Apéndice A: Acuerdo De Reconocimiento De Los Riesgos De Los

Apéndice A: ACUERDO DE RECONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS DE LOS VOLUNTARIOS
Yo,____________________________, ofrezco mi tiempo y mis servicios como voluntario a ____________________
_________(Nombre de la Parroquia/Institución). Por este medio reconozco y declaro que no soy empleado de esta
Parroquia/Institución, ni tengo derecho a recibir ni la compensación ni los beneficios que recibe un empleado. Como
voluntario, reconozco y declaro que no recibo ninguna clase de compensación por servicios prestados. Además,
reconozco y declaro que no se me otorga ninguna clase de compensación del trabajador (workers’ compensation) ni
cobertura de seguro por incapacidad ni ningún otro programa de seguro similar. Como participante en este programa,
por este medio declaro que conozco y acepto los riesgos inherentes de las actividades de este programa
Cobertura de Seguro de Responsabilidad Civil: Se me ha informado que el Programa Diocesano de Seguros
mantiene un seguro general de responsabilidad civil completo, además de un seguro para directores y oficiales para
cubrirme a mí, como “Persona Cubierta”, por cualquier acto de negligencia cometido por mí que esté cubierto por
estas pólizas, solamente mientras esté actuando dentro de la capacidad de mis responsabilidades definidas, las
cuales puedan resultar en daño o herida a otra persona o personas. Sin embargo, reconozco que estas pólizas no me
protegerán por ningún acto criminal o intencional que yo cometa. Entiendo, además, que puede no haber cobertura
de seguro por alegatos de negligencia en demandas de actos de abuso sexual que envuelvan a un menor, que
incluiría la contratación, retención, y/o supervisión de cualquier clase.
Uso de Vehículos: Reconozco además, en cuanto a mi vehículo personal guiado por mi como voluntario, que en
caso de accidente, no habrá ninguna cobertura que se me otorgue por medio del Programa Diocesano General de
Seguros por daños físicos que ocurran a ningún vehículo envuelto, ni responsabilidad civil incurrida por mi mientras
manejaba mi vehículo.
Reembolso por Gastos Médicos: Reconozco y comprendo que hay cobertura por accidente para voluntarios, así
como también cobertura por gastos médicos disponible para reembolsarme por gastos que yo haya incurrido por
deducibles, co-pagos, medicinas por receta médica o servicios médicos que mi propio seguro de salud no haya
cubierto, por alguna herida o daño recibidos como resultado de prestar mis servicios. Acepto que cualquier
cobertura que yo tenga será la ‘primaria’, y bajo ninguna circunstancia solicitaré ninguna contribución de la
Parroquia, o de su seguro, para gastos médicos, mientras no se hayan agotado todos los medios anteriores de
cobertura posibles. Reconozco que las circunstancias y niveles de cobertura pueden variar y que la Diócesis no
tiene ninguna obligación de continuar manteniendo esta clase de cobertura por gastos médicos.
Consentimiento Informado a Tratamiento Médico: En caso de enfermedad o herida, por este medio doy plena
autorización a la PARROQUIA para que tome cualquier acción que se crea necesaria bajo las circunstancias, con
respecto a mi salud y seguridad, si yo no estuviera en condiciones de dar consentimiento informado, incluyendo,
pero no limitado a la aplicación de procedimientos de emergencia, la admisión a un hospital, o al cuidado
profesional de un médico, a costo mío.
Seguridad: Además, estoy de acuerdo con seguir todos los procedimientos y precauciones de seguridad indicados
por la Diócesis y la PARROQUIA y también con asegurar la protección de los menores de conducta sexual inmoral
y/o abuso, para cumplir con los requisitos adoptados por la Conferencia de Obispos Católicos de los Estados Unidos
y la Política de Protección de Niños y Jóvenes y la Prevención de Conducta Sexual Inmoral y/o Abuso de Menores
de la Diócesis de Arlington.
Photo: Autorizo a la Diócesis de Arlington para que utilice fotos o video de mi por razones educacionales y/o
publicitarias. Si no quisiera fotografiado o filmado, Ud. deberá notificar por escrito a la Oficina de Ministerio
Juvenil.
Ejecuto este Acuerdo de Reconocimiento libremente, con pleno conocimiento de su contenido y completo
entendimiento de mi estado y derechos como voluntario.
_____________________________________________
Firma del Participante
____________________________
Fecha
_____________________________________________
____________________________
Firma del Padre si el Participante es menor de 18 años
Fecha
(Los Padres también deben completar el permiso medico para todos los menores)
_____________________________________________
Firma del Coordinador del Programa o Actividad
_____________________________
Fecha
Apéndice B: ACUERDO DEL PARTICIPANTE, LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y RECONOCIMIENTO DE RIESGOS
Yo,________________________________, participo en _________________________(Nombre del programa o
Actividad) y por este medio reconozco que este programa puede contener una variedad de actividades que pueden ser de
carácter físico o mental. Estas actividades han sido diseñadas para que estén dentro de los límites de una persona cuya
salud sea razonablemente buena. El nivel de participación en todos los programas y actividades es siempre decisión del
individuo. La seguridad tiene una alta prioridad en todos los programas. Cada participante, además, debe asumir el
riesgo de que él o ella puedan sufrir daño emocional o físico, e incapacidad.
Cobertura de Responsabilidad Civil:La Parroquia/Escuela no provee y no tiene la obligación de proveer seguro de
Responsabilidad Civil (Liability), en conexión con la participación en esta actividad. La Parroquia/Escuela no provee y
no tiene la obligación, ni asume la responsabilidad de garantizar o asegurar la seguridad de los participantes ni de
eliminar todos los riesgos del ambiente. La Parroquia/Escuela no provee y no tiene la obligación, ni asume la
responsabilidad de asegurar la propiedad personal durante la participación en el programa. La Parroquia/Escuela no
provee y no tiene la obligación, ni asume la responsabilidad de supervisar ni controlar todas las decisiones personales,
alternativas, y actividades que escojan diariamente los participantes. La Parroquia/Escuela no provee y no tiene la
obligación de, ni es responsable de, ni asume la responsabilidad por acciones de personas que no son voluntarios, ni
empleados de la Parroquia/Escuela, ni estén de alguna manera comprometidos por la Parroquia/Escuela, por eventos
que no son parte del programa, o que estén fuera del control de la Parroquia/Escuela y sus subcontratistas. Yo,
voluntariamente y sin reserva y, por mi mismo, mis herederos, y mis apoderados, por este medio indemnizo, defiendo y
exonero a la PARROQUIA, incluso, pero no limitado a, la Diócesis de Arlington, al Reverendísimo Paul S. Loverde y
sus sucesores en el Oficio, sus oficiales, y empleados, de toda responsabilidad, pérdida, daños, o gastos que hayan
resultado, incurrido o hayan sido requeridos como consecuencia de mis acciones en el transcurso del
programa/actividad antes descrito.
Uso de Vehículos: Reconozco además, en cuanto a mi vehículo personal guiado por mi como voluntario, o en el cual
fuera pasajero, que en caso de un accidente, no habrá ninguna cobertura que se me otorgue por medio del Programa
Diocesano General de Seguros por responsabilidad civil o daños físicos que ocurran a ningún vehículo envuelto, ni
responsabilidad civil incurrida por mi mientras manejaba mi vehículo. Reconozco que si yo decido estacionar en
cualquier propiedad de la Diócesis, lo hago bajo mi propio riesgo.
Rembolso por Gastos Médicos: Yo reconozco y entiendo que no hay cobertura por accidente para voluntarios ni
tampoco hay cobertura por pagos médicos que se me otorguen para recompensarme por gastos que yo tenga por pagar
deducibles, co-pagos, medicinas de prescripción, ni servicios médicos que no sean pagados por mi(s) propio(s) seguro(s)
de salud por ningún daño o herida que yo reciba como resultado de prestar mi servicio. Estoy de acuerdo con que
cualquier cobertura(s) que yo tenga será considerada primaria y que bajo ninguna circunstancia solicitaré contribuciones
de la Diócesis, ni de su seguro, para pagar mis gastos médicos.
Consentimiento Informado a Tratamiento Médico: En caso de enfermedad o herida, por este medio doy plena
autorización a Diócesis de Arlington y/o a su(s) parroquia(s) para que tomen cualquier acción que crean necesaria bajo las
circunstancias, con respecto a mi salud y seguridad, si yo no estuviera en condiciones de dar consentimiento informado,
incluyendo, pero no limitado a la aplicación de procedimientos de emergencia, la admisión a un hospital, o al cuidado
profesional de un médico, a costo mío.
Seguridad: Además, estoy de acuerdo con seguir todos los procedimientos y precauciones de seguridad indicados por la
Diócesis y la(s) parroquia(s) y también con asegurar la protección de los menores de conducta sexual inmoral y/o abuso,
para cumplir con los requisitos adoptados por la Conferencia de Obispos Católicos de los Estados Unidos y la Política de
Protección de Niños y Jóvenes y la Prevención de Conducta Sexual Inmoral y/o Abuso de Menores de la Diócesis de
Arlington.
Photo: Autorizo a la Diócesis de Arlington para que utilice fotos o video de mi hijo/a por razones educacionales y/o
publicitarias. Los padres o guardianes que no quisieran que su hijo/a fuera fotografiado o filmado, deberán notificar por
escrito a la Oficina de Ministerio Juvenil.
Ejecuto este Acuerdo de Reconocimiento libremente, con pleno conocimiento de su contenido.
_____________________________________________________________
Firma del Participante
_________________________
Fecha
_____________________________________________________________
Firma del Padre si el Participante es menor de 18 años
(Los Padres deben también completar el Permiso médico para todos los menores.)
_________________________
Fecha
_____________________________________________________________
Firma del Coordinador del Programa/Actividad
_________________________
Fecha
Apéndice C: PERMISO PARA EXCURSIONES
Como padre/tutor legal de ________________________________, por este medio doy permiso a mi hijo/hija para
participar con su clase en una excursión de su Escuela/Parroquia a:_________________________(Destino), el
_____________(Fecha). La hora de reunión será___________en___________________ y la hora de recogerlo/a
será __________ en_______________.
Entiendo y reconozco que la participación en las actividades tiene riesgos intrínsecoss de daño o herida que mi
hijo/a puede recibir, incluyendo riesgos asociados con el transporte en automóvil. Me comprometo a indemnizar a
la Parroquia, Ministros de Juventud, Voluntarios, y la Diócesis de Arlington por cualquier costo o gasto que resulte
de la participación de mi hijo/hija en las actividades, incluyendo el costo de asistencia médica que se diera a mi
hijo/a, o cualquier gasto o costo contraído por alguna demanda que surgiera como consecuencia de algún daño o
herida causados por mi hijo mientras participaba en esta actividad.
Además, doy mi consentimiento para que, en mi ausencia, el menor que arriba se menciona sea admitido en un
hospital o instalación médica para obtener diagnóstico y tratamiento. Solicito y autorizo a los médicos, dentistas, y
personal con las debidas licencias de Doctores en Medicina, o a otros técnicos y enfermeros licenciados, a que
ejecuten cualquier procedimiento de diagnóstico, tratamiento, procedimiento operativo y tratamiento de rayos-x al
menor arriba mencionado. Entiendo que no se me garantizan los resultados de exámenes o tratamientos. Autorizo
al hospital o instalación médica a que dispongan de cualquier espécimen o tejido que se haya tomado del menor
arriba mencionado. Autorizo a la Diócesis de Arlington para que utilice fotos o video de mi hijo/a por razones
educacionales y/o publicitarias. Los padres o guardianes que no quisieran que su hijo/a fuera fotografiado o filmado,
deberán notificar por escrito a la Oficina de Ministerio Juvenil. Entiendo que en el caso que mi hijo/hija estará
enfermo durante la excursión con una enfermedad comunicable, tengo que hacer arreglos para recoger mi hijo/hija
desde el sitio de la excursión.
______________________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento
Fecha de la Última Vacuna de Tétano
__________________________________________________________________________________________________________________
Alergias conocidas, incluyendo cualquier alergia a medicinas (Continúe al reverso de la hoja si fuera necesario).
__________________________________________________________________________________________________________________
Cualquier otro problema médico que deba tenerse en cuenta (Continúe al reverso de la hoja si fuera necesario).
__________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre/Tutor
__________________________________________________________________________________________________________________
Dirección o domicilio
Ciudad/Estado/Código Postal
__________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de la Casa
Trabajo
Móvil
__________________________________________________________________________________________________________________
Persona responsable por los gastos (si fuera diferente de la mencionada arriba)
__________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad/Estado/Código Postal
__________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de la Casa
Trabajo
Móvil
__________________________________________________________________________________________________________________
Persona a quien se pueda recurrir si los padres/tutor no estuvieran disponibles
__________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de la Casa
Trabajo
Móvil
__________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono del Médico de la Familia
__________________________________________________________________________________________________________________
Compañía de Seguros y Número de la Póliza
________________________________________________
Firma del Padre/Madre
__________________________________________________________
Fecha
_________________________________________________
Firma del Testigo
__________________________________________________________
Fecha
Apéndice D: LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD MÉDICA
Como padre/tutor legal de ____________________________________ pido que, en mi ausencia, el
menor que arriba se menciona sea admitido en un hospital o instalación médica para obtener diagnóstico y
tratamiento. Solicito y autorizo a los médicos, dentistas, y personal, con las debidas licencias de Doctores
en Medicina o Doctores de Dentistería, o a otros técnicos y enfermeros licenciados, a que ejecuten
cualquier procedimiento de diagnóstico, tratamiento, procedimiento operativo y tratamiento de rayos-x al
menor arriba mencionado. Entiendo que no se me garantizan los resultados de exámenes o tratamientos.
Autorizo al hospital o instalación médica a que dispongan de cualquier espécimen o tejido que se haya
tomado del menor arriba mencionado.
_____________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento
Fecha de la Ultima Vacuna de Tétano
_____________________________________________________________________________________
Alergias conocidas, incluyendo cualquier alergia a medicinas (Continúe al reverso de la hoja si fuera necesario)
_____________________________________________________________________________________
Nombre del Padre/Tutor Legal
_____________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad/Estado/Código Postal
_____________________________________________________________________________________
Número de Teléfono de la Casa
Trabajo
Móvil
_____________________________________________________________________________________
Persona responsable por los gastos (si es diferente de la que se menciona arriba).
_____________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad/Estado/Código Postal
_____________________________________________________________________________________
Teléfono de la Casa
Trabajo
Móvil
_____________________________________________________________________________________
Persona a quien se pueda recurrir si los padres/tutor no estuvieran disponibles
_____________________________________________________________________________________
Teléfono de la Casa
Trabajo
Móvil
_____________________________________________________________________________________
Teléfono del Médico de la Familia
_____________________________________________________________________________________
Compañía de Seguros y Número de la Póliza
_____________________________________________________________________________________
Firma del Padre/Madre
Fecha
_____________________________________________________________________________________
Firma del Testigo
Fecha
Apéndice E: LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR VIAJES AL EXTRANJERO
Por y en consideración de la oportunidad de participar en un programa de la Diócesis Católica de Arlington, que comprende
viaje y estudio fuera de los Estados Unidos de América, yo, siendo mayor de edad y sin ninguna incapacidad legal, por mi
mismo y en nombre de mis herederos, ejecutores, administradores y asignados, por este medio mantengo a la Diócesis de
Arlington, al Reverendísimo Paul S. Loverde y a sus sucesores en el Oficio, sus oficiales y agentes, libre de toda
responsabilidad civil, causa de acción, demanda por daños, gastos, compensaciones y reclamo a la cuenta de, o de algun daño
personal, muerte o daño a la propiedad que pueda resultar de mi participación en un viaje o estudio en el extranjero. Además,
expresamente renuncio a mi derecho de poner pleito legal de ninguna clase por ninguna de las demandas que he declarado
libres de responsabilidad.
Reconozco que viajar y estudiar fuera de los Estados Unidos de America implican riesgos de daños personales, muerte, o daños
a la propiedad. Entiendo que ciertos riesgos son inherentes en los viajes al extranjero y que yo acepto esos riesgos, que pueden
incluir, pero no están limitados a guerra, cuarentena, insurrección, desobediencia civil o terrorismo, riesgos a la salud pública,
exposición a enfermedades contagiosas, actividades criminales tales como asalto, secuestro y robo, condiciones atmosféricas
adversas, desastres naturales tales como terremotos, vendavales e inundaciones, ataques de animales; mordidas de insectos y
animales, efectos adversos de agua y comidas poco conocidas, incidentes relacionados con el transporte por tierra, aire o agua,
incluyendo colisión de automóviles y caída de aviones, heridas o daños a la propiedad, y otros daños físicos, mentales y
emocionales. Yo asumo total responsabilidad personal por las consecuencias de los riesgos enumerados, incluyendo el riesgo
de daños catastróficos o muerte, y todos los peligros posibles que puedan surgir en conexión con mi viaje o estudio en el
extranjero, los cuales puede resultar en herida, muerte, o daño a la propiedad.
Por este medio asumo total responsabilidad de conocer, estudiar y aminorar todos lo peligros de viajar y estudiar en el
extranjero. Al firmar esta liberación de responsabilidad no he dependido de ningún informe ni representación de la Diócesis
Católica de Arlington, sus empleados, oficiales o agentes, con referencia a la naturaleza de ningún riesgo, posibilidad o peligro
a la seguridad de mi persona o propiedad, que pueda surgir en conexión con mi participación en viajes y estudio en el
extranjero. Esta liberación de responsabilidad específicamente incluye, pero no está limitada a liberación de responsabilidad de
la Diócesis de Arlington, al Reverendísimo Paul S. Loverde y sus sucesores en el Oficio, sus oficiales y agentes, por conducta
negligente que pueda resultar en daño personal, muerte o daño a la propiedad.
Entiendo que yo seré única y personalmente responsable de proveer cualquier seguro que yo crea necesario para mi protección
o la protección de mi propiedad.
Además declaro que he leído cuidadosamente y entiendo la anterior Liberación de Responsabilidad y Renuncia a Reclamos en
Viajes al Extranjero y su contenido, y al firmarlo lo hago libre y voluntariamente.
La interpretación y ejecución de este Acuerdo se hará de acuerdo a las leyes del Estado de Virginia y cualquier litigio que surja
de este Acuerdo tendrá jurisdicción en el Condado de Fairfax,Virginia y será regido por las leyes del Estado de Virginia.
Se recomienda firmemente a los Participantes que consulten y estudien las Hojas Informativas Consulares del
Departamento de Estado y las Advertencias para Viajar en http://travel.state.gov/travel_warnings.html y con el Centro
de Control de Enfermedades (CDC) en http://www.cdc.gov respecto del/los país(es) de destino antes de firmar este
Acuerdo.
Firma del Estudiante _________________________________________ Fecha_____________________________________
Nombre (letra de molde)______________________________________
Destino(s)__________________________________
Esta declaración también debe ser firmada por uno de los padres si el estudiante es dependiente, (es decir, que se declara como
dependiente de uno de ellos en la declaración de impuestos).
Marque una: _____ soy un estudiante independiente, o _____ la firma de mi padre/madre aparece abajo.
Por este medio doy permiso a mi hijo/a arriba mencionado/a para que participe en este programa de viaje y estudio en el
extranjero. He leído la declaración que aparece arriba y estoy de acuerdo con que mi hijo/a y yo entendemos y asumimos los
riesgos asociados, y que aceptamos que la Diócesis de Arlington, el Reverendísimo Paul S. Loverde y sus sucesores en el
Oficio, sus oficiales y agentes serán libres de responsabilidad, como arriba se declara.
Firma del Padre/Madre_______________________________________
Fecha_________________________________
Nombre del Padre/Madre (letra de molde)________________________________
Es extremadamente importante, también, que los estudiantes que participan en este programa tengan seguros adecuados antes
de partir. La cobertura debe incluir evacuación médica, repatriación de los restos y seguro de vida. Si usted está actualmente
incluido en la póliza de seguros de su familia, debe asegurarse de que la cobertura sea válida en el extranjero por el tiempo que
dure el viaje. Los estudiantes que tengan Tarjeta de Identidad Internacional de Estudiantes (vea http://www.istc.org/) reciben
cobertura básica de seguro médico/accidente por su viaje fuera del continente de los Estados Unidos, por el período de validez
de la Tarjeta de Identidad. Esta cobertura puede no ser adecuada para cada suceso posible, así que averigüe qué clase de
protección adicional podría necesitar.