Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus

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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):34-40
Órgano oficial de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
ISSN: 1889-1837
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012
Cumplimiento e inercia terapéutica
en la diabetes mellitus tipo 2
Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch
Introducción
1
N. Martell y J. Franch
Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío
en la prevención de las enfermedades cardiovasculares
4
J.R. Banegas
El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España
8
E. Márquez Contreras
Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes mellitus tipo 2
14
M. de la Figuera
Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria
20
V. Gil
Inercia terapéutica. Causas y soluciones
28
F. López-Simarro
Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes
y ventajas
34
M. Mata Cases
El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España
41
B. Benito Badorrey
www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension
CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes
mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas
Manel Mata Cases
Centro de Atención Primaria La Mina, Sant Adrià de Besòs, Barcelona, España, Grup d’Estudi de la Diabetis en Atenció
Primària (GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). RedGDPS
PALABRAS CLAVE
Control glucémico;
Cumplimiento;
Diabetes mellitus tipo 2
Inercia;
Objetivos
KEYWORDS
Glycemic control;
Adherence;
Type 2 diabetes;
Inertia;
Objectives
Resumen
La inercia terapéutica es una de las principales causas de control glucémico deficiente
en los pacientes con diabetes tipo 2 y puede impedir los beneficios de un tratamiento
adecuado. Sin embargo, aspectos como las características clínicas, el cumplimiento, e
incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensificación del tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c < 7% es razonable siempre y cuando
el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos
adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de
edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con
antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8%, sería
más prudente. Al evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todos estos condicionantes, un dintel del 8% sería más adecuado.
© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Therapeutic inertia in glycemic control in diabetes mellitus type 2: advantages and
disadvantages
Abstract
Therapeutic inertia is a major cause of poor glycemic control in patients with type 2
diabetes and may prevent them from receiving the benefits of appropriate treatment.
However, aspects such as the patient’s clinical characteristics, adherence, and even
preferences can preclude treatment intensification. The overall aim of achieving an
HbA1c <7% is reasonable as long as the treatment does not imply an unacceptable risk of
severe hypoglycemia or other adverse effects. Intensive treatment (HbA1c<6.5%) could
be more beneficial in younger patients, those at the beginning of the disease and those
without comorbidities. In elderly patients, those with long-standing diabetes, and those
with comorbidities, diabetes complications or previous severe hypoglycemia, a goal of
HbA1c <7.5% or 8% would be more prudent. When evaluating inertia, unless all these
factors can be taken into account, a threshold of 8% may be more appropriate.
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Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas
Introducción
La inercia terapéutica, definida como la ausencia de inicio o de intensificación del tratamiento cuando está indicado1, es una de las principales causas de la falta de control glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo
2 (DM2) junto a la falta del cumplimiento del paciente y
a las limitaciones organizativas del sistema sanitario. La
falta de intensificación o inercia cuando el control glucémico es insuficiente, generalmente una HbA1c > 7%, puede impedir o retrasar los beneficios de un tratamiento
adecuado; sin embargo, en otros casos existen motivos
que justifican que no se intensifique el tratamiento. Así
pues, profesionales que tienen conocimientos científicos
suficientes y que además están familiarizados con las
guías de práctica clínica parecen seguir sometidos a la
inercia. Sin embargo, hay una interpretación alternativa
para este fenómeno: la inercia clínica podría ser una salvaguarda contra un tipo de medicina excesivamente intervencionista que propone un tratamiento intensivo de
manera indiscriminada con el objetivo de normalizar alteraciones o factores de riesgo sin que existan suficientes
evidencias de que sea beneficioso en todos los casos2. El
equilibrio entre inercia (no tomar decisiones cuando son
necesarias) y el sobretratamiento (intensificar el tratamiento cuando no va a aportar beneficios sustanciales al
paciente) nos debe llevar a individualizar los objetivos2,3.
Para ello deberemos tener en cuenta las características
de los pacientes que se pueden beneficiar de unas intervenciones, que no siempre tienen evidencias de beneficios a largo plazo y en cambio los someten a riesgos innecesarios3-5.
Beneficios del control glucémico
Los pacientes con DM2 presentan una mayor morbimortalidad que la población general como consecuencia de las
complicaciones crónicas, microvasculares y macrovasculares, que comporta la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad se dirige a la prevención de las mismas; sin embargo, hasta 1998 en que se publicaron los resultados del
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), no se
demostró que un tratamiento dirigido a normalizar la glucemia puede reducir la aparición de complicaciones microvasculares a largo plazo (UKPDS 33)4.
La gran asignatura pendiente en el tratamiento de la
DM2 es la reducción de las complicaciones macrovasculares. En el estudio UKPDS se observó una reducción de las
complicaciones macrovasculares y de la mortalidad asociada a la diabetes, pero solo en el subgrupo de pacientes
con sobrepeso tratados con metformina (UKPDS 34)4. Tampoco se han mostrado beneficios cardiovasculares en las
variables principales de los estudios ACCORD (Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes)6, ADVANCE (Action
in Diabetes and Vascular Disease) 7 y VADT (Veterans Affairs
Diabetes Trial)8 y sí un incremento del riesgo de hipoglucemia grave, que se duplica cuando se intenta conseguir objetivos de HbA1c próximos a la normalidad (HbA1c < 6,5%
o incluso < 6%)5-8.
35
¿Hasta cuándo se debe reducir la hemoglobina
glucosilada?
Los principales documentos de consenso han establecido
que el objetivo del tratamiento de la diabetes es conseguir una HbA1c por debajo del 7% (American Diabetes Association [ADA])4 o incluso del 6,5% (International Diabetes
Federation, American Association of Clinical Endocrinologists), y si es posible, dentro del rango de la normalidad,
lo que se consigue en un porcentaje muy pequeño de pacientes. Sin embargo, no disponemos de estudios que apoyen valores de HbA1c menores del 7% y los resultados de
los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT tampoco apoyan
estos objetivos tan estrictos3,5. De hecho, a la vista de los
resultados de estos estudios, diferentes autores proponen
objetivos incluso menos estrictos, de hasta un 8% en algunos casos, en función de la edad, duración de la diabetes,
presencia de complicaciones o comorbilidades o incluso
las preferencias del paciente o su capacidad para manejar
la enfermedad3,10.
Metanálisis de ensayos clínicos de control
intensivo
Recientemente, se ha publicado el metanálisis de Boussageon et al11, que incluye ensayos clínicos que no habían
sido incluidos en otros metanálisis previos: estudios UGDP
(1975-76, 1982), Kumamoto (1995), Veterans Affairs/VACSDM (1997), UKPDS 33 y 34 (1998), PROactive (2005), Dargie
et al (2007), ACCORD (2008), ADVANCE (2008), VADT (2009)
y HOME (2009). Los resultados de este metanálisis, que incluye a 34.533 pacientes, muestra que el tratamiento intensivo no afectó significativamente a la mortalidad por
cualquier causa (riesgo relativo [RR] = 1,04; intervalo de
confianza [IC] del 99%, 0,91 a 1,19) o la muerte cardiovascular (RR = 1,11; IC del 99%, 0,86 a 1,43) y comportó reducciones en el riesgo de infarto de miocardio no-fatal (RR =
0,85; IC del 99%, 0,74-0,96, p < 0,001) y microalbuminuria
(RR = 0,90; IC del 99%, 0,85-0,96, p < 0,001) pero también
un incremento en el riesgo de hipoglucemia severa (RR =
2,33; IC del 99%, 1,62-3,36, p < 0,001). En un periodo de 5
años, de 117 a 150 pacientes necesitarían ser tratados para
evitar un infarto de miocardio, y de 32 a 142 pacientes para
evitar un episodio de microalbuminuria, mientras que un
episodio de hipoglucemia severa ocurriría tratando de 15 a
52 pacientes.
Para los autores, el escaso beneficio en la microalbuminuria y el infarto no fatal del control intensivo sería claramente contrarrestado por el incremento del doble del riesgo de hipoglucemias11.
¿Existe un valor mínimo de hemoglobina
glucosilada que pudiera aumentar
la mortalidad?
A raíz del aumento del 22% de la mortalidad total observado en la rama de tratamiento intensivo del estudio ACCORD, que obligó a suspenderlo prematuramente, se ha
planteado si fueron los niveles de HbA1c alcanzados o la
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36
M. Mata Cases
Mortalidad por todas las causas
A
B
Sufonilurea + Metformina
2,4
Insulinizados
n = 27.965
n = 20.005
2,2
†
HR (IC del 95%)
2
†
*
1,8
1,6
1,4
*
1,2
1
0,8
0,6
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10 10,5 11 11,5
HbA1c (%)
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10 10,5 11 11,5
HbA1c (%)
* Cortado en el cuartil inferior
† Cortado en el cuartil superior
Figura 1 Hemoglobina glucosilada y mortalidad en una cohorte del Reino Unido; 47.970 DM2 británicos mayores de 50 años y sin
enfermedad cardiovascular, seguidos desde 1986 a 2008 (General Practice Research Database). Tomado de Currie et al12.
intensidad del tratamiento los responsables de dicho
aumento5,6. Con esta finalidad se llevó a cabo un estudio
observacional británico en 2 cohortes de pacientes de 50 o
más años con DM2 obtenidos del registro UK General Practice Research Database entre noviembre de 1986 y noviembre del 200812. Se identificó a 27.965 pacientes que
habían pasado de monoterapia a terapia oral combinada y
a 20.005 que habían pasado a una pauta con insulina. En
las 2 cohortes combinadas el decil de HbA1c con el menor
riesgo de mortalidad por cualquier causa obtuvo una mediana de HbA1c del 7,5, con un incremento significativo
del riesgo en el decil de HbA1c más bajo (mediana 6,4%)
(HR = 1,52) y en el decil de HbA1c más alto (mediana
10,5%) (HR 1,79). Los resultados mostraron gráficamente
una asociación en forma de U, con el HR más bajo alrededor del valor del 7,5% (fig. 1). Además, se observó que la
mortalidad por cualquier causa fue significativamente mayor en los pacientes tratados con insulina respecto de los
tratados con agentes orales combinados (HR = 1,49) 12. Los
autores se preguntan si no deberían modificarse las guías
de práctica clínica, poniendo un límite inferior para el objetivo, pero el diseño observacional de este estudio no
permite ni afirmarlo, ni descartarlo. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que los pacientes de esta cohorte recibían tratamiento con fármacos con elevado riesgo de hipoglucemia (insulina y sulfonilureas) y por tanto estos resultados no son aplicables a pacientes tratados solo con dieta
y ejercicio o en monoterapia con otros fármacos con un
riesgo de hipoglucemia menor (metformina, pioglitazona,
inhibidores de la DPP4). En nuestra opinión, la conclusión
de este estudio debería ser que en pacientes tratados con
insulina o una combinación oral que incluya una sulfonilurea, los objetivos deberían situarse alrededor del 7,5%, tal
como propone la guía NICE9.
¿Con qué valores de hemoglobina glucosilada
se intensifica el tratamiento?
Clásicamente, se cita el estudio de Brown et al en EE. UU.,
en el que se observó que los cambios de escalón se realizan
con valores muy por encima del objetivo del 8% que establecía como criterio de intensificación la guía de la ADA
hasta 2003 (fig. 2)13. Así pues, se observó que se insulinizaba
con valores de 9,6% y después de una media de 8,2 años con
HbA1c por encima del 7%, pero también en el paso de dieta
y ejercicio a un antidiabético oral, el paso más fácil, se
hacía con valores de 8,6% y después de 2,5 años con mal
control. Los autores concluyeron que rebajar el dintel de
intensificación del tratamiento del 8 al 7% podría reducir la
carga de la hiperglucemia mantenida durante años y su impacto en las complicaciones de la enfermedad13.
En 2 estudios recientes realizados en nuestro medio los
cambios terapéuticos también se realizaron con valores de
HbA1c muy superiores al 7%. En el estudio DIAMOND, realizado en 1.202 pacientes con DM2 de consultas de atención primaria de España, se observó que el valor medio de HbA1c
cuando se pasa de monoterapia a biterapia es de 8,1%, con
una mediana de 2 años con niveles superiores al 7% antes del
cambio terapéutico14. Este hecho contrasta notablemente
con las recomendaciones de la mayor parte de guías que sugieren no esperar más de 3 meses para la intensificación terapéutica si el paciente no presenta buen control8,9. También en
la evaluación del grupo GEDAPS en las consultas de atención
primaria de Catalunya en 2007, se estudió la inercia en 997
pacientes que tenía valores de HbA1c > 7% del total de una
muestra aleatoria de 3.150 pacientes, detectándose inercia
en un 33% de pacientes y siendo la HbA1c media en los que se
efectuó el cambio de 8,4%15. En la misma muestra, cuando se
consideró el criterio de intensificación del 8%, la inercia ob-
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Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas
37
n = 7.208
HbA1c media en la última visita (%)
10
Objetivo
de la ADA
9,6%
8,8-9,1%
9
Combinación de
fármacos orales
8,6%
Sulfonilurea o
metformina
8
7
Dieta y ejercicio
2,5 años
2,9 años (sulfonilurea)
2,8 años
Años transcurridos desde el diagnóstico inicial
8,2 años
Inicio de la
insulinoterapia
Figura 2 Inercia terapéutica en el tratamiento antidiabético. Años con control deficiente (HbA1c > 7%) hasta el cambio de escalón.
Elaborado a partir de Brown et al13.
servada fue solo un poco menor, del 29,4%15, ya que como
hemos dicho, los cambios se introdujeron por encima del 8%.
Mejora del control glucémico tras
la intensificación del tratamiento
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el efecto de la
intensificación del tratamiento, ya que no siempre se consigue
el objetivo, sobre todo cuando los valores de HbA1c en que se
produce el cambio son muy elevados. Así, en el estudio DIAMOND, al año del cambio terapéutico se observó un reducción
media de 1,1% de HbA1c (el 8,1 frente al 7,0%, p < 0,001), lo
que avala la eficacia de los tratamientos empleados aumentando la proporción de pacientes con HbA1c < 7% del 12,2 al
51,6%, es decir, que solo se alcanzó el objetivo en la mitad de
pacientes14. En otros estudios en que los valores de HbA1c iniciales eran superiores, el porcentaje de pacientes bien controlados conseguido fue menor. Así en el estudio TRIAD (media de
HbA1c inicial: 9,1%), a pesar de la intensificación terapéutica
solo un 21% de pacientes alcanzó el objetivo de HbA1c < 7% en
un seguimiento de 18 meses16. También en el estudio de Karter
et al, en pacientes con HbA1c > 8% (media de HbA1c inicial:
9,9%), solo un 18% de los pacientes en que se intensificó el
tratamiento alcanzó el objetivo de HbA1c ≤ 7%17. Puede concluirse que la intensificación del tratamiento es condición necesaria pero no suficiente para alcanzar un buen control.
Inercia e incumplimiento terapéutico
en el control glucémico
En algunos casos, el profesional no intensifica el tratamiento por no someter al paciente a riesgos inaceptables pero
también por la falta de cumplimiento del paciente que hace
que se retrase una y otra vez la decisión de intensificar el
tratamiento. La interrelación entre la falta de adherencia
al plan terapéutico por parte los pacientes (incumplimiento) y la inercia de los médicos se valoró en un estudio realizado en EE. UU. por Grant et al, sobre 2.000 pacientes con
DM2 que iniciaban tratamiento farmacológico y en el que se
observó una tasa de cumplimiento del 79,8%18. Los pacientes en el cuartil inferior de cumplimiento comparados con
el cuartil superior tuvieron menos probabilidad de que se
les hubiera intensificado el tratamiento (el 27 frente al 37%)
en los 12 meses siguientes a la existencia de una analítica
con mal control de HbA1c. La probabilidad de intensificación del tratamiento por el médico en los pacientes del
cuartil superior fue un 53% mayor (fig. 3). En otro estudio
que incluyó a 161.697 pacientes atendidos en 2005 en la
Kaiser Permanente de California se observó que la inercia
terapéutica tiene un peso superior al incumplimiento, ya
que incluso en los pacientes con buen cumplimiento, en un
30% de casos no se intensificó el tratamiento19.
En nuestro medio se han publicado diferentes estudios sobre la inercia en el manejo del paciente con hipertensión
arterial (HTA)20-23, dislipemia24 y/o diabetes14,15,25. Nos ceñiremos a los que han valorado la inercia en relación con el control glucémico. Aparte de los ya mencionados estudios DIAMOND14 y GEDAPS15, se ha publicado recientemente el de
López-Simarro et al25, que aborda no solo la inercia, sino
también el cumplimiento de los pacientes en los 3 factores
de riesgo cardiovascular. En este estudio, realizado en 320
pacientes de un centro de atención primaria, se observó
inercia terapéutica en cuanto al colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) del 86,4% (objetivo ≤ 100 mg/
dl), de la presión arterial (PA) del 76,7% (objetivo PA ≤ 130/80
mmHg) y de la HbA1c del 40,6% (objetivo HbA1c ≤ 7%), obser-
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38
M. Mata Cases
p < 0,001
40
38
35
p = 0,001
30
32
27
25
23
21
20
15
15
10
% intensificación
a los 6 meses
% intensificación
a los 12 meses
5
0
< 50% 50-90%
> 90%
< 50% 50-90%
> 90%
Adherencia a la medicación hipoglucemiante inicial
Cumplimiento excelente (> 90%, n = 857), moderado (50-90%, n = 1.020) y deficiente (< 50%, n = 188)
vándose que la inercia aumentaba en pacientes de mayor
edad. En cuanto al cumplimiento, se observó un incumplimiento del 36,1% en los antidiabéticos, el 37,5% en los antihipertensivos y el 32,0% en los hipolipemiantes. La edad influyó en el cumplimiento, observándose que era mayor en los
de mayor edad; sin embargo, no se relacionó la inercia con el
incumplimiento25. También en otra publicación del grupo del
Kaiser Permanente, realizado en 161.697 pacientes, se observó que la intensificación era ligeramente menor en los
pacientes mayores de 65 años que en los de 50 a 64 años (el
73 frente al 76%, respectivamente)26. De hecho, algunos autores ya han propuesto un indicador de sobretratamiento en
los pacientes diabéticos de edad avanzada27. También Montori y Fernández-Balsells proponen un dintel del 9% para las
evaluaciones de la calidad de la atención a la diabetes con
objeto de evitar el sobretratamiento3.
Individualización de los objetivos
Actualmente, se recomienda en la mayoría de los pacientes
una HbA1c < 7%; sin embargo, este criterio, tal como se
explicita en las recomendaciones anuales de la ADA4, se
debe modificar en función de la situación clínica del paciente: así podría ser razonable establecer objetivos de HbA1c
más estrictos (por ejemplo 6,5%) para pacientes seleccionados, si ello se puede conseguir sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. En este grupo
se incluirían pacientes con corta duración de la diabetes,
expectativa larga de vida y sin enfermedades cardiovasculares significativas. Objetivos de HbA1c menos estrictos
(por ejemplo 8%) podrían ser apropiados para pacientes con
historia de hipoglucemias graves, con una expectativa de
vida limitada, con complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, amplias condiciones de comorbilidad y en aquellas personas con diabetes de larga duración
en los que el objetivo general es difícil de alcanzar a pesar
de los programas educativos, de la monitorización adecuada de la glucosa y de las dosis efectivas de múltiples agen-
Figura 3 La probabilidad de intensificación del tratamiento aumenta con el mayor cumplimiento
previo del paciente. Tomado de
Grant et al18.
tes para reducir los niveles de glucosa, incluyendo la insulina. Por otra parte, a la hora de establecer los objetivos
glucémicos deberíamos tener presentes los factores clínicos, pero también aspectos psicológicos y socioeconómicos
del paciente, sus preferencias y finalmente los condicionantes del sistema sanitario. La reciente revisión de IsmailBeiji et al10 propone un modelo para individualizar el objetivo, desde un control muy intensivo del 6,5%, a uno menos
estricto del 7% y el mínimamente estricto del 8% (fig. 4).
Entre las características clínicas, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes,
limitan la esperanza de vida y, por tanto, sugieren objetivos
de control menos estrictos. En cuanto al tiempo de evolución de la diabetes, se recomienda un control más estricto
(HbA1c < 6,5%) desde el diagnóstico en el individuo joven,
para prevenir futuras complicaciones. La larga duración de
la enfermedad y la presencia de complicaciones microvasculares o enfermedad cardiovascular, como en los pacientes
de los estudios ACCORD y VADT, contraindican un tratamiento intensivo que podría aumentar la mortalidad5. La
presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatinina o la retinopatía precoz podrían justificar un control glucémico más estricto ya que son los principales beneficios
observados en los estudios UKPDS y ADVANCE5. Sin embargo,
se debe tener mucha precaución en pacientes con neuropatía autonómica por el riesgo de hipoglucemias que pueden
pasar desapercibidas28. El antecedente o la aparición de hipoglucemias graves, por su relación con la mortalidad y su
impacto en la calidad de vida, aconsejan una relajación en
los objetivos. El riesgo de hipoglucemia grave es hasta 2-3
veces más frecuente en terapias intensivas y más frecuente
en pacientes mayores, con una función renal alterada y o
con una capacidad cognitiva disminuida28. Los aspectos psicológicos y socioeconómicos, la capacidad de autocuidado,
la buena disposición del paciente a seguir el tratamiento y
el apoyo social y familiar que tenga, son fundamentales en
una terapia insulínica28. Asimismo, debe tenerse en cuenta
el riesgo de la polifarmacia, con un posible aumento de la
frecuencia de reacciones adversas por interacciones y un
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Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas
Menos intenso
El más intensivo
6%
39
El menos intensivo
7%
8%
Consideraciones
psicosocioeconómicas
Consideraciones
socioeconómia
Muy motivado, con buena adherencia,
con conocimientos, capacidades de
autocuidado excelentes y sistemas
de apoyo amplios
Menos motivado, con mala adherencia,
conocimiento limitado,
pocas capacidades de autocuidado
y sistemas de apoyo débiles
Riesgo de hipoglucemia
Bajo
Moderado
Alto
Edad del paciente, años
40
45
50
55
60
65
70
75
Tiempo de evolución de la enfermedad, años
5
10
15
20
Otras comorbilidades
Ninguna
Pocas o leves
Múltiples o graves
Complicaciones vasculares establecidas
Ninguna
Ninguna
Enfermedad cardiovascular
Microvascular inicial
Microvascular tardía
Figura 4 Modelo para la individualización de los objetivos de control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Tomado de Ismail-Beiji F et al10.
empeoramiento del cumplimiento. Finalmente, no se deben olvidar las preferencias del paciente y el posible impacto en su calidad de vida. Para los autores, el paciente debería participar en el proceso de fijar los objetivos y estos
deberían ser flexibles atendiendo a la evolución de la enfermedad y los deseos del paciente10.
En cuanto a los objetivos de HbA1c, cuando existe alguna
complicación los autores proponen que, salvo en los pacientes menores de 45 años, sería suficiente con un objetivo del
8%10. En nuestra opinión no se debe renunciar a conseguir
una HbA1c < 6,5% cuando se puede obtener únicamente con
cambios en los estilos de vida o con metformina, tal como
sugiere la guía NICE9. Sin embargo, para cambios con un
mayor riesgo de efectos adversos, como sería la triple terapia o la insulinización, el dintel podría establecerse en
7,5%, tal como también propone la guía NICE9. En nuestro
medio, el algoritmo de consenso de la Sociedad Española de
Diabetes propone un objetivo de 6,5% para los menores de
70 años, menos de 10 años de evolución y sin complicaciones ni comorbilidades y del 7,5% para los pacientes mayores
de 70 años, con más de 10 años de evolución y con complicaciones ni comorbilidades29. Sin embargo, debemos recordar nuevamente que los objetivos con HbA1c de 6,5 o infe-
riores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con
suficiente evidencia científica que los avale, especialmente
cuando se requiere un tratamiento intensivo.
Conclusiones
La definición de inercia terapéutica debería tener en cuenta objetivos individualizados para evitar el sobretratamiento en situaciones en que los beneficios de la intensificación
del tratamiento no están claros. Aspectos como las características clínicas, el cumplimiento e incluso las preferencias
del paciente, pueden aconsejar la no intensificación del
tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c
por debajo de 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias
u otros efectos adversos graves. El tratamiento intensivo
orientado a conseguir valores de HbA1c < 6,5% puede conseguir reducciones de infarto agudo de miocardio y la microalbuminuria, pero no de la mortalidad y comporta un
aumento del riesgo de hipoglucemia grave. El tratamiento
intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más beneficioso en los
pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin co-
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40
morbilidades. En pacientes de edad avanzada, largo tiempo
de evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8% sería más
prudente. A la hora de evaluar la inercia, si no se pueden
tener en cuenta todas estas limitaciones, un dintel del 8%
podría ser más adecuado.
M. Mata Cases
16.
17.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
18.
Bibliografía
1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina
DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.
2. Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard.
JAMA. 2011;305:1591-2.
3. Montori VM, Fernández-Balsells M. Glycemic control in type 2
diabetes: time for an evidence-based about-face? Ann Intern
Med. 2009;150:803-8.
4. American Diabetes Association. 2012 Clinical Practice
Recommendations. Standards of medical care in diabetes.
Diabetes Care. 2012;35 Supl 1:S11-63.
5. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deewania P, Gale
EAM, et al. Intensive glycemic control and the prevention of
cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE,
and VA Diabetes Trials. Diabetes Care. 2009;32:187-91.
6. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.
Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl
J Med. 2008;358:2545-59.
7. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose
control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008;358:2560-72.
8. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven
PD, et al for VADT Investigators. Glucose control and vascular
complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med.
2009;360:129-39.
9. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).
Clinical guideline CG87. Type 2 diabetes: the management of
type 2 diabetes. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/
CG87/NiceGuidance/pdf/English
10. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE,
Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes
mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med.
2011;154:554-9.
11. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont
S, Bergeonneau C, Kassaï B, et al. Effect of intensive glucose
lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular
death, and microvascular events in type 2 diabetes: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169.
12. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et
al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes:
a retrospective cohort study. Lancet. 2010;375:481-9.
13. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure
in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1535-40.
14. Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, FernándezAnaya S, et al. Degree of control and delayed intensification of
antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus
patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract.
2011;91:108-14.
15. Mata Cases M, Roura Olmeda P, Pepió Vilaubí JM, Benito
Badorrey B, Franch Nadal J, Coll de Tuero G. Actitud del médico
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
de atención primaria ante una HbA1c>7%: Valoración de la
inercia terapéutica en los pacientes con control deficiente de
la evaluación Gedaps 2007 en Catalunya. Av Diabetol. 2010;26
Suppl 2:9-33.
McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione
CM, et al. Predictors and impact of intensification of
antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: translating
research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care.
2009;32:971-6.
Karter AJ, Moffet HH, Liu J, Parker MM, Ahmed AT, Ferrara A,
Selby JV. Achieving good glycemic control: initiation of new
antihyperglycemic therapies in patientswith type 2 diabetes
from the Kaiser Permanente Northern California Diabetes
Registry. Am J Manag Care. 2005;11:262-70.
Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai
SB, et al. Relationship between patient medication adherence
and subsequent clinical inertia in type 2 diabetes glycemic
management. Diabetes Care. 2007;30:807-12.
Schmittdiel JA, Uratsu CS, Karter AJ, Heisler M, Subramanian
U, Mangione CM, et al. Why don’t diabetes patients achieve
recommended risk factor targets? Poor adherence versus lack
of treatment intensification. J Gen Intern Med. 2008;23:58894.
Alonso-Moreno FJ, Llisterri Caro JL, Rodríguez-Roca GC,
Ferreiro Madueño M, González-Segura Alsina D, Divisón Garrote
JA, et al. [Primary care physicians behaviour on hypertensive
patients with poor blood pressure control. Estudio PRESCAP
2006. Rev Clin Esp. 2008;208:393-9.
Redón J, Coca A, Lázaro P, Aguilar MD, Cabañas M, Gil N, et al.
Factors associated with therapeutic inertia in hypertension:
validation of a predictive model. J Hypertens. 2010;28:
1770-7.
Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D, Pérez RP, Alfonso JL, Redón J,
Pertusa-Martínez S, et al. Clinical inertia in diagnosis and
treatment of hypertension in primary care: quantification and
associated factors. Blood Press. 2010;19:3-10.
Sachís Doménech C, Llisterri Caro J, Palomo Sanz V, Alonso
Moreno FJ, López Rodríguez IL, Nevado Loro A, et al. Inercia
terapéutica en pacietnes hipertensos asistendos en atención
primaria en España. Estudio Objetiv KONTROL. Aten Primaria.
2011;43):638-47.
Lázaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa MA; INERTIA
Study Investigators. Therapeutic inertia in the outpatient
management of dyslipidemia in patients with ischemic heart
disease. The inertia study. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1428-37.
López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A,
Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento terapéutico en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria.
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]
doi:10.1016/j.medcli.2011.07.023
Subramanian U, Schmittdiel JA, Gavin N, Traylor A, Uratsu CS,
Selby JV, et al. The association of patient age with cardiovascular
disease risk factor treatment and control in diabetes. J Gen
Intern Med. 2009;24:1049-52.
Sutin DG. Diabetes mellitus in older adults: time for an
overtreatment quality indicator. J Am Geriatr Soc. 2010;58:
2244-5.
Barnett AH, Cradock S, Fisher M, Hall G, Hughes E, Middleton
A. Key considerations around the risks and consequences of
hypoglycaemia in people with type 2 diabetes. Int J Clin Pract.
2010;64:1121-9.
Menéndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán
Núñez-Cortés J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al.
Sociedad Española de Diabetes. Documento de consenso.
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Av Diabetol. 2010;26:
331-8.