TERAPIA RESPIRATORIA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

Rev. Col. Anest. 19: 4 8 9 , 1 9 9 1
TERAPIA RESPIRATORIA
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Dra. Patricia Calderón M.
El término Fisioterapia del Tórax fue
usado por primera vez por MacMahon
en 1 91 5, para describir un programa de
rehabilitación empleando ejercicios físicos y respiratorios en los pacientes
con lesiones pulmonares diafragmaticas y pleurales sufridas en la primera
guerra mundial. Con el paso del tiempo
aparecieron muchos informes de las
ventajas sintomáticas y fisiológicas de
los procedimientos descritos para el
cuidado pulmonar (Drenaje postural,
tos kinésica, "ejercicios respiratorios
localizados", etc.).
2. Terapia Respiratoria Hospitalaria
que hace referencia a técnicas vitales para el paciente, pero menos
intensivas e incluyen oxigenoterapia
y aerosolterapia, respiración con presión positiva intermitente RPPI y
maniobras de fisioterapia respiratoria.
En 1953 Palmer y Sellick publicaron
un trabajo precursor sobre los efectos
de la Fisioterapia Torácica. Describieron el uso de los ejercicios respiratorios,
el drenaje postural después de cirugía.
La Fisioterapia Respiratoria comprende una serie de medidas orientadas
a disminuir la resistencia de la vía
aérea, mejorar el intercambio pulmonar
y minimizar complicaciones como atelectasias y neumonías.
En 1979, en Atlanta, se realizó la
conferencia Scientific Basis of In-Hospital Respiratory Therapy, patrocinada
por The National Heart, Lung and Blood
Institute, Producto de esta conferencia
se agruparon en dos categorías los
procedimientos empleados en Terapia
Respiratoria Hospitalarias, así:
En esta categoría se incluye el drenaje postural, percusión y vibración del
tórax y refuerzo de tos. Estos procedimientos se orientan a mejorar la Función
Pulmonar, particularmente la función
de la vía aérea.
1. Terapia Respiratoria en Cuidado
Intensivo con soporte ventilatorio
continuo o intermitente y técnicas
especiales como PEEP CPAP e IMV.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
A continuación se presentan objetitivos, indicaciones y contraindicaciones
de la Fisioterapia del Tórax. Posterior-
Trabajo presentado en el XIX Congreso Colombiano de Anestesiología y Reanimación. Manizales, Col.
Fisioterapeuta U.Rosario
489
Calderón, P.
mente se describen las técnicas empleadas.
Cuidado Profiláctico
1. Paciente en preoperatorio con riesgo
quirúrgico elevado.
Objetivos
Todos los procedimientos empleados en Terapia Respiratoria deben estar
orientados con un principio fundamental EVITAR LAS C O M P L I C A C I O N E S ,
aun si el tratamiento se inicia con una
indicación terapéutica, una terapia ulterior tendrá como finalidad evitar la
recaída. Los objetivos de la Fisioterapia
Respiratoria se muestran en la Tabla
No. 1.
T A B L A No. 1
OBJETIVOS DE LA
FISIOTERAPIA R E S P I R A T O R I A 1
1.
Prevenir la acumulación de
secreciones
2. Mejorar la movilización y drenaje
de las secreciones
3. Instrucciones para los programas
de higiene bronquial domiciliaria
4. Facilitar la relajación para evitar la
rigidez muscular.
5. Mantener y mejorar la movilidad de
la pared torácica
6. Recuperar el patrón respiratorio
más eficaz.
7. Adiestrar el uso de los músculos
respiratorios.
8. Desarrollar la musculatura
respiratoria.
9. Prevenir la estasis venosa y mantener el tono muscular.
10. Mejorar la tolerancia
cardiorespiratoria al ejercicio.
* De Frownfeíter, D., Massage in Chest Physical
Therapy, ¡n Wood, E„ Beard's Massage: Principies and techniques (2a. ed; Pniladelptiia,
London, Toronto: W B Saunders Co., 1974),
p. 146.
2. Paciente postoperatorio que tiene
gran rigidez, e hipoventilación secundarias al dolor y es propenso a
retener secreciones.
3. Paciente con ventilador que es propenso a las complicaciones respiratorias, estasis venoso y atrofia por
desuso de los músculos.
4. Paciente con trastorno neurológico
que provoca una disminución en la
capacidad vital y la habilidad de
toser.
5. Paciente debilitado por un reposo
prolongado en cama.
Fisioterapia Respiratoria Terapéutica
1. Paciente con atelectasia y / o neumonía.
2. Paciente con retención de secreciones.
3. Paciente con un patrón respiratorio
anormal.
4. Paciente con una postura anormal
que afecta el patrón normal de la
ventilación.
5. Paciente con deformidades musculoesqueléticas (cifosis, escoliosis)que
empeoran la ventilación y la acción
de toser.
6. Paciente con EPOC, con una tolerancia disminuida al ejercicio.
CONTRAINDICACIONES
Indicaciones
La Fisioterapia Respiratoria está indicada tanto para el manejo profiláctico
como terapéutico.
490
Algunas de las contraindicaciones
que se presentan adelante son relativas
y requieren de la valoración del médico
y del terapeuta sobre la condición
Terapia respiratoria
individual del paciente y su necesidad
de Fisioterapia Respiratoria,
conocimiento de la anatomía del árbol
traqueobronquial.
1. Neumotorax a tensión no tratado o
sospecha de neumotorax.
2. Embolismo pulmonar,
La diversidad de posiciones sirven
para que se apliquen otros procedimientos como percusión, vibración y técnicas
de fortalecimiento muscular.
3. Diátesis hemorrágiea.
Indicaciones
4. Postoperatorio inmediato de cirugía
de cráneo,
En condiciones normales las glándulas submucosas producen cerca de 100
mi. de moco en 24 horas. Las partículas
que alcanzan el árbol traqueobronquial
son removidas y eliminadas, con el
moco, por el movimiento continuo del
escalador mucociliar. Esta acción de
limpieza se altera en presencia de los
siguientes factores: 1. exposición al
humo de cigarrillo. 2. polución atmosférica, 3. hiperoxia, 4, hipoxia severa,
5. hipercapmia, 6. anestesia general
inhalatoria. Asi mismo el mecanismo
está comprometido en pacientes con
asma, bronquitis crónica y fibrosisquística.
5. Empiema pulmonar.
6. Inestabilidad hemodínámica.
7. Hemotórax,
8. ACV todavía inestable.
9. Edema pulmonar agudo.
10. Aneurisma aórtico,
1 1. IAM
1 2. Estatus epiléptico,
13. Paciente cuya condición empeora
debido al tratamiento (aumenta el
dolor y la rigidez; por lo tanto, el
trabajo para respirar es mucho
mayor y fatiga al paciente).
MANIOBRAS
Si existe alteración en los mecanismos de higiene bronquial, conviene
pensar facilitar la remoción de secreciones con el drenaje postural.
Las entidades que frecuentemente
requieren del drenaje postural son;
bronquiectasias, fibrosis quística, enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas, atelectasia aguda y absceso
pulmonar.
Drenaje Postura!
El drenaje postura I, que a menudo se
denomina drenaje bronquial, se logra
colocando al paciente en una posición
que promueva la movilización de las
secreciones facilitada por la gravedad.
La eliminación del moco situado en
un segmento del pulmón es ayudada
por aquellas posiciones del cuerpo que
permitan que el moco avance por acción
de la gravedad y por esto la adopción de
posiciones debe basarse en un buen
En entidades como la neumonía y el
EPOC el drenaje es una medida eficaz
en el tratamiento cuando la producción
de esputo es abundante,
Los pacientes críticamente enfermos pueden sufrir complicaciones respiratorias serias debidas a la retención
de secreciones. Los factores que favorecen el acumulo de secreciones son:
inmovilidad, incapacidad de toser, debilidad muscular, déficit neurológico y
presencia de una vía aérea artificial. Por
491
Calderón, P.
esta r a z ó n , e l d r e n a j e p o s t u r a l e s u n a
medida que se debe adoptar con carácter o b l i g a t o r i o en el p a c i e n t e de la UCI.
Algunas circunstancias contraindican
o t r a s m a n i o b r a s pero bastará para estos
casos c o n un b u e n d r e n a j e y a s p i r a c i ó n
de s e c r e c i o n e s .
m u e s t r a n en la Tabla No. 2.
Drenaje generalizado
Emplea cuatro posiciones: decubito
supino, decubito prono, lateral y s e n tado.
Percusión
Posiciones de D r e n a j e
El d r e n a j e p o s t u r a l p u e d e ser s e l e c tivo o g e n e r a l i z a d o .
Drenaje selectivo
Emplea posiciones específicas de
d r e n a j e p a r a cada s e g m e n t o p u l m o n a r .
C u a n d o s e realiza d r e n a j e s e l e c t i v o
l a p o s i c i ó n s e debe m a n t e n e r e n t r e 1 0 y
1 5 m i n u t o s . Las p o s i c i o n e s r e c o m e n dadas para el d r e n a j e s e l e c t i v o se
La maniobra de percusión del tórax
s e usa f r e c u e n t e m e n t e e n u n i ó n d e l
d r e n a j e p o s t u r a l para d e s p r e n d e r s e creciones adheridas.
Las p o s i c i o n e s c o r r e c t a s para el
drenaje postural deben adoptarse antes
de i n i c i a r la p e r c u s i ó n . H o w e l l y Hill
a f i r m a n que con la posición incorrecta
la p e r c u s i ó n p u e d e hacer q u e las s e c r e c i o n e s se d i r i j a n hacia la p e r i f e r i a
p u l m o n a r en lugar de hacia la d i r e c c i ó n
deseada.
TABLA No. 2
POSICIONES DE DRENAJE POSTURAL SELECTIVO
SEGMENTO A DRENAR
POSICIÓN RECOMENDADA
Segmentos apicales LSD LSI
Sentado en posición vertical
Segmentos anteriores LSI LSD
Decúbito supino
Segmento posteroapical LSI
Segmento posterior LSD
Decúbito prono con el tórax
elevado 30 grados.
Lóbulo medio y língula
Decúbito lateral contralateral
Segmentos superiores LID L l l
Decúbito prono
Segmento lateral L l l
Decúbito lateral derecho más
trendelemburg.
Segmento lateral LID
Decúbito lateral izquierdo más
Trendelemburg
Segmentos posteriores L l l LID
Decúbito prono más
trendelemburg
Segmentos anteriores L l l LID
Decúbito supino más
trendelemburg.
Adaptado de Ciesla, Nancy; Drenaje postural, posiciones y ejercicios respiratorios, en
Kinesioterapia del Tórax en Unidades de Terapia Intensiva, d a . ed: Buenos Aires,
Editorial Médica Panamericana. 19861 p. 63-66.
492
terapia
La percusión consiste en "palmadas"
rítmicas con las manos ahuecadas sobre
la pared torácica quedando aire atrapado entre la palma de la mano y la pared
del tórax, Esta brusca compresión del
aire atrapado produce una onda de
presión que se transmite a través de la
pared torácica hacia el tejido pulmonar.
La maniobra no debe causar dolor,
molestia ni hematoma. Se evitará percutir sobre las eminencias óseas (clavículas, espina del omoplato, columna
vertebral, costillas flotantes) y los senos
en la mujer. Debe limitarse al área
donde se encuentran los pulmones, es
decir, hasta la décima vértebra torácica
y a nivel de la apéndice xifoides, Se
ejecuta tanto en la inspiración como en
la espiración y no debe originar presión
indebida sobre los tejidos blandos. No
se deben emplear toallas o mantas
sobre la piel porque estas absorberían
el efecto mecánico, basta con cubrir la
piel con una sabana o tela delgada.
En general los estados hemorrágicos,
osteoporosis avanzada, presencia de
metástasis óseas y empiema constituyen contraindicaciones para la percusión. Asimismo, debe evitarse en pacientes con broncoespasmo, neoplasias
pulmonares, fracturas costales o esternales, zonas quemadas, sobre heridas
quirúrgicas o en áreas de lexión tuberculosa.
En cuidado intensivo la percusión
está especialmente contraindicada en
aquellos pacientes con hipoxemia severa, inestabilidad hemodinámica, edema
pulmonar agudo o en aquellos que
requieren marcapasos.
La percusión puede tener ciertos
efectos adversos. Rochester y Goldberg
mostraron que en algunos pacientes se
presentaban pequeñas disminuciones
en el VEF1, caídas en la Pa0 2 , y broncoconstriccíón que puede ser prevenido
con el uso de unbroncodilatador previo,
respiratoria
Connors y col estudiaron los efectos
del drenaje postural y la percusión en
pacientes críticos, encontrando una
disminución significativa en la Pa0 2 ,
después de la percusión, en pacientes
que no producían o producían una
pequeña cantidad de secreciones como
resultado de la terapia.
Varios autores coinciden en recomendar un incremento en el FI0 2 durante la percusión en aquellos pacientes en que la maniobra produce caídas
significativas en la Pa0 2 .
Otros efectos indeseables que se
pueden presentar son petequias, dolor,
desplazamiento de costillas fracturadas,
estos se evitan con el entrenamiento
adecuado del personal que realiza el
procedimiento.
Vibración
La vibración generalmente se emplea después de la percusión con el
objeto de desplazar las secreciones
desprendidas hacia los bronquios más
grandes donde sean susceptibles de ser
expectoradas o aspiradas.
El terapeuta pone en tensión todos
los músculos de las manos, brazos y
hombros y transmite esta vibración a la
pared torácica. Las manos se deben
colocar buscando siempre dirigir el
movimiento hacía la tráquea.
La maniobra se lleva a cabo durante
la espiración espontánea o mecánica,
en lo posible precedida de una inspiración profunda.
Esta maniobra no se ejecuta sobre
fracturas costales o esternales, en lesiones de columna dorsal inestables,
metástasis óseas, quemaduras, osteoporosis avanzada, neoplasias y en general las situaciones en que se contraindica la percusión,
493
Calderón, P.
Tos Asistida
La tos es un reflejo controlado por la
estimulación aferente del nervio neumogástrico, se origina por la estimulación
de receptores localizados en laringe,
tráquea y carina.
La tos consiste en una serie de
procesos a saber: 1) inspiración profunda. 2) cierre de la glotis. 3) contracción
de músculos espiratorios, abdominales
y piso pélvico, que hacen que la presión
ascienda a 200 cm. H 2 0. 4) apertura de
la glotis. El resultado es la salida de aire
en forma muy rápida (10 1/seg).
La tos puede ser inhibida voluntariamente, en especial en pacientes postquirúrgicos, por temor o dolor. Además
el reflejo está debilitado o ausente en
pacientes con lesión neuromuscular.
Por esto se hace necesario estimular la
tos con ayudas como vibración torácica,
ejercicios de respiración profunda, insuflaciones con ambú y la aspiración
traqueal. La aspiración traqueal constituye un procedimiento de rutina en
pacientes intubados. La cantidad de
secreciones determinará la frecuencia
de la aspiración. A excepción del edema
pulmonar agudo, cuanto más abundantes sean las secreciones más frecuente
deberá ser la aspiración.
Para la aspiración se emplea técnica
aséptica, se deben lavar las manos
antes y después de cada procedimiento
y emplear guantes, sondas, y agua
estéril.
ENTRENAMIENTO
RESPIRATORIO
El entrenamiento respiratorio consiste en medidas destinadas al alivio de
la disnea, mejorar la eficiencia ventilatoria y aumentar la capacidad al ejercicio.
Las modalidades de este grupo consisten en ejercicios de entrenamiento y
494
fortalecimiento de músculos respiratorios y posición diafragmática.
El objetivo fundamental del entrenamiento respiratorio es mejorar la f u n ción muscular respiratoria.
Los programas de entrenamiento
respiratorio deben aplicarse a todos los
pacientes que requieren terapia respiratoria en especial pacientes en postoperatorio de cirugía torácica o abdominal, pacientes en ventilación mecánica en especial los que inician proceso
de destete y alteraciones neuromusculares.
RECLUTAMIENTO
ALVEOLAR
DIRIGIDO
Esta maniobra descrita por el Dr.
James V. Snyder se define como una
insuflación pulmonar, sostenida durante varios segundos, colocando el paciente en una posición que permita que
la presión transepitelial máxima se
dirija selectivamente a la zona pulmonar colapsada. La insuflación se mantiene de 10 a 30 segundos aplicando
presiones que varían entre 20 y 30 cm.
de H 2 0. Para que la presión transepitelial máxima se dirija al sitio de colapso,
el paciente debe ser colocado en una
posición tal que el segmento a reclutar
quede por encima del pulmón normal.
Las posiciones de reclutamiento son las
vistas para drenaje postural selectivo.
Antes del reclutamiento se deben realizar las maniobras de higiene bronquial
para remover las secreciones acumuladas y conseguir una expansión pulmonar máximo. Se debe inducir manualmente la hiperventilación antes del procedimiento para deprimir el estímulo
respiratorio. Después de 30 segundos
de hiperventilación se realizara una
insuflación para alcanzar el nivel de
presión previamente indicado (20-30
cm. H 2 0)esta insuflación se mantendrá
varios segundos antes de permitir que
el paciente exhale.
Terapia respiratoria
Dado que el reclutamiento alveolar
debe ser dirigido debemos evidenciar el
compromiso pulmonar mediante una
placa de tórax y auscultación complementando con mediciones de gases
sanguíneos y en lo posible distensibilidad pulmonar. Para indicar el reclutamiento el médico tratante deberá evaluar el riesgo benéfico de la maniobra
vigilando las potenciales complicaciones. Existen condiciones fisiopatológicas que contraindican el procedimiento
tales como:
luar el riesgo benéfico de la maniobra
vigilando las potenciales complicaciones. Existen condiciones fisiopatológicas que contraindican el procedimiento
tales como;
—
—
—
—
—
A continuación describiré el procedimiento para realizar el reclutamiento
alveolar dirigido tanto con Ambú como
con ventilador.
Inestabilidad hemodínámica
Falla cardíaca
Riesgo elevado de barotrauma
Hipertensión endocraneana
Imposibilidad para el cambio de
posición (tracción esquelética, halo
cervical, etc.).
A continuación describiré el procedimiento para realizar el reclutamiento
alveolar dirigido tanto con Ambú como
con ventilador.
Las posiciones de reclutamiento son las
vistas para drenaje postural selectivo.
Antes del reclutamiento se deben realizar las maniobras de higiene bronquial
para remover las secreciones acumuladas y conseguir una expansión pulmonar máxima. Se debe inducir manualmente la híperventilación antes del
procedimiento para deprimir el estímulo
respiratorio. Después de 30 segundos
de híperventilación se realizará una
insuflación hasta alcanzar el nivel de
presión previamente indicado (20-30
cm H 2 0) esta insuflación se mantendrá
varios segundos antes de permitir que
el paciente exhale.
Dado que el reclutamiento alveolar
debe ser dirigido debemos evidenciar el
compromiso pulmonar mediante una
placa de tórax y auscultación complementando con mediciones de gases
sanguíneos y en lo posible dístensíbilidad pulmonar. Para indicar el reclutamiento el médico tratante deberá eva-
—
—
—
—
—
Inestabilidad hemodínámica
Falla cardíaca
Riesgo elevado de barotrauma.
Hipertensión endocraneana
Imposibilidad para el cambio de
posición (tracción esquelética, halo
cervical, etc.)
RECLUTAMIENTO
CON AMBU
Se hace necesario reclutar con un
ambú aquellos pacientes conectados a
ventiladores que no poseen el modo
CPAP (Mark 7-8 etc.). También adaptamos el sistema de reclutamiento a una
máscara de presión para realizar el
procedimiento en aquellos pacientes
que no poseen vía aérea artificial.
Los elementos necesarios para adaptar el sistema de reclutamiento son los
siguientes:
— Máscara de presión con su correspondiente aarnés.
— Fuente de oxígeno, flujómetro y
manguera delgada de conexión.
— Un manómetro de presión. Se puede
emplear el manómetro que utilizan
los tensiómetros corrientes.
— Un cable de conexión para el manómetro.
— Un ambú.
— Una válvula unidireccional de baja
resistencia y con vía de monitorización. (ej. Hudson 1644).
— Emates de conexión para unir la
válvula al ambú y / o a la máscara o
vía aérea del paciente.
495
Calderón, P.
1. Conecta la fuente de oxígeno al
ambú, mediante la manguera de
conexión.
2. Fije la válvula unidireccional al ambú
mediante un empate. Verifique que
el sentido del flujo de la válvula se
dirija hacia el paciente.
3. Conecte el manómetro de presión
mediante su cable correspondiente a
la vía de monitorización de la válvula.
4. Una vez ensamblados estos elementos podrá conectar el extremo libre
de la válvula al tubo o a la máscara.
Para el reclutamiento con máscara
son indispensables dos requerimientos:
1. Ensamble el dispositivo, abra el
flujo de oxígeno entre 8 y 10 litros.
2. Verifique las unidades de presión
empleadas. Recuerde que si emplea un registro en milímetros de
mercurio debe antes realizar la
conversión a centímetros de agua.
(1 mmHg = 1.36 cm de H 2 0).
3. Explique el procedimiento al paciente. Si recluta con máscara pida
al paciente que no hable para evitar
distensión gástrica.
4. Coloque al paciente en la posición
indicada.
5. Tome signos vitales.
6. Si recluta con máscara, colóquela
firmemente en la cara del paciente
evitando que escape aire.
7. Hiperventile al paciente durante 30
segundos.
8. Conecte el dispositivo de reclutamiento.
9. Insufle aire progresivamente hasta
alcanzar la presión indicada. M a n -
496
tenga la presión durante 15-20
segundos.
Sea muy cuidadoso al contabilizar
el tiempo.
10. Pasado el tiempo establecido permita la exhalación.
1 1. Conecte el paciente al sistema de
soporte previo.
Se recomienda incrementar en dos
cm. el nivel de PEEP previo para mantener la apertura conseguida con el
reclutamiento.
RECLUTAMIENTO C O N
VENTILADOR
Los ventiladores que poseen el modo
CPAP pueden ser empleados para reclutar.
PROCEDIMIENTO
1. Verifique las unidades presión.
2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Coloque al paciente en la posición
indicada.
4. Tome signos vitales.
5. Hiperventile al paciente durante 30
segundos.
6. Pase el ventilador al modo CPAP.
(no modifique el FI0 2 que se entrega)
7. Aumente progresivamente el nivel
de PEEP hasta alcanzar 20-30 cm.
Mantenga esta presión entre 15 y 20
seg.
8. Pasado este tiempo baje inmediatamente el nivel de PEEP al valor
previo.
9. Regrese el ventilador a los parámetros previos.
Se recomienda incrementar en dos
cm. el nivel de PEEP para mantener la
apertura.
Terapia respiratoria
COMPLICACIONES ASOCIADAS
2. Caída del gasto cardíaco por disminución del retorno venoso debido al
incremento sostenido de la presión
íntratorácica.
2. Recolapso alveolar. Cuando se observa una disminución progresiva de
la distensibilidad, aumento de la
presión pico sin haber modificado
el volumen corriente, sugiere recelapso progresivo del pulmón. Su
causa posiblemente es un nivel de
PEEP inadecuado. En este caso se
recomienda repetir la maniobra y
aumentar el nivel de PEEP.
3. Alteraciones V / Q , Al no adoptar
posiciones que dirijan la presión
máxima a la zona colapsada, el
reclutamiento puede sobredistender
zonas normales creando mayores
alteraciones V / Q .
4. Neumotorax o barotrauma también
por sobredistensión de alveolos.
E V A L U A C I Ó N DE R E S U L T A D O S
La observación de la distensibilidad
torácica, Rx de tórax, auscultación y
mediciones de gases sanguíneos determinan el éxito de la maniobra.
Estos datos deben ser comparados
con los obtenidos antes del procedimiento.
Es de anotar que si se hacen gases
inmediatamente después de la maniobra puede verse aumento del shunt que
no refleja exactamente una falla del
procedimiento,
Es recomendable esperar un tiempo
prudencial aproximadamente media
hora con el fin de evaluar exactamente
el resultado.
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