Leer libro en PDF - Instituto Tomás Pascual Sanz

CURSO
ALIMENTACIÓN
EN SITUACIONES ESPECIALES
04
CURSO
ALIMENTACIÓN
EN SITUACIONES ESPECIALES
04
Coordinadora:
Dra. Rosario Corio Andújar
Autores:
Dra. Pilar Gadea Vicente
Dra. Mª Luisa López Díaz-Ufano
Dra. Carmen Matilla Álvarez
Dr. Vicente Orós Espinosa
Dr. Félix Suárez González
Actividad avalada por la Comisión Nacional de Validación y Acreditación
de SEMERGEN con el n.º 29/2007
Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida
por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y
Consumo, al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos,
con 12,3 créditos, equivalentes a 100 horas lectivas.
Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de
la Comunidad de Madrid
Para obtener la acreditación del Curso es imprescindible responder correctamente al 75% de
las preguntas de cada unidad didáctica del test de evaluación y asistir a la sesión presencial.
CURSO
ÍNDICE GENERAL
GENERALIDADES
EN ALIMENTACIÓN
ALIMENTACIÓN
EN DISTINTAS ETAPAS
DE LA VIDA
© Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN)
ALIMENTACIÓN
EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
© INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ
para la nutrición y la salud
Coordinación editorial:
ALIMENTACIÓN
EN SITUACIONES ESPECIALES
Alberto Alcocer, 13, 1.º D • 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70 • Fax: 91 353 33 73
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ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico
o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
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del copyright.
ISBN: 978-84-690-8192-1
Dep. Legal: M-41926-2007
CONSEJO
ALIMENTARIO
01
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CURSO
ÍNDICE
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Tema 1. Alimentación en la menopausia
y en la osteoporosis . . . . . . . . . 9
Capítulo A. Menopausia y dieta . . . . . . . . 9
Capítulo B. Fitoestrógenos . . . . . . . . . . . 10
Capítulo C. Mecanismo de acción de
las isoflavonas . . . . . . . . . . . 10
Capítulo D. Consejos generales . . . . . . . 11
Capítulo E. Fitoterapia y menopausia . . 12
Capítulo F. Osteoporosis . . . . . . . . . . . . 12
Capítulo G. Dieta y calcio . . . . . . . . . . . 13
Capítulo H. Osteoporosis y ejercicio
físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Capítulo I. Osteoporosis y vitaminas . . . 16
Capítulo J. Medidas preventivas en
la osteoporosis . . . . . . . . . . 16
Tema 2. Alimentación en los pacientes
tratados con anticoagulantes
orales. Interacciones de
alimentos con fármacos . . . . . 17
Capítulo A. Dietética y terapia anticoagulante oral (TAO) . . . . . 17
Capítulo B. Interacción entre nutrientes y fármacos . . . . . . . . . . . 19
Capítulo C. Medicamentos que se deben aconsejar tomar en
ayunas . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ALIMENTACIÓN
EN SITUACIONES
ESPECIALES
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Capítulo D. Medicamentos que deben
tomarse con las comidas . . . 23
Tema 3. Alimentación en patología
renal e hiperuricemia . . . . . . . 24
Capítulo A. La nutrición en el enfermo
con insuficiencia renal . . . . . 24
Capítulo B. Alimentación en la litiasis
renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Capítulo C. Alimentación en la gota y
las hiperuricemias . . . . . . . . 28
Tema 4. Alimentación en patología
digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Capítulo A. Introducción . . . . . . . . . . . . 30
Capítulo B. Patología bucal . . . . . . . . . . 31
Capítulo C. Patología gastroesofágica . . 32
Capítulo D. Patología del intestino . . . . . 35
Capítulo E. Patología biliar y pancreática . 36
Capítulo F. Patología hepática . . . . . . . 37
Capítulo G. Listado de alimentos flatulentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Capítulo H. Dieta previa a detección de
sangre oculta en heces . . . . 38
Tema 5. Alimentación en patología
cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Capítulo A. Introducción . . . . . . . . . . . . 40
Capítulo B. Aporte calórico . . . . . . . . . . 41
Capítulo C. Nutrientes . . . . . . . . . . . . . . 41
Capítulo D. Actividad física . . . . . . . . . . 45
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
Tema 6. Miscelánea . . . . . . . . . . . . . . . 47
Capítulo A. El hierro en la dieta . . . . . . . 47
Capítulo B. Intolerancia o malabsorción de la lactosa . . . . . . . . 49
Capítulo C. Enfermedad celíaca . . . . . . . 50
Capítulo D. Dietas vegetarianas . . . . . . . 52
Capítulo E. Enfermedad de Parkinson
y dieta . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Capítulo F. Hidratación y ejercicio
físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Glosario
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
INTRODUCCIÓN
En este módulo vamos a desarrollar todos aquellos aspectos que el grupo de
trabajo de nutrición consideraba que no deberían faltar en este curso básico de
nutrición, lo cual hace que sea el más heterogéneo de todos. No obstante, hemos
intentado que los temas tratados sean los de procesos frecuentemente atendidos
en Atención Primaria y abordados desde un punto de vista práctico.
Empezamos con un tema importante como es la menopausia. Si tenemos en
cuenta que la esperanza de vida en la mujer española se sitúa en los 81 años, la
menopausia supone más de un tercio de la vida de la mujer y se caracteriza por la
presencia de síntomas que en muchos casos reduce de manera importante la calidad de vida. Este conjunto de síntomas que conforman el síndrome climatérico se
relaciona con el déficit progresivo de la producción de estrógenos y progesterona
y llevó durante años a la puesta en marcha de tratamiento hormonal sustitutivo
(THS), pero tras la publicación de los resultados obtenidos por el Women’s Health
Initiative, muchas mujeres optaron por abandonar el THS y se adhirieron al consumo de alimentos funcionales, suplementos dietéticos y hierbas medicinales para
controlar los síntomas perimenopáusicos, y de esto hablaremos.
La osteoporosis es una enfermedad sistémica caracterizada por una baja masa
ósea y una resistencia ósea disminuida que incrementa el riesgo de fractura; afecta al 35% de mujeres españolas mayores de 50 años y al 50% de las mayores de
70 años. En total afecta casi a 3 millones de personas y tiene un coste anual de unos
108,3 millones de euros. La importancia que adquiere la dieta y el estilo de vida
para prevenir fracturas es un elemento básico que debemos saber aplicar.
Continuamos este módulo con las interacciones entre alimentos y medicamentos, situación que debe ser tenida en cuenta sobre todo en aquellos medicamentos en los que los alimentos pueden modificar su farmacocinética o en aquellos con
estrecho margen terapéutico, como digoxina, anticoagulantes orales, etc., en los
que pequeñas modificaciones en sus concentraciones plasmáticas se acompañan
de grandes modificaciones en la respuesta terapéutica.
Formación básica sobre la alimentación en patología renal, digestiva y cardiaca
casi todos hemos recibido en pregrado como una parte del tratamiento de estos
procesos; aquí intentamos recopilarlos para refrescar lo que aprendimos y facilitar la consulta rápida.
En el último tema que denominamos miscelánea hemos incluido la dieta rica
en hierro, la intolerancia a la lactosa, la enfermedad celíaca, las dietas vegetarianas,
la dieta en la enfermedad de Parkinson y la hidratación en el ejercicio físico.
Sabemos que dejamos sin tratar otros temas muy importantes que relacionan
la alimentación con procesos de tipo alérgico, respiratorio, dermatológico, neurológico, con el cáncer, etc., pero el formato de este curso, que pretende ser una introducción básica al apasionante mundo de la nutrición y la salud, no nos permite
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TEMA 1.
ampliar el volumen de esta edición. De todos modos, el grupo de nutrición seguirá trabajando para ampliar la información y hacerla llegar a todos los compañeros
interesados.
Rosario Corio Andújar
Médico de Familia de Cornellá de Llobregat. Coordinadora del Grupo de Nutrición
de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Capítulo A.
Alimentación
en la menopausia y
en la osteoporosis
DRA. Mª LUISA LÓPEZ DÍAZ-UFANO
Médico de Familia. Centro de Salud Torres
de la Alameda. Madrid.
DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA
Director médico del Centro de Salud Sant Andreu.
San Andrés de la Barca. Barcelona.
Menopausia y dieta
La menopausia es el estado fisiológico de
la mujer determinado por el cese de la secreción ovárica de estrógenos y progestágenos, lo
cual tiene el efecto de la desaparición del sangrado menstrual y de la aparición de una serie
de cambios fisiológicos que afectarán sobre
todo al aparato urogenital, sistema cardiovascular, óseo y tejido adiposo. En España este proceso se sitúa en torno a los 51 años, con una
horquilla que oscila entre los 48 y los 54 años.
No obstante, en algunos casos la menopausia
puede convertirse en una situación patológica,
donde los característicos sofocos, irritabilidad
y ansiedad pueden merecer una corrección terapéutica. En esta etapa de la vida de las mujeres podemos observar un mayor riesgo de obesidad, singularmente de la localizada en la zona
abdominal, y una disminución de la masa
magra y del tejido óseo. También aumenta el
riesgo de enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, cáncer de mama y diabetes.
La dieta, si no en exclusividad, de forma muy
preeminente cobrará importancia en la prevención de las complicaciones anteriormente
citadas. Cabe decir, pues, que la promoción de
una alimentación sana y saludable durante toda
la vida es la mejor prevención y, a su vez, el
mejor tratamiento en el momento de la menopausia. En un estudio reciente realizado en
España para conocer la dieta y los hábitos alimentarios a partir de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos en una
muestra de 1.218 mujeres de 40-77 años, los
autores detectan que la dieta en esta etapa
es rica en productos lácteos (4 raciones/día)
con ingesta energética de proteínas y colesterol elevada, así como de la mayoría de vitaminas y minerales; sólo se encuentran deficiencias moderadas en la ingesta de ácido fólico
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
y vitamina D. Precisamente la vitamina D es
fundamental en esta etapa porque facilita la
absorción intestinal de calcio y modula la
resorción ósea mediada por la paratohormona. El ácido fólico está implicado como factor regulador preventivo por su efecto depresor de la homocisteína sanguínea, que se ha
relacionado con un aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular, algunos tipos de
cáncer, como el de mama, o con enfermedades neurodegenerativas. Estos datos son
interesantes porque a veces intentamos potenciar consumos que ya la mujer tiene muy asumidos y quizá la estrategia sea la de evitar los
errores nutricionales ligados a un alto consumo energético que facilita la ganancia de
peso en esta etapa.
Capítulo B.
Fitoestrógenos
Diferentes estudios epidemiológicos han
puesto de manifiesto que la alta ingesta de
productos de soja (miso, tofu, tempeh, etc.)
en Asia es una de las razones de la baja prevalencia de síntomas menopáusicos en las
mujeres asiáticas.
La soja contiene fitoestrógenos.
Las principales clases químicas de fitoestrógenos son:
— Los lignanos, que se encuentran sobre
todo en cereales integrales, semillas,
especialmente de lino, frutas, vegetales
y legumbres, sobre todo las lentejas.
— Los coumestanos, presentes en el trébol, alfalfa y col.
— Los derivados del resorcinol, como el resveratrol, presentes en vinos tintos.
— Las isoflavonas, que se encuentran en
la soja y en otras legumbres.
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Las bacterias intestinales convierten las
moléculas precursoras de isoflavonas en isoflavonas activas no conjugadas (genisteína,
daidzeína y equol).
Capítulo C.
Mecanismo de acción
de las isoflavonas
Las isoflavonas son capaces de fijarse a los
receptores estrogénicos, pero su afinidad es
menor que la del 17-beta-estradiol. Esta afinidad varía en función de:
— El receptor estrogénico considerado:
existen dos subtipos de receptores
estrogénicos: alfa y beta. Los fitoestrógenos parece que tienen mayor afinidad por los receptores beta, lo cual
puede explicar el efecto positivo sobre
el sistema nervioso central, los vasos
sanguíneos y el hueso, mientras que
apenas tienen efecto sobre la mama y
el tejido endometrial.
— El nivel de estrógeno endógeno, de
manera que en una mujer premenopáusica con nivel de estrógenos circulantes altos, las isoflavonas pueden
actuar como antagonistas estrogénicos y, en cambio, en mujeres postmenopáusicas con niveles de estrógenos
bajos, las isoflavonas pueden actuar
como agonistas estrogénicos.
Los datos de estudios científicos sobre el
uso de soja como alimento o en extractos
purificados para el tratamiento de los síntomas perimenopáusicos ponen de manifiesto la gran disparidad de resultados, que parece estar relacionada con la diferencia de edad
de las mujeres incluidas en los distintos estudios y los distintos grados de severidad de los
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
síntomas vasomotores. Parece que las mujeres con los síntomas vasomotores más severos son las que más se beneficiarían de la
suplementación con isoflavonas. Por otra parte, la mayoría de estudios no describen la
composición exacta de la soja que utilizan,
ni evalúan la biodisponibilidad del contenido
en isoflavonas (genisteína y daidzeína son las
isoflavonas más activas), por lo que resulta
difícil cuantificar la eficacia de la soja para
la mejoría de los síntomas climatéricos. Las
dosis que se han usado van de 34 a 134 mg,
pero se necesitan más estudios que cuantifiquen la dosis más adecuada. Según el consenso alcanzado por la SEGIF (Sociedad Española de Ginecología Fitoterápica), la evidencia
científica disponible nos hace postular que la
dosis mínima eficaz de isoflavonas puede
establecerse en 40 mg/día, pudiendo aumentarse a 80 mg/día para obtener los resultados clínicos esperados. Probablemente, dosis
más elevadas no aportan mayores beneficios.
En general, se recomienda la toma única diaria para facilitar el cumplimiento. Las características farmacológicas y farmacocinéticas
de las isoflavonas determinan un periodo
de latencia de 4-10 semanas para que éstas
empiecen a ejercer su acción. Este hecho debe
ser conocido por las pacientes cuando inicien
el tratamiento.
Los efectos adversos descritos son escasos
y suelen ser de tipo gastrointestinal (náusea, estreñimiento y problema de palatabilidad). La posibilidad de que la soja tenga un
efecto nocivo sobre el tejido mamario y del
endometrio a largo plazo son desconocidos,
los estudios suelen ser de 6-24 semanas, aunque los datos epidemiológicos parecen descartar el efecto nocivo a largo plazo.
La soja es una fuente de calcio importante. La mitad de un vaso (125 g) de leche de
soja aporta aproximadamente el 50% de calcio contenido en la mitad de un vaso de leche
entera. En muchas ocasiones, la leche de soja
es parecida a la leche desnatada en cuanto
al valor nutritivo. La soja contiene niveles útiles de ácido fólico y es una base rica en hierro, potasio y magnesio. También contiene
vitaminas, sobre todo del grupo B (tiamina,
niacina y ácido pantoténico), tocoferoles (vitamina E) y carotenoides (vitamina A).
Al tratarse de un producto de origen vegetal, la soja está libre del colesterol e incluso
puede contribuir a reducir su nivel en la sangre. La soja contiene una alta concentración
de varios componentes que demuestran su
acción anticancerígena, incluyendo las isoflavonas (encontradas en la soja en cantidades mayores que en cualquier otro alimento), los inhibidores de la proteasa y el ácido
fítico. Asimismo, se ha demostrado que las isoflavonas ejercen un efecto positivo en la función de los vasos sanguíneos y, a su vez, reducen el riesgo de osteoporosis. Además, la soja
contiene un nivel alto de grasas poliinsaturadas, alrededor de un 2-5% de fosfolípidos,
principalmente en forma de lecitina y un bajo
nivel de grasas saturadas. Es una fuente importante de fibra, baja en calorías en todas sus
formas. Por último, la soja contiene pocas cantidades de sodio y, por tanto, es útil para los
que siguen una dieta baja en sal.
Capítulo D.
Consejos generales
La mujer menopáusica debe seguir una dieta equilibrada y variada, evitando el tabaco
y reduciendo el consumo de café y alcohol.
Los puntos diferenciales para esta etapa son:
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
— Reducir el exceso de sal (favorece la
pérdida de calcio a través de la orina).
— Cuidar el aporte de ácidos grasos omega 3 (pescado azul, germen de trigo,
semillas de lino, de cáñamo...), ya que
reducen el colesterol y los triglicéridos.
— Los alimentos ricos en omega 6 (aceite de onagra, borraja, lino, etc.) ayudan en el equilibrio hormonal e hidratan la piel.
— Tomar alimentos ricos en isoflavonas
como las legumbres y, especialmente,
la soja.
Capítulo E.
Fitoterapia y menopausia
Incluimos este capítulo por la frecuencia con
que suelen consultarnos en Atención Primaria
por este tipo de productos. Existen pocos estudios que aporten evidencias sobre su utilidad.
Sofocos: el trébol rojo posee niveles de isoflavonas entre 10 y 20 veces más altos que los
contenidos en el haba de soja. Se dice que
puede disminuir la frecuencia e intensidad
de sofocos y la sudoración nocturna, aunque
no hay evidencias. El extracto de la raíz cimicifuga racemosa que se utiliza para el tratamiento de síntomas ligados a la menopausia, tales como sofocos, sudoración, trastornos
del sueño y nerviosismo, se asoció a lesiones
hepáticas agudas de distinta gravedad, por
lo que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, en julio de 2006,
emitió una nota informativa recomendando
prudencia respecto a su uso.
Ansiedad e insomnio: la pasiflora, el hipérico o hierba de San Juan, la valeriana y el espino blanco son algunas de las más utilizadas
para tratar estos síntomas.
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Problemas circulatorios: El ginkgo biloba,
el hamamelis y el castaño de Indias suelen
aliviar la mayoría de los casos.
Colesterol, triglicéridos: El ajo, la onagra,
la borraja, la linaza, el aceite de semillas de
cáñamo se han relacionado con la disminución de colesterol LDL y triglicéridos.
Cansancio, depresión, falta de deseo
sexual: La maca andina y la damiana son los
dos productos de herboristería más usados en
estos casos.
Capítulo F.
Osteoporosis
La osteoporosis se define como una pérdida
de masa ósea, deterioro de la microarquitectura
del tejido óseo y el aumento del riesgo de
fracturas. Es una enfermedad multifactorial en
la que el componente genético parece tener
un gran peso; no obstante, la presión ambiental
puede ejercer tanto efectos maliciosos como
beneficiosos sobre ella. Entre ellos, los más
importantes son la dieta y el ejercicio físico.
Fisiopatología ósea
El hueso se forma y se destruye de manera continua. El tejido óseo viejo se destruye
y se reemplaza por tejido nuevo bajo la presencia de la vitamina D y la adecuada ingestión de proteínas y minerales, contando con
la influencia de factores genéticos, hormonales y ambientales, como el ejercicio físico
y un estilo de vida activo.
Antes de abordar el manejo dietético de la
osteoporosis, recordaremos que la actividad
física resulta esencial para la masa ósea en
todas las fases de la vida. Así, sabemos que
la inmovilización completa conlleva una pér-
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
dida de masa ósea de hasta el 40%. Y también sabemos que la práctica regular de ejercicio físico en mujeres postmenopáusicas puede prevenir o revertir su perdida en un 1%/año.
El ejercicio físico produce como efecto
osteogénico un aumento de la producción de
colágeno, del depósito de sales minerales y
de la secreción de calcitonina, que inhibe la
resorción ósea. Estos efectos se ejercen sobre
todo en las zonas anatómicas donde se realiza
el esfuerzo, actividades que suponen apoyo de
peso, como caminar o levantamiento de cargas.
El riesgo de fractura se ve aumentado por la
edad, siendo a partir de los 60 años cuando las
sufren la mayoría de los pacientes, aumentando
su frecuencia después de los 70 años.
Los factores de riesgo reconocidos que pueden condicionar una mayor prevalencia se han
dividido en:
a) Factores mayores. Edad avanzada, sexo
femenino, raza blanca, historia personal de
fractura en edad adulta, historia familiar de
fractura, bajo peso (IMC < 19), tabaquismo,
efecto iatrogénico de algunos fármacos (corticoides).
b) Factores menores. Menopausia precoz
(< 45 años), baja ingesta de calcio, vida sedentaria, consumo elevado de alcohol.
c) Otros factores. Mala salud (comorbilidades), movilidad alterada (caídas frecuentes), demencia, mala visión.
La formación ósea requiere de la ingesta
diaria de proteínas, calcio, fósforo, magnesio
y flúor, entre otros nutrientes. Los productos
lácteos aportarán proteínas y calcio nuevo,
y los vegetales y el resto de alimentos, como
pescado graso y alimentos fortificados, nos
darán el fósforo, magnesio y flúor.
Capítulo G.
Dieta y calcio
El calcio es el mineral más abundante del
organismo, importante no sólo para la regeneración de los huesos y dientes, sino también para las membranas celulares y para una
función neuromuscular correcta.
Su aporte deberá ser constante para asegurar la homeostasis y reparar las pérdidas,
sobre todo de la excreción urinaria.
En la osteoporosis, el papel más importante
lo juega la prevención, una prevención que
comienza ya en la infancia y en la juventud.
En este sentido, las principales medidas preventivas consisten en administrar una cantidad apropiada de calcio en la alimentación
de los niños y jóvenes.
Las ingestas diarias recomendadas de calcio se exponen en la figura 1.
La absorción de calcio en intestino sube
del 20% (tras ingesta de 800 mg en ayunas)
hasta el 30-35% si viene acompañado de
otros alimentos, puesto que en este caso
parece ser que la comida produce un paso
más lento del calcio por la luz intestinal, favoreciendo así una mayor absorción.
Los alimentos lácteos –leche, yogur y algunos quesos– son las mejores fuentes nutricionales de calcio. Estos alimentos también
son ricos en vitamina D, que ayuda al cuerpo a absorber el calcio (tabla 1).
Con respecto al fósforo se recomienda que
exista una relación 1:1 para una adecuada
absorción, y nos encontramos que en muchas
dietas ésta es de 1:2 (dietas ricas en carne, pescados, huevos, bebidas de cola), lo que conlleva una reducción de la absorción de calcio.
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13
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
ALIMENTOS (100 g)
CALCIO (mg)
Pescados
Sardinas en aceite (con espina)
400
Lenguado
70
Cigalas/langostinos/gambas
220
Almejas/ berberechos/chirlas
120
Langosta/bogavante
60
Bacalao
51
Sardinas frescas
43
Carnes
de 8 a 12
Confitería
Fuente: Food and Nutrition Board, 2006.
Figura 1. Recomendaciones actuales de calcio.
Melaza
273
Chocolate con leche
120
Helados
150
Natas/flanes
140
Pasteles/pastas
48
Tabla 1. Contenido en calcio de algunos alimentos
ALIMENTOS (100 g)
CALCIO (mg)
ALIMENTOS (100 g)
Verduras. Legumbres
Repollo/judías verdes/coles
Acelgas/cardo/espinacas/puerro
87/114
106
Judías blancas/habas
130
Lentejas
56
Garbanzos
145
Cereales
84
Frutos Secos
14
CALCIO (mg)
Productos lácteos
40
Judías pintas
Pan blanco enriquecido
Otros
Batidos lácteos
120
Leche entera pasteurizada
130
Leche desnatada
133
Yogur
150
Quesos
Emmental
1180
Bola
900
Cabrales
700
Gruyére
700
Roquefort
700
Avellanas
250
Manchego/manchego tierno
Almendras secas
234
Nata
300
Nueces/dátiles/pasas
99
Burgos
186
Cacahuetes
74
Camembert
162
Higos secos
180
Porciones
98
Pistachos
136
Requesón/cuajada
60
04
1.200/470
Huevos de gallina
51
Aceitunas
63
Fuente de información de la tabla: Servicio de Nutrición
de la Clínica Universitaria de Navarra.
De los distintos grupos de alimentos, es
bien conocido que la leche y los vegetales de
hoja verde son ricos en calcio y contienen
además una proporción más alta de calcio
que de fósforo.
Los productos lácteos nos van a proporcionar 2/3 del aporte diario de calcio, estando el
tercio restante a cargo de los vegetales, frutas
y cereales. La absorción de calcio de algunas
fuentes nutricionales no es tan amplia como
la de los productos lácteos. Específicamente,
los vegetales verdes oscuros contienen oxalatos y los granos contienen fitatos, que pueden unirse al calcio y disminuir su absorción. No
obstante, estos alimentos aún proporcionan
una buena forma de añadir calcio a la dieta.
En resumen, los factores que afectan a la biodisponibilidad serán la edad, la fase de crecimiento y desarrollo, la presencia de vitamina D
(también la favorecen las vitaminas C y A), el
ya comentado equilibrio con el fósforo (dietas
ricas en proteínas) y la presencia de lactosa, los
fitatos, sustancias presentes en el salvado de
trigo y en la cáscara de otros cereales, y los oxalatos, abundantes en las verduras, así como un
nivel adecuado de ejercicio físico. Por cierto,
la biodisponibilidad del calcio de la leche y la
del yogur son equivalentes.
También en la actualidad, se ha de tener
en cuenta la fuente de calcio extra que representan los alimentos enriquecidos en este
mineral (productos lácteos, cereales, harinas)
y también es de considerar la presencia de
calcio en algunas aguas minerales.
Por otra parte, el consumo excesivo de sodio
favorece una alta excreción de calcio por orina, así como un abuso de cafeína, importante sobre todo en mujeres postmenopáusicas
que ingieren pocos productos lácteos.
Las recomendaciones nutricionales específicas de la osteoporosis deberán cumplir, en
primer lugar, una de las premisas de toda dieta saludable; es decir, deberá ser variada,
siguiendo el modelo de la pirámide nutricional, tanto en cantidades como en frecuencia
de consumo para todos los grupos. Únicamente
se hará mayor hincapié en el de los productos lácteos por su mayor contenido en calcio.
Capítulo H.
Osteoporosis y ejercicio físico
El ejercicio físico habitual es uno de los factores fundamentales para prevenir la pérdida de
masa ósea. La falta de masa muscular o su pérdida influye directamente también sobre la den-
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
sidad ósea. Con estas dos premisas interrelacionadas, podemos planificar un programa de actividad
física alrededor del periodo menopáusico. Ahora bien,
no se puede olvidar que hay una serie de directrices mínimas que deberemos tener en cuenta:
— Minimizar todo lo posible el riesgo de lesión
por caída, rangos de movimientos inadecuados, etc., adaptando el ejercicio a las circunstancias especiales que estamos tratando, además de a la persona de forma individualizada.
— Tener en cuenta que cualquier ejercicio (bien
enfocado y debidamente adaptado y planificado) va a ser beneficioso; por tanto, es
fundamental que exista constancia en su aplicación, más que sesiones intensas pero separadas entre sí en el tiempo.
— Es de gran interés concienciar e informar a
la persona que estamos asesorando acerca
de la importancia de la actividad física en la
mejora de su salud a este respecto, y hacer
que forme parte activa y consciente a lo largo de todo el proceso.
Capítulo I.
Osteoporosis y vitaminas
En la osteoporosis es necesario garantizar el aporte de vitaminas como:
16
Vitamina A. Se halla en la yema de huevo, productos lácteos, peces grasos, hígado, y como provitamina en verduras de hoja verde intenso, zanahorias, batata, melón, frutas de color amarillo y
naranja.
Capítulo J.
Medidas preventivas
en la osteoporosis
Como medidas preventivas de la osteoporosis,
se sabe que será importante conseguir un buen pico
de masa ósea hasta los 25 años, pues a partir de
ahí se irá perdiendo paulatinamente. El 99% del
calcio de nuestro organismo se encuentra en el hueso. La mayoría del hueso adulto se construye durante la etapa de la infancia y adolescencia, llegando
al 90% del pico máximo de masa ósea antes de
los 20 años y el resto entre los 20 y 35 años.
Las medidas básicas a tomar son una dieta rica
en calcio, realizar ejercicio físico de forma regular, evitar el abuso de alcohol y abandonar el tabaco.
En caso de sobrepeso u obesidad, donde el aporte energético se ha de restringir, se conseguirá a costa de productos lácteos desnatados, una adecuada hidratación y ejercicio físico moderado a diario.
Vitamina D. Necesaria para la absorción y fijación de calcio. La obtenemos tomando el sol 15
minutos diarios al estimular el precursor que se
encuentra en la piel; también al ingerir hígado, yema
de huevo o productos lácteos fortificados.
En cuanto a la mejor forma de conseguir adecuados niveles de vitamina D, va a ser la exposición
diaria al sol moderado. En otoño/invierno bastarán 20 minutos en cara y brazos, y en primavera/verano la exposición solar deberá evitar las horas
centrales del día, de 12 a 17 horas.
Vitamina C. Necesaria en la síntesis de colágeno, proteína que forma parte del hueso. La encontramos en los cítricos (mandarina, naranja, pomelo, limón), en el ajo, melón, brócoli, zanahoria,
tomate. Debe tenerse presente que la vitamina C
pierde su efectividad si la exponemos a temperaturas mayores de 30 grados centígrados.
A modo de conclusión, la osteoporosis resulta un
claro ejemplo de enfermedad, en la que el estilo de
vida, con una actividad física regular y una alimentación saludable, van a condicionar de una parte la aparición del proceso mismo, o más aún, en
las pacientes diagnosticadas deben estar presentes
entre las estrategias básicas de tratamiento.
04
TEMA 2.
Capítulo A.
Alimentación en los
pacientes tratados
con anticoagulantes
orales.
Interacciones de
alimentos con
fármacos
DRA. Mª LUISA LÓPEZ DÍAZ-UFANO
Médico de Familia. Centro de Salud Torres
de la Alameda. Madrid.
DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA
Director médico del Centro de Salud Sant Andreu.
San Andrés de la Barca. Barcelona.
Dietética y terapia
anticoagulante oral (TAO)
La prescripción de los anticoagulantes orales (AO) generalmente se lleva a cabo en la
Atención Especializada; sin embargo, cada
vez es más frecuente que el control y seguimiento de los pacientes estabilizados se realicen en Atención Primaria.
Los anticoagulantes orales inhiben de forma reversible la acción de la vitamina K, esencial para la síntesis hepática de varios factores de coagulación (II, VII, IX, X), así como
de las proteínas anticoagulantes C y S.
El tratamiento con anticoagulantes orales necesita de procedimientos estandarizados para el control y seguimiento. Esta necesidad de monitorización se justifica por las
siguientes razones:
1. Gran variabilidad interindividual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante oral debido a las diferencias de
absorción, aclaramiento metabólico y en
la respuesta hemostática a las distintas
concentraciones del fármaco.
2. Son medicamentos con un margen terapéutico relativamente estrecho, con lo
que las variaciones en su concentración
plasmática pueden afectar a la coagulación, dando lugar a procesos hemorrágicos (principal efecto adverso por
sobredosificación), o trombóticos (por
infradosificación).
3. Elevada frecuencia de interacciones con
medicamentos y alimentos.
Como el objetivo de estos módulos es
nutricional, dejamos el tipo de fármacos que
04
17
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
interaccionan con los anticoagulantes orales
y sólo nos remitimos a los alimentos y plantas medicinales:
Tabla 3. Fuentes alimenticias de
vitamina K y su nivel de contenido
Aceite de coco, palma, maíz, girasol
Hipérico (Hierba de San Juan): disminuye el efecto del anticoagulante.
Berzas crudas
Pepino crudo
Espinacas crudas
Leche de vaca
Gingko biloba: puede producir aumento del efecto anticoagulante y, por tanto,
incrementar el riesgo de sangrado.
Semillas maduras secas (lentejas, judías)
Melocotón en lata
Aceite de girasol
Manzana sin pelar
Suplementos nutricionales y hierbas
que pueden inhibir la agregación plaquetaria: preparados que contengan ajo,
jengibre, ginseng o regaliz pueden incrementar el riesgo de sangrado.
Alimentos que interaccionan con el
cit p-450: brócoli, coles de Bruselas, porque pueden incrementar el metabolismo de
los anticoagulantes orales y producir una
disminución de su efecto.
Alimentos que pueden dañar la mucosa gastrointestinal como la papaya (papaína, enzima proteolítica) puede incrementar
el riesgo de sangrado.
Anticoagulantes orales y vitamina K: se
advierte que la coincidencia en el consumo
de alimentos ricos en vitamina K y el tratamiento con anticoagulantes puede disminuir
la acción de estos últimos.
Del listado anexo de fuentes alimentarias
de vitamina K, los pacientes en tratamiento
con anticoagulantes orales deberán abstenerse o limitar el consumo de los que tienen un alto o muy alto contenido. En el grupo de contenido medio aconsejaremos una
ingesta regular (sin fluctuaciones de un día a
otro), dejando consumo libre para los de bajo
contenido (tabla 3).
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04
Muy alto contenido (de más a menos)
Setas crudas
Maíz dulce crudo
Coliflor cruda
Alto contenido
Brécol crudo
Soja: puede reducir los efectos de los anticoagulantes orales, ya que aumenta la actividad hepática de la vitamina K.
Col cruda
Espinacas congeladas
Capítulo B.
Lechuga iceberg
Interacción entre nutrientes
y fármacos
Hígado de vaca
Té verde
Guisantes verdes
Aguacate
Contenido medio
Hígado de pollo-cerdo
Salvado de trigo crudo
Guisantes secos
Brécol congelado
Aceite de oliva
Huevo entero
Semillas maduras germinadas (lentejas,
judías)
Tomate verde crudo
Bajo contenido
Trigo integral
Zanahoria cruda
Judía verde cruda
Fresas
trición así como también suelen ser pacientes polimedicados y automedicados, todo ello
con una capacidad de absorción y metabolización alteradas.
Por otra parte, las posibles interacciones
entre medicamentos y alimentos presentan
distintas posibilidades.
Así, en el caso del alimento, la interacción podrá imputarse a todo el alimento o
a alguno de sus componentes.
Podrá deberse a los cambios físico-químicos que se producen en el alimento como
resultado del proceso digestivo. Y también
vemos que pueden presentarse en unos
pacientes sí y en otros no.
La relación entre estos dos tipos de sustancias, medicamentos y alimentos, puede,
de una parte, influir y alterar el estado nutricional del individuo, y de otra, resultar alterada la eficacia, tolerancia o seguridad del
fármaco.
Se advierte, pues, que son muchas y muy
diferentes las variables a considerar, como
por ejemplo, el estado de salud del individuo
(alteraciones hepáticas, renales, digestivas,
etc.), donde la dosis cobrará gran relevancia,
siendo ésta fácil de mesurar por parte del fármaco, no así en el caso del alimento.
La mayoría de las veces no va a representar un riesgo vital serio. No obstante, añade
un factor de incertidumbre en la respuesta
farmacológica.
En este contexto la respuesta terapéutica
y la seguridad del medicamento pueden resultar alteradas.
Las variables a estudiar en cuanto a los fármacos son: la clase de medicamento, la dosis
y la duración del tratamiento.
Tipos de interacciones
Un margen terapéutico estrecho (digoxina, acenocumarol) o tratamientos crónicos,
son dos características a tener en cuenta entre
los fármacos.
Podemos encontrarnos que la interacción
que los alimentos pueden ejercer sobre los
fármacos sea del tipo físico-química, farmacocinética o farmacodinámica.
En cuanto a los pacientes, el grupo de los
ancianos está identificado como de riesgo por
varias razones: normalmente siguen una dieta inadecuada, presentan frecuente malnu-
Además, también tendremos que considerar que los medicamentos a su vez pueden
ejercer variaciones sobre determinados alimentos o nutrientes de éstos.
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19
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
Interacciones fisicoquímicas
Por formación de quelatos o de complejos
inactivos, que a su vez producen interacción
farmacocinética, pues se ve alterada la absorción (productos lácteos y tetraciclina o tratamientos a base de hierro).
En pacientes con sonda para alimentación
enteral se tendrá en cuenta la incompatibilidad de fármacos con pH extremos (< 3,5 o
> 10) y la dieta enteral, pudiendo producir
precipitados que dificultan u obstruyen la permeabilidad de la sonda; como por ejemplo
la fluoxetina en solución, el haloperidol en
gotas, la acetilcisteína, la cefixima en solución o la metoclopramida en jarabe, entre
otros.
En todos estos casos se deberá evitar la
coincidencia horaria (hasta 1 ó 2 horas), o
simplemente lavar la sonda entre la administración del alimento y el medicamento.
Interacciones farmacocinéticas
Se trata de las interacciones más frecuentes e importantes.
1. Las que alteran la absorción, además
el mecanismo más importante, dado que la
oral es la principal vía de administración, y
que se divide en dos subtipos:
a) Que afectan a la biodisponibilidad.
b) En las que se produce un enlentecimiento de la absorción sin alterar la biodisponibilidad.
2. La absorción mayoritaria de los alimentos se produce en el yeyuno por mecanismo de difusión pasiva, y podrá verse alterada por:
20
04
a) Mecanismo barrera, actuando como
barrera física, que afectará la absorción
activa y pasiva del fármaco, como en
el caso de la fibra y la digoxina.
b) Retrasando el vaciamiento gástrico y/o
alterando el movimiento intestinal, lo
que afectará a la farmacocinética del
fármaco.
El enlentecimiento del vaciado gástrico
favorecerá la absorción de algunos fármacos, pues se facilita una mayor disolución en el estómago, que al pasar al
intestino delgado verá aumentada su
absorción, como en el caso de las cumarinas.
Y en otros el retraso del vaciamiento
gástrico reducirá la biodisponibilidad
de algunos medicamentos, como por
ejemplo la isoniacida, la furosemida,
las sulfamidas, el metronidazol o los
antibióticos betalactámicos, como más
relevantes.
Por otra parte, en los medicamentos pH
ácido sensibles, una mayor permanencia de éstos en el estómago propiciará
su degradación (eritromicina).
Así, vemos que, puesto que la mayoría
de los medicamentos se disuelven en
el estómago y se absorben en el intestino delgado el tiempo que permanecen en estos tramos del tubo digestivo
resultará un factor decisivo para su
absorción.
c) Las alteraciones del pH afectan a la capacidad de disolución de los fármacos, alterando su absorción, como ocurre por
ejemplo con la ampicilina y el omeprazol en un medio ácido aumentado.
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
d) También la formación de complejos insolubles va a dificultar tanto la absorción
del medicamento, como la del alimento, tal y como ocurre entre alimentos
ricos en calcio y las tetraciclinas, y también entre los ricos en minerales, como
el calcio, magnesio y aluminio y las quinolonas.
3. La farmacocinética de los medicamentos se ve afectada cuando está alterada la distribución de éste por los diferentes compartimentos orgánicos.
Ante un caso de malnutrición proteica, con
una albúmina sérica muy disminuida, favorecerá una fracción libre del medicamento,
aumentando la toxicidad, especialmente de
aquellos con un estrecho margen terapéutico y alto grado de unión a las proteínas plasmáticas (acenocumarol, difenilhidantoina).
También parece que dietas ricas en grasas pueden alterar la capacidad de unión
del fármaco a las proteínas plasmáticas.
4. Por alteración del metabolismo. Se trata de alimentos que son capaces de alterar
el metabolismo de algunos medicamentos,
aumentando el flujo sanguíneo hepático o
actuando sobre determinadas enzimas responsables de su degradación. Se cita como
ejemplo típico de este grupo al pomelo, como
potente inhibidor enzimático, capaz de producir una interacción relevante e incluso de
producir intoxicaciones (intoxicación por
ciclosporina tras ingestión de zumo de pomelo). De tal forma que en este grupo tendremos alimentos que se consideran inductores enzimáticos, como la vitamina B6, el ácido
fólico, los flavonoides y ciertas proteínas. Y,
por otra parte, otros como la tiamina y el citado zumo de pomelo, que se consideran
potentes inhibidores enzimáticos.
5. Alteración de la excreción. La eliminación de fármacos mediante la alcalinización
o acidificación de la orina es un proceso habitual en los tratamientos por intoxicación y,
sin embargo, desconocemos la magnitud del
efecto de los alimentos sobre la excreción de
los fármacos.
Dentro de este mismo tipo de interacción
por alteración de la excreción se ha descrito
la de inhibición competitiva, como la que
encontramos entre las sales de litio y el cloruro sódico, teniendo que un consumo elevado de sal favorecerá la excreción renal de
litio; por ello, se debe tener siempre la precaución de tomar suficiente líquido y comer
sal común para controlar los niveles del fármaco y evitar que alcance concentraciones
tóxicas.
Interacciones farmacodinámicas
1. Alimentos que pueden entorpecer la
acción de los medicamentos:
a) Anticoagulantes orales y vitamina K. Se
advierte que la coincidencia en el consumo de alimentos ricos en vitamina K
y el tratamiento con anticoagulantes
puede disminuir la acción de estos últimos (expuestos en capítulo A).
b) La interacción entre el regaliz y los antihipertensivos, debido a la presencia de
glicirrina en esta raíz y sus derivados,
sustancia semejante a la aldosterona,
puede aumentar los niveles de sodio y
disminuir los de potasio, afectando a
la tensión arterial y reduciendo los efectos de los antihipertensivos.
c) También se conocen casos de interacción entre preparados de soja y tratamientos con tamoxifeno o toremifeno,
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21
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
pues un componente de estructura química flavonoide de esta leguminosa –la
ipriflavona–, actúa como antagonista del
tamoxifeno, con actividad antiestrogénica en la prevención o tratamiento del
cáncer de mama.
2. Alimentos que potencian la acción de
los fármacos:
a) La coincidencia de alimentos ricos en tiramina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) produce un estado
hiperadrenérgico dos horas después de la
ingestión de alimentos ricos en tiramina,
con aparición de cefalea, aumento de la
tensión arterial, incluso arritmias, hemorragias e infartos cerebrales.
Ejemplos de alimentos ricos en tiramina
son: el vino tinto, la cerveza y otras bebidas alcohólicas, los quesos curados, los
embutidos, el aguacate, las carnes fermentadas, las salsas y condimentos y las
setas.
La recomendación de evitar tomar
simultáneamente alimentos que contengan tiramina y el tratamiento con
IMAOS debe extenderse hasta por lo
menos tres semanas de haber cesado
el tratamiento.
b) Una ingesta elevada de cebolla (60-70 g)
y/o de ajo en pacientes en tratamiento
con anticoagulantes, sobre todo si viene
acompañado de una comida rica en grasas, potenciará el efecto fibrinolítico, tanto de los nutrientes como del fármaco.
c) Ente los alimentos ricos en histamina
(atún) y la isoniacida se da una reacción histaminógena por la inhibición de
la enzima que metaboliza la histamina
por parte de la isoniacida.
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04
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
d) También habremos de recomendar un
consumo moderado de alimentos ricos
en potasio (aguacate, plátano, patata,
carnes, leche, naranja, tomate, zanahoria y en general las frutas con hueso),
cuando se instauren diuréticos ahorradores de este ión, como la espironolactona y la amilorida.
Por último, también hemos de consignar
que algunos medicamentos pueden alterar
el estado nutricional del individuo.
Y se cita como claro ejemplo de ello a los
antiácidos, a base de sales de aluminio, que
disminuyendo la absorción de fosfatos y vitamina A, pueden ocasionar osteomalacia, alteraciones oculares y dermatológicas.
También que las resinas de intercambio
iónico pueden alterar la absorción de vitaminas liposolubles, de las grasas, los minerales y el ácido fólico.
Los laxantes podrán, a su vez, producir estados de malabsorción, viéndose afectada la vitamina D, el calcio y los minerales en general.
Y la colchicina, como los demás medicamentos citados, en tratamientos prolongados afecta a la mucosa intestinal y altera la
absorción de sodio, potasio, lípidos, betacarotenos y vitamina B12.
Capítulo C.
Medicamentos que se deben
aconsejar tomar en ayunas
Acetazolamida
Ácido fólico
Atenolol
Captopril
Ciprofloxacino
Cloramfenicol
Cloxacilina
Cotrimoxazol
Dipiridamol
Eritromicina
Fluconazol
Furosemida
Hierro
Isoniacida
Josamicina
Lactulosa
Levodopa+Carbidopa
Levotiroxina
Metronidazol
Metrotexato
Midecamicina
Nimodipino
Norfloxacino
Paracetamol
Quinidina
Rifampicina
Sulfadiacina
Sulpiride
Tamoxifeno
Tetraciclina
Tioguanina
Verapamilo
Ziclovudina
Capítulo D.
Medicamentos que deben
tomarse con las comidas
Los que ven aumentada la absorción:
Bezafibrato
Carbamacepina
Carbocisteína
Cefuroxima
Clindamicina
Clozapina
Colestiramina
Diazepan
Diltiazen
Enalapril
Espinorolactona
Fenitoína
Flutamida
Ganciclovir
Glibenclamida
Hidroclorotiazida
Itraconazol
Ketoconazol
Labetalol
Litio
Mebendazol
Metformina
Metoprolol
Morfina (no retard)
Neomicina
Nifedipino retard
Nistatina
Nitrofurantoina
Paromomicina
Propanolol
Ranitidina
Retinol
Tiaprida
Tocoferol
Triamtereno
Trifusal
Verapamilo retard
Para disminuir las molestias gastrointestinales:
Aciclovir
Ácido acetilsalicílico
Ácido pipemídico
Ácido valproico
Alopurinol
Amilorida+
Amiodarona
Amitriptilina
Amoxicilina
Bromocriptina
Calcio
Cefaclor
Ciclofosfamida
Ciproheptadina
Clomipramina
Clortalidina
Codeína
Dexametasona
Diclofenaco
Difenhidramina
Etambutol
Fenoxibenzamina
Fosfatos
Haloperidol
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Hidrocortisona
Hidroxicina
Imipramina
Indometacina
Ketorolaco
Ketotifeno
Mesalazina
Metamizol
Metildopa
Metilprednisolona
Naproxeno
Nifedipino
Pentoxifilina
Perfenazina
Piridostigmina
Potasio
Prednisona
Probenecid
Tietilperacina
Trifluoroperazina
Medicamentos que deben tomarse veinte minutos antes de la comida:
Cisaprida
Domperidona
Metoclopramida
Sucralfato
Medicamentos que deben tomarse una
hora después:
Almagato
Hidróxido
de aluminio
Magaldrato
Magnesio
04
23
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
TEMA 3.
Capítulo A.
Alimentación en
patología renal
e hiperuricemia
DRA. Mª LUISA LÓPEZ DÍAZ-UFANO
Médico de Familia. Centro de Salud Torres
de la Alameda. Madrid.
DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA
Director médico del Centro de Salud Sant Andreu.
San Andrés de la Barca. Barcelona.
La nutrición en el enfermo
con insuficiencia renal
Aunque en grado variable, varios parámetros biológicos alterados en el fallo renal, pueden ser corregidos –total o parcialmente–
mediante determinados cambios en la dieta.
Fisiopatología renal
La insuficiencia renal crónica se caracteriza por el declive mantenido y progresivo de
la función renal, teniendo como resultado una
disminución grave del filtrado glomerular.
No obstante, podemos encontrarnos que
mientras se conserve el 50% de la función renal
de uno de los dos riñones, éste será capaz de
mantener las constantes que de ellos dependen.
La dietoterapia será útil ya desde épocas
precoces del fallo renal, pero cobrará carácter de imprescindible a partir de la pérdida
de, al menos, el 70% de la función renal global, que será cuando el riñón irá disminuyendo la capacidad de eliminar distintos
metabolitos y, desde luego, los excesos dietéticos de agua, sodio y otros nutrientes.
La función renal es compleja, pero interesa
destacar los siguientes puntos por su relación
posterior con el cambio de dieta preciso:
1. Mantenimiento del volumen y composición de los líquidos orgánicos.
2. Excreción de hidrogeniones (50 a 100
mEq/día), imprescindible para mantener
el equilibrio ácido-base.
3. Formación de hormonas (eritropoyetina, renina).
Retención nitrogenada
Objetivable por la elevación de las cifras de
urea, creatinina y ácido úrico en sangre. Su
control dietético pasa por reducir la ingesta
proteica y/o variar la calidad de la misma.
La restricción proteica se impone cuando
la retención nitrogenada es evidente (del
orden de 0,6-0,7 g/kg/d). Restricciones más
severas deberán complementarse con preparados a base de los ocho aminoácidos esenciales (AAEE) + histidina. Algunos autores
proponen en estas fases avanzadas cantidades de proteínas dietéticas menores con
AAEE y sus ketoanálogos, así como someter más precozmente a tratamiento depurativo, del tipo de la hemodiálisis. También
se ha planteado la posible mejora de la capacidad depurativa renal al instituir dietas moderadamente hipoproteicas en las primeras fases
de la retención nitrogenada.
Así, en las primeras fases de la insuficiencia
renal, se ha observado que dietas simplemente normoproteicas (0,8 g de proteínas/kg/d), o moderadamente hipoproteicas
(0,7 g proteínas/kg/d), retrasan la evolución
de la insuficiencia renal sin causar depleción
proteica.
4. Hidroxilación de la vitamina D3.
5. Síntesis de prostaglandinas y somatomedina.
6. Excreción de productos de desecho.
24
04
Las proteínas más idóneas para una dieta
hipoproteica son las de elevado valor biológico, como la de las carnes, pescados, huevos y leche.
Oliguria
Obligará a una reducción de la ingesta
hídrica para evitar los edemas.
En algunos casos se precisa de «dietas
secas», tanto por la oliguria misma como por
los edemas. En este punto, recordaremos que
también se ha de contabilizar el agua de los
alimentos, llegando incluso a instruir al enfermo para que deshidrate, si quiere parcialmente, los alimentos más ricos en agua, horneándolos o pasándolos por sartén o parrilla.
Defectos de eliminación de sodio
(Na), potasio (K) y fósforo (P)
Deberá instaurarse una dieta con restricción
del elemento químico correspondiente.
La cantidad de Na que el nefrópata puede ingerir (de 1.000-2.000 mg/d) se valorará cuidadosamente en cada caso. Su reducción será imprescindible en caso de capacidad
de excreción urinaria disminuida, así como
en la hipertensión arterial. En cambio, deberá aumentarse en caso de nefropatía intersticial perdedora de sal.
La excreción de potasio está comprometida con funciones renales residuales por
debajo del 80%, ocasionando peligrosas
hiperpotasemias. Su reducción dietética por
debajo de 50 mEq/día se impone, siendo
mucho más factible en la práctica que la
reducción de fósforo. El control frecuente del
ionograma plasmático y urinario orientarán
sobre la conveniencia o no de añadir resinas de intercambio iónico.
El metabolismo fosfocálcico se altera cuando existe insuficiencia renal. Debido a mecanismos no perfectamente conocidos, se produce una disminución de la efectividad de la
04
25
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
vitamina D, un defecto en la absorción intestinal del calcio (pero no del fósforo), un hiperparatiroidismo, una hiperfosforemia y, finalmente, una osteodistrofia de origen renal.
Se concede importancia al control dietético precoz (y/o medicamentoso) de la hiperfosforemia, aunque ello no siempre es posible: el fósforo abunda en casi todos los
alimentos. La reducción de su ingesta se
impone, en todo caso, desde tempranas
fases de la insuficiencia renal (por debajo de
800 mg/d).
Proteinuria, hipoproteinemia
Es propio del síndrome nefrótico y puede
hacer necesario un suplemento proteico.
nen, con frecuencia, disminución de sus
masas grasa y magra, pero también está disminuido su trabajo físico. Su ingesta alimentaria es, con frecuencia, pobre. Así, a
pesar de tener probablemente unos requerimientos energéticos poco elevados, a menudo se constata una ingesta pobre, la cual, a
su vez, empeora el estado clínico-humoral
del enfermo. Por ello, se considera fundamental el aporte energético adecuado, que
oscila entre las 35-45 kcal/kg/d. Los hidratos de carbono proporcionarán el 50-60 %
del total (salvo en caso de hipertrigliceridemias o de diabetes) y los lípidos alrededor del
35%.
Capítulo B.
Alimentación en la litiasis
renal
Hipertensión arterial
Obligará a una reducción en la ingesta de Na.
Hiperlipoproteinemia
Deberá modificarse la dieta de modo apropiado. En caso de coexistir la insuficiencia
renal con obesidad o diabetes mellitus, igualmente se adecuará la dieta.
La dieta se considera actualmente de gran
importancia y forma parte siempre del tratamiento global. Diversos autores preconizan
el tratamiento dietético precoz con vistas a
conservar el máximo tiempo posible una función renal residual suficiente, mantener el
estado nutricional y para conseguir una
mayor calidad de vida.
Suministrar en la dieta, restrictiva de por
sí, la energía suficiente es el primer punto
imprescindible. Los pacientes con uremia tie26
04
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
infecciones urinarias –pielonefritis– de repetición.
Las normas dietéticas pueden ser:
a) de índole general, común a cualquier
tipo de litiasis, y
b) de índole específica, según sea la composición química del cálculo.
Normas generales:
— Bebida abundante para que se formen
orinas más diluidas.
— Profilaxis y tratamiento precoz de las
infecciones urinarias.
— Modificación del pH urinario para
aumentar la solubilidad de las sales
contenidas en la orina. Esto se logra
con fármacos y/o con aguas minerales naturales, ya que intentarlo únicamente con la dieta es difícil.
La litiasis renal presenta una prevalencia
del 4,1%, apreciándose una mayor incidencia en los varones de más de 30 años.
Normas específicas:
De todas las formas de litiasis, entre el 7080% son por oxalato cálcico u oxalato cálcico más hidroxiapatita, y se da sobre todo
en coincidencia con elevadas pérdidas de calcio por la orina (hipercalciuria).
Tras el análisis químico de los cálculos, es
prudente disminuir el aporte de los alimentos que contienen (o partir de los que se forman) las sustancias halladas en el cálculo:
oxalatos, uratos y calcio, primordialmente.
Esta hipercalciuria (> 300 mg/d) va a estar
condicionada por una mayor absorción de
calcio, que comportará recomendar un consumo moderado de los alimentos ricos en calcio, especialmente si partimos de ingestas
elevadas.
La presencia de cálculos en el aparato
excretor renal puede provocar tanto síntomas agudos (cólico nefrítico, hematuria, cuadros infecciosos) como comprometer la función renal a medio y a largo plazo, tanto a
consecuencia de una hidronefrosis como por
Cálculos de oxalato
Ante la sospecha o la confirmación de litiasis por oxalato cálcico, en la pertinente anamnesis no obviaremos indagar acerca de la
ingesta de calcio, de oxalatos, de vitamina C,
de proteínas animales y de enfermedades
digestivas que puedan alterar la absorción de
los oxalatos.
Entre las recomendaciones generales para
las litiasis por oxalato cálcico destacaremos:
— Aumentar la ingesta de líquidos que
consiga una diuresis > 2 litros/d.
— Aporte de entre 800-1.000 mg/d de
calcio.
— Controlar el aporte proteico, que a su
vez aumenta la hiperuricosuria.
— Controlar la ingesta excesiva de ácido
ascórbico (por ejemplo de entre 1020 veces la dosis diaria recomendada,
60 mg/d).
— Limitar los alimentos ricos en oxalatos,
aunque sabemos que la mayor parte
del oxalato será de fuentes endógenas
más que de la dieta.
Así, el 40% del oxalato endógeno proviene del ácido ascórbico, de tal manera que en
algunos individuos, si la ingestión de vitamina C es muy cuantiosa, puede propiciar un
incremento de concentración de oxalatos en
orina, aumentando por ello el riesgo de litiasis por oxalato cálcico.
Y a pesar de que sólo se absorbe un 5%
del oxalato exógeno, en grandes consumos
los siguientes alimentos pueden aumentar el
riesgo de litiasis. Los más representativos en
nuestro entorno son el cacao, el café, el chocolate, el té, las nueces, las fresas, los cacahuetes, las coles, las zanahorias, las espinacas, los cardos y el perejil.
También en situaciones de malaabsorción
intestinal con esteatorrea y formación de jabones de calcio con las grasas libres, podemos
encontrarnos altas concentraciones de oxalato en orina, sin absorción aumentada de calcio. En estas situaciones se ve facilitada la
absorción de oxalato no combinado con calcio en el colon, aumentando entonces su
excreción urinaria (> 40 mg/24 h). Tendremos
04
27
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
que limitar también en estos casos los alimentos ricos en oxalatos.
Cálculos de uratos
— Suprimir los alimentos ricos en purinas:
– CARNES: riñones, hígado de ternera,
sesos, paloma, carne de cerdo, carne
de ternera, carne de buey, pato, pollo,
carne de cordero, carne de pavo,
jamón (de mayor a menor contenido).
No obstante, hay autores que recomiendan no reducir la ingesta de calcio, manteniéndola en límites normales (800 mg/d). Esta
recomendación se apoya en la hipótesis de
que el calcio y el oxalato de la dieta se unen
en el intestino y forman sales de oxalato cálcico que limitan su absorción.
Por ello tomar combinaciones de alimentos ricos en calcio con otros ricos en oxalatos (café con leche, fresas con nata, leche con
cacao) pueden interferir la absorción de calcio y oxalato.
– PESCADOS: anchoas, sardina, arenque, trucha, salmón, caballa (de
mayor a menor contenido).
Otras medidas a considerar son:
– VEGETALES: espinacas, champiñón,
legumbres, coliflor y espárrago (de
mayor a menor contenido).
— Promover una dieta baja en sodio.
— Modificar el pH urinario con aguas alcalinas, o con bicarbonato sódico, para
mantenerlo por encima de 6,5.
— Aumentar la ingesta de líquidos que
a su vez estimulen la diuresis.
— Se tendrá en cuenta que los alimentos que bajan el pH de la orina (carnes y pescados) aumentan la solubilidad del calcio en la orina.
Capítulo C.
Litiasis cálcica
Alimentación en la gota
y las hiperuricemias
La mayoría de cálculos urinarios están formados por sales cálcicas. La disminución del
aporte alimentario de calcio parece lógico,
aunque no debería rebajarse la cifra diaria de
350 a 400 mg, so pena de provocar un hiperparatiroidismo compensador. La limitación
de calcio en la ingesta se hará a base de reducir la leche y derivados, las legumbres y cambiar de agua, si se demostrara su alta concentración en este elemento.
La gota es una enfermedad conocida desde épocas antiguas. Se caracteriza por brotes de inflamación articular y periarticular asociados al depósito de uratos, que pueden
también tener lugar en los riñones y en ciertas zonas subcutáneas. La artritis gotosa es
una complicación de una hiperuricemia prolongada de origen diverso.
Excluir los suplementos orales de calcio y
limitar a una ración/día los lácteos, acercándose, sin rebasarla, a la dosis mínima diaria
entre 450-600 mg/d, pues tampoco dosis
inferiores conllevan reducción de la calciuria.
28
04
La gota es más frecuente en hombres que
en mujeres (9:1). En éstas sólo se presenta
después de la menopausia. En los hombres
suele aparecer después de los cincuenta años.
Los mecanismos por los que aumenta el
ácido úrico sanguíneo pueden ser de tipo
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
genético, aumentando la oferta catabólica
de purinas o por defecto congénito en el aclaramiento de los uratos.
Los aclaramientos insuficientes (< 4-14
ml/min) tienen como causa defectos genéticos en la excreción y muy frecuentemente
causas ambientales. Entre estas últimas se
debe destacar el fracaso renal y el uso de fármacos (salicilatos a dosis bajas, pirazinamida, etambutol, niacina y sobre todo los diuréticos tiacídicos y de asa).
También la hipertensión arterial se asocia
a una baja excreción de ácido úrico.
Otras situaciones que aumentan la oferta
catabólica de las purinas, produciendo hiperuricemia, podemos encontrarlas en las alteraciones mieloproliferativas, en la quimioterapia antineoplásica, en la ingesta elevada de
purinas, en la obesidad, en el consumo de
alcohol y en el ejercicio físico exagerado.
El ácido úrico es la 2,6,8-trioxipurina. Es el
último producto de la oxidación de las bases
purínicas (purinas) constituyente del ácido
ribonucleico. Las purinas también pueden
proceder de la alimentación. Las purinas más
características son: adenina, guanina, hipoxantina, xantina, adenosina 5-monofosfato
(AMP), guanosina 5-monofosfato (GMP),
inosina 5-monofosfato (IMP), etc.
La hiperuricemia puede tener su origen en
un aumento de la biosíntesis endógena, o
bien en una disminución de la excreción renal.
El pool miscible de ácido úrico es de unos
1.200 mg, de los que un 60% son reemplazados diariamente.
La dieta occidental puede contener las purinas suficientes para producir entre 500 y 1.000
mg/d de uratos. El 80% de esta cantidad se
absorbe y pasa a formar parte del pool mis-
cible de uratos. Esta sería la base bioquímica
de la dietoterapia de la gota, pero no todas
las purinas son formadoras de uratos. Diversos estudios han demostrado que la guanina
y la xantina no influían, pero sí las demás.
La dieta de la hiperuricemia y de la gota se
basaría en:
1. Suprimir los alimentos con alto contenido en purinas: mollejas, pescado azul
(sardinas, anchoas, trucha, etc.), vísceras (hígado, riñones), extractos de carne y marisco.
2. Limitar (es decir, consumir en cantidades moderadas) los alimentos con bastantes purinas: carnes (todas), pescado,
legumbres y algunas verduras (coliflor,
espárragos, espinacas, champiñones).
3. Combinar los siguientes alimentos (que
no contienen) según los principios de una
alimentación equilibrada: leche, yogur y
queso; huevos; arroz, pastas de alimentación, pan, patatas, frutas, hortalizas, verduras (excepto las indicadas), aceite, mantequilla, azúcar, miel, café, té.
4. Suprimir las bebidas alcohólicas, que elevan la uricemia y pueden ser causa de
una crisis gotosa aguda.
5. Reducir la obesidad, si existe. La cura de
adelgazamiento debe ser suave, para no
aumentar durante la misma las cifras de uratos producidos por el catabolismo celular.
El papel de la dieta es modesto, pues no se
consigue descender mucho las cifras de hiperuricemia (entre 1 y 3 mg). No obstante, debe
prescribirse, hablándolo claro con el paciente,
para corresponsabilizarle de su cumplimiento.
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29
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
TEMA 4.
Capítulo A.
Alimentación en
patología digestiva
DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA
Director médico del Centro de Salud Sant Andreu.
San Andrés de la Barca. Barcelona.
DRA. Mª LUISA LÓPEZ DÍAZ-UFANO
Médico de Familia. Centro de Salud Torres
de la Alameda. Madrid.
Introducción
En un abordaje clásico de la función del aparato digestivo, siguiendo como lógica la descripción anatómica del mismo, de comienzo
a final, de arriba a abajo, de boca a ano, trataremos de repasar la incidencia de los aspectos nutricionales en las entidades más notorias,
por su importancia misma, por su prevalencia
en nuestras consultas o por su trascendencia
en la salud de nuestros pacientes.
Antes de entrar en materia, una breve reflexión. Si todo lo que repercute en nuestra salud
en lo referente a la alimentación merece consideración y estudio, si como es clásico siempre se inicia el estudio funcional del aparato
digestivo por la boca, estado dental, salivación, masticación, etc., antes o después deberíamos tomar en consideración lo que acontece en los momentos previos a que dé
comienzo el proceso nutritivo propiamente
dicho.
No es nuevo el aforismo de que la digestión
comienza en la cocina, entre pucheros. El tratamiento culinario no es sino la predigestión.
De ahí que las habilidades culinarias puedan
acabar resultando una cuestión más o menos
determinante en el resultado final, la salud.
Una de las preguntas que no deberemos
obviar en la anamnesis inicial a nuestros
pacientes será acerca de si come en casa o fuera, de la frecuencia y de quién cocina.
Quizás habría que profundizar y tratar de
conocer si quien prepara la comida cuenta con
las mínimas habilidades y conocimientos, para
no tener que recurrir un día sí y otro también
a los socorridos precocinados, tan útiles para
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04
ciertas ocasiones, como poco adecuados para
un uso indiscriminado y cotidiano.
Aconsejaremos alimentos de textura suave,
tipo crema, pasta, puré, mousse, gelatinas y
papillas.
Capítulo B.
Patología bucal
Alteraciones de la salivación
Afecciones dentales
Sequedad bucal-Sjögren o síndrome seco.
También en este apartado cobrarán mucha
importancia las texturas. Se potenciarán alimentos blandos y húmedos, con adicción de
salsas, zumos, caldos y líquidos más bien ácidos y sin edulcorar.
Desde una simple afección dental a una
boca séptica, nos encontraremos en la consulta con una amplia diversidad de situaciones que requerirán distinto abordaje y manejo por parte del especialista y al que habremos
de adaptar nuestro consejo nutricional.
La recomendación dietética (RD) consistirá
en alimentos de dureza y textura adecuada a
cada situación, siempre huyendo de dietas
monótonas: purés, cremas, sopas tibias o frescas, etc.
Afecciones de la mucosa oral
Aftas, gingivitis, estomatitis, erosiones de la
mucosa, mucositis, infecciones y micosis…
La RD será de importancia capital, pues
deberemos evitar todo alimento que produzca irritación o fricción, ya sea de forma física
o química; por ejemplo tostadas, parte de costra del pan, biscotes, galletas, comida crujiente
en general que produce fricción, o los alimentos que en su exterior van recubiertos de
granitos de sal o de azúcar (saladitos y laminaduras) que también producen irritación por
roce; también aconsejaremos evitar alimentos
ni muy fríos ni muy calientes, así como los muy
ácidos, muy salados, muy dulces, muy amargos o picantes, como también los que requieren masticación muy repetitiva, frutos secos,
chicles, etc.
RD: caramelos y chicles sin azúcar, trocitos
de fruta fría o congelada para chupar (gajos
de naranja, piña o limón); ingesta frecuente
de líquidos; enjuagues con agua, saliva artificial e infusiones que estimulan la salivación
(cocimientos de llantén).
En la patología de síntoma contrario –hipersalivación–, evitar los alimentos aconsejados
anteriormente.
Alteraciones
del gusto-disgeusia
Como proceso natural del envejecimiento,
la disminución del sentido del gusto –hipogeusia– se ha de entender como una merma,
que al igual que la pérdida del resto de los sentidos y de otras aptitudes, puede influir sustancialmente en el estado nutritivo de las personas mayores. Además de otras circunstancias
que no favorecerán o que incluso empeorarán este déficit, como por ejemplo la frecuentísima afectación del sentido del gusto
por efecto adverso de los medicamentos
–pacientes polimedicados–, y también a veces
de dietas restrictivas no siempre justificadas.
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31
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
Otra patología en la que se altera el sentido del gusto es el síndrome urémico, en el que
se percibe el sabor amargo como sabor metálico, lo que refuerza el rechazo de la ingesta
de carnes rojas, de importancia capital en el
mantenimiento y recuperación del estado
nutritivo de estos pacientes.
fríos ni muy calientes, evitando además los alimentos flatulentos.
— Comer lentamente y masticar bien
(mantener un buen estado de la dentadura).
Gastritis y ulcus
— Beber poco líquido durante las comidas.
El déficit de cinc –coenzima que participa
en innumerables procesos biológicos–, está
presente en la pérdida del sentido del gusto.
Aparece en neoplasias, en el síndrome de intestino corto y también en el envejecimiento.
En estos casos se puede tratar este déficit con
suplementos de sulfato de cinc oral.
También se ha relacionado la alteración del
sabor amargo con el déficit de vitaminas A y
E y de los minerales cobre y níquel.
Capítulo C.
Patología gastroesofágica
Disfagias
La RD se adecuará al tipo y origen de dificultad de deglución (a sólidos o a líquidos).
Resultará muy interesante en estos enfermos ofrecerles un amplio abanico de posibilidades dietéticas, que no sólo eviten una dieta monótona, sino que además aseguren una
nutrición suficiente, lo que será de especial
interés en el enfermo neoplásico, en el que su
estado nutritivo se ve comprometido por la
misma enfermedad. Se le ofrecerán dietas
blandas a base de cremas, yogures, gelatinas, requesón y preparados lácteos de textura líquida o semilíquida –batidos–, ricos en proteínas, tan necesarias en estos enfermos.
32
04
Reflujo gastroesofágico
En esta patología las RD irán dirigidas a:
— Evitar el aumento de secreción de ácido
clorhídrico o evitar alimentos que resulten irritantes locales: bebidas alcohólicas, café (también descafeinado), caldos y concentrados de carne, alimentos
muy condimentados o picantes, alimentos ácidos, embutidos y patés salados o condimentados.
— Evitar que disminuya la presión del esfínter esofágico inferior: alimentos grasos
en general y fritos, chocolate, bebidas
alcohólicas, cafeína.
— Otras medidas: perder peso, en sobrepeso y obesidad, evitar las comidas
copiosas, tratamiento postural, no fumar,
toma de alcalinos ante la pirosis nocturna y levantar la cabecera de la cama
30º.
En la etiopatogenia del ulcus intervienen
factores básicos (constitucionales, psíquicos,
estrés) y factores desencadenantes (errores alimentarios, exceso de tabaco, alcohol o café
y determinados fármacos como esteroides y
salicilatos). La presencia de H Pylori en el nicho
ulceroso y su erradicación mediante tratamiento antibiótico e inhibidores de la bomba
de protones lleva a la curación en la mayoría
de los casos y ha hecho que la alimentación
en este tipo de pacientes se haya simplificado en los últimos años.
Dispepsia
Todavía está por determinar cuál es el mejor
tratamiento dietético para el ulcus. Las recomendaciones dietéticas, si bien no actúan terapéuticamente de una forma directa, nos van
a ayudar a mejorar la sintomatología, lo cual
nos facilitará el mantener al enfermo en un
buen estado nutricional.
El paciente afecto de «malas digestiones»,
digestiones pesadas o dispepsia, de más de un
mes de duración, estén o no relacionadas
directamente con la ingesta, se verán favorecidos de una serie de recomendaciones higiénico-dietéticas que vendrán a complementar
el difícil abordaje etiológico de esta patología.
El tratamiento dietético de la gastritis y ulcus
pretende evitar la hipercinesia (eliminando
aquellos alimentos que pueden provocar una
irritación mecánica del estómago) y evitar la
hipersecreción (suprimiendo los alimentos irritantes y respetando una serie de normas higiénico-dietéticas).
Así, recomendaremos fragmentar en cantidades más pequeñas la ingesta total del día,
no siendo preciso hacer hincapié en dietas muy
estrictas. Sí que insistiremos en comer despacio, masticando bien y en un entorno distendido y agradable (televisión apagada). También resultará importante evitar fritos y guisos
muy especiados, así como los alimentos ni muy
En la práctica, y fuera del periodo de crisis, las recomendaciones al paciente ulceroso
serán las siguientes:
— Fraccionar la alimentación ( 4-6 comidas pequeñas).
— Tomar las comidas regularmente.
— Evitar los alimentos siguientes: frituras,
salsas fuertes, embutidos, quesos muy
fermentados, café fuerte, alimentos muy
fríos o calientes y aquellos que provoquen intolerancia personal.
— Suprimir el alcohol.
— No fumar, especialmente en ayunas.
— Evitar en lo posible el estrés emocional, las irregularidades en el sueño y la
sobrecarga del trabajo.
Es muy importante el control periódico del
enfermo, vigilando el peso y haciendo un interrogatorio dietético, pues este tipo de enfermos excluyen voluntariamente algunos alimentos, lo cual podría llevarlos a dietas
demasiado restrictivas con peligro de caer en
anorexia y adelgazamiento progresivos.
En periodo de crisis el tratamiento se realiza por etapas:
1ª etapa: dieta láctea durante 24 horas.
2ª etapa: dieta ovo-lácteo-farinácea durante 2-5 días.
3ª etapa: dieta estricta sin fibras y semilíquida-pastosa.
4ª etapa: dieta blanda sin fibras, que progresivamente se acercará a la normalidad.
Gastrectomías
Un gran número de enfermos intervenidos
quirúrgicamente del estómago presentan pro-
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33
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
blemas nutricionales con graves pérdidas de
peso, ya que el enfermo gastrectomizado reduce su aporte calórico por debajo de sus necesidades y las alteraciones en la fisiología de
la digestión tras una gastrectomía originan una
malabsorción notable.
Hay que tener en cuenta que lo esencial
en la función gástrica no es la secreción clorhidropéptica (también importante), sino su
función mecánica. La bomba antropilórica es
capaz de retener los alimentos, para evacuarlos después regularmente, permitiendo
una liberación correcta de las enzimas pancreáticas y una utilización eficaz de la mucosa intestinal.
Teniendo en cuenta las alteraciones en el
funcionamiento digestivo, la dieta, después
de una gastrectomía será fraccionada, suficiente en calorías y proteínas y progresiva:
Tratamiento dietético de las complicaciones:
una de las complicaciones más frecuentes de
las gastrectomías es el llamado síndrome de
Dumping, que aparece como consecuencia del
vaciamiento gástrico rápido. Los síntomas del
síndrome son, náuseas, vómitos, dolor abdominal, calor, sudoración, palidez, palpitaciones. Pueden aparecer a los pocos minutos de
la ingesta (Dumping precoz) como consecuencia de la llegada al intestino de los alimentos muy concentrados. Este aumento de
presión osmótica en el intestino implica la
secreción de una elevada cantidad de agua
que distiende la pared y provoca diarrea. Por
otra parte, el secuestro de agua del volumen
plasmático origina hipotensión con los síntomas correspondientes.
— A partir del vigésimo día: llegar a 2.000
Kcal y 120 g de proteínas.
La absorción rápida de hidratos de carbono simples pueden provocar una secreción
anormal de insulina responsable de la hipoglucemia (Dumping tardío que aparece de 1
a 3 horas después de la ingesta). El tratamiento
dietético del síndrome de Dumping precoz
consistirá en suprimir los alimentos muy concentrados, vigilar la tolerancia a la leche, comer
volúmenes moderados, comer alimentos templados, comer lentamente, no tomar alcohol
y suprimir los alimentos que produzcan intolerancia personal. En caso de Dumpig tardío,
además, deben reducirse los azúcares de rápida absorción controlando la ingesta total de
hidratos de carbono.
Dieta de convalecencia: tendencia a incorporar la leche en las preparaciones culinarias;
reducir el fraccionamiento a tres comidas
principales y evitar los siguientes alimentos:
frituras, ahumados y en salmuera; grandes
cantidades de verduras crudas, zumos de fru-
Otras complicaciones de las gastrectomías
son: anemia ferropénica, anemia megaloblástica y osteoporosis. Es, pues, indispensable el
control periódico de los pacientes y administrar los elementos que no se absorban bien por
otra vía.
— Primer día: infusiones con 50 g de azúcar (200 Kcal).
— Segundo y tercer día: alimentación líquida y fraccionada.
— Cuarto-octavo día: dieta sin fibras, estricta y fraccionada.
— A partir del noveno día: dieta sin fibras,
ampliada y fraccionada, con un valor
calórico total de unas 2.000 Kcal y 80
g de proteínas.
34
tas ácidas, alimentos muy azucarados y alcohol.
04
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
Capítulo D.
Patología del intestino
El intestino delgado asegura la absorción de
la mayor parte de principios inmediatos, así
como la del conjunto de factores vitamínicos
y minerales, agua y electrolitos. La mayor parte de las enfermedades del intestino delgado inducen una diarrea que comporta, en la
mayoría de los casos, una pérdida importante de agua y electrolitos y de sustancias nutritivas.
Se hace, pues, evidente que una alteración
en el intestino delgado puede comprometer
seriamente el estado nutritivo del paciente. La
gravedad del cuadro depende principalmente de la localización de la lesión. A pesar de
que la mayoría de nutrientes se absorben a
nivel proximal o medio, nos encontramos que
en la lesiones a nivel yeyunal la malabsorción
suele ser mínima y transitoria; en cambio, a
nivel del íleon las lesiones son mucho más graves debido a la alteración del ciclo enterohepático y a la malabsorción de la vitamina B12.
Diarreas
En el cuadro diarreico agudo se deberán evitar aquellos alimentos que nos aportan fibra
vegetal –verduras, hortalizas, alimentos integrales, legumbres, frutas, frutos secos, etc.–,
que estimulan el peristaltismo intestinal y
aumentan el volumen de la masa residual intracolónica. Este tipo de alimentos son más peristaltógenos en crudo que hervidos. También se
deberán evitar, por este mismo motivo, el café
y zumos de frutas.
La excepción a lo arriba indicado la encontramos en las pectinas –manzana cocida–, y
algunas hemicelulosas que pueden enlente-
cer el tránsito intestinal, así como absorber
líquido de la luz intestinal, por lo que todo ello
puede contribuir a espesar la textura de las
heces.
Se deben evitar los productos lácteos en
general por la frecuente intolerancia a la lactosa en los síndromes diarreicos agudos y subagudos, siendo el yogur el que podremos introducir más prematuramente por la transformación de la lactosa en ácido láctico.
El manejo del síndrome diarreico dependerá de la etiología y de la intensidad de los
síntomas.
Los casos de mediana o gran intensidad
requerirán un periodo inicial de ayuno de 412 horas hasta la mejora del ritmo intestinal.
Se iniciará la hidratación con pequeñas dosis
de agua de arroz, soluciones isotónicas, té
diluido, seguido de pequeñas raciones de arroz
hervido, sémola de arroz, cada 2-4 horas, para
posteriormente ir abriendo la dieta, esperando a la introducción de verduras, frutas y hortalizas a cuando el proceso de señales de remisión. Por último, leche, queso fresco y café no
se permitirán hasta la completa mejoría.
Síndrome
del intestino irritable
Diarrea crónica (duración mayor a 4 semanas). Se caracteriza por: a) alternancia de fases
diarreicas con fases de estreñimiento. Hay
períodos de hiperperistaltismo seguidos de
espasticidad (demostrables radiológicamente); b) evolución por crisis paroxísticas; c)
expulsión de heces con moco y membranas
con moco desecado, y d) frecuente asociación con hiperclorhidria.
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
En el desencadenamiento del proceso son
importantes los factores psicosomáticos y alérgicos.
La dieta debe excitar suavemente el intestino grueso para combatir el estreñimiento sin
provocar espasmos. Son convenientes los residuos formados por hemicelulosa. Se aconseja suprimir la leche (frecuente intolerancia a la
lactosa) y los alimentos excitantes de la mucosa gástrica (hiperclorhidria).
Diverticulosis
Esta patología intestinal se previene con un
consumo adecuado de fibra dietética, en especial la procedente de frutas y verduras.
En el embarazo, los suplementos con fibra
(plantago ovata, metil celulosa) suelen ayudar
a las embarazadas con estreñimiento, aunque
si el problema no se resuelve pueden utilizarse laxantes emolientes o azúcares osmóticos.
Están contraindicados los laxantes que contienen aceite de ricino, los aceites minerales
orales y los laxantes salinos.
Por otra parte, se ha de señalar que en las
primeras fases de esta dolencia, en la fase aguda, se habrán de limitar los suplementos de
fibra o incluso la propia de la dieta.
Capítulo E.
Estreñimiento
Enfermedades biliares
Se trata de un retardo en la evacuación
de las heces, con disminución de la frecuencia e intensidad de los movimientos peristálticos por alteración funcional del tránsito intestinal, localizado en intestino grueso. Se define
estreñimiento como la emisión retardada e
infrecuente (menos de tres deposiciones a la
semana) de heces anormalmente duras, secas
y, a menudo, difíciles de expulsar. La prevalencia del estreñimiento es de un 2,5% en
varones y 5% en mujeres, pero si se consideran aspectos subjetivos (lo que el paciente
entiende por estreñimiento, la prevalencia
aumenta hasta el 20%).
Su tratamiento se lleva a cabo con fibra y
con laxantes. En numerosos estudios y ensayos clínicos se destaca el papel beneficioso de
36
la fibra, ya sea en la dieta o como suplemento. Existe un metaanálisis en el que se compara
la terapia con fibra y con laxantes; ambos tratamientos mejoran la motilidad intestinal en
pacientes con estreñimiento crónico, pero no
existe evidencia suficiente para establecer cuál
de los dos es más efectivo. La fibra de trigo
es la que produce mayor incremento en el peso
fecal seguida de las frutas y los vegetales.
04
Patología biliar y pancreática
El tratamiento dietético de la dispepsia biliar
suele ser bastante efectivo en el alivio de los
síntomas, aunque con algunas diferencias
interindividuales. A pesar de ello, las normas
dietéticas que se sugieren siguen siendo útiles para estos enfermos:
— Evitar alimentos grasos: productos lácteos grasos, carnes con grasa visible,
embutidos, manteca, tocino, fritos.
— Ser moderados en el consumo de
productos lácteos semidesnatados, mariscos, pescados azules, carnes rojas sin
grasa (lomo de cerdo o ternera), conejo,
frutos oleosos, aceitunas y legumbres
(deberán estar cocinadas correctamente
para evitar la flatulencia y sin grasa
añadida).
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
— Aconsejable el consumo de productos
lácteos desnatados, pollo o pavo sin piel,
pescado blanco, frutas, verduras y cereales.
Además, se tendrá en cuenta que la obesidad, las dietas hipercalóricas y de alto contenido en grasas favorecen la formación de
cálculos.
Otras normas dietéticas generales serán la
restricción global de grasas alimentarias, en
especial las de origen animal, evitar las ingestas hipercalóricas, frituras, así como los alimentos flatulentos y el chocolate. Estará indicado tratar el estreñimiento.
Se ha de señalar que los afectados por cálculos biliares con sintomatología deberán ser
tratados quirúrgicamente. No existen dietas
capaces de disolver estos cálculos. Únicamente
en cálculos pequeños muy radiotransparentes
y previa comprobación del funcionamiento de
la vesícula se utilizan preparados a base de ácido ursodesoxicólico.
Pancreatitis crónica
Las recomendaciones dietéticas en la insuficiencia pancreática exocrina, con independencia de su etiología –biliar, abuso de alcohol u otras–, irán dirigidas a recuperar al
paciente de los efectos de la malabsorción, sin
caer en sobreestimulación pancreática.
Debido al déficit de lipasa pancreática –enzima esencial en el desdoblamiento de los triglicéridos–, que se evidenciará clínicamente
por la esteatorrea, se deberán suplementar
cada una de las comidas con «fermentos pancreáticos de capa entérica», resistentes a los
jugos gástricos. Todo ello en el contexto de
dietas normocalóricas, normoproteicas y normolipídicas, que son las indicadas. Y en los
episodios de dolor agudo, se limitará la ingesta de alimentos grasos.
Los alimentos que habrá que limitar, porque estimulan en exceso el páncreas, sobre
todo tras los episodios dolorosos, son:
Huevos, carnes y pescados grasos, embutidos, jamón serrano, grasas en general, mantequilla y margarina, quesos grasos, fritos,
rebozados y guisos, excesos de aceites de aliño, frutos secos oleaginosos, chocolate, pasteles y bollería en general.
Capítulo F.
Patología hepática
Los pacientes afectos de enfermedad hepática presentan mayor riesgo de deficiencia de
micronutrientes.
El abuso de alcohol, con o sin enfermedad
hepática, interfiere en la absorción de vitaminas y oligoelementos. Son frecuentes las
deficiencias en tiamina, riboflavina y folatos,
así como de cinc y vitamina A y D.
Es conocido que en la cirrosis y en la insuficiencia hepática se encuentra alterado el
metabolismo de las vitaminas A, D, E y K.
Cirrosis hepática
El paciente cirrótico bien compensado únicamente va a requerir pequeñas adaptaciones
dietéticas por imperativos de las ocasionales
complicaciones o patología asociada, como la
diabetes, meteorismo u otros.
Los alimentos que se habrán de restringir
o suprimir, sobre todo tras los episodios de
dolor abdominal, son el huevo, las carnes y
pescados grasos, los embutidos en general, la
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37
CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
grasa animal visible, las mantequillas, margarinas y quesos grasos, así como las frituras, rebozados y guisos no desgrasados. También el aceite de aliño en cantidad abusiva, los
frutos secos oleaginosos, el chocolate y productos de pastelería en general.
mento sanguíneo. Detecta indiscriminadamente sangre de cualquier tramo del tubo
digestivo, pero también de hemoglobina de
origen externo (carne y derivados, y pescados).
La base de su alimentación será una dieta
normoproteica adaptada a su clínica y síntomas predominantes.
El meteorismo va a tener un protagonismo
notorio, que obligará a evitar aquellos alimentos de reconocida acción flatulenta, como
las legumbres, verduras y hortalizas (coles,
alcachofas, puerros y todas aquellas que el
interesado reconozca como tales en su experiencia). También se limitará el consumo de
productos integrales y platos de digestión
pesada, lenta o dificultosa.
En el paciente cirrótico descompensado nos
encontraremos con un grado mayor o menor
de desnutrición. Las complicaciones que requerirán un soporte dietético más intenso son la
ascitis y la encefalopatía hepática.
En la ascitis se deberá vigilar el cumplimiento
de la estricta dieta hiposódica y de la obligada restricción de líquidos.
Y en la encefalopatía, si todavía ingiere alimentos, tendrá pautada una dieta hipoproteica los primeros días, pasando posteriormente a normoproteica y normocalórica.
Capítulo G.
Listado de alimentos flatulentos
La mayoría de verduras (especialmente la
col, coliflor, repollo, alcachofas, brócoli).
Las legumbres, como las judías, garbanzos,
lentejas, habas y guisantes.
38
04
Hortalizas, como los ajos y cebollas crudas
y frutas, como las manzanas.
Productos integrales (pan, bollería y pastas integrales).
Ingesta copiosa de alimentos feculentos en
una sola comida.
Capítulo H.
Dieta previa a detección de
sangre oculta en heces
Entre las pruebas que configuran el complejo estudio del cáncer colorrectal, la búsqueda de sangre oculta en heces se utiliza para
el diagnóstico precoz de este tipo de cáncer,
sobre todo en periodos asintomáticos. Existen
estimaciones de entre el 22-58% de diagnósticos de cáncer colorrectal a través de esta
sencilla técnica.
Sabemos que diariamente se pierden entre
1 y 3 ml de sangre por las heces en condiciones normales. También que a través de la inspección visual de las heces, sólo si son mayores de 50 ml, seremos capaces de detectar
pérdidas hemáticas por el oscurecimiento de
las heces. Además, se ha de tener en cuenta
que un buen número de alimentos tienen la
capacidad de oscurecer los excrementos.
Los métodos de detección de sangre oculta en heces en la actualidad son dos:
1. El basado en la oxidación de grupos fenólicos (la bencidina o el guayaco).
2. El basado en la interacción antígeno anticuerpo.
El método basado en la oxidación de grupos fenólicos se fundamenta en la capacidad
oxidativa de la hemoglobina y la hematina,
que se genera tras la descomposición del pig-
También tendremos presente que las sustancias antioxidantes o reductoras de algunos
alimentos pueden inducir a falsos positivos,
por lo que, con anterioridad a la realización
de esta prueba, se habrán de tener en cuenta una serie de normas dietéticas que minimicen los posibles errores diagnósticos.
El método basado en la interacción antígeno anticuerpo se basa en la unión de la
hemoglobina con un anticuerpo humano específico, lo que aumenta la sensibilidad de la
prueba.
La diferencia es que este método inmunológico detecta únicamente sangre no digerida o degradada. Así pues, sólo es útil en la
detección precoz del carcinoma de colon, por
otra parte principal objetivo del cribado diagnóstico. Como resulta obvio por lo dicho, este
método no precisará de dieta alguna de preparación previa.
Dieta «blanca» para la detección
de sangre oculta en heces por el
método de oxidación
Deberá seguirse una dieta exenta de pigmentos por espacio de 48-72 horas antes de
la prueba, por ello se le llama dieta blanca.
Consiste en abstenerse de todos los alimentos que contienen ciertas cantidades de
sangre o grupos hemo, igual que alimentos
ricos en hierro y, por supuesto, de los suplementos de este mineral.
También deberán evitarse agentes reductores o antioxidantes, como el ácido ascórbi-
co, el tocoferol, los sulfitos, los nitritos o los
polifenoles y fármacos que cuenten con alguno de ellos en su composición.
Recomendaremos así mismo, que se suspenda temporalmente la toma de ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios por su agresividad gastrointestinal.
Por otra parte, resultará interesante una dieta rica en fibra alimentaria, para que en caso
de existir lesiones gastrointestinales, éstas queden en evidencia por su sangrado. Se recomiendan en estos casos los cereales o derivados integrales no enriquecidos con vitaminas.
Alimentos excluidos:
— Carnes rojas y derivados.
— Embutidos.
— Pescados azules (emperador, caballa,
atún, bonito).
— Frutas o zumos de frutas enriquecidos
con vit. C.
— Vegetales de hoja verde.
— Vegetales y frutas con actividad peroxidasa positiva (rábanos, nabos, brécol, melón, chirivía).
— Vegetales ricos en pigmentos rojos
(tomate y salsas derivadas, pimiento rojo
y derivados como el pimentón, remolacha).
— Aceites, grasas y productos de panadería y bollería (por el contenido en vit.
E y aditivos antioxidantes).
— Mermeladas y frutas en almíbar (por su
contenido en sulfitos).
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ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
TEMA 5.
Capítulo A.
Alimentación en
patología cardiaca
DRA. PILAR GADEA VICENTE
Centro de Salud Santa Marta de los Barros, Badajoz.
DRA. CARMEN MATILLA ÁLVAREZ
Centro de Salud Pueblonuevo del Guadiana, Badajoz.
Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC) se ha definido
clásicamente como el fracaso de los ventrículos para bombear la cantidad suficiente de
sangre para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos periféricos. Según esta visión
hemodinámica, la IC es la consecuencia de un
deterioro de la función de bomba. Sin embargo, hoy en día se considera como un fallo en
los mecanismos de compensación neurohormonales y hemodinámicos.
Dentro de la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca, la activación crónica de los sistemas
nervioso simpático, renina-angiotensina-aldosterona y arginina-vasopresina es responsable
de la mayoría de las anormalidades fisiológicas y clínicas que caracterizan a la insuficiencia cardiaca, como vasoconstricción excesiva,
retención de sal y líquidos, incremento de la
postcarga, arritmias, remodelación del ventrículo y deterioro progresivo de la función miocárdica. Paralelamente, los pacientes con IC
demuestran una activación de las respuestas
hormonales contrarreguladoras benéficas, como
los péptidos natriuréticos y la adrenomedulina,
que tienen propiedades inotrópicas, vasodilatadoras y natriuréticas (fig. 2).
Las causas más frecuentes de la insuficiencia cardiaca son:
— Cardiopatía isquémica.
— Hipertensión arterial.
— Otras causas menos frecuentes: miocardiopatías, valvulopatías, cardiopatías congénitas…
La insuficiencia cardiaca crónica tiene, en
nuestro medio, una prevalencia del 2% en la
población general, afectando la IC al 10%
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04
Precarga
Insuficiencia cardiaca
Flujo renal
Gasto
Postcarga
SNS
Renina
Angiotensina I
Angiotensina II
Vasoconstricción
Aldosterona
Retención de Na+ y H20
Figura 2. Activación neurohormonal en la insuficiencia cardiaca.
de la población mayor de 80 años. Debido a
la mejoría en la atención sanitaria, mayor envejecimiento poblacional y mayor tasa de supervivencia tras el infarto de miocardio, es de
suponer que la incidencia de la insuficiencia
cardiaca crezca en las próximas décadas.
Capítulo B.
Aporte calórico
Sabemos que un paciente con IC y sobrepeso aumenta el riesgo cardiovascular, sobretodo si está localizado en la zona abdominal.
Debemos hacer hincapié en la valoración de
la retención hídrica, debiendo discernir entre
la existencia del aumento de la masa corporal real o la retención de líquidos.
En términos generales, el primer objetivo
será alcanzar un peso levemente inferior al
normal (evaluado por el índice de masa corporal) y, al paciente que está en sobrepeso, llevarlo a un peso normal o ligeramente inferior al normal. De esta forma tiene menos
sobrecarga. Una dieta hipocalórica alivia el trabajo cardiaco: disminuye la frecuencia cardiaca,
la tensión arterial y la intensidad de los procesos oxidativos.
El valor calórico requerido para un individuo
con IC sería, aproximadamente, entre 25-30
kcal/kg de peso/d.
Aparte de determinar el valor calórico, la
distribución de las comidas es otro pilar fundamental, sabiendo que la mayor frecuencia
y el menor volumen en cada ingesta beneficiará el metabolismo y evitará sobrecargas.
Deben realizarse 5 ó 6 comidas al día.
Capítulo C.
Nutrientes
Los nutrientes que debemos tratar de disminuir para mejorar la evolución de la IC son:
— Sodio.
— Grasa saturadas y colesterol.
— Hidratos de carbono de absorción rápida.
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
Lípidos
Son nutrientes fundamentales para el correcto funcionamiento del organismo, como fuente de energía y como parte de las membranas celulares y de otros componentes. La
longitud y el grado de saturación determinan
el tipo de ácido graso, sus efectos metabólicos
y, concretamente, su papel modulador de los
niveles de colesterol sanguíneo y el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares, que hoy es
la causa principal de insuficiencia cardiaca.
Ácidos grasos monoinsaturados. La
influencia de estos ácidos grasos de la dieta
sobre los lípidos plasmáticos no está muy clara. Las investigaciones más recientes sugieren
que tienen un efecto favorable sobre las concentraciones lipídicas en sangre, principalmente debido a un incremento de HDL-colesterol (HDLc) y una caída de colesterol total y
LDL-colesterol (LDLc). Por ello, recomendamos
el consumo de aceite de oliva.
Ácidos grasos poliinsaturados: como el
del aceite de girasol o maíz o los del pescado.
En el caso de los ácidos grasos poliinsaturados recordemos que se dividen en dos grupos:
a) Los ácidos grasos omega 6 (linoleico y araquidónico) que se encuentran presentes en la
mayoría de las semillas, granos y sus derivados,
especialmente en los aceites vegetales. Varios
trabajos afirman que las dietas ricas en estos
ácidos grasos disminuyen las concentraciones de colesterol total, HDLc y LDLc.
b) Los ácidos grasos omega 3 (alfa-linolénico, eicosapentanoico –EPA– y docosahexanoico –DHA–), estos últimos procedentes del
pescado y mariscos.
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04
La acción principal de estos ácidos grasos
es la reducción de triglicéridos en plasma.
La indicación básica, no sólo para un paciente con enfermedad cardiaca, sino para la población en general, es un consumo mínimo de dos
veces por semana, fundamentalmente de pescado de mar.
Ácidos grasos saturados: están presentes en las grasas animales principalmente y
en algunos aceites vegetales (palma, coco),
en la grasa de la leche y en los derivados
lácteos (queso, mantequilla). Está ampliamente demostrado que estos ácidos grasos
inducen un incremento de los niveles séricos de colesterol total y concretamente del
LDLc, incremento que resulta dosis dependiente. Las LDL transportan el colesterol desde el hígado hasta los distintos tejidos del
organismo, depositándolo en las paredes
arteriales y favoreciendo el desarrollo de ateroesclerosis («colesterol malo»). Las HDL
(«colesterol bueno») transportan el colesterol desde distintos tejidos hasta el hígado para
su degradación.
Colesterol: el colesterol es una molécula
de naturaleza esteroídica presente en todas
las membranas celulares del organismo y que
circula por la sangre asociada a proteínas y
otros lípidos formando las lipoproteínas. No
sólo tiene una función estructural, también es
precursor de hormonas sexuales y otras moléculas, de aquí la importancia de la presencia
de cantidades adecuadas en el organismo.
El colesterol necesario para el correcto funcionamiento del organismo procede principalmente de la síntesis endógena en el hígado, la absorción intestinal varía entre los
individuos, ya que depende de factores genéticos.
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
Los ácidos grasos saturados y colesterol
están fundamentalmente en los alimentos de
origen animal: productos lácteos enteros, grasas de carne vacuna, cordero, cerdo y pollo.
Se aconseja que el 30-35% de la energía proceda de las grasas, de forma que sólo una tercera parte sea de origen animal.
Del colesterol que ingresa en nuestro organismo, la mitad es absorbido en el intestino
y el resto es eliminado por heces. Cuando
incluimos esteroles vegetales en la dieta (fitoesteroles) sólo se absorbe el 20% del colesterol ingerido y el 80% es eliminado.
Fundamentalmente, los esteroles se encuentran en las semillas de soja y lino.
Al paciente le debemos dar los consejos
de la tabla 4.
Tabla 4. Alimentos ricos en grasas
y colesterol que debe evitar:
• Embutidos: chorizo, salchichón, mortadela, salchichas tipo Frankfurt, jamón cocido y jamón serrano, salvo la parte magra.
• Leche entera. Utilice leche semidesnatada o desnatada.
• Derivados lácteos, como mantequilla y
todos los quesos. Utilice margarina de girasol o de maíz en cantidad moderada.
• Productos de pastelería y bollería como
las tartas, pasteles, magdalenas, sobaos y
croissant.
• Carnes rojas: vaca, buey, cordero, pato y
vísceras en general (riñones, mollejas,
sesos...). Sin embargo, puede comer ternera sin grasa, lomo o solomillo de cerdo ibérico, pollo retirando la piel para cocinarlo y conejo. Puede comer todo tipo de
pescados incluidos los azules.
• Yema de huevo.
• Fritos y rebozados.
Hidratos de carbono
Otro punto importante es la reducción del
consumo de harinas refinadas, por ejemplo,
los productos de panificación. Las harinas
blancas o refinadas están asociadas directamente al aumento de triglicéridos y, por tanto, con un alto índice de aterogenicidad y
aumento de la carga glucídica, que a su vez
favorece la secreción de insulina y, por consiguiente, el depósito de grasa en la zona
abdominal.
Algunos estudios han sugerido el efecto
protector de hortalizas y frutas, ricas en hidratos de carbono, en pacientes con enfermedad cardiovascular, aunque es importante
considerar el hecho de que también son ricas
en antioxidantes, que podrían ser los que ejercieran ese efecto beneficioso.
Es importante destacar el papel de la fibra
dietética, mezcla de sustancias de naturaleza polisacárida presentes en las verduras, frutas, cereales y legumbres sobre el metabolismo del colesterol. Son únicamente las fibras
solubles las que pueden provocar un efecto
beneficioso sobre el control de los lípidos sanguíneos, ya que, además de favorecer la movilidad del intestino y la eliminación de residuos, facilitan una menor absorción de las
grasas, lo que contribuye a la disminución del
colesterol sanguíneo.
Por estos motivos, las recomendaciones
nutricionales acerca de la fibra indican que
la ingesta debe ser entre 25 y 30 g/d, de los
cuales alrededor de 10 g han de ser solubles.
Estas demandas son satisfechas mediante
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
el consumo de cinco o más raciones de frutas y verduras o con seis raciones de cereales integrales.
Proteínas
Tradicionalmente se ha otorgado a las proteínas un efecto neutro sobre la salud cardiovascular; sin embargo, recientemente se
han encontrado evidencias que sugieren que
el incremento de las mismas y la sustitución
de las proteínas animales por proteínas de origen vegetal, principalmente procedentes de
la soja y las legumbres, mejoran los valores de
la presión arterial y reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Mención especial merecen las aguas minerales, algunas tienen hasta 220 mg de sodio
cada 100 cc. Debe instruirse al paciente que
en el caso de consumir agua mineral controle la información nutricional de la misma.
Tabla 5. Consejos para una dieta sin sal
Tabla 6. Alimentos prohibidos por su alto
contenido en sal
• Pan y bollería (compre pan sin sal).
• Embutidos: chorizo, salchichón, mortadela, lomo, salchichas tipo Frankfurt,
jamón serrano y jamón cocido (tipo York).
• Salsas tipo mayonesa, mostaza o ketchup.
• Todas las conservas: latas de tomate, latas
de espárragos, sardinas en lata, atún en
lata. En definitiva, todos los alimentos
enlatados.
• Los alimentos congelados: verduras congeladas, guisantes, pescado congelado...
• Leche en polvo y leche condensada.
Minerales
• Cocine sin sal.
• Quesos de todos los tipos, salvo el queso fresco del tipo Burgos "sin sal".
Sodio
• Retire el salero de la mesa.
Desde principios del siglo XX se pensó que
una ingesta exagerada de sal podría ser responsable del incremento de la presión arterial,
hecho que ha sido confirmado en numerosos estudios epidemiológicos. Además, una
dieta rica en sodio conlleva muchas complicaciones, como, por ejemplo, la hipertrofia del
ventrículo izquierdo.
• Utilice condimentos para mejorar el sabor
como ajo, perejil, vinagre, limón y hierbas
aromáticas (romero, tomillo...).
• Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas y frutos secos.
Es el mineral que más debemos restringir.
Debe restringirse a 1-2 g/d máximo.
A veces la restricción debe ser muy estricta,
y estamos hablando de una cantidad muy
pequeña: 200-500 mg/d. En la restricción severa, no debe utilizarse sal común de mesa al
cocinar.
Recordemos que cuando nos referimos al
sodio, no nos referimos sólo al simple agregado de sal a las comidas. El sodio se encuentra en innumerables alimentos, productos
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industrializados, edulcorantes, conservantes,
aditivos, etc. La restricción, por tanto, abarcaría a todo tipo de fiambres, embutidos, quesos curados, etc., con elevado contenido de
sodio. Existen en el mercado sales modificadas donde algunas no contienen sodio y otras
un porcentaje menor, con lo cual al paciente
no debe resultarle difícil lograr una adherencia adecuada a la dieta (tabla 5).
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
04
• No utilice condimentos que sepan salados, como los cubitos de sopa.
• Evite comidas con alto contenido en sal
(tabla 6).
• Debe saber que todos los alimentos enlatados, congelados, precocinados y comidas rápidas tienen sal.
• Lea las etiquetas de los ingredientes de
los alimentos y busque el contenido de sal
o sodio (Na), hágalo también con el agua
y otras bebidas embotelladas. Escoja siempre para beber agua del grifo, las aguas
minerales tienen, en general, alto contenido en sal.
• Algunas bebidas embotelladas incluida el
agua.
Potasio
El potasio es un elemento intracelular por
excelencia, responsable de la diferencia de
potencial transmembrana que condiciona la
respuesta del sistema nervioso, muscular y cardiaco, y, por tanto, esencial para la correcta
fisiología del corazón mediante el incremento de la relajación y la disminución de la contractilidad de éste.
Los pacientes con cardiopatías deben garantizar niveles adecuados de este mineral
mediante el consumo de alimentos ricos en
potasio, o mediante la suplementación extra
nutricional, sobre todo cuando están sometidos al tratamiento con digitálicos, diuréticos
o antiarrítmicos. Las hortalizas son una buena fuente de potasio.
Vitaminas y antioxidantes
Se precisan ingestas mínimas de vitaminas
para satisfacer las demandas del organismo,
que a su vez confiere cierta protección a nivel
cardiovascular, ya que el déficit de estos compuestos puede ser un factor de riesgo cardiovascular. Si no hay carencia vitamínica, lo
que se consigue con una adecuada alimentación, la suplementación con vitaminas no
resulta de utilidad.
La importancia de los antioxidantes de la
dieta en el proceso de aterosclerosis está siendo estudiada hoy día. Trabajos recientes parecen indicar que sí ejercen una acción positiva
en la aterosclerosis.
Los compuestos fenólicos, antioxidantes procedentes de los productos de origen vegetal,
frutas y verduras, tienen una marcada actividad
antioxidante, además de ejercer otros efectos
a nivel fisiológico que favorecen el funcionamiento del sistema cardiovascular. Por ejemplo, el aceite de oliva virgen contiene una cantidad importante de estos compuestos fenólicos,
con una significativa capacidad antiaterogénica. Conviene aclarar la gran diferencia entre el
aceite de oliva virgen y el refinado, ya que este
último carece de dichos compuestos.
Capítulo D.
Actividad física
Los pacientes con insuficiencia cardiaca
deben evitar los esfuerzos físicos importantes,
sobre todo los que supongan cargar pesos, y
aquellos que provoquen fatiga o disnea.
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
Debe mantenerse una actividad física moderada, de acuerdo con la situación funcional en
que el sujeto se encuentre en cada momento.
Son aconsejables los paseos por terreno llano y la gimnasia respiratoria: elevar los brazos
a la vez que se inspira y bajarlos al espirar.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca
compensada pueden realizar ejercicios en la
bicicleta estática, o sobre cinta sin fin, ajustándose a las normas generales: reducir o detener el ejercicio físico cuando se note disnea
u otro síntoma provocado por el esfuerzo.
Según la afectación del estado funcional,
estratificado en clases I, II, III y IV, para los que
el I sería el paciente asintomático (disfunción
ventricular izquierda asintomática), el II con síntomas de disnea o fatiga en relación a esfuer-
zos de larga duración o intensos, el III que presenta síntomas en relación a la actividad ordinaria y IV los que dan síntomas en reposo o a
esfuerzos mínimos; será en función de ello que
deberá recomendarse un nivel u otro de actividad, que obviamente irá dirigido a los pacientes que se mantienen en fase I o II.
En general, se recomiendan ejercicios de
tipo aeróbico de intensidad baja (caminar o
bicicleta), de corta duración al principio hasta tratar de conseguir sesiones diarias de 2030 minutos, teniendo especial atención a las
condiciones ambientales, evitando las extremas, y también los posibles efectos secundarios de los fármacos (betabloqueantes y
diuréticos). Se aconseja no realizar ejercicio en las tres horas siguientes a la comida
principal.
TEMA 6.
Capítulo A.
Miscelánea
El hierro en la dieta
DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA
La regulación del balance del hierro básicamente se realiza mediante su absorción a
nivel duodenal y en yeyuno proximal.
Director médico del Centro de Salud Sant Andreu.
San Andrés de la Barca. Barcelona.
DR. FÉLIX SUÁREZ GONZÁLEZ
Médico de Familia. Centro de Salud San Roque.
Badajoz.
La capacidad de absorción es limitada y oscila entre 0 y 5 mg/d, que está sujeta a los
siguientes condicionantes:
— Magnitud de las reservas corporales.
— Tasa de producción hemática.
— Cantidad y clase de hierro de la dieta.
— Presencia de activadores o inhibidores
de su absorción.
De la combinación de todos estos factores
resulta la alta variabilidad en la biodisponibilidad del hierro, de entre el 1% y el 50%,
una de las claves en el manejo dietético de este
oligoelemento.
Cantidad y clase de hierro
Presente en múltiples alimentos, su biodisponibilidad es muy variable, pues sólo se absorbe del 10% al 15% del hierro dietético.
Esta gran variabilidad en la absorción está
condicionada por la forma en que se encuentra el hierro disponible –hierro hemo, o hierro
no hemo–, más que la cantidad de hierro disponible en la dieta. Al contrario, su absorción
es inversa a la cantidad disponible en la dieta.
Hierro hemo (5-10%)
Sus fuentes principales son la hemoglobina, la mioglobina y los enzimas proteicos que
lo contienen, de los alimentos de origen animal, carnes y pescados.
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
Su disponibilidad es muy superior al del hierro no hemo. Se absorbe entre el 20% y 75%.
Además, su absorción es menos dependiente del estado previo de las reservas, de la cantidad total de hierro y de los otros componentes de la dieta, que el hierro no hemo.
En definitiva, la absorción de hierro no hemo
puede variar hasta diez veces, en función de
la presencia de los activadores o inhibidores.
apreciándose tal cuando se separan dos horas
entre la ingestión de uno y otro.
resante son los cereales de desayuno a
utilizar en la población de riesgo.
Hierro no hemo (90-95%)
En los países no desarrollados, con un mayor
contenido en hierro en su dieta, presentan
menores tasas de absorción. Y al contrario, en
los países desarrollados, aun con menor aporte de hierro, al ser en su mayoría hierro hemo
de alta disponibilidad, las tasas de absorción
son mucho mayores.
El aspecto práctico de todo ello radica en el
consejo de restringir la ingesta de calcio en las
comidas principales, en las que se incrementa
el aporte de hierro, en aquella población de riesgo, bien por tener unas reservas más exiguas
de hierro o por tener aumentado su requerimiento. Es el caso de adolescentes, deportistas,
personas de la tercera edad, lactantes y embarazadas. Especial mención merecen los casos de
alto riesgo como son las adolescentes embarazadas y lactantes y las personas de la tercera
edad que deben tomar suplementos de calcio
y una dieta rica en calcio, que será aconsejable aportarla en las últimas horas del día.
Existe un modelo práctico de cuantificar dietas de más o menos disponibilidad en hierro,
se trata del modelo Monsen, que aúna la presencia de hierro hemo midiendo la cantidad
de tejido animal de la dieta y la cantidad del
mejor estimulador de su absorción, el ácido
ascórbico. Se clasifica en tres estadios:
Representa la casi totalidad del hierro aportado en la dieta a partir de los alimentos de
origen vegetal y productos enriquecidos en
hierro. Para ser absorbido precisa estar en forma iónica, lo que también limita sus posibilidades de absorción por interaccionar con múltiples componentes de la dieta.
Activadores e inhibidores
de la absorción
Para el hierro hemo, el calcio parece comportarse como inhibidor de su absorción. Mientras que el único estimulador conocido es la
carne.
Para el hierro no hemo se conocen como
inhibidores al calcio, a proteínas como la fosfoproteína del huevo, a los fitatos (de productos integrales y legumbres), oxalatos, manganeso y tanatos del té, café, cacao… Como
casi todos los alimentos contienen inhibidores
de la absorción, ésta se verá favorecida administrando el hierro con muy poca comida o
alejada de ésta en una o dos horas.
En cuanto a los estimuladores de la absorción del hierro no hemo están identificados
el ácido ascórbico, otros ácidos de frutas (málico, citratos) y la proteína tisular animal (carne, pescado, aves).
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04
Puesto que la mayor parte del hierro de la
dieta es no hemo, la cantidad absoluta es
menos importante que la clase y el tipo de
comida que le acompaña o sirve de vehículo.
En estudios experimentales se ha detectado que el café y el té son potentes inhibidores de la absorción del hierro no hemo, sin que
pueda establecerse si es la cafeína o son los
polifenoles los responsables de este efecto.
Y sí que parece establecida una clara relación
horaria en su consumo, aumentando su efecto inhibitorio en medio o en la siguiente hora
de la comida, no así pasado este tiempo.
En cuanto el vino, todavía se discute si son los
polifenoles tan potentes inhibidores de la absorción del hierro no hemo, precisamente el tipo
de hierro presente en esta bebida alcohólica.
En cuanto al calcio, además de su efecto
inhibidor de la absorción del hierro hemo y no
hemo, se sabe que son por otros mecanismos
distintos al de los demás inhibidores y que se
aprecia una relación dosis-dependiente en forma de S, de tal forma que el calcio de la dieta no afecta si se encuentra por debajo de
40 mg o por encima de 300 mg. En el rango
intermedio puede llegar a reducir la absorción
de ambos tipos de hierro en un 40-60%, resultando este efecto más notorio cuando coinciden en la misma comida calcio y hierro, no
Los objetivos nutricionales de las dietas ricas
en hierro son asegurar la ingesta adecuada de
este oligoelemento.
Las recomendaciones dietéticas para incrementar el aporte de hierro biodisponible de la
dieta se basa en lo siguiente:
— Estimular el consumo de alimentos ricos
en hierro hemo.
— Aumentar el consumo de activadores de
la absorción del hierro. Incluir siempre
alimentos ricos en vitamina C en las
comidas.
— Reducir el consumo de inhibidores de la
absorción del hierro, evitando café y té
en las comidas. Separando los alimentos ricos en calcio de las comidas principales en cuanto al aporte en hierro. Y
limitando el consumo de alimentos ricos
en fibra y suplementos de ésta.
— Favorecer el consumo de alimentos enriquecidos, que ayudarán a incrementar
el consumo basal. Su vehículo más inte-
— Disponibilidad baja.
< 30 g de carne o pescado y < 25 mg
de vit. C.
— Disponibilidad media.
< 30 g de carne o pescado y 25-75 mg
de vit. C.
De 30-90 g de carne o pescado y < 30
mg de vit. C.
— Disponibilidad alta.
> 90 g de carne o pescado y > 75 mg
de vit. C.
Las recomendaciones en los tratamientos
con suplementos de hierro (preparados ferrosos) son:
— Ingerir el suplemento con el estómago
vacío, pues de esta forma aumenta la
absorción, aunque también los efectos
gastrointestinales indeseables y muy frecuentes.
— Ingerir el suplemento junto con zumo
de naranja natural, por el reconocido
papel de activador de la absorción.
Capítulo B.
Intolerancia o malabsorción
de la lactosa
El disacárido lactosa, el azúcar de la leche,
es el hidrato de carbono que con mayor fre-
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
cuencia es malabsorbido por la población sana,
como resultado del déficit de la lactasa, la enzima que hidroliza la lactosa. Esta hipolactasia
se considera normal –no patológica– en dos
tercios de la población mundial, con una distribución geográfica determinada por factores raciales y genéticos. Generalmente los descendientes de pobladores del norte y oeste de
Europa y de los nómadas afroárabes, tienen
concentraciones altas de lactasa toda la vida.
La prevalencia en España podría calificarse
de intermedia, similar al de los otros países de
la cuenca mediterránea, y aunque no se haya
realizado un estudio epidemiológico serio,
se estima que entre un 36% y un 50% de la
población adulta sana presenta hipolactasia.
Los adultos con esta deficiencia mantienen
entre un 10% y un 30% de actividad lactasa
intestinal, lo que se traducirá en que sólo cuando la cantidad de lactosa ingerida sobrepase
los mecanismos compensadores del colon,
aparecerán los síntomas propios de la intolerancia.
También en numerosas enfermedades del
intestino delgado se pueden afectar las enzimas digestivas, y de ellos la más frecuentemente afectada es la lactasa. La recuperación
de la afección conllevará una paulatina recuperación de la actividad de lactasa, que a veces
puede demorarse en semanas o incluso meses.
La recomendación dietética obvia es la
reducción de la ingesta de lactosa. Una dosis
alta de lactosa, como 15 g, correspondiente a
un vaso de leche (250 ml), va a provocar diarrea, distensión abdominal y flatulencia en la
mayoría de los pacientes con malabsorción.
No obstante, también podemos encontrarnos
que el mismo paciente pueda tolerar determinadas cantidades de lactosa, siempre y cuando se fragmenten en varias tomas. Se ha com50
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probado que cantidades de lactosa de entre
0,5 y 7 g no producen síntomas en la mayoría de los individuos con malabsorción.
Los objetivos nutricionales en una dieta controlada en lactosa, serán asegurar un correcto estado nutricional energético-proteico y con
adecuado aporte de calcio.
Se les ha de explicar que los intolerantes a
la lactosa pueden admitir pequeñas cantidades de lactosa de forma fragmentada. Hasta
7 g –125 ml de leche–, no van a presentar síntomas, o con mínimas molestias asumibles en
la mayoría de los casos.
La lactosa presente en los quesos secos y
fermentados, del orden de 2 g por ración, por
lo general es bien tolerada por los individuos
afectos de malabsorción. También se ha observado que el yogur es mejor tolerado que otros
lácteos.
Por último, es importante dotar a los pacientes de suficientes conocimientos en cuanto a
la detección de la lactosa en determinados
alimentos, algunos con ninguna relación con
los productos lácteos, como panes de molde,
cereales, bollería, aliños comerciales y salsas
preparadas, alimentos enlatados, salchichas
o embutidos. También se utiliza en la industria alimentaria y como coadyuvante en la fabricación de medicamentos, aunque en cantidades tan pequeñas –mg– que difícilmente
pueden dar síntomas.
Capítulo C.
Enfermedad celíaca
También llamada esprue celíaco o enteropatía por sensibilidad al gluten, la enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten del trigo, cebada y centeno
que se presenta en individuos genéticamen-
ALIMENTACIÓN EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
te predispuestos, caracterizada por una reacción inflamatoria, de base inmune, que presenta lesiones graves en la mucosa del intestino delgado, dificultando la absorción de
macro y micronutrientes. Se manifiesta por
síntomas de retraso en el crecimiento, diarreas o vómitos, así como incrementa el riesgo de padecer graves efectos secundarios a
largo plazo (linfoma de intestino delgado, carcinoma esofágico o faríngeo, entre otros).
El gluten es una proteína que, junto con el
almidón y otros compuestos, forman parte de
la harina de los cereales, trigo, avena, cebada y centeno. Más concretamente es una mezcla de dos proteínas, la gluteina y la gliadina,
abundantes en el trigo y el centeno. De estas
dos proteínas, la gliadina es la responsable
de la enfermedad celíaca.
Los síntomas aparecen en la segunda mitad
del primer año de vida, con la inclusión en la
dieta de alimentos que contengan trigo. La prevalencia estimada en los europeos y sus descendientes es del 1%, siendo más frecuente
en las mujeres con una proporción 2:1. El 5060% de los enfermos pueden permanecer con
muy pocos síntomas o ninguno, tras la regeneración de la mucosa yeyunal, posterior a la
abstinencia estricta de gluten en la dieta.
El tratamiento consiste en evitar la ingesta
de gliadina de por vida.
Los objetivos nutricionales en estos enfermos son la remisión de los síntomas y la normalización de la función de absorción y regeneración de las vellosidades de la mucosa
intestinal, que aseguren las necesidades nutritivas suficientes, sin que afecten al crecimiento,
desarrollo y actividad.
Hasta aquí parecería sencillo el tratamiento de esta dolencia, con la simple exclusión del
gluten de sus dietas, pero en la práctica es una
tarea ardua, y entre las causas del fracaso se
enumeran:
— Mala aceptación por parte de los pacientes que ven limitadas sus dietas por alimentos tan comunes como el pan, las
pastas italianas, la repostería e innumerables productos alimenticios que
incluyen gluten con denominaciones de
almidón, sémola, amiláceos, cereales,
espesantes, féculas, harina, proteína
vegetal…
— El gluten forma parte de productos inimaginables, a veces difícil de detectar.
— Bastan pequeñas cantidades para desencadenar la recaída.
— La dieta sin gluten debe mantenerse
toda la vida.
— La dieta a seguir deberá ser equilibrada,
variada, agradable y suficiente. Al inicio
se recomendará una dieta rica en proteínas y en energía, hasta compensar
la pérdida de peso; en ese momento,
con la mejora de la absorción, se podrá
ir normalizando en cuanto a proteínas
y kilocalorías se refiere.
Por último, es un objetivo que estos pacientes
sepan leer, o incluso interpretar el etiquetado
de los alimentos. En ello y en otros aspectos de
interés, son de gran utilidad las asociaciones
de enfermos celíacos, con presencia en toda
España.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la AESAN, ha elaborado un proyecto
de Real Decreto, apoyado por las asociaciones
de celíacos, que establece el nivel máximo de
concentración de gluten en la composición de
un alimento por debajo del cual su ingestión
no resulta perjudicial para el afectado. El eti-
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
quetado y la publicidad habrán de mencionar
obligatoriamente la presencia de los cereales
fuente de gluten o del gluten mismo según
los supuestos cuando supere las 20 ppm. En
caso de ausencia, la legislación de la UE prevé que en los alimentos de consumo ordinario también se informe de que son aptos para
celíacos.
Capítulo D.
Dietas vegetarianas
El concepto de vegetarianismo se atribuye
al sabio griego Pitágoras, que excluyó la carne de su dieta, como actitud de respeto a la
vida y mejora de la salud.
En el siglo XIX nace el movimiento vegetariano
de la mano de la Iglesia, cuyo primer fundador,
en 1809, fue el reverendo William Cowhered,
en Manchester. De Europa saltó a Filadelfia,
en EEUU, a cargo de uno de los discípulos
del fundador de la secta.
Otro grupo religioso que tuvo gran impacto en el desarrollo del vegetarianismo fueron
los “Adventistas del Séptimo Día”, hacia 1840,
de cuyo grupo fue miembro destacado John
Harvey Kellogg, primero en elaborar cereales
para el desayuno, como análogo de la carne,
a partir de harina de trigo, cacahuete y manteca de cacahuete. En las últimas décadas ha
continuado el impulso creciente de este movimiento por motivos muy diversos, como son
los filosóficos, éticos, ambientales o de salud.
Tipos de dieta vegetariana
La dieta vegetariana pura, que siguen los
vegetarianos estrictos (VE), y que representan
una minoría dentro del total. No toman ningún
alimento de origen animal, ni incluso alimentos
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que en su elaboración intervengan animales;
es el caso de la miel. La principal carencia
nutricional está en el déficit de vitamina B12,
de la que se recomienda su suplementación
en alimentos fortificados o en preparados de
farmacia. Otras carencias frecuentes en esta
dieta son las de calcio y cinc, que también
pueden aportarse en alimentos enriquecidos,
como la leche de soja.
La dieta ovolacteovegetariana (OVL) es la
que cuenta con un mayor número de seguidores. Si se sigue una dieta variada con los alimentos permitidos puede cubrir las necesidades nutritivas de cualquier etapa o situación
vital.
La dieta macrobiótica, ligada a la corriente
filosófica del mismo nombre, sigue los
principios de la medicina tradicional china del
yin y el yan. Está basada en el consumo de
cereales –del 50% al 60% de aporte calórico–,
y de vegetales, mientras que aparecen con
menor frecuencia legumbres, fruta fresca,
semillas y pan. Están prohibidos los huevos,
productos lácteos y las carnes, y también los
vegetales de la familia de las solanáceas
(patatas, berenjenas, tomates y pimientos) y
las frutas tropicales. Algunos de sus seguidores
se permiten pequeñas cantidades de pescado.
Los problemas carenciales vendrán de la
mano de las vitaminas B12 y D y del calcio, que
de ser seguida por niños se habrá de suplementar para evitar el déficit nutritivo.
Las diferencias nutricionales entre las dietas
vegetarianas y no vegetarianas u omnívoras
son:
— Los omnívoros consumen más grasas
saturadas que los vegetarianos.
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
— La dieta OVL contiene la mitad de colesterol que una dieta omnívora. En los
VE es nula.
— Los vegetarianos consumen entre un 75
y un 400% más de fibra que los omnívoros.
— El consumo de hidratos de carbono es
más alto entre los vegetarianos.
— Los omnívoros ingieren el doble de proteínas, de las que dos tercios son de origen animal.
— En general, el consumo de antioxidantes es más elevado en vegetarianos que
en omnívoros.
Capítulo E.
Enfermedad de Parkinson
y dieta
La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central, caracterizado por hipertonía que produce rigidez, acinesia y bradicinesia, temblor de
reposo y otros trastornos vegetativos (sialorrea, hipotensión ortoestática, etc…).
Su tratamiento, la Ldopa consigue una notable mejoría, aunque en ocasiones, a lo largo
del tiempo, puede ir perdiendo eficacia.
Sabemos que algunos aminoácidos de la
dieta pueden competir con la Ldopa en el sistema de transporte intestinal, y así en coincidencia de una dieta hiperprotéica, su absorción y paso a sangre se verá mermada y con
ello su eficacia terapéutica.
Al parecer, una mayor presencia en plasma de aminoácidos neutros de cadena larga
compiten con la Ldopa en el mecanismo de
transporte, tanto en intestino como en la
barrera hematoencefálica, pudiendo provocar
inhibición de la absorción y de su efecto.
Otro mecanismo observado es la alteración
de la sensibilidad de los receptores pre y
postsinápticos a la dopamina, en presencia de
altas concentraciones plasmáticas de estos
aminoácidos.
En consecuencia con lo anteriormente
expuesto, resultará de especial importancia la
administración y reparto horario de los alimentos proteicos, evitando la coincidencia con
las tomas de la medicación.
En cualquier caso, dadas las peculiaridades propias de estos pacientes, como son la
pérdida de peso importante y gradual en el
tiempo, dispepsia secundaria al tratamiento,
pérdida de olfato y apetito, alteración de los
movimientos que afectan la masticación o salivación y, en estadios muy avanzados, alteraciones en la deglución, y puesto que todo ello
puede determinar un estado nutricional deficiente, resultará capital que, teniendo en cuenta todas estas contingencias, tratemos de asegurar un correcto balance energético.
Se favorecerá para ello una dieta rica en
hidratos de carbono y baja en proteínas en
la franja horaria de la mañana y del mediodía,
colocando los alimentos más proteicos en la
merienda y sobre todo en la cena.
Recomendaciones:
— Evitar dietas hiperproteicas, sin caer en
excesivamente hipoproteicas (no menos
de 0,8 gr/kg/d).
— Distribuir la ingesta horaria de los alimentos proteicos: hipoproteicos por la
mañana y mediodía (< 10 g/kg/d) y ricos
en proteínas por la tarde y noche. Toma
de la Ldopa entre 30-60 minutos antes
de las comidas.
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CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria
— Se deben evitar las comidas con alimentos de doble textura (por ejemplo,
sopa de fideos con tropezones o batido
de frutas con trocitos).
— Adoptar formas de cocinado y presentación adecuadas y atractivas.
— Dar preferencia a las técnicas culinarias que utilizan menos grasas, como los
hervidos, las cocciones al vapor, los escalfados, rehogados, plancha, horno o
papillote.
— Evitar fritos, rebozados, empanados y
guisos grasientos.
— Alegrar y estimular los sentidos (vista,
olfato, gusto…), con presentaciones vistosas, atractivas y coloristas, aderezando los platos con especias y condimentos adecuados a cada preparación
(albahaca, hinojo, estragón, comino,
azafrán, tomillo, orégano…).
— Para combatir el estreñimiento, muy frecuente como secundarismo del tratamiento, aumentaremos el contenido de
fibra dietética y de agua o incluso se
suplementará con aporte extra de fibra
hasta conseguir una correcta cantidad
y calidad del bolo fecal.
Capítulo F.
Hidratación y ejercicio físico
Introducción
De entre todas la recomendaciones dietéticas dirigidas a los practicantes de cualquier nivel
de actividad física, sea la misma actividad física ordinaria, sea el ejercicio físico más o menos
programado o la práctica de cualquier deporte, haremos aquí una escueta mención a algu54
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nos conceptos que merecen ser tenidos en
cuenta, con respecto a la hidratación.
No entraremos en considerar las peculiaridades de las posibles variaciones dietéticas
adecuadas a la actividad física, porque sencillamente creemos que no deben darse, pues
si partimos del principio ya explicado (pirámide de la alimentación) de que un nivel
moderado y regular (a diario) de ejercicio físico debería representar la norma para cubrir
las necesidades nutricionales de un nivel de
actividad normal y cotidiano, bastarán los consejos válidos de alimentación equilibrada para
cualquier persona sana.
Quedan fuera de nuestro cometido las recomendaciones nutricionales específicas para los
deportistas de élite.
Termorregulación
La pérdida de agua durante la actividad física a través del sudor puede llevar a una deshidratación, tanto a nivel intracelular como
extracelular.
Esta pérdida dependerá de la intensidad del
ejercicio realizado y de las condiciones ambientales (temperatura, humedad, velocidad del
viento). Por ejemplo en una carrera de 100
metros lisos se pueden perder del orden de
0,15 kg de agua, y en una maratón alrededor de 4 kg.
Cada litro de agua que se evapora a través del sudor o de las mucosas equivale a 600
kcal, aproximadamente un tercio del calor
generado en reposo.
ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
tro. También la hiperventilación propia de la
actividad física lleva implícita una mayor pérdida de agua por el aire espirado.
Para una eficaz refrigeración del organismo, la piel ha de recibir una cantidad de sangre adecuada sin que falte a los órganos principales. Una pérdida pequeña de líquido (1%)
se traduce en un menor volumen de sangre
circulante y la consiguiente merma de las funciones fisiológicas de los órganos afectados.
A partir de un 2% de pérdida ya se puede
observar una disminución del rendimiento
deportivo. Si se llega al 5% (3,5 litros), el rendimiento puede bajar hasta en un 25-35%.
Y cuando alcanza el 10%, el riesgo de colapso es manifiesto.
Pérdidas de entre el 2% y el 6% son relativamente frecuentes en ambientes calurosos,
durante la realización de actividad física de
intensidad moderada o alta.
Hidratación
Todas estas situaciones se pueden evitar con
una adecuada ingesta de líquidos antes de la
actividad, durante la misma y después de la
actividad.
El agua es el nutriente al que menos importancia se le otorga entre los deportistas, cuando es de vital importancia asegurar su aporte y no dejar a merced de la mayor o menor
percepción de sed, su conveniente ingesta. La
sed no constituye una señal idónea que nos
avisa de cuándo se ha de rehidratar, será un
aspecto que deberá habituarse e incluso casi
podríamos decir que entrenarse.
Las necesidades en condiciones basales, de
no actividad, están cifradas en 1 cc por cada
caloría consumida; es decir, una dieta de 2.000
kcal deberá ir acompañada de 2 litros de agua
(parte de los cuales van a estar como constituyentes de los alimentos).
La hidratación antes del ejercicio se conseguirá a base de ingerir entre 300 y 600 cc, desde dos horas a la media hora previa al ejercicio. Esta hiperhidratación ayudará a una mejor
regulación de la temperatura corporal y a disminuir el estrés térmico sobre el sistema cardiovascular.
Durante el ejercicio, el agua se debe reponer continuamente. Dicha reposición se efectuará en cantidad de 100-150 cc, cada 10-15
minutos, a una temperatura de entre 10-15º,
es decir, más bien fresca que fría. Para actividades de menos de una o una hora y media,
el agua será la bebida de elección, mejor sin
burbujas, que retrasarían la absorción y pueden favorecer trastornos digestivos.
Al terminar el ejercicio se deberá reponer el
150% en líquido del peso perdido durante
la actividad, lo que a efectos prácticos se puede traducir en que se ha de beber hasta que
no entre más; es decir, toda la cantidad que
uno sea capaz de tolerar.
En cuanto a las bebidas suplementadas, isotónicas o adicionadas de sales e hidratos de
carbono, no serán precisas para tiempos por
debajo de una hora o máximo hora y media,
de ejercicio de intensidad moderada a moderada-alta.
Al hacer ejercicio, tras 2 ó 3 minutos de
intensidad moderada-alta, la temperatura corporal subirá a 38-39º, y si no liberásemos calor
por la sudoración, nos quemaríamos por den-
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Glosario
Antioxidantes: sustancias que protegen los tejidos de los efectos dañinos de las moléculas de oxígeno inestables o radicales libres. Son nutrientes
antioxidantes: vit. A, C y E, licopeno, betacarotenos, selenio, flavonoides, glutatión, ácido lipoico alfa y coenzima Q10. Las mayores fuentes de
antioxidantes son las frutas y las verduras.
Biodisponibilidad: cantidad real disponible por
las células de un nutriente tras su digestión y absorción, es una medida de la eficiencia de la administración y/o transporte de sustancias.
Homocisteína: aminoácido que contiene azufre,
producto desmetilado de la metionina; homólogo de la cisteína. Niveles normales: 6-12 mol/l.
Sus niveles elevados se relacionan con enfermedad cardio y cerebrovascular, embolia pulmonar,
E. Alzheimer y abortos espontáneos. Estos niveles
pueden reducirse aumentando la ingesta de ácido fólico, vit. B6, vit. B12 e ingiriendo más frutas y
verduras, sobre todo de hoja verde y cereales.
Llantén: planta herbácea con hojas agrupadas en
roseta y flores agrupadas en espigas cilíndricas. Existen distintas variedades, siendo las más frecuentes en Europa el llantén mayor (Plántago Mayor) y
el llantén lanceolado (Plántago Lanceolada). Contienen sustancias flavonoides, alcaloides, taninos
y polisacáridos con diferentes acciones: broncodi-
latadoras, antimicrobianas y antiinflamatorias. Se
usa en aplicaciones en forma de cataplasma o en
enjuagues orales.
Miso: pasta procedente de soja fermentada con
sal marina y, opcionalmente, con otros cereales.
Contiene enzimas y fermentos con acción prebiótica, ácido linoleico y lecitina. Existen diferentes tipos. Se usa como condimento para sopas y
es muy rico en sal.
Tempeh: producto de soja en cuya elaboración
intervienen dos fermentaciones, una láctica bacteriana seguida de otra fúngica. En estado crudo
posee un olor mohoso agradable. Cortado en lonchas y frito presenta un aroma apetitoso que
recuerda a los frutos secos. Es fácil de preparar y
de digerir.
Tofu: producto elaborado a partir de la soja, su
aspecto es un cubo de unos 225 g de color blanco de textura más o menos firme, según la variedad. Es fuente de proteínas vegetales, contiene
un elevado porcentaje de proteínas de excelente
calidad y los 10 aminoácidos esenciales en cantidades suficientes.Es bajo en calorías. El tofu es
muy aconsejable en la menopausia por su contenido en calcio y por su efecto regulador de los
estrógenos, ya que es rico en Isoflavonas.
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