SEQUEDAD DE BOCA (XEROSTOMÍA) Concepto La
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SEQUEDAD DE BOCA (XEROSTOMÍA) Concepto La xerostomía, asialorrea, hiposalivación o “boca seca” consiste en una disminución de la secreción salival y es la manifestación clínica más común de todas las disfunciones salivares. Es una condición clínica subjetiva que implica una sensación de sequedad de la mucosa bucal, generalmente como consecuencia de una hiposialia; es decir, la disminución funcional o patológica de la producción de saliva. Se trata de un proceso que puede ser crónico o transitorio, provocando efectos negativos sobre varios aspectos de la función oral como disminución del sentido del gusto, dificultad en la masticación, alterando los patrones de alimentación y reduciendo la satisfacción de comer. En ocasiones puede complicarse con candidiasis oral, caries dental y gingivitis. La xerostomía dificulta el habla y la deglución, provoca mal aliento y dificulta la higiene oral, debido a que el flujo salivar ya no arrastra las bacterias. Adicionalmente, la dificultad para comer alimentos de textura seca o “pegajosa” puede contribuir como uno de los factores en la malnutrición en la población geriátrica. La producción normal diaria de saliva es de al menos 500 ml, de los cuales aproximadamente 200 ml son secretados durante las comidas y 300 ml corresponden al de flujo salival en reposo. Se estima el flujo en periodos no estimulante en 0,3 ml/min., durante el sueño 0,1 ml/min., y durante comidas o masticando se incrementa a 4 a 5 ml/min. Suele considerarse como límite fisiológico de referencia una producción de 0,15 ml/min para el flujo salival no estimulado en individuos con hipofunción salival. No obstante, la sensación de xerostomía es particular para cada paciente y, en ocasiones, basta con tener una reducción del 40-50% del valor normal para que un individuo pueda experimentar los síntomas de xerostomía. La saliva es una solución neutra o ligeramente ácida (pH 6,4-6,9), hipotónica y compuesta en un 99,5% por agua. El restante 0,5% está formado por iones sodio, potasio, cloruro, bicarbonato y fosfato, así como por proteínas, mayoritariamente enzimas, como la lisozima, mucinas ptialina o amilasa salival y la lipasa lingual. Cuanto mayor es la secreción de saliva, tanto mayor es su tonicidad. El componente iónico es controlado mediante mecanismos parasimpáticos, mientras que la fracción proteica proviene de la secreción inducida por el sistema simpático. De ahí que la estimulación selectiva parasimpática – colinérgica – produzca una saliva con bajo contenido proteico, mientras que la estimulación simpática selectiva – adrenérgica – dé como resultado una saliva con alto contenido proteico, que incrementa la sensación de sequedad. La saliva es segregada por glánd ulas situadas en la boca. Estas glándulas son las parótidas, submaxilares y sublinguales. Las glándulas parótidas son las más importantes. Se sitúan en la región media y posterior de las mejillas, justo por delante de los oídos, y vierten la saliva a la boca a través del llamado conducto de Stensen. Las glándulas submaxilares o submandibulares, se sitúan en la porción posterior del suelo de la boca, y vierten su contenido por el conducto de Wharton. Las glándulas sublinguales se sitúan en la base de la lengua, en un plano superior a las submaxilares. Vierten su contenido por el conducto de Rivinus. De todos los órganos del complejo craniofacial-oral-dental, las glándulas salivares y su productos, la saliva, constituyen probablemente los principales elementos que relacionan la salud oral con la sistémica. La saliva interviene en funciones tan importantes como: - Lubrificar y humedecer los labios y la mucosa bucal. - La higiene bucal, eliminando restos alimentarios. - Ayuda a la formación de un bolo alimenticio bien lubrificado, que pueda ser fácilmente deglutido. - Función digestiva, por su secreción de enzimas. - Antimicrobiana. - Amortiguadora del pH por su alto contenido en fosfatos y bicarbonato. Con su impresionante arsenal antimicrobiano, la saliva representa un inestimable filtro de entrada frente a un buen número de microorganismos patógenos, como el VIH, la Candida albicans o bacterias patógenas implicadas en enfermedades de la cavidad oral o incluso sistémicas. En la saliva pueden encontrarse, por ejemplo, anticuerpos frente a virus patógenos como poliovirus, rinovirus e incluso VIH. Las grandes glucoproteínas presentes en la saliva, las mucinas tienen también propiedades antivirales, al igual que las cistatinas, una familia de proteínas ricas en cisteína, con marcadas propiedades inhibidoras frente a los virus del grupo Herpes. La saliva también contiene histatinas, proteínas con potentes actividades antifúngicas, en especiales frente a Candida. Además, está la comentada lisozima, con significativas propiedades antibacterianas, la cual junto con otras enzimas son capaces de destruir un buen número de especies bacterianas patógenas, a través de varios mecanismos (degradación de la membrana bacteriana, inhibición del crecimiento y del metabolismo, desregulación de enzimas bacterianas vitales, etc). La alteración de la película salival hace a los tejidos blandos más susceptibles a la desecación, desepitelización y daños del medio ambiente, facilita la colonización por parte de microorganismos oportunistas, y esto a su vez fa vorece la inflamación de las mucosas (mucositis), la presencia de ulceraciones dolorosas, infecciones locales (candidiasis), sensibilidad, queilitis angular, ardor en la mucosa bucal y lengua con la consecuente dificultad para el paciente de comer, hablar, utilizar sus prótesis y dormir, lo que afecta su calidad de vida. En los pacientes con xerostomía, la masticación, la deglución y el habla se dificultan debido a la disminución de lubricantes salivares, los alimentos no se degustan si no se encuentran disueltos, ya que la saliva actúa como medio para la activación de receptores de las papilas gustativas, conjuntamente, hay aumento en la sensibilidad de los sabores fuertes como la sal, ácidos, pastas dentales, etc. Clínicamente la lengua se aprecia eritematosa, fisurada y con atrofia de sus papilas. Cuando existe disminución del flujo salival, la función de limpieza disminuye favoreciéndose el acúmulo de placa dental y de depósitos alimenticios y, en consecuencia, se puede observar un aumento del número de caries. Estas caries se manifiestan en sitios no usuales como las superficies radiculares y las caras vestibulares, linguales y superficies incisales de los dientes. Sin la protección salival, los dientes se vuelven extremadamente sensibles al frío y al calor, particularmente si hay áreas de dentina expuesta. Epidemiología La prevalencia de xe rostomía en la población general es de un 10% y parece incrementarse en relación lineal con la edad, siendo mucho más frecuente entre las personas mayores que entre los jóvenes. En este sentido, la prevalencia de la xerostomía es de hasta el 50% en personas mayores de 60 años y puede llegar a más del 90% en pacientes hospitalizados. Esta relación con la edad se debe sobre todo a enfermedades asociadas y la utilización de diversos de fá rmacos. Por el contrario, no parece haber diferencias apreciables entre ambos sexos. Considerando poblaciones específicas, esta incidencia puede aumentar notablemente. Así, la sensación subjetiva de sequedad de boca está presente en el 33% de los pacientes con cáncer en cuidados paliativos y hasta en el 77% de los pacientes terminales hospitalizados. En pacientes con sida, esta incidencia se puede cifrar en torno al 30%. Etiología Las formas transitorias de xerostomía tienen un origen esencialmente funcional. Aparece en todos los casos de deshidratación y, en ocasiones, acompañando a la anorexia nerviosa, al tabaquismo, así como al empleo eventual de fármacos. La xerostomía crónica puede implicar la presencia de alteraciones relacionadas directamente con las glándulas salivares o ser el resultado de trastornos sistémicos. Entre las causas más comunes se pueden incluir el uso de ciertos medicamentos, diabetes mellitus no controlada, terapias oncológicas (radiación o quimioterapia), alteraciones psicológicas, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico entre otras. Los fármacos son los responsables de la mayoría de los casos de xerostomía de larga evolución. La deficiencia salival suele persistir durante algún tiempo después de un tratamiento prolongado, a pesar del abandono del fármaco. No obstante, rara vez provocan un daño irreversible a las glándulas salivares. Son numerosos los medicamentos susceptibles de aumentar, disminuir o alterar la composición del fluido salival, fundamentalmente por sus efectos sobre el sistema nervioso autónomo, o bien por acción directa sobre los procesos celulares necesarios para la salivación. Adicionalmente, pueden afectar indirectamente el flujo salival por alteración del balance de los fluidos y electrólitos o por perturbar el flujo sanguíneo hacia las glá ndulas salivares. Los antipscóticos, como las fenotiazinas (clorporamazina, etc) y las butirofenonas (haloperidol), son los que la producen con mayor frecuencia. Los antidepresivos producen una elevada incidencia de sequedad de boca. En este sentido, tanto los tricíclicos (imipramina, amitriptilina, etc) como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, etc) producen xerostomía en el 20-30% de los pacientes, aunque son los tricíclicos los que lo hacen con mayor intens idad. Otros fármacos relacionados frecuentemente con xerostomía son1 : antiespasmódicos de tipo anticolinérgico (atropina, oxibutinina), antidiarreicos (loperamida, difenoxilato), antihistamínicos (clorfenamina, loratadina), antiinflamatorios no esteroídicos (piroxicam, ibuprofeno), diuréticos (hidroclorotiazida, amilorida), analgésicos opiáceos (morfina), ansiolíticos (diazepam), relajantes musculares (baclofeno), descongestivos (fenilpropanolamina, pseudoefedrina), broncodilatadores (ipratropio, salbutamol), antiparkinsonianos (levodopa, biperideno), antiacnéicos (isotretinoina), etc. Hay numerosas patologías de carácter sistémico capaces de afectar el flujo salival. Algunas como los de origen autoinmune, la hipertensión, la diabetes mellitus, o los trastornos neurológicos y la depresión, se relacionan con una destrucción progresiva del parénquima glandular, casi siempre en forma irreversible. Otras veces pueden verse afectados los vasos o los nervios ocasionando efectos pasajeros. Entre las enfermedades autoinmunes relacionadas específicamente con la xerostomía se encuentran el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia. Son comunes en estas enfermedades la sequedad en la mucosa bucal, así como ? 1 Se indican algunos ejemplos de medicamentos en cada uno de los grupos citados, aunque la relación podría ser mucho más amplia. en las mucosas oculares, vaginales, faríngeas, laríngeas y nasales. De todas ellas, sin duda, es el síndrome de Sjögren es el que más afecta a las mucosas El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica, caracterizada por el reemplazo progresivo del parénquima de las glándulas salivares y lagrimales por un infiltrado inflamatorio. Puede presentarse sola (síndrome de Sjögren primario) o en asociación con otras enfermedades autoinmunes reumatoides, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la cirrosis biliar primaria o la vasculitis (síndrome de Sjögren secundario). De hecho, se detecta artritis aproximadamente en el 33% de los pacientes. La sialoadenitis autoinmune es, junto con la queratoconjuntivitis seca, una de las manifestaciones más importantes del síndrome de Sjögren. Afecta en forma difusa todas las glándulas salivales y cursa clínicamente como una xerostomía y, con menor frecuencia, como un aumento del tamaño de las parótidas (parotidomegalia) pero sin dolor. Está acompañada, en mayor o menor grado, por una afectación de todo el sistema glandular exocrino, por lo que se suele traducir en sequedad ocular, de las vías respiratorias, digestiva, vaginal y cutánea. La administración de radioterapia – radiaciones ionizantes – en el área cérvico- facial puede causar un grado variable de alteraciones a las glándulas salivares; daño que se manifiesta con la destrucción de las células acinares y con la subsiguiente atrofia y fibrosis de la glándula, de forma dependiente con la dosis de radiación y con la edad del paciente. Son más sensibles a las radiaciones – en orden decreciente – las glándulas parótidas, las submandibulares, las sublinguales y las glándulas menores. Las células serosas acinares parecen ser más sensibles a la radiación que las células mucosas. Los tejidos salivares son altamente vulnerables al daño por radiación, siendo la glándula parótida la más lesionada. A partir de una dosis de 40-50 Gy pueden producirse lesiones irreversibles, con atrofia de las glándulas y xerostomía. La quimioterapia puede también producir cambios en la salivación, aunque usualmente trans itorias y menos graves que las producidas por la radioterapia. No obstante, la combinación de estos dos tratamientos produce efectos más pronunciados que cuando se realizan por separado. Los agentes antineoplásicos afectan principalmente a las células de la mucosa, tanto a las sanas como a las alteradas, reduciendo su capacidad de resistencia a las agresiones químicas y físicas, pudiéndose producir úlceras espontáneas, inflamación generalizada de los tejidos mucosos – mucositis –, infecciones, hemorragias en las encías, lengua y labios, además de dolor que dificulta la ingesta de alimentos. Por último, los traumatismos producidos en las glándulas salivares, producto de golpes en la zona de cara y cuello, así como la cirugía empleada para la resección de tumores, pueden afectar o destruir completamente la inervación, dañar el parénquima y los conductos secretores de las glándulas salivares o comprometer su irrigación sanguínea. Tratamiento El tratamiento de la xerostomía frecuentemente produce sólo resultados parciales. Los agentes sialogogos son poco efectivos y por ello se requiere utilizar una serie de medidas generales, entre las que se encuentran: - Restringir el consumo de café o de refrescos con cafeína. - Restringir el consumo de bebidas alcohólicas. - Evitar la utilización de colutorios que contengan alcohol. - Beber frecuentemente pequeños sorbos de agua a lo largo del día o incluso masticar pequeños trozos de hielo. - Mantener una rigurosa higiene dental, con visitas frecuentes al odontólogo. - Masticar chicles. Es importante que estos sean sin azúcar, debido al riesgo de caries dental. La estimulación de las glándulas salivares es adecuada para pacientes que mantienen algún grado de funcionalidad de las glándulas. La estimulación puede realizarse a través de la ma sticación, el uso de medicamentos sialagogos o mediante estimulación eléctrica. En general, los pacientes prefieren los estimulantes de la saliva a los sustitutivos de la misma. La masticación es un estímulo efectivo para aumentar el flujo salival. La utilidad del chicle (goma de mascar) en los pacientes con xerostomía se debe a que incrementa la secreción de saliva, como consecuencia de la estimulación de quimiorreceptores (de las papilas gustativas) y de mecanorreceptores. Algunos estudios han demostrado que el aumento de salivación es mayor con chicles saborizados, en concreto el 85% del flujo salivar se debería a la estimulación del gusto, el resto a la estimulación mecánica de la masticación. Se han alegado posibles problemas mandibulares y una mala aceptación social de la práctica de mascar. Sin embargo, en algunos estudios clínicos controlados se ha observado que produce resultados equiparables a la saliva artificial e incluso una mayoría de pacientes suele preferir el chicle. Entre los estimulantes farmacológicos o sialagogos que se han utilizado se encuentran el clorato potásico y la pilocarpina. El clorato potásico actúa como un agente irritante de las glándulas salivares, al transformarse en ácido clórico, un potente agente oxidante que además desarrolla una leve acción antiséptica. Está presente en medicamentos que no requieren prescripción médica y se utiliza en las siguientes dosis: - Adultos: 200-325 mg (1 comprimido)/2-3 h, hasta un máximo de 8 comprimidos/día. - Niños mayores de 6 años: 100-162,5 mg (1/2 comprimido)/3 h, hasta un máximo de 4 comprimidos/día. Por su parte, la pilocarpina (Salagen®) es un potente agente colinérgico, estimulador de las glándulas exocrinas, que se emplea en dosis de 5 mg/6-8 h. El flujo salival aumenta a los 15 minutos de administrada y mantiene su efectividad por un período de 1 a 2 horas. Debe tenerse en cuenta que la pilocarpina no puede incrementar la función de las glándulas salivares drásticamente dañadas por radioterapia, pero sí es capaz de aumentar la función de las glándulas salivatorias menores, más resistentes a los efectos nocivos de la radiación. Tiene efectos secundarios importantes como la estimulación parasimpática generalizada de la pilocarpina o el riesgo de intoxicación por ingestión accidental de dosis altas de clorato potásico, manifestadas mediante náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, anemia hemolítica y metahemoglobinemia. Por lo tanto, está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la droga, asma bronquial, problemas cardíacos, obstrucción del tracto urinario, úlcera péptica, espasmos gastrointestinales, hipertiroidismo y enfermedad de Parkinson. De cualquier forma, a pesar de que los efectos secundarios son particularmente frecuentes, raramente restringen la comodidad del paciente o la terapia. La experiencia clínica hasta ahora sugiere que la pilocarpina es segura y bien tolerada. La anetoltritiona (Sonicur®) parece incrementar el número de receptores muscarínicos en las células efectoras o bien sensibilizarlas a la acción de los agentes colinérgicos. Su eficacia clínica en xerostomía no está bien contrastada. Betanecol y otros agentes colinérgicos no están disponibles en España actualmente. Otro sialogogo sistémico es la bromhexina, un agente mucolítico, aunque su utilidad clínica en esta indicación no está adecuadamente contrastada. Se ha empleado también la estimulación eléctrica del sistema nervioso aferente de la boca y la faringe, con el fin de inducir un aumento en la secreción salival. Sin embargo, la respuesta secretora en pacientes con síndrome de Sjögren parece ser escasa y en aquellos cuyo flujo salival está muy disminuido o no existe función glandular, la respuesta es prácticamente inexistente. Para los pacientes que no responden a la estimulación de las glándulas salivares y no tienen flujo salival, los sustitutos salivares o salivas artificiales pueden ser una alternativa razonable. Suelen estar formados por una solución acuosa de sales minerales y algún otro componente destinado a emular las propiedades organolépticas de la saliva fisiológica. Estos preparados producen resultados variables, ya que la percepción subjetiva del paciente juega un papel importante, algunos pacientes sienten alivio con el uso de estas soluciones, pero otros las rechazan y encuentran más satisfactorio el uso del agua u otro fluidos. Probablemente las soluciones artificiales que contienen mucina son las más aceptadas por parte de los pacientes, debido a que su viscosidad se asemeja más a la saliva natural, no poseen sabor y debido a su capacidad lubricante proporcionan alivio a los tejidos blandos irritados. Por otro lado, las soluciones con carboximetilcelulosa presentan una elevada viscosidad, lo que puede disminuir su capacidad de lubricación a los tejidos. En España existen preparados comerciales de saliva artificial disponibles en oficina de farmacia. Entre los más conocidos se encuentran Bucalsone®, Kin Hidrat®, Saliva Artificial Dicane®, Secrecime® o Xerostom Boca Seca®. Existen algunas formulaciones magistrales que pueden resultar útiles. Una de las citadas en la bibliografía científica es la siguiente: ? Cloruro sódico, 100 mg ? Metilcelulosa, 1'3 gramos ? Cloruro de Benzalconio (sol. al 50%), 0'02 m ? Sacarina sódica, 10 mg ? Timol, 10 mg ? Esencia de Menta piperita, 0'02 ml ? Esencia de Menta verde, 0'02 l ? Solución de Amaranto, 0'1 ml ? Agua destilada, csp. 100 ml Valoración Las personas que acuden a una oficina de farmacia solicitando algún producto para combatir la sequedad de boca deberían ser interrogadas acerca de los siguientes aspectos: - ¿Cómo de intenso es el cuadro? - ¿Dura todo el día o se hace más intenso en determinados momentos: al levantarse, tras las comidas, etc). - ¿Desde cuándo percibe sequedad de boca? - ¿Está tomando algún medicamento actualmente o ha dejado recientemente de toma rlo? Es importante conocer el historial farmacológico del paciente a fin de descartar un origen iatrogénico, el más común de todos, para la xerostomía. En cualquier caso, conviene recordar que se puede deber también a otros trastorno de las glándulas salivares, tales como la sialoadenitis, una inflamación de las glándulas salivales caracterizada por una tumefacción dolorosa de la glándula afectada, o la sialolitiasis, una entidad que cursa con la formación de cálc ulos dentro de las glándulas salivales. Esta última constituye el 30 % de las afecciones salivales y su frecuencia aumenta con la edad. En no pocas ocasiones, los pacientes manifiestan sequedad de boca como consecuencia de un proceso de deshidratación (asociada a una diarrea intensa o a otros procesos), o incluso debido al uso continuo de la respiración exclusivamente bucal, que reseca la mucosa. En los casos de xerostomía asociados al consumo de medicamento, se pueden reducir los síntomas diurnos administrando el fármaco que produce la xerostomía antes de acostarse, ya que el paciente no percibe la sequedad de boca durante el sueño. También podría reducir la dosis, pero ambas medidas no son factibles en la mayoría de los casos. Además, es importante explicar al paciente que la deficiencia salival puede persistir durante bastante tiempo después de un tratamiento prolongado con determinados medicamentos. Es importante informar al paciente con xerostomía que debe evitar el uso de medicamentos sin consultar con su médico o farmacéutico, aunque se trate de medicamentos "habituales" (analgésicos, descongestivos, etc). Es importante también considerar si el paciente está tomando medicamentos en forma de comprimidos de liberación sublingual (nitroglicerina etc), para que tenga la precaución de ingerir con ellos una pequeña cantidad de agua, dado que la xerostomía podría impedir la correcta disolución del fármaco. Es frecuente un índice de caries bastante elevado en las personas con xerostomía, como los pacientes con diabetes mal controlada, debido a la disminución del flujo salivar. Asimismo y dado que la saliva favorece la retención de las prótesis dentales, un ajuste inadecuado de las mismas puede ser signo de xerostomía, aunque también de cambios óseos, como los que se observan en la acromegalia, la enfermedad de Paget o los tumores maxilares. Por ello, los pacientes con xerostomía deberán reforzar la higiene bucal, empleando cepillos dentales de cerdas muy suaves, pastas dentales con fluoruros, uso del hilo dental y enjuagues bucales. Estos últimos también ayudan a la eliminación de detritus alimenticios y a mantener la mucosa lubricada, pero pueden producir ardor al paciente cuando la mucosa está alterada, en esos casos, se recomienda el uso de soluciones salinas o enjuagues con bicarbonato de sodio. Estos enjuagues se recomiendan cada 2 a 4 horas dependiendo de la necesidad del paciente. El uso de enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% dos veces al día o la aplicación de clorhexidina en gel al 1% todas las noches por 14 días, puede reducir la formación de caries dental. Los cuadros más intensos de xerostomía se observan en el síndrome de Sjögren, frecuentemente asociados a otros síntomas y signos. En cualquier caso, es imprescindible un adecuado diagnóstico médico. Asimismo, la sequedad oral es uno de los síntomas del síndrome de Eaton- Lambert (un trastorno poco frecuente asociado a algunas formas de cáncer. Se recomienda sorber pequeñas cantidades de agua u otros líquidos sin azúcar y masticar chicle con xilitol ("sin azúcar"). Es útil el empleo de sustitutos salivares con carboximetilcelulosa para realizar enjuagues bucales. El uso de comprimidos de clorato potásico debe hacerse dejando disolver lentamente en la boca, sin masticar ni tragar. Composición Clorato potásico 200 mg Clorato potásico 250 mg Clorato potásico 300 mg Clorato potásico 1000 mg Medicamentos Publicitarios Medicamento Clorato Potásico Brum, Clorato Potásico Orraván Clorato Potásico FFF Clorato Potásico Glower Clorato Potásico Verkos
