– EMBAJADA DE NUEVA ZELANDIA FONDO DE JEFE DE MISIÓN 2014

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FONDO DE JEFE DE MISIÓN 2014 – EMBAJADA DE NUEVA ZELANDIA
FORMULARIO DE SOLICITUD
A–INFORMACION GENERALSOBRE EL PROYECTO
1) Nombre de la Organización:
2) Persona de contacto:
3) Email:
4) Número de teléfono/fax:
5) Dirección Postal:
6) Título del Proyecto:
*(Proporcionar un título descriptivo)
7) Localidad donde se desarrollará el proyecto:
8) Provincia:
9) País:
10) Señale la línea temática a la cual corresponde su proyecto:
ARGENTINA
Educación y conservación del medio ambiente
Inclusión social a través del deporte
Desarrollo económico de comunidades de pueblos originarios
Fortalecimiento de las instituciones democráticas
PARAGUAY
Educación
Desarrollo económico de pueblos originarios
Inclusión social a través del deporte
Fortalecimiento de las instituciones democráticas
1|Hoja
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URUGUAY
Educación y conservación del medio ambiente
Inclusión social a través del deporte
Desarrollo económico de comunidades rurales.
Fortalecimiento de las instituciones democráticas
11) Duración estimada:
12) Resumen del proyecto
a) Describa brevemente el proyecto:
b) ¿Cuáles son los objetivos del proyecto y cómo planea alcanzarlos?
B – RESUMEN PRESUPUESTARIO DEL PROYECTO
Contribución del
Fondo de Jefe de
Misión
Organización
que lo
implementa
Moneda local
Moneda local
Otros
Contribuyentes
Moneda local
Costos de Mano de Obra
Salarios
Viáticos
Financiamiento
no disponible
Financiamiento
no disponible
2|Hoja
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Entrenamiento
Financiamiento
no disponible
Equipo & Material
Herramientas & Equipo
Maquinaria
Transporte
Materiales
Gastos Generales
Comunicaciones
Transporte
Seguro
Otros
TOTAL
Solicitud presentada por:
Nombre:
Cargo:
Firma:
__________________________________
Fecha:

Adjunte factura pro - forma de los proveedores de todos los artículos requeridos para
el Fondo de Jefe de Misión. De ser posible, los gastos de envío o transporte deberían
ser incluidos en la factura.
3|Hoja
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C –DESCRIPCION DEL PROYECTO
1) Título del proyecto*:
*(Proporcionar un título descriptivo)
2) Tipo de proyecto:
3) ¿El proyecto está localizado en la localidad antes mencionada?
En caso de que no lo esté, proporcione datos adicionales
4) ¿Obtiene usted apoyo del gobierno nacional, provincial o municipal para este proyecto?
5) ¿Es este un proyecto ya existente o completamente nuevo? Explicar.
6) ¿Cuántas personas participarán en el proyecto? Adjunte lista completa con los nombres.
Hombres
Mujeres
Niños
Niñas
TOTAL
Cantidad
7) ¿En qué forma participarán?
8) ¿Cuánta gente vive en la comunidad o ciudad?
4|Hoja
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9) ¿Quiénes se beneficiarán con el proyecto y de qué manera?
10) ¿Cuál o cuáles son las razones para que el Fondo de Jefe de Misión financie este
proyecto?
(Se refiere a las actividades elegibles mencionadas anteriormente)
11) ¿Cuál será la duración de este proyecto?
Fecha de inicio: ..............................................................................
Fecha de Culminación: ....................................................................
Plan de implementación (Detalle las principales tareas)
Fecha inicio
Fecha final
Tarea
Suministros requeridos
5|Hoja
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12) Persona que dirigirá el proyecto (Ej.: Coordinador):
Nombre:
Experiencia relevante:
13) ¿Cuáles son los principales problemas que podrían afectar el resultado de este proyecto?
14) Una vez que la actividad culmine ¿Quién tomará la responsabilidad por los costos futuros
y de mantenimiento?
D- PEQUEÑOS PROYECTOS DE CONSTRUCCIÓN
Si su proyecto involucra trabajo de construcción, por favor proporcione un diseño simple del
proyecto con los cálculos sobre el costo de material y los diversos componentes del proyecto
en hoja aparte.
E- RECURSOS Y FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO
1) ¿Cuenta con tierra para el proyecto? Si/no.......... ¿Qué cantidad?
2) ¿La posesión de la tierra se encuentra bajo disputa? SI/No
6|Hoja
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3) ¿Poseen herramientas / equipamiento / material para el proyecto?
4) ¿Qué herramientas /equipos / materiales son necesarios y cómo planea obtenerlos?
5) ¿Quién proporcionará la mano de obra para el proyecto y quién pagará por la misma?
6) ¿Qué es exactamente lo que solicita del Fondo de Jefe de Misión para esta actividad?
7) ¿Ha solicitado usted asistencia de alguna otra fuente o institución?
8) Si su proyecto se trata de una actividad que genera ingresos ¿quién comprará sus
productos y por qué monto?
9) ¿Quién recibirá los ingresos y cuál será su utilización?
F- INFORMACIÓN SOBRE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE
1) Nombre de la Organización:
2) Localidad:
3) Provincia:
7|Hoja
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4) ¿Qué medio de transporte utiliza la gente para viajar a esa localidad? Por favor proporcione
instrucciones detalladas de cómo llegar, desde la dirección de la Embajada (de ser posible,
adjunte mapa de la localidad).
5) Miembros de la Organización:
Hombres
Mujeres
Niños
Niñas
TOTAL
Cantidad
6) Autoridades de la Organización:
Posición
Nombre
7) Número de inscripción ante la Inspección de Justicia (en caso de estar registrado):
8) ¿Cuál es el objetivo de la organización y cuándo nació?
9) Otros proyectos en los que haya trabajado el grupo (especialmente aquellos financiados por
el Programa de Asistencia al Desarrollo del Ministerio de Relaciones Exteriores de Nueva
Zelandia)
Fecha
Actividad (mención)
Donante
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G- CHEQUEO FINAL
1. ¿Ha completado todas las secciones del formulario en forma correcta y precisa?
2. ¿Ha adjuntado presupuestos para los materiales o equipos que solicita?
3. ¿Ha adjuntado listado de nombres de los participantes del proyecto?
4. ¿Ha firmado la solicitud?
Solicitud presentada por
Nombre:
Cargo:
Firma:
__________________________________________________________________
Aclaración:
Fecha:
9|Hoja