RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN NOMBRE 1 TIPO DOC. INTEG. 1 23 NRO. DOC. 2 COD. PAIS 24 25 TIPO DOC. INTEG. 2 26 NRO. DOC. 27 COD. PAIS 28 INTEGRANTE 1 NOMBRE INTEGRANTE 2 DOMICILIO Calle 12 Complemento 14 Localidad Código Postal 17 Teléfono Número 13 15 Departamento 16 18 Correo Electrónico 21 Unidad 23 MARCAR LO QUE CORRESPONDA MES Tipo de declaración 3 Original Reliquidación Ejercicio AÑO 12 7 RUBRO 2 - INGRESO PER CÁPITA DE LA PAREJA PARA SU PRESENTACIÓN ANTE EL FNR Integrante 1 Integrante 2 a) Renta gravada por IRPF 51 61 b) Ingresos gravados por IASS 52 62 53 63 54 64 55 65 56 66 Total de rentas e ingresos 60 70 En caso de haber completado los literales c, d o e indique Nº de RUC 41 c) Dividendos o Utilidades pagados o acreditados por entidades residentes en territorio nacional, no comprendido en a) d) Ingresos generados por contribuyentes que se encuentren incluidos en los regímenes de Monotributo o en el literal e, Art. 52 del T4. e) Renta neta generada por empresas unipersonales y sociedades de hecho contribuyentes de IRAE f) Rentas provenientes de actividades desarrolladas, bienes situados o derechos utilizados economicamente en el exterior no comprendidos en los puntos anteriores 42 43 44 Nota: De acuerdo al Art.32 Decreto 84/015 se deberán declarar los ingresos anuales del Ejercicio anterior a la fecha de la presentación de la Declaración. RUBRO 3 - RESPONSABLE Los que suscriben y se responsabilizan que la información declarada es completa y correcta de acuerdo a los que estabecen las normas tributarias y penales Documento Integrante 1 Firma Documento Integrante 2 Firma TIMBRE RUBRO 4 - CONSTANCIA DE RECEPCIÓN USO EXCLUSIVO DGI A los efectos de lo previsto por el Art. 32 del Decreto Nº 84/2015 se hace constar que la información de Total de rentas e ingresos (Línea 60 y/o Línea 90) corresponde a la declarada en el presente por los integrantes detallados en el Rubro 1. FECHA FIRMA Y/O SELLO