Permiso del Adulto y Formulario de Viaje Nombre de la Parroquia

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Nombre de la Parroquia
Permiso del Adulto y Formulario de Viaje
Nombre del Adulto __________________________________________________________________________________________
Dirección___________________________________________________________________________________________________
Ciudad__________________________________________ Estado ________________ Código Posta ________________________
Teléfono Primario ________________________________ Teléfono Secundario (opcional) ________________________________
Correo Electrónico___________________________________________________________________________________________
El Género: (circule una) Hombre o Mujer
Talla de Camiseta (circule una) S
M
** Edad del participante (circule una) 18-20
L
XL
2XL
21 o más
3XL
** Para fines formativos, los Jóvenes Adultos (18-20 ) pueden participar como parte del equipo de adultos de la parroquia,
pero no pueden ser contados como chaperones oficiales en la proporción de adulto / joven.
DETALLES DEL EVENTO
A continuación se describe brevemente la actividad:
Descripción del evento: ____________________________________________________________________________
Fecha del evento: _________________________________________________________________________________
Destino del evento: _______________________________________________________________________________
Hora estimada de salida y de llegada: _______________________________________________________________
Medio de transporte hacia y desde el evento: __________________________________________________________
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR Y LIBERACION DE RESPONSABILIDAD
Entiendo que soy legalmente responsable de cualquier acción personal que tomo durante todo el tiempo que estoy en este evento.
Reconozco el riesgo inherente asociado con las diversas actividades en que participare. Acepto, en mi nombre, mi herederos,
sucesores, y apoderados, indemnizar, defender, y declarar inocente a _______________________________(parroquia ) y a la
Diócesis Católica Romana de Dallas, sus empleados y/o voluntarios de cualquier reclamo (a menos que este haya sido causado por la
Única y Total NEGLIGENCIA de la Parroquia) por enfermedad, lesión, muerte, y el costo de tratamiento médico, que surja asociado
con o relacionado de alguna manera con mi participación a los diversos programas y actividades durante las días mencionados arriba.
En caso que se tome alguna acción legal en contra de algún grupo para implementar alguno de los términos y condiciones estipulados
en este formulario, se acuerda que el grupo que pierda el caso pagará al grupo que se imponga en él, todos los gastos de corte,
honorarios razonables de abogados y gastos incurridos por el grupo que se imponga.
CONSENTIMIENTO PARA TOMAR GRABACIONES AUDIO/VISUALES Y FOTOGRAFIAS
En ocasiones, durante actividades patrocinadas por parroquias o la diócesis se toman grabaciones visuales, auditivas, diapositivas
fotográficas y fotografías. Estas son utilizadas en boletines, sitios cibernéticos, promociones de eventos, anuncios y otros medios de
comunicación impresos. Y libero al personal y voluntarios de _______________________________ (parroquia) y a la Diócesis
Católica Romana de Dallas de cualquier responsabilidad relacionada con el uso de fotografía de mí o la grabación auditiva/visual
parte de cualquiera de las actividades mencionadas o actividades similares.
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Nombre de Contacto de Emergencia
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Número de Teléfono
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Nombre de Contacto de Emergencia Adicional
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Número de Teléfono
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Firma del Participante Adulto
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Fecha
Last Name of Adult ____________________________
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Form updated 2/25/2014
Permiso del Adulto y Formulario de Viaje
Nombre del Participante Adulto: __________________________________________________________________________
Información Médica:
La siguiente información es solicitada, pero no obligatoria.
Solo se usara en caso de emergencia.
Compañía de Seguros: ___________________________________________________________________________________
Numero de Póliza: ___________________________
Numero de Identificación del Seguro: __________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Médico de Atención Primaria: ___________________________________________ Teléfono: __________________________
Medicamentos:
Por favor indique a continuación los nombres de los medicamentos que toma de forma regular:
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Reacciones alérgicas (medicamentos, alimentos, plantas, insectos, etc.) ________________________________________________
Inmunizaciones: (fecha de la ultima vacuna del tétanos/difteria) _______________________________
Otros medicamentos que el niño toma actualmente: _________________________________________________________________
Existe(n) alguna(s) discapacidad(es) o limitación(es) física(s): _________________________________________________________
¿Este alguna otra condición médica especial de la que debamos estar enterados? _________________________________________
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Last Name of Adult ____________________________
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Form updated 2/25/2014