Artículo

Proteinuria
Marcus Gomes Bastos
La Enfermedad Renal Crónica (ERC), contrariamente a lo que se pensaba
hasta hace poco tiempo, es una enfermedad común, a punto de ser considerada,
actualmente, un problema de salud pública. Esto se debe a la nueva definición
que facilitó el diagnóstico de la ERC, en especial, en sus estadios más iniciales,
cuando es, frecuentemente, asintomática. En este sentido, el diagnóstico
temprano y el tratamiento de la ERC permiten implementar intervenciones que
reducen la morbilidad cardiovascular, principal causa de muerte en pacientes
con ERC, en todo el mundo.
En sus estadios más iniciales, la ERC es, frecuentemente, asintomática,
y su diagnóstico depende de exámenes simples de laboratorio, ampliamente
disponibles. En estos exámenes, la proteinuria (albuminuria) se ha utilizado
como el principal marcador clínico de lesión del parénquima renal. No obstante,
es importante destacar que la proteinuria también se ha utilizado para identificar
a los individuos con ERC que presentarán un curso progresivo de la enfermedad
hasta la falencia funcional del órgano, reconocer los casos con mayores
probabilidades de complicaciones cardiovasculares y prever los pacientes con
mayores probabilidades de mortalidad prematura.
Diversas proteínas son eliminadas a diario en la orina, sin embargo, la
cantidad de proteína total en la orina no debe sobrepasar los 150 mg/día. Entre
las proteínas eliminadas, la albúmina (que constituye cerca del 10-15% del total)
es la más correlacionada a los desenlaces adversos en el curso de la ERC.
La tabla abajo presenta los diferentes métodos y valores de referencia de la
proteinuria y albuminuria que se deben considerar en el manejo de la ERC.
La búsqueda de proteinuria es válida, a través de la detección en la orina
de presencia tanto de la proteína total como de la fracción albúmina. Las tirillas
reactivas, ampliamente utilizadas en la búsqueda de proteinuria, son prácticas,
pero su performance depende del flujo de orina. La creatinina se excreta en la
orina a una tasa relativamente constante y se puede utilizar para la cuantificación
de la proteinuria (relación proteína/creatinina o RPC) o de la albuminuria
(relación albúmina/creatinina o RAC), en muestras aisladas de orina. Estos
métodos presentan una excelente correlación con las determinaciones
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realizadas en orina obtenida durante 24 horas, además de ser más
convenientes.
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Tipos de proteinuria
Las proteinurias se pueden clasificar en tres tipos: 1. por sobrecarga;
2. tubular; y 3. glomerular. En las proteinurias por sobrecarga y tubular, la barrera
de filtración glomerular se mantiene intacta y derivan de causas específicas (por
ejemplo: proteinuria de Bence-Jones, síndrome de Fanconi). La proteinuria
glomerular, sin embargo, deriva de diferentes enfermedades (renales o
sistémicas) que comprometen la integridad de la barrera de filtración glomerular
(selectividad de carga y de tamaño) y/o aumentan la presión intraglomerular.
Frente a un individuo con proteinuria, es importante saber si la misma es
transitoria u ortostática o persistente. La proteinuria transitoria resulta de causas
extrarrenales (fiebre, ejercicio físico, insuficiencia cardíaca descompensada,
convulsión) y se normaliza con la desaparición de la causa, no siendo necesaria
su búsqueda. La proteinuria ortostática, observada cuando el individuo se
encuentra en posición ortostática, es más frecuente en jóvenes (<30 años) y
raras veces es de gran monta; y para diagnosticarla es necesario que se la
investigue en diferentes períodos del día (de mañana, al despertar y al final del
día, y tras un período de ortostatismo).
La proteinuria persistente es aquella que presenta varias implicaciones
clínicas, como se mencionara más arriba. Puede ser masiva, cuando es
eliminada en cantidad superior a 3,5 g/día o >50 mg/kg/día, o no nefrótica,
cuando los niveles son <50 mg/kg/día. El nivel de la proteinuria tiene
implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.
Evaluación de la proteinuria
Se debe investigar la proteinuria en individuos que componen el grupo de
riesgo para ERC, a saber: los diabéticos, hipertensos, aquellos con historia
familiar de ERD (diálisis y/o trasplante renal), adultos mayores y aquellos que
presenten enfermedad cardiovascular. Se debería, inicialmente, realizar la
búsqueda utilizando la tirilla de orina, específica para albúmina. Valores ≥1 cruz
demandan cuantificación, que se puede realizar en muestra de orina de 24 horas
(más trabajosa y sujeta a errores de recolección) o a través de la RAC o de la
RPC, en muestra aislada de orina. Si está alterada, se debería repetir la
búsqueda de proteinuria dos veces más, en un intervalo de tres meses; de
observarse uno o dos resultados anormales más, caracteriza lesión del
parénquima renal y, en consecuencia, define la ocurrencia de ERC.
Por otro lado, si la búsqueda de proteinuria resulta normal, en los pacientes que
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componen el grupo de riesgo para ERC, se recomienda, por lo menos,
pesquisarla anualmente.
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Impacto de la proteinuria en desenlaces de la enfermedad renal crónica
La albuminuria es un predictor importante de la progresión de la ERC.
Por ejemplo: en un metaanálisis de 13 estudios, con más de 21 000 individuos
con ERC, se observó que el riesgo de fallo funcional renal (FFR) fue tres veces
mayor en aquellos que presentaban proteinuria. En otro metaanálisis, con
850 000 participantes, el riesgo de FFR aumentó junto al nivel de la proteinuria.
De igual forma, en un estudio de cohorte anidado, con cerca de un millón y medio
de participantes de la población general, los autores mostraron una correlación
inversa entre los niveles de proteinuria y el índice de filtrado glomerular estimado,
independientemente de la función renal basal.
Proteinuria y desenlace cardiovascular
Con independencia de(l) (los) mecanismo(s) fisiopatológico(s)
involucrado(s), existen evidencias convincentes de la asociación entre
proteinuria y enfermedad cardiovascular. En diferentes estudios, se asoció a la
albuminuria con hipertrofia de ventrículo izquierdo, disfunción diastólica,
enfermedad coronaria más grave, infarto de miocardio, isquemia y aumento del
espesor íntima-media carotídeo.
Proteinuria y mortalidad por todas las causas
Un metaanálisis que incluyó más de un millón de participantes de la
población general dejó en evidencia que los niveles más elevados de albuminuria
están asociados, de manera continua, con el aumento de la mortalidad por todas
las causas. Esta asociación de proteinuria y mortalidad es observable con
independencia de la ocurrencia de alteraciones de la función renal.
Tratamiento de la proteinuria (albuminuria)
Como ya se mencionó, la pérdida de cantidades anormales de proteinuria
(albuminuria) tiene implicaciones clínicas importantes que, por sí solas, justifican
su tratamiento.
El manejo de la proteinuria se puede dividir en específico e inespecífico.
El tratamiento específico se basa en la causa de la proteinuria (renal o
extrarrenal) y, en especial, si involucra mecanismos inmunológicos.
El tratamiento inespecífico no depende de la enfermedad renal y busca,
principalmente, restablecer la integridad (selectividad de carga y de tamaño) de
la barrera de filtración glomerular y disminuir la presión intraglomerular, la que
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es controlada por las arteriolas aferente (que regula la trasmisión de la presión
arterial sistémica) y eferente.
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Control de la presión arterial
El control de la presión arterial disminuye la presión intraglomerular y, en
consecuencia, la proteinuria. El objetivo de presión arterial dependerá de la
enfermedad de base, edad, comorbilidades y metas de cuidado. En la actualidad,
los niveles de presión recomendados son: 1. individuos diabéticos o no y con
albuminuria <30 mg/g, objetivo sugerido: ≤140/90 mmHg; e 2. individuos
diabéticos con albuminuria >30 mg/g, meta sugerida: ≤130/80 mmHg.
Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y
bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA)
Se considera a los IECA y BRA como los antihipertensivos preferenciales
para el tratamiento de la proteinuria, porque además de disminuir la presión
arterial sistémica restablecen la integridad de la barrera de filtración glomerular
y disminuyen la presión intraglomerular, al vasodilatar, preferentemente, la
arteriola eferente.
El uso de IECA y BRA se puede acompañar con un discreto aumento (del
orden del 30%) del nivel de la creatinina basal; un aumento mayor puede derivar
en la disminución excesiva de la presión arterial sistémica o asociarse a la
enfermedad aterosclerótica de las arterias renales. No existe nivel de creatinina
o de índice de filtrado glomerular (IFG) que contraindique en forma absoluta el
tratamiento con IECA o BRA.
Otra complicación del tratamiento con IECA y BRA es la hiperpotasemia,
observada, principalmente, en individuos con enfermedad renal diabética y
disminución del (IFG).
Tratamiento con diuréticos
Puede ser necesaria la terapia diurética cuando haya concomitancia de
sobrecarga hídrica, independientemente de la función renal del individuo con
proteinuria. En casos de sobrecarga de volumen refractaria, podría ser necesario
asociar dos diuréticos con diferentes mecanismos de acción (p. ej.: furosemida
y tiazídico).
Cuando la proteinuria se asocia con hipoalbuminemia, la terapia diurética
agresiva aumenta el riesgo de ocurrencia de injuria renal aguda.
Tratamiento con anticoagulantes
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La pérdida de proteínas inhibidoras de la coagulación, como la
antitrombina III y las proteínas S y C, predisponen al individuo con proteinuria
(en particular, cuando es masiva) a un estado de hipercoagulabilidad.
Por ejemplo: puede ocurrir trombosis de la vena renal en el curso del síndrome
nefrótico causado por glomerulonefritis membranosa.
Vale la pena resaltar que el Kidney Disease – Improving Global Outcomes
(KDIGO) 2012 recomienda el tratamiento con warfarina, en pacientes con
síndrome nefrótico que presenten proteinuria masiva, hipoalbuminemia
(<2,5 g/dl), en especial si existen otros factores de riesgo para trombosis.
Medidas complementarias
1. Control de la dislipidemia: es frecuente la hipercolesterolemia en
pacientes con proteinuria masiva, y ambas están asociadas a la
aterosclerosis. Así, cuando esté indicado, conviene agregar
tratamiento con estatinas a las demás medidas de tratamiento de la
proteinuria.
2. Restricción de sodio: es indicada cuando existe sobrecarga de
volumen. Además, el exceso de sal en la dieta parece atenuar el
efecto antiproteinúrico de los IECA y BRA.
3. Restricción de proteínas en la dieta: la restricción proteica es
controvertida, por el peligro de predisponer a la desnutrición, en
particular, en individuos nefróticos.
Comentarios finales
La proteinuria es un importante marcador clínico de enfermedad renal;
cuando es persistente, debería ser investigada, siempre. Se la puede cuantificar
en muestras aisladas de orina, tanto mediante la RAC o la RPC. La cantidad de
proteinuria eliminada anormalmente nos permite identificar la enfermedad renal,
anticipar los casos que evolucionarán con pérdida funcional renal, prever los
individuos con probabilidades aumentadas de desarrollo de enfermedad
cardiovascular y mortalidad prematura. El manejo de la proteinuria depende de
su causa y de la cantidad eliminada. El mantenimiento de la presión arterial en
niveles adecuados, específicamente, con drogas que bloquean el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, se presenta como la principal medida para el
tratamiento de la proteinuria (albuminuria).
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Referencias
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work
Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;
3(1):1-150.
2. Brantsma AH, Bakker SJ, de Zeeuw D, de Jong PE, Gansevoort RT,
Prevend Study Group. Extended prognostic value of urinary albumin
excretion for cardiovascular events. J Am Soc Nephrol. 2008;
19:1785 1791.
3. Akbari A Classe Cm, Acott P, et al. Canadian Society of Nephrology
Commentary on the KDIGO Clinical Practice Guideline for CKD
Evaluation and Management. Am J Kidney Dis. 2015; 65(2):177-205.
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