1 Ecuador, equidad en salud: 2008

Ecuador, equidad en salud: 2008-2012.
MARCO GEOVANNY HERRERA GALÁRRAGA1
RESUMEN
Objetivo. Explorar la asignación per cápita de recursos que el Ministerio de Salud Pública (MSP) realiza al
Primer Nivel de Atención (PNA) para los años 2008- 2012 y, proponer un mecanismo que permita garantizar
el principio de equidad previsto en la Constitución.
Métodos. Se realizó una investigación de tipo exploratorio de la asignación per cápita de recursos al PNA
del MSP para los años 2008 – 2012; los valores obtenidos se analizaron con medidas descriptivas de
posición (cuartiles) y centralización (media y mediana); así mismo se comparó los valores per cápita con las
consultas de prevención y morbilidad brindadas por las Áreas de Salud (AS) y el promedio per cápita con las
tasas de mortalidad general por provincias.
Resultados: Entre el 2008 y el 2011 tanto los recursos asignados al PNA como las consultas bridadas se
incrementaron en un 38%. El presupuesto codificado pasó de 234 a 323 millones de dólares. Para el 2012
fue 458 millones. En general el presupuesto ejecutado es del 97% en el 2008 y del 98% en el 2011. La
asignación per cápita mínima para el 2012 fue de USD 9,59 y la máxima de USD 226,4, es decir, 22.6 veces
más (2.260%)
Conclusiones y discusión: La inequidad encontrada se produciría por: 1) La asignación histórica de
recursos que realiza el Ministerio de Finanzas y SENPLADES, 2) El MSP aún no habría definido los
requerimientos económicos en términos de licenciamiento y; 3) La instancia destina proponer políticas de
extensión de la protección social en el país, se ha centrado en ejecutar proyectos (SEPSS). De acuerdo al
análisis realizado 106 de las 168 Áreas de Salud analizadas requieren 240 millones de dólares adicionales a
los presupuestados en el 2012.
Mantener actividades esenciales del MSP (Inmunizaciones, Promoción de la salud, Control del dengue,
Prevención y control del VIH/SIDA/ITS, Control de la tuberculosis, Ley de maternidad gratuita,
Epidemiología, etc., etc.) como proyectos desfigura el concepto del mismo y, fundamentalmente los vuelve
vulnerables a la disponibilidad presupuestaria (escenario macroeconómico).
¿Conoce el Ministerio de Finanzas, SENPLADES y el Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social
(MCDS) sobre el grado de inequidad que genera la actual asignación de recursos? ¿Tiene planes el
Ministerio de Finanzas, SENPLADES, y el MCDS para corregir esta inequidad? ¿Cuál es la estrategia que el
MSP ha planteado para equiparar (para arriba) en términos de asignación de recursos a las Áreas de Salud?
Palabras clave: Salud; equidad; inequidad; desigualdad; per cápita.
Keywords: Health, equity, inequity, inequality, per capita.
1. INTRODUCCIÓN
Entre los cambios fundamentales incorporados en la Constitución de la República del
Ecuador del 2008, el artículo 32 dispone: “La salud es un derecho que garantiza el Estado,
cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes
sanos y otros que sustentan el buen vivir.” Así mismo, en el segundo inciso del referido
artículo se establece que “… La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,…”2
1
Economista (U.C.E.), especialista en Productividad y Costos (U.A.S.B.), Magister en Desarrollo Regional y
Planificación Territorial (P.U.C.E.). Septiembre del 2012.
2
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR. Registro Oficial No. 449 – Lunes, 20 de
Octubre del 2008. Artículo 32.
1
En este marco y en la importancia que el Gobierno Central le ha dado al sector de la salud,
resulta oportuno explorar y analizar la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención
(PNA) del Ministerio de Salud Pública (MSP).
Se define al PNA, como el conjunto de recursos y procedimientos tecnológicos,
organizados de tal manera que permitan atender y resolver las necesidades básicas y más
frecuentes del proceso salud-enfermedad de una población dada. En este nivel se
encuentran los Puestos, Subcentros y Centros Salud. Se analizaron 168 Áreas de Salud, de
las cuales 80, es decir, el 46% cuentan con Hospital Básico, que no corresponden
específicamente al PNA, pero que debido a la estructura administrativa-financiera de las
áreas de salud no es “posible” identificar con precisión los valores para el PNA.
Expertos diversos sobre el sector de la salud3y4 señalan que una adecuada atención en éste
nivel podría resolver entre el 70 y 90% de los procesos de salud-enfermedad, a través, del
fortalecimiento de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Datos del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)5 sostienen que la cobertura de
los servicios de salud está en el orden del 72%, en tanto que un 28% de la población tendría
un “acceso limitado”.6 Considerando una población de 14,4 millones (INEC. 2010)7,
significa que cerca 4 millones de personas no tendrían un “acceso suficiente y oportuno” a
los servicios individuales y colectivos de salud.
Por otro lado, de la revisión de las Cuentas Satélites de los Servicios de Salud del Ecuador,
se desprende que en el 2003 los Hogares financiaban el 58% de los gastos en salud, en tanto
que para el 2008 lo hacían en el 55%. En concreto, se puede inferir que el gasto en salud de
los hogares (gasto de bolsillo) no se ha modificado sustancialmente.
Del estudio realizado en el año 2000 ¿Quién se beneficia del gasto social en el Ecuador?,8
se desprende que el decil más pobre de la población se beneficiaba del 10% de la inversión
que realiza el MSP, en tanto que el decil más rico se beneficiaba del 3%. Considerando los
dos deciles más pobres el porcentaje de participación era del 19%, en tanto que los dos
deciles más ricos los hacía en el 11%. Respecto a los gastos realizados por Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social, el estudio refiere que el decil más pobre se beneficiaba
del 1% y el decil más rico del 26%.
En general, del gasto total en salud del año 2000, concerniente a las Fuerzas Armadas,
Policía Nacional, Ministerio de Salud Pública, Seguros Social Campesino y el IESS, se
3
MÉXICO. Mimeo. En: http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lar/del_r_ja/capitulo2.pdf. Sin
fecha.
4
JOSE DÍAZ. et al. Caracterización del médico de familia. En:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-.
21252005000500016&lng=es&nrm=iso&tlng=es. Acceso: 22.04.2011
5
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL, Dirección General de Salud Individual y
Familiar. 2010
6
Lamentablemente no está disponible el concepto de “acceso limitado” utilizado por el INSTITUTO
ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL.
7
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS. Censo de Población y Vivienda (CPV) 2010.
En: http://www.inec.gob.ec/estadisticas/. Acceso 20.09.2011
8
SISTEMA INTEGRADO DE INDICADORES SOCIALES DEL ECUADOR. Estudios e informes del
SIISE. Informe número 4: ¿Quién se beneficia del gasto social en el Ecuador? ¿Desafíos para mejorar la
equidad y la eficiencia del gasto social?2000. pág. 20.
2
desprende que el decil más pobre se beneficiaba del 28% y el decil más rico del 53%; esto
es 1,8 veces más. En términos de participación del consuno per cápita la diferencia es 18,5
veces.
Por otro lado, el estudio denominado Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil,
ENDEMAIN (2004), señala que los hogares más pobres relativamente gastan más, que los
hogares más ricos; es decir, mientras el 13,3% de los hogares pobres gastaron más del 30%
del gasto total de consumo en servicios de salud, el quintil más rico lo hizo en el 4,7%.9
Los recursos económicos de gasto corriente que recibe el MSP, están en función de techos
presupuestarios establecidos por el Ministerio de Finanzas, no por el cumplimento de
metas, objetivos, resultados (ejemplo: cobertura, concentración, etc.); el criterio que
justifica la asignación de recursos corrientes, se basa en la ejecución presupuestaria o
“histórica”, tiene como supuesto el guardar “coherencia de la proforma presupuestaria y el
escenario macroeconómico plurianual”. En tanto que los gastos de inversión y de capital,
estos están definidos por la Secretaria Nacional de Planificación y Desarrollo
(SENPLADES).10 En concreto no se identifica un criterio técnico que justifique la actual
asignación de recursos en salud.
En este contexto, la pregunta que guía el presente análisis es ¿Qué criterios técnicos y/o
herramientas orientan la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención del Ministerio
de Salud Pública, para atender y resolver los problemas de salud-enfermedad de la
población, en términos de equidad? Para responder esta interrogante, se estableció como
objetivo, explorar la inequidad en la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención del
MSP.
Norberto Dachs, en su estudio cómo estudiar la inequidad, recoge la definición propuesta
por Margaret Whitehead; refiere “diremos que existe una inequidad en salud si tenemos
una desigualdad evitable, desnecesaria e injusta”. Así para Dachs,11 la inequidad es un
problema de ética.12
Linares y López en el trabajo la equidad en salud: propuestas conceptuales, aspectos
críticos y perspectivas desde el campo de la salud colectiva, sostienen que existe cierto
consenso que permite conceptualizar la equidad en dos ámbitos: el ámbito de la salud y el
entorno de la salud. El primero relacionado con el acceso a los servicios de salud, la calidad
de la atención y sus resultados y; el segundo relacionado con los determinantes sociales,
económicos, políticos, culturales, entre otros. 13
Margaret Whitehead, consideraría que la inequidad se presenta cuando las desigualdades
son innecesarias y que además son evitables. Whitehead, partiría del principio de que las
9
CEPAR. Informe Final de ENDEMAIN 2004. 2005. Pág. 17.
MINISTERIO DE FINANZAS DEL ECUADOR. Directrices Presupuestarias para el año 2010. Oficio
Circular No. MF-SP-CDPP-2009-1372, de 30 de abril del 2009.
11
NORBERTO DACHS, Inequidades en Salud. Cómo estudiarlas, en Restrepo, H. E. y Málaga, H.
Promoción de la salud: Cómo construir vida saludable. OPS/OMS/Ed Médica Panamericana. 2000. Pág. 85
12
La ética es una rama de la filosofía que abarca el estudio de la moral, la virtud, el deber, la felicidad y el
buen vivir.
13
NIVALDO LINARES y OLIVA LÓPEZ. “La equidad en salud: propuestas conceptuales, aspectos críticos
y perspectivas desde el campo de la salud colectiva” Revista Medicina Social. Volumen 3, número 3,
septiembre 2008. En: http://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/issue/view/29. Acceso
19.09.2011
10
3
personas deben disponer de igualdad de oportunidades para alcanzar todo su potencial en
salud, en concreto que ninguna persona esté en desventaja para lograrlo.
Por su parte, el Comité Asesor de Investigaciones en Salud de la OMS/OPS, realiza una
diferenciación entre los términos desigualdad e inequidad. En el sentido de que la
desigualdad significa diferencias relevantes y sistemáticas entre individuos y grupos
sociales de una población, e inequidad significa que la desigualdad observada es además
innecesaria e injusta.14
Así mismo, la Organización Panamericana de la Salud define dos conceptos básicos de
equidad, la primera denominada Equidad en salud, la misma que hace referencia a la
ausencia de diferencias sistemáticas en uno o más tópicos de la salud o sus determinantes y,
la Equidad en servicios de salud, la cual es definida como la ausencia de diferencias en
acceso a servicios para iguales necesidades en salud.15
Respecto a la medición de las inequidades, en el año 2008 la Universidad Nacional de
Colombia, realizó el estudio Medición de inequidades en salud: una revisión de la
literatura.16 El estudio buscaba de un lado, identificar los principales indicadores/índices
reportados en la literatura biomédica, usados para la medición de “inequidades” en los
desenlaces de la atención sanitaria y, describir el uso de los diferentes indicadores/índices
reportados y la procedencia de los estudios. El estudio concluye en la necesidad de
conceptualizar la inequidad, propiciar estudios sobre inequidad a nivel de países
denominados en desarrollo, y delimitar los alcances y limitaciones de las metodologías
desarrolladas.
En este contexto, explorar la inequidad en la asignación de recursos al Primer Nivel de
Atención del MSP, resulta relevante y oportuno para comprender la situación del estado de
salud-enfermedad de la población ecuatoriana.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
La presente es una investigación de tipo exploratorio, pretende dar una visión aproximada
de los criterios técnicos que emplea el MSP para la asignación de recursos al Primer Nivel
de Atención, en el marco del principio constitucional de la equidad. El periodo de estudio
es 2008-2012 para la asignación per cápita de recursos y, 2008-2011 para los resultados
relacionados con las consultas de prevención, morbilidad y emergencias.
Este tipo de investigación obedece al hecho que desde el año 2005, no se han realizado
estudios relevantes sobre mecanismos de asignación de recursos, más aún cuando el
Gobierno del economista Rafael Correa ha realizado importantes incrementos al
presupuesto del sector salud.
Por otro lado, se conoce que el Ministerio de Finanzas realiza asignaciones económicas
anuales, conocidas como “históricas”, basados en escenarios macroeconómicos. La
Transitoria Vigésimosegunda de la Constitución dispone un incremento anual del
14
OMS/OPS. Macrodeterminantes de la inequidad en salud. XXXV Reunión del Comité Asesor de
Investigaciones en Salud. La Habana, Cuba. 2000. Pág. 4.
15
OMS/OPS. La Renovación de la Atención Primaria en las Américas. Julio 2007. Pág. 34.
16
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Medición de inequidades en salud: una revisión de la
literatura. 2008. En: http://www.acoes.org.co/pdf/I_Cong_oral/Javier%20Hernando%20Eslava.pdf.
27.09.2011
4
presupuesto de salud en un porcentaje no inferior al cero punto cinco por ciento del
Producto Interno Bruto; por tanto, resulta determinante plantear un mecanismo que
contribuya a garantizar el cumplimiento del principio Constitucional de equidad.

Área de estudio de la investigación
Asignaciones económicas realizadas al Primer Nivel de Atención del MSP, nivel donde
según los expertos se resolverían entre el 70 y 90% de los problemas de salud-enfermedad
de la población.

Fuentes de Información
La información documental tiene como fuentes principales a: Instituto Ecuatoriano de
Estadística y Censos (INEC), Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador
(SIISE), Consejo Nacional de Salud, Cuentas Satélite de los Servicios de Salud del
Ecuador.
En tanto que la información específica del Ministerio de Salud Pública, tiene como
fuente: Sistema Regionalizado de Salud, Anuario de Producción Institucional del Sistema
Común de Información, Sistema de Administración Financiera del Sector Público NO
Financiero (periodo 2008-2012).

Procesamiento y análisis de la información
La información recabada se proceso y analizó de la siguiente manera:
1. Procesamiento de datos: se generó en Excel una matriz para recolección y
procesamiento de datos. Se ingresaron los datos recogidos del Sistema
Regionalizado, Anuario de Producción Institucional del Sistema Común de
Información e información financiera de las áreas de salud como: información
geográfica, nombres de las áreas de salud, población, presupuestos codificados y
ejecutados, consultas prevención, morbilidad, emergencias.
2. Análisis estadístico: se consideró las variables asignación per cápita de recursos y el
número de consultas de prevención y morbilidad registradas por el MSP. Se utilizó
media, mediana, mínimos, máximos, cuartiles, regresión lineal e histogramas.
Para el análisis estadístico se utilizó la herramienta Minitab® 15.1.20.0., estadísticas
básicas, resumen gráfico con intervalos de confianza del 95%; no se excluyeron los valores
atípico en el análisis. Para visualizar el comportamiento de las variables asignación per
cápita y consultas de prevención y morbilidad se utilizó el modelo de regresión lineal,
gráfica de línea ajustada.
Como elemento referencial teórico para el análisis cuantitativo, se utilizó el Conjunto
Garantizado de Prestaciones definido por el estudio CARE-JOHNS HOPKINS del año
5
200517; el valor monetario establecido por el estudio para la asignación per cápita en el
Primer Nivel de Atención fue de 45 dólares (cuarenta y cinco dólares).18

Limitaciones de la investigación
Las limitaciones de la investigación tienen que ver con la falta de sistemas de adscripción19
de la población a la jurisdicción territorial establecida para cada Área de Salud (sistemas de
información). Únicamente subsistemas de aseguramiento en salud como el IESS, ISSFA,
ISSPOL y privadas tienen poblaciones adscritas; sin embargo en la actualidad no es posible
determinar si las poblaciones adscritas a los referidos subsistemas aprovechan o no los
servicios del MSP.
La limitación se supera en parte por el hecho de que el MSP cuenta con el 49% de las
unidades de salud a nivel nacional, el 60% de las entidades públicas y el 56% de unidades
de primer nivel. Por otro lado, el 98% de sus unidades corresponden al Primer Nivel de
Atención.20
Por tanto, únicamente se analizó la asignación per cápita realizada por el MSP; considerar
los gastos que realizan las otras instituciones del sector público y privado implicaría una
investigación más compleja en términos de tiempo, recursos y herramientas; la misma que
no es objeto de la presente investigación.
3. RESULTADOS
Se analizaron 168 Áreas de Salud, de las cuales 80, es decir, el 46% cuentan con Hospital
Básico.21 Cinco Áreas de Salud tienen un Hospital General22 y dos Áreas incluso cuentan
con Hospital de Especialidades;23
En general, el análisis exploratorio sobre la asignación per cápita de recursos al PNA del
MSP, permitió determinar importantes inequidades; revisaremos los datos obtenidos para
los años 200824 y 201225.
3.1.Asignación per cápita de recursos 2008-2012.
Para el año 2008, el Gráfico 1, muestra que el per cápita mínimo fue de USD 4,08, el
máximo de USD 109,49, la media fue de USD 25,10, la mediana de USD 19,03. El primer
17
CONSORCIO CARE-BLOOMBERGSCHOOL OF PUBLICHEALTH DE LA UNIVERSIDAD JOHNS
HOPKINS.CONTRATO DE SERVICIOS DE CONSULTORÍA No. MINISTERIO DE SALUD
PÚBLICA/MODERSA/CS/201/04- SERVICIOS DE CONSULTORÍA PARA EL DISEÑO E
IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD PARA LA
REPÚBLICA DEL ECUADOR. 2005
18
Para el 2006 el costo per cápita de intervención del Centro de Salud Familiar (CESFAM) El Roble, de la
Comuna la Pintana, de la unidad administrativa territorial Sur Oriente de Santiago de Chile, fue de USD
65,64.
19
Inscribir, contar entre lo que corresponde a alguien o algo.
20
INEC. Ecuador: Anuario de Recursos y Actividades de Salud. 2010.
21
El análisis no considera las dos áreas de salud de Galápagos.
22
Se refiere a los cantones de Milagro, Morona, Orellana, Parroquias interiores de Pastaza y Zamora quienes
sus Hospitales Generales (provinciales) operan como Áreas de Salud u Unidades Ejecutoras.
23
Se trata de las Maternidades del Guasmo y Mariana de Jesús de la Ciudad de Guayaquil.
24
MSP: Presupuesto codificado 2008 y población asignada por Áreas de Salud 2009.
25
MSP: Presupuesto codificado 2012 y población asignada por Áreas de Salud 2010.
6
cuartil,26 fue de USD 10,98; la población ubicada en este conjunto de datos es de 6 millones
de personas; es decir, el 43% de la población asignada a las áreas. De éste porcentaje, el
82% de la población se encuentra ubicada en seis provincias: Guayas (29%), Pichincha
(23%), Manabí 12%, Santo Domingo (7%), Azuay y Tungurahua con el (6%).
Gráfico 1: Per cápita asignado a las Áreas de Salud. 2008.
Resumen para Per cápita 2008
P rueba de normalidad de A nderson-Darling
A -cuadrado
V alor P <
0
20
40
60
80
100
8,73
0,005
M edia
Desv .E st.
V arianza
S esgo
Kurtosis
N
25,108
19,639
385,687
1,68325
2,88068
168
M ínimo
1er cuartil
M ediana
3er cuartil
M áximo
4,086
10,903
19,035
32,653
109,493
Interv alo de confianza de 95% para la media
22,116
28,099
Interv alo de confianza de 95% para la mediana
17,046
21,224
Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar
Intervalos de confianza de 95%
17,740
21,997
Media
Mediana
20
24
28
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008-2012.
Para el año 2012, el Gráfico 2, muestra que el per cápita mínimo fue de USD 9,59, el
máximo de USD 226,4, la media fue de USD 46,5, la mediana de USD 36,63. El primer
cuartil, fue de USD 23,46; la población ubicada en este conjunto de datos es de 6 millones
de personas; es decir, el 43% de la población asignada a las áreas. De éste porcentaje, el
79% de la población se encuentra ubicada en seis provincias: Pichincha (24%), Guayas
(22%), Manabí 15%, Santo Domingo (7%), Azuay y Tungurahua con el (6%).
26
Cuartil: Uno de los tres puntos que dividen un conjunto de datos numéricamente ordenados en cuatro partes
iguales. A estos tres puntos se les llama primer cuartil (también llamado el cuartil inferior), segundo cuartil (el
cuartil medio; es la mediana) y el tercer cuartil (cuartil superior), respectivamente. Se pueden utilizar para
darnos una idea de la dispersión de los datos.
7
Gráfico 2: Per cápita asignado a las Áreas de Salud. 2012
Resumen para Per cápita 2012 (POB_2010)
P rueba de normalidad de A nderson-Darling
A -cuadrado
V alor P <
45
90
135
180
225
9,19
0,005
M edia
Desv .E st.
V arianza
S esgo
Kurtosis
N
46,508
33,849
1145,784
1,99491
5,26229
168
M ínimo
1er cuartil
M ediana
3er cuartil
M áximo
9,593
23,465
36,631
56,915
226,406
Interv alo de confianza de 95% para la media
41,352
51,664
Interv alo de confianza de 95% para la mediana
30,608
41,234
Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar
Intervalos de confianza de 95%
30,576
37,914
Media
Mediana
30
35
40
45
50
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008-2012.
Del análisis se desprende que si bien en términos per cápita correspondientes al primer
cuartil 2008 y 2012, los recursos se incrementaron en 42% al pasar el per cápita de USD
10,903 a USD 15, 442 la inequidad persiste. El valor de referencia para la igualdad en la
asignación de recursos es de un per cápita de por lo menos USD 45.
En resumen, tanto en el 2008 como en el 2012 las provincias con menor asignación de
recursos respecto a su población no se modifica, nos referimos a: Pichincha, Guayas,
Manabí, Santo Domingo, Azuay y Tungurahua. En general, de las 42 áreas de salud con
menor asignación per cápita en el 2008 (primer cuartil), 32 se mantienen en esa condición
para el 2012, esto es el 76%. (Ver ANEXO 1)
3.2.Relación estadística entre asignación per cápita de recursos y consultas de
prevención y morbilidad. 2008-2011.
Con el objeto de observar el comportamiento de las variables asignación per cápita de
recursos y consultas recibidas por la población, a continuación se realiza un análisis de las
consultas prevención y morbilidad en función de los recursos asignados para los años 2008
y 2011.
El presupuesto codificado pasó de 234 millones en el 2008 a 323 millones en el 2011. Cabe
mencionar que en general el presupuesto ejecutado es del 97% en el 2008 y del 98% en el
2011, aquello implica que el análisis de la asignación per cápita en términos del
presupuesto codificado, es relevante. Tabla 1.
8
Tabla 1: Ecuador: Presupuesto codificado y consultas prevención + morbilidad. 2008-2011
PRESUPUESTO
CONSULTAS
TOTAL
AÑO
CODIFICADO
PREV+MORB
EMERGENCIAS
2008
234.473.262
15.618.073
1.312.851
2011
322.955.293
21.505.778
2.455.048
Var_2011-2008
38%
38%
87%
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008-2011
Respecto al año 2008, el Gráfico 3, permite observar que el mínimo de consultas por
usuario fue de 0,49 en tanto que el valor máximo fue de 6,39; la media fue de 1,40; la
mediana de 1,31. El primer cuartil, fue de 0,95; la población ubicada en este conjunto de
datos es de 6 millones de personas; es decir, el 43% de la población total asignada a las
áreas. De éste porcentaje, el 82% de la población se encuentra ubicada en seis provincias:
Guayas (29%), Pichincha (23%), Manabí (12%), Santo Domingo de los Tsáchilas (7%),
Azuay y Tungurahua (6%).
Gráfico 3: Ecuador: consultas prevención + morbilidad. 2008
Consultas PREVENCION+MORBILIDAD. 2008
P rueba de normalidad de A nderson-Darling
A -cuadrado
V alor P <
1
2
3
4
5
6
5,16
0,005
M edia
Desv .E st.
V arianza
S esgo
Kurtosis
N
1,4062
0,6984
0,4878
2,8402
15,5096
168
M ínimo
1er cuartil
M ediana
3er cuartil
M áximo
0,4968
0,9527
1,3119
1,6758
6,3971
Interv alo de confianza de 95% para la media
1,2999
1,5126
Interv alo de confianza de 95% para la mediana
1,1592
1,3975
Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar
Intervalos de confianza de 95%
0,6309
0,7823
Media
Mediana
1,2
1,3
1,4
1,5
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008.
En cuanto a los resultados obtenidos para el año 2011, estos se muestran en el Gráfico 4,
donde el mínimo de consultas por usuario fue de 0,57 en tanto que el valor máximo fue de
7,87; la media fue de 1,95; la mediana de 1,75. El primer cuartil, fue de USD 1,32. La
población ubicada en este conjunto de datos es de 6 millones de personas; es decir, el 43%
de la población total asignada a las áreas. De éste porcentaje, el 84% de la población se
encuentra ubicada en siete provincias: Pichincha (24%), Guayas (22%), Manabí (15%),
Santo Domingo de los Tsáchilas (7%), Azuay y Tungurahua (6%) y Chimborazo (5%).
9
Gráfico 4: Ecuador: consultas prevención + morbilidad. 2011
Consultas PREVENCIÓN + MORBILIDAD 2011
P rueba de normalidad de A nderson-Darling
A -cuadrado
V alor P <
1,5
3,0
4,5
6,0
7,5
4,29
0,005
M edia
Desv .E st.
V arianza
S esgo
Kurtosis
N
1,9523
0,9827
0,9656
1,96450
7,49128
168
M ínimo
1er cuartil
M ediana
3er cuartil
M áximo
0,5776
1,3236
1,7578
2,3648
7,8707
Interv alo de confianza de 95% para la media
1,8026
2,1020
Interv alo de confianza de 95% para la mediana
1,5955
Intervalos de confianza de 95%
1,9013
Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar
0,8876
1,1007
Media
Mediana
1,6
1,8
2,0
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008-2012.
En general, si consideramos el dato del primer cuartil de consultas podemos decir que entre
el 2008 y el 2011, las consultas promedio de prevención y morbilidad se incrementaron en
un 39%; en tanto que los recursos en términos de per cápita lo hicieron en un 42%. Sin
embargo las consultas de emergencia lo hicieron en un 87%; este comportamiento podría
obedecer a la falta de capacidad instalada de las unidades en horario regular y
potencialmente a los bajos niveles de resolución y complejidad de los mismos.
En función de las consultas de prevención y morbilidad brindadas por el MSP en el 2011,
considerando que la productividad se mantiene constante y, que la población requiere por lo
menos de 2,7327 consultas por persona año, el MSP requiere incrementar en un 106% su
producción, esto únicamente relacionado con la población ubicada en los datos del primer
cuartil de consultas.
A partir de los datos disponibles, se realizó una regresión lineal entre el per cápita y las
consultas (prevención + morbilidad) correspondientes al 2011. El resultado se muestra en el
Gráfico 5. Básicamente se observa que a mayor asignación de recursos mayor
concentración de atenciones.
27
Indicador definido por el investigador en función de las consultas óptimas que debe recibir la población.
Población utilizada para la estimación 2010.
10
Gráfico 5: Ecuador: consultas prevención + morbilidad. 2009
Gráfica de línea ajustada
Per cápita 2011 = - 1,204 + 17,47 Promedio Consultas 2011 (PROM+M
140
S
R-cuad.
R-cuad.(ajustado)
Per cápita 2011
120
19,0458
45,0%
44,6%
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Consultas PREVENCION + MORBILIDAD 2011
7
8
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008-2012.
3.3.La asignación per cápita de recursos y mortalidad general
En función de la asignación per cápita obtenida para las Áreas de Salud del MSP
correspondiente al año 2012, se procedió a estimar la asignación per cápita promedio por
provincias, se compararon con la tasa de mortalidad general x 10 mil habitantes para el año
2010 y se visualizó en un gráfico combinado. Los resultados obtenidos, muestran que no
existe un “patrón positivo” para la asignación de recursos. (Ver ANEXO 2)
Los resultados obtenidos muestran que, ordenadas de menor a mayor las tasas de
mortalidad general, la provincia del Napo con una tasa mortalidad de 25,5 recibe un per
cápita promedio USD 75; en tanto que la provincia del Chimborazo con una tasa de 56,7
recibe en promedio USD 46. La provincia menos favorecida, es la recientemente creada
Santo Domingo de Tsáchilas con una asignación per cápita promedio de USD 14. En
concreto, recibe 2,8 veces menos que el promedio nacional (USD 54).
4. DISCUSIÓN
Los hallazgos descritos podrían deberse a: 1) Los recursos de gasto corriente que recibe el
MSP, están en función de techos presupuestarios establecidos por el Ministerio de
Finanzas, no por el cumplimento de metas, objetivos, resultados, coberturas, concentración
de atenciones, etc.; 2) El criterio que justifica la asignación de recursos corrientes, se basa
en la ejecución “presupuestaria histórica”, tiene como supuesto el guardar “coherencia de
la proforma presupuestaria y el escenario macroeconómico plurianual”; 3) Los gastos de
inversión y de capital, están definidos por la Secretaria Nacional de Planificación y
Desarrollo (SENPLADES).28
28
MINISTERIO DE FINANZAS DEL ECUADOR. Directrices Presupuestarias para el año 2010. Oficio
Circular No. MF-SP-CDPP-2009-1372, de 30 de abril del 2009.
11
Sobre los gastos de inversión, se conoce que los proyectos regularmente tienen una fecha
de inicio y una fecha de fin; en este sentido no es comprensible que programas-proyectos
como Inmunizaciones, Atención integral de las personas por ciclo de vida, Promoción de
la salud, Control del dengue, Prevención y control del VIH/SIDA/ITS, Control de la
tuberculosis, Ley de maternidad gratuita y atención a la infancia, Disponibilidad
asegurada de insumos anticonceptivos, Epidemiología, etc., etc., sean considerados
proyectos, ya que son actividades inherentes a la Salud Pública. Mantenerlos como
proyectos desfigura el concepto de proyecto y, esencialmente los vuelven vulnerables
debido a que su financiamiento depende en gran medida de disponibilidad presupuestaria
(escenario macroeconómico).
El análisis realizado provoca preguntarse sobre el grado de influencia y coordinación que
tiene la Autoridad Sanitaria respecto al Ministerio de Finanzas y SENPLADES a la hora de
asignar recursos económicos; de ahí que surgen las siguientes interrogantes ¿Conoce el
Ministerio de Finanzas, SENPLADES y el Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social
(MCDS) sobre el grado de inequidad que genera la actual asignación de recursos? ¿Tiene
planes el Ministerio de Finanzas, SENPLADES, y el MCDS para corregir esta inequidad?
Y, por otro lado, ¿Cuál es la estrategia que el MSP ha planteado para equiparar (para arriba)
en términos de asignación de recursos a las Áreas de Salud? Ó ¿Qué criterios técnicopolíticos son necesarios para asignar recursos y reducir la inequidad?
Aunque exceden el objetivo y alcance de este trabajo, es pertinente dejar planteadas
inquietudes, que podrían ser materia de investigaciones específicas:




¿Disminuyó el gasto bolsillo de los hogares en salud?
¿Si el gasto de bolsillo se redujo, en qué medida y magnitud esto beneficio a los
grupos sociales ubicados en los deciles o quintiles de menor ingreso?
Toda vez que las principales causas de muerte son intersectoriales (accidentes de
tránsito, diabetes, hipertensión arterial, desnutrición), ¿Cuál es el rol del MSP en
el marco de la promoción de la salud y coordinación intersectorial?
¿Es posible que se esté produciendo la denominada “inversión invertida”?, es
decir, que los incrementos de inversión social se estén dirigiendo a grupos
poblacionales con mejores condiciones económicas.
CONCLUSIONES
En el desarrollo del estudio, se ha mostrado cómo el actual mecanismo para la asignación
de recursos genera inequidad, lo cual probablemente se estaría restringiendo la consecución
de garantías constitucionales sustentadas en el principio de equidad. Las principales
conclusiones obtenidas son:
1. La inequidad observada obedecería a: 1) La asignación histórica de recursos que
realiza el Ministerio de Finanzas y SENPLADES, 2) El MSP aún no definiría los
requerimientos económicos en términos de licenciamiento y suministro de
medicamentos en función de población, perfil epidemiológico, género y factores
generacionales.
2. En función del primer cuartil de consultas podemos decir que entre el 2008 y el
2011, las consultas promedio de prevención y morbilidad se incrementaron en un
39%; en tanto que los recursos en términos de per cápita lo hicieron en un 42%. Sin
12
embargo las consultas de emergencia lo hicieron en un 87%; este comportamiento
podría obedecer a la falta de capacidad instalada de las unidades en horario regular
y potencialmente a los bajos niveles de resolución y complejidad de los mismos.
3. De 168 áreas de salud analizadas, 106 requieren 240 millones de dólares adicionales
a los presupuestados en el 2012. Esto es pasar de 458 millones en el 2012 a 698 en
el 2013. Estos recursos les permitiría a las referidas áreas de salud contar con un
mínimo de USD 45 per cápita. En resumen, la inversión de USD 240 millones de
dólares adicionales, efectivizaría el principio de igualdad y equidad consagrado en
la Constitución.
4. Tanto en el 2008 como en el 2012 las provincias con menor asignación de recursos
respecto a su población no se modifica, nos referimos a: Pichincha, Guayas,
Manabí, Santo Domingo, Azuay y Tungurahua. En general, de las 42 áreas de salud
con menor asignación per cápita en el 2008 (primer cuartil), 32 se mantienen en esa
condición para el 2012, esto es el 76%.
5. En función de las consultas de prevención y morbilidad brindadas por el MSP en el
2011, considerando que la productividad se mantiene constante y, que la población
requiere por lo menos de 2,7329 consultas por persona año, el MSP requiere
incrementar en un 106% su producción, esto únicamente relacionado con la
población ubicada en los datos del primer cuartil de consultas.
RECOMENDACIONES
1. Actualizar de manera urgente y regular los análisis de Cuentas Satélites de los
Servicios en Salud en el Ecuador y Encuesta Demográfica y de Salud Materna e
Infantil (ENDEMAIN).
2. Implementar un sistema automatizado e informatizado de administración y gestión
de las unidades operativas del país, donde el número de cédula de ciudadanía sea el
número de la Historia Clínica Única. Esto permitirá disponer de información rápida,
ágil y sensible para la tomas de decisiones en materia de salud, así como estimar
coberturas, recursos requeridos, efectos, resultados, e impactos en salud de manera
precisa y oportuna. Este tema podría recibir la cooperación técnica internacional.
3. Definir mediante estudios especializados o actualización de estudios existentes,
mecanismos para la asignación de recursos (económicos, humanos, infraestructura,
tecnológicos, etc.) al Primer Nivel de Atención.
4. Una vez que se conoce que el MSP ha establecido la metodología para establecer el
tarifario de las prestaciones (costos de las prestaciones de salud), será urgente
determinar los requerimientos de recursos para el Primer Nivel de Atención, esto
podría ser en base a la actualización del estudio de evitabilidad elaborado por el
Departamento de Epidemiología del MSP.
5. En términos de ordenamiento territorial, el MSP debe emprender en el estudio e
implantación de lo que se podría denominar “Plan Maestro de Inversiones en
Salud”, a fin de que los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GADs) cumplan
29
Indicador definido por el investigador en función de las consultas óptimas que debe recibir la población.
Población utilizada para la estimación 2010.
13
con lo establecido en la Constitución y el Código Orgánico de Organización
Territorial, Autonomía y Descentralización, promulgados en octubre del 2008 y
octubre del 2010 respectivamente.
6. La operación y funcionamiento de las Zonas de Planificación en materia de salud,
requieren cumplir con las orientaciones/disposiciones emitidas para la
SENPLADES, una de ellas la construcción de las Agendas Zonales, las mismas que
permitirán: 1) disponer del modelo territorial actual, con sus problemas y
potencialidades; 2) generar el sistema territorial futuro, para analizar las
alternativas y platear el modelo territorial propuesto y, 3) definir la gestión que
identifique programas y proyectos para cada zona de planificación; es decir, la
caracterización de los servicios públicos para la garantía de derechos, en este caso el
derecho a la salud. Este elemento es fundamental en la lógica del Plan Nacional
para el Buen Vivir 2009-2013, pues éste señala que la planificación zonal es una
herramienta que permite la coordinación sectorial para orientar el presupuesto,
la priorización de la inversión, la cooperación internacional y una
desconcentración efectiva, eficiente y que fundamentalmente acerque a
gobernados y gobernantes en todos los niveles gobierno.
14
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2009
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2010
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2011
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2012
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Producción Institucional 2008.
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FUENTES ELECTRÓNICAS
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http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-.
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2010. En: http://www.inec.gob.ec/estadisticas/. Acceso 20.09.2011
MÉXICO. Mimeo. En: http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lar/del_r_ja/capitulo2.pdf.
Acceso 12.07.2011.
LINARES. N. y LÓPEZ. O. “La equidad en salud: propuestas conceptuales, aspectos críticos y
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septiembre 2008. En: http://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/issue/view/29.
Acceso 19.09.2011
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la literatura. 2008. En:
http://www.acoes.org.co/pdf/I_Cong_oral/Javier%20Hernando%20Eslava.pdf. 27.09.2011
15
ANEXO 1: Áreas de Salud con menor asignación per cápita 2008 y 2012
PROVINCIA
AZUAY
CHIMBORAZO
COTOPAXI
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
NAPO
PICHINCHA
SANTA ELENA
SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS
SUCUMBIOS
TUNGURAHUA
NOMBRE AREA
MIRAFLORES
TOMEBAMBA
YANUNCAY
GUANO
RIOBAMBA CHAMBO
LATACUNGA
SAQUISILI
EL GUABO
MACHALA NORTE
MACHALA SUR
ESMERALDAS URBANO
BASTION POPULAR
CENTRO DE SALUD 3
DURAN
FRNACISCO JACOME
JUJAN
MARTHA ROLDOS
PEDRO CARBO
SAMBORONDON
SANTA LUCIA
SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SAUCES
TRINITARIA
IBARRA
CENTRO DE SALUD ║1
BABAHOYO
BAHIA
CHONE
EL CARMEN
JIPIJAPA
MANTA
PEDERNALES
PICHINCHA
SANTA ANA
TENA
CALDERON
COMITE DEL PUEBLO
CONOCOTO
COTOCOLLAO
FRAY BARTOLOME
LA LIBERTAD
LA MAGDALENA
LA TOLA
SAN CARLOS
SANTA ELENA
AUGUSTO EGAS
LA CONCORDIA
LOS ROSALES
NUEVA LOJA
CENTRO DE SALUD Nº1
CENTRO DE SALUD Nº2
CENTRO DE SALUD Nº3
Total general
2008
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
42
2012 ESTADO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 SE INCLUYO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 SE INCLUYO
MEJORO
1 SE INCLUYO
1 PERSISTE
1 SE INCLUYO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
MEJORO
MEJORO
MEJORO
1 SE INCLUYO
1 PERSISTE
MEJORO
MEJORO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 SE INCLUYO
MEJORO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 SE INCLUYO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
MEJORO
1 SE INCLUYO
1 SE INCLUYO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 SE INCLUYO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
MEJORO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
MEJORO
1 PERSISTE
1 PERSISTE
1 PERSISTE
42
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008-2012.
16
ANEXO 2: Relación tasa de mortalidad general y asignación per cápita
Tasa x 10 mil hab
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Tasa de mortalidad general 2010 y Asignación per cápita promedio por provincias 2012
60,0
$ 140
50,0
$ 120
$ 100
40,0
$ 80
30,0
$ 60
20,0
$ 40
10,0
$ 20
Tasa x 10.000 hab (2010)
BOLIVAR
CHIMBORAZO
IMBABURA
LOS RÍOS
TUNGURAHUA
LOJA
COTOPAXI
CARCHI
AZUAY
CAÑAR
GUAYAS
MANABÍ
SANTO DOMINGO
PICHINCHA
SANTA ELENA
EL ORO
ESMERALDAS
ORELLANA
MORONA SANTIAGO
PASTAZA
ZAMORA CHINCHIPE
NAPO
$SUCUMBIOS
0,0
Per cápita promedio 2012
Fuente: INEC. 2010. Ecuador: Anuario de Recursos y Actividades de Salud
ANEXO 3: Ecuador: incrementos asignación per cápita 2008-2012
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Primer Nivel de Atención. Per cápita 2008-2012
270
225
180
135
BRECHA
240 MM
90
45
04A04
14A02
08A06
11A10
04A03
14A01
03A02
19A02
07A08
22A01
07A05
11A05
12A06
02A04
09A21
10A02
22A02
07A07
11A02
09A31
17A20
09A25
09A15
01A01
08A02
05A05
17A04
05A04
08A01
09A24
13A10
21A01
13A02
17A08
17A21
10A01
01A04
13A03
12A01
23A17
09A27
09A12
-
Promedio de EQUIDAD
Promedio de Per cápita 2012
Promedio de Per cápita 2011
Promedio de Per cápita 2010
Promedio de Per cápita 2009
Promedio de Per cápita 2008
Fuente: Ministerio de Salud Pública. 2008-2012.
17