Medicina Septiembre 2005 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa

Dra. Marcela Bermúdez Coto • Dr. Robinson Rodríguez Herrera • Dr. Oscar R Ching Yu • Dr. Javier Córdoba Umaña • Dr. Mauricio José Santamaría Lamicq
ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año IV • Volumen 8 • Setiembre 2005
• En persona
Dr. Orlando Urroz
• Cultura
Actitudes curativas
• Diagnóstico
Glaucoma primario
de ángulo cerrado
Fibromialgia, un reto
a la calidad de los
pacientes.
160 aniversario
PP-475
Hospital San Juan de Dios
PETRÓLEO Poderosa energía
Artículo de Fondo
pág.22
DEL PRESIDENTE
El arte de la asociación
L
Dr. José Federico
Rojas Montero
Presidente Colegio de
Médicos y Cirujanos
Buscamos combinar
las capacidades
institucionales y un
rostro público cercano
con todos los
agremiados.
a apuesta por el desarrollo integral y
participativo se inicia más claramente a
partir del acceso que tenga todo el cuerpo
médico a los servicios que ofrece el Colegio de
Médicos y Cirujanos.
Tomando en cuenta la importancia de
cubrir otras zonas geográficas, tanto para la
atención de necesidades específicas como para
el horizonte del desarrollo, hemos continuado
con la apertura de sedes regionales,
entendiéndolas como oficinas locales que
realizan la prestación de servicios de forma
directa, abriendo las posibilidades para los
colegas ubicados en lugares fuera de San José,
como una extensión de la sede central en
Sabana.
La realidad nos mostró la conveniencia de
abrir otros espacios que permitieran articular
estrategias de intercambio y acción conjunta, y
así mejorar el acceso a los servicios, la
factibilidad de elaboración de proyectos y la
retroalimentación comunicativa. Buscamos
combinar las capacidades institucionales y un
rostro público cercano con todos los
agremiados.
Actualmente se cuenta con siete oficinas:
Cartago, Pérez Zeledón, Alajuela, San Ramón,
San Carlos, Heredia y Limón. La apertura de
algunas sedes fue gracias a la cooperación de
Asociaciones de Médicos locales; en estas
oficinas se desarrolla una propuesta que
responde a las necesidades de los médicos en su
entorno profesional. También se generan
mecanismos de articulación, seguimiento,
fortalecimiento institucional, elaboración de
propuestas que permitan potenciar la capacidad
del Colegio, promoviéndose a través de ellas las
actividades que se llevan a cabo.
¿Hacia dónde apunta el arte?
Iniciamos el 2004 con un nuevo modelo de
organización, basada en la descentralización e
integración.
Potenciar la cobertura de nuestros servicios
es un trabajo del Colegio, pero el éxito de las
sedes depende de la cantidad de usuarios que
estas atiendan. La apertura planeada y ordenada
de estas responderá a la actitud y compromiso
recíproco de la Junta de Gobierno, de los y las
profesionales en Medicina: de todos quienes
integramos el Colegio.
Crearlas fue el primer paso, la participación
es el próximo y no puede ser una posibilidad
que dependa de razones geográficas. Debe ser
una oportunidad efectiva, accesible a todas las
personas y es, también, un derecho que no
puede restringirse; en virtud de ello, trabajamos
para que en estas sedes cada médico encuentre
una forma más fácil de realizar sus trámites y
obtener información. La participación es el
camino para el éxito de las oficinas, y cuanto
más amplia y profunda sea esta, mejor será para
el plan de regionalización.
Gracias a este modelo, nos acercaremos a
sus inquietudes para convertirlas en objetivos
operativos sobre los que estamos trazando la
política y el accionar del Colegio.
La participación es el camino para el éxito de las
oficinas, y cuanto más amplia y profunda sea esta,
mejor será para el plan de regionalización.
2 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
CARTA DE LA DIRECTORA
Carta de la directora
Dra. Gioconda Batres Méndez
Directora y Editora General
[email protected]
La nueva Defensora de los Habitantes de Costa
Rica es una médica, la Dra. Lisbeth Quesada
Tristán, reconocida profesional, pionera en sus
actividades médicas y humanitarias.
L
a conocí cuando ella aún no estudiaba
medicina e incursionaba en el teatro y la
televisión. Desde entonces era de una personalidad chispeante, contestataria y con un espíritu lleno de sueños y metas por alcanzar.
Su llegada a la Defensoría de los Habitantes,
sin duda, es la culminación de alguno de esos
sueños y una merecida recompensa a una vida
llena de batallas a favor de múltiples causas altruistas.
Su doble condición de médica y mujer probablemente le imprimirán un sello a su labor en
esta institución. Sin objeción, la Defensoría de
los Habitantes en este país goza de grandes simpatías y confianza por parte del pueblo de Costa Rica que no se deben traicionar, especialmente si comprendemos el espíritu de este organismo que es, además, garante del carácter democrático de nuestra nación. En conjunto con las
defensorías de Nicaragua, Honduras, El Salvador y Guatemala, para mencionar solamente las
de la región centroamericana, ha jugado un papel importante en la protección de los Derechos
Humanos, la defensa de la democratización y,
en sus diferentes contextos, la construcción de
los procesos de paz en Centroamérica.
La Defensoría de los Habitantes fue creada
mediante la Ley 7319 del 17 de noviembre de
4 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
1992 y abrió sus puertas el 1 de octubre de
1993. Su creación se inspiró en la figura del
“ombudsman” que significa “protector de los
ciudadanos”, originada en Suecia en 1809. Su
mandato legal es proteger los derechos e intereses de los habitantes. Es de suma importancia
su misión de garantizar que el funcionamiento
del sector público se ajuste a la moral, la justicia, la Constitución Política, las leyes, los convenios, los tratados, los pactos suscritos por el Gobierno y a los principios generales del Derecho.
Cabe destacar el papel que ha jugado en el
sector salud, en donde las principales quejas
han girado alrededor de la necesidad de respaldar los derechos de los pacientes y el incumplimiento de los deberes institucionales en cuanto
a eficacia, efectividad y calidad de los servicios
que prestan.
En sus inicios, las defensorías de la región
centroamericana recibieron un gran apoyo por
parte de la cooperación internacional en el marco de sus programas financieros dirigidos a la
consolidación de la democracia y sus instituciones.
La designación de una colega en una institución que no pertenece al área de salud confirma que los médicos podemos trascender nuestra misión para incursionar, con otras habilida-
des, en sectores de la vida nacional que en otras
épocas nos fueron ajenos y, además, que las distancias entre hombres y mujeres en cargos públicos se acortan, esto como resultado de la paralela disminución de la inequidad entre los géneros.
Sin embargo, la política, tal como se ha definido entre los que ostentan los espacios de poder, no es asunto fácil de manejar para aquellos
que han estado fuera de sus tejes y manejes, a
veces sorpresivos e intrincados.
Entonces, la buena voluntad no es siempre
suficiente, pero sí la fortaleza frente a las presiones políticas de las personas que ocupan cargos
de decisión e influencia en el país. Un toque femenino, más bien feminista, que quiere decir
con transparencia y horizontalidad, plantean algunos grupos, podría oxigenar las instituciones
y el ejercicio tradicional del poder. El balance final tendrá que esperar. Mientras tanto, enorgullece a la medicina costarricense el nombramiento de la Dra. Lisbeth Quesada Tristán, a
quien la Revista Medicina, Vida y Salud felicita
y esperamos que muy pronto la Defensora pueda plantear sus ideas y propósitos en una entrevista de nuestra sección “En Persona”, los cuales nos competen a todas y todos los y las costarricenses.
MEDICINA, VIDA & SALUD
Petróleo
Tras años de pronosticar
una crisis petrolera
mundial, el momento ha
llegado para hacerle frente
a una escasez inminente.
Empresas, expertos y
países enteros se plantean
alternativas.
6 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
María del Mar Cerdas R.
Pronósticos
l año de 1962 representó el punto máximo de la cantidad de
petróleo descubierta en el mundo. Desde ese momento, este
recurso ha disminuido regularmente mientras el consumo
aumenta en forma exponencial.
El precio de los combustibles es cada vez más alto, afectando
así el nivel de vida de las distintas poblaciones y generando incluso, conflictos armados entre naciones. Según el “Manifiesto sobre
el Cenit y el Declive de la Producción Mundial de Petróleo”, de la
Asociación para el Estudio de los Recursos Energéticos, la Organización Crisis Energética y el grupo Peak Oil, presentada en Santa Fe del Penedès, Barcelona en junio de 2005, “la mayoría de los
países no-OPEP ya han rebasado su cumbre de producción y que,
por lo tanto, el porcentaje de la producción total de petróleo se
concentrará cada vez más en Oriente Medio, con todo lo que esto
significa en la previsible evolución de los precios energéticos y la
estabilidad geopolítica de estos países”.
L
Poderosa energía
E
E
Todas estas circunstancias, según expertos, convierten al presente siglo en uno de transición energética, o al menos así debería ser.
Desde hace más de 150 años los recursos energéticos fósiles, como el
carbón, petróleo y el gas natural, se han explotado intensivamente.
No obstante, todos ellos se acumularon a lo largo de millones de
años en épocas prehistóricas y son, inevitablemente, finitos. El actual
modelo global, compuesto por un alto consumo material, de energía y
de materias primas hace que las fuentes alternativas como la energía
nuclear o las renovables (hídrica, solar y eólica) no sean suficiente.
La Asociacio_n para el Estudio de los Recursos Energe_ticos
(AEREN), afirma que “el 80 por ciento de la energía primaria consumida sigue proviniendo de los combustibles fósiles”. No cabe
duda de que, en consecuencia, el actual modelo de vida depende
en su mayor parte, en la abundancia de petróleo y gas natural.
Lo cierto es que la energía en general, y sobre todo la fósil, no
es un bien como todos los demás. Además de la capacidad única
para realizar el trabajo a través de máquinas, aún no se conoce
ninguna fuente sustituta de energía similar al petróleo, en abundancia, versatilidad, capacidad energética y costo.
El poder del petróleo se fundamenta en gran parte en lo indispensable que es, para las economías industriales marchen bien.
“Por lo tanto, en un entorno de competencia mundial acentuada,
existe un elevado riesgo de conflictos económicos, políticos y militares alrededor del control de los recursos que quedan”, explica
el manifiesto español. A esto se suman los adelantos económicos
de la China, India y de otros países en vías de desarrollo, con los
que se aumenta la competencia para el acceso a las reservas mundiales de petróleo y de gas natural.
Como si fuera poco, en este mismo documento se habla de que
las cifras aceptadas por la Agencia Internacional de la Energía y
por el Servicio Geológico de los EE.UU. sobre las reservas de petróleo no han sido verificadas. Afirman que “probablemente estén
exageradas debido a presiones políticas y financieras”.
a producción de petróleo llegará al nivel máximo y comenzará a
declinar en los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
10 a 20 años: 48%
20 a 50 años: 34%
50 años o más: 14%
Imposible de decir: 3%
l reemplazo de petróleo más importante
será:
Gas natural: 48%
Carbón: 40%
Nuclear: 8%
Hidrógeno: 4%
Fuente: Encuesta a presidentes
ejecutivos y reguladores generales de la industria energética
del Foro Económico Mundial,
en “Newsweek”, septiembre 613, 2004.
Las alternativas
AEREN pronostica que “las previsiones de demanda energética para los próximos 25 años indican un incremento continuado
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 7
MEDICINA, VIDA & SALUD
Aunque las economías
desarrolladas utilizan menos
energía por unidad de Producto
Interno Bruto, las economías en
desarrollo registrarán el mayor
incremento del consumo energético
en las primeras décadas del S. XXI.
Aún así, en el 2030, 1,400 millones
aún no tendrán electricidad.
8 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
del consumo de petróleo y de otros combustibles fósiles”. Las cifras que ofrecen hablan de un consumo actual superior a los
13,000 millones de litros diarios, previsto a aumentar a 14,400
millones en el 2010 y a 20,000 millones en el año 2030.
Especialistas en la materia hablan de la inminente necesidad
de iniciar una transición hacia otras fuentes energéticas, dada la
actual relación oferta-demanda del petróleo y el hecho de que las
emisiones resultadas de la combustio_n de hidrocarburos fo_siles
aumentan el efecto invernadero y ponen en riesgo el equilibrio clima_tico del planeta.
“Muchos geólogos y geofísicos independientes de todo el mundo,
piensan que muy probablemente, en el curso de los próximos 10 años
se llegue, por motivos geológicos, a la cumbre de la producción mundial de petróleo, y que a partir de este punto se inicie un declive permanente y constante, seguido, unos años después, de la misma bajada con respecto al gas natural”, se propone en el manifiesto.
Entre las posibles alternativas, se encuentran las energías renovables (eólica, solar, de las mareas y biomasa, entre otras). Sin
embargo, quienes no las perciben como soluciones realistas se basan en que poseen menor intensidad energética que los combustibles fósiles. Afirman que esto las hace más caras energéticamente,
ya que se gasta más energía para obtener la misma energía que,
por ejemplo, en un barril de petróleo. Esto lleva a que se plantee
la obligación de acompañar la transición hacia el uso de energías
renovables con un descenso marcado en el consumo.
La posibilidad de la energía nuclear tiene como mayor dificultad el costo medioambiental que representa. Se estima que los residuos producidos tienen una vida media radioactiva de al menos
varios miles de años. Además, se basa en el uso del uranio, que la
convierte en una opción agotable.
MEDICINA, VIDA & SALUD
El uso del hidrógeno también representa varias dificultades. Primero, explica AEREN, “no existe libre en la naturaleza y según las
leyes físicas más elementales, se sabe que separar un átomo de hidrógeno de cualquier molécula que lo contenga, por ejemplo, de
agua, exige siempre más energía que la que proporciona el hidrógeno de esta forma liberado”. Según esta asociación, este proceso se conoce como vector energético; un elemento que toma la energía de
una forma y entrega menos, en forma de hidrógeno que se puede
quemar. Pero, su existencia y disponibilidad para la combustión o la
combinación en las células de combustible tiene su origen en una
distinta fuente de energía, y siempre se gasta más energía de otra
fuente que la que se obtiene con el hidrógeno disponible.
El futuro
Cualquier solución para el futuro de la energía mundial, aconsejan los especialistas, debe conllevar un cambio cultural profundo. La vida en las sociedades modernas gira, en gran parte, alrededor del consumo de grandes cantidades de petróleo. Al hacerse cada vez más evidente que la dependencia económica del petróleo va en declive, los especialistas de AEREN temen que “se
hunda la confianza en el crecimiento económico perpetuo en que
descansa todo el sistema financiero; [que] el crédito y la inversión se restrinjan, y [que] muchos de los activos hoy considerados “capital” –que no son el resultado de trabajo acumulado, sino la expresión de esta confianza en el crecimiento futuro– perderán su valor, destruyendo muchas inversiones y depósitos, como por ejemplo el sistema de pensiones”.
No cabe duda de que cualquier respuesta a la marcada disminución en la producción de petróleo no funcionará si viene de
una sola dirección. Tanto los pueblos, como la tecnología, el mercado y los gobiernos deben tomar el problema en sus manos para hacer factible la transición energética.
Energía insólita
E
ntre las posibilidades
energéticas que se vislumbran en un futuro
cercano, están:
• Las espinacas. Sí, Popeye
no estaba equivocado,
después de todo. Investigadores del MIT (Massachusetts Institute of
Technology), estudian
un panel solar flexible,
que podría usarse en los
textiles con que se produce nuestra ropa. Su
estudio utiliza proteínas
presentes en células de
las espinacas, y han conseguido un material más
liviano y flexible que el
de otros paneles energéticos.
• Un tipo de pasto. La empresa Metabolix, de Cambridge, Massachusetts, trabaja en la producción de etanol y plástico biodegradable, proveniente de las hierbas que cubrían el Oeste de los EEUU
cuando llegaron los pioneros.
• Las olas del mar. Ese movimiento apacible, puede alimentar turbinas. En Escocia ya se está usando con éxito.
Fuente: “Newsweek”, septiembre 6-13, 2004.
Fuentes: “Newsweek”, septiembre 6-13, 2004; Parfit, Michael. “Future Power”, National Geographic, agosto, 2005, Asociación para el Estudio de los
Recursos Energéticos, Organización Crisis Energética y grupo Peak Oil, ;
“Manifiesto sobre el Cenit y el Declive de la Producción Mundial de Petróleo”, Santa Fe del Penedès, Barcelona, junio de 2005; Asociacio_n para el
Estudio de los Recursos Energe_ticos (AEREN, representante en Espan_a
de ASPO, Association for the Study of Peak Oil). “Los retos energéticos del
siglo XXI, www.crisisenergética.org.
En Barcelona, España, una
instalación solar futurística es al
mismo tiempo una original obra de
arte. España se ha adelantado, y una
ley aprobada exige que los edificios
nuevos incluyan energía solar.
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 9
EN PERSONA
Foto: Yessenia Montero
Dr. Orlando Urroz
Un
optimista
contiagoso
Más allá de ser SubDirector del Hospital
Nacional de Niños, este
cirujano pediatra lleva
las riendas del
novedoso Programa
Nacional de Seguridad
del Paciente.
HOMBRE DE FAMILIA
Nombre:
Orlando Urroz Torres
Edad:
50 años
Nacionalidad:
Nicaragüense
naturalizado costarricense
Estado civil:
Casado
Especialidades: Cirujano pediatra,
cuidados intensivos y administración
hospitalaria.
10 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
María del Mar Cerdas R.
ras 28 años de trabajar como cirujano
pediatra del sistema nacional de seguridad social, y 12 coordinando el Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad
en el Sector Salud, el Dr. Orlando Urroz ahora
ocupa el puesto de director de una interesante, prometedora y novedosa iniciativa que
arrancó en febrero del presente año.
Este médico encontró en el Programa Nacional de Seguridad del Paciente, la oportunidad de relacionar el tema de prevención de
eventos adversos con el mejoramiento continuo de la calidad, viéndolo desde un punto de
vista preventivo y proactivo, y no represivo y
contralor.
“Lo veo como una oportunidad en la que
todos ganamos: los médicos, porque aprendemos de los errores; todo el personal de salud
en los servicios que brindamos, porque los hacemos partícipes de un servicio seguro; los pacientes, porque se sienten confortables al saber
que el servicio que se ofrece se encuentra sin
riesgos; y los hospitales y el sistema de salud
en general, porque al prevenir evitamos gastos
onerosos en relación con corregir fallas, que
van desde un tratamiento inadecuado hasta el
fallecimiento de un paciente”, explica. “Por esto, creo que debemos gastar todas nuestras
T
energías en la prevención de eventos adversos”.
Lo más difícil
Según explica Urroz, en relación con el
resto de los países en Costa Rica se cuenta con
grandes oportunidades, debido a un envidiable sistema de salud y a la existencia, desde hace muchos años, del Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad, que cuenta con una
red de equipos multidisciplinarios por todo el
país.
“Por eso, en este programa visualizamos
las trabas como oportunidades de mejora,
dándonos cuenta de que es más lo que tenemos, que lo que hace falta”, afirma el médico.
“Me considero muy optimista, y eso hace que
vea los eventos adversos como oportunidades
de mejora, que permiten descubrir en dichas
fallas tesoros para mejorar al día siguiente”.
Sin embargo, Urroz advierte que los médicos no pueden hacerlo esto solos; necesitan
equipos multidisciplinarios de aprendizaje
continuo. De esta forma, se logra que todo el
personal de salud sienta el programa como
parte suya, y que este sentido de pertenencia
les permita lograr organizaciones inteligentes,
que no escondan sus errores, sino que aprendan de ellos. “Se ha hecho mucho trabajo”,
EN PERSONA
aclara, “pero lo que ha faltado es un sistema de
información que permita documentar los
avances en cada centro”.
Al ser un tema delicado, el manejo de la
información podría toparse con obstáculos.
Sin embargo, Urroz afirma que para evitarlo,
se ha llevado a cabo un programa permanente
de sensibilización en diferentes escenarios. La
Junta Directiva del Colegio de Médicos y Cirujanos le ha dado la total acogida y lo ha declarado de interés prioritario para la organización. Se ha participado en todos los niveles de
la seguridad social (Presidencia Ejecutiva, Direcciones de hospitales, Direcciones regionales, etc.), y el grado de aceptación ha sido admirable.
“El temor existente es casi nulo”, dice
Urroz, “muy probablemente debido a la madurez del personal de salud con que contamos
en el país y porque ven en esto una oportunidad de gerenciar organizaciones más seguras y
olvidarse de apagar incendios”.
equipos de expertos en diferentes especialidades, dónde empezar y cuáles recomendaciones podrían ofrecerse. En el Hospital
Nacional de Niños, a través de la Oficina
de Atención al Paciente, se puede obtener
instrumentos para este objetivo, bibliografía reciente y conexión a la página web.
4- Afecciones perinatales y mortalidad materna.
5- Riesgo en estructuras y sistemas: se recomienda actualizar los planes de evacuación y mejorar los sistemas de trabajo para que garanticen la seguridad del producto que se brinda. Como primera etapa y en
conjunto con el Banco Mundial, se ofrece
un seminario de 14 sesiones dirigido a siete hospitales y dos áreas de salud. Para el
otro año, se espera llegar a implementar el
sistema de garantía en calidad en al menos
siete hospitales más.
Grandes logros
Este año, del 21 al 25 de noviembre en el
Colegio de Médicos y Cirujanos, se realizará el
VI Foro Nacional de Calidad y Seguridad del
Paciente, donde se presentarán los resultados
del Proyecto de Mejoramiento Continuo de la
Calidad, basados en la evidencia, como parte
del Programa Mesoamericano en colaboración
con el gobierno de Japón y JIICA, y la Universidad de Tohoku en Sendai. También se impartirá un curso de “Guía de Práctica Clínica”,
dirigido a profesionales en la salud, y se presentarán expertos en temas relacionados con
riesgos y pacientes.
“El próximo año pensamos continuar fortaleciendo la red de personal de salud interesado en este tema”, pronostica Urroz, “actualizando la bibliografía existente y desarrollando
nuestra propia experiencia, constituyéndonos
en el centro iberoamericano en seguridad del
paciente. Creo que es factible; Costa Rica puede lograrlo dado la experiencia existente”.
Finalmente, y como parte del trabajo
constante en esta área, el Dr. Urroz adelanta
que muy posiblemente en julio de 2006, Costa Rica sea la sede del Foro Mesoamericano en
EPQU (Evidence Participatory Quality Improvement/Mejora Participativa Basada en la Evidencia) y Seguridad del Paciente.
Es así como la dedicación y entrega de este médico a un tema innovador, llena de oportunidades al sector salud.
En noviembre de 2004, al ser elegido por
la OMS, el país tuvo la oportunidad de participar en un foro mundial sobre la seguridad
del paciente, donde el común denominador
de los participantes fue la ausencia de un sistema de información que documente el tema y
que permita contar con ese bagaje de conocimiento.
Por eso, asegura Urroz, se propuso que
Costa Rica participara en un programa nacional Caja Costarricense de Seguro Social-Ministerio de Salud, en cinco distintas áreas:
1- Infecciones intra-hospitalarias: la cantidad
de información que se obtenga permitirá
descubrir las oportunidades de mejora en
el área y se insta a todas las unidades a retomar el tema y desarrollar proyectos en el
Mejoramiento Continuo de Calidad, dirigidos a disminuir la incidencia de eventos
adversos.
2- Reacciones adversas a medicamentos: tanto a nivel de medicamentos administrados
sin protocolos de seguimiento, como intoxicaciones y reacciones adversas.
3- Investigación de accidentes intra-hospitalarios: sobre todo en áreas de mayor riesgo
por su complejidad, como salas de neonatos, cuidados intensivos y emergencias. La
recomendación es investigar a través de
“En este programa
visualizamos las trabas
como oportunidades de
mejora, dándonos
cuenta de que es más
lo que tenemos, que lo
que hace falta”.
Planes a futuro
“Creo que debemos
gastar todas nuestras
energías en la
prevención de eventos
adversos”.
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 11
DIAGNÓSTICO
Abordaje de trombosis venosa
profunda en miembros inferiores
L
a trombosis venosa profunda es considerada
un problema dentro de la salud pública en tanto constituye una causa importante de morbimortalidad, como resultado de las secuelas del
tromboembolismo pulmonar y el síndrome posttrombótico, siendo una enfermedad potencialmente
letal y con frecuencia devastadora, de ahí la necesidad de llegar a su diagnóstico y tratamiento en forma temprana. Desgraciadamente, el dictamen clínico es poco confiable por lo que es necesario el uso
de pruebas diagnósticas para corroborar la sospecha
clínica, ya que un 60 % de las TVP son asintomáticas y solo un 47% de TVP tienen factores de riesgo.
Esta patología se puede clasificar de acuerdo
con la localización anatómica en TVP proximal y
distal. Se entiende por proximal la afectación de venas iliacas, poplíteas y femorales con o sin trombo
en las venas de las pantorrillas. Mientras que la TVP
distal está confinada a las venas de la pantorrilla.
También se puede clasificar de acuerdo a la presencia de los factores de riesgo en primaria (sin factores de riesgo) y secundaria (con factores de riesgo).
La fisiopatología de la trombosis documentada
por Virchow en 1856, quien fue el primero en establecer la relación entre TVP y factores de riesgo desencadenantes, los clasificó en tres grupos: estados
de hipercoagubilidad, estasis y daño endotelial (Ver
tablas 1 y 2).
Hay que tomar en cuenta que menos del 50%
de las TVP son diagnosticadas por clínica debido a
que ninguno de los síntomas son específicos de TVP
y esta puede estar presente sin ocasionar ningún signo, especialmente en pacientes inmovilizados (Ver
tablas 3 y 4).
Como criterios clínicos se han establecido principios de riesgo para el desarrollo de TVP, los cuales
permiten establecer la probabilidad clínica de desarrollar TVP (Ver tabla 5) para detectar aquellos pacientes candidatos a US Doppler, ya que la prevalencia de TVP en pacientes con sospecha es bastante baja (20%).
Al ser poco confiable el diagnóstico clínico de
TVP y teniendo en cuenta las implicaciones del tratamiento anticoagulante, se hace necesario contar
con diferentes pruebas diagnósticas; el rendimiento
de las herramientas disponibles para tal efecto se resume en la tabla 6.
Las pruebas diagnósticas invasivas son costosas
y asociadas a complicaciones, por lo tanto las no invasivas han ganado auge. Se han ideado además estrategias para reducir el uso de investigaciones onerosas y la repetición rutinaria de estas, incorporando
Figura 1.
TVP MID en paciente con historia de
fx cadera derecha operada
tácticas diagnósticas de diferenciación que logren
descartar en una primera etapa la sospecha clínica
de TVP (Ver fig. 2).
Actualmente, se utilizan principalmente tres tipos de métodos diagnósticos:
1. Ultrasonido de compresión venosa: Se comporta como instrumento diagnóstico clave en
pacientes ambulatorios con sospecha clínica de
trombosis venosa profunda. Como criterio de
US se utiliza la ausencia de compresión venosa.
Su desventaja radica en que es un método que
Autores
Residente Vascular Periférico III año,
Hosp. Calderón Guardia
Dra. Johanna Salazar Nassar,
Residente Vascular Periférico IV año,
Hosp. Calderón Guardia
Coautores
Dr. Gerardo Quirós Meza,
Asistente Vascular Periférico, Hosp.
Calderón Guardia
Dr. Víctor Monge Monge,
Asistente Vascular Periférico, Hosp.
Calderón Guardia
12 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
Foto: Yessenia Montero
Dra. Marcela Bermúdez Coto,
DIAGNÓSTICO
Figura 2.
Tabla 1
Condiciones clínicas con riesgo de desarrollar TVP
según la tríada de Virchow.
Estasis venosa
Inmovilización prolongada
Periodo postoperatorio
Periodo postparto
Embarazo y puerperio
Síndrome de Cockett´s 1
Hemiplejia/paraplejia
Edad –mayores de 60 años
1
2
Anormalidades de la pared
venosa / daño endotelial
Trauma
Quemaduras
Cirugía de cadera
Fracturas de extremidades
Venas varicosas
Síndrome postrombótico
Catéteres endovenosos
Septicemia
•
Tratamiento
La incidencia de trombosis venosa puede reducirse limitando la estasis venosa o administrando fármacos que inhiben la coagulación.
Medidas preventivas
•
•
Anormalidades de la
composición sanguínea
Periodo postoperatorio
Embarazo
Gestágenos orales
Terapia de sustitución hormonal
Malignidad / sd.mieloproliferativos
Síndrome nefrótico
Trauma/quemaduras/infecciones
Estados de hipercoagulabilidad 2
Compresión de la vena iliaca común izquierda por la arteria iliaca común derecha
Ver tabla 2
depende de la destreza del operador y por ende
de su confiabilidad.
2. Cuantificación del dímero “D“: La fibrina es el
principal componente del trombo, cuya formación es seguida rápidamente por la activación
del sistema fibrinolítico, lo cual lleva a la producción de plasmina que lisa y disuelve la fibrina liberando productos de degradación específicos como lo es el dímero-"D". Este puede ser detectado y cuantificado en el plasma mediante la
utilización de anticuerpos monoclonales contra
los epítopes presentes en los fragmentos de dicho dímero.
3. Flebografía: Prueba diagnóstica estándar; proporciona evidencia directa visual de la presencia
y extensión del trombo. El criterio más relevante es la presencia de un defecto de llenado en al
menos dos vistas. Sus desventajas son el ser un
método invasivo, costoso, con posibles efectos
adversos para el paciente.
•
Estrategia diagnóstica en presencia
de sospecha clínica de TVP
La deambulación precoz aumenta el retorno venoso y reduce la trombosis. Una eficaz movilización temprana y ejercicios de las extremidades
inferiores es sumamente benéfica en pacientes
ancianos sujetos a operaciones mayores para
prevención de trombosis.
Dispositivos de compresión –las medias elásticas y los dispositivos para compresión neumática intermitente aumentan el retorno venoso y la
actividad fibrinolítica.
Heparina subcutánea –cantidades pequeñas de
heparina administrada subcutáneamente previenen la trombosis, aumentando la actividad de la
antitrombina III, actuando como catalizador para la inactivación de la trombina,
factor Xa y otras proteasas de
serina. La profilaxis con heparina a dosis bajas es eficaz para pacientes con riesgo de grado bajo a moderado con valores
normales de ATIII y trombina, previniendo en forma eficaz la embolia
pulmonar mortal en pacientes quirúrgicos
generales. Dosis de heparina no fraccionada
de 5.000 unidades SC dos horas preoperatoriamente y cada 8 a 12 horas en el postoperatorio,
sin requerir monitoreo de laboratorio. Otra opción terapéutica son las heparinas de bajo peso
molecular, las cuales tienen una mayor actividad
antifactor X2 con dosis subcutanea c/24 horas–enoxaparina sódica (Clexane) dosis de 40mg
c/24h (0,4cc); -nadroparina cálcica (Fraxiparine) dosis de 0,3cc c/24h.
Warfarina –inhibe la síntesis hepática de factores de coagulación II, VIII, IX y X dependientes
de vitamina K; también disminuye la producción de proteína C y proteína S dependientes de
•
la vitamina K. Su uso profiláctico se justifica en grupos
en los cuales la heparina subcutánea a dosis bajas no es eficaz y en pacientes
categorizados de alto riesgo o con estado pretrombótico.
Dextrán –polímero de glucosa parcialmente hidrolizado, disminuye la adherencia de las plaquetas y altera la reacción de liberación, lo que
causa menos agregación, reduce además las concentraciones de factor VIII:vWF; interfiere con la
polimerización de la fibrina, haciendo que los
coágulos que se forman sean más susceptibles a
Tabla 2. Anormalidades de coagulación.
Anormalidades adquiridas
Hiperhomocysteinemia
Anticoagulante lúpico
Anticuerpos
antifosfolípidos
Anormalidades hereditarias
Déficit de antitrombina
Déficit de Proteína C
Déficit de Proteína S
Resistencia de Proteína C activada
• por mutación del factor V de Leiden G1691A
• por mutación del factor V de Cambridge
Mutación de la Protrombina G20210
Hiperhomocysteinemia/ homocysteinuria
Disfibrinogenemia
Homocigotos C677T mutación genética -metilenetetrahidrofolatoreductasa
Aumento de niveles de factores VIII, factor IX o fibrinógeno
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 13
DIAGNÓSTICO
Tabla 3. Síntomas y signos de TVP.
Síntomas
Edema - frecuente, 70% lo presentan. Puede
ser discreto o importante desde la región
inguinal, muslo o pierna.
Dolor - presente en 60% de los casos, a veces
se describe como sensación de tumefacción a
nivel de la pantorrilla u otras zonas de la
extremidad
Ingurgitación de venas superficiales
Hiperestesias
Tipos especiales de presentaciones clínicas
Flegmasia alba dolens –coloración pálida de la
extremidad, secundaria a vasoespasmo arterial
cutáneo, como resultado de trombosis masiva
iliofemoral en una fase inicial con compromiso
obstructivo de casi la totalidad de las venas de
la pierna, provocando edema por deterioro del
retorno venoso y linfático –por compresión de
los linfáticos perivasculares; la extremidad se
torna pálida pero no isquémica, la función
nerviosa permanece normal.
•
la lisis por la plasmina, su efecto esencial es de
formar una capa protectora sobre el endotelio
que actúa como antiagregante plaquetario. Actúa
adicionalmente como expansor de volumen del
plasma, aumentando el flujo sanguíneo y reduciendo la estasis venosa. Se utiliza profilácticamente para prevenir trombosis tanto venosa como arterial. Se utiliza preparados de dextrán
(40) a dosis de 500cc de solución en 24 horas
utilizadas por un periodo de 72 horas.
Antiagregantes plaquetarios.
Tabla 4.
Diagnóstico diferencial de TVP.
• Tromboflebitis superficial
• Síndrome postrombótico
• Quiste de baker –posibilidad de ruptura
• Hematoma o desgarre muscular
• Linfedema
• Linfangitis o erisipela
• Edema sistémico -ICC
• Fístula arteriovenosa
• Compresión venosa extrínseca
• Síndrome compartimental muscular
• Edema artifacta –simulación
14 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
Figura 3.
Signos
Pratt -venas ingurgitadas pretibiales
Homans -dolor a la dorsiflexión del pie
Lowenberg- dolo a la compresión en la pantorrilla
al aplicar el tensiómetro e insuflar hasta un poco
por debajo de la cifra de presión sistólica.
Orlow -dolor a la compresión manual de la
pantorrilla a pequeños tramos desde la rodilla
hasta el tercio inferior.
Meyer -dolor al oprimir el tercio medio de la tibia
Pair –dolor a la compresión del arco plantar
Flegmasia cerúlea dolens –la extremidad se
torna azul y notablemente edematosa,
exhibiendo a menudo petequias y bulas; la
extremidad está en riesgo de padecer
insuficiencia arterial y compresión nerviosa,
con el desarrollo de deficiencias sensitivas y
motoras de la parte distal de la pierna y el
pie. Si la obstrucción al flujo de salida venoso
persiste, puede desarrollarse gangrena venosa
del pie y ocasionalmente de la pierna.
Tratamiento médico
•
Anticoagulación
Heparina –El manejo clásico consiste en heparina no fraccionada continua y endovenosa, iniciando con un bolo de 100 a 200 unidades/kg
IV, seguido de venoclisis continua de mantenimiento a dosis de 10 a 20 unidades/kg/hora, requiriendo una monitorización seriada durante
los primeros días del TTP/TP, hasta lograr valores de TPT mayores que 70 segundos, momento en el cual se puede iniciar el traslape con an-
Imagen doppler de flujo a nivel de vena safena mayor
sin trombosis y vena femoral superficial trombosada
ticoagulación vía oral. La heparina se suspende
de 24 a 48 horas después de que se logra anticoagulación adecuada oral con niveles de INR
controlados entre 2 y 3. Durante el tratamiento
con heparina es necesario cuantificar la cantidad
de plaquetas al menos cada dos días por el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.
El uso de heparinas de bajo peso molecular
plantea una alternativa segura, eficaz y de menor costo que la forma convencional, al permitir el manejo ambulatorio del paciente y poseer
Tabla 5.
Escore de probabilidad clínica de TVP –Wells y colabs 1997.
Características clínicas de riesgo de desarrollar TVP
Puntaje
Cáncer activo (tratamiento hace menos de 6 meses, actual o paliativo)
1
Parálisis, parestesias o reciente inmovilización de extremidades inferiores
1
Reciente inmovilización por más de 3días o cirugía mayor reciente en las últimas 4 semanas 1
Dolor localizado –hipertensión- sólo en la distribución del sistema venoso profundo
1
Edema de la totalidad de la pierna sintomática
1
Edemas en tobillo con más de 3 cm de diferencia de la circunferencia entre las dos piernas 1
Edema con fovea
1
Circulación venosa colateral con dilatación de venas superficiales (no varicosas) en pierna sintomática 1
Alternativa diagnóstica con probabilidad igual o mayor que la de TVP
-2
Probabilidad clínica
Alta probabilidad –prevalencia de un 75%
>3
Moderada probabilidad –prevalencia de un 17%
1-2
Baja probabilidad –prevalencia de un 3%
-2 - 0
DIAGNÓSTICO
Figura 4.
Tabla 6. Rendimiento diagnóstico de métodos clínicos y de investigación
usados en presencia de sospecha de TVP en relación con flebografía.
Examen
Clínica
Doppler continuo
Pletismografía
Compresión ultrasonográfica
Dupplex
Dimero D -elisa
Sensibilidad %
50
70
80
95
95
99
Especificidad %
50
70
80
97
97
40
Tabla 7. Selección de pacientes con TVP
para tx ambulatorio vs hospitalario.
Criterios de selección
Flegmasia cerúlea dolens: la extremidad se torna
de una coloración azul y notablemente edematosa,
si la obstrucción al flujo de salida venoso persiste,
puede desarrollarse gangrena venosa del pie.
•
menos efectos secundarios adversos, utilizando
dosis subcutáneas c/12 horas o c/24 horas –enoxaparina sódica (Clexane) 1,5 mg/kg/d, alrededor de 80mg c/24h; -nadroparina cálcica (Fraxiparine) 171 uds/kg/d, alrededor de 0,6cc c/12h;
o (Fraxiparine Tx) en dosis de 0,6cc c/24h.
Warfarina –Anticoagulante oral que se inicia con
valores de TPT mayores que 70 segundos, con
dosis inicial de 15 mg el primer día, 10 mg el segundo y posteriormente 5 mg/d, con monitoreo
diario de INR –radio internacional normalizadohasta lograr valores de 2 a 3, regulando para ello
la dosis. Se mantendrá el tratamiento durante al
menos 3 meses con control en la consulta externa cada 15 días el primer mes y luego cada mes.
Terapia fibrinolítica
•
•
La ventaja de agentes trombolíticos es la lisis del
trombo con preservación de la función valvular
venosa.
Los agentes trombolíticos que han sido evaluados en el tratamiento de la TVP son la estreptocinasa, la urocinasa y el recombinante del activador del plasminógeno tipo tisular humano,
cuyo uso es limitado por el alto riesgo de sangrado, siendo útiles únicamente en las primeras
72 horas del evento.
Tratamiento quirúrgico
Los pacientes con TVP que tienen contraindicación a terapia de anticoagulación y aquellos que presentan embolia pulmonar recurrente mientras son
anticoagulados en forma apropiada, son sujetos idóneos para la interrupción de la vena cava inferior, ya
sea directamente –plicatura de la vena cava por ciru-
Trombosis extensa
Trombosis mínima
Mucha sintomatología
Mínima sintomatología
Incapacidad para deambular
Paciente móvil
+
Adecuado soporte familiar
Paciente capaz de medicarse
Dudosa confianza Enfermedad concomitante
Disnea -sospecha de tromboembolismo pulmonar
Tabla 8.
Tratamiento
ambulatorio
+
+
+
+
+
-
Tratamiento
hospitalario
+
+
+
+
+
Contraindicaciones de terapia trombolítica y/o
anticoagulación sistémica.
Absolutas
Hemorragia interna activa
AVC reciente
Patología intracraneal
Cirugía reciente oftálmica
gía transabdominal, o por medio de un dispositivo
intraluminal -inserción transvenosa de un filtro de
vena cava, para prevenir embolias pulmonares mortales, manteniendo al mismo tiempo permeabilidad
de la vena cava inferior.
La trombectomía no se ha empleado extensamente para el tratamiento de la trombosis venosa debido a que la relación de riesgo contra beneficio ha
sido alta. Aunque controvertida la trombectomía
iliofemoral, se recomienda para el tratamiento de casos agudos con flegmasia cerúlea dolens de duración
reciente en quienes la trombosis se propaga a pesar
del tratamiento con anticoagulación o terapéutica
trombolítica. Algunos autores sugieren además la
creación de una fístula arteriovenosa temporal que
requerirá una segunda intervención para su cierre;
Relativas
Cirugía mayor/traumatismo/RCP reciente
Ulcera péptica activa
Hipertensión no controlada
Embarazo
Retinopatía hemorrágica diabética
sin embargo, no se ha confirmado la pertinencia de
este procedimiento.
Bibliografia recomendada
Ramelet, Albert; Monti, Michel. Phlebology-The
Guide-. 4ta ed. Editorial Elsevier. París, Francia,
1999.
Raju, Seshadri; Villavicencio, Leonel. Tratamiento
Quirúrgico de las Enfermedades Venosas. 1ra
ed. Editoral McGraw-Hill Interamericana. México, D.F., 1999.
Gloviczki, Peter; S.T. Yao, James. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum. 2nd Ed. Editorial Arnold. Nueva
York, 2001.
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 15
DIAGNÓSTICO
Fibromialgia, un reto a la calidad de la
atención de los pacientes
Dr. Robinson Rodríguez Herrera
Medico y Cirujano
Especialista en Anatomía Humana
Programa de Mejoramiento Continuo de
la Calidad y la Seguridad de los
Pacientes, Hospital Nacional de Niños
La fibromialgia es una
enfermedad compleja
para la medicina contemporánea.
Localización de los puntos dolorosos representados
en “Las tres gracias”
Imagen:
http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/Apuntes/5otros.html
16 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
S
u caracterización le ha tomado tiempo a la clínica, pues no es sino hasta tiempos recientes que
se han establecido criterios para su diagnóstico
que permiten diferenciarla de otras enfermedades con
síntomas similares. Permaneció, hasta la fecha, a la
sombra de otras patologías, merced al desconocimiento y a algunos prejuicios sociales que se desprenden de la forma de interpretar algunos síntomas que
manifiestan los pacientes, tales como la fatiga, dolores
generalizados y alteraciones del humor.
Hasta el momento en que escribo este artículo,
no existe ninguna prueba diagnóstica específica. El
dictamen de fibromialgia se realiza excluyendo o descartando otras enfermedades que se presentan con
signos y síntomas similares y que son de mayor peligro para la vida de la persona, tales como la artritis
reumatoide. Este vía crucis previo al diagnóstico clínico causa obvias incomodidades al paciente, a su familia y al equipo médico que le atiende.
Según estimaciones realizadas por expertos en el
tema, para la Organización Mundial de la Salud, millones de personas padecen fibromialgia y muchas de
ellas aún no tienen un diagnóstico de la enfermedad.
En los Estados Unidos de Norteamérica, se estima
que más de cinco millones de personas padecen de fibromialgia. Las cifras de pacientes, seguramente, seguirán aumentando en este nuevo siglo pleno de estresantes físicos tanto como anímicos, aparte de contaminación ambiental de muy diverso tipo y gran intensidad.
La terapia holística pretende devolver al individuo hacia un equilibrio respetuoso entre su cuerpo,
su espíritu y la naturaleza que le rodea, con la que
comparte principios vitales y energía. Estar en armonía le permite una calidad de vida óptima en la medida de lo posible, puede defenderse mejor de la amenaza de las enfermedades o disminuir el impacto que
estas causarían en su organismo o en su psiquis. La terapia alternativa no debe interferir con la relación del
paciente con la medicina clínica, debe ser parte del
equipo interdisciplinario de trabajo. No es ético quien
ofrece curas milagrosas o trata de desvirtuar la erudición y trabajo de otros profesionales, sin conocer realmente de lo que se trata. Para velar adecuadamente
por la salud de las personas, se debe adoptar una actitud abierta y brindar nuestros conocimientos con la
única intención de favorecer el balance positivo y armonía, que conduzca hacia el alivio o recuperación
de la dolencia. Se debe procurar que el cuerpo utilice
mejor sus recursos para recuperarse y sanarse; hay
que respetar las fuerzas naturales que gobiernan la salud de las personas.
La palabra que da nombre a esta enfermedad, fibromialgia, nos habla del concepto central del síntoma: dolor que se encuentra en los tejidos o fibras
musculares, tendinosas o sus cubiertas. Además, el
dolor se localiza preferentemente en ciertas partes del
cuerpo, como puntos definidos, donde los músculos
y tendones se insertan en los huesos.
La especialidad médica que debe estudiar la fibromialgia con mayor pertinencia es la Reumatología,
lo que no implica que en la atención integral del paciente no deban participar otros profesionales debidamente certificados y que tengan la virtud de aportar
sus conocimientos para lograr un verdadero trabajo
en equipo.
Las publicaciones especializadas sobre el tema,
disponibles hasta la fecha, se limitan a exponer hallazgos clínicos y teorías, concordando respecto a que
la causa exacta de la fibromialgia todavía permanece
desconocida en términos de la medicina basada en la
evidencia.
Como ya hemos expresado en párrafos anteriores, existen varias enfermedades que afectan los tejidos y producen síntomas dolorosos similares a los de
la fibromialgia; la característica importante de la fibromialgia es que no causa la inflamación y destrucción que sí causan algunas enfermedades reumatológicas tales como la artritis reumatoide o el lupus. Los
llamados tejidos blandos de ciertas partes del cuerpo
se tornan hipersensibles y dolorosos. Aquí podrían
ser de ayuda ciertas terapias como la acupuntura, el
masaje, la homeopatía, la aromaterapia, la hipnosis, la
psicoterapia y las técnicas de relajación y meditación.
La dieta sana, el ejercicio leve supervisado por profesionales en terapia física, la adopción de estilos de vida saludables y, por supuesto, el apego disciplinado al
control médico, han de contribuir en forma positiva a
la salud y calidad de vida de la persona.
Los grupos terapéuticos son de gran beneficio,
pues es allí donde las personas pueden reunirse a discutir sobre su problema particular y aprender de la
experiencia y solidaridad de otros, conocer cómo han
solucionado los problemas que se les han presentado,
aparte de ayudarles a saber más de su enfermedad y
tratamientos.
Los exámenes de laboratorio y gabinete desarrollados no pueden conducirnos hacia el diagnóstico de
la fibromialgia, pero sí aportan a la diferenciación de
otras patologías y aportan para el dictamen clínico
una fuente de datos importante. Es el cuadro general
DIAGNÓSTICO
del paciente, considerado desde su historia clínica
personal, su evolución, sus signos y síntomas, la
fuente que conducirá al médico a efectuar el diagnóstico y a prescribir el tratamiento adecuado a cada paciente en particular.
Es importante destacar un esfuerzo serio y de
gran valor, realizado para fijar criterios para el diagnóstico de la fibromialgia, que hizo el Colegio de
Reumatólogos de los Estados Unidos de Norteamérica en el año 1999, al publicar sus criterios de consenso para la diagnosis. Se reconocieron 18 puntos o zonas en distintas partes del cuerpo humano que en los
pacientes con fibromialgia presentan una sensibilidad dolorosa particular y cuyo hallazgo en una persona, aunado al resto de los criterios clínicos, será un
indicador importante para el diagnóstico oportuno.
También indicaron que otro punto clínico lo constituye el haber descartado otras enfermedades reumatológicas y luego el tiempo de presentación de los
síntomas: al menos tres meses de dolor caracterizado
en esos puntos en especial, aunque puede tenerlo en
otras zonas también, y otras molestias.
Como hemos relatado, los puntos dolorosos hipersensibles en un lado del cuerpo se corresponden
con aquellos similares en el otro lado del cuerpo y esa
característica es muy importante en el diagnóstico.
Existen puntos como los descritos en regiones corporales tales como: la zona anterior medial de las rodillas, las caderas al nivel de la articulación con la pierna, parte inferior de la espalda en el punto que limita con la parte superior de la nalga, cara anterior o cara posterior del codo, punto donde las clavículas articulan con el hueso esternón en la región superior y
central del pecho, región limítrofe de la nuca y la cabeza, parte media y superior de la espalda.
El dolor en los músculos es el tipo de dolor más
frecuente que se presenta; puede experimentarse solo en algunas zonas del cuerpo o sentirse de forma
general, iniciar en una zona y estar localizado allí, o
extenderse en forma progresiva. La intensidad del
dolor es variable en cada paciente, y en esta influyen
factores particulares de constitución física, psíquica y
estado anímico. Sin embargo, la presencia del dolor
es indiscutible y el deber de ayudar a la persona en
este aspecto, es incuestionable también.
Los enfermos de fibromialgia suelen referir malas experiencias respecto de cómo los demás perciben
su padecimiento, que tiende a ser menospreciado por
sus compañeros de trabajo, superiores, familiares e
inclusive personal de salud. Se basan ellos en la
creencia empírica de que una persona con aparente
buen aspecto, sin inflamaciones u otras evidencias
clínicas, e inclusive con exámenes de laboratorio sin
alteraciones evidentes, puede estar fingiendo o tener
un problema más bien psíquico. Esto puede ser comprensible por lo particular de la enfermedad, pero no
es una justificación para desoír los síntomas que persisten.
El examen cuidadoso del paciente nos demostrará puntos de dolor característicos y simétricos, como
señalé anteriormente, y además son hipersensibles a
la presión leve. El dolor ha sido descrito por las per-
sonas como punzadas,
urente, quemante, vivo e
intenso. Algunos pacientes
refieren que han experimentado sensación de inflamación o rigidez en esas
zonas. El dolor puede presentarse en ellos en distintos momentos del día, afectarse con los cambios climáticos o de temperatura,
por el grado o intensidad
de la actividad física que
realicen y además, por la
calidad del sueño que puedan lograr.
La experiencia en el
tratamiento por décadas de
muchos pacientes con fibromialgia indica que estos
suelen padecer en forma
característica de trastornos
en su calidad y cantidad de
sueño, los cuales inciden
en su calidad de vida en
forma negativa. Se ha determinado que su sueño
tiende a ser poco profundo, con despertares frecuentes durante la noche,
aunque sean leves y breves.
Al iniciar el nuevo día, están cansados y no sienten
que hayan tenido beneficio del descanso, lo que les
ocasiona estrés y alteraciones del humor, aparte de
mayor posibilidad de sufrir accidentes por la dificultad de concentración o episodios de somnolencia.
También les perjudica para defenderse de enfermedades virales ya que se afecta también el sistema inmunológico. Con el aumento del estrés, el umbral de
dolor disminuye y la sensibilidad a este, por tanto,
aumenta. El uso de suplementos nutricionales como
la melatonina no ha probado un beneficio real en mejorar la calidad de sueño de las personas, pero la relajación y la dieta se reconocen como estrategias positivas.
Algunos de los otros síntomas que pueden presentar pacientes con fibromialgia son inflamación en
el colon (colitis), estreñimiento, diarrea leve crónica,
espasmos de la vejiga, dolores de cabeza semejantes
a la migraña, depresiones reactivas.
El agotamiento y la resistencia disminuida al
ejercicio, períodos de fatiga generalizada y de diversa
intensidad, son entidades que se presentan en los pacientes, a veces estos síntomas son más intensos que
el dolor mismo y por tanto pueden conducir a pensar en otra enfermedad llamada Síndrome de Fatiga
Crónica.
Pero el Síndrome de Fatiga Crónica presenta, a
diferencia de la fibromialgia, ganglios linfáticos hipersensibles al tacto, molestias en la garganta y otra
serie de evidencias que luego de ser exploradas contribuyen a determinar el diagnóstico.
A pesar de los grandes avances obtenidos en la
medicina y sus métodos diagnósticos, todavía sabemos relativamente poco sobre la fibromialgia. Esto
presenta un reto para las especialidades pertinentes.
Y no debemos olvidar la importancia de la atención
integral con criterios de calidad para el paciente y su
familia. Involucrar a otros profesionales y a los grupos sociales y familiar es una estrategia recomendada
ampliamente en pro de la calidad de vida de la persona enferma. Cada quien puede aportar su esfuerzo
y conocimiento para lograr avances, cambiar actitudes, vencer obstáculos y aprender cada vez más sobre
lo que enfrentamos; solamente de esta forma abordaremos a la enfermedad, de una forma ética, humana
e integral.
Bibliografía recomendada
Management of Fibromyalgia ,L. J. Cohn, Ann Intern
Med, June 20, 2000; 132(12): 1005 - 1005.
Depression and fibromyalgia: treatment and cost
when diagnosed separately or concurrently. J
Rheumatol. 2004 Aug;31(8):1621-9. PMID:
15290744 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Joan Guitart Boixader, M.D., reumatólogo La fibromialgia y aspectos relacionados Editorial: MAPFRE, SA. 2000
Miryam Ehrlich Williamson - David A. Nye, M.D. FIBROMYALGIA A comprehensive Approach
(What you can do About Chronic pain and fatigue). Editorial: Walker Publishing company.
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 17
DIAGNÓSTICO
Beneficios de la utilización del
cinturón y la bolsa de aire
Consideraciones generales
Dr. Oscar R
Ching Yu
Foto: Yessenia Montero
Médico General
Área de Salud de
Goicoechea II
Ebais de Calle Blancos
18 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
C
uando se analizan los accidentes de
tránsito, es posible evidenciar que son
consecuencia de múltiples factores que,
asociados en un momento y espacio determinado, se confabulan para producirlos.
Por esta razón, estos sucesos han sido catalogados como un problema de salud pública
y social de alta complejidad.
En nuestro país, constituyen la primera
causa de muertes violentas, específicamente en
el grupo etario ubicado entre los 0 y 45 años.
Dicho sector tiene una composición de alta
sensibilidad para distintos ámbitos de la sociedad costarricense, por ejemplo, en él se encuentra la comunidad estudiantil y la mayoría
de la población económicamente activa. También en este grupo es donde la mortalidad está impactando en forma determinante indicadores como Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) y de la Esperanza de Vida al Nacer.
El costo monetario del tratamiento de las
lesiones producidas por los accidentes de tránsito para el país no ha sido contabilizado, pero se sabe que solo el Instituto Nacional de Seguros (INS) pagó, en el 2001, casi ¢5.000 millones por la atención de víctimas. Los accidentes de tránsito tienen un precio total, para
el país, de aproximadamente 2,3% del Producto Interno Bruto.
Los accidentes de tránsito, en 20 años, han
tenido una tendencia de crecimiento lineal. En
1990, ocurrieron 1,71 más accidentes que en
el año 1981, y comparando este año con el
2000 ocurrieron 3,73 veces más.
El aumento en la cantidad de accidentes se
da por el aumento de la flota vehicular del
país, así como de la cantidad de conductores y
la dificultad política y económica para la creación de nuevas vías y el mejoramiento de la infraestructura vial existente. Además, está el
componente psicológico, pues los conductores
manejan bajo mucho estrés generado por muchas causas, entre ellas las presas, que incrementan la agresividad con la que muchas personas conducen.
DIAGNÓSTICO
Cuadro 1. Principales causas de muerte
en Costa Rica durante 1991 al 2000
Cardiovascular
11.2%
11.9%
12.2%
12.6%
12.4%
12.5%
11.1%
11.2%
12.8%
12.4%
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Tumores
7.6%
8.1%
8.1%
8.1%
8.4%
8.4%
7.8%
8,0%
8.7%
8.1%
Accidentes de tránsito
4.15%
4.57%
4.34%
5.46%
5.14%
5.17%
5.82%
6.30%
6.71%
6.94%
Fuente: Estado de la Nación
Características de los accidentes en Costa Rica
El tipo de usuario que presentó una mayor
incidencia de muerte en el sitio del accidente
fue el conductor; el segundo fueron los peatones, y los acompañantes ocuparon el tercer
puesto en mortalidad “in situ”.
Los conductores son las víctimas principales de los accidentes de tránsito ya que ellos se
exponen más a las lesiones causadas por golpes con las superficies internas del automóvil.
Es importante notar que los conductores
fallecidos en 1996 fueron 77, un 39%, mien-
tras que en 1997 fallecieron 118 conductores
(60%), lo cual muestra un aumento de 21%.
El incremento registrado entre los años
1996 y 1997 es de importancia, ya que se debe a la derogación de la obligatoriedad de la
utilización del cinturón de seguridad. El 9 de
julio de 1996, el abogado Juan Luis Vargas Alfaro interpone un recurso de amparo. Después
de 1996, las cifras de muertes de conductores
tuvieron un promedio de 127 muertes. Este es
un dato significativo que nos muestra una vez
más el beneficio de la utilización del cinturón
de seguridad.
Las edades de las personas fallecidas son
Gráfico 3. Muertes "in situ" en Accidentes de
Tránsito en Costa Rica de 1996 al 2000
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 19
DIAGNÓSTICO
Cuadro 2. Porcentaje de disminución de
fatalidades por sistema de seguridad.
Sistema utilizado
Bolsas de aire y cinturones
Bolsas solamente
Cinturón solamente
Porcentaje de reducción
50%
13%
45%
Fuente: Administración Nacional de Seguridad de Tránsito y Carretera
un factor importante; del total de víctimas, el
rango comprendido entre los 21 y los 30 años
es el que muestra una mayor incidencia. En
conversaciones con oficiales de tránsito, este
rango de edad es conocido como “los fiebres”,
que corresponde a aquellos jóvenes que por
primera vez reciben su permiso de conducir y
por ello muchos manejan excediendo la velocidad permitida, además de realizar los famosos “piques” y son quienes generalmente conducen bajos los efectos del alcohol.
Los porcentajes de los tipos de accidentes
son los siguientes: colisiones 40,94%, atropellos 32,21%, casos donde se salieron de la vía
20,81% y vuelcos 6,04%.
La cifra de colisión es la de mayor importancia, por ello es a la que se debe dar mayor
énfasis en la prevención. Es obvio que en una
colisión siempre existe un conductor, por lo
que es imperativa la utilización del cinturón de
seguridad con el fin de disminuir las posibles
lesiones.
Las causas principales de los accidentes de
tránsito con víctimas mortales se atribuyen al
conducir excediendo los límites de velocidad
permitidos, con un 30% del total de los accidentes; el conducir bajo los efectos del alcohol, que equivale al 24,62%; como tercer lugar
se encuentra la imprudencia del conductor
con un total de 10,77%.
Es inconcebible que las principales causas
de accidentes de tránsito sean el exceso de velocidad, el alcohol y la imprudencia, que
muestra la irresponsabilidad de muchos conductores, además de su poco amor propio y
su falta de respeto hacia los demás. Esto se
puede evitar con solo la educación de los conductores. Se debe hacer conciencia que tanto
el alcohol como la velocidad matan.
También se desprende del informe del primer semestre de 2003 lo siguiente: de los 53
conductores y 36 acompañantes fallecidos,
únicamente 6 se reportan como que utilizaban
el cinturón de seguridad en el momento del
accidente.
Es lamentable que en Costa Rica solo un
6,74% de los conductores y acompañantes fallecidos llevaran puesto el cinturón de seguridad, aditamento que posiblemente pudo sal20 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
varles la vida y que el
ponérselo no les quitaba ni un minuto de su
tiempo. Ante esta evidencia, es muy difícil
explicar por qué no se
ha aceptado como una
sana costumbre usar, y
bien, los dispositivos
de seguridad. Debe recalcarse que las bolsas
de aire sólo sirven
cuando su uso es complementado con las correas de fijación pretensionadas en 3 puntos. El uso del cinturón no debería ser una
obligación, sino un hábito para resguardar la
vida.
Bolsas de aire
Los siguientes datos comparativos de la
utilización de sistemas de seguridad pasiva
fueron determinados por la Administración
Nacional de Seguridad de Tránsito y Carretera
de los Estados Unidos, la Agencia Australiana
de Transporte y Seguridad, la Universidad de
Washington y la Universidad de Nueva Jersey.
Los ocupantes de vehículos provistos de
bolsas de aire sufren un 50% menos heridas
que los ocupantes de vehículos sin sistema de
restricción suplementaria.
Al comparar a los conductores de vehículos provistos de sistemas de restricción suplementaria con los que no los poseen, se encontraron reducciones significativas para traumas
faciales (5%), craneoencefálicos (10%), cervicales (12%) y torácicos (11%), especialmente
en las lesiones severas. No hay diferencia real
en las lesiones producidas en el abdomen, pelvis y extremidades inferiores. Sin embargo, se
observó un aumento en las lesiones de las extremidades superiores en los conductores que
llevaban en su auto bolsas de aire.
En accidentes moderados y graves, la utili-
zación de los cinturones y la bolsa es el conjunto perfecto para la disminución de las lesiones; por otro lado, si el vehículo no cuenta con
bolsas, el uso del cinturón brinda una reducción del riesgo significativo por arriba del
50%. No obstante como muchos creen, la bolsa de aire no es un milagro, por sí sola no da
un beneficio significativo.
El costo calculado monetario de cada paciente politraumatizado es proporcional a la
cantidad y severidad de las heridas producidas
en los accidentes. Por ello, el costo del tratamiento de los conductores heridos en automóviles sin bolsas de aire es el doble del de ese
mismo conductor en un vehículo con bolsas
de aire. En Australia se calculó que el primero
tenía un valor de $66.000, mientras que el segundo $33.000. Lo anterior revela que los
choferes accidentados sin bolsas de aire tienen
un costo social más alto que aquellos lesionados con bolsas de aire.
DIAGNÓSTICO
Bibliografía recomendada
Effectiveness of Occupant Protection Systems
and Their Use. [En línea]. [Fecha de acceso 8 de julio de 2003]; URL disponible
en: http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/airbags/208con2e.html
Resumen esquemático de la evolución del
tránsito peatonal-vehicular. [En línea].
[Fecha de acceso 8 de julio de 2003];
URL disponible en: http://www.forovial.com/resumen.html
Effectiveness of ADR 69: A Case-Control
Study of Crashed Vehicles Equipped with
Airbags. [En línea]. [Fecha de acceso 8 de
julio de 2003]; URL disponible en:
http://www.atsb.gov.au/road/rpts/adr69/discussion_b.cfm
Gas Laws save Lives: The Chemistry behind
Airbag. [En línea]. [Fecha de acceso 8 de
julio de 2003]; URL disponible en: http://wunmr.wustl.edu/EduDev/LabTutorials/Airbags/airbags.html
Posibles causas de los accidentes de
tránsito donde perecieron personas, en
Costa Rica, durante el primer
cuatrimestre del 2002 y 2003
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 21
DIAGNÓSTICO
Glaucoma primario de ángulo cerrado
(Glaucoma agudo)
E
l glaucoma agudo se considera una de las
verdaderas emergencias en Oftalmología,
aunque es corriente que se intente encasillar incorrectamente a cualquier dolor del ojo
con hiperemia como un glaucoma agudo.
Existen dos grandes grupos de glaucomas,
basados en el examen gonioscópico (estudio del
ángulo camerular), introducidas por Troncoso y
perfeccionadas por Barkan en el año 1938:
1. Glaucoma de ángulo abierto (crónico)
2. Glaucoma de ángulo cerrado (agudo)
Para efectos de esta revisión, estudiaremos
únicamente los glaucomas de ángulo cerrado
que, clínicamente, se dividen en:
Dr. Javier
Córdoba Umaña
Director Cátedra de
Oftalmología
UCIMED Hospital
San Juan de Dios
22 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
1. Glaucoma agudo
2. Glaucoma subagudo
3. Glaucoma crónico
La relación entre glaucoma de ángulo abierto y estrecho es de 10 a 1 y se considera que el
5% de la población tiene ángulos estrechos, pero solo del 0,64 al 1,1% tienen ángulos peligrosamente estrechos, aunque tampoco se puede
afirmar que todos estos harán hipertonía ocular.
El glaucoma primario de ángulo cerrado se
define como un grupo de enfermedades que
ocurren en ojos anatómicamente predispuestos,
y que tienen en común una elevación de la presión intraocular en algún periodo de la enfer-
Figura 1.
Tipos de ángulo camerular (12)
DIAGNÓSTICO
medad, como consecuencia de la oclusión de la
malla trabecular por el iris periférico.
Factores de riesgo
1. Sexo femenino: 75% de los casos, probablemente por tener ojos más pequeños y cámaras anteriores más estrechas.
2. Edad mayor de 60 años, aunque el pico mayor está en la sexta década.
3. Raza; en los esquimales es 40 veces más frecuente que en blancos, los negros están menos afectados que los blancos y en Japón la
relación de glaucoma de ángulo cerrado
versus abierto de es de 2 a 1.
4. Vicio de refracción: mas frecuente en hipermétropes.
5. Factores psicológicos: más frecuente en sujetos emotivos y psicopáticos.
Fisiopatogenia
Figura 2. Ojo con cámara
anterior estrecha y tendencia
al glaucoma agudo.
4. Cristalino: mayor riesgo cuando aumenta
su espesor por el paso de los años y la formación de la catarata.
5. Ángulo camerular: se examina con un lente
especial, procedimiento llamado gonioscopía, permite ver las estructuras normales:
Línea blanca de Schwalbe
A. Trabéculo
B. Espolón escleral
C. Banda de cuerpo ciliar
D. Procesos iridianos
En casos de ángulos estrechos o cerrados no
se pueden ver todas estas estructuras, la primera
en desaparecer son los procesos iridianos y la última en desaparecer es la línea blanca de Schwalbe. Se consideran ángulos abiertos los mayores
de 45 grados y estrechos o cerrados los menores
de 25 grados (inclinación del plano iridiano con
relación a la cara posterior de la córnea).
El mecanismo más común de producción
del glaucoma agudo es el bloqueo pupilar que
impide el paso del humor acuoso de la cámara
posterior a la anterior, acumulándose en esta y
haciendo que el iris se “arquee” hacia delante,
cerrando el ángulo, e impidiendo el flujo de salida del humor acuoso. Primero hay un bloqueo pupilar, luego otro trabecular y luego el
cierre angular.
Los siguientes factores pueden desencadenar el bloqueo pupilar:
1. Oscuridad: por la dilatación de la pupila.
2. Drogas: antiparkinsonianos, atropina, midriáticos, antidepresivos triciclitos (imipramina, amitriptilina), broncodilatadores (salbutamol), ansiolíticos (diazepam, clordiazeCuadro clínico
poxido).
3. Intoxicaciones: consumo de alcohol.
Se presenta como un dolor severo en el ojo
4. Estrés, alteraciones emocionales: trastornos o la órbita, de instalación aguda, con pérdida de
la visión (debido a un aumento desproporciopsicóticos.
Es importante considerar la biometría ocu- nado de la presión intraocular) en especial durante la noche, comenzando como un dolor
lar, esto es, las medidas de :
1. Cámara anterior: 100% de riesgo con pro- moderado que se incrementa rápidamente. Se
fundidad de 1,1 a 1,3 mm (normal de 2,2 a acompaña de náuseas y vómitos, ansiedad, dia2,3 mm).
2. Eje antero-posteFigura 3. Examen de Gonioscopía (12)
rior: lo normal es
de 24 mm, riesgo
mayor en ojos de
22,8 mm.
3. Córnea: mayor
riesgo en radios
de curvatura de
7,64 mm y baja
altura de la cúpula de 2,26. Lo
normal es de 7,92
mm y 2,61 respectivamente.
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 23
DIAGNÓSTICO
Figura 4 Cuadro clínico de
glaucoma agudo (12)
tivo de facilitar una vía alterna del humor acuoso de la cámara posterior a la cámara anterior,
logrando la apertura del ángulo y el reestablecimiento de la presión intraocular a un valor normal. Esto se debe hacer apenas se aclare la córnea y permita ver los detalles del segmento anterior. (Fig. 5)
Figura 5. Ojo con glaucoma
agudo (hiperemia, edema
corneal, pupila fija)
Diagnóstico diferencial
1. Glaucoma de ángulo cerrado secundario a:
sinequias periféricas, rubeosis iridis, postoperados de cataratas con lente intraocular
(pseudofaquia), subluxación del cristalino y
tumores del iris.
2. Uveítis hipertensivas.
3. Glaucoma neovascular.
4. Crisis glaucomatociclíticas (Síndrome Posner
Scholssmann).
5. Glaucoma facolítico. (Fig. 6)
6. Catarata intumescente con glaucoma secundario.
La historia clínica y el examen biomicroscópico con la gonioscopía son los pilares para diferenciar el glaucoma agudo de estas alteraciones.
foresis y bradicardia (respuesta vaso-vagal), que
en ocasiones puede confundir el cuadro. La disminución de la visión y la percepción de halos
de colores se debe al edema de la córnea. (Fig.
4)
Se aprecia, además, una hiperemia conjuntival perilímbica, pupila en midriasis media
(verticalmente ovalada), estrechez de la cámara
anterior con presencia de flare y células en el
humor acuoso. En el cristalino se aprecian una
opacificaciones de la cara anterior llamadas
Glaucomflecken (necrosis del epitelio anterior),
que denotan episodios recurrentes de elevación
de la presión intraocular, al igual que las áreas
de necrosis del iris.
Secuelas de un ataque de
glaucoma agudo
Estas varían de acuerdo a la severidad de
glaucoma y del tiempo en normalizar la presión
intraocular:
1. Atrofia óptica: con pérdida irreversible de la
visión.
2. Cataratas. (Figura 7)
3. Atrofia del iris.
4. Aumento de la presión intraocular al tiempo
de realizada la iridotomía.
5. Glaucoma agudo en el ojo contralateral, por
lo que es preciso, una vez controlado el ojo
enfermo, proceder a realizar una iridotomía
con láser profiláctica en este ojo.
6. Distorsión pupilar.
Tratamiento
Pronóstico
Se debe iniciar con prontitud para eliminar
el bloqueo pupilar (presente en el 90% de los
casos) o cualquier causa de cierre angular (cristalino, sinequias, etc.), para tratar de bajar la
presión intraocular lo más rápido posible. Esta
puede estar tan elevada como 60 u 80 mm Hg.
Para esto, se inicia con agentes hiperosmóticos como el manitol IV 1-2 mg por kilo en 40
minutos, asociado a acetazolamida 500 mg iv y
colirios de betabloqueadores (timolol) y pilocarpina al 4% (no es efectiva en pacientes con
presiones mayores de 60 mm Hg) para revertir
el bloqueo pupilar. Es importante el uso de
analgésicos y en ocasiones ansiolíticos.
Posteriormente, se debe realizar una iridotomía láser, ya sea con argón o yag, con el obje-
Si se logra controlar la presión intraocular a
las pocas horas de iniciado el glaucoma agudo, el
pronóstico es favorable, de lo contrario pueden
quedar secuelas visuales severas permanentes.
24 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
Figura 6. Iridotomía con láser
Bibliografía recomendada
Casson Robert et al. Primary Angle Closure Glaucoma. Comprehensive Ophthalmology Update. Volume 2, Number 2, March-April
2001. P. 59-68.
Shields M. Textbook of Glaucoma. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1998, ed. 4. P. 177.
Yankelevich J. et al. Glaucoma. Consejo Argentino de Oftalmología. Universidad Católica
de Salta. Módulo 6. 2003. P. 395-403.
Fig. 7. Glaucoma facolítico
Figura 8. Atrofia óptica
DIAGNÓSTICO
Nociones generales de la Acupuntura
A
Dr. Mauricio José
Santamaría Lamicq
Medicina General
hora que se ha puesto muy de moda en
nuestro medio la mal llamada Medicina
Alternativa (lo correcto es hablar de
Medicina Integral), que en nada tiene por qué
estar en antagonismo con la Medicina Clásica,
que es la que comúnmente pregonamos los
médicos, y en vista de la ignorancia existente
tanto entre pacientes como entre colegas, me
referiré brevemente a una ciencia médica que
es la “hija” predilecta de la Medicina Tradicional China: la Acupuntura.
Basado en el principio de la marcha del
Universo a través de las fuerzas antagónicas e
interdependientes del yin y el yang (esto significa que el día carecería de significado si no
existiera la noche, o bien si no existiera la tristeza quizás le restaríamos valor a la felicidad),
la Acupuntura nació en la antigua China hace
aproximadamente cinco mil años, con la idea
de que el funcionamiento del cuerpo humano
o microcosmos no es más que un reflejo del
complejo accionar del Universo o macrocosmos.
Con base en la observación y el tanteo, los
antiguos médicos chinos descubrieron la existencia de un cuerpo sutil, invisible y formado
de energía, que recorre la superficie de la piel,
y que cumple al menos tres importantes propósitos:
a) La energía del cuerpo sutil forma cada una
de las partículas subatómicas que arman las
átomos, que a su vez forman las moléculas y
macromoléculas que finalmente darán como
resultado las células y tejidos. Dicho de otro
modo, el proceso energético “xue”, formado
por herencia de nuestros padres y por los alimentos y aire que consumimos, y que se encarga de la nutrición, se materializa en forma
de sangre. El proceso energético “jin-ye”, encargado del crecimiento y desarrollo, se materializa en linfa y otros fluidos corporales, y el
proceso energético “shen”, encargado de los
pensamientos y la conciencia, desencadena en
los complicados mecanismos de la fisiología
cerebral. La suma de estos procesos forma el
“qi” o energía vital.
b) Comunicar el medio externo (universo o macrocosmos) con el medio interno (los miles de
microcosmos que somos cada uno de los organismos vivos que habitamos este planeta). En
la tabla 1 se representa esta relación entre
macrocosmos y microcosmos, donde los cinco
Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 25
DIAGNÓSTICO
elementos representan el funcionamiento o
equilibrio dinámico del universo.
c) Comunicar a los órganos internos entre sí, haciendo del cuerpo humano una compleja unidad donde ningún componente está aislado,
sino que todos en conjunto forman parte del
proceso de vida y regeneración. De una manera burda, el cuerpo sutil que interrelaciona
cada órgano se materializa a través de la red
capilar y el sistema nerviosa central y periférico, pero dicha relación va mucho más allá, y
solo puede explicarse de una manera definitiva a través del sistema “zang-fu”.
Sistema “Zang-fu”.
En Medicina China, más que de órganos,
se habla de procesos energéticos que se materializan en estructuras anatómicas específicas.
Así, tenemos seis procesos energéticos “zang”
cuya función es “yin”, es decir, su función es la
producción y almacenaje de fluidos corporales; estos son: hígado, corazón, pulmón, bazo,
riñón y pericardio.
A su vez, cada proceso “zang” de naturaleza “yin” tiene su correspondiente pareja
“yang”, y aquí me refiero a los seis procesos
energéticos “fu” cuya función es el transporte y
absorción de fluidos corporales, y estos son:
vesícula biliar, intestino delgado, intestino
grueso, estómago, vejiga y “sanjiao”. El “sanjiao” en realidad no tiene un órgano anatómico correspondiente específico, pero su materialización más cercana es la circulación linfática. Existe también los procesos llamados “fu”
extraordinarios, y en esta categoría están el cerebro y el útero.
Al final, cada proceso energético se comunica tanto con su contraparte como con otras
parejas “zang-fu” entre sí, gracias a los meridianos del cuerpo sutil.
Meridianos energéticos
Un meridiano energético es, por así decirlo, la unidad funcional del cuerpo sutil. Para
entenderlo mejor, imaginemos que se trata de
un río en cuyo cauce en vez de agua circula
energía. Pero al igual que un río, ese flujo de
energía no es desordenado, sino que tiene una
dirección específica.
Cada proceso energético cuenta con su
propio meridiano. Existen a su vez dos meridianos que regulan la fisiología de los vasos
sanguíneos: el Vasoconcepción y el Vasogobernador.
Entonces se tiene que el cuerpo sutil está
formado por 14 meridianos principales (existen más meridianos, pero estos son complementarios).
26 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005
Tabla 1
Elemento
Madera
Fuego
Tierra
Metal
Agua
Procesos"zang"
Hígado
Corazón
Bazo
Pulmón
Riñón
Puntos energéticos
Los puntos energéticos o puntos de Acupuntura son pequeños remolinos o vórtices
que se ubican a lo largo del cauce de un meridiano y, al igual que el remolino de un río,
atraen hacia su centro una gran cantidad de
energía, y son los que permiten la comunicación entre el macrocosmos y el microcosmos.
Estos puntos permiten el acceso al “qi” o
energía vital del paciente, y es precisamente
sobre ellos donde se introducen las agujas de
Acupuntura.
La ubicación de los puntos energéticos no
es fortuita: cada uno tiene su nombre propio y
un sitio anatómico específico.
Proceso salud-enfermedad
Aunque este tema es amplio, en términos
generales la Medicina China establece que, en
el proceso salud-enfermedad, primero se da
un desequilibrio en los procesos energéticos, y
si este desequilibrio es demasiado acentuado,
entonces se producirá una alteración de los
procesos fisiológicos del cuerpo anatómico.
Muchos son los factores que causan patología en los pacientes, y estos a su vez se dividen en exógenos y endógenos.
Entre los principales factores exógenos se
tienen los cambios atmosféricos, los microorganismos infecciosos y los alimentos.
De los factores endógenos, observamos las
principales emociones humanas (ira, alegría,
preocupación, tristeza y miedo), las cuales por
sí mismas no son nocivas, pero se vuelven patológicas cuando se albergan de un modo desequilibrado. (Véase en tabla 1 cómo se relacionan y afectan las emociones al sistema
“zang-fu”; el pericardio no se incluye en la tabla pues su función está muy ligada al corazón.)
Los principales desequilibrios son el “xu”
(deficiencia), o el “shi” (exceso) en el “qi” de
alguno de los procesos energéticos. Dependiendo del caso, con la Acupuntura se regulan
esos trastornos mediante las maniobras de
“bu” (tonificación, o navegar a favor de la corriente del meridiano), o de “xie” (dispersión,
Procesos "fu"
Vesícula biliar
Intestino delgado
Estómago
Intestino grueso
Vejiga
Emociones
Ira
Alegría
Preocupación
Tristeza
Miedo
o navegar contra la corriente del meridiano)
respectivamente.
Agujas de Acupuntura
Existe mucha variedad en cuanto a tamaño
y material de las agujas de Acupuntura, pero la
más usada es la confeccionada con acero inoxidable y de 25 mm de longitud.
Estas agujas son muy flexibles y casi del
grosor de un cabello, por lo que su aplicación
en la piel es casi indolora, es decir, el paciente
no es sometido a ningún sufrimiento durante
el tratamiento.
Reflexiones
En la actualidad, la existencia del cuerpo
sutil ha sido demostrada científicamente a través de instrumentos llamados puntómetros,
los cuales detectan las oscilaciones energéticas
en la superficie de la piel.
Es importante recalcar que la Acupuntura
siempre debe ir respaldada por las dos principales herramientas del médico: la historia clínica y el examen físico.
En estos tiempos modernos en que el galeno es obligado en clínicas y EBAIS a dar atención a un paciente en un tiempo muy corto, es
importante rescatar a la Acupuntura de la
prostitución a que la han sometido los charlatanes, pues con ella no solo se da alivio o curación a las dolencias físicas, sino también a las
emocionales y espirituales.
Bibliografía recomendada
Jun , Zhang; Jin, Zheng. Fundamentos de Acupuntura y Moxibustión de China (versión en
castellano). Beijing, China, 1984.
Lian, Yu-Lin; Chen, Chun-Yan. Atlas gráfico de
Acupuntura, Representación de los puntos de
Acupuntura. (Seirin-Bildatlas der Akupunktur). Traducción al español en Barcelona, 2000.
Williams, Tom. Medicina China: Acupuntura, fitoterapia, nutrición, chigong y meditación.
México, 1998.