Anatomía abierta y artroscópica de la cadera
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CAPÍTULO 2 Anatomía abierta y artroscópica de la cadera Michael B. Gerhardt, Kartik Logishetty, Morteza Meftah y Anil S. Ranawat INTRODUCCIÓN La articulación de la cadera se define por el empalme entre la cabeza del fémur y el acetábulo de la pelvis. Está cubierta por una gran envoltura de tejidos blandos y una red compleja de estructuras neurovasculares y musculotendinosas. La morfología y la orientación de la cadera son complejas, hay grandes variaciones anatómicas entre los individuos. La ubicación profunda de la articulación hace difícil el acceso artroscópico y abierto. Para evitar una lesión iatrogénica mientras se establece un acceso funcional y eficiente, el cirujano debe tener un conocimiento anatómico muy claro de la cadera. La cadera humana se puede subdividir en tres categorías: 1) la anatomía de la superficie; 2) de la articulación profunda femoroacetabular y la cápsula; y 3) las estructuras asociadas, incluyendo los músculos, nervios, y la vasculatura, los cuales afectan directamente su función. Hay varios puntos de referencia óseos que definen la anatomía de superficie de la cadera. La espina ilíaca anterior y superior (ASIS) y la espina ilíaca anterior e inferior (AIIS) están ubicadas anteriormente, en una forma palpable. Estas estructuras sirven como puntos de inserción para el sartorio y la cabeza del recto femoral, respectivamente. Posterolateralmente, hay dos puntos de referencia óseos palpables: el trocánter mayor, y la espina ilíaca posterior y superior. El trocánter mayor sirve como el punto de inserción del tendón del glúteo medio, el glúteo menor, el obturador externo, el obturador interno, gemelo superior, gemelo inferior, y el piriforme. La espina ilíaca posterior y superior sirve como punto de inserción de la porción oblicua de los ligamentos sacroiliacos posteriores y del multífido. Durante el acceso abierto y artroscópico a la cadera, estos dos puntos de referencia son útiles para planear la incisión y, junto con las prominencias óseas anteriores, para la orientación inicial (Fig. 2.1A). La cadera es una articulación sinovial, diartrósica, que consiste en un balón y su encaje la cual se compone de una articulación ósea entre el fémur próximal y el acetábulo. El acetábulo se forma en la confluencia cartilaginosa de los tres huesos de la pelvis: el iliaco, el isquion, y el pubis. Cuando se alinea con el plano anterior de la pelvis, se inclina el acetábulo aproximadamente 55 grados y se antevierte aproximadamente 20 grados, aunque hay variaciones entre el género. La copa acetabular tiene una forma aproximadamente hemiesférica. Cubre el 70% de la cabeza femoral y tiene un perfil en forma de onda de tres picos y de tres canales, incluyendo la muesca acetabular. El fémur próximal consta de una cabeza femoral, la cual se articula con el acetábulo, y un cuello cónico, el cual está angulado en el eje femoral. Un fémur normal tiene un ángulo del eje del cuello de aproximadamente 130 grados. Hay un total de 27 músculos que cruzan la articulación de la cadera. Se pueden catalogar en seis grupos de acuerdo con los movimientos funcionales a los que inducen en la articulación: 1) flexores; 2) extensores; 3) abductores; 4) aductores; 5) rota- dores externos; y 6) rotadores internos. Aunque algunos músculos tienen funciones dobles, sus funciones primarias definen su ubicación en un grupo, y todos estos en una única inervación neurovascular (Tabla 2.1). La irrigación vascular de la cadera proviene de las arterias ilíacas interna y externa. Es muy importante el entendimiento del curso de estos vasos para evitar una lesión vascular catastrófica. Además, la irrigación vascular a la cabeza femoral es vulnerable para una lesión traumática o iatrogénica; la interrupción de esta irrigación puede resultar en una necrosis avascular (Fig. 2.2). MUSCULATURA DE LA CADERA Flexores de la cadera Los principales flexores de la cadera son los músculos rectofemoral, iliaco, psoas, iliocapsular, y sartorio. El músculo recto femoral tienen dos orígenes distintos próximalmente: la cabeza directa y la cabeza reflejada. Se originan en la AIIS y en el borde acetabular anterior (en gran proximidad a la cápsula anterior de la cadera), respectivamente. Las fibras tendinosas del recto femoral se juntan distalmente y se vuelven confluentes con la musculatura del cuádriceps en el muslo. El cuádriceps consta de cuatro músculos diferentes: 1) el vasto intermedio; 2) el vasto lateral; 3) el vasto medial; y 4) el recto femoral. El recto femoral es el único músculo el cuádriceps que atraviesa la cadera y la rodilla. Es más poderoso cuando la rodilla está flejada, mientras que pierde poder significativo cuando la rodilla está extendida. El reto femoral está inervado por el nervio femoral (ej., la división posterior de L2 a L4). El iliopsoas es otro flexor fuerte de la cadera que comienza proximalmente en dos regiones distintas. El iliaco tiene un origen amplio, que surge de la parte interna del ala del iliaco, el ala sacral, y de los ligamentos iliolumbar y sacroiliacos. El psoas se origina en los procesos transversos lumbares, los discos intervertebrales, y los cuerpos adyacentes desde T12 a L5, además de los arcos tendinosos entre estos puntos. Distalmente, los dos cuerpos musculares grandes convergen para convertirse en una estructura distinta –el iliopsoas– y se insertan subsecuentemente en el trocánter menor del fémur proximal. El nervio del iliopsoas (ej., la división anterior de L1 a L3) inerva el músculo iliopsoas. El sartorio se origina en la ASIS y procede para atravesar en forma oblicua y lateral el muslo para insertarse eventualmente en la superficie anterior de la tibia, justo en una posición inferomedial a la tuberosidad tibial, como parte de la pata de ganso. Además de flexionar la cadera y la rodilla, el sartorio ayuda en la abducción de la cadera. Esta inervado por el nervio femoral (ej., la división posterior de L2 y L3). Otros músculos que se pueden mencionar y que asisten a la flexión de la cadera incluyen el tensor de la fascia lata (TFL), el pectíneo, los aductores, el gracilis, y los aspectos anteriores 9 TÉCNICAS EN ARTROSCOPIA DE CADERA Y CIRUGÍA PARA LA PRESERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN 10 semimembranoso, el semitendinoso, y el bíceps femoral (ej., las cabezas larga y corta). El músculo más poderoso de este grupo es el glúteo mayor, el cual es responsable de más del 75% del poder total generado en el grupo extensor. El glúteo mayor se origina en el borde externo posteromedial del ala ilíaca (ej., detrás de la línea glútea posterior), la unión sacrocoxígea, los ligamentos sacrotuberosos, y la aponeurosis del origen del glúteo medio. Distalmente, la mayoría del músculo se inserta en el aspecto posterior del tracto iliotibial de la fascia lata, mientras que el resto se inserta en la tuberosidad glútea del fémur proximal. Además de extender el fémur flejado, el glúteo mayor asiste con la rotación y abducción lateral del muslo, y estabiliza las articulaciones de la cadera y la rodilla debido a su influencia en el tracto iliotibial. Está inervado por el nervio glúteo inferior (ej., las divisiones posteriores de L5 a S2). Los músculos isquiotibiales colaboran también con la extensión de la cadera. La cabeza larga del bíceps femoral, el semitendinoso, y el semimebranoso se originan en la tuberosidad isquiática y se insertan debajo de la rodilla. La fuerza combinada de tipo extensor de la cadera de estos tres músculos isquiotibiales sigue siendo significativamente menor que la del glúteo mayor. Sin embargo, en flexión máxima de la cadera, el glúteo mayor pierde su ventaja mecánica, y los isquiotibiales se vuelven los extensores dominantes de la cadera. Debido a que los isquiotibiales colosal articulación de la rodilla, son capaces también de flejar y rotar la pierna en la rodilla. Están inervados por el nervio ciático (ej., las divisiones posteriores de L5 a S2). A Aductores Nervio cutáneo femoral lateral B Arteria, vena y nervio femoral Nervio ciático Los aductores de la cadera son el aductor corto, el aductor largo, la parte anterior del aductor magno, el pectíneo, y el gracilis. Los aductores se originan en el ramo púbico inferior y en la tuberosidad isquiática, mientras que sus uniones distales están a lo largo de la línea áspera del fémur. Los aductores están inervados por el nervio obturador (ej., la división anterior de L2 a L4). El aductor largo es el músculo que se afecta más comúnmente en este grupo. A diferencia de la mayoría de uniones tendinosas al hueso, el aductor largo se une en la superficie externa y se compone de un 62% de músculo y sólo de 38% de tendón. Se postula que esta relación anormal de músculo y tendón en la unión ósea crea una vulnerabilidad a la lesión. Sin embargo, debido a su ubicación medial, la musculatura aductora está rara vez en riesgo durante un abordaje abierto artroscópico a la cadera, a excepción de la población pediátrica. Fig. 2.1 Anatomía de superficie de los puertos anterior, anterolateral, y posterolateral. A. Planeamiento preoperatorio. La ubicación superficial del puerto anterior (AP) se ubica en la intersección de una línea vertical dibujada desde la espina ilíaca anterosuperior (ASIS y una línea horizontal dibujada desde el aspecto superior del trocánter mayor (GT). El puerto anterolateral (AL) y el puerto posterolateral (PL) se hacen anterior y posterior al aspecto superolateral del trocánter mayor. El especio peritrocantérico del puerto (PSP). B. Estructuras neurovasculares que están en cercanía a estos tres puertos artroscópicos de la cadera. del glúteo medio y del glúteo menor. La contribución de estos flexores de cadera secundarios depende en gran medida de la posición de la cadera en el momento en donde se comienza el movimiento. Extensores de cadera Los principales contribuyentes a la extensión de la cadera son el glúteo mayor, la parte isquiocondilar del aductor magno, el Abductores Los abductores constan de los músculos glúteo medio y glúteo menor. Estos dos músculos están inervados por el nervio glúteo superior (ej., la división posterior de L5 a S2). El TFL y la banda iliotibial contribuyen también a la abducción de la cadera. Esta acción es sólo aparente con la cadera en una posición flejada, y el TF y la banda iliotibial se consideran por tanto como abductores secundarios. El glúteo medio, el cuál es el principal abductor de la cadera, se origina en la parte externa posterior del ala del iliaco. Está cubierto completamente por el glúteo mayor mientras que viaja distalmente hacia la inserción en la parte lateral y superior y posterior del trocánter mayor (Fig. 2.3 A). Las fibras del glúteo menor transcurren en cercanía a la cápsula lateral de la cadera, en donde algunas de las fibras del músculo se pueden insertar también. Generalmente estas son las primeras fibras que se encuentran durante procedimientos de artroscopia de cadera cuando se establece el puerto anterolateral. El glúteo menor, el cual es responsable de un 25% de la capacidad de abducción, transcurre en el mismo plano en una posición profunda al glúteo medio. Se inserta más anteriormente en el trocánter mayor, y CAPÍTULO 2 Anatomía abierta y artroscópica de la cadera 11 MUSCULATURA DE LA PELVIS Y DE LA EXTREMIDAD INFERIOR: FUNCIÓN E INERVACIÓN Acción Músculo Origen Inserción Nervio Segmento Flexores Iliaco Fosa ilíaca Trocánter menor Femoral L2 a L4 (P) Psoas Procesos transversos de L1 a L5 Trocánter menor Femoral L2 a L4 (P) Pectíneo Línea pectínea del pubis Línea pectínea del fémur Femoral L2 a L4 (P) Recto femoral Espina ilíaca anteroinferior y borde acetabular Patela y tubérculo del fémur Femoral L2 a L4 (P) Aductor magno Ramo inferior del pubis y tuberosidad isquiática Línea áspera y tubérculo aductor Obturador (P) y ciático (TiB) L2 a L4 (A) Aductor corto Rama púbica inferior Línea áspera y línea pectínea Obturador (P) L2 a L4 (A) Aductor largo Rama púbica anterior Línea áspera Obturador (A) L2 a L4 (A) Gracilis Sínfisis púbica inferior Tibia proximal y medial Obturador (A) L2 a L4 (A) Glúteo mayor Iliaco a línea postglútea Banda iliotibial Glúteo inferior L5 a S2 (P) Piriforme Sacro anterior y muesca ciática Trocánter mayor proximal Piriforme S1 a S2 (P) Obturador externo Ramos isquiopúbicos y membrana obturadora Fosa troclear Obturador (P) L2 a L4 (A) Obturador interno Ramos isquiopúbicos y membrana obturadora Trocánter mayor medial Obturador interno L5 a S2 (A) Gemelo superior Espina isquiática externa Trocánter mayor medial Obturador interno L5 a S2 (A) Gemelo inferior Tuberosidad isquiática Trocánter mayor medial Obturador femoral L4 a S1 (A) Cuadrado femoral Tuberosidad isquiática Línea cuadrada del fémur Obturador femoral L4 a S1 (A) Glúteo medio Iliaco entre las líneas glúteas posterior y anterior Trocánter mayor Glúteo superior L4 a S1 (A) Glúteo menor Iliaco entre líneas glúteas anterior e inferior Borde anterior del trocánter mayor Glúteo superior L4 a S1 (A) Tensor de la fascia lata Cresta ilíaca anterior Banda iliotibial Glúteo superior L4 a S1 (A) Aductores Rotadores externos Abductores A, anterior; P, posterior; Tib, Tibial tiene una cabeza larga componente separada. La evidencia actual sugiere que una causa común de dolor lateral de la cadera puede ser un desgarro de la inserción del abductor de la cadera y no simplemente una bursitis trocantérica. Estos desgarros se refieren como desgarros del manguito rotador de la cadera. La restauración anatómica de la inserción del glúteo medio desgarrado se puede lograr con una técnica artroscópica estándar en el compartimiento peritrocantérico descrito. Cuando existe aislada una bursitis trocantérica, es más probable que se ubique en la parte posterior como en la parte libre del trocánter (ver Fig. 2.3 B). Funcionalmente, el glúteo medio y el glúteo menor son muy importantes para el ciclo de la marcha, e imponer la mayor fuerza estabilizante durante el final de la fase de balanceo terminal. Esta fuerza brinda tensión entre la pelvis, la banda iliotibial, y del trocánter mayor; llega a su máximo durante la parte inicial de la fase de postura, y persiste a través de la parte media de la postura. Una lesión al glúteo medio o en realidad al nervio glúteo superior se puede reconocer clínicamente por la presencia de un signo de Trendelenburg, el cual se describe clásicamente como una caída de la pelvis en el lado opuesto de la patología. Rotores externos e internos Fig. 2.2 Imagen de resonancia magnética coronal tipo T1 de una necrosis avascular del aspecto anterolateral de la cabeza femoral (flecha). Los rotores externos incluyen el obturador interno, el obturador externo, los gemelos superior e inferior, el cuadrado femoral TÉCNICAS EN ARTROSCOPIA DE CADERA Y CIRUGÍA PARA LA PRESERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN 12 Glúteo medio (lateral) Vasto lateral Posterior Glúteo medio (superoposterior) Cabeza larga Glúteo menor Glúteo medio Espacio vacío Espacio vacío Glúteo menor A Anterior B Cabeza capsular Glúteo menor Piriforme Anterior Fig. 2.3 A. Vista superolateral de un fémur proximal derecho cadavérico que muestra las huellas de las uniones de los músculos en el trocánter mayor. B. Modelo generado por computador del fémur proximal que muestra los sitios de inserción muscular en el trocánter mayor. y los músculos piriformes (Fig. 2.3). Estas pequeñas unidades musculotendinosas actuan en forma sinérgica para brindar momentos externos que son necesarios para generar actividades laterales y rotacionales. El piriforme es el denominador común de los contadores externos, y sirve como un punto de referencia anatómica importante durante el abordaje posterior y la dislocación quirúrgica de la cadera. La rotación interna de la cadera ocurre principalmente por los esfuerzos combinados del TFL, el glúteo medio anterior, y el glúteo menor. No hay rotadores internos primarios de la cadera, y, en consecuencia, los momentos de rotación interna de la cadera son los más débiles de todos los movimientos funcionales. Otros rotadores internos secundarios de la cadera incluyen los músculos isquiotibiales y el pectíneo. INERVACIÓN NEUROVASCULAR DE LA CADERA Vasculatura de la cadera Las arterias ilíacas comunes brindan la principal irrigación sanguínea a las extremidades inferiores. Cada arteria se divide en las arterias ilíacas interna y externa. Estos vasos transcurren paralelos con sus contrapartes venosas, las venas ilpiacas internas, externas, se unen para formar la vena cava inferior. La arteria ilíaca externa, la cual transcurre oblicua sobre el músculo de psoas, es particularmente vulnerable a la lesión. El daño puede ocurrir durante una artroplastia de cadera cuando se está excediendo al acetábulo, durante la ubicación de los clavos en el cuadrante anterior, o, más comúnmente, por la ubicación equivocada de los retractores acetabulares anteriores. El corte medial excesivo puede poner en riesgo también los vasos ilíacos externos, especialmente durante una cirugía de revisión acetabular. Si no ocurre una lesión iatrogénica, se puede hacer más fácilmente a la vena y a la arteria ilíaca mediante un abordaje ilioinguinal. Los vasos obturadores se originan de los vasos ilíacos internos. Pasa sobre la superficie cuadrilateral de la pelvis hacia la parte superior del agujero obturador para salir por el canal obturador. La arteria obturadora se divide en una rama anterior, la cual irriga al obturador externo y al hueso adyacente, y en una rama posterior, la cual irriga los tejidos blandos de la fosa acetabular. El nervio obturador imita el curso y divisiones de los vasos obturadores. Es responsable de la inervación cutánea sensitiva del muslo medial y de la inervación motora de los músculos aductores. Sobre estas estructuras neurovasculares allí una porción reflejada del peritoneo parietal y del músculo obturador interno. Estas estructuras son muy consistentes, y están ancladas en forma firme por la membrana obturadora mientras que pasan a través del agujero obturador. Ocasionalmente, un vaso equivocado puede atravesar el borde pélvico que conecta los vasos iliacos externos y los vasos obturadores. Aunque dichos vasos están generalmente a salvo durante los procedimientos artroscópicos de la cadera, un paso equivocado de una cánula artroscópica con dirección inferomedial puede crear lesiones. En forma similar, hay poco riesgo para los vasos obturadores y para el nervio durante abordajes abiertos para la artroplastia de cadera primaria, pero aun así uno debe ser cuidadoso alrededor del ligamento transverso acetabular, porque se pueden lesionar aquí las ramas distales de los vasos obturadores. Además, la ubicación anterior e inferior de los clavos o una tracción excesiva del fémur proximal durante un abordaje anterior a la cadera puede ser también dañina. La arteria femoral común es la primera rama de la arteria ilíaca externa, y viaja justo anteromedial a la cápsula de la cadera mientras que se va dirigiendo distalmente. Está en alto riesgo de daño durante los abordajes artroscópicos y abiertos anteriores a la cadera. De hecho, el puerto artroscópico anterior tradicional está aproximadamente a 3.5 cm del haz femoral neurovascular (Tabla 2.2). Durante la artroplastia total de cadera (THA), se han descrito lesiones a los vasos femorales y parálisis del nervio femoral debido a ubicaciones incorrectas de los retractores, lo cual puede ocurrir con todos los abordajes a la cadera. Sin embargo, debido a que la arteria es grande y muy superficial, y a que se puede palpar fácilmente esta estructura vascular, se debe identificar de rutina su ubicación exacta y así evitarla. La arteria femoral profunda, es la primera rama de la arteria femoral común. Penetra posteriormente entre el pectíneo, el aductor largo, y el aductor corto, ubicándose detrás de la arteria y vena femoral en el lado medial del fémur. La arteria femoral profunda origina la arteria circunfleja femoral lateral en un 90% de veces y a la arteria circunfleja femoral medial sólo en un 30% de veces. Se han descrito lesiones a la femoral profunda y a sus ramas durante abordajes de artroplastia a la cadera, pero son muy inusuales. Cuando ocurre esto, se debe generalmente a una ubicación anterior profunda de los retractores o durante la extrusión de cemento en esta región. Los vasos glúteos superiores son ramas de la arteria ilíaca interna (ej., las ramas posteriores). Los vasos, junto con el nervio glúteo, atraviesan la columna posterior del acetábulo mientras que salen por la muesca ciática. Ellos salen en la posición superior al piriforme y luego terminan en los músculos glúteo medio y glúteo menor. Los vasos glúteo inferior y pudendo interno son ramas también de la arteria ilíaca interna (ej., las ramas anteriores). Salen una posición inferior y medial al pi-
