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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO “HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS QUE ACUDEN AL SERVICIO DE LABORATORIO DEL DISPENSARIO CENTRAL DEL IESS MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS (TSH,FT4) EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DE ABRIL A SEPTIEMBRE 2015” Trabajo de fin de Carrera previo a la obtención del Título de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico AUTORA: LLongo Trujillo Karina Fernanda TUTOR: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña Quito, Abril 2016 DEDICATORIA El presente trabajo dedico a mis padres Rufo y Rosa por la confianza depositada, por sus sabios consejos, por el sacrificio realizado día a día para sus cuatro hijos y por su apoyo constante, a mis hermanos Diana, Viviana y Cristhian por sus palabras de aliento y a mis amigos Lorena, María Belén, Yunnan, Manolo, Erika por su cariño, apoyo y confianza y a mi novio Félix por todo su amor y aliento. ii AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por su inmenso amor al levantarme cada día y el darme fuerzas y permitirme culminar una etapa más en mi vida. A mis padres y hermanos por la confianza, apoyo y paciencia brindada día a día. Al doctor Milton Tapia, que con sus conocimientos y guía me encaminó para lograr la culminación de este trabajo. A todos mis amigos por su cariño, apoyo y palabras de aliento que depositaron en mí. Al Dispensario Central del IESS por permitirme realizar mi investigación en especial al personal del Laboratorio Clínico que hizo posible la realización de este trabajo. iii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL Yo, Karina Fernanda LLongo Trujillo, en calidad de autora del Trabajo de Investigación o Tesis realizada sobre: “HIPOTIROIDISMO POSTMENOPÁUSICAS SUBCLÍNICO EN MUJERES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE LABORATORIO DEL DISPENSARIO CENTRAL DEL IESS MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS (TSH,FT4) EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DE ABRIL A SEPTIEMBRE 2015”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y además pertinentes de la Ley de Prioridad Intelectual y su Reglamento. Quito, 29 de abril del 2016 Karina Fernanda LLongo Trujillo. CI. 172435014-3 Telf: 0979332534 E-mail: [email protected] iv INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por la señorita LLongo Trujillo Karina Fernanda para optar el Titulo o Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico cuyo Título es de POSTMENOPÁUSICAS “HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN MUJERES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE LABORATORIO DEL DISPENSARIO CENTRAL DEL IESS MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS (TSH, FT4) EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DE ABRIL A SEPTIEMBRE 2015”. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito a los 29 días del mes de Enero del 2016. Firma Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña C.I. 1704459807 v INDICE DE CONTENIDOS DEDICATORIA.............................................................................................................................. ii AGRADECIMIENTO .................................................................................................................... iii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL ..............................................................iv INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................... v INDICE DE CONTENIDOS ..........................................................................................................vi LISTA DE ANEXOS ......................................................................................................................ix LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................................... x LISTA DE TABLAS .......................................................................................................................xi LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................................ xii RESUMEN ................................................................................................................................... xiii ABSTRACT ..................................................................................................................................xiv INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 1 CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 2 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 2 1.1 UBICACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................................... 2 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................. 2 1.3 OBJETIVOS DEL PROBLEMA .............................................................................................. 3 1.3.1 Objetivo general: ..................................................................................................................... 3 1.3.2 Objetivos específicos: ............................................................................................................. 3 1.4 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN ...................................................................................... 4 1.4.1 TRASCENDENCIA CIENTÍFICA ........................................................................................ 5 1.4.2 ORIGINALIDAD.................................................................................................................... 5 1.4.3 UTILIDAD .............................................................................................................................. 5 1.4.4 FACTIBILIDAD ..................................................................................................................... 5 CAPITULO II ................................................................................................................................. 6 MARCO TEÓRICO ......................................................................................................................... 6 2.1 MARCO LEGAL ....................................................................................................................... 6 2.1.1 MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL ............................................................................... 6 2.1.2 MARCO LEGAL INSTITUCIONAL: ................................................................................... 8 2.2 MARCO CONCEPTUAL .......................................................................................................... 9 TIROIDES:....................................................................................................................................... 9 Anatomía .......................................................................................................................................... 9 vi Fisiología .......................................................................................................................................... 9 SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS .................................................................................... 9 Secreción y transporte de hormonas tiroideas ................................................................................ 10 Acción de las hormonas tiroideas................................................................................................... 10 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN TIROIDEA ...................................................................... 11 HIPOTIROIDISMO ....................................................................................................................... 11 Etiología y patogenia ...................................................................................................................... 11 Diagnóstico..................................................................................................................................... 12 HIPOTIROIDISMO CLÍNICO ...................................................................................................... 13 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO .............................................................................................. 13 HIPERTIROIDISMO ..................................................................................................................... 14 TRASTORNOS DE BOCIO .......................................................................................................... 14 NEOPLASIAS ............................................................................................................................... 15 MENOPAUSIA .............................................................................................................................. 15 Cambios endocrinos de la menopausia y postmenopausia............................................................. 16 Efectos clínicos de la postmenopausia ........................................................................................... 18 Síntomas de la menopausia y postmenopausia .............................................................................. 18 HIPOTIROIDISMO Y MENOPAUSIA ........................................................................................ 20 Hipotiroidismo y menopausia ........................................................................................................ 20 Relación fisiológica entre dos ejes ................................................................................................. 21 Manifestaciones clínicas ................................................................................................................ 22 Interacción de la terapia hormonal de reemplazo con el metabolismo tiroideo ............................. 22 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE HIPOTIROIDISMO ............................................................... 23 Determinaciones hormonales ......................................................................................................... 23 TSH (Hormona tiroestimulante de la Tiroides).............................................................................. 23 Hormona T4 libre ........................................................................................................................... 23 Hormona Tiroxina total (T4) .......................................................................................................... 24 Anticuerpos antimicrosomales ....................................................................................................... 24 2.2 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN .................................................................... 25 2.2.1. Operacionalización de las variables ..................................................................................... 25 2.2.2. Matriz de Operacionalización de Variables ......................................................................... 26 CAPITULO III .............................................................................................................................. 27 3. METODOLOGÍA ...................................................................................................................... 27 3.1 Tipo de investigación ............................................................................................................... 27 vii 3.2 Nivel de la investigación .......................................................................................................... 27 3.3 Diseño de la Investigación ....................................................................................................... 27 3.4 Población y muestra ................................................................................................................. 27 3.4.1 Población ............................................................................................................................... 27 3.4.2 Muestra .................................................................................................................................. 27 3.4.3 Criterios de inclusión y exclusión ......................................................................................... 27 3.4.4 Criterios de Inclusión ............................................................................................................ 27 3.4.5 Criterios de exclusión ............................................................................................................ 28 3.4.6 Técnicas e instrumentos de recolección de datos .................................................................. 28 3.7 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados ........................................... 28 3.8 Consideraciones éticas ............................................................................................................. 29 CAPÍTULO IV ............................................................................................................................... 30 4. RESULTADOS .......................................................................................................................... 30 4.1 RESULTADOS ........................................................................................................................ 30 4.2 DISCUSIÓN............................................................................................................................ 36 4.3 Conclusiones ............................................................................................................................ 37 4.4 Recomendaciones ..................................................................................................................... 38 CAPÍTULO V ................................................................................................................................ 39 5. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ...................................................................................... 39 5.1 RECURSOS HUMANOS ........................................................................................................ 39 5.2 RECURSOS MATERIALES Y ECONÓMICOS.................................................................... 39 5.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................... 40 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .......................................................................................... 46 viii LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 ....................................................................................................................................... 41 ANEXO 2 ....................................................................................................................................... 41 ANEXO 3 ....................................................................................................................................... 43 ANEXO 4 ....................................................................................................................................... 45 ix LISTA DE FIGURAS Figura1: Pruebas Diagnósticas de Hipotiroidismo ......................................................................... 23 Fig.2 TECNICA DE ELISA SANDWICH ................................................................................... 43 x LISTA DE TABLAS Tabla 1: Edad de las pacientes ...................................................................................................... 30 Tabla 2: Antecedentes de enfermedad tiroidea ............................................................................. 31 Tabla 3: Pruebas Tiroideas TSH - FT4 ......................................................................................... 32 Tabla 4: Confirmación de TSH y FT4 en pacientes con la 1era prueba con niveles elevados ..... 33 Tabla 5: Determinación de hipotiroidismo subclínico ................................................................... 34 Tabla cruzada 6: Determinación de hipotiroidismo subclínico por edad ...................................... 35 xi LISTA DE GRÁFICOS Representación gráfica 1: Edad de las pacientes ............................................................................ 30 Representación gráfica 2: Antecedentes de enfermedad tiroidea ................................................... 31 Representación gráfica N° 3: Pruebas Tiroideas TSH - FT4 ......................................................... 32 Representación gráfica N° 4: Confirmación de TSH y FT4 en pacientes con la 1era prueba con niveles elevados.............................................................................................................................. 33 Representación gráfica N° 5: Determinación de hipotiroidismo subclínico .................................. 34 Representación gráfica N° 6: Determinación de hipotiroidismo subclínico por edad……………………………………………………………………………………………….35 xii HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS QUE ACUDEN AL SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO DEL DISPENSARIO CENTRAL DEL IESS Autora: LLongo Trujillo Karina Fernanda Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña RESUMEN Introducción. El hipotiroidismo subclínico es una afección silenciosa en la cual las concentraciones de hormonas tiroideas aparecen absolutamente normales en la sangre, pero la TSH está elevada. Esta afección es bastante común en la mujer y aumenta considerablemente con los años sus síntomas en una mujer postmenopáusica, se entremezclan con los propios del desgaste de los años y pasan desapercibidos. Metodología. Se analizaron 316 mujeres postmenopáusicas comprendidas entre 60 y 72 años, que acudieron al laboratorio clínico en el período de Abril a septiembre del 2015. A las cuales se les cuantificó TSH y FT4 mediante el inmunoensayo de electroquimioluminiscencia, con una sensibilidad de 0.1 uUI/mL, usando un valor de referencia de 0,27-4,20 uUI/ml para TSH normal y valor normal de FT4 12,0-22,0 pmol/L los mismos que fueron establecidos por el Laboratorio y los parámetros del equipo. Resultados. Se determinó la presencia de hipotiroidismo subclínico en 21 pacientes postmenopáusicas que representa el (10,24%), con una mayor frecuencia en la edad comprendida de 60-65 años con 15 pacientes que representa el 13.5% y en la edad de 66-71 años se presentaron 6 pacientes que representa el 7.1%. Palabras Claves: POSTMENOPAUSIA/TSH/FT4/ HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO xiii SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM IN POSTMENOPAUSAL PATIENTS PRESENTING TO CLINICAL LABORATORY OF CENTRAL CLINIC OF IESS Author : LLongo Trujillo Karina Fernanda Tutor : Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña ABSTRACT Introduction. Subclinical hypothyroidism is a silent condition in which either the concentrations of thyroid hormones appear perfectly normal in the blood, but elevated TSH. This condition is quite common in women and increases considerably over the years especially. Symptoms of hypothyroidism in general in a postmenopausal woman, intermingle with the own the wear of time and go unnoticed. Methodology. 316 postmenopausal women between 60 and 72, who attended the Clinical Laboratory during the period April September 2015. What are the quantified the TSH and free T4 by electrochemiluminescence immunoassay with a sensitivity of analyzed 0.1 UUI / ml, using the reference value from 0.27 to 4.20 uUI / ml for TSH and normal free T4 value 12 0 to 22.0 pmol / L. Were the same as those established by the Laboratory and Device parameters. Results. Presence of subclinical hypothyroidism was determined is 21 postmenopausal patients that represented (10.24%), with a frequency high in the aged 60-65 years with 15 patients represented 13.5% and at the age of 66 -71, 6 patients who represented 7.1% occurred. Key words: POSTMENOPAUSAL/TSH/ FT4/ SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM I certify that I am fluent in both English and Spanish languages and that I have translated the attached abstract from the original in the Spanish language to the best of my knowledge and belief. xiv INTRODUCCIÓN La disfunción tiroidea es común en la población adulta mayor especialmente en las mujeres. Los síntomas del hipotiroidismo son frecuentemente inespecíficos y la aparición de la enfermedad es a menudo gradual e insidiosa. El hipotiroidismo subclínico o insuficiencia tiroidea leve se caracteriza por presentar concentraciones elevadas de Tirotropina (TSH) en presencia de concentraciones normales de tiroxina libre (fT4) y es un trastorno frecuente en la población general, especialmente en mujeres de edad avanzada. Estudios indican que hay un aumento en la prevalencia e incidencia de niveles altos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con la edad, particularmente en mujeres posmenopáusicas. (Pearce E.N., 2007) Esta prevalencia varía entre un 3% y 15% y es más frecuente en las mujeres (7,5% a 8,0%) que en los hombres (2,8% a 4,4%), aumenta con la edad, hasta incluso llegar al 20% en las mujeres mayores de 60 años. (Fisterra., 2014) (Surks M.I., 2004) (Surks M.I. & Hollowell J.G., 2007) Los síntomas de las enfermedades tiroideas pueden ser similares a los síntomas secundarios de la posmenopausia y son difíciles de diferenciar clínicamente. Por esas razones es importante la detección temprana de la disfunción tiroidea en las pacientes en el período menopáusico y así evitar que existan más complicaciones en su salud ya que existe también el riesgo cardiovascular, causado por el aumento del colesterol sérico total y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad así como niveles reducidos de lipoproteínas de alta densidad. (Pearce E.N., 2007) (Mya M.M. & Aronow W.S., 2002). 1 CAPÍTULO I 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN El hipotiroidismo subclínico es una afección silenciosa que forma parte del amplio espectro de disfunciones tiroideas, es más frecuente en mujeres y aumenta en cada década de la vida. Es así como se ha calculado que en las mujeres post-menopáusicas se puede aproximar a 10%. En la mayoría de los casos, es del tipo de hipotiroidismo subclínico, caracterizado por niveles elevados de TSH con secreción normal de T3 y T4. (Faughnan M., et-al, 1995). Conocer la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en la población postmenopáusica ya que por esta etapa se es más propensa a desarrollar esta enfermedad silenciosa por lo cual es importante su detección para una adecuada vigilancia y control que permita mejorar la detección rutinaria de la función tiroidea. 1.1 UBICACIÓN DEL PROBLEMA El Dispensario Central del IESS ubicado en la ciudad de Quito es un centro de atención de salud con altos estándares de calidad, que vela por la salud de sus pacientes. A este centro de salud acuden gran parte de población adulta mayor especialmente mujeres por lo que hemos querido estudiar la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en las mujeres postmenopáusicas por ser en esta etapa más propensas a desarrollar y pasar desapercibido el diagnóstico de éste. El Laboratorio clínico de este Dispensario, es el encargado de dar el apoyo diagnóstico a diferentes patologías causadas por distintos factores. El trabajo de investigación que se realiza en este laboratorio será realizado con modernos analizadores Roche de inmunoensayos por electroquimioluminiscencia, los mismos que han ayudado al desarrollo del presente trabajo. 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuál es la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres postmenopáusicas que acuden al laboratorio clínico del Dispensario Central del IESS en el período de abril a septiembre 2015? 2 1.3 OBJETIVOS DEL PROBLEMA 1.3.1 Objetivo general: Determinar la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres postmenopáusicas que acuden al laboratorio clínico del Dispensario Central del IESS de la ciudad de Quito mediante pruebas de perfil tiroideo (TSH, FT4) para su identificación y control. 1.3.2 Objetivos específicos: Identificar la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres postmenopáusicas por distribución de edad. Delimitar la edad de las pacientes posmenopáusicas que van a formar parte del estudio de investigación. Identificar las pacientes postmenopáusicas que presentan antecedentes de enfermedad tiroidea para excluirlas de la investigación. 3 1.4 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN Las enfermedades tiroideas son más frecuentes en las mujeres existiendo una creciente prevalencia de niveles altos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con la edad particularmente en las mujeres posmenopáusicas. La incidencia de hipotiroidismo se torna mayor a la misma edad en que ocurre normalmente la menopausia, es por eso que es frecuente que ambas condiciones ocurran en las pacientes al mismo tiempo y como presentan similitudes sintomáticas, muchas veces el diagnóstico de enfermedad tiroidea pasa desapercibido. (Schindler, 2003 ). El hipotiroidismo subclínico también se asocia a diversas enfermedades y factores de riesgo, sin estar muy clara su relación. Pero también ocasionan otros efectos clínicos tales como la depresión, pérdida de memoria, deterioro cognitivo, fatiga, letargo, aumento de peso, debilidad, intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca, ronquera, disminución de apetito. (Roberts P.W.& Ladenson C.G, 2004). Los síntomas de las enfermedades tiroideas pueden ser similares a los síntomas secundarios a la posmenopausia y por esa razón son difíciles de diferenciar clínicamente. (Pearce E.N., 2007) Esta insuficiencia tiroidea leve es una de las afecciones que pasa más inadvertida en la consulta médica, la introducción en las últimas décadas de métodos sensibles para determinar la concentración sérica de la hormona estimulante del tiroides (TSH) (Deary M., 2012) (Villar H.C., 2007) ha aumentado su diagnóstico. Por lo tanto, la detección rutinaria de la función tiroidea en el período menopáusico para determinar la enfermedad tiroidea subclínica y clínica es recomendable. (Pearce E.N., 2007) (Mya M.M. & Aronow W.S., 2002) El presente estudio tiene como objetivo principal determinar la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres postmenopáusicas que acuden al laboratorio clínico del Dispensario Central del IESS mediante pruebas de perfil tiroideo (TSH, fT4) ya que el tamizaje de rutina podría reconocer alteraciones clínicas, pero sobre todo subclínicas causadas por el hipotiroidismo en estas mujeres posmenopáusicas los cuales se controlarían con tratamiento adecuado. 4 1.4.1 TRASCENDENCIA CIENTÍFICA Dentro de la historia de la medicina el descubrimiento del hipotiroidismo es relativamente reciente. Aunque el tiroides se conocía desde 1543 no se sabía que utilidad podría tener. En 1883 un cirujano observó que en personas con grandes bocios· a las que se extirpaba el tiroides aparecían una serie de alteraciones que podían incluso llevarlas a la muerte. A la situación que se producía cuando a una persona se le quitaba el tiroides o se le dejaba poco tiroides se llamó Hipotiroidismo. Ese órgano llamado tiroides fabricaba algún tipo de producto que era imprescindible para el organismo. 1.4.2 ORIGINALIDAD Este proyecto de investigación que se realizó en el Dispensario Central del IESS de Quito con información que se obtuvo de las pacientes postmenopáusicas con hipotiroidismo subclínico que en el período comprendido abril-septiembre 2015, es original ya que no existen otros estudios con este tema realizados en el mismo período y con este grupo de pacientes en la referida casa de salud. 1.4.3 UTILIDAD Este estudio tiene como objetivo principal determinar la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres postmenopáusicas con el fin de que se ponga más atención en esta etapa ya que se es más propensa a desarrollar esta enfermedad silenciosa por lo cual es importante su detección para una adecuada vigilancia y control que permita mejorar la detección rutinaria de la función tiroidea. 1.4.4 FACTIBILIDAD El trabajo de Fin de Carrera para la Titulación es factible porque tiene la autorización de las autoridades del Dispensario Central del IESS de la ciudad de Quito, el respaldo de la Universidad Central del Ecuador, en la Facultad de Ciencias Médicas, específicamente en la carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico y la colaboración pertinente de las pacientes que acuden al dispensario. 5 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 MARCO LEGAL 2.1.1 MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL En la sección séptima de la salud en el Art.32 establece: Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. En la Sección segunda de salud dice Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional. Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social. Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad. 6 Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Art. 362.- La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios. Art. 363.- El Estado será responsable de: 1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario. 2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura. 3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de salud. 4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas e instrumentos. 5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la Constitución. 6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto. 7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales. 7 8. Promover el desarrollo integral del personal de salud. Art. 364.- Las adicciones son un problema de salud pública. Al Estado le corresponderá desarrollar programas coordinados de información, prevención y control del consumo de alcohol, tabaco y sustancias estupefacientes y psicotrópicas; así como ofrecer tratamiento y rehabilitación a los consumidores ocasionales, habituales y problemáticos. En ningún caso se permitirá su criminalización ni se vulnerarán sus derechos constitucionales. Art. 366.- El financiamiento público en salud será oportuno, regular y suficiente, y deberá provenir de fuentes permanentes del Presupuesto General del Estado. Los recursos públicos serán distribuidos con base en criterios de población y en las necesidades de salud. El Estado financiará a las instituciones estatales de salud y podrá apoyar financieramente a las autónomas y privadas siempre que no tengan fines de lucro, que garanticen gratuidad en las prestaciones, cumplan las políticas públicas y aseguren calidad, seguridad y respeto a los derechos. Estas instituciones estarán sujetas a control y regulación del Estado. La presente investigación se realiza bajo autorización del personal responsable del laboratorio del Hospital Fuerzas Armadas No. 1 y la información necesaria fue obtenida de su base de datos. Toda la información se la considera de carácter confidencial y está sometida a revisión del laboratorio de dicha institución. 2.1.2 MARCO LEGAL INSTITUCIONAL: El Laboratorio Clínico del Dispensario Central del IESS realiza el diagnóstico de diferentes enfermedades causadas por diversos factores como bacterias, hongos, virus, parásitos y alteraciones metabólicas del organismo entre ellas hormonales del paciente a investigarse. Esta información se obtiene a través de diversos procedimientos y técnicas que se realizan en este laboratorio como pruebas químicas, hormonales, inmunológicas, serología, cultivos, etc., que responden a infecciones o alteraciones que presente el cuerpo humano en determinada etapa de su vida. 8 Los trabajos de investigación y procedimientos que se realizan en este laboratorio sobre el diagnostico de diversas enfermedades en el paciente son efectuados con modernos equipos electrónicos, que son reconocidos y acreditados por las Normas ISO 9001-2008. 2.2 MARCO CONCEPTUAL TIROIDES: Anatomía “La glándula tiroides es un órgano que pertenece al sistema endocrino es pequeña en forma de mariposa situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1 junto al cartílago tiroides” (Marín M.E., 2007), pesa 20 gramos y está formada por dos lóbulos, uno a cada lado de la tráquea, que están unidos por un tejido llamado istmo. (Medicin ABC, 2013) Está cubierta por la musculatura pre tiroidea, el músculo platisma, el tejido subcutáneo y la piel. Tiene una cápsula fibrosa que envía tabiques interiormente así que la tiroides tiene un aspecto lobulado. En el corte histológico vemos que el tejido de esta glándula es organizado en folículos. Estos son pequeños sacos que contienen una gelatina espesa llamada coloide. En ello encontramos mucoproteínas, enzimas y tiroglobulinas (Medicin ABC, 2013). Las paredes de los folículos están formadas por un epitelio simple de células cúbicas llamadas células foliculares. Además de las células foliculares presentes en los folículos, la tiroides contiene otro tipo de células llamadas parafoliculares o células C que producen la calcitonina. (Marín M.E., 2007). Fisiología La función de la glándula tiroides es la producción de hormonas. Las células foliculares sintetizan y secretan la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) que son muy importantes para la regulación del metabolismo basal (Medicin ABC, 2013). La función primaria de la tiroides es producir, almacenar y liberar cantidades suficientes de las 2 hormonas tiroideas (Pitoia F., 2003) SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS “La glándula concentra de forma activa yodo en concentraciones 25 veces superiores a las del plasma” (Universidad de Cantabria, 2011). La célula folicular captura yodo en forma de yoduro (I9 ) de la sangre mediante una proteína transportadora. El yodo difunde hacia la membrana apical de la célula, donde ocurre su oxidación a yodonio (I+) gracias a la enzima tiroxidasa y el peróxido de hidrógeno, que sirve como captador de electrones (Medicin ABC, 2013). El yodo entra en el lumen del folículo donde sirve para la yodación de la tiroglobulina esta reacción la realiza la TPO (tiroperoxidasa). La yodación simple produce monoyodotirosina (MIT) y la doble, diyodotirosina (DIT). La TPO es también responsable del acoplamiento de MIT y DIT, es decir de la producción de T3 y T4: MIT + DIT = T3 y DIT + DIT = T4 (Medicin ABC, 2013). Cuando la célula debe liberar la hormona tiroidea a la sangre, "traga" material coloide mediante pinocitosis. A continuación, el lisosoma de la célula folicular fusiona con la vesícula pinocítica; degrada la tiroglobulina y libera MIT, DIT, T3 y T4. Las hormonas son liberadas a la sangre, mientras que MIT y DIT son des yodadas así que el yodo queda reciclado (Medicin ABC, 2013). Su almacenamiento permite que las necesidades hormonales queden cubiertas durante 2-3 meses. Todos los pasos de la síntesis están estimulados por la hormona adenohipofisaria TSH, la cual también estimula su secreción (Universidad de Cantabria, 2011). Secreción y transporte de hormonas tiroideas El primer paso en la secreción consiste en la endocitosis de pequeñas cantidades de coloide folicular, que son unidos a lisosomas que degradan proteolíticamente a la tiroglobulina desprendiéndose las hormonas. La T3 y T4 difunden al plasma y MIT y DIT son desyodadas por un enzima la deyodinasa para poder reciclar tanto la tirosina como el yodo. La mayor parte de hormona circulante es T4 90%(50 veces más que T3 10%) (Universidad de Cantabria, 2011). Es transportada unida a proteínas plasmáticas principalmente (80%) globulina transportadora de T4 y en menor proporción pre albúmina y albúmina. Su vida media es de 7 días para T4 y 1 día para T3. Son degradadas en varios tejidos como el hígado o el músculo esquelético (Universidad de Cantabria, 2011). Acción de las hormonas tiroideas -Aumentan la producción de energía y consumo de oxígeno en los tejidos del cuerpo (excepto bazo, retina, pulmones y testículos). - Aumentan la producción de calor. 10 - Aumentan la ventilación pulmonar, la intensidad y la profundidad de las respiraciones. - Refuerzan la función cardíaca y dilatan los vasos sanguíneos. - Incrementan la secreción de jugos y enzimas digestivos y la absorción intestinal. - Favorecen el crecimiento, estimulando la secreción de GH y actuando sobre los condrocitos de la lámina epifisaria del hueso. - En el feto, median el desarrollo del sistema nervioso. - Tienen un rol importante en el desarrollo y funcionamiento del aparato reproductor. En general, se puede decir que las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo de las células y el crecimiento del organismo. La secreción de ellas está regulada por el hipotálamo que, a través de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la glándula pituitaria a liberar la tirotropina (TSH). La TSH a su vez estimula en la glándula tiroides la producción y liberación de las hormonas tiroideas así como la vascularización y celularidad de la glándula (Medicin ABC, 2013). Las células parafoliculares (células C, células claras) en la glándula tiroidea producen la calcitonina, una hormona encargada del metabolismo del calcio y fósforo. El aumento de los niveles de calcio en sangre es el estímulo para la secreción de la calcitonina que inhibe la reabsorción de calcio de los huesos, así que su concentración en sangre disminuye (Medicin ABC, 2013). ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN TIROIDEA HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es un trastorno que resulta de la insuficiente actividad hormonal tiroidea que es necesaria para mantener las funciones metabólicas normales del organismo. En esencia este trastorno puede ser producido por una afectación de la propia glándula tiroidea, que constituirá un hipotiroidismo primario, o por alteraciones en la producción o secreción de la tirotropina (TSH) hipofisaria por causas a este nivel o en el hipotálamo, y que corresponderían al hipotiroidismo secundario o terciario, respectivamente. (Herrera J.L., 2008). Etiología y patogenia Se han hecho varias clasificaciones del hipotiroidismo, por ejemplo atendiendo a la presencia o ausencia de bocio, si es congénito o adquirido, pero en todo caso es obvio que las diversas causas de hipotiroidismo están muy relacionadas con factores ambientales como el yodo de la dieta, 11 bociógenos, genética de la población, etc. Teniendo en cuenta que el eje hipotálamo-hipófisistiroides es el responsable de mantener una función hormonal tiroidea adecuada, parece lógico establecer una clasificación etiológica según la alteración se produzca en la propia glándula tiroidea (hipotiroidismo primario), a nivel hipofisario (hipotiroidismo secundario), hipotalámico (hipotiroidismo terciario), o también en los tejidos diana periféricos. (Herrera J.L., 2008) La causa más frecuente de hipotiroidismo primario adquirido es la tiroiditis crónica autoinmune (TCA) caracterizada por la pérdida de tejido tiroideo funcionante. Existe una forma bociosa (enfermedad de Hashimoto) y una forma atrófica (mixedema atrófico). Es más frecuente en mujeres y existe una clara predisposición genética a padecerla. Los anticuerpos anti TPO son positivos en más del 90% de los casos, mientras que los antitiroglobulina sólo en un 60% .La segunda causa más frecuente de hipotiroidismo es el secundario a radiación o ablación quirúrgica del tiroides. La radiación puede haber sido externa, por tumores de cabeza y cuello o por el tratamiento de un hipertiroidismo con radioyodo. En ambos casos, al igual que en la tiroidectomía parcial, el hipotiroidismo puede aparecer de forma tardía, después de años de haber recibido el tratamiento. (Xu J.- et-al., 2005) (Hale G.E. & Burguer H.G., 2005). Los fármacos son otra causa frecuente de hipotiroidismo, bien por interferencia en la producción de hormonas o por mecanismos autoinmunes. Diagnóstico El diagnóstico clínico del hipotiroidismo puede ser muy sencillo, pero en muchos casos esto no es así, teniendo en cuenta además la falta de especificidad de los síntomas y signos del trastorno. (Canaris C.J., 1997) La edad es uno de los factores que influye en la clínica, de tal forma que las personas mayores suelen tener menos síntomas que los jóvenes, en los que puede predominar más el aumento de peso, calambres musculares, parestesias; también se ha referido que los fumadores tienen más intensas manifestaciones clínicas. Es evidente en el momento actual que la determinación de TSH sérica es la mejor prueba para el diagnóstico del hipotiroidismo. (Herrera J.L., 2008) Si la TSH es normal el paciente debe ser eutiroideo, aunque cabría la rara posibilidad de que se tratara de un hipotiroidismo central, pero es habitual que existan otros datos clínicos que hagan 12 sospechar alteración hipotálamo-hipofisaria. La asociación de TSH elevada con T4L baja es diagnóstico de hipotiroidismo primario, en ocasiones TSH elevada se puede combinar con una T4L normal, situación que corresponde a hipotiroidismo subclínico que comentaremos posteriormente. TSH normal o baja combinada con T4L baja puede corresponder a hipotiroidismo central, aunque en disyuntiva podría ser una situación de hipotiroidismo después de un tratamiento reciente por hipertiroidismo e incluso tratarse de una enfermedad no tiroidea. TSH normal o alta con T4L elevada podría indicar una situación de resistencia a las hormonas tiroideas, sin olvidar que este mismo patrón bioquímico puede deberse a hipertiroidismo por un tumor hipofisario productor de TSH (TSH-oma). Según los casos puede ser muy útil la determinación de los anticuerpos antitiroideos TPO que confirmaría la existencia de una TCA. (Herrera J.L., 2008) HIPOTIROIDISMO CLÍNICO Se define como un síndrome caracterizado por manifestaciones clínicas y bioquímicas de fallo tiroideo y de déficit de disponibilidad de hormona tiroidea en los tejidos diana (Xu J.- et-al., 2005). La forma más habitual es el hipotiroidismo primario. La anormalidad está localizada en la glándula tiroides y encontraremos una TSH elevada con niveles bajos de T4 libre. Una forma más leve de este cuadro es el llamado hipotiroidismo subclínico, caracterizado por una TSH elevada y una T4 normal (Xu J.- et-al., 2005). Mucho menos habitual es el hipotiroidismo central llamado secundario si el problema está en la hipófisis, o terciario si se localiza en el hipotálamo. En esta situación encontraremos la TSH y la T4 bajas (Xu J.- et-al., 2005). HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por una concentración sérica de T4L normal con un aumento de la TSH circulante; es una situación bastante frecuente en la población general, sobre todo en mujeres en la edad perimenopáusica y en personas mayores. (Herrera J.L., 2008) El término subclínico hace referencia a la ausencia de síntomas clásicos del hipotiroidismo, aunque en muchas ocasiones existe, falta de memoria, cansancio, disminución de fuerza muscular, calambres, intolerancia al frío, depresión, ansiedad, aumento de peso, estreñimiento, edema generalizado, y por otra parte se pueden encontrar alteraciones lipídicas como hipercolesterolemia y aumento de colesterol-LDL y otros efectos sobre el sistema cardiovascular, como por ejemplo 13 disfunción sistólica media, hipertensión diastólica, engrosamiento de la íntima-media arterial, etc (Papi G.-et al., 2007). La prevalencia varía entre el 1 y el 10% en función de la edad y de los niveles de TSH utilizados como criterios de selección en los diferentes estudios. (Santin A. P. & Weber T., 2011) (Bergoglio L.M. & Mestman J.H., 2007) Actualmente la mayoría de los autores mantienen que si hay una TSH por encima de 10 mU/L, si existe bocio o si hay anticuerpos positivos, debe iniciarse tratamiento sustitutivo, siendo necesarias, en general, dosis inferiores a las utilizadas en el hipotiroidismo franco. (Bergoglio L.M. & Mestman J.H., 2007) La encuesta Whickham, estudio de cohorte de 1970, encontró algún grado de hipotiroidismo en 7.5% de mujeres adultas. (Tunbridge W., 1977).En el Framingham Heart Study, casi 12 % de mujeres mayores de 60 años tenía al menos hipotiroidismo subclínico. Más recientemente, el estudio Colorado de Enfermedad de Tiroides reportó una prevalencia aproximada de 16% de hipotiroidismo subclínico o manifiesto en mujeres de 65-74 años y el 21% en mujeres de más de 74. En 1998, el Colegio Americano de Médicos recomendó el monitoreo de TSH en mujeres asintomáticas sobre la edad de 50 años. (Physicians., 1998). En realidad, la mayoría de perimenopáusicas y postmenopáusicas se presenta con al menos un signo o síntoma que justifique la obtención de un valor de TSH. HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo es debido a un exceso de producción de hormonas tiroideas y se caracteriza por una alta tasa metabólica, taquicardia, intolerancia al calor, hiperexcitabilidad, pérdida de peso, etc. una forma común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves que se caracteriza por protrusión de los globos oculares (exoftalmos) e hipertrofia del tiroides (bocio). TRASTORNOS DE BOCIO El bocio se asocia a menudo con el hipertiroidismo, sin embargo puede también ser una manifestación de hipotiroidismo en el que se produce una respuesta compensatoria, incrementándose la TSH como ocurre con el bocio endémico debido a déficits de yodo o enfermedades del tiroides que cursan con menor producción o secreción hormonal (Universidad de Cantabria, 2011). 14 NEOPLASIAS Los adenomas tiroideos se clasifican en tres tipos: papilares, foliculares y de las células de Hurthle. Los adenomas foliculares son los más frecuentes y los que tienen más probabilidad de funcionar de forma autónoma o causar hipertiroidismo. La cirugía o la administración de I-131 son curativas. Los nódulos hiperfuncionantes rara vez son malignos. Los carcinomas tiroideos del epitelio folicular pueden ser anaplásicos, foliculares o papilares. El anaplásico es raro, muy maligno y rapidamente mortal. El folicular puede diseminarse por via hematógena y es más frecuente en grupos de edad avanzada. El carcinoma medular del tiroides procede de las células parafoliculares y puede aparecer en asociación con la neoplasia endocrina multiple de tipo 2A. El tratamiento recomendado es la tiroidectomía subtotal con exploración de ganglios linfáticos regionales (Asteinza A.A. & Benavides J.M., 2006). MENOPAUSIA Menopausia es el momento en que cesa la menstruación de manera definitiva. Eso significa cuando ha transcurrido un año desde la última regla y sin haber existido ningún sangrado menstrual. Suele producirse por término medio a los 50 años y está ligado al número de ovocitos del ovario. (Sanchez B.-et-al., 2009) Según la edad en que se presente puede ser: • Menopausia precoz: Ocurre antes de los 45 años • Menopausia tardía: Tiene lugar después de los 55 años. El origen de la menopausia radica en el agotamiento folicular de los ovarios y los factores que pueden influir en su presentación, tanto de forma individual como colectiva. Representa el fin de la etapa fértil de la mujer y queda englobado dentro de la perimenopausia. (Sanchez B.-et-al., 2009) El climaterio incluye como hecho principal la menopausia es un periodo amplio en la vida de la mujer en el que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o periodo fértil de la vida al no reproductivo como consecuencia del agotamiento folicular que se extiende desde unos años antes de ella hasta varios años después, pudiendo durar hasta 10-15 años. Ambas palabras proceden del griego, y en ese idioma climaterio significa peldaño (de escalera) y menopausia, cesación. (Rojas L.V., 2008) • Peri menopausia: Es el periodo en meses o años que precede a la menopausia. Suele ir acompañado de alteraciones del ciclo tanto en lo que se refiere a la cantidad del sangrado como a 15 la frecuencia de presentación, pudiendo ser muy próximas entre sí, muy separadas, o bien presentarse de forma anárquica. • Menopausia: Cese definitivo de la menstruación. Es un signo del climaterio. • Postmenopausia: Periodo que sigue a la menopausia. En esta fase aparecen las complicaciones y los síntomas por la falta de hormonas (estrógenos) que irán instaurándose de forma lenta y progresiva con el paso de los años. La postmenopausia que corresponde al periodo entre 5 y 10 años subsiguientes a la presentación de la menopausia. Se acompaña de un aumento importante en la aparición de trastornos relacionados con la edad. (Rodríguez U. & Espinosa J., 2000)En la postmenopausia se presentan problemas cardiovasculares, osteoporosis, trastornos músculoesqueléticos, entre otros. Las mujeres postmenopáusicas tienen un mayor riesgo de osteoporosis y de enfermedad cardiovascular, y la enfermedad tiroidea sin tratamiento puede exacerbar estos riesgos. En las mujeres que reciben tratamiento con tiroxina, un ajuste cuidadoso y seguimiento son necesarios a fin de evitar las consecuencias adversas del hipertiroidismo subclínico iatrogénico o del hipotiroidismo manifiesto. Por último, se requiere cautela en el diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea en mujeres que están tomando estrógenos orales o moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMs). Cambios endocrinos de la menopausia y postmenopausia En la premenopausia, incluso antes de los 40 años, comienzan a producirse los cambios hormonales que van a afectar a la longitud del ciclo menstrual. Estos cambios son ocasionados por una disminución de los niveles de inhibina, debida a la reducción del número de folículos del ovario. Esta disminución de inhibina produce un incremento de los niveles de FSH y esto, a su vez, un acortamiento de la fase folicular, sin que se afecte la duración de la fase lútea. Los niveles de FSH seguirán aumentando durante los años sucesivos hasta alcanzar niveles clínicamente significativos a los 40 años. (Goodman N.F. & Cobin R., 2011) Tendrán como efecto una hiperestimulación de los folículos ováricos que dará lugar a ovulaciones más tempranas. Como resultado, los ciclos se acortan a unos 20-25 días en la pre menopausia. Durante esta fase, la producción ovárica de estrógenos y progesterona comienza también a disminuir, aunque manteniéndose todavía en niveles capaces de conservar una secreción normal de la hormona luteinizante (LH). Durante la perimenopausia los cambios hormonales se intensifican, produciendo marcadas alteraciones del patrón menstrual. Se alternan ciclos cortos con 16 otros más largos, en los que la fase lútea se acorta. No está claro por qué se produce esta variabilidad en los ciclos menstruales, tanto en una misma mujer como al comparar los de distintas mujeres. (Goodman N.F. & Cobin R., 2011) Aunque la mayoría de los ciclos siguen siendo ovulatorios, un 40 % será anovulatorio. La función del cuerpo lúteo en esta instancia es deficiente, incluso en los ciclos ovulatorios. La producción de progesterona está disminuida, mientras que el estradiol se mantiene dentro de los límites normales. En consecuencia, se crea una situación de desequilibrio hormonal, un hiperestrogenismo relativo. Esto dará lugar a un endometrio proliferativo con una maduración irregular, por lo que pueden presentarse pérdidas hemáticas esporádicas por privación o por disrupción. (Goodman N.F. & Cobin R., 2011) Esta deficiencia hormonal provoca una estimulación de la hipófisis y una secreción de gonadotropinas variable. Cuando la producción de FSH y de LH es muy alta se desarrolla una hiperestimulación de los pocos folículos ováricos que quedan en ese momento. Esta es la causa de la aceleración de la atresia folicular, que se manifiesta durante la peri menopausia y tendrá como resultado una disminución drástica de la cantidad de folículos. Dicha cantidad llegará a un número por debajo del cual el ovario no podrá responder al estímulo de las gonadotropinas y, por lo tanto, no producirá folículos maduros ni hormonas sexuales. De este modo, aparece la menopausia y el final de la vida fértil. (Goodman N.F. & Cobin R., 2011) En la menopausia, la ausencia casi completa de folículos da lugar a una elaboración de estrógenos muy disminuida. La producción de inhibina es casi indetectable. Al no efectuarse la ovulación, no se desarrolla cuerpo lúteo, con lo que apenas se produce progesterona. Estas disminuciones, mediante un mecanismo de retrocontrol, ocasionan una secreción mucho mayor de las gonadotropinas FSH y LH, alcanzando su nivel máximo a los 2-3 años de amenorrea, para ir disminuyendo progresivamente, pero manteniéndose en casi todos los casos por encima de los niveles pre menopáusicos. Si fuese necesario, los niveles elevados de FSH pueden confirmar la menopausia. (Goodman N.F. & Cobin R., 2011) Durante la postmenopausia los niveles de FSH y LH continúan elevados, siendo la FSH la que tiene el mayor incremento. Esto se produce porque la secreción de FSH es inhibida principalmente durante la vida reproductiva por la inhibida, que apenas está presente en la posmenopausia. Sin 17 embargo, la secreción de LH depende de los esteroides sexuales, tanto de origen ovárico como extra ovárico (tejido adiposo, hígado, glándula suprarrenal, etc.) El ovario posmenopáusico continúa sintetizando hormonas esteroideas, tanto andrógenos como estrógenos (estradiol), y progesterona, aunque a niveles muy bajos. Los andrógenos de origen ovárico y extra ovárico son aromatizados para producir otro estrógeno: la estrona. La glándula adrenal es la principal productora de andrógenos durante la posmenopausia. Su aromatización periférica en el tejido adiposo es la fuente principal de estrógenos, de estrona, por lo que habrá una menor disminución de estrona que de estradiol. Esta es la causa de que la relación estradiol/estrona sea en este período inferior a 1, cuando durante la vida fértil esta relación era superior a 1. (Goodman N.F. & Cobin R., 2011) La menopausia tardía es la que ocurre después de los 55 años. Su causa es desconocida. Existe una relación hereditaria. Está relacionada con un riesgo mayor de cáncer de mama y endometrio. (Goodman N.F. & Cobin R., 2011) (Schindler A.E., 2003) Efectos clínicos de la postmenopausia A raíz del espectacular aumento de la esperanza de vida conseguidos en muy pocos años y que se sitúa alrededor de los 82 años para la mujer española, es cuando nos damos cuenta de los efectos negativos de la falta hormonal sobre el organismo en los años postmenopáusicos, puesto que la edad de aparición de la menopausia no ha variado en el último siglo, presentándose aproximadamente a los 50 años, esto hace que la mujer pase un tercio de su vida (25 o 30 años), en déficit hormonal. (Sanchez B.-et-al., 2009) Así pues, el climaterio, además de suponer el fin de la época reproductiva, representa una insuficiencia hormonal que en algunas ocasiones, se traduce en una serie de signos y síntomas desagradables para la mujer y que en otras, aunque no presente sintomatología alguna, provocará una serie de alteraciones de todo el organismo femenino, caracterizadas por su deterioro lento y progresivo conforme avanzan los años. (Sanchez B.-et-al., 2009) Síntomas de la menopausia y postmenopausia Los cambios en los niveles hormonales pueden causar una variedad de síntomas que pueden durar de meses a años o mucho más tiempo. Algunas mujeres experimentan muy pocos síntomas durante la menopausia, mientras que otras tienen síntomas que son bastante molestos. Aún existe controversia en cuanto a si una serie de síntomas tienen relación con la menopausia o si están 18 asociados o exacerbados por otros factores. Los síntomas más comunes de la menopausia incluyen a lo siguiente: • Un cambio en la menstruación: Uno de los primeros signos puede ser un cambio en los ciclos menstruales de una mujer. La mayoría de las mujeres pierden la regularidad; experimentan cambios en la cantidad y en el número de días de sangrado, así como en la duración de los ciclos (ciclos cortos o largos). El manchado puede ocurrir entre periodos. Las mujeres que han tenido problemas con reglas abundantes y calambres encontrarán alivio de estos síntomas al llegar la menopausia. (Sanchez B.-et-al., 2009) • Sofocaciones: Las sofocaciones son sensaciones súbitas de intenso calor que ocurre de forma típica en la parte suprior del cuerpo. Se enrojece la cara y el cuello, y pueden aparecer manchas rojas en el pecho, espalda, y brazos. Generalmente, van seguidas de fuerte sudoración y frío estremeciéndose. Los sofocos pueden ser leves o severos y pueden ocurrir por la noche. La mayoría de los sofocos dura entre 30 segundos y 5 minutos. (Sanchez B.-et-al., 2009) • Problemas de la vagina y vejiga: El área genital puede volverse más seca y delgada con los cambios en los niveles de estrógenos. Esta sequedad pueden hacer dolorosas las relaciones sexuales. Las infecciones vaginales pueden ser más frecuentes, y algunas mujeres experimentan más infecciones del tracto urinario. Otras mujeres pueden experimentar incontinencia de estrés. (Sanchez B.-et-al., 2009) • Cambios en la piel: La presencia de receptores estrogénicos, así como la concentración de estradiol y de sus metabolitos, son exponentes de que la piel es un órgano diana para las hormonas sexuales. Existe una correlación entre el grosor cutáneo y su contenido en colágeno, así como una relación inversa entre estos parámetros y la edad. Aparición de manifestaciones clínicas como piel fina y reseca, prurito, facilidad para las magulladuras. (Sanchez B.-et-al., 2009) • Sexualidad: Algunas mujeres encuentran que sus sensaciones sobre el sexo cambian con la menopausia. Algunas tienen cambios en la vagina, como sequedad, lo que hace doloroso la relación sexual. Otras se sienten más libres y con mayor libido después de la menopausia. (Sanchez B.-etal., 2009) • Trastornos del sueño: Algunas mujeres experimentan dificultades en el sueño: no pueden dormirse fácilmente, o pueden despertarse demasiado temprano. Las sofocaciones también pueden facilitar a algunas mujeres el despertarse durante la noche. (Sanchez B.-et-al., 2009) 19 • Cambios de humor: Puede existir una relación entre los cambios en los niveles de estrógenos y el humor de una mujer. Los cambios en el humor también pueden estar causados por el estrés, cambios familiares por la marcha de casa de los hijos, o por fatiga. La depresión no es un síntoma de menopausia. (Sanchez B.-et-al., 2009) • Cambios corporales: Algunas mujeres encuentran que sus cuerpos cambian en el momento de la menopausia. Con la edad, la cintura aumenta, se pierde masa muscular, el tejido adiposo puede aumentar, y la piel puede volverse más fina. Otras mujeres pueden experimentar problemas de memoria y de concentración o rigidez de articulaciones y muscular o dolor. (Sanchez B.-et-al., 2009) HIPOTIROIDISMO Y MENOPAUSIA Hipotiroidismo y menopausia Diversos estudios han establecido resultados variables en cuanto al efecto de la terapia hormonal de reemplazo (TRH), Schindler AE11 reportaron que la TRH aumenta las concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH), comparado con pacientes no expuestas a TRH, debido al efecto del componente estrogénico, ya que no se relacionó con presencia de tiroiditis autoinmune asociada al envejecimiento. Por otro lado en un estudio realizado en pacientes con hipotiroidismo e indicación para TRH se observo aumento en la necesidad de tiroxina durante la terapia iatrogénica. (Schindler A.E., 2003). Las enfermedades tiroideas son más frecuentes en mujeres y la incidencia de hipotiroidismo se torna mayor a la misma edad en que ocurre normalmente la menopausia. Incluso muchas veces el diagnóstico pasa desapercibido: el 8% de las mujeres padecen tiroiditis crónica autoinmune, que se incrementa al 10% en las mujeres de más de 55 años de edad. (Zarate A. y Basurto L., 2009) Es por eso que es frecuente que ambas condiciones ocurran en las pacientes al mismo tiempo y como presentan similitudes sintomáticas, muchas veces el diagnóstico de enfermedad tiroidea pasa desapercibido; por otro lado también presentan diferencias y existen métodos complementarios de diagnóstico, la simple medición de TSH en general basta, por lo que la diferenciación siempre es posible. Las recomendaciones de consensos internacionales para la búsqueda de hipotiroidismo varia en cuanto a la edad de primer tamizaje, que se puede realizar en general con medición de las concentraciones séricas de TSH y tiroxina libre (T4 libre). 20 La American Association recomienda iniciar el tamizaje en todos los adultos después de los 35 años y repetir cada 5 años o menos se presentan síntomas. El American College of Physicians recomienda el tamizaje en mujeres mayores de 50 años o con 1 o más síntomas de disfunción tiroidea; la American Association of Clínica Endocrinologist recomienda TSH en todas las mujeres embarazadas durante el primer trimestre de la gestación o posmenopáusicas, el American College of Obstetricians and Ginecologist recomiendan la búsqueda en pacientes de alto riesgo durante el puerperio tardío. Los valores normales del perfil tiroideo se consideran de los siguientes rangos: TSH de 0.4 A 4.5 uUI/ml, T4 libre de 1.0 A 2.8 ng/dl, T4total 4 a 12 ug/dl, triyodotironina (T3) total de 100 a 200 ng/dl. (Krassas G.E. & Poppe T., 2010) El hecho de que las enfermedades tiroideas sean hasta diez veces más frecuentes en las mujeres, plantea la posibilidad de que los estrógenos participen en su fisiopatogenia. Esto ha sido descrito especialmente para las enfermedades autoinmunes como son la de Hashimoto y la de Graves Basedow. “Parece ser que los estrógenos de alguna manera, promueven la desregulación del sistema inmune, favoreciendo la producción de autoanticuerpos” (Arafah B.M., 2001) (Apostolos I., 2010)en un estudio en mujeres posmenopáusicas revelo que las que recibían estrógenos, utilizaban mucho más frecuentemente terapia tiroidea; no se pudo concluir si era porque los estrógenos a esta edad también favorecen el desarrollo de tiroideopatía o porque son mujeres con mayor tendencia a realizar consultas médicas y que así se les detecte el hipotiroidismo. (Murfhy E., 2010) (Morabia D., 1992) Relación fisiológica entre dos ejes “Múltiples evidencias derivadas de estudios experimentales y clínicos sugieren que los ejes hipotálamo-hipófisis-tiroides e hipotálamo-hipófisis-ovario están fisiológicamente relacionados e interactúan como un sistema unificado en varias condiciones fisiológicas y patológicas”. (Morabia D., 1992). La presencia de receptores específicos tiroideos a nivel ovárico que podrían regular la función reproductiva, así como la influencia de los estrógenos sobre el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides sugiere una integración entre estos dos importantes ejes hormonales. 21 A partir de estos conceptos se comprende que las disfunciones tiroideas alteren tanto la función menstrual como la fertilidad, a través de cambios en los niveles de hormonas sexuales, a la liberación de gonadotropinas y posiblemente en el funcionamiento del ovario. (Morabia D., 1992) Manifestaciones clínicas La depresión es uno de los síntomas que se presenta frecuentemente tanto en el climaterio como en el hipotiroidismo. La elación causal es tan importante que algunos autores sugieren descartar hipotiroidismo en todas las mujeres con depresión, tanto pre como posmenopáusicas y se han utilizado hormonas tiroideas como tratamiento coadyuvante en pacientes deprimidos, incluso eutiroideos. “Existe consenso en que las mujeres con niveles elevados de anticuerpos antimicrosomales (TPO) son más vulnerables a sufrir depresión”. (Arafah B.M., 2001) La sequedad de piel y mucosas, el cansancio y los trastornos del humor también son síntomas compartidos por el climaterio y el hipotiroidismo. A nivel del sueño, en cambio, en el hipotiroidismo suele haber hiperinsomnia, mientras que en la menopausia suele presentar insomnio. El aumento del peso es un síntoma compartido en caso de l hipotiroidismo se debe a una disminución del metabolismo global y en general el aumento no es superior a los 7-8 kg. En la menopausia la ganancia de peso reportada entre otros factores se debe a la menor masa y metabolismo musculares. En síntesis los síntomas climatéricos son muy semejantes a los del hipotiroidismo. Interacción de la terapia hormonal de reemplazo con el metabolismo tiroideo Las distintas clases de estrógenos, especialmente si son utilizadas por vía oral, estimulan la síntesis de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TGB) lo cal aumenta los niveles de t4total, sin modificar TSH ni T4 libre. Así en las mujeres posmenopáusicas que recién terapia de remplazo estrógeno, la medición de t4 libre y TSH son los elementos más útiles para evaluar el eje tiroideo. Estudios recientes mostraron que en algunas mujeres previamente tratadas con levotiroxina al iniciar estrogenoterapia los niveles de TSH pueden aumentar requiriendo aumento de dosis para mantener la TSH dentro de rango buscado. (Schindler A.E., 2003) (Murfhy E., 2010) (Morabia D., 1992). 22 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE HIPOTIROIDISMO Determinaciones hormonales Las determinaciones que hay que realizar de primera intención y que informan del estado hipofuncional son la concentración sérica de T4 total, actualmente mejor T4 libre, y de TSH. (Dehesa-Mayayo E., 1995) Actualmente, la mayoría de las hormonas y proteínas que intervienen en el eje hipotálamohipófisis-tiroides pueden ser medidas en suero por varios métodos como electroquimioluminiscencia. Figura1: Pruebas Diagnósticas de Hipotiroidismo Fig.1:Fuente:http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/GRR_IMSS_26 2_10.pdf TSH (Hormona tiroestimulante de la Tiroides) La medición de su concentración plasmática se ha convertido en la piedra angular en la evaluación del estado funcional tiroideo. Toda alteración de fT4 y fT3 da lugar a cambios en la concentración de TSH. Hay una correlación logarítmica entre los niveles séricos de TSH y FT4. Su determinación tiene más valor que la FT4 en cualquier disfunción de la propia glándula tiroides. El nivel sérico de TSH está siempre característicamente elevado en el hipotiroidismo primario debido a la reducción del estímulo de retroalimentación por parte de las hormonas tiroideas. Un aumento de la concentración sérica de TSH es un indicador precoz (se eleva antes de que desciendan los niveles de T4) y sensible de reserva tiroidea disminuida. (Dehesa-Mayayo E., 1995) Hormona T4 libre Es el mejor indicador de la disponibilidad de hormonas para los tejidos periféricos, ya que es independiente de la concentración de TBG, es fisiológicamente activa y regula la secreción de 23 TSH. Su nivel se corresponde estrechamente con el estado tiroideo. Es el parámetro idóneo para medir la T4, ya que es un indicador exacto. (Dehesa-Mayayo E., 1995) Hormona Tiroxina total (T4) Dado que el 99 % de la T4 total está ligada a proteínas, la mayoría a TBG (tiroglobulina), hay que medirla conjuntamente con la TBG, ya que si existe una elevación o disminución de la TBG da lugar a resultados erróneos de la T 4 total. (Dehesa-Mayayo E., 1995) Anticuerpos antimicrosomales Mide la cantidad de anticuerpos antimicrosomales, un tipo de anticuerpo anti-tiroides creado en la sangre por el sistema inmune. Este tipo de anticuerpo ataca y daña incorrectamente a la glándula tiroides. Un resultado negativo es normal. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre laboratorios. (Medlineplus, 2014) 24 2.2 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN 2.2.1. Operacionalización de las variables V. INDEPENDIENTE V. DEPENDIENTE POSTMENOPAUSIA HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO V. INTERVINIENTE EDAD 25 2.2.2. Matriz de Operacionalización de Variables VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL INDICADORES TÉCNICA Independiente Periodo de la vida en donde ocurre un profundo descenso en Presencia de datos Observacional las concentraciones circulantes de estrógenos, induciendo la clínicos recolectados por la historia clínica. Postmenopausia aparición de los síntomas psico y somáticos.(1) Dependiente Hipotiroidismo subclínico INSTRUMENTO Hoja de recolección de datos. Trastorno caracterizado por el hallazgo de cifras elevadas de Valores de TSH(uUl/ml): Determinación Tirotropina (TSH) con niveles normales de hormonas Hipotiroidismo subclínico- hormonal mediante Hoja de recolección tiroideas, en individuos generalmente asintomáticos.(2) electro de datos. co: quimioluminiscencia de TSH Y fT4. 4.5-10 uUl/ml Hipotiroidismo clínico: >10ulU/ml Valores de fT4(pmol/L): 12,0-22,0 pmol/L. El tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser Rangos de Edad: vivo hasta el momento actual.(2) De 60-65 años De 66 -71 años De 72 años Edad 1. Hoja de recolección de datos American Associaton of Clinical endocrinologist medical guidelines for clinical practicce for the diagnosis and treatment of menopause.(AACE), 2011, Hernández, 2011, Harlow, 2102, NOM-035,2012, ASRM, 2008) 2. Observacional Según la Real Academia Española (RAE) 26 CAPITULO III 3. METODOLOGÍA 3.1 Tipo de investigación La presente investigación es de tipo descriptivo, transversal, ya que se realizó un análisis de los resultados que fueron obtenidos por un diagnóstico laboratorial mediante determinación hormonal de TSH Y FT4 por medio de la técnica de electro- quimioluminiscencia en el equipo cobas e 311 y cuyas pacientes con resultados elevados de TSH fueron confirmados a través de un segundo análisis. 3.2 Nivel de la investigación Este estudio, de tipo transversal y observacional, se fundamentó con búsquedas y revisiones bibliográficas que apoyan sustentablemente su factibilidad y desarrollo. 3.3 Diseño de la Investigación Se utilizó un diseño de cohorte transversal, ya que no hay análisis en escala en el tiempo, únicamente se establecen datos en un solo análisis en tiempo. 3.4 Población y muestra 3.4.1 Población La población consta de todas las pacientes postmenopáusicas que acudieron al servicio de laboratorio del Dispensario Central del IESS desde abril a septiembre del 2015. 3.4.2 Muestra La muestra fue seleccionada mediante un muestreo aleatorio simple de las pacientes posmenopáusicas cuyas muestras fueron procesadas en el laboratorio del Dispensario Central del IESS desde los meses de Abril hasta Septiembre del 2015. La muestra seleccionada consta de 316 casos, este número de casos constituye el cien por ciento del desarrollo del presente trabajo, este porcentaje permite obtener resultados estadísticamente significativos. 3.4.3 Criterios de inclusión y exclusión 3.4.4 Criterios de Inclusión - Mujeres postmenopáusicas de 60 a 72 años que acudieron al servicio de Laboratorio clínico del Dispensario Central del IESS en el período abril-septiembre 2015. 27 - Mujeres que no estén recibiendo tratamiento de reemplazo hormonal 3.4.5 Criterios de exclusión - Pacientes con antecedentes de enfermedad tiroidea - Datos incorrectos - Pacientes con tratamiento hormonal 3.4.6 Técnicas e instrumentos de recolección de datos Se calculó el tamaño de la muestra utilizando la fórmula que esta consignada en el Anexo 4 (http://www.med.unne.edu.ar/biblioteca/calculos/calculadora.htm); con un nivel de confianza del 95% y un porcentaje de error del 5%, teniendo como resultado un tamaño de muestra de 316 casos. Las variables estudiadas fueron edad, prueba de TSH y prueba de fT4, la información de las variables fue registrada en un formato en Microsoft Excel (Anexo 1), la base de datos final fue analizada en el programa estadístico SPSS 22.0. Se calcularon los porcentajes de cada variable con su respectivo gráfico. Además se obtuvieron tablas cruzadas de las diferentes variables. La determinación de hipotiroidismo subclínico en mujeres postmenopáusicas se realizó mediante el procesamiento de muestras de suero para las hormonas TSH y fT4 por el sistema automatizado Roche cobas e 311 con la técnica de electroquimioluminiscencia y cumpliendo con las políticas internas del laboratorio clínico del Dispensario Central del IESS (Anexos 2 y 3). 3.7 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados La información recopilada fue ingresada en una base de datos de Microsoft Excel donde constan los datos: Edad, nombre, número de historia clínica, tipo de prueba, valores de la prueba y unidades de la prueba, luego se depuro la información buscando la historia clínica de los casos que presentaron niveles elevados de hormona TSH y niveles normales de fT4 empleando los software DATALAB y AS400. El hipotiroidismo subclínico se definió en pacientes postmenopáusicas que presentaron niveles elevados de TSH en un rango de referencia de >4.5 uUl/ml y niveles normales de fT4 en un rango de referencia de 12,0-22,0 pmol/L. Las variables cualitativas se indican en frecuencias y porcentajes. Luego se analizaron los datos utilizando el software estadístico SPSS 22.0 con la finalidad de validar los resultados y se aceptará una p<0,5. 28 3.8 Consideraciones éticas La información recolectada para este estudio, se presenta con la mayor confidencialidad ya que esta información se utilizará con fines académicos y científicos, siguiendo la normativa de Helsinki que consta en su cuarta carta. 29 CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS 4.1 RESULTADOS Para procesar la información se utilizó el software estadístico SPSS 22.00 obteniendo los siguientes resultados. Tabla y representación gráfica 1: Edad de las pacientes Edad pacientes 60-65 años 66-71 años 72 años Total F % 161 144 11 316 50,9 45,6 3,5 100,0 Elaborado por: LLongo K. Quito, 2016 Fuente: Laboratorio Clínico, Dispensario Central del IESS Análisis: De los casos estudiados se distribuyeron las edades con un rango de 7 años obteniendo como resultado los siguientes porcentajes: 60-65 años el 50,95%, de 66-71 años el 45,57% y 72 años el 3,48%. 30 La edad de las pacientes nos ayudara a identificar el rango en el que esta población fue más susceptible o presente mayor número de casos. Tabla y representación gráfica 2: Antecedentes de enfermedad tiroidea Antecedentes SI presenta enfermedad NO presenta enfermedad Total F 111 % 35,1 205 64,9 316 100,0 Elaborado por: LLongo K. Quito, 2016 Fuente: Laboratorio Clínico, Dispensario Central del IESS Análisis: El análisis efectuado a los 316 casos que representaban el 100% de los casos estudiados, el 35,13 % que corresponde a 111 casos presentaban antecedentes de enfermedad tiroidea incumpliendo el criterio de inclusión, mientras que el 64,87% que corresponde a 205 casos, no presento antecedentes lo que nos proporciona la muestra real en estudio. 31 La muestra obtenida a partir de los antecedentes de la enfermedad tiroidea en estas pacientes nos per permitirá identificar la frecuencia de nuevos casos que se presenten en aquellas pacientes aparentemente sanas. Tabla y Representación gráfica N° 3: Pruebas Tiroideas TSH - FT4 Pruebas TSH y FT4 TSH y FT4 Valor Normal TSH elevado y FT4 normal Total f 184 % 89,75 21 10,24 205 100 Elaborado por: LLongo K. Quito, 2016 Fuente: Laboratorio Clínico, Dispensario Central del IESS Análisis: Mediante la utilización del software SPSS 22.0 y el análisis de la muestra real se determinó que los 205 representan el 100% de los casos estudiados, a los cuales se realizó las pruebas tiroideas(TSH yFT4) para determinar hipotiroidismo subclínico dándonos como resultado: 184 pacientes representan el 89,76% que tenían sus valores de pruebas tiroideas dentro de los valores 32 normales(TSH: 0,27-4,20uUl/ml y fT4: 12,0-22,0 pmol/L) y 21 pacientes que representa el 10,24 % presentaba valores superiores al de referencia para TSH y valores normales para FT4. Tabla y Representación gráfica N° 4: Confirmación de TSH y FT4 en pacientes con la 1era prueba con niveles elevados Segunda prueba (TSH y FT4) confirmación valor normal Valor elevado Total f % 0 21 21 0 100 100 Confirmación de TSH y FT4 en pacientes con 1era prueba con niveles elevados 0% 100% Valor normal Valor elevado Elaborado por: LLongo K. Quito, 2016 Fuente: Laboratorio Clínico, Dispensario Central del IESS Análisis: A las pacientes que presentaron valores elevados de TSH con niveles normales de FT4 se les confirmo con una segunda prueba para descartar error del laboratorio, así el 100% que representaba a 21 pacientes que tenían valores elevados de TSH con valores normales de FT4 en la primera prueba se confirmaron con el segundo examen obteniéndose los mismos valores elevados en todas las pacientes. 33 Tabla y Representación gráfica N° 5: Determinación de hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo subclínico Valor Normal Hipotiroidismo subclínico Total f 184 21 205 % 89,76 10,24 100,0 Elaborado por: LLongo K. Quito, 2016 Fuente: Laboratorio Clínico, Dispensario Central del IESS Análisis: De los 205 casos estudiados que representan el 100%, se obtuvo una frecuencia de hipotiroidismo subclínico del 10,24%, mientras que el 89,76% presentaban valores normales. El hipotiroidismo subclínico que se determinó en estas pacientes postmenopáusicas nos indica que es una población susceptible que tiene un alto riesgo de presentar esta enfermedad. 34 Tabla cruzada y Representación gráfica N° 6: Determinación de hipotiroidismo subclínico por edad Edad 60 – 65 66 – 71 72 Total VALOR NORMAL 96 79 9 184 % 86,5 92,9 100 89,76 HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO % 13,5 7,1 0 10,2 4 15 6 0 21 Total % 111 85 9 205 100 100 100 100 Elaborado por: LLongo K. Quito, 2016 Fuente: Laboratorio Clínico, Dispensario Central del IESS Análisis: La tabla y la representación gráfica 6 nos indica la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en los diferentes rangos de edad de las mujeres postmenopáusicas, donde se destaca el importante incremento en las mujeres postmenopáusicas de 60 a 65 años de edad, en las que alcanza un valor de 13,5% y un 7% en las postmenopáusicas de 66-71 años. 35 4.2 DISCUSIÓN En la presente investigación encontramos que la muestra estudiada que fue inicialmente de 316 pacientes que representaban el 100% de los casos, el 35,13 % que corresponde a 111 pacientes presentaban antecedentes de enfermedad tiroidea incumpliendo el criterio de inclusión por lo cual fueron separadas y el 64,87% que corresponde a 205 pacientes, no presentaba antecedentes lo que nos proporcionó la muestra real en estudio. Con la ayuda del software SPSS 22.0 y el análisis se determinó que los 205 representan el 100% de los casos estudiados, a los cuales se realizó las pruebas tiroideas(TSH y FT4) para determinar hipotiroidismo subclínico obteniendo un resultado de 184 pacientes que representan el 89,76% tenían sus valores de pruebas tiroideas dentro de los valores normales(TSH: 0,27-4,20uUl/ml y fT4: 12,0-22,0 pmol/L) y 21 pacientes que representa el 10,24 % presentaba valores superiores al de referencia para TSH y valores normales para FT4. Por lo cual al 10,24% que presentaban niveles elevados de TSH se les realizó un segundo examen confirmatorio el cual dio el mismo porcentaje de pacientes con niveles elevados lo que indica que las 21 pacientes tenían Hipotiroidismo subclínico. La prevalencia en la población de mujeres postmenopáusicas que acudieron al servicio de Laboratorio clínico del Dispensario Central del IESS estudiada fue de 10,24%, lo cual está en correlación con mi objetivo planteado y está dentro de lo que refleja la literatura que varía entre un 3% y 15% y es más frecuente en las mujeres (7,5% a 8,0%). (Fisterra., 2014) (Surks M.I., 2004) (Surks M.I. & Hollowell J.G., 2007). Las edades de las mujeres postmenopáusicas estudiadas se distribuyeron con una anchura de 7 años obteniendo como resultado los siguientes porcentajes: 60-65 años el 50,95%, de 66-71 años el 45,57% y 72 años el 3,48%, donde se destaca el importante incremento de la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en las mujeres postmenopáusicas de 60 a 65 años de edad, en las que alcanza un valor de 13,5% y un 7% en las postmenopáusicas de 66-71 años concordando con la literatura que nos indica que aumenta con la edad, y que hasta incluso puede llegar al 20% en las mujeres mayores de 60 años. (Fisterra., 2014) (Surks M.I., 2004) (Surks M.I. & Hollowell J.G., 2007). 36 4.3 Conclusiones La frecuencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres postmenopáusicas que acudieron al servicio de Laboratorio clínico del Dispensario Central del IESS de la Ciudad de Quito durante el periodo Abril- Septiembre 2015 fue del 10,24% lo cual son semejantes a los estudios realizados fuera del país lo cual indica que la patología va en aumento. La mayor frecuencia de casos de hipotiroidismo subclínico en pacientes postmenopáusicas con relación a la edad se encuentran comprendidas entre 60 a 65 años, con un porcentaje de 13,5% que representa 15 casos del total de la población estudiada. El 35% de las pacientes postmenopáusicas tenían antecedentes de enfermedad tiroidea razón por la cual fueron excluidas del estudio ya que presentaban o estaban en tratamiento de la enfermedad. Concluimos que el hipotiroidismo subclínico se produce en una frecuencia significativa en las mujeres que pasaron la menopausia (postmenopáusicas), poniendo de relieve la importancia de hacer pruebas que evalúan la función tiroidea especialmente durante la menopausia debido a la alta frecuencia y su relación con la edad. 37 4.4 Recomendaciones El hipotiroidismo subclínico en esta población postmenopáusica estudiada es alta por lo que se recomienda evaluar antes a estas pacientes de forma periódica ya que son pertenecientes a grupos de riesgo como es en la menopausia y muchos de los casos pasan desapercibidos por la confusión de síntomas asociados a la edad o menopausia. Viendo la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en la población de 60-65 años se recomienda realizar un seguimiento ya que son una población de alto riesgo por las complicaciones coronarias, metabólicas,etc futuras que puede desarrollar esta enfermedad silenciosa. Se recomienda que a las mujeres que llegan a la menopausia, luego de una evaluación clínica del especialista se valore su sintomatología y se correlacione con la posibilidad de síntomas y signos ocasionados por una deficiencia en el funcionamiento de la tiroides y evitar más complicaciones. Debido a que el hipotiroidismo subclínico es una enfermedad silenciosa que casi no presenta sintomatología, las mujeres son más propensas a desarrollarla en la etapa menopaúsica y casi no hay datos que ayuden a prevenir o que indiquen el incremento o estabilización de la misma se recomienda que se preste más atención a esta población con el fin de evitar el aumento de casos sin diagnóstico y mejorar su condición de vida. 38 CAPÍTULO V 5. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 5.1 RECURSOS HUMANOS El talento humano consta de: Autor: LLongo Trujillo Karina Director de tesis: Dr. Milton Tapia 5.2 RECURSOS MATERIALES Y ECONÓMICOS Servicios/Materiales/Insumos Cantidad Precio Unitario Precio Total Copias (material de consulta, otros) 300 0.02 6.00 Impresiones 1100 0.05 55.0 Papel bond (resmas) 4 5.00 20.00 Internet (calculado semestral horas) 410 0.75 307.50 Anillados 5 5 25.00 Memory flash 8Gb 1 10.00 10.00 Empastados 5 10 50.00 TOTAL 473.50 39 5.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDAD MES 1 Delimitación del tema Recopilación bibliográfica Elaboración del protocolo de tesis Recopilación y procesamiento de datos Análisis de resultados Desarrollo de la tesis Presentación y aprobación de la tesis Defensa de la tesis 40 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Investigación de Hipotiroidismo subclínico en mujeres posmenopáusicas Dispensario Central del IESS N.- # Historia clínica Nombre Edad Prueba Resultado Unidades ANEXO 2 TSH (Tirotropina- Hormona estimuladora de la tiroides) Elecsys® TSH Test inmunológico in vitro para la determinación cuantitativa de la tirotropina en suero y plasma humanos. Características: La hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH-Tirotropina) es una glucoproteína con un peso molecular aproximado de 30.000 daltons y está compuesta de dos subunidades. La subunidad β es portadora de la información inmunológica especifica de la TSH, mientras que la cadena α contiene la información específica de la especie con una secuencia de aminoácidos idéntica a la cadena α de la FSH y hCG 41 La TSH se produce en las células basófilas específicas de la hipófisis anterior y está sujeta y está sujeta a un ritmo circadiano de secreción. La liberación hipofisaria de la TSH constituye el mecanismo regulador de la acción biológica de las hormonas tiroideas. La determinación de TSH sirve como prueba inicial en el diagnostico tiroideo. Incluso los pequeños cambios en las concentraciones de las hormonas tiroideas libres tienen como resultados cambios opuestos mucho mayores en el nivel de la TSH. Por lo tanto la TSH es un parámetro muy sensible y específico para evaluar la función tiroidea y es particularmente apropiada para la detección o exclusión temprana de trastornos en el circuito regulador central entre el hipotálamo, la hipófisis y la tiroides. La TSH también se utiliza para el monitoreo de pacientes que están recibiendo terapia de sustitución. MÉTODO: La técnica usada es de Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia. PRINCIPIO DEL TEST: Técnica sándwich con una duración total de 18 minutos. 1ra incubación: 50ul de muestra, un anticuerpo monoclonal biotinilado anti-TSH y un anticuerpo monoclonal específico anti-TSH marcado con quelato de rutenio forman un complejo sándwich. 2da incubación: Después de incorporar las macropartículas recubiertas de estreptavidina, el complejo formado se fija a la fase solida por interacción entre la biotina y la estreptavidina. La mezcla de reacción es trasladada a la célula de lectura donde, por magnetismo, las macropartículas se fijan a la superficie del electrodo. Los elementos no fijados se eliminan posteriormente con el reactivo ProCell. Al aplicar una corriente eléctrica definida se produce una reacción quimioluminiscente cuya emisión de luz se mide directamente con un fotomultiplicador. Los resultados se obtienen mediante una curva de calibración generada por el sistema a partir de una calibración a 2 puntos y una curva máster incluida en el código de barras del reactivo. 42 Fig.2 TECNICA DE ELISA SANDWICH MUESTRA: Suero o plasma EQUIPO : Cobas e 311 EXPRESION DE RESULTADOS Los resultados para esta prueba se expresan en ulU/ml. ANEXO 3 FT4 (Tiroxina libre) Test inmunológico in vitro para la determinación cuantitativa de la tirotropina en suero y plasma humanos. Características: La hormona tiroidea tiroxina (T4) forma parte del sistema regulador de la glándula tiroides y su influencia abarca todo el metabolismo. La mayor parte de la tiroxina total está ligada a proteínas transportadoras (TBG, prealbúmina, albúmina). La tiroxina libre (FT4) constituye el componente fisiológicamente activo de la tiroxina. La determinación de tiroxina libre se ha convertido en un método esencial de diagnóstico clínico de rutina. La T4 libre se mide conjuntamente con la TSH frente a la sospecha de una disfunción tiroidea. La determinación de la T4 libre tiene la ventaja de no depender de variaciones en la concentración ni en la capacidad de fijación de las proteínas ligantes y por ello no requerir la determinación adicional de un parámetro de fijación (captación de tiroxina, globulina fijadora de tiroxina). MÉTODO: La técnica usada es de Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia PRINCIPIO DEL TEST: Principio de competición con una duración total de 18 minutos. 43 1ra incubación: 15ul de muestra y un anticuerpo específico anti-T4 marcado con un complejo de rutenio. 2da incubación: Tras la incorporación de T4 biotinilada y de micropartículas recubiertas de estreptavidina, los sitios de unión aun libres del anticuerpo marcado se ocupan formándose un complejo anticuerpo-hapteno. El complejo total se fija a la fase sólida por interacción entre la biotina y la estreptavidina. La mezcla de reacción es trasladada a la célula de lectura donde, por magnetismo, las micropartículas se fijan a la superficie del electrodo. Los elementos no fijados se eliminan posteriormente con el reactivo ProCell/Pro Cell M. Al aplicar una corriente eléctrica definida se produce una reacción quimioluminiscente cuya emisión de luz se mide directamente con un fotomultiplicador. Los resultados se obtienen mediante una curva de calibración generada por el sistema a partir de una calibración a 2 puntos y una curva máster incluida en el código de barras del reactivo. MUESTRA: Suero o plasma EQUIPO: Cobas e 311 EXPRESION DE RESULTADOS Los resultados para esta prueba se expresan en pmol/L. 44 ANEXO 4 45 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Apostolos I., G. D. (2010). Thyroid and bone. Archives of Biochemistry and Biophysics 503, 129-136. Arafah B.M. (2001). Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen Therapy. N Engl. J Med;344, 1784-1785. Asteinza A.A. & Benavides J.M. (2006). PATOLOGIA TIROIDEA. Institute for life long learning, 16-17. Bergoglio L.M. & Mestman J.H. (2007). Médico. Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. THE NATIONAL ACADEMY OF Clinical Biochemistry. Acta Bioquim Clin Latinoam, 87-119. Canaris C.J., S. J. (1997). Do traditional symptoms of hypothyroidism correlate with biochemical disease? J Gen Intern Med., 544-550. Deary M., B. T. (2012). TSH - Clinical aspects of its use in determining thyroid disease in the elderly. How does it impact the practice of medicine in aging? Adv Pharmacoepidemiol Drug Saf., 1, 119. Dehesa-Mayayo E. (1995). Exploración de la función hipotálamo-hipófiso-tiroidea. Retrieved octubre 07, 2015, from Exploración de la función hipotálamo-hipófiso-tiroidea: http://www.seep.es/privado/documentos/publicaciones/1995/cap07.pdf Faughnan M., L. R. (1995). Screen ing for thyroid disease at the menopausal clinic. Clin Invest Med 18, 11-18. Fisterra., G. c. (2014, 03 15). Fisterra. Retrieved from Fisterra: Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hipotiroidismo/ Goodman N.F. & Cobin R. (2011). American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of menopause. Endocrine practice Vol. 7. Hale G.E. & Burguer H.G. (2005). Perimenopusal reproductive endocrinology. Endocrinol METAB ClinN Am;34, 907-922. Hernández-Perera A, L.-G. L.-P.-S. (2007). Hipotiroidismo subclínico en el anciano ambulatorio. Rev. Biomed, 18, 162-166. 46 Herrera J.L. (2008). Hipotiroidismo. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid. España, 922-929. Krassas G.E. & Poppe T. (2010). Thyroid Function and Human Reproductive Health. Endocrine Reviews, 702-755. Krassas GE, P. N. (1999). Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol, 655-659. Marín M.E. (2007, Octubre 25). Principios básicos de la función tiroidea. Retrieved octubre 07, 2015, from GRISALES: http://www.endocrino.org.co/files/Principios_Basicos_de_la_Funcion_Tiroidea.pdf Medicin ABC. (2013, Marzo 4). MedicinABC. Retrieved Octubre 07, 2015, from MedicinABC: http://www.medicinabc.com/2013/03/tiroides-anatomia- funcion.html#axzz3nuAOzapz Medlineplus. (2014, octubre 05). MedlinePlus. Retrieved octubre 07, 2015, from MedlinePlus: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003556.htm Morabia D., S. M. (1992). Thyroid hormones and duration of ovulatory activity. Am J Obstet Gynecol, 389-393. Murfhy E., G. C. (2010). Thyroid Function within the Upper Normal Range Is Associated with Reduced Bone Mineral Density and an Increased Risk of Nonvertebral Fractures in Healthy Euthyroid Postmenopausal Women. J Clin Endocrinol Metab, 3173-3181. Mya M.M. & Aronow W.S. (2002). Subclinical hypothyroidism is associated with in older persons. J Gerontol. A Biol. Sci. Med Sci., 658-659. Papi G.-et al. (2007). Subclinical hypothyroidism. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes., 197-208. Parle JV, F. J. (1991). Prevalence and Follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. . Clin Endocrinol, 34 , 77 – 83. Pearce E.N. (2007). Thyroid dysfunction in perimenopausal and postmenopausal women. Menopause International, 8-13. Pitoia F. (2003, noviembre). Glandula Tiroides. Recuperado octubre 07, 2015, from Glandula Tiroides: 47 http://www.glandulatiroides.com.ar/vn/index.php?option=com_content&view=article&id =18:que-es-y-que-hace-la-glandula-tiroides-&catid=25:todo-sobre-la-tiroides&Itemid=69 Roberts P.W.& Ladenson C.G. (2004). Hypothyroidism. Lancet, 793-803. Rodríguez U. & Espinosa J. (2000). Transient pituitary hypothyroidism in a patient with ectopic adrenocorticotrophic hormone secretion. Ann Clin Biochem, 37(Pt3), 298-303. Rojas L.V., N. K. (2008). Thyroid-stimulating hormone and follicle-stimulating hormone status in hispanic women during the menopause transition. Ethnicity & Disease, Volume 18. Sanchez B.-et-al. (2009). La menopausia:su clínica y terapéutica. Fundamentos de ginecología (SEGO), 39-46. Santin A. P. & Weber T. (2011). Role of Estrogen in Thyroid Function and Growth Regulation. Journal of Thyroid Research. Schindler A.E. (2003). Thyroid function and postmenopause. Gynecol Endocrino, 79-85. Surks M.I. & Hollowell J.G. (2007). Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population:implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 92, 4575-4582. Surks M.I., O. E. (2004). Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA, 291, 228-238. Universidad de Cantabria. (2011). Glandula Tiroides. Recuperado de Glandula Tiroides: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana-2011-g367/material-declase/bloque-tematico-7.-sistema-endocrino-y-reproductor/tema-3.-glandulatiroides/glandula_tiroides.pdf Villar H.C., S. H. (2007). Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database Syst Rev, CD003419. Xu J.- et-al. (2005). Natural history of menopause symptoms in primary care patients. A metronet Study, 374-378. Zarate A. y Basurto L. (2009). Enfermedad tiroidea: un tema de revisión constante por su frecuencia en las mujeres. Ginecol Obstet Mex, 96-102. 48
