1 - Universidad Ricardo Palma

Revista de la Facultad de Medicina Humana - Universidad Ricardo Palma 2009, Volumen 9, N° 1,30-36
RESUMEN
El esófago de Barrett es causado por el reflujo gastroesofágico crónico. Los gastroenterólogos y patólogos
asisten inicialmente a una esofagitis, luego a cambios de tipo metaplásicos, displásicos y por último al
adecocarcinoma.
El tratamiento médico de la esofagitis con inhibidores de bomba, así como la cirugía laparoscópica antirreflujo
y por vía endoscópica están dando muy buenos resultados, pero generalmente no curan el epitelio de Barrett ni
parecen aminorar el riesgo oncogénico.
Existen tratamientos mucoablativos por vía endoscópica, como la terapia fotodinámica, la ablación térmica
y la mucosectomía endoscópica, que están en fase de estudio, y ninguno ha demostrado resultados a largo
plazo.
La esofagectomía en displasia de alto grado asegura la extirpación de todo el segmento metaplásico y
displásico y evita la persistencia-recurrencia-progresión de la enfermedad.
Presentamos dos casos de pacientes con displasia de alto grado sometidos a esofagectomía, con resultados
buenos y alentadores que nos motivan a continuar ofreciendo un tratamiento seguro y eficaz, sobre todo en
nuestro medio donde generalmente, por diferentes motivos, no es factible hacer un seguimiento adecuado a la
mayoría de estos pacientes.
SUMMARY
Barrett's esophagus is caused by chronic gastroesophageal reflux. Gastroenterologísts and pathologists
attending a oesophagitis initially, then a change in the type metaplastic, dysplastíc and finally to adecocarcinorna.
Treatment of esophagitis pump inhibitors and antireflux surgery by endoscopic surgery is giving very good
results, but these treatments do not cure or Barrett's epithelium seem to minimize the risk oncogenic.
There are treatments for mucoablativos vía endoscopy, photodynamic therapy, thermal ablation, endoscopic
mucosectomy, are being studied and shown to any long-term results.
Esophagectomy in the high-grade dysplasia ensures the removal of all dysplastic and metaplastic segment
and prevents the persistence-recurrence-progression ofthe disease.
We present two cases of patients with high grade dysplasia undergoing esophagectomy with good and
encouraging us to continue offering a safe and effective treatment, especially in our environment where, usual1y
for different reasons, it ís not feasible to make a proper follow-up to most of these patients.
INTRODUCCIÓN
El esófago de Barrett se suele definir como la
sustitución del epitelio escamoso normal del esófago
por una variable extensión de epitelio columnar. Puede
encontrarse histológicamente metaplasia intestinal,
displasia de bajo grado, displasia de alto grado,
* Decano y profesor principal de la Universidad Ricardo Palma.
** Profesor de Cirugía I de la Universidad Ricardo Palma.
*** Profesor principal de la Universidad Ricardo Palma.
**** Profesor de Anatomía Patológica de la Universidad Ricardo
Palma.
***** Alumna de la Universidad Ricardo Palma.
adenocarcinoma. Estas lesiones suelen aparecer como
consecuencia de un reflujo gastroesofágico (RGE)
mantenido] , pues el epitelio escamoso es muy sensible
al ácido y a la bilis cuando hay reflujo biliar,
condicionando un riesgo incrementado de sufrir un
adenocarcinoma en esta zona2• De hecho, la presencia
de metaplasia intestinal se considera, hoy en día,junto
con la extensión del área afectada por el cambio de
epitelio (en concreto, si esta es mayor de 3 cm), como
los principales factores de riesgo para que un paciente
con esófago de Barrett desarrolle un adenocarcinoma3•
Paralelamente, debe llamarse la atención sobre la
necesidad de descartar de manera exhaustiva la
presencia de adenocarcinoma subyacente en aquellos
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M. Huamán y col.
casos de esófago de Barrett que muestren áreas de
displasia de alto grado, ya que muchos autores
consideran que hasta un 40% de dichas displasias
oculta un adenocarcinoma 4 •
Como consecuencia de estos conocimientos se ha
intentado realizar un tratamiento etiológico de este
proceso con terapéuticas farmacológicas intensas del
RGE (antagonistas del receptor H2 de la histamina y,
sobre todo, inhibidores de la bomba de protones) o
con algún tipo de cirugía reparadora antirreflujo
(técnicas de "fundoplicatura" preferentemente
endoscópicas). Todos estos tratamientos son muy
eficaces para eliminar los síntomas del retlujo y evitar
o prevenir sus complicaciones (esofagitis,
ulceraciones, estenosis, etc.), pero no tienen mayor
efecto sobre el epitelio de Barrett ni parecen aminorar
el riesgo oncogénic0 5. 6.
Se puede esquematizar la evolución natural de la
DAG diciendo que hay probabilidades de que ocurra
alguno de los siguientes hechos:
- Regresión a metaplasia sin displasia (muy raro).
- Regresión a displasia bajo grado (poco
frecuen te).
- Se mantiene como DAG.
- Cáncer no visible y no biopsiado a la endoscopía
("pseudo-progresión precoz o rápida").
- Progresión a cáncer (progresión verdadera)
alrededor de 25% a 60%.
Un plan de control cada tres meses con endoscopía
y biopsias según protocolo de Seattle 7 es una
alternativa factible siempre que se cuente con equipo
de especialistas expertos y dedicados al control de
esta patología , endoscopistas con el grado de
compromiso necesario para tomar un número
importante de biopsias, patólogos experimentados y,
finalmente , pacientes disciplinados y bien infonnados,
que sean capaces de enfrentar con serenidad y madurez
la incertidumbre del riesgo de progresión a
adenocarcinoma8. 9.
En estos últimos años se está buscando una alternativa
terapéutica con diversos tratamientos mucoablativos por
vía endoscópica, con técnicas íototérmicas (rayos láser,
electrocoagulación multipolar, argón plasma, etc.) o
fotoquímicas (terapéutica fotodinámica con derivados
de la hematoporfirina, con ácido 5-amino-levulínico,
etc.). Estos métodos abrasivos del epitelio de Barrett,
aunque han deparado algunos resultados esperanzadores,
se encuentran todavía en fase experimental lo. 11 .
La esofagectomía en la actualidad resulta siendo
la alternativa más eficiente y eficaz en nuestro medio
para el manejo de la displasia de alto grado en el
esófago de Barret, secundaria a la esofagitis por reflujo
gastroesofágico por hernia hiatal.
31
Caso 1
Paciente varón de 66 años, raza mestiza, contador,
natural y procedente de Lima, antecedente de reflujo
gastroesofágico por hernia hiatal , fumador, diabético
e hipertenso. Refiere tiempo de enfermedad de un año,
caracterizada por epigastralgia, disconfort y ardor
retroesternal. Buen estado general, examen fisico sin
alteraciones, hemoglobina 13.8 grdl, albúmina 3.86
grdl, glUpo A positivo. Endoscopía alta : esófago de
Barrett más hernia hiata'!. Las biopsias efectuadas
arrojan los resultados que pueden verse en las figuras
I y 2.
Figura 1: Microfotografía a mediano aumento de mucosa
glandular en esófago, mostrando distorsión glandular;
abundantes células caliciformes y displasia de bajo grado.
Figura 2: lvlicrofotografía a gran aumento del caso
anterior, mostrando glándulas metaplásicas, con células
caliciformes. Los núcleos muestran discreto pleomorfismo,
manteniendo su posición basal, con cromatina oscura sin
nucléolo evidente.
Se realiza preoperatorio completo y el paciente
ingresa a sala de operaciones para ser sometido a
esofagectomía total -gastrectomía proximal-,
transposición de tubo gástrico transhiatal ,
faringogastroplastia cervical término terminal más
yeyunostomía.
Complicaciones postoperatorias: derrame pleural
izquierdo que requirió drenaje de tórax, fistula cervical
que cen'ó en 10 días, Es dado de alta con una estancia
hospitalaria postoperatoria de 20 días.
32
M. Huamán y col.
Caso 2
Paciente varón de 33 años, raza mestiza, profesor,
natural y procedente de Pisco-lca, antecedente de
reflujo gastroesofágico por herni a hiatal. Refiere
tiempo de enfermedad de ocho años, caracterizada
por pirosis y epigastralgia . Buen estado general,
examen físico sin alteraciones, hemoglobina 14.6 grdl ,
albúmina 4.7 grdl , grupo O positivo. Endoscopía alta:
esófago de Barret más hernia hiatal. Las biopsias
efectuadas arrojan los resultados que pueden verse en
las figuras 3 y 4 .
Figura 3: Microfotografia a mediano aumento mostrando
g lándulas metaplásicas en diferentes direcciones. con
escasa lámina propia entre ellas. Los núcleos de las células
son basales y la cromatina g ranulQ/: Esto corresponde a
focos de displasia de bajo grado.
Figura 4: Microfotografía a gran aumento del caso anteriO/;
evidenciando núcleos ovalados, con cromatina clara y uno
o más nucléolos prominentes. Hay desorden y estratificación
nuclear en relación a displasia de alto grado.
Se realiza preoperatorio completo y el paciente
ingresa a sala de operaciones para ser sometido a
esofagectomía total -gastrectomía proximal-,
transposición de tllbo gástrico transhiatal ,
faringogastroplastia cervical término terminal más
yeyunostomía.
Evo lución postoperatoria favorable, sin ninguna
complicación.
Es dado de alta con una estancia hospitalaria
postoperatoria de 10 días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
l. Incisión media supraumbilical. Puede extenderse
hasta el xifoides e incluso resecarlo de ser necesario.
Realizar una inspección minuciosa del abdomen.
Debe disecarse el esófago abdominal cargándose
con una sonda fina o drenaje de goma.
Luego se comienza a introducir el dedo dentro del
mediastino liberando el esófago.
Se rea liza la apel1ura del hiato esofágico, con dos
puntos de reparo de lino 1 que incluya pilar y vasos
diafragmáticos. En este paso, Walter Pinotti ha
incluido la apertura total del diafragma hasta el
apéndice xifoides, liberándolo del pericardio. La
disección del esófago abdominal y mediastínico se
realiza incluyendo el tejido linfático, en esta maniobra
puede ayudarse con e l ligassure atlas de 10 mm.
2. Liberación de la curvatura menor y ligadura de
los vasos coronarios.
Al disecar la curvatura menor para identificar y
ligar la coronaria estomáquica se debe evitar una
posible lesión de la arteria pilórica.
El abordaje de la arteria coronaria estomáquica
debe ser en su nacimiento del tronco celíaco. Esto
permite, a la vez, la movili zación del estómago y
disección de ganglios de niveles 5. 7, 8 Y 9 .
3, Liberación de la curvatura mayor preservando
'la irrigación de los vasos gastroepiploicos. Al realizar
la apertura de la trascavidad para liberar el estómago
en su curvatura mayor, con preservación del arco de
la gastroepiploica, debe identificarse la cólica media
y ser separada cuidadosamente.
Es imprescindible la preservación de la
gastroepiploica derecha, futura irrigación junto a la
arteria pilórica del estómago trasplantado al cuello.
Debe separarse el epiplón gastrocól ico mayor y dejar
2 cm por debajo de la arteria para evitar dañarla,
ligadura de vasos con ligassure atlas de lO mm.
4. Se culmina la liberación de la curvatura mayor
con la ligadura y sección de los vasos cortos
esplénicos, debiéndose abordarlos en dos direcciones:
desde el esófago hacia abajo y desde la curvatura
mayor gástrica hacia ellos mismos para evitar una
lesión esplénica; generalmente deben ser ligados tres
o cuatro vasos como máximo.
5. Tiempo cervical. El abordaje cervical debe ser
por una cervicotomía izquierda con una incisión de
10 cm pre-esternocleidomastoideo , por las
características anatómicas del esófago que en su
Manejo quirúrgico del esófago de Barre!
33
porción cervical se encuentra hacia la region lateral
izquierda. Se secciona el músculo cutáneo del cuello
(platisma). Puede o no seccionarse igualmente el
músculo omohiodeo o desplazarlo con un separador.
6. Realización de la disección digital combinada
abdominal y cervical con dos equipos quirúrgicos
simultáneos, etapa compleja ya que su objetivo es lograr
la liberación total del esótago con movimientos libres sin
fijación mediastinal algtma. Se diseca el estrecho super,ior
del mediastino posterior, asegurando un diámetro de 5
cm (tres dedos). En esta etapa de la intervención es
impOltante considerar los siguientes aspectos:
• Vigilar los cambios de las presiones del equipo
de ventilación.
• A\e11ar al anestesista sobre el paso en que nos
encontramos por los inevitables trastornos del ritmo
que acompañan esta maniobra, debiéndose establecer
una acción combinada entre cirujanos y anestesista
en cuanto a las decisiones por adoptar, que pueden
incluso determinar la intelTupción temporal de este
paso hasta la estabilización del paciente.
• La disección debe ser prolija con ligadura de
vasos que nutren el esófago, evitando un sangrado
mediastinal importante.
• Realizar maniobras cuidadosas y siempre pegadas
al esófago para evitar dañar las pleuras, los grandes
vasos y otras estructuras vitales.
El paciente debe prepararse para eventual
toracotomía en caso necesario.
7. Se secciona la aponeurosis cervical media y se
rechaza el músculo ECM , el paquete vascular y
nervioso, la vena tiroidea inferior y el músculo
digástrico que se secciona. Importante no olvidar la
preservación del nervio recurrente. Procedemos a
cargar el esófago con una sonda y se comienza
digitalmente a separarlo de las estructuras del
mediastino hasta encontrarse en la disección
abdominal y cervical.
8. Sección del esófago cervical y remoción hacia el
abdomen, unido a sonda de 30 fr.
Confección del tubo gástrico con engrapadora
mecánica de 80 mm x 4.5 verde lineal cOltante.
9. Preparación del tubo gástrico para su ascenso
trasmediastinal.
Antes de ascender el estómago debemos medirlo
por fuera del tórax , con la certeza de que a través del
mediastino ganaremos unos centímetros.
Para el ascenso debemos fijarlo a la sonda y el
tubo gástrico forrado en bolsa, para diferenciar el lado
derecho del izquierdo y evitar la torsión del órgano.
10. Una vez finalizado el traslado del estómago
al cuello, se efectúa la anastomosis esófago-gástrica,
que puede ser en pared anterior o posterior gástrica,
aunque en nuestra experiencia preferimos en pared
gástrica anterior.
Es preciso evaluar la adecuada irrigación
sanguínea; en particular, la coloración del estómago.
La anastomosis dos planos con suturas 2-0 ó 3-0,
no absorbibles.
=============.__._..
34
M. Huamán col.
Antes de culminar debemos asegurar la presencia
de la sonda pasando por el esófago cervical hasta el
estómago.
11. Yeyunostomía, que permite:
a) Rápida instauración del soporte nutricional
enteral en el postoperatorio.
b) Temprano retiro de la sonda nasogástrica.
c) Facilita el mantenimiento de la nutrición enteral
en caso de producirse fistula cervical.
12. Cierre de la herida cervical y abdominal.
epitelio metaplásico (200 J/cm). Los pacientes quedan
con restricción absoluta de exponerse a la luz solar
por 30 a 90 días, puesto que se pueden producir
severas quemaduras cutáneas. Además, en las primeras
dos semanas son frecuentes la odinofagia, dolor
retroestemal, arritmias y fiebre, todas complicaciones
que son auto limitadas. La estenosis cicatricial del
esófago tratado, aun con necesidad de dilataciones
endoscópicas periódicas, puede llegar a afectar al 30%
de los pacientes 13 •
DISCUSIÓN
La enfermedad metaplásica en el esófago de Barrett
afecta solo a la mucosa y, por lo tanto, parece
razonable extirpar, destruir o eliminar solo el epitelio
afectado, mientras paralylamente se inducen las
condiciones aclorhidria (mediante inhibidores de
bomba de protones o cirugía antirreflujo) para una
re-epitelización normal del epitelio escamoso.
Dada la experiencia acumulada en terapias
ablativas en el manejo del esófago de Barrett con y
sin displasia, se han reportado algunas experiencias
con distintos métodos de ablación endoscópica en
displasia alto grado.
2. Terapias de ablación térmica
Comprenden variadas técnicas que utilizan
finalmente la destrucción mucosa por aplicación de
energia calórica directa, a través de la vía endoscópica.
a) Electrocoagulación multipolar
Se usa un catéter y electrodo especiales por el canal
de trabajo del endoscopio, lo que permite coagular
aplicando 15-20 watts de electricidad a una gran
superficie sin dificultad. En una sola sesión se puede
coagular hasta 6 cm de epitelio de Barrett. Esta terapia
está ampliamente disponible y se ha usado ,siempre
en concomitancia con terapia médica continuada con
inhibidores de bomba. Sus efectos colaterales son
odinofagia y disfagia precoz, dolor retroestemal y rara
vez estenosis esofágica.
Se ha reportado su uso en cerca de 300 pacientes
con Barrettl 4, con alrededor de 80% de re-epitelización
escamosa. No hay trabajos publicados en displasia
de alto grado.
b) Coagulación por argón plasma (CAP)
Es una técnica ampliamente disponible de bajo
costo operacional, fácil de usar en manos de
endoscopistas expertos, efectiva y segura, que permite
tratar grandes áreas. Consiste en un electrodo
monopolar de alta frecuencia que no entra en contacto
con el tejido y que entrega la energía eléctrica a través
de plasma ionizado de gas argón, induciendo la
. coagulación de la superficie tisular en una profundidad
de entre 1 y 3 mm 15 •
c) Ablación por láser
Se han descrito tres tipos para uso clínico en
gastroenterologia: el argón laser, el Nd:YAG laser y
el KTP:YAG laser.
La profundidad de penetración de esta luz depende
de su longitud de onda y de la propiedad de absorción
óptica del tejido 16 • Se han publicado tres estudios1 7, lB
de resección endoscópica de lesiones en DAG,
seguidas de aplicación de laser para eliminar el epitelio
metaplásico con intervalos de 8 a 12 semanas.
3. MucosectomÍa endoscópica
Se utilizan las técnicas de inyección submucosa
de soluciones para levantar el área por resecar y la
1. Terapia fotodinámica TFD
Llamada también "fotoquimioterapia", ha surgido
como una atractiva terapia para el esófago de Barrett,
la displasia en Barrett y adenocarcinoma precoz en
Barrett, sobre todo en pacientes con contraindicaciones
para esofagectomía12 •
La técnica requiere de la administración de una
sustancia que actúa como fotosensibilizadora del
tejido (en especial de aquel displásico), sustancia que
es activada por una sefial luminosa específica vía
endoscópica. Una vez activado el fotosensibilizador
transfiere la energía a las moléculas de oxígeno
adyacentes, las que se toman tóxicas causando la
necrosis tisular. Existiendo varios tipos de
fotosensibilizadores, actualmente en clínica se utilizan
dos formas: el porfimero de sodio que se administra
via intravenosa y está autorizado por la FDA para su
uso en Estados Unidos de Norteamérica, y el ácido 5­
aminolevulínico (S-ALA) que se administra por vía
oral y que es más popular en Europa. El primero tiene
mayor penetración y permite mayor destrucción
tisular, pero por 10 mismo se asocia a una tasa más
elevada de estenosis severas.
La activación luminosa se efectúa por vía
endoscópica a traves de una emisión láser de 2 watts,
con una longitud de onda de 630 nm, que se realiza
48 horas después de administrado el
fotosensibilizador, en dosis proporcional al largo del
de Barret
•
técnica de succión y corte que permite resecar zonas
más extensas. Su gran ventaja sobre las otras técnicas
de TFD y de ablación térmica es que permite la
evaluación histológica en la periferia y en profundidad,
posibilitando una mejor estadificación de la lesión
epitelial (en alrededor de 50% de los casos de displasia
de alto grado se confirma adenocarcinoma mucoso)
y planificar así la mejor terapia para cada caso.
Se ha usado combinación de terapias
(mucosectomia endoscópica + TFD o láser),
especialmente en casos de DAG multifocal o en
carcinoma intramucoso, con excelentes resultados en
el corto plazol 9 • Solo la evaluación de mayor número
de pacientes tratados y seguidos por más tiempo
aportará el nivel de evidencia esperado para estas
modalidades de manejo no quirúrgico.
Cualquiera sea el método de manejo no quirúrgico,
debe estar incluido en protocolos de estudio, en grupos
debidamente entrenados, con experiencia y dedicación
a esta enfermedad, elegido con plena información de
todas las opciones adecuadas a cada caso y con
consentimiento del paciente, comunicarse las ventajas
y desventajas de cada alternativa, considerar el
eventual uso de biomarcadores de progresión para
seleccionar subgrupos de riesgo y, sobre todo, se debe
lograr la adhesión del paciente a una estrategia de
control periódico que asegure el éxito del tratamiento,
o bien acepte la persistencia/recurrencia de la
enfermedad Barrett o, en último término, el
diagnóstico precoz de la aparición de adenocarcinoma.
Esofagectomía en displasia de alto grado
Propuesta por algunos grupos y por nosotros como
el estándar de tratamiento de la displasia de alto grado
en pacientes con buena reserva funcional, ya que
asegura la extirpación de todo el segmento metaplásico
y displásico y evita la persistencia-recurrencia­
progresión de la enfermedad.
Sin embargo hay consideraciones relevantes para
esta cirugía, que son materia de controversia para los
grupos de especialistas y que muchas veces enfrentan
a médicos y pacientes al dilema de decidir el manejo
más adecuado a cada caso en particular. Primero, es
un procedimiento de riesgo (mortalidad que varía entre
2% en los mejores centros y más de 15%-20% en
centros de bajo volumen operatorio).
Segundo, tiene alta proporción de complicaciones
severas (30%-50%) que incluye morbilidad
respiratoria grave, sepsis mediastínica, dehiscencia de
anastomosis y fistula esófago-cervical, etc.
Tercero, hay un evidente deterioro de la calidad
de vida del paciente operado, en relación con disfagia
35
por estenosis, saciedad precoz, meteorismo, diarreas,
etc.
Cuarto, se considera excesiva cirugía para una
enfermedad que tiene la posibilidad de ser vigilada o
tratada por métodos menos agresivos.
Quinto, que no todos los pacientes con DAG
desarrollarán adenocarcinoma invasor y, por lo tanto,
se estaría haciendo cirugía demasiado agresiva a
pacientes que nunca van a hacer cáncer.
Sexto, que los pacientes con DAG apropiadamente
controlados pueden ser oportunamente diagnosticados
si progresan a cáncer y que este siempre estará en
etapas precoces. En consecuencia, la cirugía solo
estaría indicada en los casos de cáncer diagnosticado
durante la vigilancia.
Sin embargo, en nuestra experiencia, la vigilancia,
el control y el monitoreo de los pacientes con displasia
de alto grado son dificiles, y estos pacientes regresan
después de un tiempo con disfagia severa y con
neoplasia irresecable; por ello nosotros preferimos
realizar esofagectomía.
CONCLUSIONES
l. En el esófago de Barrett el epitelio escamoso
del esófago es sustituido inicialmente por metaplasia
columnar, luego por metaplasia intestinal, displasia
de bajo grado, displasia de alto grado, como
consecuencia de reflujo gastroesofágico crónico,
condicionando la aparición de adenocarcinoma.
2. La progresión a cáncer es de alrededor del 25%
al 60%.
3. El tratamiento con inhibidores de bomba o
fundoplicaturas elimina los síntomas pero no cura el
epitelio de Barrett y no disminuye el riesgo
oncogénico.
4. Existen diversos tratamientos mucoablativos
por vía endoscópica, como terapia fotodinámica,
ablación térmica, mucosectomía endoscópica que
están en fase de estudio y les falta demostrar resultados
a largo plazo.
5. El control, vigilancia y seguimiento de los
pacientes con reflujo gastroesofágico en nuestro medio
resultan muy dificiles, con casos de pacientes que han
retomado con neoplasias avanzadas.
6. La esofagectomía en displasia de alto grado
propuesta por algunos grupos y por nosotros asegura
la extirpación de todo el segmento metaplásico y
displásico y evita la persistencia-recurrencia­
progresión de la enfermedad. En nuestro medio resulta
más segura, evitando la progresión al adenocarcinoma
o la presencia de este que empeoren el pronóstico en
estos pacientes.
36
M. Huamán
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