IV Rutas de cuidados ante los principales motivos de

IV Rutas de cuidados ante
los principales motivos de
hospitalización pediátrica
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Begoña Moreno Móstoles
La insuficiencia respiratoria, es la interferencia en la capacidad del sistema para intercambiar adecuadamente el O2 y el CO2.
Durante la respiración, ambos lados del tórax deben moverse simétricamente y de forma
relajada. En los niños pequeños y hasta la edad preescolar, la respiración es fundamentalmente abdominal.
Las patologías respiratorias más frecuentes en niños son las siguientes:
■ Infecciones respiratorias víricas: laringitis, traqueitis, bronquiolitis, neumonías.
■ Infecciones respiratorias bacterianas: tos ferina, neumonías, TBC.
■ Asma bronquial. Broncoespasmo.
■ Pausas de apnea.
VALORACIÓN
En primer lugar, mediante la observación y la exploración inicial, se valorará la presencia
de algún grado de disnea, la coloración, especialmente de la zona peribucal, y el estado
general del niño. Estos aspectos indicarán las medidas a tomar de forma inmediata, o si por
el contrario, la intervención médica y de enfermería se puede retrasar.
Mediante la entrevista con los padres, se obtendrá información acerca de los antecedentes personales y familiares del niño, rechazo de la alimentación, vómitos, etc. Con estos
datos se establecerán los criterios de riesgo y actuación.
CUIDADOS GENERALES
h. PEDIÁTRICA
Es importante una adecuada monitorización de las constantes vitales, así como de la
saturación y demandas de oxígeno.
Todos los cuidados están encaminados a conseguir la disminución de la demanda de
oxígeno y la eliminación de secreciones. Para ello se debe intentar mantener al niño relajado y tranquilo, en posición semiincorporada y en un ambiente adecuado. Se debe prestar
atención a que el pañal no comprima el abdomen, pues dificultaría aún más la dinámica
respiratoria.
Es importante mantener la Tª del niño en valores normales, ya que por cada grado de
elevación de la misma, se incrementa la FR en 4-6 rpm.
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RC DEL NIÑO CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
La respiración de los lactantes es fundamentalmente nasal. Por ello es necesario mantener despejada la vía aérea, realizando lavados nasales y aspiración de secreciones cuando
sea necesario, siempre antes de las tomas y humedeciendo la punta de la sonda con agua
o suero salino, para evitar erosionar la mucosa nasal. El proceso total de aspiración no debe
ser superior a cinco segundos, siempre guardando las medidas de asepsia oportunas.
Si existe dificultad para la alimentación, se ofrecerán tomas pequeñas, fraccionadas,
que requieren menor gasto energético y menor trabajo respiratorio, además de abundantes
líquidos con el fin de mantener un adecuado estado de hidratación, para suplir las pérdidas
aumentadas por la respiración y fluidificar las secreciones.
Para favorecer el descanso del niño se intentarán agrupar los controles e intervenciones
en la medida de lo posible.
La base del tratamiento en estos pacientes será la combinación de oxigenoterapia, tratamiento farmacológico (ya sea por vía inhalatoria, oral o IV) y fisioterapia respiratoria (drenaje
postural, clapping, etc., según necesidades y tolerancia). Se evitará aplicar vaselina en los
labios en los niños con oxigenoterapia, pues puede provocar quemaduras. En los niños que
reciben tratamiento con corticoides inhalados o en aerosol, se recomienda limpiar la boca a
continuación con solución de bicarbonato para evitar candiadiasis oral.
Durante todo el proceso se vigilará la aparición de signos de alarma; decaimiento, cianosis, SatO2 < 92%, respiración superficial con bradipnea, van a indicar que el niño se encuentra “agotado” y no puede realizar más esfuerzo respiratorio, por lo que será preciso su
traslado a una UCC (Véase RC del niño con VMI/VMNI en UCC).
Oxigenoterapia
La necesidad de aportes de O2 vendrá determinada por valores de saturación del mismo
inferiores a 92%, medidos mediante un pulsioxímetro.
El aporte de oxígeno se hace mediante cánulas o gafas nasales del tamaño adecuado
para la edad del niño, previamente humidificado y haciendo hincapié en el cuidado de la piel
al fijarlas en la cara del niño.
Aerosolterapia
Se utiliza para administrar medicamentos, generalmente broncodilatadores nebulizados.
El fármaco suele diluirse con SSF (salvo indicación contraria) y se conecta al aire u oxígeno
con un flujo de 6 l/min.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Bronquiolitis
El agente causal más frecuente es el VRS y afecta sobre todo a lactantes y niños pequeños en los meses fríos de otoño e invierno. Para su diagnóstico se toma una muestra del
moco nasal mediante aspiración.
En determinadas ocasiones, cuando la tos es persistente y emetizante, se valorará la
posibilidad de suspender la alimentación oral, a fin de evitar riesgos de aspiración, así como
distensión abdominal por ingesta excesiva de aire. En estos casos se plantea la instauración
de NE por SNG o fluidoterapia.
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RC DEL NIÑO CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Esta patología requiere aislamiento respiratorio (Véase cuadro de aislamiento, pág. 134)
y desinfección de fómites ya que es de muy fácil transmisión.
Tos ferina
Es una infección producida por la bacteria Bordetella Pertusis y afecta fundamentalmente a lactantes menores de dos meses que aún no han recibido la primera dosis de vacuna.
Precisa aislamiento respiratorio en habitación individual, o bien con otro niño mayor, no
susceptible.
Los accesos de tos paroxística, de mayor o menor duración, con “gallo” inspiratorio y
a veces con palidez o cianosis, generan gran ansiedad en los padres, por lo que llevan la
consigna de “atención inmediata”, es decir, acudir rápidamente a la llamada de los padres
e inspirar seguridad y tranquilidad. Durante la crisis, que suelen ser autolimitadas de más
o menos duración, se mantendrá al niño incorporado con la barbilla elevada y el cuello en
posición neutra.
Es importante informar a los padres de que las crisis pueden persistir de dos a cuatro
semanas tras el alta, e informarles de las medidas a adoptar.
Se deben evitar, en la medida de lo posible, maniobras que puedan desencadenar las
crisis; en algunos casos, se prescribe fenobarbital para mantener más relajado al niño.
Broncoespasmo
En este proceso debe evitarse la aspiración de secreciones y la fisioterapia respiratoria,
para no desencadenar una crisis.
Es importante, de cara al alta domiciliaria explicar a los padres cómo realizar la correcta administración del tratamiento (secuencia de administración de los fármacos: primero el
brocodilatador y después el corticoide con un intervalo de 10-15 minutos entre ellos; uso
correcto de cámara espaciadora, etc.).
Pausas de apnea
h. PEDIÁTRICA
El tratamiento de elección en los niños con broncoespasmo se basa en la administración
de broncodilatadores, además de la oxigenoterapia para mantener la SatO2 y corticoides.
Los broncodilatadores se administran por vía inhalatoria, y en el caso del paciente pediátrico,
se utilizan cada vez más para su administración las cámaras espaciadoras, que son mucho
más cómodas, requieren menores dosis de fármacos y se obtienen mejores resultados.
Es motivo frecuente de consulta en el servicio de urgencias y crea gran angustia familiar
debido a que se presenta de forma brusca, sin síntomas previos aparentes.
Se caracteriza por la ausencia de respiración durante más de 10 segundos, acompañada
generalmente de bradicardia y disminución de la SatO2. Puede aparecer palidez o cianosis
con hipotonía; es una patología que requiere “atención inmediata”.
Habitualmente los padres refieren que el primer episodio coincide con la toma, con lo
cual ingresan con el interrogante de “pausas” o “atragantamiento”, requiriendo una observación exhaustiva para poder establecer el diagnóstico diferencial, por lo que se colocará un
monitor de pausas, con registro de memoria para su posterior lectura y análisis.
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RC DEL NIÑO CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
TBC
Es una infección causada por Mycobacter Tuberculosis, que requiere un contacto estrecho y prolongado para su contagio, siendo la vía aérea o respiratoria la forma más frecuente
para ello.
El Mantoux, suele ser positivo y la prueba determinante es la baciloscopia del esputo. En
los niños es difícil de conseguir, por lo que se extrae una muestra de jugo gástrico durante
tres días (para mayor seguridad) en ayunas, ya que se espera encontrar restos de moco
deglutido durante la noche.
Requiere aislamiento estricto, tanto la sospecha como la enfermedad. Se establecerá
aislamiento respiratorio en habitación individual, con ventilación con presión negativa, hasta
diez días después de iniciado el tratamiento antibiótico, utilizando mascarilla de partículas o
“de pato” el personal sanitario y los familiares, así como aislamiento inverso con mascarilla
normal cuando el paciente deba salir de la habitación.
Se vigilará la aparición de posibles efectos adversos del tratamiento farmacológico, sobre todo trastornos gastrointestinales, pero es muy importante concienciar a la familia de la
necesidad de cumplir el tratamiento completo.
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
h. PEDIÁTRICA
• Estado de hidratación de piel y mucosas.
• Valoración del estado general:
– Irritabilidad, decaimiento.
– Fiebre.
– Vómitos.
• Dificultad para la alimentación: riesgo de
aspiración.
• Necesidades de oxígeno.
• Presencia de tos y sus características;
secreciones.
• Presencia de ruidos patológicos a la auscultación:
sibilancias o estertores, estridor, presencia de
“gallo”, etc.
• Signos de dificultad respiratoria:
– Frecuencia y ritmo respiratorio.
– Espiración alargada.
– Tiraje y retracción costal, quejido o aleteo nasal.
VALORACIÓN
TRASLADO A UCC → RC VM/VMNI
•S
ignos de alarma: SatO2 < 92%, respiración
superficial con bradipnea, cianosis
y decaimiento → NIÑO AGOTADO.
• Ambiente relajado y tranquilo, controlando
temperatura ambiental.
•C
uidados de la piel.
•F
raccionar tomas y ofrecer líquidos.
•L
avados nasales y aspiración de secreciones
según necesidades.
•F
isioterapia respiratoria.
• Administración del tratamiento farmacológico:
broncodilatadores, corticoides, antitérmicos,
antibióticos...
•C
analizar vía venosa para sueroterapia, si
procede.
• Obtener muestras para analítica y pH.
Tuberculosis
•M
uestras de esputo.
• Aislamiento estricto.
•V
erificar cumplimiento terapéutico.
Pausas de apnea
•M
onitor para registro de pausas.
•C
ianosis.
Broncoespasmo
•U
tilizar mascarillas con reservorio, si precisa.
•E
vitar aspiración y fisioterapia respiratoria.
•V
erificar el uso correcto de los inhaladores y
cámaras espaciadoras.
Tos ferina
• Aislamiento respiratorio en habitación individual.
• “ Atención inmediata” en crisis (gran ansiedad).
• Peso diario.
• Oxigenoterapia.
• Posición semiincorporada.
Bronquiolitis
• Aislamiento respiratorio.
•M
uestra de aspirado nasal para VRS.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Monitorizar constantes: FC, FR, Tª y SatO2.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
RC DEL NIÑO CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON SÍNDROME FEBRIL
Alicia Arroyo Galiano/Begoña Moreno Móstoles
La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima de los límites normales.
Suele ser un síntoma que acompaña a diversas enfermedades, principalmente infecciones, pero además, constituye un mecanismo de defensa del organismo, para evitar
la replicación del agente patógeno y disminuir su virulencia.
En función de la intensidad de la fiebre, se distinguen las siguientes situaciones:
■ Febrícula → 37-38°C.
■ Fiebre moderada → 38-39°C.
■ Fiebre alta → 39-40°C.
■ Hiperpirexia > 40°C.
La temperatura corporal puede variar a lo largo del día, siendo más baja a primera hora
de la mañana y más alta por la tarde-noche. La variación puede ser de hasta un grado centígrado. Los niños tienden a hacer picos de temperatura más elevada que los mayores. La
gravedad no depende de la intensidad de la fiebre, sino de la causa que la produce.
La toma de la temperatura puede hacerse en varias zonas:
■ Axilar: la más habitual, requiere 5-6 min. pero la experiencia nos dice que en presencia de fiebre, la subida se manifiesta en los dos primeros minutos.
■ Oral: durante 3 minutos.
■ Rectal: durante 2 minutos.
■ Ótica: la más rápida, en sólo 2 segundos.
Cuando existe un cuadro febril, la FC suele estar aumentada en unos 15 latidos por
minuto, por cada grado de elevación de la temperatura, y la FR, en 4-6 respiraciones por
cada grado.
Fases de la fiebre
■ Elevación: caracterizada por sensación de frío, malestar, piel fría y temblores.
■ Estabilización: la producción y la pérdida de calor se equilibran. La piel está enrojecida, la temperatura alcanza su pico máximo y hay una mejoría del estado general.
■ Descenso o efervescencia: piel húmeda, sudorosa y caliente.
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RC DEL NIÑO CON SÍNDROME FEBRIL
Causas y tipos de fiebre
La fiebre se puede considerar en dos sentidos:
■ Como enfermedad.
■ Como respuesta a una enfermedad.
Las causas de fiebre pueden ser infecciosas, inflamatorias o neoplásicas. En los lactantes y niños pequeños, las patologías más frecuentes son la infección urinaria, la fiebre sin
foco, las viriasis respiratorias y el exantema súbito.
Los tipos más habituales son:
■ Fiebre de corta duración: con focalidad, generalmente debida a enfermedades virales
del tracto respiratorio superior, o bacterianas como la OMA, sinusitis, amigdalitis…
■ Fiebre sin foco: es la temperatura superior a 38°C de más de 72 horas de evolución,
en la que, tras la historia clínica y la exploración cuidadosa del niño, no se objetiva la
causa.
■ Fiebre de origen desconocido: es la que dura más de 14 días sin causa aparente, a
pesar del estudio del paciente.
VALORACIÓN
En un niño con fiebre es muy importante la edad de éste; cuanto más pequeño sea
(menores de tres meses, sobre todo) mayor es el riesgo de complicaciones, pues debido a la
inmadurez de su sistema inmunitario, la infección puede extenderse rápidamente.
Se valorará fundamentalmente el estado general del niño: irritabilidad, decaimiento,
alteración del estado de conciencia, etc., controlando la Tª y coloración de la piel. En la
entrevista se investigarán antecedentes personales y familiares (posibles infecciones en el
entorno próximo, duración e intensidad de la fiebre, síntomas acompañantes, como pueden
ser vómitos, diarrea o rechazo de las tomas; antecedentes de convulsiones febriles, posibles
alergias, etc.).
■ Signos de afectación neurológica (fontanela abombada, irritabilidad, decaimiento,
etc.).
■ Mala perfusión tisular.
■ Signos meníngeos (rigidez de nuca).
h. PEDIÁTRICA
Especial atención requiere detectar signos y síntomas de posibles complicaciones:
■ Presencia de petequias.
■ Signos de dificultad respiratoria.
■ Signos de deshidratación.
CUIDADOS GENERALES
La fiebre requiere, en primer lugar, vigilancia y control, así como el tratamiento de los
síntomas que se relacionan con ella, para favorecer la comodidad del niño en todos los
aspectos.
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Antes de actuar sobre la hipertermia se deben recoger aquellas muestras o analíticas
que sean necesarias para establecer el diagnóstico, previo a la administración de antibióticos
(analítica de sangre y hemocultivo, cultivos de orina y/o heces).
El tratamiento está encaminado fundamentalmente a mejorar el confort y evitar el riesgo
de convulsiones en niños menores de 4 años. Las enfermeras/os deben conocer los antitérmicos más comunes y su uso, así como los métodos no farmacológicos para bajar la fiebre.
Tratamiento farmacológico
Debe reunir varios requisitos.
■ Ser eficaz para bajar la temperatura.
■ Mínimos efectos secundarios a dosis terapéuticas y baja toxicidad en caso de sobredosis.
■ Estar disponible en forma líquida y supositorios (para favorecer la administración
pediátrica).
■ Pocas interacciones.
■ Bajo coste.
Paracetamol
Es el más utilizado por la ausencia de efectos secundarios y su eficacia. Se administra
vía oral cada 4 horas (10-15 mg/kg). La máxima concentración se alcanza a los 30 minutos
de la administración.
Ibuprofeno
Es también un buen analgésico, antitérmico y antiinflamatorio potente. Se da a razón de
10 mgr/kg/día, repartido en 3-4 tomas.
AAS
Buen antitérmico y mejor analgésico y antiinflamatorio. Se puede administrar 4-5 veces
al día. Está desaconsejado su uso para la fiebre que acompaña a los procesos víricos como
la varicela o la gripe por su asociación con el síndrome de Reye.
Tratamiento no farmacológico
Es la aplicación de medios físicos, encaminados a favorecer la comodidad del paciente,
proporcionando un ambiente tibio e incrementando la ingesta de líquidos.
No se deben aplicar en la primera fase de la fiebre. Está desaconsejado el uso de paños
fríos con agua/alcohol que producen vasoconstricción y escalofríos.
Se pueden dar baños de agua templada, nunca fría y de no más de 20 minutos de duración, y siempre unos 30 minutos después de administrar el antitérmico.
En definitiva, hay que evitar los descensos bruscos de la temperatura pues, junto a las
subidas bruscas, pueden provocar convulsiones.
Cabe destacar la importancia de implicar a los padres en los cuidados, desmitificando la
fiebre y aclarando la importancia de no sobretratarla, ya que a veces el uso de antitérmicos
retrasa el estudio de la misma.
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RC DEL NIÑO CON SÍNDROME FEBRIL
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Fiebre sin foco
Es uno de los motivos de visita a urgencias más frecuente en la edad pediátrica, en la
mayoría de los casos debido a procesos virales leves. Los cuidados son los generales, anteriormente comentados.
Exantema súbito
También llamada “roséola del lactante” o “sexta enfermedad”. Es más frecuente en primavera y otoño y suele afectar a niños entre seis meses y dos años.
El agente causal es el VHH-6 y el período de incubación es de entre siete y diecisiete
días.
El síntoma clásico es fiebre de tres a cinco días con buen estado general y a veces irritabilidad, que desaparece coincidiendo con la aparición de un exantema rojizo, puntiforme,
generalizado y no pruriginoso, que desaparece con la presión y que dura uno o dos días.
Aparece primero en el cuello y en el tronco, para extenderse después a brazos, piernas y
cara.
Es benigno y el tratamiento es sintomático. No existe profilaxis. Los cuidados de enfermería son los habituales en el niño con fiebre.
OMA
En los niños pequeños es frecuente por la alta incidencia de infecciones del tracto respiratorio superior y por el tamaño relativamente corto de la trompa de Eustaquio, lo que
favorece el reflujo desde la nasofaringe. Suele acompañar a bronquiolitis y neumonías en los
menores de seis meses. La fiebre no siempre es alta y a veces aparece otorrea. El lactante,
suele agarrarse la oreja afectada o bien girar la cabeza de un lado a otro; otro signo en el
lactante es el “trago positivo” (la presión o manipulación en la zona provoca el llanto del niño),
aunque éste es un signo muy debatido, pero a la vez muy utilizado, ya que sólo se presenta
en lactantes, cuando aún no se ha producido la osificación de la región y es un signo de difícil
exploración y valoración. Los niños mayores, refieren otalgia y a veces vértigo.
El agente causal suele ser el Estreptococcus neumoniae (neumococo), haemophilus influenzae, o el VRS.
La OMA, suele durar entre tres y siete días y se trata habitualmente con antibióticos.
Pueden aparecer complicaciones como mastoiditis, meningitis, parálisis facial o sordera.
h. PEDIÁTRICA
Es la inflamación del oído medio, localizado detrás del tímpano y suele ser de origen
bacteriano. Es una enfermedad dolorosa común en los niños entre tres meses y tres años.
La educación sanitaria a los padres es importante. Conviene recomendar la lactancia
materna, por la experiencia de que estos niños tienen menos otitis. También se asocia la
mayor incidencia con el uso del chupete.
El aspecto más recomendable para los cuidados domiciliarios será que los niños no
compartan habitación con fumadores, así como la prevención de catarros e infecciones de
garganta.
La presencia de otitis media, no influye en el registro de la temperatura ótica.
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CUIDADOS GENERALES
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• Aplicar medios físicos: baño tibio, 30 min tras
administración de antitérmico.
• Petequias.
Traslado a UCC → RC SHOCK SÉPTICO
• Vigilar aparición de signos de alarma:
– Mala perfusión tisular.
– Signos de afectación neurológica.
– Signos meníngeos.
– Petequias.
• Diuresis.
• Valorar signos de deshidratación.
• Presencia de diarrea o vómitos.
• Rechazo de las tomas.
• Presencia de distrés respiratorio
• Facilitar dieta blanda a demanda, incrementando
la ingesta de líquidos.
• Favorecer el reposo y reducir estímulos
ambientales.
• Tª ambiental suave, ropa ligera.
• Prevenir la aparición de convulsiones, si precisa.
• Presencia de erupciones: características y
distribución.
• Presencia de signos meníngeos.
• Antitérmicos pautados (orales generalmente).
• Tª y coloración de la piel.
• Vigilar estado general; toma de constantes.
• Control de Tª (axilar más frecuentemente).
• Analítica y recogida de muestras para cultivos,
previo a la administración de antibióticos.
VALORACIÓN
• Estado general del niño:
– Irritabilidad, llanto inconsolable.
– Cambios en el estado de conciencia.
– Decaimiento.
• Edad del niño.
RC DEL NIÑO CON SÍNDROME FEBRIL
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Vigilar aparición de complicaciones: hipoacusia,
vértigo, parálisis facial, supuración....
• Administrar tratamiento farmacológico
(analgésicos, antiinflamatorios, gotas óticas).
• Si otorrea, tomar muestra para cultivo.
• Otalgia, “trago positivo”.
OMA:
• Dieta blanda o líquida.
Exantema súbito:
• No precisa tratamiento antibiótico ni requiere
profilaxis. Vigilar aparición del exantema típico.
RC DEL NIÑO CON SÍNDROME FEBRIL
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON PROCESOS INFECCIOSOS
Lourdes Colomo Guembe/Rosario Carrasco Cordero/Marcos Soriano
Izquierdo/Susana Ramiro Muñoz
La enfermedad infecciosa es un proceso patológico cuyas manifestaciones clínicas se
deben a la acción de gérmenes y sus toxinas. La mayoría de las veces se manifiestan
tras un período de incubación y de contagio variable.
Los procesos infecciosos más frecuentes en pediatría son:
■ Meningitis: víricas, bacterianas.
■ Sepsis.
■ Mastoiditis-otomastoiditis.
■ Mononucleosis infecciosa.
■ Osteomielitis-artritis séptica.
■ Neumonías: víricas, bacterianas, atípicas.
■ Celulitis.
■ Gastroenteritis: víricas, bacterianas.
PATOLOGÍA INFECCIOSA I
Meningitis
h. PEDIÁTRICA
Es un proceso inflamatorio de las meninges (membranas que recubren el encéfalo y la
médula espinal).
La naturaleza del germen responsable puede ser de diferentes tipos:
■ Bacterias: destacando el meningococo. Se transmite por vía respiratoria.
■ Virus.
■Hongos.
Las vías de acceso del germen son:
■ Vía linfática.
■ Directamente: heridas penetrantes, fracturas de cráneo, cirugía….
■ Por extensión desde un foco infeccioso cercano.
Algunas veces el inicio es lento y va precedido durante unos días de síntomas respiratorios o gastrointestinales. El síntoma más común son los vómitos en “escopetazo”, sin rela-
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RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
ción con las comidas ni precedido de náuseas y la cefalea, de predominio frontal u occipital.
Entre los trastornos de la conciencia podemos encontrar: irritabilidad, somnolencia, delirios
y convulsiones.
Como consecuencia de la punción lumbar diagnóstica, es muy característico que aparezca el síndrome “postpunción”: en niños mayores se manifiesta por cefaleas, dolor de espalda
e imposibilidad de mantenerse erguido. Es necesario permitir y favorecer el reposo en cama
y evitar en lo posible los estímulos auditivos y luminosos; los lactantes suelen presentar
irritabilidad y llanto sin causa aparente, y hay que tenerlo en cuenta a la hora de movilizar y
manipular al niño.
La alimentación se irá adaptando según la tolerancia del paciente.
Se deben respetar al máximo las normas de aislamiento en el caso de meningitis meningocócica, incidiendo en el uso de mascarilla hasta 48 horas tras la instauración del tratamiento antibiótico.
En el caso de la meningitis vírica no se precisa aislamiento, salvo “alarma social” o que
la meningitis sea dudosa y, en cualquier caso, extremar las medidas de asepsia y lavado de
manos.
Se puede contagiar la viriasis, no la meningitis. No se sabe muy bien por qué unos niños
desarrollan este proceso y otros no.
Si la evolución es desfavorable, y la situación del niño empeora a pesar del tratamiento
y los cuidados, se derivará al niño a la UCC.
Sepsis
Es la invasión de una herida o tejidos corporales por una bacteria responsable de la
formación de pus o su multiplicación en sangre.
En este último caso, si el sistema inmunitario es capaz de eliminarla por completo o evitar
su multiplicación en exceso, recibe el nombre de bacteriemia. Sin embargo, si la sangre ha
sido invadida por gran cantidad de bacterias formadoras de toxinas que se multiplican rápidamente, recibe el nombre de septicemia.
Los recién nacidos, debido a su inmadurez fisiológica, tienen un déficit inmunitario que
les hace más susceptibles.
En el RN la temperatura suele ser baja o normal. Sin embargo, existen signos cutáneos
de aparición inconstante, pero muy característicos: ictericia (mal pronóstico), cutis reticular
y exantemas.
Suele aparecer confusión, obnubilación, estupor y, en niños mayores, puede existir buen
humor e incluso cierto estado de euforia. Pueden aparecer también vómitos, náuseas, diarrea, anorexia, lengua saburral y dolor abdominal.
Se valorará la cantidad y coloración de la orina, vigilando la aparición de edemas, así
como la presencia de albúmina en orina (tira reactiva).
Se debe extremar la asepsia en la manipulación de los catéteres.
Si la evolución es desfavorable y empeora la situación del niño a pesar del tratamiento y
los cuidados, se derivará al niño a la UCC.
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• Cuidados de la vía venosa.
• Administración del tratamiento farmacológico
(analgésico y antibiótico).
• Aislamiento.
• Aspiración de secreciones, si precisa.
• Signos neurológicos.
• Fiebre.
• Rigidez de nuca.
• Fontanela abombada.
• Síntomas gastrointestinales (vómitos en
escopeta).
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Control de constantes.
• Posición semiincorporada.
• Administración de oxígeno si precisa.
• Administración del tratamiento farmacológico.
• Valoración y cuidados de heridas.
• Control de alimentación e hidratación.
• Hipo o hipertermia.
• Manifestaciones neurológicas.
• Síntomas digestivos.
• Signos sutiles: aspecto séptico.
• Presencia de taquicardia y/o hipotensión.
• Estado de ansiedad paterna.
h. PEDIÁTRICA
• Patrón de eliminación: diuresis.
• Dolores articulares.
• Dificultad respiratoria inespecífica.
Sepsis
• Manifestaciones cutáneas: ictericia, cutis reticular.
• Apoyo emocional a los familiares.
• Proporcionar ambiente tranquilo (evitar ruidos,
luces, temperaturas extremas, etc).
• Síndrome postpunción: reposo en niño mayor;
manipulación cuidadosa del lactante.
Sepsis
• Síndrome post-punción.
• Hiperreflexia.
• Hiperestesia cutánea.
• Posturas corporales características.
• Control de alimentación e hidratación.
• Control de constantes vitales.
• Patrón respiratorio.
Meningitis
• Cefalea intensa. Fotofobia.
CUIDADOS GENERALES
PATOLOGÍA INFECCIOSA I
Meningitis
VALORACIÓN
RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
Traslado a UCC → RC SHOCK SÉPTICO
Shock séptico
•R
estaurar la presión sanguínea.
•M
ejorar la perfusión periférica.
•M
onitorizar cambios hemodinámicos.
• Meningitis vírica:
–N
o precisa aislamiento.
–N
o precisa tratamiento antibiótico.
– Aliviar los síntomas.
–F
avorecer el bienestar del paciente.
–R
eforzar a los padres el carácter benigno de la
patología.
Meningitis
•M
eningitis meningocócica:
– Cuantificar progresión de petequias o púrpura.
– Aislamiento hasta 24-48 horas tras tratamiento
antibiótico.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
PATOLOGÍA INFECCIOSA II
Mastoiditis
Es la complicación más grave de la otitis media aguda o crónica. Cursa con una infección
que afecta a las estructuras óseas adyacentes. El agente causal más frecuente es el Streptococcus neumoniae y el Haemophilus influenzae.
Suele aparecer tras una otitis que no responde al tratamiento o como la reactivación de
un proceso previo en que, tras dos semanas de evolución, reaparece el dolor retroauricular,
con eritema y desplazamiento anterior del pabellón auricular.
En los lactantes, se manifiesta con irritabilidad, tocamiento persistente de los oídos, o
movimientos de la cabeza de un lado a otro.
Cuando existe afectación ósea, se impone el tratamiento quirúrgico para prevenir la diseminación de la infección.
Es importante el seguimiento posterior en consulta, y los padres deben informar sobre la
posible pérdida de audición o falta de atención del niño. No puede considerarse curado hasta
que los signos y síntomas no hayan remitido por completo.
Cuidados específicos
No existe profilaxis efectiva pero se pueden dar a los padres pautas sobre la alimentación de los lactantes para evitar el reflujo de leche o secreciones desde la nasofaringe, a fin
de prevenir la OMA.
La inmunización contra el Haemophilus y el neumococo ha sido efectiva.
Celulitis
Es la infección de la dermis y el tejido graso subcutáneo. El agente causal suele ser el
Staphylococcus Aureus, Streptococcus grupo A y el Haemophilus influenzae.
La celulitis puede aparecer en distintas partes del cuerpo y como complicación de otros
procesos. La localización más frecuente en los mayores de cinco años suele ser la parte
baja de las piernas, y con frecuencia existe una herida traumática que actúa como puerta
de entrada de los gérmenes. Suelen tener un carácter más leve y se pueden tratar de forma
ambulante por vía oral.
Con frecuencia se infectan las lesiones de varicela, que suelen localizarse en el tronco.
Las celulitis por Haemophilus son más frecuentes en niños menores de cinco años, y
generalmente aparecen en la cara. Las celulitis orbitarias suelen ser secundarias a sinusitis
y deben ser vistos por el servicio de oftalmología.
Las complicaciones por sobreinfección son sepsis y meningitis.
El tratamiento consiste en administrar antibióticos por vía oral o IV en los casos más
graves, que requieren ingreso hospitalario.
Cuidados específicos
El reposo es necesario cuando afecta a las extremidades, así como la correcta higiene
de la zona afectada.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
Cuando se producen abscesos, las lesiones pueden requerir drenaje y tratamiento tópico
de cura local.
En las celulitis que afectan al ojo, se recoge previamente muestra para cultivo y se retira
la secreción con SSF.
Es fundamental aliviar el dolor y proporcionar comodidad y reposo para controlar el malestar. La respuesta al tratamiento suele ser bastante buena en general.
Mononucleosis infecciosa
Es una enfermedad aguda infecciosa de origen vírico, cuyo agente causal es el virus de
Epstein Barr. Se conoce vulgarmente como “enfermedad del beso”.
Suele darse en niños pequeños y adolescentes. Es de carácter benigno y es autolimitada. Rara vez produce complicaciones de tipo hematológico. La duración es de entre dos y
cuatro semanas y va cediendo gradualmente.
El contagio se produce a través de la saliva y se manifiesta, principalmente, por fiebre,
faringitis, adenopatías generalizadas pero, sobre todo, laterocervicales, que producen dificultad para mover el cuello. Suele acompañarse de anorexia, astenia, dolor de garganta y
dificultad para tragar. Presentan hepatoesplenomegalia y en raras ocasiones, ictericia.
Cuidados específicos
Se pueden administrar analgésicos para la fiebre y el dolor, pero no están indicados los
antibióticos en los casos no complicados.
Se vigilará la aparición de dificultad respiratoria si existe hipertrofia amigdalar importante.
La dieta debe ser blanda o líquida, y aplicar medidas de sostén que incluyan el tratamiento sintomático.
Osteomielitis
En los niños la más frecuente es la osteomielitis hematógena, es decir, el deposito de
bacterias en el hueso a través del torrente sanguíneo, que aparece en la mayoría de las
veces durante el crecimiento del hueso, de ahí su frecuencia en la infancia. Afecta generalmente a los huesos largos. El Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente.
Suele aparecer dolor, tumefacción y limitación funcional en la zona o extremidad afectada. Puede acompañarse de fiebre y malestar general.
h. PEDIÁTRICA
Es un proceso inflamatorio del hueso y de la medula ósea, causado generalmente por
bacterias piógenas.
El pronóstico es en general bueno, aunque esto depende del tipo de germen y de un
tratamiento adecuado. La principal complicación es la artritis séptica, que puede requerir
drenaje quirúrgico de la articulación.
Cuidados generales
El reposo en cama y la inmovilización del miembro afectado están indicados en función
de los síntomas, sobre todo en aquellos que soportan peso, aunque esto no está estandarizado.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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VALORACIÓN
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• Presencia de lesiones infectadas o traumatismo
directo.
• Tumefacción.
• Dolor e impotencia funcional.
Osteomielitis/artritis séptica:
• Hepatoesplenomegalia.
• Adenopatías cervicales.
• Odinofagia.
MNI
• Dificultad para abrir y mover el ojo (celulitis periorbitaria).
• Limitación funcional (extremidades).
• Dolor e hipersensibilidad del área afectada.
• Adenopatías y linfadenitis.
• Inflamación y eritema local.
• Existencia de puerta de entrada: picadura, herida.
Celulitis
• Desplazamiento anterior del pabellón auricular.
• Inflamación y eritema.
• Otalgia con o sin otorrea.
Mastoiditis
• Dieta e hidratación adecuada.
• Preparación para drenaje quirúrgico, si procede.
• Cura de heridas según protocolo.
• Mantenimiento de vía venosa y perfusiones.
• Administrar analgésicos y antibióticos prescritos.
• Control de la fiebre.
• Control de constantes.
CUIDADOS GENERALES
PATOLOGÍA INFECCIOSA II
RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Osteomielitis/artritis séptica
• Reposo y elevación del miembro afecto.
• Movilización cuidadosa del mismo.
• Administrar analgésicos y antiinflamatorios
pautados.
• Administrar antibióticos IV si procede.
MNI
• Reposo.
• Dieta blanda o liquida.
• Analgésicos.
• Sueroterapia si no puede tragar.
Celulitis
• Reposo relativo.
• Aplicar calor seco, local.
• Elevar el miembro afectado.
• Valoración por oftalmología → celulitis periorbitaria.
Mastoiditis
• Aplicar calor local.
• Limpieza del conducto auditivo externo.
(Véase RC Síndrome Febril → OMA)
RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
PATOLOGÍA INFECCIOSA III
Neumonía
Es la inflamación aguda del parénquima pulmonar (bronquios, conductos, sacos alveolares y alvéolos) que impide el intercambio adecuado de gases.
Es frecuente en lactantes y niños de corta edad. Puede aparecer como enfermedad
primaria o como complicación de un proceso respiratorio anterior.
Según la zona del tejido afectado, podemos diferenciar:
1. Lobular: afecta a un segmento grande de uno o más lóbulos.
2. Bronconeumonía: comienza en los bronquiolos terminales y afecta a los lobulillos
cercanos peribronquiales e interlobulillares.
3. Intersticial: limitada a las paredes alveolares y a los tejidos.
Según la edad, el agente etiológico puede ser:
a) Neumonía viral: en lactantes, el más frecuente es el VRS; en niños mayores son los
adenovirus, virus de la gripe y parainfluenza.
b) Neumonía bacteriana: en lactantes menores de tres meses, el neumococo, estreptococo y estafilococo. Entre los tres meses y cinco años, el neumococo y el Haemophilus (menor incidencia por la vacunación). El micoplasma se da con frecuencia en
mayores de cinco años.
c) Neumonía atípica por otros gérmenes.
El personal de enfermería debe conocer los signos y síntomas que orientan a una buena
valoración del grado de compromiso respiratorio del paciente, mediante:
1. Recogida de información de padres o cuidadores.
2. Observación directa del niño:
● La tos es más significativa en prematuros y RN. En niños mayores suele ir acompañada de expectoración.
● Aparición de dolor de localización torácica o bien, aumento del ya existente.
● Estado neurológico: irritabilidad, nerviosismo o letargo.
● Presencia de herpes labial (típico de neumonía neumocócica).
h. PEDIÁTRICA
● Signos y síntomas de dificultad respiratoria.
3. Auscultación de ruidos respiratorios (patológicos o no).
4. Vigilar posibles complicaciones: derrame pleural (líquido alrededor del pulmón), empiema (pus en la cavidad pleural) y, raramente, absceso pleural.
El reposo es importante para disminuir las demandas de oxígeno y además, contribuye
a disminuir el dolor.
Para favorecer la expectoración y mantener libres las vías aéreas se deben mantener
la temperatura y humedad adecuadas en la habitación que ayudará a la hidratación de las
mucosas. Así mismo, se realizará fisioterapia respiratoria, si está indicada (nunca en la fase
aguda) y drenaje postural. En algunos casos es necesario realizar lavados nasales y aspiración de secreciones, sobre todo en lactantes, aprovechando el momento en caso de neRUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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• Habitación individual, o con igual patología, para
evitar diseminación de la enfermedad.
• Valorar dieta absoluta y fluidoterapia.
• Extremar la vigilancia en los casos más graves.
• Comunicar aparición de signos de alarma.
• Cuidados de oxigenoterapia y aerosolterapia.
• Mantener la temperatura y humedad ambiental
adecuada.
• Lavados nasales (si precisa).
• Alivio del dolor.
• Obtención de muestras de esputo y sangre.
• Dolor.
• Síntomas gastrointestinales.
• Vigilar signos de alarma: hipotensión, taquicardia
y taquipnea, convulsiones.
• Ojos y fontanela hundidos (lactantes).
• Sed intensa.
• Sequedad de piel y mucosas: “pliegue positivo”,
“boca pastosa”, llora sin lágrimas.
• Pérdida de peso.
• Aspecto, número y frecuencia de las deposiciones.
• Dolor cólico abdominal.
• Presencia de náuseas, vómitos y fiebre.
GEA
• Valorar signos de alarma (complicaciones).
• Administrar tratamiento farmacológico
(antitérmicos y analgésicos; evitar salicilatos y
supositorios; administrar antieméticos si procede).
• Balance hídrico: pesar pañales.
• Recoger muestra de heces para coprocultivo.
• Vigilar integridad cutánea: mantener la piel limpia
y seca.
• Rehidratación oral en deshidratación leve o
moderada; parenteral en deshidratación severa.
• Analítica con iones y gasometría.
• Toma de constantes y peso diario.
GEA
• Control de alimentación e hidratación.
• Aislamiento de contacto en los procesos víricos.
• Administrar tratamiento farmacológico.
• Coloración de piel y mucosas.
• Estado neurológico.
GEA
• Reposo en cama. Posición semifowler.
• Tos y expectoración.
TRASLADO A UCC
• Vigilar signos de alarma.
• Cuidados del drenaje torácico.
• Control de constantes vitales y saturación de
oxígeno.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Demandas de oxígeno.
Neumonía
• Dificultad respiratoria.
CUIDADOS GENERALES
Neumonía
Neumonía
VALORACIÓN
PATOLOGÍA INFECCIOSA III
RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
11/2/10 20:17:23
RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
cesitar obtener muestras de esputo, y realizándolo en las máximas condiciones de asepsia
posible.
Se extraerá analítica de sangre venosa para gasometría, si es necesario, canalizándose
una vía periférica si precisa sueroterapia o tratamiento IV.
En cuanto a la alimentación, se ofrecerán tomas pequeñas, sin forzar o valorar la alimentación por sonda nasogástrica para evitar que el niño se agote.
Si aumenta el dolor, la disnea y la fiebre, puede ser sugestivo de derrame pleural, es decir, acúmulo de líquido en el espacio pleural. El tratamiento en este caso es la toracocentesis
evacuadora, y si el líquido es purulento se colocará drenaje torácico (Véase RC del niño con
derrame pleural).
De nuevo en la unidad de hospitalización, los cuidados irán encaminados a la vigilancia
del drenaje y su repercusión sobre el enfermo.
Cuidados específicos
El sistema Pleur-Evac debe estar colocado por debajo del nivel del tórax, para facilitar la
acción de la gravedad. Los tubos deben tener la longitud adecuada para permitir la movilidad
del enfermo, evitándose acodaduras y deben mantenerse permeables; puede ser necesario
ordeñar los tubos cuando existen coágulos de sangre o fibrina.
Se deben registrar en cada turno las características y la cantidad del drenado, anotándolo en la cámara colectora con fecha y hora.
Será necesario el uso de analgésicos y se realizarán curas diarias del punto de inserción,
cambiando el apósito cuando sea necesario.
El drenaje se retirará cuando no drene nada, por indicación médica. Se realizará una
radiografía previa y se pinzará el tubo durante 24 horas. Si no existen signos de derrame, se
retirará el tubo y se realizará nueva radiografía de control.
La gastroenteritis es un síndrome clínico autolimitado, de inicio brusco, que cursa con
diarrea, vómitos, fiebre, malestar general y anorexia. La diarrea es el aumento del número y/o
alteración de la consistencia de las heces en relación con el ritmo habitual de defecación.
Es una enfermedad de gran repercusión sociosanitaria que ocupa el 5% de las consultas
pediátricas.
La causa suele ser infecciosa, por virus, bacterias, hongos, protozoos y parásitos. La
entrevista puede orientar sobre la etiología del proceso. Las infecciones virales son más
frecuentes en otoño e invierno y las bacterianas, en primavera y verano.
h. PEDIÁTRICA
GEA
La clínica es similar independientemente del origen. La pérdida de agua y electrolitos
puede ocasionar deshidratación, más grave cuanto menor es el niño.
El tratamiento es fundamentalmente de sostén, pero se valora el tratamiento antibiótico
en los neonatos y niños menores de seis años. Se ha observado un acortamiento del proceso
en estos casos.
■ Gastroenteritis viral: el agente causal más frecuente es el Rotavirus, que produce
la mayoría de las diarreas nosocomiales. Afecta preferentemente a niños entre seis
meses y cinco años. Se transmite tras un periodo de incubación de entre uno y tres
días y cursa con diarrea, vómitos, fiebre y rechazo a la alimentación.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
Existe actualmente una vacuna frente al Rotavirus, aunque no todas las CCAA españolas lo han incluido en su calendario vacunal. Sin embargo, la OMS ha recomendado incluirla en todos los programas de vacunación nacionales.
■ Gastroenteritis bacteriana: los gérmenes más habitualmente implicados son la Salmonella, el Campylobacter Jejuni, Shigela y Scherichia colli. Suelen corresponder a
toxoinfecciones alimentarias.
La diarrea por Salmonella, es más frecuente en niños mayores de tres años. Los
síntomas aparecen entre 8 y 48 horas tras la ingesta de alimentos contaminados.
Producen deposiciones líquidas con sangre, moco, dolor abdominal cólico y tenesmo. Tras la enfermedad, la salmonella puede permanecer en las heces durante uno
o dos meses.
La Shigela, afecta a niños entre uno y tres años, rara vez afecta a lactantes. Presenta
deposiciones líquidas con fiebre, a veces cefalea y rigidez de nuca y en ocasiones,
convulsiones sin causa aparente, sobre todo en lactantes. La transmisión es orofecal, por alimentos o agua contaminada.
El Campylobacter también afecta a niños entre uno y tres años.
La complicación más grave de la gastroenteritis es la deshidratación, que se puede
clasificar en base a dos aspectos:
■ Cuantitativamente:
● Deshidratación leve: disminución del peso corporal inferior al 5%.
● Deshidratación moderada: disminución entre el 5 y 10%.
● Deshidratación grave: disminución superior al 10% del peso corporal.
■ Cualitativamente:
● Deshidratación isotónica: pérdida proporcionada de agua y electrolitos.
● Deshidratación hipertónica o hipernatrémica: pérdida mayor de agua que de
electrolitos.
● Deshidratación hipotónica o hiponatrémica: pérdida mayor de electrolitos que de
agua.
Los síntomas de la deshidratación están relacionados con la intensidad de la misma y
requieren especial vigilancia de signos de alarma como son la escasa diuresis, sed intensa,
hipotensión y signos de shock.
Cuidados generales
Están orientados a prestar medidas de apoyo y alivio de los síntomas. Es importante
observar el estado general del niño, medir la Tª y anotar el número de deposiciones y las
características de las mismas. El niño puede estar ojeroso, con dolor y con visible sequedad
de piel y mucosas (boca “pastosa”). La toma de constantes y el peso diario indicarán el progreso en la evolución.
El reposo y los analgésicos favorecen el bienestar. Se debe prestar especial atención a
la piel de la zona perianal por el efecto irritante de las deposiciones, manteniéndola limpia y
seca, y se puede aplicar alguna crema protectora. Controlar las pérdidas y valorar si superan
a los aportes (balance hídrico). La tendencia es no modificar la dieta habitual, si la situación
del niño lo permite, evitando aquellos alimentos que pueden acelerar el tránsito intestinal. Si
persisten los vómitos, se procederá a la rehidratación IV según pauta médica.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROCESOS INFECCIOSOS
En los casos de deshidratación leve o moderada, la rehidratación oral se llevará a cabo
con preparados electrolíticos, como el Oralsuero®, con agradable sabor a frutas, e incluso se
puede probar con Aquarius® (bebida comercial), aunque lo ideal en estos casos es utilizar la
solución de rehidratación oral. Este proceso se realizará administrando pequeños volúmenes
con carácter horario. Tras 12 horas de dieta hídrica, en lactantes a veces puede ser necesario dar leche sin lactosa durante un tiempo.
Los antieméticos están aconsejados dependiendo del estado del niño, pero no son habituales en el tratamiento.
En cualquier caso se deben evitar los antidiarreicos en las diarreas agudas y los supositorios y salicilatos para el dolor.
Es fundamental informar y concienciar a los padres sobre las medidas de aislamiento y
la importancia de controlar la enfermedad, insistiendo en el lavado de manos, fómites y ropa
de cama, así como en el manejo de los pañales.
Cuidados específicos
■ Mantener estrictas medidas de higiene y entérico.
■ Realizar controles frecuentes de los parámetros analíticos y monitorización de las
constantes vitales periódicas.
■ Extremar la vigilancia de signos de alarma (decaimiento, taquicardia, hipotensión,
taquipnea, etc.) para detectar tempranamente el agravamiento de la situación.
h. PEDIÁTRICA
En los casos de deshidratación grave puede ser necesario el ingreso en la UCC, por
riesgo de shock hipovolémico.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
MACULOPÁPULA CON CORIZA Y FIEBRE
TOS PERSISTENTE SEVERA O PAROXÍSTICA
CLÍNICA SUSCEPTIBLE DE
AISLAMIENTO PENDIENTE
DE CONFIRMACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
DURANTE LA INFECCIÓN
TRAS INICIO TTO
TRAS INICIO TTO
TRAS INICIO TTO
TRAS INICIO TTO
C
C
INF. RESP. VIRAL
– BRONQUIOLITIS (DI)
ABSCESOS (DI)
CELULITIS (DI)
CONJUNTIVITIS VIRAL (DI)
INFECCIONES CUTÁNEAS (DI)
DIARREA AGUDA: (DI)
– ROTAVIRUS, HEPATITIS A, E
– CAMPYLOBACTER
– SALMONELLA, SHIGELLA
HERPES SIMPLE (DI)
IMPÉTIGO (24H)
PEDICULOSIS (DI)
SARNA (DI)
• MENINGITIS MENINGOCÓCICA: (24H)
• NEUMONÍA: (DI)
– MYCOPLASMA, NEUMOCOCO
– ADENOVIRUS
• SEPSIS (24H)
• PAROTIDITIS (9D)
• RUBEOLA (7D)
• ESTREPTOCOCO GRUPO A: (24H)
– ESCARLATINA, FARINGITIS, NEUMONÍA
C
R
AISLAMIENTO DE SANGRE DRENAJES,
SECRECIONES Y FLUIDOS
• GUANTES, MASCARILLA Y BATA SI POSIBILIDAD
DE SALPICADURAS
INFECCIÓN RESPIRATORIA
• GUANTES, FÓMITES
• MASCARILLA EN TÉCNICAS
INFECCIÓN ENTÉRICA
• GUANTES
AISLAMIENTO POR CONTACTO DIRECTO (+S)
• GUANTES
• BATA (SI SE PRECISA)
AISLAMIENTO RESPIRATORIO GOTAS (+S+C)
• MASCARILLA NORMAL
• GUANTES, FÓMITES
AISLAMIENTO AÉREO (S+C+R)
• HABITACIÓN INDIVIDUAL
• MASCARILLA PARTÍCULAS
• AISLAMIENTO INVERSO (SP)
C
R
A
POR MECANISMO
DE TRANSMISIÓN
APLICABLES A TODOS LOS PACIENTES, INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESTADO INFECCIOSO O NO
• LAVADO DE MANOS
• USO DE GUANTES
AISLAMIENTO ESPECÍFICO
PRECAUCIONES ESTÁNDAR (S)
TOS-FERINA (7D)
SARAMPIÓN (DI)
TBC (2SEM) SOSPECHA Y ENF. VARICELA
HERPES ZOSTER (LESIÓN CICATRIZADA)
Autores: Begoña Moreno Móstoles y Carlos Heredia Reina
(DI)
(24 H)
(9 DÍAS)
(7 DÍAS)
(2 SEM)
HERIDAS QUE SUPURAN Y QUE
NO PUEDEN SER CUBIERTAS
DISNEA, TOS, SECRECIÓN ABUNDANTE
EN LACTANTE
DIARREA/VÓMITOS
PETEQUIAS/EQUIMOSIS CON FIEBRE
VESÍCULAS
A
A
A
A
POR ENFERMEDADES
AISLAMIENTO (CDC): INTERPOSICIÓN DE BARRERAS FÍSICAS ENTRE UN
PACIENTE O CUALQUIER SUSTANCIA CORPORAL DE ÉSTE Y EL RESTO DE LAS
PERSONAS, CUYO OBJETO ES EVITAR QUE UNA FUENTE DE INFECCIÓN
CONTACTE CON UN MECANISMO DE TRANSMISIÓN O UN SUJETO SUSCEPTIBLE
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
Mª Antonia Hernández López/Antonio Reina González
Con la denominación de enfermedades exantemáticas se engloban una serie de afecciones, en las cuales, las erupciones cutáneas son una manifestación característica.
Son frecuentes en la edad pediátrica debido a una serie de circunstancias epidemiológicas e inmunitarias que lo justifican.
Los principales gérmenes o factores asociados, que ocasionan erupciones cutáneas,
son:
■ Virus: sarampión, rubéola, exantema súbito, varicela.
■ Bacterias: escarlatina (estreptococo beta hemolítico grupo A).
■ Otros: enfermedad de Kawasaki.
■ No infecciosas: alergias medicamentosas.
VALORACIÓN
La valoración global del niño con enfermedad exantemática incluye la exploración física
del paciente, con especial atención a las manifestaciones cutáneas, y a las subjetivas asociadas a las lesiones, como son prurito, quemazón o dolor.
El estado general, la presencia de fiebre, cefalea y vómitos, así como los síntomas neurológicos, irritabilidad o dolor, van a ser determinantes para planificar los cuidados.
El tratamiento en general de estos procesos es sintomático, excepto en el caso de la
escarlatina, que requiere tratamiento antibiótico.
El principal objetivo será evitar la diseminación de la enfermedad y las posibles complicaciones. Pero entre los objetivos también se encuentra favorecer el confort, aplicando
medidas para evitar el malestar que ocasionan las erupciones.
h. PEDIÁTRICA
CUIDADOS GENERALES
Los cuidados generales están encaminados a controlar la temperatura, disminuir el dolor
con analgesia pautada y realizar las curas de las lesiones procurando la mínima manipulación, para prevenir posibles sobreinfecciones. Así mismo, es importante hacer hincapié en la
importancia de evitar el rascado por el riesgo de que queden cicatrices, y de no exponer al
niño al sol para evitar las manchas en la piel.
Se administrarán líquidos orales o IV en cantidad suficiente, para mantener una hidratación adecuada, según pauta.
Se incidirá en la necesidad de mantener una higiene estricta de manos y uñas, que deberán recortarse, así como del entorno del paciente: ropa de cama, juguetes y objetos que
pueda manipular.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Herpes y varicela
El herpes simple, es una afección frecuente de origen viral, debido a un virus del grupo
del Herpes-virus, caracterizada por la formación de pequeñas vesículas agrupadas precedidas de una sensación de escozor que generalmente afecta a orificios como boca y nariz,
pudiendo afectar más raramente a diferentes zonas como la córnea, genitales y labios.
Las recidivas pueden llegar a ser frecuentes y muy molestas, constituyendo el herpes
recidivante.
La varicela es la enfermedad exantemática más frecuente en la infancia aunque también
puede afectar a adultos. Es una enfermedad considerada leve, pero que puede llegar a ser
muy grave si las lesiones no cicatrizan adecuadamente, o presentan complicaciones.
Está causada por el virus varicela zoster, y se manifiesta por fiebre alta, anorexia, prurito,
vómitos ocasionales y exantema característico con lesiones cutáneas que presentan cuatro
fases clásicas: mácula, pápula, vesícula y costra.
El brote suelen iniciarse en el tronco, cabeza, cuello y cara y con menor frecuencia en las
extremidades, pudiendo existir numerosas lesiones en distintas fases al mismo tiempo.
Esta enfermedad presenta alta contagiosidad desde 48 horas antes de la aparición del
exantema hasta la fase de costra, por lo que requieren aislamiento tanto respiratorio (por
transmisión vía gotitas de Pflügger) como cutáneo, ya que la transmisión se hace a través de
gotas o del líquido contenido en las vesículas (Véase cuadro de aislamiento, pág. 134).
La complicación más importante que presenta es la sobreinfección de las lesiones, por
lo que hay que observar si aparece fiebre tardía (a partir del tercer día del exantema), pero
pueden presentarse complicaciones de otros tipos:
■ Complicaciones de tipo neurológico: cerebelitis (ataxia cerebelosa) y encefalitis.
■ Complicaciones neumológicas: neumonías.
■ Artritis.
Estas complicaciones son especialmente peligrosas en inmunodeprimidos, gestantes y
prematuros.
Para el tratamiento de la fiebre está contraindicada la administración de AAS ya que su
uso se asocia a la aparición del Síndrome de Reye.
Se encuentra disponible una vacuna que se administra a partir de los 12 meses, ya que
los menores de esa edad presentan inmunidad pasiva transferida por la madre (salvo en
casos de niños de alto riesgo cuyo beneficio así lo justifique).
La cura de las lesiones consiste en fomentos con sulfato de cobre que faciliten el secado
de las mismas y pomadas antibióticas según prescripción facultativa.
El tratamiento de las complicaciones suele requerir antibióticos por vía intravenosa como
en el caso de las neumonías o la artritis.
Las celulitis secundarias a varicela pueden ser también importantes, incluso llegando a
hacer abscesos que hay que drenar.
El herpes zoster es una reinfección viral aguda de área localizada originada por el virus
varicela zoster que reaparece tras estar latente después de años de haber estado infectado
por varicela. El virus se acantona en los tractos nerviosos que emergen de la columna; cuan136
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
do se reactiva se disemina a lo largo del cordón nervioso, dando lugar a lo que se denomina
“culebrilla”. Su reactivación puede deberse a factores autoinmunes, situaciones de estrés o
factores desconocidos.
Las manifestaciones clínicas son: fiebre y dolor intenso con sensación de hormigueo y
quemazón que se puede irradiar a toda la zona inervada; posteriormente aparece eritema
seguido de placas vesiculosas.
El tratamiento es local con antivirales tópicos y analgesia.
Es importante evitar el contacto con ojos, boca y zona genital para no diseminar la infección que podría dar lugar a graves afecciones especialmente en el ojo con riesgo de ceguera
y parálisis facial por afectación del nervio facial.
Impétigo
Enfermedad infecciosa de la piel que afecta a planos superficiales con formación de
vesículas y costras.
El agente etiológico es el Staphylococcus aureus o Streptococcus del grupo A. La incidencia es mayor en niños menores de 10 años en tiempo caluroso. Suele iniciarse en las
extremidades y se extiende al resto del cuerpo por el rascado. Se propaga por contacto de
persona a persona, por fómites o agua estancada contaminada. Cualquier escoriación de la
piel puede servir como puerta de entrada.
El impétigo es contagioso y debería evitarse el contacto hasta que desaparezcan las
costras. Las lesiones pueden limpiarse y cubrirse con un apósito. Hay que mantener estrictas
medidas de higiene tanto para prevenir posibles propagaciones de la infección como para
evitar sobreinfección de las lesiones.
Síndrome de escaldadura estafilocócica
Afecta principalmente a niños menores de cinco años, adultos con insuficiencia renal e
inmunodeprimidos.
Con frecuencia existe una infección superficial (nasofaríngea, conjuntival, umbilical, urinaria) pero a veces no puede precisarse el foco inicial. Suele aparecer fiebre e irritabilidad
seguida de eritema escarlatiforme y sensibilidad cutánea, siendo llamativa la afectación
flexural y periorificial. Transcurridos uno o dos días aparecen ampollas flácidas que se rompen con facilidad dejando un área denudada y brillante.
h. PEDIÁTRICA
Se denomina así a un grupo de trastornos ampollosos de la piel causado por exfoliotoxinas que elaboran determinadas cepas de Staphylococcus aureus y que producen la separación de las capas superficiales de la piel.
El signo de Nikolski (la suave fricción de la piel es suficiente para provocar la separación
epidérmica, dejando una superficie roja, brillante y exudativa) puede obtenerse incluso en la
piel aparentemente no afectada. Es característica la conjuntivitis y la afección circumoral y
labial con formación de costras, así como que la mucosa oral esté indemne.
Si la afectación cutánea es total, puede afectarse la homeostasis hidroelectrolítica y
térmica.
En la infancia la mortalidad es reducida pero no insignificante. Es por ello necesario
incidir en la adecuada ingesta de líquidos o su perfusión según pauta para prevenir la deshidratación.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
Los cuidados incluirán acciones encaminadas a minimizar el riesgo de posibles sobreinfecciones de la piel, manteniendo una escrupulosa higiene de todo aquello que se encuentre
en contacto con el paciente (colocarle sobre paños estériles y procurar la mínima manipulación).
Estos pacientes pueden necesitar tratamiento similar al de las quemaduras, sobre todo
los lactantes, en función de la gravedad.
Es conveniente la administración pautada de analgésicos.
Estomatitis
La estomatitis es una inflamación de la mucosa oral causada por diversos factores, locales o sistémicos, a veces de etiología desconocida (como el caso de la estomatitis aftosa
recurrente) pero principalmente herpética que puede afectar a labios, boca, paladar, lengua
y encías.
Los niños que padecen esta inflamación son susceptibles de disminuir la ingesta de
sólidos e incluso de líquidos, por lo que habrá que mantener una adecuada hidratación y
ofrecer una dieta blanda que tolere mejor. El enjuague con colutorios analgésicos antes de
las comidas favorecerá la ingesta, así como la administración de analgésicos pautados. Tras
la misma hay que mantener una adecuada higiene bucal. Es frecuente la sequedad de los
labios que podrá aliviarse con aplicación de vaselina.
Estos pacientes requieren aislamiento de contacto para no diseminar la infección a otras
zonas del cuerpo, o a otras personas.
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad infantil caracterizada por una vasculitis cuya etiología se desconoce, aunque se cree que es de origen autoinmune, precipitado por factores externos desconocidos.
Esta inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos se presenta acompañada de
fiebre alta persistente, durante al menos cinco días; erupción maculoeritematosa, enrojecimiento de labios, lengua aframbuesada y conjuntivitis sin secreción. Las plantas de los pies
y las palmas de las manos se encuentran enrojecidas. Así mismo, los ganglios linfáticos
también están inflamados. Un signo precoz en los niños es el eritema perianal. A lo largo de
los días la punta de los dedos y la zona genital empiezan a descamarse. El dolor articular y
cervical es otra manifestación frecuente.
La valoración de estos pacientes, además del estado de hidratación y el control de la
temperatura, se centra en la aparición de signos de alteración neurológica y efectos adversos
del tratamiento con salicilatos (sangrado, molestias gástricas).
Como cuidados específicos a destacar, se debe procurar una buena hidratación tópica
con vaselina en labios e higiene ocular con lavados de SSF para la conjuntivitis, recordando
que ésta no suele provocar secreción.
Como parte del tratamiento médico, dentro del periodo vulnerable, además de AAS, suelen administrarse gammaglobulinas endovenosas que requieren de una infusión lenta y progresiva para evitar posibles reacciones adversas, principalmente hipertermia.
Estos pacientes necesitan ser valorados en el servicio de cardiología para detectar posibles alteraciones vasculares cardiacas tardías (aneurismas).
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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VALORACIÓN
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Estado neurológico.
h. PEDIÁTRICA
• Presencia de dolor, prurito y quemazón.
• Dificultad para la alimentación.
• Estado de hidratación.
• Tipo, localización y características de las lesiones.
• Estado de piel y mucosas.
• Presencia de fiebre.
•D
ieta ajustada según tolerancia.
• Administración de líquidos orales o intravenosos
según pauta.
• Administración de tratamiento farmacológico
(antitérmicos, antihistamínicos y antibióticos
sistémicos o tópicos).
•H
idratación tópica (cremas y lociones hidratantes)
en zonas de piel seca y descamada.
•L
impieza y cura de lesiones.
• Aislamiento respiratorio y/o de contacto según
patología.
•L
avado nasal y aspiración de secreciones, si
precisa.
•E
stricta limpieza de ropa de cama y fómites en
general.
•H
igiene. Cuidados de piel y mucosas:
– Ducha diaria, evitar el baño.
– Secado con toques sin friccionar.
– Higiene ocular con SSF.
– Higiene oral.
– Higiene perianal.
– Recortar bien las uñas.
– Extremar la higiene de manos.
•C
ontrol de constantes vitales, especialmente Tª.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Estomatitis
• Higiene bucal y enjuagues con colutorios
anestésicos antes de las comidas.
• Analgesia pautada, antes de las comidas.
• Dieta blanda, fría, según tolerancia. No ácidos ni
bebidas carbonatadas.
• No compartir utensilios ni alimentos.
Síndrome de escaldadura estafilocócica
• Precauciones para prevenir sobreinfecciones.
• En ocasiones, las lesiones pueden ser tratadas
como quemaduras.
• Hidratación oral/IV según pauta.
Enfermedad de Kawasaki
• No precisa aislamiento.
• Administración de tratamiento médico y vigilancia
de efectos adversos.
• Cuidados oculares con SSF.
• Aplicar vaselina en labios.
• Tramitar interconsulta al servicio de cardiología.
Varicela-herpes
• Aislamiento aéreo y de contacto en caso de
varicela: habitación individual o con otro paciente
con igual patología.
• Aislamiento de contacto en caso de herpes simple.
• Cura de lesiones con sulfato de cobre para
favorecer el secado de las mismas.
• Manoplas en lactantes para prevenir el rascado.
RC DEL NIÑO CON ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO INTOXICADO
Nuria Bartolomé Rey
La intoxicación es el cuadro clínico causado por la exposición o introducción en el
organismo de sustancias tóxicas.
Más del 90% de las exposiciones tóxicas de los niños se produce en el domicilio; en la
mayoría de los casos la responsable es una única sustancia.
La ingestión es la vía más frecuente de intoxicación, seguida de las vías dérmica, oftálmica e inhalatoria. El 65% de los casos se debe a compuestos no farmacológicos, sobre
todo a cosméticos de aseo personal, productos de limpieza, plantas, cuerpos extraños e
hidrocarburos. Los medicamentos son los responsables del resto de los casos, siendo los
analgésicos, los fármacos para la tos y el resfriado, los antimicrobianos y las vitaminas las
categorías implicadas con mayor frecuencia.
Intoxicaciones medicamentosas
■ Antitérmicos: son los fármacos más frecuentemente implicados en las intoxicaciones
en niños pequeños, sobre todo el paracetamol.
En general, se considera que la dosis tóxica aguda de paracetamol es superior a
150 mg/Kg en niños menores de 12 años. El antídoto del paracetamol es la N-acetilcisteína.
■ Psicofármacos: la intoxicación por este tipo de fármacos suele ser típico de niñas mayores que consultan por ingesta, sobre todo de benzodiacepinas. La actuación incluye
descontaminación gastrointestinal y administración de flumazenil (Anexate®).
■ Anticatarrales y antitusivos: constituyen la segunda causa más frecuente de intoxicación medicamentosa en menores de cuatro años.
Intoxicaciones por productos del hogar e industriales
Son la segunda causa de intoxicación pediátrica. En la mayoría de los casos se trata de
niños menores de tres años.
Metanol
Es un componente de disolventes, barnices, aditivo de combustibles y de los líquidos limpiaparabrisas. Provoca un cuadro de somnolencia, náuseas, vómitos y alteraciones visuales,
depresión del SNC.
No está indicada la evacuación gástrica, ni el carbón activado. El etanol se utiliza como
antídoto.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO INTOXICADO
Cáusticos
Aparece dolor inmediato, babeo, dificultad para tragar y llanto intenso. Las zonas quemadas se edematizan, pudiendo ocluir la vías respiratorias.
El vómito, lavado de estómago y carbón activado están totalmente contraindicados. No
se realizarán sondajes gástricos a ciegas. Ante la presencia de quemaduras esofágicas se
mantendrá en dieta absoluta.
Pesticidas
Su intoxicación se caracteriza por vómitos, dolor abdominal, arritmias, distrés, agitación,
convulsiones, coma. La actuación consiste en eliminar el tóxico (lavado cutáneo y gástrico),
administración de carbón activado y tratamiento sintomático.
Intoxicación etílica
El número de intoxicaciones etílicas va en aumento entre los adolescentes.
El alcohol actúa como depresor del SNC; produce euforia, verborrea, alteración de la
memoria reciente, disminución de los reflejos, y depresión respiratoria en casos graves.
La actuación en los casos leves se limita a la observación del paciente. En casos graves
se debe realizar ECG para descartar arritmias.
Intoxicaciones alimentarias
Pueden producirse por dos mecanismos:
■ Contaminación de alimentos inocuos por bacterias o toxinas: las especies Salmonella son responsables de la mayoría de los casos de intoxicaciones alimentarias. La
mayor vía de transmisión son los huevos y las aves de corral. Aparecen náuseas,
retortijones y diarrea, que suele ser sanguinolenta. La actuación consistirá en la reposición de líquidos y sales. Otras bacterias responsables son Staphylococcus, E.
Coli, Clostridium perfringens.
Intoxicaciones por gases
La intoxicación por CO es la más importante y frecuente y con mayor mortalidad en pediatría. Se da en incendios, gases de los tubos de escape de los vehículos, hornos, estufas,
sobre todo, en lugares cerrados o mal ventilados. Los síntomas son cefalea, sensación de
mareo, náuseas, vómitos y una progresiva alteración del nivel de conciencia. Ante cualquier
sospecha de intoxicación se realizará una gasometría con niveles de carboxihemoglobina;
analítica con hemograma, bioquímica y coagulación; ECG y se instaurará oxigenoterapia.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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h. PEDIÁTRICA
■ Ingestión de alimentos tóxicos de por sí: las intoxicaciones más frecuentes son por
setas.
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RC DEL NIÑO INTOXICADO
VALORACIÓN
Mediante la valoración de enfermería se identificarán los problemas de salud y factores
de riesgo del niño para planificar medidas que alcancen metas de salud.
Cuando se recibe al niño intoxicado en la unidad de hospitalización se valorará:
■ Estado general.
■ Exploración física: valoración de constantes vitales como pulso, respiración, PA y Tª.
■ Valoración cardiaca: incluye valoración de la frecuencia y ritmo cardiaco en busca de
bradicardia (digoxina, betabloqueantes), taquicardia (anfetaminas), perfusión periférica (color y temperatura de las extremidades, edemas).
■ Valoración respiratoria: manifestaciones como tos, expectoraciones, disnea, polipnea (salicilatos) o bradipnea (alcohol).
■ Valoración neurológica: valoración del estado de conciencia, tamaño y reactividad
pupilar; miosis (opiáceos, barbitúricos) o midriasis (anfetaminas).
■ Valoración digestiva: presencia de vómitos (cantidad y aspecto), náuseas, distensión
abdominal; deposiciones.
■ Valoración de piel y mucosas: color, temperatura e integridad, sequedad cutánea y
de mucosas (anticolinérgicos), ictericia (paracetamol, setas), ulceraciones de mucosas que indiquen ingestión de algún cáustico.
■ Valoración de la progresión de los síntomas.
■ Valoración de la respuesta del niño a las acciones desarrolladas.
CUIDADOS GENERALES
Las actividades de enfermería en el niño intoxicado en la unidad de hospitalización tienen como objetivo la aplicación de un plan de cuidados individualizado que alcance el máximo grado de satisfacción.
Estas actividades son:
■ Recepción y acomodación del niño en cama o cuna adecuada a sus características
individuales.
■ Valoración inicial: estado general, control de las constantes vitales.
■ Venoclisis (rehidratación y corrección de alteraciones electrolíticas, administración
de tratamiento farmacológico pautado).
■ Colocación y mantenimiento de una SNG, sobre todo si hay vómitos.
■ Oxigenoterapia si precisa.
■ Lavado gástrico, si procede (contraindicado en cáusticos, hidrocarburos).
■ Administración de carbón activado (antídoto casi universal).
■ Obtención de muestras de orina, sangre (función hepática, renal y gasometría) y
contenido gástrico.
■ Reevaluación continua del niño.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO INTOXICADO
■ Información y apoyo a familiares.
■ Educación para la salud.
■ Valoración y registro de toda actividad realizada, así como posibles incidencias.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Los cuidados enfermeros en el niño intoxicado tienen como objetivo la interrupción de la
exposición al tóxico.
En las intoxicaciones digestivas se realizará la descontaminación intestinal por medio de
la evacuación, absorción y catarsis.
Evacuación gástrica
■ Jarabe de Ipecacuana: induce al vómito. Eficaz poco después de una ingestión aguda. En menores de un año se administrarán 15 cc; de 1 a 12 años, 30 cc. Contraindicado en el niño que ya ha vomitado o está inconsciente.
■ Lavado gástrico: tratamiento en pacientes en quienes no resulte efectivo o esté contraindicada la Ipecacuana. Se realiza con SSF en cantidades de 10-15 ml/kg.
Absorción
■ Principalmente con carbón activado. Debe administrarse en una dosis aproximada
de un 1 g/kg disuelto en 200 cc de agua. No se debe utilizar si se va a emplear el
antídoto oral en la intoxicación por paracetamol, ya que lo inactiva.
Catarsis
■ Se debe realizar siempre tras la emesis y lavado gástrico. Suele ser poco eficaz y su
efecto principal es el de prevenir el estreñimiento producido por el carbón activado,
además de facilitar la salida del complejo tóxico-carbón activado. El más empleado
es el sorbitol.
Aunque el carbón activado es considerado como antídoto casi universal, existen una
serie de antídotos específicos, según la sustancia tóxica (Véase Anexo 1).
En ocasiones está indicado aumentar la eliminación del tóxico por orina forzando la diuresis o modificando el pH urinario. En casos más graves está indicada la diálisis peritoneal,
hemodiálisis.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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h. PEDIÁTRICA
Administración de antídotos específicos
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• Presencia de náuseas, vómitos (cantidad
y aspecto), ruidos intestinales, distensión
abdominal, deposiciones.
• Color y apariencia de la boca, olores poco
habituales en el aliento del niño, presencia de
ulceraciones en la mucosa bucal.
• Color y temperatura de las extremidades.
• Registro de toda técnica desarrollada, así como
sus resultados y posibles incidencias.
• Información y educación sanitaria.
• Vigilar posibles efectos adversos al tratamiento.
• Reevaluación continua del niño.
• Colaboración en pruebas complementarias (ECG,
peticiones de rayos, etc.).
• Recogida de muestras de sangre, orina, aspirado
y heces.
• Mantenimiento y cuidados de sueroterapia.
• Canalización de vía y/o colocación SNG si
precisa.
• Tamaño y reactividad pupilar, fuerza de
contracción muscular, respuesta motoralocalización del dolor.
• Presencia de tos, expectoraciones, disnea,
cianosis…
• Medidas antroprométricas.
• Nivel de conciencia, orientación temporo-espacial.
CUIDADOS GENERALES
• Control del estado general, constantes vitales.
• TA, FC, FR, Tª.
VALORACIÓN
RC DEL NIÑO INTOXICADO
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Depuración extra-renal: hemodiálisis
plasmaféresis y exanguinotransfusión.
• Diuresis forzada.
• Administración de antídoto: azul de metileno,
acetilcisteína, flumacenilo…
• Carbón activado.
• Lavado gástrico: 10-15 cc/kg de SSF.
• Inducción al vómito: Jarabe de Ipecacuana →
Menores de 1 año 10cc/ 1-12 años 30cc.
Contraindicado en cáusticos, petróleo y derivados
de productos que depriman el sistema nervioso
central.
• Impedir o disminuir la absorción y acelerar la
eliminación:
RC DEL NIÑO INTOXICADO
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON CONVULSIONES
Ana Belén Castillo Asensio
Una convulsión es una manifestación clínica transitoria de una actividad anormal y
excesiva de un grupo de neuronas cerebrales, debido a alteraciones en la despolarización de la membrana. Sus características varían con la edad del niño.
Así pues, existen síndromes epilépticos propios de cada etapa infantil. La epilepsia es un
cuadro crónico caracterizado por la aparición de repetidas crisis convulsivas, mientras que
la convulsión es una manifestación de la alteración de la función neuronal. El mecanismo
desencadenante no se conoce muy bien pero cualquier estímulo químico o eléctrico que
despolariza la membrana tiende a producir disparos.
■ ETIOLOGÍA:
● RN y lactantes: hemorragias, infecciones y malformaciones.
● Niños pequeños: hipertermia, infecciones e intoxicaciones.
● Niños mayores: epilepsia, TCE, drogas.
■ CLASIFICACIÓN (Véase Anexo 3):
● Crisis parciales simples y complejas: afectan una sola área del cuerpo y son
crisis motrices localizadas. Constan de aura y movimientos involuntarios de la
cara; suele detectarse un foco en EEG.
● Crisis generalizadas: no tienen un origen detectable en el EEG. Se inician en una
parte del cerebro y rápidamente se generalizan a toda la corteza, siempre hay
pérdida de conciencia y periodo postcrítico.
● Crisis tónica: postura rígida.
● Crisis clónica: movimientos espasmódicos.
● Crisis atónica: pérdida de tono y control postural.
● Crisis tónico-clónica. Fase tónica seguida de contractura rítmica de los
miembros.
h. PEDIÁTRICA
● Crisis de ausencia típica o atípica.
● Status epiléptico: serie de crisis convulsivas durante más de 30 minutos.
● Convulsión febril típica: se produce por un aumento de temperatura repentino;
es la más frecuente. Son crisis tónico-clónicas generalizadas de breve duración
asociadas a enfermedades infecciosas, con EEG normal. El pronóstico es excelente en general. Se desconoce la causa. Son frecuentes entre los seis meses y
los cinco años.
● Convulsión febril atípica: no es tónico-clónica generalizada; es de corta duración
o fuera del rango de edad.
La aparición de una convulsión es siempre una urgencia y supone una situación de estrés, que precisa de una rápida y eficaz actuación con la colaboración de todo el equipo.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON CONVULSIONES
VALORACIÓN
En la valoración se debe realizar una exhaustiva recogida de datos que permita una
descripción de la crisis lo más detallada posible:
■ Situación en la que acontece.
■ Factores precipitantes: presencia de aura...
■ Duración.
■ Variación del nivel de conciencia.
■ Presencia de apnea, cianosis, obstrucción de la vía aérea...
■ Tipo de movimiento: tónico, clónico, generalizado, atónico, ausencia.
■ Presencia de revulsión ocular, mordedura de lengua, relajación de esfínteres...
■ Periodo postcrítico.
● Riesgo de lesión.
● Dificultad para la alimentación.
● Dificultad para los movimientos.
● Valoración de las constantes vitales.
● Entrevista e historia clínica previa.
CUIDADOS GENERALES
Cuidados preventivos
■ Observación minuciosa.
■ Mantener al niño relajado y tranquilo (disminución de ruidos y estímulos ambientales).
■ Manipulación mínima y agrupación de procedimientos.
■ Control de la temperatura ambiental.
■ Control de la temperatura corporal.
■ Eliminar objetos lesivos (juguetes duros, mesillas...).
■ Barandillas subidas y almohadilladas.
Cuidados durante la crisis
■ Colocar en posición de seguridad con la cabeza ladeada.
■ Favorecer la ventilación: tener preparado el equipo de aspiración, oxigenoterapia e
intubación, aflojar ropa.
■ Aspirar secreciones si precisa, colocar cánula de Guedel (no forzar mandíbula, no
introducir los dedos).
■ Administración de O2 en mascarilla o ambú.
■ Avisar al pediatra.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON CONVULSIONES
■ Extracción de analítica, gases, glucemia.
■ Canalizar vía venosa.
■ Administrar diacepam rectal 0,5 mg/kg, repetir dos dosis si no cede, la 3ª dosis
IV 0,03 mg/kg. Si no cede, el pediatra valorará administrar fenitoína y/o ácido
valproico (Véase Anexo 3).
● Diacepam: es el más utilizado vía rectal; su efecto es inmediato pero de corta
duración. Sus efectos secundarios son depresión respiratoria, apnea y relajación
muscular.
● Fenitoína: es muy efectiva, tarda 20 minutos en actuar. Sus principales complicaciones son las arritmias, hipotensión, parada cardiaca, nistagmo e irritación
y necrosis tisular. Se debe administrar diluida en 20-30 cc de SSF en vía única
porque precipita; nunca por vía IM por riesgo de necrosis. Siempre con monitorización ECG y TA.
● Fenobarbital, actúa a los 15 min, provoca somnolencia y parada respiratoria.
■ No dejar solo al niño.
■ Proporcionar reorientación, hablarle calmadamente, favorecer relación con los padres.
■ Tranquilizar al niño y a los padres, disminuir ansiedad: reforzar explicaciones, explicar técnicas, transmitir calma y tranquilidad.
■ Establecer medidas de alimentación alternativas, si hay dificultad para la alimentación, adaptadas a las características de cada niño.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Convulsión febril
■ Prevenir y controlar la fiebre: administrar antipiréticos si la temperatura supera los
37,5 ºC y/o medidas físicas; administrar diacepam rectal si precisa.
■ Si signos de irritación meníngea preparar al niño para punción lumbar, si procede.
■ Si TCE o focalidad neurológica se valorará TAC craneal.
■ Si historia clínica o exploración compatibles, extraer tóxicos en sangre.
h. PEDIÁTRICA
■ Valorar y comunicar signos de infección.
Status epiléptico
■ Evaluar función cardiorrespiratoria, monitorizar FC y TA.
■ Asegurar permeabilidad de la vía aérea, administrar O2 al 40%, preparar ambú y
equipo de intubación.
■ Canalizar vía y obtener analítica: glucemia, hemocultivos si fiebre y en epilépticos
con tratamiento, niveles de fármacos.
■ Administrar diacepam IV 0,3 mg/kg (máximo 10 mg).
■ Iniciar fluidoterapia IV con SSF al 60% de las necesidades basales.
■ Si hipoglucemia, GR50 1cc/kg diluido al medio.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON CONVULSIONES
■ Si acidosis (pH < 7,1), administrar bicarbonato IV.
■ Si se prolonga más de 30 minutos, administrar fenitoína 15 mg/kg. Requiere monitorización electrocardiográfica.
■ Si se prolonga más de 60 minutos administrar fenobarbital IV. Valoración médica y
traslado a unidad de cuidados críticos, si procede (Véase RC del status convulsivo
en UCC).
RECOMENDACIONES AL ALTA
■ Enseñar a identificar causas y capacitar a los padres/cuidadores para manejar una
convulsión.
■ Fomentar cuidados dentales (efectos secundarios de determinados antiepilépticos).
■ Advertir sobre aumento de somnolencia.
■ Enseñar importancia de una buena nutrición.
■ No sobreproteger.
■ Explicar modificaciones de la vida diaria para prevenir riesgos y accidentes: mejor
ducha que baño, nadar en grupo, evitar deportes de riesgo, evitar tensión y agotamiento, evitar bebidas excitantes, informar de un aumento de crisis en periodos de
enfermedad, especial atención al adolescente…
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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VALORACIÓN
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
h. PEDIÁTRICA
• Descripción de la crisis:
– Situación en la que acontece.
– Factores precipitantes: presencia de aura...
– Duración.
– Variación del nivel de conciencia.
– Presencia de apnea, cianosis.
– Tipo de movimiento: tónico, clónico,
generalizado, atónico, ausencia.
– Presencia de revulsión ocular, mordedura de
lengua, relajación de esfínteres...
– Periodo postcrítico.
– Riesgo de lesión.
– Dificultad para la alimentación.
– Dificultad para los movimientos.
• Entrevista y exploración física.
• Valoración de las constantes vitales.
•E
stablecer medidas de alimentación alternativas
si hay dificultad para la alimentación, adaptadas a
las características de cada niño.
• Tranquilizar al niño y padres, disminuir ansiedad:
reforzar explicaciones, explicar técnicas, transmitir
calma y tranquilidad.
•N
o dejar solo al niño; reorientarlo.
• Administrar tratamiento farmacológico.
•C
analizar vía venosa.
•E
xtracción de analítica, gases, glucemia.
•O
xigenoterapia.
• Aspirar secreciones si precisa; Guedel.
•F
avorecer la ventilación.
Cuidados durante la crisis
•P
osición de seguridad con la cabeza ladeada.
•B
arandillas subidas y almohadilladas.
•E
liminar objetos lesivos (juguetes duros,
mesillas...)
•C
ontrol Tª corporal.
TRASLADO A UCC → RC STATUS CONVULSIVO
• Valoración médica y traslado a UCC, si procede.
• Administrar tratamiento farmacológico y
fluidoterapia.
• Canalizar vía y obtener analítica: glucemia,
hemocultivos si fiebre y en epilépticos con
tratamiento, niveles de fármacos.
• Asegurar permeabilidad de la vía aérea,
oxigenoterapia.
Status convulsivo
• Evaluar función cardiorrespiratoria, monitorizar
FC y TA.
• En función de signos/síntomas y de
historia clínica, preparación para pruebas
complementarias.
•C
ontrol de la Tª ambiental
• Valorar y comunicar signos de infección.
•M
anipulación mínima y agrupación de
procedimientos.
• Administrar diacepam rectal según pauta.
•D
isminución de ruidos y estímulos ambientales.
•M
antener al niño relajado y tranquilo.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Convulsión febril
• Prevenir y controlar la fiebre.
uidados preventivos
C
•O
bservación minuciosa.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON CONVULSIONES
RC DEL NIÑO CON CONVULSIONES
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
MALTRATADO. INGRESO SOCIAL
Gemma Torres Barrionuevo
El maltrato infantil es tan antiguo como la humanidad misma, pero es desde pocas épocas atrás cuando los profesionales y la sociedad han tomado conciencia del mismo.
Es difícil encontrar una definición universal de los malos tratos pero una de las más utilizadas es de la convención Derechos de los Niños de Naciones Unidas (Art.19):
“Toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras que el niño se encuentre bajo
la custodia de sus padres, tutor o cualquier otra persona que le tenga a su
cargo.”
En el bloque de urgencias se han descrito ya los diferentes tipos de maltrato (Véase MC
maltrato infantil).
VALORACIÓN
Para una correcta identificación o diagnóstico de la existencia de malos tratos es necesaria la realización de una valoración a través de una serie de indicadores físicos y comportamentales, como son:
Indicadores físicos
■ Presencia de lesiones físicas inexplicables en niños menores de tres años.
■Heridas, quemaduras, hematomas.
■ Visitas reiteradas al centro sanitario por traumatismos, intoxicaciones…
■ Incoherencia entre lo observado en el menor y la historia de lo ocurrido.
■ Tiempo excesivo entre la agresión y la asistencia al centro sanitario.
■ Falta de higiene, vestimenta inadecuada.
■ Desnutrición, caries.
■ Falta de seguimiento sanitario.
■ Retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor, no justificado.
■ Signos de abuso sexual:
● Prurito y dolor genital.
● Ropa interior desgarrada.
● Contusión en genitales, zona vaginal o anal.
● Embarazo, ETS, infecciones urinarias de repetición.
● Dificultad para caminar o sentarse.
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RC DEL NIÑO MALTRATADO. INGRESO SOCIAL
Indicadores del comportamiento
■ Alteración de la conducta: agresividad, temor, rechazo social, conductas extremas.
■ Fracaso escolar, absentismo escolar.
■ Depresión, tristeza, comportamiento antisocial, retraimiento.
■ Baja autoestima y alteración de la imagen corporal.
■ Verbalización de la agresión.
■ Autolisis y/o automutilación.
■ Alteración del sueño.
■ Indicadores de abuso sexual:
● Culpabilidad, vergüenza.
● Interacción sexual con iguales.
● Alteración de la conducta sexual, masturbación, promiscuidad y prostitución.
● Abuso de drogas y alcohol.
Pero también es necesario conocer la existencia de factores de riesgo, que puedan predisponer al desarrollo del abuso. Estos factores son:
■ Factores individuales: minusvalía, alteración neurológica, prematuridad, enfermedad
crónica.
■ Factores familiares: embarazo no deseado, intento de aborto, antecedentes del maltrato, alcoholismo, drogadicción, conflicto de pareja, desempleo, déficit económico,
inexperiencia en el cuidado...
CUIDADOS GENERALES
Es necesario establecer una buena relación de confianza con el menor, transmitiéndole
seguridad y bienestar con todas las actuaciones que se lleven a cabo, para conseguir así
animarle a expresar sus temores, y a verbalizar lo ocurrido. Se debe evitar siempre que se
pueda hacer preguntas incómodas, así como cuestionar su conducta o sentimientos.
A veces el menor rechaza el contacto con los cuidadores y regresar a casa, por miedo
a la reprobación o el castigo. Hay que dar crédito a sus manifestaciones, contrastarlas y
verificarlas, valorando la conducta, la relación y la respuesta del menor con sus cuidadores y
viceversa, pero en un segundo plano.
h. PEDIÁTRICA
Los cuidados y actuaciones a desarrollar con el menor serán en función de las lesiones
o problemas que presente, e irán encaminados a garantizar y facilitar una recuperación total
a nivel físico, psicológico y social del niño.
En caso de maltrato por negligencia o abandono, además de cubrir las necesidades
básicas del menor, se llevará a cabo una labor educativa con los cuidadores, para que éstos
atiendan al menor correctamente, centrada en los siguientes aspectos:
■ Enseñarles la secuencia del crecimiento físico y psicomotor del menor y sus cuidados, así como el desarrollo de técnicas para favorecerlo.
■ Concienciar al cuidador de la necesidad de un seguimiento sanitario del menor y
visitas al centro cuando lo necesite.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO MALTRATADO. INGRESO SOCIAL
■ Explicarles la importancia de una correcta vacunación y los riesgos de no llevarla a
cabo.
■ Facilitarles los recursos sanitarios e institucionales que precisen: servicios sociales,
psicológicos, terapéuticos....
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
h. PEDIÁTRICA
Indicadores del comportamiento:
• Alteración de la conducta.
• Fracaso escolar, absentismo escolar.
• Depresión, tristeza, comportamiento antisocial,
retraimiento.
• Baja autoestima y alteración de la imagen
corporal.
• Verbalización de la agresión.
• Autolisis y/o automutilación.
• Alteración del sueño.
• Abuso sexual: culpabilidad, vergüenza,
alteraciones de la conducta sexual, abuso de
sustancias.
• Reducir visitas y tránsito personal por su
habitación.
• Incorporar al cuidador/es en el cuidado del menor,
vigilando estrechamente la situación y el trato.
• Gestionar servicios de apoyo: psicológico,
sanitario, servicios sociales...
• Registrar y notificar la sospecha o maltrato certero
a organismos oficiales.
• Observar la conducta entre el menor y cuidadores.
• Animar al menor a verbalizar lo ocurrido.
• Evitar interrogatorio excesivo, respetando al
menor.
• Cura de lesiones y colaboración en pruebas
complementarias.
• Utilizar un lenguaje claro y comprensible para el
menor.
• Trasmitir seguridad y confianza al menor.
CUIDADOS GENERALES
• Creación de un ambiente terapéutico adecuado y
confortable.
VALORACIÓN
Indicadores físicos:
• Lesiones físicas inexplicables en < 3 años.
• Heridas, quemaduras, hematomas.
• Visitas reiteradas al centro sanitario.
• Incoherencia entre lo observado y lo escuchado.
• Tiempo excesivo entre la agresión y la asistencia
al centro sanitario.
• Falta de higiene, vestimenta inadecuada.
• Desnutrición, caries.
• Falta de seguimiento sanitario.
• Retraso del crecimiento y del desarrollo
psicomotor, no justificado.
• Signos de abuso sexual.
RC DEL NIÑO MALTRATADO
CUIDADOS ESPECÍFICOS
(Véase RC del niño con TCE).
(Véase RC del niño politraumatizado).
Lesiones físicas:
(Véase RC del niño con quemaduras).
• Ayudar a la verbalización sobre la agresión y el
agresor.
• Notificar
la agresión o sospecha de la misma a
servicios sociales o judiciales.
Abuso sexual:
• Recogida
de muestras y conservación de las
mismas (ropa, frotis...).
(Véase RC del niño intoxicado).
Abandono/negligencia:
• Educación
sanitaria a los cuidadores para
favorecer el correcto desarrollo de todas las
áreas del desarrollo del menor.
RC DEL NIÑO MALTRATADO. INGRESO SOCIAL
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Mª José Aguado Gómez/Mª Luisa Díaz Martínez/Cristina Salto
Maquedano/Esther Martínez de Miguel/Mª Dolores Valentín Lorenzo
EL NIÑO CON DIABETES MELLITUS TIPO I
La diabetes mellitus tipo I o “infanto-juvenil” es la enfermedad crónica más frecuente. Es
debida a una producción inadecuada de la insulina que elaboran las células “β” de los islotes
de Langerhans del páncreas, a un defecto en la acción o a una mala utilización por parte de
los tejidos o a ambas circunstancias a la vez.
El resultado es un metabolismo inadecuado de los hidratos de carbono, grasa y proteínas, cuyo principal indicador es la hiperglucemia.
El paciente necesita insulina para su control y representa el 90% de las formas de diabetes en los niños.
Factores genéticos y ambientales determinan su aparición. Ciertos virus o alteraciones
de los sistemas inmunes pueden precipitar su aparición.
Valoración
La hiperglucemia es la principal manifestación de la diabetes con valores superiores
a 126 mg/dl en ayunas o superiores a 200 mg/dl transcurridas dos horas tras la ingesta
de alimento. Junto con esto presenta polifagia, polidipsia, poliuria y astenia mayores de lo
habitual.
La diabetes requiere ingreso hospitalario para su diagnóstico durante 7-10 días. Durante
el ingreso del niño diabético, es fundamental valorar el estado general, el nivel de hidratación y nutrición y las posibles pérdidas ponderales, sobre todo, en el debut diabético.
La determinación inicial de los valores de glucosa en sangre son fundamentales, siendo
normales entre 90 y 120 mg/dl. La determinación de glucemia capilar se lleva a cabo mediante dispositivos electrónicos, con marcadores digitales, y se usan siempre que esté indicada
su realización.
Las glucosurias fraccionadas son necesarias para el control, sobre todo al principio, 3 ó
4 veces al día.
Un parámetro importante de control de la enfermedad es la hemoglobina glicosilada
(Hb A1C), valor de referencia del promedio glucémico referido a las 10-12 últimas semanas y
cuyo valor medio oscila entre el 6 y 9%, no siendo tolerables niveles del 10%. Si esto ocurre,
no puede considerarse al paciente controlado, aunque las glucemias sean aceptables.
En los niños diagnosticados previamente hay que valorar además, el nivel de autocuidados y la destreza en la determinación de la glucemia capilar, cálculo de raciones, valoración
del nivel de ejercicio; así como en el manejo para la administración de insulina subcutánea,
por parte del niño si es capaz de ello, o de los padres como agentes de cuidados.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Cuidados generales
La base fundamental de los cuidados, es la educación diabetológica, para obtener un
buen control y seguimiento de la enfermedad ya que la hiperglucemia puede dañar órganos
como los riñones, ojos, nervios de las extremidades y vasos sanguíneos.
El objetivo fundamental es conseguir:
■ Estabilidad.
■ Autonomía.
■ Mejor calidad de vida.
Este adiestramiento comienza durante la hospitalización, en la unidad y fundamentalmente en la consulta de endocrino, con la que van a estar en estrecho contacto durante el
ingreso y después de forma ambulatoria. Es imprescindible que el niño conozca y aprenda
a manejar su enfermedad.
El tratamiento descansa en tres pilares fundamentales:
■ Insulina.
■ Alimentación.
■ Ejercicio.
Insulinas
La insulina es una hormona necesaria para que la glucosa entre en las células y pueda
ser utilizada como fuente de energía. No puede administrarse por vía oral porque los jugos
gástricos la destruyen. Siempre se debe guardar y conservar en la puerta de la nevera, no
en el congelador. El vial en uso puede mantenerse a temperatura ambiente siempre que ésta
sea inferior a 20-25° y hay que desecharlo cuando lleve un mes abierto.
La vía de administración es generalmente SC o IV. Se cambia diariamente el punto de
inserción SC, siendo más rápida la absorción en el abdomen, zona lateral de los brazos,
parte anterior de los muslos y zona superior de los glúteos, por este orden.
Existen varios tipos de insulina que difieren en su perfil de acción, es decir, inicio del
efecto, máximo efecto y duración del mismo. Según esto podemos distinguir:
■ Insulina de acción rápida: Regular (soluble) y análogos de acción rápida.
h. PEDIÁTRICA
El contenido de los viales es de 100 u/ml y se utilizan jeringuillas especiales graduadas
para 100 ui.
■ Insulina de acción intermedia (NPH con protamina o Lenta en suspensión con zinc).
■ Insulina de acción prolongada.
Estos perfiles de acción son orientativos ya que la absorción varía en cada persona por
lo que son necesarias las determinaciones de glucosa en sangre.
Se pueden hacer mezclas de las distintas insulinas y lo ideal es que el paciente realice
sus propias mezclas según las necesidades diarias y siguiendo las indicaciones de su médico (Véase Anexo 8).
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Técnica para la correcta administración:
■ No frotar la zona antes ni después.
■ Se introducen en el vial tantas unidades de aire como vayamos a necesitar de
insulina.
■ Poner insulina a temperatura ambiente ya que fría duele y se enlentece la absorción.
■ “Técnica del pliegue”, coger un pellizco de piel con los dedos índice y pulgar, inyectar con un ángulo de 45° y soltar el pliegue para que la insulina se expanda. No es
preciso aspirar antes de inyectarla.
■ Cuando se combinan dos tipos de insulinas, se procede de igual modo con ambos
viales, inyectando primero aire en el vial de la insulina más lenta y luego en la más
rápida. Se carga primero la insulina rápida y después la lenta para su administración
posterior.
■ La insulina ultralenta Lantus, no debe mezclarse, de manera que cuando se combine
con otra debe administrarse mediante dos inyecciones en lugares distintos.
Factores que modifican la absorción de la insulina:
■ Favorecen la absorción:
● El ejercicio en el miembro donde se haya inyectado la insulina.
● Calor en la zona de inyección: ej. baño caliente.
● Masaje en la zona.
● Inyección demasiado profunda.
■ Retrasan la absorción:
● El frío en el lugar de la inyección.
● Inyección demasiado superficial.
Hay que tener en cuenta el tiempo entre la administración de la dosis de insulina y la
ingesta del alimento; éste debe ser correspondiente al inicio de la acción de la insulina utilizada:
Ej. En la administración de insulina ultrarrápida, la ingesta se iniciará en 15 minutos.
Dieta
Tiene una importancia trascendental, ya que constituye una medida eficaz para prolongar la vida. Debe ser apetecible, variada y equilibrada.
Se utiliza el término “raciones”, y se reparten en cinco tomas diarias y una al acostarse.
Cada ración equivale a 10 g de hidratos de carbono.
■ La dieta diaria se establece en número de raciones distribuidas en desayuno, media
mañana, comida, merienda, cena y media noche.
■ El ideal diario es de 10 raciones más la edad en años, repartidas de la siguiente
forma: De 20%, Mm 10%, Co 30%, Me 10%, Ce 25%, Mn 5%.
■ El 50-60% de la dieta lo forman hidratos de carbono (1 g → 4 calorías). El 25-30%
son grasas (1 g → 9 calorías) y el 15%, son proteínas (1 g → 4 calorías). Debe aportar 30-40 g de fibra al día.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
■ Las vitaminas y minerales no tiene valor calórico, siendo alimentos libres la fruta, verdura, los pescados y la fibra, aunque hay que tener en cuenta que la fibra enlentece
la absorción de glucosa.
■ Durante la hospitalización, se establece una dieta individualizada.
■Hay que evitar los azúcares, que producen gran cantidad de glucosa.
■ Los edulcorantes se pueden consumir en dosis moderada (aspartamo, sacarina).
■ Los alimentos para diabéticos, no son recomendables.
■ Algunos alimentos como el arroz, están restringidos por generar gran cantidad de
glucosa.
■ Cuando existe cetosis, la dieta debe ser exenta de grasas y con bajo contenido en
proteínas: “exenta de libres”.
Ejercicio físico
La actividad física es necesaria y beneficiosa para el diabético por varios motivos:
■ Disminuye los niveles de glucemia.
■ Disminuye loe requerimientos de insulina.
■ Aumenta el gasto calórico y mejora la imagen corporal.
■ Favorece la integración social.
En caso de cetonuria, se controlarán los alimentos libres y se mantendrá reposo.
Para evitar riesgos, se recomienda llevar siempre algún azucarillo o zumo para prevenir
hipoglucemias, que se manifiestan con sudoración, sensación de mareo, sensación de hambre y/o dolor abdominal y temblores.
Debut diabético
En el niño que ingresa en la unidad de hospitalización por sospecha de debut diabético,
se realizará en primer lugar un estudio prediabético en sangre y orina según protocolo.
El niño debe permanecer a dieta absoluta, por lo que se instaurará sueroterapia y se
realizarán controles de glucemia cada dos horas para administrar la insulina por vía IV (Actrapid®), según el rango de la glucemia.
h. PEDIÁTRICA
Cuidados específicos
Una vez reiniciada la ingesta oral con buena tolerancia, se calcularán las raciones según
pauta, y se pasará a administrar la insulina por vía SC. Se realizará glucemia capilar en desayuno, media mañana, comida, merienda, media noche y tres de la mañana.
■ Si glucemia superior a 300 mg/dl, con glucosuria y cetonuria negativas, se realizará
Combur test (tira reactiva de orina) cada 24 h.
■ Si glucemia superior a 300 mg/dl, con glucosuria y cetonuria positivas, se realizará el
Combur test en cada micción.
Desde el momento en que se diagnostica la diabetes se debe empezar a trasmitir la información y pautas de educación sanitaria sobre los cuidados que debe llevar a cabo el niño
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
o los cuidadores, siempre teniendo en cuenta el estado psicológico, sobre todo al principio,
pues un niño sano pasa a ser un niño crónico, y esto supone un fuerte impacto emocional
para los padres y el niño.
En la educación diabetológica se debe incluir toda la información detallada anteriormente: en qué consiste la enfermedad, tipos de insulina, cómo equilibrar la dieta, beneficios del
ejercicio físico, cómo detectar signos o síntomas de posibles complicaciones, etc.
Descompensación diabética
Los cuidados serán los mismos que en el debut diabético, con controles de glucemia
repetidos para reestablecer la pauta de insulina, y posteriormente, de raciones.
Pero en este caso, se debe hacer especial hincapié en la reeducación diabetológica,
para evitar, en lo posible, que vuelva a descompensarse.
Hipoglucemia
La hipoglucemia es una de las complicaciones agudas de la diabetes, junto con el coma
hiperosmolar y la cetoacidosis (Véase RC de cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar
en UCC).
La definición de hipoglucemia es bioquímica, cuando la concentración de glucosa en
sangre es inferior a 50-60 mg/dl.
Las manifestaciones simpáticas más características son el temblor (“por dentro de las
piernas”), sudoración fría, mareo y ansiedad; otras son sensación de hambre, palidez cutánea, aumento de la FC y midriasis.
Si el paciente mantiene buena tolerancia oral y la glucemia es menor a 60 mg/dl, se
administrarán 100 cc de zumo de naranja y se repetirá la glucemia en diez minutos; si ésta
es menor a 60 mg/dl, se administrarán otros 100 cc de zumo de naranja y se vuelve a repetir
la glucemia en otros diez minutos; si aún así la glucemia se mantiene por debajo de 60 mg/
dl se adminstrará Glucosmón R50® más SSF y se repetirá la glucemia en 10 minutos, y si la
cifra de glucemia sigue por debajo de 60 mg/dl se administrará Glucagón® por vía IM o SC,
según prescripción.
Si el paciente no tolera vía oral se administrará directamente Glucosmón R50® más SSF
IV. Si a los 10 minutos la glucemia sigue siendo inferior a 60 mg/dl, se repetirá la administración de GR50 y SF; si a los 10 minutos la cifra de glucemia sigue por debajo de 60 mg/dl, se
administrará Glucagón® por vía IV, IM o SC.
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VALORACIÓN
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
h. PEDIÁTRICA
• Nivel de autocuidado y destreza para el manejo
de su enfermedad.
• Glucosuria y cetonuria.
• Nivel de glucemia.
• Estado de nutrición e hidratación.
• Estado general.
• Educación y/o reeducación sanitaria en las
descompensaciones diabéticas.
• Administración de insulina SC, si tolerancia oral.
• Administración de insulina IV Actrapid, en los
casos de dieta absoluta.
• Canalización de vía venosa para sueroterapia.
• Dieta especial basada en el reparto de raciones
distribuidas en 5 tomas.
• Determinación de glucosuria y cetonuria mediante
tira reactiva colorimétrica “Combur”.
• Determinación de glucemia capilar antes de las
ingestas, ante síntomas de hipoglucemia, y a las
tres de la madrugada.
• Control de constantes vitales.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO DIABÉTICO
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Hipoglucemia
• Si buena tolerancia oral, y Dtx < 60:
– Zumo de naranja.
– Glucosmón R50 + SSF.
– Glucagón IV, IM o SC según prescripción.
• Si no tolera vía oral:
– Glucosmón R50 SSF IV.
– Glucagón IV, IM o SC.
Descompensación diabética
• Igual que en el debut, pero además reeducación
sanitaria.
Debut diabético
• Estudio prediabético en sangre y orina según
protocolo.
• Si dieta absoluta, sueroterapia y glucemia c/2 h.
para administración de insulina IV, según rango
de glucemia.
• Si tolerancia oral, insulina SC según prescripción
médica.
• Cálculo de raciones, según pauta.
• Si Dtx < 300 mg/dl, con glucosuria y cetonuria (-),
Combur cada 24 h.
• Si Dtx > 300 mg/dl, con glucosuria y cetonuria (+),
Combur en cada micción.
• Educación diabetológica.
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
NIÑO CON OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA
La osteogénesis imperfecta es un conjunto de enfermedades hereditarias en las que
existe un trastorno en la formación del colágeno tipo I.
El colágeno tipo I es una proteína presente en todos los tejidos de sostén: hueso, piel,
tendones, ligamentos, fascia, córnea, esclera, dentina y vasos sanguíneos.
Se produce una alteración de la estructura ósea con mala mineralización: osteopenia.
Existe fragilidad ósea, fracturas frecuentes, deformidades óseas y talla baja; también hiperlaxitud de ligamentos y tendones, fragilidad vascular, disminución de la fuerza muscular,
escleras azules y alteración de la dentinogénesis.
Se clasifica en cinco tipos de ostegénesis imperfecta: tipo I (leve), tipo II (forma letal,
perinatal), tipo III (deformante progresiva), tipo IV (forma moderada), tipo V (moderada o
intensa).
El tratamiento puede ser con GH, con bifosfonatos o tratamiento conjunto de ambos.
■ El tratamiento con GH estimula la proliferación celular facilitando la mineralización
ósea, aumento de masa muscular, masa ósea y recuperación de fracturas.
■ Los bifosfonatos son fármacos que una vez administrados se depositan en la superficie del hueso formando una película que hace que la matriz ósea sea más resistente
y menos soluble.
El pamidronato (Aredia®) es un bifosfonato que, administrado por vía IV, disminuye el
dolor, el número de fracturas, favorece la movilidad y mejora la calidad de vida.
Valoración
Al recibir a un niño con osteogénesis imperfecta en la unidad de hospitalización se debe
valorar:
■ Estado general:
● Se realizará una exhaustiva exploración física en busca de posibles deformidades óseas, limitación de movimientos, presencia de fracturas, microcefalia, etc.
● Valorar el dolor, tanto la intensidad mediante escalas del dolor, como el tipo y las
características del mismo (agudo o crónico).
■ Coloración de piel y mucosas:
● Las escleras en muchos casos se presentan azules.
● Las medidas antropométricas son datos a registrar en la valoración ya que la
talla final en muchos casos es baja y en otros es normal con retraso del crecimiento.
● El estado bucodental es también importante porque en muchos casos se altera
la formación de los dientes.
● La valoración neurosensorial sobretodo nos llevará a tener en cuenta la posible
hipoacusia o sordera.
● En la entrevista con el niño y la familia, recabaremos datos acerca del estado
nutricional y hábitos alimentarios, haciendo hincapié en el aporte adecuado de
calcio oral 800-1.000 mg/día y H7 Vit.D3: 40 IV/día.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Cuidados generales
Todos los cuidados tendrán como objetivo mejorar la calidad asistencial y el nivel de
bienestar del niño hospitalizado con osteogénesis imperfecta desde la prevención de fracturas durante la manipulación, hasta la evitación del dolor osteomuscular y molestias a la
movilización.
Cuidados específicos
En la realización de cuidados se debe tener en cuenta en qué momento de la enfermedad es hospitalizado el niño y atender todas las posibles complicaciones que puedan surgir
durante el ingreso hospitalario.
h. PEDIÁTRICA
El objetivo común de todo lo realizado es la garantía en la calidad de cuidados, con
una buena valorización inicial y una adecuada educación sanitaria dirigida hacia el niño y
los padres o cuidadores que hagan que mejoren su estado de salud y la calidad de vida del
paciente.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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• Valorar conocimientos acerca de su enfermedad
del niño y/o la familia.
• Estado bucodental.
• Nivel neurosensorial: sordera o hipocausia.
• Nivel de hidratación-nutrición.
• Coloración escleras/piel/mucosas.
• Deformidades óseas. Fracturas.
• Nivel de movilidad:
– Limitación de movimientos.
– Impotencia funcional.
– Dolor articular y/u osteomuscular.
• Estado general.
VALORACIÓN
• Educación sanitaria.
• Colaboración en pruebas diagnósticas.
• Vigilancia de posibles procesos adversos al
tratamiento.
• Vigilar y comunicar posibles efectos adversos:
malestar, cefalea, vómitos, dolores articulares,
hipertensión arterial, febrícula y/o hipertermia.
• Densitometría ósea de control.
• Analítica para calcio iónico antes y después del
tratamiento.
• Dieta rica en calcio y vitamina D3.
• Canalización vía venosa si precisa. Cuidados de
ésta.
• Al inicio del tratamiento, extracción de analítica
según protocolo.
Fase de tratamiento:
• Administración de tratamiento (IV) con
pamidronato: Aredia®, diluido en 250-500 cc de
SSF cada 24 h durante 2-3 días.
Fase diagnóstica:
• Preparación para la realización de pruebas
diagnósticas: Rx, biopsia de piel/ósea,
densitometría ósea, análisis sangre y orina.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Ayuda en la comunicación por posible sordera o
hipoacusia.
• Cuidados de la dentición.
• Desplazamiento en silla de ruedas, si precisa.
• Cuidados en la manipulación y movilización para
evitar dolor y molestias.
• Mantener al niño en cama o cuna con medidas de
protección y seguridad para evitar fracturas.
• Medidas antropométricas
• Control de constantes.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
NIÑO CON FIBROSIS QUÍSTICA
La FQ es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, debida a la mutación del gen
CFTR, situado en el brazo largo del cromosoma 7. Este gen es responsable de la regulación
del transporte iónico y su alteración conlleva un transporte anormal de las células epiteliales
de diferentes sistemas y órganos (se produce una dificultad en la excreción de cloro y una
mayor reabsorción de sodio y, por consiguiente, una mayor viscosidad de la secreciones
exocrinas), principalmente en los tractos gastrointestinal y respiratorio. Todo ello conduce a
una enfermedad pulmonar supurativa crónica y al desarrollo de una insuficiencia pancreática crónica con mala absorción digestiva. Se estima una incidencia en España de 1/2.500
nacimientos.
Para diagnosticar la FQ el método más utilizado y fiable es el test del sudor o test cuantitativo de iontoforesis con pilocarpina, método de Gibson & Cooke (QPIT). El procedimiento
comienza con la estimulación de la sudoración; a continuación se recoge el sudor con el fin
de determinar la concentración de cloro, potasio y sodio. Niveles de cloro por encima de
60 mmol/l confirman la existencia de FQ; valores entre 40-60 mmol/l se entienden como
intermedios y menores de 40 mmol/l normales.
Los niños que padecen FQ deben recibir una atención integral desde un punto de vista
multidisciplinar. Los cuidados que precisan los requerirán durante toda la vida. El diagnóstico
y pronóstico de esta enfermedad ocasiona gran incertidumbre en el niño y la familia y necesitarán adaptarse a las limitaciones impuestas por los síntomas.
La labor de la enfermera incluye tanto los cuidados que inciden directamente en la evolución de la enfermedad del niño, como en todos aquellos aspectos relacionados con su
entorno familiar, educativo, aspectos psicológicos, proporcionando unos cuidados integrales
e integrados que deben hacer énfasis en aspectos como la educación sanitaria, el apoyo
psicológico y el autocuidado, permitiendo aumentar la calidad de vida de los niños y sus
familias.
En la actualidad los cuidados del niño o adolescente con FQ no pertenecen únicamente
al equipo de enfermería. Es fundamental la cooperación interdisciplinar (enfermería, neumología, gastroenterología, fisioterapia, trabajo social) que, junto con la capacitación que los
padres reciben en el hospital, permitirá el alta precoz a su domicilio, continuando los cuidados en casa y favoreciendo la reestructuración familiar, evitando el desarraigo y, en definitiva,
aumentando la calidad de vida del niño y su familia.
Manifestaciones clínicas y complicaciones
h. PEDIÁTRICA
Con respecto a los cuidadores principales, hay que ayudarles a resolver sus miedos
y dudas, evitando así conductas protectoras en exceso que dificulten el desarrollo de las
potencialidades de su hijo/a.
Al tratarse de una enfermedad multisistémica, la variabilidad clínica es evidente. Los
diversos signos y síntomas pueden aparecer a diferentes edades y, tanto su gravedad como
su progresión, ser en ocasiones bastante dispares. Fundamentalmente aparecerán manifestaciones respiratorias y gastrointestinales. Con la progresión de la enfermedad surgirán
complicaciones de diversa índole.
En lo que respecta a las manifestaciones respiratorias cabe decir que son la consecuencia del aumento en la cantidad y viscosidad de las secreciones respiratorias. Éstas favorecen
la aparición de infecciones respiratorias de repetición, así como accesos de tos, dificultad
respiratoria, sibilancias y crepitantes en la auscultación. Pueden presentar también deformidades torácicas, acropaquias, cianosis e intolerancia a la actividad, pólipos nasales, etc.
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Se produce un círculo de obstrucción, infección e inflamación que provocará un deterioro
pulmonar progresivo. El tratamiento va dirigido a tratar/evitar la obstrucción, la inflamación
y la infección.
Las complicaciones respiratorias más habituales son las siguientes:
■ Infecciones pulmonares (colonización/infección persistente por Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa y Burkholderia cepacia).
■ Neumotórax, atelectasias, hemoptisis, aspergillosis broncopulmonar alérgica, hiperrreactividad bronquial, sinusitis, insuficiencia respiratoria, cor pulmonale e hipertensión pulmonar.
Las manifestaciones gastrointestinales también son diversas, destacando las pancreáticas e intestinales, aunque también pueden producirse alteraciones hepáticas. La obstrucción
de los conductos pancreáticos dificulta la excreción de las enzimas dañando progresivamente dicho órgano y dando lugar a problemas nutricionales (mala absorción de grasas por una
dosis insuficiente de enzimas pancreáticos). Como consecuencia aparece diarrea crónica
con esteatorrea y en ocasiones intolerancia a la glucosa e incluso diabetes mellitus.
A nivel intestinal pueden surgir problemas ya desde el nacimiento con un cuadro denominado íleo meconial, causado por un meconio espeso que obstruye la luz intestinal y que
cursa con dolor abdominal y vómitos. Un cuadro similar puede acontecer en edades más
avanzadas; recibe el nombre de síndrome de oclusión intestinal distal, donde se ven afectados el íleon y colon derecho (cursa con dolor abdominal, estreñimiento y distensión abdominal). También es frecuente el RGE secundario al aumento de la presión intraabdominal con
los accesos de tos y los ejercicios de fisioterapia respiratoria y a la hiperinsuflación pulmonar
que presentan estos pacientes.
La afectación hepática puede progresar con la edad y se debe a la obstrucción del flujo
biliar, pudiéndose desarrollar una insuficiencia hepática, hipertensión portal, ascitis e incluso
colelitiasis.
El enfermo presenta riesgo de desnutrición y retraso de su crecimiento (malnutrición
proteico-calórica), que se acrecienta por el aumento del gasto producido por el cuadro respiratorio crónico.
El tratamiento va dirigido al control de la mala absorción (administración de enzimas pancreáticas), proporcionar una ingesta adecuada (hipercalórica e hiperproteica), y compensar
la deficiencia vitamínica (suplementos vitamínicos, minerales, oligoelementos).
Para finalizar este apartado podemos señalar otras manifestaciones que pueden aparecer y que evidencian la afectación de otros órganos o sistemas. Nos referimos a: engrosamiento de las glándulas salivares, sudor salado (pérdida aguda de sal, alcalosis metabólica
crónica, deshidratación en épocas calurosas), infertilidad (azoospermia, ausencia de conductos deferentes), retraso puberal.
Valoración
Los objetivos de la recogida de datos a través de las diferentes fuentes de información
(historia clínica, exploración física, entrevista) son identificar los requerimientos existentes,
es decir, las necesidades del niño y la familia, así como valorar, tanto la agencia de autocuidado dependiente como el nivel de desarrollo de la agencia de autocuidado del niño. El
propósito es llegar a conocer si existe o no déficit de autocuidado y detectar los problemas
existentes o potenciales. Todo esto es necesario para que la enfermera pueda seleccionar
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
el sistema de enfermería (compensación total, parcial o apoyo educativo) a partir del cual
planificar y priorizar los cuidados.
A continuación se expone la relación de datos sobre los que es necesario focalizar la
valoración inicial.
Datos socioculturales
■ Identificación, edad, procedencia, tipo de familia, cuidadores principales (edad, ocupación, nivel cultural), hermanos, escolarización, creencias, recursos económicos.
Datos de salud
■ Motivo del ingreso, otros problemas diferentes al ingreso, antecedentes, alergias,
tratamiento farmacológico habitual, pauta de fisioterapia respiratoria.
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire
■ Valoración respiratoria: FR, tos, secreciones, disnea, cianosis, SatO2, aporte de O2,
deformidades torácicas, acropaquias, crepitantes, sibilancias,
■ Valoración hemodinámica: TA, FC, Tª y coloración extremidades.
Mantenimiento aporte suficiente de agua y alimentos
■ Valoración del aporte nutricional: oral, enteral, parenteral.
■ Valoración nutricional y de hidratación: peso, talla, IMC, percentiles.
■ Interferencias en la ingesta: vómitos, náuseas, inapetencia, intolerancia, creencias y
valores culturales/religiosos.
Provisión de cuidados asociados a los procesos de eliminación
■ Valoración de los procesos de eliminación: número, frecuencia, cantidad y características tanto de las micciones como de las deposiciones.
■ Cambios en el patrón y/o en los hábitos.
h. PEDIÁTRICA
■ Control eliminación (continente o incontinente).
■ Balance si es necesario.
Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo
■ Desarrollo motor y adecuación a la etapa de desarrollo.
■ Alteraciones músculo-esqueléticas. Tono y fuerza muscular.
■ Grado de actividad.
■ Tolerancia al ejercicio.
■Hábitos de sueño, existencia de trastornos o alteraciones.
Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social
■ Valoración sensorial.
■ Patrones de comunicación intrafamiliar.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
■ Interacción social niño/niña y cuidadores (con el personal, otros niños, familiares).
■ Ocio, actividades recreativas.
Prevención de peligros
■ Nivel de conciencia: alerta, agitado, desorientado, obnubilado.
■ Termorregulación.
■ Signos de infección: derivado proceso infeccioso respiratorio, catéteres, otros focos.
■ Integridad piel/hábitos higiénicos (escala de Norton modificada, Anexo 9).
■ Dispositivos terapéuticos.
■ Valoración del dolor.
■ Conocimientos relacionados con la seguridad y la prevención de accidentes.
■ Alergias.
■ Calendario vacunación.
Promoción de la normalidad
■ Autoestima.
■ Percepción de la imagen corporal.
■ Bienestar emocional/afrontamiento estrés.
■ Conocimientos de los cuidadores y del niño/a sobre autocuidado, manejo del régimen terapéutico: fármacos, fisioterapia respiratoria, aerosolterapia, insulinoterapia,
soporte respiratorio, otros.
Agencia de autocuidado
■ Valoración tanto de la agencia de autocuidado dependiente como de la agencia de
autocuidado del niño, analizando los factores básicos condicionantes que estén influyendo en la misma.
Cuidados generales
La planificación de cuidados generales va dirigida a prevenir la aparición de aquellos problemas que pueden surgir en la hospitalización de un niño, independientemente del proceso
de salud que presente, y a mantener cubiertos los requisitos de autocuidado. A continuación
se explicitan los diagnósticos que aparecen de forma más frecuente junto con los factores
causales habituales, así como las intervenciones generales a llevar a cabo por los profesionales de enfermería.
Diagnósticos enfermeros
Tanto los diagnósticos como las intervenciones señaladas a continuación se han extraído de planes de cuidados protocolizados y que pueden presentarse en el niño y sus
cuidadores.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Riesgo deterioro del patrón del sueño
■ Factores relacionados: temor, dolor, entorno no familiar, cambio de hábitos, síntomas
molestos (tos, disnea, fiebre, etc.), disminución actividad, ansiedad.
■ Intervenciones: conocer la rutina habitual del niño a la hora de dormir, adaptar el horario de tratamiento y actividades intentando respetar el sueño, favorecer un entorno
tranquilo y confortable, valorar la necesidad de información por parte de los cuidadores con respecto a las necesidades de actividad y descanso según las diferentes
etapas de desarrollo, facilitar la expresión de temores por parte del niño y el acompañamiento de éste por su cuidador habitual, disminuir la sintomatología molesta o
prevenir su aparición, incorporar medidas que ayuden a conciliar sueño (relajación,
masaje, bebidas calientes, música, etc.).
Riesgo de déficit de actividades recreativas
■ Factor relacionado: entorno con escasas posibilidades de entretenimiento, síntomas
generadores de disconfort.
■ Intervenciones: favorecer el acceso del niño a actividades y material lúdico adecuados a su edad y situación de salud, facilitar la compañía de familiares y amigos,
fomentar la participación del niño en actividades y terapias alternativas desarrolladas
en el hospital (musicoterapia, payasos, manualidades).
Riesgo de temor
■ Factores relacionados: ausencia de soporte en situaciones estresantes, barreras
idiomáticas, deterioro sensorial.
■ Intervenciones: explicar, con un lenguaje adecuado a su edad, las técnicas y procedimientos que se vayan a realizar, favorecer la permanencia de los cuidadores
principales con el niño, permitir que el niño adapte el entorno con objetos personales
y queridos por él para sentirse seguro, reforzar actitudes positivas y la expresión de
miedos y emociones, mantener sus costumbres en la medida de lo posible, fomentar
participación en los cuidados para aumentar la situación de control.
■ Factores relacionados: hospitalización, enfermedad de un miembro de la familia
(hijo), cambio en los roles familiares.
■ Intervenciones: proporcionar la información necesaria sobre los servicios y recursos
del hospital; favorecer, comprender y respetar la progresiva adaptación familiar al
entorno hospitalario y a la experiencia de vivir la enfermedad de su hijo, facilitar que
el cuidador principal satisfaga sus necesidades (ocio, descanso).
h. PEDIÁTRICA
Riesgo de interrupción de los procesos familiares
Actividades interdependientes
Preparación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Es fundamental informar y explicar tanto a los padres como al niño, la técnica o procedimiento a la que va a ser sometido. También es imprescindible solicitar su consentimiento y
aclarar todas aquellas dudas que puedan surgir. Es necesario además, valorar y consensuar
con los padres la presencia o no de éstos durante la realización del procedimiento.
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Si la estructura física de la unidad lo permite, es recomendable diferenciar un entorno de
seguridad (“su habitación”) de otro no tan agradable y seguro (“sala de curas”). Por su parte,
el lugar donde se realicen estos procedimientos debe favorecer la intimidad y la confidencialidad, así como mantener unas condiciones ambientales apropiadas (iluminación, Tª, ruido,
orden, limpieza).
Los procedimientos que se señalan a continuación, son los más habituales en los niños
diagnosticados de FQ, y se llevan a cabo de acuerdo a los protocolos existentes en la unidad
de hospitalización:
■ Nutrición enteral.
■ Oxigenoterapia y soporte respiratorio.
■ Fluidoterapia.
■ Fisioterapia respiratoria.
Complicaciones relacionadas con dispositivos terapéuticos
Las complicaciones más prevalentes en estos pacientes se derivan de la utilización de
los dispositivos terapéuticos que precisan de forma habitual.
■ Gafas nasales: irritación de la mucosa nasal, UPP en narinas.
■ Accesos venosos periféricos o CCIP: retirada accidental, obstrucción, infección, flebitis, extravasación.
■ SNG: obstrucción, desplazamiento, UPP en narinas, extracción accidental.
■ Mascarilla de aparato BIPAP: UPP en frente, nariz.
■ Se actuará según la complicación que se presente siguiendo los protocolos existentes en la unidad de hospitalización.
Cuidados específicos
La planificación de los cuidados específicos se hace imprescindible para tratar tanto
los problemas que presente el niño con FQ como para prevenir la aparición de los mismos;
también para tratar de forma interdisciplinar las complicaciones potenciales o reales y las
alteraciones derivadas de los procedimientos, así como de los dispositivos diagnósticos y
terapéuticos, manteniendo en todo momento cubiertos los requisitos de autocuidado.
A continuación se explicitan los diagnósticos específicos que aparecen de forma más
frecuente junto con los factores causales habituales, así como las intervenciones generales
a llevar a cabo por los profesionales de enfermería.
Diagnósticos enfermeros
Riesgo de / Intolerancia a la actividad
■ Factores relacionados: desequilibrio entre aporte de O2 y demanda de éste, debilidad, inmovilidad.
■ Intervenciones: identificar actividades que supongan una mayor demanda de O2 y
priorizar las más relevantes para el paciente, distribuir las actividades a lo largo del
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
día, proporcionar períodos de descanso, favorecer un adecuado aporte de O2, llevar
a cabo ejercicios de fortalecimiento muscular, estrategias de conservación de energía, técnicas de respiración controlada, mantener un aporte energético adecuado,
monitorización de signos vitales.
Limpieza ineficaz de vías aéreas
■ Factores relacionados: secreciones abundantes y espesas, retención de las mismas.
■ Intervenciones: favorecer la ingesta de líquidos, realizar ejercicios de tos incentivada
y respiración profunda, drenaje postural, disminuir el dolor si dificulta la expectoración, lavados nasales, aspiración de secreciones, mantener una humedad ambiental
adecuada (si no es posible, puede ser de utilidad administrar aerosoles de SSF para
fluidificar secreciones).
Riesgo de / Desequilibrio de la nutrición por defecto
■ Factores relacionados: escasa ingesta secundaria a interferencias en la ingestión
(náuseas, disnea, etc.), inapetencia, necesidades metabólicas aumentadas, entre
otros.
■ Intervenciones: planificar dieta de acuerdo a las preferencias del paciente manteniendo el aporte energético adecuado, fraccionar las tomas, descansar antes y después
de las comidas, propiciar un ambiente confortable, reducir o suprimir sintomatología
molesta (dolor, secreciones, fiebre), apoyo educativo, control del peso.
Riesgo de / Déficit de volumen de líquidos
■ Factores relacionados: escasa ingesta secundaria a interferencias en la ingestión de
líquidos, pérdidas excesivas, necesidades aumentadas, falta de conocimientos
■ Intervenciones: control de peso, balance hídrico, planificar ingesta con el paciente y
la familia, fraccionar las cantidades a lo largo del día, mantener Tª ambiental adecuada (20-25 ºC).
■ Factores relacionados: factores mecánicos, humedad, inmovilidad, alteración del estado nutricional y/o de hidratación, cambios de turgencia de la piel.
■ Intervenciones: control del balance hídrico, medidas dietéticas, extremar la higiene,
valoración del estado de piel y mucosas, hidratación diaria de la piel, adecuación de
los dispositivos terapéuticos a las características individuales del niño, protección de
las zonas de riesgo.
h. PEDIÁTRICA
Riesgo de / Deterioro de la integridad cutánea
Manejo inefectivo del régimen terapéutico
■ Factores relacionados: falta de conocimientos y/o habilidades para mantener un tratamiento complejo, interferencias con las dinámicas familiares y/o personales (educación, ocio, trabajo, etc.), aumento de demandas de autocuidado importante, falta
de motivación, valores y creencias sobre la salud y la enfermedad.
■ Intervenciones: configurar con el paciente y la familia un plan para la integración
progresiva de las nuevas medidas de autocuidado, apoyo educativo y emocional,
contactar con asociaciones y servicios sociales si es necesario.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Riesgo de / Trastorno de la imagen corporal
■ Factores relacionados: biofisiológicos, psicológicos, culturales, cognitivos, cambios
en el desarrollo.
■ Intervenciones: indagar en las percepciones del propio cuerpo en cuanto a su estructura y función favoreciendo la expresión de sentimientos respecto a los cambios
experimentados y su implicación social. Favorecer un rol activo de los cuidadores
principales y/o el niño en su autocuidado como medio de aceptación y pérdida del
miedo ante las nuevas necesidades y situación física del mismo. Fomentar conductas de reconocimiento y control del propio cuerpo.
Riesgo de /Deterioro de la interacción social
■ Factores relacionados: separación de las figuras/personas de referencia, barreras
ambientales, limitación de la movilidad física, trastorno del autoconcepto.
■ Intervenciones: fomentar y facilitar el acompañamiento 24 horas del niño por parte de
sus cuidadores principales; limitar el uso de dispositivos de inmovilización educando
al niño y sus cuidadores en los cuidados necesarios para preservar los dispositivos
terapéuticos; fomento de la deambulación con dispositivos de ayuda (andadores en
niños con hipotonía muscular secundaria a desnutrición); favorecer periodos de independencia de los procedimientos terapéuticos (planificación de las intervenciones
respetando los tiempos de juego e interacción social-escuela, voluntariado, visitas).
Fomentar la expresión de sentimientos y detectar actitudes de rechazo de la imagen corporal, planificando actividades que permitan una adaptación progresiva a los
cambios físicos y/o funcionales experimentados.
Riesgo de / Cansancio del rol de cuidador
■ Factores relacionados: dependencia, enfermedad crónica, gravedad de la enfermedad, salud inestable del receptor de los cuidados, incertidumbre sobre el curso de
la enfermedad, preocupación por los miembros de la familia y conflicto familiar, responsabilidad de los cuidados 24 horas, cantidad y complejidad de las actividades de
cuidado domiciliario, desempeño de roles que entran en competencia.
■ Intervenciones: educación y capacitación del/los cuidador/es principal/es para el
desempeño de las actividades de cuidado básico y específico requerido, información
acerca de recursos hospitalarios y comunitarios de carácter sociosanitario, planificación conjunta de los cuidados en domicilio favoreciendo la máxima normalización
posible de la rutina familiar preexistente.
Complicaciones potenciales
Podemos señalar las siguientes intervenciones:
■ Respiratorias:
● Control de signos vitales.
● Control de signos y síntomas de alteración respiratoria y/hemodinámica, sangrado.
● Mantener vía aérea permeable.
● Medidas físicas y farmacológicas para la prevención y el control de la hemorragia
(administración de vitamina K de manera profiláctica, suspensión de fisioterapia
respiratoria y aerosolterapia, reposo absoluto, administración de hemoderivados).
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
● Facilitar trabajo respiratorio.
● Mantener aporte adecuado de O2.
● Disminuir demandas de O2.
● Procedimientos: oxigenoterapia, aerosolterapia, técnicas de respiración controlada, drenaje postural, administración de antibióticos, etc.
■ Gastrointestinales:
● Adecuación de la dieta oral a las necesidades y preferencias del niño, manteniendo aporte energético y nutricional adecuado.
● Control de parámetros antropométricos.
● Administración del tratamiento farmacológico y medidas no farmacológicas dirigidas a controlar y/o minimizar los síntomas digestivos.
● Cuidados asociados a la nutrición enteral.
● Control de glucemia pre y postprandial si la insuficiencia pancreática deriva hacia
diabetes. Si ya existe la diabetes, insulinoterapia y control de ingesta.
● Control de los ritmos y volúmenes infundidos, ingesta oral de líquidos, pérdidas
(vómitos, diarrea, insensibles).
● Balance hídrico.
■ Otros:
● Infección: cuidados de los dispositivos terapéuticos, prevención de la sobreinfección.
h. PEDIÁTRICA
● Dolor: medidas farmacológicas y no farmacológicas de control del dolor.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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• Respiratoria: FR, tos, secreciones, disnea,
cianosis,
• SatO2, aporte de O2, deformidades torácicas,
acropaquias, crepitantes, sibilancias.
• Hemodinámica: TA, FC, Tª y coloración
extremidades.
• Aporte nutricional: oral, enteral, parenteral.
• Valoración nutricional y de hidratación: peso, talla,
IMC, percentiles, vómitos, náuseas, inapetencia.
• Valoración procesos eliminación.
• Hábitos de sueño, trastornos o alteraciones.
• Grado de actividad/tolerancia al ejercicio.
• Nivel de conciencia: alerta, agitado, desorientado,
obnubilado.
• Tipo comunicación intrafamiliar.
• Interacción social niño y cuidadores.
• Tª: signos de infección derivados de proceso
infeccioso respiratorio u otros focos.
• Integridad piel/hábitos higiénicos.
• Dispositivos terapéuticos.
• Dolor.
• Autoestima/percepción imagen corporal.
• Bienestar emocional/afrontamiento estrés.
• Conocimientos cuidadores/niño.
• Manejo régimen terapéutico: fármacos, fisioterapia
respiratoria domiciliaria, aerosolterapia,
insulinoterapia s/p, oxigenoterapia domiciliaria, otros.
• Datos socioculturales.
VALORACIÓN
• Protocolo de acogida.
• Medición de signos vitales.
• Asegurar una buena ventilación y aporte de O2.
• Administración fármacos.
• P
reparación procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
• C
uidados dispositivos aporte de O2 y soporte
respiratorio (gafas nasales, mascarilla,
movilizador de secreciones, BIPAP,
aerosolterapia).
• M
edidas antropométricas: peso, talla, IMC.
• C
ontrol y registro de aportes orales.
• N
E: administración y cuidados s/p.
• C
uidados de la SNG s/p.
• F
luidoterapia.
• C
uidados acceso venoso periférico o CCIP s/p.
• C
ontrol y registro procesos de eliminación.
• C
ontrol factores ambientales.
• R
elación de ayuda/apoyo emocional.
• Apoyo educativo.
• E
ducación para la salud.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON FIBROSIS QUÍSTICA
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Complicaciones derivadas dispositivos
terapéuticos
• S
NG: obstrucción, desplazamiento, UPP.
• G
afas.nasales: irritación mucosa nasal, UPP.
• M
ascarilla BIPAP: UPP.
• V
ía periférica, CCIP: Retirada accidental,
obstrucción, infección, flebitis, extravasación.
Complicaciones potenciales
• H
iperreactividad bronquial.
• Atelectasia.
• N
eumotórax.
• H
emoptisis.
• Insuficiencia respiratoria/cor pulmonale.
• S
inusitis.
• M
alnutrición proteico-calórica.
• D
iabetes mellitus.
• D
iarrea crónica.
• Íleo meconial.
• S
índrome de oclusión intestinal distal.
• R
GE.
• D
eshidratación.
• Insuficiencia hepática.
• Infección.
• D
olor.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
NIÑO CON SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
En los últimos años se ha producido un aumento significativo de los pacientes afectados
por SIC debido a los diagnósticos cada vez más precoces de las entidades causantes de la
resección intestinal, así como al avance y desarrollo de las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios.
El diagnóstico y pronóstico de esta enfermedad ocasiona gran incertidumbre en el niño y
la familia, y necesitarán adaptarse a las limitaciones impuestas por los síntomas.
Los cuidados se requerirán durante un largo plazo y en ocasiones toda la vida. Deben
hacer énfasis en aspectos como la educación sanitaria, el apoyo psicológico y el autocuidado, permitiendo aumentar la calidad de vida de los niños y sus familias.
La labor de la enfermera incluye tanto los cuidados que inciden directamente en la
evolución de la enfermedad del niño, como en todos aquellos aspectos relacionados con su
entorno familiar, educativo, aspectos psicológicos, proporcionando unos cuidados integrales
e integrados.
El equipo de enfermería debe incluir a los padres dentro del proceso de atención, resolviendo sus dudas y haciéndoles partícipes del cuidado de su hijo; ayudarles a resolver sus
miedos y la falta de información, evitando así un exceso de protección que ocasiona que el
hijo enfermo no tenga las experiencias propias de su edad, con el consiguiente deterioro y/o
retraso de su desarrollo.
En la actualidad los cuidados del niño enfermo no pertenecen únicamente al equipo de
enfermería, cada vez los padres están más informados del proceso que vive su hijo y cada
vez es mayor su participación en los cuidados tanto generales como específicos básicos que
éste precise.
La capacitación que los padres reciben en el hospital permitirá el alta precoz a su domicilio, continuando los cuidados en casa y favoreciendo la reestructuración familiar, evitando el
desarraigo y, en definitiva, aumentando la calidad de vida del niño y su familia.
El SIC puede definirse como aquella patología compleja resultante de una disrupción en
la anatomía y fisiología normal del intestino (por causas nutricionales, infecciosas y metabólicas) que deriva en un proceso de malabsorción y repercute en el desarrollo y crecimiento
normal del niño.
El SIC produce malabsorción y malnutrición como consecuencia de la ausencia congénita o pérdida postnatal (generalmente por resecciones quirúrgicas) de parte del intestino
delgado, lo que da lugar a una superficie de absorción insuficiente.
h. PEDIÁTRICA
Fisiopatología
Esta afección no siempre es permanente puesto que el intestino tiene la capacidad de
desarrollar un crecimiento adaptativo que mejora su capacidad funcional aumentando el tamaño de las vellosidades y, por tanto, la superficie de absorción del intestino delgado.
El proceso de malabsorción derivado de la resección intestinal hará necesaria la instauración de NP prolongada y posterior NE (con fórmulas alimentarias especiales) para evitar
la malnutrición.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Las causas de resección intestinal son múltiples pero pueden clasificarse de forma general en cuatro grupos:
Post-quirúrgicas
■ Enterocolitis necrotizante.
■ Vólvulos.
■ Invaginación.
■ Onfalocele.
■ Gastrosquisis.
■ Íleo meconial.
■ Atresia intestinal.
■ Enfermedad de Crohn.
Congénitas
Funcionales (patologías que comprometen la motilidad)
■ Enfermedad de Hirschprung.
■ Síndrome de malabsorción.
Iatrogénicas
■ Enteritis postradiación.
La evolución del SIC y su pronóstico van a depender no sólo de la cantidad de intestino
resecado sino también y, en gran medida, del tipo de resección realizada. Una resección
de más del 50% de la superficie del intestino puede no comprometer la nutrición y por tanto
el crecimiento y desarrollo del niño si se respetan el duodeno, el íleo terminal y/o la válvula
ileocecal. Por el contrario, una resección cuantitativamente mínima del intestino puede comprometer severamente la absorción/nutrición si por ejemplo incluye la válvula ileocecal.
Por este motivo y para adecuar los cuidados a la evolución y pronóstico de cada paciente
es fundamental conocer los tipos de resección intestinal y el grado en que cada una de ellas
afecta a los procesos de absorción.
■ Resección del duodeno: malabsorción de hierro, folatos y calcio. Alteración de la
absorción de grasas y vitaminas liposolubles.
■ Resección parcial del yeyuno: diarrea crónica leve.
■ Resección total de yeyuno: diarrea osmótica. Producción de metabolitos parcialmente tóxicos. Disminución de la actividad de la lactasa.
■ Resección del íleo: diarrea, esteatorrea, sobrecrecimiento bacteriano. Disminución
de la absorción líquida. Cambio en el pH de las heces.
■ Resección del colon: deshidratación severa, hipovolemia, hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia.
El pronóstico de un niño afectado por el SIC será por tanto muy variable en función de la
causa del mismo y del tipo de resección intestinal realizada.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Las complicaciones a corto y largo plazo asociadas a este síndrome son cada vez más
frecuentes por lo que es necesario conocerlas para activar mecanismos de prevención y
tratamiento de las mismas. Las más habituales son las siguientes:
■ Sobrecrecimiento bacteriano.
■ Diarrea secretora.
■ Enfermedad hepatobiliar.
■ Deficiencias nutricionales específicas.
■ Fiebre.
■ Complicaciones de los diversos dispositivos terapéuticos (catéter central, gastrostomía, ostomías de eliminación, SNG).
Valoración
Datos socioculturales
■ Identificación del niño, edad, procedencia, tipo de familia, cuidadores principales,
hermanos, escolarización.
Datos de salud
■ Motivo del ingreso, otros problemas diferentes al ingreso, antecedentes, alergias,
tratamiento farmacológico habitual.
Exploración física
■ Valoración de constantes: TA, FC, FR, SatO2.
■ Coloración de piel y mucosas.
■ Medidas antropométricas: peso, talla, percentiles.
■ Valoración hidratación; balance hídrico.
■ Interferencias ingesta: vómitos persistentes, náuseas, rechazo de tomas, intolerancia, creencias y valores culturales/religiosos.
■ Número, frecuencia y cantidad de las deposiciones, cambios en el patrón y las características; valorar ostomías de eliminación.
h. PEDIÁTRICA
■ Valoración ingesta/aporte nutricional: oral, enteral, parenteral; vías alternativas de
alimentación: SNG, gastrostomía, CVC; estado nutricional: IMC.
■ Termorregulación.
■ Signos de infección: catéter, vías alternativas ingesta/eliminación, otros focos.
■ Integridad piel/hábitos higiénicos (escala de Norton modificada, Anexo 9).
■ Dispositivos terapéuticos.
■ Dolor.
■ Nivel de conciencia: alerta, agitado, desorientado, obnubilado.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
■ Percepción imagen corporal.
■ Bienestar emocional/afrontamiento estrés.
■ Conocimientos cuidadores/niño sobre cuidados, manejo régimen terapéutico: NP domiciliaria, fármacos, ostomías de eliminación, otros.
Cuidados generales
Diagnósticos enfermeros
Tanto los diagnósticos como las intervenciones señaladas a continuación se han extraído
de planes de cuidados protocolizados y pueden presentarse en el niño y sus cuidadores.
Riesgo alteración patrón del sueño
■ Factores relacionados: temor, dolor, entorno no familiar, cambio de hábitos.
■ Intervenciones: conocer la rutina habitual del niño a la hora de dormir, adaptar el
horario de tratamiento y actividades intentando respetar el sueño, favorecer un entorno tranquilo y confortable, valorar la necesidad de información por parte de los
cuidadores con respecto a las necesidades de actividad y descanso según las diferentes etapas de desarrollo, facilitar la expresión de temores por parte del niño y el
acompañamiento de éste por su cuidador habitual.
Riesgo de déficit de actividades recreativas
■ Factor relacionado: entorno con escasas posibilidades de entretenimiento, síntomas
generadores de disconfort.
■ Intervenciones: favorecer el acceso del niño a actividades y material lúdico adecuados a su edad y situación de salud, facilitar la compañía de familiares y amigos,
fomentar la participación del niño en actividades y terapias alternativas desarrolladas
en el hospital (musicoterapia, payasos, manualidades...).
Riesgo de temor
■ Factores relacionados: ausencia de soporte en situaciones estresantes, barreras
idiomáticas, deterioro sensorial.
■ Intervenciones: explicar, con un lenguaje adecuado a su edad, las técnicas y procedimientos que se vayan a realizar, favorecer la permanencia de los cuidadores
principales con el niño, permitir que el niño adapte el entorno, con objetos personales
y queridos por él, para sentirse seguro, reforzar actitudes positivas y la expresión de
miedos y emociones.
Riesgo de interrupción de los procesos familiares
■ Factores relacionados: hospitalización, enfermedad de un miembro de la familia
(hijo).
■ Intervenciones: proporcionar la información necesaria sobre los servicios y recursos
del hospital; favorecer, comprender y respetar la progresiva adaptación familiar al
entorno hospitalario y a la experiencia de vivir la enfermedad de su hijo.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
Actividades interdependientes
Preparación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Es fundamental informar y explicar tanto a los padres como al niño la técnica o procedimiento a la que va a ser sometido. También es imprescindible solicitar su consentimiento y
aclarar todas aquellas dudas que puedan surgir. Es necesario además, valorar y consensuar
con los padres la presencia o no de éstos durante la realización del procedimiento.
Si la estructura física de la unidad lo permite, es recomendable diferenciar un entorno de
seguridad (“su habitación”) de otro no tan agradable y seguro (“sala de curas”). Por último, el
lugar donde se realicen estos procedimientos debe favorecer la intimidad y la confidencialidad, así como mantener unas condiciones ambientales apropiadas (iluminación, temperatura, ruido, orden, limpieza).
Los procedimientos que señalamos a continuación, son los más habituales en los niños
diagnosticados de SIC, y se llevan a cabo de acuerdo a los protocolos existentes en la unidad de hospitalización.
■ Fluidoterapia.
■ Nutrición enteral.
■ Nutrición parenteral.
■ Ostomías de eliminación.
Complicaciones relacionadas con dispositivos terapéuticos
Las complicaciones más prevalentes se derivan de la utilización de los dispositivos terapéuticos que precisan de forma habitual.
■ CVC: retirada accidental, obstrucción, infección, rotura.
■ SNG: obstrucción, desplazamiento, UPP en narinas, extracción accidental.
■ Ostomías de eliminación: hemorragia, ulceración piel periostomal, fístulas.
Se actuará según la complicación que se presente siguiendo los protocolos existentes en
cada unidad de hospitalización.
Cuidados específicos
h. PEDIÁTRICA
■ Gastrostomía: extracción accidental, obstrucción, ulceración piel periostomal, reflujo
periestomal.
Diagnósticos enfermeros
Riesgo de deterioro de la interacción social
■ Factores relacionados: separación de las figuras/personas de referencia, barreras
ambientales, limitación de la movilidad física, trastorno del autoconcepto.
■ Intervenciones: fomentar y facilitar el acompañamiento 24 horas del niño por parte de sus cuidadores principales; limitar el uso de dispositivos de inmovilización
educando al niño y sus cuidadores en los cuidados necesarios para preservar los
dispositivos terapéuticos; fomento de la deambulación con dispositivos de ayuda
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
(andadores en niños con hipotonía muscular secundaria a desnutrición); favorecer
periodos de independencia de los procedimientos terapéuticos (planificación de
las intervenciones respetando los tiempos de juego e interacción social-escuela,
voluntariado, visitas…, por ejemplo, NP nocturna para fomentar las actividades durante el día, heparinización para preservar periodos de actividad lúdica). Fomentar
la expresión de sentimientos y detectar actitudes de rechazo de la imagen corporal,
planificando actividades que permitan una adaptación progresiva a los cambios
físicos y/o funcionales experimentados.
Deterioro de la integridad cutánea
■ Factores relacionados: alteración del estado nutricional y la hidratación, factores mecánicos y químicos (dispositivos invasivos y secreciones corporales como heces en
ostomías de eliminación, jugos gástricos en gastrostomías).
■ Intervenciones: control estricto del balance hídrico, medidas dietéticas, extremar la
higiene, valoración exhaustiva y diaria del estado de piel y mucosas, hidratación
diaria de la piel, adecuación de los dispositivos terapéuticos a las características
individuales del niño, protección de las zonas de riesgo.
Trastorno de la imagen corporal
■ Factores relacionados: alteraciones biofisiológicas (alteración de medidas antropométricas y retrasos en el desarrollo, tratamiento de la enfermedad (dispositivos invasivos, cirugía, efectos farmacológicos…), alteración de las relaciones psicosociales.
■ Intervenciones: Indagar en las percepciones del propio cuerpo en cuanto a su estructura y función favoreciendo la expresión de sentimientos respecto a los cambios
experimentados y su implicación social. Favorecer un rol activo de los cuidadores
principales y/o el niño en su autocuidado como medio de aceptación y pérdida del
miedo ante las nuevas necesidades y situación física del mismo. Fomentar conductas de reconocimiento y control del propio cuerpo.
Cansancio del rol de cuidador
■ Factores relacionados: dependencia, enfermedad crónica, gravedad de la enfermedad, salud inestable del receptor de los cuidados, incertidumbre sobre el curso de
la enfermedad, preocupación por los miembros de la familia y conflicto familiar, responsabilidad de los cuidados 24 horas, cantidad y complejidad de las actividades de
cuidado domiciliario, desempeño de roles que entran en competencia.
■ Intervenciones: educación y capacitación del/los cuidador/es principal/es para el
desempeño de las actividades de cuidado básico y específico requerido por el niño,
información acerca de recursos hospitalarios y comunitarios de carácter sociosanitario, planificación conjunta de los cuidados en domicilio favoreciendo la máxima
normalización posible de la rutina familiar preexistente.
Complicaciones potenciales
■ Deshidratación: control exhaustivo de los ritmos y volúmenes infundidos, balance
hídrico estricto, reposición de volumen en balance negativo, administración de diuréticos y restricción de líquidos en balance positivo.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
■ Desnutrición: cuidados asociados a NE y NP, adecuación de la dieta oral, cuando
esta es posible, a las necesidades y preferencias del niño, control de parámetros
antropométricos, administración del tratamiento farmacológico y medidas no farmacológicas dirigidas a controlar y/o minimizar los síntomas digestivos.
■ Infección: cuidados de los dispositivos terapéuticos, especialmente del CVC (manipulación estéril, frotis de control…), prevención de la sobreinfección intestinal (tratamiento farmacológico, extremar higiene oral…).
■ Hemorragia: vigilancia de signos y síntomas de sangrado, medidas físicas y farmacológicas para la prevención y el control de la hemorragia (administración de vitamina K de manera profiláctica, vendajes abdominales compresivos, administración de
adrenalina tópica en puntos sangrantes de la mucosa estomal, cauterización de los
mismos con nitrato de plata, administración de hemoderivados…).
■ Dolor: medidas farmacológicas y no farmacológicas de control del dolor.
h. PEDIÁTRICA
■ Hipoglucemia: instaurar y retirar la NP de forma progresiva y ajustándose a los horarios de comienzo y finalización de la misma. Si es posible alimentación por vía
enteral, mantener horario y cantidades establecidas para cada día.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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• Diagnósticos enfermeros
• Riesgo de alteración del patrón del sueño.
• Riesgo de déficit de actividades recreativas.
• Riesgo de temor.
• Riesgo de interrupción de los procesos
familiares.
• Datos socioculturales
• Respiratoria/hemodinámica: TA, FC, FR, SatO2.
• Nutrición/hidratación: vómitos persistentes, náuseas,
rechazo de tomas, intolerancia, normas culturales/religiosas:
– Medidas antropométricas: peso, talla, IMC.
– Valoración ingesta: oral, enteral, parenteral.
– Vías alternativas alimentación: SNG, gastrostomías, CVC.
• Eliminación:
– Número, frecuencia y cantidad de las deposiciones,
cambios patrón y características.
– Valoración ostomías de eliminación.
– Balance.
• Equilibrio entre la actividad y el reposo: hábitos de sueño,
existencia de algún trastorno o alteración, grado de
actividad.
• Equilibrio entre soledad e interacción social:
– Nivel de conciencia: agitado, desorientado, obnubilado.
– Valoración sensorial.
– Tipo de comunicación intrafamiliar.
– Interacción social niño y cuidadores.
• Prevención de peligros: Tª, signos de infección (catéter,
proceso infeccioso derivado SIC, vías alternativas ingesta/
eliminación, otros focos); integridad piel/hábitos higiénicos;
dispositivos terapéuticos; dolor.
• Promoción de la normalidad: percepción imagen corporal,
bienestar emocional/afrontamiento estrés, conocimientos
cuidadores/niño, manejo régimen terapéutico (NP
domiciliaria, fármacos, ostomías de eliminación, otros).
Complicaciones derivadas dispositivos
terapéuticos
• CVC: retirada accidental, obstrucción,
infección.
• SNG: obstrucción, desplazamiento, UPP.
• Gastrostomía: UPP, extracción accidental,
obstrucción, reflujo periestomal
• Ostomías de eliminación: hemorragia,
ulceración piel periestomal, fístulas.
Actividades interdependientes
• Administración fármacos.
• Preparación procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
• NP.
• NE.
• Fluidoterapia.
• Ostomías de eliminación.
CUIDADOS GENERALES
VALORACIÓN
RC DEL NIÑO CON SIC
Complicaciones potenciales
• Deshidratación.
• Desnutrición.
• Infección.
• Hemorragia.
• Dolor.
• Hipoglucemia.
Diagnósticos enfermeros
• Riesgo de deterioro de la interacción social.
• Deterioro de la integridad cutánea.
• Trastorno de la imagen corporal.
• Cansancio del rol de cuidador.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CRÓNICOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
Sagrario Fernández Carrillo/Cristina Madero Ruiz-Jarabo/
Lourdes Santiago Fernández/Elena López García
PÚRPURA TROMBOPÉNICA IDIOPÁTICA
Se define trombopenia como el descenso del número de plaquetas por debajo de
50.000 cel/mm3.
La PTI es una enfermedad caracterizada por la disminución del número de plaquetas
circulantes en niños que carecen de antecedentes u otra patología que explique dicha
citopenia.
La teoría patogénica más aceptada es la destrucción mediante un mecanismo autoinmune; existe una producción de anticuerpos, fundamentalmente de tipo IgG, aunque también
IgA e IgM, dirigidos frente a algunas glicoproteínas de la membrana plaquetaria (receptores
de fibrinógeno, GpIIb- IIIa, receptor del factor de Von Willebrand, GPIb-IX-V) o una reacción
antígeno-anticuerpo con depósito sobre la membrana de la plaqueta. Las células del sistema
fagocítico mononuclear captan y destruyen las plaquetas unidas al anticuerpo a través del
receptor para la porción Fc de las inmunoglobulinas.
El recuento plaquetario se normaliza en el 80-90% de los casos en los primeros seis
meses de evolución.
Se denomina PTI aguda a aquella cuya duración es inferior a seis meses, mientras que
se denomina PTI crónica a aquella que supera dicho margen de tiempo. Ambas formas pueden ocurrir en la edad pediátrica, aunque es más típica la forma aguda.
Las recomendaciones terapéuticas se basan en criterios de riesgo hemorrágico y de
calidad de vida.
Los tratamientos más utilizados son:
h. PEDIÁTRICA
■ Corticoides.
■ Inmunoglobulina IV.
■ Ig-antiD.
■ Azatriopina.
■ Esplenectomía: indicada en:
● PTI aguda: en caso de urgencia hemorrágica con riesgo vital.
● PTI crónica: niños mayores de cinco años que presentan:
● Menos de 20.000 plaquetas/mm3 con más de seis meses de evolución de
PTI crónica.
● Menos de 50.000 plaquetas/mm3 con más de un año de evolución de PTI
crónica.
■ Otros: danazol, ciclofosfamida, alcaloides de la vinca, rituximab.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
Valoración
■ Control de constantes vitales.
■ Inspección de la piel y mucosas en busca de:
● Petequias (lesiones indoloras, redondeadas y en punta de alfiler que miden entre 1-3 mm de diámetro) que se forman como consecuencia de una lesión de la
microcirculación.
● Equimosis: son más grandes que las petequias, son de color púrpura azulado o
amarillo verdoso que varían de forma y tamaño y pueden aparecer en cualquier
parte del cuerpo después de un traumatismo.
■ Control de cifras plaquetarias y otros estudios de coagulación (número de recuento,
volumen plaquetario medio), ya que indica el riesgo de hemorragia que presenta el
niño en todo momento.
■ Valoración del nivel de conciencia (confusión, letargo, cefaleas), por riesgo de hemorragias intracraneales.
■ Valoración de síntomas de debilidad, fatiga y malestar.
■ Valoración de cambios de conducta.
■ Valoración de signos de sangrado (vómitos hemáticos o hematemesis, melenas,
rectorragias, metrorragias, hematurias, epistaxis o hemoptisis, gingivitis, derrame
conjuntival, etc.).
Cuidados generales
Los cuidados generales empiezan desde el momento en que el niño llega a la unidad
de hospitalización. Se procede a la acogida del paciente y su familia según el protocolo de
la unidad.
Una vez realizada la acogida al niño, se le tomarán las constantes vitales, peso y talla,
motivo del ingreso, valoración de enfermería y se iniciará el tratamiento médico.
Cuidados específicos
■ Reposo absoluto para evitar traumatismos.
■ Mantener una profilaxis oral adecuada para evitar gingivitis.
■ Utilización de cepillo dental con cerdas blandas.
■ Precaución en la realización de extracciones de sangre y procesos invasivos.
■ Aplicar presión en la zona puncionada después de retirar vía o extraída muestra
sanguínea.
■ Evitar inyecciones IM o SC.
■ Examinar las características de la orina: presencia de hematuria macroscópica o
microscópica.
■ Examinar las características de las heces: presencia de sangre fresca o sangre
digerida.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
■ Examinar el esputo: presencia de sangre fresca en los esputos (hemoptoico).
■ Evitar medicaciones que puedan causar o prolongar hemorragia (ejemplo AAS).
■ Evitar golpes, arañazos o punciones.
■ Mantener las uñas del niño cortas para evitar autolesiones.
■ Inspección de la mucosa oral.
■ Inspección de la conjuntiva.
■ Vigilar la aparición de nuevas petequias, hematomas o hemorragias: la nueva aparición de ésos puede indicar que el niño está sangrando, lo que permitirá valorar la
eficacia del tratamiento prescrito (valoración continua).
■ Evitar sonarse la nariz con fuerza.
■ En caso de epistaxis:
● Realizar presión en la fosa nasal.
● Si no cede la epistaxis, realizar taponamiento nasal.
● Y si no cede avisar al otorrinolaringólogo para taponamiento nasal posterior.
■ Administración de unidades de plaquetas y concentrado de hematíes según prescripción médica.
■ Valorar reacciones al tratamiento médico (reacciones medicamentosas y transfusionales).
h. PEDIÁTRICA
■ Controlar el hemograma y los resultados de las pruebas de coagulación por si existen signos que indiquen pérdida de sangre y/o coagulopatía.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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• Peso, talla, IMC.
• Administración de tratamiento farmacológico.
• Nivel de conciencia.
• Síntomas de debilidad, fatiga y malestar.
• Signos de sangrado (hematemesis, melenas,
rectorragias, metrorragias, hematurias, epistaxis o
hemoptisis, gingivitis, derrame conjuntival, etc.).
• Cambios de conducta.
• Motivo del ingreso.
• Constantes vitales.
• Recepción y acogida según protocolo.
CUIDADOS GENERALES
• Valoración de las cifras plaquetarias y otros
estudios de coagulación.
• Inspección de la piel y mucosas.
• Control de constantes vitales.
VALORACIÓN
RC DEL NIÑO CON CON PTI
• Control
de hemograma y pruebas de coagulación.
• Valorar
reacciones al tratamiento médico.
• Vigilar
reacciones transfusionales.
• Administración de hemoderivados s/p.
• Evitar
sonarse la nariz con fuerza.
• Vigilar
la aparición de petequias, hematomas o
hemorragias.
• Inspección
de mucosa oral y conjuntiva.
• Evitar
golpes, arañazos o punciones.
• Evitar
fármacos que puedan causar o prolongar
hemorragia (AAS).
• Examinar
características de orina, heces y esputo.
• Precaución
en la realización de procesos
invasivos; evitar inyecciones IM o SC.
• Utilización
de cepillo dental con cerdas blandas.
• Mantener
una profilaxis oral adecuada.
•R
eposo absoluto.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
FIEBRE Y NEUTROPENIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
La neutropenia se define como el descenso de la cifra de neutrófilos por debajo de
2.000/mm3 en sangre periférica. Cuando esta cifra está por debajo de 500/mm3 se considera
riesgo alto de infección y es cuando hay que empezar a tomar medidas. Otro factor que se
tiene que tomar en cuenta es el tiempo de duración de ésta, pues cuanto más se prolongue
esta situación mayor es el riesgo de infección.
Actualmente el empleo de colonias de granulocitos (G-CSF) ha permitido acortar el tiempo de la neutropenia en determinados enfermos, reduciendo de esta forma el riesgo.
En la mayoría de las ocasiones, la neutropenia es consecuencia de la yatrogenia provocada por los tratamientos oncológicos.
La fiebre es el primer síntoma de infección. Se define como el aumento de la temperatura
corporal por encima de 38 ºC mantenida más de una hora, en ausencia de otros factores
ambientales o terapéuticos que faciliten la hipertermia.
En los enfermos neutropénicos cabe la posibilidad de procesos afebriles infecciosos. Por
otro lado, hay que tener en cuenta otras causas no infecciosas de fiebre, como fármacos
quimioterápicos, reacciones alérgicas, administración de hemoderivados y el propio proceso
oncológico.
Las causas más frecuentes de infección son originadas por cocos gram positivos, bacilos
gram negativos y virus. Los hongos van a ser causas frecuentes de segundos episodios febriles y cuadros de sobreinfección en pacientes con tratamiento antibiótico mantenido.
Valoración
Un hecho importante a tener en cuenta en los pacientes neutropénicos es que la fiebre
va a constituir en la mayoría de los casos el único signo de infección, dado que al no haber
granulocitos circulantes no existe respuesta inflamatoria.
Es importante tener en cuenta el día y la hora de instauración de la fiebre y su relación
con otros fármacos como quimioterapia, etc. También es imprescindible valorar y explorar
exhaustivamente los focos de infección. En muchos de estos pacientes es difícil localizar
el germen causante de la infección. Cuando un paciente lleva más de una semana con tratamiento de antibióticos y continúa con fiebre y neutropenia cabe pensar en una infección
producida por hongos y se instaura tratamiento antifúngico.
h. PEDIÁTRICA
Un paciente neutropénico con fiebre y sin tratamiento antibiótico puede desarrollar sepsis generalizada en menos de 48 horas, lo cual puede conducirle a un shock séptico; por esta
razón se considera una emergencia en hematología.
Las infecciones más frecuentes son:
■ Infecciones del catéter endovenoso. La infección clínica asociada a un catéter se
inicia siempre con la llegada y asentamiento en éste del microorganismo que la va
a causar. Puede proceder de la piel del paciente, de las manos del personal que lo
atiende o manipula el catéter o de los líquidos de infusión contaminados.
La complicación más frecuente es la bacteriemia.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
Es importante vigilar la aparición de signos de infección local o sistémica, especialmente la fiebre y si ésta va acompañada de escalofríos, taquicardia, taquipnea,
oliguria, hipotensión, mala perfusión y/o cambios de conducta.
Observar la presencia de eritema, rash o enrojecimiento de punto de punción.
■ Infecciones del tracto respiratorio. Son frecuentes las neumonías. También pueden
aparecer infecciones de vías altas respiratorias.
Se deben valorar signos y síntomas de dificultad respiratoria (distrés respiratorio):
● Aparición de tos y sus características, dolor costal.
● Observar aspecto y color de secreciones.
■ Infecciones del tracto digestivo. La alteración de la mucosa gastrointestinal que
produce la quimioterapia y/o radioterapia hace que el tracto intestinal sea un sitio
frecuente de infección. La ulceración de la mucosa que provoca estos tratamientos,
facilita el sobrecrecimiento de gérmenes habitualmente presente en el aparato digestivo, facilitando la infección local y la posible diseminación sistémica posterior.
■ Mucositis y esofagitis. Es una de las complicaciones más frecuentes. Pueden ser:
● Candidiasis orofaríngeas. Se manifiesta por placas blanquecinas de bordes irregulares, empezando por un enrojecimiento de la mucosa para terminar posteriormente en ulceración.
● Estomatitis herpética. Lesiones vesiculosas a veces con distribución en racimos.
A veces la gravedad de este proceso conlleva un dolor intenso en el que el paciente
le es imposible tragar hasta su propia saliva. En estos casos es imprescindible la
administración de analgesia pautada por el servicio de la unidad del dolor y la valoración del estado nutricional del paciente, empleando alimentación parenteral.
La valoración de la mucositis se hace a través de la escala de apreciación oral (Véase Anexo 10).
■ Colitis pseudomenbranosa. Clínicamente se manifiesta por diarrea acuosa con
moco, dolor abdominal y fiebre.
■ Tiflitis o enterocolitis necrotizante. Es poco frecuente pero muy grave debido a una
inflamación del ciego. Clínicamente cursa con dolor abdominal agudo asociada a
fiebre alta, diarrea y mal estado general.
■ Infecciones perirrectales y fisura anal. Habitualmente, el dolor perianal y los signos
inflamatorios locales son los primeros datos de la infección.
Valorar el estado de las mucosas y zona perianal.
■ Infecciones genitourinarias. Son poco frecuentes y a veces originadas por el propio
tumor.
■ Infecciones del SNC: meningitis y encefalitis. Vigilar estado de conciencia y/o alteraciones de conducta.
■ Infecciones dermatológicas. Producidas por pérdida de continuidad de la piel. Observar cualquier tipo de lesión de la piel y su evolución.
■ Infecciones ORL.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
Cuidados generales
Al ingreso del niño en la unidad, se procede a su acogida según protocolo. Posteriormente, se tomarán las constantes vitales, TA, FC, FR, Tª, peso y talla y se realizará la valoración
de enfermería.
Antes de iniciar cualquier tratamiento con antibiótico es importante la recogida de cultivos
o frotis, sobre todo hemocultivos, que se intentará realizar coincidiendo con pico de fiebre y
se repetirá antes de añadir cualquier antibiótico nuevo.
Se coordinarán y se colaborará en las pruebas diagnósticas que procedan, Rx de tórax,
punción lumbar, etc.
Se administrará el tratamiento farmacológico pautado, valorando la eficacia del mismo y
vigilando la aparición de posibles reacciones adversas.
Cuidados específicos
Las actuaciones de enfermería estarán encaminadas a prevenir la infección, manteniendo intacta la piel y las mucosas, minimizando la exposición a focos que la puedan producir y
a detectar signos tempranos de la misma.
Mantenimiento de normas de asepsia para paciente de riesgo
■ Lavado de manos, preferiblemente con solución alcohólica.
■ Uso de guantes y campo estéril en el manejo de catéteres.
■ Correcta limpieza de los objetos de la habitación.
■ Uso de mascarilla.
■ Limitar el número de visitas.
■ Bioseguridad ambiental: filtrado de aire.
■ Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.
■ Si precisa, monitorizar la SatO2, realizar lavados nasales, aspiración de secreciones
de forma suave, etc.
■ Mantener postura semiincorporada para facilitar la oxigenación.
■ Realizar fisioterapia respiratoria y cambios posturales para facilitar la movilización de
secreciones.
h. PEDIÁTRICA
Mantenimiento de aporte suficiente de aire
■ Administración de aerosoles.
Estado nutricional del paciente
■ Aportar el tipo de alimentación que precise: oral, enteral o parenteral. Cuidados derivados del tipo de nutrición. En el caso de que la alimentación sea oral, ésta consistirá
en una dieta baja en bacterias, evitando frutas y verduras frescas, evitando todos los
alimentos crudos, y yogures de bifidus activos.
■ Controlar ingesta de alimentos y líquidos.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
■ Controlar pérdidas, midiendo diuresis, anotando número de deposiciones, así como
coloración y características de las mismas.
■ Vigilar vómitos y sialorrea.
■ Administración de enjuagues y colutorios para limpieza de mucosa oral.
■ No utilizar cepillos dentales que puedan originar sangrados.
■ Instaurar medidas para evitar el estreñimiento y la formación de fisuras anales.
Identificación y registro del dolor
Mediante observación de la alteración de los signos vitales basales, y la utilización de
escalas de valoración del dolor en función de la edad del paciente (Anexo 11).
■ Administrar los analgésicos de manera pautada, según prescripción, de forma preventiva.
■ Realizar una manipulación física suave, evitando la presión sobre posibles zonas
dolorosas.
■ Procurar en todo momento que el niño esté lo más cómodo posible, y si las condiciones lo permiten, favorecer la utilización de musicoterapia.
■ Evaluar y registrar la eficacia de las técnicas y/o analgésicos utilizados.
Estado de piel y mucosas
■ Baño diario y cuidado de pliegues con antisépticos.
■ Adecuada hidratación de la piel.
Necesidad de dormir y descansar
■ Planificar los cuidados, intentando agrupar los procedimientos y actividades para
respetar el descanso nocturno.
■ Proporcionar un entorno tranquilo y adecuado, evitando la luz excesiva y ruidos innecesarios.
■ Permitir la presencia de un objeto que ofrezca seguridad si así lo desea.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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VALORACIÓN
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
CUIDADOS GENERALES
CUIDADOS ESPECÍFICOS
h. PEDIÁTRICA
• Respetar horas de sueño y descanso.
• Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.
• Estado emocional.
• Higiene bucodental con antisépticos orales.
• Adecuada hidratación de la piel.
• Baño diario y cuidado de pliegues con
antisépticos.
• Mantenimiento del aporte suficiente de aire.
– Bioseguridad ambiental: habitación con filtrado
de aire.
– Retirar flores y plantas de la habitación.
– Uso de mascarilla.
– Correcta limpieza de objetos de la habitación.
– Uso de guantes y campo estéril en curas y
manejo de catéteres.
– Lavado de manos con solución alcohólica.
• Mantener normas de asepsia:
• Dieta baja en bacterias, evitando frutas y verduras
frescas o alimentos crudos.
• Administración del tratamiento farmacológico.
• Coordinar y colaborar en la realización de pruebas
diagnósticas.
• Recogida de cultivos previa a la administración de
antibióticos (hemocultivo en pico de fiebre).
• Medición de constantes vitales, control de Tª.
• Recepción y acogida según protocolo de la
unidad.
• Vigilar y controlar aparición del dolor.
• Estado nutricional:
– Valoración de ingesta de líquidos y alimentos.
– Valoración de diuresis y deposiciones.
– Vigilar vómitos y sialorrea.
• Estado de piel y mucosas:
– Observar presencia de eritema, rash o
enrojecimiento de puntos de punción.
– Estado de mucosa oral pliegues y zona
perianal.
• Valorar signos y síntomas de dificultad
respiratoria.
• Vigilar aparición de signos de infección local o
sistémica:
– Taquicardia, hipotensión, polipnea, oliguria,
hipotensión, mala perfusión o cambios de
conducta.
RC DEL NIÑO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
MANEJO DE LOS VÓMITOS EN EL NIÑO ONCOLÓGICO
Como consecuencia de la intensificación de los protocolos de tratamiento del cáncer
pediátrico en los últimos años, hemos asistido a un incremento de los efectos secundarios
derivados de la quimioterapia y la radioterapia. Entre los efectos no deseados más frecuentes se encuentran las náuseas y los vómitos.
Un mal control de los vómitos puede tener consecuencias potencialmente graves como
la deshidratación, las alteraciones electrolíticas, broncoaspiración, pérdida de apetito, malnutrición y complicaciones mecánicas, como el síndrome de Mallory-Weiss, que requieren el
ingreso del niño y tienen un efecto negativo en la calidad de vida del paciente
Las náuseas son una sensación desagradable, localizada vagamente en el epigastrio y
el abdomen y que suele culminar en vómitos.
El vómito es un reflejo primario que consiste en la expulsión del contenido gástrico retrógradamente a través de la boca mediante un arco reflejo coordinado centralmente. El “centro
del vómito” recibe estímulos procedentes de diversas estructuras como la “zona quimiorreceptora gatillo”, localizada en el área postrema del bulbo raquídeo, las fibras simpáticas y vagales procedentes de las vísceras, el aparato vestibular, el sistema límbico y los receptores
cerebrales encargados de los cambios de la presión intracraneal. Una vez activado el centro
del vómito, éste estimula una serie de vías eferentes, incluyendo los nervios somáticos y
viscerales como el nervio frénico que inerva el diafragma, los nervios espinales de la musculatura abdominal y los nervios viscerales del esófago y el estómago. La activación de todos
ellos desencadena la respuesta emética.
La estimulación del centro del vómito requiere la participación de diversos neurotransmisores. Entre los más importantes por su implicación terapéutica se encuentran la serotonina
y la dopamina.
Las náuseas y los vómitos en el paciente oncológico pueden estar causados por la estimulación del centro del vómito por la quimioterapia y radioterapia, producidos por toxicidad
gastrointestinal secundaria al tratamiento o producidos por la enfermedad de base.
Las náuseas y los vómitos que padecen los pacientes sometidos a quimioterapia dependen de numerosos factores, entre ellos:
■ Tipo de agente de quimioterapia que se administra. Fármacos potencialmente emetógenos: cisplatino, actinomicina D, ciclofosfamida, citarabina.
■ Dosis de fármaco administrado y esquema de administración.
■Horario y frecuencia con la que se administra.
■ Forma en que se administra (vía de administración: oral, IV…).
■ Diferencias individuales en los pacientes.
Tres diferentes tipos de vómitos inducidos por quimioterapia han sido definidos: agudos,
retardados y anticipatorios.
■ Agudos: generalmente ocurren durante las primeras 24 horas después de administrar la quimioterapia y la mayoría de las veces ocurre entre las primeras 2-3 horas y
4-6 horas después de la administración del tratamiento.
■ Retardados: se producen entre 24-120 horas después de la administración de la
quimioterapia y pueden persistir hasta seis días después del tratamiento.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
■ Anticipatorios: consisten en la aparición de náuseas y vómitos antes de la administración de la quimioterapia. Generalmente se producen en pacientes con un mal
control de los vómitos en un ciclo de quimioterapia anterior. Es una respuesta desencadenada por estímulos visuales, olfatorios y asociados con la administración previa
de quimioterapia.
Para prevenir las náuseas y los vómitos asociados a quimioterapia, los receptores implicados en el mecanismo del vómito deben ser bloqueados antes de que el estímulo tenga
lugar y permanecer así tanto tiempo como los síntomas puedan manifestarse. La administración de fármacos antieméticos debe comenzarse vía IV antes de iniciar la quimioterapia.
Los fármacos empleados son los siguientes:
■ Antagonistas de los receptores 5HT3 serotoninérgicos: ondansentrón (Zofrán®), granisetrón (Kytril®). No causa sedación y los efectos secundarios extrapiramidales son
raros; se ha descrito cefalea y diarrea.
■ Dexametasona (se administra junto a ondansetrón en casos rebeldes). Sus efectos
secundarios más frecuentes son agitación, euforia, insomnio, dispepsia y quemazón
perineal.
■ Metoclopramida (Primperam®): Los efectos secundarios son frecuentes. Las reacciones extrapiramidales y distonías ocurren en dosis elevadas.
■ Antihistamínicos: difenhidramina (Benadryl®). No son útiles como tratamiento único.
■ Fenotiazinas: clorpromacina (Largactil®). Los efectos secundarios más frecuentes
son la sedación e hipotensión.
Valoración
Con el objetivo de eliminar, reducir o controlar las náuseas y los vómitos y las consecuencias que potencialmente pueden desencadenar (deshidratación, alteración electrolíticas, desnutrición…), la enfermera centrará la valoración en los siguientes aspectos:
■ Peso, talla, IMC.
■ Valorar variación de dichos parámetros.
h. PEDIÁTRICA
■ Medición de constantes vitales:
● FC: Taquicardia.
● TA: hipotensión ortostática.
● Tª.
■ Estado de piel y mucosas (coloración, temperatura, humedad, elasticidad).
■ Estado de mucosa oral (sequedad) y presencia de pliegues longitudinales en la
lengua.
■ Valoración de las fontanelas.
■ Valoración de edemas maleolares.
■ Valoración de la ingesta de líquidos y de alimentos.
■ Pérdida de apetito o anorexia.
■ Apetencias y rechazos alimentarios.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
■ Valoración de la diuresis: cantidad, aspecto, densidad.
■ Parámetros bioquímicos: orientan sobre el grado de desnutrición.
● Sanguíneos: albúmina, prealbúmina, RBP (proteína de enlace de retinol), vitaminas A,C y E, iones (sodio, cloro y potasio).
● Orina: BUN, creatinina.
■ Vigilar nivel de conciencia (somnolencia, confusión, irritabilidad, etc.).
■ Registro del momento en que se producen, frecuencia, duración, aspecto y cantidad
de los vómitos. Identificación del tipo de vómito.
■ Tratamiento quimioterápico que se le va a administrar, ya que hay agentes quimioterápicos con más capacidad emetizante que otros.
■ Valorar la aparición de efectos secundarios de los fármacos antieméticos empleados
(cefaleas, diarrea, sedación, insomnio, hipotensión, etc.).
■ Antecedentes de náuseas y vómitos en ciclos quimioterápicos previos.
■ Estado emocional (ansiedad, temor, angustia, irritabilidad, apatía, etc.).
■ Creencias y valores.
Cuidados generales
Los cuidados generales empiezan desde el momento en que el niño llega a la unidad de
hospitalización, realizando la acogida a la unidad según protocolo.
Una vez realizada la acogida al niño, se le tomarán las constantes vitales, peso y talla,
motivo del ingreso, valoración de enfermería y se iniciará el tratamiento médico.
Cuidados específicos
■ Registro de los episodios de náuseas y vómitos, su frecuencia, duración, aspecto.
Relacionar su aparición con medicaciones, postura, horas del día, dolor, alimentos
concretos.
■ Peso diario (cuidado específico para valorar las pérdidas producidas por los vómitos).
■ Control de aportes y pérdidas.
■ Proporcionar bienestar en el momento del vómito: sujetarle la frente, sujetar la batea,
sugerirle respiraciones profundas y tranquilizarlo, proporcionar un buen cuidado oral
después del vómito.
■ Se le proporcionará un ambiente agradable y relajado en las comidas.
■ Se planificarán los cuidados de forma que los procedimientos desagradables no se
realicen ni antes ni después de las comidas.
■ Se realizará lavado bucal antes de las comidas y se proporcionará una pequeña
cantidad de zumo o Coca-Cola® para quitar el sabor metálico producido por la quimioterapia.
■ Evitar comidas olorosas (fritos, condimentos).
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
■ Comidas frecuentes y en pequeña cantidad.
■ Sugerir el consumo de alimentos templados. Incluir en la dieta polos y helados.
■ Disminuir la estimulación del centro del vómito: indicarle que se siente después de
comer, que coma lentamente, no tomar líquidos una hora antes ni después de las
comidas.
■ Fomentar la ingesta de alimentos que le sean apetecibles y no forzar la ingesta (dándole la posibilidad de elegir su horario de comidas).
■ Administración de fluidoterapia, previa comprobación de permeabilidad de los accesos vasculares que dispone (Port-a-Cath, PICC, catéter Hickman,…).
h. PEDIÁTRICA
■ Administrar fármacos antieméticos antes, durante y después de la administración de
quimioterapia, según prescripción médica.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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• Estado emocional.
• Valorar efectos secundarios de los fármacos
antieméticos.
• Frecuencia, duración, aspecto y cantidad de los
vómitos.
• Nivel de conciencia.
• Administrar fármacos antieméticos según pauta
médica.
• Administración de fluidoterapia.
• No forzar la ingesta.
• Disminuir la estimulación del centro del vómito.
• Comidas templadas o frías.
• Comidas frecuentes y en pequeña cantidad.
• Evitar comidas olorosas, grasientas.
• Evitar procedimientos desagradables antes y
después de las comidas.
• Valoración de la diuresis.
• Administración del tratamiento farmacológico.
• Ingesta de líquidos y alimentos.
• Proporcionar ambiente agradable y relajado.
• Lavado bucal antes de las comidas.
• Peso, talla, IMC.
• Valoración de fontanelas y edemas maleolares.
• Proporcionar bienestar en el momento del vómito.
• Balance hídrico.
• Peso diario.
• Registro de náuseas y vómitos.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Anorexia.
• Motivo del ingreso.
• Constantes vitales.
• Recepción y acogida según protocolo de la
unidad.
CUIDADOS GENERALES
• Estado de piel y mucosas (mucosa oral, sobre
todo).
• Constantes vitales.
• Peso, talla. IMC.
VALORACIÓN
RC DEL NIÑO ONCOLÓGICO CON VÓMITOS
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS HEMATO-ONCOLÓGICOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON ITU/PIELONEFRITIS
Almudena García Maestro/Purificación Roldán Sánchez
La ITU se define como la presencia de gérmenes en la orina en ausencia de contaminación externa. Ocupa el segundo lugar entre las infecciones bacterianas más frecuentes del niño. El agente etiológico que aparece más frecuentemente es el E.Colli
(86%-90%).
Puede aparecer con síntomas o sin ellos:
■ En un niño sintomático, se confirmaría con un recuento de colonias superior a 1/ml,
si la muestra es tomada por punción vesical, o superior a 100.000/ml, si la muestra
es tomada con bolsa recolectora o de la parte media de la micción.
■ En un niño asintomático, se confirmará por el desarrollo del mismo germen en
tres muestras sucesivas de orina tomadas por recolector o de la parte media de la
micción.
VALORACIÓN
Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad, sexo y
alteraciones anatómicas o neurológicas existentes (malformaciones en genitales externos,
fimosis…).
Al ingreso, la enfermera realizará una valoración general, haciendo especial hincapié en
el estado de piel y mucosas (hidratación, coloración), hábitos de eliminación y costumbres
de higiene.
h. PEDIÁTRICA
Según la edad del niño, se valorará:
■ Recién nacido:
● Vómitos o diarrea.
● Irritabilidad o letargia.
● Hipotonía o convulsiones.
● Curva ponderal.
● Hipertermia o hipotermia.
● Cianosis, ictericia, anorexia.
■ Lactantes:
● Hipertermia.
● Dolor abdominal y/o distensión abdominal.
● Anorexia.
● Mal olor en los pañales.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON ITU/PIELONEFRITIS
■ Preescolares y niños mayores:
● Disuria, polaquiuria, urgencia miccional y enuresis.
● Signos de enfermedad sistémica (fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, etc.).
● Hematuria macro-microscópica.
CUIDADOS GENERALES
El equipo de enfermería se encarga de realizar casi la totalidad de las maniobras con fines diagnósticos, ya sea la recogida de muestras, su envío, su observación y la participación
en el diagnóstico etiológico.
■ Peso, talla y perímetro cefálico (este último en RN y lactantes).
■ Aseo general.
■ Toma de TA y FC.
■ Control de Tª y administración de antitérmicos si precisa.
■ Extracción de analítica y canalización de vía periférica.
■ Administración de antibióticos pautados.
■ Hidratación por vía parenteral y/o control de ingesta líquida.
■ Recogida de muestra de orina para cultivo según protocolo, ya sea con bolsa recolectora o con parte media de la micción.
■ Realizar controles de orina con tiras reactivas cada 24 horas.
■ Vigilar cantidad y características de la orina.
■ Observar si existe anorexia o vómitos.
■ Controlar el dolor y administrar analgésicos si precisa.
■ Realizar preparación para diferentes pruebas diagnósticas si fuesen necesarias
(DMSA, cistografía, ecografía, etc.).
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Deben ir dirigidos a informar sobre los cuidados que deben continuar en su domicilio al
alta médica:
■ Cómo realizar correctamente la higiene diaria, insistiendo en el lavado y secado de
genitales.
■ Forma de administrar tratamiento antibiótico oral, y qué hacer en caso de haberlo
vomitado (si no han pasado 30 minutos, se debe repetir la dosis).
■ Cómo debe recoger la muestra de orina para cultivo en la fecha que se le haya fijado
previamente.
■ Controlar la temperatura los primeros días.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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VALORACIÓN
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
h. PEDIÁTRICA
• Preescolares y niños mayores:
– Disuria, polaquiuria, urgencia miccional y
enuresis.
– Fiebre.
– Dolor lumbar.
– Náuseas y vómitos.
– Hematuria macro-microscópica.
• Lactante:
– Hipertermia.
– Dolor abdominal/distensión abdominal.
– Anorexia.
– Mal olor en los pañales.
• Recién nacido:
– Vómitos o diarrea.
– Irritabilidad o letargia.
– Hipotonía o convulsiones.
– Curva ponderal, anorexia.
– Hipertermia/hipotermia.
– Cianosis, ictericia.
• Estado de piel y mucosas.
• Hábitos de eliminación.
• Higiene.
• Realizar preparación para pruebas
complementarias.
• Observar si existe anorexia o vómitos.
• Control del dolor y administración de analgesia.
• Realizar control de orina con tira reactiva cada
24 h.
• Administración de tratamiento farmacológico
(antitérmicos, antibióticos).
• Recogida de urocultivo según protocolo.
• Hidratación parenteral y/o control de la ingesta
hídrica.
• Extracción de analítica y canalización de vía
periférica.
• Control de constantes (TA, FC, Tª).
• Aseo general.
• Medidas antropométricas.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON ITU
CUIDADOS ESPECÍFICOS
–C
ontrol de la Tª y de signos de alarma.
–R
ecogida de muestra de orina para cultivos
posteriores.
– Administración del tratamiento antibiótico oral.
–C
orrecta higiene diaria; insistir en lavado y
secado de genitales.
• Informar a cuidador/es de las pautas a seguir al
alta médica:
RC DEL NIÑO CON ITU/PIELONEFRITIS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON
SÍNDROME NEFRÓTICO-NEFRÍTICO
Ascensión Jiménez Sáez/Eduardo Tena Díaz
SÍNDROME NEFRÓTICO
El síndrome nefrótico es un grupo de síntomas que abarca proteinuria masiva, a expensas de la albúmina (40 mg/m2/h ó 50 mg/Kg/día), con hipoalbuminemia y edema por aumento
de la permeabilidad glomerular a las proteínas séricas. Es causado por varios trastornos que
producen daño renal, particularmente la membrana basal del glomérulo, lo cual ocasiona
excreción anormal de albúmina en la orina.
Desde el punto de vista etiológico podemos distinguir tres tipos:
■ Congénito: enfermedad renal congénita.
■ Idiopático: sin causa conocida (90%).
■ Secundario.
Síndrome nefrótico congénito
Síndrome nefrótico raro que está presente en la primera semana de vida, tendiendo a
evolucionar a insuficiencia renal y de muy difícil control. Este síndrome se hereda por un
gen autosómico recesivo y, por tanto, afecta igualmente a varones y a mujeres. En general
no responde a tratamiento inmunomodulador. La probabilidad de que los padres portadores
tengan un hijo con SN congénito es del 25% en cada embarazo.
Hay dos tipos: finlandés y esclerosis mesangial.
Síndrome nefrótico idiopático
Es el tipo de síndrome nefrótico que ocurre con más frecuencia en los niños. La lesión
anatomopatológica más frecuente es llamada síndrome nefrótico de cambios mínimos.
El síndrome nefrótico idiopático es más frecuente en los niños que en las niñas (2:1
aproximadamente), y la edad más frecuente es de dos a seis años. La frecuencia anual de
2-7 casos por cada 100.000 menores de 16 años.
El diagnóstico del síndrome nefrótico se establecerá por:
■ Análisis de orina: Se busca la existencia de abundantes proteínas, si es positivo debe
realizarse un análisis de orina de 24 horas para cuantificar las pérdidas diarias.
■ Análisis de sangre: Permite valorar la disminución de proteínas sanguíneas (a expensas de la albúmina) y verificar la función renal. También destacan la disminución
del calcio (secundaria a la hipoalbuminuria), aumento de los triglicéridos, colesterol
e hiponatremia (no real, sino secundaria al aumento de los triglicéridos).
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON SÍNDROME NEFRÓTICO-NEFRÍTICO
En cuanto al tratamiento, se siguen dos líneas:
■ En primera línea:
● Corticoides, en dosis única por las mañanas.
● Terapia con fármacos immunosupresores, previa biopsia y tras fallar con los corticoides.
● Dieta especial con reducción de sal y control de la ingesta de líquidos.
■ En segunda línea:
● Diuréticos (para reducir el edema).
● Hipotensores, para las formas corticoides-resistentes.
● Perfusión de albúmina.
Valoración
La presencia de edemas es la manifestación inicial en más del 90% de los casos. El niño
presenta los párpados hinchados y puede aparecer un rápido aumento de peso a expensas
de la retención hidrosalina y la oliguria característica de esta enfermedad. En el transcurso
del día el edema progresa hacia otras partes del cuerpo como miembros inferiores y región
genital, además de variar según la posición del niño.
A medida que el tiempo pasa, el edema puede ser generalizado y constatarse el aumento de peso, pudiendo comprometer la mecánica respiratoria por presencia de líquido en la
membrana pleural. Así mismo puede ocurrir en la cavidad peritoneal (ascitis).
El niño puede presentar decaimiento, inapetencia y dolor abdominal. Es habitual, tanto
en el primer episodio como en las recaídas, la presencia de un cuadro de infección de vías
aéreas superiores.
Además, pueden presentar otras complicaciones: derrame pleural, celulitis y peritonitis.
Datos subjetivos
El niño puede o no presentar los siguientes síntomas:
h. PEDIÁTRICA
■ Anorexia.
■ Náuseas.
■ Vómitos.
■ Fiebre referida.
Estos tres últimos síntomas dan la alarma de posibles complicaciones.
Datos objetivos
■ Fiebre constatada.
■ Proteinuria y otras alteraciones en la orina: hematuria y densidad.
■Hiperpotasemia.
■ Oliguria y/o anuria; en general no son expresión de insuficiencia renal, sino de hipovolemia.
■ A veces, confusión.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON SÍNDROME NEFRÓTICO-NEFRÍTICO
Especial atención a posibles complicaciones:
■ Vigilar lesiones en piel.
■ Fiebre.
■ Vómitos.
■ Dolor abdominal.
■ Dificultad respiratoria.
Cuidados generales
Al ingreso en la unidad se debe obtener una historia completa del niño, presente y pasada. Valoración general de edemas y localización. Control de constantes. Asimismo, hay
que pesar y tallar al paciente, para anotar todo en su dossier de enfermería. Se continuará
después con los cuidados generales:
■ Pesar diariamente.
■ Aseo general.
■ Toma de TA y FC.
■ Control de Tª.
■ Control de diuresis e ingesta de líquidos.
■ Realizar controles de orina con tiras reactivas colorimétricas.
■ Control y vigilancia de edemas.
■ Controlar la dieta.
■ Observar si existe anorexia o vómitos.
■ Observar posibles lesiones en piel (celulitis).
■ Realizar preparación para diferentes pruebas diagnósticas si fueran necesarias.
■ Administración de líquidos y fármacos prescritos por su médico.
Cuidados específicos
■ Observar posible confusión u otros cambios de comportamiento, fenómeno de inquietud de las piernas, convulsiones,…
■ Enseñar a los padres cómo se equilibra la dieta, así como restricciones impuestas
(alimentos sólidos y líquidos de acuerdo con las necesidades dietéticas).
■ Control exhaustivo de ingesta y diuresis (con un correcto balance de líquidos), así
como de la dieta pobre en sodio.
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RC DEL NIÑO CON SÍNDROME NEFRÓTICO-NEFRÍTICO
SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO
Es un grupo de enfermedades no infecciosas que causan inflamación de las estructuras
internas del riñón, especialmente de los glomérulos. La disminución de la filtración glomerular provoca retención de agua y productos nitrogenados.
La evolución habitual es hacia la mejoría, e incluso resolución, en días o semanas. No
obstante, hay casos en los cuales la insuficiencia adopta un curso rápidamente progresivo
que lleva a la insuficiencia renal crónica establecida de modo definitivo e incluso a la insuficiencia renal terminal.
Aunque puede cursar de forma muy llamativa, con edemas, hipertensión, insuficiencia
renal, edema agudo de pulmón y requerir entonces hemodiálisis, hoy los casos clínicos son
los más habituales, pudiendo presentar los siguientes síntomas:
■Hematuria (macro o microscópica).
■ Proteinuria (inferior a 3-3,5 g/24 h). Es frecuente en su forma moderada, pero en
algunos casos puede alcanzar el rango nefrótico. Es prácticamente constante, y no
es selectiva ya que la orina contiene proteínas de alto peso molecular además de
albúmina.
■ Hipertensión arterial; en el 75% es moderada, sólo el 10% es grave,
■ Oliguria.
■ Edemas.
■ Deterioro variable de la función renal con aumento de la creatinina.
El objetivo del tratamiento será reducir la inflamación glomerular. Y puede ser:
■ Sintomático:
● Disminuir la ingesta de agua, Na y K.
● Diuréticos (furosemida).
● Antihipertensivos.
■ Etiológico.
La mayor parte remiten espontáneamente; la severa requiere tratamiento, desde corticoides a inmunosupresores.
h. PEDIÁTRICA
● Hemodiálisis en casos severos y/o edema agudo de pulmón.
Valoración
■ Edemas discretos.
■ Disminución de la diuresis.
■Hematuria, principalmente macroscópica.
Otros signos a tener en cuenta:
■ Cefaleas por HTA.
■ Dificultad respiratoria por edema agudo de pulmón.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON SÍNDROME NEFRÓTICO-NEFRÍTICO
Cuidados generales
Al ingreso en la unidad se realizará la historia y recogida de datos del niño. Se pesará y
tallará al paciente, anotándolo todo en su dossier de enfermería. A continuación se pasará a
los cuidados generales:
■ Pesar diariamente.
■ Aseo general.
■ Toma de TA y FC.
■ Control de diuresis e ingesta de líquidos.
■ Toma de Tª.
■ Realizar controles de orina con tiras reactivas colorimétricas.
■ Control y vigilancia de edemas.
■ Controlar la dieta.
■ Monitorizar la SatO2.
■ Vigilar la aparición de cefaleas y/o dificultad respiratoria.
■ Realizar preparación para diferentes pruebas diagnósticas, si fueran necesarias.
■ Administración de líquidos y fármacos prescritos por su médico.
Cuidados específicos
■ Observar posible confusión u otros cambios de comportamiento, convulsiones…
■ Observar la posible aparición de tos o dificultad respiratoria.
■ Enseñar a los padres cómo se equilibra la dieta, así como restricciones impuestas
(alimentos sólidos y líquidos de acuerdo con las necesidades dietéticas).
■ Control exhaustivo de ingesta y diuresis (con un correcto balance de líquidos), así
como de la dieta pobre en sodio y potasio.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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VALORACIÓN
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
Síndrome nefrítico
• Edemas discretos.
• Disminución de la diuresis.
• Hematuria.
• Cefaleas.
• Dificultad respiratoria.
h. PEDIÁTRICA
Datos objetivos:
• Fiebre.
• Proteinuria, hematuria, alteración de densidad.
• Aumento de creatinina.
• Hiperpotasemia.
• Hipoalbuminemia.
• Oliguria/anuria.
índrome nefrótico
S
Datos subjetivos:
• Anorexia.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Realizar preparación para pruebas
complementarias.
• Realizar control de orina con tira reactiva.
• Administración de tratamiento farmacológico
(corticoides, diuréticos, antihipertensivos, etc.).
• Hidratación parenteral y/o control de la ingesta
hídrica.
• Extracción de analítica y canalización de vía
periférica.
• Control de constantes (TA, FC, Tª).
• Aseo general.
• Medidas antropométricas.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON SÍNDROME NEFRÓTICO-NEFRÍTICO
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Vigilar aparición de cefalea.
• Vigilar aparición de tos o dificultad respiratoria.
• Monitorización SatO2.
Síndrome nefrítico
– Dificultad respiratoria.
– Dolor abdominal.
– Fiebre.
– Lesiones en piel.
– Vómitos.
– Anorexia.
• Vigilar signos de alarma:
Síndrome nefrótico
• Control de ingesta y diuresis:
– Balance hídrico.
–D
ieta pobre en sodio, potasio y restricción de
proteínas.
• Enseñar a los padres cómo equilibrar la dieta.
• Observar posible confusión u otros cambios de
comportamiento, convulsiones, etc.
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UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON
PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS
Laura Sanz Amores/Eva Isabel Sánchez Muñoz
Dentro de los problemas cardiológicos adquiridos, los que con más frecuencia se
tratan en la unidad de hospitalización son la enfermedad de Kawasaki, endocarditis,
insuficiencia cardiaca congestiva y la miocardiopatía dilatada.
Enfermedad de Kawasaki
También denominado síndrome linfonodular mucocutáneo. Es una vasculitis generalizada de pequeños y medianos vasos, de etiología no bien definida, cuya importancia reside en
que durante la fase aguda puede producir aneurismas arteriales, valvulitis y miocarditis.
Es la primera causa de miocardiopatías adquiridas en niños en países desarrollados.
La causa es desconocida, y puede estar relacionada con una enfermedad infecciosa y con
alteraciones del sistema inmune, originadas por un agente infeccioso.
El curso clínico puede dividirse en tres fases:
Aguda (los 10 primeros días):
Existen seis signos que constituyen los criterios diagnósticos:
■ Fiebre con picos de hasta 40 ºC persistente durante más de cinco días.
■ Inyección conjuntival bilateral sin exudado.
■ Cambios en boca y labios: lengua aframbuesada, labios rojos y figurados y enrojecimiento de la cavidad oral.
■ Cambios en manos y pies: eritema y edema de ambos.
■ Exantema y edema polimorfo: rash generalizado.
■ Linfadenopatías cervicales, mayores de 1,5 cm de diámetro.
Las alteraciones cardiovasculares (taquicardia, cardiomegalia, cambios en ECG y derrame pericárdico) aparecen durante este periodo, junto con las alteraciones de las arterias
coronarias.
Subaguda (11-25 días tras el inicio):
■ Descamación de la punta de los dedos de manos y pies.
■ Desaparece el exantema, la fiebre y las linfadenopatías.
■ Aparecen cambios cardiovasculares, especialmente aneurismas de las arterias coronarias.
■ Trombocitosis.
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS
Convalecencia
■ Pueden aparecer profundos surcos transversales a lo largo de las uñas de manos y
pies.
Endocardtitis infecciosa
Es la enfermedad en la que unos o varios microorganismos infectan el endocardio, las
válvulas o las estructuras relacionadas, generalmente sobre una lesión anterior.
La endocarditis es infrecuente en la infancia; puede aparecer tras cirugía a corazón
abierto.
Las manifestaciones son muy variables, pudiendo aparecer de forma aguda y grave
como shock o sepsis, o de forma subaguda e insidiosa, que hace retrasar el diagnóstico
varias semanas.
■ El síntoma más común es la fiebre prolongada, que se puede acompañar de malestar general, anorexia, pérdida de peso, cansancio, cefaleas y trastornos del sueño.
■ Puede llegar a la ICC.
■ Complicaciones embólicas (alteraciones neurológicas, hemorragias, manifestaciones cutáneas como petequias).
■ Casi siempre existe soplo cardiaco y esplenomegalia.
■ Puede aparecer dolor torácico, secundario a embolismo pulmonar.
En el recién nacido la clínica es aún más inespecífica.
Miocardiopatía dilatada
Las miocardiopatías se definen como el conjunto de enfermedades del miocardio que
causan mala función del mismo. De entre las múltiples clasificaciones que se han realizado
de las miocardiopatías, hoy día se acepta la división en cuatro formas clásicas:
■ Miocardiopatía hipertrófica.
■ Miocardiopatía restrictiva.
■ Miocarditis, considerada una miocardiopatía inflamatoria.
En el caso de la población infantil, la más frecuente es la miocardiopatía dilatada. Ésta
se caracteriza por:
h. PEDIÁTRICA
■ Miocardiopatía dilatada.
■ Alteración de la contractilidad.
■ Dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo o de ambos ventrículos.
Cuando los mecanismos de compensación no son suficientes para mantener una adecuada función cardiaca, se manifiestan signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, siendo
los más precoces el cansancio fácil y la disnea de esfuerzo.
A medida que empeora la función cardiaca, va aumentando la congestión, y los pacientes comienzan a presentar sintomatología clínica dependiente de bajo gasto (pulsos
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS
débiles, mal relleno capilar, cianosis periférica, oliguria, acidosis, situación de shock) y
de congestión (taquipnea, crepitantes, derrame pleural, hepatomegalia y pulsos venosos
yugulares aumentados).
Insuficiencia cardiaca congestiva
Es la incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas de oxígeno
del organismo. Las manifestaciones clínicas se deben, en gran parte, a los mecanismos
neurohormonales, que se activan para compensar la insuficiencia cardiaca.
Clásicamente se define como IC izquierda, si hay congestión pulmonar; IC derecha, si la
congestión aparece en el territorio venoso sistémico; e ICC, cuando existen ambas.
Las principales manifestaciones clínicas que la caracterizan son:
■ Fatiga y sudoración durante la alimentación.
■ Reducción en el volumen de las tomas.
■ Pobre ganancia de peso.
■ Intolerancia al ejercicio.
■ Infecciones respiratorias de repetición.
■ Polipnea y ronquido respiratorio.
■ Sudoración profusa.
■ Tercer ruido cardiaco (galope).
La ICC es un síndrome que puede verse en diferentes enfermedades.
VALORACIÓN
La entrevista de enfermería debe recoger los antecedentes personales y familiares del
niño.
Se debe valorar la existencia de:
■ Cianosis: visible en piel y mucosas, pudiendo ser distal o general.
■ Alteración de constantes vitales:
● Arritmias o aparición de soplos cardiacos.
● Aumento de la PV y TA: provocando hepatomegalia y distensión yugular.
● Aumento de la temperatura, incidiendo en la existencia de infecciones asociadas.
● Polipnea y ruidos respiratorios.
■ Pérdida de peso reciente asociada a anorexia. Observar la reducción del volumen de
tomas o alimento. Valorar el enlentecimiento de la curva ponderal.
■ Signos de fatiga, especialmente aparición de disnea durante la realización de
ejercicio.
■ Existencia de dolor torácico.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS
■ Sudoración profusa.
■ Existencia de oliguria y frialdad distal, que indicará hipoperfusión periférica.
■ Valorar el estado de piel y mucosas (hidratación, eritema, grietas ungueales, descamación…).
■ Estado anímico del niño.
CUIDADOS GENERALES
■ Control de constantes (TA, FC, FR y SatO2).
■ Control de peso y talla.
■ Control de diuresis.
■ Vigilar frecuencia y cantidad de las tomas alimenticias.
■ Administración de fármacos.
■ Control de ingesta de líquidos, valorando aparición de edemas, sobre todo en MMII,
que puede ser provocado por el aumento de la congestión venosa.
■ Preparación para la realización de pruebas diagnósticas (ecocardiogramas, Rx,
ECG).
■ Ayuda en cuidados básicos (alimentación, vestido, aseo); puede ser necesario ante
la aparición de cansancio, debilidad muscular o disnea de esfuerzo.
■ Apoyo psicológico.
■ Ofertar actividades recreativas de acuerdo a su capacidad de actividad física.
CUIDADOS ESPECÍFICOS
Enfermedad de Kawasaki
■ Reposo absoluto durante fase aguda.
■ Cuidados bucales, para paliar el agrietamiento labial.
■ Elevación de manos y pies, para evitar edemas.
■ Correcta hidratación, sobre todo de manos y pies, cuando aparece la descamación
en la fase subaguda.
h. PEDIÁTRICA
■ Control exhaustivo de la Tª corporal, especialmente en la fase aguda.
■ Extracción de muestra sanguínea (analítica y hemocultivo).
■ Vigilar signos de sangrado por la administración de antiagregantes plaquetarios.
■ Cuando la situación del niño lo permita, iniciar la movilidad para evitar riesgos de
trombosis.
■ Vigilar signos neurológicos, por el riesgo asociado de hemorragias y aneurismas.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS
Endocarditis
■ Conocimiento de antecedentes personales: sobre todo de cardiopatías congénitas,
procedimientos dentales, amigdalectomías u odontología recientes.
■ Control de Tª.
■ Mantener reposo relativo, según el grado de debilidad y cansancio que manifieste el
niño.
■ Vigilar el estado neurológico y nivel de conciencia, relacionado con complicaciones
embólicas.
■ Vigilar manifestaciones cutáneas, especialmente la aparición de petequias e incluso
hemorragias en astilla (vetas hemorrágicas lineales por debajo de las uñas).
■ Extracción de muestra sanguínea (analítica y hemocultivo).
■ Canalización de vía venosa para administración de tratamiento antibiótico.
■ Si hay sospecha de infección concomitante debe realizarse cultivo de otras muestras
como orina, esputo, LCR, etc.
■ Puede ser necesario intervenir quirúrgicamente si la situación clínica lo requiere, por
lo que requerirá preparación quirúrgica en ese caso.
Miocardiopatía dilatada e ICC
■ Control de TA, porque existe una tendencia a la HTA por retención de líquidos.
■ Restricción de la ingesta de sal, relacionado con la retención de líquidos y la aparición de edemas en MMII.
■ Evitar el estreñimiento, producido por la reducción de la motilidad intestinal, inducida
por la disminución de la movilidad a causa del cansancio.
■ A medida que empeora la función cardiaca, existe un desequilibrio entre la oferta y
la demanda de oxígeno provocado por el bajo gasto cardiaco, por lo que precisará la
aplicación de oxigenoterapia y los cuidados derivados de ésta.
■ Monitorización ECG y de SatO2.
■ En ocasiones puede ser necesaria la aplicación de vacunas, antigripal y neumocócica, para disminuir el riesgo de infecciones respiratorias graves y la consecuente
descompensación cardiaca.
■ Muy importante es el control de la diuresis y realizar un exhaustivo balance hídrico.
■ Apoyo psicológico, con derivación a otros profesionales, al paciente y familiares.
En especial porque son niños sanos que, tras una infección aparentemente banal,
pueden desembocar en un cuadro clínico de miocardiopatía dilatada que llegue al
trasplante cardiaco, con largos periodos de hospitalización y cambios drásticos en su
rutina diaria.
El transplante cardiaco es el tratamiento final de elección en pacientes con miocardiopatía dilatada e IC intratable. Se deben incluir en protocolo de trasplante los pacientes que
manifiesten empeoramiento progresivo o que mantengan una mala función ventricular, a
pesar de un tratamiento anticongestivo óptimo (Véase RC del trasplante cardiaco).
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
– Estado anímico.
h. PEDIÁTRICA
– Estado de piel y mucosas (hidratación, eritema,
etc.).
– Frialdad distal.
– Edemas.
– Oliguria.
– Sudoración profusa.
– Dolor torácico.
– Signos de fatiga.
– Pérdida de peso reciente.
– Soplos cardiacos.
– Arritmias.
– Alteración de constantes vitales (aumento de Tª,
cambios en FC, TA, etc.).
– Cianosis (distal/general).
• Ofertar actividades recreativas acordes a su
estado.
• Apoyo psicológico.
• Valorar tolerancia a actividad; ayuda en los
cuidados básicos (higiene, alimentación, vestido).
• Preparación para pruebas diagnósticas/
complementarias.
• Administración del tratamiento farmacológico.
• Vigilar frecuencia y cantidad de las tomas.
• Control de diuresis/ingesta de líquidos.
• Medidas antropométricas.
• Exploración física:
CUIDADOS GENERALES
• Control de constantes.
• Entrevista (antecedentes personales y familiares).
VALORACIÓN
CUIDADOS ESPECÍFICOS
• Recomendaciones sobre vacunación.
• Apoyo psicológico.
• Control de diuresis y balance hídrico.
• Monitorización ECG y SatO2.
• Cuidados de oxigenoterapia.
• Evitar estreñimiento.
• Restricción de ingesta de sal.
Miocardiopatía dilatada e ICC
• Preparación prequirúrgica, si precisa.
• Analítica y canalización de vía venosa.
• Vigilar manifestaciones cutáneas (petequias).
• Vigilar estado neurológico.
• Reposo relativo.
Endocarditis
• Vigilar signos neurológicos.
• Movilidad precoz.
• Vigilar signos de sangrado.
• Analítica.
• Elevación de manos y pies.
• Asegurar correcta hidratación (labios, dedos).
• Reposo absoluto (fase aguda).
Enfermedad de Kawasaki
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS
RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON DOLOR TORÁCICO
Eva Isabel Sánchez Muñoz/Laura Sanz Amores
El dolor torácico es un motivo de consulta que suele generar gran ansiedad, tanto a
los padres, como al propio niño.
Etiológicamente podemos distinguir entre causas cardiacas y no cardiacas. La causa cardiaca es poco frecuente, pero por su potencial letalidad debe descartarse cuidadosamente.
■ No cardiacas:
● Torácica:
● Musculoesqueléticas.
● Dolor mamario (mastitis, ginecomastias).
● Sistema respiratorio (neumonía, asma, derrame pleural…).
● Tumores mediastínicos.
● Gastrointestinal:
● RGE.
● Esofagitis.
● Psicógena:
● Tensión nerviosa.
● Crisis de angustia.
● Hiperventilación.
● Dolor idiopático o de origen desconocido.
■ Cardiacas:
● Anomalía estructural:
● Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o pulmonar, prolapso de válvula mitral, anomalía de las arterias coronarias.
● Enfermedad coronaria o aórtica adquirida:
● Kawasaki, disección aórtica, aneurisma de aorta, HTA.
● Enfermedad miopericárdica adquirida:
● Miocarditis, pericarditis, neumopericardio espontáneo.
● Arritmia:
● Taquicardia supraventricular, contracciones auriculares o ventriculares prematuras.
VALORACIÓN
La entrevista de enfermería irá dirigida a recoger los antecedentes personales y familiares del paciente, insistiendo si ha habido cirugía cardiotorácica o digestiva previa, muerte
súbita en la familia o enfermedad cardiovascular.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON DOLOR TORÁCICO
Debemos focalizar la entrevista en los siguientes puntos:
■ Características del dolor:
● Inicio, intensidad, duración, tipo y localización.
■ Síntomas asociados:
● Disnea, fiebre, palpitaciones, síncope,…
■ Factores precipitantes:
● Ejercicio, traumatismos, tos intensa, infección respiratoria, posible ingesta de
fármacos o drogas.
● Antecedente de cirugía cardiaca (síndrome postpericardiotomía).
■ Factores que agravan el dolor:
● Respiración, tos, decúbito…
■ Factores que lo alivian:
● Sedestación y reposo.
■ Averiguar si el paciente padece alguna enfermedad de base que pueda explicar las
alteraciones padecidas.
■ Valoración del nivel de ansiedad.
Debe realizarse una completa exploración física, especialmente torácica y abdominal, no
olvidando cualquier signo de inestabilidad hemodinámica. Hay que tener en cuenta:
■ Controlar signos vitales y presencia de cianosis.
■ Observar signos de dificultad respiratoria (retracción intercostal, subcostal…).
■ Observar signos de traumatismo, equimosis o puntos dolorosos a la palpación.
■ No olvidar la palpación de pulsos carotídeos y femorales, observando que no sean
débiles o asimétricos.
■ Rx de tórax: se solicita siempre que existan signos de enfermedad respiratoria, y es
útil cuando se sospecha de fractura costal o neumotórax.
■ ECG: es muy útil cuando hay historia de palpitaciones, síncope, antecedentes familiares de muerte súbita o enfermedad coronaria, también para descartar pericarditis.
Si practicamos el ECG hay que buscar especialmente cambios del segmento ST y de
la onda T sugestivos de isquemia.
La isquemia miocárdica es rara en niños, pero puede ocurrir en cardiopatías con
lesiones obstructivas, coronarias anómalas, aneurismas coronarios por enfermedad
de Kawasaki, hipertensión pulmonar grave o tumores primarios cardiacos.
En el caso de niño con arritmias, un ECG normal, a veces no es suficiente y es necesario un holter de 24 horas.
h. PEDIÁTRICA
Exámenes complementarios
■ Ecocardiografía: es útil en el diagnóstico de cardiomiopatías y de pericarditis con
derrame.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON DOLOR TORÁCICO
CUIDADOS
■ Protocolo de acogida:
Al ingreso del paciente se procederá a la recepción y acogida del paciente y su familia según el protocolo de cada unidad.
■ Control de constantes:
Debe medirse sistemáticamente la SatO2, la FC, la FR, la TA en ambos brazos (al
menos al ingreso), Tª, peso diario y talla.
Si el niño está hipoxémico será necesaria la administración de oxigenoterapia.
Cuando el dolor torácico ha sido desencadenado por un traumatismo, debe valorarse
cuidadosamente cualquier discrepancia entre pulsos y TA de ambas extremidades
que pudieran indicar aneurisma o rotura de aorta.
■ Evolución del dolor:
Observar si aumenta, disminuye, reaparece, desparece, y qué factores le acompañan en estas situaciones.
■ Reposo en cama para aliviar el dolor.
■ Apoyo a la familia y al paciente, controlando el nivel de ansiedad durante todo el
ingreso.
Para conseguir disminuir la angustia de la hospitalización se proporcionará información de todos los cuidados que se realizan al paciente.
■ Registro de los cuidados y signos vitales en la documentación de enfermería.
Es de suma importancia vigilar la aparición de signos sugestivos de complicaciones,
considerados criterios de alarma, como son:
■ A la inspección:
● Aspecto tóxico, cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia alterado, palidez, sudoración.
■ A la auscultación:
● Hipoventilación importante, taquicardia o arritmias graves y mantenidas.
■ Pulsos periféricos débiles y frialdad acra.
■ SatO2 disminuida e hipotensión mantenida.
■ Dolor intenso e incoercible.
Si en la exploración se detectase alguno de estos signos, se avisará de inmediato al
médico de guardia para valoración urgente del niño.
Debemos tener en cuenta que en los casos graves pueden derivar en una parada cardiorrespiratoria, que precisará de reanimación y estabilización del paciente (protocolo RCP).
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RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
h. PEDIÁTRICA
• Exploración física completa:
– Controlar signos vitales y presencia de cianosis.
– Signos de dificultad respiratoria.
– Signos de traumatismo, equimosis o puntos
dolorosos.
– Palpación de pulsos carotídeos y femorales.
• Nivel de ansiedad.
• Enfermedades de base.
• Factores que lo alivian: sedestación o reposo, etc.
• Factores que agravan el dolor: respiración, tos,
decúbitos, etc.
• Factores precipitantes: ejercicio, traumatismos,
tos intensa, infección respiratoria, ingesta de
fármacos o drogas.
• Síntomas asociados:
– Disnea.
– Fiebre.
– Palpitaciones y síncopes.
• Características del dolor: inicio, intensidad,
duración, tipo y localización.
VALORACIÓN
• Registro de los cuidados y signos vitales.
• Apoyo e información a la familia.
• Reposo en cama.
• Evolución del dolor:
– Observar su aumento o disminución.
– Factores acompañantes.
• Baño e higiene.
• Medidas antropométricas.
• Valoración constantes vitales:
– SatO2, FC, FR, TA, Tª.
–V
alorar discrepancias entre pulsos y TA en
ambas extremidades.
• Protocolo de acogida.
CUIDADOS GENERALES
RC DEL NIÑO CON DOLOR TORÁCICO
CUIDADOS ESPECÍFICOS
TRASLADO A UCC
– Dolor intenso e incoercible.
– SatO2 disminuida e hipotensión mantenida.
– Pulsos periféricos débiles y frialdad acra.
– Hipoventilación importante, taquicardia o
arritmias graves y mantenidas.
– Aspecto tóxico, cianosis, dificultad respiratoria,
nivel de conciencia alterado, palidez,
sudoración.
• Vigilar aparición de criterios de alarma:
• Administración de oxigenoterapia si aparece
hipoxemia.
• Monitorización cardiaca s/p.
• Colaboración en pruebas complementarias (Rx,
ECG, ecocardiografía).
RC DEL NIÑO CON DOLOR TORÁCICO
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO
CON SÍNCOPE
Laura Sanz Amores/Eva Isabel Sánchez Muñoz
El síncope es frecuente en la edad pediátrica, pero afortunadamente la mayoría de los
episodios sincopales son de naturaleza benigna.
El síncope se define como la pérdida súbita de la conciencia, asociada con frecuencia
a una pérdida del tono muscular, de manera transitoria. Generalmente va acompañada de
bradicardia e hipotensión. En la mayoría de los casos está provocada por una disminución
brusca del riego arterial cerebral, lo que origina una disminución en el suministro de oxígeno
y glucosa al cerebro.
El presíncope es la sensación de inminente pérdida de la conciencia, pero sin llegar a
perderla finalmente. Puede tener la misma fisiopatología que el síncope.
Desde el punto de vista etiológico, el síncope se puede encuadrar en tres categorías:
neurocardiogénico, cardiogénico y no cardiogénico.
Síncope neurocardiogénico
Es la causa más frecuente de síncope en niños, denominado también como síncope
vagal o lipotimia.
Este síncope no es súbito sino que es precedido por síntomas premonitorios como mareos y palidez. Este pródromos, que dura de segundos a minutos, progresa a un breve periodo de pérdida de conocimiento y de tono muscular, y termina en un despertar, hasta los
niveles previos de la vigilia. La recuperación de la conciencia es muy rápida y completa.
El episodio puede iniciarse por sucesos muy variados, y suelen estar relacionados con
estrés emocional, miedo, ansiedad, dolor o expectativa de dolor (extracción de sangre o
visión de ésta), etc.
El primer episodio suele ser inesperado para el paciente.
Síncope cardiogénico
Existe una causa cardiaca, que hace que disminuya el gasto cardiaco. Su gravedad
viene dada porque no se trata de un episodio rápido y transitorio, sino que con frecuencia es
mantenido, pudiendo llegar incluso a la muerte del paciente.
No suelen tener signos ni síntomas premonitorios y pueden presentarse durante el esfuerzo.
Como suelen ser prolongados, puede existir pérdida de control de esfínteres y, si hay
isquemia cerebral prolongada, convulsiones.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON SÍNCOPE
Las causas más frecuentes de este síncope se pueden agrupar en tres categorías:
■ Síncope cardiogénico secundario a cardiopatía estructural de tipo obstructivo en los
tractos de salida ventriculares.
● Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis pulmonar,
hipertensión pulmonar.
El síncope se pondrá de manifiesto cuando se precise un aumento del gasto
cardiaco, es decir, con el ejercicio.
■ Síncope por afectación miocárdica directa (miocardiopatía o miocarditis).
● La sintomatología es similar a la del grupo anterior.
■ Síncope por arritmias:
● Taquiarritmias ventriculares o supraventriculares y bradiarritmias.
Suele ser desencadenado por el ejercicio o por el estrés.
Síncope no cardiogénico
■ De origen neurológico:
● Migraña, convulsiones.
Puede estar precedido de un aura. Después del episodio sincopal, existirá cefalea en la migraña y estado de somnolencia en las convulsiones.
● Espasmos del sollozo.
Se da en lactantes y preescolares (entre los 6 y los 18 meses), para desaparecer
después.
● Exposición a tóxicos o fármacos.
● Neuropatías del sistema nervioso autónomo, donde pueden aparecer síncopes
por hipotensión ortostática (al ponerse de pie después de permanecer en decúbito).
■ De origen metabólico:
● La causa más frecuente es la hipoglucemia, generalmente por ayuno. Suele ser
de presentación gradual y acompañarse de taquicardia y sudoración.
h. PEDIÁTRICA
■ De origen psicológico o psiquiátrico.
● Histeria e hiperventilación.
VALORACIÓN
La entrevista de enfermería irá dirigida a recoger datos acerca de los antecedentes
personales y familiares del paciente, así como las situaciones físicas desencadenantes del
episodio (estancia prolongada de pie, calor extremo, ayuno…), existencia de síntomas premonitorios como mal estado general, mareo, náuseas, diplopía, aura, y también del estado
en el que se encontraba el paciente en el momento del síncope (suelen referirlo las personas
que le acompañaban en el momento del episodio).
Dentro de los antecedentes es importante indagar tanto en antecedentes familiares de
muerte súbita, de cardiopatías o de enfermedades metabólicas, como en antecedentes personales de episodios sincopales previos, cardiopatías, diabetes, uso de medicamentos, etc.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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RC DEL NIÑO CON SÍNCOPE
Un síncope de origen cardiológico se sospechará ante un síncope producido incluso en
posición reclinada, en el síncope producido por el ejercicio, en el dolor torácico asociado
con síncope, en presencia de antecedentes de cardiopatía y con antecedentes familiares de
muerte súbita.
A su ingreso en la unidad de hospitalización se valorarán signos anormales del sistema
neurológico y cardiológico.
Tras hacer una visión general del paciente, se medirán las constantes vitales, haciendo
especial hincapié en la TA y la palpación de los pulsos arteriales. En el síncope vasovagal
podemos encontrar bradicardia importante transitoria o hipotensión marcada o bien con ambos componentes.
Se valorará también el nivel de conciencia con la escala de Glasgow. En algunas ocasiones se repetirá la glucemia capilar, que previsiblemente se habrá realizado previamente
en el servicio de urgencias.
En los casos de síncope de origen cardiogénico, será necesaria la monitorización cardiaca y electrocardiográfica.
Exámenes complementarios
Ante un síncope neurocardiogénico típico, realmente no se precisa de ningún tipo
de prueba complementaria. Solamente ante hallazgos concretos se realizará analítica
de sangre.
Se aconseja hacer un ECG a todos los pacientes que acudan con el primer episodio de
síncope, con objeto de que no queden sin diagnosticar causas cardiacas.
En el ECG siempre se valorará la presencia de las siguientes alteraciones que sí requerirán estudio cardiológico:
■ Intervalo PR corto (menor de 0,10 segundos).
■ Hipertrofias llamativas de aurículas o ventrículos.
■ Bloqueos de ramas completos o bien bloqueos aurículo-ventriculares.
■ Extrasistolia de alto grado.
Si en el ECG basal existe un Wolf-Parkinson-White, la posibilidad de que el cuadro sea
arritmogénico es mucho más probable.
CUIDADOS
En el caso del síncope neurocardiogénico, la mayoría de las veces no es necesario el
ingreso del niño y bastaría con explicar bien al paciente y a los padres cómo se produce
éste y su benignidad. Lo más importante es instruirlos para evitar aquellos factores predisponentes (calor extremo, deshidratación, aglomeraciones, etc) y cómo reconocer los síntomas
premonitorios.
En estos casos, y siempre que no se trate de un niño cardiópata o con cualquier otra
enfermedad de base que lo contraindique, se aconsejará un buen grado de hidratación,
bebiendo abundantes líquidos, así como evitar las dietas hiposódicas. Es más, si el paciente
tiene tendencia a la TA baja, se podrá recomendar una dieta con aumento de ingesta de sal.
Además, deberá beber agua con sales frecuentemente y de forma repetida antes, durante y
después del ejercicio.
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IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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RC DEL NIÑO CON SÍNCOPE
Si a pesar de estos cuidados apareciesen los síntomas premonitorios que anteceden a
la aparición del síncope, se les debe enseñar a adoptar una posición en decúbito o bien sentarse con la cabeza entre las piernas y realizar maniobras que aumenten el retorno venoso
al corazón, como que le eleven pasivamente las extremidades inferiores.
Una vez pasado el episodio, la incorporación desde la posición de decúbito será lenta,
adoptando primero la sedestación para evitar que el cuadro se repita si se incorpora bruscamente.
Si por el contrario se sospecha o hay indicios de que el síncope es de origen cardiogénico, el niño puede precisar ingreso para un estudio cardiológico y observación. En tal caso,
los cuidados a seguir serían:
■ Protocolo de acogida en la unidad de hospitalización.
■ Control de constantes vitales: con el paciente en decúbito tomaremos los signos
vitales (FC, FR, Tª y TA).
■ Monitorización ECG externa, para observar el ritmo cardiaco en busca de bradicardias, altos grados de bloqueo o incluso bloqueo completo, taquicardias, etc.
■ Reposo en cama.
■ Vigilancia del nivel apropiado de actividad, en especial si los síncopes aparecen con
la realización de esfuerzos o con el ejercicio.
En los síncopes de origen no cardiogénico (producidos por epilepsia, migrañas, hipoglucemias, inducidos por drogas, etc.), el tratamiento y los cuidados serán valorados en las
unidades apropiadas según la etiología del mismo.
Entre los signos que hay que vigilar para prevenir complicaciones, se prestará especial
atención a los signos de dificultad respiratoria o cianosis franca, controlando la SatO2, mediante la monitorización con pulsioximetría; en este caso se instaurará oxigenoterapia, y se
realizará un control exhaustivo del nivel de conciencia.
En ambos casos se avisará inmediatamente al cardiólogo para que valore de nuevo al
niño.
RUTAS DE CUIDADOS AL PACIENTE PEDIÁTRICO
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h. PEDIÁTRICA
Igualmente, si durante la valoración se aprecia una exploración cardiovascular anormal,
o presencia de arritmias, será necesario el control mediante monitor cardiaco.
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• Síntomas asociados:
– Disnea, fiebre, palpitaciones, síncope previo.
•R
egistro de enfermería.
• Instruir al niño y a la familia para reconocer
síntomas premonitorios e identificar los factores
predisponentes.
• Aconsejar buen grado de hidratación.
•D
isminución del nivel de ansiedad.
•R
eposo en cama.
• Valorar nivel de conciencia con la escala de
Glasgow.
• Nivel de ansiedad.
•B
año e higiene.
• Valorar constantes vitales, sobre todo TA.
•G
lucemia capilar s/p.
•V
aloración constantes vitales:
– TA, FC, FR, Tª.
– Pulsos carotídeos y femorales.
• Existencia de síntomas premonitorios: mal estado
general, mareo, náuseas, diplopia…
• Signos anormales del sistema neurológico y
cardiológico.
•M
edidas antropométricas.
• Situaciones físicas desencadenantes del episodio.
CUIDADOS GENERALES
• P
rotocolo de acogida.
• Antecedentes personales y familiares.
VALORACIÓN
RC DEL NIÑO CON SÍNCOPE
CUIDADOS ESPECÍFICOS
– Oxigenoterapia.
–S
i exploración cardiovascular anormal o
arritmia, monitorización cardiaca.
– SatO2.
– Si dificultad respiratoria o cianosis:
• Criterios de alarma:
• Monitorización ECG s/p.
• Colaboración en pruebas complementarias (ECG,
analítica).
RC DEL NIÑO CON SÍNCOPE
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
IV RC ANTE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA
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