BIT 4-2011 CAST.indd - Scientia

Vol. 22, núm. 4. 2011. ISSN 0213-7801
ISSN 1579-9441 (Internet)
QUÉ APORTA EL DORIPENEM AL GRUPO DE LOS
CARBAPENEMS?
Jan Thomas De Pourcq, Farmacéutico residente del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Edurne Fernández de Gamarra Martínez, Farmacéutica adjunta del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Anna Feliu Ribera, Farmacéutica adjunta del Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau.
Resumen
Los carbapenems, antibióticos de uso hospitalario,
son los β-lactámicos con el espectro de acción más
amplio. Disponen de un mecanismo de acción bactericida contra muchos patógenos grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios.
El parámetro más importante en el momento de predecir la eficacia bacteriológica y clínica de los antibióticos carbapenémicos es el tiempo durante el cual la
concentración plasmática del fármaco libre excede la
concentración mínima inhibitoria (CMI) del patógeno
que causa la infección.1
La infusión prolongada de los carbapenems, y otros
antibióticos, permite optimizar el tiempo durante el cual
se consigue que la concentración del fármaco supere
la CMI.
Entre los antibióticos carbapenémicos, el doripenem
es el único aprobado para la administración en infusión
prolongada (4 horas). Esto es posible gracias al hecho
que, una vez disuelto, es más estable y que, a medida que se alarga el tiempo de infusión, se potencia
su eficacia clínica frente a microorganismos con CMI
superior a 4 μg/ml.2
Palabras clave: Doripenem, imipenem, ertapenem, meropenem.
Introducción
Los carbapenems son los β-lactámicos con el espectro de acción más amplio. Derivan de los β-lactámicos,
en los cuales un átomo de carbono sustituye al átomo
de azufre en la posición 1.
Estos antibióticos presentan un efecto bactericida
contra muchos patógenos grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios.
Los carbapenems, como el resto de β-lactámicos,
actúan mediante la unión a las proteínas que se
unen a la penicilina (PBP, del inglés penicillin-binding
proteins). Esta unión impide que el microorganismo
continúe con el proceso de transpeptidación de las
cadenas de peptidoglicano e impide, por tanto, la formación de la pared bacteriana. La diferencia entre los
diversos carbapenems radica en la diferente afinidad
por las PBP.
A diferencia de otros β-lactámicos, los carbapenems son estables frente a la mayoría de beta lactamasas.
El primer carbapenémico fue la tienamicina, aislada
de Streptomyces cattleya. El imipenem, derivado de
la tienamicina, fue el primer carbapenémico de uso
clínico (1987) y no fue hasta el año 1997 que se comercializó el meropenem. Finalmente, el ertapenem y
el doripenem no llegaron al mercado hasta el 2002 y
el 2008, respectivamente.
Espectro de acción
Los carbapenems se consideran antibióticos de
amplio espectro y, aunque hay algunas diferencias, el espectro de acción de todos ellos coincide
bastante.
Es necesario destacar la diferencia entre el ertapenem
y el resto de carbapenems. La actividad del ertapenem contra los bacilos gramnegativos no fermentadores es limitada, mientras que el resto sí que son activos contra estos patógenos. La tabla 1 muestra los
microorganismos que generalmente son susceptibles
al imipenem, al meropenem y al doripenem.
19
Tabla 1. Microorganismos susceptibles al imipenem, el meropenem y el doripenem
Grampositivos aerobios y facultativos
Gramnegativos aerobios, microaerofilos y facultativos
Anaerobios
Staphylococcus aureus SM, estafilococos coagulasa negativos SM, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus viridans, Rhodococcus equi, Corynebacterium spp., Erysipelothrix rhusiopathiae,
Bacillus sp., Nocardia asteroides, Tsukamurella paurometabola, Actinomadura madurae, Streptomyces griseus, Gardnerella vaginalis
Pseudomonas spp., Achromobacter spp., Roseomonas sp., Pasteurella multocida, Aeromonas sp.,
Vibrio cholerae, Brucella spp., Neisseria spp., Haemophilus influenzae, Moraxella spp., Bordetella bronchiseptica, Escherichia coli BLEA, Serratia sp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp.,
Providencia spp., Morganella sp., Citrobacter spp., Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus,
Helicobacter pylori, enterobacteris
Cocos grampositivos, Clostridium spp., Clostridium difficile, Clostridium perfringens,
Actinomyces spp., Lactobacillus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium
nucleatum, Veillonella spp.
Tabla 2. Diferencias de actividad entre los carbapenems.
Microorganismos
Imipenem
Meropenem
ErtapenemDoripenem
Gram positivos aerobios
Enterecoccus faecalis S
S/R
R
S/R
Enterococcus faecium
RRR
R
Listeria monocytogenesS
S
S/R
NI
Gram negativos aerobios
Acinetobacter sp.S/R
S/R
R S/R
Burkholderia cepacia
RSR
S/R
Flavobacterium sp R
R
NS NS
Pseudomonas aeruginosa S
S
R
S
Stenotrophomonas maltophilia RRR
R
Escherichia coli KPC+S/R
S/R
R
R
Yersinia enterocolitica
S
NI
NI NI
Pasteurella multocida
SNIS
NI
Legionella spRRR
R
S = generalmente eficaz o> 60% susceptible; R = no eficaz clínicamente o <30% susceptible; S / R = no hay ensayos clínicos o 30% -60%
susceptible; NI = sin información
En la tabla 2 se muestran las diferencias de la actividad entre los carbapenems.4
Selección
de resistencias
En términos generales, los mecanismos principales de
resistencia a antibióticos en bacterias gramnegativas
son 1) la modificación y la desactivación del antibiótico por hidrólisis enzimática (p. ej. beta-lactamasas); 2)
la disminución de la permeabilidad de la membrana
externa al antibiótico por causa de la disminución en
la expresión de porinas; 3) el aumento de la expulsión
del antibiótico por la activación de las bombas de flujo;
y 4) la modificación o mutación de la diana del antibiótico.5
La resistencia a los carbapenems en bacterias gramnegativas se debe, generalmente, a la combinación de
dos o más mecanismos de resistencia y pocas veces
se debe a la acción de un mecanismo único. La combinación más frecuente es la producción de una beta
lactamasa y la disminución de la permeabilidad de la
membrana externa por la pérdida de porinas. Las beta-lactamasas implicadas en la resistencia han estado
principalmente las de tipo A y las carbapenemasas.
La resistencia a los antibióticos carbapenémicos es
poco frecuente en la familia de las enterobacterias.
En cambio, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter
baumannii son, con más frecuencia, resistentes a los
carbapenems.
Una de las ventajas que presenta el doripenem res-
pecto a otros fármacos del mismo grupo es el bajo
potencial de selección de resistencias in vitro. Por
ejemplo, algunos trabajos han demostrado que el tratamiento de infecciones causadas por Pseudomona
aeruginosa con doripenem y un aminoglucósido, con
CMI altas para los carbapenémicos, puede estar asociado a un riesgo más bajo de selección de resistencias. No se ha estudiado el potencial de desarrollo de
resistencias in vivo.6
También se ha postulado que las infusiones prolongadas de antimicrobianos podrían influir en la aparición
de resistencias. Para estudiar este efecto hay que tener en cuenta cuatro factores: el fármaco, su mecanismo de acción, la dosis y el tiempo de infusión.7
Los efectos de las infusiones prolongadas de doripenem también se han estudiado in vivo en el tratamiento de infecciones producidas por cepas de Klebsiella
pneumoniae productoras de carbapenemasas.8 El
aumento en la frecuencia de aparición de resistencias
frente estas cepas es preocupante, y esto incrementa
el interés por encontrar alternativas de tratamiento. En
el trabajo de Bulik et al. se evalúa la eficacia del doripenem, en dosis de 1 y 2g, y en infusión prolongada,
en modelos murinos inmunocompetentes y con neutropenia. En los primeros se observó reducciones estadísticamente significativas en el número de unidades
formadoras de colonias, y en los inmunosuprimidos
las dosis de 1 y 2g consiguieron un efecto bacteriostático en las cepas con CMI ≥ 8 μg/ml.
En general, las estrategias actuales para controlar la
resistencia a carbapenems y antibióticos en los hospi20
tales se siguen basando en la aplicación estricta de
las barreras de contacto y el lavado de manos, junto
con una política antibiótica adecuada.
Características
farmacológicas
Los carbapenems presentan resistencia a la degradación por las beta-lactamasas bacterianas más
habituales y son activos frente a un alto porcentaje
de microorganismos resistentes a otros antibióticos
β-lactámicos.
El imipenem se administra conjuntamente con la cilastatina sódica, un inhibidor enzimático de la dehidropeptidasa I humana que bloquea el metabolismo
del imipenem en el tracto urinario y aumenta su concentración. La relación ponderal del imipenem y la
cilastatina sódica es de 1:1. En la tabla 3 se pueden
ver algunos parámetros farmacocinéticos.
Eficacia
clínica
• el levofloxacino (250 mg diarios) en el tratamiento
de infecciones complicadas del tracto urinario, incluyendo en ella la pielonefritis. En las guías de práctica clínica se recomienda el uso del imipenem o el
meropenem como primera opción en el tratamiento
de las infecciones complicadas del tracto urinario, y
las fluoroquinolonas se dejan como alternativas. En
este caso, el doripenem no aportaría ningún beneficio respecto a los otros carbapenems.
• la piperacilina/tazobactam y el imipenem en el
tratamiento de la neumonía nosocomial, incluyendo en ellos la neumonía asociada a ventilación
mecánica. La ventaja principal del doripenem es
que es más activo contra Pseudomonas aeruginosa y la infusión en 4 horas permite aumentar el
T>CMI. En esta situación, el doripenem podría ser
más eficaz que el resto de carbapenems.
En la tabla 4 se pueden ver las diferencias de las indicaciones aprobadas por los carbapenems.
Seguridad
El parámetro principal para predecir la eficacia clínica es el tiempo que la concentración del antibiótico
es superior a la concentración mínima inhibitoria (T>
CMI). Para obtener el efecto bactericida, el T>CMI
debe ser como mínimo de un 40%.
En los ensayos clínicos, el doripenem ha demostrado
que no es menos eficaz que:
• el meropenem en el tratamiento de infecciones
abdominales complicadas. En este caso, el doripenem no aportaría ningún beneficio;
Los carbapenems producen principalmente dolor
en el lugar de inyección, diarrea, exantema, náuseas
(sobre todo en el caso del imipenem y también del
ertapenem), vómitos y prurito.
El conjunto de efectos adversos es bastante similar
para todos estos fármacos, excepto los efectos en el
sistema nervioso central. El riesgo de convulsiones
es más alto en el caso del imipenem, mientras que
los otros carbapenems tienen una incidencia de convulsiones escasa.
Tabla 3. Características farmacológicas
Imipenem
% UPP
20%
2%
Metabolismo
Hidrólisis del anillo β lactámico por la dehidropeptidasa I
Vd (l/kg)
0,23-0,31
T1/2 1h
Eliminación
Renal
Meropenem
Ertapenem
Doripenem
92%-95%8,1%
Hidrólisis del anillo β lactámico Hidrólisis del anillo β lactámico Hidrólisis del anillo β lactámico
por la dehidropeptidasa I
por la dehidropeptidasa I
por la dehidropeptidasa I
0,25
0,11 0,24
1 h
4h
0,93h
Renal Renal
Renal
Tabla 4. Indicaciones aprobadas por la EMA y AEMPS
IndicaciónImipenem9 Meropenem10 Ertapenem11 Doripenem12
Neumonía nosocomial
X
X13,14
Infecciones intraabdominales complicadas X
X
X15
Infecciones urinarias complicadas X
X
X16
Infecciones ginecológicas X
X
X17
Infecciones de la piel i partes blandas X
X
Infecciones óseas X
MeningitisX
Septicemia
X
Tratamiento empírico de la neutropenia febril
X
Infecciones de las vías respiratorias inferiores
X
X
Endocarditis
X
Infecciones intraabdominales X18
Neumonía adquirida en la comunidad X19,20 Profilaxis de infección en herida quirúrgica después de cirugía colorrectal programada X
Infecciones del pie en personas diabéticas, que afectan a la piel y partes blandas
X21
Para más información se recomienda consultar los protocolos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica22
(SEIMC) y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas23 (IDSA).
21
Está contraindicado el uso de antibióticos carbapenémicos en caso de alergia probada a cefalosporinas
y penicilinas, debido a la alergia cruzada.
sibles. Hay que considerar la pauta de infusión de 4
horas en infecciones graves.
Los fármacos carbapenémicos, como otros
β-lactámicos, pueden alterar varias pruebas de laboratorio y causar incrementos transitorios en marcadores hepáticos (ALT, LDH y FA) o alteraciones hematológicas (leucopenia, eosinofília o trombocitosis).
Estudios
Posología
Para el imipenem y el meropenem, la posología depende de factores como la localización de la infección,
la gravedad, el patógeno, la actividad renal y el peso
del paciente. Para el ertapenem y el doripenem, la posología es fija, independientemente de estos factores.
La dosis de imipenem para un adulto con actividad
renal normal y un peso superior a 70 kg es de 500 mg
cada 6 horas o 1 g cada 6 u 8 horas.
La dosis usual del meropenem es de 500 mg o 1 g
cada 8 horas y en algunos casos, como las infecciones bronco-pulmonares en la fibrosis quística y la meningitis bacteriana aguda, se recomiendan dosis de 2
g cada 8 horas.
La dosis de ertapenem para los adultos y adolescentes (de 13 a 17 años de edad) es de 1 g una vez al día.
La dosis recomendada de doripenem es de 500 mg
cada 8 horas.
Los carbapenémicos no se metabolizan en el hígado,
se eliminan por vía renal. Estos fármacos no necesitan
ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática, pero sí en caso de insuficiencia renal.
Se recomienda consultar la ficha técnica y ajustar la
dosis según la actividad renal.
Administración
Los carbapenems se administran en infusión intravenosa (ver tabla 5). En Estados Unidos está autorizada
la administración intramuscular de imipenem y ertapenem.
El imipenem, el meropenem y el doripenem son estables en suero fisiológico y en suero glucósado al 5%.
El ertapenem sólo se estable en suero fisiológico.
El hecho de que el doripenem sea estable a temperatura ambiente durante 12 horas en NaCl 0,9% y durante
4 horas en dextrosa 5%, una vez diluido y preparado
para la infusión, permite plantear tiempo prolongado
de infusión. 1 Una infusión de 4 horas puede ser mas
adecuada en infecciones por patógenos menos sen-
de infusión prolongada de
doripenem
Se estudió la farmacocinética, la seguridad y la tolerabilidad del doripenem en voluntarios sanos, con
pautas de 500 mg en infusión de 1 hora, 500 mg y
1.000 mg en infusión de 4 horas. Se evidenció un
comportamiento farmacocinético lineal y se observó
bioequivalencia en las áreas bajo la curva (AUC) para
las dosis de 500 mg administradas en 1 y 4 horas.
También se comprobó que la AUC y la Cmax aumentaron proporcionalmente con las dosis de 500 mg y
1.000 mg (administradas ambas en 4 horas). Todas
las pautas eran aceptablemente seguras y se toleraron bien.24
Para estudiar los parámetros PK/PD se utilizan datos farmacocinéticos obtenidos de estudios de fase
I para optimizar los esquemas de dosificación en los
estudios de fase II y III. Así, la eficacia y la seguridad
de varias pautas de dosificación de doripenem han
sido confirmadas en ensayos de fase III. A partir de
los resultados obtenidos en los estudios de fase I se
propuso un esquema posológico de doripenem con
dosis de 500 mg cada 8 horas en infusión de 4 horas
para optimizar los parámetros PK/PD en la neumonía
asociada a ventilación. Hay que tener en cuenta que
en estos casos la prevalencia de patógenos multirresistentes con una CMI alta es considerable.25
En un estudio de fase III en el que participaron 531
pacientes con neumonía asociada a ventilación, el
tratamiento con doripenem 500 mg cada 8 horas,
administrado en infusión de 4 horas, demostró su
eficacia clínica y que no era menos eficaz que el tratamiento con imipenem y cilastatina (se comparó con
dos esquemas posológicos: imipenem 500 mg / 6 h
en infusión de 30 minutos y imipenem 1.000 mg / 8
h en infusión de 60 minutos). Las tasas de curación
de los enfermos infectados por Pseudomona aeruginosa fueron más altas con el doripenem que con
el tratamiento con imipenem y cilastatina, aunque la
diferencia no fue estadísticamente significativa.13
Interacciones
Los carbapenems no se metabolizan por el citocromo P450 y presentan un grado de interacciones
bajo.
Los antibióticos carbapenémicos, especialmente el
meropenem, pueden reducir las concentraciones
séricas de ácido valproico. El mecanismo de la interacción no ha sido bien caracterizado. No se recomienda la administración conjunta.
Tabla 5. Formas de administración de los carbapenems.
Fármaco
Preparación
Tiempo de administración
Imipenem MeropenemErtapenemDoripenem
100 ml SF-SG5%
50-100 ml SF-SG5%
50 ml SF 100 ml SF-SG5%
500 mg en 20-30 min
15-30 min
30 min
1-4 h
1g en 40-60 min
22
El probenecid compite con el doripenem por la secreción tubular renal y reduce el aclaramiento renal.
Contraindicaciones
Aparte de la hipersensibilidad al principio activo o alguno de los excipientes, a cualquier carbapenem o
hipersensibilidad grave (p. ej. reacción anafiláctica o
reacción cutánea grave) a cualquier otro β-lactámico
(p. ej. penicilinas o cefalosporinas), los carbapenémicos no presentan ninguna contraindicación.
Conflicto de interés:
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto
de interés que pueda influir en las valoraciones objetivas y científicas del contenido de esta publicación.
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Coste
El coste por día de tratamiento con el doripenem es
inferior al del meropenem y superior al del ertapenem
e imipenem (ver tabla 6).
Conclusiones
El doripenem ha demostrado que es un fármaco eficaz y seguro en el tratamiento de infecciones de la
neumonía asociada a ventilación, infecciones intraabdominales complicadas e infecciones urinarias complicadas.
Presenta como principal ventaja que no se dosifica ni
en función del peso ni de la localización de la infección
y que su estabilidad en solución permite administrarlo
en infusiones prolongadas. La administración en infusión prolongada permite que el tiempo por encima
de la CMI sea mayor, potenciando su eficacia clínica
ante microorganismos con CMI superior a 4 μg/ml.
Este hecho puede representar una ventaja respecto
a otros carbapenémicos en el tratamiento de infecciones complicadas por Pseudomona aeruginosa. Como
limitación, el imipenem y el meropenem han demostrado que son eficaces en un abanico de infecciones
más amplio.
Los resultados de eficacia y seguridad obtenidos en
los diferentes estudios, junto con las características de
estabilidad del fármaco, apoyan la propuesta de utilización de doripenem en infusión prolongada en pacientes con infecciones complicadas por Pseudomona
aeruginosa.
En cuanto a la seguridad, el doripenem presenta los
efectos adversos típicos de los carbapenems con una
incidencia similar a la de los otros carbapenems.
El coste del doripenem es superior al del imipenem y el
ertapenem, y su relación coste-eficacia probablemente conducirá a un uso restringido de este fármaco.
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Tabla 6. Coste comparativo de los carbapenems
Fármaco
Pauta
Coste del vial (PVP + IVA)
Coste por dia
Imipenem
500 mg/6h
17,50 €
70,00 €
MeropenemErtapenem
1000 mg/8h
1000 mg/24h
36,98 €
65,96 €
110,94 €
65,96 €
Doripenem
500 mg/8h
28,64 €
85,92 €
23
20. Vetter N, Cambronero-Hernandez E, Rohlf J, Simon S, Carides A, Oliveria T, Isaacs R;
Protocol 020 Study Group. A prospective, randomized, double-blind, multicenter comparison of parenteral ertapenem vs ceftriaxone for treatment of hospitalized adults
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Visitad la web:
www.cedimcat.info
eclosionen les larves. Se succeeixen dues fases
nimfals consecutives, i les últimes nimfes, sexualment ja diferenciades, abandonen les galeries
per tal d’iniciar el cicle. Les femelles joves fecundades són les responsables de la disseminació,
habitualment conseqüència d’un contacte directe
persona-persona. En adults, el contacte sexual
és una important forma de transmissió.3
La sarna clàssica en individus immunocompetents es caracteritza per la forta resposta inflamatòria, que limita la presència dels àcars a un
baix nombre (10-12). Es presenta en forma de
túnels i pàpules eritematoses i picor generalitzada, inclús en àrees del cos no infestades, habitualment més intensa durant la nit. Les zones
més afectades en adults són espais interdigitals
de les mans, cares internes de les articulacions,
plec submamari i genital. En nens, la infestació
pot estendre’s també a la cara, les plantes dels
peus i els palmells de les mans. Una forma atípica
de sarna és l’anomenada sarna noruega o sarna
crostosa, que actualment es pot trobar amb relativa freqüència en persones infectades pel VIH,
en malalts sotmesos a teràpia immunosupressora, i en ancians, malgrat que en molts casos no hi
ha un factor de risc identificable. Es caracteritza
per la hiperqueratosi i manca de prurit. A diferència de la sarna clàssica, el nombre d’àcars és
molt elevat, cosa que la fa molt infectiva.20-22 És la
principal responsable dels brots institucionals en
hospitals i residències d’ancians.
Tractament
El tractament de la sarna consisteix en
l’administració d’un insecticida per via tòpica,
acompanyat d’un antipruent també per via tòpica
o oral. En el cas de la sarna noruega és convenient aixecar les crostes per facilitar la penetració
de l’insecticida.
Insecticides d’ús tòpic
Piretroides. La permetrina i altres piretroides
són les substàncies més utilitzades per al tractament de la sarna, per la seva baixa toxicitat, la
baixa penetració transdèrmica i la poca capacitat
al·lèrgica/al·lergògena. La permetrina s’utilitza habitualment en forma de crema a concentracions
del 5% en una única dosi (8-12 hores de contacte), que s’aconsella repetir al cap de 7 dies.
Pot utilitzar-se durant l’embaràs i la lactància i en
nens de més de 2 mesos.15,21,23 Una revisió recent
ha mostrat que la permetrina és més eficaç que el
crotamitó i el lindane.24
La solució aquosa de malatió 0,5% es recomana
en casos d’al·lèrgia als piretroides.23
Lindane. Malgrat que s’ha utilitzat molt, actual-
41
ment se’n desaconsella l’ús per la seva toxicitat,
sobretot quan s’administra de manera repetida.
Pot produir al·lèrgies, símptomes neurològics (insomni, irritabilitat, vertigen), vòmit i diarrea.21,22
Benzoat de benzil. S’utilitza a concentracions
del 10-25% i es considera una bona alternativa a
la permetrina per al tractament de la sarna crostosa, però presenta menys eficàcia que la ivermectina.21 Els principals inconvenients són, però,
que s’ha d’aplicar 2 cops al dia durant 3 dies seguits i repetir al cap de 10 dies.23
Crotamitó. Antipruriginós i acaricida, s’administra
a una concentració del 10% i es recomana fonamentalment per al tractament de la sarna comuna en nens de més de 2 mesos.21
Sofre. Antigament molt utilitzat, actualment la
seva administració està restringida a algunes zones d’Àfrica i Sud-amèrica, a causa de la seva
mala acceptació (olor, coloració de la pell, efectes
irritants) i d’una absorció variable.21
Els únics preparats per al tractament de la sarna
comercialitzats actualment a Espanya són cremes de permetrina 5% (Permecure® i Sarcop®).25
Teràpia oral
Ivermectina. Medicament registrat als EUA com
a antihelmíntic.15 És el tractament d’elecció en cas
de sarna noruega,21 per la qual cosa se n’haurà
de demanar un ús compassiu. S’administra una
sola dosi de 0,2 g/kg, i s’aconsella repetir el
tractament al cap de 2 setmanes. És més fàcil
d’administrar i més ben tolerada pels pacients
que els insecticides d’administració tòpica.22 Per
aquest motiu, és especialment útil en casos de
brots epidèmics o situacions d’endèmia en hospitals, guarderies, presons, etc.
Resposta al tractament
La picor pot persistir durant un parell de setmanes després d’un tractament efectiu, a causa de
la permanència de l’àcar i la seva femta en els túnels. Si passat aquest període la picor persisteix,
s’aconsella determinar-ne la causa. Les fallades
en el tractament poden ser degudes a una aplicació poc acurada de l’acaricida, per no haver
ocupat totes les àrees del cos afectades o per
poc temps de permanència del fàrmac, a la poca
capacitat acaricida del producte administrat o a
la resistència de l’àcar al producte.21 Les reinfestacions són molt freqüents si no s’actua sobre
l’entorn, i s’ha de sotmetre a tractament totes les
persones en contacte físic amb la persona afectada.
La capacitat irritant de les formulacions utilitzades
pot produir un increment de la xerosi i l’èczema,
que es pot confondre amb una fallada del tractament o una reinfestació.
@
Conclusions
Bibliografia
La resistència als insecticides que han generat molts
ectoparàsits comporta que s’hagin de modificar les
pautes de tractament. En el cas concret de la pediculosi, l’àmplia utilització dels piretroides, moltes vegades en dosis i formes d’administració inadequades,
sens dubte ha influït en la gran extensió d’aquestes
resistències. A Espanya, sense que hi hagi estudis
de resistència a la permetrina, aquest insecticida
continua sent considerat el de primera elecció per al
tractament de la pediculosi,14 malgrat que hagi estat
substituït pel malatió en països com els EUA i Anglaterra a causa de fenòmens de resistència.7,15 És
evident la necessitat de realitzar estudis epidemiològics sobre la susceptibilitat als insecticides dels polls
al nostre país, per tal d’evitar l’administració repetida
de productes ineficaços. D’altra banda, la sortida al
mercat de substàncies no neurotòxiques i que eliminen els polls per mecanismes físics, raó per la qual
no es consideren susceptibles de generar resistències, pot ser una bona via per al control d’aquesta
parasitosi.
El tractament d’elecció de la sarna és l’administració
tòpica de permetrina 5%, En els darrers anys, s’ha
introduït l’administració oral d’ivermectina, especialment útil en casos de sarna crostosa, o noruega, i de
brots institucionals, en els quals és difícil de controlar
el tractament col·lectiu mitjançant una administració
tòpica.
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Data de redacció: Setembre 2008
En el proper número: Biosimilars
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Butlletí
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Vol. 20, núm. 7. 2008. ISSN 0213-7801
ISSN 1579-9441 (Internet)
TRACTAMENT DE LA PEDICULOSI CAPITIS
I LA SARNA HUMANES
Montserrat Portús i Vinyeta
Montserrat Gállego i Culleré
Departament de Microbiologia i
Parasitologia Sanitàries, Universitat de Barcelona
Resum
El tractament habitual de la pediculosi capitis i la
sarna humanes es fa mitjançant l’ús d’insecticides
d’administració tòpica. No obstant això, la creixent
aparició de resistències als insecticides més freqüentment utilitzats és una de les principals causes de les
fallades en el tractament i les dificultats per controlar l’endèmia, sobretot en el cas de la pediculosi dins
l’àmbit escolar. La permetrina (1-1,5%) es considera
el tractament de primera elecció a Espanya malgrat
que no es disposa d’estudis sobre la susceptibilitat
de les soques de Pediculus a aquest insecticida en el
nostre entorn. La recent introducció de la dimeticona tòpica al 4% en el tractament d’aquesta parasitosi
pot suposar un avanç important en el seu control. En
el cas de la sarna, el tractament d’elecció és la permetrina al 5%, tot i que la ivermectina per via oral
(medicament estranger) és de gran utilitat per al tractament col·lectiu de la infestació i els casos de sarna
noruega.
Paraules clau: pediculosi capitis, sarna, insecticides, dimeticona, ivermectina.
Introducció
La pediculosi capitis i la sarna són les ectoparasitosis estacionàries humanes més freqüents en el nostre
entorn. La seva afectació a l’home és coneguda des
de fa centenars d’anys i s’han relacionat tradicionalment amb la pobresa i les males condicions higièniques.1 Malgrat que habitualment no donen lloc a patologies greus, la seva gran capacitat de transmissió i
la molèstia que causen a les persones infestades les
converteix en un greu problema de salut pública.
Pediculosi capitis
Les pediculosis humanes són produïdes per insectes
anoplurs, dels gèneres Pediculus (polls) i Phthirus (lladelles o cabres). L’home pot estar infestat per dues
subespècies de Pediculus humanus, P. h. capitis i P.
h. corporis. La primera, anomenada el poll del cap,
roman fixada quasi exclusivament als cabells i és
molt freqüent entre la població infantil, malgrat que
pot infestar persones de qualsevol edat. El poll del
cos (P. h. corporis) actualment està gairebé confinat
a poblacions marginals i sense sostre, que viuen en
condicions d’amuntegament i manca d’higiene.
Malgrat la seva poca patogenicitat, el poll del cap és
un important problema de salut pública. L’estigma
social que representa la seva infestació, associada generalment a la creença errònia que la seva
presència és deguda a manca d’higiene, n’afavoreix
l’ocultació i, en conseqüència, la disseminació. Un
estudi realitzat als EUA estimava, per a aquell país,
la pèrdua de 12-24 milions de dies d’escola anuals
a causa de la pediculosi, amb un cost de mil milions
de dòlars anuals.2
Història natural
Els polls són insectes hematòfags incapaços de
nodrir-se i desenvolupar-se en condicions naturals
fora de l’hoste, sobre el qual realitzen tot el seu cicle biològic.2,3 Passen per tres estadis evolutius: ous,
nimfes i adults. Els ous, o llémenes, tenen al voltant
d’1 mm de llargada, un color blanquinós, nacrat i són
operculats. Són postos per la femella vora l’arrel del
pèl, a un ritme de 5-8 ous al dia, durant unes tres setmanes. A l’interior de l’ou es desenvolupa un embrió
que, als 4 dies, ja té desenvolupat el sistema nerviós
i és, per tant, susceptible als insecticides, i que als
6-8 dies eclosiona i lliura el primer estadi nimfal. Es
produeixen tres fases nimfals fins que emergeixen els
adults, de color bru, fosc i de 2-3 mm de llarg. El
cicle biològic complet dura unes 4 setmanes.
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