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FONDO DE JEFE DE MISIÓN 2014-2015 | EMBAJADA DE NUEVA ZELANDIA
FORMULARIO DE SOLICITUD
A–INFORMACION GENERALSOBRE LA ORGANIZACION
1) Nombre de la Organización:
2) Fecha de fundación:
3) Persona de contacto:
4) Email:
5) Página web:
6) Número de teléfono/fax:
7) Dirección Postal:
B–INFORMACION GENERALSOBRE EL PROYECTO
1) Título del Proyecto:
*(Proporcionar un título descriptivo)
2) Localidad donde se desarrollará el proyecto:
3) Provincia:
4) País:
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5) Señale con una cruz la línea temática a la cual corresponde su proyecto:
Inclusión social a través del deporte
Fortalecimiento de las instituciones democráticas
Recuperación y preservación de la cultura de los pueblos
originarios y afrodescendientes
Mejora y saneamiento de la calidad del agua
6) Duración estimada del proyecto
7) Resumen del proyecto
a) Describa brevemente el proyecto:
b) ¿Cuáles son los objetivos del proyecto y cómo planea alcanzarlos?
Objetivo general: (Es el resultado/efecto directo esperado como consecuencia de que la
población objetivo disponga de los bienes o servicios que producirá el programa
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Objetivos específicos: (son los resultados, productos o efectos que el proyecto va a generar en
forma directa. Los objetivos específicos deben estar formulados de la forma más concreta y
directa posible, y deben ser verificables). (max. 6 objetivos)
C – RESUMEN PRESUPUESTARIO DEL PROYECTO
Aporte solicitado al FondoJefe de Misión ($AR)
Aporte de la organización ($AR)
Aporte de otros contribuyentes ($AR)
Costo total del proyecto ($AR)
Contribución del
Fondo de Jefe de
Misión
Organización que
lo implementa
Otros
Contribuyentes
Moneda local
Moneda local
Moneda local
Costos de Mano de Obra
Salarios
Viáticos
Entrenamiento
Financiamiento no
disponible
Financiamiento no
disponible
Financiamiento no
disponible
Equipo & Material
3|Hoja
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Herramientas & Equipo
Maquinaria
Transporte
Materiales
Gastos Generales
Comunicaciones
Transporte
Seguro
Otros
TOTAL
Solicitud presentada por:
Nombre:
Cargo:
Firma:
__________________________________
Fecha:

Adjunte factura pro - forma de los proveedores de todos los artículos requeridos para
el Fondo de Jefe de Misión. De ser posible, los gastos de envío o transporte deberían
ser incluidos en la factura.
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D –METODOLOGÍA DEL PROYECTO
1) ¿El proyecto está localizado en la localidad antes mencionada?
En caso de que no lo esté, proporcione datos adicionales
2) ¿Obtiene usted apoyo del gobierno nacional, provincial o municipal para este proyecto?
3) ¿Es este un proyecto ya existente o completamente nuevo? Explicar.
4) ¿Cuántas personas participarán en el proyecto? Adjunte lista completa con los nombres.
Hombres
Mujeres
Niños
Niñas
TOTAL
Cantidad
5) ¿En qué forma participarán?
6) ¿Cuánta gente vive en la comunidad o ciudad?
7) ¿Quiénes se beneficiarán con el proyecto y de qué manera?
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8) ¿Cuál o cuáles son las razones para que el Fondo de Jefe de Misión financie este
proyecto?
(Se refiere a las actividades elegibles mencionadas anteriormente)
9) ¿Cuál será la duración de este proyecto?
Fecha de inicio: ..............................................................................
Fecha de Culminación: ....................................................................
Plan de implementación (Detalle las principales tareas)
Fecha inicio
Fecha final
Tarea
Suministros requeridos
10) Persona que dirigirá el proyecto (Ej.: Coordinador):
Nombre:
Experiencia relevante:
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11) ¿Cuáles son los principales problemas que podrían afectar el resultado de este proyecto?
12) Una vez que la actividad culmine ¿Quién tomará la responsabilidad por los costos futuros
y de mantenimiento?
E- PEQUEÑOS PROYECTOS DE CONSTRUCCIÓN
Si su proyecto involucra trabajo de construcción, por favor proporcione un diseño simple del
proyecto con los cálculos sobre el costo de material y los diversos componentes del proyecto
en hoja aparte.
F- RECURSOS Y FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO
1) ¿Cuenta con tierra para el proyecto? Si/no.......... ¿Qué cantidad?
2) ¿La posesión de la tierra se encuentra bajo disputa? SI/No
3) ¿Poseen herramientas / equipamiento / material para el proyecto?
4) ¿Qué herramientas /equipos / materiales son necesarios y cómo planea obtenerlos?
7|Hoja
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5) ¿Quién proporcionará la mano de obra para el proyecto y quién pagará por la misma?
6) ¿Qué es exactamente lo que solicita del Fondo de Jefe de Misión para esta actividad?
7) ¿Ha solicitado usted asistencia de alguna otra fuente o institución?
8) Si su proyecto se trata de una actividad que genera ingresos ¿quién comprará sus
productos y por qué monto?
9) ¿Quién recibirá los ingresos y cuál será su utilización?
G- INFORMACIÓN SOBRE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE
1) Nombre de la Organización:
2) Localidad:
3) Provincia:
4) ¿Qué medio de transporte utiliza la gente para viajar a esa localidad? Por favor proporcione
instrucciones detalladas de cómo llegar, desde la dirección de la Embajada (de ser posible,
adjunte mapa de la localidad).
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5) Miembros de la Organización:
Hombres
Mujeres
Niños
Niñas
TOTAL
Cantidad
6) Autoridades de la Organización:
Posición
Nombre
7) Número de inscripción ante la Inspección de Justicia (en caso de estar registrado):
8) ¿Cuál es el objetivo de la organización?
9) Otros proyectos en los que haya trabajado el grupo (especialmente aquellos financiados por
el Programa de Asistencia al Desarrollo del Ministerio de Relaciones Exteriores de Nueva
Zelandia)
Fecha
Actividad (mención)
Donante
9|Hoja
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H- CHEQUEO FINAL
1. ¿Ha completado todas las secciones del formulario en forma correcta y precisa?
2. ¿Ha adjuntado presupuestos para los materiales o equipos que solicita?
3. ¿Ha adjuntado listado de nombres de los participantes del proyecto?
4. ¿Ha firmado la solicitud?
Solicitud presentada por
Nombre:
Cargo:
Firma:
__________________________________________________________________
Aclaración:
Fecha:
10 | H o j a