entrenamiento de entidades deportivas/deportistas mediante tarjeta

ÁREA DE COORDINACIÓN
INSTITUCIONAL
Dirección General de Deportes
SOLICITUD
DE CESIÓN
INSTANCIA
DE
CENTROS
GENERAL
DEPORTIVOS
MUNICIPALES
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
ENTRENAMIENTO DE ENTIDADES DEPORTIVAS/ DEPORTISTAS MEDIANTE
TARJETAS DE CESIÓN DE TEMPORADA
Temporada 20___/ 20___
1 DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE (1)
DNI,NIF, NIE: ________________ Nombre: _____________________________________________________________
Primer apellido:_________________________ Segundo apellido: ___________________________________________
Dirección de la entidad/ deportista: Tipo de vía: ____________ Domicilio: ___________________________________
Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: ______________
C.P.: ___________________ Municipio: _________________________________Provincia: ______________________
Correo electrónico: ______________________________Teléfono(s):___________________/ _____________________
2
DATOS DE LA ENTIDAD O DEPORTISTA BENEFICIARIO (2)
Colectivo
Individual
Personas con discapacidad
Corredor Popular
Tipo de deporte:
Masculino
Femenino
Modalidad deportiva:_____________________________ Nº de deportistas:__________
Categoría:
Benjamín
Alevín
Infantil
Cadete
Juvenil
Senior
Otros: _____________
Nombre de la entidad:____________________________________________________ Número de socios: __________
Física
Intelectual
Sensorial
Entidad de deporte adaptado para discapacitados: Tipo de discapacidad:
Nº de deportistas según grado de discapacidad: Leve:_______ Moderada:______ Severa: ________ Muy severa: ____
No
Sí. Enumere: ___________________________________________________
Posee instalaciones propias:
Federada
Federada adaptada
Juegos Deportivos Municipales
Otros: _____
Participa en competición:
Categoría de la competición federada:
Nacional
Autonómica División: ________________________________
TÉCNICOS DEPORTIVOS
Nombre
Apellidos
Titulación Académica
Teléfono
3 DATOS DE LA CESIÓN (3)
Centro Deportivo Municipal donde solicita cesión: ________________________________________________________
Antigüedad de la entidad o del deportista en Centros Deportivos Municipales: __________________________________
Exterior
Cubierta
Unidad deportiva solicitada:______________________________________________________
Nº de calles (para piscina y pista de atletismo):__________ Si ha solicitado piscina, especifique:
Lateral
Central
Días y horarios para los que solicitan la cesión
Hora: 1º opción
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Hora: 2º opción
Hora: 3º opción
A cumplimentar por el Centro Deportivo Municipal
Horas concedidas
Espacio deportivo concedido
fdss
¿Solicita jugar partidos de calendario oficial?
No
Sí. Especifique día y horarios preferidos:
Sábado
Domingo
Solicita la cesión para el periodo del __/__/ 20___ al __/__/20___
Periodo concedido del __/__/ 20___ al __/__/20___
En______________________________, a _____ de _________________ de 20____
Firma del solicitante (4)
En los deportes colectivos cumplimente un impreso por cada equipo para el que solicita la cesión.
Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático de la Dirección General de Deportes y podrán ser cedidos de conformidad
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El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Deportes, Puente del Rey, s/n (Palacete Casa de Campo) Madrid 28011, ante el que el
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