City Of Mission – Vital Statistics Department

City of Mission – Vital Statistics Department
1201 E. 8th Street
Mission, Texas 78572
(956) 580-8664 ph. / 580-8710 ph. / 580-8700 ph.
580-8669 FAX / www.missiontexas.us
Aplicación para Registro de Nacimiento / Actas de Defunción
Nacimiento ( ) Copia Certificada ( ) Tamaño Cartera ( ) No nació en Mission, pero si en Texas
$23.00
Defunción
$24.00
( ) Copia Certificada
$21.00
$24.00 (Tamaño Cartera solamente)
_____ Copias Certificadas Adicionales (para defunción solamente)
$4.00
1. Nombre del Registrado:
1er Nombre
2do Nombre
Apellido
2. Fecha de Nacimiento / Defunción: _______________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Mes / Día / Año
3. Lugar (ciudad) de Nacimiento / Defunción:
4. Nombre del Padre (si aparece en el registro):
1er Nombre
2do Nombre
Apellido
1er Nombre
2do Nombre
Apellido de Soltera
Numero y Calle
Ciudad
Código Postal
5. Nombre de la Madre (Apellido de Soltera):
6. Dirección de Correspondencia de E.U.A.:
Estado
7. Cuál es su relación con la persona de la pregunta #1.
(Elija Uno) Identificación Requerida
( ) Yo Mismo (Identificación valida con fotografía)
( ) Mama / Papa (Identificación valida con fotografía)
( ) Esposo(a) (Identificación valida con fotografía y Acta de Matrimonio)
( ) Hermano(a) (Identificación valida con fotografía y Registro de Nacimiento)
( ) Hijo(a) (Identificación valida con fotografía y Registro de Nacimiento)
( ) Abuelos (Identificación valida con fotografía y Registro de Nacimiento de Hijo o Hija)
( ) Tutor Legal (Orden certificada de tribunal y Identificación valida con fotografía)
( ) Funeraria o Abogado (Documentos que demuestren algún interés legal con la familia)
Identificaciones validas:
Licencia / ID de E.U.A., Visa Láser, Pasaporte E.U.A., Credencial de Elector (identificación adicional)
8. Se a echo algún cambio/corrección al registro de nacimiento/defunción? ( ) Si ( ) No
9. Para que necesita el acta: Ejemplos (pasaporte, escuela, Medicaid, recién nacido ) _______________
ADVERTENCIA: Es un delito falsificar información en este documento. La pena para
hacer a sabiendas una declaración falsa en este formulario o firmar un formulario que
contiene una declaración falsa es 2-10 años de prisión y una multa de hasta $10.000 (Health
and Safety Code, capítulo 195, 195.003 seg.)
10. Firma:___________________________________________# de teléfono de E.U.A.:
AVISO: Si el Registro de Nacimiento/Defunción no está asentado, se le cobrara $13.00 por la búsqueda
For Office Use Only
Date: _________________________
( ) Mail ( ) Pick-Up
Amount Paid: $ ____________________
Clerk: __________ Cert. # _________________ Card # _________________