FEDERACION ANDALUZA SFC

ACTUALIZACIÓN EN
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE
Dr Joaquim Fernández Solà
Unidad de Fatiga Crónica.
Hospital Clínic-CATSALUT
Sobreposición con otras enfermedades
DOLOR
FATIGA
SD DE FATIGA
CRÓNICA
TIROIDITIS
AUTOIMMUNE
DISAUTONOMIA
FIBROMIALGIA
INFECCIONES
CANDIDIASIS
MUCOCUTÀNEA
SÍNDROME
PREMENSTRUAL
COLON
IRRITABLE
SD SECO
SENSIBILIDAD
QUÍMICA
MÚLTIPLE
HIPERSENSIBILIDAD
SíNDROMES DE
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Yunus MB. Sem Arth Rheum 2007.March 13th
Staud. R. Curr Rheum Report 2006: 8:430
Hacia una unificación de conceptos
médicos y biopsicosociales con SOBREPOSICIÓN
Síndromes con similar afectación sistémica
Incremento y prolongación de excitabilidad neuronal
del SNC a través de mecanismos comunes
neuroquímicos y de alteración de neurotransmisores.
Sin alteraciones estructurales u otras causas que lo expliquen:
Sensibilización Central
SFC, FM, SQM, Migraña, Sd piernas inquietas,
Disfunción ATM, Cistitis intersticial, Dolor miofascial,
Sd colon irritable…
SD DE FATIGA CRÓNICA (G93.3)
SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE(T84.0)
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Reciente identificación científica
Causa poco conocida
Afectación predominante en mujeres.
Patología de Género
Ausencia de marcadores diagnósticos
Manejo médico difícil. Retraso diagnóstico
Tratamiento sintomático, no curativo
EVOLUCIÓN CRÓNICA. Potencial invalidez
ENFERMEDADES CUESTIONADAS
MEDICINA DE LA COMPLEJIDAD
¿Qué significa fatiga ?
Fatim: en exceso
Ago-ere: hacer, obrar
INCAPACIDAD PARA MANTENER UNA ACTIVIDAD
FÍSICA O INTELECTUAL CONTINUADA
O CON UN MISMO ESFUERZO
FATIGA FÍSICA
INCAPACIDAD PARA PRODUIR FUERZA MEDIDA EN
UNA CONTRACCIÓN MÀXIMA VOLUNTARIA
O EN CONTRACCIÓN TETÁNICA PROVOCADA
ELÉCTRICAMENTE (Astrand y Rohdahl, 1985)
•Aparece cuando se produce una notoria
desproporción entre la Magnitud del ejercicio
y las posibilidades de ejecución del mismo
•PUEDE SER:
-LOCAL: Un músculo o un grupo de músculos
-GENERAL: de todo el organismo
•VARÍA SEGÚN:
-Características individuales
-Edad /Género
-Tipo de actividad/Grupo muscular
FATIGA NEUROCOGNITIVA
FALLO en la activación neural central
-Alteración de memoria retentiva
-Alteración de concentración
-Menor atención al entorno
-Lentificación del proceso de pensamiento
-Somnolencia diurna
Diferentes estados de fatiga según
su origen y duración.
SEGUN SU DURACIÓN:
Fatiga aguda (dura < 1 setmana)
Fatiga transitoria (dura < 1 mes)
Fatiga prolongada (dura > 1 mes)
Fatiga crónica (dura > 6 meses)
SEGUN SU ORIGEN
Fatiga normal o fisiológica (postesfuerzo)
Fatiga patológica
Asociada a enfermedades orgánicas
Asociada a enfermedades mentales
Fatiga reactiva: asociada a un desencadenante específico
Fatiga crónica secundaria (asociada a otras enfermedades)
Síndrome de Fatiga Crónica. Criterios específicos (CDC)
IMPORTANCIA DE TENER “FATIGA”
Es una causa frecuente de consulta a atención
primària (10-20% de les consultas)
En USA motiva 10 millones de consultas/año
Habitualmente es un síntoma poco valorado en
nuestro medio, pero que debe tenerse en cuenta
Es una causa frecuente de invalidez funcional
Coste económico de 10.000 Euros/año/paciente
DISTRIBUCIÓN POBLACIONAL DEL
SÍNTOMA FATIGA
0,5%
SFC
Sharte M. BMJ 2002; 325:480
SFC en países del tercer mundo
(Jason) Prevalencia SFC a Nigeria 0,68% (más alta que en USA)
DEFINICIÓN CONSENSUADA POR EL CDC
para el S.F.C. (Fukuda et al, Ann Intern Med 1994; 121: 953.)
CIM-10 G93.3
FATIGA CRÓNICA
Persistente (6 meses como mínimo) o reincidente
Inexplicada, que se presenta de nuevo o con un inicio definido
Que no es resultado de esfuerzos recientes
No mejora significativamente con el descanso
Ocasiona una reducción considerable de las actividades
ocupacionales, educacionales, personales o sociales
EXCLUSIÓN de otras enfermedades que cursan con fatiga crónica
DEFINICIÓN CONSENSUADA C.D.C.
para el S.F.C. (Fukuda et al, Ann Intern Med 1994; 121: 953.)
DE FORMA CONCURRENTE, presencia de 4 ó más de
los 8 síntomas/signos referidos, todos ellos persistentes
durante seis meses o más y siempre posteriores a la
presentación de la fatiga:
• Trastorno de concentración o memoria a corto plazo
• Faringitis
• Dolor multiarticular sin artritis
• Mialgias
• Cefalea de tipo, modelo o intensidad diferente
• Sueño no reparador
• Malestar postesfuerzo > 24 horas de duración
• Adenopatías dolorosas
GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS EN SFC.
¿Todos los pacientes tienen
el mismo grado de FATIGA?
La GRAVEDAD de los síntomas puede ocasionar una
reducción significativa del nivel de actividad
premórbida del paciente:
G1 : LEVE ( reducción aproximada del 50% respecto
al nivel pre-morbido)
G2: MODERADO (la mayor parte del tiempo limitado
a domicilio)
G3: GRAVE (la mayor parte del tiempo encamado)
G4: MUY GRAVE (totalmente encamado y precisando
ayuda para cuidados básicos)
LOS VIRUS en el SFC
-EPSTEIN-BARR, CITOMEGALOVIRUS, HV6
- VIRUS GRIPAL A .Influenza H1N1♂ 18 a.
Vallangs R. J Clin Pathol 2010; 63: 184: post grip porcina
- HERPESVIRUS- VARICELLA-ZOSTER. Exacerbació viral des de
Ganglios dorsales Shapiro JS, Med Hypothesis 2009; 73: 728
- ENTEROVIRUS bx digestivas Metzger FM. In Vivo 2009; 23: 209.
- PARVOVIRUS B19 en SFC: Goudh ZH. J Gen Virol 2009.
- SUBTIPO VIRAL de SFC. Goudh ZL. J Clin Pathol 2009; Dec 2.
-XMRV Xenotropic Murine RetroVirus Science 2009;326: 585–589 .
-Virus que provoca leucemia y linfoma en ratas.
- Implicado en cáncer de próstata humano
-Presente en 65% SFC , 4% controles
-Datos no reproduïbles. CONTAMINACIÓN ¡¡
SFC. AGENTES QUÍMICOS
DESENCADENANTES COMUNES
BIOCIDAS y PLAGUICIDAS
HIDROCARBUROS
Gasoil, Gasolina , Disolventes
IRRITANTES
Organofosforados, Organoclorados
Carbamatos, Piretroides
Ciguatera
Formaldehído
Glutaraldehïdo,
Compuestos de Cloro (Tricloroetileno)
COMPUESTOS ORGÀNICOS VOLÁTILES
“Sd Edificio Enfermo”- Guerra del Golfo
SD DE FATIGA CRÓNICA POSTRADIACIÓN
Pall KL. Med Hypothesis 2008; Alteración del ciclo ON
ÁMBITO: LABORAL, AGRÍCOLA, ACCIDENTAL, DOMÉSTICO
PATOGENIA
ENFERMEDAD
SISTÉMICA
AUTOINFLAMATORIA
PATOCRONIA:
FACTORES
PREDISPONENTES
FACTORES
DESENCADENANTES
FACTORES GENÉTICOS
GÉNERO FEMENINO
PATRÓN de CONDUCTA TIPO A
AUSENCIA DE EJERCICIO FÍSICO
HIPERLAXITUD LIGAMENTOSA
INFECCIONES
TÒXICOS
FACTORES AMBIENTALES
ESTRÉS FÍSICO INTENSO
ESTRÉS PSICOLÒGICO INTENSO
S.F.C.
CO-MORBILIDAD
FACTORES DE
MANTENIMENTO
EDAD AVANZADA
RETRASO EN EL DIAGNÒSTICO
MAYOR AFECTACIÓN INICIAL
MAYOR Nº DE COMORBLIDADES
FACTORES de RIESGO asociados a SFC.
METANÁLISIS
Hempel S. Pathological Med 2008; 38: 915.
Género femenino. Edad adulta.
Nivel educacional bajo o medio
Antecedentes familiares
Trastorno previo por angustia, depresión o inestabilidad
emocional
Enfermedades crónicas / Dolor crónico /Frecuentación médica
Historia de alergia o asma.
Estresores o Trauma vital previo (infancia)
Escaso ejercicio físico a lo largo de la vida
Infección viral con fatiga intensa
Grado inicial de fatiga intenso
Sensitivity-Related Ilness
Genius SJ. Sci Total Environ 2010;408:6047.
En los últimos 20 años se han incrementado claramente las
enfermedades relacionadas con:
ALERGIA
INTOLERANCIA ALIMENTARIA
SENSIBILIDAD AMBIENTAL
SENSIBILIDAD QUÍMICA / FÁRMACOS
ELECTROSENSIBILIDAD
TODAS TIENEN EN COMÚN LA PÉRDIDA DE
TOLERANCIA DEL INDIVIDUO AL MEDIO EXTERNO
SENSIBILIDAD
QUIMICA
MÚLTIPLE:
-CONCEPTO
SENSIBILIDAD: Capacidad para detectar estímulos
del ambiente y reaccionar ante ellos.
PRODUCTOS QUÍMICOS:
> 130.000 productos diferentes
Composición diversa
No clara tolerancia para el ser humano
MÚLTIPLE: La sensibilización a un producto químico
da mayores posibilidades a la sensibilización cruzada
a otros productos no directamente relacionados.
SQM. DEFINICIÓN BÁSICA
La SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE
Es una entidad clínica caracterizada por :
■ Respuestas
■ Sintomáticas
■ Recurrentes
Ante Exposiciones Químicas
A más bajo nivel de lo tolerado:
■ Previamente por un mismo individuo ó
■ Comúnmente por la mayoría de individuos.
SQM
DIAGNÓSTICO DE CASO
■ CRITERIOS DIAGNÓSTICO SECUNDARIOS (i):
1. Afectación CRÓNICA, persistente durante más de 3 meses
2. Los síntomas MEJORAN o desaparecen cuando cesa la
exposición química
3. Existencia de REACTIVIDAD que se generaliza a productos que
previamente se toleraban.
4. Los síntomas ocurren ante la exposición a SUSTANCIAS
QUÍMICAS DIVERSAS, no relacionadas entre sí.
5. Desarrollo de síntomas SIMILARES ante la exposición a
productos similares
6. Los síntomas pueden VARIAR mucho respecto al momento de
inicio, tiempo de recuperación, intensidad, frecuencia y duración.
SQM
DIAGNÓSTICO DE CASO
■ CRITERIOS DIAGNÓSTICO SECUNDARIOS (ii):
7.- Intolerancia de nuevo a ALCOHOL o productos farmacéuticos
8.- Los síntomas NO SE LIMITAN a un solo órgano o sistema
9.- Debe verificarse DISFUNCIÓN ORGÁNICA, incluyendo
(pero no limitado a) : Corazón, Sistema Endocrino, Hígado.
Sistema Inmunológico, Neurocognitivo, Neurológico,
Pulmonar y Rinitis no atópica
10.- Alteraciones del ESTADO DE ÁNIMO, incluyendo depresión
reactiva, ansiedad-tensión, confusión, fatiga y angustia.
11.- DISFUNCIÓN SEXUAL
12.- Dificultad en mantener hábitos usuales y actividades de vida
cotidiana, con reducción de CALIDAD DE VIDA, y de capacidad
para acceder a servicios médicos u hospitalarios.
TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD
QUÍMICA
ALIMENTARIA
AMBIENTAL
ELÉCTRICA
MAGÉTICA
IONIZANTE
SONORA
Existe un EFECTO SUMATORIO entre diferentes estímulos
“CARGA TÓXICA” o DINTEL DE ESTIMULACIÓN
SENSIBILIDAD
ALIMENTARIA
SENSIBILIDAD ELECTROMAGNÉTICA
SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE
Una mirada a la HISTORIA…
Definida
por Cullen (Occup Med 1987;2: 655-661)
Completada por Eisenberg et al –Informe al Congreso USA
( Science 1998)
Criterios de Consenso MULTIPLE CHEMICAL SENSITIVITY
Arch Environ Health 1999; 54:
(Arch
3 147147-149)
149 ; McKeown (2001)
■Figuras representativas:
■ THERON RANDOLPH (1906-1995)
■ CLAUDIA MILLER
■ WILLIAM REA
■ Guia SQM Canada/ Dinamarca/Alemania/ Australia 2010
■ Publicaciones Nacionales. Up-to-date Med Clin 2011:136:683
■ Documento de Consenso SQM. Ministº de Sanidad Politª Soc e igualdad 2011
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS N= 52
SÍNTOMA PRINCIPAL
Fatiga física o neurocognitiva
14
(27%)
Cefalea
14
(27%)
Odinofagia-disfagia, mucosidad, tos, boca seca, picor garganta 11
(21%)
Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal
10
(19%)
Molestias nasales (picor, sequedad, rinorrea)
9
(17%)
Disnea
8
(15%)
Picor de ojos
6
(12%)
Mareo, vértigo, inestabilidad motora
5
(10%)
Mal estado general
4
(8%)
Distermia
Desorientación
3
3
(6%)
(6%)
Sabor metálico boca, disgeusia (alteración del gusto)
3
(6%)
Disfonía (alteración de la voz)
2
(4%)
Palpitaciones
2
(4%)
AFECTACIÓN
CUTÁNEA
RINOSINUSITIS CRÓNICA
En el SFC por SQM.
Baraniuk JN. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:5.
En el SFC hay hipersensibilidad neural rinosinusal con
reducción de secreción serosa nasal
SFC: Subgrupo específico de Rinusinusitis Crònica no Alérgica.
ESTUDIO propio: EL SINDROME DE FATIGA CRÓNICA AFECTA AL OLFATO.
Detección de olor (DT)
Intensidad en la calificación (INT)
Memoria de haberlos olido antes (MEM)
Acierto en el test de respuesta múltiple (AC).
Agradabilidad (AGR)
Identificación espontánea (ID)
Irritabilidad (IRR)
CONCLUSIONES. Las pacientes con SFC perciben como más desagradables los olores y
puntúan menos en los aspectos de identificación espontanea y de aciertos.
En el SFC se altera la percepción cualitativa y el reconocimiento de los olores.
¿Cómo validamos ls Sensibilidad?
Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory
-QEESI-(Miller C et al. Toxicol Ind Health 1999;15:370-385)
1.
2.
3.
4.
5.
5 ESCALAS:
Intolerancia a productos químicos inhalatorios
(0-100)
Límite < 20
Intolerancia a productos químicos no inhalatorios (0-100)
Límite < 12
Intensidad de los síntomas (0-100)
Límite < 20
Productos químicos ocultos o no aparentes (0-100)
Escala de impacto en actividades diarias (0-10)
Puntuación global:
0 – 420 puntos
Exclusión:
Límite de valores según escalas 1,2,3
Diagnóstico de SQM Sensibilidad 67%, Especificidad 91%
Exclusión de SQM
Sensibilidad 32%, Especificidad 99%
Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory
(QEESI)
RESULTADOS en 52 pacientes con SQM
Puntuación mínima Puntuación media (+ DE)
Escala inhalatoria
20
Escala no-inhalatoria
12
Intensidad de los síntomas
20
Identificacion
de agentes diana (%)
Repercussón de la sensibilidad
En actividades de vida diaria
-
72.9 + 18.6
45.5 + 20.6
69.8 + 20.6
4,4 + 1.8
66.6 + 21.7
Nogué S, Fernández-Solà J y cols
Sensibilidad Química Múltiple. Análisis de
52 casos. Med Clin (Bar) 2007129: 96-99.
SQM Origen Laboral vs no laboral
Nogué S, Alarcon, M Martínez JM, Delclós J, Rovira I,
Fernández-Solà J . Med Clin 2010; 135: 52-58
Comparar aspectos epidemiológicos, clínicos y
pronósticos origen laboral vs no laboral.
165 pacientes, edad de 48 a, 91% mujeres.
Administrativas, personal sanitario.
Lab: Gases Irrit / P. Limpieza – AT: Insecticidas, HC
LABORAL 42%
NO LABORAL 58%
QEESI
SFC
75,4%
68,1%
85,4%*
88,5%*
FM
49,3%
73,9%*
Incapacidad
Permanente
8,7%
22,9%*
EVOLUCIÓN
PATOCRÓNICA
EXPOSICIÓN
Contacto con el agente químico
PROVOCACIÓN
Inicio de reacción sintomática
INICIACIÓN. Contacto progresivo. SUMACIÓN
ENMASCARAMIENTO. Ausencia de síntomas
AMPLIFICACIÓN: Incremento de sensibilización a productos
semejantes
SENSIBILIZACIÓN CRUZADA: Reactividad a productos no
relacionados
ABDICCIÓN. Pèrdida de tolerancia.
ENFERMEDAD
COMORBILIDADES en el SFC
Estudio evolutivo. Unidad SFC Hosp Clínic
Les comorbililidades se incrementan progresivamente en el SFC
INICIO
(%)
1 AÑO (%)
5 AÑOS(%)
Sig (p)
FIBROMIALGIA
78
90
95%
< 0,001
SD SECO
16
26
50%
< 0,006
DISTIMIA
33
50
60%
< 0,001
Disfunc Tiroidal
16
23
33%
0.065
SENSIBILIDAD
QUIMª MÚLTIP
Otras Comorlid
7
12
60%
0.063
23
38
50%
N= 115 Casos
< 0,001
SENSIBILIDAD
LÍMBICA
SFC
FM
SQM
FENÓMENO DE SUMACIÓN
-KINDLING
-WIND-UP
¿¿¿ TRATAMIENTO ???
No tratamiento ETIOLÓGICO
Evitar los factores de exposición
CONTROL AMBIENTAL
Detección precoz
Dieta hiposensibilizante
Tratamiento sintomático
Tratamiento de co-morbilidades
EJERCICIO FÍSICO AERÓBICO SUAVE
PSICOTERAPIA DE SOPORTE
TERAPIAS ALTERNATIVAS…
PREVENCIÓN
Mejorar normativa laboral
Mejorar normativa ambiental
Adecuación edificios enfermos
Disminuir nivel tolerable
de exposición
Medidas coadyuvantes para
disminuir riesgo
Readaptación laboral
Dieta hiposensibilizante
PRONÓSTICO…
Enfermedad de CURSO CRÓNICO
Oscilaciones Sintomáticas.
Casos graves 0,05% población. (20.000 en España)
MEJORA, pero habitualmente no desaparece
Asociación con otras co-morbilidades
FRECUENTE CAUSA DE INVALIDEZ
Trabajo habitual
Otras actividades laborales
Repercusión de género y social importante
Functional impairment in chronic fatigue syndrome,
fibromyalgia, and multiple chemical sensitivity.
MR Can Fam Physician. 2010; 56(2):e57-65.
Comparación con cuestionarios de
calidad de vida (SF-36)
SQM vs FM vs SFC
Peor situación funcional en SFC- FM
Cuantas más enfermedades
asociadas, peor calidad de vida
Muy mala calidad de vida si
coinciden las 3 co-morbilidades,
(<10% comparando con controles)
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN.
UNIDAD DE REFERENCIA FATIGA CRÓNICA-FIBROMIÀLGIA
MUCHAS GRACIAS
POR SU
AMABLE ATENCIÓN
DIAGNÒSTICO de SFC: CLÍNICO
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
PRE-HISTÒRIA: Código de Hamurabi
Primeras descripciones clínicas Inglaterra S XVIII
NEURASTENIA¡¡¡ Siglos XIX-XX
Primeros criterios de caso. Holmes et al 1988. CDC
Aparición de otros criterios:
AUSTRALIA 1990
OXFORD-Green College- (1990)
NIH (USA)1991
LONDON 1994 (Dowsett et al. )
CRITERIOS DE FUKUDA (1994, CDC,USA)
Modificaciones sucesivas…. (CDC 2003, 2005,2009).
PROPUESTA CRITERIOS CANADIENSES (2003)
GUIA AUSTRALIANA (2004), NICE (UK, 2007)
PROPUESTA CRITERIOS INTERNACIONALES ( 2011)
TRATAMIENTO:
MULTIDISCIPLINAR
•BASADO EN LA EVIDÈNCIA CIENTÍFICA
DISPONIBLE:
•TERAPIA DE SOPORTE PSICOLÓGIC CON
APROXIMACIÓN CONDUCTUAL COGNITIVA
• EJERCICIO FÍSICO PROGRESIVO ADAPTADO
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÀTICO
SFC: ALTERACIONES IMMUNOLÓGICAS
Lorusso L, Autoimmun Rev. 2009;8:287.
Ortega-Hernandez OD.Ann NY Acad Sci 2009;1173:600
DIVERSAS ALTERACIONES, NO ESPECIFICAS
Mayor reactividad ambiental-inmunógenos-vacunas
Frecuente cuadro viral precipitante
Predominio femenino de la enfermedad
23% de pacientes SFC con enf previa autoinmune
Deplección de linfocitos B
Alteración funcional de Macrófagos y Natural Killer
Disminución respuesta Th1 y Th17
Incremento respuesta Th2
Aumento de IL-4, IL-6, TNF-α (estimulación policlonal)
Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20
Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind
and Placebo-Controlled Study
Fluge O, et al.
PLoS One, October 2011; 6:10
Estudio caso-control RITUXIMAB vs placebo en SFC
DOSIS RITUXIMAB 500 mg/m2 2 dosis separadas 2 semanas
Seguimiento a 1 año. Valoración per EVA fatiga - SF36
10/15 enfermos con Rituximab mejoran (67%)
2/15 enfermos con Placebo mejoran
(13%)
Inicio de respuesta retardada 2-7 meses
Duración media de respuesta 25 semanas
Relación mejoria SFC con deplección linfocitos B
No efectos secundarios destacables
SUGIERE ORIGEN INMUNOLÓGICO DEL SFC ?
Se precisan otros estudios de validación . Target?
RITUXIMAB en SFC
Fluge O. BMC Neurology 2009; 9:28.
SFC desencadenado por químicos
Nacul LC. Bull IACFS/ME 2009; 1: 1-14
Poca evidencia global.Precisa más estudios
Evidencia en:
Insecticidas organofosforados/ piretroides
CO
Metales pesados (Hg, Cr, Ni,Pb)
Solventes: xilol, glutaraldehido, tricloroetileno
Ciguatera
Combinación Múltiples Tòxicos: Guerra del Golfo
SD DE FATIGA CRONICA POSTRADIACIÓN
Pall KL. Med Hypothesis 2008;
Alteración del ciclo NO/ONOO
ÁMBITO: LABORAL,
AGRICOLA,
ACCIDENTAL, DOMÉSTICO
SD DE FATIGA CRÒNICA
STATE OF THE ART...
GRUPO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS
PATOGENIA NEURO-IMMUNO-INFLAMATORIA
REPERCUSIÓN SISTÉMICA GLOBAL
PROPUESTAS NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (Fukuda, CDC, 1994)
AUSENCIA DE MARCADORES ANALÍTICO-MORFOLÓGICOS
SIMILITUD con OTRAS ENFERMEDADES
SÍNDROMES SENSIBILIZACIÓN CENTRAL(SSC)
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR:
Información, GET- CBT.
ALERTA CON :
ACTIVITAT FÍSICA EXCESIVA (GET)
TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS
DISCUSIÓN SOBRE LA IMPLICACIÓN PSIQUIÁTRICA
POCA IMPLICACIÓN CIENTÍFICA, MUCHA DISCUSIÓN SOCIAL
SFC.Sobreposició amb d’altres malalties
DOLOR
FATIGA
FIBROMIÀLGIA
TIROÏDITIS
AUTOIMMUNE
DISAUTONOMIA
INFECCIONS
CANDIDIASI
MUCOCUTÀNIA
SÍNDROME DE
FATIGA CRÓNICA
SÍNDROME
PREMENSTRUAL
C OLON
IRRITABLE
SD SECA
SENSIBILITAT
MÚLTIPLE
HIPERSENSIBILITAT
DIFERÈNCIES CLÍNIQUES
FM SQM SFC
EDAT d’ inici
45-60
40-50
SÍMPTOMA principal DOLOR SENSIBIL
d’altres
Fatiga
Fatiga
Desencadenant clar
+
++/+++
Predomini femeni
20/1
8/1
Localització DOLOR
Difús
Afectació neurocognitiva +
++
Disfunció autoinmune
+
+
Activació VIRAL
NO
NO
INVALIDESA
+/++
+/++
20-40
FATIGA
Dolor
++/+++
10/1
Cames
++/+++
++/+++
SI
++/+++
GENÉTICA EN S.F.C.
-
FACTORS DE PREDISPOSICIÓ
Nij A et al. J Manipulative Physiol Ther 2006; 29: 32.
La Hiperlaxitud lligamentosa és més freqüent en
la SFC que en subjecte controls
Pot ser un factor de predisposició a
desenvolupar SFC
ELS VIRUS a la SFC
-EPSTEIN-BARR, CITOMEGALOVIRUS, HV6
- VIRUS GRIPAL.Influenza H1N1♂ 18 a.
Vallangs R. J Clin Pathol 2010; 63: 184: post grip porcina
-Aparició de SFC en VARICELLA-ZOSTER. Exacerbació viral des de
Ganglis dorsals Shapiro JS, Med Hypothesis 2009; 73: 728
-HERPESVIRUS (30%) PARVOVIRUS B19 (40%), ENTEROVIRUS
bx digestives Metzger FM. In Vivo 2009; 23: 209.
-PARVOVIRUS B19 en SFC: Més incidencia de artràlgia crònica
Goudh ZH. J Gen Virol 2009.
-SUBTIP VIRAL de SFC. Goudh ZL. J Clin Pathol 2009; Dec 2.
- En el SFC postviral existeixen diferents polimorfismes genètics
CÓM ELS VIRUS ENGANYEN el
sistema immunològic i s’integren
El Virus d’Epstein Barr modifica el seu material
genètic amb més metilació de l’ADN i es tornen
immunes al sistema de defensa immunológic.
+
GRUP METILO
El PREMI a la molècula
de l’any és per:
XMRV
Virus que provoca leucèmia i
limfoma a rates.
Implicat en càncer de pròstata
humà
Present en 65% SFC
4% controls
Patogènia no demostrada
Dades no reproduïdes ¡¡
Discussió s/ rellevància
XMRV (ii)
Dic/2010 4 treballs negatius a
Maig-Set 11 Succesius Treballs clínic i experimetals negatius
XMRV virus artificial, no patogen, creat des de cultiuos cel.lulars
Lest troballes en malalts són una CONTAMINACIÓ
de DNA de rates de laboratori / sondes PCR diagnòstiques
CONCLUSIÓ:
El XMRV NO CAUSA SFC ¡¡¡. Tot és un artefacte de laboratori ¡¡¡
RETRACCIÓ parcial publicació original a SCIENCE (22-Sept2011)
NATURE 2011; 471:282.
Els malalts creuen en Judy Mikovits
Elss científics NO
SENSIBILIDAD
LÍMBICA
SFC
FM
SQM
Medicina Clínica 2005;124:451-453.
CRITERIS SFC als NENS.
Jason LA. Working Group
Precisa afectació de 5 Categories:
FATIGA física postesforç
SON no reparador. Altº de durada/qualitat
DOLOR miofascial /articular /abdominal /cefalea
NEUROCOGNITIVES 2 ó més alteracions :
Al menys una alteració en les esferes:
Memòria / Concentració/ Nominació /Absència
Concentració /Tasques complexes /Comprensió /Adquisició
Disautonòmica
Endocrinològica
Immunològica
Contempla EXCLUSIONS I CAUSES CONCOMITANTS
DONES, SQM/SFC/FM.
Una malaltia de gènere...!
♀
Grans H et al. Reduced levels of oestrogen receptor
(beta) mRNA in Swedish patients with CFS.
J Clin Pathol 2007; 60: 195-198.
HIPÒTESI: La freqüència d’afectació en dones amb SFC/
FM suggereix un paper dels estrògens o dels seus
receptors
MÈTODE: determinació bateria SPNs sang perifèrica.
RESULTAT: Disminució dels Receptors estrogènics beta
en SFC.
L’HIPERESTROGENISME pot tenir implicacions
fisiopatològiques com agent sensitivitzant.
SFC i problemes ginecològics:
Roumiana Boneva (Atlanta, USA).
2008 IACFS Conference
Irregularitat periodes menstruals
Dismenorrea
Endometriosi
Menopausia precoç
53% Histerectomia (40% en controls)
37% Avortaments comparats 11% controls.
RELACIÓ CLARA.
- ALTERACIÓ D’EIX GONADOTROP (LH-FSH)
- Es recomana fer estudis més amplis
Segal B. Prevalence, severity and predictors of fatigue
in subjects with primary Sjögren’s syndrome.
Arthritis Care & Research 2008; 59: 1780.
Més del 50% de malalts amb SFC tenen SD SECA
67% de malalts amb SÍNDROME DE SJÖGREN
primari tenen un grau significatiu de FATIGA
MIGRANYA.
ASSOCIACIÓ amb SFC
.
-Tietjen GE. Headache 2009; 39: 1333.
-Sala I. Rev Neurol 2009; 49: 281
Associació de migranya amb
trastorns generalitzats de DOLOR
Quan hi ha ALODINIA, pot estar
en relació a la presència de SFC
Els malalts amb FM.SFC tenen
mès incidència de Cefalea crònica i responen pitjor
MIGRANYA i SFC són entitats CO-MÒRBIDES
SD METABÒLICA associada a SFC
Malroney EM. Metabolism 2010; Jan 25
-Obesitat abdominal
-Elevació triglicèrids
-Hipertensió
-Hiperglucèmia
-Disminució HDL Colesterol
Els malalts amb SFC:
> 102 cm Homes
> 88 cm Dones
-Tenen 2 vegades més de risc de Sd Metabólica que controls
-Relació Nº de factors metabòlics amb intensitat SFC
-La presència de Sd metabòlica empitjora el grau de fatiga
PERSONALITAT a la SFC
Geelen AM et al. Personality and
Chronic Fatigue Syndrome
(HOL)Clin Psychol Rev 2007 Jan.
METAANÀLISI de 16 treballs
Treballadora
Insistent
Implicada
Perfeccionista
Trets de Neuroticisme
Introvertida
• La personalitat prèvia sembla jugar
Marcats trets de personalitat
un paper a la SFC
Gran desitg de ser reconeguda
socialment
• És difícil conclure exactament quina
Elevada autoexigència
és la relació personalitat/ SFC per les
superant els límits propis
múltiples variables que intervenen
Angoixa i inestabilitat emotiva
en aquesta malaltia
ASPECTES TERAPÈUTICS
SFC: ESPIRAL d’INVALIDESA
SUPORT PSICOLÒGIC
TERÀPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
Transformació imaginativa del dolor i del seu contexte
Re-estructuració cognitiva
Tècniques d’afrontament /Modificació d’expectatives
MODIFICACIÓ DE CONDUCTA
CONTROL D’ESTÍMULS AMBIENTALS
SUPRESSIÓ DE REFORÇANTS DEL DOLOR
PLANIFICACIÓ D’ACTIVITATS DIÀRIES
TÈCNIQUES DE BIO-FEEDBACK
Relaxació muscular
Control de ritme del son
Autocontrol durant l’exercici
GRUPS D’AJUDA MÚTUA
COMPOSICIÓ:
-Pacients de recent diagnòstic
-Contacte amb paciente amb SFC de llarga evolució
-Persones amb les que els pacientes es sentin a gust
-Puntualment experts en temes específics
PAUTES DE CONDUCTA DEL GRUP:
-Coordinador rotatori. Activitats compartides.
-Tractar temes d’interès comú. Preparació prèvia
-No anteposar els interesos del grup davant els del
pacient
-No proposar tractaments sense evidència o irreals
-No entrar en temes personals.
-No caure en un interès comercial.
EXERCICI FÍSIC
CAL FER EXERCISI FÍSIC
ACTIU
VARIAT
AERÒBIC
ADAPTAT
INTERMITENT 10-30’
SUPERVISAT
EVITAR DISFUNCIÓ
TÈCNIQUES FISIOTERÀPIQUES
TAI-TXI
IOGA
REFLEXOLOGIA
TERMOTERÀPIA
TENS de baixa freq
D’altres ??
Sensitive balance between activity and rest is likely the most helpful
(Samuel Harvey, Kings’ College. Edit Br J Gen Practice 2009:239)
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
SIMPTOMÀTIC
DOLOR:
ANALGÈSICS -ANTINFLAMATORIS
1a Línea PARACETAMOL, SALICILATS
2aLínea ANTINFLAMATORIS DE SÍNTESI
3a Línea TRAMADOL, MÒRFICS.
Especials: Infusions e.v.: KETAMINA, LIDOCAÍNA,ATP
RELAXANTS MUSCULARS. MAGNESI
POTENCIADORS ANALGÈSICS:
Pre-Gabalina
Gabapentina
DERIVATS MÒRFICS ? (OXICODONA)
CANNABIOIDES?
INFILTRACIONS ANESTÈSIQUES LOCO-REGIONALS
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
SIMPTOMÀTIC: CO-MORBILITAT
TRASTORNS DEL SON:
INDUCTORS:
HIPNÒPTICS (Zolpidem)
CONTROLADORS: MELATONINA ? (poca evidència)
ACTIVADORS:
MODAFINILO, DEXANFETAMINA ?
DISFUNCIÓ NEUROVEGETATIVA:
FLUORCORTISONA
MIDODRINE
SD SECA: HUMECTANTS, PILOCARPINA, SALIVA ARTIFICIAL
ANGOIXA-DEPRESSIÓ: ISRS, ANSIOLÍTICS
MALALTIES INTERCORRENTS:
INFECCIONS
AL.LÈRGIES
D’ALTRES? : ENERGITZANTS / IONS / VITAMINES /ANTIOXIDANTS ?
(no evidència)
NUTRICIÓ i SFC / FM.
DIETA I SFC
Dietary Intervention in CFS. J Human
Nutrition and Dietetics 2008; 21: 141-149.
Múltiples controvèrsies en les recomanacions
dietètiques en SFC. Son útils en SFC?
Mètode: Estudi 52 casos SFC x 24 setmanes
Low-sugar diet (evitar candida)
Healthy eating (convencional)
Valoració: Impacte de fatiga i Qualitat de vida
Resultats: No diferències en fatiga i qualitat de
vida entre els dos grups estudiats
Conclusió: Sembla més recomanable recomanar
una dieta saludable convencional en la SFC
SFC: PRONÒSTIC
EVOLUTIU
ÉS UNA MALALTIA CRÒNICA PERSISTENT
EL TRACTAMENT ÉS ADAPTATIU, DE SUPORT
I SIMPTOMÀTIC, AMB BAIXA EFICÀCIA
GLOBAL
HI HA OSCIL.LACIONS SIMPTOMÀTIQUES
EMPITJORA DURANT LES MALALTIES
INTERCORRENTS
AFECTA MOLT LA QUALITAT de VIDA
CURS INVALIDANT EN LA MAJORIA DE
MALALTS (70-80% a 5 anys)
EVOLUCIÓ DEL NÚMERO DE
PUBLICACIONS CIENTÍFIQUES EN SFC
PUBMED
500
450
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
SFC: REQUERIMENTS BÀSICS DE
DIAGNÒSTICi i MANEIG
Basat en evidència científica
Aplicació de criteris consensuats
Realitzat precoçment
Estratificació: valoració de grau d’afectació
Malaltia Principal i Valoración de Co-morbiditat
Repercusió funcional-vital personalitzada
Constatació documental- codificació
Valoració evolutiva
Resposta terapèutica-adaptativa
Subgrups de diagnòstic?
Què vol el malalt amb SFC?
LES NECESSITATS DEL MALALT AMB SFC.
Drachler ML. BMC Public Health 2009;9: 454.
(POLÒNIA)
Metaanàlisi de 52 treballs de SFC grau moderat /intens
DONAR sentit als seus símptomes
TENIR un DIAGNÒSTIC precís
RESPECTE i EMPATIA dels professionals de
SALUT
Tenir més INFORMACIÓ sobre la malaltia
Disposar d’ESTRATÈGIES per maneig de la limitació
funcional
Millorar la implicació social a la malaltia
CONFERÈNCIA INTERNACIONAL
ADAPTACIÓ ERGONÒMICA:
www.iacfsme.org
Dr Leonard Jason (Chicago, USA):
A la SFC hi ha un problema de gestió d’energia
- Regulem el ritme i graduem la nostra energia
- Evitem el cicle “push-crash”
Dr Phillipe Tournesac (Dijon, France)
– 3 àrees efectives a treballar:
- Nutrició
- Son
- Exercici
www.iacfsme.org
POSICIONAMENTS:
MALALTIA NEUROLÒGICA CRÒNICA 0,5%
NO ÉS UNA MALALTIA RARA (<5/10.000)
NO ES POT PARLAR DE CURACIÓ.Sols de MILLORA
PRUDÈNCIA en les dissussions científiques
MANCA DE FORMACIÓ MÈDICA. Dr Ken Friedman (IACFS)
Necessitat de fer Educació Mèdica Continuada Certificada(Reeves WC)
Necessitat de crear revistes científiques específiques de SFC
Interferències en la pràctica clínica dels metges que treballen en SFC
Massa conflicte social. Cal NORMALITZAR-LA ¡
PERSPECTIVES en SFC…
ENCARA MOLT ESTÀ PER FER…
PERÒ TOT ÉS POSIBLE ¡
DEPÈN DE L’ESFORÇ DE TOTS
PERÒ CAL TREBALLAR CONJUNTAMENT
DIAGNÓSTICO de SFC: CLÍNICO
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
PRE-HISTORIA: Código de Hamurabi
Primeras descripciones clínicas Inglaterra S XVIII
¡¡¡NEURASTENIA¡¡¡ Siglos XIX-XX
Primeros criterios de caso. Holmes et al 1988. CDC
Aparición de otros criterios:
AUSTRALIA 1990
OXFORD-Green College- (1990)
NIH (USA)1991
LONDON 1994 (Dowsett et al. )
CRITERIOS DE FUKUDA (1994, CDC,USA)
Modificaciones sucesivas…. (CDC 2003, 2005,2009).
PROPUESTA CRITERIOS CANADIENSES (2003)
GUIAS AUSTRALIANA (2004), NICE (UK, 2007)
PROPUESTA CRITERIOS INTERNACIONALES ( 2011)
RESUM DE LA SITUACIÓ...
www.iacfs.net
[email protected]
Derek
Elander
Reunió bianual de la ISCFSME
Fred
Friedberg
2009 Reno (Nevada ) USA
Set 2011 Otawa (CANADA)
MEDLINE: 250-300 publicacions /any 10% ORIGINALS
Sols petits avenços en camps concrets.
Encara pocs treballs científics.
Massa àmbit psiquiàtric
Poc impuls a recerca nacional i internacional
Molta problemàtica assistencial - social
CONFLICTE assistencial permanent
CERT IMPULS MEDIÀTIC¡¡¡
PERCEPCIÓ DE FATIGA
entre diferents grups de malalts
Jones DE. QMJ 2009; 102; 617
La sensació de FATIGA que té el malalt és la
mateixa indistintament de que tingui una malaltia :
- Causa idiopàtica (SFC)
- Associada a malalties MÈDIQUES
- Associada a malalties PSIQUIÀTRIQUES
Com més intensa és la fatiga més s’alteren les
esferes de - Afectació cognitiva
- Repercusió psico-social
CAL IDENTIFICAR I GRADUAR el símptoma
FATIGA, indistintament del seu origen
SFC /ESTRÉS OXIDATIU-IMFLAMATORI
- Reewes WC. Brain Behav Immun 2009; 23: 327.
- Bull SJ. Mol Psychiatry 2009, 14: 1095.
- Steinberg JY. J Intern Med 2009; 266: 196.
- Thambirajah AA. Clin Invest Med 2008;31: E319
•Disminució basal de resposta glucocorticoide
•Increment basal de marcadors inflamatoris (no específic)
•ALTERACIO RESPOSTA IMMUNOLÒGICA INNATA
• No separa formes lleus-greus de SFC
•Davant una actividad física intensa en SCF:
-S’incrementa l’estrés oxidatiu –persistent-Es redueix la resposta imfamatòria
- Citocines, IL6, Heat Shok Proteins•SFC: Situació de MALA ADAPTACIÓ a estrés /exercici
Cóm definim la SFC ? Fem Subtipus?
Jason L, Corradi K, Torres-Harding S
Toward an Empirical Case Definition of CFS
J Social Service Research 2007; 34: 43
Segueixen vigents els CRITERIS CLÍNICS DE FUKUDA (1994)
Criteris Canadencs? Descriptius… Bons, però No consens ¡.
Variables importants dins de la fatiga:
Imflamació
Infecció
Trastorn neurocognitiu
Afectació musculo-articular
Trastorn del son / fatiga postexercici
Proposen SUBTIPUS DE FATIGA:
1- Imflamatori-Infecciós
2.- Musculo-esquelètic
3.- Neurocognitiu
4.- Neuropsicològic
SFC en malalts amb CÀNCER
Jedicka F. Onkologie (Germany) 2007; 30: 429.
És el símptoma més freqüent en dones que
superen un càncer de mama
Es pot millorar molt amb programes de terapia
de suport psicològic i entrenament programat
estructurat
Ryan JL. Onkologist (USA) 2007; 12: 22.
Símptoma molt prevalent en diversos càncers
Altera molt la qualitat de vida
Disregulació diversos mecanismes (energètics,
citocines, neurohormonals, ritme circadià)
Valorar-ho en tot malalt amb càncer.
Per què es produeix la FATIGA?
Zwarts MJ .Neurofisiologia de la fatiga.
Clinical Neurophysiology 2008; 119: 2-10.(Holanda)
TIPUS DE FATIGA:
CENTRAL / PERIFÈRICA
■ FISIOLÒGICA
■ PERCEBUDA
■ EXPERIENCIABLE
OBJECTIVACIÓ DE LA CONDUCTA SEDENTÀRIA
Chastin SFM. Gait Posture 2009M 31: 82. UK
Hi ha alguna manera objectiva de quantificat la inactivitatconducta sedentària?
4 grups:
-Persones amb treball actiu
-Persones amb treball sedentari
-Persones amb dolor vertebral crònic
-Malalts amb SFC
RESULTATS: No hi ha gaire diferència
en el temps d’inactivitat total
- Els grups sedentaris acumulen períodes més
prolongats d’inactivitat.
- Proposen un índex G de mesura d’inactivitat
- Qüestionaris validats d’activitat; APOI, IPAQ, CFS-AQ
FUNCIÓ COGNITIVA a SFC
Psychol Med 2010: Jan 5, 1-5..
Cockshell SJ, Mathias JL. (AUSTRALIA)
METAANÀLISI de 50 estudis
Els trastorns cognitius són freqüents en SFC
Són causa important de limitació funcional
Àrees afectes:
Memòria de treball
Atenció
Temps de reacció
Detecció amb tests neurocognitius específics ¡¡
- Waiss III-
ESTUDIS ELECTROENCEFALOGRÀFICS
A SFC
Flor-Henry Psych Res 2010;181:155
EEG quantitatiu 43 canals. Basal i amb estimulació
Compara dones amb SFC amb controls
Patrons espaials diferents entre SFC i controls
DIFERÈNCIES EN:
Registres amd estimulació cognitiva verbal
Lateralització cortical verbal i cognitiva
Més activitat cortical a estimulació en SFC
EL CERVELL DE MALALTES AMB SCF S’ACTIVA MÉS
SFC i Atròfia cerebral
Objectivació d’atròfia cortical per
planimetria en malalts amb SFC
Atròfia de substància gris i blanca .
La presència de Virus d’Epstein Barr provoca
més atròfia cerebral en malalts amb SFC
Lutz J. Arthritis & Rheum 2008; 58: 12:3960
Zivadinov E. Neurol Neurosurg Psychtr 23-1-2009
• De Lange FP. Increased in prefrontal cortex volume following CBT in
CFS. Brain 2008; 131:2172
• Millora morfomètrica del tamany del cortex prefrontal post TCC
•Hi ha PLASTICITAT CORTICAL ¡¡¡
•Relació entre ESTAT de CONDUCTA i ESTRUCTURA CEREBRAL
RELACIÓ ENTRE SFC I TRASTORNS PSIQUIÀTICS
Harvey SB. J Psychosom Res 2009; 66; 445
King’s College, London
Tots els malalts amb SFC tenen trastorns psiquiàtrics?
Estudi de 5.362 malalts
En persones de 43 anys es valora:1) Fatiga, 2) T Psiquiàtrics, 3) F Risc
RESULTATS:
7,4 % de POBLACIÓ SANA tenien algun grau de FATIGA sense TP
FACTORS DE RISC: Increment d’activitat a infància
COMORBIDITAT de SFC i T. Psicològics (67%) si:
- Trests personals de Neuroticisme
- Succesoss familiars negatius
- Antecedents familiars de trastorn psiquiàtric
HI HA SOBREPOSICIÓ, pero poden aparèixer independentment.
La FATIGA és rellevant indistintament de la situació psiquiàtrica
HIPOTENSIÓ en SFC
Newton JL. Psychosom Med 2009; 71: 261.
Surcliffe K. Eur J Clin Invest 2010; 40: 18
Hi ha hipotensió primària o és per inactivitat?
RESULTATS: Els malalts amb SFC tenen
•Menor PA sistòlica que controls
•Menor PA diastólica que controls
•Més variacions diurnes de la PA
•A pitjor grau de fatiga, més variabilitat de PA
EVIDENCIA DE DISFUNCIÓ AUTONÒMICA PRIMÀRIA a SFC
Pot millorar amb
•
Fàrmacs (Midodrine, Hidroaltesona)
•
Entrenament Ortostàtic ambulatori
ELS MALALTS AMB SFC TENEN EL COR PETIT
Miwa K. Intern Med 2009; 48: 1849.
•S’ha objectivat disfunció diastòlica a SFC
•Estudi Clínic i Ecocardiogràfic
•Freqúents símptomes :
•Díspnea /palpitacions/dolor toràcic
Hipotensió 30%
Aritmies 30%
•ECOCARDIOGRAFIA:
Disminucio tamny cardíac 42%
Disminució índex cardíacs
Disminucio volum ejecció
•CONCLUSIÓ: les alteracions cardíaques poden contribuir
a l`aparició dels símptomes de FATIGA
Efectivitat de la TERÀPIA CONDUCTUAL
Price JR Cochrane Database Syst Rev 2008;
16:CD001027
•Revisió de 15 estudis amb > 1000 malalts
TTM convencional +
TCC
3 mesos
1 Any
40% millora
No diferències a llarg
plaç
TTM convencional
26% millora
=
S’ha de tractar el SFC amb
fàrmacs?
Romani A. Neurol Sci 2008; 29;S57
La FATIGA de la SFC NO
Estudis en FATIGA secundària:
Associada a Càncer: EPO, Modafinilo
Associada a EM:
AINES, Amantadina.
Les condicions associades a fatiga SI
DOLOR
Trastorn del SON
Trastorns de l’Estat d’Ànim
Trastorns Neurocognitius
Co-morbiditat
Quins medicaments pren el malalt amb SFC?
Boneva RS. Health Qual Lif Outcomes 2009; 7: 67. USA
POLIFARMÀCIA. No evidència científica suficient
90% de malalts amb SFC prenen al menys 1 fàrmac.
Mitja SFC
5,8 fàrmacs
Mitja Controls 3.7 fàrmacs
TIPUS DE FÀRMAC:
CAL REVALUAR EL TRACTAMENT EN SFC
Antidepressius
Sedants
Relaxants musculars
Analgèsics / AINES
Antiàcids
TRACTAMENTS EXPERIMENTALS PER a la SFC
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19:472
ETANERCEPT: Proteína de fusió del receptor
TNF humà. Inhibeix la seva acció.
INFLIXIMAB: Anticós recombinant anti-TNF
ADALIMUMAB: Ac humà anti- TNF
TALIDOMIDA: antinflamatori i
immunomodulador anti- TNF.
TNF:Tumor Necrosis-alpha
Mitjancer de la reacció imflamatòria
TRACTAMENTS NO EFICAÇOS
ONDASENTRON. Bleijenberg G. J Clin Psychiatry. 2010; Jan 26.
Fàrmac bloquejant de receptor Serotonina 5-HT(3)
Es va proposar en SFC associat a VHC
Estudi a 3 anys de 67 malalts amb SFC
No eficàcia d’ONDASENTRON en cap escala de
millora funcional
PROBIÒTICS a la SFC. Rao AV. Gut Pathol 2009; 19: 6.
INTESTI PERMEABLE – ALTERACIÓ FLORA INTESTINAL
Lactophilus casei Incideix en els símptomes de SFC?
RESULTATS:
Increment Lactophilus / Bifidobactèries a femta
BENEFICI DUBTÓS. Millora angoixa? RISC?
ADMINISTRACIÓ PROLONGADA DE MELATONINA
Estudi experimental en rates
Bojkova B. Acta Physiol Hungarica 2008; 95: 65.
Administració de Melatonina durant 6 mesos
Valoració efectes hormonals i metabòlics i de gènere
RESULTATS:
Variabilitat de resposta entre gènere
Disminució de glucògen hepàtic
Augment de glucogen muscular
Disminució Insulina plasmàtica i increment de Corticosterona
Increment d’antioxidants (Malodialdehïda) cardíacs
Lleu increment de pes sobretot en rates famelles
Efectes metabòlics i hormonals beneficiosos
Més efectes en rates femelles
Perfil d’acció que pot ser útil en SFC
PERCEPCIO DE MALALTIA
Perfil de cas de SFC
Dona
20-40 anys
Classe mitja-alta
56% casades
Bona activitat física premòrbida
No antecedents psicopatològicos previs
Patró de conducta tipus “A”
Estudis mitjans-superiors (43%)
Inici agut / delimitat dels símptomes
Durada símptomes-diagnòstic 30-40 mesos
Antecedents familiars ?
EVOLUCIÓ de la SFC:
PREDICCIÓ des de MEDICINA PRIMÀRIA
Nijolder I. Br J Gen Pract 200); 59: 101 (HOLANDA)
Seguiment a 1 any
Valoració amb qüestionaris
PREDICTORS DE MAL PRONÒSTIC:
Grau de FATIGA a l’inici
Grau de DOLOR a l’inici
Mala percepció personal de salut global
Sexe femení
D’altres problems mèdics afegits
(COMORBIDITAT)
Sobrecàrrega familiar o laboral
Poc suport social del malalt
CONFERÈNCIA INTERNACIONAL
www.iacfsme.org
PREVENCIÓ:
Dr Leonard Jason (Chicago, USA):
A la SFC hi ha un problema de gestió d’energia
- Regulem el ritme i graduem la nostra energia
- Evitem el cicle “push-crash”
Dr Phillipe Tournesac (Dijon, France)
– 3 àrees efectives a treballar:
- Nutrició
- Son
- Exercici
GUIA NICE, CFS /ME National Institute of
Health and Clinical Excellence
British Medical Journal 2007; 334: 411-448
http://guidance.nice.org.uk/CG53
Diagnòstic Clínic
No proves específiques disponibles
Negociar els programes de tractament amb els
malalts
Atenció Primària: Detecció precoç dels símptomes,
supervisió d’activitat laboral
TCC i Activitat Gradual Supervisada a Medicina
especialitzada
Poca evidència de tractament en nens
Poca evidència de tractament en cassos greus
MISSATGE A ATENCIÓ PRIMÀRIA:
1) LA SFC existeix
2) Hi ha tractaments específics útils
Dr Yasuyochi Watanabe.
IACFS Conference 2009
Importància de la Fatiga en la Salut Humana
La FATIGA és el tercer símptoma més important de
consulta mèdica
La FATIGA suposa una BIOALARMA important,
que no es pot ignorar mèdicament
Correlació de FATIGA amb MOTIVACIÓ personal
La FATIGA disminueix la EFICIÈNCIA global
SFC 30% de totes les causes de FATIGA
1,3% d’afectats són nens
Dr Yasuyochi Watanabe.
IACFS Conference 2009
CAUSES GLOBALS DE FATIGA
Síndrome de Fatiga Crònica 30%
(1,3% d’afectat són nens)
D’altres malalties orgàniques 28%
D’altres malalties mentals 30%
Efectes tòxics de fàrmacs
Postcirurgia
POSIBLE PATOGÈNIA de la SFC
Bassi N. Isr Med Assoc J 2008; 10: 79-82
SFC: Malaltia heterogènia.
Causes poc conegudes…
■ Estrés oxidatiu excessiu postexercici
Desequilibri immunològic
Disminució activitat natural killer
Disminució activitat macrofàgica
Deficiències Immunoglobulines IgG1, IgG3
Disminució concentració de Complement
Formació d’Autoanticossos
Ac anti-microtubulars
Ac antiserotonina
Ac antireceptor muscarínic tipus 1
PROVES D’ESFORÇ a SFC
Wenstein AA. PMR 2009; 7: 620.
: Els malalts amb SFC tenen una marcada disminució de
la seva capacitat aeròbica. Pic de consum d’oxígen (VO2p)
No relació entre capacitat aeròbica (VO2peack)
i grau de fatiga percebuda pel malalt
Aquest fet passa tant a SFC
com a d’altres malalties:
Artritis Reumatoide
Polimiositis
Fa que s’hagi de replantejar el paper de la
informació que donen les proves d’esforç
SFC, FM i SQM
EL CONCEPTE DE MALATIA...
SÍMPTOMA
DOLOR
FATIGA
SÍNDROME
FM
SFC
SQM
MALALTIA
M79.0
G93.3
T78.4
CRITERIS
ACR 1990
CDC 1994
SENSIBILITAT
Doc Consens
LA FATIGA DEL PONENT…
IT’s ALL
FOLKS
AGENTES QUÍMICOS
DESENCADENANTES
BIOCIDAS y PLAGUICIDAS
HIDROCARBUROS
Gasoil, Gasolina , Disolventes
IRRITANTES
Organofosforados, Organoclorados
Carbamatos, Piretroides
Glutaraldehído, Compuestos de Cloro
COMPUESTOS ORGÀNICOS
VOLÀTILES “Sd Edificio Enfermo”
SSC.SOBREPOSICIÓN
VALORAR LA CO-MORBILIDAD
UNO DE LOS PROBLEMAS DEL
SD DE FATIGA CRÓNICA
ES QUE…
HABITUALMENTE NO VA SOLO !
DOLOR DIFUSO - FIBROMIALGIA
ALTERACIONES DE ESTADO DE ÁNIMO.
SENSIBILIDADT QUÍMICA - AMBIENTAL
SÍNDROME SECO de MUCOSAS
INTOLERÀNCIA DIGESTIVA - COLON IRRITABLE
DISFUNCIÓ TIROIDAL – ENDOCRINA MÚLTIPLE
DISMENORREA- ENDOMETRIOSIS
OBESIDAD – SD METABÒLICO
SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE
Una enfermedad COMPLEJA
Reciente identificación
Causa poco conocida. Incidencia creciente
Predominio en mujeres. Patología de Género
Ausencia de marcadores diagnósticos
Manejo médico difícil. Retraso diagnóstico
Tratamiento sintomático,no curativo,mal tolerado
EVOLUCIÓN CRÒNICA. Potencial invalidez
COMORBILIDAD CON OTRAS ENFERMEDADES
ENFERMEDADES CUESTIONADAES
MEDICINA DE LA COMPLEJIDAD
“Un trastorno inexplicado no debería entenderse como inexplicable
o imaginario “ (Aaron y Buchwald ,2001),
NEURASTENIA
FATIGA CRÓNICA: Enfermedad neurológica adquirida que provoca
disfunción global compleja de esfera cerebral, inmune, endocrina
y marcado trastorno del metabolismo energético y de transporte iónico
celular.
Myalgic Encephalomyelitis:
International Consensus Criteria
Carruthers,van de Sande et al, J Intern Med Jul 2011
DEFINICIÓN: Enfermedad neurológica adquirida que provoca disfunción
global compleja de esfera neurológica, inmune, endocrina y marcado
trastorno del metabolismo energético y de transporte iónico celular.
A) Fatiga Neuro-inmune post-esfuerzo (PENE)
Rápido inicio de fatiga física y cognitiva tras esfuerzo con
interferencia marcada en AVD
Exacerbación de síntomas post-esfuerzo: dolor, trancazo,
febrícula. Los síntomas pueden ser fluctuantes
Abatimiento tras esfuerzo de inicio inmediato o retardado
(horas, días)
Recuperación lenta > 24 h (días, semanas)
Disminución del dintel de fatiga física / mental previo<50%
Myalgic Encephalomyelitis: Inter Consensus Criteria
Carruthers,van de Sande et al, J Intern Med Jul 2011
B) AFECTACIÓN NEUROLÓGICA (1/4)
C) AFECTACIÓN INMUNE-GASTº-INTESTINAL-GENITO-URINARIA (1/5)
Sd gripales recurrentes, adenopatías. Empeoran con actividad
Susceptibilidad a infecciones virales, lenta recuperación
Síntomas G-I: nauseas, dolor, flatulencia, colon irritable
Urgencia urinaria, nicturia
Intolerancia a alimentos, olores, productos químicos
D) ALT de PRODUCCIÓN y TRANSPORTE ENERGÉTICO (1/3)
Afectación neurocognitiva (proceso información, memoria retentiva)
Dolor (cefalea, dolor muscular esquelético- torácico- abdominal)
Trastorno del sueño (distorsionado, superficial, no reparador)
Alt Neurosensoriales o Motoras (ataxia, inestabilidad)
Cardiovascular: ortostatismo, hipotensión, taquicardia, arrítmias, vértigo
Respiratorio; sensación disneica, fatiga de musculatura respiratoria
Pérdida de control térmico: Distermia, sudación, frialdad distal, escalofríos
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS: Criterios aplicables. Predomina:
Cefalea–Migraña, Alteración neurocognitiva, Dolor errático, Hiperlaxitud ligª
SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE
NOMENCLATURA: El valor de la Palabras
SENSIBILIDAD vs
INTOLERANCIA vs
HIPERREACTIVIDAD
INTOLERANCIA AMBIENTAL IDIOPÁTICA
SENSIBILIDAD a Múltiples compuestos
HIPERREACTIVIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE
!!! ES NECESARIO UN CONSENSO ¡¡¡¡
SQM: Up-to-date Med Clin 2011:136:683
SQM. CIRCUNSTANCIAS
DE APARICIÓN
63% RELACIONADO CON EXPOSICIÓN A
PRODUCTOS QUÍMICOS
Accidente Laboral
Enfermedad Profesional
Accidente no laboral
37% NO RELACIONADO CON PRODUCTOS
QUÍMICOS.
OTRAS ENFERMEDADES
SFC, FM, Migraña, Trastornos Estado de Ànimo…
SQ.M.. CARACTERÍSTICAS
Pérdida de TOLERANCIA a la exposición a agentes químicos
PREDISPOSICIÓN personal a un incremento de sensibilidad
Similar al modelo de polimorfismos genéticos en Toxicología
No se cumple en modelo clásico toxicológico dosis-efecto
Definido por CRITERIOS CLÍNICOS.
Escasa utilidad de las técnicas de laboratorio y de imagen.
Se han propuesto hipótesis Psicológicas y Psicosomáticas
2% alteración previa del estado de ánimo
37% alteración persistente del estado de ánimo tras la SQM.
PATOGENIA: TRASTORNO NEUROLÓGICO con
DISFUNCIÓN LÍMBICA inducida por TÓXICOS
Brain behaviour, and immunity
Summary of the 2012
Named Series on fatigue
Julienne E. Bower
Available online 31 August 20120
-Range of factors considered by articles in the Named Series as potential contributors to fatigue.
The basic model proposes that inflammation underlies symptoms of fatigue in various contexts.
The trigger for inflammatory processes varies by context but may include acute infection, exposure to
low dose ionizing radiation, and cancer/cancer treatments
. Other factors that may influence inflammation, fatigue, and/or their association are indicated
in circles and include genetic, psychological, neuroendocrine, and immune-related processes
. Integrated models that span across these systems are important for advancing our understanding
EVIDENCIA CLÍNICA
¿Qué NO ES “ Sensibilidad”“?
• PROCESO CONGÉNITO
• ALERGIA
• INTOXICACIÓN AGUDA
• IRRITABILIDAD
• ANSIEDAD
• FOBIA
• ALTERACIÓN DE PERSONALIDAD
• SOMATIZACIÓN
• SIMULACIÓN
SENSIBILIDAD QUÍMICA MULTIPLE
-EPIDEMIOLOGÍAPREDOMINIO FEMENINO: 8/1
EDAD MEDIA 46 + 5 años
FRECUENCIA:
15-36 % USA es especialmente sensible a exposición a
algunos productos químicos
De un 2 a 5% reúnen criterios de SQM
(Miller C. Toxicol Ind Health 1999; 15:386)
3
Casos graves 0,5%
ESPAÑA:
Potencialmente sensibles: 15 millones
Criterios de SQM: > 1 millón de personas
Casos graves 20.000 personas