seguimiento del esófago de barrett

SEGUIMIENTO
ENDOSCÓPICO DEL
ESÓFAGO DE
BARRETT
Begoña González Suárez
Hospital del Mar
Barcelona
ESÓFAGO DE BARRETT
• Metaplasia de epitelio escamoso normal a columnar en
esófago distal (Norman Barrett, 1950)
• Lesión premaligna detectada en la mayoría de los
pacientes con adenocarcinoma esofágico y
gastroesofágico
• 1% de todas las endoscopias
realizadas
• Existe Esófago de Barrett en 6-12%
endoscopias por ERGE
Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
Sharma P. N Englang J Med 2009
ESÓFAGO DE BARRET
1. E. Barrett corto (< 3cm)
2. E. Barrett largo (>3 cm)
ESÓFAGO DE BARRETT
Clasificación de Praga
Cada segmento de Barrett se
describe como su extensión
circunferencial (C) y la máxima
extensión longitudinal (M).
Sharma P et al. Gastroenterology 2006
PATOGENIA DEL ESÓFAGO
DE BARRETT
- Patrón de reflujo en pulsos vs contínuo (Fitzgerald et
al. J Clin Invest 1996)
- Paciente con EB tenían una pHmetría más
patológica y una presión EEI más baja comparado
con pacientes con esofagitis (Singh et al. Am J
Gastroenterol 1994)
- Alteraciones en la motilidad esofágica (Coenraad et al,
Am J Gastroenterol 1999)
- Reflujo ácido relacionado con la longitud del EB (
Fass et al, Gut 2001). A mayor reflujo mayor longitud del
EB y menor presión del EEI
PATOGENIA DEL ESÓFAGO
DE BARRETT
ÓXIDO NÍTRICO: La liberación de NO es máxima a nivel
de la unión GE. La ingesta de NO no aumenta la
producción de nitratos en esófago distal (Iijima et al.
Gastroenterology 2002)
REFLUJO BILIAR: En presencia de un pH bajo el
reflujo biliar produce stress oxidativo envuelto en el
desarrollo de EB (Dvorak et al, Gut 2007)
PATOGENIA DEL ESÓFAGO
DE BARRETT
Mecanismos moleculares: proteína BMP4. Se
ha visto su presencia en biopsias de Barret
pero no en mucosa escamosa no inflamada
(Milano et al, Gastroenterology 2007).
Factores inmunes del huesped: IL 10/12: su
perfil genético está relacionado con un aumento
del riesgo de desarrollar EB. (Moons et al,
Gastroenterology 2006).
Obesidad: Recientemente (Corley et al, Gastroenterology
2007) se ha visto un aumento de la circunferencia
pero no del IMC moderadamente asociado con el
riesgo de EB.
ESÓFAGO DE BARRETT
• Riesgo de adenocarcinoma esofágico
Incidencia
depacientes
cáncer con
en Esófago
pacientes
es
30-40 vecesexacta
superior en
de
Barrett.
tasa dede
supervivencia
(15-20%
a 5 años)
con Baja
Esófago
Barrett es
desconocida
• Tasa de desarrollo de adenocarcinoma en Barrett:
• SIN DISPLASIA es de 0.5% p / año
• DISPLASIA BAJO GRADO : 0.6-1.6% p / año
• DISPLASIA ALTO GRADO: 6.6% p / año
Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
Sharma P. N Englang J Med 2009;361:2548-56
Rastogi et al. Gastrointest Endosc 2008;67:394-8
ESÓFAGO DE BARRETT
Metaanálisis sobre riesgo de ADC y mortalidad en EB:
51 estudios; 9897 pacientes
• Tasa progresión anual a ADK (0.6%) o DAG (1%)
• Tasa de mortalidad por ADK: 0.3% anual
Esto cuestiona el coste-efectividad de un
programa de vigilancia endoscópica
Se plantea la necesidad de seleccionar poblaciones
con mayor riesgo
Sikkema et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:235-244
ESÓFAGO DE BARRETT
• Seguimiento endoscópico está recomendado en pacientes
con EB para detectar neoplasias precoces y mejorar la
supervivencia
• El ADC esofágico detectado en programas de vigilancia
endoscópica tiene una mejor supervivencia que el
detectado fuera de ellos
• Muy poca evidencia de que los programas de vigilancia
disminuyan la mortalidad por ADC
Corley et al. Gastro 2002;122:633-640
Conio et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:1931-39
Sikkema et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:235-244
Técnicas endoscópicas de detección
de Esófago de Barrett
- Exploración detallada del epitelio con metaplasia con
endoscopios de alta calidad.
- Protocolo de biopsias de cuatro cuadrantes y muestras
cada 2 cm detecta unCROMOENDOSCOPIA
mayor número de áreas con displasia
que la toma de biopsias no randomizadas.
Azul de metileno, acido acético, índigo carmín
- Resultados clínicos variables
- Técnicas largas y técnicamente difíciles
- Azul de metileno aumenta el daño
genético en el epitelio de Barrett
Canto et al. Gastrointest Endosc 2000;51:560-568
Ragunath et al. Endoscopy 2003;35:998-1003
Técnicas endoscópicas de detección
de Esófago de Barrett: NBI
NBI correlaciona los patrones mucoso y vasculares con hallazgos
histológicos
pNS
Biopsias
NBI
100
Significativamente menos
biopsias con NBI
(7.1 vs 3.6, p<0.001)
80
60
40
20
0
Metaplasia
Displasia
Herbert et al. Imaging and Advanced Tech continued 2008
Autofluorescencia
- Ayuda a discernir áreas de displasia en Barrett.
- Utiliza iluminación con luz azul para detectar fluorescencia
en las células esofágicas (áreas de displasia no tiene
fluorescencia y se ven en color rojo oscuro)
- Útil en el screening de áreas extensas de mucosa
- Sensibilidad 100% en la detección de DAG pero con una
elevada tasa de falsos positivos (40%).
Kara MA et al. Gastrointest Endosc 2006;64(2):176–85.
Microscopía confocal
• Permite integrarla imagen
macroscópica y microscópica
• Limitada a áreas de mucosa
sospechosas
• Magnifica la mucosa y nos
permite ver estructuras
celulares
• Utiliza fluoresceína ev
• Sensibilidad del 94% en la detección de neoplasia
Kiesslich R et al. Clin Gastroenterol and Hepatol 2006;4(8):979–87.
TRATAMIENTO
DISMINUIR LA MORTALIDAD POR
ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO
- Esófago de Barrett no produce morbimortalidad
excepto la relacionada con la displasia y el cáncer
de esófago.
1.Médico
2.Quirúrgico
3.Endoscópico
- Reflujo gastroesofágico si que produce morbilidad.
TRATAMIENTO MÉDICO
Inhibidores de la bomba de protones
-
Curan la esofagitis asociada al EB
-
Existen datos que sugieren que la inhibición ácida
hace regresar el EB (Srinivasan et al. Aliment Pharmacol
Ther 2001). No se ha demostrado que produzcan
regresión de la metaplasia intestinal y disminuyan la
longitud del EB.
-
En ocasiones a pesar de dosis altas de IBP no se
consigue normalizar la pHmetría aunque se consiga
un control de los síntomas
Peters et al. Gut 1999
Malesci et al. Gastrointest Endoscopy 1996
Wilkinson et al. Aliment Pharmacol Ther 1999
TRATAMIENTO MÉDICO
Si no existe evidencia de
El control del ácido es el principal objetivo en
inflamación
no
hay
estudios
la enfermedad por reflujo
prospectivos que
demuestren
que
los
IBP
Actualmente no está claro que el papel de la
inhibición ácida
en el
disminuyan
el riesgo
de
control del Esófago de Barrett
malignización.
Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Estudios iniciales mostraban una regresión de la
displasia y del riesgo de cáncer tras la cirugía
antireflujo (McDonald et al, J.Thorac Cardiovasc Surg 1996).
Actualmente no existen datos que lo confirmen
•
Spechler SJ, JAMA 2001:
No disminuye el riesgo de
adenocarcinoma esofágico (>11000 pacientes
sometidos a fundoplicatura)
• Las indicaciones de cirugía son las mismas que
en pacientes con reflujo crónico (pérdida de
respuesta o intolerancia a los IBPs). Barrett no es
una indicación de cirugía antireflujo (Kahrilas et al, NEJM
2008)
Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
Sharma et al. New England 2009
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
1. ABLACIÓN TÉRMICA:
- APC
- ELECTROCOAGULACIÓN MULTIPOLAR
- RFA
2. ABLACIÓN MECÁNICA:
- MUCOSECTOMÍA
- DISECCIÓN ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA
3.
CRIOTERAPIA
4. TERAPIA FOTODINÁMICA
Ablación por
Radiofrecuencia
Técnica de ablación térmica.
127 pacientes con Esófago de Barrett.
Tratamiento con radiofrecuencia (sesiones 2-4-9 m) vs control.
90% vs 22%
81% vs 19%
77%
vs 2.3%
1 HDA
2 dolor torácico
6% estenosis esofágicas. Dilatación
Progresión de la enfermedad:
- 16.3% vs 3.6%, p=0.03
- ADK: 19% vs 2.4% , p=0.04
Lyday et al. Endoscopy 2010 April;42(4):272-8
Estenosis esofágicas 1.1%
No complicaciones severas
Lyday et al. Endoscopy 2010 April;42(4):272-8
70
• La ablación endoscópica está asociada con
60
Seguimiento
menores tasas
de progresión a ADK
50
Ablación
65 vs 17 ‰
• No exento
de riesgos
40
17 vsla1.6DAG
‰
• Gran30beneficio en
20
6 vs 1.6 ‰
• Se han
10 demostrado regresiones espontáneas de
DBG
0
EB SIN
DISPLASIA
EB DBG
EB DAG
Wani et al. Am J Gastroenterol 2009;104:502-513
Mucosectomía endoscópica
• Pacientes con DAG o carcinoma intramucoso
• 2 kits disponibles y comercializados
• Complicaciones: Hemorragia y perforación
75 pacientes con DAG y ADK intramucoso
Mucosectomía endoscópica
- Estadiaje del tumor
- Tratamiento definitivo
- Barrett corto: completa escisión
Seguimiento con NBI y Ac acético (3-6-12 m)
Biopsias cada 1 cm en los 4 cuadrantes
Moss et al. Am J Gastroenterology 2010
Seguimiento 31 meses.
5 pacientes IQ
11% lesiones metacrónicas
48%
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
¿A que pacientes?
- Esófago de Barrett SIN DISPLASIA NO se ha de tratar
debido a que la tasa de progresión es muy baja y no existe
terapia sin complicaciones.
- Tratamiento más efectivo si mayor destrucción de tejido.
- Mayor número de complicaciones
Pacientes con DAG y adenocarcinoma limitado a
la mucosa
SCREENING DE ESÓFAGO DE
BARRETT
- No existen evidencias que apoyen que la endoscopia
•
NO
en
la
población
general.
reduzca el riesgo de adenocarcinoma ni que sea costeefectiva.
• Población seleccionada. Decisión
individualizada
- Se conoce la relación entre la duración de los síntomas de
– Varones,
blanca
reflujo
y el riesgoraza
de adenocarcinoma
esofágico.
– ERGE larga evolución
- Los pacientes con reflujo de larga evolución deberían ser
– Obesossobre el riesgo de padecer EB y
informados
adenocarcinoma,
tener
– Mayores dey 40
añosla oportunidad de ser sometidos a
una endoscopia.
Wang et al. Am J Gastroenterol 2008;103:788-797
SCREENING DE ESÓFAGO DE
BARRETT
• Cirugía antireflujo e IBP : control síntomas de
reflujo. No efecto en el riesgo de cáncer ni el
la progresión de Barrett a adenocarcinoma.
• No parece existir un efecto de los inhibidores
de la COX-2 en prevenir la progresión de
Barrett a cáncer .
• Estudio AspECT
Badreddine R et al. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
Heath et al, J Natl Cancer Inst 2007
SEGUIMIENTO DEL ESÓFAGO
DE BARRETT
• Dada la fuerte asociación entre adenocarcinoma
esofágico y Barrett se han establecido PROGRAMAS
DE VIGILANCIA ENDOSCÓPICA con el objetivo
de diagnosticar este cáncer en estadios más iniciales
• Seguimiento endoscópico de Barrett está aprobado por
todas las guías de las diferentes sociedades
Wang et al. Am J Gastroenterol 2008
Watson et al, British society of Gastroenteroloy 2007
Boyer et al, Endoscopy 2007
Cooper et al, Am J Gastroenterol 2009
SEGUIMIENTO DEL ESÓFAGO
DE BARRETT
Factores
Varioslimitantes:
estudios controlados, no randomizados han
evaluado la eficacia del seguimiento endoscópico sin
-Baja incidencia
adenocarcinoma
(1/212
demostrarde
una
disminución deen
la EB
mortalidad.
pacientes por año. 0.5% por año)
-Ausencia de dx previo de EB en la mayoría de los
adenocarcinomas de esófago
-Dificultad en el diagnóstico de displasia (patólogo experto)
Sharma et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Sharma P. N Engl J Med 2009
Esófago de Barret SIN
DISPLASIA ¿Qué hacer?
- Seguimiento endoscópico?
• Seguimiento endoscópico de neoplasia
- Tratamiento con IBP disminuye el riesgo de ADK?
-1.Tratamiento
ablativo?
Disminuye
incidencia
de ADK
riesgo)
• Tratamiento
con IBP
del (bajo
ERGE.
Dudoso
en lalavigilancia
prevención
de la displasia
2.impacto
NO reduce
endoscópica:
posible
recurrencia
• Riesgo-beneficio de la
3.ablación
Pocas complicaciones:
endoscópicaEstenosis esofágicas
4. 3-5 sesiones para eliminar el EB. Endoscopistas
expertos. Hospitales de referencia. Eliminan
metaplasia 70%
Sharma et al. Am J Gastroenterol 2009;104:805-808
Mork et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:23-7
Esófago de Barrett SIN
DISPLASIA ¿Qué hacer?
Diagnosis of Barrett’s
esophagus during endoscopy
Careful examination and grading
(use Prague criteria)
Endoscopic biopsies (targeted
and four-quadrant
every 2 cm)
Nondysplastic Barrett’s
esophagus
Acid-suppressive
therapy
Inspección detallada de la
mucosa
con endoscopios de alta
resolución
Técnicas avanzadas de imagen
Displasia, cancer,
or both
Confirmation by two
expert pathologists
Endoscopic surveillance
every 3 years
Low-grade dysplasia
High-grade dysplasia
Early cancer
Sampliner et al. Gastrointest Endosc 1996;44:532-35
Wang et al. Am J Gastroenterol 2008;103:788–797
Low-grade dysplasia
High-grade dysplasia
Early cancer
• TC, USE, PET. No evidencia de utilidad
• Revisión endoscópica en 3 meses
(biopsias y/o mucosectomía)
Endoscopic surveillance
twice every year
Staing endoscopic
mucosal resection
• Revisión por un
patólogo experto
• Anualmente hasta
que no haya
displasia
High-grade
dysplasia
Mucosal cancer
Invasive cancer
• 40% desaparecen
en el seguimiento
Endoscopic
therapy
Surgery
Tratamiento ablativo:
• Pacientes jóvenes con poco riesgo
-Mucosectomía /Disección endoscópica submucosa
quirúrgico
- Radiofrecuencia (HALO)
• Hospitales con experiencia
- Disminuye el riesgo de cáncer en esófago de Barrett
• Mayor morbi-mortalidad
- Asociar tratamiento con IBP dos veces al día
- Asociación de técnicas (mucosectomía +/- fototerapia, Wani et al, Gastrointest Endosc 2009
mucosectomía +/- radiofrecuencia)
Heitmiller et al, Ann Surg 1996
En el momento actual la única medida preventiva
aceptada en el EB es la vigilancia con endoscopia y
biopsias
BIOMARCADORES EN ESÓFAGO DE
BARRETT
- Anormalidades en el DNA NUCLEAR (aneuploidías o
tetraploidías) en las biopsias predicen el riesgo de cáncer.
- Pérdida de genes específicos P16 and P53
- No se utilizan en la rutina diaria.