Nombres y apellidos del difunto Lugar de ocurrencia Residencia

República Bolivariana de Venezuela
Presidencia de la República
Oficina Central de Estadistica e Informática
Nombres y apellidos del difunto
1er. Apellido
2do. Apellido
1er. Nombre
2do. Nombre
Estado, provicia o canton
Centro poblado
Tiempo de residencia en el exterior
Lugar de ocurrencia
País o nación
Defunción ocurrida en:
Sexo
Hospital  Clinica particular  Casa particular 
Otros 
Numero de la inscripción en el Consulado
Varon 
Hembra 
Estado conyugal
Filiación
Soltero  Casado  Viudo  Divorciado  Unido 
Legitimo  Ilegitimo  Reconocido 
Fecha de nacimiento
Dia
Mes
Año
Fecha de la defunción
Dia
Mes
Año
Fecha de registro
Dia
Mes
Año
Nacionalidad originaria
Nacionalidad adquirida
Alfabeto o analfabeto
Asistencia
medica:
Si  No 
Causa de la defunción
Horas
Edad al morir
Dias
Meses
Años
Profesión u ocupación habitual
Si casad@, edad del conyuge sobreviviente: ________
Si es mujer, numero de hijos nacidos vivos que tuvo: _______
Residencia habitual en el extranjero
Residencia habitual en Venezuela
País o nación: ___________________________________________
Entidad Federal: ________________________________________
Estado, provincia o canton: _____________________________
Distrito o depto: ________________________________________
Centro poblado: ________________________________________
Municipio o parroquia: __________________________________
Nota: Estas preguntas se llenarán cuando la persona que ha muerto Centro poblado: _________________________________________
tenía mas de seis meses de haber salido de Venezuela.
Nota: Estas preguntas se llenaran cuando la persona que ha muerto
tenía menos de seis meses de haber salido de Venezuela
Observaciones:
Boleta de defunción ocurrida en el exterior