1. Manejo de fármacos en la enfermedad renal crónica

CRISTÓBAL M. SEGOVIA MARTÍNEZ
MIEMBRO DE GRUPO DE TRABAJO DE
NEFROUROLOGÍA DE LA SEMFYC
C.S. LAGUNA – MERCEDES. TENERIFE
ERC
MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN
SUMARIO
ERC
MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN
Introducción
El 10% de la población adulta española sufre algún grado de
enfermedad renal crónica (ERC) (estudio Epirce)
FG disminuye fisiológicamente 8ml/min/década (3ª):
21% pob >64 a
35 - 40% >80 a, DM , HTA
ERC se asocia a gran Morbimortalilad CV y alto coste socioeconómico. España - Coste anual de la ERC en fases avanzadas
se estima en 800 mill euros.
Causas y Precipitantes de la ERC son múltiples y multifactoriales.
Pero EDAD y POLIMEDICACIÓN / IATROGENIA forman una
combinación a tener presente en la práctica clínica diaria.
En esta práctica, son objetivos básicos la detección temprana de la
disminución de la FR y el ajuste de dosis en fármacos potencialmente
Nefrotóxicos ó con estrecho margen terapéutico.
ERC
Definición
Presencia FG < 60 ml/min/1,73m2
.
(en dos mediciones separadas más de 3 meses)
ó
Presencia de lesión renal: (marcadores renales)
* Albuminuria (expresada como CAC > 30mg/g)
(en dos mediciones de tres muestras tomadas entre 3-6 meses)
*
Sedimento urinario patológico mantenido 3 m en ausencia de
causa urológica e infecciosa
*
Alteraciones de imagen (poliquistosis)
*
Hallazgos histológicos
ERC
Determinación de la función renal
No usar niveles de Creatinina aislados
Aclaramiento de Creatinina (Orina 24h)
En general sobreestima FG
Procedimiento engorroso para paciente y laboratorio.
Reservar para casos en los que no se puedan usar las
fórmulas de estimación de FG
ERC
Función Renal---Estimación del FG
Usar Ecuaciones multiparamétricas de cálculo del FG a
partir de Creatinina*
* Determinación de creatinina por método NO ESTANDARIZADO:
1.- COCKCROFT-GAULT
Fórmula del estudio MDRD - 4
2.-
Validez aumenta en valores <60 (tiende a infraestimar en IRC leve)
* Determinación de creatinina por método ESTANDARIZADO:
Trazabilidad a IDMS
3.-
MDRD - IDMS
4.-
CKD-EPI
Método que mejor estima todos los rangos de FG
Nivel predictivo de Mortalidad Global y CV y ERC Terminal
ERC
Estimación del FG
ERC
Estimación del FG
ERC
Estimación del FG
ERC
Estimación del FG: LIMITACIONES
ERC
Estimación del FG: LIMITACIONES
ERC
Estimación del FG: Recursos On Line
• Calculadoras de función renal de la SENEFRO
Permite cálculo con distintas fórmulas (MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI…)
• Fisterra: Calculadora FG/Ajuste de dosis de fármacos en IRC
Utiliza fórmula de Cockcroft-Gault).
Informa de ajustes de dosis.
Listado poco actualizado.
• Nefrología Digital-SEN. (Nefrología al día) Ajuste de fármacos en
la IR
Tablas de ajuste de dosis por grupos farmacológicos.
AEMPS
(http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm)
(http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm)
Fichas técnicas de medicamentos
ERC
Estimación del FG: Recurso On Line
ERC
Estimación del FG: Recurso On Line
ERC
Estadiaje y Pronóstico ERC
ERC
despistaje con F G
FUENTE: NEFROLOGIA 2014;34(2):246-62
ERC
Estadiaje / Visitas de control
DECÁLOGO PREVIO A LA
PRESCRIPCIÓN EN ERC (I)
•
Tener en cuenta factores de riesgo: DM, IC, HTA descontrol,
Estenosis de arterial renal, Deshidratación e hipovolemia,
(importante mantener una adecuada ingesta de líquidos).
•
Asumir un leve deterioro de la FR a la hora de prescribir a
personas de edad avanzada.
•
Generalmente por encima de 60ml/min de FG no se requerirá
ajuste de dosis. Consultar y no menospreciar F.T. del fármaco.
•
No asociar Nefrotóxicos y dar los fármacos estrictamente
necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, durante el tiempo
mínimo necesario.
•
Al disminuir la F.R. y al margen de efectos tóxicos renales,
contemplar el acúmulo plasmático y tisular de fármaco.
DECÁLOGO PREVIO A LA
PRESCRIPCIÓN EN ERC (II)
• Medir FR antes y durante la prescripción de fármacos
potencialmente nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis.
• Comenzar con presentaciones farmacológicas
evitando fórmulas de liberación prolongada.
menores,
• Cuando se precise un efecto inicial rápido, administrar una
primera dosis estándar que se ajustará en función del grado de ERC
disminuyendo dosis de mantenimiento y/o prolongando intervalos de
administración.
• Evitar hiperpotasemia asociada a ciertos fármacos.
• Reevaluar continuamente FR si el tratamiento se prolonga
ERC Y
Beta-Bloqueantes
ANTIHIPERTENSIVOS
ERC
-
IECAS / ARAII / IDR
Beneficios a medio / largo plazo en cuanto a pronóstico renal
Parecen tener efectos beneficiosos sobre la mortalidad CV
Por su efecto vasodilatador en la art eferente es normal observar
descensos ligeros en el FG
Monitorizar Potasio y FG a las 2 semanas
Objetivo de T.A. 140/90 (130/80 si Albuminuria >30mg)
Asociación de ALTO RIESGO:
IECAS/ARA + DIURÉTICOS + AINES/I-COX2 (Triple Whammy)
Seguimiento de Cre/K a las 3-4 sem de iniciar AINE
(11% se les hace seguimiento específico)
ERC - DIURÉTICOS
ERC Y
ANTIHIPERTENSIVOS
ERC Y
ANTIHIPERTENSIVOS
ERC Y
ANTIHIPERTENSIVOS
BLOQ DIRECT RENINA: ALISKIRENO: NO AJUSTE DE DOSIS; EVITAR CON FG < 30
ERC Y
ANTIARRÍTMICOS
ERC E
HIPOGLUCEMIANTES
ERC e
Pioglitazona
HIPOGLUCEMIANTES
15-30 mg
ERC y NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES
ERC e
INSULINA
ERC e
HIPOLIMEMIANTES
LDL: Objetivo control <70 O REDUCCION 50% CIFRA INICIAL
ESTATINAS:
Hasta FG 15 son relativamente seguras
Contemplar riesgo de Rabdomiólisis
LOVA – SIMVA – FLUVA - PRAVASTATINA:
FG < 30 dosis mínima de presentación (20 – 10 – 40 -10 )
ATORVASTATINA:
No requiere ajuste de dosis
ROSUVASTATINA – PITAVASTATINA:
FG < 30 ---- Evitar, FG entre 30-60 – dosis mínima
ERC e
HIPOLIMEMIANTES
EZETIMIBA:
No requiere ajuste de dosis
FIBRATOS:
FG < 50 ------- 50% DOSIS
FG < 30 ------- EVITAR
GEMFIBROZILO:
A. OMEGA 3:
Especial atención al combinarlo con ESTATINAS
No requiere ajuste de dosis
ERC
ASS:
y
ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES
Como antiagregante, dosis de 100mg/día
CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICAGRELOR:
En general NO PRECISAN AJUSTE DE DOSIS.
Precaución FG < 30 (LOS MÁS NUEVOS POR BAJA EXPERIENCIA DE USO)
ACECUMAROL: No ajuste de dosis (según INR)
NACO: En general aumentan el riesgo de sangrado en IRC
DABIGATRÁN: Precaución FG<50, Contraindicado FG<30
APIXABÁN y RIVAROXABÁN: Precaución FG<50, Contraindicado FG< 15
HBPM: Eliminación Renal, Riesgo de hiperpotasemia, Riesgo de sangrado en
ancianos ó con Factores de riesgo renal. Ajustar dosis si F.G. < 30
TINZAPARINA: Es la que menos se acumula.
ERC
y
ANTIBIÓTICOS
NORMA GENERAL: MANTENER DOSIS DE INICIO
y AJUSTAR SIGUIENTES DOSIS
125
ERC
y
ANTIBIÓTICOS
NORMA GENERAL: MANTENER DOSIS DE INICIO
NITROFURANTOÍNA
EVITAR SU USO < 60
y AJUSTAR SIGUIENTES DOSIS
ERC
y
ANTIMICROBIANOS
NORMA GENERAL: MANTENER DOSIS DE INICIO
y AJUSTAR SIGUIENTES DOSIS
ERC
y
ANTIMICROBIANOS
ACICLOVIR:
Ajuste de dosis si FG < 25 ml
VALACICLOVIR:
Ajuste de dosis si FG < 50 ml
FAMCICLOVIR:
Ajuste de dosis si FG < 60 ml
ERC Y
AINES
ERC Y
AINES
TÓXICO RENAL DIRECTO:
NEFRITIS INTERSTICIAL
ERC Y
AINES
El efecto renal se acelera en pacientes de riesgo
Ojo al combinarlos con IECAS/ARAII ó Diuréticos
Evitar el trío (TRIPLE WHAMMY) por riesgo IRA
Procurar dar los de vida media más corta, evitar fórmulas
retardadas, evitar con FG<30
El menos nefrotóxico es el Sulindac (no comercializado)
Indometacina Evitar fórmula retard; No dar si FG < 60 (salvo estricta necesidad y control)
naproxeno Evitar fórmula Sódica; No dar si FG < 30 (FG>60 dar 1g/día/máx)
diclofenaco Evitar fórmula retard; No dar si FG < 50 (FG>60 dar 100mg/día/máx)
Ibuprofeno Evitar fórmula retard; No dar si FG < 30 (FG>60 dar 1200mg/día/máx)
Dexketoprofeno No dar si FG < 50 (FG<90 50mg/día/máx)
ERC Y
ANALGÉSICOS
ASPIRINA: El AINE “menos inseguro” (Evitar si FG <30)
PARACETAMOL Tratamiento de elección del dolor
FG > 60
dosis
650/6h
FG 15-60 dosis 500-650/6-8h
FG < 10 dosis 500 c/8h
Puede usarse CORTICOIDES en brotes inflamatorios
(sin necesidad de ajuste de dosis)
ERC Y
ANALGÉSICOS
ANALGÉSICOS OPIOÍDES
FENTANILO y BUPRENORFINA:
– Codeína:
– Tramadol:
No requieren ajuste de dosis
Evitar en ERC grave. FG 10-50 ml reducir la dosis un 25%
FG < 30 pautar cada 12h y no dar fórmula retardada.
Contraindicado si FG < 10 ml
– Morfina de liberación rápida:
Segura si se titula dosis progresiva.
Evitar si FG < 30 Intentar evitar en medida de lo posible fórmula retard
– Oxicodona:
Comenzar con mitad de dosis habitual y titular .
Contraindicado si FG < 10 ml
La asociación con Naloxona lo hace más tóxica con FG < 60
ERC y Ajuste dosificación
Hiperuricemia / gota
COLCHICINA:
FG 50 > 30 ….… 50% DOSIS
FG < 30 CONTRAINDICADA
ALOPURINOL:
(ERC: tratamiento por encima de ¿úrico?)
FG > 30 100 mg/día/ajuste-respuesta
FG < 30 100 mg/24-48h
FEBUXOSTAT:
FG > 30 NO AJUSTE
FG 50 > 20 ……….. 50% DOSIS
FG < 20 …………….CONTRAINDICADO
ERC Y BIFOSFONATOS
ERC
y
ANTIDEPRESIVOS
ERC
y
SEDANTES
ERC y LITIO
SALES DE LITIO: CONTROL ESTRICTO DE F.R.
NEFROTOXICIDAD LIGADA A DOSIS y DURACIÓN TRATAMIENTO,
COMORBILIDAD y CONCOMITANCIA CON OTROS NEFROTÓXICOS.
AEMPS
BÚSQUEDA FICHAS TÉCNICAS
NEFROTOXICIDAD POR
CONTRASTES IODADOS (NIC)
NIC definida si en los 3 primeros días tras la prueba se presenta:
Aumento relativo del 25% CREATININA
ó
Aumento absoluto de 0.5 mg/dl CREATININA
La coronariografía es la prueba en la que más casos se han descrito
(desde 3,3% al 19%)
NEFROTOXICIDAD POR
CONTRASTES YODADOS (NIC)
Mecanismo de producción
Efecto directo del contraste en la disminución de la
perfusión renal
Efecto tóxico directo del contraste sobre la célula tubular
Alteraciones reológicas en el túbulo por aumento de la
viscosidad sanguínea
NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTES YODADOS
SITUACIONES DE RIESGO DE PRECIPITAR FALLO RENAL AGUDO
GUIA KDIGO 2012
NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTES YODADOS
PREVENCIÓN
Detección de SITUACIONES DE RIESGO RENAL
Uso de la mínima cantidad de contraste iodado
Hidratación oral y endovenosa, previa y 24 h postprueba
(500 ml // 2500 sig 24h)
Uso preventivo de Acetilcisteína oral 1200mg/12hx48h
iniciado 1d antes de prueba
Prueba con menor índice de toxicidad: RNM – Galodinio
(Evitar con FG < 30)
ERC / PREPARACIÓN INTESTINAL
ERC
MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN
Conclusiones
ERC
MANEJO DE ÁRMACOS DE USO COMÚN
ERC
GUIAS DE REFERENCIA
ERC Y
GPC
ERC Y
GPC
ERC Y
GPC
ERC Y
GPC
ERC
MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN
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