obtención de la fascia lata autóloga

CAPÍTULO
21
OBTENCIÓN DE LA FASCIA LATA
AUTÓLOGA
Markus Pffeifer, Nicolás Toledano Fernández, Ignacio Genol Saavedra
incisión de 25 mm se localiza paralela a las fibras de
la fascia en la superficie plana de la cara lateral del
fémur. Si hay poca grasa subcutánea, se puede palpar esta zona como un área más dura situada entre
dos zonas más blandas: la del vientre del músculo
vastus femoris lateralis anterior y el músculo biceps
femoris posterior.
La primera incisión de 25 mm tiene que tener
una distancia de la rodilla de aproximadamente un
cuarto de la longitud del fémur, para aprovechar la
mejor zona de fibras paralelas y evitar la zona de
la epífisis en niños. Para ello, se marca la longitud
de la fascia que se necesita (6-12 cm) y se procede a la asepsia del campo quirúrgico con povidona yodada. Aunque en niños no es preciso rasurar
la zona quirúrgica, esto sí puede ser necesario en
adultos.
La incisión sólo se realiza en los últimos 2,5 cm
del extremo inferior. El extremo inferior de la incisión tiene que tener suficiente distancia (4 a 7 cm)
de la rodilla para no afectar la zona de fibras cruzadas o interferir con la zona de la epífisis en niños
(figs. 2 y 3).
Para la supensión frontal (ptosis palpebral), suspensión a la línea temporal (ptosis de ceja) y la fijación intercantal (floppy eyelid syndrome), la fascia
lata autologa es el material de primera elección. En
niños a partir de la edad de 2 años podemos obtener la fascia lata con un tamaño de 60 mm x 10 mm
y, a partir de 5 años, de 100 mm x 15 mm.
Aunque en la técnica descrita originalmente por
Crawford, se emplea un fasciotomo, en las técnicas
que se describen a continuación, no se precisa de su
uso.
En cualquiera de las técnicas que se utilicen para
la obtención de la fascia lata autóloga, ésta debe
obtenerse de una zona que se localiza en la porción
lateral del fémur. Independientemente del tipo de
incisión empleada, todas pasan por la extracción de
la misma en una línea imaginaria que iría desde el
cóndilo lateral de la tibia y la espina ilíaca superior,
localizándose la incisión inferior a, por lo menos,
3,5 cm de la rodilla (fig. 1).
Figura 1. Línea de incisión para la obtención de fascia lata. Línea imaginaria que iría desde la espina ilíalaca superior al cóndilo lateral de la tibia.
En la primera de las técnicas, no usamos fasciotomo y se accede con una mínima incisión inferior
de 25 mm. Puede realizarse con anestesia local. La
Figura 2. Marcado de la longitud de la fascia a extraer.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 3. El campo quirúrgico se cubre con un adhesivo estéril.
Figura 5. Introducción de la espátula a través de la incisión inferior para separar la fascia del tejido subcutáneo.
Una vez realizada la incisión inferior, por medio
de desmarres, se separa el tejido subcutáneo para
visualizar la fascia (fig. 4).
Figura 6. La espátula se introduce hacia arriba hasta el punto
de la segunda incisión.
Figura 4. La incisión se dilata con retractores Desmarres.
Posteriormente, para separar la fascia del tejido
subcutáneo, introducimos una espátula formando
un túnel hasta llegar al nivel de la segunda incisión.
Esta incisión es solo de 3 mm y la hemos realizado
con un bisturí del n.° 11 a la distancia de la longitud deseada para la tira de fascia (60 a 100 mm de
la primera incisón). Conviene rozar con la punta del
bisturí el metal de la punta de la espátula para asegurar la comunicación de ambos accesos (figs. 5 y
6). En el nivel de la incisión inferior, cortamos la fascia transversalmente en el ancho deseado 5-15 mm
(figs. 7 y 8)
Figura 7. El extremo inferior de la fascia se corta en la anchura deseada (12 mm para la ptosis bilateral, 6 mm para la ptosis
unilateral). La tijera de Metzenbaum con los filos abiertos se introduce hasta arriba para separar ambas conexiones laterales.
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21. OBTENCIÓN DE LA FASCIA LATA AUTÓLOGA
Figura 10. Se retira la espátula. El extremo de la fascia se asegura con una sutura para prevenir una posible pérdida.
Figura 8. En este caso la fascia se ha liberado en una anchura
de 6 mm para obtener una tira de 6 mm por 90 mm.
Posteriormente, introducimos una tijera tipo
Metzenbaum con los filos ligeramente abiertos,
uno debajo de la fascia y el otro por encima, llevándola hacia la incisión superior por el túnel. Así separamos la tira deseada de fascia lata del resto de las
fibras de la misma. Este proceso lo repetimos por el
otro margen de la tira (fig. 7).
A continuación, introducimos un forceps endoscópico de 3 mm por la pequeña incisión superior hasta que su punta aparece por la incisión inferior. Una vez allí, el fórceps se abre para coger el
extremo inferior de la fascia disecada para, seguidamente, traccionar del fórceps y extraer, por la
incisión superior, dicha tira donde se corta (figs. 9,
10, 11 y 12).
Figura 11. La boca del fórceps atrapa la fascia.
Figura 9. Se coloca otra vez la espátula como guía y el forceps
endoscópico se introduce en sentido contrario por la incisión
de 3 mm para salir por la primera incisión.
Figura 12. La fascia se extrae por la incisión de 3 mm.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Finalmente, la tira de fascia se divide en tiras más estrechas de aproximadamente 2 mm intentando liberar
la fascia de tejido subcutáneo y grasa (figs. 13 y 14).
En la segunda de las técnicas, también realizamos dos incisiones similares a la del primer procedimiento expuesto, ambas de unos 2 cm de longitud
(fig. 16). Presenta la ventaja de poderse realizar sin
necesidad de fórceps endoscópico y utilizando, tan
sólo, una espátulas maleables. Presenta el inconveniente de una obtención de menor cantidad de tejido que con la técnica anteriormente descrita.
Figura 13. La tira de fascia lata de 6 mm se divide con el bisturí en dos tiras de 3 mm.
Figura 16. Incisiones de 2 cm de longitud separadas entre sí
unos 5-6 cm.
Tras infiltración subcutánea con mezcla anestésica y vasoconstrictor (fig. 17), realizamos la apertura
de una cualquiera de las incisiones, ayudándonos
de Desmarres para retraer tejido subcutáneo y grasa, hasta llegar a fascia (fig. 18).
Figura 14. Las dos tiras de 3 mm de anchura están listas para
la implantación entre el párpado y las cejas.
Figura 17. Infiltración subcutánea con mezcla anestésica y vasoconstrictor.
Figura 15. Las tiras de fascia lata se emplean en la cirugía de
la suspensión al frontal, bien con técnica cerrada o co técnica
abierta para suturar la fascia encima del tarso, como podemos
observar en esta fotografía.
Figura 18. Apertura de las incisiones hasta llegar a la fascia lata.
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21. OBTENCIÓN DE LA FASCIA LATA AUTÓLOGA
Una vez expuesta la fascia, introducimos una espátula por encima de la misma para separarla del
tejido subcutáneo y graso (fig. 19).
Figura 21. Realización de dos cortes paralelos en la fascia lata
con tijera de rama larga, dirigidos hacia la segunda incisión.
Obsérvese cómo la espátula protege el músculo para evitar inesperados traumatismos a la masa muscular, con el consiguiente hematoma postoperatorio.
Una vez que hemos realizado los cortes paralelos, completamos la disección de la fascia lata en la
segunda incisión, extrayendo la tira de fascia lata
deseada (figs. 22, 23 y 24).
Figura 19. Introducción de espátula por encima de la fascia y
por debajo del tejido subcutáneo y graso.
Tras realizar la apertura de la segunda incisión,
disecamos una tira de fascia lata de aproximadamente 1,5 cm, con un bisturí del n.º 11, y volvemos
a introducir la espátula por debajo de la fascia, con
el fin de separarla del músculo subyacente (fig. 20).
Figura 22. Extracción de la fascia lata disecada con tijeras de
Metzembaun a través de la segunda incisión.
Figura 20. Introducción de la espátula por debajo de la fascia
lata, tras la disección de una tira de fascia.
A continuación, con unas tijeras de Metzenbaum, realizamos dos incisiones paralelas desde la
primera incisión hacia la segunda, protegiéndonos
en todo momento la masa muscular con la espátula (fig. 21).
Figura 23. Disección de la porción final de la fascia lata en la
segunda incisión.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 24. Tira de fascia obtenida.
El acceso directo a la fascia lata mediante una incisión de gran longitud (12-15 cm) estaría reservada
para situaciones excepcionales como necesidad de
gran cantidad de fascia (por ejemplo, para recubrimiento de prótesis orbitarias), imposibilidad de obtener instrumental para la realización de la técnica de
dos incisiones o cirujanos poco expertos. La técnica es
muy sencilla pero presenta el inconveniente de provocar una cicatriz apreciable en la pierna del paciente.
Figura 27. Disección de la tira de fascia lata, por encima del
musculo, con tijeras de disección.
Figura 28. Extracción de la fascia lata.
Figura 25. Incisión de unos 15 cm. Se visualiza piel y tejido
subcutáneo.
Figura 26. Exposición con desmarres de la fascia a extraer.
Marcado de la zona donante con rotulador quirúrgico.
Figura 29. Aspecto final tras la extracción de la fascia lata. Se
observa el vientre muscular.
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21. OBTENCIÓN DE LA FASCIA LATA AUTÓLOGA
Figura 30. Sutura del tejido subcutáneo con sutura reabsorbible de 3/0. Sutura de piel con seda 3/0.
COMPLICACIONES
OBTENCIÓN DE FASCIA LATA
• Cicatriz hipertrófica: Para evitar la aparición
de la misma, es muy importante aplicar vendaje
compresivo en la pierna la primera semana. Si finalmente aparece queloide o cicatriz hipertrófica, las
inyecciones repetidas de corticoide intralesional
pueden ser útiles.
• Hernia de músculo: Se producen como consecuencia de la herniación del tejido muscular a través
de la dehiscencia de fascia lata. Son más frecuentes
en personas muy musculosas. Para prevenirlas, es
útil recomendar al paciente que no realice esfuerzos
físicos de consideración, durante al menos una semana después de la intervención.
Indicaciones:
– Cirugía de la ptosis (técnicas de suspensión al
frontal).
– Cirugía del síndrome de hiperlaxitud.
– Cirugía del ectropión paralítico.
– Recubrimiento de prótesis orbitarias.
Ventajas:
– Tejido autólogo.
Inconvenientes:
– Puede precisar fasciotomo.
– Obtención difícil en manos no experimentadas.
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