DIARREA POR ÁCIDOS BILIARES - Clínica de Gastroenterología.
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FISIOPATOLOGÍA GÁSTRICA Dr. Joaquín Berrueta Curso de postgrados 2012 Módulo I – Esófago, estómago y duodeno 26 de Mayo 2012 Principios generales • Funciones del aparato digestivo: digestión, absorción, motilidad y secrción • – – – – – Cada sector se adapta a su función: esófago: pasaje estómago: reservorio, mezcla, digestión y vaciamiento intestino delgado: digestión y absorción colon: almacenamiento, secreción y absorción órganos anexos: glándulas salivales, hígado, vesícula biliar, páncreas – La FSP gástrica está inmersa en la anatomía y FSP de todo el tubo digestivo, así como también en la FSP y control neuronal de todo el organismo Principios generales • Funciones del aparato digestivo: digestión, absorción, motilidad y secrción • – Cada sector se adapta a su función: esófago: pasaje – estómago: reservorio, mezcla, digestión y vaciamiento – intestino delgado: digestión y absorción – colon: almacenamiento, secreción y absorción – órganos anexos: glándulas salivales, hígado, vesícula biliar, páncreas – La FSP gástrica está inmersa en la anatomía y FSP de todo el tubo digestivo, así como también en la FSP y control neuronal de todo el organismo Principios generales • Indemnidad e interacción: – Anatomía gástrica – Circulación sanguínea – Control neuronal: SNEnterico (Auerbach y Meissner) SNA (simpático y PS), sistema de reflejos. – Sistema de secreciones: agua, electrolitos, hormonas Principios generales • Recuerdo de la anatomía gástrica Principios generales • Recuerdo de la histología y neurología del tubo digestivo y gástrico 4 Serosa 3 Muscular longitudinal Músculo circular 2 Submucosa Muscular de la mucosa 1 Mucosa Lámina propia Epitelio Principios generales • Recuerdo de la histología y neurología del tubo digestivo y gástrico Sistema nervioso entérico Plexo externo, mientérico o de Auerbach (movimientos) Plexo interno, submucoso o De Meissner (secreciòn y absorción) Sistema nervioso autónomo (S y PS) 4 Serosa 3 Muscular longitudinal Músculo circular 2 Submucosa Muscular de la mucosa 1 Mucosa Lámina propia Epitelio Ondas electricas lentas y potenciales en aguja Principios generales • Recuerdo de la histología y neurología del tubo digestivo y gástrico Parasimpático craneal (vago) y sacro (nervios pélvicos), colinérgico Sistema nervioso entérico Plexo externo, mientérico o de Auerbach (movimientos) Plexo interno, submucoso o De Meissner (secreciòn y absorción) Sistema nervioso autónomo (S y PS) Simpático dorsolumbar, sistema adrenérgico 4 Serosa 3 Muscular longitudinal Músculo circular 2 Submucosa Muscular de la mucosa 1 Mucosa Lámina propia Epitelio Ondas electricas lentas y potenciales en aguja Mezcla y propulsión de alimentos Fases de la secreción • Fase cefálica: pensamiento, visualización y olfato de alimentos, estimulación gástrica por medio vagal (Ach) de cel. parietales y principales. Aporta 20% de la secreción gástrica • Fase gástrica: ingreso de alimentos con distensión gástrica. Aporta 70% de la secreción gástrica. • Fase intestinal: Secretina, somatostatina, HCO3, neutraliza acidez, grasas liberan CCK y bilis, reflejos enterogástricos inhiben vaciamiento. Secreción gástrica • Secreción basal: 2 litros por día. Otorga protección del epitelio y neutralización. • Ritmo circadiano con pico en la noche (10 am) y mínimos en la mañana DR. William Beaumont • En 1825 el Dr. Beaumont comienza sus experimentos con Alexis Martin. Es la primera persona que observa como ocurre la digestión humana en el estómago. • En 1833 Beaumont publica sus observaciones en un libro: "Experiments and Observations on the Gastric Juice and the Physiology of Digestion." Secreción gástrica • Células mucosas (moco y HCO3) • Células principales (pepsinógeno) • Células parietales (FI, HCL) • Células endócrinas Además: Na, K, lipasa gástrica, hormonas, PG, VIP, motilina, etc Mucosas Parietales Mucosas Parietales Principales Mucosas Células G ZONA OXINTICA ZONA ANTRAL Secreción gástrica • Células mucosas (moco y HCO3) - Protección del epitelio y neutralización del ácido - Capa de moco de 0,2 a 0,6 mm de agua y mucina en 2 capas (adherente y soluble) que junto al HCO3 y PG protege el epitelio - Fosfolípidos en el moco hacen hidrófoba la superficie. Secreción gástrica • Células principales (pepsinógeno): • En la base de las glándulas oxínticas del cuerpo • Estimulada por el descenso del PH y se inactivan por encima de 5 • Son proteasas para la hidrólisis de las proteínas. • Libera la VitB12 de las proteínas. Secreción gástrica • Células endócrinas: - Células D: somatostatina. Distribuídas por todo el epitelio gástrico. Secreción parácrina. - Células Enterocromafines (EC): serotonina. Distribuídas por todo el epitelio gástrico. Secreción parácrina. - Células símil enterocromafines (ECL): histamina. En relación a cél parietales - Células G: gastrina. A nivel antropilórico. Secreción endócrina en respuesta a alimentos y estimulando cel. parietales y principales. Tambien estimula motilidad y crecimiento de cél. mucosas. Secreción gástrica • Células parietales (FI, HCL) - Factor intrínseco: necesario para absorción de Vit B12 La Cobalamina (Vit B12) se une a la proteína R y se libera en el intestino delgado por la tripsina pancreática, donde se une al FI - El complejo VitB12-FI se une a su receptor (cubulina) a nivel ileal. Secreción gástrica Prueba de Shilling: - Se administra Vit B12 radiomarcada v.o. y se mide en orina, si no absorbe no excreta y luego se administra con FI y se normaliza la excreción Patología: - Patología de resección gástrica o ileal - Insuficiencia pancreática - Gastritis crónica atrófica AI (Ac anti FI y anti Células Parietales) Secreción gástrica • HCL: • Digestión de alimentos en general • Aporta Ph ideal para la pepsina y lipasa gástrica • Absorción de Fe en el duodeno • Estimula HCO3 pancreático • Eliminación de microorganismos ingeridos - El HCL es uno de los factores agresivos de la mucosa “sin ácido no hay úlcera” - Otros factores importantes: Helicobacter pylori y el uso de AINES - La manipulación farmacológica de la secreción gástrica apunta a elevar el PH y así combatir las enfermedades vinculadas al ácido Fármacos inhibidores de la secreción ácida Indicaciones: ERGE Esofagitis por reflujo Esófago de Barrett Gastritis y úlceras pépticas Zoellinger-Ellinson Gastroprotección en AINES o internados Dispepsia Fármacos inhibidores de la secreción ácida Antiácidos: sales de Mg, Al, Ca, bicarbonato sódico Anti H2: ranitidina, famotidina IBP: Inhiben la bomba Na K+ ATPasa por uníon covalente Se usan hace más de 20 años… y son muy seguros… … o no? Efectos adversos: hiperacidez de rebote, cefaleas, fracturas, nefritis intersticial, infecciones respiratorias o intestinales, deficiencia de vit B12, Ca, Mg, pólipos fúndicos gástricos. Interacciones: clopidogrel, warfarina, etc Muchas gracias !! HISTORIAS CLÍNICAS Sexo Fem, 68 años AP: PARC, recibió corticoides durante años y actualmente con diclofenac 100 a 200 mg /día y ketorolac 2 veces/sem aprox. Medicada con T4, sertralina, clonazepan, flunitrazepan, valsartan, diuréticos, diaformina, vit D y Calcio. Hace años tomó IBP por acidez ocasional que la paciente suspende hace unos meses porque toma mucha medicación. En el último mes: dolor epigástrico, distensión abdominal, eructos, a veces náuseas. No cambios en las heces ni otros síntomas. En la última semana consulta a urgencia móvil por dolores articulares y donde se le administra ketorolac y ranitidina IV, se le indica antiácidos y la derivan al gastroenterólogo. ¿cual es su conducta? Se le solicita VGC: antritis erosiva a)Solicita búsqueda de HP? En las rutinas se encuentra Hb de 11,2 con VCM 78 y HCM 26 b)¿Cuál puede ser la razón de esta anemia en esta paciente? c)¿Qué rol cumple la antritis erosiva? Paciente de 72 años, fumador. Dislipemia tratado con estatinas IR leve en control con dieta y diabetes tipo II tratado con diaformina 850 mg dos veces / dia. El paciente sufre un IAM se coloca stent y se indica AAS 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d. Durante la internación presenta una hematemesis diagnosticando por VCG múltiples úlceras gástricas. El cardiólogo quiere saber su posición sobre si debe recibir IBP, si debe suspender las drogas anti agregantes plaquetarias o realizar otro tipo de terapéutica.
