Utilidad de la gestión por procesos para la mejora de la calidad y

IXº Curso Superior Universitario de Alta Gestión de Calidad en Servicios de Salud:
“Calidad como Valor Distintivo”
Utilidad de la gestión por procesos para la mejora de la calidad y resultados en un
hospital
Morocho 0., Colina A., Amondarain MA., Aguirre L., Ruiz E., Salgado MV.
Equipo directivo del Hospital de Zumarraga
Antecedentes
La implantación de técnicas de evaluación y de mejora de la calidad en el sector sanitario es
reciente, y ha traído como consecuencia un rápido desarrollo de indicadores y de métodos de
evaluación. La gestión de la calidad agrupa tres funciones básicas: la identificación de
oportunidades de mejora, la elaboración de indicadores y su monitorización y el diseño de
nuevos productos o servicios o su reelaboración1.
El Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de Calidad (European Foundation for
Quality Management- EFQM) nació con financiación de la Unión Europea en 1991 para
introducir la gestión de calidad total en el entorno europeo; buscando conseguir la mejora de
las organizaciones a través de la aplicación de los conceptos de calidad total e introduce un
sistema de evaluación basado en: ¿cómo se gestiona? (criterios agentes) y ¿qué se
consigue? (criterios resultados), enfatizando en que el resultado final es conseguir una
organización más efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de sus clientes y de la
comunidad.
El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluación y, para aquellas empresas que desean
optar al premio europeo a la calidad, en una auditoria externa. La autoevaluación es
entendida como un examen global y sistemático de las actividades y resultados de una
organización que se compara con un modelo de excelencia empresarial consensuado por
expertos. La autoevaluación permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos
fuertes y sus áreas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias más
significativas, de tal modo que estén capacitados para establecer planes de acción con los
que fortalecerse. La auditoría externa se realiza por evaluadores-, externos del modelo que
valoran cada uno de sus criterios basándose en un sistema protocolizado de puntuaciones
ponderadas.
Objetivo
La implantación de la Gestión por Procesos en el hospital como sistema de gestión de la
mejora continua, siendo una de las áreas de mejora priorizada tras la evaluación con el
modelo de la EFQM. Supone un cambio en el sistema de gestión que tiene como objetivo
fundamental la mejora de los resultados para los clientes, para el hospital y los profesionales
que trabajan en él mediante las siguientes etapas:
- Identificar y describir todos los procesos que se desarrollan en el hospital y sus
interacciones.
- Aumentar la implicación de los profesionales del hospital en la mejora mediante la figura del
gestor del proceso.
- Mejorar los resultados de los procesos mediante la puesta en marcha de acciones de
mejora de forma coordinada en todos sus procesos y lideradas por los gestores.
Gestión por Procesos
El hospital ha estado comprometido con la calidad desde su apertura en 1984. En 1993 este
compromiso con los principios de la Calidad Total se hace explícito mediante un plan de
calidad. Los sucesivos planes estratégicos y de gestión desarrollan planes específicos en las
distintas dimensiones de la calidad y desde 1997 se adopta el Modelo Europeo de Excelencia
de la EFQM como evaluación de la gestión e instrumento para la mejora continua. Después
de dos autoevaluaciones, es una de las primeras organizaciones sanitarias en presentarse a
evaluación externa mediante el modelo, y recientemente ha recibido el reconocimiento del
Gobierno Vasco de la Q de Plata por haber superado los 400 puntos, siendo una de las
veinte empresas en el País Vasco que han obtenido este galardón hasta el año 20003. El
cambio en el sistema de gestión del hospital ha pivotado en torno a la gestión por procesos°.
La gestión por procesos es un sistema de organización empresarial basado en los principios
de la calidad total, y que está permitiendo a las organizaciones que lo adoptan una eficacia y
flexibilidad mucho mayor para optimizar los resultados, adaptarse a los nuevos
requerimientos de los clientes, y mejorar tanto la calidad de los servicios ofertados como la
satisfacción e implicación de sus empleados'.
En el hospital se aprecia de forma específica y clara la visión sistémica que define este tipo
de gestión: un conjunto de personas, servicios u organizaciones (proveedores) que solicitan
María Cristina Ferrari
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se lleven a cabo una serie de actividades (procesos) para una serie de personas o servicios
que reciben los resultados (clientes). Además, la gran variedad de profesionales y la
complejidad de las interrelaciones que se llevan a cabo en el mismo, hace que este sistema
de gestión sea más interesante y contenga un mayor potencial de mejora en la organización
hospitalaria.
En el Hospital de Zumarraga se ha abordado la gestión por procesos como un proyecto de
mejora continua que facilite a las personas el conocimiento de qué hay que mejorar, las
herramientas y la delegación de poder necesarias para el desarrollo de la mejora continua.
Se trata de trabajar mejor y buscar la sinergia de todo el hospital para aumentar la eficacia y
eficiencia de los servicios que ofrecemos a nuestros clientes.
Modelo de Excelencia de la EFQM
El modelo EFQM de Excelencia constituye un marco de referencia no prescriptivo y un
instrumento práctico de trabajo que ayuda a las organizaciones a medir en qué punto se
encuentran dentro del camino hacia la excelencia y analizar las diferencias o lagunas que pueden existir dentro de la organización para alcanzarla'.
El modelo maneja nueve criterios. Cinco de ellos son agentes facilitadores, lo que la
organización hace, y cuatro hacen referencia a los resultados, lo que la organización logra. Los
resultados deben ser consecuencia de los criterios facilitadores (Figura 1).
Resumiendo el fundamento del mismo, los resultados excelentes con respecto al rendimiento
de la organización, a los clientes, las personas y la sociedad, se logran mediante un liderazgo
que dirija e impulse la política y estrategia, las personas de la organización, las alianzas y
recursos y los procesos.
Se trata de un modelo dinámico en el que la innovación y el aprendizaje potencian la labor de
los agentes facilitadores para dar lugar a una mejora de los resultados. El ciclo PDCA de la
mejora continuas es otro de los fundamentos básicos del sistema; programar las acciones,
hacerlas, controlarlas y medirlas, y ajustar esas acciones en función de los resultados
obtenidos para volver a comenzar el ciclo incorporando las lecciones aprendidas. En el modelo
2000 el ciclo de mejora se denomina REDER, iniciales de resultados, enfoque, despliegue,
evaluación y revisión, lo cual supone un énfasis en la orientación hacia los resultados.
El modelo en la empresa hospitalaria
La utilización desde hace unos años en la empresa sanitaria y especialmente en hospitales, así
como su validación y el creciente consenso sobre su utilidad para la mejora de la calidad,
permiten describir sus principales ventajas e inconvenientes9r'.
Si bien el modelo, en su planteamiento general, es intuitivo y sencillo, al profundizar en los
diferentes subcriterios y analizarlos en toda su amplitud se convierte en una plantilla compleja
de análisis. Esta complejidad, así como la subjetividad relativa de la autoevaluación, exigen una
sólida formación teórica y práctica para su correcta aplicación.
El ámbito de aplicación del modelo se extiende a cualquier tipo de organización y por lo tanto
hace necesario un esfuerzo de adaptación a las características específicas de la empresa
hospitalaria ante la ausencia de estándares específicamente sanitarios 12. Esta misma
amplitud permite no sólo analizar la evolución en el tiempo del hospital, sino tomar las mejores
prácticas de otros centros, tanto del ámbito sanitario como no sanitario, como elemento de
benchmarking y estándar de mejora para la organización.
El análisis mediante el modelo abarca de forma sistemática y completa todas las áreas de
gestión en el hospital, así como las interrelaciones entre ellas, lo que aporta una visión
integrada de todas las actividades de la organización difícil de establecer con otras
herramientas.
La detección sistemática de los puntos fuertes y las áreas de mejora en cada uno de los
criterios supone así mismo una potente herramienta para la identificación y priorización de las
acciones de mejora necesarias.
La utilización del modelo como herramienta de evaluación exige por tanto la aceptación previa
de ciertos supuestos: la calidad y la excelencia afectan a toda la organización y deben ser un
horizonte constante, la mejora continua debe aplicarse a todas las actividades de la
organización, la calidad no es un programa al margen de los planes de gestión, sino que forma
parte de los métodos de gestión de la organización y desde luego, que la calidad exige y
comienza con el compromiso explícito del equipo directivo.
Cómo se enmarca el Modelo en el sistema de gestión
Como se muestra en la Figura 2, la misión del hospital es la razón de su existencia, y mediante
ella se define qué hay que hacer, para qué hay que hacerlo y para quién se realiza la actividad.
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Además en el hospital se han desarrollado las misiones de todos los procesos asegurando su
coherencia con la del hospital. Los valores culturales compartidos entre los profesionales
favorecen la consecución de esta misión.
La concreción en planes para la consecución de la misión se plasma en un documento
estratégico que contempla el medio plazo (cuatro años) y que anualmente tiene su soporte en
un plan de gestión anual. Estos planes se realizan teniendo en cuenta los intereses actuales y
futuros de los grupos de interés del hospital: la sociedad, el sistema sanitario, los profesionales,
los proveedores y muy especialmente los clientes.
La traducción de esta planificación en el día a día del hospital tiene lugar mediante el desarrollo
de los procesos que se llevan a cabo y que están enfocados a la mejora continua de los
procedimientos y a la satisfacción del cliente tanto interno como externo. Los resultados
obtenidos por el hospital se utilizan para establecer las correcciones necesarias en las
personas, los recursos o los procedimientos. Además la evaluación mediante el modelo de la
EFQM permite la detección de los puntos fuertes y débiles de¡ sistema de gestión y
establecer los mecanismos necesarios para la mejora de¡ mismo. Los dos sistemas de
evaluación constituyen el feed-back de los planes a medio plazo y de la misión a largo plazo.
Además el propio sistema de gestión descrito incorpora un ciclo de mejora continua como se
puede apreciar en la Tabla 1.
Figura 1. Modelo EFQM de excelencia
Modelo de Excelencia 2000
Agentes
Resultados
Personas
Resultados
Personas
_________
Procesos
Liderazgo
Política y
Estrategia
_________
Clientes
Resultados
Socios y
Recursos
Indicadores
Clave
Resultados
Sociedad
Resultados
Innovación y Aprendizaje
Fuente: Fundación Europea para la Gestión de Calidad (EFQM)
Figura 2. Esquema del Sistema de Gestión
MISION
......................
Misiones de
los
Procesos
Largo Plazo
VALORES
SISTEMA SANITARIO
PLAN ESTRATÉGICO
Medio Plazo
CLIENTES
............................................
SOCIEDAD
PLAN DE GESTION
Anual
PERSONAL
PROVEEDORES
PROCESOS
E S T R A T E G IC O S
Resultados
CLAVE
Evaluación
EFQM
SOPORTE
Fuente: Hospital de Zumarraga, Memoria EFQM 2000
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Tabla 1. Ciclo de Mejora de la Gestión
Planificar
Plan Estratégico
Modelo de Gestión
Desarrollar
Plan de Gestión
Presupuesto
Gestión por Procesos
Comprobar
Control de Gestión
Resultados
Evaluación Modelo EFQM
Ajustar
Aprendizaje
Mejora Continua
....................................................................................................................................................
Fuente: Hospital de Zumarraga
Material y métodos
El proyecto comienza en el primer trimestre de 1999. El Comité de Dirección tomó la decisión
de adoptar el proyecto como uno de los puntos críticos para el desarrollo estratégico de¡
hospital, tras el análisis de la autoevaluación de 1998 mediante el modelo de la EFQM.
Las primeras etapas de¡ proyecto contaron con el apoyo de un equipo multidisciplinar de¡
hospital y de una consultora especializada que actuó como tutoría, clarificación de bases
conceptuales y elaboración de los soportes de la arquitectura.
Tras estas primeras fases y durante todo el año, los gestores de proceso evaluaron los
resultados, realizaron un análisis de los mismos, estableciendo las acciones a emprender
para mejorarlos. El equipo directivo gestionó sus propios procesos, impulsando el proyecto y
a las personas, validando las diferentes etapas e incorporando las acciones de mejora al plan
de gestión.
Debido a la amplitud y complejidad del cambio y a la necesidad de realizarlo en el ciclo de
gestión habitual de¡ hospital, este proceso se ha ido completando durante estos años, a
medida que se han incorporado todos los procesos de¡ centro y se ha podido realizar su
evaluación. Así mismo, durante el 2000 se ha revisado el sistema, modificando diagramas,
gestores o descripciones de proceso y aplicando el ciclo de mejora al proyecto.
Las principales etapas de¡ proyecto son las que aparecen en la Tabla 2.
El sistema está monitorizado mediante distintos mecanismos todos ellos relacionados:
- Indicadores de los procesos.
- Acciones de mejora realizadas.
- Resultados del hospital: actividad, calidad técnica, calidad percibida por los clientes, clima
laboral y resultados económicos.
- Evaluaciones utilizando el Modelo de Excelencia de la EFQM: autoevaluaciones sucesivas y
evaluación externa.
Las-etapas de la implantación de la gestión por procesos en el hospital han sido las
siguientes:
1. Planificación del sistema:
a. Planificación de¡ proyecto y definición de criterios.
b. Constitución de¡ equipo de gestión.
c. Formación de mandos intermedios. d. Difusión de¡ proyecto al hospital.
2. Arquitectura de procesos:
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a. Definición del mapa base
El conjunto del mapa base'3 y la representación de los diferentes procesos con sus
niveles constituye la arquitectura del hospital.
b. Elaboración de los diagramas de proceso.
El proceso es un "que se hace"" y se presenta mediante una caja, unas entradas por la
izquierda que recogen los requerimientos servicio especificados por los proveedores, que
tras aportarle vale añadido mediante la realización del proceso representado sale por la
derecha convertido en servicio prestado al cliente interno o externo. En la parte superior se
representan las guías que delimitan o recomienda la forma de realizar el proceso
(protocolos, necesidades de¡ cliente, presupuestos...) y en la inferior los recursos
necesarios para su reali zación (materia prima, servicios externos, información...) (Figura
4). La descripción gráfica con la metodología IDEF (Integration Definition for Function
modeling'S) de los procesos que se realiza por niveles: desde la visión de¡ hospital como
un único macroproceso (nivel-1) y el mapa de¡ hospital (nivel 0), a la descripción de los
procesos (nivel 1) o sus correspondientes subprocesos (nivel 2). El nivel 3, en nuestro
caso, correspondería a los procedimientos y se representan mediante diagramas de flujo.
Los diagramas de todos los procesos se han elaborado mediante entrevistas personales
realizadas por el equipo consultor a los profesionales del hospital con mayor conocimiento
de los mismos. Posteriormente se validaron por el equipo de gestión, comprobando que la
persona entrevistada entendía la representación de su proceso y se reflejaban todas sus
actuaciones. Una vez elaborados los diagramas de todos los procesos del hospital y
algunos subprocesos de entidad a nivel 1 y 2 (94 diagramas), se comprobó la coherencia de
todas las entradas y salidas de los procesos para asegurar la consistencia del modelo y
eliminar actividades que no aportaban valor añadido (Figuras 5 y 6).
3. Nombramiento de gestores
Las condiciones para ser gestor han sido:
- Querer: el asumir la responsabilidad de la mejora es un acto voluntario y por supuesto
un requisito imprescindible para poder realizarla.
- Saber: si algo no se conoce no se puede mejorar, por lo cual los gestores han sido
seleccionados entre los profesionales que conocen muy bien el proceso. La formación
específica para' gestionar la mejora ha comprendido además formación en calidad,
gestión de procesos, modelo de excelencia EFQM y herramientas de resolución de
problemas.
- Poder: se les ha delegado el poder necesario para mejorar sus procesos a través de la
línea jerárquica de¡ hospital, desde el gerente a las direcciones y a los mandos
intermedios. Esta delegación comprende el concepto de empowerment, creando el
entorno adecuado que faculte a los profesionales a tomar la propiedad de sus trabajos,
de forma que por si mismos puedan tomar las decisiones e iniciativas necesarias para
la mejora continua de los resultados del hospital.
El papel del gestor de proceso por tanto es el siguiente:
- Asumir la misión, los objetivos y la responsabilidad del proceso, asegurando
su efectividad y eficiencia de forma estable.
- Mantener la interrelación con los demás procesos, estableciendo los
adecuados requerimientos cliente-proveedor
- Asegurar que el proceso esté adecuadamente documentado con los controles
y medidas necesarias, y que su información sea distribuida a las personas
afectadas.
- Gestionar los resultados de las medidas del proceso con la finalidad de mejorar
la continuamente, implantando los cambios necesarios para aportar el máximo
valor añadido en la consecución de la eficiencia y la satisfacción del cliente.
4. Descripción de los procesos
Se utilizó un soporte documental que recoge los siguientes apartados (anexo: Figura 7):
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- Misión: El gestor tiene que describir la misión de su proceso, qué hace, para qué lo
hace y para quién lo hace, procurando que sea coherente con la misión del hospital.
- Elementos del entorno afectados: Se trata de realizar una reflexión sobre cuáles de los
cinco elementos del entorno que afectan al hospital (clientes, equipo humano del hospital,
proveedores, sociedad y sistema sanitario) tienen mayor impacto en el proceso.
- Relaciones Cliente Proveedor: Se priorizan las principales entradas de proveedores,
sin las cuales el proceso vería seriamente afectado, y se reflejan las salidas del proceso
que tienen mayor repercusión en los clientes del mismo, ya sean internos o externos.
- Indicadores: El gestor establece y selecciona los indicadores que estima
necesarios para medir el resultado de su proceso, fundamentalmente en tres
apartados: actividad, siempre en referencia a un periodo de tiempo, calidad
técnica que tiene que establecer el proveedor o experto en el proceso, calidad
percibida por el cliente y en su caso plazo de entrega (lista de espera, demora
media). Posteriormente se pueden incorporar los indicadores de coste
mediante el sistema de costes ABC.
Una vez elaborados las misiones y los indicadores, la gerencia y las direcciones validaron
todos los procesos, devolviéndolos personalmente a sus gestores a través de la línea de
mando.
5. Análisis de procesos
Cada gestor realizó la evaluación de su proceso mediante una matriz DAFO relacionando los
resultados obtenidos en su proceso para cumplir la misión. (figura 8)
6. Mejora de Procesos
Después del análisis, los gerentes de proceso establecieron y priorizaron dos o tres acciones
para mejorar los resultados de su proceso, utilizando las herramientas disponibles de mejora
de la calidad (análisis, priorización, rediseño del proceso, estabilización, grupos de mejora,
etc.)
Estas acciones de incluyeron en el plan de empresa de 2000.
Tabla 2. Cronograma del proyecto
Gestión por Procesos
1999
1
2
2000
3
4
1
2
3
4
Planificación
Equipo de Gestión
Elaboración del mapa
Diagramas de Proceso
Análisis de proceso
Acciones de Mejora
Implantación de Acciones
Revisión del Sistema
Nuevas Acciones de Mejora
Fuente: Hospital de Zumarraga
Figura 4. Representación gráfica mediante IDEFO
María Cristina Ferrari
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Guías
Requerimientos
de Servicio
PROCESO DE SERVICIO
Servicio
Facilitado
Recursos
Representación de los principales IDEFO
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Figura 7. Descripción de un proceso de consulta.
NOMBRE DEL PROCESO
CONSULTA
GESTOR
FECHA DE REVISIÓN
MISIÓN
- Qué: Realizar anamnesis y exploración del paciente, pedir pruebas complementarias adecuadas, hacer un diagnóstico, poner tratamiento dar información relevante y
pertinente
y emitir un informe.
- Para qué: Aliviar o curar e informar.
- Para quién: Pacientes, servicios hospitalarios.
ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS
CLIENTE EQUIPO HUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMA SANITARIO
RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS
PROVEEDOR ENTRADAS SALIDAS CLIENTE
Atención Primaria
Paciente a diagnosticar y tratar
Paciente a diagnosticado y tratado
Pacientes
Urgencias
Solicitud de informe
altas
Atención Primaria
Informe realizado
Servicios Hospitalarios
Servicios Hospitalarios
PRINCIPALES INDICADORES
Actividad
- N° de primeras y sucesivas consultas mes / año
Entrega
- N° de pacientes en lista de espera
- Días de demora
Calidad Técnica
- Relación nuevas / revisiones
- N° de consultas descitadas / n° de consultas atendidas
Calidad Percibida
- Resultados encuesta a pacientes
- Resultados encuesta a médicos de Atención Primaria
Coste (no integrado)
- Coste por consulta
- Consumos por consulta
VALIDADO POR
FECHA VALIDACIÓN
Gerente/Director Médico
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Figura 8. DAFO y acciones de mejora de un proceso
NOMBRE DEL PROCESO
CONSULTA – Neurología
GESTOR
FECHA DE
REVISION
Xxxxxx Xxxxxx
Marzo 2000
1
FACTORES DE CONTRIBUCIÓN EXTERNOS AL PROCESO
AYUDAS
BARRERAS
- Disponibilidad de la historia clínica
- Exceso de demanda (falta de tiempo)
- Apoya de laboratorio. Rx, especialidades
- Demanda inadecuada
- Apoyo bibliográfico
- Otro tipo de consultas (urgencias...)
Apoyo mtormat,co
- Intormacián
i
- Falta de control sobre los retrasos en admisión y pruebas de apoyo IRMN) j
regular de la lista de espera
i
- Espacio de consulta
FACTORES INTERNOS AL PROCESO
PUNTOS FUERTES
OPORTUNIDADES:
-
Cercanía de pruebas complementarias y otros
especialistas
-Aumento de la demora
- Flexibilidad de horario de consulta
- Poco contacto con médicos de familia
- Horas para preferentes
- Acceso fácil a bibliografía y segunda opinión
1
-Falla de información sobre segundas opiniones y motivo
- Falta de conocimiento de las expectativas de¡
paciente
Í
Í
- Puntualidad en la consulta
I
ESTADO':
ACCIONES:
RESPONSABLE
FECHA FIN.:
- Plan de contacto con médicos de familia
G. Consulta N-
1-6-2000
En curso
- Recabar información sobre los motivos de las segundas
opunones
G. Consulta N.
1-10-2000
En curso
- Puntualidad en la consulta
G. Consulta N.
1-12-2000
En curso
-Conocer las expectativas de los pacientes (grupo focal)
G. Consulta N. G.
Atención
1-11-2000
I Programado
-Solicitar reforma de consulta
G. Consulta N
1-4-2000
Realizado
Paciente
* Estado: Pendiente/Programado/En curso/Retrasado/Desestimado/Realizado
María Cristina Ferrari
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