SOLICITUD PARA VIVIENDA

SOLICITUD PARA VIVIENDA
Agencia de Acción Comunitaria Asociada del Este de Idaho IECAP, (por sus siglas en ingles).
Teléfono 522-5391, Teléfono de texto 1-800-377-1363
Solicitud para vivienda:_ Lakeview Apartamentos de Familia
Debe recibir la mayoría de ingresos de casa de la producción, manejando o procesamiento de bien
agrícola. Debe ser un ciudadano de Los Estados Unidos o una persona admitió legalmente para
permanente residencia.
Tamaño de apartamento deseado:
___2 Recamaras ___3 Recamaras ____Unidad accesible para discapacitados.
HB-2-3560 Es la regla del departamento de Desarrollo Rural, no aceptar a un inquilino o una renovación de contrato cuando no hay ingresos. Será
necesario que el solicitante o inquilino demostrar que tiene forma de mantenerse y pagar por el alquiler de la vivienda. Los ingresos deben ser suficientes
para las cosas básicas como comida, ropa, pañales, transporte y otros servicios no esenciales como teléfono, Tele-cable e Internet.
Nombre del solicitante:__________________________________ Teléfono:___________________
Domicilio actual:
________________________________________________________________________________
Calle y #
Ciudad
Estado
C. Postal
Rentero actual:___________________________________ Teléfono:______________________
¿Recibe algún subsidio o ayuda del HUB o del Dept. de Desarrollo Rural con su actual vivienda?
_____Si ____No
Domicilio de su rentero actual:
________________________________________________________________________________
Calle y #
Ciudad
Estado
C. Postal
Costo mensual de su vivienda incluyendo utilidades:__________ Tiempo de residir aquí:________
Rentero anterior: (Se necesitan un historial de 5 años si necesita dar información adicional y no cabe aquí, puede
escribir en otra hoja y adjuntarla a la solicitud). Si no tiene historial de alquiler por 5 años, puede conseguir referencias
profesionales.
Nombre:____________________________________________ Teléfono: ___________________
Domicilio del Rentero:
________________________________________________________________________________
Costo mensual de su vivienda incluyendo utilidades:_________ Tiempo de residir aquí:_________
Información de familia:
NOMBRE
Fecha de
Nacimiento
Genero
# de Seguro Social
Relación
Mismo
1
¿Está el solicitante, o alguien de su familia obligado por la ley a registrarse de por vida por
ofensa sexual en algún Estado? _____ Si _____No
El no contestar esta pregunta pudiera resultar en el rechazo de esta solicitud.
¿Está el solicitante o co-solicitante incapacitado? ____Si ____No
Esta información es requiere para determinar la elegibilidad para una vivienda de acceso para incapacitados.
¿Hay algún miembro de la familia inscrito en una escuela de educación superior, con el
propósito de obtener un diplomado o certificado, o en otro programa que otorgue credenciales
reconocidas? ____Si ____No
¿Tiene usted un Coche? ____Si ____No
Marca del coche: ______________________ Año:_________ # de placas: __________________
¿Tiene usted alguna mascota? _____Si _____No
Clase de mascota: __________________ Raza: ________________ Tamaño:_____________
Aliste todas sus fuentes de ingresos y las cantidades que todos en la familia reciben (Sueldo,
sostenimiento de menores, Seguro Social, Beneficio por incapacidad, Pensiones, prestamos de
estudiante, Becas Escolares, y cualquier otro) Toda la información deberá verificarse. Tal vez se
necesite información adicional de empleo y su declaración de impuestos.
Nombre de la persona
Fuente de los ingresos o
nombre de su empleador
Cantidad por Sem/Men/Año
Aliste todas sus cuentas de cheques y ahorros, Cuenta de Retiro, Certificado de Depósito etc.
Incluyendo las cuentas que se mantienen en conjunto y las de de miembros menores de la familias.
Nombre de la persona Nombre del banco
Domicilio del Banco y
localidad
Tipo de
cuenta
Saldo actual
ALISTE CUALQUIER PROPIEDAD DE VIENES RAICES QUE TENGA
Descripción y domicilios: ___________________________________________________________
Valor actual de Mercado: ___________________________________________________________
Cuanto debe por la hipoteca:_________________________________________________________
¿Qué planes tiene con su propiedad si se muda a uno de nuestros departamentos?
__________________________________________________________________________________
2
¿Ha regalado o vendido alguna propiedad u otros bienes por menos de lo que sería su valor
actual de mercado durante los últimos dos años? ____Si ____No, Si sí, describalo en la línea
de abajo que fue: ___________________________________________________________________
Referencias Personales:
Nombre
# de teléfono
Desde cuando se le
conose
¿Cómo supo de nuestras propiedades?
Periódico: ___ Volante: ___ Directorio Telefónico: ___ Internet: ____ Otro:____________
Por favor explique.
El Departamento de vivienda y desarrollo Urbano (HUD) está autorizado por el Acta (42 U.S.C. 1437 et Seq.) de Vivienda
de EE. UU. de 1937, para colectar esta información. Por el título VI del acta (42U.S.C. 2000d) de derecho de 1964, y por el
acta (42 U.S.C 3601-19) de Vivienda de Equidad. El acta (42. U.S. C 3543 de 1987, de Desarrollo de Vivienda y
Comunidad que requiere que los solicitantes y participantes remitan su número de segura social de cada miembro de la
familia quien tenga 6 años y mayor.
El Propósito: Sus ingresos y otra información son colectados por HUD para determinar su elegibilidad, el tamaño de
apartamento y la cantidad que su familia deberá pagar por la vivienda y las utilidades.
Otros Usos: HUD utiliza la información de sus ingresos para manejar y monitorear la asistencia de los programas de
vivienda, para proteger los intereses financieros del gobierno, y para verificar la exactitud de la información que usted
provee. Esta información tal vez sea difundida a agencias federales, estatales y locales apropiadas cuando sea necesario
compartir la información además de otras agencias regulatorias civiles y fiscales investigadoras de crimines. De otra
manera la información no será difundida ni facilitada a nadie fuera de HUD excepto lo que la ley permite o requiere.
Penaltis: Usted deberá proveer toda la información requerida por el dueño, incluyendo todos los números de seguro social
de todos los miembros de la familia de 6 años y más. Proveer los números de seguro social de todos en la familia de 6
años de edad y mayores es obligatorio, y el no proporcionarlos afectara su elegibilidad. Al no proporcionar alguna de la
información requerida puede resultar en un retraso o rechazo de de su elegibilidad y aprobación de su solicitud.
Acta del Departamento de Reautorización y justicia y de violencia contra mujeres
El acta de Ley Publica109-162 de 2005, y Ley Publica 109-271 del Departamento de Reautorización, Justica y de
Violencia contra la Mujer, protege a las víctimas de violencia domestica, violencia en citas de acecho, lo mismo que a los
miembros generales de la familia de ser desalojados o del hecho que se les niegue ayuda con vivienda si existe un
incidente de violencia que se haya reportado y confirmado por las autoridades. Si se le pide, el inquilino deberá remitir
una certificación de violencia domestica, violencia en citas o de acecho, en una forma de HUD-91066 (adjunta a la
solicitud) u otra documentación que apoye su queja dentro de 14 días de trabajo desde la solicitud. Si la certificación o la
otra documentación no se proveen dentro del plazo fijo, el rentero puede iniciar el desalojo. Si se determina abuso claro y
visible causado por un inquilino, la ley provee autoridad para que el contrato de arrendamiento se divida en dos y
remueva/desaloje y termine la ayuda con vivienda al infractor, mientras permite que la victima permanece ocupando el
departamento. La ley también permite que se remueva o desaloje a la víctima del departamento. Si la victima comete
algun acto criminal por separado, el rentero puede desalojar a esa persona por participar en dichos actos criminales. Y lo
que es más, si la víctima es considerada una amenaza inminente para otros inquilinos, empleados, u otras personas que
proveen servicios en la propiedad, pudiera ser desalojada a pesar de la lay VAWA
3
PROCESO DE ELECCION
Los siguientes son factores que se tomaran en cuenta para seleccionar al ocupante:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Demostrar que puede pagar el alquiler a tiempo.
Tener buen historial de residente. (Buenas referencias de otro/s rentero/s).
Historial de buen crédito.
Historial de buen mantenimiento de la vivienda.
Poder cumplir con las obligaciones de inquilino
Ser autosuficiente
Pasar chequeos de antecedentes penales (background)
Demostrar que el uso actual o pasado de drogas ilegales o el abuso de alcohol,
no va a afectar de ninguna forma la salud ni el bienestar pacifico de otros en la
vecindad.
9. Que reúne el límite de ingresos para calcificar.
Vea la información y pólizas para residentes de EICAP sobre la elegibilidad y el proceso de elección.
4
CERTIFICACION DE SOLICITANTE
Por favor de leer cada punto de abajo con cuidado antes de firmar
1. Hago constar que la información provista en esta solicitud es correcta y verdadera según sé
2. Hago constar que he recibido un certificado sobre Violencia Domestica, Violencia en Citas o
de acecho, Forma HUD-91066
3. Entiendo que esto es una solicitud preliminar y que esta sujeta a ser aceptada o rechazada.
Puede ser necesaria información adicional y la verificación de la misma para completar el
proceso de esta solicitud.
4. Hago constar que doy autorización a la gerencia para verificar la información de esta solicitud.
5. Entiendo que tengo el derecho, dentro de 21 días después de recibir aviso sobre mi de solicitud
de pedir por escrito información adicional sobre la razón por la decisión y acción tomada en mi
caso y los resultados e investigación del mimo.
6. Doy permiso a la gerencia para hacer un chequeo de mi crédito y antecedentes penales.
_______________________________________________
Firma del Solicitante
___________________________
Fecha
_______________________________________________
Firma de Co-Solicitante
____________________________
Fecha
PARA USO DE LA AGENCIA
Fecha y hora recibida___________________ Recibido por________________________________
El Acta de Vivienda de Equidad prohíbe la discriminación de alquiler en base a: Raza, color, religión, género,
discapacidad, estado civil, o nacionalidad. La ley Federa también prohíbe la discriminación por la edad. Quejas por
discriminación, deberán ser enviadas al Administrador de Vivienda Rural, USDA, en Washington D.C. 20250
Las personas con discapacidades tienen el derecho de forma razonable a pedir que sus necesidades sean acomodadas
según estas para hacer y completar el proceso de solicitante.
EQUAL OPPORTUNITY
PROVIDER
Forma para reporta
Datos de raza y etnia
U.S. Department of Housing
and Urban Development
Office of Housing
OMB Approval No. 2502-0204
(Exp.3/31/2014)
5
EICAP Housing
PO Box 51098, Idaho Falls, ID 83405
__________________________________________________________________________________
Nombre de propiedad
# de Projecto
Domicilio de Propiedad
Mismo
HUD Sec 8, 236, 202 or RD
Nombre de propietario/Gerente
Tipo de ayuda o titulo del programa:
Nombre de cabeza de familia
Nombre de miembro de familia
Fecha (mm/dd/aaaa ):
Categoría étnica*
Elija una
Hispano o Latino
No-Hispano o Latino
Categoría de raza*
Elija los
que
apliquen
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro americano
Nativo Hawaiano u Otro Pacifico Islandés
Blanco
Otro
*La definición de estas categorías tal vez se encuentre al reverse de la pagina.
No hay penalti alguno por no llenar la forma.
__________________________________________
Firma
_________________________________
Fecha
Según el tiempo reportado que se requiere para la colección de esta formación por persona es de 10 minutos, incluyendo
el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos en fuentes ya existentes compilar y mantener la información necesaria
completar y revisar la colección de tal información. Esto es requerido pero voluntario para obtener beneficios. HUD no
podría colectar esta información, y usted no tiene porque llenar esta forma, a menos que tenga un número OMB de Control
Actualizado y Valido.
Esta información esta autorizada por el Acta de U.S. Vivienda de 1937 enmendada como el Acta de recuperación de
Vivienda Rural y Urbana de 1983 y la Enmienda Técnica de Desarrollo de Vivienda y Comunidad de 1984. Esta
información es necesaria para cumplir con los cambios que manda OMB sobre las categorías de Etnia y Raza para registro
de datos requeridos por HUD 50059. Los dueños/agentes (renteros) deben dar al cabeza y co-cabeza de familia la
oportunidad de “declarar por si solos” durante la entrevista y al tiempo de firmar el acuerdo. Los inquilinos que renueven el
acuerdo deben también hacerlo si no lo han hecho. Este proceso permitirá a los dueños/agentes obtener la información para
todos los miembros de la familia. La documentación completa para cada miembro debe engraparse junta y mantenerse en
el archivo del cabeza de familia.
Los padres o tutores deben completar la auto-certificación para cada niño menor de 18 años. Una vez que se provean
fondos se hagan las mejoras al sistema y se implementa, el dueño/agente será requerido que reporte los datos de etnia y
raza, electrónicamente al Sistema de Certificación de Ayuda con Alquiler a Inquilinos TRACS, (Por sus siglas en Ingles).
Esta información no es considerada sensible y no requiere de ninguna protección especial de parte de HUD-27061-H
(9/2003)
Forma para reporta
Datos de raza y etnia
U.S. Department of Housing
and Urban Development
Office of Housing
OMB Approval No. 2502-0204
(Exp.3/31/2014)
6
EICAP Housing
PO Box 51098, Idaho Falls, ID 83405
__________________________________________________________________________________
Nombre de propiedad
# de Projecto
Domicilio de Propiedad
Mismo
HUD Sec 8, 236, 202 or RD
Nombre de propietario/Gerente
Tipo de ayuda o titulo del programa:
Nombre de cabeza de familia
Nombre de miembro de familia
Fecha (mm/dd/aaaa ):
Categoría étnica*
Elija una
Hispano o Latino
No-Hispano o Latino
Categoría de raza*
Elija los
que
apliquen
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro americano
Nativo Hawaiano u Otro Pacifico Islandés
Blanco
Otro
*La definición de estas categorías tal vez se encuentre al reverse de la pagina.
No hay penalti alguno por no llenar la forma.
__________________________________________
Firma
_________________________________
Fecha
Según el tiempo reportado que se requiere para la colección de esta formación por persona es de 10 minutos, incluyendo
el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos en fuentes ya existentes compilar y mantener la información necesaria
completar y revisar la colección de tal información. Esto es requerido pero voluntario para obtener beneficios. HUD no
podría colectar esta información, y usted no tiene porque llenar esta forma, a menos que tenga un número OMB de Control
Actualizado y Valido.
Esta información esta autorizada por el Acta de U.S. Vivienda de 1937 enmendada como el Acta de recuperación de
Vivienda Rural y Urbana de 1983 y la Enmienda Técnica de Desarrollo de Vivienda y Comunidad de 1984. Esta
información es necesaria para cumplir con los cambios que manda OMB sobre las categorías de Etnia y Raza para registro
de datos requeridos por HUD 50059. Los dueños/agentes (renteros) deben dar al cabeza y co-cabeza de familia la
oportunidad de “declarar por si solos” durante la entrevista y al tiempo de firmar el acuerdo. Los inquilinos que renueven el
acuerdo deben también hacerlo si no lo han hecho. Este proceso permitirá a los dueños/agentes obtener la información para
todos los miembros de la familia. La documentación completa para cada miembro debe engraparse junta y mantenerse en
el archivo del cabeza de familia.
Los padres o tutores deben completar la auto-certificación para cada niño menor de 18 años. Una vez que se provean
fondos se hagan las mejoras al sistema y se implementa, el dueño/agente será requerido que reporte los datos de etnia y
raza, electrónicamente al Sistema de Certificación de Ayuda con Alquiler a Inquilinos TRACS, (Por sus siglas en Ingles).
Esta información no es considerada sensible y no requiere de ninguna protección especial de parte de HUD-27061-H
(9/2003)
Forma para reporta
Datos de raza y etnia
U.S. Department of Housing
and Urban Development
Office of Housing
OMB Approval No. 2502-0204
(Exp.3/31/2014)
EICAP Housing
PO Box 51098, Idaho Falls, ID 83405
__________________________________________________________________________________
Nombre de propiedad
# de Projecto
Domicilio de Propiedad
Mismo
HUD Sec 8, 236, 202 or RD
Nombre de propietario/Gerente
Tipo de ayuda o titulo del programa:
Nombre de cabeza de familia
Nombre de miembro de familia
Fecha (mm/dd/aaaa ):
Categoría étnica*
Elija una
Hispano o Latino
No-Hispano o Latino
Categoría de raza*
Elija los
que
apliquen
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro americano
Nativo Hawaiano u Otro Pacifico Islandés
Blanco
Otro
*La definición de estas categorías tal vez se encuentre al reverse de la pagina.
No hay penalti alguno por no llenar la forma.
__________________________________________
Firma
_________________________________
Fecha
Según el tiempo reportado que se requiere para la colección de esta formación por persona es de 10 minutos, incluyendo
el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos en fuentes ya existentes compilar y mantener la información necesaria
completar y revisar la colección de tal información. Esto es requerido pero voluntario para obtener beneficios. HUD no
podría colectar esta información, y usted no tiene porque llenar esta forma, a menos que tenga un número OMB de Control
Actualizado y Valido.
Esta información esta autorizada por el Acta de U.S. Vivienda de 1937 enmendada como el Acta de recuperación de
Vivienda Rural y Urbana de 1983 y la Enmienda Técnica de Desarrollo de Vivienda y Comunidad de 1984. Esta
información es necesaria para cumplir con los cambios que manda OMB sobre las categorías de Etnia y Raza para registro
de datos requeridos por HUD 50059. Los dueños/agentes (renteros) deben dar al cabeza y co-cabeza de familia la
oportunidad de “declarar por si solos” durante la entrevista y al tiempo de firmar el acuerdo. Los inquilinos que renueven el
acuerdo deben también hacerlo si no lo han hecho. Este proceso permitirá a los dueños/agentes obtener la información para
todos los miembros de la familia. La documentación completa para cada miembro debe engraparse junta y mantenerse en
el archivo del cabeza de familia.
Los padres o tutores deben completar la auto-certificación para cada niño menor de 18 años. Una vez que se provean
fondos se hagan las mejoras al sistema y se implementa, el dueño/agente será requerido que reporte los datos de etnia y
raza, electrónicamente al Sistema de Certificación de Ayuda con Alquiler a Inquilinos TRACS, (Por sus siglas en Ingles).
Esta información no es considerada sensible y no requiere de ninguna protección especial de parte de HUD-27061-H
(9/2003)
Forma para reporta
Datos de raza y etnia
U.S. Department of Housing
and Urban Development
Office of Housing
OMB Approval No. 2502-0204
(Exp.3/31/2014)
EICAP Housing
PO Box 51098, Idaho Falls, ID 83405
__________________________________________________________________________________
Nombre de propiedad
# de Projecto
Domicilio de Propiedad
Mismo
HUD Sec 8, 236, 202 or RD
Nombre de propietario/Gerente
Tipo de ayuda o titulo del programa:
Nombre de cabeza de familia
Nombre de miembro de familia
Fecha (mm/dd/aaaa ):
Categoría étnica*
Elija una
Hispano o Latino
No-Hispano o Latino
Categoría de raza*
Elija los
que
apliquen
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro americano
Nativo Hawaiano u Otro Pacifico Islandés
Blanco
Otro
*La definición de estas categorías tal vez se encuentre al reverse de la pagina.
No hay penalti alguno por no llenar la forma.
__________________________________________
Firma
_________________________________
Fecha
Según el tiempo reportado que se requiere para la colección de esta formación por persona es de 10 minutos, incluyendo
el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos en fuentes ya existentes compilar y mantener la información necesaria
completar y revisar la colección de tal información. Esto es requerido pero voluntario para obtener beneficios. HUD no
podría colectar esta información, y usted no tiene porque llenar esta forma, a menos que tenga un número OMB de Control
Actualizado y Valido.
Esta información esta autorizada por el Acta de U.S. Vivienda de 1937 enmendada como el Acta de recuperación de
Vivienda Rural y Urbana de 1983 y la Enmienda Técnica de Desarrollo de Vivienda y Comunidad de 1984. Esta
información es necesaria para cumplir con los cambios que manda OMB sobre las categorías de Etnia y Raza para registro
de datos requeridos por HUD 50059. Los dueños/agentes (renteros) deben dar al cabeza y co-cabeza de familia la
oportunidad de “declarar por si solos” durante la entrevista y al tiempo de firmar el acuerdo. Los inquilinos que renueven el
acuerdo deben también hacerlo si no lo han hecho. Este proceso permitirá a los dueños/agentes obtener la información para
todos los miembros de la familia. La documentación completa para cada miembro debe engraparse junta y mantenerse en
el archivo del cabeza de familia.
Los padres o tutores deben completar la auto-certificación para cada niño menor de 18 años. Una vez que se provean
fondos se hagan las mejoras al sistema y se implementa, el dueño/agente será requerido que reporte los datos de etnia y
raza, electrónicamente al Sistema de Certificación de Ayuda con Alquiler a Inquilinos TRACS, (Por sus siglas en Ingles).
Esta información no es considerada sensible y no requiere de ninguna protección especial de parte de HUD-27061-H
(9/2003)
Forma para reporta
Datos de raza y etnia
U.S. Department of Housing
and Urban Development
Office of Housing
OMB Approval No. 2502-0204
(Exp.3/31/2014)
EICAP Housing
PO Box 51098, Idaho Falls, ID 83405
__________________________________________________________________________________
Nombre de propiedad
# de Projecto
Domicilio de Propiedad
Mismo
HUD Sec 8, 236, 202 or RD
Nombre de propietario/Gerente
Tipo de ayuda o titulo del programa:
Nombre de cabeza de familia
Nombre de miembro de familia
Fecha (mm/dd/aaaa ):
Categoría étnica*
Elija una
Hispano o Latino
No-Hispano o Latino
Categoría de raza*
Elija los
que
apliquen
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro americano
Nativo Hawaiano u Otro Pacifico Islandés
Blanco
Otro
*La definición de estas categorías tal vez se encuentre al reverse de la pagina.
No hay penalti alguno por no llenar la forma.
__________________________________________
Firma
_________________________________
Fecha
Según el tiempo reportado que se requiere para la colección de esta formación por persona es de 10 minutos, incluyendo
el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos en fuentes ya existentes compilar y mantener la información necesaria
completar y revisar la colección de tal información. Esto es requerido pero voluntario para obtener beneficios. HUD no
podría colectar esta información, y usted no tiene porque llenar esta forma, a menos que tenga un número OMB de Control
Actualizado y Valido.
Esta información esta autorizada por el Acta de U.S. Vivienda de 1937 enmendada como el Acta de recuperación de
Vivienda Rural y Urbana de 1983 y la Enmienda Técnica de Desarrollo de Vivienda y Comunidad de 1984. Esta
información es necesaria para cumplir con los cambios que manda OMB sobre las categorías de Etnia y Raza para registro
de datos requeridos por HUD 50059. Los dueños/agentes (renteros) deben dar al cabeza y co-cabeza de familia la
oportunidad de “declarar por si solos” durante la entrevista y al tiempo de firmar el acuerdo. Los inquilinos que renueven el
acuerdo deben también hacerlo si no lo han hecho. Este proceso permitirá a los dueños/agentes obtener la información para
todos los miembros de la familia. La documentación completa para cada miembro debe engraparse junta y mantenerse en
el archivo del cabeza de familia.
Los padres o tutores deben completar la auto-certificación para cada niño menor de 18 años. Una vez que se provean
fondos se hagan las mejoras al sistema y se implementa, el dueño/agente será requerido que reporte los datos de etnia y
raza, electrónicamente al Sistema de Certificación de Ayuda con Alquiler a Inquilinos TRACS, (Por sus siglas en Ingles).
Esta información no es considerada sensible y no requiere de ninguna protección especial de parte de HUD-27061-H
(9/2003)
Forma (HUD-27061-H) de Instrucciones para reportar datos de raza y etnia
A. Instrucciones generales:
Esta forma debe ser completada por los individuos (solicitantes) que desean servicio y los que ya
reciben (inquilinos) ayuda con vivienda del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano.
A los dueños y gerentes se les requiere que ofrezcan la opción a los inquilinos/solicitantes de llenar la
forma al inicio de la solicitud o al tiempo de firmar el acuerdo. A los inquilinos ya establecidos
también debe ofrecérseles la oportunidad de completar la forma entes o al tiempo de la próxima recertificación. Una vez que se llena la forma no se necesita rellenar de nuevo, a menos que la
composición de la familia o el cabeza de familia cambie. No hay penalti alguno porque alguien no
llena la forma. Sin embargo, el dueño o el gerente tal vez coloquen una nota en el archivo del inquilino
diciendo que el inquilino o solicitante se rehusó a llenar la forma. Los padres o tutores, deben llenar
la forma por los niños menores de 18 años.
A la agencia oficina de vivienda se le ha dado permiso para usar esta forma para colectar datos de raza
y etnia de los inquilinos, para los programas de asistencia. La documentación completada para toda la
familia debe engramparse junta y guardarse en sus respectivos archivos.
1. Las dos categorías étnicas de las que se debe elegir se defines abajo. Debe elegir una de las dos.
1. Hispano o Latino. Persona Cubana, Mexicana, Puertorriqueña, de Centro ó Sur América, o
de otra cultura hispana u origen, sin importar la raza. EL termino “Origen Hispano” Puede
emplearse además de “Hispano” o “Latino.”
2. No Hispano o Latino. Persona no Cubana, Mexicana, Puertorriqueña, de Centro ó Sur
América, u otra cultura u origen Hispano, sin importar la raza.
2. Las cinco categorías raciales para elegir se definen abajo: Elija la/s que le aplique/n.
1. Nativo Americano o Nativo de Alaska. Persona que tiene origines en cualquiera de los
pueblos de Norte, Sur o Centro América y que mantiene afiliación a una tribu o apego
comunitario.
2. Asiático. Persona que tiene origines en cualquier pueblo del lejano Oriente, Sureste de Asia,
o incluso el sub-continente de la India, como ejemplo; Camboya, China, India, Japón,
Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam
3. Negro o afro-americano. Persona que tiene origines en cualquiera de los grupos se raza
negra Africana. Términos tales como “Haitiano/a” o “Negro” pueden ser usados además de
“Afro-Americano/a”.
4. Nativo de Hawai u Otro Islandés del Pacifico. Persona que tiene origines en cualquier
pueblo de Hawai, Guam, Samoa, u otra Isla del Pacifico.
5. Blanco. Persona que tiene origines en cualquiera de los pueblos Europeos, el Medio Oriente
o el Norte de África.
form HUD-27061-H (9/2003)
7
Exposición 3-4: Compendio Familiar
CADA MIEMBRO DE LA FAMILIA ALISTADO ABAJO DEBE LLENAR UNA FORMA DE
DECLARACION DE CIUDADANIA
Miembro
#
El cabeza
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Apellido del mimbro
de familia
Nombre
Relación con
el cabeza de
familia
Mismo
Genero
Fecha de
Nacimiento
8
Exposición 3-5: Declaración de Ciudadanía
INSTRUCCINOES: Complete esta declaración para cada miembro de la familia alistado en el
compendio de familia
APELLIDO
NOMBRE
_______
RELACION CON EL
CABEZA DE FAMILIA
GENERO
FECHA DE
NACIMIENTO:___________
# DE SEGURO
SOCIAL:
# DE TARJETA
DE RESIDENCIA:____
# DE ADMISION:__________________________Si aplica, (este es un # de 11-digitos que se
encuentra en la Forma DHS I-94, registro Inmigración de salida)
NACIONALIDAD
(Anote el país extranjero del que usted es
ciudadano. Normalmente este es el país donde uno nace.)
GUARDE EL # DE VERIFICACION__
(Para que lo ingrese al formulario el dueño si recibe uno)
INSTRUCIONES: Complete la forma de declaración de abajo a maquina o con letra de molde
escribiendo e/los nombre/s y apellido/s en el espacio que se provee para ello. Después vea los
bloques de abajo y complete el 1, 2 ó 3.
DECLARACION:
Declaro, bajo pena de perjurio que mi nombre es:__________________________________________
(Escriba con letra de molde su nombre/s y apellido/s):
__________________________________________________________________________________
______ 1. Soy ciudadano or residente de los Estados Unidos.
Firme y feche la forma abajo y regrésela a la persona y dirección mencionada en la carta de
notificación adjunta. Si este bloque es marcado por un niño, el adulto responsable por el niño
que reside en el apartamento que recibe ayuda, deberá firmar y fechar esta forma.
________________________________________________
Firma
Marque aquí si un adulto firmo por un niño: ______
___________________
Fecha
9
Exposición 3-5: Declaración de Ciudadanía
INSTRUCCINOES: Complete esta declaración para cada miembro de la familia alistado en el
compendio de familia
APELLIDO
NOMBRE
_______
RELACION CON EL
CABEZA DE FAMILIA
GENERO
FECHA DE
NACIMIENTO:___________
# DE SEGURO
SOCIAL:
# DE TARJETA
DE RESIDENCIA:____
# DE ADMISION:__________________________Si aplica, (este es un # de 11-digitos que se
encuentra en la Forma DHS I-94, registro Inmigración de salida)
NACIONALIDAD
(Anote el país extranjero del que usted es
ciudadano. Normalmente este es el país donde uno nace.)
GUARDE EL # DE VERIFICACION__
(Para que lo ingrese al formulario el dueño si recibe uno)
INSTRUCIONES: Complete la forma de declaración de abajo a maquina o con letra de molde
escribiendo e/los nombre/s y apellido/s en el espacio que se provee para ello. Después vea los
bloques de abajo y complete el 1, 2 ó 3.
DECLARACION:
Declaro, bajo pena de perjurio que mi nombre es:__________________________________________
(Escriba con letra de molde su nombre/s y apellido/s):
__________________________________________________________________________________
______ 1. Soy ciudadano or residente de los Estados Unidos.
Firme y feche la forma abajo y regrésela a la persona y dirección mencionada en la carta de
notificación adjunta. Si este bloque es marcado por un niño, el adulto responsable por el niño
que reside en el apartamento que recibe ayuda, deberá firmar y fechar esta forma.
________________________________________________
Firma
Marque aquí si un adulto firmo por un niño: ______
___________________
Fecha
Exposición 3-5: Declaración de Ciudadanía
INSTRUCCINOES: Complete esta declaración para cada miembro de la familia alistado en el
compendio de familia
APELLIDO
NOMBRE
_______
RELACION CON EL
CABEZA DE FAMILIA
GENERO
FECHA DE
NACIMIENTO:___________
# DE SEGURO
SOCIAL:
# DE TARJETA
DE RESIDENCIA:____
# DE ADMISION:__________________________Si aplica, (este es un # de 11-digitos que se
encuentra en la Forma DHS I-94, registro Inmigración de salida)
NACIONALIDAD
(Anote el país extranjero del que usted es
ciudadano. Normalmente este es el país donde uno nace.)
GUARDE EL # DE VERIFICACION__
(Para que lo ingrese al formulario el dueño si recibe uno)
INSTRUCIONES: Complete la forma de declaración de abajo a maquina o con letra de molde
escribiendo e/los nombre/s y apellido/s en el espacio que se provee para ello. Después vea los
bloques de abajo y complete el 1, 2 ó 3.
DECLARACION:
Declaro, bajo pena de perjurio que mi nombre es:__________________________________________
(Escriba con letra de molde su nombre/s y apellido/s):
__________________________________________________________________________________
______ 1. Soy ciudadano or residente de los Estados Unidos.
Firme y feche la forma abajo y regrésela a la persona y dirección mencionada en la carta de
notificación adjunta. Si este bloque es marcado por un niño, el adulto responsable por el niño
que reside en el apartamento que recibe ayuda, deberá firmar y fechar esta forma.
________________________________________________
Firma
Marque aquí si un adulto firmo por un niño: ______
___________________
Fecha
Exposición 3-5: Declaración de Ciudadanía
INSTRUCCINOES: Complete esta declaración para cada miembro de la familia alistado en el
compendio de familia
APELLIDO
NOMBRE
_______
RELACION CON EL
CABEZA DE FAMILIA
GENERO
FECHA DE
NACIMIENTO:___________
# DE SEGURO
SOCIAL:
# DE TARJETA
DE RESIDENCIA:____
# DE ADMISION:__________________________Si aplica, (este es un # de 11-digitos que se
encuentra en la Forma DHS I-94, registro Inmigración de salida)
NACIONALIDAD
(Anote el país extranjero del que usted es
ciudadano. Normalmente este es el país donde uno nace.)
GUARDE EL # DE VERIFICACION__
(Para que lo ingrese al formulario el dueño si recibe uno)
INSTRUCIONES: Complete la forma de declaración de abajo a maquina o con letra de molde
escribiendo e/los nombre/s y apellido/s en el espacio que se provee para ello. Después vea los
bloques de abajo y complete el 1, 2 ó 3.
DECLARACION:
Declaro, bajo pena de perjurio que mi nombre es:__________________________________________
(Escriba con letra de molde su nombre/s y apellido/s):
__________________________________________________________________________________
______ 1. Soy ciudadano or residente de los Estados Unidos.
Firme y feche la forma abajo y regrésela a la persona y dirección mencionada en la carta de
notificación adjunta. Si este bloque es marcado por un niño, el adulto responsable por el niño
que reside en el apartamento que recibe ayuda, deberá firmar y fechar esta forma.
________________________________________________
Firma
Marque aquí si un adulto firmo por un niño: ______
___________________
Fecha
Exposición 3-5: Declaración de Ciudadanía
INSTRUCCINOES: Complete esta declaración para cada miembro de la familia alistado en el
compendio de familia
APELLIDO
NOMBRE
_______
RELACION CON EL
CABEZA DE FAMILIA
GENERO
FECHA DE
NACIMIENTO:___________
# DE SEGURO
SOCIAL:
# DE TARJETA
DE RESIDENCIA:____
# DE ADMISION:__________________________Si aplica, (este es un # de 11-digitos que se
encuentra en la Forma DHS I-94, registro Inmigración de salida)
NACIONALIDAD
(Anote el país extranjero del que usted es
ciudadano. Normalmente este es el país donde uno nace.)
GUARDE EL # DE VERIFICACION__
(Para que lo ingrese al formulario el dueño si recibe uno)
INSTRUCIONES: Complete la forma de declaración de abajo a maquina o con letra de molde
escribiendo e/los nombre/s y apellido/s en el espacio que se provee para ello. Después vea los
bloques de abajo y complete el 1, 2 ó 3.
DECLARACION:
Declaro, bajo pena de perjurio que mi nombre es:__________________________________________
(Escriba con letra de molde su nombre/s y apellido/s):
__________________________________________________________________________________
______ 1. Soy ciudadano or residente de los Estados Unidos.
Firme y feche la forma abajo y regrésela a la persona y dirección mencionada en la carta de
notificación adjunta. Si este bloque es marcado por un niño, el adulto responsable por el niño
que reside en el apartamento que recibe ayuda, deberá firmar y fechar esta forma.
________________________________________________
Firma
Marque aquí si un adulto firmo por un niño: ______
___________________
Fecha
SI ES CIUDADANO De EE.UU.—ESQUIVE ESTA SECCION
______ 2. Una persona que NO es ciudadano, o no tienen prueba de estatus legal de inmigración
comprobado por uno de los documentos alistados abajo:
ATENCION: Si usted marcó este bloque y tiene 62 años de edad o más, solo tienen que
proveer un documento con su edad junto con esta forma y firmar abajo.
Si usted marcó, este bloque y tiene por lo menos 62 años de edad, debe remitir lo siguiente:
a. Formulario de Consentimiento para Verificación (**mire ejemplo Formulario de
Consentimiento de Verificación en Exhibición 3-6**). Y
b. Uno de los siguientes documentos:
(1)
La Forma I-551, Recibo de registro para obtener tarjeta de residencia (residencia
permanente).
(2)
La Forma I-94, Registro de Llegada o Salida, con un apostillamiento como los
siguientes:
(3)
(a)
"Admitido como Refugiado según la Sección 207".
(b)
"Sección 208" o "Asilo".
(c)
"Sección 243(h)" o "Documento de estadía aunque haya sido de deportado
expedido por el Ministro de Justicia (Attorney General"); O
(d)
Una "Carta que le otorga Libertad Condicional (Paroled), según la Sección
212(d)(5) del INA."
Si la Forma I-94, Registro de Entrada y/o Salida no esta sellada y apostillada, tiene
que estar acompañada por uno de los siguientes documentos:
(a)
Documento de algún juzgado que le haya otorgando asilo completo (Sin
apelación);
(b)
Una carta de un oficial del DHS otorgándole asilo (Si solicito el mismo en
octubre 1, de 1990 o después) o de un oficial de Distrito del DHS o director
que pueda otorgar asilo (si se solicito antes de octubre 1, de 1990);
(c)
Documento de un juzgado que haya decidido otorgarle estadía por
deportación; o
(d)
Una carta de un oficial del DHS que le otorgue asilo, estadía por deportación
(Si la solicitud se hizo en octubre 1, de 1990 o después).
(4)
La Forma I-688, Tarjeta de Residencia Temporal, la cual debe estar apostillada
"Sección 245A" o "Sección 210."
(5)
La Forma I-688B, Tarjeta de Autorización para Empleo, que debe estar apostillada
"Ley Condicionada 274a.12(11)" o "Ley Condicionada 274a.12."
10
SI ES CIUDADANO ESQUIVE ESTA SECCION
(6)
Un recibo expedido por el DHS indicando que se ha hecho una solicitud para
remplazar un documento de entre las categorías que se mencionaron arriba y es
verificado que el solicitante es el derechohabiente del mismo.
(7)
La Forma I-151 Recibo de Registro para Tarjeta de legalización.
Si este bloque es marcado, firme y feche abajo y remita la documentación requerida mencionada
arriba con esta declaración mas un formulario de consentimiento de verificación a la persona y
dirección que se especifica en el aviso adjunto. Si este bloque se marca en nombre de un niño, el
adulto que residirá en la vivienda y que recibirá la ayuda y es responsable por el menor, deberá
firmar y fechar abajo.
Si por alguna razón no tiene disponible los documentos que se piden en el sub-párrafo 2.b. de arriba,
llene el bloque de abajo, extensión de plazo.
________________________________________________
Firma
______ _________
Fecha
Marque aquí si un adulto firma por un niño:_____
EXTENSION DE PLAZO
Declaro que NO soy ciudadano de los EE.UU. pero que soy elegible para
status migratorio legal, como se menciona en el bloque 2 de arriba, pero al
momento no tengo disponibles las pruebas necesarias que apoyan mi
declaración. Por tal razón estoy pidiendo una extensión de tiempo adicional
para obtener estas pruebas necesarias. Además atesto que haré un esfuerzo
diligente y pronto para conseguir tal evidencia.
______________________________________ _____________
Firma
Fecha
Marque aquí si un adulto firma por un niño: ______
______ 3. Entiendo que mi estatus de inmigrante NO me permite y por tanto no soy elegible para
recibir ayuda financiera alguna.
Si usted ha marcado este bloque, NO se necesita más información, y la persona nombrada arriba no
es elegible para ninguna ayuda. Firme y feche abajo y envíe este formulario a la persona y dirección
que se especifican en la notificación adjunta. Si este bloque es marcado en nombre de un menor, el
adulto responsable por el niño debe firmar y fecharlo.
__________________________________________
Firma
Marque aquí si un adulto firma por el menor:______
___________
Fecha
11
SI TODOS LOS MIMBROS DE LA FAMILIA SON CIUDADANOS--ESQUIVE ESTA FORMA
Exposición 3-6: Forma de Consentimiento de Verificación
INSTRUCCIONES: Llene este formulario para cada miembro de la familia que NO es ciudadano pero
que declara elegibilidad por estatus legal de inmigración en el formulario declaración de Ciudadanía.
Si este formulario es llenado en nombre de un menor, tiene que ser firmado por el adulto
responsable del cuidado del niño.
CONSENTIMIENTO
Yo, ____________________________________________doy mí consentimiento sobre lo siguiente:
(escriba con letra de molde nombre/s y apellido/s)
1,
El uso de la información del formulario adjunto de evidencia para verificar mi
estatus migratorio, o elegibilidad que me permite recibir asistencia financiera
para vivienda; y
2,
La difusión de información sobre mi estatus migratorio o elegibilidad por parte
del propietario o gerente de la propiedad, sin responsabilidad alguna por el
uso o transmisión de tal información a otras agencias como las siguientes:
a.
A HUD, según sea requerida por HUD; y
b.
A DHS para propósitos de verificación del estatus migratorio del
individuo.
NOTIFICACION A LA FAMILIA:
Las pruebas de elegibilidad de estatus de inmigración deberán ser difundidas únicamente a la oficina
de DHS para propósito de establecer elegibilidad para asistencia financiera y ningún otro propósito.
HUD no es responsable por el uso o transmisión de la información que haga la DHS.
________
Firma
Marque aquí si un adulto firma por un menor:
______
Fecha
12
Exposición 3-7: Compendio familiar para el dueño
ESTA PÁGINA DEBE SER LLENADA POR EL DUEÑO UNICAMENTE
MIEMBRO
#
Cabeza
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Apellido del
mimbro de
la familia
Nombre del
mimbro de
la familia
Relación
con el
cabeza de
familia
Genero
Fecha de
Nacimiento
Declaración
Fecha de
verificación
13
CERTIFICAION DE VIOLENCIA DOMESTICA, VIOLENCIA DE CITAS O DE ACECHO
La tarea pública de colectar esta información es calculada en 1 hora por respuesta. Esto incluye el tiempo de colectar, revisar y reportar
los datos. La información provista es para ser usada por los dueños y manejadores que administran proyecto-basado en la Sección 8 bajo
el Acta de Vivienda de los Estados Unidos de 1937 (42 U.S.C 1437) que requiere que el inquilino/a certifique que es victima de
violencia domestica, violencia en citas o de acecho. La información esta sujeta a los requerimientos de confidencialidad del la reforma
legislativa del HUD. Por si sola esta agencia no debe colectar esta información y a usted no se le requiere llenar esta forma, a menos que
tenga un # de Control Valido del OMB.
El propósito de la forma: El Acta de Reautorización del Departamento de Justicia y de Violencia Contra Mujeres del 2005 protege a los
inquilinos que califican y a los miembros de su familia que son victimas de violencia domestica, violencia en citas y de acecho
(“victimas de violencia colectiva”) de ser desalojadas o terminadas de la asistencia para vivienda debido a tales actos cometidos contra
ellos.
El uso de esta forma: Si usted ha sido una victima de violencia domestica, usted o algún miembro de su familia debe
completar y remitir esta forma de certificación, o remitir la información descrita abajo bajo “Documentación Alterna”, que
puede ser provista en ausencia de la forma de certificación, debe hacer esto dentro de 14 días de haber recibido por escrito
una petición de la forma de certificación por parte del dueño o agente manejador. La forma de certificación o
documentación alternativa debe ser enviada a la persona y dirección especificada en la petición escrita. Si la certificación o
la información que debe proveerse en ausencia de la certificación no se recibe en el día 14 o al fin de la extensión de plazo
que se proveyó por el dueño o agente manejador, las protecciones a victimas de violencia domestica otorgadas por el
programa bajo el proyecto-basado de la Sección 8 no aplicaran más. El que usted haya recibido, llenado y enviado esta
forma no reemplaza la certificación.
Documentación Alterna: En ausencia de la forma de certificación, (o información alterna), la siguiente documentación
puede ser provista:
(1) Un registro federal, estatal, de alguna tribu, de un territorio, de la policía local o de un juzgado; o
(2) Documentación firmada por un empleado, agente o voluntario de algún servicio de ayuda para victimas, un abogado, o
un médico, con quien la victima ha buscado ayuda para tratar el asunto de violencia domestica, violencia en citas o de
acecho o efectos de abuso, en el cual el profesional atestigua bajo perjurio de pena (según articulo 28 U.S.C. 1746) La
creencia del profesional que el/os incidente/s en cuestión son incidentes (de buena fe) genuinos de abuso, y que la victima
ha firmado o atestado sobre el caso documentado.
PARA SER LLENADOS POR O EN NOBRE DE LA VICTIMA DE LA VIOLENCIA DOMESTICA:
1. Fecha que la petición escrita es recibida del dueño o del agente manejador: ________________________________
2. Nombre de la victima: ____________________________________________________________________________
3. Su nombre (si difiere de la victima): _________________________________________________________________
4. Nombre de otro/s miembro/s de la familia que están alistados en el arrendamiento:_________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Nombre del abusador: ___________________________________________________________________________
6. Relación del abusador con la victima: ______________________________________________________________
7. Fecha del incidente: _____________________________________________________________________________
8. Hora del incidente: _________________________________________________________________
9. Lugar del incidente: _____________________________________________________________________________
{La pagina dos debe completarse y ser adjuntada a esta forma}
14
Descripción del Incidente:
En sus propias palabras, describa el incidente (De ser necesario mas espacio, escriba en otras hojas y adjúntelas
a esta página. Ponga sus iniciales y enumere cada hoja adicional adjuntada):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Esto sirve para certificar que la información aquí provista es correcta y verdadera, y que el individuo
nombrado arriba en el artículo 2 es la victima de violencia domestica, violencia en citas o de acecho.
El incidente aquí mencionado es en buena fe genuino de abuso o amenaza. Reconozco que la
declaración de información falsa podría poner en riesgo mi elegibilidad para el programa de ayuda y
podría ser base para la terminación de la misma según el proyecto en-base a la Sección 8 o desalojo de
la propiedad.
Firma: _____________________________________ Ejecutado este (Fecha) _____________________
Con apego al reglamento 42 U.S.C. 1437f(ee)(2)(A), toda la información aquí provista al dueño o
gerente manejador relacionada al incidente de violencia domestica, violencia en citas o de acecho,
incluso el echo de que un individuo es una victima de violencia domestica, violencia en citas o de
acecho debe ser mantenida en confidencia por el dueño o manejador y no debe ser ingresada a ningún
sistema de datos compartido ni provisto a ninguna entidad relacionada, excepto en el caso que la
difusión fuera:
(1) Requerida o se de consentimiento por la victima de forma escrita;
(2) Requerida para uso en el proceso de desalojo o terminación de la ayuda; o
(3) De otra manera requerida por la ley
Iniciales del interesado_______
Page 1 of ____
15
# de Control 2502-0581de OMB
Expira (07/31/2012)
Información de Contacto Suplementada y Opcional para Solicitantes de Ayuda con Vivienda de HUD
SUPLEMENTO PARA SOLICITUD DE AYUDA CON VIVIENDA FEDERAL
Esta forma se debe proveerse a cada solicitante de ayuda federal para vivienda.
Instrucciones: Persona u Organización de Contacto Opcional: Por ley usted tiene el derecho de incluir en su solicitud
de vivienda, el nombre domicilio, numero de teléfono y cualquier otra información relevante de un familiar, amigo o
agencia social, de salud o de abogacía. Esta información de contacto es solo con el propósito de identificar a una persona u
organización que pudiera ayudar a resolver cualquier asunto que pudiera surgir durante su estancia como inquilino o asistir
en proveer cualquier cuidado especial u servicio que usted pudiera necesitar. Usted puede actualizar, remover, o
cambiar la información en esta forma cuando quiera. Usted no tiene que proveer esta información, pero si opta por
hacerlo, favor de incluir la información relevante en esta forma.
Nombre de Solicitante:
Domicilio de correos:
Numero de teléfono:
# de celular:
Nombre de persona u organización adicional para contacto:
Domicilio:
Numero de teléfono:
Correo electrónico (E-Mail Address):
# de celular:
Relación con el solicitante:
Razón de contacto: (Marque todas las apliquen)
Emergencia
Por no poder contactarlo a usted
Terminación de ayuda con alquiler
Desalojo de vivienda
Retraso en pago del alquiler
Necesita ayuda con la re-certificación
Cambios con términos de arrendamiento
cambios en las reglas de la vivienda
Otro: ______________________________
Compromiso del Poder de la Vivienda o el dueño: Si se le aprueba para vivienda, esta información será mantenida
como parte de su archivo de inquilino. Si surgieran problemas durante su estadía como inquilino o si usted necesita
servicios o cuidados especiales, podremos contactar a la persona u organización que usted haya anotado para que nos
ayude a resolver el problema o para que provea cualquier servicio o cuidado especial que usted necesite.
Declaración de Confidencialidad: La información provista en esta forma es confidencial y no será difundida a nadie
excepto como lo permita el solicitante o cualquier ley aplicable.
Notificación Legal: La sección 644 del Acta de Desarrollo de Comunidad y Vivienda de 1992 (De la Ley Publica 102-550, aprobada octubre 28, de
1992) requiere que a cada solicitante de Ayuda Federal para vivienda se le la opción de proveer información sobre un contacto adicional, persona u
organización. Al aceptar la solicitud del solicitante, el proveedor de vivienda concuerda en acatar los requerimientos de no discriminar y otorgar el
derecho de oportunidad de igualdad de vivienda del 24 CFR section 5.105, que incluye la prohibición de discriminación en admitir a los participantes en
programa de ayuda Federal para vivienda sobre la base de raza, color, religión, nacionalidad, origen, genero, discapacidad, y estado civil familiar según
el Acta de Vivienda equitativa, y la prohibición sobre discriminación por edad bajo esa Acta de 1975.
Marque asta casilla si usted prefiere no proveer información de contacto.
____________________________________________
___________________________
Firma del Solicitante
Fecha
Los requerimientos de colectar información delineados en esta forma, fueron remitidos a la Oficina de Manejo de Presupuesto OMB (Por sus siglas en Ingles) bajo el Acta de Reducción de Papeleo de 1995 (44 U.S.C. 3501-3520). El tiempo calculado de tarea pública reportada es de 15 minutos por respuesta,
incluyendo el tiempo de revisar las instrucciones, búsqueda de fuentes de datos existentes, compilar y mantener los datos necesarios y completar la revisión de la información colectada según el Acta de Desarrollo de Vivienda y Comunidad (42 U.S.C. 13604) de 1992 Sección 644 impone sobre HUD la obligación de
requerir de los dueños participantes de su programa proveer a cualquier individuo o familia que solicite poder ocupar una vivienda en uno de los proyectos de asistencia de HUD la opción de incluir en la solicitud el nombre, domicilio, numero de teléfono otra información relevante de un miembro de familia, amigo,
o persona de laguna agencia social, de salud, de abogacía o algo similar. El objetivo de proveer tal información es solo para facilitar el contacto del proveedor de vivienda con la persona o la organización identificada por el inquilino para asistir en proveer cualquier servicio o cuidado especial al inquilino y asistir
con resolver cualquier problema durante l estadía de tal inquilino. Esta información de solicitud suplementaria debe mantenerse por el proveedor de vivienda como confidencial. La provisión de esta información es básica para las operaciones del programa de ayuda con vivienda de HUD y es voluntaria. Da apoyo a
los requerimientos, estatutos, manejo, y mantienen un control del programa que ayuda a prevenir fraude, desperdicio y mal manejo. De acuerdo con el Acta de Reducción de Papeleo, una agencia no debe conducir o patrocinar y una persona no es requerida a responder colección de información, a menos que la
colección muestre un número valido de control del OMB.
Declaración de Privacidad: La Ley Publica 102-550, autoriza al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) a colectar toda la información excepto el numero de Seguro Social (SSN)) la cual será usada, por HUD para proteger la difusión de datos de cualquier acción fraudulenta.