Cadera y Rodilla

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Capítulo
Cadera
y Rodilla
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Pinzamiento Femoroacetabular
Bernardo Aguilera B, M.D.*, Andrés F. Aranzazu Toro, M.D.**, José F. Castillo Sáenz, M.D.**.
*Ortopedia y Traumatología – Coordinador Grupo de Cirugía de cadera y reemplazos articulares
Clínica de preservación de la cadera del Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro
Médico Imbanaco.
**Ortopedia y Traumatología – Fellow Cirugía de Cadera y Rodilla – Pontificia Universidad Javeriana (Santiago de Cali) - Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro Médico Imbanaco
Durante el último siglo múltiples autores
sugieren que la etiología de la osteoartritis de
la cadera se encuentra relacionada mas con
la morfología que con la carga que esta recibe.
(2,3,4,19) Recientemente un concepto de integración mecánica, el pinzamiento femoroacetabular (PFA), fue propuesto para ofrecer una
explicación en el rol de las variaciones morfológicas de la cadera en el desarrollo de osteoartritis en pacientes jóvenes sin displasia.
(7,21) Otras condiciones que pueden resultar
en el contacto anormal entre el fémur
proximal y el acetábulo incluyen fracturas del
cuello femoral, osteotomías periacetabulares, retroversión acetabular y deslizamiento
epifisiario de la cabeza femoral. (3,21,22,23)
A pesar que todas estas condiciones pueden
resultar en un pinzamiento femoroacetabular,
la mayoría de estos paciente carecen de una
historia clara de condiciones predisponentes.
Sin embargo, la evidencia reciente muestra
que en pacientes activos, las alteraciones
morfológicas sutiles que afectan al fémur
proximal o el acetábulo, son la causa más
común de pinzamiento femoroacetabular.
During the last century many authors
suggest that the etiology of osteoarthritis of
the hip is more related to the morphology of
the burden this recibe. (2,3,4,19) Recently a
concept of mechanical integration, the femoroacetabular impingement (FAI) was
proposed to offer an explanation on the role
of morphological changes in the development of hip osteoarthritis in young patients
without displasia.(7, 21) Other conditions
that can result in abnormal contact between
the proximal femur and acetabulum include
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femoral neck fractures, periacetabular
osteotomy, acetabular retroversion and
sliding head epiphyseal femoral. (3,21,22,23)
Although these conditions may result in
FAI, most of these patients lack a clear
history of predisposing conditions. However,
recent evidence shows that active patients,
subtle morphological changes affecting the
acetabulum or proximal femur are the most
common cause of femoroacetabular impingement.(7)
FISIOPATOLOGÍA
A Stulberg et al(3) se le atribuye la
introducción del término “deformidad en
mango de pistola” que describe la anormalidad morfológica de la cabeza y el cuello
femoral en radiografías anteroposteriores
de pacientes con osteoartritis temprana.
Esto genera un contacto anormal durante
los arcos de movilidad lo cual desarrolla
lesiones en el labrum y en el cartílago
acetabular adyacente.
Esta lesión condral y labral temprana
continúan hacia la progresión resultando en
una enfermedad articular degenerativa.
Ganz et al(7) describen 2 tipos distintos
de pinzamiento femoroacetabular basados
en el patrón de lesión condral y labral
observados durante la luxación quirúrgica
de la cadera:
• Pinzamiento tipo cam
• Pinzamiento tipo pincer
Pinzamiento Tipo Cam
Es más común en hombres jóvenes,
ocurriendo en un promedio de edad de
32 años. Se presenta cuando la forma del
cuello y la cabeza femoral es anormal.
La anesfericidad de la cabeza femoral
se produce por una prominencia ósea que
produce una disminución “offset” de la
cabeza y el cuello femoral.
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El “offset” de la cabeza y el cuello femoral
que se define como la distancia entre el
diámetro más ancho de la cabeza femoral y
la parte más prominente del cuello femoral,
incrementando su radio lo cual produce
un ingreso forzado en el acetábulo durante
la movilidad normal, principalmente en la
flexión de la cadera.(11,13,14). La irritación
recurrente lleva a la abrasión del cartílago
hasta romper la union del cartilago con el
labrum (union condro-labral) y posteriormente la desinsercion del labrum acetabular.24
El área de cartílago acetabular comprometida en el pinzamiento tipo cam es mayor
que en el pinzamiento pincer puro y puede
asociarse con aéreas extensas de delaminación o fisura del cartílago. Sin embargo, en
ambos mecanismos existe un daño preartrítico que es significativo e irreversible en el
cartílago. No hay una pérdida del espacio
articular ya que lo que se ve afectado es la
calidad del cartílago y no su diámetro, en
los estadios tempranos de la enfermedad.
(25) La lesión labral y condral usualmente
se observan en el área anterosuperior del
acetábulo.(7,13,15)
Imagenológicamente se describe mediante
la medición del ángulo alfa tanto en proyección
de Dunn/Rippstein a 45º y 90º y en cortes
oblicuos axiales y radiales en la artroresonancia. Un ángulo alfa >50° es sugestivo de
una deformidad tipo cam.(43) Este ángulo alfa
se mide trazando una línea por el centro del
cuello femoral hasta el centro de la cabeza y
desde el centro de la cabeza femoral hasta
el punto en el aspecto anterolateral donde el
radio de la cabeza femoral se vuelve mayor
que el radio de la circunferencia trazada con
las plantillas de Mose.(42) (Fig. 6)
Pinzamiento Tipo Pincer
Es más común en mujeres de
mediana edad, aproximadamente a los 40
años. Es el resultado del sobrecubrimiento
global o focal de la cabeza femoral, causando
un contacto entre el borde acetabular y la
unión de la cabeza y el cuello femoral. En
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contraste con el pinzamiento tipo cam, el
daño del cartílago acetabular se ve restringido a la zona cercana al labrum comprometido.(8) En la fase crónica, el reborde
acetabular puede osificarse ya sea local o
globalmente. Esta osificación puede presentarse de 2 formas en la proyección AP
de pelvis, el signo de la doble línea que se
observa en caderas con una pared posterior
prominente y en las cuales la osificación
de la pared posterior se proyecta como un
borde convexo que sobrepasa el centro
de la cabeza femoral y el signo del receso
que se observa como una brecha radiolúcida entre el reborde acetabular nativo y la
extensión lateral de la osificación. En estos
casos el labrum no se osifica sino que es
desplazado por la osificación o cubierto por
la misma hasta atrofiarlo.(55)
Sobrecubrimiento Global
Está relacionado con la profundidad radiológica de la fosa acetabular. Se describen
2 tipos de sobrecubrimiento global: la coxa
profunda y el protrusio acetabular.
La coxa profunda se produce cuando el
piso de la fosa acetabular toca o sobrepasa
la línea ilioisquiática medial.(25) El protrusio
acetabular se produce cuando la cabeza
femoral sobrepasa la línea ilioisquiática
medial, 3mm o mas en hombres y 5mm o
más en mujeres.(31) Cabe recordar que la
configuración normal en una proyección
AP de pelvis muestra el fondo de la fosa
acetabular ubicada lateralmente a la línea
ilioisquiática. Ambas formas se relacionan
con un incremento de la profundidad
acetabular, sin embargo en este momento
no existe información clara sobre si las 2
entidades son la continuación una de la otra.
(25) Generalmente un acetábulo profundo
es asociado con una cobertura acetabular
excesiva que puede ser cuantificada con
el ángulo centro borde lateral o con el
índice acetabular (Tönnis).(28) Un ángulo
centro borde lateral < 20° se clasifica como
displásico, entre 21° y 38° se clasifica como
normal, de 39° a 44° se clasifica como coxa
profunda y > 44° se clasifica como protrusio
acetabular. Un ángulo centro borde >38° se
considera suceptible a producir un pinzamiento tipo pincer.(29, 30) En las caderas
con coxa profunda o protrusio acetabular
el índice del techo acetabular (ángulo de
Tönnis), es típicamente 0° o negativo.(30)
Sobrecubrimiento Focal
Puede ocurrir en la parte anterior del
acetábulo. Sobrecubrimiento anterior es
prodeucido por la “retroversión acetabular”
que se define como como la perdida del
la anteversion normal del acetabualo
haciendo que el borde anterior se vuelva
mas prominente por lo cual disminuye el
rango de movilidad de la cadera en la flexion
y esto lo podemos ver en rx cuando la línea
del borde anterior se dispone lateral al
borde posterior del acetábulo en la porción
craneal y se entrecruza en la parte distal
causando pinzamiento anterior que puede
ser reproducido clínicamente con flexión y
rotación interna dolorosa. Esta configuración en figura de 8 se conoce como el signo
de “cross-over”.(30) (Fig. 5)
Presentación Clínica
Usualmente se presenta en adultos
jóvenes (entre 20 y 40 años), con una prevalencia de 10% al 15%.(12) Durante los
estadios iniciales de la enfermedad, el dolor
es intermitente y puede exacerbarse con
la demanda excesiva de la cadera. Puede
presentarse además luego de sentarse por
periodos prolongados y en las rotaciones
de la cadera. Algunos pacientes describen
dolor en región inguinal principalmente,
aunque otros manifiestan dolor trocantérico
que se puede irradiar a la cara lateral del
muslo, dolor a nivel de la región glútea, en la
porción interna del muslo y rodilla.
Al examen físico estos pacientes frecuentemente no pueden definir el origen del
dolor por lo cual abrazan la region trocanterica con la mano (signo de la “C”). (Fig. 1)
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• Prueba de Provocación de Pinzamiento
• Prueba de Flexión-Aducción-Rotación Interna
• Prueba de Flexión-Rotación Interna
• Prueba de Flexión-Aducción-Compresión Axial
• Prueba de Fitzgerald
Figura 1. Signo de la “C”
Prueba de provocación de pinzamiento
Un signo positivo para pinzamiento
anterior es cuando se logra reproducir el
dolor con la cadera en flexión de 90° para
posteriormente realizar aducción y rotación
interna. Para pinzamiento posterior cuando
se reproduce el dolor con extensión y
rotación externa forzada.(7, 32) (Fig.3)
Pueden presentar arcos de movilidad restringidos, principalmente, la rotación interna
y externa.(7, 31) (Fig.2)
Figura 3. Aducción/Rotación Interna y Abducción/Rotación Externa.
Figura 2. Rotación Interna y Externa.
Distintos autores han publicado pruebas
clínicas para un diagnóstico más preciso
del PFA y sus lesiones asociadas, pero
siendo esta una patología tan compleja no
podemos decir que una sola prueba es
capaz de darnos el diagnóstico. Leibold
et al realizó una revisión sistemática de las
distintas pruebas clínicas para el diagnóstico de lesiones labrales encontrando una
alta sensibilidad en las siguientes pruebas:
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Un signo positivo de pinzamiento ha sido
relacionado con alteraciones en la región
antero superior ya sea a nivel del cartílago,
unión condrolabral o del labrum mismo.
Las cuales pueden ser visualizadas en un
alto porcentaje en artroresonancias de la
cadera.(33)
Podemos considerar la prueba de flexión-aducción-rotación interna y la prueba de
flexión-rotación interna como variaciones de
la prueba de provocación de pinzamiento.
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Prueba de Flexión Aducción y
Compresión Axial
Esta prueba consiste en realizar
compresión axial sobre la cadera flexionada
a 90° y leve aducción, si el paciente
manifiesta dolor se considera la prueba
positiva. Una prueba positiva se correlaciona con una lesión del labrum acetabular.
Prueba de Fitzgerald
Se utiliza para diagnosticar lesiones
del labrum anterior o posterior. Para la
evaluación del labrum anterior la posición
inicial del paciente es con la cadera en
flexión de 90°, rotación externa y abducción
la cual se lleva a extensión completa,
rotación interna y aducción. Para evaluar
el labrum posterior la posición inicial del
paciente es con la cadera en extensión,
abducción y rotación externa la cual se lleva
a una posición final de flexión, aducción y
rotación Interna.
pacientes con pinzamiento femoroacetabular y a la vez ayudarnos a diferenciarla de
otras patología con clínica similar como la
artritis, la necrosis avascular u otras alteraciones articulares, las cuales no se pueden
descartar solamente con el examen físico.
Las radiografías convencionales para
pinzamiento femoroacetabular incluyen:
•
Proyección anteroposterior (AP) de
pelvis. (7,41) Debe tomarse con el
paciente en decúbito supino con ambas
extremidades inferiores en rotación
interna de 15° para una mejor visualización del cuello femoral y con una
distancia del tubo de rayos x al chasis
de 1.20m. (Fig. 4)
Prueba Diagnóstica de la Xilocaína
En muchos pacientes es difícil de
establecer la etiología del dolor dado que las
imágenes radiológicas pueden ser interpretadas como normales, aunque en algunos
casos puede ser secundario a trauma.
Una manera de diferenciar si la patología
es de origen intra o extrarticular es la prueba
diagnóstica de la xilocaína, la cual consiste
en aplicar 5 cc de xilocaína sin epinefrina
al 1 o 2% intra articular bajo visión fluoroscópica. Si los síntomas ceden luego de la
infiltración se considera esta prueba como
positiva y nos indica que la etiología del
dolor es de origen intrarticular, de persistir
los síntomas nos indica que la patología es
de origen extrarticular y se considera una
prueba negativa.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Radiología simple
Debe enfocarse en evaluar las anormalidades de la cadera que se observan en los
Figura 4.
Esta proyección nos permite analizar:
(Figura. 5)
1. Articulación sacroilíaca
2. Cuerpos vertebrales de L4, L5 y S1
3. Sínfisis púbica
4. Espacio articular coxo femoral
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5. Orientación del acetábulo en sentido
anteroposterior (pared anterior –pared
posterior – espinas isquiáticas )
6. Profundidad acetabular (línea ilioisquiática)
7. Orientación del acetábulo en sentido
supero-inferior ( inclinación acetabular)
Estas proyecciones nos permiten evaluar:
1. “Off set” anterior del cuello en la región
anterosuperior. (Dunn 45°) (Fig. 7)
2. “Off set” anterior del cuello en la región
anteroinferior. (Dunn 90°) (Fig. 9)
8. Fémur proximal (Angulo cervico diafisariorelación articulotrocantérica – “off set”
superior del cuello femoral).
9. Índice de Extrusión de la cabeza Femoral.
Figura 7. Dunn 45° /ángulo alfa.
Figura 5. Proyección anteroposterior (AP)
•
Proyección de Dunn/Rippstein a 45° y
90° para valorar la morfología de la unión
de la cabeza y el cuello femoral.(34)
Con el paciente en decúbito supino se
flexiona la cadera a 45° o 90° con 20° de
abducción y neutro de rotación, con una
distancia del tubo de rayos x al chasis de
102cm.(41) (Fig. 6 y 8)
Figura 6. Dunn 45°.
78
Figura 8. Dunn 90°
Figura 9. Dunn 90° /offset cuello femoral.
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•
Proyección axial “cross-table” de cadera.
(7,41) Con el paciente en decúbito supino
con la cadera contralateral flexionada 80°
y la extremidad sintomática con rotación
interna de 15° para exponer la superficie
anterolateral de la unión cabeza cuello
femoral. El rayo debe ir paralelo a la
mesa y orientado a 45° con la extremidad
sintomática.(41)
Esta proyección nos permite evaluar el “off
set” anterior del cuello femoral en su
porción anteroinferior.
•
Proyección de falso perfil ha sido
utilizada para cuantificar el sobrecubrimiento anterior, el cual se calcula
mediante el ángulo de Lequesne
(ángulo centro borde anterior) y el
mismo no debe ser menor de 20°.35
También puede ser utilizada para
valorar el espacio articular en la parte
medial e inferior que puede verse
disminuido como causa del efecto de
contragolpe.
Es realizada con el paciente de pie con la
cadera afectada contra el chasis y la pelvis
rotada 65° en relación con el soporte de pared,
el pie del mismo lado debe estar posicionado
paralelo al chasis y el rayo se centra en la
cabeza femoral a una distancia de 102cm.(41)
(Figura. 10 y 11)
Figura 10. Falso Perfil
Figura 11. Falso perfil – Angulo de
Lequesne.
Esta proyección nos permite evaluar:
1. La pared posterior
2. Cobertura anterior de la articulación.
3. Alteraciones puntuales en la pared
anterior
4. Perdida del espacio articular en la
porción medial e inferior.
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Con la radiología simple se puede
determinar el tipo de alteración morfológica, sin embargo mediante la TAC podemos
valorar de forma más precisa la ubicación de
la deformidad y las zonas de mayor contacto
lo que nos permite realizar un planeamiento preoperatorio y determinar la cantidad de
hueso que debemos resecar para corregirla.
Es de utilidad en también en revisiones de
artroscopias de cadera para determinar si se
realizó una resección adecuada de la unión
del cuello y la cabeza femoral. Las reconstrucciones 3D también facilitan la evaluación de
estos casos.
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Resonancia magnética (RM)
Se utiliza como complemento a la evaluación
clínica y radiográfica para confirmar una
impresion diagnóstico previa. Así como para
evaluar estructuras no valorables con las radiografías simples tales como:
• Labrum acetabular
• Ligamento redondo
• Cartílago articular (acetabular y cabeza
femoral)
• Cuerpos libres
• Capsula articular
• Tendón del Iliopsoas
• Banda Iliotibial
• Mecanismo abductor
• Bursas
La artroresonancia nos permite una mejor
visualización de estructuras como el labrum
acetabular y el cartílago articular valorando de
manera más exacta la severidad y la extension
de la lesión. De igual forma nos permite
descartar patologías con clínica similar como
la necrosis avascular de la cabeza femoral
en fase temprana, tumoraciones, fracturas
no desplazadas, entre otras. Sin embargo
debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de evaluar una RM:
6 meses sin tener resolución del problema. De
persistir las molestias se debe considerar tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está enfocado
en corregir las alteraciones morfológicas, ya
sea en la unión de la cabeza y el cuello femoral
o en el reborde acetabular. Esto incluye básicamente la resección quirúrgica de la causa
del pinzamiento mediante acetabuloplastia u
osteocondroplastia de la unión cabeza y cuello
femoral, la cual se puede realizar mediante
una luxación quirúrgica controlada, (7,32,38)
abordaje anterior limitado sin luxación (“mini
open”), una artroscopia de cadera (39) o en
casos con indicaciones especificas mediante
la reorientación de un acetábulo retroverso con
una osteotomía periacetabular reversa.(40)
Luxación controlada de la cadera
La luxación quirúrgica controlada,
descrita por Ganz et al y enfocado hacia la preservación articular,(7) consiste en realizar una
luxación de la cadera preservando la irrigación
de la cabeza femoral y realizando una osteocondroplastia femoroacetabular. Se realiza
mediante un abordaje lateral incidiendo la
fascia lata hasta el trocánter mayor. Posteriormente se realiza una osteotomía del trocánter
mayor en el borde lateral de la fosa piriforme en
el tercio proximal y en el borde distal del vasto
lateral (Fig. 12).
• Resonador por encima 1.5 teslas.
• Protocolo de PFA que incluya cortes
axiales oblicuas y/o radiales para
determinar el ángulo alfa.(36, 37)
TRATAMIENTO
Tratamiento No Quirúrgico
Se indica inicialmente en pacientes con
alteraciones morfológicas sutiles y con daño intrarticular mínimo. El mismo está enfocado al
control del dolor con analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos), infiltraciones y restricción
de actividad deportiva. No debe sobrepasar los
80
Figura 12. Luxación controlada de cadera (Osteotomía de trocánter mayor)
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Durante este abordaje se preservan los
músculos rotadores externos y la arteria circunfleja femoral medial es protegida por el
musculo obturador externo que se mantiene
intacto. El trocánter osteotomizado se retrae
anteriormente y se realiza una capsulotomía anterior en forma de “S” para exponer
la articulación de la cadera. Después de la
separación del ligamento redondo se luxa la
cadera luego de confirmar el pinzamiento femoroacetabular y el sitio específico de pinzamiento.(44) Cualquier lesión condral o labral
puede ser identificada y desbridada. Las prominencias óseas en el cuello femoral pueden
ser removidas fácilmente mediante una sierra
oscilante o con el uso de osteótomos.
La resección del reborde acetabular
redundante o acetabuloplastia puede ser
realizada y posteriormente reinsertar el
labrum acetabular desprendido. Lesiones
en el área posterior de la cabeza, cuello y
acetábulo, también son accesibles con la manipulación de la extremidad.(45f)
Beck et al, realizaron un estudio con un seguimiento promedio de 4.7 años y una media
de edad de 36 años en 19 pacientes (14
hombres y 5 mujeres) utilizando la luxación
controlada de la cadera. El seguimiento y la
evaluación de estos pacientes se realizó con
la escala de cadera de Merle d’Aubigné, obteniéndose resultados entre excelente y buena
en 13 pacientes con una mejoría en la escala
de 2.9 a 5.1 puntos en el ultimo seguimiento. En esta serie no se presentaron casos
de necrosis avascular de la cabeza femoral.
La luxación quirúrgica con corrección del
PFA logró buenos resultados en pacientes
con cambios degenerativos tempranos que
no excedieran el Grado I de osteoartritis.
Este procedimiento no es comparable con
pacientes que presenten cambios degenerativos avanzados o daños extensos del
cartílago articular.(24)
Otros estudios como el de Peters et al con
30 caderas en 29 pacientes (16 hombres y
13 mujeres) quienes se les realizo luxación
anterior de la cabeza femoral con osteotomía
del trocánter. Seguimiento clínico y radiográfico a 32 meses utilizando la escala de
cadera de Harris la cual mejoro de 70 puntos
preoperatorio a 87 puntos al final del seguimiento (p<0.0001). Ningún paciente presento
necrosis avascular ni no unión trocantérica.
En 18 caderas se encontraba daño severo
del cartílago acetabular el cual no se había
apreciado en radiografías ni artroresonancia. En 8 de estos 18 pacientes presentaron
evidencia radiográfica de la progresión de la
osteoartritis, y 4 de estas están a la espera de
un reemplazo total de cadera.(47)
Espinosa et al, revisaron retrospectivamente los resultados clínicos y radiográficos de 52 pacientes (60 caderas) con
PFA a quienes se les realizó artrotomía
y luxación quirúrgica. En las primeras 25
caderas el labrum roto fue resecado (Grupo
1) y en las siguientes 35 caderas la porción
intacta del labrum fue reinsertada al reborde
acetabular (Grupo 2). Se dio un seguimiento a los 12 y 24 meses utilizando la escala
de Merle d’Aubigné y el sistema de clasificación de artrosis de Tönnis para comparar
ambos grupos. A los 12 meses ambos
grupos mejoraron mejoría significativa en las
escalas clínicas comparados con los valores
preoperatorios, Grupo 1 (p=0.0003) y Grupo
2 (p<0.0001). A los 24 meses postoperatorios el 28% de las caderas del Grupo 1 tenían
resultados excelentes, 48% buenos, 20%
moderados y 4% pobres. En contraste con el
Grupo 2 con 80% de excelentes resultados,
14% buenos y 6% moderados. Signos radiográficos de osteoartritis tuvieron mayor prevalencia en el Grupo 1 que en el Grupo 2 a un
año (p=0.02) y a 2 años (p=0.009).(48)
Abordaje anterior limitado sin luxación
(“Mini-open”)
Otra alternativa de tratamiento es
el abordaje anterior de Smith-Petersen
modificado que puede ser utilizado para
realizar una artrotomía de la cadera. Bajo vi-
81
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sualización directa la prominencia en el cuello
femoral puede ser resecada fácil y efectivamente. La reinserción de un labrum desprendido con suturas de anclaje también es posible
mediante este abordaje. Los sistemas de
tracción pueden ser utilizados para subluxar
la cadera, examinar y resecar las lesiones
condrales cuando es necesario.(44) Muchos
autores complementan esta técnica con artroscopia para evaluar y manejar el compartimiento central de la cadera.
Estudios como el de Clohisy et al, con
35 pacientes con un seguimiento a 2 años
tratados con artroscopia y osteocondroplastia abierta limitada. Utilizando la escala de
cadera de Harris se obtuvo una mejoría de
68.3 a 87.4 puntos en el último seguimiento, 83% de los pacientes presentaron una
mejoría >10 puntos en la escala y un 71%
presentaban puntajes superiores a 80.(49)
Laude et al obtuvo resultados similares
utilizando esta misma técnica al evaluar
de forma retrospectiva 100 caderas en 97
pacientes con un seguimiento mínimo de 28.6
meses (promedio 58.3 meses). Utilizando
la escala para caderas no artríticas (NAHS)
se obtuvo un aumento en 29.1 puntos en
promedio al último seguimiento. De estos 11
caderas desarrollaron osteoartritis por lo que
requirieron un reemplazo total de cadera. Los
mejores resultados se obtuvieron en pacientes
menores de 40 años con Tönnis de 0.(50)
Ribas et al evaluó 117 caderas tratadas
con abordaje anterior “mini-open” con un seguimiento mínimo de 2 años divididos en 3
grupos: Grupo A (Tönnis 0) 32 caderas, Grupo
B (Tönnis 1) 61 caderas y Grupo C (Tönnis 2)
24 caderas. Evaluó resultados utilizando el
método combinado del Instituto Universitario
Dexeus el cuál se aplicó preoperatorio y a los
3, 6 y 12 meses. A los 3 meses de seguimiento 30 caderas (94%) del Grupo A, 58 caderas
(95%) del Grupo B y 14 caderas (58%) del
Grupo C se obtuvieron resultados satisfactorios que se mantuvieron hasta el primer año.
82
Los puntajes de Merle D’Aubigné-Postel y
WOMAC mostraron mejoría significativa en
los Grupos A y B (p<0.001), no así el seguimiento del Grupo C el cual no mostro una
mejoría significativa (p>0.05). Los resultados
se encuentran altamente influenciados por
los estadios degenerativos preoperatorios
principalmente en estadio Tönnis 2 por lo
cual es razonable realizar un procedimiento
quirúrgico en los pacientes sintomáticos(54).
Artroscopia de Cadera
Actualmente la artroscopia de cadera se
presenta dentro del armamentario para el
diagnóstico y tratamiento de las patologías de
la cadera.(46) La selección adecuada de los
pacientes es la clave para un buen resultado
post-quirúrgico. Para esto es importante
conocer las indicaciones y contraindicaciones de la artroscopia de cadera. (Tabla 1.)
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Puede ser realizada con el paciente en
posición decúbito lateral o en decúbito supino
sobre una mesa de tracción y bajo visión fluoroscópica para evaluar la distracción de la
articulación.
Al colocar al paciente en posición decúbito
supino es importante la aplicación de un
vector de distracción oblicuo al eje del cuerpo
del paciente, el cual se logra con el uso del
poste perineal lateralizado hacia la cadera a
operar (Fig. 13)
Figura 13. Portales y distraccion articular.
Para realizarla se utilizan distintos
abordajes de los cuales los más importantes
son:
• Anterolateral
• Anterior
• Accesorio Inferior
• Accesorio superior
• Posterolateral
Se hace una evaluación sistemática del
compartimento central y periférico en busca
de alteraciones en el labrum acetabular,
superficies articulares tanto de la cabeza
femoral como del acetábulo, región anterior
del cuello femoral, repliegues sinoviales,
ligamento redondo, unión condrolabral y una
evaluación dinámica de la articulación para
definir si se retiraran adecuadamente los
topes que producían el pinzamiento.
Sampson evaluó 120 caderas (118
pacientes) manejados mediante artroscopia
de cadera en los cuales encontró que el signo
de pinzamiento se eliminó en casi la totalidad
de los pacientes. Los resultados más pobres
ser observaron en los pacientes con mayor
daño en la superficie articular visto en el
momento de la artroscopia y que no se había
detectado en los estudios imagenológicos. Se
encontró que en el 50% de los pacientes el
dolor había desaparecido entre 6 semanas y 3
meses, 75% a los 5 meses y 95% al año.(51)
Otro estudio como el de Byrd et al, con 200
pacientes (207 caderas) y un seguimiento
mínimo de 12 meses (promedio 16 meses).
De estos 158 pacientes (163 caderas) se
les realizó corrección del PFA tipo cam y a
42 (44 caderas) pacientes se les realizo una
corrección concomitante del PFA tipo pincer.
El promedio del aumento del puntaje de
cadera de Harris fue de 20 puntos, 0.5% de los
pacientes fueron convertidos a un reemplazo
total de cadera. Los resultados a corto plazo
del tratamiento artroscópico del PFA tipo cam
son comparables con los reportes publicados
para los métodos abiertos con la ventaja de
tener un abordaje menos invasivo.(52)
Phillipon et al realizaron manejo artroscópico para PFA en 112 pacientes (62 mujeres
y 50 hombres) de estos 23 se les realizo osteoplastia para PFA tipo cam, 3 se le realizo
solamente manejo del pincer y 86 se les
realizó ambos procedimientos para PFA
mixtos. Un seguimiento promedio de 2.3
años en donde se obtuvo una mejoría de 58
a 84 puntos con una media de 24 puntos (IC
95% 19 - 28) en el puntaje modificado para
cadera de Harris. La media de satisfacción
del paciente fue de 9 puntos (1 - 10). Luego
de la artroscopia 10 pacientes requirieron de
un reemplazo total de cadera en un promedio
83
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
de 16 meses. Los predictores de mejores
resultados fueron una escala modificada de
Harris para cadera (p=0.018), disminución
del espacio articular ≥ 2mm (p=0.005) y la
reparación de la patología labral en lugar
del desbridamiento (p=0.032). El manejo
artroscópico del PFA acompañado de una
adecuada rehabilitación brinda un buen
resultado a corto plazo y una alta satisfacción del paciente.(53)
Estudios más recientes con mayor
volumen de pacientes como el de Byrd et
al en donde evaluó a 200 atletas los cuales
fueron sometidos a artroscopia de cadera
por PFA y un seguimiento mínimo de 1 año.
Pacientes con una media de edad de 28.6
años (11 – 60 años), 148 hombres y 52
mujeres con PFA tipo cam en 159 caderas,
tipo pincer en 10 caderas y mixto en 31
caderas. De estos 23 eran atletas profesionales, 56 atletas universitarios, 24 atletas
de secundaria y 97 atletas recreativos. Se
dio seguimiento con el puntaje de cadera de
Harris (HHS) el cual se aplicó en el preoperatorio y postoperatorio a los 3, 12, 24, 60
y 120 meses. La media del HHS preoperatorio fue de 72 puntos y postoperatorio de
96 con una media de mejoría en la escala
de 20.5 puntos (p<0.001). El 95% de los
atletas profesionales y el 85% de los atletas
universitarios regresaron a su nivel de competición previo.(56)
Otros estudios como el de Philippon et al
donde evaluaron 153 pacientes de 50 años
o mayores entre 2006 y 2008 tratados con
artroscopia de cadera para PFA. El objetivo
del estudio era observar la evolución de estos
pacientes y determinar por cuánto tiempo
se evitaba el reemplazo total de cadera. El
20% (31 pacientes) requirieron reemplazo
total de cadera. A 3 años los pacientes con
un espacio articular mayor de 2mm presentaban una sobrevida del 90%, contrario a
los que presentaban un espacio de 2mm o
menor quienes tenían una sobrevidad 57%
(p=0.001). En los pacientes que no requirie-
84
ron reemplazo total de cadera presentaron
una mejoría en el HHS Modificado de 58 a
84 puntos. En base a estos resultados los
pacientes con espacio articular mayor de
2mm tienen mayor sobrevida con respecto
al estado preoperatorio en dolor y función.
Comentarios del autor
El retomar el concepto del pinzamiento
femoroacetabular donde se profundiza en la
etiología, biomecánica y manejo de esta, de
manera organizada, es un hito en la historia
de la medicina. Pocas veces tenemos
la oportunidad de evaluar y conocer una
patología desde sus inicios observando la
forma como evoluciona, los cambios en la
manera de tratarlo y los resultados que se
obtienen con los mismos.
Debemos recordar que la finalidad de
la cirugía en esta patología es preservar la
articulación evitando la artrosis, algo muy
ambicioso pero posible. Se logra limitar el
daño por medio de la corrección de sus alteraciones morfológicas pero la misma no es
capaz de revertir los daños ya sufridos en
la articulación por lo que es muy importante
el diagnóstico y el tratamiento temprano de
esta patología. Esto debe ser de nuestro conocimiento y del conocimiento de nuestros
pacientes para que tengan una percepción
real de su problema y expectativas acorde
con lo avanzado de su patología.
Aunque se lleva muy poco tiempo
decantando el proceso, es claro que es un
evento que impacto de gran manera no solo
la comunidad médica sino a la población
general. Desde 2005 el número de publicaciones en la red y en las revistas médicas
ha aumentado de manera exponecial, las
técnicas quirúrgicas han evolucionado,
haciéndose menos complejas, mas estandarizadas y obteniéndose resultados a
mediano plazo muy alentadores.
A pesar que el concepto de PFA se viene
estudiando desde finales de los años 90, no
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
es sino a partir del año 2006 en donde se
ha establecido un manejo moderno de esta
patología al obtener resultados más predecibles en nuestra población mediante la
estandarización de las técnicas quirúrgicas
ya conocidas. Debido a esto actualmente podemos decir que existe un periodo de
aproximadamente 5 a 6 años de seguimiento de técnicas quirúrgicas estandarizadas y
estamos a la espera de un seguimiento mas
prolongado de los pacientes tratados de
esta forma.
Sin embargo, consideramos que el mayor
aporte de este proceso es haber logrado
profundizar mas en los problemas de esta
articulación, llevándonos a entender muchas
cosas antes desconocidas y a cambiar
conceptos errados que antes se daban
como absolutamente ciertos.
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88
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Artroplastia no cementada de cadera
Claudio Ángel Alonso, M. D. *
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de
Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCIÓN
Por definición, las prótesis no cementadas,
son aquellas que están implantadas en
la cadera “sin el uso de cemento”, y esta
definición no da demasiada información de
cómo estos implantes logran unirse al hueso,
ni de los distintos tipos de mecanismos de
fijación protésica. Para ello es bueno hacer
una breve reseña de cómo se fueron desarrollando en el tiempo estos conceptos, como
fueron variando a partir de la aparición y
desarrollo de nuevas biotecnologías, las que
han logrado resultados excelentes a largo
plazo para las fijaciones no cementadas de
las prótesis de cadera.
En las ultimas décadas del siglo XVIII
Temístocles Gluck en Berlín, es el primero
en intentar una artroplastia de cadera en
pacientes con articulaciones de cadera
destruida por tuberculosis, demostrando que
el organismo es capaz de tolerar un cuerpo
extraño por largos periodos de tiempo (1).
Marius Nygaard Smith-Petersen de Boston,
influenciado por su odontólogo el Dr. John
Cooke, introduce por primera vez en 1930, el
uso de una aleación metálica de vitalium (2)
en su copa de interposición (Figura 2 y 3), con
resultados alentadores; que reemplazo a la
que originalmente fuera de “pyrex”, un vidrio
reforzado que tuvo roturas prematuras y fallas
a corto plazo. El otro intento de la época fue
la “hemiartroplastia” de los hermanos Judet,
utilizando una cabeza protésica de acrílico
con un vástago dentro del cuello femoral
(Figura 1), la que mostró malos resultados a
corto plazo debido al prematuro desgaste del
acrílico. En esa misma época en Argentina, el
Dr. Atilio Risolía, desarrolla una prótesis similar
a la de Judet, de acrílico, a la que le agrega
un vástago medular de acero para conseguir
mas estabilidad del implante, pero observa
también el desgaste rápido del acrílico de la
cabeza, por lo que años después abandona
el implante.
89
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Estos intentos dieron experiencia a los
cirujanos en cirugía reconstructiva de cadera
y estimularon nuevas ideas con el fin de
obtener mejores técnicas y resultados.
Figura 1. Prótesis acrílica de Judet
Pero no fue sino hasta el año 1938, cuando
Philip Wiles implanta la primera prótesis total de
cadera (3), con ambos componentes de acero
inoxidable, en 6 pacientes con enfermedad
de Still. El Acetábulo era de acero inoxidable
que no llegaba a ser una hemiesfera y se
apoyaba dentro del acetábulo y se mantenía
en posición gracias a un reborde metálico que
evitaba su luxación y la cabeza y el vástago,
estaban unidos a una placa lateral la que a su
vez se fijaba con tornillos a la diáfisis femoral
(Figura. 4).
Figura 2. Copa de Smith-Petersen
Figura 4. prótesis de Wiles
Figura 3. Copa de Smith-Petersen
90
Fijación Biológica
El primer implante en demostrar las potenciales ventajas del concepto de fijación
biológica, fue diseñado por Austin Moore a
principios de los 50’. El implante femoral tenía
unas fenestraciones en el tallo (Figura. 5), que
se rellenaban con hueso esponjoso obtenido
de la cabeza femoral y de la esponjosa metafisaria, para que a través de la consolidación del injerto, el tallo se fijara por dentro del
canal femoral y obtuviera así su estabilidad.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 6. Granuloma de cotilo
Figura 5. Prótesis de Austin Moore
Con la introducción del cemento acrílico
(4) por Sir John Charnley en 1957, casi la
totalidad de los implantes de cadera que
se realizaron a partir de esa época, fueron
cementados. Esto permitió que los pacientes
pudieran pararse y caminar en el postoperatorio inmediato, con las grandes ventajas
que tiene para los pacientes, una rápida rehabilitación con carga inmediata del peso y
la movilidad precoz, y mostrando resultados
a mediano y largo plazo muy alentadores,
con sobrevida protésica por arriba de 15 a 20
años antes de su falla mecánica por aflojamiento aséptico.
Pero con el paso de los años, a fines de
la década de los 70 comienzan a aparecer
gran cantidad de aflojamientos mecánicos de
las prótesis de cadera, atribuyéndose esto
a fallas propias del cemento acrílico, por lo
que a estos aflojamientos mecánicos se los
denominó erróneamente como “enfermedad
del cemento”; lo que años mas tarde
sería cambiado por la “enfermedad de las
partículas”, al comprenderse que la causa del
aflojamiento mecánico no era por culpa del
cemento, sino que se debía a la reacción del
organismo a la acumulación de partículas del
desgaste (fundamentalmente de polietileno)
Figura 7. Desgaste del polietileno
que generaban un “granuloma peri protésico”
(Figura 6 y 7 ) que conducía al aflojamiento
mecánico de la prótesis.
A principios de los 70, se comienza a
concebir la idea de desarrollar una superficie
protésica distinta de la que se usaba en la
cementación, con el objetivo de conseguir lo
que se llamaría “fijación biológica”, a través
de la obtención de crecimiento óseo dentro
de la superficie porosa del implante; por lo
tanto, esta unión biológica entre el hueso y el
implante puede ser comparada al proceso de
consolidación natural de una fractura.
91
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Este proceso de fijación biológica ocurre a
través de la denominada “osteointegración”,
que según lo describiera Bränemark (5) es la
unión primaria entre implante y hueso, sin la
fase de formación de tejido fibrocartilaginoso. Y para que esto se consiga es necesario
crear 2 condiciones:
1. Generar a través del fresado un medio de
contacto intimo entre hueso e implante.
2. Conseguir una fijación primaria del
implante lo suficientemente sólida como
para que no exista micromovilidad entre
ellos.
Esta fijación biológica genera un gran
numero de puntos de unión con el hueso a lo
largo del implante, que permite la transmisión
de cargas de la prótesis al hueso, disminuyendo el estrés de la interfase hueso-cemento y cemento-implante, prolongando la supervivencia del implante y disminuyendo así la
posibilidad del aflojamiento aséptico como
ocurre en las prótesis cementadas.
Es Robert Pillard, un Ingeniero metalúrgico
de Ontario, Canadá, quien concibe a principio
de los 70 la idea de fabricar una superficie
porosa para fijación biológica en los implantes
de cadera, en colaboración con los ortopedistas Ian Macnab del Wellesley Hospital y Hugh
Cameron del Toronto General Hospital. Es en
estos dos Hospitales donde se demostró y
caracterizó la eficacia de la superficie porosa
para conseguir una fijación mecánica sólida
y duradera a través del llamado “crecimiento
óseo”.
nes clínicas de la superficie porosa en prótesis
de cadera (Figura 8 9), ya que los implantes
originalmente usados, eran solamente
limitados al componente femoral y en un
grupo limitado de pacientes a los que se los
consideraba de alto riesgo de falla mecánica
si se utilizaba un componente femoral
cementado. El éxito de esta serie limitada de
pacientes, llevó al Dr. Charles Engh desde
1977 (6) a extender sus indicaciones a todo
tipo de pacientes y patologías sin limites de
edad. En esta serie original de 500 pacientes,
la mitad de los casos se utilizó un acetábulo
cementado, dado que los acetábulos de
superficie porosa, recién estuvieron disponibles para su aplicación clínica sin cemento a
partir del año 1982. Este primer componente
femoral de superficie microporosa, se llamo
AML (Anatomic Medullary Locking) y que aun
hoy día se continua utilizando.
Figura 8. Superficie Microporosa.
Estos primeros implantes de superficie
porosa fueron utilizados por primera vez en
Canadá en un grupo limitado de pacientes.
Poco tiempo después, el Dr. P. Ring en Surrey,
Inglaterra, implanta la primera prótesis de
superficie porosa en ese país.
En 1974, el bioingeniero canadiense Denis
Bobyn se muestra interesado en las aplicacio-
92
Figura 9. Crecimiento óseo microporoso.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
(Figura 11), que tiene escamas a lo largo
de todo el tallo, las que actuaban de interferencia y bloqueo contra el hueso, pero no
conseguía una osteointegración, por lo que
los resultados a largo plazo no fueron buenos
y su uso se abandono en la década de los
’90. Otro tallo de macro fijación es el Spotorno
(Figura 12), que tiene en el segmento metafisario 3 ranuras longitudinales que sirven de
interferencia y consiguen un bloqueo del tallo
en el hueso esponjoso metafisario.
Figura 10. Microscopia del crecimiento óseo.
La extraordinaria documentación e información que proveyó de esta serie de casos
(7), permitió obtener muchas observaciones como el porcentaje de osteointegración
(Figura 10), la osteoporosis localizada por
desfuncionalización (stress shielding) y el
dolor de muslo, conclusiones que sirvieron
para el desarrollar y mejorar el diseño de este
tipo de componentes no cementados.
Aquí es importante hablar en forma
separada de los implantes acetabulares y de
los femorales, dado que por las características
anatómicas de cada uno de ellos es diferente,
y por lo tanto también son diferentes los tipos
de fijación y sus conceptos. Es importante
recordar que en el acetábulo, la interfase
hueso-prótesis es sometida a fuerzas de
compresión, mientras que en el fémur, la
misma superficie es sometida a fuerzas de
cizallamiento y de torsión, que influyen de
distinta manera en la osteointegración.
Figura 11. Tallo Parhoffer
Tipos de fijación no Cementada
Los tipos de fijación no cementada pueden
dividirse en dos grandes grupos de acuerdo a
su superficie de fijación primaria: a) Macrofijación y b) Microfijación.
Las prótesis de “Macrofijación”, no han
mostrado un buen desempeño a largo plazo,
por lo que su uso ha sido prácticamente abandonado. Un clásico exponente de
esta superficie fue el tallo femoral Parhoffer
Figura 12. Escamas Tallo Parhoffer
93
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
consecuente aflojamiento del implante, con
una alta tasa de aflojamiento. Owen y col
tuvieron 12% de revisiones de sus acetábulos
con un 16% de granulomas a 6.5 años de seguimiento (10).
Figura 13 Tallo Spotorno
Los
acetábulos
de
macrofijación
(Zweymuller, Furlong, Lord) fueron muy
difundidos en Europa, donde se intentaba
la fijación primaria por medio de un cono
truncado roscado, que fueron muy utilizados,
pero también tuvieron un alto índice de fallas
con aflojamientos precoces y generando una
gran pérdida del capital óseo, terminado en
muchas oportunidades en protrusiones acetabulares muy complejas.
Los acetábulos mas difundidos son los
que tienen una configuración hemiesférica,
y cuya superficie exterior puede estar hecha
con distintos tipos de recubrimiento.
Los tallos de “Microfijación” tienen distintos
tipos de superficie para fijación biológica:
La relación entre tamaño del poro y osteointegración fue estudiado en modelos caninos
por varios autores (8-9), donde se vio que el
aumento del tamaño del poro va asociado
aumento de la fijación ósea. La mayoría de
los trabajos concluyen que el tamaño ideal
del poro esta en un rango entre 175 μm y 350
μm, siendo este el tamaño seleccionado hoy
por la mayoría de las compañías manufactureras. El tamaño del poro por debajo o por
encima de estos valores, hace disminuir la
capacidad de osteointegración o hacer fallar
mecánicamente al implante por el desprendimiento exterior del recubrimiento.
Figura 14 Desprendimiento de esferas prótesis PCA
a) Red de fibras
b)Microporosidad
c)Macroporosidad
d) Plasma spray
e) Recubrimiento de Hidroxiapatita
Tanto los acetábulos como los tallos con
macroporo ( PCA, Howmedica) mostraron un
buen resultado inicial obteniendo osteointegración, pero debido al tamaño del poro de
mas de 500 μm, se producía el desprendimiento del recubrimiento (Figura 13) con el
94
Figura 15 Zona de desprendimiento
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
El material utilizado para la fabricación
del microporo es de una aleación de cromo cobalto, el que es agregado luego del forjado
del implante a través de un proceso de sinterizado, que lo fija sólidamente al sustrato
metálico. Este recubrimiento microporoso ha
mostrado excelente comportamiento tanto en
el tallo como en los acetábulos con sobrevidas
superiores al 96% a más de 15 años.
Los acetábulos con sistema de fijación
biológica a través de “red de fibras de titanio”
(Harris-Galante), mostraron una buena
capacidad de osteointegración, y si bien
fallaron las primeras series por roturas del
mecanismo de traba del inserto de polietileno (HG I), esto fue mejorado en los diseños
posteriores (HG II) mostrando un muy buen
resultado a largo plazo. Esta red de fibras
de titanio también es utilizada en los tallos,
donde se fija en parches alrededor de la
metafisis protésica en su sector anterior,
posterior, ventral y dorsal, a través de un
proceso de sinterizado.
Figura 16 Red de fibras y crecimiento .
Tabla comparativa de seguimiento de acetábulos no cementados
95
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Consideramos hoy que el desarrollo de
los biomateriales ha permitido lograr una
fijación duradera en el tiempo, que asegure
la solidez de la unión implante-hueso. El
problema a resolver en los finales de los 90
y comienzos del 2000, fue conseguir evitar
los problemas de las partículas del desgaste
protésico, que en muchas ocasiones son las
que provocan la formación de granulomas
por detrás del acetábulo fijo, y que llevan a
pérdidas masivas de hueso que conducen a
la revisión de una copa fija.
El desarrollo en este sentido se orientó
a conseguir superficies de fricción con
baja generación de partículas, con el fin de
generar menor cantidad de granulomas, por
lo que aparecieron las llamadas superficies
de fricción duras como la metal-metal o la
cerámica-cerámica, que tienen ventajas importantes aunque no totalmente exentas de
problemas. Asegurada la fijación en el tiempo,
si uno puede tener superficies que tengan
un desgaste muy bajo o casi nulo, se podría
considerar que los acetábulos de ultima
generación con superficies de fricción de
bajísimo desgaste, podrían teóricamente dar
a esta combinación, una sobrevida alejada
muy superior a las conocidas, por arriba de
los 30 o 40 años, pero solo el paso del tiempo
y el control alejado de estos implantes tienen
la respuesta.
Metal Trabecular
Actualmente han aparecido en el mercado
algunos acetábulos no cementados de características diferentes a los anteriormente
descritos, dado que el metal utilizado para
su fabricación tiene una estructura de tipo
porosa, similar a la del hueso esponjoso. Esta
estructura se denomina “metal trabecular” o
“metal poroso”, y tiene un modulo de elasticidad de 3 GPa lo que lo ubica entre el
hueso cortical que tiene 15 GPa y el hueso
subcondral que tiene 1,5 GPa. Consiste en
poros interconectados que generan una
estructura de tipo porosa en un 80%, la que se
fabrica a través de la deposición de vapor, de
96
la que resultan celdas que están interconectadas de la misma manera que ocurre en el
hueso trabecular. Otra de las características
de esta superficie, es que tiene un coeficiente
de fricción mayor que la superficie microporosa, lo que permite conseguir al impactarlo
dentro de la cavidad acetabular, un mayor
“press-fit” o fijación primaria a presión más
sólida que con las copas convencionales.
Además por las características de la
superficie, el porcentaje de crecimiento óseo
dentro del metal trabecular es superior al
80%, por lo que es más segura la fijación
ósea del cotilo. Estas características fueron
estudiadas inicialmente por J. D. Bobyn en
animales (18-19) y la aplicación clínica fue
presentada por la Clínica Mayo (20).
Figura 17 Copa de metal trabecular
Figura 18 Metal trabecular
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Estas características excepcionales lo
transforman en una alternativa interesante
en aquellos pacientes con deficiencias óseas
o en los que esta disminuída la capacidad
de neoformación ósea. Estos acetábulos de
metal trabecular pueden estar hechos con
metales diferentes como el tantalio y el titanio,
pero muy biocompatibles y combinables
entre sí, con lo que se dispone de copas íntegramente de metal trabecular donde luego
de realizada la fijación primaria impactada o
con tornillos, se cementa un inserto de polietileno en su cavidad; o acetábulos de titanio
donde se coloca un inserto dentro de su
sistema de bloqueo que puede ser de polietileno o de cerámica en la forma clásica, pero
que por fuera en lugar de estar recubiertos de
superficie porosa, están cubiertos de metal
trabecular.
Este tipo de metal poroso representa un
avance importante en el desarrollo de copas
de ultima generación, ya que tienen características similares al hueso esponjoso, lo que
asegura su rápida incorporación y fijación,
pero aun no se cuenta con un seguimiento a largo plazo que permita superar los
excelentes resultados de los acetábulos de
superficie microporosa.
Hidroxiapatita
La hidroxiapatita (HA) está ubicada dentro
del grupo de las cerámicas, y su etimología
proviene del griego “keramikos” que significa
material quemado, haciendo mención a una
característica especial de estos compuestos,
la que en algún momento del proceso de
fabricación son necesarias altas temperaturas como un factor imprescindible para su
generación.
Este grupo de las cerámicas esta integrado
por la hidroxiapatita junto con la alumina,
zirconia, carbón y los vitrocerámicos, el que
también puede ser definido como lo hiciera
Krajewskien 1992, como una variedad de
materiales sinterizados caracterizados por la
interconexión de granos de cristales unidos
entre si. La HA es parte fundamental de los
huesos y dientes, siendo ella casi el 50% del
contenido de los mismos. Es una sal doble
de fosfato tricalcico e hidróxido de calcio
que puede encontrarse en forma natural en
huesos, dientes y algunos corales marinos y
a su vez puede ser creada en forma sintética.
Los estudios realizados originalmente por
J.F. Osborn a principios de los 80, en los que
adicionaba HA en fracturas conminutas consiguiendo una buena regeneración ósea, estimularon al ARTRO Group de Lyon en Francia
liderado por JP Vidalain , a pensar en la idea
de recubrir un tallo con HA para conseguir
una fijación biológica y así evitar el uso del
“cemento acrílico”, signado en esa época por
Hungerford (21) en USA como el culpable de
los aflojamientos mecánicos de los tallos.
Este primer desarrollo se realizó entre
1984 y 1985 y los estudios realizados en
perros, con bloques de titanio recubierto en
HA con un espesor de 150 μm, mostraron una
osteointegración completa sin la formación
de membrana fibrosa, lo que concluyó con
la creación de un tallo de titanio recubierto
con una capa de HA de alrededor de 150 μm,
denominado Corail, y que fuera implantado
por primera vez en 1986.
Figura 19 Tallo Corail recubierto con HA
97
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Se utilizó una aleación de titanio ya que
es con el único metal en que la hidroxiapatita se fija sólidamente, además por tener
el titanio un 50% menos de rigidez que las
demás aleaciones de CR-Co (22) lo que
asegura mejor distribución de la transmisión
de cargas y menor estrés mecánico.
El tallo tiene una configuración metafisaria
en forma de tulipa de sección cuadrangular,
con escalones horizontales y estrías longitudinales para el bloqueo de la movilidad
tanto en hundimiento como en rotación y
un segmento distal levemente cónico recto
que minimiza la aparición de dolor de muslo
postoperatorio y de “stress shielding” u osteoporosis por desfuncionalización.
El recubrimiento de hidroxiapatita es un
proceso de mucha precisión que debe tener
algunas características especiales para que
sea duradero en el tiempo y logre su osteointegración. La proporción de HA utilizada es
una mezcla de las fases cristalina y amorfa,
y esto influye en el proceso de remodelación
alrededor del hueso. La HA de fase amorfa es
la que se disuelve parcialmente en el proceso
de remodelación y genera el crecimiento óseo.
Esta disolución genera alrededor del tallo una
solución sobresaturada que precipita sobre
el recubrimiento, atrayendo a las células que
formaran osteoide sobre la superficie de HA,
98
logrando así una osteointegración duradera
en el tiempo como se muestra en esquema
de la figura 20.
El espesor del recubrimiento debe ser de
150 μm aproximadamente, ya que parte del
mismo se disuelve en el proceso de osteointegración, si el mismo es más fino, se corre el
riesgo de que el mismo desaparezca completamente al disolverse parcialmente, y si fuera
muy grueso se correría el peligro de que por
tener un espesor tan grande se produzca la
delaminación y el desprendimiento del recubrimiento del tallo, cosa que ha ocurrido en
otros implantes en los comienzos de la era de
los recubrimientos de HA.
Nuestra experiencia con este tallo
realizada en el Hospital de Clínicas de la
Universidad de Buenos Aires, comienza
en agosto de 1991 con la implantación del
primer tallo Corail en America, y cuya serie
original de 117 casos tiene un seguimiento
de 14 a 20 años. Esta serie mostró una tasa
de supervivencia del tallo Corail a 16.7 años
de promedio de mas del 97%. Los resultados
publicados en todo el mundo sobre seguimiento a largo plazo del tallo Corail son
coincidentes con nuestra casuística, por lo
que nos ha llevado a considerar a este tallo
como el nuevo “patrón de oro” en vástagos
femorales.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
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100
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Planeamiento Preoperatorio
de la Artroplastia Total de Cadera
Zachary Post, M.D.
Alvin Ong, M.D.
Fabio Orozco, M.D.
Miembro Capítulo Cadera y Rodilla - SCCOT
La Artroplastia total de cadera (ATC) es
uno de los procedimientos quirúrgicos más
exitosos de la era moderna. La literatura ha
demostrado que en comparación con otros
procedimientos quirúrgicos, sólo el injerto
de derivación coronaria es más exitoso, al
permitir a los pacientes regresar a sus actividades y mejorar la calidad de vida (1). El
abrumador éxito de la ATC ha permitido que
cientos de miles de pacientes puedan volver
a las actividades que alguna vez hicieron
y que pensaron imposible el realizarlas de
nuevo.
El éxito de la ATC, por desgracia, también
pueden haber convencido a algunos
cirujanos que un buen resultado después
de la artroplastia es una conclusión predeterminada. Hemos visto en numerosa
literatura reciente, que la técnica quirúrgica
descuidada puede dar lugar a resultados
desalentadores (2).
El abrumador éxito de la ATC como un
procedimiento quirúrgico es probable que
haya contribuido al aumento sin precedentes de su utilización en la última década (3).
Este aumento de la demanda en combinación con los crecientes costos quirúrgicos
amenaza con sobrepasar los presupuestos
sanitarios de muchos gobiernos en todo el
mundo; ahora es la responsabilidad de un
buen cirujano, no sólo asegurar resultados
exitosos para sus pacientes, sino también
ayudar a reducir al mínimo los costos
asociados con la ATC. Para asegurar el
éxito de ambos objetivos, es crítico que la
eficiencia sea la norma y las complicaciones
se mantengan en un mínimo.
La planificación preoperatoria es el primer
paso para lograr resultados consistentemente exitosos para todos los pacientes; uno
de los puntos claves de la planificación es
adelantarse para evitar cualquier sorpresa
en la sala de operaciones; resultados inesperados en la cirugía puede conducir a
desenlaces menos que perfectos, así como
al aumento de los tiempos operatorios. El
cirujano que ha preparado adecuadamen-
101
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
te cada caso planificándolo, finalizará cada
procedimiento de manera expedita y óptima.
Se ha demostrado que un acortamiento en
los tiempos quirúrgicos, por sí solo, puede
llevar a una disminución en la incidencia de
la infección (4).
La preparación adecuada también dará
lugar a la restauración constante de la biomecánica apropiada de la cadera, afectando de
manera favorable la longevidad de los componentes protésicos. La nueva economía
de la salud exigirá que nosotros, como
cirujanos, seamos mejores, más rápidos y
eficientes con los recursos que tengamos
asignados. La clave para lograr este objetivo
en la ATC se encuentra en la planificación
preoperatoria.
HISTORIA
Un enfoque exitoso en cada Artroplastia
que realizamos, inicia tratando la operación
como una experiencia que comienza la
primera vez que el cirujano se encuentra
con el paciente. Esta interacción se inicia
con la historia y una adecuada anamnesis;
recuerde que uno de los objetivos de la planificación es evitar sorpresas en el quirófano;
si realizamos a cada uno de nuestros
pacientes dos sencillas preguntas, sus
respuestas nos ayudarán a evitar sorpresas.
Pregunta 1: ¿Es el dolor del paciente
consistente con los hallazgos de la historia
y de los rayos X?
Pregunta # 2: ¿Hay algo en la historia
de nuestro paciente que podrían llevar
a sospechar la existencia de verdaderos
problemas en la sala de operaciones?
Como dice el viejo refrán, “El paciente
nos dirá lo que está mal con él, si sólo nos
permitimos darle su tiempo y escuchar”.
La mayoría de los cirujanos que realizan
artroplastias, han evaluado cientos de
historias de pacientes con dolor en la
102
cadera; la pregunta # 1 obliga al cirujano a
comparar cada paciente con lo que ha visto
en el pasado; la mayoría de los pacientes
que presentan dolor en la cadera, tienen
una historia que es consistente con el diagnóstico de enfermedad articular degenerativa de la cadera; ellos se quejan de un
aumento gradual de los síntomas que se ha
vuelto más grave. Cuando se interroga, los
pacientes suelen recordar los episodios de
dolor de meses e incluso años anteriores a
la presentación a la oficina de un médico.
El dolor asociado con la Artrosis de
Cadera, es a menudo de tipo mecánico,
aumenta con las actividades y se localiza
en la región inguinal; anomalías sutiles en
este modelo, pueden ayudar en el diagnóstico de otras patologías que de no diagnosticarse, podría dar lugar a complicaciones
y/o resultados desfavorables después de un
Reemplazo de Cadera.
La paciente de la figura 1, se presentó
con dolor de cadera que había estado
presente durante varias semanas; curiosamente, ella negó una larga historia de dolor
más que a lo sumo, unos pocos meses. Se
hizo una Impresión diagnóstica de Necrosis
Avascular avanzada con colapso articular y
se empezó a discutir con ella la posibilidad
de realizar una Artroplastia Total de Cadera
como tratamiento.
La paciente fue vista nuevamente antes
de su Artroplastia, con incremento de la
severidad del dolor; debido al cambio
inesperado en la naturaleza de los síntomas,
se ordenó repetir los estudios radiológicos;
Las radiografías en la figura 2 fueron tomadas
4 semanas después de las expuestas en la
figura 1. Estas radiografías más recientes,
demuestran una pérdida completa de la
cabeza femoral. Un posterior aspirado
articular y cultivo, diagnosticaron una Artritis
Séptica, causada por un germen identificado
como PROTEUS MIRABELIS. En lugar de
realizar entonces una Artroplastia primaria
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
los problemas médicos deben ser cuidadosamente revisados. Un problema común
encontrado es una historia de malignidad
que podría afectar la calidad del hueso.
Los tumores más comunes que hacen
metástasis al hueso incluyen el cáncer de
mama, cáncer de próstata, cáncer de células
renales o cáncer de pulmón.
Figura 1.
Figura 3.
Figura 2.
de rutina, este paciente se sometió a un procedimiento en dos tiempos, el primero con la
colocación de un espaciador de cemento antibiótico seguido 10 semanas más tarde por
su Artroplastia (figura 3). La naturaleza del
dolor en esta situación no era coherente con
lo que cabría esperar. La búsqueda de esta
inconsistencia evitó un resultado negativo
que pudo ser grave.
La Pregunta # 2 requiere en primer
lugar una revisión exhaustiva de toda la
historia médica y quirúrgica, en busca de
cualquier cosa que pueda afectar negativamente el resultado; en primer lugar, todos
El aumento de la vascularización secundaria
a enfermedad metastásica de cualquiera de
estos tumores podría conducir a la pérdida
de sangre extrema y al aumento de complicaciones potencialmente mortales dentro de
la cirugía; en el contexto de enfrentarnos a
un tumor metástásico que afecte la cadera,
debe ser considerada una consulta con el
oncólogo; la embolización preoperatoria
de las lesiones óseas muy vascularizadas,
puede permitir realizar con mayor seguridad
la Artroplastia.
De igual manera, una historia de radioterapia previa por enfermedad metastásica
en la región de la cadera también pueden
disminuir la probabilidad de éxito con el
press-fit de nuestros componentes; en este
caso parte del planeamiento es la utilización
de componentes cementados, que se recomiendan en esta situación.
103
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Cualquier historia de enfermedad que
pueda afectar la calidad del hueso también
debe ser investigada a fondo; La artritis
reumatoide (AR), enfermedad de Paget,
o un historial de uso crónico de esteroides
pueden debilitar el hueso cortical y aumentar
el riesgo de fractura. La conciencia de este
potencial aumento en el riesgo de fractura
intraoperatoria, hace que se puede planificar
una manipulación suave para evitar una
fractura. Además de un mayor riesgo de
fractura, muchos de los pacientes modernos
con AR se encuentran bajo tratamiento con
inhibidores del TNF para el manejo de su
enfermedad. Estos fármacos se administran típicamente IV cada 4 a 8 semanas y
suprimen la respuesta inmune a la infección;
la mayoría de los cirujanos recomiendan
que los pacientes que están tomando estos
medicamentos tengan un período libre de
medicación, entre 4 a 6 semanas antes de
someterse a una Artroplastia, para reducir al
mínimo el riesgo de infección.
Una historia de cirugía previa en la región
de la cadera o la pelvis puede determinar
cuál será el enfoque que se utilizará para la
realización de nuestro implante. En nuestra
práctica utilizamos bien sea, el abordaje
directo anterior o un abordaje lateral directo.
Una historia de cirugía previa en la cadera a
intervenir (cirugía de la cadera displásica en
la infancia, fractura de cadera previa, biopsia,
disección de los ganglios, o un procedimiento de derivación vascular) es una contraindicación para que usemos el abordaje anterior
directo; una historia de fractura de la pelvis
o de acetábulo, sobre todo con material de
osteosíntesis en posición que podría pensar
en retirarse, debería ser una indicación para
utilizar un abordaje posterior. El abordaje
lateral directo es más adecuado para la
conversión a una ATC cuando haya un
clavo intramedular retenido o una placa esté
presente.
Una vez que la historia está completa,
deben hacerse notas especiales, con el fin
104
de alertar al cirujano y el personal de acompañamiento, sobre los retos particulares de
cada caso; en nuestra práctica, es nuestra
costumbre el tomar notas directamente
sobre las radiografías, que acompañarán al
paciente a la sala de operaciones. De esta
manera todas las situaciones pertinentes
y especiales serán revisadas varias veces
antes de comenzar la operación (figura 4).
Figura 4.
EXAMEN FÍSICO
Después de realizar una historia clínica
detallada, el examen físico completo es una
de las cosas a las que debemos dar la mayor
importancia como cirujanos, para prepararse
para la cirugía. Un buen examen debe
comenzar con una detallada inspección,
prestando especial atención a la zona donde
se hará la incisión; en el contexto de existir
cirugías anteriores, es crítico determinar si la
incisión previa se puede utilizar para realizar
nuestra Artroplastia. Si la incisión anterior
no puede ser utilizada, debe planearse
una incisión y por donde debe trascurrir; si
existen incisiones múltiples debe ser planificada nuestra incisión de tal manera que
evite los ángulos agudos entre las incisiones
que podrían conducir a necrosis de la piel
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
y/o dehiscencia de la herida. Además de las
cicatrices previas, lesiones dermatológicas
locales, tales como erupciones o áreas de
eritema, deben tenerse en cuenta. Estos
hallazgos pueden tener implicaciones significativas en el enfoque y los resultados. En
nuestra práctica la obesidad, que genera
como resultado, la superposición de la piel
en la ingle es una contraindicación para
el uso de un abordaje anterior directo; las
áreas de celulitis, escoriaciones o heridas
abiertas pueden retrasar la cirugía y deben
ser descubiertas y tratadas antes de encontrarlas por sorpresa en el quirófano.
Una vez que el área quirúrgica inmediata
ha sido evaluada, se debe hacer una
inspección minuciosa de la pierna, así
como de la extremidad contralateral. Llagas
abiertas o zonas de celulitis activas son un
riesgo para la infección y podría retrasar
la cirugía; los pacientes con piel delgada
o frágil, se deben identificar para evitar
desgarros en la piel, bien sea durante el
posicionamiento de la cirugía o durante la
retirada de los apósitos quirúrgicos; la documentación de los pulsos disminuidos o
hallazgos anormales neurológicos evitará
la preocupación o realización de estudios
diagnósticos costosos en el postoperatorio
inmediato. Por último, una evaluación de la
longitud de las piernas es fundamental en
la planificación para la reconstrucción de la
cadera.
La mayoría de los pacientes tendrán
un acortamiento de su extremidad en el
lado a ser operado. La documentación de
la cantidad de dicho acortamiento, puede
ayudar a la hora de planificar la colocación de
los componentes; Ocasionalmente, algunos
pacientes pueden tener una extremidad más
larga, en el lado en que la cirugía se va a
realizar; tener conciencia de esto y documentarlo antes de la cirugía puede prevenir
el acortamiento intencional de la sala de
operaciones que podría conducir a generar
inestabilidad.
RADIOLOGIA X
En nuestro servicio, los estudios solicitados estándar para todos los nuevos pacientes,
son una Radiografía de pelvis AP y una lateral
de rana. Una vez que la historia clínica y el
Examen Físico estén completos, la revisión
de estas radiografías, constituye la parte más
importante de la planificación preoperatoria.
Otros proyecciones especiales de rayos X se
han descrito como útiles en la planificación
preoperatoria pero la gran mayoría de los
pacientes pueden ser evaluados adecuadamente con sólo estos dos.
Las tradicionales películas duras en
acetato se han utilizado durante décadas
por los cirujanos ortopédicos para evaluar
a los pacientes y la planificación de una Artroplastia. Estas películas tradicionales son
tomadas a una distancia estándar del rayo
hasta la placa, lo cual permite una magnificación predecible. El factor de ampliación
permite una evaluación precisa y la planificación quirúrgica; en la última década se
ha hecho cada vez más común que los consultorios de ortopedia empiecen a utilizar
los formatos digitales de rayos x. La toma
Digital de radiografías, requiere mucho
menos trabajo y su revelado es más rápido
que con una película tradicional.
Estas nuevas máquinas también permiten
el fácil registro y recuperación de películas,
así como la eliminación de la necesidad de
almacenar físicamente las radiografías; los
beneficios de esta nueva tecnología tienen
un costo en la reproducibilidad del factor de
magnificación de la película tradicional.
Para superar esta discrepancia de
ampliación, la mayor parte de los sistemas
digitales de rayos X, recomienda una calibración de cada película antes de la revisión
clínica objetiva para la medición y utilización
de plantillas especificas para el planeamiento; El proceso de calibración comienza por
tomar la imagen del paciente con una bola
metálica de alta densidad, colocada en el
105
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
campo a visualizar, con un tamaño predeterminado de radio conocido (figura 5). La bola
se coloca en el nivel del fémur en el plano
anterior / posterior. Esto se hace típicamente de dos maneras: la primera consiste
en colocar la bola en el nivel del trocánter
mayor con el uso de un soporte que la
sostiene, mientras se toma la imagen; el
segundo utiliza una correa que va alrededor
de la pierna del paciente y coloca dicha bola
metálica en el centro de las piernas, presumiblemente en la porción media del muslo y
por consiguiente, a nivel del hueso.
Una vez que la imagen ha sido tomada
debidamente, se realiza una calibración
en la radiografía; La mayor parte de los
sistemas digitales de rayos X son capaces
de encontrar la bola de forma automática y
ajustar el tamaño en consecuencia; algunos
sistemas requieren que el usuario identifique la localización y el tamaño de la bola,
así como asignar el diámetro conocido de
la misma; la calibración se realiza entonces
de acuerdo con el tamaño de entrada de
la bola. En nuestra experiencia, la calibración de las películas digitales supone una
empinada curva de aprendizaje para los
técnicos de rayos X con el fin de conseguir
colocar la bola correctamente. Para los
pacientes delgados, es relativamente fácil,
pero para los pacientes con sobrepeso, la
colocación correcta puede ser un desafío.
Hemos encontrado que la exactitud de las
mediciones de tamaño es tan buena como
la colocación de la bola de calibración. Aún
tenemos que llegar a un punto donde se
sienta que la precisión de nuestro sistema
digital es tan buena como la del sistema de
película analógica que sustituye.
PLANTILLAS
Una vez que tenemos buenas radiografías, con una calibración conocida podemos
empezar a utilizar las plantillas para la reproducción de las mediciones anatómicas
y escoger la posición y tamaño de los
implantes para nuestro paciente. El primer
106
paso es identificar los puntos de referencia
anatómicos reproducibles con las plantillas
en las radiografías. La imagen en gota de
lágrima es un hallazgo casi universal en la
proyección AP; esta se forma por la confluencia de la cara medial inferior del acetábulo
en su transición hacia el isquion y su nombre
se debe al parecido con una gota de lágrima
cayendo en la parte inferior del acetábulo.
La segunda marca importante es la “Ceja”,
que es el borde superior del acetábulo. La
línea de Kohler es una línea vertical que se
extiende desde el agujero obturador de la
escotadura ciática, y es una aproximación de
la cara medial del acetábulo en la proyección
AP; finalmente, debe ser dibujada una línea
horizontal que apenas toque el borde inferior
de la gota de lágrima de ambas caderas
(figura 5).
Figura 5.
Después de que los puntos de referencia
anatómicos y las líneas se han trazado,
puede identificarse y definirse la anatomía del
paciente; La línea horizontal se debe utilizar
para evaluar la discrepancia relativa longitud
de las piernas. Esto se realiza mediante la
identificación de un punto de referencia
común a ambos fémures y midiendo su
distancia de la línea horizontal. En nuestra
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práctica, utilizamos típicamente la porción
media del trocánter menor; La línea de
Kohler se utiliza para identificar la protrusión.
Cualquier penetración media de la cabeza
femoral, más allá de esta línea se considera
la protrusión. La línea de Kohler también se
utiliza para evaluar el offset femoral; para tal
fin, se traza una línea vertical por el centro
de ambos fémures y se dibuja la distancia
horizontal desde la línea en el lado normal
(lado no quirúrgico) a la línea de Kohler, con
lo que estamos midiendo el offset femoral.
Por último, se identifica el centro de la
cabeza femoral. Esto representa el centro
actual de rotación de la cadera (figura 6).
Figura 6.
ACETÁBULO
En nuestra práctica, comenzamos planificando el acetábulo con las plantillas; se
elige una plantilla con el tamaño posible de la
copa y se coloca en el acetábulo, colocando
el borde inferior de la imagen del cotilo, en
la parte inferior de la gota de lágrima. El
ángulo de la copa se coloca en aproximadamente 40 a 45 grados con relación a la línea
horizontal (figura 7). El tamaño de la plantilla
se incrementa, mientras se mantiene la
posición medial, hasta que la cara lateral
de la copa toca la cara lateral del acetábulo,
o la copa llena el espacio acetabular. Se
selecciona la copa que mejor ajuste tenga,
para garantizar el llenado adecuado del
espacio acetabular sin la extracción excesiva
del hueso; una vez que el tamaño de la copa
se ha elegido, su posición e inclinación se
han decidido, se identifica el nuevo centro
de rotación de la cadera. El centro de esta
copa representa la colocación prevista para
el centro de rotación de la cadera; si se
utiliza una plantilla digital, esta posición se
guarda; si se utiliza la radiografía tradicional,
el borde exterior de la copa se traza sobre la
película, incluyendo el centro de la posición
de la copa. (Figura 7).
Figura 7.
A menudo, cuando utilizamos las
plantillas para planear nuestro acetábulo,
podemos encontrar anomalías anatómicas,
así como cambios estructurales en el hueso
secundario a la enfermedad degenerativa;
el más común de ellos es la lateralización
del centro de rotación; cuando se pierde la
forma esférica de la cadera por enfermedad
degenerativa, los osteofitos hipertróficos
puede comenzar a llenar el espacio medial
del acetábulo; este proceso resulta en la
extrusión de la cabeza femoral en dirección
107
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
lateral. En este contexto, es fundamental
identificar correctamente el verdadero centro
de rotación de la cadera; La pared lateral
de la lágrima es una guía reproducible que
dirigirá la colocación correcta de la copa.
Es importante ignorar el exceso de hueso
y la posición lateral de la cabeza femoral y
colocar el borde medial del cotilo contra la
gota de lágrima.
Otro hallazgo común anormal en la
enfermedad degenerativa de la cadera es la
displasia de cadera, con la migración superolateral de la cabeza femoral. Sea displasia
o migración, el resultado final es a menudo
ausencia de un borde lateral de soporte
hueso, donde colocar la copa acetabulo.
Varias opciones viables se encuentran disponibles en esta situación; La más sencilla
es colocar la copa en una posición ligeramente más vertical, permitiendo que el
mismo vaso para ocupar el defecto óseo.
Este enfoque es mejor reservarlo para los
casos de pérdida leve de masa ósea leve o
displasia. Un método comúnmente utilizado,
consiste en colocar la copa en la posición
anatómica correcta dejando un defecto
óseo que no puede ser llenado con el sólo
acetabulo (figura 8).
Figura 8.
108
Tradicionalmente, este defecto se ha
llenado con un injerto de hueso de la misma
cabeza femoral, asegurado en el margen
superolateral del acetábulo con tornillos
dirigidos en sentido de la carga; Una vez
que el injerto de hueso esté en su lugar, la
copa podría estar firmemente colocada en
una posición anatómica correcta. Recientemente se ha hecho más común el uso
de uno de varios dispositivos de aumentación con metales de alta fricción. Estos
aumentos, oblongos que se consiguen
simulando el defecto súpero/externo, esencialmente llenan el vacío óseo con el metal
y están fijados en posición con tornillos. La
mayoría de los fabricantes tienen plantillas
de sus aumentos, que pueden ser colocados
sobre la plantilla de copa, evaluando el
tamaño requerido. Una vez que el aumento
está en posición, la copa puede asegurarse
de forma normal y luego unida al aumento,
por lo general con una pequeña cantidad de
cemento óseo, para evitar la fricción entre
diferentes metales. En nuestra práctica
hemos utilizado ambos enfoques, pero más
recientemente se han preferido los suplementos metálicos por su facilidad de implantación, así como la reproducibilidad superior
a la del injerto de hueso de la cabeza
femoral. Otra opción para hacer frente a un
cotilo descubierto, es colocar el implante en
una posición relativamente medial. La profundización del acetábulo de esta manera,
permite una mejor cobertura lateral de la
copa por hueso fuerte dejado en el anillo
periférico. En nuestra experiencia, el uso
de los nuevos cotilos de metal trabecular
de alta fricción hace que este enfoque sea
más viable. Una combinación de una copa
un poco más grande, colocada más medial
y dejando una pequeña porción de la copa
descubierta, puede ser muy eficaz para los
casos de pérdida ósea moderada o displasia.
La mayoría de los expertos coinciden
en que hasta un 20% de la copa puede
ser dejado al descubierto, sin aumentar el
riesgo de fracaso y la utilización de este
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
hecho puede ayudar a evitar costosos
aumentos de aloinjerto óseo estructural o
metal trabecular.
Por último, para los casos de displasia
severa de cadera se podría utilizar un centro
de rotación alto. Esta filosofía, preconiza
colocar el acetabulo en una posición
mucho más alta que el centro de rotación;
el problema es que cuanto más alta se
coloque la copa, el hueso de buena calidad
disponible es mucho menor para asegurar
su posición, ya que las paredes del ilíaco
se estrechan y corticalizan. Además, los
estabilizadores de la cadera son menos
eficaces, entre más alejada esté la copa del
centro de rotación original de la cadera, que
se obtiene a partir de su posición correcta.
Por estas razones, un centro rotacional de
la cadera alto, sólo se utiliza si no hay otras
opciones disponibles. El Protrusio es menos
común que la lateralización del centro de la
cadera, pero puede presentar dificultades
durante la cirugía si no se planea de manera
adecuada; se considera una protrusión de
la cadera, cuando una parte de la cabeza
femoral está medial a la línea de Kohler;
este centro de rotación no anatómico debe
evitarse. La gota de lágrima es de nuevo
una valiosa guía para ayudar a colocar la
copa en la posición correcta Al colocar el
cotilo en el centro anatómico de rotación de
la cadera en protrusión, habrá a menudo un
defecto de la pared medial para corregir;
esto puede hacerse con injerto de hueso
morselizado o bien, mediante la colocación
de un injerto estructural de cabeza femoral;
en cualquiera de los casos, es importante
aumentar el tamaño de la copa ligeramente para asegurar un buen ajuste periférico
que soporte de manera adecuada la copa
(Figura 9 y 10).
FEMUR
Una vez que la posición acetabular está
completa y el nuevo centro de rotación identificado, el cirujano puede pasar al fémur.
En nuestra práctica comenzamos dibujando
Figura 9.
Figura 10.
el nivel anticipado de la resección en el
cuello femoral; Esto se hace al trazar una
línea desde donde la depresión de la fosa
piriforme se encuentra con el borde medial
del trocánter mayor a un punto de aproximadamente 1 cm proximal al borde superior
del trocánter menor. Una plantilla de tamaño
inicial del fémur se coloca entonces sobre
el canal femoral, teniendo cuidado de
asegurar que la plantilla está alineada con
la línea central del fémur, evitando el posicionamiento del vástago en varo o valgo. Si
se utiliza un implante de cobertura porosa
109
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
proximal, el tamaño es elegido por encajar
y llenar de la porción proximal del vástago
en la metáfisis. Si se utiliza un implante
totalmente recubierto, el tamaño se elige
sobre la base de relleno del istmo, así como
la porción proximal del canal. (Figura 11).
Figura 11.
Ha sido nuestra experiencia con el uso
frecuente de tallos con cobertura proximal,
que en ocasiones el mejor ajuste proximal
no fije bien distal; encontramos esto con
más frecuencia en hombres jóvenes sanos,
donde el tallo de tamaño adecuado proximal,
es demasiado grande distalmente. Hemos
utilizado varias técnicas para compensar
esto, que van desde broches personalizados
distales a la utilización de fresas flexibles
para crear espacio suficiente distalmente,
que permitan un ajuste proximal adecuado.
De vez en cuando, también utilizamos
vástagosde diferentes fabricantes que tiene
un menor perfil distal (figura 12); anticipar
este problema es otra cualidad invaluable de
una buena planificación preoperatoria.
Una vez que ha sido elegido un tamaño
de vástago inicial, el centro de rotación del
componente femoral se coloca en el mismo
nivel vertical que el centro de marcado
previamente de rotación de la copa. En
este punto se hacen ajustes al nivel de la
resección del tallo. El nivel anticipado de la
resección puede necesitar ser movido hacia
proximal o distal, para colocar mejor el centro
110
Figura 12.
de la cabeza femoral y que coincida con el
nivel del centro previsto del componente
acetabular.
Para los pacientes con un cuello femoral
corto, el nivel de la resección puede tener
que ser movido distalmente a un nivel de
resección baja. Los pacientes con un cuello
más largo femoral puede requerir un mayor
nivel de resección.
Los fabricantes de implantes ortopédicos
actuales, generalmente tienen 2 versiones
de un mismo vástago femoral, una estándar
y otra con offset aumentado; una vez que
el nivel vertical de la rotación del vástago
femoral esté colocado, se pueden hacer
ajustes entre estas dos versiones con sus
plantillas; la versión que mejor restaure el
offset femoral el la que debe elegirse. (Figura
14). La medición de la distancia desde la
línea de Kohler a una línea vertical por el
centro del tallo y la comparación de esta
distancia con el offste femoral de la cadera
sana previamente medido desde el lado no
quirúrgico determina el offset que se debe
restaurar. Los pequeños ajustes del tamaño
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una restauración casi perfecta del offset, el
centro de rotación y longitud de las piernas
en la mayoría de los casos (Figura 13).
Figura 13.
del tallo se pueden hacer para asegurar el
mejor ajuste mientras se mantiene offset y
centro de rotación. En general, la disminución del offset femoral, debe evitarse.
Cuando la plantilla femoral seleccionada está bien adaptada a la anatomía del
paciente, pasamos a realizar los ajustes
para la restauración de longitud de las
piernas. La mayoría de los pacientes con
enfermedad degenerativa de la cadera
tiene una extremidad acortada en su lado
quirúrgico. La magnitud de este acortamiento se determina mediante la evaluación
inicial de la longitud de la pierna. La mayor
parte del acortamiento encontrado, se
puede compensar con la correcta restauración del centro de la cadera. La distancia
vertical desde el centro de la cabeza femoral
hasta el centro de la copa acetabular es la
cantidad de alargamiento que la restauración del centro rotacional de la cadera
permitirá lograr. Si algún acortamiento está
todavía presente, este se puede planear
compensar mediante la utilización de cuellos
con longitud adicional (large o extralarge). La
variación de la longitud del cuello permitirá
Una vez el planeamiento con las plantillas
femorales está completo, es nuestra práctica
de rutina, registrar todos los cambios
previstos en la misma radiografía que
será llevada al quirófano. Esto incluye un
esquema general de la posición del vástago
femoral, así como el nivel de resección
planificada y la distancia desde ese nivel
a la parte superior del trocánter menor. El
vástago normal o con offsert extendido si
se tiene previsto también se registra (lateralizado o estándar), el tamaño del tallo y la
longitud del cuello previsto. Además, notas
especiales, como anticipación de escariar o
brochar distal, se hacen directamente sobre
la misma radiografía.
CONCLUSIÓN
Benjamín Franklin es citado a menudo
como diciendo, “Cuando usted no puede
planear, usted planea fallar”. Esto nunca
ha sido más cierto que cuando nos enfrentamos a cada Artroplastia Total de Cadera.
Problemas adecuadamente previstos en la
sala de operaciones son fáciles de superar;
sin embargo, los problemas que no han sido
previstos pueden conducir a un caos, el
menor de los cuales es la ineficiencia en la
sala de operaciones que pueden aumentar el
Figura 14.
111
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
costo, alargar el tiempo quirúrgico y aumentar
la pérdida de sangre intraoperatoria.
Fallas de planificación más graves puede
ser peligroso para los pacientes y dar lugar
a complicaciones que ponen en peligro el
resultado del procedimiento. Un aforismo
popular en ortopedia de formación es que
el 80% de la operación se realiza antes
de entrar al Quirófano. La aplicación sistemática de este principio dará lugar a un
resultado exitoso para cada uno de nuestros
pacientes y reproducible a través de una
carrera de muchos reemplazos de cadera
para el cirujano que juiciosamente la lleva a
cabo. Figura 12.
BIBLIOGRAFÍA
1. O’Shea, K, E Bale, y Murray P. “Análisis de costos de reemplazo total de cadera primaria.”
Irlandés Medical Journal 95, no. 6 (junio de 2002): 177-180.
2. Hart, AJ, K Ilo, R Underwood, Cann P, Henckel J, Lewis A, Cobb J, J y Skinner. “La relación
entre el ángulo de la versión y la tasa de desgaste de los metales recuperados-metal remodelaciones:. Un estudio prospectivo, CT-Estudio basado en” El Diario de Cirugía Ortopédica y
Traumatología. Volumen británica 93, no. 3 (marzo de 2011): 315-320.
3. Salud y Costo del Proyecto de Utilización (HCUP). Nationwide Inpatient Sample (NIS). Agencia
para la Investigación y Calidad; 1999-2008.
4. Willis, Owen, aire acondicionado, A Konyves y D K Martin. “Factores que afectan la incidencia
de infección en el reemplazo de cadera y rodilla: un análisis de 5277 casos.” La Revista de
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Volumen británica 92, no. 8 (agosto 2010): 1128-1133.
112
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Complicaciones en Artroplastia Total de Cadera
Everth Mérida Herrera, M. D. *
Cirujano Ortopedista especializado en Cirugía de Cadera, adscrito
al servicio de Endoprótesis del Hospital de Ortopedia Magdalena
de las Salinas y en el Hospital Angeles Metropolitano, México. DF
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera (ATC), es
el procedimiento quirúrgico más exitoso de
la ortopedia y de la medicina quirúrgica en
general, a tal punto que la OMS la denominó
como “..el procedimiento quirúrgico del
siglo..”. Realmente sus resultados son
bastante espectaculares y día a día hay un
notable incremento de ésta cirugía protésica;
sin embargo no está exento de problemas y
complicaciones, por tanto también hay mayor
número de re-intervenciones quirúrgicas de
todo tipo.
se que 19 de los eventos mayores son de
cirugía ortopédica y 6 son los más relevantes
en ATC, ocupando el primer lugar la discrepancia de las extremidades post quirúrgicas
y como causa de re intervención la luxación
protésica (2). Como bien podemos suponer,
en nuestro medio latinoamericano no estamos
nada alejados de éste importante reporte y es
necesario realizar un análisis sobre los tipos
de complicaciones, las circunstancias en que
se pueden producir y sobretodo, buscar la
manera de corregirlos o mejor prevenirlos.
En los últimos años en la unión americana,
Medicare recalcó “…un notable incremento
de las reintervenciones quirúrgicas”, tanto
que la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, (JCAHO), realizó
un profundo estudio al respecto y publicó en
Junio de 2003 un reporte sobre las fallas y
complicaciones quirúrgicas (1) encontrándo-
Complicaciones más comunes en artroplastia total de cadera
Es innumerable la cantidad de reportes
que existen sobre complicaciones post Artroplastia; existen reportes desde lo más
simple, hasta reportes con fracturas periprotésicas muy complejas. Sin embargo se
puede realizar una compilación de todos ellos
113
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
y agruparlos de manera que sea más fácil su
revisión. De esta forma se puede tener una
mejor idea de las diferentes complicaciones
en ATC. Coincidiendo con el reporte de la
JCAHO, la discrepancia post quirúrgica de las
extremidades es sin duda la más frecuente
de todas.
Discrepancia de las extremidades
Como se mencionó anteriormente, es
la más claramente perceptible y común de
todas. Su importancia no radica precisamente en la complicación por sí misma, sino por
la percepción propia del paciente, ya que esta
es la primera impresión que tiene el paciente
sobre su cirugía y lo nota desde el momento
en que inicia la deambulación. (fig.1) Es tan
alto el número de casos que el Bureau of
Healthcare of de United States se ha referido
a él como “una complicación tan común que
ha alcanzado ya niveles de iatrogenia”.Las
consecuencias que pueden acarrear, van
desde una lesión neurológica (generalmente parálisis isquiática, peronea y/o femoral)
que puede llegar a ser muy grave, pasando
por una carga anormal de la cadera ocasionando dolor bajo de espalda y cojera
por desnivel. También se ha visto casos de
luxación protésica por un notable acortamiento en el offset y el brazo de palanca de los
aductores lo que condiciona el aflojamiento
de las partes blandas con una incapacidad
de contención de la cadera. La consecuencia
más incómoda y molesta puede ser para el
propio cirujano ya que puede terminar en un
problema legal.
El paciente se siente molesto, incómodo
y no acepta fácilmente un zapato más alto, o
un realce mediante plantilla. Edeen comprobó
que casi la cuarta parte de los pacientes
requieren de un aumento en el zapato (3).
Como parte de las acciones que se
deben seguir para evitar éstas molestias se
recomienda en primer lugar una información
detallada del tipo de cirugía, los riesgos que
conlleva y sobretodo, las posibles complica-
114
Figura 1. Clara discrepancia de la longitud de las
extremidades post artroplastia total de cadera
ciones donde se debe incluir la posibilidad de
una dismetría de las extremidades inferiores,
muy especialmente en los pacientes donde
ya se observa en el examen clínico inicial,
una clara dismetría ya sea por defecto o
deformidad de las extremidades (genu valgo
o varo, secuelas de alguna fractura con
alteración de la longitud de las extremidades, etc.) y asentarlo en el consentimiento
informado, especialmente si no se tiene la
capacidad de poder realizar la nivelación de
las extremidades o estar seguro de poder
asegurar la igualdad de las extremidades al
término de la ATC.
El segundo punto importante es la planificación preoperatoria, donde se debe realizar
siempre basándonos en la cadera contralateral sana o ya operada seleccionando
muy bien el tipo que requiere, altura de los
cortes, etc. Un buen consejo es realizar una
medición transoperatoria, Se puede colocar
un clavo de Steinmann en la parte superior
del acetábulo como punto fijo de medición y
otro sobre la parte lateral del trocánter mayor
(fig.2); se mide la distancia entre ambos
antes de proceder a realizar la osteotomía
y se realizan mediciones de prueba hasta
llegar a la distancia previamente determinada
en la planificación preoperatoria. Inclusive se
pueden tomar controles radiográficos transquirúrgicos para medir distancias. Por último,
el manejo fisiátrico para la recuperación
muscular debe ser supervisado.
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Figura 2. Se puede colocar intraoperatoriamente dos pines fijos tanto en trocánter mayor como en un
punto fijo de iliaco y medir las distancias.
Luxación protésica
Actualmente es la primera causa de
reoperación en cirugía protésica desplazando al aflojamiento protésico no séptico.
La oficina de salud de la unión americana
(Bureau of Healtcare of the United States)
se refiere a ella como “una complicación tan
común que ha alcanzado ya niveles de preocupación”. Se calcula que oscila entre el 3%
al 5% (OKU, Hip and Knee Society. AAOS,
1995), hay reportes de series grandes como
el de Woo y Morrey con 10.500 casos (1)
con un porcentaje de 3.2%, No hay cifras
claras al respecto y puede llegar hasta cifras
tan altas como 10%, porque no existen
datos fidedignos de la incidencia real, pues
muchos casos no se reportan o se re-operan
bajo otro diagnóstico. La incidencia es
mucho mayor en los casos de revisión con
recambio protésico de cadera elevándose a
un 10 25 % (4) y más de la mitad de todas las
luxaciones se presentan en los 3 primeros
meses de postoperatorio y tres cuartas
partes en el primer año (1,5). La luxación
postquirúrgica es un problema altamente
frustrante tanto para el cirujano como para
el paciente que se vuelve muy temeroso de
tener un nuevo episodio de luxación.
Los factores atribuibles como causas de
luxación se pueden dividir en dos grupos:
factores atribuibles al paciente y factores
propios de la cirugía (6).
a. Entre los factores atribuibles al paciente,
existen alteraciones neuromusculares y
alteraciones del estado de la conciencia
como bien la han reportado Fackler y Poss
(7). Estas alteraciones como la parálisis
cerebral, distrofia muscular, demencia, alcoholismo, drogadicción, etc. pueden ser
responsables de hasta un 22% en casos
de luxación simple y de un 75% en los
casos de luxación recidivante. La debilidad
o el imbalance muscular, junto con la incapacidad de poder razonar por parte del
paciente la magnitud de la cirugía a la que
fue sometido y los cuidados que deberá
tener son los causantes de las luxaciones.
También se reportan una mayor predominancia de luxaciones en mujeres de hasta
dos veces más que en varones (2,5,8),
inclusive el peso y la edad (1,9) porque a
mayor aumento de volumen, las probabilidades de que se forme una palanca
luxante es también mayor; de igual forma
a mayor edad ya hay más descuido por
parte del paciente. Como se podrá ver,
es necesario seleccionar muy bien al
paciente que es candidato a una ATC, especialmente si es una cirugía electiva (9).
b. Por otro lado están los factores de riesgo
de luxación protésica propios de la
cirugía o el evento quirúrgico:
115
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
El abordaje quirúrgico, siempre controversial, teóricamente aumenta la posibilidad
de luxación por el compromiso de las estructuras musculares posteriores que dejarían
inestable la articulación. Woo y Morrey (1)
en un estudio muy serio mostraron una
incidencia de casi el doble de luxaciones
por vía posterior que un abordaje anterolateral. Un meta-anális publicado en el 2002
(10) donde se revisó 13. 203 ATC, mostró
un 3.23% de luxaciones por vía posterior;
2.18% por vía antero-lateral; 1.27% después
de un abordaje transtrocantérico y un escaso
0.55% en un abordaje lateral directo. Como
se podrá apreciar, parece que el abordaje
posterior sigue siendo desfavorecido al
contrario que el lateral directo que no llega
ni al 1%. (11).
Manejo de partes blandas, donde se
incluyen a la cápsula articular, rotadores
externos cortos y músculo glúteos, son
claramente un factor importante para la
estabilidad de la cadera post ATC, su reconstrucción y reparación o más bien la
reposición de la tensión, debe realizarse
minuciosamente como fue demostrado por
Pellici (11) y confirmado posteriormente en
un estudio de 1000 pacientes (12), de lo
contrario, existe una falta de tensión que
no garantiza el soporte de la cadera dentro
de la articulación. Cabe mencionar también
que el acortamiento del offset es otro factor
causante de luxación (7) por la falta de
tensión de partes blandas al acercar el eje
del fémur al acetábulo. El uso de copas lateralizadas o lateralizantes, puede solucionar
éste problema al desplazar el centro de
rotación de la cabeza protésica más externamente reponiendo el offset. También las
fracturas del trocánter mayor o su avulsión
pueden perder la tensión muscular y ser
factor luxante.
Posición de los componentes, sin lugar
a dudas la mala orientación es el causante
más importante de luxación y por lo tanto
el primer sospechoso, especialmente del
116
componente acetabular (fig.3) donde una
excesiva anteversión o retroversión o una
inclinación muy vertical, puede originar una
luxación. Es necesario conocer la “zona
segura” (13) de 40º de inclinación y los 15º
de anteversión que propuso Lewinnek. De
igual forma la mala orientación del vástago,
especialmente una exagerada anteversión, puede ser causante de luxación. Una
correcta planificación preoperatoria y sobre
todo el uso correcto de los orientadores
junto con la posición exacta de la mesa y
la perfecta fijación del paciente en la mesa
quirúrgica evitará ésta mal posición de los
implantes.
Figura 3. Notable verticalización de la copa acetabular que condicionará una luxación protésica
Puntos de fulcro (impingement), que
se origina cuando dos superficies en
movimiento se ponen en contacto originado
un torque como si fuese una palanca de
apoyo y produce la luxación. Puede ser de
dos tipos: Uno cuando el cuello del vástago
choca contra el liner o la copa acetabular
(fig.4) y otro cuando el cuello choca contra
un osteofito, hueso heterotópico o a veces
cemento escurrido del acetábulo. Por ésta
razón, se deben buscar y eliminar éstos
puntos de contacto.
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de luxaciones que los más experimentados.
Es fundamental que el cirujano nobel, tome
nota de todas las recomendaciones de una
ATC, conozca los implantes que va a utilizar,
lleve a cabo una buena planificación preoperatoria y se asesore con un colega de mayor
experiencia hasta adquirir más conocimiento sobre ATC.
Figura 4. Es importante revisar puntos de palanca o fulcro
El tamaño de la cabeza protésica
disminuye el rango de movimiento (ROM) de
la cadera. Cuanto más cerca está el diámetro
de la cabeza con el del cuello del vástago,
el arco de movimiento es menor, siendo un
factor causante de luxación. Por lo tanto, se
deben evitar utilizar cabezas pequeñas (en
la actualidad ya prácticamente no existen
las cabezas de diámetro 22) y con cuellos
anchos (fig.5).
Figura 5. El diámetro de la cabeza debe ser
siempre mucho mas grande que del cuello de
manera que la amplitud de movimiento sea mayor antes de chocar con el acetábulo
Experiencia del cirujano. Hedlundth (14)
demostró en un estudio de más de 4.000
ATC primarias, que los cirujanos con menos
de 30 procedimientos por año tienen el doble
Falsa vía y fractura periprotésica
Más común en cirujanos con poca experiencia (fig.6) y se debe básicamente al
desconocimiento de la calidad ósea del
paciente quién puede tener corticales muy
delgadas y a veces con casi nula resistencia
como ocurre con la osteopenia ocasionada
por la artritis reumática (AR).
Figura 6. Una falsa vía lateral en un
hueso con corticales delgadas y cemento óseo que quizás permitió libre
deslizamiento del vástago
A esto le podemos agregar una exposición
insuficiente (muy común en nuestros
tiempos en el afán de realizar abordajes
más pequeños) que no permiten ver puntos
de referencia con una consiguiente mala
orientación entre el eje del canal femoral y
el de la rima femoral o del implante al ser
colocado definitivamente, amén de un rimado
117
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
excesivo del canal femoral que adelgaza
todavía más las corticales. Las fracturas
suceden bajo las mismas circunstancias de
la falsa vía y se añaden situaciones como
utilizar implantes más grandes que las rimas
o pretender realizar un mayor ajuste entre el
implante y el endostio femoral. (15,16,17) En
los casos cementados generalmente ocurre
fractura por forzar la entrada del vástago en
un cemento que fragua rápidamente. (fig.7).
Hay casos excepcionales en los que se
produce fractura distal (supracondílea) al
realizar maniobras de reducción una vez
terminada la colocación de los implantes o
al pretender ofrecer mayor exposición con
una rotación forzada de la pierna por parte
del ayudante.
Sea cual sea la situación, es preferible
tener una buena exposición del campo
operatorio que permita una visualización
total, manejo gentil de la extremidad e
inclusive uso profiláctico de un cerclaje con
alambre.
Lesión de vasos y nervios
Aunque no es muy común pero puede
suceder desde el posicionamiento del
118
paciente, donde se pueden comprimir
vasos y nervios ya sea con la misma mesa
quirúrgica o con los sistemas de sujeción;
durante el acto quirúrgico por uso de los retractores, las maniobras para la luxación o
reducción de la cadera o medios de sostén
de la copa como el cemento y los tornillos.
Pueden llegar a ser problemas muy serios y
de gran magnitud (18).
Lesión vascular, generalmente las más
comprometidas son la arterias y vena
Iliaca Externas, de las cuales la arteria es
la más comprometida. Ambas discurren a
lo largo del cuadrante anterior y superior
del acetábulo, de modo que un retractor
mal posicionado en la columna anterior del
acetábulo puede lesionar éstos elementos.
De la misma manera un rimado excesivo
de la tabla interna puede lesionar la vena
Iliaca Externa como la arteria al igual que la
extrusión de cemento óseo ya sea por calor
o compresión directa (18,19). La perforación
para los tornillos de fijación o la colocación de
los mismos, también puede lesionar la vena
Iliaca Externa produciendo un hematoma retroperitoneal que no se observa en el campo
quirúrgico.
Los vasos femorales son los vasos extra
pélvicos más comunes de lesionar y se
pueden presentar por uso incorrecto de retractores especialmente en los abordajes
antero laterales cuando se los coloca en el
borde anterior e inferior del acetábulo (19).
Los vasos obturadores discurren detrás
de la superficie cuadrilátera y pueden ser
lesionados por un retractor que se coloque
debajo del ligamento transverso acetabular
y se introduzca en el agujero obturador. Los
vasos Glúteos, especialmente la superior
se pueden lesionar por uso de retractores
o pines fijados posteriormente pero con
dirección a la escotadura y a veces los
tornillos de sostén posteriores del acetábulo.
Lesión neurológica, no es rara y su
incidencia es de hasta el 3% (18) la causa
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
de su lesión es por compresión, tracción
o isquemia. A veces es uno solo el factor
causante pero otras veces es la suma
de dos o los tres factores. La parálisis del
nervio Ciático es la más común. Aunque la
gran mayoría se recuperan favorablemente,
hay un pequeño grupo que tarda mucho o no
logra recuperarse quedando con secuelas y
disfunciones. Las fibras del nervio Peroneo
Común están más externamente (superficialmente) situadas en el cordón ciático por
lo que son más susceptibles de ser dañadas.
Se presentan por uso de retractores, tracción,
rotación forzadas. Es mucho más común
en cirugías de revisión. Se ha demostrado
que el 50% de los casos se deben a alargamiento de la extremidad y a veces con lateralización agregada. 22% por lesión directa;
20% por sangrado compresivo (hematoma)
y 10% por luxación post quirúrgica (18,19).
La lesión del nervio femoral es muy rara
y parece que la principal causa de su lesión
es un retractor colocado anteriormente y
a veces por tornillos en hemi acetábulo
anterior (19).
La mejor forma de evitar éstas lesiones es
conocer muy bien la anatomía de la región,
buscar las zonas seguras para el anclaje
de los tornillos y planificar para evitar elongaciones innecesarias de la extremidad.
Puede ser de utilidad el uso de Potenciales
evocados para detectar lesiones neurológicas en forma temprana.
Resumen
Ninguna cirugía está exenta de complicaciones. La ATC no es una excepción,
pero una causa general importante es el
exceso de confianza por parte del cirujano
que cada día tiene más acceso a publicaciones, revistas, congresos, cursos, etc. que
aparentemente proporcionan una “facilidad
técnica” y si a esto le agregamos la falta de
familiaridad ya sea anatómica, del instrumental, de la biomecánica de la cadera, de
los propios implantes, etc. se obtienen todos
los elementos necesarios para una complicación. A veces es desconocimiento pleno de
la magnitud de una ATC. Otras complicaciones son las infecciones periprotésicas y las
enfermedades tromboembólicas, especialmente la embolia venosa y tromboembolia
pulmonar que puede llegar a ser fatal, que no
se mencionaron en el presente capítulo por
considerarse de aparición menos inmediata
y que requieren de estudio aparte.
La mejor forma de evitar todo tipo de
complicación, es la prevención que se
obtendrá mediante una buena planificación preoperatoria donde básicamente se
anticipan las posibles eventualidades que se
presentarán y buscar la forma de corregirlas realizando una adecuada selección tanto
del implante como del propio paciente, pero
sin lugar a dudas, la actitud del cirujano es
fundamental. Es un ser humano que puede
cometer errores y tener ciertas limitaciones
y debe saber reconocerlos para estudiarlos,
meditarlos y luego corregirlos.
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120
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Biomateriales.
Cómo Decidir la Tribología en una Artroplastia Total de Cadera.
Felipe Gómez García, M. D. *
Académico Titular de la Academia Mexicana de Cirugía, Director Médico de la Clínica de
Cadera Hospital Ángeles Mocel, Cd. de México, Editor en Jefe de Acta Ortopédica Mexicana.
INTRODUCCIÓN.
La meta principal de un implante es lograr
la máxima longevidad posible y la estabilidad es el punto cardinal para lograrlo. La
estabilidad debe definirse como la serie de
eventos que deben ocurrir entre el implante y
en hueso para lograr una respuesta biológica
equilibrada que permita la presencia de un
cuerpo extraño sujeto a grandes esfuerzos
generador de potenciales productos no
deseables y permanecer largos periodos in
situ sin que cause un detrimento significativo
de las propiedades biológicas y mecánicas
del receptor (1).
Hay dos tipos de estabilidad claramente
definidos por el tiempo y por los eventos
que tienen que acontecer para obtenerla. La
primera es la estabilidad primaria o mecánica
que se logra en el momento mismo de la
operación y se alcanza por el diseño del
implante, los materiales con que se fabrica,
los métodos alternos de fijación y la técnica
quirúrgica.
La estabilidad secundaria o biológica
se logra con el paso del tiempo a través
de adecuados fenómenos biológicos de
remodelamiento óseo, preservación de la
salud general y ósea y de ciertas contingencias que pueden estar relacionadas con
los materiales implantados; la estabilidad
biológica es la responsable del buen funcionamiento a largo plazo de la prótesis y es en
este tipo de estabilidad donde ejerce mayor
influencia la tribología (ciencia que estudia
la fricción, el desgaste y la lubricación que
tienen lugar durante el contacto entre superficies sólidas en movimiento) entre los pares
endoprotésicos.
La modificación a los diseños protésicos y
a los materiales con los cuales se fabrican,
han sido las estrategias preferida por los
autores para obtener mejores resultados en
estabilidad. Con este motivo han aparecido en
el mercado una multitud de formas y tamaños
de prótesis hechas con diferentes materiales;
121
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
cada una de ellas con una filosofía propia y
justificaciones racionales para su utilización.
Esta efervescencia en investigación, ideas,
conceptos y teorías ha traído como consecuencia, entre otras cosas, un cierto grado
de confusión entre los médicos ortopedistas
acerca de cuáles son los implantes que tentativamente ofrecen mejores ventajas para sus
pacientes. La tribología forma parte activa
en lo anterior por lo que es conveniente que
los cirujanos estemos bien informados de los
avances y retrocesos en este campo.
OBJETIVO.
Los avances en el diseño de componentes de
artroplastias totales de cadera se han traducido
en la producción de implantes con resultados
clínicos más confiables, en especial en lo que
respecta a la fijación estable de los mismos.
Sin embargo, un desafío no completamente
resuelto ha sido el rodamiento de las superficies articulares ya que deben resistir demandas
de un cada vez mayor número de pacientes
jóvenes y adultos mayores con expectativas de
vida prolongadas y notable actividad.
122
Las alternativas actuales en cuanto a pares
de fricción incluyen: Polietilenos de ultra alta
densidad altamente entrelazados que se
combinan con cerámica o metal; cerámica en
cerámica; metal sobre metal, y otras combinaciones entre las que destacan los metales
ceramizados. En este capítulo se revisará el
estado actual de la tribología de cadera discutiendo cuales son las estrategias que se han
seguido a lo largo del tiempo, sus resultados,
problemas y el papel que desempeña el
cirujano en la prescripción del par tribológico
que mejor se adapte a las necesidades de
cada paciente.
POLIETILENO.
Históricamente
los
plásticos
han
acompañado al desarrollo de la artroplastia
de cadera y ha sufrido modificaciones en el
paso del tiempo. La figura 1 lo resume.
Se ha dicho que los productos de desecho
del polietileno son la principal causa de
osteolisis y masas pseudotumorales (a las que
anteriormente dábamos el nombre genérico de
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
“granulomas” o “hamartomas”). Para minimizar
lo anterior se han buscado diversas soluciones
desarrollando “nuevos polietilenos”.
Estas pretendidas soluciones arrancan del
hecho que el principal factor responsable de
la falla del polietileno es el deterioro de sus
propiedades mecánicas desencadenadas por
una degradación oxidativa (2), que ocasiona
la disminución de la resistencia al desgaste
abrasivo y conduce a la formación masiva de
desechos. En respuesta a ello, se produce de
manera reactiva una osteolisis con la consecuente falla del implante (3) (Figura 2). Ahora
sabemos que una de las claves del problema
es la oxidación del polietileno que se relaciona
directamente con 2 factores principales: 1) El
tipo o métodos de esterilización y 2) el grado
de entrecruzamiento de enlaces entre las
cadenas poliméricas.
Figura 2.- En esta imagen se muestra un
espécimen retirado por falla catastrófica
del polietileno que ocasionó desgaste
del titanio de la plataforma Metálica.
1. Los diferentes tipos o métodos de esterilización.- Sabemos que los componentes de polietileno esterilizados con
óxido de etileno (O Et) no se oxidan
en tanto no salgan de su paquete de
envoltura (siempre y cuando hayan sido
envasados al vacío), mientras que los esterilizados mediante radiaciones de alta
energía en aire (radiación γ o con un haz
de electrones a dosis de entre 25 – 450
kGy) muestran altos niveles de oxidación
(4). La oxidación después del tratamiento
con alta energía acontece de inmediato
y da como resultado la escisión de las
cadenas del polietileno, que hace que
se disminuya la masa molecular y por
lo tanto sus propiedades mecánicas de
resistencia (5). Ya hemos dicho que los
componentes de polietileno esterilizados con O Et no se oxidan, sin embargo
ocurre una degradación oxidativa durante
su permanencia in vivo (6-9).
2. El Grado de entrecruzamiento de enlaces
entre las cadenas poliméricas.- Los Polietilenos que poseen un alto entrecruzamiento de enlaces reflejan una alta
resistencia al desgaste en comparación
con los convencionales (bajo o medio
entrecruzamiento) (10, 11); sin embargo,
para evitar la oxidación, el polietileno
altamente cruzado requiere de un tratamiento térmico post-irradiación, que
desafortunadamente reduce sus propiedades mecánicas 12. Recientemente, se
ha introducido el uso de los antioxidantes
como la vitamina E (alfatocoferol) para
evitar la oxidación de los polietilenos con
alto y medio entrecruzamiento (13).
Es un hecho que el mayor entrecruzamiento de enlaces mejora la resistencia al
desgaste, sin embrago debemos conocer
que existen varias formas tecnológicas de fabricación para lograrlo. (Figura 3) y que hay
en el mercado polietilenos con diversos tipos
de métodos de esterilización con diferente
entrecruzamiento de enlaces (7). La tabla 1
enlista las particularidades de varias marcas
comerciales y las agrupa por sus características más relevantes. Debe recalcarse
que NO TODOS LOS POLIETILENOS
ALTAMENTE CRUZADOS SON IGUALES
por lo que el cirujano debe conocer perfectamente el tipo de material que utiliza o
analiza.
123
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Tabla 1.
124
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
125
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 3. En esta figura se muestran diversas tecnologías para la fabricación de polietileno según
la cantidad de radiación empleada para entrecruzar enlaces. Solo se muestran algunos polietilenos
fabricados por extrusión forzada con resina GUR 1050. ( Adaptado de A.S., Bauer T.W., Ries. New
polys for old: Contribution or caveat? J Bone Joint Surg Am 2001;83(suppl 2):27-31.)
Es conveniente recordar que el uso clínico
de los polietilenos con alto entrecruzamiento
se inició en 1998 y por tanto la experiencia
clínica es a mediano plazo es limitada. Los
estudios disponibles hasta el momento son
en su mayoría comparaciones (11, 14, 15),
pruebas de materiales in vivo y en laboratorio
(8-16) y seguimientos cortos (17-19).
Debe comentarse que han empezado a
aparecer artículos en los cuales se observa
una disociación entre los resultados de los
estudios en laboratorio y los resultados clínicos
al analizar insertos de polietileno altamente entrecruzado que fueron retirados en revisiones
por causas distintas a la fatiga de material (11,
18-20). En ellos se ha observado perdida del
maquinado así como la presencia de defectos
que sugieren patrones de desgaste mucho
126
mayores a los reportados en estudios con simuladores de cadera.
Polietilenos medicados con vitamina E
La incorporación más reciente para
prevenir el riesgo de oxidación en los polietilenos altamente cruzados en especial por
el problema que representan los radicales
libres residuales después de irradiación
(13, 20-21), es la adicción de vitamina E
(alfa tocoferol) a la resina base del polietileno altamente cruzado. Esta alternativa se
encuentra aún en fase de investigación; sin
embargo los resultados preliminares en laboratorio y en vivo son altamente esperanzadores. Para incorporar este elemento se
utilizan dosis de entre 0.1 - 0.3% del peso
que se mezcla con la resina GUR 1050 que
luego es irradiada.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Cuando este material se compara con el
polietileno virgen que no contiene vitamina
E, se encuentran tasas de oxidación entre
50 y 100 veces menores entre el UHMWPE
medicado y el no tratado, mientras que el
porcentaje de cristalinidad no varía entre
uno y otro. Según Oral (21) la mejoría en la
resistencia a la fatiga ha sido hasta de un
58%, lo que eliminaría la necesidad de tratamientos térmicos para eliminar radicales
libres. Sin embargo no existen aún suficientes estudios prospectivos, comparativos,
aleatorizados con tamaños de muestra suficientes y con seguimientos mayores a 10
años, por lo que debemos estar atentos a
los resultados de estos estudios.
Es conveniente tener cautela a la hora
de abrazar estas innovaciones. Afortunadamente es cuestión de tiempo el que
se culmine el seguimiento de numerosos
estudios que están en curso tendientes a
cumplir el propósito de evaluar realmente
el lugar de debe ocupar esta nueva herramienta terapéutica.
METAL-METAL.
En los últimos años ha habido un renacimiento de la tribología metal-metal. Los
investigadores en el comportamiento de los
metales y sus efectos en seres vivos nos
dicen que todos los metales que contactan
con sistemas biológicos sufren de un proceso
electroquímico llamado corrosión, que tiene
como efecto generar iones metálicos que al
interrelacionarse con proteínas endógenas
pueden activar el sistema inmune y generar
respuestas indeseables. Hoy sabemos que
la tribología metal-metal genera iones y
partículas. Esto está directamente relacionado con el tipo de aleación metálica, el
diseño de los componentes y con el posicionamiento de los implantes.
El Dr. Hans Georg Willert (22) publicó
en 2005 un artículo en el que correlaciona las reacciones de hipersensibilidad con
la liberación de iones en implantes me-
tal-metal que ocasionaron cambios indeseables en los tejidos periprotéticos. Este
autor acuño el término de “ALVAL”, que por
sus siglas en inglés significa una vasculitis
aséptica ligada a linfocitos asociada a otras
lesiones. Las lesiones son; abundancia de
fibrina, acúmulos de células macrofágicas y
de eosinófilos con focos de necrosis. Actualmente entendemos el “ALVAL” como
lesiones representadas por una histología
dominada por linfocitos B y células plasmáticas; que sugieren una respuesta inmune,
con un patrón histológico parecido, pero no
igual al de una reacción de hipersensibilidad tardía grado IV.
Desde la publicación del artículo de
Willert (22), han aparecido una multitud
de reportes que asocian la tribología metal-metal con diversos tipos de reacciones
adversas, en especial la hipersensibilidad
mediada por células y la formación de pseudotumores sólidos o con contenido líquido,
algunos de ellos con necrosis granulomatosa. También se ha intentado explicar la
patogénesis de las reacciones alérgicas
asociándola a la presencia de ciertas inmunoglobulinas como la HLA DR+ CD8+ e
interleucinas como la IL-8 y la IP-10, entre
otras substancias.
Llama la atención que no solo han
aparecido
alteraciones
locales
sino
también efectos sistémicos caracterizados
por linfopenia de células T. Por otra parte
las características metalúrgicas (ej.: bajo
contenido de carbono) y las de diseño (ej.:
baja tolerancia de los implantes), al igual
que el mal posicionamiento de los implantes
(ej.: pinzamiento de bordes) han jugado un
papel importante en el incremento de iones
y partículas con la consecuente aparición
de fenómenos alérgicos y otras reacciones
adversas. Todas estas alteraciones se manifiestan por dolor disfuncional o aflojamiento
protético que obligan a un recambio. Están
bajo observación los posibles efectos teratogénicos y de carcinogénesis a largo plazo.
127
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Una situación que en cierta forma
confunde es el hecho de que aunque hay
suficientes evidencias de la relación entre
iones y partículas metálicas con reacciones
adversas, no todas las lesiones derivadas
de ello presentan las mismas características clínico-patológicas ni el mismo patrón
histológico. La confusión no solo se limita
a las descripciones histológicas de las
lesiones, sino que también a su nomenclatura, ya que las reacciones indeseables se describen con distintos nombres:
Alergia, hipersensibilidad, pseudotumores,
metalosis, “ALVAL” y generalizaciones tales
como “reacciones adversas a metales”.
En un intento para poner orden se han
presentado propuestas para clasificar y
calificar los hallazgos histológicos. Esto se
ha hecho mediante un descripción fraccionada de los hallazgos relacionados con la
membrana sinovial, el tipo de infiltrado inflamatorio y como se organizan los tejidos
(23).
No obstante estos avances aún quedan
preguntas por responder por patólogos,
inmunólogos y cirujanos interesados en
el estudio de este campo; ¿son diferentes
los mecanismos inmunológicos?; ¿son
distintas fases de un mismo proceso?;
¿Son reacciones individuales a la misma
noxa? y ¿qué falta hacer para uniformar los
criterios histológicos?
En fin, esta parte de historia es
importante; sin embargo, algo que nos
interesa de sobremanera a nosotros los
cirujanos comunes y corrientes es saber:
¿Cuál es la importancia clínica? Para
contestar esta pregunta primero debemos
saber cuál es la magnitud del problema.
Sabemos que la incidencia de hipersensibilidad a metales en seres humanos en
población general puede llegar hasta un 15
%; en trabajadores metalúrgicos a un 10 %
y en pacientes con implantes metálicos la
nada despreciable cifra de 5.4% (24).
128
En cuanto a la incidencia de “ALVAL” es
difícil saberlo; en parte por las dificultades
de clasificación de tejidos ya anteriormente
mencionada y por la escasez de patólogos
bien calificados para identificarla, sin
embargo en los peores reportes la incidencia
no sobrepasa del 3 %.
Con relación a la incidencia de pseudotumores tenemos el mismo problema. En una serie
multicéntrica Canadiense que incluye 3232
caderas se pudo identificar solo un pseudotumor (25) y en la serie inglesa del Nuffiel Orthopaedic Centre de 1419 caderas se detectaron
22 de estas lesiones (26). Muy recientemente se ha publicado un estudio con pacientes
“asintomáticos”, donde se evaluaron un total
of 201 caderas con una media de seguimiento
de 61 meses usando para la detección ultrasonido y resonancia magnética.
En estos pacientes “asintomáticos” se
encontró una frecuencia de 7 pseudotumores
[4%] (27).
Este estudio sugiere que la presencia
de pseudotumores en pacientes aparentemente “normales” pude aumentar la cifra de
incidencia general de este problema.
Con las evidencias anteriores podemos
decir hasta hoy, que son pocos los pacientes
con prótesis Meta-Metal que desarrollan
reacciones adversas que obliguen a efectuar
un recambio.
Es importante mencionar que NO
TODOS LOS DISEÑOS METAL-METAL
SON IGUALES. El Registro australiano de
Artroplastias documenta que hay modelos
con altas tasas de falla (28).
Menciona a las prótesis de re-superficialización ASR®, Durom® y Cormet® como las
de mayor incidencia de falla. El año pasado
se agregó a esta lista a la prótesis Bionik®.
La Cormet® ya fue retirada del mercado
Australiano.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
En cuanto al diagnóstico no invasivo, los
estudios de mayor utilidad son la radiología
simple, el ultrasonido, la tomografía axial y
la resonancia magnética.
Debe mencionarse que las pruebas
clásicas utilizadas para detectar hipersensibilidad o alergia por otras especialidades médicas (Pruebas sensibilidad de
migración y parches dérmicos) no tienen la
suficiente sensibilidad ni especificidad, por
lo que hay un consenso entre ortopedistas
que no deben utilizarse. Los estudios de laboratorio considerados como estándar de
oro para el diagnóstico de hipersensibilidad
inducida por metales son los ensayos de
proliferación linfocítica, análisis de algunas
citoquinas usando ELISA y de inhibición de
migración linfocítica (29).
Otras citoquinas como la IL-8 y la IP 10
(30) aún están bajo estudio pero podrían
ser de futura utilidad. En fin, estamos aún
lejos de tener una prueba única confiable
para el diagnóstico de hipersensibilidad a
metales en paciente con implantes ortopédicos, por lo que tendremos que utilizar
diversos recursos para llegar al diagnóstico
sobre todo en etapas tempranas.
Mientras tanto, debemos estar muy
atentos con pacientes que se consideren
como de alto riesgo como son: portadores
de componentes pequeños, género
femenino de talla baja, prótesis colocadas
en terreno de alteraciones anatómicas
significativas (Ej. displasia acetabular),
con posicionamiento inadecuado de los
implantes y con antecedentes alérgicos a
metales (31, 32).
La Agencia Regulatoria de Medicamentos y Cuidados para la Salud del Reino
Unido (33) ha emitido una serie de recomendaciones para pacientes que se han
sometido a una artroplastia con tribología
Metal-Metal. Como medidas generales
recomienda:
a)Un seguimiento anual mínimo de 5 años;
o más frecuentemente si hay síntomas.
b)Deben medirse niveles de metales y
hacer estudios imagenológicos con
resonancia magnética y ultrasonido en
pacientes con mal posicionamiento de
implantes; cuando son portadores de
prótesis de recubrimiento de tamaño
pequeño; en los casos donde hay preocupaciones del paciente y el cirujano
acerca del comportamiento del metal-metal y en modelos con elevadas
tasas de falla.
c)Si los niveles de iones metálicos son
elevados, reforzar la vigilancia y en
caso necesario hacer estudios imagenológicos especiales.
d)Si estos estudios revelan reacciones en
tejidos blandos periprotéticos debe considerase la cirugía de revisión.
Como comentario final diremos que las
reacciones adversas a materiales
protéticos en implantes son poco
frecuentes, pero debemos vigilarlas y
estar alertas a la evolución de su perspectiva histórica y al desarrollo de los
métodos de diagnóstico temprano para
esta entidad que parece estar dominada
por implantes con tribología de Metal-Metal.
CERAMICA –CERÁMICA
Los pares cerámica-cerámica se han
empleado desde los años setentas y han
tenido una evolución histórica muy interesante donde las mejoras tecnológicas en
la mezcla y fabricación de sus compuestos
químicos y procesos termodinámicos (ej.:
el sinterizado); el diseño, (Ej. diferencias
entre las curvaturas cóncavas y convexas)
y la mejor comprensión del funcionamiento
de los sistemas “cono morse” (forma de los
conos), han formado parte fundamental de
su buen funcionamiento clínico (Figura 4).
129
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 4.- En esta figura se esquematizan los rasgos históricos más importantes del desarrollo de las
cerámicas de uso ortopédico de la marca Biolox® (CeramTec GmbH. Plochingen, Germany).
Entre los pares de fricción actuales, la
cerámica-cerámica posee el menor coeficiente de fricción de todas las tribologías
existentes 34), ya que su pequeño tamaño
de grano le permute tener una muy baja
rugosidad en la superficie; su muy elevada
dureza ofrece una mayor resistencia al
rayado y su alta capacidad de hidrofílica le
permite una excelente lubricación (35-37).
Además de lo anterior, las superficies articulares de cerámica se asocian a bajos niveles
de osteolisis; entre otras razones porque
las cerámicas son bioinertes y porque las
partículas de desecho que produce son de
muy pequeño tamaño. Estas características hacen que en el ambiente articular se
produzcan simples reacciones fibrosas en
vez de inflamatorias como las observadas
con el polietileno (37), es decir las cerámicas
producen a una escasa respuesta biológica
indeseable (34, 38).
130
Las mejoras antes mencionadas y otras
características (tabla 2) han ocasionado que
los resultados clínicos de las cerámicas sean
cada vez mejores (36, 39). No obstante las
ventajas antes mencionadas, las cerámicas
actuales presentan 3 problemas que son: la
fractura, el ruido al caminar y el despostillado sin ruptura.
Fractura de cerámicas.- Aunque las
cerámicas tienen una mucha mayor resistencia a las fuerzas compresivas que a la tensión
(37) y poseen una muy baja ductilidad cuando
se exponen a cargas o impactos tensiónales
(39), el riesgo de fractura esta potencialmente
presente en esta tribología. En un estudio de
centros europeos (40) con cerca de 30 años
de experiencia en el uso de cerámica-cerámica se presentaron 13 fracturas de cerámica en
5500 componentes implantados. La mayoría
se atribuyó a un traumatismo aislado y en
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
los casos donde las fracturas ocurrieron sin
trauma, la falla se atribuyó a deficiencias en
la estructura de la cerámica o en el diseño
del componente. Este estudio que incluye
desde la primera a la tercera generación de
cerámicas ilustra que a pesar de las mejoras
tanto a los materiales como a los diseños, no
se eliminó por completo el riesgo de fractura.
Hoy por hoy se considera que el mayor riesgo
de ruptura reside en el mal posicionamiento
de los implantes.
la fabricación de formas complejas ni para
componentes muy delgados, y b) las hechas
a base de Zirconia (Dióxido de zirconio
[ZiO2]) que es más dura pero menos estable
(Fuerte variabilidad a la degradación in
vivo), sus resultados clínicos no han sido
satisfactorios (presenta fallas tempranas
en cabezas femorales [Prozyr ®]). Estos
resultados han abierto una polémica sobre
el futuro de Zirconia como biomaterial único
en la fabricación de implantes (41).
En la historia de la cerámicas se distinguen
2 tipos principales de este material: a) las
que tienen como base Alúmina (Hidróxido
de aluminio [Al2O3]) que ofrece alta estabilidad físico química y excelentes características tribológicas, sin embargo, presenta
pobre dureza por lo que no se utiliza para
Recientemente se ha obtenido un nuevo
material compuesto por una matriz alúmina
con inclusiones de Zirconia (Al2O3 + ZiO2)
llamado Biolox Delta ® (CeramTec AG,
Plochingen, Alemania), a fin de mezclar
y mejorar las características positivas de
ambos materiales (42).
131
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
La composición química volumétrica
de la cerámica compuesta Biolox delta®
se muestra en la figura 6. Aunque son un
verdadero alarde de tecnología debemos
mencionar que esta combinación se
encuentra en discusión por el problema que
representa la degradación de los materiales,
en especial de La Zirconia (envejecimiento).
Figura 5. Microestructura de Cerámica Biolox
Delta®.
1) Matriz de Alumina,
2) Partículas de Zirconia
3) Plaquetas de Oxido de Cromo.
Recientemente Hamilton y Cols. (43)
publicaron un estudio donde comparan articulaciones de cerámica delta sobre cerámica
delta, contra cerámica delta sobre polietileno
de ultra alta densidad con elevado entrecruzamiento de enlaces. Aunque el seguimiento fue corto (2 años mínimo con promedio
de 31.2 meses y rango de 21 a 49 meses),
4 de los 177 pacientes a los que aplicó
solo cerámicas, fueron revisados 4. En 2
de detectaron eventos relacionados con el
inserto acetabular, (en uno se presentó un
despostillamiento que ameritó revisión y en
otro se detectaron fragmentos de cerámica
Figura 6.- En esta figura se muestra la composición química volumétrica de la cerámica Biolox Delta®
Observe que el 82 % está compuesta de Alúmina y solo el 17 % de Zirconia.
132
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
durante el seguimiento radiográfico pero
no ha requerido revisión). No hubo ruidos
en ningún caso. Debe mencionarse que se
revisaron 3 pacientes con cerámica delta vs
polietileno por causas ajenas a la cerámica.
Ruidos articulares.- En un estudio hecho
in vivo hecho por Glaser y cols. (44) en
pacientes portadores de prótesis totales de
cadera con diferentes tribologías, se pudo
demostrar que TODOS los pares articulares
son capaces de producir ruidos (Tabla 3).
En cuanto a sus características, los
ruidos pueden ser percibidos de diversas
maneras y describirse como: “chasquidos”,
“golpeteos” (sonoros o sordos), “aldabazos”,
“rasquidos”, “rechinidos”, “crujidos”, “crepitaciones” y “chirridos” y pueden presentarse durante todo el ciclo de la marcha, en
alguna fase de la misma o durante ciertas
actividades específicas. Los ruidos pueden
o no ser audibles y son comunes después
de un reemplazo articular total convencional con una incidencia global que alcanza
hasta el 96% (44); Sin embargo, no todos
pueden oírse o “sentirse” por el paciente,
pero en las superficies de “duro contra
duro” puede llegar a ser audibles incluso a
distancia (44-48) y en los últimos años se ha
reconocido como una complicación de este
tipo de pares articulares (44-55).
En cuanto a su incidencia, se desconoce
cuál es la real en ruidos de alta frecuencia
(audibles) toda vez que diversos autores
reportan una presencia clínica muy variada
que va de menos del 1% hasta el 20%
(46,47, 53, 55).
La etiología de los ruidos es multifactorial
y se encuentran implicados factores relacionados con el paciente (complexión, peso,
estilos de vida, etc.), con la prótesis (tipo de
133
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
implante, defectos en la fabricación, mala
posición y combinaciones de diferentes
diseños), con el cirujano (mal posicionamiento) y con la superficie de rodamiento,
(micro separación, deficiencias en la lubricación, pinzamientos y terceros cuerpos intrarticulares) (45, 47, 49, 51, 55).
monolíticas de cromo-cobalto, ya que comparativamente se reduce el desgaste del polietileno (57, 58) [Grafica 1] y pueden atender
las necesidades de los pacientes que
presentan hipersensibilidad a los metales
(59, 60).
Despostillamientos.
Aunque es un accidente reportado en
la literatura, es un evento sumamente raro
que está relacionado principalmente con 2
factores. El primero es una deficiente manipulación transquirúrgica y el segundo a
la colisión entre el cuello femoral y el borde
del inserto de cerámica. Esto último puede
evitarse colocando cabezas con el mayor
diámetro posible y prescribiendo diseños
que tengan protección contra colisiones
entre los componentes.
METALES CERAMIZADOS (OXINIUM®).
La exigencia actual de mejores rendimientos para las artroplastias totales de cadera
y rodilla, están impulsando el desarrollo de
materiales tribológicos alternativos. En julio
de 1995 Hunter (50) publicó estudios que
introducen al oxido de zirconio (Oxinium® Smith & Nephew, Inc., Memphis,TN ) como
parte articular de los implantes ortopédicos.
Este material es una aleación metálica de
Zirconio con una superficie de cerámica
de Zirconia (Zirconio y Zirconia no son lo
mismo; Zirconio es un metal y Zirconia una
cerámica) que ofrece una sobresaliente resistencia al desgaste sin fragilidad, por lo que
este material combina lo mejor del metal y la
cerámica y no crea el riesgo de la fractura
asociada a los componentes cerámicos monolíticos.
La oxidación del zirconio a una alta temperatura en presencia de aire, transforma la
superficie de la aleación metálica Zr-2.5Nb
en una cerámica estable producto de una
aleación entre zirconio, niobio y oxígeno
(Zirconia) y se ha constituido en una esperanzadora alternativa para las aleaciones
134
Grafica 1. Esta grafica muestra el desgaste comparativo entre Oxinium y aleaciones de Cobalto-Cromo. Tomado de Long y cols.: Trans. Soc.
Biomaterials, 21, 1998, p. 528.
Aunque en el laboratorio el Oxinium®
sufre 4900 veces menos desgaste volumétrico y 640 veces menos huellas de
arañazos profundos cuando se le compara
con las aleaciones de cromo cobalto tradicionales; el sustrato de Zirconio es relativamente suave (Hv= 285) en comparación con
cabezas femorales de cromo cobalto (HV= ~
420,), lo que lo hace muy riesgoso cuando
existe un tercer cuerpo o bien ocurre una
dislocación donde las cabezas protésicas
pueden dañarse al entrar en contacto involuntario con los metales de las copas acetabulares.
Kop y cols. (61) 61 analizaron tres casos
de retiros de cabezas femorales y demostraron los serios daños que se produjeron
durante la luxación al realizar maniobras
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
cerradas de reducción. Esto también se lo
han podido demostrar otros autores (62, 63).
En casos de eventos de luxación con
este nuevo material es recomendable que
las maniobras de reducción se ejecuten
con mucha precaución para evitar daños
significativos de cabeza y por ello llevar a
un desgaste acelerado de polietileno. En
el caso de una reducción cerrada exitosa,
se recomienda el seguimiento estrecho
del paciente. La reducción abierta con
inspección de cabeza femoral y el intercambio de la misma puede ser preferible
si se encuentran dificultades durante las
maniobras de reducción cerrada o ha
ocurrido una luxación recurrente. También
deben vigilarse los pacientes en los que
existe el riesgo o se sospecha la presencia
de terceros cuerpos intrarticulares ya sea
metálicos o de cemento.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA
PRESCRIPCIÓN Y MANEJO DE PARES ARTICULARES EN ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA.
La necesidad de tener diversas opciones
para tratar a los pacientes jóvenes o viejos
pero activos, ha hecho que tengamos que
utilizar diversos recursos. En esta última
parte del capítulo se hace un ejercicio en el
que se sugieren algunas recomendaciones
prácticas para la prescripción y manejo de
los diferentes pares articulares. En las tablas
4 y 5 se resumen algunos conceptos que
pueden ser útiles para facilitar la decisión de
prescripción.
135
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Polietilenos.
1. Recomendaciones generales.
136
•
Evitar insertos esterilizados con óxido
de etileno (Se oxidan).
•
Preferir inserto con elevados enlaces
cruzados esterilizados con radiaciones
gamma, tratados con irradiación con
electrones.
•
Prefiera la combinación de cerámica polietileno sobre la de metal – polietileno.
•
En polietilenos convencionales es mejor
emplear cabezas de 28 mm.
•
•
En polietilenos de ultra alta densidad
con enlaces altamente cruzados es
admisible usar cabezas de diámetro
mayor a 28 mm.
Recordar que NO TODOS LOS POLIETILENOS ALTAMENTE CRUZADOS
SON IGUALES.
•
Tener Bajo observación los nuevos polietilenos en espacial los medicados con
vitamina E.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Metal - Metal.
1. Los pacientes considerados como de
alto riesgo para desarrollar reacciones
adversas son:
•
Los portadores de componentes pequeños.
• Género femenino y talla baja.
• Pacientes con riesgo o insuficiencia
renal ya desarrollada.
• Pacientes con alteraciones anatómicas
significativas (Ej. displasia acetabular).
• Pacientes con antecedentes alérgicos a
metales.
• Pacientes con posicionamiento
inadecuado de los implantes.
resonancia magnética y ultrasonido en
pacientes con mal posicionamiento de
implantes, cuando son portadores de
prótesis de recubrimiento de tamaño
pequeño, en los casos donde hay preocupaciones del paciente y el cirujano
acerca del comportamiento del metal-metal y en modelos con elevadas
tasas de falla.
• Si los niveles de iones metálicos son
elevados, (> 7 partes por millón) reforzar
la vigilancia y en caso necesario hacer
estudios imagenológicos especiales.
• Si estos estudios revelan reacciones en
tejidos blandos periprotéticos debe considerase la cirugía de revisión aunque el
implante esté radiológicamente estable.
2. Recomendaciones generales para
pacientes que se someterán a una artroplastia con tribología metal-metal.
Cerámica - Cerámica.
1. ¿Qué podemos hacer para disminuir
las fracturas?
• Preferir copas con radios de 180° con
alto contenido de carbono.
• Usar el tamaño de componentes lo más
grande posible
• Evitar su uso en pacientes que requieran
copas menores de 50 -52 mm.).
• Evitar cuellos cortos en especial los de
28 mm. de diámetro.
• Evaluar la conveniencia de usarla en
mujeres en edad de embarazo.
• Recordar que el cono 12/14 no es
universal: ¡hay muchas variaciones!
• La técnica quirúrgica deberá ser muy
exacta especialmente en el adecuado
posicionamiento de la copa. La anteversión o apertura lateral excesivas
pueden producir pinzamiento de bordes
y causas desgaste metálico aumentado.
• Asegurarse que los componentes
cerámicos y los metálicos sean compatibles.
3. En pacientes con implantes Metal Metal ya instalados.
• Hacer un seguimiento anual mínimo de
5 años; o más frecuentemente si hay
síntomas.
• Deben medirse niveles de metales y
hacer estudios imagenológicos con
• Revisar que los conos no estén dañados
y acoplar los componentes correctamente.
• Impactar los componentes con la fuerza
necesaria para que no haya expulsiones durante las actividades de marcha.
• Asegurarse de la compatibilidad entre
la cabeza y el cono femoral. Nunca
se deben de mesclar componentes de
diferentes empresas.
137
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• Revisar que los conos no estén dañados
y que los componentes se acoplen correctamente.
• Si el cono metálico está dañado utilize
cabezas especiales de recambio
(Biolox® Option).
2. ¿Qué hacer en caso de que tenga que
hacerse una revisión por una fractura
de un componente cerámico?
• No use cabeza de metal ni polietileno para sustituir los componentes
dañados. Use cerámica nuevamente
(Es muy resisite a los terceros cuerpos
residuales de cerámica).
• Irrigue abundantemente el área para
eliminar las partículas pequeñas.
• Haga una sinevectomia completa.
• Revise meticulosamente los componentes dañados.
3. ¿Qué hacer cuando ocurre un despostillamiento intra-operatorio de los
insertos?
• Son causadas por falta de familiaridad
con la cerámica.
• Las conexiones cónicas tienen que
ponerse en su posición final antes de
impactarse.
• Vigile que no haya colisión entre
los implantes en las movilizaciones
extremas de la cadera.
Oxinium ®.
1. Recomendaciones generales.
• Haga maniobras de reducción muy
cuidadosas para evitar daños a la
delgada capa de cerámica.
• No prescribirla en pacientes con alto
riesgo de luxación.
•
Es una buena alternativa para pacientes
jóvenes o viejos activos con antecedentes alergias a metales y puede cubrir
las necesidades de los pacientes que
presentan hipersensibilidad a los mismos.
• Deben vigilarse con mayor frecuencia a
los pacientes en los que existe el riesgo
o se sospecha la presencia de terceros
cuerpos intrarticulares ya sea metálicos
o de cemento.
2. ¿Qué se recomienda en casos de
eventos de luxación?
• Las maniobras de reducción se deben
ejecutar con mucha precaución para
evitar daños significativos de cabeza.
• En el caso de una reducción cerrada
exitosa, es recomendable seguir al
paciente lo más estrechamente posible.
• Prefiera una reducción abierta si se
encuentran dificultades durante las
maniobras de reducción cerrada o ha
ocurrido una luxación recurrente. La
finalidad es efectuar una cuidadosa
inspección de cabeza femoral y si está
dañada debe intercambiarse.
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2011 Mar;93(3):409-13.
142
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Lesiones del aparato extensor en la Artroplastia de Rodilla.
Perspectiva Latinoamericana
Gustavo Adolfo García Rangel. M. D. *
* Cirujano Ortopédico Adjunto al Post Grado de la Universidad Central de Venezuela Servicio
de Traumatología y Ortopedia. Hospital Miguel Pérez Carreño. Caracas, Venezuela.
INTRODUCCIÓN.
En la década de los 80 y 90 se llegaron
a observar altas tasas de complicaciones
del aparato extensor de más del 10 %,
entre ellas subluxación y fractura rotuliana,
ruptura del aparato extensor, aflojamiento y
desgaste, atribuibles según publicaciones a
los primeros diseños modernos de la prótesis
de rodilla. La mayoría de las complicaciones
del mecanismo extensor han estado relacionadas con errores en la técnica quirúrgica
y del diseño de los componentes femoral o
rotuliano.
Actualmente, a pesar de la modificación
de los diseños, los sistemas de fijación e
instrumentación, la incidencia de estas complicaciones ha disminuido como causas de
fracasos del reemplazo de la rodilla primaria
por debajo del 2-10%. Estas complicaciones
van desde implicaciones menores como el
“dolor rotuliano” que para algunos especialistas sólo afectan el grado de satisfacción
del paciente, a otras complicaciones más
catastróficas como “la fractura rotuliana o
ruptura del aparato extensor” las cuales
aunque infrecuente,s son más graves y de
difícil solución, representando el 12% de la
revisiones.
El paciente con lesión del aparato
extensor post artroplastia de rodilla, una vez
intervenido , tiene un riesgo de 7% de ser
nuevamente revisado dentro del primer año
y de hasta 35,9% a los 10 años1. La rutina
de reemplazar o no la rótula en artroplastia de rodilla, hoy en día sigue siendo muy
controversial y será tema de revisión en otro
capítulo.
Debido al auge, difusión y aumento del
número de artroplastias totales de rodilla,
especialmente en pacientes cada día más
jóvenes, activos y exigentes, encontraremos
exponencialmente aumento de las complicaciones post artroplastia de rodilla, particularmente del aparato extensor.
143
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Las lesiones del aparato extensor van
a representar una de las más comunes
razones para revisar una artroplastia de
rodilla y sus resultados van a ser menos
favorables comparados con otras causas de
revisión de artroplastia de rodilla y posiblemente 23 % de estos pacientes ameritarán
una o más cirugias (2).
La reconstrucción del mecanismo
extensor es técnicamente demandante, con
múltiples técnicas descritas y resultados inconsistentes. La prevención es el mejor tratamiento.
Factores predisponentes
En la literatura estos factores se ha relacionados como dependientes del paciente,
de la técnica quirúrgica y del diseño de los
componentes. (Ver Tabla 1).
En relación a los pacientes, aquellos
con enfermedades que implican mala
144
calidad ósea, que lo hacen predisponentes a fracturas de rotula. La obesidad(3) los
traumatismos, actividades físicas excesivas
con flexión mayor a los 115 grados. Antecedentes de intervenciones previas sobre
el aparato extensor, (realineación rotuliana,
osteotomías tíbiales)(4) producen acortamiento de este y mayor riesgo de lesión
durante la cirugía primaria
En lo que respecta a la técnica quirúrgica,
el principal factor de supervivencia de una
prótesis de rodilla primaria es la correcta
alineación femorotibial; la mala colocación
de los componentes predispone a fallo
temprano. La rodilla valga con hipoplasia
del cóndilo femoral externo o desgaste
excesivos de los cóndilos posteriores
puede conllevar a una incorrecta posición
del componente femoral. Con los nuevos
diseños protésicos más anatómicos o asimétricos, la liberación del alerón rotuliano
externo ya muy poco se realiza, en el
pasado se asoció a osteonecrosis rotuliana,
pero no fue demostrable(5).
Otros factores de riesgo se han relacionados con el diseño de los componentes femorales o rotulianos. A nivel del
componente femoral no se ha encontrado
diferencias entre los resultados funcionales
o mecánicos de los diseños simétricos o asimétricos (anatómicos) existiendo además
controversia con respecto a la eficacia o no
de un surco troclear profundo o un alerón
externo prominente(6). La literatura refleja
que las complicaciones rotulianas son
similares en ambos diseños (7). Aquellos
diseños femorales amplios y cortos predisponen al llamado clunk patelar(8). En
cuanto al diseño patelar, las de polietileno
distribuyen irregularmente las fuerzas de
compresión que las de bandeja metálica,
pero estás se asocian a desgaste y aflojamiento precoces y por eso ya no se usan.
La fijación cementada de la patela de polietileno da mucho mejor resultado que las de
superficies porosas(3).
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Ruptura del Tendón Rotuliano (Avulsión
del Tubérculo Tibial)
sada. Es una complicación que debería ser
prevenida más que tratada. Generalmente
puede ocurrir cuando la exposición de las
estructuras se hace difícil en rodillas rígidas
y al momento de evertir la rótula hacia el lado
externo, se ejerce una tracción importante
sobre la inserción del tendón rotuliano. La
avulsión del tubérculo durante las maniobras
intra operatorias puede suceder con facilidad
y si el periostio se desgarra transversalmente los resultados son desfavorables post reconstrucción.
Su incidencia va desde el 0,17 -1,4 %.
La ruptura del tendón rotuliano mucho más
frecuente como avulsión del tubérculo tibial
es una complicación seria ya que conlleva
a un peor pronóstico en la recuperación de
la extensión activa total con fuerza normal.
La ruptura puede ocurrir bajo distintas circunstancias y hay diferencias en términos
de pronóstico y tratamientos alternativos(9).
(Fig. 1)
Prevención
El cirujano debe conocer desde el preoperatorio y en el trans operatorio cuan insuficiente puede ser la exposición de la rodilla
sin exponer al daño del tendón rotuliano que
es la parte más débil del aparato extensor
en las rodillas primarias; en dado caso debe
conocer alternativas para prevenir esta
lesión. Tomaremos las tres consideraciones
preventivas sugeridas por Insall & Scott10
Las lesiones del aparato extensor en la
artroplastia total de rodilla pudiéramos clasificarlas arbitrariamente en dos grandes
grupos 1. Lesiones del aparato extensor
durante el acto quirúrgico y 2. Lesiones
del aparato extensor que pudieran ocurrir
después de la artroplastia. Revisaremos las
entidades más frecuentes y nuestro enfoque
particular.
Figura 1.Avulsion intraoperatoria tendón rotuliano
con prótesis ya colocada.
La causa más común es una avulsión
intra operatoria durante la cirugía primaria o
en la revisión de una rodilla rígida o anquilo-
1. Incision capsular vertical sobre la tibia a
1 cm medialmente respecto al tuberculo
tibial, tratando de dejar un manguito de
periostio en continuidad con el tendón
rotuliano, preservando así la integridad
de las partes blandas en la región distal.
Puede realizar de rutina la colocación de
un clavo liso de Steinmann o Kirschner
o pinza de campo en el tubérculo tibial;
algunas casas comerciales han desarrollado aparatos especiales para esto,
lo cual proporcionará un punto adicional
de fijación – estabilización. Lo más
importante es reconocer la insuficiencia del aparato extensor a tiempo. No
confiarse de estos suplementos, debe
revisarse secuencialmente la tensión
sobre el tendón. Importante vigilar la
tensión ejercida con los separadores en
la exposición de la rodilla mientras se
ejecuta el procedimiento quirúrgico.
2. En caso de ser una rodilla rígida puede
realizarse un abordaje más complejo
145
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
sobre la parte proximal del cuádriceps
con una incisión adicional oblicua a
45 o recta desde su vértice hacia el
vasto externo, hasta que el tendón del
cuádriceps y la rótula pueden evertirse
distal y externamente
3. En caso de no tener familiaridad con el
abordaje sobre el cuádriceps, se puede
realizar una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior.
Nosotros tratamos en la mayoría de
los casos de no evertir la rótula, porque
creemos que hay fuerzas tensionales adicionales con la eversión sobre la inserción
del tendón tibial.
Las causas de avulsión pueden ser como
resultado de una manipulación externa
post operatoria o una caída, o una avulsión
espontanea durante la rehabilitación.
Estamos de acuerdo con muchos autores
que piensan que para que esto suceda, se
debe haber interiorizado o comprometido la
inserción del tendón durante la cirugía. Es
muy frecuente la asociación de un hueso
tibial osteoporótico.
Actualmente no conocemos ningún
método efectivo para reparar un tuberculo
tibial avulsionado y más si hay un hueso
osteoporótico. Varios escenarios podemos
encontrarnos: 1. Avulsión intraoperatoria: la
cual dependerá del manguito de periostio
involucrado, si la avulsión es transversal
completa, los resultados serán desfavorables post reconstrucción. Se puede realizar
una tenodesis con fijación a hueso con sutura
nylon no reabsorbible Etilón 1, con paso de
varias suturas (referidas) a través del canal
tibial antes de cementar el componente
tibial. También puede usarse como complementos tornillos o grapas. 2. Avulsión
post operatoria con fragmento de hueso
tibial desplazado, debe realizarse fijación
abierta mediante sutura, tornillos o grapas,
luego inmovilización por 6 – 8 semanas. 3.
146
Avulsión post operatoria con fragmento de
hueso tibial no desplazado y componente
tibial fijo: inmovilización en extensión por
6 a 8 semanas. 4. Avulsión post operatoria
con fragmento de hueso tibial desplazado
o no con componente tibial flojo: revisión
del componente tibial + reducción abierta
y fijación interna de la fractura como mejor
opción de tratamiento.
Ruptura del Tendón Rotuliano o del
tendón del cuádriceps
Puede ocurrir como una complicación
tardía post traumática. Con una incidencia
de 0.17 % (14/8.288)(11) – 2,5 % (7/281)(12).
Los factores de riesgos incluyen liberación
retinacular lateral, cirugía previa de rodilla,
sobre resección patelar, osteotomía previa
del tuberculo tibial y manipulación cerrada
por rodilla rígida en extension(13). (Fig. 2)
La reparación de una ruptura de un
tendón patelar siguiendo a reemplazo total
de rodilla puede ser un procedimiento
quirúrgico complejo con resultados inciertos;
la causa es debido a que la re - ruptura es
frecuente, entonces la reconstrucción del
tendón es preferible(11).
Figura 2. Lesiones tendinosas agudas de cuádriceps y rotuliano
Opciones viables como el auto injerto
del semitendinoso debe ser considerada;
esta técnica consiste en aislar el tendón
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desde su inserción distal y luego cortarlo
en su parte proximal, para luego pasarlo a
través de un orificio transversal perforado
en el polo inferior de la rótula cara no
articular, para luego fijarlo en el tuberculo
tibial con una grapa, en el caso de que la
longitud del semitendinoso sea insuficiente, puede sumarse el tendón gracilis. En el
post operatorio la rodilla se inmoviliza en
extensión por seis semanas y luego con
un inmovilizador articulado se inician movimientos progresivos durante las siguientes
seis a diez semanas.
En los casos fallidos o crónicos, los
aloinjertos de tendón de Aquiles o aparato
extensor completo pueden ser una alternativa (13).
Los casos de ruptura aguda del tendón
del cuádriceps deben resolverse lo más
rápido posible con técnicas estándar
de reparación término – terminal, como
cualquier reparación tendinosa no relacionada con reemplazos de rodilla.
En los casos de ruptura crónica puede
realizarse una reparación término – terminal,
levantarse una solapa del cuádriceps para
proteger la unión o utilizar un aloinjerto de
Aquiles o aparato extensor completo, como
mejor opcion (14).
Como la mayoría de los resultados post
reconstrucción no son tan alentadores se
impone la Prevención.
Complicaciones rotulianas
Subluxación y Luxación
Los problemas de recorrido fémoro
rotuliano post ATR aparecen con una
incidencia de 29% de los casos(9). La subluxación es más frecuente que la luxacion(15).
Estas entidades van a depender de varios
factores técnicos y de diseño protesico(8).
Los más importantes factores involucrados:
Profundidad de la tróclea femoral.
El diseño del surco femoral siempre ha
traído problemas con la rótula. Un surco
poco profundo predispone a una inestabilidad rotuliana, pero uno excesivamente profundo permite una rotula demasiado
constreñida, contribuyendo al aflojamiento
del componente rotuliano y/o fractura de
rotula. (Fig. 3)
Colocación del componente femoral.
La colocación del componente femoral en
rotación interna aumenta la tensión de las
partes blandas de la región externa cuando
se flexiona la rodilla(16) .
Preferimos cierto grado de rotación
externa relativo a los cóndilos posteriores,
verificamos con el eje epicondilar y el eje
antero posterior o línea de Whitheside para
establecer dicha rotación femoral.(Fig. 4).
Por otro lado en nuestro medio latinoamericano, debido a la poca disponibilidad
o ausencia de Banco de Tejidos, debemos
tratar estas lesiones reparando en forma
precoz, protegiendo y reforzando con malla
de Marlex ®, dando una oportunidad al mejor
resultado funcional.
Debemos utilizar abordajes extensibles
cuando sea necesario y evitar problemas
intraoperatorios causados por imprudencia.
Figura 3. Subluxacion patelar
147
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Retinacular o alerón externo tenso. Si
este se encuentra tenso va a contribuir a
una luxación rotuliana.
El motivo de consulta de estos pacientes
es dolor en la cara anterior de la rodilla
o presentar una evidente subluxación o
luxación, sintomática. En los casos de subluxación leve y un vasto medial débil, debe
intentarse rehabilitación enérgica. El dolor
se explica cuando hay una mala posición de
los componentes o una mala alineación, y
esto puede verificarse con una TAC antes de
tomar una decisión quirúrgica; si esto es así,
debe realizarse una cirugía de revisión.
Figura 4. Mal posición componentes
Rotación inadecuada del componente
tibial. La rotación interna del componente
tibial proporciona una localización externa
del tuberculo tibial, aumentando el Angulo
del cuádriceps y contribuyendo a la inestabilidad rotuliana. La causa más común, es
una exposición insuficiente que no permite
ver la superficie tibial completa y no apreciar
así las referencias anatómicas para colocar
en forma adecuada el componente tibial.
El tuberculo tibial ha sido la referencia
anatómica tradicional para establecer la
rotación del componente tibial, podemos
verificar
con
referencias
anatómicas
distales como eje transmaleolar del tobillo
o el segundo Metatarsiano del pie (menos
confiable por las variaciones anatómicas).
Debe tenerse en cuenta que la alineación
de un componente tibial simétrico con el
margen posterior tibial, proporcionará cierta
rotación interna de dicho componente, y
esto debe evitarse.
Alineación en valgo. La posición de la
prótesis en valgo excesivo aumenta el
Angulo del cuádriceps. La inestabilidad
rotuliana suele aparecer en rodillas que
tenían valgo patológico en el preoperatorio.
148
En la mayoría de los casos, siempre y
cuando se determine una correcta orientación de los componentes, el tratamiento
consiste en una liberación del alerón externo
y se recomienda realizar una realineación
proximal para obtener mejores resultados
(17).
Muchos autores no recomiendan la transposición del tuberculo tibial por la calidad
del hueso subyacente que suma para el
alto índice de complicaciones que esto
representa (18).
El mejor entendimiento de las técnicas
quirúrgicas evita la inestabilidad patelofemoral; algunos factores técnicos atener en
cuenta, incluyen:
1. Evitar la sobre resección de la patela
2. Quienes reemplazan la rótula, deben
colocarla medial y superior
3. Posición rotacional correcta de los componentes femoral y tibial
4. Lateralización de los componentes
femoral y tibial sin producir sobresalida
de estos para evitar pinzamientos
5. Tratar de mantener la línea articular pre
operatoria.
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6. Verificación del recorrido patelar en la
tróclea femoral con la técnica de “no
pulgar”
7. Asegurar bien el cierre de los planos de
la artrotomia(19).
Pinzamiento de partes blandas (Nódulo
fibroso “ Clunk Patelar”)
El pinzamiento de las partes blandas en
la articulación patelofemoral ha sido descrito
como causa de dolor y bloqueo. Un nódulo
fibroso puede desarrollarse en la región suprapatelar del cuádriceps y producir un efecto
de pinzamiento en la escotadura femoral intercondílea, cuando la rodilla es flexionada;
a esto se le conoce como “Síndrome de
clunk patelar” y se ha asociado con el uso
de prótesis con estabilización posterior. Las
mejoras en el diseño de la tróclea femoral ha
reducido en forma importante la incidencia
de este sindrome (8). En aquellos casos
muy sintomáticos, cuando este síndrome
de clunk patelar aparece, debe realizarse
una exéresis del nódulo vía artroscopia. Las
ventajas de la artroscopia incluyen simplicidad de la técnica, disminuye la recurrencia
y el riesgo de infección, al mismo tiempo
permite una rápida recuperación en el post
operatorio (20).
Fractura de la rótula
La fractura de la rótula post artroplastia
total de rodilla es infrecuente, pero puede
ser una fuente de morbilidad significativa. La incidencia varía entre 1 al 4 % (21).
En su etiología se ha involucrado muchas
variables: compromiso vascular, factores
bioquímicos, técnicos, térmicos y traumáticos (el remplazo patelar, liberación alerón
externo, cirugía de revisión, reemplazo
metálico, mala alineación post reemplazo de
rodilla, sobre resección ósea El tratamiento depende del tipo de fractura, desplazada
o no y de la estabilidad del componente
patelar, flojo o no (Fig. 5). La mayoría de
estas fracturas son hallazgos incidentales, son asintomáticas y evolucionan bien
sin cirugía. Para fracturas desplazadas y
componente patelar flojo se ofrecen varias
opciones dependiendo de la continuidad o
no del aparato extensor (Tabla 2).
Figura 5. Fractura polo inferior rotula, componente flojo.
Aflojamiento del componente patelar
Un componente patelar flojo puede ser el
resultado de una falla en la fijación, necrosis
avascular de la patela, mal alineación o
fractura. La causa de la falla debe ser identificada y verificada en el acto quirúrgico,
donde el componente patelar debe ser
removido con todos los restos de metilmetacrilato, el hueso patelar restante debe ser
evaluado cuidadosamente, para determinar
la reconstrucción ósea o el reimplante (22).
Tratamiento
Las consideraciones para el tratamiento dependerán de si la lesión es aguda o
crónica, ya en los apartados anteriores comentábamos que la reparación aguda para
cada caso debía ser oportuna y a tiempo, en
ocasiones reforzar con aloinjertos y/o malla
de Marlex ®.
Opciones de tratamiento:
1. Manejo no quirúrgico
2. Reparación directa
3. Reparación directa con aumentación
4. Biológica
149
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
5. Sintética
6. Reconstrucción con aloinjertos
7. Artrodesis
Manejo de la Disrupción Crónica del
Aparato Extensor.
La disponibilidad y calidad de los tejidos
blandos, demandas funcionales y las condiciones médicas del paciente van a ser
claves para la toma de decisiones (23).
El tratamiento quirúrgico de la lesión del
aparato extensor “es una reconstrucción
y no una reparación”. Los resultados de la
reparación aguda y de repetidos intentos de
nueva reparación del mecanismo extensor
son muy desfavorables y la fijación con
suturas arrojan un porcentaje de falla > 90%
usando una variedad de tecnicas (4-11),
sumado a esto el riesgo de infección en
esa búsqueda de restaurar la función del
mecanismo extensor. En estas situaciones
150
la reconstrucción con aloinjertos es recomendada para restaurar la extensión activa
de la rodilla. Debemos saber que el aloinjertos produce una reacción autoinmune,
puede transmitir enfermedades, dependerá
de su resistencia y de su incorporación.
Opciones para las reconstrucciones con
aloinjertos incluyen el uso de aloinjerto
completo de aparato extensor o en casos
de ruptura crónica del tendón rotuliano, uso
de aloinjerto de Aquiles con su bloque óseo
de calcáneo. Para cualquier caso siempre
deben ser revisados los componentes
protésicos antes de realizar la reconstrucción. Mientras los principios básicos son los
mismos para ambas técnicas, hay algunas
diferencias:
• La principal ventaja del aloinjerto tendón
de Aquiles es que la patela del paciente
es retenida.
• Sin embargo el aloinjerto completo de
aparato extensor permite una fijación
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
proximal más firme y una cobertura
mayor del tejido huésped, a diferencia
del aloinjerto del tendón de Aquiles
que queda debajo de la piel porque se
coloca en forma superficial al aparato
extensor remanente o huésped.
De los resultados de la reconstrucción
con aloinjerto de tendón de Aquiles Crossett
y col(24). 9 pacientes con seguimiento de
28 meses, con retardo de extensión 44
grados en el preoperatorio a 3 grados en
el post operatorio, con mejoría en la escala
funcional, 2 casos fallidos en la fijación
distal. (Fig. 6)
• Extensión completa a medida que
avanza el procedimiento
• Quirúrgico, a veces es un poco difícil
pero debe lograrse.
• Se prefiere aloinjerto fresco congelado
no irradiado del lado correcto que se va
a reconstruir. (Fig. 7)
Fig 7. Aparato extensor completo fresco congelado
• Abordaje según la cicatriz anterior,
preferible en la línea media
Fig 6. Técnica quirúrgica para reconstrucción
con Aloinjerto de Aquiles liofilizado y malla de
Marlex. A) Preparación del aloinjerto. B) Fijación
con tornillo en tibia proximal, previa preparación
del lecho tibial C) Sutura con Vycril 1 de distal a
proximal con hiperextensión de la pierna D) Refuerzo con malla sintética de Marlex® suturada
con Vycril 1 sobre el tejido huésped y aloinjerto.
• El bloque óseo tibial debería ser aproximadamente 5 cm en longitud x 2 cm
de ancho x 2cm en profundidad para
ser sembrado en la tibia proximal en
un lecho (zona de inserción distal del
tendón patelar) de iguales proporciones a la pastilla ósea del aloinjerto.
• El aloinjerto completo del aparato
extensor (tibia proximal, tendón.
Previo tallado del bloque de hueso del
aloinjerto, se realiza una fijación distal
firme mediante un buen press fit de este
dentro del lecho tibial elaborado, puede
fijarse con alambre No. 16 o tornillos
esponjosas 4.5 con arandelas. Si utiliza
tornillo realizar la perforación del bloque
de hueso del aloinjerto antes de prepararlo
para el lecho, para evitar fracturarlo.
• Patelar, patela y tendón del cuádriceps),
debe ser colocado en
• El aloinjerto es entonces tensionado en
extensión completa. No debe relajarse
Los principios básicos de la reconstrucción con aloinjerto completo del mecanismo
extensor son tomados del Instituto Rush de
Chicago (25, 26, 27,28)
•
151
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
la rodilla y se debe evitar evaluar la
flexión intra operatoriamente.
lidad, 5 infecciones profundas, 10 pacientes
tenían un retardo de extensión en 30 grados.
• La patela no se le debe realizarse resurperficialización.
Recientemente Browne JA y Hanssen
AD y col34. Del grupo de la Clínica Mayo –
Minnesota, publicaron el desarrollo de una
nueva técnica, una alternativa al uso del
aloinjerto y además de su bajo costo. Ellos
describieron la reconstrucción del aparato
extensor con malla sintética de Marlex®.
• El aloinjerto debería ser cubierto por
tejidos blandos huésped.
Protocolo Post operatorio:
• Inmediato: colocación de férula de yeso
en extensión completa.
• 3er. día: evaluación de la herida
operatoria, colocación de inmovilización inguino pédica con yeso. Descarga
parcial de peso con muletas, puede
realizar ejercicios isométricos de fortalecimiento de cuádriceps.
•
Un trozo de malla de 10 x 14 pulgadas
es enrollada creando un tubo aproximadamente de 1 pulgada de ancho, el cual
es cerrado con una sutura fuerte no reabsorbible.
•
El tubo de malla elaborado es fijado a)
intramedularmente al momento que se
coloca el nuevo componente tibial en
caso de haber sido revisado. b) en el caso
de haber sido retenido los componentes,
se realiza un lecho en la tibia proximal
similar al lecho cuando se inicia para la
inserción de un clavo tibial endomedular.
La malla es fijada dentro del lecho con
cemento y un tornillo.
•
El aparato extensor remanente, es extensamente movilizado y liberado.
•
La patela se reduce a un adecuado
nivel articular y el tejido blando huésped
restante es reparado, suturado a la
malla con sutura fuerte no reabsorbible.
La meta es la cobertura completa de la
malla con tejido huésped.
• 3ra. semana: retiro de yeso, suturas o
grapas y nueva inmovilización inguino
pédica por tres semanas adicionales.
• 6ta. semana: retiro de inmovilización
y colocación de férula articulada con
rango articular 0 – 30 grados, con
incremento de la flexión de 10 grados
por semanas.
• Se permite la flexión activa solamente
(no pasiva) con ejercicios continuos de
fortalecimiento de cuádriceps.
Los resultados generales de estos procedimientos reconstructivos es el recurrente
retardo para la extensión completa más común
que la falta de flexion (29, 30, 31, 32,33). Burnett
y col.26 del Instituto Rush Chicago presentan
sus resultados de 50 pacientes reconstruidos
con aloinjerto completo de aparato extensor a
un seguimiento de 56 meses (rango de 24 a
125 meses). 28 (56%) pacientes consiguieron
extensión activa completa. 6 (12%) pacientes
tuvieron fallas de la fijación del bloque óseo
tibial y 3 pacientes tuvieron fracturas peri
protésicas tardías de la tibia proximal. 19
(38%) fueron considerados fallas (4 inestabi-
152
En sus resultados reportaron 13 pacientes
reconstruidos con mallas de Marlex® con seguimiento de 42 meses, 9 casos con retardo
de extensión de 10 grados. 3(23%) pacientes
fallaron.
Método preferido por el Autor
Dentro de todas las complicaciones,
la lesión del aparato extensor es poco
frecuente, pero cuando sucede pasa a ser
muy devastadora, se desencadenan una
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serie de eventos que aunque hagamos lo
correcto, los resultados no siempre cubrirán
las expectativas del paciente. Para nosotros
una de las cosas más importante es informar
al paciente antes de la cirugía, de todas las
complicaciones existentes post artroplastia
y sus desenlaces. Creemos que el mejor tratamiento es la PREVENCION y el reconocer
a los pacientes en RIESGO. En nuestro
medio latinoamericano, debemos depurar
la técnica quirúrgica en los reemplazos de
rodilla primario. Siempre tratamos de utilizar
un marcador estéril para dibujar la Incision
en piel y hacemos marcas transversales
para orientar luego el cierre. Hacemos sobre
la línea dibujada una Incision mediana de
una longitud suficiente en la piel de la cara
anterior de la rodilla de acuerdo. Utilizamos
un abordaje para-patelar interno, sobre el intersticio entre musculo y tendón, realizamos
un gesto sobre la esquina supero interna
del borde superior de la rótula al momento
de la artrotomía (Comunicación verbal - Dr.
Claudio Alonso (Argentina) y lo hacemos
para orientar el correcto cierre del aparato
extensor. Casi nunca evertimos la rótula,
solo la subluxamos externamente, se nos
facilita más rotando externamente la pierna
en flexión, en ocasiones si la rodilla es “muy
apretada” le colocamos un pin en la inserción
del tendón rotuliano, para protegerlo.
Hacemos los cortes óseos correctos con
una buena exposición articular de los
reparos anatómicos. Importante proteger
el tendón rotuliano sin desinsectarlo al
momento de hacer el corte tibial, para evitar
traumatismo repetido con la sierra que desvitalicen a mediano o corto plazo el tendón
rotuliano. Revisamos la correcta posición de
los componentes protésicos, insistimos en el
balance de partes blandas.
Desde que usamos prótesis anatómicas
no liberamos casi nunca el alerón rotuliano
externo.
Por otro lado estas complicaciones son
frecuentes en las rotulas reemplazadas,
por eso desde hace varios años hacemos
reemplazo selectivo de la rótula y preferimos
el botón de polietileno con tres puntos de
apoyo. Reemplazamos solo en pacientes
con artritis reumatoide u otra enfermedad
autoinmune, a todas las rotulas le hacemos
exeresis parcial de la faceta lateral de rotula
y no hacemos la supuesta denervación
patelar periférica.
Preferimos que la rodilla nos quede algo
floja en la extensión, buscando el recurvatum
fisiológico. Después de colocada la prótesis,
liberamos el torniquete y practicamos “la
regla no pulgar” para la excursión rotuliana.
Realizamos el cierre de los planos profundos
en flexión de la rodilla, afrontando proximalmente los planos del alerón interno a
la altura de la mueca en el borde supero
medial de la rótula y luego suturamos de
distal a proximal para evitar el acortamiento
del tendón rotuliano (Comunicación verbal
Dr. Miguel Cabanela –USA).
Es importante que antes de colocar
la prótesis definitiva, se debe evaluar la
integridad del tendón rotuliano y de su
inserción tibial. En caso de tener una
desinserción parcial del tendón rotuliano
o sospechar de la debilidad de este,
antes de cementar el componente patelar,
perforamos con una mecha 2,5 mm y
pasamos dos o tres suturas no reabsorbibles de dentro afuera del canal y viceversa,
referimos estas suturas, colocamos y
cementamos nuestro componente tibial,
una vez colocado toda la prótesis, fijamos
la desinserción del tendón rotuliano, si la
desinserción fue parcial con bordes periosticos tendrá mejor resultado a diferencia de
las desinserciones completas que terminan
con malos resultados funcionales.
Otro escenario es la desinserción del
tendón patelar parcial o total después
de colocado y cementado el componente
tibial, ¿entonces tenemos un problema? que
es la fijación deficiente y precaria al hueso,
153
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
podemos usar suturas no reabsorbibles y
alambre de por sí muy laborioso. Inmovilizamos por tres semanas de acuerdo a la
lesión, luego férula articulada (0 extensión a
30 grados de flexión) x 3 semanas, movilidad
progresiva semanal de 10 grados de flexión,
se informa a los pacientes que puede haber
una perdida funcional).
Cuando nos enfrentamos a los casos
crónicos de lesión de aparato extensor,
muchos de estos pacientes han sido tratados
en forma errónea e insuficiente y luego
abandonados por su cirujano o institución
tratante, al no tener buenos resultados.
Por eso estos pacientes cuando llegan a la
consulta, realizamos una exhaustiva historia
clínica, tratamos de contactar a la institución o cirujano de origen para conocer las
causas de la falla. Luego planificamos
con extremo cuidado, se coordina con la
Casa Comercial apropiada y nos mentalizamos para hacer una cirugía de revisión
de rodilla, evaluamos la estabilidad de los
componentes, si están flojos se cambian
(en algunas oportunidades uno o los ambos
componentes protésicos pueden aflojarse,
debido a que estos pacientes desarrollan
un recurvatum de adaptación para caminar
provocando el aflojamiento por la inestabili-
dad creada). De acuerdo a la disponibilidad
de aloinjerto, preferimos en primer lugar
el aloinjerto completo de aparato extensor
fresco congelado, segundo lugar el aloinjerto
de tendón de Aquiles fresco congelado. La
técnica como se describió anteriormente. Todos los pacientes los reforzamos con
malla de Marlex ® para crear un refuerzo
adicional. Los resultados de nuestra experiencia de los 8 casos reconstruidos (4 aloinjertos completos, 3 aloinjertos de Aquiles,
1 aloinjerto hueso tendón hueso rotuliano)
a un seguimiento de 5 años, 2 con retardo
de extensión <5 grados, 2 con retardo de
extensión <15 grados, 2 con retardo de
extensión <30 grados, 1 infección profunda,
1 artrodesis. Como la literatura lo señala
por ahora no hay un tratamiento definitivo y
eficaz que ofrezca restitución de la función en
estos casos, con el tiempo estas reconstrucciones van fallando por pérdida de las propiedades de los aloinjertos y los materiales
sintéticos. Por ahora para nuestras comunidades latinoamericanas vemos el trabajo
presentado por el grupo de Arlen Hassen (34)
de la Clínica Mayo como la mejor alternativa
practica y económica para estas reconstrucciones, en comparación con la disponibilidad
escasa y costosa en los países que no tienen
Banco de Hueso y Tejidos.
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156
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Luxación controlada de la cadera en el manejo del pinzamiento
(atrapamiento) femoroacetabular
Julio Cesar Palacio V, MD.
Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro Médico Imbanaco
El primer reporte de osteoplastia abierta
del cuello femoral fue realizado por el doctor
Whitman en 1909 cuando realizó este tipo
de cirugía en uno de 11 pacientes con
coxa vara (1). Unos años después en 1913
Vulpius y Stöffel hacen una breve referencia
sobre un procedimiento de osteoplastia a
nivel del cuello femoral (2).
CITA “En febrero de 1935, un paciente
de 55 años con marcado dolor en la cadera
fue admitido en el pabellón de Ortopedia del
Massachusetts General Hospital con diagnóstico de Protrusio acetabular bilateral. En
ese momento el Dr. Smith Petersen planteo
el concepto de pinzamiento entre dos superficies sensibles como la causa del dolor
y pensó que el problema podía ser solucionado con una plastia en el acetábulo y/o en
el cuello femoral. Consideró que realizar en
este paciente una plastia a nivel del cuello
femoral no era posible ya que tendría que
sacrificar una porción importante del cuello
por lo tanto decidió remover la porción an-
terosuperior del anillo acetabular. Además,
consideró importante remover una parte de
la capsula anterior ya que con esto removería
tejido inervado que para él, contribuía al
síntoma de dolor. Enfatizó la importancia
de revisar el arco de movimiento intraoperatoriamente asegurando la corrección del
pinzamiento y recomendó que se debía ser
cuidadoso en no resecar mucho hueso del
aspecto superior del acetábulo para evitar
el desplazamiento anterior de la cabeza
femoral” (3, 4). CITA
Realizó el procedimiento en 11 pacientes
y según su reporte a todos les fue muy bien.
“La mejoría del dolor fue dramática y la recuperación de movilidad fue importante pero
no marcada” (3).
Los doctores Heyman, Herndon y Strong
en 1957 reportaron 20 pacientes, en caderas
con pinzamiento secundario a deslizamiento epifisario de la cabeza femoral, a quienes
les practicaron una plastia del cuello en vez
157
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
de una osteotomía del fémur. La primera
cirugía de este grupo fue realizada en el
mismo año que la del Dr. Petersen en 1935,
la segunda en 1942. Al momento del reporte
en 1957, 14 de los 20 pacientes tenían un
seguimiento entre 2 y 14 años y aunque
todos según la descripción estaban funcionando bien, los autores hacen la siguiente
advertencia: “Un verdadero resultado para
este tipo de procedimientos no se puede dar
si no hasta que las caderas sometidas a
este tratamiento de conservación no sufran
las cargas y estrés de muchos años de una
vida físicamente activa” (5).
Con esto dejaron planteada una premisa
que es válida hasta la fecha en cuanto a
que los procedimientos quirúrgicos considerados como de preservación de la cadera
tendrán éxito siempre y cuando sean
capaces de prevenir un deterioro de la articulación que en otras palabras no sería otra
cosa que prevenir la osteoartritis (artrosis).
Vemos cómo los primeros reportes
sobre el concepto de pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular y sus principios
de tratamiento se remontan a cien años
de antigüedad. Por alguna razón estos
conceptos se olvidan en el resto del siglo
XX y solo hasta finales de ese siglo en
1999 reaparece el concepto de pinzamiento femoroacetabular, con el reporte
hecho por los doctores Myers y Ganz en
cinco pacientes con dolor persistente de la
cadera después de haber sido sometidos a
Osteotomía periacetabular de Ganz (6, 7).
En estos diez años se ha avanzado
mucho en el entendimiento de esta redescubierta entidad. Se han definido claramente
las alteraciones anatómicas existentes y
causantes del pinzamiento o atrapamiento. Se acepta hoy que existen dos tipos
de pinzamiento el primero de ellos el tipo
Cam, caracterizado por la deformidad en
cacha de revolver (Pistol Grip) del cuello
femoral descrita desde 1965 por el doctor
Murray, radiólogo (8) y posteriormente por
los doctores Stulberg y Harris en 1975 y
1986 respectivamente (9, 10) y el segundo
el tipo Pincer debido a sobrecobertura del
acetábulo sobre la cabeza femoral. El pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
por cualquiera de sus causas y que en un
80% de los casos tiene un comportamiento mixto (Cam - Pincer), (Figura 1) es una
causa importante de dolor en la cadera
en el adulto joven, por el daño del labrum
acetabular y de su unión con el cartílago
acetabular debido a la sobrecarga mecánica
dada por la deformidad a través del tiempo.
Al dañarse el labrum y la transición de
este con el cartílago se origina una cascada
de eventos que llevan al desarrollo de la
osteoartritis (artrosis), al punto de que
con la evidencia existente, esta entidad es
catalogada hoy como el factor etiológico
en la patogénesis de la mayoría de las mal
llamadas artrosis idiopáticas de la cadera
(11, 12, 13, 14, 15).
El dolor de la cadera en el adulto joven
plantea un reto grande en cuanto al diag-
Figura 1. Tipos de pinzamiento: CAM, Mixto y Pincer.
158
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
nóstico etiológico del mismo ya que tenemos
dolores de causa intraarticular, extraarticulares y referidos de las estructuras vecinas.
Con un buen examen físico y con la ayuda
de la radiología y la artrorresonancia de la
cadera, en resonadores no menores a 1.5
teslas que nos permitan una mejor identificación y estado de la transición labrum-cartílago y el del estado del cartílago, el diagnóstico y estratificación del pinzamiento
o atrapamiento femoroacetabular se ha
facilitado mucho. (Figura 2)
Las opciones de tratamiento para el pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
se dividen en no quirúrgicas y las quirúrgicas.
Aunque se plantea la posibilidad de tratatamiento no quirúrgico para el manejo
del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular, con reposo, modificación de las
actividades físicas, fisioterapia y el uso de
antiinflamatorios no esteroideos e infiltración intraarticular de esteroides o condroprotectores. No creo que sea de utilidad
este enfoque terapéutico en la resolución
del problema ya que con esta medida se
está atacando solo el síntoma y no el factor
etiológico en la patogénesis mecánica de la
entidad.
El tratamiento quirúrgico es la única
opción válida para el manejo del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
ya que actuamos sobre el factor etiológico.
Creo que el buen resultado en cuanto al
desenlace final en un paciente, depende
más de la escogencia apropiada de la
técnica para cada uno, dependiendo según
el diagnóstico y el patrón de daño existente
en la cadera, que de la técnica misma,
suponiendo la adecuada idoneidad del profesional para realizar la técnica quirúrgica
escogida.
Dentro del manejo quirúrgico existen
las técnicas conocidas como de preservación de la cadera y los reemplazos articulares como punto final en el manejo de esta
patología. La decisión en cuanto a preservar
o no, está dada básicamente por el grado
de compromiso del cartílago articular.
Caderas con compromiso menor a Tönnis
Figura 2. Artrorresonancia como ayuda diagnostica.
159
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
2 son susceptibles a técnicas de preservación, ya que con compromisos mayores los
resultados a corto plazo no son buenos.
Uno de los aspectos que más ha evolucionado en estos últimos diez años son
las técnicas quirúrgicas de preservación
de la cadera, existiendo en la actualidad
varias opciones con buenos resultados en
la literatura en el corto y mediano plazo,
creándose con esto una gran controversia
en cuanto a cuál es la técnica quirúrgica más
apropiada, para el manejo de esta entidad.
Las técnicas conocidas como de preservación de la cadera son:
1. Luxación controlada de la cadera.
2. Osteotomía periacetabular reversa.
3. Artroscopia.
4. Mini abordaje anterior.
5. Mezclas entre ellas.
Para poder comparar los resultados
obtenidos con el tratamiento y que con esto
podamos de forma objetiva definir cuál
es la técnica quirúrgica de preservación
más apropiada para cada caso, es muy
importante el que nos planteemos unos
objetivos claros en cuanto a lo que busca
con el tratamiento del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular.
Los objetivos se pueden dividir en corto,
mediano y largo plazo así:
Corto plazo
1. Corregir las alteraciones existentes
en la anatomía de la articulación de la
cadera tanto a nivel del fémur como
del acetábulo, mejorando el espacio
entre la unión cabeza-cuello del
fémur y el acetábulo eliminando así
el contacto anormal (pinzamiento o
atrapamiento) entre el fémur proximal
y el anillo acetabular. Con esto se
elimina el factor etiológico en la patogénesis mecánica de esta entidad.
(Figura 3)
2. Arreglar el daño del labrum
acetabular preservándolo de forma
ideal o sacrificando la parte que se
encuentra muy deteriorada y que
no sea susceptible de preservación.
Existe hoy clara evidencia de la importancia en la preservación del labrum
acetabular para el mantenimiento de
la homeostasis articular (Figura 4).
Figura 3. Corrección anatómica en fémur y en acetábulo.
160
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Mediano plazo
1. Mejorar la función articular.
2. Mejorar la calidad de vida del paciente.
Largo plazo
1. Evitar la aparición del daño articular (osteoartritis) o la progresión del mismo si
ya existía, para evitar tener que llegar a
un reemplazo articular.
Figura 4. Reparo desgarro labral.
La luxación controlada de la cadera,
publicada por el doctor Ganz en el 2001
(16) y doctor Lavigne en el 2004 (17), ha sido
el estándar de oro para el manejo del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
hasta el día de hoy. Esta técnica quirúrgica,
ha contribuido de forma significativa, al entendimiento de la fisiopatología de esta
entidad. Es una técnica bien estandarizada
y con un bajo índice de complicaciones.
Figura 5. Desbridamiento de daño condral.
3. Desbridar el cartílago deteriorado o
realizar perforaciones en el hueso
subcondral en las zonas que no
exista el mismo (Figura 5)
Técnica Quirúrgica
La técnica quirúrgica está claramente
descrita por Ganz (16) y Lavigne (17), pero
considero importante hacer unas recomendaciones sobre ciertos puntos de la técnica
para evitar errores durante la misma.
4. Mejorar los síntomas
sobre todo el dolor.
El paciente se posiciona en decúbito
lateral. (Figura 6)
existentes,
Figura 6. Abordaje y exposición de musculatura trocantérica.
161
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Se puede usar el abordaje de Gibson o
el de Kocher-Langenbeck. En la mayoría
de los casos se puede realizar el abordaje
de Gibson, dejando el de Kocher-Langenbeck para los pacientes más obesos o
musculosos. Se recomienda identificar bien
el plano entre el glúteo máximo y el tensor
de la fascia lata para ingresar preferiblemente por este intervalo y no transmúsculo con lo que se mejora la exposición y se
consigue una disección menos traumática.
Después se retira la bursa trocanteriana y
se incide el vasto lateral sobre el tendón
separando el músculo de la fascia hasta
quedarse totalmente por fuera del periostio.
Se continúa disecando anteriormente en
el fémur rotando exteriormente la cadera
todo el tiempo por fuera del periostio hasta
encontrar la grasa del recto intermedio y
se vean las ramas de la circunfleja lateral.
Este es el borde inferior de la disección.
Posteriormente se realiza la osteotomía
del trocánter mayor de posterior a anterior
(Figura 7).
Antes de realizar la osteotomía se debe
incidir la fascia del glúteo medio. El glúteo
medio debe quedar adherido al trocánter con
lo que protegemos la rama de la circunfleja
medial. Recordemos que la arteria circunfleja medial femoral corre en el borde inferior
del obturador y entra al cuello femoral por
Figura 7. Osteotomía del Trocánter Mayor.
162
debajo del tendón del piriforme. Como regla,
en este abordaje nunca se debe desinsertar el tendón del piriforme para no lesionar
la arteria circunfleja. Después de realizar
la osteotomía se coloca un retractor tipo
Hohmann anteromedial y se rota la cadera
externamente. En este momento se diseca
el glúteo medio dejando algunas fibras
del músculo adheridas al trocánter para
asegurar la reinserción. Se encuentra la
capsula adelante del piriforme y se diseca
totalmente de forma extracapsular. Para
asegurar una buena disección de la cápsula
tenemos que disecar los músculos iliacos
y superiormente el glúteo mínimo hasta
encontrar la porción refleja del recto femoral
en este momento se separa el borde anterior
del acetábulo con un Hohmann ya sea por
encima o por debajo de la porción refleja. En
este punto, se tiene una buena exposición
de la capsula y se procede a realizar la capsulotomía en z (Figura 8).
Después se realiza la luxación de la cadera
previa sección del ligamento redondo y a
partir de este momento corregimos las deformidades existentes. Después de corregir
las deformidades se realiza una capsulorrafia teniendo cuidado de no dejar la sutura
ni el nudo intraarticular. Posteriormente, se
hace la osteosíntesis del trocánter mayor
con 2 tornillos corticales de 4,5 mm.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
corregir las deformidades se realiza una
capsulorrafia teniendo cuidado de no dejar
la sutura ni el nudo intraarticular. Posteriormente, se hace la osteosíntesis del
trocánter mayor con 2 tornillos corticales
de 4,5 mm.
Figura 8. Capsulectomía y exposición cabeza
femoral.
Después se realiza la luxación de la
cadera previa sección del ligamento redondo
y a partir de este momento corregimos
las deformidades existentes. Después de
Al proteger el músculo obturador
externo de la cadera y el piriforme durante
el abordaje, la circulación de la cabeza
femoral dada por la arteria circunfleja medial
está a salvo (18). Este abordaje permite
una visión de 360° de la cabeza femoral y
del acetábulo, con lo que el cirujano puede
hacer una evaluación de las alteraciones
existentes de forma muy clara permitiéndole realizar una corrección adecuada de las
mismas. (Figura 9).
A través de este abordaje, se puede
hacer una plastia de la transición del cuello
cabeza y se puede restaurar de forma
Figura 9. Exposición de 360°, únicamente con luxación quirúrgica
163
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
adecuada el offset del cuello femoral en
toda la extensión requerida dependiendo
de la visualización directa de los puntos
de pinzamiento con los movimientos de
la articulación intraoperatoriamente hasta
que quedar satisfecho con la corrección y
el rango de movimiento obtenido. Es más
fácil reconocer y tratar patrones inusuales
de pinzamiento. El daño del cartílago en la
cabeza y el acetábulo se puede manejar
con condroplastia, perforaciones o microfracturas para promover una respuesta
de fibrocartílago. El sobrecubrimiento del
acetábulo se puede manejar con resección
parcial del anillo acetabular desinsertando
el labrum y reinsertándolo después de la
resección. Es importante que no se exagere
la resección del anillo acetabular ya que se
puede inestabilizar la articulación. Lesiones
del labrum acetabular pueden ser desbridadas o se pueden reinsertar si el tejido
es sano y viable. Cuando se reinserte el
labrum es importante que el punto y nudo
de la sutura no queden intraarticular. Como
se mencionó, la preservación del labrum
acetabular es muy importante en la homeostasis de la articulación y hasta donde
sea factible, este debe ser el enfoque que
se debe seguir.
y evitar el tener que llegar a un reemplazo
articular. La artroscopia de la cadera se ha
popularizado mucho en los últimos años en
el manejo de esta entidad y aunque hay que
reconocer sus avances, todavía tiene limitaciones sobre todo en el manejo apropiado
de las deformidades óseas mayores tanto
en el fémur como en el acetábulo, pues
debido a que no se tiene una visualización
tridimensional del defecto, no es posible
llegar a todas las zonas de la articulación
y no existe la certeza de haber corregido
totalmente todos los puntos de pinzamiento existentes y aunque la mayor área de
deformidad generalmente es anterior en el
cuello, de fácil acceso con el artroscopio,
su extensión siempre es variable. Lo mismo
sucede a nivel del acetábulo. Cuando existe
pinzamiento posterior, es imposible llegar
con el artroscopio a esta región. Las fallas
reportadas en el tratamiento con la artroscopia están descritas básicamente por no
lograrse una osteoplastia del cuello femoral
de forma apropiada (21).
Los resultados de este procedimiento a
corto y mediano plazo en la literatura son
excelentes, siempre y cuando el procedimiento sea realizado en pacientes sin daño
articular avanzado, pacientes con Tönnis
< 2, ausencia de inestabilidad articular o
displasia. Los resultados obtenidos cuando
se preserva el labrum en vez de su resección
asociado a este procedimiento son mejores
como fue demostrado por Espinosa y
McCarthy (19, 20).
1. Los detalles anatómicos se reconocen
mejor.
No existe claridad en la literatura en
cuanto a cuál es la mejor técnica quirúrgica
para conseguir el objetivo primario en el
manejo del pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular que como hemos dicho, no
es sino prevenir el daño de la articulación
164
Para el autor, la luxación controlada de
la cadera es el método ideal de tratamiento del pinzamiento femoroacetabular en los
casos de deformidad ósea mayor porque:
2. La patología existente se reconoce
mejor.
3. La resección del anillo acetabular es
más fácil.
4. El manejo de grandes deformidades es
más fácil.
5. Se reconocen y manejan de forma más
apropiada los patrones inusuales de
pinzamiento.
6. Existe la posibilidad de resecar la parte
anterior del trocánter que en muchos
casos contribuye al pinzamiento.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
7. Se manejan mejor las causas de pinzamiento extra articular.
8. Es más fácil resecar la parte medial y la
base del cuello femoral.
9. Es más fácil resecar la parte lateral de
la cabeza femoral.
Existe otro artículo de iguales características publicado en el 2007 por los doctores
Sussman, Ranawat y Kelly que muestra
que no hay diferencias en la osteoplastia
hecha artroscopicamente vs con luxación
abierta (23).
10.Se produce menor destrucción de la
cápsula articular.
Al analizar la literatura existente sobre el
pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular encontramos:
11.Es más fácil definir la movilidad y las
zonas de pinzamiento residual.
1. El 80% de los artículos son sobre histo-fisio-patologia y técnicas quirúrgicas.
12.Se pueden asociar osteotomías de fémur
o acetabulares cuando sea necesario.
Con lo anterior no se descalifica la artroscopia como técnica quirúrgica de preservación de la cadera; por el contrario, ella
ha venido ganando terreno en el manejo de
esta entidad y en el futuro, con el avance
tecnológico de los instrumentos es probable
que siga ganando espacio y por qué no, se
convierta en el nuevo estándar de oro para
el manejo del pinzamiento (atrapamiento)
femoroacetabular. Hoy en día tiene una
excelente indicación en el manejo de las
lesiones cartilaginosas intraarticulares, en
las lesiones aisladas del labrum o en deformidades óseas menores, en la remoción
de cuerpos libres intraarticulares y en el
manejo de la cadera en resalto, pinzamiento del psoas y algunas patologías inflamatorias que no mejoren al tratamiento médico.
El trabajo realizado por
el Doctor
Mardones y su grupo publicado en 2009
(22) en el cual realizaron una comparación en cadáver entre luxación controlada
versus artroscopia mostró que con la artroscopia no se apreciaba claramente el
largo necesario de la osteoplastia del
cuello femoral en el pinzamiento tipo CAM,
además se observó que con la artroscopia la posición de la osteoplastia era más
posterior y distal del lugar adecuado para
realizarla.
(24, 25)
2. Los resultados son a corto y mediano
plazo (26, 27, 28, 29)
3. No hay unificación de criterios en
cuanto al grado de lesión existente
previa al tratamiento, para poder hacer
una buena interpretación y comparación. (30, 31)
4. Los resultados se enfocan a mejoría
clínica, satisfacción del paciente y
regreso a la actividad deportiva. (32, 33,
34)
5. Los resultados son similares en los
aspectos anteriores. (35)
6. Las fallas en el tratamiento artroscópico son por pinzamientos no detectados
(36).
7. Malos resultados en artrosis (Tönnis
>2)
8. El éxito del tratamiento radica en un
buen diagnóstico.(33, 35, 37)
El pinzamiento femoroacetabular es una
patología que todavía está en proceso de
entendimiento y definiciones, su historia en
todos los aspectos se está escribiendo y hoy
todavía son muchas las preguntas que no
tienen una respuesta clara y que solo con el
tiempo tendremos.
165
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
168
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Rehabilitación en Artroplastia Total de Cadera
Leon Alberto Sardi M.D.
Olga Cecilia Suarez F.T.
Cali, Colombia
INTRODUCCIÓN
La intervención rehabilitadora por parte
del personal de fisioterapia y Especialista en Actividad Física en los pacientes con
reemplazo total de cadera (RTC) se ha fortalecido en los últimos años, sin embargo, persiste
el desconocimiento general de las ventajas
y desventajas de las técnicas y ejercicios
empleados en el proceso rehabilitador. Ese
desconocimiento por parte del personal de fisioterapia y actividad física se debe al poco
interés manifestado por ellos en relación con
el acto y técnica quirúrgica, cuyo conocimiento
es de vital importancia para el posterior planeamiento de las actividades físicas a realizar.
De igual manera en los cirujanos ortopedistas
persiste el desconocimiento de los efectos
terapéuticos de las diferentes modalidades
físicas y de la gran variedad de técnicas
empleadas por el personal de rehabilitación
que es parte de un equipo interdisciplinario,
cuyo trabajo esta enfocado en la recuperación
exitosa de un paciente sometido a la artroplastia total de cadera. (1, 3, 4, 12, 24)
Todo paciente al que se le va a realizar
una artroplastia total de cadera debe tener
un planeo preoperatorio, en el cual es tan
importante el examen médico detallado, como
la evaluación nutricional, la evaluación antropométrica, y de sus capacidades físicas(1), la
educación para el paciente y sus familiares
del procedimiento a realizar, y las terapias
pre-quirúrgicas encaminadas al fortalecimiento muscular y al mejoramiento de la
capacidad cardiopulmonar las cuales inciden
en el momento quirúrgico y en la rehabilitación posterior.
Todo esto con el fin de que el paciente
retome a las diferentes actividades de la vida
diaria, recupere su funcionalidad e independencia y de igual manera minimice los riesgos
inherentes al procedimiento y evite las complicaciones postquirúrgicas. (3, 4, 12, 24)
Por lo tanto es importante tener claro varios
conceptos como:
•
El paciente debe ser atendido de manera
individual al momento de realizar la
evaluación, el diseño de las actividades
físicas y la intervención. Muchos de los
169
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
individuos que se someten a un RTC
tienen una enfermedad de base, como
artrosis, secuelas de luxación congénita
de cadera, artritis reumatoidea, entre
otras; y es en este tipo de pacientes en
quienes la terapia se debe individualizar y
no puede limitarse solamente a la cadera,
sino que se hace indispensable extenderla
a todo el aparato locomotor comprometido(7) y al sistema cardiopulmonar.
•
•
170
Al paciente hay que educarlo y prepararlo
para el procedimiento y es fundamental
conceder a la concientización y la rehabilitación del paciente, el mismo interés que
se otorga a la técnica quirúrgica o al acto
operatorio.
APOYO: Si la prótesis es NO cementada,
el inicio de la descarga de peso se
permite en la cuarta semana postquirúrgica de manera progresiva y asistida por
caminador o muletas (5,12) Si la prótesis
es cementada se permite la descarga
parcial de peso en forma progresiva al
segundo día del postquirúrgico, asistida
por el caminador o las muletas.
•
Los movimientos contraindicados en las
articulaciones sometidos a artroplastia
total de cadera varían según el abordaje
quirúrgico. Si el abordaje es posterolateral están contraindicados la flexión de
cadera mayor a 90 grados, la aducción
y la rotación externa. Si el abordaje es
anterior los movimientos contraindicados
son la extensión forzada, la aducción y la
rotación interna.
•
MODALIDADES: Está demostrado que el
uso de la ESTIMULACION ELECTRICA
es efectiva en la osteogénesis (25) Por
lo tanto su aplicación permite acelerar el
proceso de impactación de la prótesis;
igualmente ayuda a la disminución del
dolor y facilita la desinflamación por el
efecto vasodilatador que presentan las
corrientes (9, 11, 21)
La utilización del ULTRASONIDO esta
contraindicado sobre la cadera operada por
el efecto vibratorio y térmico que posee.
(9, 11, 12, 27) Sin embargo, el empleo de
COMPRESAS CALIENTES en el postquirúrgico es permitido después de las primeras
semanas. (9, 11, 22)
La CRIOTERAPIA, por su efecto desinflamatorio y analgésico (12, 14, 30) es una herramienta empleada siempre en las etapas
agudas de cualquier afección o procedimiento quirúrgico.
Por ultimo se puede utilizar el LASER,
como estimulador de la cicatrización y como
vasodilatador, con el fin de acelerar el proceso
de recuperación. Sin embargo la fortaleza de
la intervención terapéutica esta en la realización de actividad física asistida.
La actividad física asistida que se practica
en el paciente durante el prequirúrgico va
encaminada a mejorar la capacidad cardiopulmonar del individuo, al fortalecimiento
de ambas extremidades, al mejoramiento de
la flexibilidad y a la disminución de la inflamación y el dolor. Estos objetivos persisten
en la fase postquirúrgica, en la cual además,
se tiene especial cuidado y por tanto se hace
énfasis, en las actividades que favorecen el
proceso circulatorio (ejercicios de Buerguer
Allen), en la realización de masaje cicatrizal
(Técnica de Cyriax), en el fortalecimiento
progresivo de toda la musculatura a través
de: la autocarga, la resistencia manual, la
utilización de theraband brazo de palanca
corto, y de técnicas como William´s (trabajo
de la región abdominal), Pilates y la gimnasia
acuática, entre otras.
La Técnica Pilates ha tenido gran acogida
en los últimos años en el país y su aplicación
en los pacientes sometidos a RTC se
fundamenta en los beneficios que ella genera.
“Las ventajas de la utilización del método
Pilates en la recuperación funcional prequirurgica y postoperatoria, facilitando el retorno
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
rápido al ejercicio en el paciente ambulatorio
y la promoción de la participación de todo el
cuerpo en el proceso de rehabilitación.(6)
Estos beneficios son:
•
La realización ordenada de una serie de
ejercicios que trabajan el cuerpo de pies
a cabeza
•
Alta efectividad por disminuir el total de
repeticiones e incrementar el esfuerzo en
cada movimiento permitiendo la obtención
de resultados rápidos y duraderos.
•
En cada ejercicio el cuerpo se estira y
fortalece, con posiciones que cambian de
la postura supino a la sentada y la arrodillada.
•
La mente se activará durante el ejercicio,
desarrollando y aumentando la conciencia
del propio cuerpo
•
Finalmente la técnica Pilates basa su
accionar en 6 principios que son: respiración, concentración, control, centro,
precisión y fluidez.(35)
Con relación a la gimnasia acuática los
excelentes resultados obtenidos durante su
aplicación en pacientes sometidos a cirugías
de RTC tienen en cuentan los conceptos
básicos necesarios para la programación de
las actividades a realizar además del respeto
por el tiempo de descarga, el proceso de cicatrización y los movimientos contraindicados
según el abordaje quirúrgico.
Además es necesario recordar que la
terapia en agua, combina la acción térmica
con el ejercicio terapéutico, siendo un método
útil para el tratamiento de muchas enfermedades por proporcionar al paciente: relajación
muscular, disminución del dolor y de los
espasmos, aumento de la circulación, mantenimiento o incremento de la movilidad articular,
reeducación muscular (desarrollo de la fuerza
y resistencia), entrenamiento precoz de la
marcha y la propiocepción, con disminución
de la carga articular y muscular, mejorando el
estado psicológico y emocional del paciente.
(21)
En relación con los conceptos básicos de la
gimnasia acuática es importante recordar que
la temperatura del agua debe ser de 36.5 ºC y
el nivel de inmersión basándose en las características químicas, mecánicas y térmicas.(7,8)
ya que en el agua el peso corporal presenta
los siguientes valores:
•
7.5% en inmersión hasta el cuello
•
20% en inmersión hasta las axilas
•
33% en inmersión hasta el pecho
•
50% en inmersión a nivel umbilical
•
66% en inmersión a nivel trocantérico
•
90% en inmersión hasta las rodillas
Teniendo el previo conocimiento por parte
del terapeuta de la técnica quirúrgica y de
la constante comunicación de éste con el
cirujano ortopedista, para lograr una recuperación y funcionalidad mayor en el paciente,
se inician los ejercicios de la cadera operada y
sus articulaciones vecinas.(7) Recordando que
estos ejercicios no sean causantes de dolor (8)
y sin olvidar que la principal complicación en
los abordajes posterior o posterolateral son las
luxaciones de cadera.
El propósito de este capitulo es compartir
con ustedes la guía que se diseño, para la
rehabilitación de los pacientes sometidos al
reemplazo total de cadera(31) y con la cual
desde hace trece años hemos tenido oportunidad de ayudar al paciente en su rehabilitación, en forma más rápida, efectiva y con la
participación activa del individuo. Finalmente
se incluirán las modificaciones realizadas con
el transcurso del tiempo y las cuales tienen en
cuenta los conceptos y actividades de técnicas
como Pilates y Gimnasia acuática.
171
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Con relación a la Técnica PILATES se
utiliza la siguiente secuencia de los ejercicios
a partir de la segunda semana y se progresa
paulatinamente. Es necesario recordar que la
técnica se puede aplicar sin olvidar los movimientos contraindicados para un RTC, lo cual
implica realizar algunas modificaciones a los
ejercicios que se encuentran organizados en
cuatro fases: (31)
• Programa de Introducción
• Programa para principiantes
• Programa de nivel intermedio
• Programa de avanzado
-Los Cien: utiliza los glúteos para crear un
sistema de soporte para la zona lumbar.
175
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• Círculos con una pierna: SIN realizar
la aducción, parte de neutro hacia la
abducción.
• Estirar una pierna: Es importante
recordar que la flexión de cadera solo
se puede realizar hasta los 90 grados.
• Estirar las piernas: donde el núcleo
muscular será la base para que las
extremidades se extiendan al mismo
tiempo desde el centro del cuerpo.
• Estirar la columna.
• Pared: sirven para relajar y corrección
de la alineación postural.
Del programa intermedio se realizan:
• Estiramiento de las piernas extendidas
Finalmente se pueden realizar diferentes
actividades con el aro mágico. Este aro es una
herramienta portátil de resistencia compacta y
ligera, utilizada para trabajar los músculos de
los brazos, piernas y pecho además del núcleo
muscular (musculo transverso del abdomen).
Como sustituto del Aro, se puede utilizar una
pelota de 30 o 40 centímetros de diámetro.
De igual manera se especifican a continuación las diferentes actividades realizadas en la
GIMNASIA ACUATICA las cuales se realizan
de manera progresiva:
Ganar Arcos de Movilidad Articular sin
apoyo. (3 series de 8 repeticiones). Con una
inmersión 75% del peso corporal y estando en
posición bípeda realice:
• Sierra
• Dorsiflexión, plantiflexión, inversión y
eversión del pie.
• Círculos con el cuello
• Flexión y Extensión de rodilla.
• Patada con una pierna
• Flexión de cadera 40 - 45 grados.
• Patada con las piernas sin realizar la
posición de descanso.
• Abducción de cadera 40 - 45 grados.
• Palanca del cuello
• De lado se realiza todo las actividades
de preparación
• De lado al frente
• De lado arriba-abajo sin exceder los
arcos de movilidad articular permitidos.
Del programa avanzado se practican:
• De lado subir las piernas
• De lado subir la pierna
• Transición: taloneo
• Natación
• Estirar una pierna
• La sirena
176
• Flexiones
• Extensión de cadera 10 - 15 grados
Ganar Fuerza Muscular. (Sostener de 5 a 8
segundos cada ejercicio).
• Posición bípeda
• Flexión de cadera 40 - 45 grados con
rodilla en extensión.
• Extensión de cadera 10 - 15 grados.
• Abducción de cadera 40 - 45 grados.
• Mejorar Propiocepción
• Posición bípeda.
• Ejercicios con los ojos abiertos y
cerrados.
• Desplazar con el pie un objeto de un
lado a otro.
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• Agarrar objetos con los dedos del pie.
Mejorar Flexibilidad
• Estiramientos de miembro superior,
Gastrosóleos, y cuádriceps.
•
Estiramientos de
aductores en tierra.
Isquiotibiales
y
Posteriormente se disminuye el porcentaje
de inmersión, se aumentan los arcos de
movilidad articular, las repeticiones, las
series y finalmente se realizan ejercicios
activos resistidos empleando flotadores y
tablas.
Por ultimo no se puede concluir este
capitulo sin mencionar las diferentes RECOMENDACIONES dadas al paciente y
sus acompañantes y las cuales son de vital
importancia para la recuperación definitiva
del paciente y realización de actividades
deportivas de una manera guiada y correcta.
El paciente en el postquirúrgico inmediato
debe colocar hielo por 10 segundos cada
dos horas en la zona operada, colocar una
almohada gruesa entre las piernas, (12, 29)
no debe rotar la pierna interna o externamente, no debe colocar almohada bajo la
cadera y la rodilla operada, debe colocar
almohada bajo el tobillo por periodos cortos.
No puede apoyar la pierna hasta consultar
con el médico tratante o con el terapeuta.
No se pude acuclillar, (29) arrodillar (29) o
flexionar la cadera por encima de los 90°
(12, 29) Debe sentarse en sillas altas donde
nunca su rodilla este más alta que la cadera,
dormir en cama dura, boca arriba o de
medio lado sobre la pierna NO operada y
con almohada entre las piernas.(10) Evitar
dormir o recostarse sobre la pierna operada.
(12, 29) Utilizar calzado cómodo y de tacón
bajo con suela antideslizante y sin cordones.
No cruce las piernas. (12) Suba y baje las
gradas, como le indique el fisioterapeuta.
De igual manera debe retirar las
alfombras, los cables de los diferentes
equipos eléctricos, verificar que no halla
líquido derramado a su paso, evitar la
ingesta de alimentos grasosos o picantes.
La herida SOLO debe ser revisada por la
enfermera, terapeuta o el médico tratante.
No por familiares o amigos. Las sugerencias
hechas por personas ajenas a la salud debe
omitirse o consultar con el médico tratante o
el terapeuta. Realice los ejercicios indicados
para su casa por el terapeuta tres 3 veces al
día en series de tres 3 y veinte 20 repeticiones de cada ejercicio.(17) Cuando asista a
terapias en consultorios no le deben colocar
Ultrasonido ni Diatermia.
De igual manera se recomienda al
terapeuta físico consultar de manera previa
a la intervención cualquier duda que tenga
sobre la realización de las actividades y
dialogar con el protesista sobre la cirugía
realizada al paciente.
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28. R. Grunig, E Morscher, P.E Ochsneer: Three to seven year results with the uncemented SL femoral
revision prothesis. Arch orthop. Trauma surgeon. Chapter 116, Pp 187 – 197. Springer Verlag 1.997
29.Sánchez Oton C, Hernández Enrique, Sabaté Bel M: Ultrasonido terapeutico. Manual de medicina física.
Capitulo 16, 17. Pp. 210, 231. Madrid. Harcourt Brace. 1.998
30.Sánchez J. Borrajo, Flórez C Rodríguez, López Rubio I, Sánchez Redondo E: Corrientes de alta
frecuencia. Onda corta. Manual de medicina física. Capitulo 16, 17 Pp. 210- 231. Madrid. Harcourt Brace.
1.998
31.Sardi León. Suárez Olga. Rehabilitación en el Reemplazo Total de Cadera. Revista Colombiana de
Ortopedia y Traumatologia. Volumen 18 Numero 2. 2004
32.Shankman, Gary A: Fundamental Orthopedic Management for the Physical Therapist Assistant. Chapter
14 Pp. 198, St Louis. Mosby. 1.997
33.Sierra Gabriel Ma del R: Fisioterapia y dolor. Fisioterapia en Traumatología, Ortopedia y Reumatología.
Capitulo 1 Pp. 16, 18. Springer Verlag. Iberica S.A. Barcelona. 1.997.
34.Shankman, Gary A: Fundamental Orthopedic Management for the Physical Therapist Assistant. Chapter
14 Pp. 198. St. Louis. Mosby. 1.9
35.UNGARO. A. Pilates. Un programa de ejercicios para controlar todos los movimientos musculares. Ed.
B. S. A. Barcelona 2002
179
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
180
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Artroplastia Total de Cadera
en Pacientes con Displasia Residual y/o
Luxación Inveterada de Cadera
Nicolás Restrepo Giraldo M.D.
Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.
Clínica de Reemplazos Articulares, Clínica Los Andes Pasto Colombia
INTRODUCCIÖN
Desde los primeros albores de la Artroplastia, incluso mucho antes de que Sir
John Charnley popularizara la técnica, este
procedimiento fue destinado únicamente
a pacientes mayores, generalmente con
más de 60 años, con Artrosis, Artropatías
Reumatoideas u ocasionalmente postraumáticas, dejando de lado por lo general,
a pacientes jóvenes, frecuentemente con
Displasias residuales severas del desarrollo
de la Cadera y más aún, aquellos que nunca
recibieron tratamiento, pues las complicaciones técnicas, según el mismo Charnley
hacía que no fuera recomendada para este
último tipo de pacientes. (1,2)
Sin embargo y con el tiempo, la Artroplastia se ha convertido en uno de los procedimientos de la medicina más costo/
efectivos, lo cual ha hecho que sus indica-
ciones hayan crecido, la industria se haya
volcado a solucionar los problemas metalúrgicos y de diseño para mejorar la sobrevida;
de igual manera los mismos pacientes,
cada vez más informados por Internet,
indagan, solicitan y ocasionalmente exigen
una solución a su problema displásico,
decididos a tener una mejor calidad de vida
en su época más productiva; es así como
pacientes jóvenes con Luxación inveterada
o caderas altas producto de no haber
recibido tratamiento oportuno en su infancia,
consultan para lograr una mejor calidad de
vida, disminuir la cojera, el acortamiento y
su incapacidad funcional. Las condiciones
socio/económicas de nuestro país, hace que
encontrar pacientes jóvenes con Displasia
residual o Luxación Inveterada sea algo
muy frecuente en nuestra consulta, por lo
que el Especialista de Cadera debe conocer
181
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
y saber enfrentar este reto, definitivamente raro en países más desarrollados, que
cuentan con mejor prevención de la displasia
en el recién nacido; el entender el conjunto
de cambios anatómicos derivados de su
patología, realizar un adecuado planeamiento que incluya la escogencia del implante, de
la técnica quirúrgica y de su perioperatorio,
harán que los resultados puedan igualar a
los desenlaces típicos del paciente añoso
con patología artrósica.
En 1975, Raymond G, Tronzo y Okin
(3), publican en el Clinical Orthopedics
and related research el resultado de 27
caderas en 19 pacientes, aquejados por
displasia severa o luxación, siendo mucho
más optimistas, pues todos sus pacientes
mejoraron la marcha, la cojera de Trendelemburg, logrando ecualización en el 82% de
los casos variando el alargamiento entre 2,5
y 6,0 centímetros y mejorando en la Escala
de Harris de 20,2 a 94,6 (2).
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Uno de los primeros artículos que trata
sobre el tema, es el publicado por Charnley y
Feagin en 1973 (1) evaluando los resultados
a 10 años de 6000 caderas de las cuales sólo
96, es decir el 1,5 % tuvieron diagnostico de
displasia residual; en él refieren cómo estos
pacientes presentan “profundos cambios
anatómicos y biomecánicos que obligan a
conservar el máximo de sustrato óseo, previniendo complicaciones futuras, que ameriten
revisión”. Como política institucional en esa
época el autor terminaba por recomendar
“no intentar este tipo de intervención en
caderas crónicamente dislocadas, ya que
los riesgos son demasiado extremos para
este tipo de cirugía, que dan más riesgos y
dificultades técnicas que las que el grado de
incapacidad garantiza”.
Posteriormente en 1976, los Doctores.
Harold Dunn y Wallace E. Hess (4), publican
su experiencia en 16 pacientes con 22
caderas crónicamente luxadas y seguimiento promedio de 22 meses. El manejo que vale
la pena resaltar de estos autores es el de
realizar una osteotomía del trocánter mayor
mas una osteotomía oblicua de la zona metafisaria para adaptar un tallo recto (Figura
1), aunado al concepto de medialización o
técnica de seudoprotrusio para “aquellas
caderas en que no exista buena cobertura
acetabular, ya que la débil y delgada pared
medial se rompe para permitir el desplazamiento hacia medial del componente”, para
lo cual colocan injertos en el defecto y lo
refuerzan con una malla de alambre y metilmetacrilato, dejando la periferia acetabular
intacta, como se muestra en la figura. En sus
Figura 1. Técnica femoral de Dunn & Hess
182
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
casos utilizaron prótesis hechas a medida y
cabezas de 26 milímetros.
En Septiembre de 1977, William H.
Harris, Omar Crothers y Oh, (5) publican su
clásico artículo donde muestran la técnica
de aumentación de la porción supero/
externa deficiente en estos acetábulos con
auto injerto de la misma cabeza femoral
resecada. La cabeza femoral se talla para
cubrir el defecto creado por el ascenso de la
cabeza femoral en el iliaco, su superficie se
escarifica y se coloca en esta posición para
permitir un fresado aumentando la superficie
de cobertura en la zona de carga del techo
acetabular, como se aprecia en la (Figura 2).
Figura 3. Técnica de artroplastia con
medialización.
Figura 2. Ejemplo de descenso más injerto súpero-externo en techo acetabular.
En Octubre de 1978 es nuevamente el
Dr. Hess, en compañía de James S. Umber,
(6), quienes recopilan sus casos de artículos
anteriores y estandarizan la técnica de
fractura controlada de la pared acetabular y
encaje del componente acetabular mediante
medialización o seudoprotrusio y apoyo
periférico de una copa tipo Aufranc/Turner,
como podemos ver en la (Figura 3). Para
finales de los 70, la literatura ortopédica
tenía autores de renombre como Wagner,
Efthekar o Stinchfield e incluso el mismo
Charnley, que mostraban su preocupación e
interés por el manejo de la cadera displásica,
mediante la Artroplastia (7, 8, 9, 10, 11, 12).
Para 1979, el Dr. Ranawat, junto con sus
residentes (Crowe), publican su clasificación
de las caderas congénitas que permitirá estandarizar diferentes artículos que muestran
cómo va mejorando los desenlaces en
pacientes jóvenes (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,
20, 21).
En Febrero de 1988 los doctores Frank
Linde, Jorn Jensen y Pilgaard, publican una
larga serie seguida a lo largo de trece años,
en total 124 Artroplastias en 99 pacientes,
que permite demostrar una supervivencia
acumulada a 5 años del 93%, a 10 del 89% y
a 15 años del 80%, pero con una diferencia
notoria y estadísticamente significativa
entre aquellas caderas colocadas en el
acetábulo original o muy cercanas al mismo
(13%), comparado con aquellas colocadas
proximales al techo del verdadero acetábulo
(42%) (22). En ese mismo año, Hartofilakidis
y Stamos, presentan su trabajos, así como
su clasificación que será la que predomine
en los siguientes trabajos, principalmente
europeos (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29)
183
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Ya empezando la década de los 90, el Dr.
Paavilainen de Helsinki publica en el Journal
Británico un estudio de 100 caderas utilizando
la prótesis no cementada de cobertura madrepórica de Lord (30, 31), divididos en dos
grupos dependiendo de si necesitan o no
diafisectomía femoral de acortamiento. En
el grupo donde no utilizaban diafisectomía
preferían el abordaje posterior de Moore,
mientras que si consideraban un avance del
trocánter mayor y/o diafisectomía, preferían
el abordaje de Hardinge. Salen a la luz,
artículos con desenlaces a largo plazo en
pacientes menores de 45 años con Displasia
(32, 33, 34, 35, 36)
El Doctor Daniel J. Berry habló sobre “Artroplastia Total de Cadera para Displasia y
Subluxación: Indicaciones y Consideraciones técnicas” en el meeting de la Academia
Americana de Ortopedistas en Dallas
(2002). En su artículo (37), hace un recuento
del estado del arte en lo que a este tópico
se refiere; de igual manera, enumera los
principios de tratamiento convencionales
que son:
• La reconstrucción acetabular en la
posición original anatómica, de ser
posible con un implante no cementado.
• De ser necesario, utilizar auto-injerto en
la porción antero lateral del acetábulo
• Reservar el centro rotacional alto sólo
con grandes erosiones laterales del
acetábulo original, donde el acetábulo
esté apoyado en su mayor parte en el
injerto.
En términos generales, habla poco acerca
del manejo femoral, y considera necesario
la osteotomía, tallos porosos totales o
modulares, para corregir la severa anteversión que hace inestable el implante.
La segunda parte a considerar, fue
expuesta y su resumen escrito por Charles
184
Engh Jr., Titulado “Artroplastia Total de
Cadera en pacientes con Luxación Alta”;
(38). En cuanto a las indicaciones quirúrgicas, este autor las amplía, no reservándose
únicamente a la severa limitación funcional
y/o dolor, ya que considera pertinente su
realización cuando existe:
• Dolor, disfunción y falla de tratamientos
no quirúrgicos.
• Dolor más en nalgas, que en la ingle o
región anterior.
• Fatiga muscular dolorosa con la
actividad, más que dolor agudo con la
movilidad bien sea pasiva o activa.
• Síntomas asociados en columna y/o
rodilla.
• Casos unilaterales que son más sintomáticos.
Los casos bilaterales, a menudo pasan inadvertidos o con pocos síntomas, por lo que
en términos generales, estos si requieren
cirugía, con frecuencia es tardía.
A partir de este siglo, podemos encontrar
en la literatura, gran número de buenas
series en las que, gracias a la metalurgia
actual y los avances en la comprensión
de la anatomía y biomecánica, muestran
desenlaces similares a las cohortes de
caderas artrósicas (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45,
46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58,
59, 60).
Para ese mismo tiempo, la literatura
nacional presenta los trabajos de las series
iniciales del autor, con diseños de prótesis
híbridas (61,62), al no contar con tallos
no cementados pequeños, que manejen
las pequeñas medidas comparativas de
nuestros canales femorales, comparados
con los canales displásicos americanos o
europeos que se presentan en otras series
(63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72)
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
CAMBIOS ANATOMICOS EN
LAS CADERAS DISPLASICAS
CAMBIOS OSEOS
En la medida que la cabeza femoral va
migrando proximalmente hacia la subluxación en el acetábulo infantil, se van creando
acetábulos oblongos, con rebordes que van
estrechando el espacio libre articular; es así
como encontramos un verdadero acetábulo
muy plano, inclinado y poco profundo, casi
vertical en ocasiones, que impide profundizar una copa protésica. Cuando la cabeza
crea un falso acetábulo, con frecuencia
existe un engrosamiento cortical entre los
dos acetábulos, que de no resecarse, hará
difícil la profundización acetabular al intentar
usar como techo para la colocación del
implante en el acetábulo original.
Figura 4. Alteraciones femorales
La cabeza femoral con frecuencia es
pequeña, ovalada y deforme, tratando
de adaptar su forma con la congruencia articular; con frecuencia encontramos
osteofitos cervicales inferiores, o hipertrofia del trocánter menor, que tratan de servir
de apoyo en esta cadera insuficiente y que
debemos resecar, al ser causa de pinzamiento y luxación de nuestro implante durante la
aducción. (2, 5, 11, 12)
El cuello femoral con frecuencia es corto,
ancho, de corticales engrosadas y generalmente con grados variables de anteversión; Tal
vez la implicación anatómica más importante
a nivel femoral sea su estrecho canal que en
nuestro medio alcanza un promedio de 7 a 8
milímetros, cada vez más hipoplásico entre
más alta sea la luxación y menos carga haya
recibido esa cadera; características se ejemplifican en las (Figura 4 y 5).
CAMBIOS EN TEJIDOS BLANDOS
Con el ascenso y migración cráneo/
externa del fémur, todas sus inserciones
musculares estarán acortadas y deformadas;
es así como encontramos un mecanismo
abductor corto, que ha migrado hacia
posterior lo que lo hace muy débil, con una
Figura 5. Cambios acetabulares.
desventaja mecánica notoria. El ligamento
redondo se puede encontrar elongado y
es útil en las caderas ascendidas, donde
nos puede servir como reparo y guía para
encontrar el acetábulo original, como se
aprecia en la (Figura 6).
La cápsula articular, en la medida que la
cadera se asciende, se va engrosando y crea
recesos y adherencias a una amplia zona
acetabular, que deben ser resecadas de
manera cuidadosa para permitir el descenso
en el momento de trabajar un implante y
quererlo posicionar en el acetábulo original.
(8, 12, 17, 18)
185
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
3. Arco De Shenton/Menard. En las
caderas displásicas, este arco se ve
afectado por el ascenso, lateralización y/o anteversión femoral. De igual
manera nos permite evaluar el ascenso
en milímetros desde el acetábulo
original.
Figura 6. Ligamento redondo elongado, guía al
verdadero acetábulo.
ANALISIS RADIOLOGICO DE
LAS CADERAS DISPLASICAS
Los estudios radiológicos simples nos
brindan una ayuda invaluable, al mismo
tiempo que nos permiten estandarizar los
hallazgos al momento de realizar estudios
comparativos y analizar resultados de
una técnica específica; las medidas más
utilizadas son (23, 26, 30):
1. Angulo Acetabular De Sharp. normalmente este ángulo, que en promedio es
de 33º a 42º, se encuentra aumentado y
en ocasiones es difícil de evaluar por la
mala formación de la gota de lágrima y/o
por la unión del falso con el verdadero
acetábulo. Sin embargo es un reparo útil
que nos indica la continencia y orientación de las paredes acetabulares.
2. Profundidad Acetabular. La medida
promedio en las caderas normales es
de 40 milímetros, mientras que en las
caderas displásicas rara vez alcanza
los 20 milímetros; esta medida nos da
una indicación real de la insuficiencia
acetabular a nivel del techo, siendo la
norma el requerir algún tipo de aumento
en aquellos acetábulos con profundidades menores a 20 milímetros, bien sea
injertos cráneo/externos o medialización.
186
4. Diametro Del Canal Femoral Intramedular. Es la medida en milímetros, del
canal medular en su zona más estrecha
o istmo, tomada tanto AP como lateral;
en los pacientes displásicos generalmente es menor de 12 milímetros y
en nuestro medio el promedio es de 8
milímetros, haciendo imposible utilizar
vástagos normales de las prótesis que
generalmente tenemos en el mercado.
5. Indice Morfológico/Cortical. Sirve
para evaluar la morfología del fémur
proximal en relación con sus corticales;
Lawrence Dorr lo ha simplificado
dando a conocer tres tipos de canales
femorales: el Tipo A o normal, que es
infundibuliforme, el B o en copa de
champaña que es más triangular y el C
o cilíndrico (en tubo de chimenea), que
permiten evaluar qué vástago se ajusta
más a cada tipo de canal.
6. Acortamiento Radiográfico. Es la
medida perpendicular tomada entre la
línea Bi-isquiática y la parte más distal
del trocánter menor; nos permite planear
la compensación de la anisomelia y/o
los recursos técnicos como osteotomías.
7. Angulo Cervico/Diafisario. Se relaciona
aquí, pues es importante recordar que
con frecuencia las caderas son muy
anteversas, asociadas con varo o valgo,
lo que agrega un factor más de inestabilidad, al enfrentarnos a este tipo de
pacientes. Algunas de estas medidas,
se pueden apreciar en la (Figura 7).
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
verdadera posición del acetábulo. La utilidad
del TAC, radica en poder evaluar la continencia y suficiencia de las paredes, ya que en
estos casos, por lo general, la pared anterior
es insuficiente y si empezamos a fresar
en esa posición, acabaremos por destruir
el acetábulo original; la figura 8 muestra
cómo debemos aprovechar un acetábulo
displásico para obtener la mejor cobertura
sin dañar la pared anterior.
Figura 7. Profundidad acetabular, Shenton y
otras medidas radiológicas
OTROS ESTUDIOS
Con frecuencia encontramos en nuestros
pacientes algún tipo de sobre crecimiento
compensatorio de la extremidad acortada
que hace que incluso haciendo osteotomías
de más de dos centímetros, se obtenga una
ecualización de la anisomelia. Para este fin,
es pertinente un test de farill o una goniometría radiológica o por TAC, para evaluar de
manera real la diferencia de longitud en la
extremidad afectada (32, 37, 38, 61, 62, 63).
Cuando nos enfrentamos a un acetábulo
muy plano o poco profundo, puede ser de
utilidad una Tomografía Axial, pues nos
permite evaluar la verdadera profundidad
acetabular en cada pared, así como la
A pesar de tener nuevos recursos como reconstrucción tridimensional por Tomografía
o Resonancia, estos son procedimientos
diagnósticos de exclusión, recomendados
específicamente según el caso en particular
(61, 62).
EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA
El paciente que consulta por una
Luxación Inveterada de cadera alta, es generalmente un paciente muy joven, muchas
veces con historia de innumerables procedimientos quirúrgicos fallidos en su
infancia, o bien, un paciente más maduro,
entre la cuarta a quinta década de su vida,
que nunca tuvo tratamiento médico y que
ahora, por su actividad, presenta dolor en
su columna, rodillas y en la cadera afectada.
Es muy importante tomarse su tiempo en
la consulta con este tipo de pacientes pues
deben tener muy claro al salir de la misma
Figura 8. Acetábulo displásico y forma de fresar adecuada.
187
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
que, de requerirse este tipo de cirugías,
nunca debe realizarse por estética, prometiendo que sus extremidades se ecualizarán
y que la cojera desaparecerá del todo; así
mismo debe conocer y ser consciente de los
mayores riesgos inherentes a las deformidades adquiridas que debemos solucionar en
el momento de realizar esta artroplastia.
Como se dijo anteriormente, ya en
la anamnesis, es importante saber si el
paciente fue sometido previamente a intervenciones quirúrgicas y de qué tipo; si
aún tiene material de osteosíntesis que
pueda hacer más difícil el procedimiento
quirúrgico, ya que con frecuencia el material
colocado y no retirado está cubierto por
hueso, o el diseño del material ya no se
utiliza, obligándonos a conseguir atornilladores o equipos especiales para lograr
finalmente su extracción. De igual manera,
es muy importante evaluar a la inspección
las cicatrices quirúrgicas, qué abordajes se
utilizaron para planear el nuestro.
Debemos cuantificar de igual manera,
la anisomelia real y planear según la conformación general femoral, si requerirá
osteotomía de acortamiento o no, y de qué
tipo (52, 63, 68).
Con frecuencia en el primer examen
puede pasar inadvertida la deformidad
adaptativa que estos pacientes tienen en
rotación externa y valgo de su pierna, ya
que por el acortamiento su marcha es en
punta de pie y con rotación externa; es
muy importante mostrarle al paciente esta
deformidad, y aclararle que es prequirúrgica, pues una vez restituida en el acetábulo
original, el eje mecánico tiende a medializarse, haciendo mucho más evidente e incluso
a veces, discapacitante, esta deformidad en
valgo de su rodilla.
CLASIFICACIÓN Y ESTADIAJE
Siempre se ha dicho que una clasificación
es útil, solamente si nos permite definir una
188
conducta terapéutica y da un valor pronóstico.
Para tal fin, existen diferentes clasificaciones
cuyo fin primordial es diferenciar si la cadera
ocupa parcialmente el verdadero acetábulo,
si está alojada en un falso neoacetabulo o
si está tan alta, que está libre en los tejidos
blandos del alerón iliaco.
Las clasificaciones más utilizadas son las
de Crowe y Ranawat, la de Hartofilakidis y la
de Alan Gross; tienen en común el diferenciar si una cadera conserva algo de relación
con el acetábulo original, o si por el contrario
se aloja en otro acetábulo completamente
formado diferente al real o incluso más alto,
simplemente entre los tejidos blandos de la
pelvis (13, 23, 30, 31, 32, 45, 62).
CLASIFICACION DE CROWE
De acuerdo con lo enunciado en su
artículo de Enero de 1979, lo dividen en
cuatro grupos (13), como se aprecia en la
figura 9.
Grupo I: Subluxación de menos del 50%
Grupo II: 50 a 75% de la subluxación
Grupo III: 75 a 100% de la luxación
Grupo IV: Más del 100% de la luxación
CLASIFICACION DE HARTOFILAKIDIS
Publicada en Marzo de 1988 en el Journal
Británico, divide en 3 grandes grupos las
caderas displásicas (23):
• Cadera Displásica: Contenida en el
acetábulo original.
• Luxación Baja: el borde inferior del falso
acetábulo contacta el borde superior del
verdadero acetábulo
• Luxación alta: No hay contacto entre el
verdadero ni el falso acetábulo
CLASIFICACION DE ALAN GROSS
A. Cadera en el verdadero acetábulo,
displásico, elongado que generalmente
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D. Luxaciones altas, localizadas en tejidos
blandos (37, 61, 62, 63)
Lo importante de estas clasificaciones
es que nos permitan evaluar el verdadero
daño y los cambios anatómicos que generan
dificultad a la hora de realizar este procedimiento, al mismo tiempo que nos dan una
idea de la necesidad o no de osteotomía
femoral para logra el descenso al acetábulo
original.
Figura 9. Clasificación de Crowe.
OPCIONES QUIRURGICAS
EN EL MANEJO ACETABULAR
Sea el abordaje escogido o preferido para
manejar una cadera displásica o luxada,
lo primero que se debe realizar es una
completa y adecuada capsulectomía, que
no sólo facilitará el descenso de la cadera
al acetábulo original, sino que ampliará y
mejorará la visualización de las paredes y la
zona de carga.
Al enfrentarse al acetábulo displásico,
podemos encontrar diferentes escenarios
que nos harán decidir entre las posibles
opciones quirúrgicas, adecuadas para el
manejo acetabular (4, 5, 6, 11, 32):
Figura 10. Luxación baja y alta
se comporta de manera similar a una
cadera centrada al momento de ser
trabajada.
B. Cabeza femoral subluxada, con su centro
compartiendo el acetábulo original; técnicamente es difícil ya que existe un
acetábulo alargado, corto y deficiente
con poca profundidad acetabular, y
no es fácil evidenciar donde termina o
comienza el verdadero y falso acetábulos
C. Cabeza femoral luxada, que no comparte
el acetábulo original; generalmente
existe un engrosamiento entre los dos
acetábulos, que resecandolo, facilita el
posicionamiento.
• Colocación del implante en el acetábulo
original
• Medializar nuestro implante (Seudoprotrusio)
• Injertos de aumentación supero/externa
• Utilizar un centro rotacional alto
• Utilización de copas “Jumbo”.
• Utilización de anillos y cajas
1. Reconstruccion En El Acetabulo
Original. Aunque muchas veces, es la
opción técnicamente más difícil de lograr,
es la más anatómica, preserva la mayor
cantidad de hueso periacetabular, y por consiguiente la que mejor ventaja biomecánica
puede tener, obteniendo la mejor sobrevida
189
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
en los estudios a largo plazo; Para tal fin,
debemos ceñirnos a un estricto protocolo
previamente comentado y común a todas
estas caderas que incluirá:
• Perfecta exposición
• Resección capsular
• Resección Osteofitos (central e inferior)
• Identificar el ligamento trasverso
• Identificar trasfondo
• Evaluar paredes
• Decidir dónde colocarlo
Es importante en nuestro planeamiento pre
quirúrgico, conocer medidas como la profundidad acetabular y la continencia de las paredes,
ya que de acuerdo con estas mediciones,
debemos ir preparados a complementar la
colocación en el verdadero acetábulo con
técnicas que mejoren la cobertura de la copa,
como injerto supero externo o la misma medialización o sesudo Protrusio. Se evidencia
un ejemplo de descenso al acetábulo original
en la (Figura 11).
algún Figura 11. Descenso al acetábulo
original soporte óseo supero/externo, impiden
que la copa de menor tamaño quede bien
cubierta; para este tipo de casos se ideó la posibilidad de hacer una fractura controlada del
acetábulo, de tal manera que permita hacer
una técnica de seudo/protrusio, colocando la
copa en el acetábulo original y quedando bien
cubierta.
La filosofía de la técnica se basa en el
hecho de que podemos dejar descubierta
una copa un 20% y de todas maneras obtener
una adecuada fijación; sin embargo cuando
existe un porcentaje mayor, la decisión está
entre colocar una aumentación supero-externa con la misma cabeza femoral o profundizarla según la técnica clásica de Hess
y Umber (6); en este tipo de pacientes, con
relativa frecuencia encontramos una cabeza
femoral tan pequeña y deforme que es insuficiente para ser utilizada como injerto de
techo, lo cual nos obligaría a utilizar aloinjertos; sin embargo, para coberturas mínimas
donde exista entre un 20 a un 40% de descubrimiento, si realizamos una pequeña medialización, podemos lograr una cobertura
del 80% con un buen apoyo en el anillo
periférico.
En estos casos, trabajamos el trasfondo
con reamers pequeños y progresivamente
vamos debilitando la pared medial, vigilando
cuidadosamente las paredes anterior y
posterior. Una vez logramos fresar hasta
logra el cubrimiento deseado, utilizamos esta
papilla producto del fresado para colocarla
en el defecto. Muchos autores, para evitar la
fractura y protrusión intrapélvica de la copa,
prefieren colocar dos tornillos de fijación a
pesar de obtener adecuado press fit.
Figura 11. Descenso al acetábulo original
2. Medializar Nuestro Implante. En
ocasiones nos enfrentamos con acetábulos
planos y poco profundos que incluso colocando
190
Es importante recalcar que medializaciones mayores, afectan el offset y la biomecánica de la cadera que vamos a implantar,
llegando a producir desventaja mecánica y
aumentar los riesgos de luxación por pinzamiento, cosas que se deben Figura 12.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 12. Ejemplo de medialización.
seguidores de esta técnica, tiene su filosofía
básica el ser lo menos agresivos con una
cadera joven y restituir el máximo de aporte
óseo, necesario siempre en caso de una
futura revisión; para los detractores, muchos
de estos injertos realmente no cubren un
gran porcentaje siendo innecesarios ya que
una copa puede quedar descubierta el 20%
del que hablamos anteriormente, mientras
que en defectos grandes, corremos el riesgo
de dejar apoyada la copa en una superficie
mayor del 40% en el injerto, lo que puede
determinar su resorción y posterior aflojamiento (Figura 13).
Ejemplo de medialización. tener en cuenta
al momento de planear nuestra cirugía. En
la (Figura 12) apreciamos una medialización
con cura y osificación del trasfondo sobre el
implante.
3. Injertos de Aumentacion Supero/
Externa. Con Mucha frecuencia y una
vez colocado el implante de prueba en el
acetábulo original, nos damos cuenta que el
cotilo final quedará descubierto en más de
un 20%, lo cual a futuro, puede afectar la
sobrevida de nuestro implante. Para mejorar
este problema, si contamos con una cabeza
de tamaño adecuado o bien un aloinjerto
de cabeza femoral, se debe disecar y escarificar el borde superior y externo donde
termina el acetábulo y se moldea la cabeza
femoral, generalmente haciendo una típica
forma de siete (7) invertido, que se coloca
en dicha zona tratando de hacer coincidir la
dirección trabecular y se fija provisionalmente con clavos de Kirschner siguiendo el eje
de carga de la cadera, como lo recomendaba
en su publicación William Harris y Crothers
(5). Se procede a cambiar secuencialmente
los Kirchner por dos tornillos de esponjosa
que permitan compresión inter-fragmentaria o bien de cortical, labrando la porción
proximal con broca mayor para permitir
la compresión ínter fragmentaria según
los principios y técnica de la A.O. Para los
Figura 13. Injerto súpero-externo.
4. Centro Rotacional Alto. Descrito y
defendido por Harris (27), que debe ser
tenido en cuenta en nuestro armamentario sólo para aquellos pacientes con baja
demanda, secuelas de luxo fractura y/o
revisiones en pacientes que por su estado
general, no toleren una adecuada reconstrucción. El centro rotacional alto, es decir,
dejar la cadera alta, generalmente en el
falso acetábulo, no corrige la desventaja biomecánica, la discrepancia de longitud de la
extremidad, la cojera, ni los cambios que por
estos problemas se generen en las articulaciones vecinas y la Columna Lumbosacra;
de igual manera, la mayoría de las veces,
las paredes del falso acetábulo son muy
delgados y corticalizadas, lo que no permite
191
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
una buena osteointegración de la copa. En
la (Figura 14) mostramos dos caderas con
centros rotacionales altos, leve y otro con la
copa colocada en el falso acetábulo.
Figura 14. Centro rotacional alto.
5. Copas Jumbo. Denominadas así por
ser de un tamaño mucho mayor al habitual,
son útiles para cubrir defectos producidos
por acetábulos ovalados, elongados o neoacetábulos que comunican y prácticamente
se continúan con el acetábulo original, como
se aprecia en la figura 15.
fresas grandes para unir las dos cavidades
acetabulares, teniendo cuidado de mantener
al máximo posible las paredes acetabulares,
para lograr una adecuada continencia; en
general, se prefiere colocar el producto del
rimado en las zonas deficientes generadas por
esta técnica, y dar una fijación inicial adicional
mediante la colocación de tornillos (63).
6. Anillos y Jaulas. Es el método preferido
por algunos autores, con severos detractores en su otra parte. Para su colocación
debemos tener en cuenta las especificaciones de cada implante en particular, que obliga
generalmente a fresar 4 o más milímetros
para lograr su adecuado ajuste (32, 37, 38).
De todas maneras, es importante tener en
salas de cirugía implantes de este tipo, pues
con frecuencia, a pesar de planear nuestra
cirugía, la calidad ósea puede hacer que se
presenten grandes pérdidas que obligan a
contar con este método como un recurso
útil en caso de que nosotros produzcamos
lesiones importantes en la pared medial o
parciales en alguna columna.
La figura 16 muestra una solución artroplástica con injertos y el uso de un anillo tipo
Müller.
Figura 15. Copa “Jumbo” uniendo acetábulo
elongado.
En este caso, se prefiere resecar primero
el hueso cortical duro que une los dos
acetábulos y empezar a raspar el hueso con
192
Figura 16. Artroplastia con anillo.
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OPCIONES FEMORALES EN
LAS CADERAS DISPLASICAS
Con frecuencia, si el acetábulo representa
un verdadero reto técnico, las alteraciones
femorales producto de los cambios adaptativos que optimicen la carga, nos enfrentan
a severas deformidades en pacientes con
canales anteversos y estrechos.
En los primeros años de utilización de
las artroplastias, donde existían pocas
opciones, el enfoque dado al problema era
netamente Ortopédico, es decir, adaptando
el fémur al implante disponible; para tal
fin, destruíamos el fémur y sacrificábamos
una parte importante del mismo, con tal de
adaptarlo al implante disponible (1, 8, 10).
Posteriormente, con los avances metalúrgicos, se empezaron a fabricar prótesis “A
medida” o “custom made”, que pretendían
dar un enfoque mecánico al problema,
adaptando la prótesis a la conformación del
canal femoral (14, 16, 18).
Surgen así, diferentes tipos de tallos
rectos, CDH para caderas displásicas y nace
con ellos una nueva filosofía que es la que
se maneja en la actualidad cuyo enfoque
biológico pretende solucionar el problema
en estos pacientes jóvenes que casi con
seguridad requerirán una futura revisión,
tratando de preservar el máximo de sustrato
óseo.
De acuerdo a la severidad de la lesión, su
anisomelia y el tipo de canal, podemos en la
actualidad intentar descender estas caderas
al acetábulo original sin osteotomía, con
osteotomía subtrocantérica proximal o con
osteotomía supracondílea o distal (32, 37, 38,
61).
1. Descenso sin Osteotomía. Se puede
realizar en aquellas caderas, generalmente Crowe II o III, que luego de colocar
el acetábulo y trabajar el canal femoral,
realizando la prueba reduce sin tensión
y mantiene su estabilidad. Ocasionalmente existe tensión que con tenotomías
se puede aliviar progresivamente hasta
poder descender la cadera, por lo que se
recomienda, de ser este el caso, el empezar
realizando tenotomía del Psoas, posteriormente de glúteo máximo y ocasionalmente de
los aductores, hasta lograr la reducción. En
el post operatorio inmediato, se recomienda
siempre dejar la cadera y rodilla en flexión,
con el ánimo de disminuir la tensión del nervio
ciático. Algunos autores, utilizan tallos rectos
y van resecando fémur medial incluso por
debajo del trocánter menor hasta lograr el
descenso y reducción pero a costa de dejar
un trocánter mayor muy alto, con relaciones
artículo-trocantéricas muy negativas, que no
mejoran la ventaja biomecánica y por ende,
mantendrán la cojera.
2. Descenso Con Osteotomia Proximal
Subtrocanterica. Considerada en la
actualidad como estándar de oro, existen
infinidad de osteotomías: trasversas,
oblicuas, escalonadas, así como métodos
de fijación, desde simples cerclajes
hasta las nuevas placas LCP de agujeros
combinados y tornillos unicorticales romos.
La idea con este tipo de técnica, es medir
y hacer una osteotomía subtrocantérica,
prefiriendo tallos de cobertura porosa total
o por lo menos fijación proximal metafisaria
que alcance a tomar toda la parte proximal
a la osteotomía. En ese punto se trabaja
la porción proximal con las fresas, se hace
una reducción provisional y colocando el
fémur distal a ese nivel, se tracciona para
evaluar la cantidad de hueso a resecar, así
como la rotación y anteversión necesarias.
Se realiza la resección, se marca el nivel
para corregir la anteversión y se trabaja el
fémur distal con las raspas necesarias para
obtener la fijación. En ese punto se coloca
el implante definitivo y se mantienen los dos
fragmentos mientras el vástago pasa y toma
las dos porciones del fémur osteotomizado. Las figuras 17 a 21, muestran los pasos
relevantes de la técnica.
193
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 17.
Abordaje amplio, medición zona de osteotomía
Figura 18.
Trabajo con raspa de
la porción proximal
femoral
Figura 19.
Medición de la cantidad a resecar en foco
de osteotomía.
194
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 20.
Trabajo con raspas del
segmento distal de la
osteotomía.
Figura 21.
Reducción de la osteotomía subtrocantérica
con el vástago femoral.
Ideales en tallos de configuración rectos,
donde una resección no afectará de mayor
forma la fijación de nuestro implante en las
dos porciones, no así lo considera el autor
con los canales normales o en champaña,
debido a la notoria diferencia del diámetro
endóstico al resecar un fragmento, lo que
origina un cambio brusco en esta interfase
de la osteotomía, donde ningún implante
está diseñado para compensarlo, salvo un
implante modular proximal tipo SROM.
3. Descenso Con Osteotomia Distal
Supracondilea. tiene la ventaja de no
afectar el fémur proximal, pues se realiza
la artroplastia desde el punto de vista
femoral, como se realizaría en cualquier
primaria, incluso sin modificar la anteversión femoral proximal, lo que permite la
colocación de cualquier tipo de implante al
que estemos acostumbrados, cementado
o no. Para tal fin, se utiliza el abordaje
acostumbrado y del mismo tamaño que
al realizar una primaria y se desciende al
acetábulo original nuestro cotilo; el fémur se
expone y trabaja como de costumbre y se
coloca el tallo de nuestra preferencia con la
cabeza planeada; una vez implantado y fijo,
procedemos a realizar un abordaje lateral
como el indicado para fracturas supracon-
195
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
díleas, exponiendo la metáfisis femoral
distal en donde realizamos la osteotomía lo
suficientemente proximal a la región supracondílea que permita la colocación posterior
de una placa DCP o LCP de 6 a 8 orificios
según la contextura del paciente, para luego
tomar el fragmento proximal ya osteotomizado con clamps que permitan traccionar,
reducir y reorientar la prótesis en la versión
adecuada según la técnica de Ranawatt;
una vez lograda la reducción, se tracciona
el fragmento distal para evaluar la cantidad
de resección diafisaria que se realiza en el
fragmento proximal y se procede a reducir
la osteotomía en la anteversión deseada y
completar la fijación con la placa; las figuras
23 a 28 nos muestran los pasos relevantes
de la técnica.
Figura 22. Problemas de fijación en la Osteotomía proximal.
La filosofía de esta técnica, radica en
la facilidad de manejar el fémur como en
cualquier prótesis primaria, lo que nos deja
un fémur intacto a futuro, sin materiales de
osteosíntesis ni fijaciones deficientes en
uno u otro segmento de la osteotomía, que
termine por presentar grandes resorciones
del fémur proximal. El realizar la osteotomía
distal y hacer allí la resección necesaria
para el descenso, así como la corrección de
la anteversión hacen mucho más fácil este
proceso que trabajar con dos segmentos
muy móviles, donde al colocar el vástago
tratando de fijar las dos partes, podemos
cometer muchos errores en la anteversión
requerida, máxime cuando nos enfrentamos
a fémures de conformación no cilíndrica,
donde existe mayor movilidad de alguno
de los focos por la diferencia de diámetro
endóstico, lo que puede dejar nuestro
implante inestable; por otra parte, con los
Figura 23.
Colocación de implantes; se aprecia imposibilidad de reducción
sin Osteotomía.
196
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 24.
Exposición de región
supracondílea en
fémur distal con el
implante acetabular y
femoral colocados
mas no reducidos por
lo alto e imposibilidad de reducción sin
osteotomía.
Figura 25.
Se prueba placa y se
demarca sitio de Osteotomía supracondílea.
Figura 26.
Se tracciona y reduce
cadera; evaluación de
cantidad de resección
necesaria
que se hará en el foco
proximal
197
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 27.
Cantidad resecada y
reducción en la anteversión deseada.
Figura 28.
Se completa Osteosíntesis. Se aprecia
cadera reducida.
actuales sistemas de fijación como placas
LCP, el apoyo se puede realizar de manera
mucho más precoz que anteriormente.
En resumen, lo más importante en
este tipo de pacientes, tanto para el
manejo femoral, de tejidos blandos, como
acetabular, es que debemos procurar hacer
un manejo racional, escogiendo el mejor
implante para cada tipo de paciente, dependiendo del déficit óseo acetabular y del tipo
de canal femoral, así como de la discrepancia y grado de luxación, así como la técnica
que nos lleve a colocar la prótesis escogida,
pensando en el futuro de un paciente joven
198
y activo, que seguramente necesitará una
futura revisión.
COMPLICACIONES
La artroplastia de cadera en el paciente
displásico y/o con luxación no corregida,
supone grandes retos y por ende presenta
mayores complicaciones que una Artroplastia primaria sencilla; entre las más frecuentes
podemos encontrar (52, 63, 64, 65):
• Luxación: muestra incidencias mayores,
generalmente por una combinación
de factores, entre los que se haya una
mala calidad y fuerza de la musculatura
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abductora, el reducido tamaño que obliga
a utilizar cabezas de 22 milímetros,
menos estables que sus homólogas de
28 o 36 milímetros, así como la anteversión aumentada previa que tienen estos
pacientes. Debemos ser estrictos en el
momento de evaluar la anteversión que
tiene el fémur y es por eso que el autor
recomienda no colocar tanta anteversión
acetabular, ya que la suma de estas anteversiones es la que puede inestabilizar
la cadera; si por cualquier motivo esta
es muy exagerada, debemos planear
diferentes opciones como vástagos con
modularidad metafisaria tipo SROM o
incluso osteotomías correctoras.
• Infección: presenta incidencias similares a
las de las Artroplastias primarias, aunque
hay algunos autores que reportan
incidencias
ligeramente
mayores,
aduciendo el mayor tiempo quirúrgico,
gran exposición ósea y hematomas
posteriores. Nuestra técnica debe ser
depurada, la disección debe limitarse
a lo necesario y siempre es importante
una adecuada hemostasia.
• Fracturas peri protésicas: son más
frecuentes, por la mala calidad ósea
principalmente la acetabular, lo que
hace que debamos ir preparados a
cirugía con anillos y/o cajas de refuerzo;
de igual forma, lo delgado del canal
medular hace importante planear el
tipo y tamaño de tallo que se requiere
pues con frecuencia no todas las casas
dispones de tallos tan delgados.
•
Neurológicas: es una complicación
frecuente, principalmente la del c
Ciático, en caderas altas (Crowe III y IV),
donde el descenso al acetábulo original
supone un reto. Existen artículos en la
literatura que señalan mayor incidencia
por encima de descensos de 3 centímetros; sin embargo el autor ha descendido
caderas hasta de 7 centímetros sin
osteotomía y sin Neurapraxia mientras
que ha tenido esta complicación en
caderas con osteotomía y menos de 4
centímetros. La incidencia tiene mayor
relación con elongaciones de más del
10% del tamaño femoral, si existen
cicatrices y adherencias por cirugías
previas y obviamente descensos en los
que se debe realizar mucha fuerza. La
recomendación es una vez colocado
el implante, realizar una distracción
normal y ver hasta donde se acerca la
cabeza al cotilo; si está por lo menos
en contacto, se puede hacer un mayor
corte o bien tenotomizar progresivamente Psoas, glúteo máximo y aductores. Si
a pesar de estas maniobras no se logra
reducir, es mejor pensar en cualquier
tipo de osteotomía. De igual forma, en el
post-operatorio es recomendable dejar
cadera y rodillas en ligera flexión para
disminuir la tensión al Ciático.
• Vasculares: la más temida de las lesiones
es la vascular, que puede producirse por
lesión directa secundaria a la distorsión
de la anatomía propia de la región o por
trombosis por tracción y lesión endotelial
al lograr el descenso, llevando incluso
a la isquemia y posterior amputación
de la extremidad; para tal fin, debemos
mantener nuestra vigilancia en el
postoperatorio inmediato y consultar
al cirujano vascular, ante la menor
sospecha de lesión.
REHABILITACION
Y MANEJO POSTOPERATORIO
Una vez acabado el acto quirúrgico,
debemos procurar evitar todo riesgo innecesario que complique nuestro acto quirúrgico;
Es preferible que el paciente quede de una
vez en su cama y no en camilla, donde se
coloca la rodilla en flexión y ligera abducción,
para disminuir como habíamos dicho anteriormente la tensión del Ciático. En aquellos
casos donde el paciente no comprenda bien
su riesgo o por lo pequeño del acetábulo se
199
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
requiera utilizar una cabeza de 22 milímetros,
algunos autores prefieren proteger la cirugía
colocando un brace abductor que restrinja
la flexión. El post operatorio inmediato
debe ser similar al de una cadera primaria,
salvo la protección que debemos hacer
del apoyo completo en caso de realizarse
una osteotomía; se inicia movilidad precoz
de tobillo y rodilla que mejora el bombeo
muscular y se inicia marcha asistida con la
ayuda externa que previamente se haya recomendado basado en su fuerza y equilibrio
(57, 59, 60).
En aquellos casos bilaterales donde
aumentamos la anisomelia mientras se
interviene la otra cadera, se recomienda
el uso de un calzado con realce del lado
no operado que evite la basculación y la
deformidad en aducción, peligrosa para la
estabilidad del implante.
La profilaxis antibiótica y antitrombótica se debe realizar de manera similar a
nuestro protocolo de primaria, así como el
alta; una vez el paciente esté ambulatorio
se debe estimular su actividad. En caso de
existir Neurapraxia del ciático se debe iniciar
medicación para evitar el dolor neuropático y
estimular su actividad con soporte fisioterapéutico, que según protocolos puede incluir
electrogimnasia y el uso o no de ortesis tipo
férula en polipropileno para pie caído.
METODO PREFERIDO DEL AUTOR
Estas caderas suponen un reto que debe
explicarse claramente desde la primera
consulta tanto al paciente como a sus
familiares; es muy importante esta anamnesis
para comprender la motivación de cada
paciente, ya que nunca debe realizarse esta
cirugía por cosmética, buscando mejorar la
marcha. Debe existir dolor y limitaciones funcionales claras que motiven la cirugía; de lo
contrario, es mejor colocar a nuestro enfermo
en un plan de manejo con analgésicos en
caso de necesidad, compensación con algún
tipo de realce y fortalecimiento fisioterapéu-
200
tico (61, 62). Algunos autores y la mayoría de
los ortopedistas generales piensan que las
caderas altas en tejidos blandos no ameritan
cirugía; sin embargo, un análisis cuidadoso
de las mismas puede mostrar el dolor,
resalte y sensación de inestabilidad cuando
la cabeza femoral choca con la tabla ilíaca
y pasa de anterior a posterior y es en esos
casos, donde sugiero también la Artroplastia.
Al momento de decidir el procedimiento, nuestro paciente debe tener claro varios
puntos que incluso deben darse por escrito,
en folletos y representados claramente en el
consentimiento informado, entre los cuales
cabe destacar:
• Es una cirugía mucho más compleja
que una artroplastia de un paciente de
edad con cadera artrósica.
• Existe un riesgo REAL de Neurapraxia
del Ciático, que será más frecuente en
pacientes de baja talla, con cirugías
previas y se le debe explicar las posibilidades quirúrgicas en caso de que no
corrija.
• La compensación, tanto de la
anisomelia como de la cojera, puede
llegar a no ser completa pues la musculatura abductora ha estado débil desde
la infancia y con las osteotomías, la
resección ósea puede dejar discrepancias generalmente menores a los dos
centímetros, fácilmente compensables.
• El cuidado para evitar la luxación debe
extremarse; estos pacientes van a fisioterapia preoperatoria para conocer
las posturas, uso de ayudas externas y
cuidados con su desplazamiento.
• Si la luxación es bilateral, a pesar de
la existencia de complicaciones neurológicas o de otro tipo, se debe realizar
la cirugía contra lateral, para corregir la
discrepancia creada al operar la primera
cadera.
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¿Qué exámenes solicito? Los pre quirúrgicos necesarios para la edad y en cuanto
a imágenes diagnosticas, únicamente una
radiografía AP estándar de cadera; inicialmente solicitaba tomografías, cuando
deseaba ver la continencia de las paredes
acetabulares o se sospechaba una anteversión severa para planear su corrección,
así como el manejo acetabular. En cuanto
al planeamiento, lo realizo desde el mismo
momento de la consulta para irle explicando
al paciente algunos detalles técnicos; le doy
especial valor a la profundidad acetabular, ya
que la medida normal, generalmente es más
de 40 milímetros, mientras que en la cadera
displásica, esta medida es de alrededor de
20 milímetros. Por debajo de 20 milímetros,
es imprescindible definir si se utiliza un
injerto supero externo de acetábulo o se
prefiere Medializar la copa; de igual manera,
es importante evaluar la anisomelia y la
forma más fácil de medirla es la discrepancia del Shenton, sabiendo que por encima
de 4 centímetros, se debe decidir si se hace
osteotomía proximal o distal.
Hablando un poco acerca del tipo de
implante preferido para estos casos, siempre
utilizo vástagos cementados, bien sea de
cobertura porosa proximal o bien porosidad
total con recubrimiento de hidroxiapatita,
que tienen excelente fijación y sobrevida;
siempre se debe contar con implantes muy
pequeños, del orden de 6 a 7 milímetros,
que no siempre poseen las diferentes casas
ortopédicas. En cuanto al cotilo, igualmente
prefiero la fijación no cementada; respecto a
la cabeza femoral, la idea es poder colocar
la cabeza de mayor diámetro, siempre y
cuando no sacrifiquemos hueso de manera
indiscriminada. Con esto quiero decir que si
podemos rimar uno o dos milímetros más
sin dañar el anillo periférico y la reserva
ósea para poder colocar una cabeza de
28 milímetros, prefiero hacerlo para evitar
colocar una cabeza 22; en muy pocos casos
ha sido posible llegar a colocar una copa de
más de 52 milímetros que permite el uso de
cabezas de 36 milímetros y diferentes pares
de fricción como la cerámica.
Trabajo Acetabular. Considero importante
colocar la copa en el acetábulo original
o lo más cerca posible, ya que tenemos
allí la mejor reserva ósea, da más estabilidad, corrige mejor la anisomelia y tiene
sobrevidas mucho mejores en todas las
series que los centros rotacionales altos; al
decidir Medializar o utilizar injerto, prefiero
hacer una pequeña medialización, que
puede alcanzar el 20%, con lo cual logramos
una excelente cobertura de la copa, no
violamos el anillo periférico y se coloca
injerto suficiente en el trasfondo como para
no violar la biomecánica articular, y agregar
hueso creando un fuerte trasfondo que
podrá ser utilizado a futuro en caso de una
revisión. Con frecuencia es difícil localizar
el verdadero acetábulo y mi sugerencia es
realizar una adecuada capsulectomía, para
llegar a encontrar el remanente de ligamento
trasverso. Con frecuencia tenemos el
ligamento redondo hipertrófico y lo podemos
seguir hasta el trasfondo acetabular. Ya una
vez allí, es importante evaluar la capacidad
de cada pared para no fresar de manera
indiscriminada y terminar produciendo una
lesión mayor como se aprecia en la (Figura
29).
Con frecuencia y antes de iniciar el
fresado, reseco una porción superior y
posterior con cincel de 2 centímetros, en
la gruesa columna posterior y en la porción
endurecida del techo que se encuentra entre
el verdadero y falso acetábulo, lo que permite
colocar en perfecta posición una canastilla
de 36 milímetros y empezar a realizar el
fresado hacia interno, llegando casi al
trasfondo, para posteriormente reorientar la
dirección del fresado y obtener un adecuado
ajuste a presión de la copa, como lo esquematiza la (Figura 30).
Trabajo femoral. Considero que cada
fémur tiene su conformación, que puede
201
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 29.
Daño acetabular
anterior si se fresa
como está el acetábulo
original.
Figura 30.
Resección de porción
engrosada de columna
posterior.
ajustarse a los tipos de canal endóstico
preconizados por L.Dorr y de acuerdo con
su anatomía, es candidato ideal Figura 30.
Resección de porción engrosada de columna
posterior. para una diferente osteotomía. Los
canales normales o tipo copa de Champaña
(A y B según Dorr) tiene el problema de que
al resecar un segmento metafisario proximal
van a dejar una gran diferencia en el sitio de
la osteotomía en cuanto al diámetro del canal
endóstico, lo que haría que no se obtenga
adecuada fijación en uno de los fragmentos,
a menos de que se utilice un tallo tipo
SROM, muy costoso en nuestro medio, caso
202
diferente al trabajar en un fémur cilíndrico tipo
C; es por esto que ante los canales tipo A y
B, mi preferencia es realizar una osteotomía
distal supracondílea y corregir discrepancia
y anteversión mediante esta incisión distal
que se fija con una placa LCP, mientras que
en los canales tipo C, realizo la osteotomía
clásica subtrocantérica y de acuerdo con la
calidad se fija con cerclajes interponiendo
el fragmento resecado de hueso o bien con
una placa LCP de tornillos romos unicorticales. Algunos fémures, sin importar el grado
de discrepancia, no requieren de osteotomía
femoral y eso se evalúa colocando el implante
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e intentando una reducción de prueba. Si la
cabeza alcanza a enfrentar el borde superior
del cotilo, continúo con la idea de no realizar
osteotomía y de acuerdo con la tensión, paso
a realizar una tenotomía del psoas, posteriormente liberar el glúteo máximo y sólo en raras
ocasiones los aductores. Si este parámetro no
se alcanza, no intento la reducción y continúo
el procedimiento realizando la osteotomía
elegida.
Rehabilitación. Mantengo en el postoperatorio una flexión de cadera y rodilla de
aproximadamente 30° para relajar un poco
el ciático y el esquema de manejo de dolor,
antibioticoterapia y trombo profilaxis es
similar al de una cadera primaria, salvo que
la hospitalización y el catéter para manejo
del dolor la dejo por dos días. En aquellos
pacientes con osteotomía, el apoyo completo
se debe diferir doce semanas o hasta que
consolide la osteotomía; en pacientes bilaterales en los que se produce un alargamiento con discrepancias que pueden llegar
a más de 5 centímetros, se le recomienda
que utilice un calzado o zapato de tacón en
la cadera no operada, mientras se opera la
otra y se ecualiza. En resumen, la Artroplastia de Cadera en el paciente con Luxación
inveterada, supone grandes retos quirúrgicos pero deja grandes satisfacciones, tanto
en el cirujano como en el paciente. No está
exenta de riesgos, sobre todo neurovascular
y por eso, la explicación clara y conocer las
expectativas individuales de cada paciente,
debe realizarse como parte del planeamiento preoperatorio y el sano juicio, nos llevará
a decidir si es candidato o no a este tipo de
procedimientos. Ya en el intraoperatorio, una
depurada técnica quirúrgica, planeando cada
paso para no destruir la escasa reserva ósea,
así como una adecuada escogencia del
implante son claves para obtener el éxito a
largo plazo; si mediante una tracción convencional no logramos reducir nuestra cadera
de prueba, debemos pensar en realizar la
osteotomía de nuestra preferencia, la cual
modificará nuestro post-operatorio en cuanto
a apoyo y actividad permitida.
Vale la pena escoger el caso y enfrentar el
reto. Artroplastia total de cadera en pacientes
con displasia residual y/o luxacion inveterada
de cadera.
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
208
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Lesiones Neurovasculares en Artroplastia Total de Cadera
Nicolás Restrepo Giraldo M.D.
Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.
Clínica de Reemplazos Articulares, Clínica Los Andes Pasto Colombia
INTRODUCCIÓN
Las lesiones neurovasculares en la artroplastia total de cadera, a pesar de ser complicaciones poco frecuentes en las caderas
sencillas, generan una carga emocional
tanto para el paciente como para el cirujano
y su grupo, pues llegan a ser devastadoras y
muy limitantes; su incidencia ha aumentado
notoriamente con la implementación de la
técnica en casos difíciles como displasias con
luxación inveterada, secuelas de fracturas de
acetábulo, deformidades proximales severas,
pacientes con cirugías previas y revisiones.
Pueden existir además, lesiones neurológicas
centrales, aún más raras, producto de embolia
grasa principalmente durante el cementado,
hipoxia prolongada y/o accidentes cerebro/
vasculares intraquirúrgicos (1, 2, 3, 4).
Entre las lesiones periféricas, la lesión
más frecuente sin duda es la neurapraxia del
ciático, principalmente de su rama peronea;
en menor frecuencia, se puede encontrar
la lesión del nervio crural y por ultimo la del
nervio obturador. Su prevalencia varía entre el
0,6 al 1,3% según diferentes series como las
reportadas por Rubash o Salvati (5, 6, 7, 8).
Evaluando las series de caderas displásicas con luxación alta no tratada, podemos
ver que nos enfrentamos en estos casos a
un problema frecuente, con incidencias que
oscilan entre el 5,2 y el 32%. (5, 6, 9). La incapacidad generada por este tipo de lesión, que
desde el post-operatorio inmediato presenta
un dolor neuropático urente, además del déficit
motor que dificulta la marcha, tiene una recuperación tan lenta que en muchas ocasiones
puede sobrepasar el año, generando un alto
costo al sistema de salud, así como una larga
incapacidad laboral, máxime cuando un 15%
de estos casos pueden tener una recuperación incompleta y/o dejar secuelas (9,10).
Para el ortopedista que enfrenta esta
lesión, supone una larga lucha contra una
enfermedad discapacitante y dolorosa, aparte
de una permanente actitud de acompañamiento y dialogo con el paciente y sus familiares,
que de no estar informados previamente y
muchas veces alentados por opiniones de
otros colegas menos expertos en la materia,
pueden pensar que existió iatrogenia, sección
real inadvertida del nervio o complicaciones en
209
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
la técnica quirúrgica no referidas, que
fueron los causantes de dicha lesión.
Este capítulo pretende mostrar al ortopedista general y subespecialista, los conceptos
anatómicos, fisiológicos y patogenéticos que
explican el por qué este tipo de lesiones
se produce, por qué tarda tanto tiempo en
recuperar, así como mostrar un abordaje
diagnostico y terapéutico que le den más armamentarios en esta larga lucha para vencer
esta complicación
Conceptos Anátomo-fisiológicos del Nervio
periférico.
El nervio periférico es una fina estructura,
encargada de trasmitir los impulsos eléctricos
y/o potenciales de acción por largas distancias
a lo largo del cuerpo, con fibras sensitivas o
aferentes y/o motoras o eferentes, finalizando en las placas terminales pre sinápticas, estructuras que trasmiten la información a otras
dendritas de la siguiente célula o bien a una
unión neuro-muscular. El nervio periférico
posee estructuras de colágeno y elastina
que lo protegen más de las fuerzas tensiles
y compresivas que los nervios espinales. La
típica formación de endoneuro, que agrupa
en fascículos las células de schwann, es el
encargado de soportar el edema, que de presentarse a este nivel, es patognomónico de un
daño irreversible; el perineuro, expansión de
este tejido conectivo es el que soporta la mayor
fuerza tensil contra el edema y el epineuro, que
finalmente rodea al nervio, lo protege principalmente de las fuerzas compresivas.
Una vez existe el daño nervioso, pueden
existir según Seddon (11), quien las diferenció
desde 1943, tres grados de lesión:
•
Neurapraxia: causada por una lesión
menor, fisiológica mas no anatómica, que
generalmente recupera por completo.
• Axonotmesis: causada por una lesión
más severa, que si produce un daño
210
anatómico de los axones, causando
degeneración walleriana pero cuya
cobertura tisular conectiva permanece
íntegra, lo que permite servir de molde
guía para reconstruir la disrupción aproximadamente a una velocidad de un
milímetro día (1 mm/día); si el músculo
se atrofia de manera severa, o pasados
dos años la regeneración no alcanza la
placa motora, puede no recuperarse la
función.
• Neurotmesis: causada por una lesión
severa, supone el daño completo y
la falta de regeneración del nervio
periférico.; esta se produce por un daño
vascular severo, causado por efectos
únicos o combinados de compresión,
distracción, isquemia y/o transección.
Comportamiento ante la isquemia. Los
nervios largos y grandes como el ciático,
son más propensos a la lesión, debido a que
poseen proporcionalmente más fascículos,
firmemente empaquetados y menos tejido
conectivo epineural, amortiguador de las
fuerzas (12, 13).
Los estudios clásicos de Lundborg en los
que utiliza un torniquete productor de isquemia,
muestra que la lesión es proporcional con el
tiempo; con 2 horas o menos de isquemia,
al desinflar el retorno sanguíneo ocurre en
pocos segundos, mientras que si la isquemia
persiste por 4 a 6 horas, la circulación demora
en retornar a lo normal entre 2 y 3 minutos y al
tenerla por más de 8 a 10 horas, se produce
éstasis microvascular. (14, 15)
Comportamiento ante la elongación. Cada
nervio tolera la elongación de manera diferente
e individual, teniendo relación con el grado de
libertad en los tejidos blandos adyacentes, y
se limita por las prominencias óseas, fascias
inextensibles o cicatrices fibrosas post-operatorias; los estudios de Lundborg en conejos,
muestran cómo elongando de 4 a 11%, ya se
presentan cambios histológicos, ruptura de
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
fibras axonales con cambios tan pequeños
como el 4 a 6%, la microcirculación se altera
con valores por encima de 8% y se detiene
al estirar un 15% de la longitud original y por
último, la neuroconducción falla por completo
al estirar un 25% de la longitud inicial.
Comportamiento ante las cargas y/o
agresión mecánica. Explicada por la Ley de
Laplace, en la que se enuncia que la tensión
es proporcional a la presión y al radio de una
estructura cilíndrica, explica como nervios
grandes, con axones mayores, son más
susceptibles de dañarse (13); esta agresión
mecánica, puede causar disrupción de las
fibras por cuatro mecanismos:
• Compresión/distracción
• Aumento progresivo en la carga
• Aumento en la duración de la carga
• Aplicación desigual de la carga en los
tejidos
Comportamiento ante la transección. La
sección parcial o total de un nervio, causada
ocasionalmente durante un acto quirúrgico por
separadores filosos, esquirlas óseas alambres
de cerclajes o instrumentos cortantes, afectará
específicamente las placas neuromusculares
de los axones seccionados y su representación será una lesión parcial de ciertos grupos
musculares o la lesión completa con pérdida
de la función de los músculos por él inervados
(14, 15, 16).
Prevalencia.
Las lesiones neurológicas en cadera
primaria sencilla son relativamente infrecuentes, del orden del 0,6 a 1,3% (1, 5, 7,
10); sin embargo, esta cifra se incrementa en
caderas complejas y cirugía de revisión; en
esta última, encontramos publicaciones con
más del 7,5% (1, 10, 17). La mayoría de las
series nos muestran que el ciático alcanza
más del 90% de las lesiones neurológicas (6,
7, 8), aunque la serie de Schmalzried (10) nos
relata que se afectan con mayor frecuencia la
rama peronea (52%), el ciático común (27%) y
el nervio femoral (1,3%). Existen estudios de
evaluación prospectiva, que muestran hasta
un 70% de lesión subclínica en cualquier Artroplastia Total de Cadera, evaluada electromiográficamente en el postoperatorio (16).
Luego de la lesión del ciático y el nervio
femoral, existen con mucha menor frecuencia
las lesiones del nervio obturador, el glúteo
Superior y por último el fémorocutaneo.
Factores de riesgo. Se han estudiado
diferentes factores de riesgo sin encontrar
una significancia estadística real, ya que
muchos factores son coadyuvantes y alteran
la verdadera incidencia.
El trabajo de Schmalzried (10) muestra que
de las 59 neurapraxias encontradas en 3126
artroplastias consecutivas, 28% de ese total
eran por Displasia de Caderas o revisiones,
pero esas dos patologías, sumaban el 63%
del total de las lesiones. Mientras que el 1%
ocurrían en el paciente osteoartrósico, lo
que da significancia estadística como factor
de riesgo a los pacientes con Displasia, con
un riesgo proporcional a la severidad de la
luxación y discrepancia de longitud corregida.
En cuanto a los pacientes de revisión, la
incidencia también se correlaciona con
el tejido fibroso cicatricial y adherencias
tisulares que no permiten la movilidad normal
del nervio, así como la colocación de injertos
y material de reconstrucción que favorece
la lesión nerviosa directa; curiosamente, los
datos de la revisión muestran una correlación
proporcional con el grado de corrección de
la discrepancia de longitud, pues retirando de
su estudio aquellos pacientes de revisión que
debieron alargarse más de 3,3 centímetros,
la prevalencia de revisión, sólo fue 2,5 veces
mayor que las presentadas por Osteoartrosis
primaria.
211
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Se intentó evaluar la relación entre la altura
del paciente y el porcentaje de alargamiento,
pero existen muchas variables anatómicas individuales, que hace que algunos pacientes
tengan menor tolerancia a la elongación.
En este estudio, el 57% de los casos se
desconoce la etiología, siendo el mayor grupo
en hombres y las mujeres en quienes no se
conoce la causa, proporcionalmente eran más
altas y pesadas que en aquellas en las que se
conoce; a pesar de que la elongación de más
de tres centímetros en esta serie ocurrió en 6
de 9 pacientes, este parece ser un factor de
riesgo pero no el único pues las alteraciones
anatómicas y la necesidad de reconstrucciones complejas también favoreció el aumento
en la incidencia en las caderas congénitas.
En algunas series se encuentra como
factor de riesgo el sexo femenino, con incidencias dos veces mayores que en el hombre; sin
embargo en esta serie, a pesar de que si se
presentó este mismo valor, es desestimable
ya que el 66% de las cirugías era realizada
en mujeres; sin embargo en aquellas mujeres
de talla baja, extremidades cortas y discrepancias severas por luxaciones altas, era el
grupo de más alto riesgo y mayor incidencia
de lesión neurológica. La serie de Edwards
mostró que 6 de sus 10 pacientes tuvieron
alargamientos de más de 3 centímetros, pero
alargamientos de menos de 3,8 centímetros
produjeron sólo lesión de la rama peronea
con mejor pronóstico, mientras que alargamientos mayores se asociaron con lesión
de los troncos peroneo y tibial, con un peor
pronóstico, concepto similar publicado en los
estudios de la Clínica Mayo (18) y de Kennedy
(19) con electromiografía y Nercessian (8) que
establece como elongación segura un 10%.
Etiología.
En cualquier lesión neurológica podemos
establecer como causas básicas las lesiones
directas por objetos traumáticos en cirugía,
tales como cerclajes, instrumental afilado,
fresado sin protección, extrusión del cemento
212
o contacto durante las altas temperaturas del
fraguado y lesiones indirectas por tracción,
compresión o isquemia, evaluadas con detenimiento en apartes anteriores.
Sin embargo, muchos factores potencian y
coadyuvan a que se presente esta complicación y en la gran mayoría de los casos, esto
genera que no se pueda esclarecer una causa
determinante de la lesión.
Lesiones del Nervio Glúteo Superior.
Este nervio, proveniente de las raíces L4
a S1, que inerva los glúteos menor, medio,
superior y Tensor de fascia Lata, afecta directamente la deambulación pues su alteración
afecta la fuerza abductora causando una
severa cojera de Trendelemburg. Se puede
lesionar en el 77% de los abordajes transtrocantéricos y/o posteriores (20) y las fibras
anteriores para la Fascia Lata, se lesionan
en el abordaje antero/lateral de Hardinge, al
divulsionar este músculo; de igual manera,
si con este abordaje ascendemos más de 5
centímetros proximal a la punta del trocánter
mayor, o 4 centímetros proximal al borde
del techo acetabular, podemos lesionarlo de
forma completa causando una cojera severa,
dejando una insatisfacción marcada en
nuestro paciente (21).
Lesiones del Nervio Femoral.
Originado de L2 a L4, pasa a través del
psoas y discurre entre el psoas y el músculo
ilíaco, descendiendo al muslo como la
estructura más lateral del triangulo femoral,
inervando la musculatura extensora de la
rodilla (Quadriceps) y dar la sensibilidad
a la cara medial de muslo y la pantorrilla;
la hiperextensión de la cadera por tiempos
prolongados, así como un hematoma iliaco,
puede originar su compresión y posterior
lesión, así como directo por separadores
en el reborde anterior del acetábulo; su
afectación en la Artroplastia de cadera es
muy baja, del orden de 0,04 a 0,4% (8, 10,
16), y generalmente da poca sintomatología
por ser una lesión leve e incompleta (22, 23).
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
La mayor serie reportada es la de Simmons
(23), con un 2%, y todos habían recuperado
a los 12 meses; el diagnostico clínico nos
muestra dolor en el muslo, hipoestesia anteromedial en el muslo, medial en la pierna,
asociado a debilidad en el Cuádriceps,
que se manifiesta por dificultad para subir
escaleras.
Lesiones del Nervio Obturador.
Este nervio, que nace de las raíces
lumbares L2 a L4, en la parte posterior del
psoas, emerge medial al ala sacra, para
seguir a lo largo de la línea iliopectinea,
dejando la pelvis en el aspecto superior del
agujero obturatriz, inervando la musculatura aductora y dando sensibilidad a la cara
antero interna del muslo; a pesar de ser
una lesión infrecuente, hay que sospecharla cuando existe extrusión de cemento a la
cavidad pélvica, paso de tornillos o de las
fresas en el cuadrante anterior del acetábulo;
se manifiesta por dolor crónico en la ingle o
en la cara interna del muslo, debilidad de los
aductores incluso con irradiación del dolor
a la rodilla como ocurre típicamente en el
dolor artrósico.
Lesiones del Nervio Fémorocutaneo.
A pesar de que parezca improbable su
lesión, esta puede ocurrir por los posicionadores que causen presión sobre la espina
iliaca ipsilateral, así como en abordajes mínimamente invasivos anteriores; más frecuentemente lesionados en osteotomías
como la de Ganz, se manifiesta como hipoestesia en la cara antero lateral del muslo
y con frecuencia puede producir neuromas
cerca a la cresta iliaca, que molestan con
vestimenta ajustada a dicho nivel. La recuperación generalmente como producto de
la compresión por el posicionador, generalmente es rápida y completa.
Lesiones del Nervio Ciático.
Su ocurrencia varía, según las series
reportadas, entre 0,5 y 2% en artroplastias
normales (1, 5, 7, 10, 16); en las caderas dis-
plásicas se encuentra alrededor del 5% (1,
10, 12,18) y en las revisiones entre 2 y 4,7%
(8, 10, 12), llegando incluso hasta más de
un 30% en caderas con luxación inveterada
alta tipo Crowe IV (1, 5, 10).
Esta complicación es dos veces más
frecuente en mujeres (10), pero como se
explicó anteriormente, existen diferentes
hipótesis respecto a la mayor incidencia en el
sexo femenino, que involucran la capacidad
de distensión proporcional del nervio y que
parecen estar más relacionadas con la baja
talla y la capacidad limitada porcentual que
tiene cualquier nervio de elongarse sin existir
lesión fisiológica; sin embargo, la mayoría
de las series son conscientes de que es
mayor la incidencia de caderas displásicas
operadas en mujeres, lo que hace que no se
considere como un factor estadísticamente
significativo.
Etiopatogenia.
Las fibras del nervio ciático vienen
orientadas descendiendo longitudinalmente
por la escotadura, estando en una situación
más externa y superficial las fibras de la
porción peronea, lo que aumenta el riesgo de
lesionar el nervio de manera directa o indirecta
(mediante compresión) dicha porción, bien
sea con separadores utilizados en el procedimiento quirúrgico, o una vez se implanten
tornillos y cajas tipo Bursch/Schneider, como
se puede apreciar en la figura 1, que muestra
su cercanía al trocánter mayor y su descenso
en el fémur; por otro lado, estudios anatómicos
muestran que la porción peroneal en menos
extensible y está más fija entre la escotadura
ciática y la cabeza del peroné, donde rodea su
cuello (12).
De igual manera, este nervio, al tener
muchos fascículos y poco tejido conectivo
que lo rodea proporcionalmente, es muy
sensible a la distracción, lo cual hace que
su lesión sea frecuente cuando se intenta
corregir una anisomelia mayor de 4 centímetros (10, 16, 24).
213
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
autonómica localizada en el primer espacio
interdigital; desde el punto de vista motor, a
nivel del muslo, sólo está inervada la porción
corta del bíceps, mientras que en la pantorrilla, involucra la musculatura dorsiflexora; sin
embargo, cuando hay un cuadro instaurado
existe severo dolor de tipo neuropático, con
disestesias en el territorio del nervio comprometido, un grado de paresia variable que
puede llegar hasta el pie caído y signo de tinel,
que permite evaluar el proceso de recuperación (7, 10, 12).
Figura 1. Exposición del ciático en el abordaje
posterior de cadera.
Por otra parte, el nervio es vulnerable en
su trayecto cuando se realiza una artroplastia, sobre todo en casos severos o en revisión,
patologías en las cuales puede existir rigidez,
cicatrización fibrosa y distorsión de la anatomía
quirúrgica. No se ha comprobado una mayor
incidencia con algún tipo de abordaje, pero
sí se ha encontrado una relación con la
presencia de un hematoma post-operatorio
que produzca compresión (10, 12, 25, 26). En
general, se puede decir que las principales
causas de Neurapraxia son (1, 6, 8, 13, 27, 28,
29, 30):
Posteriormente, se presentan cambios
tróficos consistentes en alteraciones vasomotoras como frialdad, brillantez de la piel
que toma un color violáceo, sudoración y,
por último, atrofia muscular e incluso equino,
como puede verse en la figura 2.
• Alargamiento y/o lateralización (50% de
los casos)
• Lesión directa (20 a 22%)
• Hematoma (18 a 20%)
• Después de un episodio de luxación
(10%)
Cuadro clínico
Todo paciente a quien se le realiza una
elongación y/o lateralización apreciable puede
presentar una sintomatología variable consistente en disestesias y debilidad muscular (1,
5, 7, 8); La distribución sensitiva de la rama
peronea abarca el dorso del pie, con una zona
214
Figura 2. Cambios clínicos en neurapraxia de
ciático instaurada.
El daño de la porción tibial, que sólo llega
al 2% (1, 10), produce debilidad de los flexores
de rodilla (isquiotibiales), menos la porción
corta del bíceps, así como debilidad variable
de los plantiflexores y musculatura posterior
del tobillo (12).
Diagnóstico
Inicialmente, el diagnóstico es eminentemente clínico, pues encontramos un paciente
que en el post-operatorio presenta disestesias
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mas debilidad en la musculatura planti y/o
dorsiflexora, que según la severidad, alcanza la
parálisis. Pasados 21 días, se pueden realizar
estudios electrofisiológicos que muestran la
ausencia de conducción del nervio afectado,
mientras que el electromiograma evidencia fibrilación y ausencia de potenciales motores,
similares a los encontrados en la Figura 3. (5,
7, 10, 11, 13).
Figura 3. Silencio electromiográfico en lesión
reciente.
Con el paso del tiempo, los potenciales
motores pueden ir mejorando y poco a poco
se apreciará una conducción lenta, que tiende
a normalizarse en la medida que el paciente
mejora, o se mantiene estacionaria para
incluso mostrar potenciales de denervación
cuando empeora el pronóstico y no se espera
mejoría (11, 13, 24). Clínicamente, es valioso
identificar la progresión del tinel que a razón
de un milímetro por día puede evidenciar si el
paciente está mejorando o no (10, 12, 24).
Tratamiento
En general, lo principal es prevenir y tener
cuidado con los pacientes que tienen un mayor
riesgo (1, 5, 8, 10, 24, 30):
• Displasias y luxaciones altas
• Enfermedad lumbar previa
• Defectos de pared y/o columna posterior
• Pacientes que requieran cerclajes
• Retiro de material de osteosíntesis
cercano al nervio
En estos pacientes, es muy importante el
consentimiento informado, así como discutir
y documentar con ellos las posibilidades de
lesión, su manejo y pronóstico. En este tipo
de pacientes, muchos autores recomiendan
exponer el nervio e ir probando su tensión (1, 5,
10); incluso, algunos autores utilizan potenciales evocados, estudios fisiológicos intraoperatorios o algo similar a un test de despertar,
pero cuando la lesión es por elongación en
caderas displásicas se ha visto incluso una
aparición lenta, progresiva e inexorable de la
Neurapraxia en el posoperatorio inmediato (1,
10, 19, 24).
Conviene ser diligentes con la exposición,
evitar la colocación de separadores que
puedan causar compresión y/o lesión directa,
realizar una adecuada hemostasia para
disminuir la presencia de hematomas y colocar
la cadera y rodilla en flexión en el posoperatorio, para disminuir la tensión.
La presencia de hematoma puede ser
una causa importante de neurapraxia, principalmente en aquellos pacientes con mayor
sangrado del habitual, que presenten dolor en la
región glútea, con edema y pérdida progresiva
rápida de la función motora más disestesias
en el posoperatorio inmediato. Se trata de una
verdadera urgencia si se sospecha, ya que la
lesión se instaura en 12 horas, lo que amerita
una descompresión, lavado y hemostasia de
urgencia en caso de estar seguros del diagnostico; deben evaluarse y comentarse muy
bien con el paciente los riesgos anestésicos,
de resangrado y de aumento en los índices de
infección si se explora la lesión.
Por otra parte, no está muy bien definido
y existe poca evidencia sobre lo que se debe
hacer en estos casos, si la patología y la
existencia real de un vaso sangrante es
215
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
dudosa; algunos autores prefieren manejo
médico con hielo local, compresión suave,
valoración periódica y medicación específica,
entre los que se incluye acido tranexámico
(15, 26), mientras que otros, a pesar de los
riesgos de infección prefieren hacer la exploración (10,26).
De todas maneras, si se decide realizar
alguna intervención, es mejor documentarlo
para fines legales.
Ya una vez presentada la Neurapraxia, para
enfrentar este problema, debe tenerse una
actitud optimista, positiva y de soporte, pero
sobre todo, hay que tener mucha paciencia,
pues algunas lesiones demoran hasta dos
años en recuperarse, así sea de manera
parcial. En estos casos, el uso de inmovilización y calzado especial y/o férulas en polipropileno para pie caído (figura 4), puede ser de
mucha ayuda, siempre y cuando el paciente
las tolere, ya que pueden ser incómodas y no
ajustarse con el calzado habitual del paciente.
• Carbamazepina (200 a 800 mg/día)
• Oxcarbazepina (300 a 1200 mg/día)
• Gabapentina (300 a 3200 mg/día)
• Pregabalina (75 a 900 mg/día)
Para este tipo de pacientes y su mejor
acompañamiento, el manejo siempre debe
ser interdisciplinario incluyendo fisiatría,
ortopedia, clínica del dolor, fisioterapia
y técnicos ortesistas para cubrir todos
los aspectos básicos que garanticen su
bienestar en el largo tiempo que demora
su recuperación, a la vez que se discute e
informa de manera natural y permanente
sobre su mejoría.
Pronóstico
La gran mayoría de las lesiones del
nervio femoral se recuperan; en cuanto a las
lesiones del ciático, se puede decir que el
40% se recuperan por completo, el 45% se
recuperan dejando algo de déficit funcional
y el 15% tienen una recuperación mínima o
no se recuperan pasados los dos años de
evaluación (, 7, 8, 10, 24)
El pronóstico es mejor en los pacientes
que tienen pérdidas motoras parciales y/o
en aquellos en los que existe alguna recuperación motora durante las dos primeras
semanas (1, 6, 8, 9, 10, 17, 19).
Figura 4. Férula para pie caído.
La medicación analgésica de rutina debe
estar encaminada a realizar titulación con
diferentes componentes, centrales y periféricos, para controlar el dolor; debe acompañarse de drogas para el dolor neuropático tales
como (1, 6, 19):
216
Corrección quirúrgica.
Si pasado el tiempo esperado para la recuperación o de acuerdo con la evolución
clínica, si la recuperación se detiene, es
importante evaluar las posibilidades quirúrgicas en conjunto con el paciente; para tal
fin, las dos propuestas son la Artrodesis o la
transferencia tendinosa del Tibial Posterior;
la Artrodesis de tobillo, es tal vez, la única
opción válida si no existe ningún tipo de recuperación, pues para la transferencia, necesitamos poder plantiflexor, que al redirigir
la fuerza muscular del tendón, permita
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mantener el neutro del tobillo y lograr algo
de dorsiflexión.
TECNICA
DE
TRANSFERENCIA
TENDINOSA DEL TIBIAL POSTERIOR.
Debido a que la recuperación parcial es
frecuente, el conocer la técnica ayuda a
mejorar la marcha de un paciente que haya
recuperado algo de poder plantiflexor; la
técnica consiste en cosechar el tibial posterior
de su inserción en el escafoides y redirigirlo a
través de la membrana interósea para reinsertarlo en el dorso del pie.
Toma del injerto. Se realiza una pequeña
incisión siguiendo las líneas de Langerhans
sobre el escafoides y se toma la porción
tendinosa mayor en su inserción; se debe
recordar que existen inserciones en los huesos
vecinos, que deben retirarse, para obtener un
tendón, grueso, fuerte y de la mejor calidad;
una vez de tiene, del mismo se tracciona para
encontrar su recorrido y se realiza la segunda
incisión en el tercio distal, región posteromedial de la pierna (Figura 5)
Reorientación del tendón al compartimento anterior. Una vez se toma el tendón, se
realiza una incisión anterior, aproximadamente al mismo nivel de la segunda incisión, y se
toma el tendón para redirigirlo al compartimento anterior, teniendo cuidado de no comprimir
Figura 6. Paso del tendón al dorso del pie.
a su paso el paquete neurovascular; un buen
truco es tomar una pinza fuerte y curva, que
se dirige subperióstica para poder tomar la
sutura del tendón. Una vez se pasa el tendón,
se escoge el sitio donde ha de insertarse en el
dorso del pie, generalmente sobre la tercera
cuña (Figura 6)
Fijación de la trasferencia al dorso. Se
escarifica la zona ósea receptora y se fija el
tendón en dorsiflexión, de preferencia fijándolo
con un tornillo con arandela dentada, que
mantendrá fuertemente la fijación y permitirá
menor tiempo de inmovilización (Figura 7)
Se mantiene la corrección con una férula
en leve dorsiflexión, que de acuerdo con el tipo
Figura 5. Incisión y toma del Tendón del Tibial Posterior.
217
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
presentarse un sangrado que puede poner
en riesgo la vida del paciente; en ocasiones,
algunas lesiones pueden pasar desapercibidas, pues se presenta un daño parcial o
lesión endotelial, que a la postre producirá
trombosis, eventos tromboembólicos o falsos
aneurismas.
Figura 7. Fijación de la trasferencia al dorso del
pie.
de fijación, se mantendrá hasta la adecuada
fijación de la trasferencia y después se inicia
protocolo de reeducación muscular.
Esta fijación, sin ser lo mejor, ayuda notoriamente al marcha de un paciente que puede
estar muy descontento por el resultado, si no
se le han explicado previamente los riesgos y
el pronóstico de la lesión.
LESIONES VASCULARES.
Durante una Artroplastia Total de Cadera,
son muchas las estructuras vasculares que
pueden lesionarse (31):
• Arteria y vena femoral
• Arteria obturatriz y sus ramas venosas
adyacentes
• Arteria ilíaca externa
• Arteria Iliaca Común
• Arteria y vena Glútea superior
• Vasos femorales profundos
De igual manera, existen diferentes formas
de lesión, que pueden causar una hemorragia
aguda masiva o bien, una vez se estabilicen los
signos vitales en el postoperatorio inmediato,
218
PREVALENCIA.
Resulta difícil evaluar la verdadera prevalencia de las lesiones vasculares, pues, afortunadamente son escasas; se sabe que es
mucho más frecuente este tipo de lesiones en
cirugía de revisión y en primarias complejas
o aquellas realizadas con cirugías previas,
donde alcanza un 0,25%, siendo las estructuras más lesionadas la Arteria Iliaca Externa
y la Femoral común, tan cerca del borde
acetabular anterior (32).
ETIOLOGIA.
Las lesiones pueden ser causadas de
manera directa o indirecta; el daño directo
a un vaso se puede producir fácilmente
en el intraoperatorio, durante la disección
con bisturí o electrocauterio, separando el
borde anterior acetabular con retractores
tipo Hohmann ( 33, 34, 35), donde se puede
lesionar la arteria femoral, o bien al exponer
el fémur colocando separadores en la pared
medial, peritrocantéricos, donde pueden
lesionarse las arterias circunflejas por lo que
se debe preferir instrumental de punta roma
para colocar en dichas zonas o bien, separar
con retractores tipo Richardson; tampoco
es infrecuente el encontrar en la literatura,
lesiones con las fresas al violar el trasfondo
acetabular, donde podemos lesionar los
vasos ilíacos (36, 37, 38).
Con el advenimiento de los acetábulos
no cementados, el uso de tornillos para
lograr su fijación inicial ha producido el que
se presenten lesiones arteriales durante el
proceso de perforación (7, 10, 37, 39,40, 41,
42). Desde 1990, los estudios anatómicos
en cadáver realizados por Keating y Ritter,
muestran la cercanía de los vasos ilíacos
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externos al colocar los tornillos anterosuperiores, del paquete obturador en el trasfondo
acetabular, así como de los plexos venosos
en la porción inferomedial del acetábulo (42);
en ese mismo año; Wasielewski y Rubash
describieron un sistema de sectorizar en
cuadrantes al acetábulo mediante las líneas
que se cruzan perpendiculares partiendo
de las espinas iliacas antero y posterosuperiores, donde recomiendan evitar los
cuadrantes anteriores, por el paso de las
estructuras nobles anteriormente descritas,
como se aprecia en la figura 8.
Figura 9. Tornillo intrapélvico y mala orientación
De igual manera, es importante, durante
las técnicas de medialización o seudoprotrusio, realizar la fractura de manera controlada,
palpando las estructuras y evitando hacer un
fresado excesivo, pues tanto por el mismo
como por la migración intrapélvica del
componente acetabular, pueden presentarse
hemorragias incluso mortales (46).
Figura 8. Zonas de seguridad para colocación
de tornillos.
La recomendación actual es colocarlas
siempre en la zona de carga entre el huso
horario de 11:00 a 1:00 y si se requiere utilizar
en otros sitios por la calidad o reserva ósea,
frecuentemente perdida en cirugía de revisión,
utilizar el palpador previamente para confirmar
la calidad de la superficie ósea escogida y una
vez cerciorados, tratar de no violar la segunda
cortical (7, 40, 42, 43, 44, 45). Ejemplos como el
de la figura 9, donde vemos tornillos intrapélvicos, deben evitarse.
Otra causa frecuente de lesión la constituyen la extracción de componentes generalmente cementados donde se hacían
perforaciones mediales y migraba parte del
cemento intrapélvico (10, 38, 39), que puede
quedar adherido o en contacto con los vasos
y desgarrar los mismos en el momento de
la extracción completa de la copa, como se
aprecia en la cadera derecha de la Figura 10.
Algunas veces, no se presenta sangrado
pero existe lesión vascular bien sea por
trombosis, desgarro de la íntima durante elongaciones severas, compresión directa por los
separadores o los mismos componentes o
incluso por desprendimiento de placas atero
219
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
zación acetabular, es preferible realizarla con
una fresa de un tamaño similar al del tamaño
acetabular y ni empezar con fresas muy
pequeñas, que pueden violar con facilidad el
trasfondo acetabular; si lo que se busca es una
fractura controlada en técnicas de seudoprotrusio, el fresado debe ser mínimo, adelgazando el trasfondo y posteriormente perforándolo con un elemento romo, para continuar
haciendo el fresado sin mucha presión hacia
medial.
Figura 10. Cemento intraabdominal.
matosas en pacientes de edad con este
tipo de patología; en todas ellas, la manifestación es tardía, con isquemia en el postoperatorio generalmente primer o segundo día,
con consecuencias catastróficas que incluyen
en algunas series hasta más de un 12% de
amputación (7, 38, 39, 40, 42, 44, 46, 47, 48).
En estos casos, el dolor desmedido, asociado
a frialdad y paresia, deben alertar al cirujano
para sospechar el diagnostico y lograr una
exploración efectiva por parte de un cirujano
vascular especializado.
PREVENCIÓN
Debe hacer parte de nuestro planeamiento
preoperatorio una adecuada evaluación de las
condiciones propias de cada paciente; en el
caso de caderas primarias, debemos evaluar
si existe diátesis hemorrágica o trombótica
previa, patologías asociadas y/o material de
osteosíntesis que amerite cambiar nuestro
abordaje rutinario, o bien, entrar en compañía
de un cirujano vascular.
Siempre nuestra disección debe ser
meticulosa, con incisiones que permitan la
exposición y el trabajo adecuado en las zonas
de riesgo, evitando el uso de separadores
afilados tipo Hohmann, sobre todo eludiendo
su colocación en la pared anterior acetabular,
bajo el ligamento trasverso o peritrocantéricos
mediales en el fémur. Al realizar la profundi-
220
En casos específicos de revisiones
complejas como el de copas migradas,
protruídas o con extravasación de cemento,
una angiografía, angiotac o incluso exámenes
más sofisticados con sustracción de imágenes
metálicas, nos pueden dar una idea de
la posición de las estructuras nobles, su
cercanía a los implantes y la zona segura para
su extracción; en estos casos no es infrecuente planear un abordaje ilioinguinal similar al
utilizado en fracturas acetabulares de columna
anterior, para extraer la copa por dicha ventana
y posteriormente realizar el trabajo final por el
abordaje de costumbre, como se aprecia en la
figura 11.
TRATAMIENTO.
Como se ha dicho anteriormente, lo
más importante es planear y anticiparse al
evento, en aquellos casos complejos; siempre
debemos realizar este tipo de cirugías en
instituciones que cuenten con un adecuado
banco de sangre, así como cirujano vascular o
cirujano con experiencia en este tipo de casos.
Una vez presentado el evento, se debe
realizar el control del sangrado por parte del
ortopedista, al tiempo que anestesia realiza
la reanimación respectiva, con adecuada
reposición de la volemia; a pesar de que
ciertos vasos pequeños pueden solucionarse
con electrocoagulación y/o ligadura, los vasos
principales siempre deben ser reparados y/o
de acuerdo con su importancia funcional,
ligados. El empaquetamiento pélvico puede
ser de utilidad como medida de control,
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ralmente por displasia y quien tiene secuelas
de fractura de acetábulo; es muy importante
en este tipo de pacientes, informarle del
mayor riesgo y en aquellos casos de caderas
congénitas Crowe III y IV, de la casi certeza
que el nervio sufra al momento de elongarse
para lograr la ecualización de su extremidad.
Durante el examen físico, doy mucha importancia a las retracciones visibles, producto
de cirugías previas, así como a la prueba de
distracción de la extremidad para ver que tanto
se logra ecualizar realizando esta maniobra,
ya que una vez esté relajado por el acto
anestésico, seguramente podremos corregir
discrepancias sin necesidad de osteotomías.
Figura 11. Copa migrada, retiro mediante abordaje inguinal.
mientras disponemos de un cirujano vascular
en el quirófano, así como la presión intraabdominal sobre el trayecto más proximal de los
vasos.
Cuando por el contrario, sospechamos
un evento trombótico en el postoperatorio
inmediato, debemos realizar los estudios de
rigor para descartarlos y buscar restablecer
el flujo sanguíneo en las primeras 12, ojalá
6 horas posteriores al evento, lo cual con
frecuencia no se puede lograr, debido al tipo
de anestesia y/o analgesia postoperatoria que
oscurece la sintomatología, siendo estos los
casos de peor pronóstico; con frecuencia se
deben utilizar injertos para retirar el segmento
dañado y poder restablecer el flujo sanguíneo.
MANEJO PREFERIDO DEL AUTOR.
El paciente con mayor riesgo, es aquel con
cirugías previas, anisomelia marcada, gene-
Durante el acto quirúrgico, presto especial
atención a evitar la tracción innecesaria
del mismo; la liberación de tejidos blandos,
dado por una completa capsulectomía para
el caso de las caderas displásicas, es algo
de primordial importancia; de igual manera,
en casos de fracturas o deficiencias de la
pared posterior, debemos utilizar el fresado
articular con prudencia, tratando en lo posible
de mantener separadas y lejos de las mismas
las estructuras nobles; así mismo, se prefiere
evitar retractores y separadores con punta,
especialmente en la pared anterior, donde
pueden causar una lesión neurovascular
grave e incluso la muerte.
En aquellos pacientes de riesgo, se deja en
el post-operatorio la cadera y rodillas en ligera
flexión (30 grados), lo cual ayuda a relajar la
tracción excesiva y se incluye medicación para
el dolor neuropático, amitriptilina 25 mg VO en
la noche y/o Carbamazepina hasta 200 mg/
VO cada 12 horas ya que muchos pacientes
con elongaciones mayores a los dos centímetros, a pesar de no presentar Neurapraxia, presentan disestesias y dolores severos,
prueba de la elongación nerviosa.
Una vez presentado el cuadro de Neurapraxia, la conducta instaurada debe ser agresiva
y de soporte; estos pacientes tienen
221
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
un seguimiento más periódico, se le
instaura medicación para el dolor neuropático y se inicia un manejo interdisciplinario con
la colaboración de fisiatría, clínica del dolor y
fisioterapia. De rutina no se coloca férula en
polipropileno para pie caído pero si un calzado
suave, generalmente tipo bota, que ayude a
soportar en algo la marcha; medidas locales
para controlar los cambios neuropáticos y vasomotores, la atrofia progresiva y electrogimnasia facilitan el proceso de recuperación.
Por regla general, sólo se ordena la primera
electromiografía a los tres meses del post-operatorio, pues algunos pacientes recuperan
antes su poder plantiflexor de manera parcial
y se les explica que este primer reporte generalmente muestra un silencio absoluto y una
línea de base plana, que servirá para evaluar
la progresión en los subsecuentes estudios a
realizar.
En cuanto a las lesiones vasculares, es
importante evaluar los factores de riesgo
previos en cada paciente en particular; durante
la exposición, prefiero no utilizar separadores de Hohmann para trabajar el acetábulo y
buscar una medialización inicial dejando unos
milímetros de trasfondo para reorientar en la
posición deseada y evitar las fracturas; de
igual manera, prefiero implantes con excelente
Figura 12. Extracción copa intrapélvica por abordaje inguinal.
press fit, y si debo colocar tornillos, siempre
orientarlos en la zona de carga, dentro del
huso horario de 11 a 1.
En los casos de revisión por cemento intrapélvico o migración intraabdominal, prefiero
un abordaje ilioinguinal en decúbito supino,
separar los grandes vasos y posteriormente realizar el retiro de dichos componentes, como se aprecia en la figura 9; nunca
debemos desestimar esta complicación por lo
que debemos contar con un banco de sangre
las 24 horas, así como un cirujano vascular
o entrenado en este tipo de complicaciones
dentro del staff del servicio.
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223
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
224
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Osteotomías alrededor de la Cadera.
Rodrigo Pesantez Reynoso M.D. Q. E. P. D.
Hospital Universitario San José
Alejandro López Cardona
Nicolás Restrepo Giraldo.
INTRODUCCIÓN
La Displasia residual de cadera en el adulto
joven, es una frecuente causa en nuestro
medio, tanto de consulta como de discapacidad laboral; a pesar de que los controles en
los primeros meses de vida se han convertido
en una bandera institucional de salud, todavía
seguimos viendo las secuelas de pacientes
que nunca fueron tratados, o recibieron un tratamiento parcial, llevando a diferentes grados
de descubrimiento de la cadera, anisomelia,
cojera y dolor (1, 2, 3).
nos enfrentamos a pacientes con este tipo de
patología que informados por la tecnología
moderna, buscan una solución no artroplástica a su problema; es nuestro deber conocer
las diferentes opciones desde el punto de
vista acetabular, para tratar de mejorar la
biomecánica articular, impidiendo o por lo
menos retardando la solución protésica final,
en aquellos pacientes con caderas congruentes, no deformes, y que no aceptan un
Reemplazo Total de Cadera.
Por otra parte, a pesar de tener controles
iniciales, somos conscientes de la existencia
de la llamada “Displasia silente” (2), incluso
en pacientes con radiografías normales
al tercer o cuarto mes, que desarrollan un
acetábulo plano y la cabeza femoral empieza
a migrar supero/lateralmente. A pesar de que
esta patología es manejada inicialmente por
el Ortopedista Infantil, desde la adolescencia
HISTORIA NATURAL.
El paciente que llega a la vida adulta con
una Displasia residual, tiene una desventaja
biomecánica progresiva, que lentamente
terminará por generar un proceso artrósico;
en la medida que el paciente va creciendo
y somete su cadera displásica a la carga
diaria, va produciendo cambios anátomo-patológicos; las fuerzas supero-exter-
225
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 1. Diferentes grados de displasia residual hasta franca luxación inveterada.
nas vectoriales (4), van lateralizando la
cabeza femoral, elongando el ligamento
redondo la cápsula ligamentos y músculos
periarticulares, aumentando la anteversión ,
aplanando la cabeza femoral y deformando
el cuello femoral; en la medida que la subluxación aumenta, el apoyo se realiza en una
pequeña parte de la región supero externa de
la cabeza, disminuyendo el espacio articular
en este nivel. De acuerdo con la severidad
del problema, podemos encontrar displasias
muy leves, moderadas, severas y francas
luxaciones (Figura 1).
Desde 1965, Murray demostró la relación
entre la pérdida de la anatomía normal y
el desarrollo de la Artrosis (5); para 1975,
Stulberg y Harris (6) mostraban los cambios
radiológicos incipientes, ahora conocidos
como CAM, con su clásica deformidad en
“cacha de revólver (Pistol Grip)”; para 1995,
Murphy, Ganz y Müller (7), nos muestran
cómo la posibilidad de desarrollar una
Artrosis secundaria, está directamente relacionada con la severidad radiológica de
la Displasia residual; mientras la cadera
esté congruente y exista espacio articular,
el paciente puede ser candidato para una
Osteotomía que reoriente la superficie de
226
apoyo y por ende, distribuya mejor la carga,
lo cual por lo menos teóricamente, detendría
el proceso degenerativo; sin embargo, las
Osteotomías, son parte del armamentario no
artroplástico que podemos ofrecer en este
tipo de pacientes, ya que a pesar de quedar
algunas opciones en el olvido, también se
puede realizar:
•
Osteotomías femorales
•
Artroscopia
•
Artrodesis
•
Artroplastia de resección
Mientras la Artroscopia, cada vez tiene
indicaciones y detalles técnicos más estandarizados (8), las otras opciones, por su
morbilidad y secuelas inherentes, prácticamente no se ofrecen o ningún paciente las
acepta en la actualidad.
Tönnis (9) en 1999, publica su Clasificación
de la Osteoartrosis, basada en los cambios
radiológicos, dividiéndolo en 4 grupos desde
el =, sin signos de artrosis, hasta el 3, con
artrosis severa (Tabla1), en el que sólo
serviría una Artroplastia Total.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 2. Estadíos radiológicos de Tönnis de 0 a 3.
hasta el punto de ser la conducta terapéutica
de elección en ciertas instituciones ampliamente reconocidas (12, 15, 17, 18, 19).
Tabla 1. Clasificación radiológica de la Artrosis
según Tönnis.
Esta clasificación también es importante,
pues la literatura indica que los procedimientos quirúrgicos no artroplásticos realizados en
pacientes con Artrosis radiológica moderada
o severa (Tönnis 2 o 3) tienen un pobre
desenlace y su pronóstico a corto plazo es
malo (7, 8, 9, 10, 11); con el advenimiento de
la Osteotomía “Bernesa”, popularizada desde
1988 por Reinhold Ganz (10), las diferentes
variantes en la técnica quirúrgica nos han
mostrado que este procedimiento es uno
de los mejores para solucionar de manera
efectiva y en el largo plazo, la Displasia
residual de la cadera (11, 12, 13, 14, 15, 16),
BIOMECÁNICA.
Diferentes tipos de osteotomías fueron
muy populares antes de la Artroplastia; sin
embargo, con la mejoría en los desenlaces en
pacientes con reemplazos articulares, comparativamente con resultados no tan alentadores a mediano plazo, este tipo de cirugía,
principalmente las Osteotomías femorales,
fueron disminuyendo en su utilización (20,
21, 22); sin embargo, la posibilidad potencial
que tienen las Osteotomías de proveer una
cadera durable, retardando o incluso en
algunos casos evitando una Artroplastia
Total, hace que estos procedimientos puedan
ser atractivos para pacientes muy jóvenes
con caderas moderadamente congruentes;
la mayoría de los efectos benéficos de una
Osteotomía, se pueden explicar desde el
punto de vista biomecánico por disminución
de la carga sobre la cadera, disminución del
stress o ambas; teóricamente, la carga puede
se puede disminuir de diferentes formas (4,
22, 23, 24, 25):
• Aumentando el brazo de palanca de los
músculos periarticulares
• Relajando la cápsula tensa
• Relajando la musculatura tensa
227
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• Desplazando parte de la carga de la
cabeza femoral a otra porción del fémur
proximal
Por otro lado, si aumentamos la zona
de carga, obviamente podremos disminuir
el stress, incluso sin cambiar efectivamente la carga; mientras que las osteotomías
femorales afectan directamente la transmisión de la fuerza mediante varo, valgo, anteversión y/o retroversión, relajando diferentes
grupos musculares, las Osteotomías acetabulares pretenden aumentar la zona de
carga después de una reorientación y/o aumentación acetabular para distribuir mejor la
presión por una mayor área, como se puede
apreciar en la Figura 3.
Por otra parte, algunas Osteotomías acetabulares como el Chiari, pueden medializar
el centro de rotación de la cadera, disminuyendo las fuerzas reactivas articulares (4,
12, 16); sin embargo, esta tipo de Osteotomías cuenta con una metaplasia del hueso
supra-acetabular que soportará la cabeza,
hacia una diferenciación a Fibrocartílago, que
mecánicamente tiene propiedades inferiores
en cuanto a soporte de carga (Figura 4).
INDICACIONES
Este tipo de procedimiento, debe limitarse
a pacientes jóvenes con displasia residual de
cadera sintomática (dolor, limitación funcional
progresiva y cojera), sin excesiva migración
proximal del centro de rotación, buenos
Figura 3. Corrección biomecánica de la Osteotomía de Ganz
Figura 4. Osteotomía de Chiari bilateral,15 años después.
228
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
arcos de movimiento (flexión mayor de 90°,
abducción mayor de 30°) y pocos cambios
degenerativos (Estadíos de Tönnis 0 o 1).
Millis y Ganz, evaluando los resultados de
su Osteotomía (10, 26, 27), refieren que se
obtuvieron los peores resultados cuando
se indicó este tipo de procedimientos en
pacientes con:
• Incongruencia articular severa
• Tönnis 2 o más
• Desgarro labral asociado
• Edad mayor de 35 años
En estos pacientes, la tasa de falla antes
de 8 años era del 95%, por lo que se justifica
ser estricto en los parámetros de inclusión
para realizar una Osteotomía acetabular; por
otro lado, como en muchas de las cirugías
en articulaciones que soportan carga, el
índice de masa corporal puede afectar los
resultados a mediano y largo plazo.
CONTRAINDICACIONES
Este tipo de procedimientos se contraindica
en Artrosis metabólicas, Artritis reumatoidea,
severa incongruencia y/o deformidad articular,
caderas rígidas, así como en pacientes
obesos; en estos casos, es importante hablar
con el paciente y escoger una alternativa artroplástica, de acuerdo con las expectativas,
ajustadas a la tribología moderna.
Es importante, a la hora de decidir una
Osteotomía, hablar con el paciente y conocer
sus expectativas, su edad no sólo real sino su
edad ósea ajustada, su edad mental, función
laboral, práctica de actividades deportivas y
demás factores que pueden influir, de manera
positiva o negativa en nuestros desenlaces;
una cirugía ideal es aquella que es capaz
de resolver un problema para el que está
diseñada, sin generar más; igualmente que
sea reproducible, tenga baja morbi/mortalidad
y genere satisfacción tanto en el paciente
como en el cirujano. Toda osteotomía supone
de por sí, una técnica demandante, un
excelente planeamiento y de parte de nuestro
paciente una gran colaboración, de allí que
sea importante que el candidato sea el ideal
para este gran esfuerzo quirúrgico; debemos
contar con un paciente comprometido en su
rehabilitación, con sintomatología grave que
estemos seguros ha de mejorar con el procedimiento, una anatomía corregible mediante
la Osteotomía seleccionada específicamente
para el caso en particular, y lo que se puede
llamar un “Indice terapéutico favorable”
dado por un adecuado arco de movimiento,
masa muscular y congruencia, que permitan
inferir un buen resultado; a mi juicio, si no
se cumplen estas expectativas, a pesar de
sonar radical, es mejor explicar al paciente
la historia natural de la enfermedad y decidir
un procedimiento artroplástico cuando el
paciente, su dolor y discapacidad lo ameriten.
En el momento actual, donde los
pacientes están enterados de los desenlaces
esperados, desean una recuperación pronta
y no toleran un post-operatorio tortuoso,
entender que una osteotomía genera un
periodo de descarga mayor, una rehabilitación y desenlace más lento, hace que sea
primordial la buena relación médico-paciente
para estos procedimientos.
EVALUACIÓN CLÍNICA.
Una detallada anamnesis nos ayuda a
comprender la patología, el grado de discapacidad, así como las expectativas que
el paciente tiene respecto al manejo de su
enfermedad; por lo general, el paciente que
es candidato a una osteotomía, presenta
dolor, limitación funcional y cojera que no
es tan severa como el paciente artrósico,
que requiere una artroplastia; es importante
guiar el interrogatorio para descartar sintomatología causada por un pinzamiento fémoro-acetabular, donde los principios
terapéuticos pueden variar (17, 19, 24, 26,
27, 28, 29). Por lo general, el paciente con
secuelas de Displasia, puede presentar un
229
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 5. Test de aprehensión anterior y de pinzamiento anterior.
dolor mecánico, que aumenta proporcionalmente con la duración y/o tipo de actividad,
cede con el reposo, asociado a un dolor trocantérico lateral, producto de la debilidad de
la musculatura abductora, mientras que el
paciente con pinzamiento, refiere un dolor
inguinal, con la típica señalización de la
“mano tomando toda la corva”. Típicamente, las displasias residuales que cursan sin
artrosis, tienen buenos arcos de movimiento,
no así los pacientes que presentan pinzamiento, donde pueden verse comprometidos
la rotación interna en flexión y la abducción,
o en aquellos con artrosis establecida, donde
la cadera es francamente hipomóvil o rígida.
En las caderas displásicas, dependiendo
el grado de lateralización y/o subluxación,
podemos encontrar acortamiento real e
incluso un signo de Trendelemburg; en ellos,
puede coexistir el llamado “Test de aprehensión anterior”, en el que se presenta dolor
realizando extensión, adducción y rotación
externa, diferente del Test de Pinzamiento,
en el que el dolor se genera con flexión de
90°, adducción mas rotación interna, patognomónico de enfermedad labral y/o pinzamiento anterior (17, 29, 30), como lo muestra
la figura 5.
IMAGENOLOGÍA.
Por lo general, las ayudas diagnósticas
más útiles son las radiografías simples; una
230
verdadera AP de Pelvis y un falso perfil de
Lequesne (31), permiten planear la mayoría
de las Osteotomías; actualmente para
descartar pinzamiento, se utilizan otras proyecciones diferentes como las de Dunn, la de
Von Rosen, lateral Cross Table y otras, que
no se mencionarán en este capítulo.
Por lo general, la mejor forma de evaluar
la lateralización de una cadera, es con el
Angulo Centro-borde de Wiberg (32) que
debe ser mayor de 20°, (Figura 6), mientras
que el falso perfil permite evaluar el grado
de descubrimiento posterior, para planear su
cobertura. (31).
Figura 6. Angulo CE, % descubrimiento y arco de
Shenton.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
OSTEOTOMÍAS ACETABULARES.
Como se ha dicho anteriormente, el
objetivo de una cirugía de preservación
articular es restaurar la estabilidad articular,
disminuyendo la carga patológica sobre
el borde acetabular, sin crear tampoco
una incongruencia o por una reorientación
exagerada, un pinzamiento; a pesar de que la
gran mayoría de los cambios anatómicos son
acetabulares y por ende, la corrección sería
conveniente hacerla de ese lado articular,
con la considerable ventaja de no crear
una deformidad tridimensional compleja en
el fémur proximal en caso de requerir una
futura artroplastia; sin embargo, de existir alteraciones severas en el fémur proximal que
puedan ser corregidas mediante osteotomía
a ese nivel, o la deformidad sea mixta,
podría requerirse una osteotomía en el fémur
proximal o en los dos niveles, simultanea o
estadiada (17, 19).
Existen infinidad de osteotomías acetabulares, que podríamos dividir en dos grandes
grupos:
•
Reconstructivas, cuyo objeto es lograr
mediante un adecuado realineamiento, restaurar la biomecánica normal y
la anatomía, lo cual a futuro generará
una mejor función y retardará e incluso
ocasionalmente, detendrá el proceso
artrósico; de acuerdo con los sitios de
resección pueden actuar sobre una,
dos o las tres partes del iliaco, como el
Salter, Pemberton, Sutherlan, Steel y
Ganz entre otras.
•
De salvamento, en aquellos casos en
los que la marcada deformidad y/o incongruencia articular, sólo permiten mejorar
el área de carga, con lo que disminuye el
stress y la sintomatología puede revertir,
como es el caso de la Osteotomía de
Chiari o el Staheli. (Figura 7) (1, 17, 19,
25, 26, 33, 34, 35, 36, 37, 38)
Mientras que en el esqueleto inmaduro,
podemos elegir entre un sinnúmero de Os-
Figura 7. Osteotomías reconstructivas (Salter) y
de salvamento (Chiari) cada una de 15 años de
evolución.
teotomías reconstructivas, pues la capacidad
de remodelación con un cartílago trirradiado
abierto, es buena, en los adultos jóvenes las
osteotomías rotacionales tipo Wagner o las
periacetabulares tipo Ganz, muestran los
mejores resultados a largo plazo (17, 19, 26,
39, 40, 41, 42 ).
En Colombia el precursor de esta técnica
fue el Dr. Javier Pérez Torres, quien en la
Revista Colombiana de Ortopedia de Julio de
1996, publica una modificación de la técnica
original de Ganz, tratando 74 caderas en 62
pacientes, en la que se preserva la integridad
de la columna posterior, entrando solo por la
cara medial del ilíaco, lo que mejora la estabilidad y la vasculatura (43). Casi diez años
después, los mismos autores principales,
presentan su experiencia en menores de 14
años, con 22 caderas y buenos resultados
(44). Para la fecha, el Dr. Pérez cuenta
con más de 1000 casos y ha entrenado a
la mayoría de los ortopedistas colombianos
que realizamos este procedimiento; para la
fecha, la Osteotomía de Ganz se ha popularizado, siendo posiblemente la Osteotomía
más utilizada en el mundo para el tratamiento y corrección de la Displasia del adulto
joven (1, 10, 13, 15, 19).
Técnica de la Osteotomía de Ganz.
La técnica original descrita utilizaba un
abordaje de Smith – Petersen, para exponer
la cara interna y externa del iliaco (10), desin-
231
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
sertando el Sartorio, Tensor de la Fascia
Lata y la porción anterior del glúteo medio.
Una vez se llega a la cápsula, se hace
una disección lateral y luego de una perfecta
disección, se realizan los cortes en isquion,
pubis y tabla iliaca de manera completa
llegando a la columna posterior, para después
rotar el fragmento en lo posición deseada y
estabilizarlo con tornillos de cortical.
Esta disección pronto mostró en la literatura
una incidencia no despreciable de complicaciones inherentes al tamaño de la cirugía, así
como a la inestabilidad generada, presentándose necrosis del acetábulo, pérdida de
corrección, sobrecorrecciones y osificación
heterotópica entre otros (10, 11, 12, 13, 14, 26).
La técnica usada por el autor, es la misma
modificada por Pérez y colaboradores, que
se explica en detalle a continuación:
Preparación:
se coloca el paciente en decúbito
supino, periné rasurado, y se lava toda la
extremidad mas todo el iliaco (Figura 8).
Una vez colocados los campos se trabaja
con flexión de rodilla 20 a 30°.
Incisión:
Ilio-inguinal, ligeramente superior y
proximal a la espina iliaca antero/superior,
que permite ser cubierta por el interior
femenino; una vez abierta la fascia, se
procede a buscar, reparar y liberar el Nervio
Fémorocutaneo (Figura 9);
Exposición de tabla interna y rama
púbica.
Se diseca la musculatura de la tabla
interna y se expone el tendón del psoas,
que se retrae con una pinza tipo Rochester
y se tenotomiza; inmediatamente queda
expuesta la tabla interna (Figura 10); de
Figura 8. Preparación y lavado
Figura 9. Incisión y reparo del Nervio Fémorocutaneo.
232
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 10. Exposición de tabla interna y psoas.
manera rutinaria en la porción proximal de la
herida se encuentra el agujero nutricio, que
debe ser cauterizado, para evitar sangrado.
Exposción ciega de rama isquio-púbica.
Una vez disecado el periostio de la rama
ilio-púbica, se desciende distal a la misma con
ayuda de un elevador de periostio, tratando
de llegar al agujero obturatriz y disecando
la rama isquio-púbica; es importante disecar
muy bien esta zona, porque la colocación del
osteotomo angulado de Ganz es casi ciega,
basándose en la prominencia infra-acetabular abajo del ligamento trasverso. En este
punto si existe diuda, se puede tomar una
proyección fluoroscópica para verificar tanto
la posición como la orientación, para evitar un
corte intraarticular (Figura 11).
Osteotomía de la rama ilio-púbica.
Se procede a realizar el segundo corte,
en la rama ilio-púbica ya expuesta, cerca al
acetábulo (Figura 12). Se debe comprobar que
el corte esté completo, pues con frecuencia,
de no ser así, puede haber dificultad posterior
para rotar la Osteotomía.
Figura 11. Posicionamiento del osteotomo y corte del isquion.
Figura 12. Osteotomía rama púbica.
233
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Demarcación de la Osteotomía en tabla
iliaca interna. Una vez se han realizado los
dos cortes en las ramas del pubis, se procede
a delinear la osteotomía, que asciende de la
espina iliaca anteroinferior inclinada hacia
la parte más delgada de la tabla ilíaca en la
porción supra acetabular, aproximadamente
a 120° se orienta trasversa hacia la columna
posterior y a un centímetro aproximado de
la misma, desciende paralela a la columna,
para luego descender a tomar el corte de
osteotomía incompleta de la rama isquio-púbica (Figura 13).
Previo a realizar la Osteotomía, es conveniente realizar dos perforaciones a nivel de los
ángulos (Figura 14), para evitar que durante
el proceso de corte con los osteotomos, se
pueda propagar como una fractura, de difícil
resolución.
Reorientación de la Osteotomía.
Una vez realizados los cortes, se completan
con osteotomo, tratando de llegar desde el
corte paralelo a la columna posterior, al corte
del isquion para completar la osteotomía
(Figura 15)
Una vez se siente que la osteotomía está
completa, se puede colocar un clavo de
scahnz paraleo al primer corte, que permitirá
movilizar el fragmento en la posición deseada;
generalmente. Se pretende lateralizar, anteriorizar por lo que la punta del hexágono
Figura 13. Demarcación de corte en tabla iliaca interna.
Figura 14. Perforaciones previas en tabla ilíaca interna.
234
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 15. Reorientación de la Osteotomía.
Figura 16. Colocación de clavo de Schanz para desplazamiento.
osteotomizado se trata de colocar debajo del
iliaco y algo hacia distal, lo que corregirá el
Arco de Shenton (Figura 16).
Fijación de la Osteotomía. Una vez se haya
corroborado el desplazamiento, el cambio en
la orientación de la “Ceja de Pauwels” y la
corrección lograda (puede hacerse una verificación fluoroscópica), la osteotomía se
fija con dos tornillos de cortical que van de
proximal a la Espina Iliaca Antero-Superios
(EIAS), uno hacia la columna anterior (Figura
17) y el otro hacia la columna posterior
(Figura 18).
235
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 17. Inclinación tornillo hacia anterior para fijación.
Tornillo antirrotatorio. Aunque inicialmente se dejaba una pequeña porción de rama
ilio-púbica unida al acetábulo y desde allí se
dirigía un tornillo hacia posterior para hacer el
cierre, en la actualidad, este tornillo se dirige
retrógrado hacia la escotadura, tratando de
hacer presa en el esponjoso de la tabla, con lo
que podemos evitar una rotación exagerada
o un desplazamiento de la fractura.
Este no es un tornillo fácil de colocar,
ya que con frecuencia se debe dirigir entre
los dos tornillos y puede golpear e incluso
romper la broca; un buen truco es colocarlo
más proximal, con frecuencia utilizando el
orificio dejado por el clavo se Schanz que se
236
utiliza para reorientar y mover la osteotomía
(Figura 19).
Una vez lograda esta fijación, se procede
a realizar el lavado y cierre por planos. Esta
Osteotomía puede sangrar moderadamente, sobre todo en el momento de hacer la
disección ciega y empezar las osteotomías
de las ramas, pero una vez reorientada y estabilizada con sus tornillos el sangrado cesa.
El control radiológico mostrará la corrección
(Figura 20)
Manejo Post-operatorio.
El primer día Post-operatorio se puede dar
de alta con apoyo parcial de 10 kilogramos
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 19. Colocación y orientación del tornillo anti/rotatorio.
Figura 20. Pre y post-operatorio
con dos muletas, analgésicos, anti-inflamatorios no esteroideos y plan de fisioterapia
agresiva que incluya manejo de desensibilidad en la zona del Fémoro-cutaneo. En
la medida que se logre la consolidación, el
apoyo se incrementará semana a semana y
generalmente al tercer mes, se da apoyo total
sin ayudas externas.
Osteotomías en el fémur proximal.
Aunque las Osteotomías femorales han
caído en desuso, tal vez, por la versatilidad y gran capacidad de corrección que
ofrece la Osteotomía Periacetabular tipo
Ganz, existen aún indicaciones claras para
el manejo correctivo de la deformidad desde
el lado femoral; aunque simplista, la filosofía
de hace varias décadas donde se decía que
la corrección se debe hacer donde existe
el problema, es decir “ si la alteración es
acetabular, el manejo debe hacerse en el
acetábulo, mientras que si la deformidad está
en el fémur, es allí donde debe corregirse” (4,
5, 6) no está reevaluada del todo; patologías
como secuelas de Perthes, osteonecrosis y deslizamientos epifisarios femorales
proximales, generan un daño tal en el fémur
proximal, que ameritan muchas veces la
corrección a este nivel.
Las osteotomías correctoras en el fémur
proximal tienen diversas técnicas y se pueden
practicar a diferentes niveles: basicervicales,
a nivel de cuello, inter o subtrocantéricas (20,
21, 25, 29); entre más proximal la osteotomía,
más potencial tiene esta de corregir las defor-
237
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 21. Reconstrucción mediante Tomografía.
midades causadas en los deslizamientos epifisarios que con una osteotomía intertrocantérica, a costo de tener más riesgo de daño
vascular y por ende, una mayor incidencia de
necrosis avascular post-operatoria.
Las
Osteotomías
intertrocantéricas,
realizadas proximal al trocánter menor,
permiten un sinfín de combinaciones para dar
flexión, extensión, varo o valgo a la cadera
enferma; de igual manera, existen autores
que preconizan cuñas completas, hemicuñas
e incluso cuñas abiertas para reorientar las
cargas y hacerlas más congruentes con el
acetábulo (4, 16, 17, 19); en estos casos, el
clásico abordaje de “Smith- Petersen” o sus
variaciones actuales, permiten exponer el
fémur y de ser necesario, exponer la cápsula
anterior y mediante artrotomía, la misma
cabeza femoral; con los nuevos diseños
de implantes, existen así mismo, placas
LCP para correcciones específicas, que
facilitan mucho este tipo de procedimientos; sin embargo, una de las partes más importantes de esta técnica es un adecuado
planeamiento, basado en múltiples radiografías que nos permitan evaluar la cadera
en diferentes posiciones y determinar con
ello, cual es la mejor opción para lograr la
cobertura ideal; ocasionalmente y aprovechando la tecnología moderna, recosntrucciones mediante Tomografía, nos dan una
238
excelente idea del grado de descubrimiento
y nos pueden ayudar al planeamiento (Figura
21)
Osteotomía Varizante.
Es tal vez, la Osteotomía femoral más
utilizada; su candidato ideal es aquel que
presenta:
• Cabeza esférica
• Poca displasia
mínimo de 15°)
(Angulo
de
Wiberg
• Ceja de Pauwels Súpero/externa
• Angulo Cérvico-diafisario mayor de 135°
En estos pacientes, las proyecciones en
abducción, con diferentes grados de rotación,
nos mostrarán si es o no el candidato ideal
(Figura 22)
Por lo general, el planeamiento nos
indica, cortando los fragmentos en la zona de
Osteotomía y posteriormente reorientándolos, cómo va a quedar el ángulo cérvico-diafisario, la relación artículo trocantérica, la
cobertura final y otras medidas importantes
(Figura 23).
Debemos recordar que las Osteotomías
varizantes, deben medializar la diáfisis,
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Figura 22. Centramiento al tomar proyección en abducción y rotación.
Figura 23. Planeamiento de Osteotomía Varizante.
para no alterar de manera notoria el eje
mecánico y disminuir la fuerza de la musculatura adductora; los inconvenientes de esta
osteotomía es que produce un acortamiento
variable, por lo que en deformidades mayores
se prefiere realizar una hemicuña, genera un
trocánter mayor prominente que cambia la
forma de la cadera y da una debilidad de la
musculatura abductora que puede persistir
incluso después de un año de post-operatorio.
Osteotomía Valguizante. Osteotomía preconizada por Bombelli (4), útil en cabezas
no esféricas, en las que se aprovechan los
osteofitos ya formados, para ponerlos en
contacto y que sirviendo de fulcro, puedan
ampliar el espacio articular en la zona de
carga súpero-externa; al mismo tiempo el
valgo traccionará la porción supero-externa
de la cápsula, favoreciendo su metaplasia y
ayudando a formar un osteofito de techo que
aumente la superficie de carga (4, 16, 19, 26).
Teóricamente, se puede logra una mejoría
a largo plazo, tanto de la superficie articular,
como de la sintomatología dolorosa debido a:
239
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• Cambio del apoyo de una superficie
dolorosa inervada a una de contacto
Osteofito/osteofito que no está inervada
• Mejorando la congruencia articular
en una cadera incongruente, lo que
aumenta la superficie de apoyo, distribuyendo mejor la presión
• Reorientando las líneas de fuerza de
los principales grupos musculares que
actúan sobre la cadera
• Desplazando medial el centro de
rotación de la cadera, lo cual disminuye
el brazo de palanca del peso corporal.
Estas osteotomías, adicionando cortes en
los otros planos de tal manera que podamos
corregir contracturas fijas en flexión y o
descubrimientos anteriores, mediante una
osteotomía extensora, mejorando la anteversión mediante una osteotomía desrrotadora
o mezclando a necesidad cada componente,
buscando mejorar el área de carga, para
distribuir mejor el apoyo.
Osteotomías Mixtas.
Existen casos severos, donde a pesar de
nuestro planeamiento y la toma cuidadosa
de proyecciones en diferentes posiciones, la
cobertura perfecta no se logrará a no ser que
se hagan osteotomías en ambos niveles; en
estos complejos casos, debemos planear y
decidir si es prudente hacerlas en uno o en
dos tiempo y al mismo tiempo, se le debe
explicar al paciente y su familia, las implica-
ciones a futuro que esto puede generar en el
momento de requerir una Artroplastia Total.
Método preferido por los autores.
Las Osteotomías alrededor de la cadera,
suponen un gran reto, conocimiento profundo
de la Anatomía y Biomecánica de la Cadera,
así como un planeamiento meticuloso del
procedimiento, que parte de la explicación
clara y concisa de los alcances y limitaciones
de este tipo de cirugías a nuestro paciente;
con el paso de los años y la depuración de la
técnica, la Osteotomía de Ganz ha opacado
las diferentes técnicas, tanto acetabulares
como femorales, siendo el procedimiento de
elección en más del 90% de nuestros casos.
En caso de pensar que el paciente se beneficiará de una Osteotomía femoral, es muy
útil asistir al servicio de radiología y tomarnos
unos minutos para evaluar la cadera con
fluoroscopia, para determinar las mejores
opciones posibles y una vez seleccionadas
las posibles variantes, solicitar los estudios
radiológicos en físico para poder planear
mejorla posición ideal que generalmente se
alcanza con una osteotomía multiplanar que
incluya desrotación con flexo/extensión varo
o valgo.
Respecto al abordaje de rutina, se prefiere
la variante recta del abordaje clásico de
Smith- Petersen; la fijación se logra de
manera mucho más fácil y expedita, con los
nuevos diseños específicos de sistemas de
agujero combinado, tipo L.C.P.
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
244
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Revisão de artroplastia de joelho
Rogério Fuchs M.D.
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
/ Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Médico voluntário do grupo Joelho-Quadril do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Paraná/Brasil
Thiago Fuchs M.D.
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Estagiário (R4) no grupo de Joelho-Quadril do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná – Curitiba/Paraná/Brasil
INTRODUÇÃO
As artroplastias totais de joelho (ATJ)
são realizadas com muita frequência nos
dias atuais, com excelentes resultados
em relação à sobrevida do implante acima
de 15 anos (1-2). As taxas anuais de ATJ
estão
aumentando
progressivamente,
pois a população está vivendo mais e são
realizadas cirurgias em pacientes cada
dia mais jovens. Um estudo (3) mostra as
projeções de revisões de ATJ nos Estados
Unidos que irão duplicar até o ano de 2015 e
terão aumento em torno de 600% até o ano
de 2030.
Em torno de 5% observam-se falhas da ATJ,
representando um número substancial, onde
os cirurgiões ortopedistas estão observando
um aumento do número de pacientes que
inicialmente tinham uma ATJ muito satisfatória e com o passar do tempo apresentam dor,
evidências radiográficas de soltura de algum
componente e/ou incapacidade funcional
devido à falência da sua ATJ (4).
Quando comparamos as cirurgias de ATJ
primárias com as revisões, observamos que
o procedimento é tecnicamente mais difícil
com maiores riscos de complicações. Frente
a isto, é necessária uma abordagem sistemática para melhor definição da etiologia da
falha, diagnóstico correto e também fazer
um planejamento mais preciso para que a
cirurgia tenha maior chance de sucesso.
Antes de realizarmos uma revisão,
devemos tentar conhecer a causa da dor
pós-ATJ, uma vez que cirurgias de revisão
por dores inexplicáveis têm poucas chances
de apresentar resultados satisfatórios (5).
O cirurgião deve procurar identificar os
implantes, bem como procurar por possíveis
comorbidades para que o paciente apresente
245
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
boas condições para a cirurgia de revisão.
Uma boa cicatrização da ferida operatória é
crítica após uma revisão de ATJ. Se existir
alguma dúvida, deve-se pedir o auxílio de
um cirurgião plástico para avaliar a necessidade de possível retalho musculo- cutâneo.
AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-ATJ
A etiologia da dor e/ou incapacidade funcional pós-ATJ pode ser variada
e numerosa, levando-nos a uma análise
criteriosa e sistemática para melhor definir
o diagnóstico (6-7-8). Uma boa abordagem
deve levar em conta: história, exame físico,
exames de imagem e laboratoriais para
definição da possível causa de falha. As
etiologias podem ser agrupadas em duas
categorias: intrínsecas ou intra-articulares e
extrínsecas ou extra-articulares (9).
• Intrínsecas / intra-articulares: infecção,
instabilidade,
mau
alinhamento,
soltura asséptica, desgaste polietileno,
osteólise, fratura do implante, artrofibrose, interposição de tecidos moles,
“clunk” patelar, implantes muito grandes
(“overhang”), alterações do aparelho
extensor (instabilidade patelar, fratura
da patela, dor patelar, patela baixa,
excesso de espessura da patela/
implante e ruptura do tendão patelar ou
quadricipital).
• Extrínsecas / extra-articulares: patologia
do quadril e/ou coluna, neuroma, algodistrofia,
claudicação
vascular,
processo inflamatório dos tecidos moles
(bursites, tendinites) e fratura periprotética (fêmur, tíbia, patela).
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
A história e o exame físico são os primeiros
pontos críticos na avaliação dos pacientes
com dor e/ou incapacidade funcional
pós-ATJ. Com frequência, somente com
esta avaliação inicial podemos identificar ou
eliminar possível etiologia. Os sintomas ou
sinais iniciais (dor, derrame articular, insta-
246
bilidade ou rigidez) devem ser bem esclarecidos, bem como quando surgem, quanto
tempo de duração, qual a frequência e tipo
de atividade que se manifestam. A dor que
estava presente antes da cirurgia primária e
que persiste sem modificação, sugere uma
etiologia extrínseca. A dor que surge dentro
do primeiro ano da cirurgia sugere infecção,
má rotação dos componentes ou interposição de tecidos moles. A dor que aparece
após o primeiro ano, sugere desgaste do
polietileno, osteólise, soltura ou infecção
(aguda hematogênica ou crônica). As comorbidades como, diabete, estenose lombar
e doenças vasculares periféricas devem ser
consideradas.
O exame físico deve incluir a inspeção
visual, a palpação cuidadosa de pontos
dolorosos ou derrame articular, testes de estabilidade em extensão, média flexão e 90°
de flexão e finalmente a avaliação da estabilidade femoropatelar com possíveis pontos
dolorosos da patela ou retináculas. Neste
exame deve-se:
• ver / observar o paciente caminhar;
• mensurar o arco de movimento ativo e
passivo;
• avaliar o “tracking” patelar;
• examinar a força muscular do
quadríceps e vasto medial, bem como
as condições neuro-vasculares do
membro inferior;
• examinar as articulações adjacentes
(coluna, quadril, tornozelo e pé, pois
uma deformidade com pé plano-valgo
pode levar à falência de prótese com
retenção do ligamento cruzado posterior-LCP) (10).
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
O exame das radiografias simples podem
revelar muitas causas intrínsecas de dor
em pacientes pós-ATJ e avaliar as radiogra-
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fias seriadas feitas com o passar do tempo,
incluindo do pré-operatório podem ser muito
úteis para o diagnóstico. As radiografias
longas incluindo quadril e tornozelo com apoio,
perfil do joelho, axial da patela e quadril ipsilateral devem ser realizadas e avaliadas. As
radiografias anteroposteriores podem mostrar
desgaste do polietileno; osteólise; linhas radioluscentes; “overhang”, subsidência ou
mudança de posição do componente tibial. As
radiografias em perfil podem definir o tamanho
do componente femoral, “offset” posterior do
fêmur, altura e espessura patelar, “slope” do
componente tibial e possível subsidência. O
axial da patela pode mostrar inclinação da
patela, mau alinhamento, “overhang” femoral,
impacto femoropatelar lateral e a espessura
do componente patelar. As radiografias
seriadas são muito importantes e inestimáveis
para definir sinais súbitos de soltura, como
progressão tardia de linhas radioluscentes,
mudanças ou fraturas no manto de cimento,
progressão de osteólise ou mudança súbita
da posição dos componentes.
O exame por fluoroscopia pode ser útil para
avaliar a interface de próteses não cimentadas.
A extensão da osteólise é melhor avaliada pela
tomografia computadorizada(TAC) ou pela
ressonância magnética (RNM) com supressão
de artefatos metálicos, porém estes não estão
universalmente disponíveis (11). A TAC e a
RNM também podem ser usadas para avaliar
a rotação dos componentes femoral e tibial;
o componente femoral é comparado com o
eixo transepicondilar e o componente tibial é
comparado com o 1/3 médio do tuberosidade
anterior tibial (TAT). A rotação interna excessiva
dos componentes pode estar associada com
a instabilidade patelar (12) e frouxidão lateral
em flexão, levando a má função clínica do
joelho. A avaliação por radionuclídeos (cintilografia óssea) pode ser útil para o diagnóstico
de soltura asséptica, infecção, algodistrofia
e fraturas periprotéticas por estresse. Estes
exames não são específicos e podem levar
a resultados falsos positivos nos primeiros
anos de pós-operatório. A cintilografia com
Tecnécio99 mostra hipercaptação em torno
de 90% dos componentes tibiais e 65% dos
femorais até um ano pós-ATJ (13). Os exames
de cintilografia para o diagnóstico de infecção
são inconclusivos, sejam eles com Tecnécio99
ou com Índio111, de acordo com estudos já
publicados. O uso do Índio111 tem valor para
a exclusão de infecção quando for negativo.
Pela facilidade, acurácia e o baixo custo
da aspiração articular para análise do líquido
sinovial e cultura, estes exames avançados
de imagem devem ser usados somente como
“segunda linha”, quando não é possível obter
líquido sinovial pela aspiração (4).
EXAMES LABORATORIAIS
(PRÉ-OPERATÓRIOS)
Todos os pacientes com falha ou dor
pós-ATJ devem ser avaliados para infecção
profunda periprotética. Mesmo se a causa
da falha estiver evidente, infecção concomitante pode estar presente e o tratamento
neste caso será totalmente diferente daquele
de falha asséptica. O histórico médico do
paciente e a história da cirurgia primária pode
sugerir infecção. Os riscos relacionados ao
paciente incluem diabete, artrite inflamatória, obesidade, história de infecção prévia no
joelho, problemas de pele, cirurgias anteriores
no joelho, desnutrição, insuficiência renal (principalmente com diálise) e imunodepressão.
Os pacientes devem ser questionados
sobre possível dificuldade de cicatrização
da ferida operatória na cirurgia primária, uso
prolongado de antibióticos ou retorno à sala
de cirurgia. Se não houve alívio da dor desde
a cirurgia, principalmente se é diferente da dor
do pré-operatório, aumentam as suspeitas de
infecção. Alguma doença recente que pode
levar à bacteremia, pode indicar uma infecção
hematogênica.
Na presença de soltura de algum
componente da prótese dentro de dois a cinco
anos de pós-operatório deve ser considerada
a possibilidade de infecção.
247
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Os exames básicos são a velocidade de
eritrosedimentação (VHS) e o nível da proteína-C-reativa (PCR) que são sensitivos
para identificar infecção, e é improvável que
ambos estejam em níveis normais se houver
infecção (14). Em estudos recentes (14-15)
foi mostrado que se o VHS for menor que
30 mm/h e a PCR for menor que 10 mg/
dL é improvável que haja infecção. Então,
devemos avaliar cada paciente para identificar
aqueles que necessitam de testes adicionais.
Se só um dos testes é anormal ou a suspeita
permanece alta, deve-se aspirar a articulação
e fazer exame de Gram, cultura, contagem
de células brancas e diferencial do líquido
sinovial. O paciente não deve receber antibiótico por um mínimo de duas semanas antes
da aspiração para “otimizar” os resultados
da cultura. A aspiração deve ser repetida se
existe alta suspeita clínica. A contagem de
células brancas do líquido sinovial de uma
ATJ entre 1100 e 3000 cel/mm3 é altamente
sugestiva de infecção (16-17). A percentagem
de neutrófilos no líquido aspirado também é
um marcador sensível para infecção. Se a
percentagem estiver entre 60 e 80%, infecção
é muito provável. Quando a contagem de
células brancas for menor que 1100 cel/mm3
e a percentagem de neutrófilos for menor que
64%, o valor preditivo negativo é de 98,2%;
por outro lado, quando os valores estão acima
que aqueles valores mencionados anteriormente, o valor preditivo positivo é de 98,6%
para infecção(15). A determinação destes
valores do líquido aspirado é de baixo custo,
objetivo, pode ser realizado no pré ou no intraoperatório, com fácil acesso a qualquer
cirurgião em qualquer parte do mundo.
EXAMES LABORATORIAIS
(INTRAOPERATÓRIOS)
A aparência do local da cirurgia e a
coloração pelo Gram mostraram ser pouco
sensitivos para detectar possível infecção. O
exame anatomopatológico de tecidos periprotéticos mostrou ser muito útil para o diagnóstico de infecção (18). Entretanto, para este
exame ser acurado e sensitivo é necessário ter
248
disponível um patologista experiente. O critério
histológico para diagnóstico de infecção é controverso, mas no geral é aceito que mais que
10 polimorfonucleares por campo de grande
aumento, o diagnóstico é infecção.
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
A cirurgia de revisão normalmente é mais
difícil que as cirurgias primárias, porém com
um planejamento adequado muitos cirurgiões
podem realizála de maneira adequada e efetiva.
O planejamento deve fazer parte de qualquer
cirurgia, porém nas cirurgias de revisão de
ATJ isto se faz muito mais necessário, para
que surpresas não surjam durante a cirurgia,
e se elas surgirem, as soluções já estejam
presentes em nossa mente.
A avaliação da causa da dor (geralmente
o sinal mais comum) após ATJ é crítica e fundamental para firmar um diagnóstico correto
e planejar o tratamento mais adequado. Uma
revisão de ATJ realizada sem diagnóstico
preciso tem muita chance de levar a novo
insucesso (19).
Um dos primeiros passos, é determinar a
causa da falência, se existe ou não infecção
presente (fig.1), através de RX, ex. laboratoriais, Cintilografia, punção articular, ou outros
exames necessários.
Fig.1 – Nove meses
pós-operatório (PO) – Soltura por infecção
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
As causas de falência asséptica (fig.2)
podem ser divididas em três categorias: fatores do paciente / desenho dos implantes /
técnica cirúrgica.
implantes, a necessidade de hastes intramedulares, aumentos/calços, enxerto ósseo, etc.
Devemos determinar que tipo de estabilidade (“constrição”) será necessária durante
a cirurgia, ou seja, estabilização posterior,
médio-lateral, articulada tipo “dobradiça”.
A modularidade das próteses atuais nos
permite uma customização adequada
durante a cirurgia (fig.4).
Fig.2 – Sete anos PO - Soltura
asséptica
O aparelho extensor deve ser visto com
muito cuidado, pois muitas vezes as causas
de falha são devidas a problemas da patela,
componente patelar, mau alinhamento
patelar, rotação dos componentes, etc.
(fig.3)
Fig.4 – Modularidade das próteses O - Soltura
asséptica
A seguir relatamos um “check list” que
nos será muito útil para que a cirurgia
seja realizada da maneira mais adequada
possível.
Cirurgia prévia
• Que tipo de implante foi usado ?
• Qual era o tamanho do implante ?
• Tem história de calor local ou drenagem
persistente na cirurgia primária ?
Infecção
Fig.3 – Ap. extensor – soltura do componente patelar
As radiografias devem ser bem avaliadas
com o uso das transparências (“templates”),
para se determinar o possível tamanho dos
• Os exames laboratoriais são sugestivos
de infecção ?
• As alterações radiográficas sugerem
infecção ?
• Cintilografia foi realizada ? É positiva ?
Caso seja negativa = afasta infecção.
249
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• Punção e cultura do material foram
realizadas ?
• Se necessário, fazer biópsia de sinovial
ou material articular para exame anatomo-patológico;
• Será utilizado cimento com antibiótico
na cirurgia ? Já vem misturado com o
cimento de fábrica ou será adicionado ?
Está disponível ?
Exposição / Vias de acesso articular
• Incisões prévias ? Cuidados para evitar
necrose de pele (fig.5);
Fig.6-B – Osteotomia
da TAT
• Osteotomia da tuberosidade tibial (TAT)
será necessária ? (fig.6-A-B). Fios de
aço e/ou parafusos estão disponíveis
para fixação ?
• A presença de um cirurgião plástico será
necessária para possíveis coberturas e/
ou retalhos cutâneos ?
Remoção dos implantes prévios
(fig.7 / 8-A-B / 9-A-B)
•
Parafusos periarticulares – tipo de
cabeça do parafuso ? Chave adequada
disponível ?
•
Instrumentos
para
remoção
dos
implantes / cimento ósseo – serra de
Gigli, osteótomos finos e flexíveis, brocas,
curetas – material especial para remoção
do cimento ?
•
Extratores dos
presentes ?
componentes
Fig.5 – Problemas de pele
Fig.6-A – Vias de acesso
250
Fig.7 – Esquema de retirada do
componente femoral – serra de
Gigle
estão
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Implantes de revisão (fig.10-A-B)
Fig.8-A – Esquema de retirada
do componente femoral – osteótomos
Fig.8-B – Retirada do componente femoral - cirurgia
•
Que tamanho de componente femoral e
tibial será necessário ? Que tipo de estabilidade (“constrição”) será utilizada ? O
material de revisão permite esta customização ?
•
Hastes / calços femorais e/ou tibiais
serão necessários ? Diversos tamanhos
disponíveis ?
•
Implantes e hastes “offset” serão necessários e estão disponíveis ?
Fig.10-A – Implantes de revisão
Fig.9-A – Esquema de retirada
do componente tibial
Fig.10-B – Implantes de revisão
Enxerto ósseo
Fig.9-B – Retirada do componente tibial - cirurgia
• Defeitos ósseos foram previamente avaliados ? (fig.11-A-B-C). NÃO
esquecer que na cirurgia, com
frequência os defeitos são maiores que
aqueles observados nas radiografias;
251
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
• Tipo de enxerto necessário ? Estrutural
– esponjoso ?
• Enxerto autólogo – homólogo (banco de
osso disponível) ?
Diversos
• Sangue – reposição / autotransfusão /
etc ?
• Imobilização pós-operatória (órtese /
gesso) ?
Quando avaliamos com cuidado as
possíveis causas de falha da ATJ primária e
planejamos corretamente nossa cirurgia de
revisão, podemos ter uma grande chance
de sucesso neste procedimento difícil e
complexo, obtendo-se resultados satisfatórios ao paciente, que é nosso principal
objetivo no tratamento. (fig.12-A-B)
Fig.11-A – Esquema de
defeito ósseo femoral
Fig.12-A – Radiografia
em AP - PO imediato
Fig.11-B – Esquema de
defeito ósseo tibial
Fig.11-C – Defeitos ósseos cirurgia
252
Fig.12-B – Radiografia
em perfil - PO imediato
TÉCNICA CIRÚRGICA
Princípios
Os objetivos de uma revisão de ATJ
incluem o alinhamento correto do membro
inferior, posição e fixação adequada dos componentes, balanço ligamentar simétrico em
flexão e extensão, mecanismo femoropatelar
satisfatório e um aceitável arco de movimento
final. Estes objetivos, em particular o balanço
ligamentar e a fixação dos componentes da
prótese dependem diretamente do correto
manejo das perdas ósseas. A magnitude
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
das perdas ósseas tem total implicação na
decisão quanto ao uso de enxerto ósseo e/
ou aumentos/calços nas próteses, escolha
do tamanho dos componentes, necessidade
de maior ou menor constrição e o uso ou não
das hastes intramedulares.
Se não for possível ter acesso às radiografias em perfil do pré-operatório da cirurgia
primária, devemos fazer esta radiografia
do joelho contralateral para determinar o
provável tamanho dos componentes. A altura
da interlinha articular está 2 cm abaixo da
origem do ligamento colateral medial e 2,5
cm abaixo da proeminência do epicôndilo
lateral. Este dado é importante, pois se
houver elevação da interlinha articular é
muito provável que teremos problema de
arco de movimento, com perda de alguns
graus de flexão.
Exposição
Uma adequada exposição é essencial
para o sucesso da reconstrução. A exposição
deve permitir total visualização dos implantes,
possibilidade de desbridamento dos tecidos
moles e dos focos de osteólise, avaliação
do estoque ósseo e reimplantação dos componentes de revisão. A exposição pode ser
mais difícil na presença de artrofibrose, osso
osteoporótico, patela baixa e obesidade.
O acesso e artrotomia parapatelar medial
é mais comumente utilizado, entretanto, se
houver acesso lateral prévio é recomendado repetí-lo para evitar possível osteonecrose da patela. Com frequência somente uma
incisão foi usada previamente, e então esta
incisão deve ser utilizada para a cirurgia
de revisão. A incisão pode ser longitudinal
anterior, medializada ou curvilínea. Se uma
incisão transversa foi feita previamente, ela
deve ser cruzada com ângulo mais aberto
possível para minimizar complicações de
pele dos bordos da incisão. Se existirem
múltiplas incisões anteriores, normalmente a incisão mais lateral deve ser utilizada
novamente, pois os vasos sanguíneos tem
direção de medial para lateral ao joelho.
Se não for possível refazer nenhuma das
incisões antigas, devemos então deixar pelo
menos 6 cm de pele entre a incisão antiga e
a nova incisão.
Durante a exposição devemos recriar as
goteiras mediais e laterais, liberar o fundo
de saco suprapatelar de possíveis tecidos
fibróticos para facilitar a mobilização do
aparelho extensor. Se existir artrofibrose,
podemos realizar uma quadricepsplastia
para liberar o aparelho extensor da face
anterior do fêmur. Na presença de aderências
na região anterior da tíbia e parte proximal
do tendão patelar, também devemos fazer
liberações para permitir uma mobilização
patelar adequada. A subluxação patelar
normalmente é suficiente para uma boa
exposição do joelho, não sendo necessária a
eversão da patela. O aparelho extensor deve
ser protegido durante todo o procedimento
para evitar a avulsão iatrogênica do tendão
patelar, que é desastrosa e de difícil solução.
Fazemos uma liberação extensa do canto
posteromedial para permitir a rotação externa
e subluxação anterior da tíbia para remover
o polietileno tibial. Após esta remoção do
polietileno teremos melhores condições de
mobilizar os tecidos moles com consequente
maior facilidade de exposição.
Caso persista dificuldade de visualização
e exposição dos componentes, podemos
realizar um acesso tipo “quadríceps snip”
(fig.13) que tornará mais fácil a exposição.
Fig.-13 - Acesso tipo “quadríceps
snip”
253
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Este acesso melhora a eversão da patela,
flexão do joelho e a lateralização do aparelho
extensor. O fechamento deste acesso é
muito parecido com o acesso tradicional e
não necessita mudanças no programa de reabilitação no PO (20).
Se a exposição ainda persistir muito
difícil e inadequada, podemos realizar uma
osteotomia estendida da TAT conforme
descrita por Whiteside (21). Esta osteotomia
é muito útil na presença de patela baixa, na
remoção de haste tibial cimentada e nos
casos de mau funcionamento do aparelho
extensor que necessitem de algum tipo de
correção. É uma osteotomia longa (7-8 cm)
onde devemos realizar um encaixe proximal
para evitar a migração do fragmento (fig.14).
suficiente para uma boa exposição articular
e reimplantação dos novos componentes.
Em casos mais difíceis, porém excepcionais,
podemos utilizar acessos mais agressivos
tipo “medial femoral peel”, osteotomia
epicondilar medial ou “V-Y turndown” do
quadríceps.
Remoção dos componentes
Após uma adequada exposição, as
interfaces cimento-osso-implante devem
ser expostas para facilitar a remoção dos
implantes.
Os componentes podem ser removidos
com osteótomos delgados, serra de Gigli
ou serra óssea com lâminas pequenas e
finas, sempre tendo em mente que devemos
retirar a menor quantidade de osso possível,
isto é, procurar preservar o estoque ósseo.
Todo o cimento ósseo deve ser removido,
através de osteótomos especiais, brocas ou
equipamentos de ultrassom.
Após a retirada dos componentes e do
cimento, deve-se realizar o desbridamento
extenso das partes moles e tecidos fibrosos
que estejam aderidos ao osso residual.
A seguir utilizaremos as técnicas de reconstrução, com quatro principais procedimentos: reconstrução tibial, espaço em
flexão, balanço em extensão e reconstrução
femoropatelar.
Fig.-14 – Osteotomia TAT
Os tecidos moles da parte lateral da
osteotomia são deixados intactos. A
osteotomia é fixada com 2-3 cerclagens
com fios de aço em orientação oblíqua. Se
o paciente tiver um bom estoque ósseo, não
há necessidade de mudanças no programa
de reabilitação no PO.
Na maioria dos casos de revisão de ATJ,
a utilização dos acessos acima descritos é
254
Reconstrução tibial
Nós devemos iniciar a reconstrução pela
plataforma tibial que afetará diretamente os
espaços em flexão e extensão.
É mais comum o uso de guias de corte intramedulares nas cirurgias de revisão, caso
não existam grandes deformidades da tíbia.
Se for necessário, podemos utilizar os guias
extramedulares nas deformidades tibiais
mais acentuadas. O corte da parte proximal
da tíbia é feito com o guia a 0° (fig.15-A-B).
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Fig.-15-A – Guia de corte tibial intramedular
Fig.-15-B – Guia de corte a 0°
As perdas ósseas são manejadas com
cimento ósseo, enxertos ósseos autólogos
ou homólogos (esponjoso ou estrutural),
cunhas ou calços metálicos, hastes intramedulares ou implantes customizados (22). De
maneira geral, as opções cirúrgicas devem
minimizar a remoção adicional de osso. A
classificação dos defeitos ósseos segundo o
“Anderson Orthopaedic Research Institute”
nos ajuda a definir a severidade da perda
óssea durante a cirurgia e nos orienta sobre
o tipo de reconstrução que será necessária
(19). O tipo 1 é um defeito pequeno com osso
metafisário intacto e não compromete a estabilidade do implante. O tipo 2 apresenta
dano do osso metafisário sendo necessário
fazer a reconstrução da fêmur e/ou da tíbia
(com cimento, calços/cunhas ou enxerto
ósseo); o tipo 2-A envolve um côndilo
femoral ou tibial e o tipo 2-B envolve ambos
os côndilos. O tipo 3 apresenta um defeito
metafisário segmentar comprometendo
uma porção maior do côndilo femoral ou do
planalto tibial.
Nos pacientes com defeitos cavitários na
região proximal da tíbia podem ser tratados
com cimento ósseo (mais idosos) ou enxerto
ósseo impactado (mais jovens), promovendo
um bom suporte da base tibial na periferia
do osso (23-24). Os enxertos maciços
homólogos ou calços/cunhas metálicos
devem ser usados nos grandes defeitos
estruturais do planalto tibial (25-26). No
geral, os calços/cunhas metálicos têm sido
utilizados em maior escala pela facilidade de
customização durante a cirurgia, facilidade
de colocação e ausência de absorção. As
próteses tumorais são reservadas para os
casos de perda óssea severa, em pacientes
idosos e de baixa demanda.
As hastes intramedulares de extensão
devem ser utilizadas na maioria dos
casos de reconstrução femoral ou tibial.
As hastes transferem o estresse da parte
deficiente para uma região diafisária mais
distal (27). Elas também aumentam a área
de superfície de fixação e podem orientar a
direção do componente. No geral, o comprimento da haste deve ultrapassar o defeito
metáfiso-diafisário. As hastes podem ser
totalmente cimentadas (fig.16) ou ter uma
fixação híbrida (fig.17), ou seja, a base
tibial e a região metafisária são cimentadas
e a extensão da haste é fixada de modo
“press-fit” dentro do canal (28). A principal
vantagem das hastes não cimentadas é
a facilidade de remoção numa próxima
cirurgia. As desvantagens das hastes não
cimentadas incluem a dificuldade de uso
nas tibiais com deformidades, dor potencial
na extremidade da haste e a dificuldade de
receber carga completa do planalto tibial.
As hastes cimentadas aumentam a área
para interdigitação, mas são mais difíceis
de remoção. Elas não orientam o alinhamento, porém permitem alguns ajustes
para melhor adaptação da superfície de
corte do planalto tibial. As hastes com
“offset” oferecem a vantagem adicional de
melhor cobertura da tíbia e são comumente
utilizadas não cimentadas.
255
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Fig.18 – Controle rotacional do fêmur
após reconstrução da tíbia
Fig.16 – Haste tibial cimentada
Fig.17 – Haste tibial não cimentada. Cimentação da base
tibial e região metafisária
Também podemos usar o eixo transepicondilar para controle da rotação do
componente, que nunca deve ficar em
rotação interna. Nas revisões de ATJ o
componente femoral deve ser entre 5-7° de
valgo. As hastes femorais podem determinar
o alinhamento no plano coronal. Na maioria
dos casos de reconstrução femoral será
necessário o uso de calços ou aumentos
distais no fêmur para que a interlinha
articular esteja em posição correta, ou seja,
em torno de 25 mm do epicôndilo medial
(29-30-31) (fig.19). Outra medida utilizada
é em relação à patela (10 mm abaixo do
polo inferior) (fig.20). Se não observarmos
este detalhe, poderemos ter a elevação do
interlinha, com consequente patela baixa e
perda de mobilidade em flexão.
Após a reconstrução da tíbia, devemos
avaliar a altura da interlinha articular com
uso de espaçadores/polietilenos de prova
e a posição final é baseada no balanço
ligamentar e na reconstrução femoral.
Reconstrução femoral
A reconstrução femoral deve iniciar após
a reconstrução tibial que irá servir de guia
ou parâmetro para a rotação do componente
femoral (fig.18).
256
Fig.18 – Controle rotacional do fêmur
após reconstrução da tíbia
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Fig.20 – Altura da interlinha
articular -= 10 mm abaixo da
patela
As perdas ósseas são manejadas de
maneira semelhante à reconstrução tibial,
onde as perdas ósseas severas são reconstruídas com enxerto ósseo homólogo
maciço ou com cunhas/calços metálicos
(mesmos motivos da reconstrução tibial). O
defeito ósseo tipo 3 com muita frequência
está associado ao dano ou ausência
dos ligamentos colaterais, necessitando
implantes tipo dobradiça (“hinge”) para a reconstrução. Em muitas ocasiões utilizamos
as hastes femorais com ou sem “offset” para
permitir a melhor orientação e posicionamento do componente femoral, bem como evitar
a perda do “offset” posterior do fêmur que
levaria a um maior espaço (“gap”) em flexão e
instabilidade residual. Para manter o “offset”
posterior do fêmur (fig.21), necessitamos com
frequência colocar enxerto ósseo ou calços
posteriores e desta maneira utilizamos componentes femorais de tamanho adequado;
ou seja, não devemos utilizar componentes
pequenos (“undersize”).
Fig.21 – Haste femoral sem
“offset” e calços posteriores
para manter o “offset” do fêmur
Após a reconstrução com manutenção
da altura da interlinha articular desejável é
importante conseguir o balanço ligamentar
correto em flexão e extensão através da
espessura/tamanho mais adequado dos
implantes.
Reconstrução patelar
O componente patelar deve ser bem
exposto para melhor visualização da sua
real situação. O implante deve ser mantido
se estiver bem fixado, bem posicionado e ser
compatível com os componentes da revisão.
Se o implante estiver perdido (solto) deve ser
retirado. Com o uso de serra óssea e lâmina
de pouco espessura, retiramos a parte
articular do componente patelar e com brocas
de grande velocidade (“burrs”) removemos os
“pegs” do componente e também o cimento
ósseo residual. Se for possível e ainda existir
estoque ósseo, deve-se fazer a colocação
de novo componente patelar. Caso não seja
possível a colocação de outro componente
257
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
por falta de estoque ósseo (menor que 10 mm
de espessura), a pateloplastia é realizada
com regularização do osso remanescente
(32). Muitas vezes, chega a ser surpreendente o bom resultado funcional no pós-operatório com a pateloplastia (fig.22).
Fig. – 22 – Pós-operatório de revisão
de ATJ – 12 anos e 6 meses - Pateloplastia
Reconstrução das perdas ósseas
Um ponto crítico nas revisões de ATJ é a
determinação da extensão e localização da
perda óssea. Após a remoção dos componentes é importante verificar se os defeitos
são “contidos” ou “não contidos” (segmentares). A localização de osso de suporte e os
arredores das perdas ósseas são essenciais
para determinar que tipo e tamanho da reconstrução que será necessária (9). Os
defeitos pequenos podem ser preenchidos
com cimento e parafusos ou enxerto ósseo
autólogo ou homólogo moído, particularmente nos pacientes mais idosos. Entretanto, nos
defeitos maiores ou estruturais serão necessárias medidas reconstrutivas maiores, como
blocos/calços modulares como aumentos,
enxerto ósseo homólogo maciço, cones
metálicos altamente porosos metafisários
(“tantalum”) ou “sleeves” metafisários.
Cimento ósseo e parafusos
O uso do cimento com parafusos é
simples, de baixo custo e eficiente. Este
método é mais usado nos defeitos menores
que 5 mm de profundidade. A armação com o
uso adicional de parafusos aumenta as propriedades biomecânicas estruturais (fig.23).
258
Fig. – 23 – Armação de cimento ósseo
com parafusos
Enxerto ósseo moído
Este método é utilizado em defeitos
“contidos” e particularmente em pacientes
mais jovens onde é importante preservar
o estoque ósseo. Pode ser autólogo ou
homólogo, com taxas similares de incorporação (fig.24-A,B) É importante que a
superfície que irá receber o enxerto tenha
boa vascularização para facilitar a incorporação. Caso o osso residual esteja corticalizado, podemos utilizar as brocas (“burrs”)
para chegarmos ao osso esponjoso e com
boa vascularização. Se isto não for possível,
devemos então utilizar outros métodos para
a reconstrução.
Fig.-24-A – Esquema do uso de enxerto ósseo moído
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Fig.25-A – Esquema de reconstrução com
enxerto ósseo
estrutural
Fig.24-B – Radiografia pós-operatória
de revisão com enxerto ósseo moído
no planalto tibial medial.
Enxerto ósseo homólogo estrutural
Os enxertos ósseos estruturais homólogos
são comumente utilizados na reconstrução
de grandes defeitos ósseos na intenção de
promover suporte mecânico das reconstruções ósseas. Eles são indicações em
defeitos acima de 15 mm de profundidade
e que excedem as dimensões dos blocos/
calços metálicos. A vantagem deste enxerto
é o seu potencial de reconstrução, principalmente em jovens. As desvantagens
são o potencial de reabsorção do enxerto,
colapso e a não incorporação ou união pelo
hospedeiro. Quando indicamos este tipo de
enxerto, devemos levar em consideração
as condições de saúde geral do paciente,
idade psicológica, qualidade óssea e nível de
atividade (fig.25-A-B).
Fig.25-B – Radiografia
pós-reconstrução com
enxerto ósseo estrutural
Reconstrução com
blocos/calços metálicos
As reconstruções com blocos / calços
metálicos são indicadas em defeitos femorais
/ tibiais pequenos ou moderados (fig.26-AB-C).
Fig.26-A – Defeito moderado no
fêmur e tíbia – pér-operatório
Fig.26-B – Blocos metálicos na
tíbia e fêmur – pér-operatório
259
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Fig.27-A – Cone de “tantalum” – Long e
Scuderi (34)
Fig.26-C – Radiografia
pós-reconstrução com
blocos metálicos no
fêmur e tíbia
Os blocos metálicos têm as vantagens de
serem versáteis, eficientes, tecnicamente resistentes e não requerem osteointegração.
São muito úteis em pacientes idosos e pouco
ativos, porém tem a desvantagem de não
restaurar o estoque ósseo. A maioria dos
sistemas de revisões de ATJ tem um número
grande de opções de tamanhos e formas que
nos permitem restaurar com eficiência as
perdas ósseas, a altura da interlinha articular
e o correto balanço ligamentar.
Reconstrução com cones metálicos
altamente porosos e “sleeves” metáfisários
Estes materiais foram desenvolvidos recentemente e indicados para os grandes
defeitos no fêmur e/ou tíbia. Eles foram
desenhados para evitar possível falhas na
incorporação ou reabsorção dos enxertos
estruturais homólogos, Os metais altamente
porosos, em particular o ”tantalum” (fig.27A), são biomateriais com várias vantagens
potenciais sobre os materiais tradicionais,
incluindo baixa dureza, alta porosidade e alto
coeficiente de fricção (9). Os desenhos destes
cones metafisários foram desenvolvidos para
preencher as diversas formas de perdas
ósseas encontradas nas revisões de ATJ
(fig.27-B) e providenciar suporte mecânico
com integração biológica (33-34).
260
Fig.27-B – Perda óssea tibial tratada com
“tantalum” e radiografia pós-operatória –
Long e Scuderi (34)
Uma outra alternativa é o uso dos “sleeves”
metafisários (fig.28), que da mesma maneira
são indicados para os defeitos grandes e
sem possibilidade de reconstrução tradicional (35).
Fig.28- “Sleeves” metafisários – Dennis (35)
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Reconstrução com próteses “tumorais”
Este tipo de reconstrução é de indicação
excepcional, sendo considerada “cirurgia
de salvação” (fig.29). A indicação seria nos
casos extremamente graves, com instabilidade e perdas ósseas que são impossíveis
de reconstrução através de todas as outras
formas descritas acima. Elas são indicadas
em pacientes idosos e de baixa demanda,
pois há muita sobrecarga sobre o implante e
o osso remanescente, com grande possibilidade de falha nos pacientes mais jovens e
ativos.
Fig.29 – Radiografia de prótese “tumoral”.
Estabilidade final
Após a inserção do componente femoral e
tibial, o joelho deve ser avaliado em todo arco
de movimento para que possamos avaliar a
estabilidade da reconstrução. O joelho deve
ter extensão completa e a patela deve excursionar bem centrada em todo arco de
movimento. A estabilidade deve ser testada
em extensão completa, flexão intermediária
e flexão completa. A estabilidade deve ser
adequada tanto no plano coronal como sagital
e com frequência isto é obtido através de
implantes que não necessitem constrição
excessiva. Para as instabilidades unidirecionais ou com leve alteração na flexo-extensão,
normalmente um “poste” mais alto para estabilização posterior é suficiente. Nós devemos
utilizar implantes com a menor constrição
possível, para evitar sobrecarga no manto de
cimento. As extensões com hastes intramedulares devem ser consideradas sempre que o
grau de constrição aumenta. As próteses mais
constritas, tipo dobradiças (“hinge”) devem ser
reservadas para os pacientes com marcada
instabilidade em flexão e extensão, instabilidade global ou recurvato não controlado.
Inserção dos componentes
A técnica de inserção dos componentes
depende do modo de fixação das hastes intramedulares. Se for utilizada uma haste
cimentada, devemos usar um restritor de canal
para boa pressurização do cimento e evitar o
extravasamento distal no canal. O cimento
deve ser aplicado na superfície dos componentes femoral e tibial, bem como ao longo
da região metafisária dos ossos. Se houver
osso cortical, devemos realizar perfurações
para melhorar a penetração do cimento com
melhor fixação. A rotação deve ser sempre
observada durante todo o processo de fixação
dos componentes, para se evitar qualquer
rotação interna inadvertida.
Método preferido pelos autores
Dentro do que foi exposto anteriormente, nossa técnica cirúrgica é resumida nos
seguintes passos:
•
Acesso anterior e artrotomia parapatelar
medial;
•
Quando necessário utilizamos prolongamentos do acesso com “quadríceps snip”
ou osteotomia da TAT;
•
Sinoviectomia extensa com exposição
adequada dos componentes;
•
Retirada dos componentes com uso
de serra de Gigli, osteótomos finos e
flexíveis, serra óssea com lâmina delgada
e impactores;
261
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
•
•
262
Colheita de 4-5 amostras de tecidos para
cultura (líquido sinovial / tecido sinovial
/ tecido óoseo do fêmur / tíbia), após a
retirada dos componentes;
Reconstrução óssea tibial em primeiro
lugar, que servirá como base para a reconstrução femoral (segundo lugar);
•
Uso de blocos/calços metálicos como
preferência. Nas grandes perdas ósseas
utilizamos enxerto ósseo homólogo
associado;
•
As hastes são híbridas de preferência,
cimentando a superfície do componente
e a região metafisária, com fixação da
haste tipo “press fit”;
•
Reconstrução patelar por último. Se
não for possível a colocação de outro
componente, fazemos somente a pateloplastia do osso remanescente;
•
Cimento com antibiótico já misturado de
fábrica;
•
Limpeza extensa de todo sítio cirúrgico
com “kit” de lavagem com pressão;
•
Sutura dos tecidos em flexão do joelho,
para ganho de mobilidade no pós-operatório;
•
Dreno de sucção por 24 horas;
•
Antibiótico no pós-operatório até termos
os resultados das culturas;
•
Profilaxia mecânica e medicamentosa
contra tromboembolismo venoso por 14
dias;
•
Apoio parcial do membro operado em
24-48 horas com auxílio de andador ou
muletas, se a reconstrução for satisfatória;
•
Início de reabilitação em clínica especializada após a retirada dos pontos, em
torno de 14 dias.
Discussão e conclusões
As cirurgias de revisão de ATJ são desafiadoras para qualquer cirurgião e podem
estar associadas a complicações, principalmente a infecção periprotética. Mas, através
da avaliação sistemática que inclui uma boa
história, um bom exame físico, radiografias
adequadas e testes sorológicos, teremos a
capacidade de identificar de maneira correta
a etiologia da falha na maioria dos casos.
Sempre devemos fazer o possível para identificar ou afastar qualquer possibilidade de
infecção. A causa da falha com diagnóstico correto nos levará a um planejamento
adequado para uma cirurgia bem sucedida.
Todos os detalhes do procedimento, como
uma exposição correta, liberação posteromedial extensa e associação de prolongamentos
tipo “quadríceps snip” ou osteotomia da TAT
são importantes para iniciar a reconstrução
óssea e ligamentar. Devemos minimizar as
perdas ósseas no momento da retirada dos
componentes. O uso de blocos ou aumentos
metálicos, bem como enxerto ósseo homólogo
nos permitem reconstruções ósseas muito satisfatórias. Os implantes devem ter o mínimo de
constrição possível, deixando para aumentar
a constrição somente nos casos excepcionais
com defeitos e instabilidade muito acentuada.
Finalmente, devemos sempre ter em
mente a possiblidade de infecção, uma vez
que o procedimento padrão nestes casos
será totalmente diferente, com a reconstrução
devendo ser realizada em dois tempos.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
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