
gran parte a la poca corrección óptica que se lograba y a las
complicaciones de la cirugía.
Más tarde, en la URSS, Fyodorov modifica la técnica y reporta en
1979 correcciones que variaban de 1 a 3 dioptrías. A partir de
1980 y gracias a los trabajos de Bores en los Estados Unidos, se
introduce en América la técnica de Fyodorov, logrando
modificaciones que permiten correcciones hasta de 6 dioptrías.
¿EN QUÉ CONSISTE LA QUERATOTOMÍA RADIADA?
¿Cómo se lleva a cabo la operación? ¿Por qué se llama así? La
operación se ha llamado queratotomía radiada ya que consiste en
hacer, en forma radiada, unos cortes profundos en la córnea,
como los rayos de una bicicleta. En la figura 22 se muestra una
córnea a la que se le han hecho ocho cortes radiados, aunque en
ocasiones pueden hacerse hasta 16 cortes. Estos cortes debilitan
67
la porción periférica, que cede a la presión intraocular y se
abomba, por lo que la porción central se aplana. Claro está que la
longitud, profundidad y número de cortes están en función de la
cantidad de dioptrías por corregir.
Figura 22. Cortes corneales para la corrección de la miopía.
La operación es relativamente sencilla. Se puede llevar a cabo
bajo anestesia general o local, según lo aprehensivo del paciente
y la preferencia del cirujano. Los estudios previos necesarios se
deducen del proceso mismo. En primer lugar hay que valorar el
tipo de ametropía, ya que esta cirugía, como veremos con detalle
más adelante, sólo es útil para la miopía y el astigmatismo, por lo
que no es aplicable a la hipermetropía ni a la presbicia. Es
igualmente fundamental valorar el monto de la ametropía, ya que
difícilmente se logran correcciones mayores a 9 dioptrías. Ya que
los resultados dependen directamente de la longitud de los cortes
y de su profundidad, el cirujano deberá medir con todo cuidado
los diámetros y el grosor de la córnea para determinar qué tan
largos y profundos puede llevarlos a cabo sin riesgo de alguna
complicación. Finalmente, ya que la presión intraocular es
determinante en el proceso de abombamiento periférico, deberá
medirse con toda precisión.
Ya que muchos individuos que se someten a este tipo de cirugía
son portadores de lentes de contacto y que estas lentes modifican
levemente algunos de los puntos arriba mencionados, será
necesario eliminar las lentes de contacto varias semanas antes de
la medición de estos parámetros.
La operación en sí misma consiste en llevar a cabo los cortes
programados mediante un bisturí especial de diamante o un
sistema láser. Al terminar la operación la mayoría de los cirujanos
68
utilizan la aplicación de colirios antibióticos y antiinflamatorios por
algunos días, mientras cicatrizan las heridas.
Es necesario realizar algunas mediciones en los días y meses
subsiguientes a la operación. El uso de cosméticos y el contacto
con sustancias irritantes está formalmente contraindicado en los
primeros días. El uso de lentes de contacto está proscrito por un
año. Los deportes rudos y ciertas actividades laborales deberán
evitarse por un lapso de seis meses aproximadamente.
Al parecer, la queratotomía radiada viene a ser la solución tan
esperada en la corrección de las ametropías. La realidad no es tal.
INDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA QUERATOTOMÍA
RADIADA
Como se dijo anteriormente, la queratotomía radiada sólo permite
corregir miopías y astigmatismos. Los hipermétropes y présbitas
no son candidatos a ella.
De igual modo, no todas la miopías y astigmatismos pueden
corregirse. Las correcciones máximas predecibles son del orden
de 9 dioptrías, por lo que si la ametropía es mayor sólo podrá
corregirse parcialmente, requiriendo de anteojos o lentes de
contacto para resolver el problema residual.
Otros factores son de primordial importancia en la programación
de dicha operación. La edad constituye un parámetro prioritario.
En el capítulo IV se hizo referencia a que la miopía es progresiva
en la mayoría de los casos hasta la adolescencia, por lo que en
ningún caso deberá operarse un sujeto menor de 18 años ni
alguien en quien no se haya determinado definitivamente que su
miopía ha dejado de avanzar. Por otro lado, las diferentes
estadísticas indican que entre menor es la edad del sujeto, menor
corrección se obtiene, por lo que cualquier candidato a esta
cirugía tiene mucho interés en operarse lo más tarde posible.
El estado ocular es otro parámetro que no debe pasarse por alto.
Si existen enfermedades corneales u oculares éstas pueden ser
una formal contraindicación para la cirugía. El médico, a través de
un minucioso estudio general, será quien dictaminará al respecto.
Finalmente, y este punto debe ser perfectamente entendido por
todo sujeto que pretenda someterse a este tipo de operación, la
queratotomía radiada no constituye una indicación médica.
Aclaremos este punto. Si un sujeto presenta una apendicitis, es
69
obligación y responsabilidad del médico hacer todo lo posible para
que el sujeto sea operado, ya que de lo contrario la salud de éste
correrá serios peligros. Por otro lado, como en las operaciones
cosméticas, la queratotomía radiada —con sus riesgos y
beneficios— es responsabilidad exclusiva del paciente, el médico
se limitará exclusivamente a proporcionar la información y la
orientación necesarias. En otras palabras, el médico se abocará a
determinar si el sujeto es buen candidato a dicha intervención y a
informar verazmente de las limitaciones y posibles complicaciones
a las que el sujeto está expuesto, y éste será quien diga la última
palabra.
La queratotomía radiada es una operación que no es obligatoria,
en el sentido de que si no se lleva a cabo el paciente no sufre
ningún riesgo en su salud; por ello, la responsabilidad última,
como en todas la cirugías cosméticas, le compete exclusivamente
a él.
Las limitaciones han sido ya expuestas: tipo de ametropía, monto
de la misma, edad del sujeto, enfermedades asociadas. ¿Qué
complicaciones tiene o puede tener esta cirugía?
COMPLICACIONES DE LA QUERATOTOMÍA RADIADA
Sin ser exclusivas de esta operación, el riesgo de complicaciones
severas como infecciones, reacciones impredecibles u otros
accidentes es el mismo que para cualquier otro tipo de
intervención. La medicina en general y la cirugía en particular no
está en posibilidades de proporcionar certificados de garantía.
Lo que sí es cierto es que las complicaciones propias de esta
cirugía son relativamente poco frecuentes y, lo más importante,
poco graves.
Los cortes llevados a cabo en la córnea producen con frecuencia
una mayor sensibilidad a la luz, deslumbramiento e imágenes
fantasmas que habitualmente desaparecen al cabo de unos meses
sin ningún tratamiento. Su manejo se hace mediante lentes
polarizadas. No es raro que se presente también una fluctuación
de la visión, es decir, que la agudeza visual difiera ligeramente de
un día a otro, y que haya una distorsión de las imágenes. Estas
complicaciones desaparecen, como las anteriores, al cabo de unos
meses.
Lo que ocurre con mayor frecuencia son las sub o
hipercorrecciones, es decir, que la cirugía sea insuficiente para
corregir la totalidad de la ametropía (subcorrecciones) o bien que
70
el aplanamiento central sea mayor al esperado, ocasionando una
corrección exagerada del problema (sobrecorrecciones) y
provocando una hipermetropía en grado variable. En las diversas
estadísticas, las subcorrecciones se presentan en un 10% de los
casos,
y
la
misma
proporción se
presenta
en
las
hipercorrecciones. Por lo anterior, alguien que esté catalogado
como buen candidato para esta cirugía, debe saber que tiene un
20% de posibilidades de requerir graduación residual, o sea, de
tener que utilizar anteojos o lentes de contacto después de la
operación para corregir el 100% de su defecto.
En resumen, la queratotomía radiada se presenta como el primer
intento serio por resolver en forma definitiva las ametropías,
aunque se limita exclusivamente a miopías y astigmatismos
moderados. Por desgracia, no es aplicable a miopías y
astigmatismos elevados, hipermetropías y presbicia. Si bien
carece virtualmente de complicaciones severas (que pongan en
peligro la vista del paciente) tiene, en la actualidad, un 20% de
resultados impredecibles, proporción que, por tratarse de una
operación que no es de indicación médica, debe de aceptar quien
se somete a ella.
OTRAS CIRUGÍAS REFRACTIVAS
Con el fin de modificar el estado refractométrico del ojo para
corregir las distintas ametropías se han diseñado numerosas
técnicas que no han recibido, por parte del cuerpo médico, la
misma aceptación que la queratotomía radiada, por lo sofisticado
y costoso del equipo requerido, en unas ocasiones y en otras, por
lo impredecible de los resultados. Sea cual fuere el motivo, estos
intentos merecen toda nuestra atención ya que en ellos o a través
de ellos, pudiera llegarse algún día a la solución definitiva de
estos problemas.
Ya que en nuestro medio estos procedimientos prácticamente no
se llevan a cabo, nos limitaremos sólo a mencionarlos.
a)Queratomileusis. Para esta técnica se extrae un disco de la
porción anterior de la córnea. Acto seguido se talla este disco con
base en las especificaciones ópticas requeridas y se sutura
nuevamente en su sitio. El cálculo de las especificaciones ópticas
y el tallado de la pequeñísima porción de córnea requieren de un
equipo altamente complicado.
b) Epiqueratoplastía. Técnica semejante a la anterior, pero que
utiliza, en lugar del disco tallado, un injerto (córnea donante).
Este injerto se coloca entonces sobre la córnea receptora a la que
se ha preparado para tal fin.
71
c) Queratofaquia. En este caso se talla una bolsa en la córnea
receptora, y dentro de esta bolsa se coloca un injerto en forma de
menisco tallado según las especificaciones ópticas requeridas, o
bien un implante de acrílico o de un material similar que llene los
requisitos ópticos. Este último caso vendría a ser, valga la
semejanza, como colocar una lente de contacto en el espesor
mismo de la córnea.
d) Queratectomía. Finalmente, la queratectomía consiste en hacer
cortes en forma de cuña, adosando ulteriormente los bordes, con
el fin de aplanar zonas específicas de la córnea.
Como vemos, los intentos quirúrgicos por resolver los distintos
problemas de refracción del ojo son múltiples y esperanzadores.
Si bien la experiencia se va acumulando en función de una gran
cantidad de casos, falta aún la observación a largo plazo. La
queratotomía radiada tiene apenas 10 años de llevarse a cabo
rutinariamente, por lo que no es factible aún saber cómo
evolucionarán estos ojos al cabo de 20, 30 o 40 años. Otras
técnicas como las mencionadas brevemente líneas arriba no
tienen una antigüedad mayor. A pesar de todo, la cirugía
refractiva muestra
X I . C I R U G Í A R E F R A C T I V A :
Q U E R A T O T O M Í A R A D I A D A
las lentes de contacto e incluso las lentes
intraoculares son dispositivos artificiales que vienen a resolver las
ametropías mediante la corrección de los factores ópticos que las
desencadenan. Así, por ejemplo, el miope con anteojos o lentes
de contacto tiene una agudeza visual normal siempre y cuando
utilice unos u otros, pero en el momento en que retira su
corrección óptica la visión vuelve a ser defectuosa.
LOS
ANTEOJOS,
Se antoja entonces que el objetivo ideal en la corrección de las
ametropías debería consistir en encontrar una solución definitiva,
una acción que, una vez realizada, resuelva para siempre el
problema óptico del ojo sin tener que recurrir a ayudas de otro
tipo.
Recordemos que la causa principal de la miopía consiste en una
elongación del eje anteroposterior del ojo o de cambios que
equivalen, ópticamente hablando, a dicha situación. De esta
manera, la imagen se forma por delante de la retina. Si se logra
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aplanar la córnea en su porción central, que es la porción útil
desde el punto de vista óptico, lograríamos reducir el eje
anteroposterior del ojo y, con ello, neutralizar definitivamente la
miopía. Debemos igualmente recordar que en el interior del ojo
existe una presión de la cual es responsable el humor acuoso,
líquido que ocupa la porción comprendida entre la córnea y el
cristalino.
Revisemos la figura 20. En ella mostramos solamente la porción
anterior del ojo. Las flechas llenas nos señalan la dirección en que
se ejerce la presión intraocular. Para entender cómo actúa la
cirugía correctora de la miopía, imaginemos por un momento lo
que ocurre con una pelota de hule. Tomemos una pelota grande
de hule o de plástico y cortémosla por la mitad. Metamos ambas
manos a la pelota y ejerzamos presión hacia los lados. Con ello
haremos que la convexidad de la pelota se aplane en su centro
(Figura 21). Lo mismo ocurre con la córnea. Volvamos a la figura
20. Si logramos debilitar la periferia corneal en forma controlable,
ésta se abombará bajo el influjo de la presión intraocular
haciendo que su centro se aplane proporcionalmente, reduciendo
así su convexidad (y por ende su poder óptico) y reduciendo
simultáneamente el eje anteroposterior del ojo.
Figura 20. Al debilitar la porción periférica de la córnea, ésta se abomba
bajo el defecto de la presión intraocular, aplanándose en su centro.
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Figura 21. Al ejercer presión hacía los lados aplanados del centro de una
pelota de hule.
En estos principios se basa la técnica original preconizada por
Sato, quien publicó a principios de los años 50 en el American
Journal of Ophthalmology un artículo titulado "A new surgical
approach to myopia" (Un nuevo enfoque quirúrgico de la miopía),
en el que vierte su experiencia de diez años en el manejo
quirúrgico de la miopía, en especial del queratocono. Los trabajos
de Sato proporcionaron resultados no muy alentadores debido en
gran parte a la poca corrección óptica que se lograba y a las
complicaciones de la cirugía.
Más tarde, en la URSS, Fyodorov modifica la técnica y reporta en
1979 correcciones que variaban de 1 a 3 dioptrías. A partir de
1980 y gracias a los trabajos de Bores en los Estados Unidos, se
introduce en América la técnica de Fyodorov, logrando
modificaciones que permiten correcciones hasta de 6 dioptrías.
¿EN QUÉ CONSISTE LA QUERATOTOMÍA RADIADA?
¿Cómo se lleva a cabo la operación? ¿Por qué se llama así? La
operación se ha llamado queratotomía radiada ya que consiste en
hacer, en forma radiada, unos cortes profundos en la córnea,
como los rayos de una bicicleta. En la figura 22 se muestra una
córnea a la que se le han hecho ocho cortes radiados, aunque en
ocasiones pueden hacerse hasta 16 cortes. Estos cortes debilitan
la porción periférica, que cede a la presión intraocular y se
abomba, por lo que la porción central se aplana. Claro está que la
longitud, profundidad y número de cortes están en función de la
cantidad de dioptrías por corregir.
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Figura 22. Cortes corneales para la corrección de la miopía.
La operación es relativamente sencilla. Se puede llevar a cabo
bajo anestesia general o local, según lo aprehensivo del paciente
y la preferencia del cirujano. Los estudios previos necesarios se
deducen del proceso mismo. En primer lugar hay que valorar el
tipo de ametropía, ya que esta cirugía, como veremos con detalle
más adelante, sólo es útil para la miopía y el astigmatismo, por lo
que no es aplicable a la hipermetropía ni a la presbicia. Es
igualmente fundamental valorar el monto de la ametropía, ya que
difícilmente se logran correcciones mayores a 9 dioptrías. Ya que
los resultados dependen directamente de la longitud de los cortes
y de su profundidad, el cirujano deberá medir con todo cuidado
los diámetros y el grosor de la córnea para determinar qué tan
largos y profundos puede llevarlos a cabo sin riesgo de alguna
complicación. Finalmente, ya que la presión intraocular es
determinante en el proceso de abombamiento periférico, deberá
medirse con toda precisión.
Ya que muchos individuos que se someten a este tipo de cirugía
son portadores de lentes de contacto y que estas lentes modifican
levemente algunos de los puntos arriba mencionados, será
necesario eliminar las lentes de contacto varias semanas antes de
la medición de estos parámetros.
La operación en sí misma consiste en llevar a cabo los cortes
programados mediante un bisturí especial de diamante o un
sistema láser. Al terminar la operación la mayoría de los cirujanos
utilizan la aplicación de colirios antibióticos y antiinflamatorios por
algunos días, mientras cicatrizan las heridas.
Es necesario realizar algunas mediciones en los días y meses
subsiguientes a la operación. El uso de cosméticos y el contacto
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con sustancias irritantes está formalmente contraindicado en los
primeros días. El uso de lentes de contacto está proscrito por un
año. Los deportes rudos y ciertas actividades laborales deberán
evitarse por un lapso de seis meses aproximadamente.
Al parecer, la queratotomía radiada viene a ser la solución tan
esperada en la corrección de las ametropías. La realidad no es tal.
INDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA QUERATOTOMÍA
RADIADA
Como se dijo anteriormente, la queratotomía radiada sólo permite
corregir miopías y astigmatismos. Los hipermétropes y présbitas
no son candidatos a ella.
De igual modo, no todas la miopías y astigmatismos pueden
corregirse. Las correcciones máximas predecibles son del orden
de 9 dioptrías, por lo que si la ametropía es mayor sólo podrá
corregirse parcialmente, requiriendo de anteojos o lentes de
contacto para resolver el problema residual.
Otros factores son de primordial importancia en la programación
de dicha operación. La edad constituye un parámetro prioritario.
En el capítulo IV se hizo referencia a que la miopía es progresiva
en la mayoría de los casos hasta la adolescencia, por lo que en
ningún caso deberá operarse un sujeto menor de 18 años ni
alguien en quien no se haya determinado definitivamente que su
miopía ha dejado de avanzar. Por otro lado, las diferentes
estadísticas indican que entre menor es la edad del sujeto, menor
corrección se obtiene, por lo que cualquier candidato a esta
cirugía tiene mucho interés en operarse lo más tarde posible.
El estado ocular es otro parámetro que no debe pasarse por alto.
Si existen enfermedades corneales u oculares éstas pueden ser
una formal contraindicación para la cirugía. El médico, a través de
un minucioso estudio general, será quien dictaminará al respecto.
Finalmente, y este punto debe ser perfectamente entendido por
todo sujeto que pretenda someterse a este tipo de operación, la
queratotomía radiada no constituye una indicación médica.
Aclaremos este punto. Si un sujeto presenta una apendicitis, es
obligación y responsabilidad del médico hacer todo lo posible para
que el sujeto sea operado, ya que de lo contrario la salud de éste
correrá serios peligros. Por otro lado, como en las operaciones
cosméticas, la queratotomía radiada —con sus riesgos y
beneficios— es responsabilidad exclusiva del paciente, el médico
se limitará exclusivamente a proporcionar la información y la
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orientación necesarias. En otras palabras, el médico se abocará a
determinar si el sujeto es buen candidato a dicha intervención y a
informar verazmente de las limitaciones y posibles complicaciones
a las que el sujeto está expuesto, y éste será quien diga la última
palabra.
La queratotomía radiada es una operación que no es obligatoria,
en el sentido de que si no se lleva a cabo el paciente no sufre
ningún riesgo en su salud; por ello, la responsabilidad última,
como en todas la cirugías cosméticas, le compete exclusivamente
a él.
Las limitaciones han sido ya expuestas: tipo de ametropía, monto
de la misma, edad del sujeto, enfermedades asociadas. ¿Qué
complicaciones tiene o puede tener esta cirugía?
COMPLICACIONES DE LA QUERATOTOMÍA RADIADA
Sin ser exclusivas de esta operación, el riesgo de complicaciones
severas como infecciones, reacciones impredecibles u otros
accidentes es el mismo que para cualquier otro tipo de
intervención. La medicina en general y la cirugía en particular no
está en posibilidades de proporcionar certificados de garantía.
Lo que sí es cierto es que las complicaciones propias de esta
cirugía son relativamente poco frecuentes y, lo más importante,
poco graves.
Los cortes llevados a cabo en la córnea producen con frecuencia
una mayor sensibilidad a la luz, deslumbramiento e imágenes
fantasmas que habitualmente desaparecen al cabo de unos meses
sin ningún tratamiento. Su manejo se hace mediante lentes
polarizadas. No es raro que se presente también una fluctuación
de la visión, es decir, que la agudeza visual difiera ligeramente de
un día a otro, y que haya una distorsión de las imágenes. Estas
complicaciones desaparecen, como las anteriores, al cabo de unos
meses.
Lo que ocurre con mayor frecuencia son las sub o
hipercorrecciones, es decir, que la cirugía sea insuficiente para
corregir la totalidad de la ametropía (subcorrecciones) o bien que
el aplanamiento central sea mayor al esperado, ocasionando una
corrección exagerada del problema (sobrecorrecciones) y
provocando una hipermetropía en grado variable. En las diversas
estadísticas, las subcorrecciones se presentan en un 10% de los
casos,
y
la
misma
proporción se
presenta
en
las
hipercorrecciones. Por lo anterior, alguien que esté catalogado
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como buen candidato para esta cirugía, debe saber que tiene un
20% de posibilidades de requerir graduación residual, o sea, de
tener que utilizar anteojos o lentes de contacto después de la
operación para corregir el 100% de su defecto.
En resumen, la queratotomía radiada se presenta como el primer
intento serio por resolver en forma definitiva las ametropías,
aunque se limita exclusivamente a miopías y astigmatismos
moderados. Por desgracia, no es aplicable a miopías y
astigmatismos elevados, hipermetropías y presbicia. Si bien
carece virtualmente de complicaciones severas (que pongan en
peligro la vista del paciente) tiene, en la actualidad, un 20% de
resultados impredecibles, proporción que, por tratarse de una
operación que no es de indicación médica, debe de aceptar quien
se somete a ella.
OTRAS CIRUGÍAS REFRACTIVAS
Con el fin de modificar el estado refractométrico del ojo para
corregir las distintas ametropías se han diseñado numerosas
técnicas que no han recibido, por parte del cuerpo médico, la
misma aceptación que la queratotomía radiada, por lo sofisticado
y costoso del equipo requerido, en unas ocasiones y en otras, por
lo impredecible de los resultados. Sea cual fuere el motivo, estos
intentos merecen toda nuestra atención ya que en ellos o a través
de ellos, pudiera llegarse algún día a la solución definitiva de
estos problemas.
Ya que en nuestro medio estos procedimientos prácticamente no
se llevan a cabo, nos limitaremos sólo a mencionarlos.
a)Queratomileusis. Para esta técnica se extrae un disco de la
porción anterior de la córnea. Acto seguido se talla este disco con
base en las especificaciones ópticas requeridas y se sutura
nuevamente en su sitio. El cálculo de las especificaciones ópticas
y el tallado de la pequeñísima porción de córnea requieren de un
equipo altamente complicado.
b) Epiqueratoplastía. Técnica semejante a la anterior, pero que
utiliza, en lugar del disco tallado, un injerto (córnea donante).
Este injerto se coloca entonces sobre la córnea receptora a la que
se ha preparado para tal fin.
c) Queratofaquia. En este caso se talla una bolsa en la córnea
receptora, y dentro de esta bolsa se coloca un injerto en forma de
menisco tallado según las especificaciones ópticas requeridas, o
bien un implante de acrílico o de un material similar que llene los
78
requisitos ópticos. Este último caso vendría a ser, valga la
semejanza, como colocar una lente de contacto en el espesor
mismo de la córnea.
d) Queratectomía. Finalmente, la queratectomía consiste en hacer
cortes en forma de cuña, adosando ulteriormente los bordes, con
el fin de aplanar zonas específicas de la córnea.
Como vemos, los intentos quirúrgicos por resolver los distintos
problemas de refracción del ojo son múltiples y esperanzadores.
Si bien la experiencia se va acumulando en función de una gran
cantidad de casos, falta aún la observación a largo plazo. La
queratotomía radiada tiene apenas 10 años de llevarse a cabo
rutinariamente, por lo que no es factible aún saber cómo
evolucionarán estos ojos al cabo de 20, 30 o 40 años. Otras
técnicas como las mencionadas brevemente líneas arriba no
tienen una antigüedad mayor. A pesar de todo, la cirugía
refractiva muestra un panorama prometedor del cual
seguramente todos saldremos beneficiados.
X I I .
A S T E N O P I A
EN EL recorrido que hemos hecho a través de los recursos con
que contamos para la corrección de las ametropías, hemos
analizado uno tras otro los anteojos, las lentes de contacto, las
lentes intraoculares y las distintas operaciones cuyo fin es
normalizar la refracción del ojo.
Ahora bien, con o sin ametropía, corregida ésta con cualquiera de
los recursos arriba mencionados, la visión puede ser normal y
expresarse como una agudeza visual óptima sin que ello implique
que sea confortable. Ver es una actividad del organismo que
implica una determinada armonía entre un sinnúmero de factores,
entre los cuales indudablemente destaca una adecuada agudeza
visual. Sin embargo, si en la interrelación de todas las funciones
involucradas en el acto de ver, una o varias fallan, la agudeza
visual podrá ser normal pero la visión no será confortable. A esta
situación se le conoce con el nombre de astenopia y tanto su
génesis como sus manifestaciones son pleomórficas.
Las condiciones de vida del hombre moderno han modificado
sustancialmente los requerimientos visuales del individuo en un
lapso tan breve que el sistema visual no ha podido evolucionar al
ritmo que se han modificado las demandas. El hombre actual ha
reducido paulatinamente su entorno visual. Si analizamos nuestra
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vida diaria veremos que en la mayoría de las actividades nuestras
necesidades visuales se reducen a un entorno de sólo unos
cuantos metros. Las horas pasadas en el interior de una casa, de
una oficina o de una fábrica, los reducidos sitios de esparcimiento
son sólo algunos ejemplos que nos señalan que, para la mayoría
de los humanos, la visión se desenvuelve fundamentalmente en
un espacio de unos cuantos metros. Si a ello agregamos el uso
cada vez más frecuente de iluminación artificial, el incremento en
las actividades que implican una visión fina (como son la lectura y
la escritura), la tensión propia de la vida moderna y la
contaminación ambiental creciente, entre muchos otros factores,
no es extraño que, aun con una agudeza visual óptima, sean
numeroros los individuos cuya visión no sea lo confortable que
debiera.
Las manifestaciones de la astenopia son características. El
esfuerzo sostenido por mantener una visión lo más adecuada
posible no puede mantenerse en forma constante por lo que, al
ceder, el individuo experimenta una disminución en su visión o
una confusión visual que si bien son transitorias no por ello pasan
inadvertidas. El cansancio ocular, producto de un esfuerzo
muscular sostenido, puede evolucionar a dolor ocular e incluso
cefalea (dolor de cabeza) que no en pocas ocasiones se acompaña
de mareos de intensidad variable. El enrojecimiento ocular y el
lagrimeo son acompañantes obligados de estos trastornos.
Para entender mejor la astenopia analicemos brevemente algunas
de sus principales causas.
FACTORES OCULARES PROPIAMENTE DICHOS
En este rubro destaca por su importancia la presencia de una
ametropía. Lo hemos ya repetido en varias ocasiones. Si la
agudeza visual es deficiente, el individuo, al esforzarse
constantemente por mejorar su visión, caerá en la astenopia.
La corrección óptica de la ametropía no es garantía para evitarla,
ya que ésta puede ser inadecuada. Una graduación óptica
impropia puede ser la causa de una astenopia o agravar una ya
existente. Lo limitado del entorno visual hace de la acomodación
una función imprescindible en la vida moderna, por lo que
cualquier trastorno en esta función será igualmente motivo de
astenopia. Acomodar implica igualmente converger. Acerquemos
un objeto a nuestros ojos y veremos como éstos deben converger
para seguir observándolo. Si la convergencia es deficiente o
francamente inadecuada, aun en presencia de visión y
acomodación normales, la astenopia estará presente. Finalmente,
en capítulos anteriores mencionamos que para obtener una
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adecuada visión binocular, el cerebro tenía que recibir las
imágenes proporcionadas por ambos ojos con un mínimo de
semejanza en cuanto a tamaño y forma. Si ello no ocurre, la
confusión creada se traduce con frecuencia en astenopia.
Brevemente enunciadas, todas estas situaciones que son ajenas
propiamente a la agudeza visual del individuo, se convierten en
factores prioritarios en el desarrollo de una astenopia. Pero
existen además, otros factores. Un individuo con visión normal o
con ametropía que ha sido corregida en forma adecuada y que
carece de trastornos en la motilidad ocular y en la acomodación
puede igualmente presentar astenopia. Ello se debe a que en la
génesis de este trastorno intervienen igualmente otros factores.
FACTORES AMBIENTALES
La naturaleza del objeto que se observa puede ser motivo de
astenopia. El tamaño del objeto en sí, el número y dimensiones
de sus detalles y la presencia o ausencia de contrastes hacen que
el objeto sea fácil o difícilmente visible. Ejemplos de ello los
tenemos en las cadenas de montaje de equipo electrónico, en los
talleres de costura o en la actividad del relojero.
En este capítulo adquiere especial importancia la iluminación. En
la iluminación intervienen varios factores tales como su cantidad
o intensidad, su calidad, distribución, reflexión del material,
contraste, tamaño del objeto, etcétera.
La cantidad de luz requerida dependerá esencialmente de las
necesidades particulares de la actividad y de los individuos que la
desempeñan. Numerosos estudios se han llevado a cabo para
determinar la iluminación óptima requerida en diferentes
actividades, ya que una iluminación defectuosa o excesiva
redunda invariablemente en astenopia. El lector no tendrá
ninguna dificultad en reconocer que dentro de una casahabitación las necesidades de iluminación en la cocina, la
estancia, el estudio o la sala de baño son distintas, y que en una
escuela los requerimientos de iluminación son mayores que en un
restaurante.
La calidad de la iluminación, es decir el tipo de luz, es asimismo
un factor determinante en el bienestar visual. Se reconoce en la
luz natural la mejor fuente de iluminación, aunque tiene el gran
inconveniente, para las necesidades modernas, de ser muy
variable en las diferentes horas del día y en función de las
condiciones atmosféricas, por lo que su control es difícil. Por otro
lado, la iluminación artificial puede normalizarse en función de las
demandas sin importar las condiciones ambientales. Los focos
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incandescentes (filamento de tungsteno) proporcionan una
iluminación estable de buena calidad, teniendo como posible
defecto el ser igualmente una fuente importante de calor. Es
necesario recordar que el polvo y el tiempo disminuyen
progresivamente la eficiencia de los focos. La luz neón y
fluorescente no dan un espectro de iluminación continuo y
presentan fluctuaciones, por lo que con frecuencia inducen
cansancio visual. En todos los casos deberá tenerse especial
cuidado en la colocación y distribución de la fuente de luz, que
nunca deberá incidir directamente sobre los ojos del usuario, ni
crear sombras o reflejos.
FACTORES INDIVIDUALES
Es de todos sabido que un sujeto debilitado, cualquiera que sea el
motivo, tiene dificultad para llevar a cabo actividades que en
condiciones normales podría ejecutar sin esfuerzo alguno. De
igual forma, tensiones y trastornos emocionales hacen que el
funcionamiento normal del individuo se vea afectado en mayor o
menor grado. Debilidad física y trastornos psicológicos pueden ser
también fuentes de astenopia.
En resumen, podemos decir que la astenopia es un trastorno que
se presenta con creciente frecuencia debido a los requerimientos
visuales de la vida moderna y que, si bien las ametropiás son
causa habitual, existen muchos otros factores que intervienen en
su génesis que poco o nada tienen que ver con las ametropías.
La adecuada corrección de una miopía o de un astigmatismo, por
ejemplo, puede hacer que disminuya o desaparezca una
astenopia, pero si en su origen intervienen otros factores tales
como iluminación incorrecta y trastornos en la motilidad ocular, la
corrección de la ametropía no producirá una mejoría en la
astenopia.
Entre las medidas que han demostrado ser útiles en estos casos,
considerando los parámetros arriba señalados como normales, el
control de la luz es sin duda la más importante.
CONTROL DE LA LUZ
En ocasiones puede ser necesario modificar la cantidad o la
modalidad de luz que llega a los ojos. En otras es imprescindible
filtrar las radiaciones peligrosas, como las ultravioletas e
infrarrojas.
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Mecánicamente es factible reducir la cantidad de luz que llega a
los ojos. Los esquimales conocen desde antaño los grandes
beneficios que proporcionan unas gafas estenopeicas. Estas gafas
son confeccionadas con madera o con costillas de foca a las que
se les ha tallado una pequeña hendidura transversal. Sostenidas
frente a los ojos, permiten ver a través de la hendidura
reduciendo al máximo el paso de luz. Sin embargo, el recurso
mayormente utilizado es teñir los vidrios o micas. El exceso de luz
y las radiaciones dañinas se reducen o eliminan mediante filtros,
que se elaboran con óxidos metálicos que se incorporan a la
mezcla del vidrio óptico o se colocan como una fina capa uniforme
ya sea en su superficie o en su espesor. Los óxidos metálicos son
coloreados, por lo que el vidrio óptico así tratado adquiere un
determinado color que dependerá de la naturaleza del metal
utilizado. Cuando para tal fin se utilizan cristales de plata, el
vidrio óptico modifica su color cuando se pone en contacto con
radiación ultravioleta. Dichos cristales se conocen como
fotocromáticos. Pueden igualmente utilizarse cristales dicroicos
incorporados a la lente, orientados de tal manera que polarizan la
luz, es decir, que desvían parte de la luz que los incide. Por
último, pueden utilizarse espejos sumamente delgados (del orden
de 10 a 15 micras de espesor) que permitan el paso de luz al
tiempo que reflejan parte de ella.
Todos estos sistemas están encaminados a reducir la cantidad de
luz o bien a filtrar determinadas longitudes de onda. Sus
aplicaciones son múltiples.
La luz solar intensa es molesta para la vista, en especial si es
reflejada por grandes superficies como ocurre en el mar, el
desierto o la nieve. Por otra parte, la iluminación ambiente puede
ser normal pero el ojo estar mal protegido contra ella, como
ocurre en el albinismo, en el cual está hipersensible, o como en
algunas enfermedades de la retina, o bien si está desprovisto de
ciertas estructuras que filtran la radiación, como es el caso de las
personas áfacas (operadas de catarata), o si sufren un control
deficiente de la cantidad de luz que entra al ojo en trastornos del
iris que se traducen en una gran pupila. En estos casos el uso de
anteojos teñidos (oscuros) hará que la visión sea mucho más
confortable.
La radiación infrarroja ocasiona daños irreversibles en la retina y
el cristalino. Los grandes hornos para fundir metales y vidrio son
fuente importante de dicha radiación. Debemos recordar también
las grandes quemaduras que ocasionan los eclipses solares en
quienes los observan sin la protección debida. Finalmente, la
radiación ultravioleta, que es invisible y está presente en la luz
solar y en la que emite la soldadura de arco, ocasiona
quemaduras severas de la córnea. Tanto el primero como el
83
segundo tipo de luz pueden eliminarse utilizando los filtros
adecuados.
En algunas situaciones no es el exceso de luz el que deberá
controlarse sino más bien su modalidad. En la fotografía,
fluoroscopia y navegación, por ejemplo, es deseable o necesaria
una rápida adaptación a la oscuridad. Es sabido que los bastones
de la retina, aquellos que nos permiten la visión nocturna, son
prácticamente insensibles a la luz roja. Por ello, si colocamos
frente a los ojos de un individuo filtros rojos, éste puede
desarrollar sus actividades normales al tiempo que se adapta
artificialmente a la oscuridad.
Como se ha visto, la astenopia es un acompañante habitual de las
ametropías no corregidas o mal corregidas. Sin embargo, muchos
otros factores intervienen en su génesis, por lo que quien la
padece deberá tener especial cuidado al analizar uno a uno estos
factores y corregir, en lo posible, las fallas o limitaciones que
éstos manifiesten. Con ello, además de obtener una agudeza
visual óptima, el individuo podrá tener una visión confortable.
X I I I .
C O N C L U S I O N E S
FRENTE a la gran incidencia de ametropías el hombre ha buscado
la forma de resolverlas para obtener los mejores resultados
posibles. Si bien su prevención es imposible hasta la fecha,
hemos visto en las páginas anteriores que su corrección, y en
algunos casos su curación es un hecho indiscutible.
La visión es una función del sistema nervioso que requiere un
aprendizaje y un entrenamiento prolongado para desarrollarse en
forma óptima. Los primeros años de vida son críticos en este
sentido. Para que el niño desarrolle plenamente sus funciones
visuales es necesario que vea bien. Si en la primera infancia la
presencia de una ametropía no corregida impide el desarrollo de
ciertas funciones visuales, la agudeza visual podrá recuperarse
más tarde pero con el fuerte riesgo de lograr sólo una
recuperación parcial.
Lo anterior obliga a tener presente la importancia que implica un
estudio visual temprano para detectar una posible ametropía y,
de ser posible, tratarla antes de que ocasione daños irreversibles.
84
En el ejercicio diario de nuestra profesión hemos visto cómo
numerosos
adolescentes,
adultos
incluso,
se
percatan
tardíamente de ser portadores de una deficiencia visual
importante. Es una verdadera lástima que durante años un
individuo haya tenido que tolerar una visión francamente
defectuosa cuando hubiera podido, gracias a cualquier dispositivo
óptico, corregirla parcial o íntegramente. La vida escolar primero
y la vida laboral más tarde exigen cada vez más de una visión
óptima. Con gran frecuencia, un mal aprovechamiento escolar o
conflictos en el trabajo se deben exclusivamente a una mala
visión.
Cuando un sujeto acude en busca de consejo profesional, debe
estar plenamente consciente de que el oftalmólogo o el
optometrista optarán por resolver lo mejor posible su problema
con el recurso óptimo, aunque dicho recurso no corresponda
siempre a lo esperado por el individuo. Por ello es importante que
éste tenga una idea clara de su problema y de las posibilidades y
limitaciones de los recursos con que se cuenta en la actualidad
para poder resolverlo. Cuando se tienen estos conocimientos, la
ayuda que el médico puede proporcionar es más eficiente ya que
contará con la plena colaboración del individuo y éste obtendrá
mayores beneficios. Muchos fracasos en la corrección de las
ametropías se deben esencialmente a esta falta de cooperación,
ya que el individuo piensa, por no conocer el tema, que el médico
le impone una solución que no es la que él esperaba. Cuando se
desconocen los hechos, las necesidades y demandas del individuo
no siempre son acordes y ello merma sustancialmente la
capacidad de ayuda del médico.
Día con día más profesionistas se interesan en la investigación de
estos problemas y más recursos se destinan a solucionarlos. La
cirugía refractiva y el uso de lentes intraoculares en las personas
operadas de cataratas constituyen éxitos reales de las últimas
décadas. Quedan aún muchos problemas por resolver y la ciencia
médica lo sabe. Para beneficio de nosotros y de nuestros hijos,
todo indica que pronto
B I B L I O G R A F Í A
Brightbill, F. S. Corneal surgery: tecnique and tissue. C.V. Mosby
Co., 1986.
Duke Elder, S. D. Abrams. System of ophthalmology. Ophtalmic
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85
Herreman, R. Manual de refractometría clínica. Salvat Mexicana
de Ediciones. México, 1981.
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Jaffe, N., M. A. Galin, H. Hirschman,
Pseudophakos. C. V. Mosby Co., 1978.
H.
M.
Clayman.
Lebensohn, J. E. An antology of ophtalmic classics. Williams &
Wilkins Co., Baltimore, 1969.
Sanders, D. R., R. F. Hofmann, Refractive surgery: a text of radial
keratotomy. Slack Inc., 1985.
C O N T R A P O R T A D A
La mayoría de los seres humanos padecemos, o tarde o temprano
vamos a padecer, una ametropía, esto es, un trastorno de
refracción que incapacita al ojo para enfocar una imagen nítida a
nivel de la retina (miopía, hipermetropía, astigmatismo y
presbicia). Es excepcional que alguien escape a esta regla, por lo
que mientras mejor entendamos en qué consisten estos
trastornos y los recursos con que cuentan los médicos para
hacerles frente, en mejor posición estaremos para resolverlos. La
intención del doctor Rogelio Herreman es que la obra presente
cumpla con tales objetivos.
De los anteojos a la cirugía refractiva no está destinado a los
especialistas sino al público en general; por eso el autor evita en
lo posible los nombres técnicos y emplea en su exposición un
lenguaje en extremo claro que hace accesibles al lector conceptos
en apariencia, y de hecho, oscuros. Así, inicia su trabajo haciendo
una descripción de la estructura del sistema visual y, para ilustrar
el tema, lo compara con un sistema de video: el ojo corresponde
a la cámara de video; los nervios ópticos transportan, en forma
codificada, la información registrada en la retina a los centros
analizadores del sistema nervioso localizados en el cerebro de
modo que el sujeto pueda ver lo que registran sus ojos.
La descripción minuciosa de los trastornos visuales y de la
manera de corregirlos va acompañada de un considerable aparato
científico e histórico: Che Hang, un chino cuya profesión era la de
carcelero, fue, de acuerdo con los escritos de Marco Polo, el
86
inventor de los ai-ti, lentes de cristal de roca en época tan remota
como el siglo X. San Jerónimo, quien aparece con anteojos en el
cuadro que le hizo el pintor Ghirlandaio en 1480, se convirtió por
tal motivo en el patrono de los constructores de lentes. En los
primeros lentes se utilizó el cuarzo y el agua marina, mas su
precio hizo necesaria la fabricación de un vidrio óptico especial
que merced a la callada labor de numerosos científicos y
artesanos ha culminado en el crown glass y en el flint glass, así
como en el plástico, que se usan actualmente.
De los lentes hasta el estudio de las técnicas modernas de cirugía
refractiva, pasando por supuesto por los lentes de contacto, corre
el campo al cual el doctor Herreman, con paciencia y sabiduría,
nos introduce.
Rogelio Herreman es médico oftalmólogo egresado de la UNAM.
Por más de veinte años ha combinado la labor asistencial con la
docencia. Es autor de numerosos artículos publicados en México y
en el extranjero, así como de siete libros sobre oftalmología e
historia y filosofía de la medicina.