DSpace de la Universidad Catolica de Cuenca

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
“PREDICTORES DE UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL”
Monografía previa a la obtención del Título de Médico.
Investigador:
Sr. Juan Andrés Herrera V.
Director:
Dr. Fabián Palacios.
2010 – 2011
CUENCA – ECUADOR
1
DEDICATORIA
A toda mi familia, en especial a mis queridos padres Ángel y Judith por su
permanente apoyo, amor y comprensión durante mi formación para la realización de
esta meta.
A mi esposa Diana y a mi hija Doménica, quienes me han brindado su amor
incondicional a lo largo de la carrera, y por quienes he perseverado para culminar
con éxito este ideal.
2
AGRADECIMIENTO
Mi reconocimiento y gratitud:
A la Unidad Académica de Medicina por abrirme las puertas hacia el conocimiento,
lo que me ha permitido alcanzar una de las metas más importantes en mi vida, y a sus
distinguidos maestros a quienes agradezco por su apoyo durante toda mi formación.
A mi director de monografía el Dr. Fabián Palacios por su acertada dirección y
orientación durante la realización de esta presente investigación.
A mis padres Ángel y Judith, por el constante apoyo, amor y comprensión que me
supieron prodigar a cada instante. De igual manera a mi hermano Ángel, quien me
oriento a seguir esta profesión.
3
INDICE
PRELIMINARES…………………………………………………………… Página
PORTADAS…………………………………………………………………
I
DEDICATORIA………………………………………………………….…
II
AGRADECIMIENTO……………………………….……………………..
III
INDICE……………………………………………….……………………..
IV
INTRODUCCION…………………………………..………………………
VII
CONTENIDOS
CAPÍTULO I
CONCEPTOS GENERALES
1.1 Definiciones…………………………………………….…………………
1
1.1.1 Vía aérea difícil…………………………………………………………
1
1.1.2 Ventilación difícil……………………………………………………….
2
1.1.3 Laringoscopia difícil……………………………………………………
2
1.1.4 Intubación difícil………………………………………………………..
2
1.1.5 Intubación Fallida……………………………………………………….
2
1.2 Incidencia de la vía aérea difícil…………………………………………..
2
1.3 Etiología de la vía aérea difícil…………………………………………….
3
1.4 factores de riesgo de la vía aérea difícil……………………………………
3
1.5 Evaluación de la vía aérea difícil…………………………………………..
4
CAPÍTULO II
RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO DE LA VÍA AÉREA
2.1 Anatomía dinámica de la vía aérea………………………………………..
7
2.1.1 Árbol Bronquial………………………………………………………...
8
2.1.2 Mucosa Bronquial……………………………………………………….
9
2.1.3 Alveolos…………………………………………………………………
9
2.1.4 Arteria y Venas………………………………………………………….
9
4
2.1.5 Linfáticos………………………………………………………………..
10
2.1.6 Control Nervioso (Involuntario y voluntario)………………………….
11
2.1.7 Pleura…………………………………………………………………..
11
2.1.8 Caja Torácica…………………………………………………………..
11
CAPÍTULO III
VALORACIÓN Y PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
3.1 Evaluación preanestesica…………………………………………………
14
3.1.1 Historia Clínica…………………………………………………………
14
3.1.2 Signos clínicos de dificultad ventilatoria……………………………….
15
3.1.3 Signos clínicos predictivos de dificultad en la intubación……………..
15
3.2 Predicción de la vía aérea difícil…………………………………………
16
3.2.1 Factores anatómicos de la vía aérea difícil…………………………….
16
3.2.1.1.- Clase orofaríngea de Mallampati-Samsoon……………………….
17
3.2.1.2.- Apertura oral……………………………………………………….
18
3.2.1.3.- Longitud del espacio mandibular anterior…………………………
19
3.2.1.4.- Extensión atlanto-occipital………………………………………..
19
3.2.1.5.- Subluxación mandibular…………………………………………..
20
3.2.1.6.- Retrognatia………………………………………………………...
20
3.2.1.7.- Longitud y grosor del cuello……………………………………….
20
3.2.1.8.- Dentición…………………………………………………………..
21
3.2.1.9.- Hábito corporal……………………………………………………..
21
3.2.1.10.-Laringe anterior e inclinada………………………………………...
21
3.2.1.11.- Morfología del paladar…………………………………………….
21
3.2.2 Causas patológicas de vía aérea difícil………………………………….
22
3.2.2.1.- Patologías que asocian una vía aérea difícil…………………………
22
3.2.2.2.- Cirugía de la región cervical…………………………………………
25
3.2.2.3.- Lesiones nerviosas……………………………………………………
25
3.2.2.4.- Laringoespasmo………………………………………………………
25
5
CAPÍTULO IV
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
4.1 Preparación básica………………………………………………………….
27
4.2 Estrategias para la intubación………………………………………………. 28
4.3 Alternativas para la vía aérea difícil……………………………………….
31
4.3.1. Máscara Laríngea (ML)…………………………………………………
31
4.3.2 Intubación con paciente despierto………………………………………
32
4.3.3 Obturador Esofágico……………………………………………………
33
4.3.4. Tubo esófago-traqueal (combitubo)…………………………………….
34
4.3.5 Intubación Retrógrada……………………………………………………
34
4.3.6 Intubación con Estilete Luminoso………………………………………
35
4.3.7 Manejo invasivo de la vía aérea………………………………………..
35
4.3.7.1 Cricotiroidotomía…………………………………………………….
35
4.3.7.1.1 Cricotiroidotomía Percutánea………………………………………
36
4.3.7.1.2 Cricotiroidotomía Quirúrgica………………………………………
36
4.3.7.2 Traqueotomía…………………………………………………………
36
4.4 Situaciones especiales de la vía aérea difícil………………………………
37
4.4.1 Intubación Endotraqueal de Secuencia Rápida…………………………
37
4.4.2 Ventilación de un Solo Pulmón…………………………………………
39
4.4.3 Intubación Endotraqueal en Lesiones de la Columna Cervical…………
41
4.5 Extubación. ………………………………………………………………..
42
CONCLUSIONES……………………………………………………………
43
ANEXOS………………………………………………………………………
44
BIBLIOGRAFÍA
6
INTRODUCCION
El control de la vía aérea es una de las intervenciones críticas cuando nos
enfrentamos al mantenimiento de la vida de determinados pacientes, por lo que
resulta cardinal que los encargados de realizar este conozcan tantas técnicas como
sea posible para establecer este control, y aun más que desarrollen las habilidades
necesarias para predecir y prepararse para el manejo de un vía aérea difícil. Esta
investigación trata sobre algunos de los procederes y técnicas que ayudan en esta
anticipación y su aplicación en el campo de las emergencias y el manejo del paciente
crítico.
La intubación dificultosa no prevista tiene una incidencia variable en anestesiología.
En líneas generales, oscila entre el 1 y el 8,5 por ciento (para algunos autores, puede
llegar al 13 por ciento o hasta el 18 por ciento). La misma proporción de casos se
observaría con relación a la laringoscopía dificultosa. El fracaso de la intubación, en
cambio, tiene una incidencia mucho menor, ya que varía entre el 0,13 por ciento y el
0,3 por ciento. Los procedimientos aislados habitualmente empleados para predecir
las dificultades en la intubación o en la laringoscopía tienen, en general, una
sensibilidad aceptable pero una especificidad muy variable y un bajo valor predictivo
positivo. La utilización simultánea de varias pruebas objetivas mejora la
predictibilidad para detectar los casos que presentarán dificultades en la intubación y
en la laringoscopia.
Independientemente del momento o circunstancias en que se realiza el control de la
vía aérea el objetivo es mantener un adecuado intercambio gaseoso, y con ello el
sostenimiento de la vida, lo que puede requerir en muchas ocasiones de la entubación
endotraqueal (ET), independientemente de las características anatómicas y elementos
adquiridos del paciente que puedan entorpecer las maniobras que habitualmente se
llevan a cabo para esto. La importancia de conocer de antemano esta posibilidad en
una entubación ET es esencial en un proceder que requiere destreza y celeridad.
7
CAPITULO I
CONCEPTOS GENERALES
1.1 DEFINICIONES
La vía aérea por definición es un conducto por el cual pasa el aire; o bien, es la ruta
por la cual transita el aire desde la nariz o la boca hacia los pulmones. De tal forma,
la vía aérea difícil puede definirse como la complejidad en el acceso del conducto
por el cual pasa el aire desde la nariz o la boca hacia los pulmones.
No existe una definición estándar de vía aérea difícil en la literatura, sin embargo en
la guía de recomendación para el manejo de la vía aérea difícil propuesta por la
American Society of Anesthesiologists (ASA), ésta se define como:
1.1.1 VÍA AÉREA DIFÍCIL: “Situación clínica en la que un profesional entrenado
experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación
traqueal, o con ambas”.
La vía aérea difícil (VAD) representa una interacción compleja entre factores del
paciente, el entorno clínico, las habilidades y preferencias del realizador. El análisis
de la interacción de estos factores aún requiere de la recolección precisa de datos, sin
embargo se pueden apreciar las siguientes dificultades en el abordaje: (1) dificultad
para la ventilación con mascarilla facial, (2) dificultad en la realización de la
laringoscopía convencional después de múltiples intentos, (3) dificultad durante la
intubación traqueal después de múltiples intentos en presencia o ausencia de
patología traqueal y (4) intubación fallida.
La dificultad para la intubación se presenta cuando se han realizado más de tres
intentos de intubación utilizando la laringoscopía convencional en condiciones
óptimas y por personal experimentado. La ventilación inadecuada con mascarilla
facial se presenta cuando no se puede mantener la saturación de oxígeno (SpO2) por
arriba de 90% cuando se administra oxígeno al 100%, proporcionando presión
positiva. En este contexto, debemos establecer conceptos adicionales como:
8
1.1.2 VENTILACIÓN DIFÍCIL: No es posible proporcionar una ventilación
adecuada por mascarilla facial, debido a uno o más de los siguientes problemas:
sellado inadecuado de la mascarilla contra la cara, fuga excesiva de gas, o resistencia
excesiva a la entrada o salida de gas. Son signos de ventilación inadecuada, entre
otros, los siguientes: movimiento torácico inadecuado o ausente; ruidos respiratorios
inadecuados o ausentes; signos auscultatorios de obstrucción grave; cianosis;
insuflación gástrica de aire o distensión gástrica; SpO2 insuficiente o en descenso;
CO2 espirado ausente o inadecuado; mediciones espirométricas de gases espirados
ausentes o inadecuadas; cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o
hipercapnia (ej: hipertensión arterial, taquicardia, arritmia).
1.1.3 LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: No se puede visualizar ninguna porción de las
cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional. Cormack y Lehane
han ideado un sistema de gradación de la visión laringoscópica de las cuerdas
vocales, (capitulo III). La laringoscopia difícil correspondería a los grados 3 y 4 de
Cormack y Lehane.
1.1.4 INTUBACIÓN DIFÍCIL: Hasta ahora la intubación se ha considerado difícil
cuando la inserción del tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional requiere
más de tres intentos o dura más de diez minutos. La definición actual no concreta
tiempos ni número de intentos, y considera intubación difícil cuando se requieren
múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.
1.1.5 INTUBACIÓN FALLIDA: No se consigue la colocación del tubo traqueal
después de múltiples intentos.
1.2 INCIDENCIA DE LA VIA AEREA DIFICIL.
En la literatura actual no existen datos estadísticos sobre la incidencia de la VAD.
Caplan et al reporta que al abordar la vía aérea de forma inadecuada, pueden ocurrir
tres clases de lesión que pueden resultar en eventos respiratorios adversos: (1)
ventilación inadecuada (38%), (2) intubación esofágica no reconocida (18%) e (3)
intubación traqueal difícil no anticipada (17%). Benumof et al estiman que cerca del
9
30% de las muertes asociadas a la anestesia son debidas a la inhabilidad de manejar
la VAD de forma adecuada. Numerosos estudios multicéntricos realizados en EUA
en los departamentos de emergencia muestran una tasa de éxito en la intubación
mayor del 98% con una frecuencia de intubación fallida de 1 en 500. Tiberiu et al
reportan que en EUA 71% de los anestesiólogos han recibido educación y
entrenamiento para el manejo de la VAD y que el 92% usan el algoritmo para el
manejo de la VAD propuesto por la ASA. Rosenblatt et al reportó que en 1981 sólo
el 82% de los anestesiólogos utilizaban el algoritmo propuesto por la ASA.
Domino et al publicó un análisis sobre la incidencia de las lesiones de la vía aérea
durante la anestesia general, encontró que la laringe es el sitio más frecuente de
lesión (33%), en segundo lugar la faringe (19%) y en tercer lugar el esófago (18%).
Las lesiones de la tráquea y el esófago se correlacionan con una intubación difícil. La
perforación faringoesofágica se correlaciona con edad mayor de 60 años y sexo
femenino. Los signos clínicos asociados a perforación son principalmente
neumotórax y enfisema subcutáneo.
1.3 ETIOLOGIA DE VIA AEREA DIFICIL
Las causas de la dificultad en la vía aérea se deben a múltiples factores. Para evitar la
morbimortalidad asociada a la hipoxemia por intubación dificultosa, se describen y
analizan una serie de métodos de predicción a fin de disponer alternativas en forma
planificada. La predicción de problemas para intubar no debe ser difícil cuando hay
evidentes patologías que involucran al cuello, cara, maxilar, estructuras faríngeas y
laríngeas, pero existen alteraciones mas solapadas en pacientes de apariencia normal
que resultan imprevistamente en dificultades en llevar a cabo con éxito el proceder, y
en consecuencia pueden llevar a daño irreversible, por lo tanto la identificación de
pacientes con posible vía aérea difícil con antelación se convierte en el ideal de los
que se enfrentan a este manejo.
1.4 FACTORES DE RIESGO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL.
Los factores de riesgo más importantes son:
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• Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión
dentaria.
• Incapacidad para colocar los incisivos inferiores por delante de los incisivos
superiores.
• Distancia menor a 3 cm entre los incisivos superiores e inferiores.
• Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada
(Mallampati)
• Paladar arqueado o estrecho.
• Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico.
• Distancia tiromentoniana menor a 6 cm.
• Cuello corto y ancho.
• Imposibilidad del paciente para tocar el tórax con el mentón.
• Imposibilidad para extender el cuello.
• Lengua prominente.
• Obesidad mórbida.
• Embarazo.
• Pacientes desdentados.
• Presencia de barba y bigote.
1.5 EVALUACIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
La realización siempre que esto sea posible de una historia clínica enfocada a la vía
aérea es parte primaria de la recomendación, ésta debe obtenerse previo al inicio del
cuidado anestésico y en todos los pacientes. La intención de realizar una historia
clínica de la vía aérea es el detectar factores anestésicos, médicos o quirúrgicos que
puedan indicar la presencia de VAD. El examinar registros anestésicos previos
siempre que éstos existan, pueden proveernos de información útil. Existe una
asociación demostrada entre la VAD y enfermedades congénitas, adquiridas o
eventos traumáticos que se muestran en el siguiente cuadro.
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Estas entidades se pueden dividir en dos grupos:

Grupo I son aquellas entidades con datos evidentes de VAD, por ejemplo:
tumores, abscesos o deformidades congénitas

Grupo II son aquellas entidades sin signos evidentes de VAD.
Hay insuficiente evidencia publicada para evaluar el efecto de la exploración física
de la vía aérea y la predicción de VAD en pacientes sin alteraciones evidentes o
anomalías anatómicas. Sin embargo hay suficiente información que datos obtenidos
en la exploración física pueden estar relacionados con la presencia de VAD. La
realización de la exploración física de la vía aérea resulta en facilitar la detección de
una VAD.
No existe un solo indicador previo al procedimiento que determine dificultad a la
ventilación, laringoscopía o intubación. De la misma forma ningún examen es
determinante e infalible, la predicción de la VAD durante la realización de la
exploración física requerirá de un mayor número de exámenes durante la misma.
Hallazgos específicos de la exploración física de la vía aérea han sido incorporados
en numerosos sistemas de evaluación con la intención de predecir una VAD. Los
sistemas de evaluación que existen para la predicción de VAD han mostrado una
modesta especificidad y sensibilidad. La combinación de sistemas de evaluación ha
demostrado mayor sensibilidad.
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La exploración física de la vía aérea no requiere de equipo especial y no toma más
que un minuto, primero se enfoca a los dientes (apertura de la boca, tamaño de los
dientes), posteriormente a la exploración del interior de la boca (escala de
Mallampati), continúa con el espacio mandibular (grado de protrusión mandibular,
valoración de la curvatura del paladar) y finalmente con el cuello (distancia
tiromentoniana y rango de la movilidad de la cabeza y cuello). De tal manera que al
valorar la vía aérea debemos tomar en cuenta: (1) el tamaño de la lengua, (2) la
movilidad del cuello y (3) proximidad de la laringe a la base de la lengua; estos
elementos modificarán la alineación de los ejes de la vía aérea para la correcta
visualización del orificio glótico.
Para la predicción de VAD existen varios sistemas de evaluación en los cuales se
valoran de forma conjunta diferentes escalas de valoración clínica. En todos los
sistemas de evaluación se excluye a la paciente obstétrica, ya que por las condiciones
propias del embarazo sobre la vía aérea, ésta debe ser considerada con un abordaje
diferente.
Es importante destacar que existen numerosos sistemas para evaluar variables
múltiples y predecir el riesgo de vía aérea difícil, en los cuales se incluyen muchos
de los datos objetivos antes mencionados.
13
CAPITULO II
RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO DE LA VIA AEREA.
Es muy difícil resumir en un sólo capítulo todos los aspectos relacionados con la
función pulmonar, pues habría que comenzar revisando la evolución del aparato
respiratorio en la escala filogénica, reflexiones que siempre ayudan a comprender su
maravilloso funcionamiento, por lo que intentaremos reseñar tan sólo aquellos
aspectos, nuevos u olvidados, de la fisiopatología respiratoria que tengan aplicación
en la asistencia a situaciones de urgencia o amenaza vital desde el manejo inicial, su
valoración, y su seguimiento posterior.
2. 1. ANATOMÍA DINAMICA DE LA VÍA AÉREA
Como recordatorio anatómico, haremos referencia al cricoides, cuyo borde inferior
separa la llamada vía aérea superior, de la inferior. La vía aérea superior estaría
formada por la rinofaringe o cavum, la orofaringe y la hipofaringe, con epitelio
ciliado en la mucosa de la rinofaringe, excepto en el cornete superior y área olfatoria.
El resto de la faringe tiene un epitelio semejante a las vías digestivas, mientras que la
laringe, de contorno pentagonal, tiene una mucosa con epitelio cilíndrico, ciliado,
seudoestratificado, excepto a nivel de las cuerdas.
La vía aérea superior tiene un volumen aproximado de 72 ml, volumen que se
reduce hasta un 50% con los cambios de posición de la cabeza, y hasta 15 ml
cuando se coloca un tubo endotraqueal de calibre ocho, usual. La tráquea,
desprovista en su parte posterior (pars membranosa), de cartílago, para facilitar el
paso del bolo alimenticio deglutido, tiene un diámetro aproximado al del dedo índice,
y una sección entre 150 y 300 mm2, sección que se reduce a nivel glótico en
respiración tranquila a unos 66 mm2, y a 50 mm2 cuando sustituimos esta vía natural
por un tubo endotraqueal de calibre 8, que actúa como un resistor fijo inspiratorio y
espiratorio. En asmáticos, el área glótica se ha estimado en 88 mm2 en inspiración,
75 en espiración, 45 durante un episodio de broncoespasmo, y 79 mm2 bajo el
efecto de un sistema de presión positiva continua en vía aérea (CPAP).
14
La bifurcación traqueal en la carina, se produce a nivel de la 5ª vértebra torácica,
saliendo el bronquio principal derecho a 2 cm, y el bronquio del lóbulo superior
izquierdo a 5 cm de dicha carina. El bronquio principal derecho forma un ángulo con
la vertical de unos 25º, mientras que el izquierdo, se angula unos 45º, siendo más
largo que el tronco del bronquio derecho porque tiene que superar el cayado aórtico
antes de entrar al pulmón en el hilio.
2.1.1 ÁRBOL BRONQUIAL
Se aceptan 23 generaciones en la ramificación bronquial, y aunque hay varias
clasificaciones, se considera que el pulmón derecho tiene 10 segmentos, y que el
izquierdo tiene 8 (segmento anterior y superior izquierdo unidos, y ausencia del basal
medial en el Lóbulo Inferior Izquierdo). La reducción del calibre de las ramas hijas
se compensa al aumentar el número de ellas, con lo que la sección transversal se hace
mayor y la velocidad del aire, tanto en reposo, como al esfuerzo, menor. Este
aumento de sección es más evidente por debajo de las generaciones 8 a la 12, en que
los bronquios pierden su cartílago, denominándose bronquiolos. El espacio muerto
anatómico, o zona no respiratoria del árbol bronquial incluye las 16 primeras
generaciones, siendo su volumen de unos 150 ml. La generación 16 corresponde al
15
llamado bronquiolo terminal, definido como la porción más pequeña de vía aérea que
aún no dispone de alvéolos; del bronquiolo terminal depende todo el acino pulmonar,
con tres generaciones de bronquiolos (17, 18, 19), con algún alvéolo en sus paredes,
los conductos alveolares (20, 21, 22) y los sacos alveolares (generación 23). Toda
esta zona distal al bronquiolo terminal sería la llamada zona respiratoria o de
intercambio, y su volumen es de unos 2500-3000 ml.
2.1.2 MUCOSA BRONQUIAL
La mucosa bronquial dispone de células superficiales (ciliadas, caliciformes, de
Clara, indiferenciadas, en cepillo, serosas), células apoyadas en la membrana basal
(células basales, y células de Kulchitsky de la serie APUD, relacionadas con tumores
de tipo carcinoide y de células en avena). En la submucosa hay glándulas, que van
disminuyendo distalmente, como las células caliciformes, sustituidas por las células
de Clara, secretoras a nivel de los bronquiolos respiratorios.
2.1.3 ALVEOLOS
Disponemos de unos 300 millones de alvéolos, en los cuales se puede reconocer una
capa formada por la película surfactante, otra epitelial apoyada sobre la membrana
basal, la capa de fibras reticulares y elásticas, y por fin el endotelio capilar con su
correspondiente membrana basal. La capa epitelial alveolar es de tipo plano, y
dispone de células escamosas o neumocitos tipo I en cantidad de un 93%, y
neumocitos tipo II o granulosos, estos cargados de surfactante.
2.1.4 ARTERIAS Y VENAS
Las arterias pulmonares, que reciben la totalidad del gasto cardiaco del Ventrículo
Derecho, se ramifican más profusamente que los bronquios, a los que siguen en una
vaina o fascículo broncoarterial conectivo, invaginación de la pleura visceral hasta la
11ª generación. Las arteriolas pulmonares, no dotadas curiosamente de capa
muscular, son las responsables de la llamada vasoconstricción pulmonar hipóxica,
reflejo protector, que se suscita ante la hipoxia y la acidosis local, enviando la
perfusión a zonas mejor ventiladas. Los capilares pulmonares con un diámetro de
unas 10 micras que permite el paso de los hematies, tienen células que contienen la
enzima conversora de la Angiotensina I, pues el pulmón, además de su función de
16
intercambio, hace de reservorio de sangre para el Ventrículo Izquierdo, de filtro de la
misma, y tiene funciones metabólicas en relación con la metabolización de la
Angiotensina, la bradiquinina o la serotonina. Las venas interlobares circulan
alejadas de bronquios y de arterias, no tienen la vaina antedicha, y son más profusas
que las arterias, a las que duplican en número.
Las arterias bronquiales nacen de la aorta a nivel de la 3-8º vértebras torácicas, de las
arterias intercostales, de la arteria subclavia o de las arterias innominadas,
acompañan a los bronquios, teniendo importancia este recordatorio a efectos de las
arteriografías bronquiales en casos de hemoptisis. En este sentido, Cadwell en 1948,
encuentra en cadáveres, cuatro patrones que cubren el 90% de los casos, con salidas
de estas arterias, a nivel de aorta torácica descendente a niveles T5-T6, un 8% con
salida a partir de subclavia, intercostales, mamaria interna, tronco tirocervical o aorta
abdominal, y un 2% con salida desde la cara anterior del cayado aórtico y aorta
descendente. El patrón más frecuente es el de dos arterias bronquiales izquierdas y
una derecha. Botenga distingue con angiografías, siete patrones, que engloban el
93% de casos, y Uflaker, encuentra diez patrones, pero seis de ellos engloban el 90%
de casos.
Las venas bronquiales se distribuyen en dos grupos: el superficial que se vacía a la
derecha en la vena ácigos, y a la izquierda en la vena hemiácigos y venas
mediastínicas; el grupo de venas bronquiales profundas se vacía en las venas
pulmonares, contribuyendo al shunt fisiológico junto con las venas de Tebesio.
El diafragma recibe sus arterias a partir de la subclavia, vía mamaria interna,
intercostales inferiores, o directamente de la aorta abdominal por la arteria frénica, y
a similitud con el corazón, que se riega en diástole, el diafragma se riega en
espiración, interrumpiéndose el flujo cuando la Presión diafragmática media es de un
70% de su valor máximo.
2.1.5 LINFÁTICOS
Los linfáticos se distribuyen en dos sistemas: superficial o pleural visceral, y
profundo, y esta distribución explica que los tumores del pulmón derecho progresen
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en el mismo lado, mientras que los de pulmón izquierdo se extiendan a izquierda y
derecha, pudiendo progresar hasta abdomen los originados en Lóbulo inferior
izquierdo, habiéndose comprobado que las metástasis linfangíticas obstruyen y
destrozan las válvulas unicúspide linfáticas.
2.1.6 CONTROL NERVIOSO (INVOLUNTARIO Y VOLUNTARIO)
El árbol bronquial dispone de receptores cuyas fibras aferentes viajan con el vago,
receptores de distensión, de irritación laríngea, traqueal y bronquial, y tipo fibras C
bronquiales. Hay fibras eferentes de tipo parasimpático, colinérgicas, que viajan en el
vago, de acción broncoconstrictora, vasodilatadora y secretora, y fibras también
eferentes, simpáticas, adrenérgicas, con acciones opuestas a las anteriores. Respecto
a los quimiorreceptores, los periféricos (aórticos y en la bifurcación carotídea),
responden a las variaciones locales de pH, PO2 y PCO2, mientras que los centrales,
que responden a las variaciones de pH y PCO2, se localizan cerca de los centros
respiratorios.
Se admite la existencia de centros bulbares (ventral inspiratorio y dorsal espiratorio),
y protuberanciales (apneústico que inhibe la inspiración, y Neumotáxico), éste con
acciones tanto inspiratorias como espiratorias. Respecto al control voluntario de la
respiración, depende de la corteza cerebral y de las fibras córticobulbares y
córticoespinales.
2.1.7 PLEURA
La pleura se encarga de lubrificar la interacción pulmón-pared torácica, con una capa
parietal pegada a la caja torácica, que se continúa con la capa visceral, pegada al
pulmón, en la zona hiliar. Esta pleura es la que transmite la presión negativa
generada por los músculos inspiratorios, al parénquima pulmonar.
2.1.8 CAJA TORÁCICA
La caja torácica la forman la columna vertebral, el esternón, y las costillas, las cuales
según su punto de aplicación se denominan vértebroesternales, vértebrocostales y
vertebrales, y sirven de inserción a los músculos respiratorios, de los que podríamos
decir que mientras que el diafragma y los músculos intercostales estiran dicha caja, el
18
esternocleidomastoideo la estabiliza. Podríamos dividir los músculos respiratorios en
principales, accesorios, y dilatadores faríngeos.
Hay que recordar que el principal músculo respiratorio, el diafragma tiene dos zonas
con origen embriológico distinto, la zona esternocostal, y la crural (Derecha e
Izquierda). El diafragma crural puede hipertrofiarse, el costal se desplaza. El
diafragma es el músculo encargado de mover en reposo las 2/3 partes, o un 70% del
Volumen Corriente, y debido a los cambios en el área aposicional, modifica poco su
radio en el rango del volumen tidal. El diafragma en realidad son dos bombas: la de
aire, y la expulsiva (defecación, orina, parto). Tienen importancia todas estas
referencias para el estudio de la llamada polineuropatía del enfermo crítico moderna,
y la llamada canibalización diafragmática. En patología respiratoria se habla
continuamente de la desventaja mecánica que conlleva el aplanamiento
diafragmático provocado por la hiperinsuflación de los procesos obstructivos. En
estas situaciones, el diafragma trabaja, pero en dirección horizontal equivocada.
Se consideran músculos accesorios de la respiración, a los que no intervienen en la
respiración tranquila y entre ellos tenemos los escalenos y esternocleidomastoideo,
que son llamados a participar precisamente en este orden, cuando aumenta la
resistencia y el trabajo respiratorio, pudiendo considerarse también accesorios, a los
músculos de los brazos, menos estudiados que los de las piernas, por la postura
erecta del homo sapiens, y al paladar blando, controlado por el núcleo ambiguo, que
interviene en la respiración a labios fruncidos, imposible de hacer en parálisis del
paladar.
No podemos olvidar a los músculos dilatadores faríngeos, que contrarrestan el efecto
succión provocado por la acción de los músculos inspiratorios, succión que
colapsaría la vía aérea superior. Este grupo lo forman el geniogloso, geniohioideo,
esternohioideo, esternotiroideo, y tirohioideo.
Por último está el grupo de músculos espiratorios, formado por los intercostales
internos, los oblicuos externo e interno del abdomen, y el transverso y recto
abdominal, muy importantes como ayuda en situaciones patológicas, haciendo una
19
espiración no pasiva, sino activa, así como para funciones como hablar, cantar, toser,
defecar o parir. En el asma, hay actividad de intercostales internos, accesorios y
abdominales durante la espiración. También, se podría decir que los abdominales
son músculos inspiratorios, en cuanto que se oponen al diafragma, que se apoya en la
prensa abdominal contraída, ayudando a estabilizar el diafragma.
Ambos tipos de músculos intercostales persiguen juntar las costillas y reducir el
espacio intercostal, dependiendo el resultado de la impedancia de la caja torácica.
Los intercostales, al contrario que el diafragma, tienen abundantes husos musculares,
lo que probablemente tiene importancia en la percepción de la disnea. Cualquier
estudio de función muscular respiratoria, tropieza con el problema de que sus nervios
eferentes no son accesibles. Por otra parte, la composición muscular respecto al tipo
de fibras, puede explicar algunos hechos que se demuestran en pruebas de resistencia
muscular respiratoria, estando demostrado que los corticoides atrofian las fibras tipo
II
20
CAPITULO III
VALORACION Y PREDICCION DE VIA AEREA DIFICIL
Uno de los aspectos más olvidados en la práctica anestésica, a pesar de su
importancia, es la valoración y predicción de la vía aérea difícil, que depende de
muchos factores como la observación interindividual, experiencia y habilidad del
anestesiólogo.
Por eso, uno de los objetivos de esta investigación es aprender a valorarla y saber
elegir el dispositivo más adecuado para usar en cada caso, con el fin de conseguir la
máxima seguridad para el paciente.
3.1 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
La evaluación preanestesica de la vía aérea valora:

Historia clínica.

Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.

Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.
3.1.1 HISTORIA CLÍNICA
En primer lugar debemos detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil
(ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una
ID, haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma para
cirugías posteriores. También nos fijaremos en su historia estomatológica, como
ausencia de dientes, movilidad, protrusión, etc.
21
Por último, tendremos en cuenta distintas enfermedades asociadas que se relacionan
con la vía aérea difícil (VAD):

Diabetes de larga evolución. El “signo del predicador”, que se asocia con ID.

Acromegalia: la hipertrofia de lengua y úvula y/o la estrechez del cricoides
pueden crear dificultad de ventilación / intubación.

Enfermedad de Bechet: úlceras bucales y cicatrices retráctiles.

Otras: síndrome de Down (macroglosia), artritis reumatoidea (alteración de
la articulación atlanto-axoidea), enfermedades infecciosas y neoplásicas de la
vía aérea superior.
3.1.2
SIGNOS
CLÍNICOS
PREDICTIVOS
DE
DIFICULTAD
DE
VENTILACIÓN
No existe ningún test específico para predecir una dificultad de ventilación, pero
Langeron3 (2000) publica una serie de factores de riesgo como:

Falta de dientes.

Presencia de barba.

Índice de masa corporal > 26 kg/m2.

Edad >55 años.

Historia de roncador.
En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores
de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes y
consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la
cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protruir la
mandíbula para valorar la dificultad de ventilación.
3.1.3
SIGNOS
CLÍNICOS
PREDICTIVOS
DE
DIFICULTAD
DE
INTUBACIÓN
Deberemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos
orienten a una posible ID5. Entre ellos podemos destacar:

Cuello corto, grueso o musculoso.

Retracción mandibular.

Paladar arqueado, largo u ojival.
22

Cicatrices faciales o cervicales.

Estado dental.

Tamaño de la lengua.
Todos estos signos nos orientarán sobre la posibilidad de un paciente con ID; ante
esta sospecha, realizaremos test de predicción de ID
3.2 PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
La detección preoperatoria de la vía aérea difícil debe basarse en la identificación de
anormalidades anatómicas o patológicas previamente relacionadas con dificultades
de ventilación o intubación orotraqueal, unida a la búsqueda de antecedentes de vía
aérea difícil en el historial clínico. Esta es una parte esencial en la evaluación
preoperatoria y debe formar parte de la práctica rutinaria del anestesiólogo para así
poder anticipar los problemas de la vía aérea y disponer del material y personal
necesarios para resolverlos.
Las exploraciones radiográficas no se consideran útiles como método de evaluación
rutinaria de la vía aérea, aunque pueden ser de gran ayuda en casos específicos de vía
aérea difícil. Las medidas de longitud y angulación mandibular (White, 1975), la
distancia atlanto-occipital (Nicol, 1983) y el ángulo de extensión cervical (Horton,
1989b) son las más utilizadas.
3.2.1.- FACTORES ANATÓMICOS PREDICTIVOS DE UNA INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL DIFÍCIL
La evaluación preoperatoria de la vía aérea debe incluir la estimación de diferentes
parámetros cualitativos y cuantitativos asociados con la intubación difícil. La
mayoría de estos índices no predicen dificultades de ventilación con mascarilla
facial, sino únicamente dificultades de intubación con laringoscopia directa. La
dificultad de visualización de las estructuras glóticas con la laringoscopia directa se
expresa generalmente mediante los llamados “grados de Cormack”, clasificación
semicuantitativa paralela a las dificultades de intubación traqueal (Cormack, 1984).
23
Grado
Estructuras visibles
I
Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior.
II
Aspecto posterior de la glotis. Comisura anterior no se ve.
III
Solamente epiglotis. La glotis no puede ser expuesta.
IV
Sólo se ve el paladar duro (la epiglotis y la glotis no se ven).
Clasificación de laringoscopías según Comark y Lehane.
Entre los test predictivos de una intubación orotraqueal difícil hay cuatro (apertura
oral, longitud del espacio mandibular anterior, motilidad atlanto-occipital, clase
orofaríngea de Mallampati) que han demostrado su utilidad para la predicción de una
intubación orotraqueal difícil en estudios prospectivos. Debe resaltarse sin embargo
que ningún factor anatómico aislado puede predecir con precisión la dificultad de la
intubación orotraqueal. La mayoría de estos test tienen una gran variabilidad
interobservador (Oates, 1991; Tham, 1992; Lewis, 1994; Karkouti, 1996), un gran
porcentaje de falsos positivos y una sensibilidad baja, aunque la especificidad y el
valor predictivo negativo son aceptables (Tse, 1995). Por tanto son muy útiles para
excluir una intubación difícil pero su valor es limitado para predecirla. Ante estas
dificultades han sido propuestos numerosos índices multifactoriales, que intentan
mejorar el valor predictivo de estos test (Belhouse, 1988; Wilson, 1988; Frerk, 1991;
Rocke, 1992; Arné, 1998). No debe olvidarse que estos factores predictivos no
descartan la existencia de otras causas patológicas y farmacológicas de vía aérea
difícil, por lo que la evaluación debe completarse con el análisis detenido del
24
historial clínico y la búsqueda de semiología compatible con la presencia de alguna
de las patologías mencionadas en los siguientes apartados.
3.2.1.1.-
CLASE
OROFARÍNGEA
DE
MALLAMPATI-SAMSOON
(Mallampati, 1985; Samsoon, 1987): evalúa de forma semicuantitativa el tamaño
relativo de la lengua en relación con el tamaño de la cavidad oral, que se correlaciona
con la visión laringoscópica. Se deben recordar algunos aspectos esenciales en esta
evaluación: debe realizarse en posición sentada, SIN fonación por parte del paciente,
con la lengua afuera y la cabeza en posición neutra o en extensión completa (Lewis,
1994). Sin embargo, la escala Extendida de Mallampati permite la hiperextensión del
cuello y la fonación, con lo cual algunos estudios recientes reportan aumento de la
sensibilidad de la prueba.
Escala de Mallampati modificada por Samsson y Young.
Es fundamental identificar los enfermos con clases 3 y 4, con un elevado riesgo de
intubación difícil, en los que la pared faríngea posterior no es visible, a diferencia de
las clases 1 y 2.
3.2.1.2.- APERTURA ORAL: una distancia
interdental o entre encías, medida en la línea media,
inferior a 35 mm indica dificultades para la
inserción de la pala del laringoscopio y para el paso
25
del tubo orotraqueal (Block, 1971; Wilson, 1988; Savva, 1994). Una distancia
interincisivos inferior a 20 mm indica una intubación imposible con laringoscopia
convencional (Boisson- Bertrand, 1996).
3.2.1.3.- LONGITUD DEL ESPACIO MANDIBULAR ANTERIOR: es el
espacio anterior a la laringe limitado lateralmente por las ramas mandibulares. Su
tamaño se correlaciona con la facilidad de retracción lingual y de alineación de los
ejes oral, faríngeo y laríngeo durante la laringoscopia directa y con la clase de
Mallampati. Se corresponde con la distancia tiromentoniana (Patil, 1983) medida
entre la prominencia tiroidea y el borde interno de la sínfisis mandibular. Cuando
ésta es inferior a 60 mm (tres traveses de dedo) indica una posición anterior de la
laringe respecto a las estructuras orofaríngeas, y una dificultad de exposición glótica
(Mathew, 1989).Una distancia mayor de 65 mm no se relaciona con problemas en la
laringoscopia.
3.2.1.4.- EXTENSIÓN ATLANTO-OCCIPITAL: la posición idónea para la
ventilación con mascarilla facial e intubación orotraqueal es la ligera flexión cervical
y extensión atlanto-occipital completa. En condiciones normales existen 35º de
extensión de ésta articulación; una reducción en más de un tercio de su motilidad
indica dificultad de intubación orotraqueal (Bellhouse, 1988). Para evaluarlo el
anestesiólogo debe observar el perfil del paciente mientras le solicita abrir la boca y
extender la cabeza al máximo con el cuello en posición neutra. El ángulo delimitado
por el plano oclusal del maxilar superior desde la posición neutra hasta la máxima
extensión cefálica corresponde con el grado de extensión atlanto-occipital.
26
Figura: Evaluación clínica de la extensión atlanto-occipital.
3.2.1.5.- SUBLUXACIÓN MANDIBULAR: evalúa la motilidad de la articulación
temporomandibular. La imposibilidad de protruir los incisivos inferiores delante de
los superiores indica dificultades con la exposición laringoscópica (Brechner, 1968;
Wilson, 1988; Bellhouse, 1988).
3.2.1.6.- RETROGNATIA: la presencia de una mandíbula retrognata ha sido
relacionado con la intubación difícil al reducir el espacio para el desplazamiento de
la lengua durante la laringoscopia directa (Cass, 1956; Bellhouse, 1988; Wilson,
1988). Puede estimarse calculando la distancia entre el mentón y una línea vertical
imaginaria tangencial al labio superior. Se considera retrognatia si el mentón se halla
más de 2-3 cm posterior a esta línea (Bellhouse, 1988).
3.2.1.7.- LONGITUD Y GROSOR DEL CUELLO: el cuello corto y grueso se ha
relacionado con dificultades en la intubación orotraqueal (Cass, 1956; Rocke, 1992),
pero esta asociación no ha podido ser cuantificada ni demostrada prospectivamente.
Una distancia esterno-mentoniana inferior a 13 cm, medida entre el borde superior
del manubrio esternal y la sínfisis mandibular se relacionan con limitación a la
movilidad de la cabeza y el cuello y por lo tanto se considera un factor de riesgo de
intubación difícil (Savva, 1994).. Una forma práctica para saber si la distancia no
está disminuida es colocando 3 dedos entre el cartílago tiroides y el manubrio
esternal, y 3 dedos entre el cartílago tiroides y el borde mandibular.
27
Figura.
Medición
de
las
distancias
tiromentonianas y esternomentonianas. Nótese
que se deben medir con hiperextensión del
cuello. Dos traveses de dedo que puedan
introducirse en la boca, 3 dedos entre la
mandíbula y el cartílago tiroides y 3 dedos entre
el cartílago tiroides y el manubrio esternal nos
indican ausencia de problemas de intubación (Regla 2-3-3).
3.2.1.8.- DENTICIÓN: los incisivos superiores prominentes se han asociado con
dificultades en la laringoscopia directa (Block, 1971; Zuck, 1976; Bellhouse, 1988).
Por el contrario, la ausencia de dientes dificulta la ventilación con mascarilla facial
(Cass, 1956; Block, 1971; Wilson, 1988).
3.2.1.9.- HÁBITO CORPORAL: la obesidad se ha relacionado con dificultades de
ventilación e intubación orotraqueal (McIntyre, 1968; Buckley, 1983; Wilson, 1988;
Davies, 1989; Oates, 1991; Bond, 1993a Rose, 1994; Isonos, 1997; Voyagis, 1998),
aunque esto no ha sido corroborado por algunos autores (Rocke, 1992). El exceso de
tejidos blandos orofaríngeos y faciales, la existencia de grandes mamas, la reducción
de la compliancia torácica, la tendencia al rápido descenso de la saturación arterial de
oxígeno y el elevado riesgo de regurgitación y broncoaspiración dificultan el manejo
de la vía aérea en estos enfermos (Ovassapian, 1996b). Los síndromes de
emanciación (cáncer, SIDA) dificultan la adaptación de la mascarilla a la superficie
facial (Wilson, 1998).
3.2.1.10.-LARINGE ANTERIOR E INCLINADA: es un hallazgo frecuente en
casos de intubación difícil sin causa anatómica aparente. En la literatura existe tan
sólo un estudio al respecto (Roberts, 1993), que sugiere que una inclinación de la
superficie anterior del tiroides superior a 20º es predictivo de una laringoscopia
difícil.
28
3.2.1.11.- MORFOLOGÍA DEL PALADAR. Un paladar estrecho reduce el
volumen bucofaríngeo y dificulta la laringoscopia directa y la introducción del tubo
orotraqueal (Wilson, 1998).
Figura: Espacio mandibular anterior.
3.2.2.- CAUSAS PATOLÓGICAS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
3.2.2.1.- PATOLOGÍAS QUE ASOCIAN UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL: las
lesiones que producen obstrucción de la vía aérea extra o intratorácica pueden
desencadenar dificultades de ventilación al colocar al paciente en posición supina
(Wilson, 1988). Dentro de estas patologías se encuentran las que asocian macroglosia
(síndrome de Down, mucopolisacaridosis), el edema o hematoma orofaríngeo o
laríngeo (angioedema, mixedema, infección, traumatismo, anafilaxia), las masas
cervicales o mediastínicas causadas por cáncer, bocio (Voyagis, 1997), divertículo de
Zencker (Thiagarajah, 1990) o neurofibromatosis (Wulf, 1997), la invasión tumoral
de la vía aérea, las secuelas de radioterapia cervical o quemaduras y las anomalías
vasculares.
Las masas o cuerpos extraños esofágicos pueden comprimir la tráquea adyacente, ya
que su pared posterior no está protegida por los anillos traqueales. Los abscesos
periagmidalinos o retrofaríngeos en los adultos y la epiglotitis en los niños son las
causas más frecuentes obstrucción de vía aérea de origen infeccioso (Wilson, 1988).
29
Figura
Figura
Obsérvese la gran distorsión anatómica.
Rx de tórax. Nótese la desviación y
colapso tráquea
La ronquera, el estridor, el enfisema subcutáneo y la desviación traqueal tras un
traumatismo indican la necesidad de un tratamiento urgente de la vía respiratoria.
Debe descartarse la presencia de determinadas patologías que hayan sido asociadas a
dificultades del manejo de la vía aérea (Ovassapian, 1996b), como malformaciones
congénitas (síndrome de Pierre Robin, Treacher Collins), patologías artríticas
(Hakala, 1998a) y anquilosantes (Salate, 1989), patología endocrina: obesidad
mórbida (Bond, 1993a), acromegalia (Hakala, 1998b; Hulme, 1999; Schmidt, 2000),
mixedema, diabetes (Nadal, 1998) o la presencia de un síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS). Los pacientes con SAOS presentan una reducción del
espacio orofaríngeo, que compensan parcialmente en situación vigíl con una mayor
angulación craneocervical, por ello deben considerarse de alto riesgo de intubación
orotraqueal difícil (Hiremath, 1998; Payen, 1998). Los pacientes diabéticos tipo 1 de
larga evolución pueden presentar un síndrome de rigidez articular, secundario al
depósito articular de productos de la glicosilación. La afectación de la articulación
atlanto-occipital limita la alineación de los ejes orofaríngeos y laríngeo durante la
laringoscopia directa (Nadal, 1998). Para descartarla se solicita al paciente colocar
las palmas de las manos juntas en posición vertical, la imposibilidad de contactar las
30
articulaciones interfalángicas indica una rigidez articular sospechosa de intubación
difícil, es el llamado “signo del orador”
(Reissel, 1990).
Además existen dos patologías específicamente asociadas con dificultades de
ventilación con mascarilla facial:
- Los quistes supraepiglóticos (Denneny, 1985; Mason, 1987; Millar, 1987) son
usualmente benignos y asintomáticos, pero pueden presentarse como una obstrucción
severa de la vía aérea superior por sobreinfección o hemorragia del quiste. Estos
casos presentan un riesgo elevado de vía aérea imposible de intubar y ventilar, que se
resuelve con la punción y aspiración del contenido quístico.
- La hipertrofia amígdalar lingual se ha asociado a casos de ventilación difícil con
mascarilla facial e intubación imposible con fibroscopio flexible (Jones,
1993; Baraka, 1993a; Biro, 1994). La ventilación e intubación a través de una
mascarilla laríngea convencional o con una mascarilla laríngea para intubación
pueden ser imposibles (Asai, 2000). La mononucleosis infecciosa puede ser causa de
obstrucción aguda de la vía aérea secundaria a la proliferación de tejido linfoide
lingual (Boglioti, 1998).
Estas patologías son indetectables en una exploración física de rutina y deben
sospecharse ante la presencia de los llamados “síntomas cervicales”: disfagia,
odinofagia, cambios de la voz, sensación de “globo faríngeo”, tos, ronquidos u
otalgia (Ovassapian, 1996b).
Los pacientes con un reflujo gastroesofágico severo pueden asociar una ventilación
o intubación difíciles, secundarias a la acción lesiva del líquido gástrico sobre la vía
aérea: las lesiones características consisten en edema de la región glótica, estenosis
subglótica y traqueomalacia secundaria a microaspiraciones de repetición (Cantillo,
1998).
Así mismo deben averiguarse los antecedentes de una ventilación mecánica
prolongada o una traqueotomía y sus posibles secuelas (estenosis glótica o traqueal,
lesiones nerviosas).
31
Debe puntualizarse que la gestación y toda patología que contribuya a la reducción
de la compliancia torácica (ascitis severa, broncoespasmo, edema pulmonar) facilitan
la presentación de una vía aérea difícil al obstaculizar la ventilación con mascarilla
facial, reducir la reserva de oxígeno y aumentar el riesgo de broncoaspiración (Walls,
1998).
3.2.2.2.- CIRUGÍA DE LA REGIÓN CERVICAL: la obstrucción de la vía aérea
puede ser secundaria a hematoma, edema o lesión nerviosa. La tiroidectomía,
discectomía cervical o corporectomía vía anterior y la colocación de catéteres
venosos en la región cervical son las manipulaciones más frecuentemente asociadas a
la obstrucción peroperatoria de la vía aérea (Wilson, 1998). La colocación de un halo
de fijación cervical aumenta las dificultades de acceso a la vía aérea en estos
enfermos.
3.2.2.3.- LESIONES NERVIOSAS: la parálisis vocal postoperatoria es secundaria
generalmente a la lesión del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente
izquierdo es particularmente vulnerable, debido a su largo trayecto alrededor del arco
aórtico. Este nervio inerva toda la musculatura aductora y abductora de la glotis
excepto el músculo cricotiroideo (abductor), pero las fibras de los músculos
abductores son más sensibles a la lesión. Por ello la lesión parcial bilateral del nervio
laríngeo recurrente produce aducción bilateral y obstrucción completa de la vía
aérea. Las lesiones unilaterales del nervio laríngeo recurrente, las lesiones del nervio
laríngeo superior y las lesiones uni o bilaterales del nervio vago no son causa de
insuficiencia respiratoria salvo si existe un edema glótico asociado. Las lesiones
crónicas bilaterales del nervio laríngeo recurrente producen menos compromiso de la
vía aérea, pues se desarrollan varios mecanismos compensatorios (Wison, 1998).
La parálisis del nervio frénico secundaria a cirugía del cuello, mediastino o
toracotomía, o causada por un bloqueo interescalénico no causa insuficiencia
respiratoria salvo en caso de patología pulmonar concomitante.
Las lesiones o anestesia de los nervios sensitivos del cuello pueden ser causa de
aspiración pulmonar por detrimento de los reflejos protectores de la vía aérea.
32
3.2.2.4.- LARINGOESPASMO: consiste en una reacción de aducción laríngea
prolongada y desproporcionada, que se produce tras una estimulación intensa de los
nervios laríngeos superiores (Fung, 1995). Se produce el cierre de las cuerdas
vocales falsas, verdaderas y de los pliegues aritenoepiglóticos. Los estímulos
mecánicos y la anestesia superficial son los factores más comúnmente implicados en
su etiología y se especula que la causa podría deberse al desencadenamiento de una
convulsión motora focal en el tronco encefálico (Sasaki, 1977). En esta situación los
intentos de intubación orotraqueal deben suspenderse. La asistencia ventilatoria
suave, la profundización de la anestesia, los espasmolíticos y relajantes musculares
son el tratamiento de elección.
La obstrucción aguda de la vía aérea superior durante la ventilación con mascarilla
facial puede ser causada también por el prolapso de los cartílagos aritenoides hacia la
laringe, descrita en niños y adultos. En estos casos la obstrucción al flujo aéreo se
limita a la inspiración, a diferencia del laringoespasmo, que afecta a todo el ciclo
respiratorio. (Turner, 1996, Murashima, 1998). La ventilación con presión positiva
contínua (continuous positive airway pressure, CPAP) y la maniobra de subluxación
mandibular restauran la permeabilidad de la vía aérea.
33
CAPITULO IV
MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL
4.1 PREPARACIÓN BÁSICA PARA EL MANEJO DE VAD
En la literatura existente no se encuentran datos sobre los beneficios relacionados
con la información del paciente al cual se le ha diagnosticado una VAD, sobre la
disponibilidad del equipo necesario para el manejo; o bien, de la necesidad que
representa el contar con la presencia de un igual para proveer asistencia cuando ha
sido encontrada una VAD. Todos los esfuerzos enfocados en la preparación para la
resolución de esta entidad incrementarán el éxito y disminuirán los riesgos.
La preoxigenación del paciente antes de la inducción de la anestesia general debe ser
proporcionada a menos que se trate de pacientes adultos no cooperadores o
pediátricos. Esto es debido a que la presencia de una situación de un paciente al cual
no se puede ventilar; o bien, no se puede intubar es impredecible. No hay diferencia
significativa en la presión arterial de oxígeno que se obtiene cuando se proporciona
ventilación con volumen tidal normal y FiO2 de 1.0 durante 3 a 5 minutos
(preoxigenación tradicional); o bien, cuando se proporciona ventilación con cuatro
respiraciones profundas durante 30 segundos (preoxigenación4DB/30 sec)(12,13).
De esta forma se sugiere que ya sea la preoxigenación tradicional o la de ruta rápida
(ej.: 4DB/30 sec), son efectivas en retrasar la desaturación arterial que ocurre durante
la apnea subsecuente.
Dentro de los esfuerzos realizados ante una VAD anticipada se debe de contar con al
menos una unidad de almacenamiento que contenga equipo especializado para el
manejo especializado de la misma.
34
La preparación del paciente y del equipo necesario, facilita la intubación y previene
las complicaciones, esta recomendación cuenta con datos estadísticos no
concluyentes y es apoyada en el manejo de la vía aérea y la elaboración de guías
clínicas, nivel de evidencia según SING 4
Preparación del paciente:
• Retiro de prótesis dentales móviles
• Almohada de 7 a 10 cm para conseguir posición enmendada de Jackson
• Extensión de la articulación atlanto-odontoidea
• Retirar accesorios del pelo que pudieran dificultar el posicionamiento
• Explicar al paciente las maniobras que se van a realizar
• En el caso de intubación vigíl se debe topicar la vía aérea y realizar bloqueo
del nervio laríngeo sup. Y del nervio recurrente.
El equipamiento para el tratamiento incluye

Mango de laringoscopio

Láminas de Macintosh 3 y 4

Lámina de Miller 3 y 4

Lámpara

Pinza de Magill

Cánula de Guedel de tamaño adecuado

Jeringa 10 ml

Sonda de intubación de tamaño adecuado

ML estándar o Fastrach

Combitubo de tamaño adecuado

COPA de tamaño adecuado

Fastrach 4 o 5

Sonda de intubación estándar + sonda armada para Fastrach

Catéter traqueal 14G

Material para ventilación transtraqueal

Fibroscopia + fuente luminosa
35

Material para traqueotomía percutánea
4.2 ESTRATEGIAS PARA LA INTUBACIÓN DE LA VAD
La literatura sugiere que el empleo de estrategias específicas facilita la intubación de
la VAD. Pese a que el grado de beneficio de cualquier estrategia específica no ha
sido determinado, el consenso entre los expertos apunta hacia que la elaboración de
un plan para el manejo de esta entidad garantiza un mejor resultado final. Debido a
que la VAD representa una entidad que pone potencialmente en peligro la vida, la
elaboración de algoritmos para su manejo proporciona una estrategia que ayuda a la
resolución de eventualidades adversas, las cuales dependen en cierta forma de la
condición del paciente, de las habilidades y preferencias del realizador.
El anestesiólogo que se enfrenta a una probable VAD debe cuestionarse lo siguiente:
(1) ¿se requiere del manejo de la vía aérea?, (2) ¿la laringoscopía puede ser difícil de
realizar?, (3) ¿la ventilación supralaríngea puede ser difícil de realizar? y (4) ¿existe
el riesgo de aspiración? Las respuestas a estas preguntas críticas pueden proporcionar
una evaluación más completa de cualquier vía aérea; o bien, pueden servir para la
elaboración de esfuerzos enfocados al manejo adecuado de la misma.
El algoritmo propuesto por la ASA propone que la evaluación anticipada y probable
del impacto clínico puede prever cuatro problemas básicos que pueden presentarse de
forma aislada o combinada durante el manejo de la vía aérea, e incluyen: (1)
dificultad para la ventilación, (2) dificultad para la intubación, (3) dificultad para
obtener la cooperación o consentimiento del paciente y (4) dificultad para la
realización de la traqueostomía.
Ante la presentación de estas eventualidades se deben considerar las siguientes
opciones básicas de manejo: (1) la intubación con el paciente despierto vs la
intubación posterior a la inducción de la anestesia general, (2) el empleo de técnicas
no invasivas para el abordaje inicial de la intubación vs. El empleo de técnicas
invasivas (ej.: traqueostomía quirúrgica o percutánea o cricotirotomía) y (3) la
36
conservación de la ventilación espontánea durante los intentos de intubación vs la
supresión de la ventilación espontánea.
Cuando la VAD es reconocida, el abordaje primario propone el asegurar y garantizar
la vía aérea por medio de la intubación traqueal con el paciente despierto. No existen
contraindicaciones absolutas para este procedimiento, salvo una alergia verdadera a
los anestésicos locales.
Para asegurar el éxito de la intubación con el paciente despierto, es esencial la
preparación adecuada del paciente. La preparación consiste en: (1) proporcionar al
paciente información sobre la realización del procedimiento, así como brindarle
apoyo psicológico; (2) la utilización de agentes que sequen las mucosas como el
glicopirrolato 0.2 mg. IV, (3) proporcionar una sedación que permita la cooperación
del paciente, esto se puede llevar a cabo con la utilización de narcóticos como el
fentanilo a dosis que permitan este efecto, (4) vasoconstricción de mucosas, (5) la
aplicación de anestésicos locales tópicos, (6) el bloqueo de nervios por inyección
como el bloqueo del nervio glosofaríngeo y el bloqueo del nervio laríngeo superior,
(7) preoxigenación y (8) la profilaxis de la aspiración de contenido gástrico. Una vez
que el paciente ha sido preparado la intubación se puede realizar por medio de varias
técnicas las cuales dependen del entrenamiento, habilidades y preferencias del
realizador.
La intubación con el paciente despierto puede realizarse por medio de una gran
variedad de técnicas. El algoritmo de la ASA divide estas técnicas de intubación en:
(1) la intubación no quirúrgica del paciente despierto y (2) la intubación quirúrgica
del paciente despierto. La intubación no quirúrgica de la vía aérea a su vez puede ser
realizada por varios métodos, que incluyen la intubación con fibroscopía, la
visualización por laringoscopía directa, la colocación supraglótica de una mascarilla
laríngea y la intubación retrógrada.
Cuando la intubación con el paciente despierto falla, se deben optar por las siguientes
opciones: (1) la cancelación del procedimiento quirúrgico con la finalidad de
proporcionarle al paciente un mejor abordaje ya sea orientándolo, cambiando de
37
equipo o de personal, (2) la inducción de la anestesia general en caso de falta de
cooperación del paciente y si se considera fácil la ventilación con mascarilla facial;
siempre y cuando se mantenga la ventilación espontánea y (3) la elección de una
técnica de anestesia regional; o bien, la creación de una vía aérea de emergencia(9).
Cuando la VAD no es reconocida se realiza la inducción de la anestesia general y en
caso de que la ventilación con mascarilla sea posible, el algoritmo de la ASA
recomienda regresar a la ventilación espontánea, despertar al paciente, solicitar
ayuda y realizar la intubación del paciente despierto en caso de ser posible.
Cuando se pierde la habilidad para la ventilación con mascarilla facial y el paciente
no puede ser ventilado entonces se presenta una verdadera situación de emergencia
que pone en peligro la vida, y es entonces cuando se recomienda fuertemente la
colocación de mascarilla laríngea, la inserción de un combitubo; o bien, la institución
de ventilación jet transtraqueal y en caso de que esto no sea posible la instalación de
una vía aérea quirúrgica.
En este tenor cuando se presenta entonces una VAD en la cual la intubación no es
posible, el empleo de auxiliares para la intubación es fuertemente recomendado. La
ventilación con mascarilla laríngea presenta un 81% de éxito y no se encuentran
diferencias estadísticas con la intubación por medio de fibra óptica. Las técnicas no
invasivas para la intubación utilizadas ya sea la colocación de una mascarilla
laríngea, la realización de la intubación retrógrada, y la colocación del combitubo;
sirven de puente para la realización de la visualización de la vía aérea por medio de
fibra óptica y el posicionamiento adecuado del tubo endotraqueal.
Cuando nos enfrentamos a una vía aérea la cual no se puede intubar y no se puede
ventilar aun con la utilización de auxiliares de la ventilación, la cricotirotomía es la
alternativa quirúrgica de elección, la tasa de complicaciones de la cricotirotomía de
elección es del 6 a 8% comparado con la cricotirotomía de urgencia que es del 10 al
40%.
4.3 TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA LA INTUBACIÓN
4.3.1. MÁSCARA LARÍNGEA (ML)
38
Además de usarse para ventilar pacientes de cirugía programada con estómago vacío,
se puede usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos o un tubo
endotraqueal lubricado en los casos en que la intubación endotraqueal sea difícil
(Briacombe, The Laryngeal Mask). Actualmente se reconoce su utilidad para
permeabilizar la vía aérea en situaciones de emergencia para aliviar o evitar la
hipoxia cuando no es posible un acceso más seguro, a pesar de que no garantiza el
aislamiento de la vía aérea. Puede ser colocada en situaciones de reanimación por
personal que no está entrenado en intubación endotraqueal.
Contraindicaciones
Paciente con estómago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es
imposible ventilar con máscara ni intubar (Ahmed Badr, Controlled Ventilation).
4.3.2 INTUBACIÓN CON PACIENTE DESPIERTO
Está indicada cuando se prevé la posibilidad de una intubación difícil y el paciente
debe conservar la capacidad de ventilar espontáneamente. Se puede realizar por vía
oral o nasal, si bien la ruta nasal es más fácil a pesar del riesgo de hemorragia nasal.
La técnica requiere un paciente cooperador y experiencia por parte del anestesiólogo.
El procedimiento se puede llevar a cabo usando un fibrolaringoscopio flexible o
mediante laringoscopia directa. El paciente se prepara con una explicación
exhaustiva del procedimiento y la concientización de la necesidad de ser intubado
despierto; se puede administrar una sedación ligera utilizando pequeñas dosis de
midazolam IV titulado -0.015 a 0.020 mg/kg-, hasta cuando el paciente esté tranquilo
pero que sea capaz de sostener una conversación y obedecer órdenes sencillas,
conociendo el antecedente de estómago vacío. El uso de un narcótico, también
titulado, proporciona además analgesia, suprime el reflejo de la tos y permite la
manipulación de la vía aérea.
39
Figura 5 Intubación nasal despierto con fibrobroncoscopio
Se debe administrar un anestésico tópico para la mucosa nasal y/o orofaríngea, que
puede ser lidocaína en aerosol al 4% o una solución de cocaína al 5% si existe la
disponibilidad.
Se debe practicar un bloqueo regional de la rama interna del nervio laríngeo superior
que da la inervación de las estructuras supraglóticas y la mucosa laríngea o la rama
lingual del nervio glosofaríngeo (IX par craneal), si no está contraindicada la
parálisis de las cuerdas vocales (estómago lleno).
El bloqueo por vía externa del nervio laríngeo superior se realiza en el sitio donde el
nervio perfora la membrana tirohioidea: se toma el hioides transversalmente entre el
pulgar y el índice, se palpa la depresión entre el cuerno superior del cartílago tiroideo
y el hioides; después de una aspiración negativa con la jeringa, se inyectan 3 ml de
lidocaína al 2% bilateralmente, con una aguja Nº 23. Para el bloqueo interno de este
mismo nervio, se colocan en la fosa piriforme gasas pequeñas empapadas con
anestésico local y se dejan durante 3 a 5 minutos. Contraindicaciones: infección
local, tumor y diátesis hemorrágica. Además de la anestesia tópica en las mucosas y
el bloqueo regional, se debe administrar anestesia transtraqueal a través de la
membrana cricotiroidea.
4.3.3 OBTURADOR ESOFÁGICO
Es un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su extremo distal, donde se encuentra un
balón de alta capacidad, que, cuando está inflado, sirve para ocluir el esófago. En el
extremo proximal está acoplado a una máscara transparente que permite la
40
visualización del posible material regurgitado y en el tercio proximal existen
múltiples perforaciones que permiten la ventilación mediante los orificios ubicados
al nivel de la faringe.
Se introduce a ciegas hasta cuando la máscara se adapte a la cara del paciente; si el
tubo entra por la tráquea no se observarán los movimientos del tórax se escucharán
ruidos en el epigastrio; en ese caso se debe retirar inmediatamente e intentar ventilar
al paciente con máscara facial antes de intentar reposicionar el obturador esofágico.
4.3.4. TUBO ESÓFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBO)
Es un tubo que se puede insertar a ciegas y
usar para mantener la vía aérea en una
situación
de
emergencia.
Su
diseño
permite ventilar tanto si entra a la tráquea
como si entra al esófago, logrando ventilar
los pulmones en cualquiera de los dos
casos. En esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador
esofágico y el tubo endotraqueal. El combitubo es un tubo de material plástico de
doble lumen que tiene dos balones. Un lumen, llamado lumen faríngeo tiene un
extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción que queda entre
los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro
lumen, llamado lumen traqueoesofágico tiene un extremo distal abierto y posee un
conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es además más
largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento. El balón proximal o
faríngeo sella la cavidad orofaríngea y el balón distal o traqueoesofágico sella la
tráquea o el esófago, según el sitio donde se ubique una vez insertado.
4.3.5 INTUBACIÓN RETRÓGRADA
La intubación retrógrada ha sido utilizada recientemente para vías aéreas
traumatizadas o difíciles cuando las técnicas convencionales han fallado. Se debe
realizar con anestesia local en paciente despierto para evitar la depresión ventilatoria
ocasionada por los medicamentos anestésicos; también se ha descrito en paciente
41
anestesiado para cirugía electiva siempre que otro anestesiólogo se encargue de
ventilar al paciente mediante con la máscara facial (Mehmood Durrani, Indirect
Tracheal Intubation). La intubación retrógrada está contraindicada en pacientes que
requieren intubación inmediata, en paciente no cooperador, en coagulopatías, en
infección en el sitio de la punción, cuando hay imposibilidad de abrir la boca para
sacar la guía, y en alteraciones anatómicas del cuello como tumores, bocio,
cicatrices, bridas, hematomas y abscesos.
4.3.6 INTUBACIÓN CON ESTILETE LUMINOSO
El estilete luminoso permite la intubación a ciegas por
transiluminación con un tubo endotraqueal montado
sobre el estilete. Cuando la guía penetra en la tráquea,
se ve la luz brillante a través de la piel. Se necesita
que el recinto esté oscuro. La técnica es más difícil en
pacientes obesos.
4.3.7 MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA
4.3.7.1 CRICOTIROIDOTOMÍA
Consiste en la perforación de la membrana cricotiroidea con el fin de introducir
algún dispositivo que permita la insuflación de oxígeno a los pulmones. Es un
procedimiento de emergencia indicado solamente cuando no es posible la ventilación
por otros medios menos invasivos. Hay dos formas de realizarlo:
42
4.3.7.1.1 CRICOTIROIDOTOMÍA PERCUTÁNEA
La cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia y sólo debe realizarse
cuando es imprescindible una mantener permeable una vía aérea, después de que
hayan fracasado los intentos de intubación orotraqueal o nasotraqueal. Está
contraindicada si es posible recurrir a otros medios para asegurar la permeabilidad de
la vía aérea. No es una vía para ventilación prolongada, por tanto se debe reemplazar
con la cricotiroidotomía quirúrgica una vez se haya logrado estabilizar al paciente.
Indicaciones:
Trauma facial severo, obstrucción orofaríngea (ej. ingestión de cáusticos,
quemaduras por inhalación de humos, edema lingual o laríngeo, edema
angioneurótico, cuerpos extraños, tumores o masas), lesiones penetrantes cervicales
sangrantes en las regiones 1 y 2, e Intubación oral o nasal imposible.
43
Contraindicaciones:
Niños menores de 10 años, trauma laríngeo, coagulopatías, tumor laríngeo o
estenosis, estenosis subglótica, hematoma cervical expansivo en las regiones 2 y 3 y
falta de entrenamiento en la técnica.
4.3.7.1.2 CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA
Con una hoja de bisturí N° 11 se amplía horizontalmente la incisión utilizada para la
cricotiroidotomía percutánea, se expone la membrana cricotiroidea con una pinza
hemostática y se introduce el dilatador del equipo de cricotiroidotomía (técnica de
Seldinger) a través de ella. Si no se dispone del equipo especial se inserta un tubo
endotraqueal N° 4.5 o 5.0 de diámetro interno hasta cuando haya pasado el manguito
neumotaponador. Se verifica la ventilación en ambos pulmones.
4.3.7.2 TRAQUEOSTOMÍA
Esta técnica, practicada en el paciente despierto bajo anestesia local, es la mejor
solución cuando la intubación endotraqueal es imposible. Es una técnica rápida,
excepto en los niños, en quienes se ha utilizado ketamina para facilitar esta opción.
Consiste en una incisión en la cara anterior de la tráquea por debajo del nivel de las
cuerdas vocales. Las indicaciones son: obstrucción respiratoria a nivel de orofaringe,
laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infección, alergia o reacción a
tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o
cuerpos extraños; intubación prolongada; retención de secreciones respiratorias con
necesidad de aspiraciones frecuentes, reducción del espacio muerto en insuficiencia
respiratoria crónica.
4.4 SITUACIONES ESPECIALES
4.4.1 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE SECUENCIA RÁPIDA
Existen varias circunstancias en las que es necesario practicar una intubación de
emergencia:

Imposibilidad para mantener una oxigenación y ventilación apropiadas por
otros medios
44

Necesidad de proteger la vía aérea de la broncoaspiración

Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patología
neuromuscular

Coma y ausencia de reflejos laríngeos (Escala de coma de Glasgow < 8)

Estatus epiléptico que requiera la administración de medicamentos depresores
respiratorios

Necesidad de proteger la vía aérea en un lavado gástrico en paciente con
alteración del estado de conciencia.
La práctica de la intubación de secuencia rápida exige las siguientes condiciones:

Estómago lleno.

Intubación fácil; la intubación de secuencia rápida está contraindicada cuando
se prevé una intubación difícil.

Posibilidad de ventilar con respirador manual (Ambú) si la intubación falla.

Disponibilidad de un equipo hábil para practicar un acceso quirúrgico de la
vía aérea en caso de que la intubación falle y no haya sido posible ventilar
con respirador manual
SECUENCIA: Evaluación preanestésica, monitoreo de rutina, oxígeno al 100%
durante 3 a 5 minutos.
Se administran medicamentos opiáceos; el más común es fentanyl; en casos de alto
riesgo o en crisis hipertensivas se pueden administrar 500 mcg/k IV de esmolol en
bolo.
Dosis de desfasciculación de un relajante muscular no despolarizante, a dosis de 1/10
de la dosis de relajación para prevenir las fasciculaciones inducidas por la
succinilcolina, que pueden aumentar la presión intracraneana o la presión intraocular:
vecuronio = 0.01 mg/kg, rocuronio = 0.06 - 0.1 mg/kg; d-tubocurarina = 0.07 mg/k.
Sedación y relajación muscular - se administra un agente de inducción
inmediatamente antes de la relajación muscular - Si el paciente no está deteriorado
hemodinámicamente se pueden administrar etomidato, tiopental sódico o propofol; la
45
ketamina es especialmente útil en crisis asmáticas o hipotensión arterial.
La sucinilcolina sigue siendo el relajante de elección en adultos en inducción de
secuencia rápida; en niños se pueden utilizar rapacuronio o rocuronio porque la
succinilcolina se asocia con bradicardia severa.
Protección de la vía aérea - La presión cricoidea (Maniobra de Sellick) se debe
utilizar de rutina desde el momento en que el paciente pierde la conciencia hasta el
momento en que queda inflado el manguito neumotaponador con el fin de reducir el
riesgo de broncoaspiración, así como, la posición de anti-Trendelemburg para la
mesa quirúrgica; la presión cricoidea se debe realizar cuando el paciente está
inconsciente y apnéico, lo que ocurre 20 a 30 segundos después de la administración
rápida y en bolo del agente de inducción.
Paso del tubo endotraqueal y confirmación de la correcta posición - El intubador
debe esperar hasta que la relajación muscular de la mandíbula y la apnea hayan
ocurrido (45 segundos después de la administración de la succinilcolina) y no debe
ventilar con presión positiva. Si la intubación no es posible después de tres intentos,
se considera la posibilidad de ventilar muy suavemente con máscara facial,
especialmente cuando el paciente no pudo ser correctamente preoxigenado o cuando
la saturación de oxígeno va descendiendo o ha llegado a 90%. - cada intento de
intubación no debe tomar más de 20 - 30 segundos.
Post-intubación: Se confirma la correcta posición del tubo mediante auscultación
pulmonar y capnografía fijándolo firmemente con la mano a la altura de la comisura
labial. Se fija en forma permanente con esparadrapo con la cabeza en posición neutra
para evitar que el tubo de movilice hacia adentro o afuera de la tráquea en el
momento de retirar la almohada.
4.4.2 VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN.
La ventilación de un solo pulmón se puede llevar a cabo mediante (1) la Intubación
del bronquio fuente ipsilateral con un tubo endotraqueal corriente, (2) el bloqueo de
uno de los bronquios con un catéter de Fogarty y la colocación de un tubo normal,
46
(3) un tubo endotraqueal Univent, que tiene un bloqueador bronquial y (4) el tubo
endotraqueal de doble luz (técnica preferida).
Indicaciones para la ventilación de un solo pulmón:
Absolutas:
Aislamiento de cada pulmón para prevenir la contaminación del pulmón sano

Infección (absceso, quiste infectado).

Hemorragia masiva.
Dirección de la ventilación hacia un solo pulmón.

Fístula broncopleural.

Fístula bronco-pleuro-cutánea.

Quiste o bula unilateral.

Solución de continuidad bronquial.
Lavado bronquial unilateral
Relativas:
Exposición quirúrgica - alta prioridad.

Aneurisma de la aorta torácica.

Neumonectomía

Lobectomía superior
Exposición quirúrgica - baja prioridad

Cirugía de esófago

Lobectomía media o inferior

Toracoscopia bajo anestesia general
El diámetro interno en milímetros (mm) se puede traducir a "french catheter gauge":
4 x mm diámetro interno + 2. En mujeres se puede utilizar el 35F y 37F, y en
hombres el 39F y el 41 French. El tubo más pequeño disponible es 26 F.
La ventilación de un solo pulmón se relaciona casi siempre con la posición lateral.
Esta posición, sin tener en cuenta los efectos de la ventilación de un solo pulmón,
ocasiona la redistribución de la ventilación y el flujo sanguíneo pulmonares. El
pulmón no dependiente recibe el 40% del flujo sanguíneo, mientras que el pulmón
dependiente recibe el 60 %. Cuando se inicia la ventilación de un solo pulmón, se
modifica la proporción del flujo sanguíneo a 22.5% al pulmón no dependiente y el
47
77.5% al pulmón dependiente. Por otra parte, la ventilación se dirige principalmente
hacia el pulmón no dependiente. El cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) total en la
posición lateral durante la ventilación de un solo pulmón es el 27.5%. Es de esperar
una PaO2 de 150 mm Hg con 100% O2 con este shunt (a nivel del mar).
Durante el aislamiento de un pulmón las prácticas se deben orientar más a la
optimización de la oxigenación, que la remoción del CO2. El volumen corriente
durante la ventilación de un solo pulmón debe ser igual (10-12 ml/kg) que el que se
calcula para la ventilación de ambos campos pulmonares. La frecuencia ventilatoria
se ajusta para mantener una PaCO2 de cerca de 35 mmHg (a nivel del mar). La fiO2
debe ser del 1. Si la oxigenación no es adecuada, se debe administrar CPAP (5-10 cm
H20) en el pulmón no dependiente. El PEEP en el pulmón dependiente no es muy
útil porque aumenta la resistencia vascular pulmonar y por tanto, el flujo sanguíneo
se desvía hacia el pulmón no dependiente aumentando así el Qs/Qt. El PEEP puede
ser útil si se calcula para recuperar la capacidad residual funcional (CRF) del pulmón
dependiente. Otros métodos para mejorar la oxigenación son la ventilación
intermitente de los dos campos pulmonares y, en casos extremos, el pinzamiento de
la arteria pulmonar del pulmón no dependiente.
Es conveniente revisar la ubicación del tubo después de cada cambio de posición del
paciente, lo mismo que al extender o flexionar la cabeza. El tubo de doble luz
derecho se debe posicionar con fibrobroncoscopio. En el izquierdo la posición
broncoscópica es opcional.
Las complicaciones del tubo de doble luz pueden ser: posición incorrecta,
laceraciones traqueales o bronquiales, herniación del manguito neumotaponador
hacia la tráquea, ruptura traqueal o bronquial.
Contraindicación absoluta: lesión de la vía aérea
Contraindicaciones relativas: intubación difícil (en estos casos se puede introducir en
la glotis un intercambiador de tubos y deslizar el tubo de doble luz sobre él), y
pacientes que no toleran el periodo de apnea que supone la intubación con el tubo de
doble luz.
En los niños, la ventilación de un solo pulmón se lleva a cabo en dos formas
posibles: avanzando un tubo endotraqueal hasta el bronquio fuente del lado opuesto
48
al que se va a intervenir o ubicando un bloqueador en el bronquio fuente del lado que
se va a operar. La técnica para la colocación del bloqueador bronquial se puede
realizar a través del tubo endotraqueal utilizando un broncoscopio de fibra óptica. El
bloqueador puede ser un catéter de Fogarty. También se puede utilizar un tubo
"Univent", específicamente diseñado para el propósito.
4.4.3 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN LESIONES DE LA COLUMNA
CERVICAL
Se debe proceder a:

Intubación difícil reconocida Intubación fácil reconocida

En paciente despierto Paciente no colabora Anestesia general

Intubación orotraqueal con Intubación con tracción axial tracción axial

Intubación nasal a ciegas

Estilete luminoso Aplicar el resto del

Intubación retrógrada algoritmo de ASA

Intubación con fibrobroncoscopio para intubación difícil
4.5 EXTUBACIÓN
La extubación se debe realizar cuando el paciente tenga buen tono muscular, esté
ventilando espontáneamente, los reflejos laríngeos estén presentes, tenga un volumen
corriente aceptable y la presión de CO2 al final de la espiración sea normal. La
seguridad en la extubación se fundamenta en la evaluación de signos clínicos para
evaluación del tono muscular que incluyen movimientos diafragmáticos y ventilación
espontánea, deglución, reflejos de protección de la vía aérea, así como, la evaluación
con estimulador de nervio periférico para observar estado de relajación muscular
residual. Si la intubación ha sido difícil, la extubación debe ser muy cuidadosa
porque existe la posibilidad de que se requiera reintubación. El paciente siempre
debe estar completamente despierto, colaborador y ser capaz de mantener la
ventilación espontánea. Si hay alguna duda, la mejor forma de llevar a cabo la
extubación es insertando una guía o intercambiador de tubos dentro del tubo
49
endotraqueal y extraer el tubo a través de ella, de modo que si se requiere reintubar el
tubo pueda ser introducido con facilidad.
CONCLUSIONES
Definitivamente la vía aérea difícil es una entidad que se presenta frecuentemente en
la práctica diaria del médico.
Es primordial que el profesional encargado de la intubación valore correcta y
exhaustivamente la vía aérea del paciente para que pueda indicar las medidas
preventivas y resolver adecuadamente las dificultades que se presenten y con ello
contribuir a mejorar, mantener e incluso incrementar la seguridad del paciente.
En muchos casos no es posible realizar una exploración detallada de los distintos
predictores de vía aérea difícil. Sin embargo, su evaluación, cuando se puede
realizar, puede resultar útil y poner sobre aviso de la posible aparición de dificultades
y complicaciones. Nuestra opinión es favorable a realizar siempre que sea posible
50
una evaluación sistemática de la vía aérea antes de proceder a la intubación, con
parámetros fácilmente obtenibles y utilizando técnicas estandarizadas; se trata de un
mecanismo de seguridad que puede reducir la aparición de errores e improvisaciones
y solo puede resultar en beneficio de los pacientes. Sin embargo, su utilidad debe ser
evaluada en estudios prospectivos.
La vía aérea difícil se ha documentado desde diferentes perspectivas a lo largo del
tiempo, es por este motivo que con la revisión continua por diferentes asociaciones
internacionales se ha llegado a un consenso sobre la dinámica del manejo de esta
entidad; la tecnología también ha alcanzado a la vía aérea difícil ya que con el
desarrollo de diferentes instrumentos la solución de ésta es una realidad con mejores
resultados y la disminución significativa de la morbimortalidad asociada.
Los grupos de trabajo que se enfrentan a la intubación en su práctica diaria (ya sea en
pabellones, servicios de urgencia, intensivo y unidades de atención intermedia)
deben estar bien implementados con todo el material necesario para el manejo de una
vía aérea dificultosa y deben estar entrenados en el uso de los aparatos seleccionados,
para así aumentar su eficacia en situaciones de apremio.
51
ANEXOS
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA
Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
DISEÑO DE MONOGRAFÍA
I.
DATOS INFORMATIVOS
1) TEMA:
52
PREDICTORES DE UNA VIA AEREA DIFICIL
2) DIRECTOR:
Dr. Fabián Palacios
3) INVESTIGADOR:
Sr. Juan Andrés Herrera V.
4) MÉTODO:
Método Mixto (inductivo-deductivo)
5) TÉCNICA:
Técnica bibliográfica
6) FUNDAMENTOS LEGALES
Luego de haber cumplido los requerimientos legales que la Facultad exige
como es el de haber aprobado los cinco años de estudio, el externado, el año
de internado rotativo y el curso de graduación, tal como establece el
reglamento estoy apto para presentar el diseño de monografía cuyo tema es
“PREDICTORES DE UNA VIA AEREA DIFICIL” el mismo que será
aprobado por el Honorable Consejo Directivo, previa obtención del Título de
Médico.
II.
JUSTIFICACIÓN
En la actualidad a pesar de los grandes avances científicos y tecnológicos en
el manejo de la vía aérea, ésta continúa siendo uno de los principales retos a
vencer. La vía aérea es un tema relevante no sólo para algunos sino para
todo el personal médico y paramédico, ya que existen muchos pacientes que
mueren en las salas de urgencias, terapias intensivas, medicina interna;
porque en el momento en que se requiere intubar no se logra y muere el
paciente, ponen como causa de muerte el padecimiento de origen y no la
mala o nula ventilación, la hipoxia e hipercapnia y la falta de un adecuado
abordaje de la vía aérea. Por lo que es necesario adiestrar al personal médico
53
y paramédico, motivo por el cual es trascendental, en donde se darán a
conocer los nuevos procedimientos y dispositivos para el adecuado manejo de
la vía aérea difícil.
El manejo de vía aérea se sustenta en el hecho de que existen precursores
que instauran clasificaciones para predecir la existencia de una vía aérea
difícil, así como alteraciones propiamente anatómicas y de patología que
posee cada paciente en particular sobre las cuales abordamos de manera
especial en el presente trabajo, ya que al tener en cuenta éstas clasificaciones
o parámetros a seguir se puede abordar adecuadamente la vía aérea y un
adecuado manejo integral.
III.
OBJETIVOS
Objetivo general:
El propósito de este trabajo monográfico es determinar los signos predictores
de intubación difícil y la capacidad de predecir una vía aérea dificultosa
mediante la evaluación clínica de la vía aérea y así garantizar una ventilación
y oxigenación adecuada.
Objetivos específicos:
CAPÍTULO I
CONCEPTOS GENERALES
 Establecer diferencias entre los criterios que se manejaran, así como la
frecuencia con la que se tratan problemas de una vía aérea difícil, mediante
fuentes bibliográficas, para así facilitar la comprensión del material.
CAPÍTULO II
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA
54
 Conocer la anatomía normal de la vía aérea mediante revisión bibliográfica y
representaciones graficas, para así reconocer a tiempo las diferencias
patológicas y no patológicas que nos ayudaran a determinar una vía aérea
difícil.
CAPÍTULO III
VALORACIÓN Y PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
 Determinar los signos predictores de intubación que realmente nos ayudan a
descubrir a aquellos pacientes que tendrán una intubación difícil o fácil,
mediante una revisión bibliográfica de todos y cada uno de los diferentes
métodos de valoración y así poder estar prevenidos en los casos difíciles.
CAPÍTULO IV
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
 Conocer los principales algoritmos que se emplean actualmente para el
manejo de la vía aérea difícil, mediante recopilación bibliográfica, para así
reducir la incidencia de complicaciones graves a través de la entrega de
procedimientos claros y preestablecidos.
IV.
RECURSOS
1. INSTITUCIONALES

Biblioteca Universitaria

Biblioteca Personal
2. HUMANOS

Catedrático de la Facultad de Medicina: Dr. Fabián Palacios.
3. MATERIALES

Materiales de escritorio

Equipo de cómputo

Material bibliográfico
55
4. ECONÓMICOS

Autofinanciamiento
5. ESTRUCTURA
INTRODUCCIÓN
Se redactara al final del trabajo monográfico.
CONTENIDO
CAPÍTULO I
CONCEPTOS GENERALES
1.2 Definiciones
1.1.1 Vía aérea difícil
1.1.2 Ventilación difícil
1.1.3 Laringoscopia difícil
1.1.4 Intubación difícil
1.1.5 Intubación Fallida
56
1.2 Incidencia de la vía aérea difícil
1.3 Etiología de la vía aérea difícil
1.4 factores de riesgo de la vía aérea difícil
1.5 Evaluación de la vía aérea difícil
CAPÍTULO II
RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO DE LA VÍA AÉREA
2.1 Anatomía dinámica de la vía aérea
2.1.1 Árbol Bronquial
2.1.2 Mucosa Bronquial
2.1.3 Alveolos
2.1.4 Arteria y Venas
2.1.5 Linfáticos
2.1.6 Control Nervioso (Involuntario y voluntario)
2.1.7 Pleura
2.1.8 Caja Torácica
CAPÍTULO III
VALORACIÓN Y PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
3.1 Evaluación preanestesica
3.1.1 Historia Clínica
3.1.2 Signos clínicos de dificultad ventilatoria
3.1.3 Signos clínicos predictivos de dificultad en la intubación
3.2 Predicción de la vía aérea difícil
3.2.1 Factores anatómicos de la vía aérea difícil
57
3.2.1.1.- Clase orofaríngea de Mallampati-Samsoon
3.2.1.2.- Apertura oral
3.2.1.3.- Longitud del espacio mandibular anterior
3.2.1.4.- Extensión atlanto-occipital
3.2.1.5.- Subluxación mandibular
3.2.1.6.- Retrognatia
3.2.1.7.- Longitud y grosor del cuello
3.2.1.8.- Dentición
3.2.1.9.- Hábito corporal
3.2.1.10.-Laringe anterior e inclinada
3.2.1.11.- Morfología del paladar
3.2.2 Causas patológicas de vía aérea difícil
3.2.2.1.- Patologías que asocian una vía aérea difícil
3.2.2.2.- Cirugía de la región cervical
3.2.2.3.- Lesiones nerviosas
3.2.2.4.- Laringoespasmo
CAPÍTULO IV
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
4.1 Preparación básica
4.2 Estrategias para la intubación
4.3 Alternativas para la vía aérea difícil
4.3.1. Máscara Laríngea (ML)
4.3.2 Intubación con paciente despierto
4.3.3 Obturador Esofágico
4.3.4. Tubo esófago-traqueal (combitubo)
4.3.5 Intubación Retrógrada
4.3.6 Intubación con Estilete Luminoso
4.3.7 Manejo invasivo de la vía aérea
4.3.7.1 Cricotiroidotomía
4.3.7.1.1 Cricotiroidotomía Percutánea
58
4.3.7.1.2 Cricotiroidotomía Quirúrgica
4.3.7.2 Traqueotomía
4.4 Situaciones especiales de la vía aérea difícil
4.4.1 Intubación Endotraqueal de Secuencia Rápida
4.4.2 Ventilación de un Solo Pulmón
4.4.3 Intubación Endotraqueal en Lesiones de la Columna Cervical
4.5 Extubación.
CONCLUSIONES
Se redactara al final de la respectiva investigación.
CAPÍTULO I
HOJA DE EVALUACION DE VIA AEREA
59
60
61
CAPÍTULO II
EJES ANATOMICOS
62
CAPÍTULO III
63
64
Figura. Escala de Mallampati modificada. Se deben recordar algunos aspectos
esenciales en esta evaluación: debe realizarse en posición sentada, SIN fonación por
parte del paciente, con la lengua afuera y la cabeza en posición neutra. Sin embargo,
la escala Extendida de Mallampati permite la hiperextensión del cuello y la fonación,
con lo cual algunos estudios recientes reportan aumento de la sensibilidad de la
prueba.
Figura 1. Escala de Visión Laringoscópica según Cormack-Lehane. La dificultad
para intubación está relacionada con las escalas III o IV.
65
ESCALA DE PROTUSIÓN DE INCISIVOS (TEST DE MORDIDA)
66
ESCALA PARA VALORAR MOVILIDAD CERVICAL (EN BASE A 35º)
ESCALA DE EL GANZOURI
67
CAPÍTULO IV
Figura 5.- El algoritmo de la ASA incluye la LMA como un paso después de no
poder ventilar con máscara facial. Si no se logra ventilar al paciente adecuadamente
con un DE se considera que la vía aérea es EMERGENTE y requerirá alternativas
rápidas de intubación o una vía aérea invasiva.
68
PLAN GENERAL DE MANEJO VAD
Establezca si hay riesgo de VAD
(Predictores)
Laringoscopia difícil
Laringoscopia Fácil
Defina
¿Ventilación difícil con
máscara facial?
NO
Anestesia General
SI
¿Contraindicaciones de un supraglótico?
Intubación Despierto
Si
NO
¿Acceso difícil a una vía aérea
quirúrgica?
Si
NO





Considere Anestesia General
69
Información al paciente del
procedimiento a llevarse a cabo.
Sedación-analgesia-ansiolísis.
Anestesia tópica de la vía aérea.
Bloqueos nerviosos.
Utilización de vasoconstrictores y
drogas anticolinérgicas.
Vía Aérea Difícil No Prevista
Paciente bajo Anestesia General
Ventilación Difícil con Máscara Facial
SI
NO
Optimizar Ventilación:
1. Uso de cánulas.
2. Posición.
3. ¿Relajantes musculares?
Laringoscopia Difícil
Uso de bujías elásticas
¿Persiste ventilación difícil?
SI
Laringoscopia
Se logra
intubar
No se logra intubar
Considerar
Utilice Dispositivo
Supraglótico
Se logra
ventilar
No se logra intubar
Se logra
intubar
Dispositivos de Intubación
 Estiletes luminosos
 ILMA
 Fibra óptica
 Laringoscopios ópticos
No se logra ventilación
Acceso quirúrgico de la vía
aérea
No se logra intubar
Considere continuar o suspender la cirugía
70
Dispositivos
Supraglóticos
Se logra
ventilar
No se logr
Ventilar
Algunos sistemas comerciales para Cricotirotomía por punción
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