documento de apoyo guia de practica clinica esguince de tobillo

DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
ESGUINCE DE TOBILLO
Macroproceso: Atención al
Proceso: Urgencias, Cirugía, Consulta
Cliente Asistencial
Externa, Medicina física y Rehabilitación
Responsable:
Versión: 2
Fecha de creación: Septiembre Código: DA0400-015
- Médicos Especialistas
de 2003
(Ortopedistas,
Fecha de última actualización:
fisiatras, etc.).
Septiembre de 2009
- Médicos Generales.
- Personal
de
Fecha
de
próxima
Enfermería.
actualización: Junio de 2012
- Personal
de
fisioterapia
(fisioterapeutas).
- Personal asistencial
de apoyo
Elaboró:
Revisó:
Aprobó:
Carlos
Alberto
Velásquez Álvaro Puerta Arango
Álvaro Puerta Arango
Córdoba
Cargo:
Cargo:
Cargo:
Medico y Cirujano
Ortopedista
Director Médico
Firma
Firma:
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA EL ESGUINCE DE
TOBILLO
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
13. ACCIONES DE ENFERMERÍA
14. ACTIVIDADES DE FISIOTERAPIA
15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
16. ANEXOS
17. TABLAS
18. ALGORITMOS
19. MONITORIZACIÓN DELA ADHERENCIA
20. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
21. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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1. POBLACIÓN OBJETO
La presente guía de practica clínica aplica a los pacientes que tengan
- Esguince de tobillo en cualquier grado.
2. USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a:
- Médicos Especialistas (Ortopedistas, fisiatras, etc.).
- Médicos Generales.
- Personal de Enfermería.
- Personal de fisioterapia (fisioterapeutas).
- Personal asistencial de apoyo
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
- Urgencias
- Cirugía
- Medicina Física y Rehabilitación.
- Consulta externa especializada (ortopedia)
La presente guía aplica desde que se hace la impresión diagnostica de esguince de tobillo,
hasta que termina su proceso de rehabilitación.
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a) Hacer el enfoque diagnostico del trauma de tobillo tipo esguince
b) Hacer el manejo inicial del paciente con esguince de tobillo.
c) Realizar el manejo definitivo y oportuno del esguince de tobillo.
d) Minimizar las complicaciones en dichos pacientes
e) Prevenir secuelas y lesiones posteriores.
f) Facilitar el retorno del paciente a su ambiente laboral, familiar y social.
4. ASPECTOS CLINICOS
El esguince de tobillo es la lesión musculoesquelética más común en atletas y en personas
sedentarias de todo el mundo,. En solo Estados Unidos, se calculan 2 millones de eventos al
año.
El esquince de tobillo constituye el 20% de todas las lesiones deportivas, sin tener en
cuenta que muchos de ellas no solicitan atención médica y no pasan a formar parte de las
estadísticas. Se produce un esguince diario por inversión del pie por cada 10.000 personas, lo
que nos ofrece una idea de la frecuencia y la magnitud del problema
En nuestro medio es uno de los motivos de consulta más frecuentes en personal trabajador
(obreros y personal de servicio), y genera un porcentaje importante de ausentismo laboral.
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Es una lesión que se produce con mayor frecuencia entre los 21-30 años de edad,
posiblemente relacionado con un mayor incremento de la actividad deportiva en estas edades.
Cuando el esguince aparece en sujetos más jóvenes o más mayores suele evolucionar peor, la
lesión suele ser más grave.
El esguince de tobillo ocurre por la lesión completa o incompleta del aparato
capsuloligamentario del tobillo, resultante de un movimiento forzado del mismo más allá de los
límites normales.
Genera dolor e inflamación, que conlleva a disfunción y discapacidad
temporal. Cuando no es adecuadamente manejado, genera mayor discapacidad y puede
favorecer la aparición de lesiones posteriores (esguince recidivante). Hasta el 44% de los
lesionados presentan algún tipo de secuelas un año después (dolor, inestabilidad mecánica o
inestabilidad funcional). De allí la necesidad de hacer un adecuado diagnóstico y manejo
desde el principio.
De acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), existen los siguientes
diagnósticos codificados para esta patología.
S93X
LUXACIÓN, ESGUINCE Y TORCEDURA DE ARTICULACIONES Y
LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIE
S93.4 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO
Palabras claves: Esguince de tobillo, torcedura de tobillo, articulación del tobillo.
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en la
institución relacionadas con el esguince de tobillo, y no se encontraron guías activas con
relación al tema.
Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos
(Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra), con el fin de buscar bibliografía y
establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios
de búsqueda los términos esguince de tobillo, torcedura de tobillo, sprain ankle, sprained
ankle, ligamentous ankle injuries bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y
Guidelines practice.
El nivel de evidencia reportado en la literatura médica revisada es pobre. La gran mayoría de
los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica. Las
recomendaciones basadas en la evidencia que se presentan en la guía corresponden
principalmente al artículo Acute ankle sprain: an update. Publicado por la American Academy of
family physicians (Am Fam Physician. 2006 Nov 15;74(10):1714-20). Las recomendaciones de
otras publicaciones fueron adaptadas a este sistema de graduación de la evidencia.
En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica (sistema Sort).
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Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la
valide.
6. DEFINICIONES
6.1 Esguince de Tobillo: Lesión parcial o completa del aparato ligamentario y capsular de la
articulación del tobillo. Es ocasionado por un movimiento forzado que excede los arcos de
movimiento permisibles en la articulación del tobillo.
6.2 Torcedura del tobillo: Esguince de tobillo.
6.3 Sindesmosis tibioperonea: es la estructura aponeurótica que une la tibia y el peroné en su
tercio distal, dando como resultado un espacio donde encaja el astrágalo. Permite el
movimiento en sentido anteroposterior (rotación del astrágalo), pero limita la movilización en
sentido lateral. Crea un espacio llamado la Mortaja tibioperoneoastragalina. Se caracteriza
por una notable presencia de tejido conectivo como medio de unión articular, principalmente
mediante ligamentos.
7. ETIOPATOGENIA
El esguince de tobillo puede ocurrir por una inversión (movimiento interno o medial del pie –
aducción- )o una eversión (movimiento lateral del pie con respecto al eje de la pierna –
abducción-). El mecanismo más comúnmente observado es la inversión del tobillo. (Cerca de
un 90% de los casos.)
Para comprender mejor las fuerzas que actúan durante un esguince de tobillo es necesario
conocer la anatomía de dicha articulación.
La estabilidad de la articulación del tobillo viene dada por tres tipos de estructuras:
1. Las estructuras óseas
2. La musculatura periarticular
3. Las estructuras capsulares y ligamentosas
Durante un esguince de tobillo, las estructuras que mas se ven afectadas son los ligamentos y
las estructuras capsulares. Los músculos intervienen en menor escala. Los huesos por su
parte se ven poco comprometidos.
Los Ligamentos:
Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido conectivo (principalmente colágeno)
y que brindan estabilidad pasiva a la articulación, limitando movimientos extremos que no
corresponden a dicha articulación.
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Entre los ligamentos en el tobillo tenemos:
- ligamento lateral interno o deltoideo (LLI),
- ligamento lateral, externo (LLE), formado por tres haces:
o ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA)
o ligamento peroneo calcáneo (LPC)
o ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).
- ligamento tibioperoneal anterior,
- ligamento tibioperoneal posterior,
- ligamento tibioperoneal interóseo,
La función de los ligamentos es prevenir la subluxación o luxación articular. Aunque la inserción
de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones, los ligamentos difieren de los
tendones porque son menos regulares en la disposición de las fibras y tienen menos
elasticidad, auque mayor fuerza tensil. Para completar la estabilidad de la articulación los
músculos y tendones rodean dichas estructuras (estabilidad activa).
Estructuras óseas
El peroné ejerce una acción estabilizadora de carga dinámica muy importante, hasta tal punto
que llega a soportar una sexta parte del peso total que recae sobre el miembro inferior.
(Estabilización de la Mortaja).
El maléolo externo (peroneo) es más largo que el interno (tibial), unos 10 mm lo que hace que
la eversión esté limitada por este saliente óseo. Por esta razón los traumatismos en inversión
son los más frecuentes.
Cuando la articulación es forzada exageradamente, llevándola más allá de lo que es su
amplitud normal, se produce una lesión de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un
número variable de sus fibras, hasta su totalidad. La rotura de las fibras del ligamento es
acompañada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel.
El tobillo con el pie en posición neutra o en extensión es estable porque la parte más ancha del
astrágalo se encuentra dentro de la mortaja, abrazada por ambos maléolos tibial y peroneo; en
flexión, la estabilidad disminuye ya que la parte más estrecha del astrágalo es la que se aloja en
el interior de la mortaja. Con el tobillo en carga, en posición neutra, de apoyo plantar, la
estabilidad es del 100% a la inversión y del 30% a la rotación.
En algunas situaciones la mortaja tibioperoneoastragalina recibe hasta cinco veces el peso del
cuerpo (por ejemplo durante una carrera). Durante el ejercicio, (carrera o trote) existe un
mecanismo fisiológico de ligera aducción del medio pie; si en el momento de la flexión plantar
se produce una inversión brusca (obstáculo en el camino, pisar a un contrario, desnivel en el
terreno, terreno irregular, etc.) es posible que se produzca una supinación forzada capaz de
lesionar el ligamento peroneo astragalino anterior.
En el esguince el mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, que
supone una acción combinada de flexión y supinación del pie.
En la inversión el ligamento Peroneo Astragalino Anterior se encuentra verticalizado y cualquier
fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede producir un desgarro del
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mismo. Si en ese momento aún aumenta la fuerza inversora, o cae el peso del cuerpo,
soportado en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado, puede hacer
que se verticalice el haz Peroneo Calcáneo, desgarrándose también.
El ligamento deltoideo, (ligamento lateral interno) tan sólo se lesiona en el 5% de las ocasiones,
cuando el tobillo sufre una eversión brusca o una rotación externa forzada. En estos casos se
debe sospechar lesión de la sindesmosis, desgarro del ligamento tibioperono dista e incluso
fractura del peroné.
El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo sufre un impacto en flexión plantar o
bien una hiperflexión forzada. En estos casos puede producirse un desgarro de la cápsula
anterior, apareciendo dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida.
Según la gravedad, los esguinces se clasifican en tipo I (lesión del 5% de las fibras, distensión,
no laxitud articular), tipo II (lesión del 40%-50% de las fibras, rotura parcial, inestabilidad
articular leve) y tipo III (rotura completa del ligamento). (ver mas adelante)
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
-
Deportes (en especial baloncesto, patinaje –patines en línea- y fútbol.)
Exceso de peso
Antecedentes de esguinces previos
Sexo femenino (posiblemente asociado con el uso de zapatos de tacón alto)
Alteraciones propioceptivas previas
Alteraciones musculares (mal balance muscular, deficiente coordinación de musculatura
agonista-antagonista, Tendón de Aquiles rígido y poco flexible)
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una exploración lo más precoz
posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una
contractura antálgica que dificulta y en ocasiones hace imposible, una exploración confiable.
Anamnesis
En la anamnesis es importante clarificar el mecanismo del trauma. Es importante conocer la
posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire,
flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor (¿inmediato?,
¿brusco?, ¿intenso?), si el paciente sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad
que estaba realizando (deporte, marcha, etc.), si presentó tumefacción y equimosis, si apareció
hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia funcional, absoluta o
no.
Se debe interrogar el antecedente de esguinces anteriores en el mismo tobillo y si éstos fueron
tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (principal factor de riesgo
para presentar un nuevo esguince).
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El diagnóstico del esguince de tobillo es netamente clínico. Las ayudas diagnósticas son útiles
y para descartar lesiones mayores, pero no establecen el diagnóstico.
El síntoma cardinal del esguince de tobillo es el dolor, precedido de una torcedura del tobillo.
En ocasiones frecuentes del dolor se acompaña de hinchazón (de grado variable). Con mucha
frecuencia luego del momento inicial, aparece impotencia funcional (dolor e incapacidad para
apoyar el pie y generar una marcha normal).
Dolor
La intensidad del dolor depende de muchos factores (umbral personal del dolor, grado de
distensión del ligamento, ruptura o no de estructuras, traumatismos asociados,
lesiones
previas).
El edema es otro signo característico y varía según el grado del esguince y la presencia o
ausencia de lesiones previas. Se debe buscar activamente la existencia de edema, o aumento
del perímetro del tobillo afectado (un aumento mayor de 4 cm de perímetro con respecto al
tobillo sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones según algunos autores)
(Evidencia C). La intensidad de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la
gravedad del esguince.
La Equimosis resulta de la lesión de capilares y vasos sanguíneos de la microcirculación y
generalmente está presente en esguinces grado II o III.
EXAMEN FISICO:
Se examinan la estructura y función del pie para detectar factores predisponentes.
En la observación se descubrirá la presencia o ausencia de edema, deformidad, equimosis, tipo
de marcha, etc.
En la palpación se debe tener un orden sistemático para no pasar por alto alguna estructura.
Se deben palpar los maléolos tibial y peroneo en sus 6 últimos centímetros, la cola del quinto
metatarsiano, así como la porción distal de su diáfisis, el escafoides, los tendones peroneos en
su retináculo, detrás del maléolo externo, el tendón Aquíleo y el tendón del tibial anterior, y, por
supuesto, los tres haces ligamentosos que conforman el Ligamento lateral externo del tobillo,
buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos o crepitación, así como el
tercio proximal del peroné si el mecanismo de producción fue por rotación externa (es necesario
en este caso descartar una posible fractura de Maissoneauve).
La simple palpación de la cara lateral del tobillo determina la localización de la lesión
ligamentosa y el paciente manifiesta: dolor moderado a dolor grave repentino, hinchazón,
decoloración, dificultad para mover el tobillo, dolor en el tobillo aunque no se lo esté cargando
con peso.
Existen algunas maniobras dinámicas para evaluar la estabilidad del tobillo.
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Prueba del cajo anterior. (Signo del cajón) es útil para detectar la rotura del Ligamento
PeroneoAstragalino Anterior.
Se realiza sentando al paciente en una camilla con las piernas colgando. Rodilla en flexión de
90% Con una mano del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la otra mano del
explorador sujeta el talón del paciente y trata de desplazar el astrágalo en dirección anterior.
Cuando el Ligamento Peroneo astragalino anterior está roto es posible el desplazamiento
anterior del astrágalo. (Cajoneo anterior)
Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90°
se realiza muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y
fijando el tercio distal de la tibia. Se busca la existencia o no de «tope» al movimiento y la
posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región
infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el
Ligamento peroneo astragalino anterior y peroneo calcaneo.
Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis.
Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido
medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor
en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (hasta un 11% de los esguinces afectan a la
sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).
Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la
tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una
posible lesión de la misma.
También es necesario explorar el tobillo también desde su parte posterior, ya que la existencia
de una afectación intracapsular hace que los espacios retromaleolares se encuentren
ocupados, perdiéndose los relieves óseos a ese nivel y desapareciendo los canales aquíleos;
situación ésta que no se evidencia en las lesiones extracapsulares.
Por lo general, las lesiones importantes suelen impedir la bipedestación (es necesario descartar
la existencia de fractura en estos casos). Las lesiones en extensión forzada pueden lesionar la
sindésmosis en tanto que las lesiones en flexión forzada pueden lesionar la cápsula,
apareciendo entonces dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida. En este último caso, al
igual que si se produce una lesión sindesmal, el proceso puede curar muy lentamente y ser
altamente incapacitante
Clasificación del esguince de tobillo de acuerdo con sus manifestaciones clínicas.
En función del daño ligamentoso producido podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres
tipos, de menor a mayor gravedad:
Esguince Grado I. Se produce una distensión del ligamento, generalmente Peroneo
astragalino anterior.
Habitualmente el PAA, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe
dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las
fibras.
Es el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón
es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.
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Esguince Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado
acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la
deambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas
son más evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras. La exploración puede
revelar un cajón anterior y/o una inversión forzada positivos.
Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de
un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal
Esguince Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor
intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el
suelo. Las maniobras exploratorias son positivas.
Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez
precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.
De acuerdo al mecanismo de producción estas lesiones se clasifican en: Eversión y
abducción. Ruptura del ligamento deltoideo. De inversión y aducción. Disrupción o ruptura del
ligamento externo.
En la tabla No. 2 hay un cuadro que resume los principales hallazgos en según el grado del
esguince.
Clasificación según el tipo de lesion ligamentaria (J. Borrel. J. M. Salo- M. Ferrán)
En dos grandes grupos:
1. sin solución de continuidad
a. distensión fibrilar
b. elongación fibrilar
c. rotura incompleta
2. con solución de continuidad
a. desinserción con fragmento ósea
b. desinserción sin fragmento óseo
c. rotura completa, transversal o con deshilachamiento
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Radiografía de tobillo:
El diagnostico de un esguince de tobillo es clínico. El uso de las pruebas radiológicas está
enfocado a estudiar daños asociados como fracturas.
El uso de las radiografías también se ha generalizado en todo el mundo a partir del hecho de
que muchos pacientes que sufren esguinces lo hacen el ámbito laboral por lo que para efecto
de evitar reclamaciones posteriores muchas aseguradoras prefieren el uso de una radiografía
que descarte de entrada fracturas y lesiones severas. (Criterio medico legal/laboral)
Las radiografías de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la extensión de la
lesión ligamentosa. Si la diferencia en la inclinación del astrágalo supera los 5º, se puede
considerar que existe un deterioro funcional. Si la diferencia es mayor de 10º, los síntomas
aumentan mucho y se produce un tobillo inestable con frecuencia.
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La artrografía del tobillo ayuda a determinar la localización y extensión exactas de la lesión
ligamentosa y está indicada sólo cuando se valora la corrección quirúrgica de un ligamento roto.
Sin embargo, la técnica se debe practicar en los primeros días tras el traumatismo, porque el
retraso produce resultados poco fiables.
En casos especiales el médico puede solicitar una tomografía o una Resonancia magnética
nuclear. Este última se considera el “gold estándar” y establece con un alto margen de
sensibilidad y especificidad la lesión de los ligamentos, aunque en el contexto clínico dicha
prueba es prácticamente innecesaria.
10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aunque el diagnóstico del esguince de tobillo no plantea un reto diagnóstico, estas son las
entidades con las que se debe hacer el diagnóstico diferencial ante un paciente con dolor en el
tobillo.
• Fractura de tobillo
• Luxación de tobillo
• Contusión
• Tendinitis aquiliana
• Fascitis plantar
• Espolón calcáneo
• Síndrome del túnel Tarsal
• Artritis traumática
• Gota
• Artritis reumatoidea
Lesiones asociadas a un esguince de tobillo
A continuación se mencionan algunas de las lesiones asociadas al esguince de tobillo. Se
hace claridad que su diagnóstico y tratamiento no hacen parte del alcance de esta guía.
1) Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos. Pueden pasar
inadvertidas fácilmente si no se piensa en su existencia, siendo diagnosticadas entre
cuatro-seis semanas, e incluso hasta un año después del traumatismo.
2) Rotura del retináculo de los peroneos. Debido a una dorsiflexión forzada súbita cuando
los tendones están contraídos. La luxación o subluxación de lo tendones peroneos se
puede objetivar haciendo que el enfermo coloque el pie en eversión y dorsiflexión y
realizando una resistencia al movimiento de inversión del pie. Si el retináculo está
lesionado se subluxarán o luxarán los tendones pasando a situarse por delante del
maléolo peroneo.
3) Fractura de la base del quinto metatarsiano. Por tracción del peroneo lateral corto
4) Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrágalo,
presente hasta en el 14% de la población. Es relativamente frecuente en pacientes con
historia de esguinces previos. Se presenta como un cuadro doloroso a la palpación en la
parte posterior de la tibia y anterior al tendón de Aquiles, incrementándose el dolor en
flexión plantar forzada o flexión plantar resistida. Es frecuente la existencia de una
disminución de la flexión plantar menor de 25°.
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5) Pinzamiento sinovial. Es un cuadro producido por el pinzamiento capsular que se
produce entre el astrágalo, peroné y tibia, más acentuado en dorsiflexión forzada y en
flexión plantar pasiva. En ocasiones es posible observar un cajón anterior positivo. El
diagnóstico definitivo se realiza mediante RMN o artroscopia.
6) Síndrome del túnel tarsiano. Es el atrapamiento del nervio tibial posterior entre el
maléolo tibial y el ligamento tarsiano. Aparece dolor y disestesias en el arco longitudinal
interno del pie, con un signo de Tynell positivo.
11. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA EL ESGUINCE DE
TOBILLO
Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser:
Controlar la inflamación,
Controlar el dolor,
Proteger de la carga de peso.
Iniciar una rehabilitación precoz
En la mayoría de publicaciones norteamericanas, se ha acuñado el término PRICE para
designar el tratamiento del esguince (Protection, Rest, Ice, Compression, y Elevation). Sin
embargo esta nemotecnia es incompleta. A continuación se dan algunas pautas de tratamiento.
-
Reposo
Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema)
Aplicar hielo (actúa reduciendo la inflamación y controlando el dolor)
Vendaje compresivo (para prevenir la inflamación)
Administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la inflamación y el
dolor)
Inmovilización en algunos casos.
Deambular en descarga con la ayuda de bastones o muletas
Reposo: el reposo ayuda a la disminución del dolor, y la mejoría en el edema y la hinchazón.
Se prefiere que el reposo sea con el miembro inferior elevado. El reposo en cama debe ser
desaconsejado. Si es necesario, no se recomienda por más de 24 horas.
- Esguinces leves (grado I): Se puede permitir el apoyo a partir del segundo día y
comenzar con ejercicios de flexo-extensión
- Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje funcional al reanudar la actividad
deportiva (generalmente a partir de la segunda semana).
- Esguinces moderados (grado II): A partir del segundo día se permitirá el apoyo, con el
tobillo protegido por una tobillera semirrigida, o con un vendaje funcional.
- Esguinces graves (grado III) En las primeras 48 horas el manejo es igual que en los
esguinces leves: elevación de la extremidad, aplicación de hielo (las primeras 48 horas,
20 minutos cada 2-3 horas. Luego 15 min. cada 8 horas. La duración del reposo
dependerá del tipo de actividad usual del paciente (ver tabla No. 3).
Inmovilización: Es otro de los pilares fundamentales del tratamiento. Ayuda a mejorar el dolor
y disminuye la inflamación. No debe hacerse por períodos prolongados.
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-
Esguinces leves (grado I): Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje funcional
al reanudar la actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda semana).
- Esguinces moderados (grado II) tobillera semirrigida, o con un vendaje funcional. A
criterio del médico se colocará una inmovilización rígida (tipo férula de yeso)
dependiendo de la situación del paciente.
- Esguinces graves (grado III) La inmovilización del tobillo se puede hacer con una
férula de yeso, o un dispositivo semirrígido . Cuando la inflamación haya cedido
(generalmente en una semana) se deja una inmovilización (fija o removible) durante 3
semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un
fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y ejercicios isométricos.
En diversos estudios comparando la estabilización funcional (vendaje semiplástico o tobillera)
con la estabilización ortopédica (yeso) en pacientes con esguince grado I-II no se encontró
diferencia estadísticamente significativa. En conclusión, en el esguince I-II es igual de efectiva
la inmovilización con férula de yeso que la inmovilización con vendaje. (Evidencia B).
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
Hidroterapia: Uso del agua como medio terapéutico y recuperador. Puede tener efectos
diuréticos, hipnóticos, sedantes o estimulantes. Algunos autores recomiendan el uso de sales
para aumentar el efecto antiinflamatorio (sulfato de magnesio).
Crioterapia: La aplicación de frío a los tejidos corporales con el propósito de aliviar el dolor y
reducir la hinchazón.
Ultrasonido Efectos: analgésico, antiespasmódico, sedante, aumenta el metabolismo local.
Electroterapia Su uso típico precisa de unos electrodos que crean una contracción de la
musculatura adyacente, reduciendo el edema mediante la compresión del tejido afectado,
además de que ayuda al fortalecimiento de las estructuras musculares que apoyan la
estabilidad.
Acupuntura. Su uso no está generalizado en nuestro medio. No existen estudios
concluyentes que apoye o desaprueben dicha práctica. (Evidencia c)
Antiinflamatorios no esteroideos: Ayudan a reducir el edema y dolor después de un esguince
de tobillo. Aceleran el proceso de recuperación (evidencia B)
Analgesicos: en caso de dolor esta indicado el uso de analgésicos tipo acetaminofén,
tramadol, dipirona. Su uso en urgencias puede ser muscular o venoso. A nivel ambulatorio se
prefiere analgésicos orales. En casos específicos se puede utilizar la vía muscular.
Vendajes semi-elásticos y tobilleras: Son recomendados para el tratamiento funcional de los
esguinces de tobillo. Los vendajes semi-elásticos y las tobilleras son una opción para disminuir
el riesgo de nuevos esguinces en pacientes con historia de esguinces recurrentes (evidencia
B).
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL ESGUINCE DE TOBILLO
Por lo general el tratamiento del esguince de tobillo es no quirúrgico. El manejo quirúrgico está
limitado a pacientes con esguinces grado III con esguinces recidivantes y lesiones asociadas
(fractura, pinzamiento de estructuras, etc.). No se ha visto en la población general beneficios
extras con el manejo quirúrgico en comparación con el manejo estándar.
Rehabilitación de tobillo.
Cuando un paciente luego de una o dos semanas, aún no ha podido reintegrarse a sus labores
cotidianas, se debe contemplar la necesidad de evaluación por fisioterapia.
Un programa graduado de ejercicio, especialmente con elementos de propiocepción son
recomendados para la disminución del riesgo de un esguince de tobillo (Evidencia B).
El programa de rehabilitación del tobillo debe incluir actividades de mejora de la propiocepción,
mejoría de la movilidad y reforzamiento de las estructuras de estabilidad el tobillo.
Para que los ejercicios sean efectivos debe hacerse en forma repetitiva. Se debe enseñar al
paciente a hacerlos en su casa o sitio de trabajo.
En las tablas No 4 y 5 hay unos esquemas de ejercicios para ayudar a paciente en su
recuperación. A continuación, algunas recomendaciones:
Para mejorar la movilidad
- Flexión y extensión del tobillo.
- Lateralizaciones internas y externas
- Movimientos combinados (Hacer las letras del abecedario con el primer dedo del pie
sobre una superficie. “Escribir” las letras del abecedario con el primer dedo del pie en el
aire)
Ejercicios de resistencia – Ejercicios de fortalecimiento (se pueden hacer ayudados con o una
toalla, aunque es preferible un banda elástica –Teraband-)
- Flexión plantar,
- Dorsiflexión
- Inversión
- Eversión
- Equilibio
Actividades funcionales
- Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano.
- Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente carrera en zigzag.
Reanudación del deporte:
- Para volver a practicar deportes, generalmente se recomienda que la inflamación o el
dolor no existan o sean mínimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o hacia
los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni inestabilidad.
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En los esguinces más graves es una buena idea proteger el tobillo con una tobillera o
una ortesis para disminuir la probabilidad de nuevos episodios de esguince.
Esguince de tobillo en deportistas de alto rendimiento:
El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe ser tal, que
permita al jugador regresar al campo de juego en el menor tiempo y con el mismo nivel
de eficiencia que tenían antes de la lesión. Los esguinces de tobillo están entre las
lesiones más frecuentes en los jugadores de fútbol y baloncesto. En un período de 22
meses se evaluaron y manejaron 20 atletas (jugadores de fútbol), edad promedio, 16.8
años, con lesiones ligamentosas de tobillo. Los tiempos de recuperación promedio
fueron 14.8 días para esguince grado I; 44 días para esguince grado II; y 62 días para
esguince grado III.
CONTROL AMBULATORIO:
-
El control de un esguince en deportistas de alto rendimiento deben ser efectuado por
ortopedista.
El control de un esguince grado III debe ser realizado por un ortopedista. Los
esguinces grado I y II serán derivados a ortopedia a criterio del médico tratante.
Se recomienda derivar el paciente con esguince de tobillo al servicio de fisiatría
(generalmente luego de la fase aguda 1-2 semanas) en los siguientes casos:
o Esguinces grado III
o Esguinces en deportistas de alto rendimiento.
o Esguinces recidivantes.
o Pacientes que tengan alguna otra condición que dificulte una recuperación
adecuada (atrofias musculares, deformidades previas, etc.).
Estabilidad del tobillo.
Aunque el retorno del paciente a sus actividades debe ser lo más pronto posible, un artículo
publicado en el Journal of Athletic Training que tiene en cuenta varios estudios, concluye que
luego de un esguince de tobillo, la sensación subjetiva de estabilidad del tobillo no ocurre hasta
seis semanas a tres meses después del trauma. Sin embargo, a las 6 semanas hasta 1 año
después de la lesión, un porcentaje importante de los participantes aún tenían laxitud
mecánica objetiva y sensación subjetiva de inestabilidad del tobillo.
POSIBLES SECUELAS DE UN ESGUINCE DE TOBILLO
Dolor crónico
Puede ser ocasionado por un pequeño nódulo (cicatricial) en uno de los ligamentos del tobillo
que causa una fricción constante en la articulación, conduciendo a la inflamación crónica y,
finalmente, a daños permanentes. El tratamiento consiste en la infiltración con esteroides (con
o sin anestésico). En raras ocasiones se requiere la intervención quirúrgica.
En un esguince puede también lesionarse el nervio que recorre uno de los ligamentos del
tobillo. El dolor y el hormigueo consecuentes (neuralgia) se alivian, a veces de modo
permanente, con una infiltración local de un anestésico.
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Tenosinovitis peroneal
Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de un modo que exige excesivamente a
los tendones. el resultado final es la inflamación de los tendones del lado externo del tobillo,
causando hinchazón crónica y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en
usar soportes para el tobillo, que limitan el movimiento de la articulación.
Distrofia simpática refleja o atrofia de Sudeck.
En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa espasmos en los vasos sanguíneos del
tobillo que reducen la circulación sanguínea. Por consiguiente, algunas zonas del hueso y de
otros tejidos pueden resultar afectadas debido a la falta de irrigación, por lo que pueden
comenzar a deteriorarse. Esta afección, denominada distrofia simpática refleja o atrofia de
Sudeck, puede provocar hinchazón y dolor en el pie, a menudo intenso, que puede pasar de un
punto a otro del tobillo y del pie. A pesar del dolor, la persona puede seguir caminando. La
fisioterapia y los analgésicos administrados por vía oral pueden ser útiles. Se puede recurrir, en
caso de dolor crónico e intenso, a la infiltración de un anestésico local alrededor del nervio que
estimula el tobillo (bloqueo del nervio), así como a la administración de corticosteroides y al
apoyo psicológico.
Síndrome del seno tarsial
El síndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el hueso del talón
(calcáneo) y el hueso del tobillo (talus o astrágalo), a raíz de un esguince. Puede estar asociado
con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y
los anestésicos locales son a menudo útiles.
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
- Paciente con esguince de tobillo grado I o II dado de alta por el médico de urgencias
con indicaciones de manejo
- Paciente que es dado de alta por medico de urgencias con orden de evaluación por
especialista y que deba ser revisado en otra institución (EPSs, ARPs, etc.)
- Pacientes con esguince de tobillo que han finalizado su proceso de rehabilitación
- Pacientes en cita de revisión por ortopedista y que no requieran manejo posterior.
- Pacientes que solicitan traslado a otra institución.
- Pacientes que rechazan el tratamiento ofrecido.
- Pacientes con patologías asociadas (ej. Fractura de tobillo, luxación de tobillo, etc.)
13. ACCIONES DE ENFERMERIA
En el servicio de urgencias:
- Coloque al paciente en una posición cómoda.
- Invítelo a elevar la extremidad
- Aplique hielo.
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Inicie los analgésicos ordenados por el médico
Traslade al paciente al servicio de radiología si es necesario.
Aplique el vendaje o ayude al médico a hacer la inmovilización si esta está indicada.
Traslade al paciente en silla de ruedas o camilla para evitar el apoyo según ordenes
14. ACCIONES DE FISIOTERAPIA
En el transcurso de la guía se definen algunas actividades del fisioterapeuta. (ver tablas 4 y 5)
- Valore el estado del paciente.
- Establezca un plan de trabajo con el paciente.
- Anímelo a continuar los ejercicios en casa.
- Si detecta alguna anormalidad en el desarrollo normal de la rehabilitación informe al
médico tratante.
15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la guía.
- Estudios Radiológicos: Los estudios radiológicos (radiografías simples o contrastadas,
tomografías) producen lesiones por radiación ionizante. Debe evitarse este tipo de
estudios en pacientes en embarazo o con sospecha de éste.
- La aplicación de hielo local puede producir lesiones locales. Toda aplicación de hielo
debe ser a través de una barrera mecánica (toalla, etc.)
- La inmovilización con vendajes o férulas de yeso, pueden producir una compresión
exagerada de estructuras vasculares o nerviosas. Se debe estar atento a cualquier
signo de compresión extrema.
- Algunas personas pueden ser alérgicas a los antiinflamatorios o tener contraindicación
para su uso (pacientes con asma, ulcera péptica activa, sangrado digestivo etc.).
- La deambulación en muletas puede ser factor de riesgo para la ocurrencia de
accidentes.
16. ANEXOS
Formato de información a pacientes
- DA 0400-069 v1. Cuidados de paciente con yeso.
17. TABLAS
Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia (SORT)
GRADO DE LA EVIDENCIA
A Evidencia consistente de buena calidad
B La evidencia es limitada o poco consistente
C Recomendaciones basadas en consenso, experiencias en práctica clínica, Opinión de
expertos o series de casos.
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Evidencia basada en el sistema de calificación SORT.
Tabla No. 2.
clínica.
Clasificación de los esguinces de tobillo de acuerdo a la manifestación
Clasificación del esguince de tobillo
Signos/síntomas
Grado I
Grado II
Lesión ligamentaria
No
Parcial
Disfunción
Mínima
Poca
Dolor
Mínimo
Moderado
Hinchazón
Mínima
Moderada
Equimosis
Infrecuente Frecuente
Dificultad para el apoyo No
Usual
Grado III
Completa
Alta
Severo
Severa
Siempre
siempre
Tala No. 3.
Retorno al trabajo (actividad diaria)
Esguince grado I
Actividad mínima sedentaria
1 día
Esguince grado II –III
Actividad mínima sedentaria
Esguince grado II-III
Actividad física moderada o
, trabajo de pie
Actividad sedentaria
4-5 días
Muletas por 10 días
21 días
Esguince grado III. Lesión
tendinosa
Esguince grado III. Lesión
tendinosa
Actividad manual o trabaja
de pie
10 días
7-9 semanas
Tabla. No. 4 Componentes de la rehabilitación temprana del esguince de tobillo.
Componente
Procedimiento
Rango de movimiento
Estiramiento del
Use una toalla para
tendón de Aquiles
halar el pie hacia
sin peso
arriba
Estiramiento del
tendón de Aquiles
contra resistencia
Parase con el talón
en el piso y doble
las rodillas.
Duración y
frecuencia
Traccione el pie (sin
dolor) por 15-30
segundos. 5
repeticiones
Repita 3-5 veces al
día.
Traccione el pie (sin
dolor) por 15-30
segundos. 5
repeticiones
Repita 3-5 veces al
comentarios
Mantener la extremidad
en una posición sin
gravedad con
compresión.
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Componente
Procedimiento
Ejercicios de letras
Mueva el tobillo en
múltiples
direcciones tratando
de dibujar las letras
del alfabeto
Fortalecimiento de músculos
Ejercicios
La resistencia
isométricos
puede ser
conseguida con
• Flexión
objetos inmóviles
plantar
(piso o pared) o con
• Dorsiflexión
el pie contralateral
• Inversión
• Eversión
Duración y
frecuencia
Versión: 2
comentarios
día.
Repita 4-5 veces al
día.
Pueden ser hechos con
terapia con hielo.
Por cada ejercicio,
descanse 5
segundos hasta 10
repeticiones. Haga
3 ciclos al día
Los ejercicios de
fortalecimiento debes ser
únicamente en
posiciones que no
causen dolor.
Ejercicios isotónicos
• Flexión
plantar
• Dorsiflexión
• Inversión
• Eversión
Resistencia provista
por el pie
contralateral, tubos
de caucho o pesas.
Por cada ejercicio
descanse 1-4
segundos, hasta
tres bloques de 10
repeticiones. Haga
3 ciclos al día.
Crispar los dedos y
recoger canicas
Ponga el pie en una
toalla. Cuando los
dedos contraigan,
mueva la toalla
hacia el cuerpo.
Use los dedos para
recoger canicas u
objetos pequeños
Elevar el cuerpo
parado en las
puntas de los pies.
Caminar hacia
adelante y atrás en
talones y en puntas
de pie
Dos grupos de 10
repeticiones.
Repita dos veces al
día.
Los ejercicios con los
dedos pueden hacerse
durante todo el día (en
casa o en el trabajo)
Tres bloques de 10
repeticiones. Tres
veces al día.
Progresar según
tolerancia
el fortalecimiento puede
ocurrir usando el cuerpo
como resistencia
Caminar en puntas
y en talones
Tabla No.5 Componentes de la rehabilitación avanzada en el esguince de tobillo.
Componente
Propiocepción
Tabla bamboleante
Procedimiento
Tratar de mantener
el equilibrio en uno y
Duración y
frecuencia
5-10 repeticiones
dos veces al día.
comentarios
El ejercicio se puede
hacer con ojos abiertos o
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dos pies. Hacer
ejercicios de
rotación
manteniendo el
equilibrio en la tabla
(1 y 2 pies)
Marcha en
Paso normal, en
Aproximadamente
diferentes
talones o en puntas 50 pasos dos veces
superficies
sobre diferentes
al día
superficies, planos
inclinados,
superficies
irregulares
Entrenamiento para reincorporación a la actividad normal.
Caminar , trotar
Caminar o trotar
Incrementar la
hacia delante y
distancia desde uno
hacia atrás
hasta 10 kilómetros
Progresar en
intensidad y
velocidad.
Cambiar el patrón
de marcha (círculos,
figuras en ocho.
Versión: 2
cerrados. Con y sin
resistencia.
Requieren de supervisión
especializada.
El ejercicio se puede
hacer con ojos abiertos o
cerrados. Con y sin
resistencia
Requieren de supervisión
especializada.
El entrenamiento debe
ser teniendo en cuenta
las condiciones
específicas de cada
individuo.
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18. ALGORITMOS
Trauma en tobillo
(torcedura)
Impresión diagnóstica
Esguince de tobillo.
Inicie Manejo estándar
•Analgésicos
•Aines
•Miembro inferior elevado
•Hielo local
Signos clínicos
De fractura ?
(reglas de Ottawa)
Criterio medico/lega/laboral
Estudio radiológico
No Fractura
Dx de esguince
Determine el grado
Fractura o
lesión asociada?
Fin de la guía
Manejo específico
Grado I
Vendaje o tobillera (opcional)
Reposo <1 sem
Continúe manejo estándar.
Control opcional
•
Dolor crónico.
•
Dificultades
para reintegro
laboral
Grado II
Inmovilización (tobillera vs férula))
Manejo por especialista (opcional)
Reposo 1 sem-2 sem
Muletas (opcional)
Continuar manejo estándar en casa
Enseñar ejercicios.
Control opcional
por especialista y/o fisioterapia
•
Dolor crónico.
•
Dificultades para reintegro
laboral
Grado III
Inmovilización (férula)
Manejo por especialista
(inmediato o diferido)
Reposo > 2 sem
muletas
Continuar manejo
estándar en casa
Control por ortopedia
Fisioterapia, en 1-2 semanas
Ejercicios supervisados
Enseñar ejercicios para casa
19. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA.
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.
1) Pertinencia médica.
a) Todo paciente con esguince de tobillo que acude al servicio de urgencias debe
ser evaluado por medico de planta.
b) Todo paciente con esguince grado III de tobillo debe ser evaluado por ortopedia o
en su defecto, debe tener orden de revisión por especialista.
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c) Todo caso de fractura o lesiones asociadas deben ser evaluadas en forma
inmediata o diferida por especialista.
d) Todo esguince grado III en fase aguda debe ser inmovilizado en el servicio de
urgencias
2) Pertinencia de laboratorio.
a) No se pedirá de rutina ningún examen de laboratorio clínico. Cualquier examen
solicitado debe estar debidamente justificado
3) Pertinencia de medicamentos.
a) En el servicio de urgencias se utilizarán medicamentos analgésicos o
antiinflamatorios si hay dolor.
4) Pertinencia de medidas de apoyo.
a) Los estudios radiológicos se solicitarán de acuerdo a los siguientes criterios:
i) Reglas de Ottawa:
(1) Radiografía de tobillo:
(a) Paciente con dolor en el tobillo y uno de los siguiente hallazgos:
(i) el paciente no puede mantener la bipedestración
(ii) dolor a la palpación en maleolos.
(2) Radiografía de pie
(a) Paciente con dolor en el mediopie y uno de los siguiente hallazgos:
(i) el paciente no puede mantener la bipedestración.
(ii) dolor a la palpación del escafoides o en la base del quinto
metatarsiano.
ii) Criterio administrativo: paciente con lesiones con implicaciones médico
legales/laborales.
b) Todo paciente con más de dos semanas sin poder reintegrarse a sus actividades
cotidianas debe tener evaluación por ortopedia y/o fisioterapia.
c) Todo esguince grado III de tobillo debe ser derivado a fisioterapia.
20. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses.
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos.
21. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS.
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Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician. 2006 Nov 15;74(10):1714-20.
Review.
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evidence-based approach. J Athl Train. 2008 Sep-Oct;43(5):523-9..
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Beynnon et al. A prospective, randomized clinical investigation of the treatment of first-time
ankle sprains. Am J Sports Med 2006;34:1401-12
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Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Some conservative strategies are effective
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systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(1):7-20. Review.
Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJ, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA. Effectiveness
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Núm. 7 1999 , pags. 425-428
Harry Nner.- Diagnóstico y tratamiento en ortopedia.- editorial el manual moderno.colombia.- 2 edic. 1998.- pág 164-167
Miller & Seyika: Anke inestability. In: Core Knowledge in Orthopaedics: Sports Medicine,
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Porter & Schon: Principles of rehabilitation for foot and ankles. In: Baxter's The Foot and
Ankle in Sport, 2nd ed. Chapter 28.
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Aronow, M, Sullivan, R. Ankle Sprains and Ligament Injuries. In DiGiovanni & Greisberg:
Core Knowledge in Orthopaedics - Foot and Ankle, 1st ed. (versión digital.) Chapter 18.
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