Solicitud de ayuda al fondo de prestaciones especiales

PRESTACIONES ESPECIALES
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SOLICITUD FONDO DE
PRESTACIONES ESPECIALES
Nº DE REGISTRO: ________________
H.C. MUTUA: ___________________
EXPT. MUTUA: __________________
Teléfono de contacto: 971 21 43 52
Rellenar los datos en ordenador mediante formulario PDF o a mano con letra clara. Es imprescindible firmar el impreso de
solicitud y acompañarlo de la documentación y justificantes que acrediten los motivos y circunstancias de la solicitud.
1. DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
/
NOMBRE
NIF / NIE
EMPRESA
/
DOMICILIO (CALLE, AV, PLAZA...)
NÚMERO
MUTUA BALEAR, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 183, SEGÚN REGISTRO OFICIAL DEL MINISTERIO, C.I.F. G 07046196
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MÓVIL
BLOQUE
ESCALERA
PISO
PUERTA
CÓDIGO POSTAL
E-MAIL
2. DATOS DE LA SITUACIÓN DEL TRABAJADOR
PROFESIÓN
Y CATEGORÍA
ANTIGÜEDAD
EN LA EMPRESA
EN AÑOS
TIPO DE
CONTRATO
ACTUALMENTE, ESTÁ EN SITUACIÓN DE
BAJA MÉDICA
ALTA CURACIÓN
FECHA DE ACCIDENTE
O ENFERMEDAD
FECHA DE
ALTA MÉDICA
¿TIENE INCAPACIDAD?
SI
PENDIENTE RESOLUCIÓN
PENSIONISTA
DESEMPLEADO
OTROS
INGRESOS MENSUALES
ACTUALES
GRADO DE INCAPACIDAD
NO
SECUELAS
SU VIVIENDA ES
DE PROPIEDAD
DE ALQUILER, CON PAGO MENSUAL (CUANTÍA):________
OTROS
¿HA PERCIBIDO O PERCIBIRÁ CUANTÍA POR SEGURO COLECTIVO O INDIVIDUAL, O POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN?
NO
SI
(CUANTÍA EN EUROS):________
(De no haberse percibido todavía, indicar cuantía:________________ y fecha aproximada:_________________)
NOTA: Las solicitudes se referirán a supuestos no previstos o regulados en la Legislación de la Seguridad Social o en las Normas específicas de los Regímenes Especiales. En
virtud de lo dispuesto en la reglamentación existente, no cabe recurso en vía alguna contra el acuerdo adoptado por esta Comisión. Asimismo, a los efectos de lo
establecido en el artículo 11.1 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, AUTORIZO a Mutua Balear, Mutua Colaboradora
con la Seguridad Social nº 183, a utilizar los datos de carácter personal que Vd. nos facilita en esta solicitud, con la finalidad de la gestión de las prestaciones especiales
previstas en el Reglamento de Colaboración con la Seguridad Social, siendo los destinatarios de la información, además de Mutua Balear, aquellas entidades o personas que
tengan competencia y control en los servicios derivados de estas prestaciones.
Última edición: Junio de 2016
NIVEL DE ESTUDIOS Y PREPARACIÓN
PRESTACIONES ESPECIALES
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_
A. MIEMBROS QUE CONVIVEN EN LA UNIDAD FAMILIAR
NOMBRE
Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO
PARENTESCO CIVIL
ACTIVIDAD ACTUAL
INGRESOS
MENSUALES
COSTE ESTUDIOS
Borrar todo
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Guardar
En _____________________________ a _______ de ______________________ de 20_ ___
Firma y Sello
NOTA
Las solicitudes se referirán a supuestos no previstos o regulados en la Legislación de la Seguridad Social o en las Normas
específicas de los Regímenes Especiales.
En virtud de lo dispuesto en la reglamentación existente, no cabe recurso en vía alguna contra el acuerdo adoptado por esta
Comisión.
Asimismo, a los efectos de lo establecido en el artículo 11.1 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter personal, AUTORIZO a Mutua Balear, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 183, a utilizar los
datos de carácter personal que Vd. nos facilita en esta solicitud, con la finalidad de la gestión de las prestaciones
especiales previstas en el Reglamento de Colaboración con la Seguridad Social, siendo los destinatarios de la
información, además de Mutua Balear, aquellas entidades o personas que tengan competencia y control en los servicios
derivados de estas prestaciones.
Última edición: Junio de 2016
MUTUA BALEAR, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 183, SEGÚN REGISTRO OFICIAL DEL MINISTERIO, C.I.F. G 07046196
B. AYUDA SOLICITADA, CUANTÍA Y MOTIVACIÓN