formulario de inscripcion sanitaria para establecimientos

Codigo: DSSSPIS- F01
FORMULARIO DE INSCRIPCION SANITARIA PARA ESTABLECIMIENTOS
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
(Esta sección debe ser diligenciada por el representante legal del establecimiento ó interesado)
ALIMENTOS: Actividad Principal (Marque la(s) opcion(es) correspondiente(s))
Almacenamiento y
Distribución
Dador de Frío
Plaza de Mercado o
Central de Abastos
Grandes Superficies
Ensamble de
Alimentos y
Bebidas
Preparación de
Alimentos
Expendio de
Bebidas
Alcohólicas
Expendio
deAlimentos y
Bebidas
Opticos
Distribuidor o
Comercializador de
Reactivos de Diagnosticos In
Vitro
MEDICAMENTOS: Actividad Principal (Marque la(s) opcion(es) correspondiente(s))
Establecimiento
Farmaceutico
Minorista
Establecimiento
Farmaceutico
Mayorista
Centros de
Estetica
Tienda Naturista
PISCINAS: Actividad Principal (Marque la(s) opcion(es) correspondiente(s))
De uso colectivo
abierto al público en
general
De uso restringido no
abierto al público en
general
De propiedad
Unihabitacional
PLAGUICIDAS : Actividad Principal (Marque la(s) opcion(es) correspondiente(s))
Deposito
Expendedores
Aplicadores
RIESGOS : Actividad Principal (Marque la(s) opcion(es) correspondiente(s))
Bajo
Medio
Alto
ZOONOSIS : Actividad Principal (Marque la(s) opcion(es) correspondiente(s))
Otros establecimientos
veterinarios afines
Consultorios
Veterinarios
Clinicas Veterinarias
Dependencia
Marque la opción correspondiente si el establecimiento funciona independiente ó dentro de alguna de las alternativas a continuación
I
INDEPENDIENTE
S
SUPERMERCADO/MINIMERCADO
PM
PLAZA DE MERCADO
O
OTROS (DILIGENCIE AL PIE)
Otros
Establecimientos
Nombre y Apellido del Propietario
Razón Social
Teléfono
Fax
Dirección
Correo electronico
Municipio
Departamento
Representante Legal
CC/NIT
Inspecciones preliminares
¿El establecimiento ha sido Inspeccionado por la Entidad Territorial de Salud
y dispone de copia de la última acta de Inspección?
Concepto Anterior
FV FAVORABLE
PD
PENDIENTE
S SI
N NO
Fecha
última
inspección
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
D DESFAVORABLE
INSCRIPCION SANITARIA
(Esta sección debe ser diligenciada por la Entidad Territorial de Salud)
Entidad Territorial de Salud
Inscripción Nº
Funcionario que realiza la inscrición
Fecha
Observaciones
Entregado por
C.C.
Firma
Aprobacion: 10/03/2015
Version: 2.0
pagina : 01
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL
FORMULARIO DE INSCRIPCION SANITARIA PARA ESTABLECIMIENTOS
Ingrese toda la información correspondiente en forma clara y legible. Diligencie sólo la primera parte del formulario.
Identificación del Establecimiento
Si la actividad Principal del establecimiento se relaciona con :

A.- Alimentos: marque una de las siguientes opciones:
Almacenamiento y Distribución : Se realizan actividades de almacenamiento y Distribución de Materias Primas, Alimentos y
Bebidas.
Dador de Frío : Se realizan actividades de almacenamiento en frío de alimentos, materias primas y bebidas
Ensamble de Alimentos y Bebidas : Se realizan actividades de ensambles de menus y/o refrigerios.
Preparación de Alimentos : Establecimientos como restaurantes y establecimientos gastronomicos, panaderia, frutera,
cafeteria, comidas rapidas, comedor.
Expendio de Bebidas Alcohólicas : Establecimientos como Bar, discoteca, cantina, taberna, cagarrería, licorería, estadero,
estanco, billar.
Expendio de Alimentos y Bebida s: Establecimientos como tiendas, graneros, abarrotes, salsamentaria, supermercado.
Plaza de mercado o Central de Abastos : Establecimiento o lugar donde los mayoristas, sobre todo de productos perecederos,
surten a los minoristas o detallistas.
Grandes Superficies : Mercados o tiendas de cadena de gran tamaño localizados en un edificio techado.
B.- Medicamentos: marque una de las siguientes opciones:
Establecimiento Farmaceutico Minorista: Realizan actividades de comercialización al por menor de medicamentos y
dispositivos médicos.
Establecimiento Farmaceutico Mayorista: Realizan actividades de comercialización al por mayor de medicamentos y
dispositivos médicos.
Tienda Naturista:
Centro de Estetica: Establecimientos dedicado a la realización de tratamientos cosmeticos destinados exclusivamente a la
prestación de servicio de estetica personal, incluyendo técnica de aparatología y procedemientos no invasivos.
Opticos: Establecimientos como Opticas sin consultorio, talleres opticos.
Distribuidor o Comercializador de Reactivos de Diagnosticos In Vitro:
C.- Piscinas: marque una de las siguientes opciones:
De uso colectivo abierto al público en general: Establecimientos como Centros vacacionales y recreacionales, escuelas,
entidades o asociaciones, hoteles, moteles o similares.
De uso restringido no abierto al público en general: Establecimientos como clubes privados, condominios o conjuntos
residenciales
De propiedad Unihabitacional : Establecimientos como residencias o casas.
D.- Plaguicidas: marque una de las siguientes opciones:
Deposito: Establecimientos que realizan actividades de comercialización al por mayor de plaguicidas
Expendedores: Establecimientos que realizan actividades de comercialización al detal de plaguicidas
Aplicadores: Es toda persona natural o jurídica que realiza la actividad de aplicación de plaguicidas.
E.- Riesgos: marque una de las siguientes opciones:
Bajo: Establecimientos como almacen de muebles, venta de repuestos, ferreterias, almacen de telas, venta de madera,
iglesias y centros religiosos, salas de cine y teatros, bancos, oficinas.
Medio: Establecimientos como hoteles, moteles, aparta hoteles, residencias, colegios y centros educativos, universidades,
talleres de electrodomésticos, talleres de servicio electrónicos. Y talabartería
Alto: Establecimientos como estaciones de servicio, peluquerías, industría o fabrica, carpinterías y ebanisterías, talleres de
fundición y latonería, talleres de metalistería, litografía y tipografía.
F.- Zoonosis: marque una de las siguientes opciones:
Clinicas Veterinarias: Establecimiento donde se realizan procedimientos quirurgicos y hospitalizaciones.
Consultorios Veterinarios: Establecimiento donde se realiza solamente consultas veterinarias.
Otros establecimientos veterinarios afines: Establecimientos como guarderia canina, criadero canino, cementerio canino,
centro de ayuda diagnostica, escuela de adiestramiento canino, compra y venta de mascotas, circo zoologico, peluqueria.



Dependencia: Determine si el establecimiento hace uso de las instalaciones físicas y sanitarias de otro establecimiento,
como un supermercado, minimercado, plaza de mercado, o si por el contrario, el establecimiento cuenta con instalaciones
físicas y sanitarias independientes. En caso de no encontrar la opción que represente la situación actual del
establecimiento, use el campo "Otros establecimientos" para describirla.
Diligencie los nombres y apellidos del propietario, razón social (de acuerdo al registro comercial), número teléfonico,
número de fax (si tiene), correo electrónico (si tiene), los nombres, apellidos y cédula de ciudadanía o NIT del
representante legal del establecimiento.
Inspecciones preliminares: Si el establecimiento ha sido inspeccionado previamente por la entidad territorial de salud, y
usted dispone de la última acta de autorización, diligencie este apartado, ingresando la fecha de la última inspección y
marcando con una X el concepto consignado en dicha acta.
Ingrese su nombre, cédula de ciudadanía y firma en el lugar correspondiente.
pagina: 02
Aprobacion: 10/03/2015
Version: 2.0