OBRASOCIAL AGENTES DE PROPAGANDA MI:DICA Avellaneda 2144· (I406FYT -Capltal Federal- Teléfono (54-11)4633-78'nl- Fax: (54-11)4633-7888/89/90 - Reg.AN55AL: 1-1820 DECLARACiÓN JURADA - OBRA SOCIAL (Ley 23.660) ,. AFILIADO TITULAR DALTA DBAJA N" AFILIADO: D MODIFICACiÓN PLAN SECCIONAL: c=J CUILNo: APELLIDOY NOMBRES TlruLAR: NACIONALIDAD: . TIPO DE DOCUMENTO: N' DE DOCUMENTO: SEXO: FECHA DE lrIIACIMIENTO: ESTADO CIVIL: FECHADE CASAMIElrIITO: FECHAAFIL. OBRA SOCIAL N" DE MATRICULA LEYYPCIA.: I DOMICILIO LEGAL CALLE: lrII°: CODo POSTAL: LOCALIDAD: PABTlDO: PROVINCIA: TEL.: E-MA/l: PISO: OTO: DOMICILlOPARTICULAR PISO: CAI.LE: OTO: CODo POSTAL: LOCALIDAD: PARTIDO: PROVINCIA: TEL.: E-MAIL: ANTECEDENTES LABORALES I EMPRESA ACTUAL FECHA DE INGRESO: EMPRfSA: INGRESO: EGRESO: EMPRESA: INGRESO: EGRESO: EMPRESA: INGRESO: EGRESO: EMPRESA: INGRESO: EGRESO: FECHA DE BAJA: VENOMIENTO BENEFICIO: MOTIVO: AfiLIADOS fAMILIARES 2-CDNYUGUE o o 'AJA ALTA o o MODlflCACI N N" AFILIADO: CUILN": APELLIDO Y NOMBRES: NACIOlrllALlDAD: TIPO DE DOCUMENTO: N" DE DOCUMENTO: FECHA DE NACIMIENTO, SEXO: PROFESiÓN: fECHA DE 'NGRESO A LA OBRA SOCIAL: S10 UNIFICO APORTES OBRA SOCIAL a-HIJO A DALTA DBAJA NOO o MODIFICACiÓN N° AFILIADO: CUILN': APELLIDO y NOMBRES: NACIONALIDAD: N" DE DOCUMENTO: FECHA DE NAClMIENlO: SEXO: PROFESIÓN: FECHA DE INGRESOA LA OBRA SOCiAL: 4-HUO/A DALTA TIPO DE DOCUMENTO: O BAJA o MODIFICACiÓN N" AFILIADO: CUILN', APELLIDO Y NOMBRES: NACiONALIDAD: TIPO DE DOCUMENTO: N" DE DOCUMENTO: fECHA DE NACIMIENTO, SEXO: PROFESiÓN: FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL: 4-HIJO/A o ALTA o 'AJA o o MODlFICACI N CUILN": N° AfiLIADO: NACIOlrllALlDAD: APELLIDO y NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO: N° DE DOCUMENlO: fECHA DE NACIMIENTO: SEXO, PROfESiÓN: fECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL: 6-HUOfA DALTA DBAJA o MODIFICACiÓN N" AFILIADO: CUILN": APELLIDO y NOMBRES: NACIONALIDAD: TIPO DE DOCUMENTO: N" DE DOCUMENTO: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: PROFESiÓN: fECHA DE INGR.ESO A LA OBRA SOCIAL: 7 -FAMILlARACAflGO o ALTA o BAJA o MODIFICACiÓN N" AFILIAOO: CUILN": APELLIDO y NOMBRES: NACIONAUOAO, N° DE DOCUMENTO: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: PROFESiÓN: FECHA DE INGRESOA LA OBRA SOCiAL: a. o TIPO DE DOCUMENTO: MILfARA CARGO ALTA o BAJA o MODIFICACiÓN N" AFILIADO: CUILN°, APELLIDO y NOMBRES: NAClONALlDAD, TIPO DE DOCUMENTO: N"DE DOCUMENTO, FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: PROFESiÓN: FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL: I Me comprometo a comunicar en forma fehaciente al domicilio en que funcione la Sede Central de la Obra Social de Agentes de Propaganda Médica de la RepúbliCill Argentina o a la Seccional de la misma que corresponda, toda modificación, variante o cambio de cualquier situación o vínculo familiar denunciado en la presente, todo ello sin perjuicio de cualquier averiguadón que considere oportuna realizar la Obra Social, para lo cual desde ya comprometo toda mi colaboración. En UlSO de C8e deberé realizar la devoluclón de los eamets, y de toda documentación referente a la Obra Social, dentro de los cinco dÑls de determinada tal situación. k;lmlsmo. dec:laro bajo juramento que son de mi conocimiento todas y cada una de las penalidades de cualquier índole que sancionan la falsedad u omisión en los datos o vínculos que en esta declaración se denuncian: Por ello, dec:larobajo juramento que toda infonnaclón que se consigna en la presente es exacta, completa y se avala con los comprobantes agregados a la misma, prestando también confonnidad que en caso de falsedad,.inexactitud u omlsl6n me haga pasible de las penalidades provistas en los art. 172, 292 Y293 del Código Penal por delito de Ci!Stafa y falsificación de documento, y/o acciones de tipo civil, o de cualquier índole que pudienn torrespondery sin derecho a rec:lamo alguno. lugar y Fecha de 200 Finna delTitular Aclaración Va. Bo. Sec. Gral. seccione! Seco de obra Social Va. Bo. Seco 0.5. Secciona! Oto.rundtco Oto. Afiliaciones .